ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN
PROLAPS UTERI DI POLI KANDUNGAN
RS DR SOEBANDI JEMBER

oleh:
Dicky Andriansyah, S.Kep
NIM 112311101027

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./fax (0331) 323450
Phone/Fak: (0331) 323450

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan Prolaps Uteri telah dilaksanakan pada
tanggal 18 Juli 2016 di Poli Kandungan RS dr Soebandi Jember
Jember,
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(...............................................)
(...............................................)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(...............................................)

Juli 2016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI
Rumah Sakit

: RS dr Soebandi Jember

Ruangan

: Poli Kandungan

Tgl/Jam MRS

: 18 Juli 2016 jam 11.30 WIB

Dx. Medis

: Polaps Uteri

No Register

: 122197

Yang Merujuk

:-

Pengkajian oleh

: Dicky Andriansyah

Tgl/Jam Pengkajian

: 18 Juli 2016 jam 12.00 WIB

I.

II.

BIODATA
Nama Klien

: Ny. K

Nama Suami

:-

Umur

: 37 tahun

Umur

:-

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Suku / Bangsa : -

Pendidikan

: SD

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Agama

:-

Penghasilan

:-

Penghasilan

:-

Gol. Darah

:-

Gol. Darah

:-

Alamat

: Umbulsari

Alamat

:-

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ada benjolan yang keluar di rahimnya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan habis operasi prolaps uteri pada tanggal 5 Mei 2016.
Pasien mengatakan rahimnya keluar lagi satu minggu ini. Rahim terasa keluar
hingga terlihat ketika duduk, BAK, atau BAB. Ukuran rahim yang keluar

sama dengan dulu ketika sebelum operasi. Tidak ada nyeri, dan tidak ada
pendarahan yang dirasakan, hanya saja kurang nyaman dengan keadaan
rahimnya seperti ini. Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 18 Juli
2016 jam 11.30 WIB dengan maksud memeriksakan keadaan rahimnya yang
keluar, dan sekaligus mencari solusi untuk masalahnya,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan
asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama.
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan mental dan psikososial.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Pasien mengatakan sehat itu penting. Menurut pasien sehat itu adalah
keadaan tubuh yang baik, yang dapat melakukan aktivitas harian dengan
mandiri. Pasien makan tiga kali sehari dengan berbagai macam jenis lauk
sebagai upaya tatalaksana hidup sehat untuk dirinya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum kurang lebih 1200 cc
per hari, pasien tidak memiliki kesulitan makan, tidak memiliki
pantangan makan, tidak ada gangguan menelan. Pasien mengatakan tidur
teratur, setiap malam mulai pukul 21.30 WIB-04.30 WIB, tidak ada
gangguan tidur. Pasien mengatakan tidak pernah olahraga.
c. Pola aktivitas
Pasien mengatakan seluruh aktivitasnya dihabiskan dirumah, pasien tidak
bekerja. Pasien mengatakan tidak ada aktivitas rutin yang dilakukan
sehari-hari.
d. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAK lancar, kurang lebih 4 kali setiap hari, kira-kira
800 cc per hari, warna kuning, bau khas urin, tidak ada
gangguan/kesulitan BAK. Pasien mengatakan BAB lancar, kurang lebih 1
kali setiap dua hari, warna kuning, padat, bau khas feses, tidak ada
gangguan/kesulitan dalam BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan penglihatan baik di mata
kanan maupun kiri. Pasien mengatakan masih dapat melihat benda
dengan jelas.
f.

Pola konsep diri

Pasien mengatakan selama merasakan ada yang keluar di rahimnya dulu

sebelum operasi, awalnya diagnggap biasa saja dan kemungkinan bisa
sembuh sendiri, namun lama kelamaan dirasa mengganggu, dan membuat
dirinya cemas hingga sekarang. Terutama setelah operasi 2 bulan yang
lalu, dan dirasa masih belum sembuh sampai sekarang. Pasien
mengatakan cemas dan takut bila nanti rahimnya keluar semakin parah.
g. Pola hubungan dan peran
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarganya. Pasien mengatakan
saat ini dirinya berperan sebagai ibu rumah tangga beranak satu, single
parent, perempuan berusia 19 tahun.
h. Pola reproduksi dan seksual
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola seksualnya. Pasien
mengatakan saat ini ibu memiliki satu anak, perempuan berusia 19 tahun.
i.

