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Trauma Peditrico:
El trauma es la primera causa de mortalidad en nuestro pas entre 1 y
45 aos.
La muerte se produce especialmente por obstruccin de la va area,
shock hemorrgico y traumatismo craneoenceflico.
Cuando un nio sufre lesiones graves la reanimacin debe comenzar
lo antes posible, preferentemente en el lugar del accidente.
Es vital el apoyo precoz y eficaz de la va area, la ventilacin, la
oxigenacin y la perfusin, porque la supervivencia despus de un
paro cardiaco extrahospitalario provocado por un traumatismo
contuso es malo para nios y adultos.
La estabilizacin de la victima traumatizada comprende
dos
exmenes:
1.- El Examen Primario Inicial; que esta destinado a identificar y
tratar las lesiones potencialmente fatales. Consiste en la evaluacin
cardiopulmonar inicial y la estabilizacin del paciente. Este examen
es denominado Enfoque ABCDE.
Componentes del Examen Primario:
Va Area: Abrir la va area mediante la traccin de la
mandbula con estabilizacin de la columna cervical. Brindar
apoyo avanzado de la va area y utilizar accesorios segn sea
necesario (TET)
Buena Respiracin: Administrar ventilacin y oxigenacin
eficaces, verificar si hay neumotrax y tratarlo.
Circulacin (evaluar y estabilizar): Controlar las hemorragias
evidentes, obtener un acceso vascular para administrar lquidos
o derivados hemticos..
Discapacidad: Evaluar la respuesta neurolgica
Exposicin y entorno: Exponer al paciente para buscar
lesiones ocultas, previniendo la hipotermia.
2.-El examen secundario, consiste en un examen completo y
detallado, de pies a cabeza e incluye procedimientos diagnsticos
de imgenes y laboratorio.
Posteriormente viene una tercera etapa que tiene que ver con
la atencin definitiva y el tratamiento especifico de las lesiones:
estabilizar fracturas, intervenciones quirrgicas, traslados, etc.
Segn sea necesario.
Por ltimo es imprescindible la reevaluacin constante del
examen primario y secundario, como tambin evaluar la respuesta
a las medidas teraputicas efectuadas.

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Como complemento al estudio secundario es necesario realizar
una historia traumatolgica abreviada, que se puede resumir en la
sigla AMCHO (Alergias, Medicamentos utilizados, hora de ultima
Comida, Historia patologas previas, Origen de las lesiones
actuales.

TRAUMATISMO PEDITRICO
Evaluacin y manejo:
A.- Va Area: Asumir que existe lesin cervical en todo nio
politraumatizado, especialmente en lesiones por sobre la clavcula
o traumas de alta energa.
La evaluacin determinara si la va area est:
1.-Despejada
2.-Mantenible: Es decir, es posible mantener la va area
con medidas no invasivas, como la traccin de la mandbula,
limpiar la va area, uso de cnula orofaringea, oxgeno con
mscara o amb.
3.-No mantenible: Requiere ser intubado para mantener su
va area. O cricotiroidotoma si no es posible la intubacin.
Indicaciones para instalar un tubo endotraqueal:
_Va area desprotegida (ausencia de reflejos
protectores de la va area)
_Glasgow menor a 8
_Obstruccin de la va area superior
_Apnea
B.-Ventilacin
y
respiracin:
Evaluar
exponiendo
completamente el trax, determinar las caractersticas de la
respiracin: frecuencia, profundidad y mecnica respiratorias.
Color de la piel. Buscar y tratar el neumotrax.
Manejo: En politraumatizados siempre usar oxgeno en alto
flujo. Apoyar la ventilacin si es necesario con mscara y amb o
intubar si la ventilacin espontnea o asistida no es suficiente.
Tratamiento de las lesiones potencialmente fatales:
Neumotrax: Descomprimir, con una branula gruesa, en 2 EIC
LMC, mientras se prepara la colocacin de un drenaje definitivo, en
el 5 EIC LMA.
Neumotrax abierto: sellar por tres bordes, creando una
vlvula.
Trax volante: fijar la pared, bloqueos intercostales.
C.- Circulacin:
Evaluacin de los pulsos (calidad y frecuencia),
color de la piel, llene capilar, identificar hemorragias, evaluar
perfusin de rganos terminales (conciencia, diuresis, color de la
piel)

