1

24.
Afectacin raquimedular en las enfermedades
familiares tumorales del Sistema Nervioso
J. M. de Campos
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24.1. Concepto
Las enfermedades familiares tumorales del Sistema Nervioso son un grupo de sndromes o enfermedades
caracterizados por su presentacin familiar y por ser hereditarios, en los que se desarrollan muy
frecuentemente manifestaciones neoplsicas del Sistema Nervioso junto a otras anomalas, malformativas
neoplsicas, en otros rganos. Su incidencia es relativamente baja, pero constituyen un conjunto
importante de enfermedades, porque su conocimiento permite el diagnstico y el tratamiento precoces de
la neoplasia asociada a la enfermedad y una aproximacin al pronstico de la misma, al realizar su
seguimiento de forma longitudinal en el paciente. Adems, permite la deteccin y el tratamiento precoces
en los familiares potencialmente afectos, as como un consejo gentico.
Estas enfermedades calificadas como raras no son tan infrecuentes. En una poblacin de 500.000
habitantes se pueden diagnosticar 100 pacientes afectos de Neurofibromatosis tipo 1, 5 pacientes con
enfermedad de von Hippel-Lindau y 3 pacientes con Neurofibromatosis tipo 2, mientras que en esa misma
poblacin, unos 55 pacientes sufren anualmente un tumor primario del Sistema Nervioso.
Salvo la schwannomatosis, todas ellas se heredan con un patrn de herencia autosmico dominante. La
enfermedad tambin puede presentarse de forma espordica, sin antecedente familiar previo, a partir de
la herencia a travs de una clula germinal (gameto) enferma por una lesin adquirida de forma limitada a
su dotacin gentica, vulo espermatozoide, sin que el familiar progenitor originario padezca la
enfermedad.
El desarrollo de la neoplasia caracterstica en el paciente afecto de la enfermedad tiene, por el contrario,
un mecanismo recesivo: requiere la adquisicin de la lesin del otro alelo gentico en la clula originaria
de la neoplasia, por una mutacin somtica por una inactivacin por hipermetilacin, de forma que
ambos alelos genticos queden afectos e inactivados (teora del doble golpe de Knudson). Como
consecuencia de ello, existe un defecto grave funcional cuantitativo de la protena codificada, con el
resultado de una supresin de la funcin onco-supresora y la desinhibicin del desarrollo de la neoplasia.
Cada enfermedad se manifiesta con neoplasias caractersticas, no solo intracraneales, sino tambin
espinales, manifestaciones estas ltimas que sern revisadas en este captulo.

24.2. Neurofibromatosis tipo 1

La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es la enfermedad clsica de von Recklinghausen, conocida como
ejemplo de las facomatosis, por su elevada prevalencia y sus caractersticas manifestaciones cutneas.

Es la enfermedad hereditaria ms frecuente, entre las de patrn de herencia autosmico dominante. Su

incidencia es de 1 afecto en cada 3.500 nacimientos, y su prevalencia aproximadamente de 1 por 5.000
habitantes. El 50% de los casos no reconocen un antecedente familiar, considerndose que son
consecuencia de una mutacin en la clula germinal de un predecesor, por otra parte sano. La tasa
mutacional espontnea del gen es de 1/10.000 gametos (Ruggieri, 1999).
El desarrollo de la enfermedad es la consecuencia de una mutacin lesin del gen NF1, localizado en
17q11.2. Este gen est muy conservado en la evolucin, por lo que se interpreta que su protena
relacionada tiene mucha importancia en los fenmenos celulares. Tiene un comportamiento oncosupresor, suponindose adems otras mltiples funciones. Codifica una protena, la neurofibromina,
expresada preferentemente en el tejido nervioso y en sus derivados embriognicos. Se sabe que tiene
una actividad reguladora de la protena oncogentica ras-p21, con una accin fosfatasa a nivel molecular
y, a nivel tisular, una actividad reguladora de la diferenciacin y de la maduracin del tejido nervioso.

