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Prsent par:

Encadr par :
Keskes abdelhakim
Haroun zakaria
Herizi hamza

Dr chaabnia

LE PLAN
I.
II.
III.

IV.
V.

VI.

VII.
VIII.
IX.

Introduction
Definition
Anatomie/physiologie de la dent permanente immature
Lemail
Complexe dentino-pulpaire
La racine
Le parodonte
Etiopathogenie
A ) la carie dentaire
B ) le traumatisme dentaire
Materiaux utuliss
A) hydroxyde de calcium
B ) le MTA
Traitement
a)apexeogenes
b)apexification
Un nouveau substitut dentinaire :Le Biodentine
Conclusion
Bibliographie

I.

Introduction
Les thrapeutiques des dents permanentes immatures interviennent a la suite dun
processus carieux ou traumatique sur les structures en volution.
Nos interventions sur les dents permanentes immatures font sur des structures en
volution et doivent permettre ldification dentaire et alvolaire le plus physiologique
possible.

II.

Dfinition :
Une dent permanente, prsente sur une arcade, est dite immature tant que la
jonction cmento-dentinaire apicale nest pas en place . Autrement dit, elle est
considre comme mature lorsquelle atteint le stade 10 de Nolla.
La dent apparat sur larcade au stade 8 de Nolla lorsque les deux tiers de sa longueur
radiculaire totale sont difis.
Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade 10. Entre ces deux stades,
la dent sera considre comme
immature.
Une dent permanente immature prsente certaines particularits histologiques,
anatomiques ou encore physiologiques la rendant trs singulire traiter.

III.

Anatomie/physiologie de la dent permanente immature :


En prsence dune pathologie carieuse ou traumatique, la dcision
thrapeutique sera en rapport avec le stade de formation radiculaire et apicale.
Une dent permanente est dite immature depuis son ruption dans la cavit
buccale jusque 3 ans plus tard Prsence des dents permanentes immatures
partir de la phase dtablissement de la denture mixte stable (6 ans) jusquau
dbut de la phase de denture adulte jeune (15 ans)

1.1. Particularits anatomo-physiologiques :


La dent immature se caractrise par :

Une absence ddification de la rgion


apicale :
-

Lapex se prsente largement ouvert en entonnoir ou en tromblon.


Le canal radiculaire est large.
Les parois fines et fragiles, apparaissent divergentes, parallles ou
convergentes,
selon le stade de formation radiculaire.
Le diamtre vestibulo-lingual est toujours plus grand que le diamtre msiodistale.
Cette dent trs vascularise possde un potentiel cellulaire important et
participe
activement ldification radiculaire.

Au niveau coronaire :
-

Les sillons profonds et anfractueux


La couche dentaire est mince, et peu minralise.
Les tubuli sont largement ouverts.
Le volume pulpaire est trs important (la morphologie pulpaire des DPI se
diffrencie de celle des dents adultes par son volume trs important, par sa
richesse de sa vascularisation, la pulpe modlera elle-mme sa cavit future
par apposition de dentine secondaire

Deux phases sont distinguer dans le dveloppement de la


DPI :

La phase de croissance active : dure environ une anne et sachve


lorsque la dent arrive en position occlusale fonctionnelle, on assiste
successivement :

Ldification de la pulpe.
Llaboration de la matrice de la dentine primaire et sa minralisation.
Ldification dune partie de lenveloppe cmentaire et du
desmodonte.
A ce stade les apex sont encore largement ouverts.

La phase de maturation : dure environ 3 ans et correspond la


formation du 1/3 apical. Elle est ralise grce la pulpe radiculaire et au
conjonctif parodontal. Elle se caractrise par :

Lachvement de la minralisation de la dentine primaire.


Ldification complte de lenveloppe cmentaire qui conduit la
fermeture macroscopique de lapex.

IV.

La formation de los alvolaire environnant partir de la corticale


interne : la lamina dura.
Les tissus pulpaires et conjonctifs de la zone apicale et priapicale
sont des structures essentielles la maturation et doivent tre prserv tous
prix.
Les diffrentes tapes morphologiques du dveloppement
dentaire ont t dcrites par de nombreux auteurs, la classification de Nolla en 10
stades semble tre actuellement la plus souvent retenue.

Etiopathogenie
A ) la carie dentaire
La carie, lorsquelle touche les dents permanentes immatures,doit tre
diagnostique et traite le plus rapidement possible afin de prserver la vitalit
pulpaire et permettre ainsi la formation physiologique des racines de la dent. Les
dents permanentes immatures se caractrisent par une dification radiculaire non
encore termine et un apex ouvert. Lorsque la racine a atteint sa longueur
dfinitive, lapex reste encore bant pendant environ 2 ans. Cette zone, trs
vascularise, possde un potentiel cellulaire trs important .
Les complications des lsions carieuses peuvent tre pulpaires(inflammation
chronique, aigu) et parodontales (desmodontites chroniques ou aigus). Leur
volution est plus rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de limmaturit
des tissus.
Dans les cas dinflammation pulpaire rversible, la conservation de la vitalit de la
dent est lobjectif premier. Le traitement consiste en lviction de la lsion carieuse
suivi du coiffage du tissu pulpaire
laide dun biomatriau.

