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ARTICLE IN PRESS

Journal de Chirurgie Viscrale (2016) xxx, xxxxxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Traitement chirurgical par voie


clioscopique de lulcre duodnale
perfor
Laparoscopic surgical technique for perforated duodenal ulcer
L. Rebibo , I. Darmon , J.M. Regimbeau
CHU dAmiens, 80054 Amiens cedex, France

Introduction
Lulcre gastroduodnal se complique de perforation dans 2 11 % des cas [1]. La perforation est prfrentiellement localise au niveau de la face antrieure du bulbe duodnal
[2]. Les principales tiologies dulcre duodnal sont linfection par Helicobacter pylori
et la prise danti-inammatoires non strodiens [3].
La prise en charge chirurgicale de lulcre duodnal perfor est habituellement ralise par voie clioscopique. Elle nest pas associe une augmentation du risque de
complications postopratoires (intra-abdominales et pulmonaires), permet de rduire les
douleurs postopratoires et le recours aux analgsiques [4] et est ralisable dans 92 % des
cas [5]. Les principales causes de conversion tant une perforation mesurant plus de 6 mm,
des berges fragiles de la perforation, la prsence dune hmorragie associe ou lexistence
dun choc septique [5]. Le score de Boey permet de slectionner les patients pour une prise
en charge clioscopique par lintermdiaire de trois critres prdictifs de mortalit postopratoire : tension artrielle systolique infrieure 90 mmHg, des symptmes voluant
depuis plus de 24 heures et un score ASA 3 [6]. En prsence de ces trois critres, la
mortalit postopratoire est suprieure 50 % [7] et doit contre-indiquer une prise en
charge clioscopique [8]. La technique chirurgicale consiste en un lavage de la cavit
abdominale aprs avoir pralablement effectu des prlvements vise bactriologique
et mycologique. Une suture des berges de la perforation associe la ralisation dune
piplooplastie est effectue puis la procdure chirurgicale se termine par un drainage du
site opratoire [9].

DOI de larticle original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.02.004.


Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence franc
aise de cet article, mais celle de larticle original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : l.rebibo@hotmail.fr (L. Rebibo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.05.004
1878-786X/ 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

JCHIRV-620; No. of Pages 7

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1 Installation du malade

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L. Rebibo et al.

Le patient est install en dcubitus dorsal, les jambes et les bras carts, avec un lger proclive de 30 . Le chirurgien
est install entre les jambes du patient et son premier aide sa droite. La colonne de clioscopie est installe lpaule
droite du patient.

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Traitement chirurgical par voie clioscopique de lulcre duodnale perfor

Positions des trocarts

Lintervention dmarre par la mise en place sous


open-clioscopie dun trocart de 10 mm en sus-ombilical.
Puis sous contrle de la vue sont positionns un trocart de
5 mm transrectal droit puis un trocart de 10 mm transrectal gauche. Un trocart additionnel de 5 mm peut tre plac
en sous-costal gauche en fonction des constations peropratoires (lobe hpatique gauche retombant sur le duodnum
et gnant lexposition du champ opratoire).

Exploration et lavage de la cavit


3 pritonale

Lors du 1er temps opratoire qui objective la pritonite,


sont effectus des prlvements bactriologiques et mycologiques [10]. Un lavage de la cavit pritonale est effectu
en prenant soin denlever les fausses membranes prsentes
en particulier au niveau de la face antrieure du 1er duodnum an de reprer la perforation.

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L. Rebibo et al.

Ralisation dun test au bleu

Suture de lorice stuleux

La perforation est habituellement situe sur la face


antrieure du 1er duodnum. Lors de perforation non visible
demble, une compression du genu superius est effectue
par lintermdiaire dune pince prhensive clioscopique.
Il est demand lanesthsiste dintroduire une sonde nasogastrique pour faire un test au bleu de mthylne. Lorsque
la perforation na pu tre mise en vidence malgr le test
au bleu, il peut tre effectu un test lair.

Aprs reprage de la perforation duodnale, un


porte-aiguille clioscopique est introduit par lorice de
10 mm transrectal gauche ainsi quune pince prhension
par le trocart de 5 mm transrectal droit permettant de faire
un trois points en X (nous utilisons un l rsorbable 3.0) en
fonction de ltendue de la perforation. Il nest pas indiqu
deffectuer de biopsie des berges de la perforation, le risque
de cancer tant nul dans le cadre dun ulcre duodnal.
Les ls utiliss pour effectuer la suture de la perforation ne
sont pas coups et abandonns dans la cavit abdominale.
Les aiguilles des ls utiliss sont soigneusement positionnes sur le grand tablier des piploons an de ne pas lser
un organe proximit (de type de plaie hpatique et/ou
duodnale en particulier). Puis un test au bleu est effectu
an de sassurer de ltanchit de la suture duodnale.

