Modelo del queso suizo

El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en

el anlisis de riesgos y gestin de riesgos, usado en la aviacin, la ingeniera y la asistencia
sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.
Esto fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James T. Reason de la Universidad
de Mnchester,1 y se ha ganado ya una amplia aceptacin. A veces se llama el modelo del
efecto acumulativo.
Aunque el modelo de queso suizo es respetado y considerado como un mtodo til para
relacionar conceptos, ha sido objeto de crticas ya que a veces se usa sin suficientes apoyo de
otros modelos.2
ndice
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Dominios de fallo[editar]
Orlandella y Reason plantearon la hiptesis de que la mayora de los accidentes se pueden
remontar a uno o ms de los cuatro dominios de fallo: influencias de organizacin,
supervisin, condiciones previas y los actos especficos. Condiciones previas para actos
inseguros incluyen personal de vuelo fatigado o prcticas de comunicacin inadecuados.
Supervisin insegura que abarca, por ejemplo, el vnculo de los pilotos sin experiencia en un
vuelo nocturno en tiempo adverso conocido. Influencias organizacionales abarcan aspectos
tales como la reduccin de los gastos en formacin de pilotos en tiempos de austeridad
financiera.3

Agujeros y cortes[editar]
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organizacin contra el fracaso se modelan
como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las
rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y estn variando
continuamente en tamao y posicin a travs de las cortes. El sistema produce fallos cuando
un agujero en cada rebanada se alinea momentneamente, lo que permite (en las palabras de
Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro
pasa a travs de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo. 4 5 6
Frosch7 describe el modelo de Reason en trminos matemticos como un modelo en la teora
de la percolacin, que analiza una celosa de Bethe.

Las fallas activas y latentes[editar]

El modelo del queso suizo incluye tanto las fallas activas y latentes. Las fallas activas abarcan
los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas a un accidente, como por
ejemplo (en el caso de los accidentes de aviacin) errores del piloto. Las fallas latentes
incluyen factores contributivos que pueden permanecer en estado latente durante das,
semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Las fallas latentes abarcan los tres
primeros dominios del fracaso en el modelo de Reason. 3

Aplicaciones[editar]
El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente podra ser el
embalaje similar de dos medicamentos que a continuacin se almacenan cerca uno del otro

en una farmacia. Tal fracaso podra ser un factor contribuyente en la administracin de la

droga equivocada a un paciente. Esta investigacin llev a la conclusin de que los errores
mdicos puede ser el resultado de "fallas del sistema, no defectos de carcter", y que la
codicia, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las nicas causas de error.8
Lubnau, Lubnau y Okray9 aplican el modelo de la ingeniera de sistemas de extincin de
incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos por "la insercin de capas
adicionales de queso en el sistema", es decir, las tcnicas de Gestin de Recursos de la
Tripulacin.