Pola penanggulangan stres/koping toleransi stres

Pasien mengatakan saat stress karena masalah, biasanya pasien bercerita
atau mengeluhkan masalahnya pada saudaranya, atau pada anggota
keluarga lain.
Pasien saat ini cemas karena harus menerima keadaan prolaps uteri yang
kambuh, dan memungkinkan untuk operasi ulang. Pasien tampak
mendiskusikan dengan keluarga

7. Riwayat Obsetric
a. Riwayat menstruasi
Menarche

: pertamakali usia 12 tahun

Lamanya

: seminggu (7 hari), setiap bulan (28-35 hari), nyeri -

Siklus

: teratur

HPHT

:-

Dismenorhoe

:-

Flour Albus

:-

b. Riwayat Perkawinan
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Perempuan usia 19 tahun, melahirkan di dukun
2) Laki-laki, sudah meninggal saat usia 1 tahun, melahirkan di dukun
d. Riwayat penggunaan kontrasepsi
KB suntik (setiap tiga bulan)
8. Riwayat Ginekologi
9. Pemriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

Cukup dengan GCS 4-5-6 Compos Mentis

b. TTV dan antropometri
Suhu Tubuh

: 36,80C

TB/BB : 147 cm / 60 kg

Denyut Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

Tensi

: 140/90 mmHg

: 20 x/menit

c. Kepala dan Leher

I: kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut hitam
dan tidak berminyak, keadaan rambut bersih, tidak terdapt pembesaran
kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama dengan warna kulit sekitarnya,
tidak terdapat distensi vena jugularis
P: tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
Pulmo
I : bentuk simetris, tidak terdapat otot bantu pernaasan, tidak ada
perlukaan, tidak terdapat penggunaan otot diafragma
P : tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus teraba sama kanan dan kiri
P : sonor di kelima lobus paru
A : frekuensi 20 x/menit, ronkhi -, wheezing -, vesikuler
Cor
I : ictus cordis tak tampak
P: ictus cordis tak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
P: pekak
A: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular
Jantung pasien tidak mengalami pembesaran
e. Pemeriksaan Payudara
f.

:-

Abdomen
I
: bentuk simetris, tidak terdapat asites, terdapat lesi yang mulai
kering
A

: Terdengar bising usus 6x per menit (normal 5-12x/menit)

: Tidak terdapat nyeri tekan

: Bunyi timpani kecuali bagian hipokondrium kanan pekak

g. Genetalia dan Anus

h. Punggung

I : tidak terdapat luka, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat

pembengkakan.
P : tidak ada nyeri tekan
i.

Ekstremitas
Terdapat perlukaan di ekstremitas kanan bawah, luka bekas garukan.
Tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, CRT <2 detik, akral
hangat, kondisi kulit lembab, turgor kulit cukup.

j.

Integumen
Keadaan kulit lembab, turgor cukup, tonus otot baik, kekuatan otot 5
disemua ekstremitas, terdapat luka bekas garukan pada kulit di
ekstremitas bawah kanan

k. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan Lab tanggal 29 April 2016 pukul 12:15 WIB
Hematologi Lengkap
Hemoglobin

13,1

12,0-16,0

gr/dL

Laju Endap
Darah

50/72

0-25

Mm/jam

5,4

4,5-11,0

109/L

Hematokrit

37,7

36-46

Trombosit

326

150-450

109/L

Leukosit

Faal Hati
SGOT

20

10-31

U/L

SGPT

16

9-36

U/L

Gula Darah
Gukosa
Sewaktu

99

<200

mg/dL

Faal Ginjal

l.