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Reconocimiento del shock:
Existen signos precoces, como son la
taquicardia y la vasoconstriccin cutnea que hablan de un estado
de shock inicial y signos tardos, como son la disminucin de la
presin de pulso y la disminucin de la presin arterial (70+ edad
X 2 = PA sistlica) Lo que implica una prdida mayor al 30-40% de
la volemia.
Manejo:
1.- Instalar dos catteres de grueso calibre, ojal en
afluentes de la cava superior (para evitar prdida a cavidad
abdominal o plvica en caso de lesin a ese nivel).
Si no es posible instalar rpidamente una va venosa se puede
acceder a una va intraosea, especialmente indicada en pacientes
menores de 6 aos, esta va permite el paso rpido de fluidos,
medicamentos y derivados hemticos. El sitio de eleccin es bajo
la tuberosidad anterior de la tibia.
2.- Tomar muestras de sangre
3.- Aportar volumen: solucin ringer o fisiolgica a razn
de 20cc por Kg. en aprox. 10 min.
4.- Control de hemorragias: mediante presin directa del
sitio de sangrado, uso de frulas neumticas en extremidades.
5.- Monitorizacin: electrocardiografa, oximetra.
6.-Sondas nasogastrica y uretral si no existe
contraindicacin a su uso.
7.- Evaluar respuesta al tratamiento.
Decisiones teraputicas:
1) Respuesta rpida al aporte de fluidos: Observar y reevala
2) Respuesta transitoria al aporte de fluidos: Repetir un 2 o 3
bolo, luego aporte de sangre 20cc por Kg. O GR 10cc por Kg.
Evaluar la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencia
para controlar la hemorragia.
3) Respuesta mnima a fluidos y sangre: Evaluar la necesidad de
intervencin quirrgica para el control de la hemorragia.
Buscar otras causas: taponamiento cardiaco, shock.
neurogenico, hipotermia, dilatacin gstrica aguda, etc.
Reevaluar.
D.- Dficit neurolgico: Evaluacin: Escala de coma de Glasgow
o escala peditrica AVDI (alerta, responde a la voz, responde a
estmulos dolorosos, inconsciente). Tamao y simetra pupilar,
signos de focalizacin.
El traumatismo craneoenceflico es la primera causa de
muerte en trauma (30-50%)

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E.- Exposicin corporal: Desvestir completamente al nio, con
control de la temperatura corporal. Mantener en un ambiente
clido, usar fluidos tibios y cobertores.
Exmenes complementarios:
-exmenes de sangre: grupo rh., hcto., gases, ELP., pbas.
Hepticas, amilasas.
-orina completa
-radiografas: Trax, pelvis, cervicales (no descarta LMSAR, lesin
medular sin alteracin radiolgica) abdomen.
-ecografa abdominal
-TAC.

TRAUMA ABDOMINAL
Es una de las causas mas importantes de muerte en trauma
multisistemico en nios.
El trauma cerrado constituye aproximadamente el 90% de los
traumatismos abdominales en nios.
Generalmente se asocia a lesiones mltiples craneoenceflicas,
esquelticas y torcicas.
Las
lesiones
torcicas
basales
pueden
tener
lesiones
intraabdominales asociadas y viceversa.
Trauma abdominal cerrado:
El nio tiene caractersticas
anatmicas propias que determinan diferencias en el tipo de
lesiones que les afectan, estas diferencias estn dadas por su
tamao que determina que la energa sea disipada en una menor
superficie por otro lado sus vsceras slidas son proporcionalmente
de mayor tamao, estn ms prximas entre s lo que determina
que las lesiones en nios tiendan a ser multisistemicas.
El trauma abdominal en nios presenta grandes dificultades
diagnsticas, dadas por la difcil comunicacin con el paciente
peditrico, esta dificultad es mayor cuando existen lesiones
abrasivas de la piel y es mxima cuando se agrega compromiso de
conciencia.
Se debe sospechar un traumatismo abdominal en todo nio con
trauma multisistemico, schock hipovolmico, alteracin de
conciencia y cuando los mecanismos del trauma lo sugieren.
Los rganos ms frecuentemente lesionados en traumatismo
abdominal cerrado son: Bazo, hgado y rin.
Evaluacin:
El examen fsico es inicialmente normal en hasta un
30% de los casos, por lo que es necesario hacer reevaluaciones
peridicas durante las primeras horas del accidente.