Facteurs de risques
La concentration salivaire en facteurs de dfense (lysozyme, IgAscrtoires) est
moins importante
Le flux salivaire est plus faible
Une diminution de la clairance buccale des sucres de l'alimentation

Formes cliniques
Caries volutives des sillons

Carie initiale (leucome pr-carieux)


A)-Caries volutives des sillons

Etiologie:
Coalescence incomplte des prismes amellairesau fond des sillons
les 1res molaires permanentes sont pas tout de suite en occlusion donc
absence dauto-nettoyage et brossage difficile
Localisation : sillons, puits et fissures
des faces occlusales
des faces palatines des molaires maxillaires
des faces vestibulaires des molaires mandibulaires.
Ces sillons anfractueux conduisent une dentine aux tubulilargement
ouverts
Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se dveloppant
sous la surface de l'mail
Evolution se fait trs souvent sans signe clinique douloureux
Dpistage clinique et radiographique: petit pertuis dcouvert lors de
l'examen avec la sonde se traduit trs souvent par une zone d'mail non soutenue
trs importante.

B)-Carie initiale (leucome pr-carieux)


Etiologie:

Mauvaise hygine buccale, consommation importante de sucres


fermentescibles, altration de la fonction salivaire, port dappareil
orthodontiquemulti-attache.

Localisation:

Faces vestibulaires des incisives et des canines


Collets vestibulaires des prmolaires et des molaires
Aspect clinique: tche crayeuse ou blanchtre

Atteinte de l'mail avec extension rapide en surface

Si lmail prsente un dfaut de minralisation (coloration, aspect mat),

les traitements multibaguessont proscrire.

B)-Les traumatismes
Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliques du fait de la frquence
d'une proalvolie. Il s'agit d'accidents lis aux activits sportives chez des enfants
de 8 11 ans, le plus souvent des garons.
On distingue:
Les fractures coronaires et leur degr dexposition
Les fractures corono-radiculaires (mail, dentine, pulpe)
Les fractures radiculaires
Les concussions / subluxations
Les luxations latrales
Les intrusions
Les extrusions
Les expulsions
V.

Matriaux utiliss:

LHydroxyde de calcium
Lhydroxyde de calcium a t utilis la premire fois par HERMANN en 1937, il
estaussi appel chaux dlite, chaux hydrate, chaux teinte, sa formule
chimique est Ca(OH) 2.
Les ciments a lhydroxyde de calcium sont essentiellement des biomatriaux
minraux de protection de la pulpe pour viter son irritation ou favoriser sa
gurison.

Composition :
L'hydroxyde de calcium rsulte dune raction exothermique entre la chaux vive
Ca + H2Q ------) Ca (OH) 2 Chaux vive eau Lhydroxyde de calcium
Transforme en carbonate de calcium CO3 Ca inactif pour certains auteurs, cette
carbonisation limiterait ses proprits, pour dautre, la simple conservation de I'
hydroxyde dans un flacon hermtique prvient de toute carbonisation et
Changement de PH.
Hydroxyde de calcium..................................................... 5 g
Prsentation
Eau distille...................................................................11
de produit :
ml.

1. Prsentation magistral

*Lhydroxyde de calcium peut tre employ pur. La poudre dhydroxyde de


calcium est alors mlange avec une solution anesthsique sans vasoconstricteur,
ou mieux avec leau distille strile, ses prparations gardent un PH augment, et
permettent une libration des ions OH ce qui est leur confre une activit
antimicrobienne.
*Cette prsentation convient pour les coiffages pulpaires, les pulpotomies, le
traitement des dents immatures ncroses (Appertisation) des Rsorptions.

2. Prparation commerciale

1. Prparation endo-canalaie fluide :.


dusage ais, notamment dans les canaux troits: La calxyl ,Le pulpdent
2.Prparations _durcissanle:
Ces prparations sont prsentes sous la forme d'une base et d'un catalyseur ou
d'une pte photo polymrisable par ex:Dycal (caulk) Procal (3M).

Proprits:
1. Les proprits physiques:
*Rsistance : faible (rsistance a la compression), elle est comprise entre :
3.9 Mpa et 7.7 Mpa au bout de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.
* Solubilit : il est trs peu soluble dans leau.
*Conductibilit thermique : trs faible, pour assurer une bonne isolation
thermique, lpaisseur du ciment doit tre comprise entre 1.5 et 2 mm.

2. Proprits chimiques:
*PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc agressif mais sa faible
solubilit soppose efficacement a la diffusion alcaline toxique
.
3. Proprits biologiques:
les principales actions de lhydroxyde de calcium restent linduction de la
minralisation des tissus sur lesquels il est place, il agit autant quinitiateur pour
la formation de tissus calcifis, les ions calcium provenant du flux sanguin, ainsi le
PH lev combine a la prsence des ions de calcium et lhydroxyde vont avoir un
effet sur le processus enzymatique (phosphate essentielle a la dentinogense) et
donc sur la minralisation.

4. Proprits antiseptiques :

cest les ions dhydroxyle (OH-) qui sont responsables de lalcalinit de produit
(12.5), lui confre des proprits antiseptiques.Leffet des ions hydroxyles
&applique a diffrents niveaux:
II modifi I' intgrit de la membrane cytoplasmique des bactries par
destruction des phospholipides,des lipopolysaccharides des acides gras.
Il dnature les protines.
Il inhibe laction des enzymes.
Il dnature IADN des micro-organismes.

5. Action anti-inflammatoire :

Lhydroxyde de calcium soppose a lacidose des tissus enflamms.De plus une


forte concentration locale des ions (Ca++) diminue la permabilit capillaire et
provoque une contraction des sphincters pris capillaires rduisant ainsi les fuites
Plasmatiq

6. Action hmostatique :

Les proprits hmostatiques de Ca (OH) 2 sont due a la prsence de calcium qui


est un des facteurs de la coagulation sanguine. Des hmorragies occasionnes par
la prsence dune plaie pulpaire dune rsorption apicale, dun tissus de
granulation sont stoppes par la mise en place de Ca(OH) 2 qui provoque une
ncrose de coagulation, une contraction des sphincters capillaires.