Kreatinin
Serum

0,8

0,5-11

mg/dL

BUN

13

6-20

mg/dL

Urea

28

26-43

gr/24 h

Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain

Pemeriksaan EKG pada tanggal 2 Mei 2016

Jember, 18 Juli 2016

Mahasiswa

Dicky Andriansyah, S.Kep

NIM 112310101027

ANALISA DATA

TGL

NO

18 Juli
2016

DATA FOKUS
DS:

MASALAH
Ansietas

Pasien mengatakan cemas

karena keadaan rahim yang
turun kembali, meskipun
sudah operasi

ETIOLOGI
Keadaan patologis fisik

kekambuhan prolaps uteri

Pasien mengatakan takut bila

harus dilakukan operasi ulang

Penatalaksanaan medis

DO:

operasi ulang

Nadi : 80 x/menit
TD : 140/90 mmHg

Defisit pengetahuan
operasi

Pasien tampak gelisah

Pasien tampak pucat/takut

ansietas
18 Juli
2016

DS:
Pasien mengatakan tidak tahu
mengapa keadaan rahimnya
turun kembali seperti sebelum
operasi
DO:

Defisit pengetahuan

Keadaan patologis fisik

kekambuhan prolaps uteri

Penatalaksanaan medis

Nadi : 80 x/menit
TD : 140/90 mmHg

operasi ulang

Pasien tampak gelisah

Pasien tampak mendiskusikan
masalahnya bersama
saudaranya

Kemungkinan
keberhasilan/kegagalan

Defisit pengetahuan
tentang tindakan operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Tanggal
Muncul

No Diagnosa
Dx

18 Juli
2016

18 Juli
2016

Ansietas/Kecemasan berhubungan dengan keadaan

kekambuhan prolaps uteri pasca operasi
DS:
Pasien mengatakan cemas karena keadaan rahim yang turun
kembali, meskipun sudah operasi
Pasien mengatakan takut bila harus dilakukan operasi ulang
DO:
Nadi : 80 x/menit
TD : 140/90 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak pucat/takut
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi ditandai dengan
DS:
Pasien mengatakan tidak tahu mengapa keadaan rahimnya
turun kembali seperti sebelum operasi
DO:
Nadi : 80 x/menit
TD : 140/90 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak mendiskusikan masalahnya bersama
saudaranya

Nama Terang
dan Tanda
Tangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TGL
18
Juli
2016

18

NO
DX
1

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 2 jam,
kecemasan pasien berkurang/hilang,
dengan
KH:
1. Pasien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
2. Pasien mampu mengidentifikasi
dan menunjukkan tekhnik untuk
mengontrol cemas
3. Ekspresi wajah
pasienmenunjukkan
berkurangnya kecemasan.

Tujuan:

PLANNING

RASIONAL

1. Kaji tingkat kecemasan pasien baik 1. Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat
ringan sampai berat
kecemasan klien sehingga memudahkan
penanganan/pemberian askep selanjutnya.
2. Berikan kenyaman dan
2. Agar klien tidak terlalu memikirkan kondisinya
ketentraman hati
3. Untuk mengetahui cara mana yang paling
3. Kaji intervensi yang dapat
efektif untuk menurunkan/ mengurangi tingkkat
menurunkan ansietas.
kecemasan
4. Berikan aktivitas yang dapat
4. Bertujuan agar pasien dengan senang hati
mengurangi kecemasan/
melakukan aktivitas karena sesuai dengan
ketegangan.
keinginannya dan tidak bertentangan dengan
program perawatan
5. Dorong percakapan untuk
5. mempermudah mengetahui tingkat cemas
mengetahui perasaan dan tingkat
pasien dan menentukan intervensi selanjutnya
kecemasan pasien terhadap
kondisinya
6. Dorong pasien untuk mengakui
6. memberikan kesempatan kepada pasien untuk
masalah dan mengekspresikan
menerima situasi nyata
perasaan.
7. Identifikasi sumber / orang yang
7. memberikan keyakinan pada diri pasien bahwa
dekat dengan klien.
pasien tidak sendiri dalam menghadapi masalah
yang dialaminya
NIC: Pengetahuan penyakit

NAMA/ TTD
MHS

Juli
2016

NOC: Pengetahuan tentang

penyakit, setelah diberikan
penjelasan selama 2 x pasien
mengerti proses penyakitnya dan
Program perawatan serta Therapi
yang diberikan dengan
KH:
Pasien mampu:
1. Menjelaskan kembali tentang
penyakit,
2. Mengenal kebutuhan perawatan
dan pengobatan tanpa cemas

Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit
(tanda dan gejala), identifikasi
kemungkinan penyebab. Jelaskan
kondisi tentang klien
3. Jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan sumber
yang bisa digunakan/ mendukung
7. instruksikan kapan harus ke
pelayanan kesehatan
8. Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan

1.
2.