Existen unos criterios diagnsticos formales para el reconocimiento seguro y probable de la enfermedad:

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1

Dos o ms Neurofibromas tpicos, o un Neurofibroma plexiforme

Eflides axilares o inguinales

Tumor en vas pticas

Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas)

Lesin sea caracterstica (esfenoides, tibia, huesos largos)

Familiar de 1 grado afecto

Seis o ms manchas cutneas caf con leche, de > 5 mm, > de 15 mm (segn edad)
(Se requieren dos criterios para el diagnstico definitivo)
N.I.H. Consensus Development Conference, 1988

La neoplasia caracterstica de los pacientes NF1 es el neurofibroma, tanto en sus formas de tpico y de
plexiforme. Debe recordarse que estos trminos no son intercambiables, ni corresponden a una
localizacin relacionada con los plexos nerviosos raqudeos, sino a entidades clinico-patolgicas
diferentes, aunque con celularidad comn: el neurofibroma plexiforme tiene una expresin histolgica
caracterstica, remedando plexos en la imagen microscpica. Junto a esto, el neurofibroma plexiforme
tiene un origen probablemente congnito, es detectable en la mayora de los casos en edad infantil, y se
asocia en exclusiva a un riesgo de progresin maligna en el 5% de los pacientes afectos.
En cualquiera de estas dos formas, al menos el 50% de los pacientes NF1 presentan neurofibromas en
localizacin espinal, aunque en la gran mayora de los casos estas neoplasias son asintomticas, y
detectables solo en estudios de extensin con imagen RM. Es caracterstica la imagen de rbol de
Navidad observada en estudios RM de raquis de pacientes NF1 en proyeccin coronal (Figura 24-1),
correspondiente a neurofibromas mltiples sucesivos radiculares, preferentemente a nivel cervical o
lumbo-sacro, que no alcanzan la mdula y que, a pesar de su expresin voluminosa, suelen respetar la
funcin de las races nerviosas implicadas.

Mucho menos frecuente (5%, 9 de 167 pacientes en nuestra experiencia) es la observacin de

neurofibromas en forma de tumoraciones nodulares intrarraqudeas, habitualmente intraduralesextramedulares, mltiples o nicas (Figuras 24-2 y 24-3), que llegan a comprometer la mdula por
compresin y que estn relacionadas con raices nerviosas en su emergencia medular, prolongndose en
el trayecto radicular en el agujero de conjuncin (Figura 24-4). Una localizacin caracterstica, aunque no
frecuente (4 de nuestros 167 casos), es el nivel de la charnela craneo-cervical (Figura 24-5) con
presentacin bilateral especular. Estas lesiones tienden al crecimiento lentamente progresivo, hacindose
sintomticas al cabo de muchos aos de quiescencia clnica y morfolgica. El tratamiento de estas
lesiones es quirrgico cuando se hacen sintomticas, debiendo tenerse en cuenta su morfologa
diferencial a la de los schwannomas, a los que est ms habituado el neurocirujano: En superficie, la
tumoracin tiene una coloracin ms blanquecina o griscea, al no contener lpidos como los
schwannomas, llegando a parecerse en el campo quirrgico a la superficie de los cordones medulares,
con el riesgo de un error lesivo. Por otra parte, hay que recordar que el neurofibroma crece englobando
las fibras nerviosas de la raz relacionada, que dificilmente llegan a ser disecables y respetadas; al menos
algunas de las raicillas deben ser sacrificadas en la extirpacin total de la tumoracin, a veces imposible
por prolongarse la tumoracin extensamente en los tejidos blandos extrarraqudeos (Figuras 24-6 y 24-7).
Por el contrario, el schwannoma es una neoplasia habitualmente bien delimitada y encapsulada, que
crece desplazando las fibras nerviosas hacia la cpsula del tumor, pudiendo mantenerse durante la
ciruga un plano de clivaje adecuado y respetar la mayora de estas fibras nerviosas.
Una neoplasia raqudea infrecuente (2%) pero de gran agresividad local es el tumor maligno de las
vainas nerviosas perifricas, antes denominado neurofibrosarcoma, tanto como forma de presentacin
inicial o como progresin maligna de un neurofibroma plexiforme raqudeo previo. Clnicamente tiene un
comportamiento muy invasivo, y no responde a largo plazo a los tratamientos actuales oncolgicos de
radioterapia o con quimioterapia, precisando intervenciones quirrgicas radicales, muchas veces
impracticables.
Aproximadamente el 10% de los pacientes NF1 desarrollan un glioma del Sistema Nervioso Central,
generalmente en forma de gliomas del nervio ptico, en las tres primeras dcadas de la vida, pero la
mdula espinal no queda excluda de esta posible afectacin. Generalmente se trata de astrocitomas
pilocticos, probablemente relacionados en su desarrollo con afectacin del gen NF1 y no con mutaciones
de p53 como los astrocitomas difusos clsicos, aunque stos y sus formas malignas, astrocitoma
anaplsico y glioblastoma, tambin pueden aparecer en estos pacientes (Figura 24-8).
Una forma de afectacin espinal no neoplsica, caracterstica de los pacientes NF1 es la ectasia dural,
observable a cualquier nivel del raquis. Es habitualmente asintomtica y diagnosticable en los estudios de
imagen de rastreo, y por tanto no suele requerir tratamiento, aunque hay casos de comportamiento
claramente expansivo, en forma de meningoceles paraespinales torcicos, que requieren ciruga (Figura
24-9). Adems, hay que recordar la mayor prevalencia (15%) de escoliosis en los pacientes NF1, que en
casos avanzados pueden repercutir clnicamente en forma de mielopata crnica, y que no deben
relacionarse necesariamente con la presencia asiociada de neoplasias schwannianas.