Avantages de l'hydroxyde de calcium:

* PH initialement lev expliquant la bactricide du matriau, et son aptitude a


rduire l'acidose inflammatoire.
* Utilis pur, l'hydroxyde de calcium induit une dentinogense.

Les inconvnients:

- Matriau rsorbable, sa dissolution progressive mnage des hiatus propices a la


colonisation
microbienne.
- Faible rsistance a la compression (risque de fragmentation lors de la
condensation des matriaux
dobturation fouls).
- Dgrad par mordanage acide.

Indications

- Produit de coiffage pulpaire.


- Fond protecteur.
- Traitement des rsorptions radiculaires internes et externe.
-Traitement des dents immatures par apexognse (coiffage) ou
apexification.
- Traitement des perforations radiculaires et de lafur cation.
- Traitement des dents traumatises (fracture pntrante).
- Traitement des lsions pri-apicales.
- Contrle de l'hmorragie et de lexsudat engendrs par le tissus de
granulation et/ou par un
dpassement instrumentale.
-Traitement des lsions endo-parodontales pour stimuler la rparation du
dfaut osseux

M.T.A
MINERAL-TR10XIDEAGGREGATE
Un nouveau matriau utilis en endodontie pour de nombreuses applications
cliniques en pratique dentaire.Il est appel MINERAL-TR10XIDE-AGGREGATE. Pro
Root MTA

Composition :
*poudre :

oxyde de calcium.........................65%
dioxyde de silicate.......................21%
oxyde de fer..................................5%
oxyde d aluminium........................4%
sulfate de calcium.......................2,5%
oxyde de magnesium.....................2%
oxyde de sodium et potassiu......0,5%
Poudre grise compose de fines particules hydrophiles.
Phase cristalline compose de calcium 87%, de silice 2.4%, d'oxygne 0,5%.
Phase amorphe compose de calcium 33%, de phosphate 49%, de chlorure
3%, de carbone2%.
*Liquide: eau sterile

Prparation :

La poudre est mlange avec de l'eau strile dans un rapport 1/3, sur un
support de verre avec une spatule plastique ou mtallique.

Raction de prise :

En prsence d'humidit, l'hydratation de la poudre produit un gel collodal


quidurcit en 3H.
Le temps de travail est de 5 minutes; if peut tre augment en recouvrant le
mlange d'une compresse humide.

Avantages et caractristiques :

-Une bonne adaptation et tanchit marginale.


-S'oppose l'infiltration microbienne.
-Bonne tolrance tissulaire et favorise une excellente raction de
cicatrisation son contact.
-En prsence d'humidit ne modifiant pas ces proprits physico-chimiques.
-Radio opacit suprieure a celle de la dentine.
-Pouvoir inducteur sur la cementogense et ostogense.
-Action antibactrienne (Anarobies Strictes).

-La capacit de prise en prsence de sang ou dhumidit est apprciable car une
dent ncrose, a fortiori avec une lsion pri-apicale, prsente souvent un exsudat
lapex
-En ce qui concerne la rponse cellulaire, on notera labsence de cytotoxicit ou de
pouvoir mutagne de ce matriau. En revanche, il est important de remarquer que
le MTA a un pouvoir dinduction de tissu minralis.

Indications cliniques :

En plus de :
^Rparation de perforation radiculaire
^Coiffage Pulpaire
^Obturation rtro
^ Traitement des rsorptions internes
Nous distinguons
^ indications majeures: Apexification et perforation (du plancher).
On peut l'utiliser pour un coiffage pulpaire direct : On foule le MTA avec une
boulette de coton humide. Epaisseur conseille de matriaux : 1,5mm.
Traitement des apex ouverts
Perforation du plancher :Nettoyage au Na Cl 0 et mise en place avec une
boulette de coton humide.

Lapport de MTA :

L'apport se fait:
Soit avec une spatule.
Soit avec un PLUGGER.
Un des plus anciens liners est probablement celui de ZANDER, dont la formule
est (selon W. HESS) :
Hydroxyde de calcium..............5 g
Oxyde de zinc...........................5 g
Polystyrne...............................2,6 g
Chloroforme.............................87,9 g
Pigments...................................0,1 g
Le mrite de f'hydroxyde de calcium serait de neutraliser l'acidit des ciments.
On a pens aussi que plus pais que les vernis, on obtiendrait une meilleure
isolation thermique.
Mais ils ont l'inconvnient, vu l'paisseur de leur couche et leur solubilit, de faire
natre un manque d'tanchit entre la dent et la reconstitution; d'o l'obligation
de ne pas en passer sur les bords de la prparation, sinon les liners ne prviennent
pas la pntration microbienne marginale.
Enfin, ce qui n'est pas sans gravit, SPANGBERG et ses collaborateurs ont
montr sur des cultures de tissus, que leur toxicit est plus grande comme isolant.
Le
moins toxique, selon eux, serait le 3 M liner , suivi par fe Cavitine, le DFR
(iner
et le Copalnex.

Indication des traitements de la dent


permanente immature

traumatisme rcent
Mise a nu accidentelle de la
pulpe
Carie volution rapide
2.
traumatisme (+ 24 h
aprs lexplosion pulpaire)
Carie
Hyperhmie pulpaire
Difficult de restauration aprs
coiffage
Doute sur labsence de
pathologie pulpaire
3.
Ncrose pulpaire
Pathologie perapicale aigue ou
chronique
Cas particulier de certaine 1re
molaire permanente
Pathologie pulpaire et
parodontale sur dents trs
dlabres
Contexte bucco-dentaire
dfavorable
Prvision dextraction au cours
dun traitement dODF (sans
agnsie de 5 ou des 8)
1.