Mempermudah dalam memberikan penjelasan

pada klien
Meningkatan pengetahuan dan mengurangi
cemas

3.

Mempermudah intervensi

4.

Mencegah keparahan penyakit

5.

Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang

bisa digunakan
Uktuk mengurangi kecemasan pasien

6.
7.
8.

Mengetahui apa saja yang perlu dipersiapkan

dan dievaluasi
Mengevaluasi sejauh mana pasien dapat
menerima informasi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Ansietas/Kecemasan berhubungan dengan keadaan kekambuhan prolaps uteri pasca operasi
WAKTU

IMPLEMENTASI

18 Juli 2016
12.30 WIB

12.45 WIB

12.50 WIB

13.00 WIB

PARAF

EVALUASI
JAM: 13.00 WIB

1. mengkaji tingkat kecemasan pasien

(pasien mengatakan takut karena keadaan rahimnya
kambuh lagi padahal sudah operasi dua bulan yang
lalu)

S:
Pasien mengatakan masih cemas, terutama mendapat
informasi harus memilih operasi ulang atau dipasangkan
cincin untuk rahimnya.

2. memberikan aktivitas yang dapat mengurangi

kecemasan/ ketegangan
(pasien membicarakan/merundingkan mengenai
masalahnya bersama keluarga)

Pasien mengatakan akan mengkonsulkan kembali terkait

operasi yang dilakukannya bersama dokter yang
menanganinya dulu

3. mendorong percakapan untuk mengetahui perasaan

dan tingkat kecemasan pasien terhadap kondisinya
(pasien mengatakan bingung mengenai keputusan
yang harus diambil setelah konsul dengan dokter
nanti)

Pasien tampak gelisah

4. mendorong pasien untuk mengakui masalah dan

mengekspresikan perasaan
(pasien mengatakan takut bila harus dilakukan
operasi ulang)
5. Identifikasi sumber / orang yang dekat dengan pasien.

O:

Pasien tampak takut

Nadi 90 x/menit
A:
Masalah ansietas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Instruksikan untuk merundingkan bersama

13.00 WIB

(pasien mengatakan orang terdekat saat ini adalah

keluarganya)

keluarga agar mendapatkan kesiapan yang lebih

baik bila memungkinkan dilakukan operasi ulang
2. Berikan informasi mengenai prosedur operasi yang
akan dijalaninya
3. Instruksikan untuk berdoa dan bersabar terhadap
proses yang sedang dijalani

DIAGNOSA: Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

WAKTU

IMPLEMENTASI

18 Juli 2016
12.30 WIB

12.45 WIB

12.50 WIB

PARAF

EVALUASI
JAM: 13.00 WIB

1. mengkaji pengetahuan klien tentang keadaannya

(pasien mengatakan saat ini belum mengerti
penyebab mengapa rahimnya bisa kambuh turun
lagi meskipun sudah operasi dua bulan yang lalu)
2. menjelaskan tentang proses penyakit (tanda dan
gejala), identifikasi kemungkinan penyebab.
Jelaskan kondisi tentang klien
(pasien mengatakan sudah mulai memahami, dan
menerima keadaan dirinya. Pasien mengatakan
bersabar dan berdoa agar dirinyasehat dan selamat)
3. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah komplikasi
(pasien mengatakan akan memakan makanan yang
berserat dan minum air yang cukup untuk menjaga
kondisinya tetap fit)

S:
Pasien mengatakan mengerti mengenai keadaan dirinya,
dan penyebab mengapa keadaan rahimnya memungkinkan
untuk kambuh kembali
Pasien mengatakan akan tetap menjaga kesehatannya,
bersabar, dan berusaha mencari solusi terbaik untuk dirinya.
O:
Pasien tampak sedikit gelisah dan takut
Nadi 90 x/menit
A:
Masalah defisit pengetahuan sebagian teratasi

13.00 WIB

4. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa

digunakan/ mendukung
(pasien mengatakan sumber yang mendukung
semangatnya saat ini adalah keluarganya)

P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji ulang tingkat pengetahuan pasien
2. Berikan dukungan untuk melewati operasi (jika
memungkinkan) secara baik dan siap mental