24.3. Neurofibromatosis tipo 2

La Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) es una enfermedad gentica y heredable, caracterizada por la
presencia de schwannomas (neurinomas) en cualquier localizacin del Sistema Nervioso Central y
Perifrico, particularmente en el VIII par, en forma de schwannomas vestibulares, y de meningiomas. Se

presenta con una incidencia aproximada de 1 por cada 30.000 a 45.000 nacimientos, con una prevalencia
mucho menor, aproximadamente de 1 por cada 200.000 habitantes. Se hereda con un patrn de herencia
autonmico dominante y aproximadamente el 50% de los pacientes son el primer caso familiar,
procedentes de una mutacin en una clula germinal de un progenitor.
Se relaciona con la mutacin del gen NF2, localizado en 22q12 y con comportamiento onco-supresor,
muy conservado en la escala de la evolucin animal, que codifica una protena llamada schwannomina o
merlin, del grupo de protenas 4.1, relacionado con la sealizacin transmembrana y los fenmenos de
contacto intercelular. Esta protena es defectuosa en cantidad estructura en el tejido tumoral de
schwannomas y meningiomas, tanto en el contexto de la enfermedad NF2 como en los tumores
espordicos. Hay un acuerdo de la Fundacin Nacional de Neurofibromatosis acerca del diagnstico de la
enfermedad mediante unos criterios diagnsticos:

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2

Diagnstico definitivo:

Schwannoma Vestibular bilateral :

Pariente de 1er grado de un afecto NF2 con:

-

Un Schwannoma Vestibular en edad < 30 aos, o bien:

Dos datos entre los siguientes: Meningioma, Glioma, Schwannoma, Catarata

subcapsular posterior o cortical juvenil.

Diagnstico probable provisional:

Schwannoma Vestibular unilateral en edad < 30 aos y al menos un dato entre los
siguientes:
-

Meningioma, Glioma, Schwannoma, Catarata juvenil, o bien:

Meningiomas mltiples con un Schwannoma Vestibular en edad < 30 aos, o

un dato de los siguientes: Schwannoma, Glioma, Catarata juvenil
Gutmann y cols, 1997

Debe tenerse en cuenta que las neoplasias caractersticas de los pacientes afectos de NF2 tambin se
presentan con una alta incidencia en la poblacin de forma espordica, fuera de la enfermedad NF2.
Adems, el diagnstico de la enfermedad como tal tiene una repercusin importante para el seguimiento
de la misma en el paciente y para el posible diagnstico en los familiares. Por ello, se debe sospechar y
valorar el posible diagnstico positivo de NF2 aplicando los estudios complementarios adecuados,
particularmente un estudio RM con contraste craneal y raqudeo completo, en cualquier paciente que
pueda ser considerado como poblacin de riesgo.