Pas de
pathologie
pulpaire

Pathologie
pulpaire
rversible

Pathologie
pulpaire
irrversible

Coiffage
*direct
* indirect
pulpotomie

* Pulpotomie
* pulpectomie
radiculaire partielle
Traitement
radiculaire et
obturation canal aire
Extraction peut
toujours tre
envisager mais doit
tre englobe
dans une dcision
prise en concertation
avec le praticien
dODF afin de choisir

Apexogns
e
1- Dfinition.
L'apexognse est le dveloppement et la formation physiologique de
l'extrmit radiculaire aprs exposition pulpaire d'une dent incompltement
forme dans laquelle la pulpe est vivante.
Des techniques sont proposes pour conserver la vitalit pulpaire, induire la
formation d'un pont dentinaire, permettre la fermeture apicale
le coiffage pulpaire indirect
le coiffage pulpaire direct
la pulpotomie partielle ou haute
la pulpotomie cervicale ou basse

2-Principe:

Aprs exposition pulpaire d'une dent incompltement forme adent immature


dont laquelle la pulpe est manifestement vivante, une procdure de pulpotomie
peut permettre la fermeture apicale par dpt de dentine et de cment.

3- Buts.
Conservation de la vitalit pulpaire.
Inciter la pulpe difier un pont calcifi (pont dentinaire), qui l'isolera
nouveau naturellement du milieu extrieur.
Permettre la pulpe non infecte, non enflamme de poursuivre
l'laboration de la racine jusqu' la mise en place de la jonction
cemento-dentinaire.

4- Indications
Nous retrouverons
individuellement.

indication

de

chaque

technique

opratoire

5- Contre-indications
Selon L AURICHESSE et BREILLAT :La pulpotomie cervicale sur molaires est
contre indique, car si l'on obtient des ponts dentinaires et dification apicale, le
traitement endodontique dfinitif peut s'avrer impossible cause des
calcifications internes.
Lorsque la totalit de la pulpe est enflamme, l'apexognse est contre
indique.
Dans ces cas on aura recours un dernier traitement qui va permettre
l'dification radiculaire qu'on appelle Apexification.

6- Histopathologie de lapexogense :
6-1/ Rsultats favorables :
En direction apicale :
Le tissu pulpaire continue fonctionner normalement en laborant le reste de la racine,
objectiv par la radiographie retro-alvolaire. Il est noter que trs souvent,
ldification de la racine est lgrement acclre par rapport la dent symtrique.
En direction coronaire :
La russite de lintervention peut tre apprcie beaucoup plus rapidement par
lapparition de barrire de tissu dur appel : pont dentinaire, radio graphiquement
dcelable aprs quatre semaines.
Formation dun pont dentinaire :
Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la gurison de la plaie pulpaire se droule,
selon la majorit des auteurs, en trois phases :
-- Organisation de la couche superficielle ncrose, correspondant la zone de contact
de la pulpe avec lhydroxyde de calcium ;
-- Formation dun rseau fibrillaire grossier qui se minralise ;
-- Rorganisation dune couche dodontoblaste avec formation de dentine tubulaire.

6-2/ Rsultats dfavorables :

Les checs sont souvent conscutives une erreur de diagnostic, par mauvaise
apprciation de la vitalit pulpaire, par dfaut dasepsie (contamination microbienne,
manque dtanchit de la reconstitution coronaire), ou par dantisepsie.
* Les checs provoquent :
A court terme, des signes cliniques conscutifs un problme pulpaire ;
A long terme, lvolution se fait vers la ncrose pulpaire avec ou sans
manifestation pri apicale et desmodontales ; ou vers lapparition de calcification
intra canalaire et /ou de rsorptions internes radio graphiquement visibles

7- Techniques opratoires :
1- Le coiffage
dentinogne) :

pulpaire

indirect

(ou

traitement

1-1- Dfinition:
C'est une intervention spcifique du traitement de la carie volution rapide.
Elle consiste placer sur un opercule de dentine dcalcifie suppose au contact
de la pulpe et volontairement laiss en place. Une substance capable de
permettre et d'induire l'apposition d'une dentine rparatrice (dentine 3me)

1-2- Indication
Dentine profonde.
Pulpite partielle ferme.
Pulpite chronique ferme.
Hyperhmie pulpaire.

1-3- Technique opratoire


Dans son ensemble la technique du coiffage indirect est trs voisine de celle
du coiffage dentinaire, bien que sur certains points; elle ressemble celle du
coiffage pulpaire direct.
a). Anesthsie
La dent est vivante et elle est trs sensible. >>> Faut-il ou non pratiquer une
anesthsie ?
L'anesthsie prsente un danger. Car en supprimant toute sensibilit.
Le praticien risque d'liminer l'opercule de dentine dcalcifie (qu'il
dsire justement conserver) et mettre nu une corne pulpaire.
Sans anesthsie, par contre, il est possible au fur et mesure du
curetage dentinaire, de se rendre compte de l'approche de la pulpe.