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_Inspeccin: buscar lesiones de la piel que orienten al tipo de
traumatismo, erosiones, laceraciones, hematomas.
Examinar
flancos, espalda, perin, sangre en el meato urinario, distensin
abdominal.
_Auscultacin: Ruidos hidroareos, buscar leo, aunque su ausencia
no descarta lesin abdominal.
_Palpacin
_Percusin
_Tacto rectal
_Uso de sondas:
SNG: Disminuye el riesgo de aspiracin de
contenido gstrico, disminuye la dilatacin gstrica y por tanto la
ventilacin. Contraindicada en sospecha de fractura de base de
crneo. En ese caso usar sonda orogstrica.
Sonda Vesical: Es til para monitorizar el dbito
urinario lo que es un ndice de perfusin. Contraindicada en
sospecha de lesin de uretra.
Exmenes complementarios:
1.- Sangre y orina (descritos)
2.- Radiografa de abdomen simple de pie si es posible o
decbito lateral con rayo horizontal.
Evaluar la posicin de los diafragmas, distribucin del aire,
buscando aire libre, signos de leo, aire en retropritoneo,
borramiento del psoas que sugiere hematoma retroperitoneal,
fracturas costales o de columna.
3.- Ecografa abdominal:
Buscar la presencia de liquido libre y
evaluar su cuanta, identificar lesiones de rganos slidos.
Presenta grandes ventajas para ser usada en el paciente
politraumatizado: es rpida, no requiere trasladar al paciente, lo
que es especialmente til en el paciente inestable, no es invasiva,
es repetible y es altamente confiable (dg 86-97%)
Sus limitaciones estn dadas por ser un examen operador
dependiente. Adems es difcil evaluar en pacientes obesos, con
leo o enfisema subcutneo.
4.- TAC abdomen:
Presenta algunas ventajas respecto a la
ecografa: Es ms efectiva en evaluar el retroperitoneo,
especialmente el pncreas. Permite un diagnstico ms especifico
de la lesin con un alto ndice de confiabilidad (92-98%). Sus
dificultades o limitaciones son: requiere que el paciente est
estable, requiere personal entrenado y en nios requiere sedacin.
5.- Lavado peritoneal diagnstico:
Sus indicaciones hoy en da
son muy limitadas, presenta grandes desventajas respecto a otros
exmenes diagnsticos. Es un mtodo invasivo, con riesgo
potencial de peritonitis. No da un diagnstico especfico del sitio de
la lesin, la presencia de sangre no constituye una indicacin de
laparotoma, no permite evaluar el compartimiento retroperitoneal,

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introduce aire en el peritoneo y altera la interpretacin de
exmenes sucesivos.
Puede tener utilidad en el paciente inconsciente con
imposibilidad de estudio por imgenes.
6.-Pielografa ev.
o TAC con contraste. En presencia de
hematuria.
7.- Uretrocistografia: Est indicada en sospecha de lesin de
uretra (fractura de pelvis, hematoma escrotal de perin o peneano,
presencia de sangre en el meato)
8.- Laparoscopia:
En evaluacin diagnstica y eventualmente
teraputica.
Tratamiento especfico por lesiones:
1.- Hgado y bazo: las lesiones de hgado y bazo tienen un
manejo no quirrgico que es exitoso en aproximadamente un
80-90% de los casos.
Este manejo requiere contar con un servicio de UCI
para tratamiento medico y monitoreo continuo, exmenes de
apoyo, personal medico entrenado en trauma:
cirujano
peditrico, anestesista y pabelln disponible las 24 hrs.