PACIENTES DE RIESGO PARA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2

Pariente de 1er grado de un afecto NF2

Schwannoma Vestibular unilateral, en edad de comienzo < 30 aos

Nio o joven con Meningioma o Schwannoma

Tumores mltiples en el Sistema Nervioso Central sin otra enfermedad

Martuza y col, 1988

Los pacientes afectos de NF2 presentan con muy elevada frecuencia, entre el 60 y el 90% de las
ocasiones segn series, neoplasias intrarraqudeas en los estudios sistemticos de RM con contraste de
todo el raquis (Mautner y cols, 1996; Dow y cols., 2004). En la mayora de las ocasiones las neoplasias
son intradurales-extramedurales (50-85%) y mltiples. En nuestra experiencia personal con 29 pacientes
NF2 con estudio sistemtico de rastreo con RM, 19 han presentado ms de un tumor intradural espinal y
7 un tumor intramedular, frente a 21 pacientes con schwannoma vestibular bilateral, que es el criterio
diagnstico clsicamente considerado como caracterstico en estos pacientes. El 56% de los pacientes,
en una serie con estudio riguroso de imagen (Patronas, 2001), presentaba ms de 5 neoplasias
intrarraqudeas simultneas. Sin embargo, muchas de ellas son asintomticas en el momento del
diagnstico por imagen, solamente el 35% de los pacientes NF2 llegan a presentar sntomas relacionados
con neoplasia espinal, tras largos seguimientos evolutivos.
La neoplasia raqudea ms frecuentemente diagnosticada es el schwannoma, presente en el 85% de los
pacientes en controles histolgicos. Se trata de tumores nodulares intradurales-extramedulares,
habitualmente mltiples (Figura 24-10), de tamaos muy variables, captantes de contraste y a veces en
reloj de arena con prolongacin foraminal (Figura 24-11). Como dato peculiar, en los pacientes NF2
ocasionalmente se encuentra el schwannoma en localizacin intramedular, en 2 de 29 pacientes en
nuestra experiencia, lo que debe ser tenido en cuenta en el diagnstico diferencial con los gliomas que
sern comentados posteriormente y en el manejo quirrgico (Figura 24-12). Los schwannomas de los
pacientes NF2 son, con mucha frecuencia, asintomticos, mltiples y quiescentes a lo largo de muchos
aos, no estando indicado por ello su extirpacin quirrgica en situacin asintomtica. Tanto desde el
punto de vista de la biologa molecular como de la histologa, el schwannoma asociado a la enfermedad
NF2 no se diferencia del schwannoma espordico, existiendo datos controvertidos acerca de una mayor
actividad proliferativa en los primeros.
Tras el schwannoma, la otra neoplasia directamente relacionada con la enfermedad NF2 es el
meningioma, tanto desde el punto de vista de la biologa molecular, por su relacin con el defecto del
gen NF2, como por su incidencia. En ms del 10% de los pacientes NF2 se diagnostican meningiomas
raqudeos en los estudios seriados de imagen con RM, aunque su incidencia real debe ser mayor, ya que
su incidencia alcanza el 35% de los pacientes cuando se valoran comprobaciones histolgicas. Esto debe
relacionarse con el hecho de una dificultad para el reconocimiento diferencial schwannoma/meningioma
en los estudios de imagen de estos pacientes, o con una posible mayor agresividad clnica de los tumores
menngeos, que obliguen con mayor frecuencia a una extirpacin quirrgica. El aspecto de imagen puede
ser tanto el de una neoplasia intradural-extramedular con una cara aplanada relacionada con la

duramadre y colas menngeas, o el de un ndulo captante intradural-extramedular no claramente

diferenciable de un schwannoma (Figura 24-13). No es infrecuente la observacin de neoplasias vecinas
simultneas, que tras su extirpacin quirrgica resultan ser meningiomas adyacentes a schwannomas,
planteando incluso la posibilidad de la presentacin de neoplasias en colisin, como hemos descrito en
localizacin intracraneal en pacientes NF2. No existen datos de que el pronstico de los meningiomas
raqudeos en pacientes NF2 sea diferente al de los meningiomas de presentacin espordica, aunque hay
publicaciones que refieren una mayor actividad proliferativa en estudios con MIB-1 en los primeros.
La tercera neoplasia raqudea de inters en los pacientes NF2 es el glioma intramedular, presente en el
10-15% de los pacientes NF2 estudiados con protocolos rigurosos de imagen y mayoritariamente en
regin cervical. El aspecto habitual es el de una tumoracin nodular centromedular, con quiste
siringomilico asociado de extensin craneal y caudal (Figura 24-14), como hallazgo de imagen no
relacionable claramente con la clnica en un paciente NF2, y por tanto asintomtico o paucisintomtico.
Solamente en el 10% aproximadamente de los pacientes se observa una progresin clnica que pueda
relacionarse con la neoplasia intramedular. Debido a la escasa expresin clnica y a la estabilidad
evolutiva, los centros de mayor experiencia recomiendan la abstencin teraputica y la observacin
peridica, salvo en casos excepcionales. Clsicamente estas neoplasias han sido consideradas
indistintamente como ependimomas o astrocitomas pilocticos medulares, aunque en los pocos casos que
han sido comprobados histolgicamente el diagnstico final ha sido casi siempre el de ependimoma. No
existe experiencia publicada acerca del resultado global, a largo plazo, en series de pacientes tratados
precozmente con la tcnica microquirrgica actual frente a la actitud conservadora.
Desde hace aos ya ha quedado clara la excepcionalidad de la presencia de un neurofibroma raqudeo
en un paciente NF2 o de forma espordica, tras la delimitacin clara clnica y molecular de los pacientes
NF2 y la caracterizacin histolgica bien delimitada entre schwannomas y neurofibromas. Estos ltimos
han quedado relacionados estrechamente con la enfermedad NF1 tras la redefinicin de sus
caractersticas histolgicas y la adopcin de una nomenclatura bien diferencial, al adoptar en la
clasificacin de la OMS el trmino de schwannoma en vez del clsico de neurinoma, siguiendo las
recomendaciones de los comits de expertos (Eldridge y cols, 1992).

