APH-57, Edicin 1

DECLARACIN EXPRESA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Programa prevencin de factores de riesgo psicosocial)

Yo

identificado con C.C. No.

de
, en mi condicin de trabajador de la empresa Datalog Colombia SAS,
manifiesto que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propsito del
Programa de Prevencin en Riesgo Psicolaboral.
En consecuencia doy mi consentimiento para que se me practiquen las pruebas psicotcnicas,
instrumentos de medicin de los factores de riesgo psicosocial, encuestas de informacin
sociodemogrfica, entrevistas y procedimientos que se encuentran enmarcados en el protocolo del
Programa de Prevencin en riesgos psicosociales que contribuyan a generar diagnsticos confiables.
Soy consciente que este proceso no atenta contra mi derecho fundamental a la intimidad personal y
laboral, por el contrario busca promover un programa para prevenir situaciones psquico-orgnicas que
puedan afectar mi salud fsica, emocional y mental, o de igual forma impactar en mi desempeo laboral.
Finalmente se me informa que el resultado del diagnstico generar un plan de recomendaciones e
intervenciones a las que manifiesto mi compromiso de asistir de manera activa, acorde a mi
responsabilidad frente al cuidado y preservacin de mi salud.
Atentamente,
FIRMA:
NOMBRE:
NUMERO C.C.:

PROFESIONAL RESPONSABLE
trabajador del objetivo del Diagnstico de Factores de Riesgos Psicolaborales.
FIRMA PROFESIONAL:
FECHA:

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. He informado al