b). Champ opratoire


L'emploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car l'oprateur
agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et tout moment la dnuder.
II faut donc viter tout risque d'infection de la pulpe en plaant la digue.
c). Curetage dentinaire
II doit tre fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond),
on ne recherche pas ici le cri dentinaire comme pour le coiffage dentinaire,
l'approche de la zone pulpaire, il est prfrable d'utiliser une curette tranchante
avec lgret et prcision.
Pour raliser l'opercule il faut que la dentine soit pelable (dcalcifie ou
affecte) et non en bouillie (ramollie ou infecte) et l'opercule laiss en place
doit servir de matrice la raction dentinogntique.

d). Dsinfection :
Elle se fait gnralement avec de l'eau oxygne (H2 O2) 10v et
l'asschage avec de l'eau tide.
e)- Pose du produit de coiffage :
Le produit de choix c'est l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2.
La premire restauration de la dent doit tre provisoire et doit se faire en 3
tages :
1re couche: hydroxyde de calcium contre l'opercule de dentine dcalcifie.
2me couche : eugnate a prise rapide
3me couche : ciment a loxyphasphate de Zn (ciment de rsistance a la
salive).
f)- Dure d'application du produit de coiffage
Le Ca(OH)2 est laiss en place pendant 6 mois aprs lesquels il devient
possible de restaurer dfinitivement la dent. Toutefois des contrles ( 1 fois/mois)
de la vitalit pulpaire par les tests au froid doivent tre faits.
Aprs 6 mois, et aprs radiographie montrant l'laboration d'une couche de
dentine ractionnelle on dpose le produit de coiffage et on met la dentine nu.
Faire sauter la fraise boule l'opercule de dentine dcalcifie /qui est
assch.
On dcouvre l'existence d'une nouvelle paroi dentinaire dure qui recouvre la
pulpe.

2- Le Coiffage pulpaire direct :

2. 1. Indications
Petite exposition (infrieure 1 mm).
Laps de temps infrieure 24heures entre le
moment du traumatisme et de la consultation.
La pulpe ne prsente pas d'inflammation et les
dommages crs par le traumatisme au tissu
pulpaire sont superficiels.

2.2. Technique opratoire


1. Anesthsie.
2. Champ opratoire.
3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.
4. Nettoyage de la plaie (srum physiologique strile)
5. Hmostase : doit se faire physiologiquement (ne pas utiliser de topiques
hmostatiques.
6. Pose d'un hydroxyde de calcium en pte au contact du tissu pulpaire sans
exercer de pression.
7. Recouvrement de la dentine d'un hydroxyde de calcium en base (Dycal) et/ ou
d'un verre ionomre.
8. Ralisation de la restauration coronaire dans la sance; celle-ci doit tre la plus
tanche possible.

3. Pulpotomie partielle ou haute:


Elle consiste essentiellement agrandir la brche
dentinire et enlever une partie minime de la pulpe
camerale sur une hauteur de 2mm. Le tissu pulpaire
indemne de toute inflammation est coiff, et une
cavit adquate pour le produit de coiffage et le
ciment de scellement est ralise
Cette technique a pour avantage majeur de
permettre, comme le coiffage direct, la continuit de
le dentinogense, et donc une meilleure rsistance
de la dent.

3.1- Indications :

Exposition pulpaire minime


Si le laps de temps ne dpasse pas
48heures
entre
le
moment
du
traumatisme et la consultation.

3.2. Technique opratoire:


1. Anesthsie locale avec un vasoconstricteur.
2. Pose du champ opratoire.
3. La plaie pulpaire et la dentine sont dterges
avec de la Chlorhexidine 0.5%.
4. Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une fraise diamante
strile, de forme cylindrique, monte sur turbine et sans spray, mais refroidie en
permanence l'aide d'un jet de srum physiologique strile ou du contenu d'une
cartouche d'anesthsique sans vasoconstricteur. On opre de faon intermittente
et par touches brves et sans pression.
5. Contrle du saignement.
6. Lavage de la plaie avec du srum physiologique strile /afin d'liminer le
caillot).
7. Schage l'aide de grosses pointes de papier
striles montes l'envers.
8. Coiffage du tissu pulpaire par de l'hydroxyde de
calcium sans effectuer de compression.
9. Recouvrement de la dentine avec un ciment
l'hydroxyde de calcium et/ou un verre ionomre.

10. Ralisation dune reconstitution tanche dans la


mme sance.

4. Pulpotomie cervicale ou basse


Cette technique consiste amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de
pouvoir coiffer une pulpe saine.

4.1. Indications

Dent
immature
vivante,
dont
l'exposition est importante et le laps de
temps entre le moment du traumatisme
et la consultation est suprieur
3jours.
Le tissu pulpaire sur le site de
l'exposition est ncros et le rseau
vasculaire perturb.

4.2. Technique opratoire


1. Anesthsie avec vasoconstricteur
2. Pose du champ opratoire.
3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.
4 Prparation de la cavit daccs la turbine
5. Amputation de la pulpe camrale a l'aide
d'une grosso Fraise boule strile long col en
acier neuve n 6 ou 7 et monte sur un
contre- angle tournant 6000tr/mn.
6. Vrification de I hmostase.
7 Rinage avec du srum physiologique strile.
8. Introduction de l'hydroxyde de calcium pur
(Prolabo) avec un instrument strile (porte
amalgame).
9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage r au contact du tissu pulpaire
l'aide d'une pointe de papier de grand diamtre, et par sa plus grosse extrmit.
10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la bute et retire les
excdents d'eau par capillarit.
11.faire un nouvel apport d'hydroxyde de calcium et le tasser
avec un fouloir de Schilder de gros diamtre, et avec une
pression douce, afin de ne pas forcer le produit de coiffage
dans les tissus vivants.
12. Renouveler jusqu' remplir la cavit d'accs.
13. Retirer les excs d'hydroxyde de calcium
avec un excavateur et ce, afin de permettre une
obturation deux tages.
14. Pose dun IRM ou dun verre ionomre
15. Reconstitution.