Trauma esplnico:
Primera frecuencia en trauma cerrado
El diagnostico se sospecha por la historia
y el examen fsico y se confirma por estudio de imgenes con
ecografa y/o TAC.
Clasificacin:
G 1 Hematoma subcapsular <10% superficie
Laceracin < 1 cm profundidad
G 2 Hematoma subcapsular 10-50% superficie
Laceracin 1-3 cmts
G 3 Hematoma subcapsular > 50% superficie
Laceracin > 3 cmts
G 4 Laceracin vasos segmentarios- hiliares
Riesgo devascularizacin
G 5 Estallido esplnico
Injuria vascular hiliar
Manejo:
Conservador, al igual que en el traumatismo esplnico
tiene un alto ndice de xito, sobre el 80-90%
Inestabilidad hemodinmica: Tratamiento quirrgico:
Compresin manual, sutura, agentes hemostticos, packing,
resecciones parciales.

Pncreas y duodeno:
Poco frecuente. Sospechar cuando se
producen lesiones por compresin en la regin epigstrica,
como por ejemplo por manubrios de bicicleta o cinturones de
seguridad de dos puntas.
El diagnstico se sospecha por el mecanismo de la lesin,
examen fsico y exmenes de imagenologa:
_Radiografa de abdomen simple
_Radiografa con contraste del tracto digestivo alto
_Ecografa abdominal
_TAC con contraste.
La lesin ms frecuente en el duodeno, es el hematoma de
la pared duodenal, que causa obstruccin y se manifiesta por lo
tanto con dolor epigstrico y vmitos
Tratamiento:
Manejo mdico, con descompresin gstrica y
alimentacin parenteral por 1 a 3 semanas.

Traumatismo de pncreas:
Poco frecuente, mecanismos
descritos. Pueden evolucionar con complicaciones secundarias
como: formacin de pseudoquiste, fstulas o abscesos.
Clasificacin:
G 1 Contusin, laceracin, sin dao de conductos
G 2 Lesin distal con dao ductal
G 3 Lesin proximal con dao ductal
G 4 Dao mixto duodeno-pncreas.
Manejo medico en la mayora de los casos (G 1 y 2)
Descompresin gstrica y nutricin parenteral por 1-3 sem.
Lesiones traumticas de va pancretica y duodenales, de difcil
diagnstico a veces se requiere colangiopancreatografa
endoscpica retrograda.
Tratamientos quirrgicos: incluyen resecciones,
reparaciones, by pass, drenaje zonas afectadas, nutricin
parenteral, descompresin gstrica.
Lesin de vscera hueca:
Intestino delgado, colon y recto.
El mecanismo es por compresin, desaceleraciones bruscas
y en el caso de lesiones anorectales sospechar maltrato.
Diagnstico:

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Sospechar por la historia (mecanismo
compatible), examen abdominal repetido, no olvidar que
pueden ser lesiones insidiosas, con presencia tarda de signos
de irritacin peritoneal.
Exmenes: radiografa de abdomen simple, scanner, estudio
contrastado simple
Tratamiento: Quirrgico, sutura primaria, resecciones, si hay
presencia de peritonitis se puede preferir la derivacin
(ostomizar)
Trauma penetrante:
10% del total de los traumatismos
abdominales
Mecanismos: armas de fuego
Armas blancas
Lesiones por arma blanca: Son lesiones localizadas, la lesin se
relaciona con el sitio de entrada del arma.:
Hgado:
40%
Intestino delgado 30%
Diafragma
20%
Colon
15%
Lesiones por arma de fuego: lesiones de alta energa, tienden a
producir lesiones mltiples.
Intestino delgado 50%
Colon
40%
Hgado
30%
Vasos
25%
Las lesiones que penetran por la nalga son penetrantes en
un 50%. Las que entran por los flancos lesionan rganos
retroperitoneales en un 20-30%.
En heridas por arma blanca localizadas por sobre el ombligo
sospechar lesin torcica o diafragmtica, al igual en lesiones
torcicas bajas sospechar lesiones abdominales.
Diagnstico : a veces es evidente en casos dudosos
exploracin con anestesia local por cirujano. puede ser til la
radiografa de abdomen simple.
Tratamiento: Exploracin quirrgica.