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Traitement chirurgical par voie clioscopique de lulcre duodnale perfor

piplooplastie

Les ls abandonns dans la cavit abdominale


sont ensuite rcuprs puis utiliss pour effectuer
lpiplooplastie. Une partie mobile du grand tablier des
piploons est recherche en prenant soin de vrier sa
mobilisation sans tension an de pouvoir recouvrir de fac
on
complte la perforation duodnale pralablement suture. Lepiplooplastie associe la suture des berges de la
perforation permettrait de diminuer le taux de stule duodnale postopratoire [11]. Plusieurs types dpiplooplastie
peuvent tre proposes tels que sous la forme dun lambeau
pdicul recouvrant la suture ou linterposition dpiploon
obturant la perforation (plug dpiploon) [12,13].

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L. Rebibo et al.

Mise en place dun drainage

Un nouveau lavage de la cavit abdominal est effectu puis un drainage, par lintermdiaire dun drain aspiratif
permettant irrigation et drainage, est introduit par le trocart de 5 mm transrectal droit. Le drain est plac en regard
de lpiplooplastie.

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Traitement chirurgical par voie clioscopique de lulcre duodnale perfor

Suites postopratoires
Il nexiste pas de recommandations concernant la gestion
postopratoire des patients pris en charge dans le cadre
dun ulcre duodnal perfor [9]. Une srie rcente propose
une prise fast-track en simpliant les mesures priopratoires telles que lablation de la sonde nasogastrique
en n de procdure chirurgicale chez des patients pralablement slectionns [14]. Nanmoins, nous avons standardis
notre prise en charge postopratoire et nous effectuons :
ablation de la sonde nasogastrique le lendemain de
lintervention chirurgicale ;
mise jeun du patient et traitement par inhibiteur de la
pompe proton (40 mg par jour par voie intraveineuse) et
antibiothrapie pour une dure de 48 h en attendant les
rsultats des prlvements peropratoires ;
mise en aspiration du drainage abdominale ;
ralisation dun test au bleu par voie orale au 3e jour postopratoire. En labsence de signes de stule duodnale,
une ralimentation par voie orale est effectue le jour
mme ;
ablation du drainage abdominal au 4e jour postopratoire
en labsence danomalie clinique ;
il nest pas effectu de TDM abdominal avec opacication haute de fac
on systmatique. Le TDM est rserv
lors de signes cliniques en faveur dune stule duodnale
postopratoire ;
un traitement par inhibiteur de la pompe proton est
poursuivi pendant un mois et une radication dH. pylori
est dmarre ds la sortie dhospitalisation ;
les patients sont revus 1 mois de lintervention et il est
programm une broscopie sogastroduodnale an de
sassurer de la bonne cicatrisation de lulcre duodnal
et contrler lradication dH. pylori et vrier labsence
dautres lsions associes.

Dclaration de liens dintrts


Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts.

Annexe 1. Matriel complmentaire


Le matriel complmentaire (Vido) accompagnant la
version en ligne de cet article est disponible sur

http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.
1016/j.jchirv.2015.05.004.

Rfrences
[1] Casali JJ, Franzon O, Kruel NF, Neves BD. Epidemiological analysis and use of rapid urease test in patients with perforated
peptic ulcers. Rev Col Bras Cir 2012;39:938.
[2] Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic ulcer disease today indication, technique and outcome.
Langenbecks Arch Surg 2000;385:8496.
[3] Sivri B. Trends in peptic ulcer pharmacotherapy. Fundam Clin
Pharmacol 2004;18:2331.
[4] Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis. Surg Endosc 2004;18:101321.
[5] Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair
for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst
Rev 2013;2:CD004778.
[6] Lee FY, Leung KL, Lai BS, Ng SS, Dexter S, Lau WY. Predicting
mortality and morbidity of patients operated on for perforated
peptic ulcers. Arch Surg 2001;136:904.
[7] Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Perforated peptic
ulcer: clinical presentation, surgical outcomes, and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative
morbidity and mortality. World J Surg 2009;33:805.
[8] Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated
peptic ulcer: rst choice? A review of literature. Surg Endosc
2010;24:12319.
[9] Mouly C, Chati R, Scott M, Regimbeau JM. Prise en charge de
lulcre gastroduodnal perfor : revue de littrature. J Chir
Visc 2013;150:33340.
[10] Dupont H, Bourichon A, Paugam-Burtz C, Mantz J, Desmonts
JM. Can yeast isolation in peritoneal uid be predicted in
intensive care unit patients with peritonitis? Crit Care Med
2003;31:7527.
[11] Turner Jr WW, Thompson Jr WM, Thal ER. Perforated gastric
ulcers. A plea for management by simple closures. Arch Surg
1988;123:9604.
[12] Sreide K, Thorsen K, Sreide JA. Strategies to improve the
outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. Br
J Surg 2014;101:e5164.
[13] Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review
of history and treatment. Dig Surg 2010;27:1619.
[14] Gonenc M, Dural AC, Celik F, et al. Enhanced post-operative
recovery pathways in emergency surgery: a randomised
controlled clinical trial. Am J Surg 2014;207:80714.