4.3. Suivi postopratoire


Radiographique, il doit s'effectuer jusqu' la fermeture radiculaire, dans la
majorit des cas, elle s'effectue suivant un rythme acclr par rapport la dent
controlatrale.
A 1 semaine, la dent doit tre asymptomatique. Les tests de vitalit pulpaire sont
difficiles interprter, du fait du coiffage en profondeur.
A 4 semaines, la rparation est value radio-graphiquement. Un pont de dentine
apparat, gnralement sparer du produit de coiffage par une zone radio claire.

4.4. Evaluation clinique de la gurison pulpaire


1. Absence de symptmes cliniques.
2. Absence de pathologies intra- ou pri- radiculaires.
3. Poursuite
immatures.

du

dveloppement

radiculaire

des

dents

4. Prsence d'un pont dentinaire visible la radiographie.


5. Existence d'une sensibilit aux tests lectrique.
6. Surveillance d'au moins 3ans.

permanentes

Apxificatio
n

La technique dapexification a pour but de provoquer la fermeture de lapex


sans allongement radiculaire et ce par la formation dune barrire calcifie.

histopathologie de l apexification :
a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d une

barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaire obtenue l une et l autre
apres utulisation de l hydroxyde de calcium
on decret cette barriere de la facon suivante :
2 zones calcifies superposes, la 1ere tres desorganise sur la plan structurale
pouvait correspondre a une zone de necrose et de coagulation, cette couche
correspond a la zone de contacte avec l hydroxyde de ca dont l action necrosante
c est effectuee sur quelque couche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee
sur la 1ere est plus finement mineralisee

b/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21 dent

traitee systematiquement de la meme manire ; il a obtenu 19fois un allongement


radiculaire conduisant 12 fois a une elaboration apicle complete

Protocole dapexification lhydroxyde de calcium


Phase initiale
Radiographie pr-opratoire et dtermination de la longueur de travail.
Anesthsie locale.
Isolation de la dent par mise en place de la digue.
Amnagement de la cavit daccs permettant le dbridement complet du canal
radiculaire en considrant le fait que la largeur camrale est gnralement
infrieure la largeur canalaire (rapport invers par rapport la normalit).Pour
une dent immature, les cornes pulpaires sont particulirement proches du bord
libre ; il est ncessaire dy tre attentif afin de prvenir une dyschromie une fois la
dent dpulpe.
Nettoyage du canal, en privilgiant laction chimique solvante et antiseptique de
lhypochlorite de sodium (0,5 2,5 % maximum) sur laction mcanique des limes,
llargissement canalaire tant proscrire.
Asschement du canal laide de pointes de papier strile une longueur prtablie par rapport la longueur de travail.
Mise en place de lhydroxyde de calcium : celui-ci peut tre plac avec un bourre
pte type lentulo (plac la longueur de travail moins 2mm), par injection dune
prparation commerciale fluide ou de prfrence par apport fractionn de petites
carottes issues dun mlange plus dense prpar extemporanment, dposes

dans le canal avec un porte-amalgame puis tasses avec des pointes de papier
inverses et des fouloirs adapts(pluggers) .
Radiographie de contrle : vrification de la densit et de lhomognit de
lobturation canalaire (lhydroxydede calcium prsentant une radio-opacit
quivalente celle de la dentine, on recherchera labsence de zones radioclaires
tmoignant de vacuits intracanalaires).
Obturation coronaire provisoire rsistante et tanche
Si lexsudat est important, lhydroxyde de calcium est renouvel une premire fois
aprs une ou deux semaines, puis au cours des 12 mois suivants, jusqu
obtention dune barrire apicale.Il ny a pas de consensus quant au rythme de
renouvellement .
Il est conseill de ne ritrer la procdure que lorsquune perte de densit du
matriau est observe lors des contrles effectus un mois puis tous les 3 mois
.

Phase finale
La prsence dune barrire minralise est confirme par la sensation de bute
apicale linsertion dune lime ainsi que par labsence de saignement et de
sensibilit lapex.
Parfois, la fermeture apicale peut aussi tre objective radiographiquement par
limage dun cal apical. Une fois la gurison et la fermeture apicale obtenues, le
canal est dfinitivement obtur la gutta-percha.
Au pralable, lhydroxyde de calcium doit tre soigneusement limin par action
mcanique et de rinage avec contrle radiographique de la disparition de toute
trace intracanalaire,ce qui constitue une difficult inhrente la
mthode:lutilisation du microscope opratoire et de limes ultrasonores permet
doptimiser cette tape dlicate. Lobturation la guttapercha sera
immdiatement protge par un scellement adhsif effectu par le biais de la
restauation coronaire (rsine composite).

Rsultats thrapeutiques obtenus avec lhydroxyde de


calcium
Les donnes de la littrature concernant lapexification lhydroxyde decalcium
font tat de taux de succs variant de 74 100 %. La dure moyenne pour obtenir
la formation dune barrire apicale est de 6 21 mois .

Fig. 1 - Traitement dapexification dune dent permanente immature venant de


subir une luxation latrale chez une patiente de 13 ans. La dent dj traumatise
et traite tait ncrose avec LIPOE. Une thrapeutique dapexification dune
dure dun an a t ralise permettant ldification dune barrire apicale, puis la
dent a t obture dfinitivement la gutta-percha
a) Situation propratoire le jour du traumatisme
b) Contrle aprs 2 ans montrant le succs de la thrapeutique
(Doc.DrLasfargues).

Fig. 2 - Traitement dune dent apex ouvert chez un adulte de 33 ans. La dent
prsentait un traitement endodontique inadquat avec LIPOE et une importante
rsorption apicale. Une thrapeutique dapexification lhydroxyde de calcium
dune duredun an a t ralise, permettant lobtention dun cal apical puis la
dent a t obture dfinitivement la gutta-percha a) Situation propratoire.
b) Contrle aprs 2 ans montrant le succs de la thrapeutique (Doc. Dr
Lasfargues).

APEXIFICATION ET MTA
Dcrit pour la premire fois dans la littrature par Mahmoud Torabinejad
en1993, le MTA est un ciment compos principalement de calcium, silice,

phosphate et oxygne qui se prsente sous la forme dune poudre compose de


fines particules hydrophiles.
Cette poudre mlange de leau strile dans un rapport de 3 pour 1
permet lobtention dun gel collodal qui se solidifie en une structure dure en
quelques heures .
Ce matriau prsente de multiples proprits : une bonne tanchit, des
proprits anti-bactriennes, une capacit de prise en prsence de sang ou
dhumidit .une absence de cytotoxicit ou de pouvoir mutagne et bien sr un
pouvoir dinduction de tissu minralis.
Le MTA est insoluble dans leau et non rsorbable ce qui permet de le
laisser en place dans le canal et de raliser une obturation endodontique
dfinitive immdiatement aprs la prise .
Le ciment existe dans une forme initiale grise et une forme plus rcente
blanche (ProRoot)

Protocole dapexification au MTA


Il comporte trois temps successifs

Conditionnement canalaire lhydroxyde de calcium

Un traitement pralable lhydroxyde de calcium est recommand en complment


de la sance initiale de nettoyage canalaire, pour parfaire lantisepsie canalaire,
asscher et obturer provisoirement le canal. Le but est de diminuer lexsudation et
dacclrer la cicatrisation priapicale, pour limiter les risques ultrieurs
dextrusion du MTA.
Le protocole est celui dcrit prcdemment pour lapexification lhydroxyde de
calcium. Le soin apport cette premire sance doit permettre dviter le
renouvellement de lhydroxyde de calcium et de passer directement lobturation
apicale au MTA. Toutefois, en prsence dune LIPOE fortement exsudative avec
symptomatologie, il est souvent ncessaire de recourir une sance
supplmentaire .

Scellement apical au MTA

tapes initiales identiques aux prcdentes.


Choix dun dispositif de mise en place du MTA : de prfrence le Root
Canal Messing Gun comportant plusieurs embouts dinjection ou dfaut un
porte-amalgame muni dun embout tflon fin .
Choix dun fouloir (pluggers) bout plat en fonction du diamtre apical du
canal et ajustement la longueur souhaite (longueur de travail - 4mm, les 4mm
correspondant lpaisseur souhaite du bouchon apical de MTA) .
Prparation et mlange extemporans du MTA .
Mise en place du bouchon de MTA : la carotte est dpose apicalement.
Lhumidit excdentaire est absorbe laide dune pointe de papier (calibre
pais) utilise lenvers. La carotte est tasse prudemment avec le fouloir de telle
sorte que le ciment vienne sadapter aux berges du canal et forme un bouchon
apical. Selon le volume combler, dautres carottes sont mises en place
lidentique jusqu obtenir un bouchon dau moins 4mm de hauteur .
Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de MTA, une pointe
de papier strile humidifie est insredans le canal son contact (2).

Obturation provisoire tanche de la cavit daccs (ciment provisoire type


Cavit ou CVI).

Obturation canalaire la gutta-percha


Cette dernire tape peut tre ralise ds la prise complte du MTA, en
thorie 4 5 heures aprs, mais pour des raisons pratiques, une semaine aprs
lors dun second rendez- vous. Aprs durcissement complet, le bouchon de
MTAforme une barrire solide contre laquelle la gutta-percha peut tre
condense. Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de
compactage vertical chaud de la gutta-percha est recommande.

Rsultats thrapeutiques obtenus avec le MTA

Les donnes de la littrature concernant lapexification au MTA font


tat de succs pour 100% des cas publis avec la formation dune barrire apicale
ds 6 mois (tableau I).
En vue de la ralisation dune tude clinique prospective, une tude pilote a t
conduite sur 10 cas suivant le protocole dcrit par les auteurs (7). Ce travail
(tableau II) a permis de confirmer les donnes suivantes :
la disparition des symptmes est complte ds la premire sance de
contrle, juste aprs la mise en place du MTA,
la rduction puis la disparition dune ventuelle image apicale est observe
dans tous les cas,
une barrire apicale est toujours prsente 1an et peut tre observe
dans certains cas ds les premiers mois de traitement,
8 de ces 10 cas ont abouti la formation dun apex de forme arrondie
dapparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrire forme est droite.

Traitement dapexificatioau MTA dune incisive


permanente apex ouvert.Cas clinique (Doc. Dr
Lasfargues)

a)

Dcision
thrapeutique :
21 prsente un
apex ouvert
associ une
LIPOE, le patient
nous est adress
pour le
traitement
endodontique de
cette dent.Au vue
de la radiographie
pr-opratoire, un traitement
dapexification au MTA est indiqu.

b) Sance de mise en place du MTA. Le canal a t parfaitement


nettoy et dbarass de toute prsence dhydroxyde de calcium.
c et d) Le systme MTA gun avec ses deux embouts.
e et f) Lembout slectionn est control cliniquement et
radiographiquement.
g et h) Le mlange de poudre et deau est ralis bonne consistance et
recueilli dans un godet, facilitant le remplissage de lembout
i) Le bouchon de MTA dpos au niveau apical est contrl
radiographiquement.

Sance dobturation dfinitive la gutta-percha


j) Vrification du durcissement du MTA laide dune sonde.
k) Mise en vidence du bouchon apical tanche de MTA sous microscope
opratoire.
l) Choix et reprage du fouloir vertical.
m) Scellement dun cne degutta-percha : cne coarse sectionn la
longueur souhaite et enduit de ciment endodontique (Pulpcanal sealer).
n) Mise en vidence de lempreinte du fouloir dans la gutta-percha
(compactage systme B).
o) Radiographie postopratoire delobturation canalaire ( MTA + Gutta
percha).
p) Vue clinique : la couronne provisoire mise en place immdiatement.
q) Contrle 3 mois : gurison en cours
r) Contrle 1 an : gurison complte

EN PRAT I Q U E
Le traitement endodontique des dents ncroses apex ouvert prsente des
spcificits par rapport au traitement canalaire standard.

Objectifs

Suppression de linfection canalaire


Induction dune barrire apicale calcifie
Obturation canalaire et coronaire tanche
Maintien de la dent sur larcade, au moins temporairement.

Difficults

Parois radiculaires fines/fragiles


Absence de conicit apicale
Absence de constriction apicale
La mthode actuellement la plus performante est lobturation
apicale laide du M.T.A.
1. Traitement initial lhydroxyde de Calcium : diminution de lexsudation et
cicatrisation apicale grce ses proprits physico-chimiques
2. Mise en place du M.T.A. laide doutils spcifiques afin dobtenir un bouchon
apical.
3. Obturation de la portion restante du canal la gutta percha, aprs prise
du M.T.A.
4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable immdiatement.

Nota bene :

La ncrose pulpaire dune dent permanente immature implique larrt de


ldification radiculaire et de la fermeture apicale. Une thrapeutique dite
dapexification doit alors tre mise ne place pour induire la formation dune
barrire apicale calcifie au niveau de lapex permettant par la suite une
obturation tanche du canal.
Lhydroxyde de calcium,matriau de rfrence dans la technique
dapexification, prsente plusieurs inconvnients : un nombre important de
consultations sur une priode prolonge rend le suivi des patients alatoire par
manque dassiduit ; La restauration dfinitive tant diffre aprs plusieurs mois,
le risque de rinfection lie une perte de lobturation provisoire est important ; le
risque de fractures radiculaires est accru.
Pour pallier ces inconvnients, une alternative thrapeutique est propose
sous la forme dune obturation apicale laide du ciment dobturation MTA
(Mineral Trioxide Aggregate). Ce matriau permet dobtenir immdiatement un
scellement apical tanche et donc de raliser sans attendre lobturation canalaire
la gutta-percha et la reconstitution coronaire dusage. Une synthse des
rsultats de la littrature et une srie de cas ralise par les auteurs confirment le
potentiel thrapeutique duMTA en particulier lobtention dune barrire apicale
calcifie plus rapidement et avec un nombre rduit de sances.

Autres alternatives
Dans les cas dchecs de ces techniques dapexification conventionnelles
, si la gurison de la lsion apicale na pu tre obtenue aprs plusieurs mois, une
chirurgie apicale avec obturation a retro peut tre envisage
.
Des cas cliniques trs rcents ont montr quune DPI ncrose avec une
parodontite apicale ou un abcs peut reprendre son apexogense aprs un
traitement endodontique conservateur .
Des protocoles cliniques permettent cette reprise dvolution physiologique
grce des cellules souches msenchymateuses de la papille apicale (SCAP)
apparaissant comme une source dodontoblastes responsables de la formation
radiculaire. Le rle de ces cellules souches est actuellement discut.

Un nouveau substitut dentinaire :Le


Biodentine

conu pour rpondre au cahier des charges dun matriau idal en mettant
laccent sur sa biocompatibilit, son tanchit marginale et sa rsistance
mcanique
.
Les progrs raliss ces dernires annes dans le domaine des btons
spciaux ont guid cette rflexion.
Ce produit est essentiellement compos de silicate tricalcique micronis
(C3S) dont la prise en prsence deau conduit la formation dun silicate de
calcium hydrat.
Sa stabilit dimensionnelle durant la prise et ses proprits biologiques
permettent son utilisation comme substitut dentinaire la place des produits les
plus couramment utiliss comme base ou comme liner.
Lensemble de ces excellentes proprits a permis dlargir le champ de ses
indications et de le recommander :
- comme matriau de restauration coronaire temporaire (6 mois) ;
- comme matriau de coiffage direct ;
- comme substitut dentaire dans les techniques sandwiches ouvertes
ou fermes ;
- comme matriau dobturation des perforations ;
- pulpotomie ;
- apexification ;
- comme matriau dobturation par voie rtrograde (chirurgie
endodontique).

La Fin
Conclusion

Bibliographie
1- Linformation dentaire

n 44 - 15 dcembre 2010;
n 22 - 1er juin 2011;n 40 - 17novembre

2010
2- EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10
3- Realit clinique Vol 17 n 4, 2006
4- Lhydroxyde de calcium, le MTA, cours DIUE, Laval ; 2005
5- Physiopathologie des dents permanentes immatures, D3 paris 7, 2009
6- Le coiffage dentinaires, pulpaire, cours magistral Alger
7- Endodontic principles and practice, Loma linda University
8- Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement, Cdp 2005