24.4. Schwannomatosis
Esta entidad se considera provisionalmente separada y diferente de la Neurofibromatosis tipo 2, a pesar
de no existir bien definidos an los lmites y criterios diagnsticos, asumiendose que tiene una base
gentica posiblemente distinta en cuanto al gen relacionado, o en cuanto a patrn de herencia, con
respecto a la Neurofibromatosis. De forma provisional, y hasta en tanto no se obtenga un patrn de oro
gentico para el diagnstico firme de la enfermedad, se han acordado y revisado recientemente unos
criterios diagnsticos:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA SCHWANNOMATOSIS

Diagnstico definitivo:

Dos o ms schwannomas comprobados en edad > 30 aos, con ausencia de tumor

vestibular en estudio de imagen y sin mutacin del gen NF2 en gentica

Un schwannoma confirmado no-vestibular y un pariente de primer grado afecto

Diagnstico probable o provisional:

Dos o ms schwannomas comprobados, en edad < 30 aos, con ausencia de tumor

vestibular en estudio de imagen y sin mutacin de NF2 en gentica, o bien:

Dos o ms schwannomas comprobados en edad > 45 aos, con ausencia de signos

clnicos de tumor vestibular y sin mutacin del gen NF2 en gentica, o:

Ausencia de tumor vestibular en estudios de imagen, con un familiar de primer grado

afecto.
MacCollin y cols, 2005

Por la novedad de la entidad, no existen datos acerca de su prevalencia en la poblacin, pero se estima
que la incidencia de nuevos casos identificados es de 1/1,5 millones anualmente. Solamente en 1 de cada
10 casos se ha reconocido una afectacin familiar. No se ha identificado de forma constante una
afectacin germinal del gen NF2, aunque en una proporcin de tumores de pacientes afectos este gen se
encuentra afectado por una mutacin somtica, lo que hace pensar que da lugar a la formacin de
neoplasias al coincidir con la afectacin germinal de otro gen de localizacin cromosmica vecina.
Clnicamente se caracteriza por la presencia de mltiples ndulos, cutneos, subcutneos, viscerales y
raqudeos de lento crecimiento y de aparicin preferente en la segunda y tercera dcadas de la vida,
siendo particularmente dolorosos los ndulos subcutneos. De forma caracterstica y a diferencia de los
pacientes NF2, no se presentan neoplasias intracraneales y todas las neoplasias que se biopsian
extirpan son schwannomas, no existiendo en la RM imgenes sugerentes de meningiomas.
A nivel raqudeo, la manifestacin habitual es la presencia de mltiples schwannomas intradurales a
cualquier nivel siendo sintomticos o asintomticos en relacin con el tamao de la lesin tumoral. El
tratamiento es quirrgico, con la extirpacin total de las lesiones sintomticas (Huang y cols 2003). Por el
carcter mltiple y asintomtico de algunas de estas tumoraciones a lo largo de la vida del paciente, debe
evitarse el realizar intervenciones quirrgicas sucesivas sobre cualquier tumor que se diagnostique en los
controles de imagen con RM raqudea, que deben repetirse peridicamente.

24.5. Enfermedad de von Hippel-Lindau

La enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que se
expresa

con

hemangioblastomas

en

el

Sistema

Nervioso,

cncer

renal

paragangliomas-

feocromocitomas suprarrenales, que limitan la vida del paciente. Se estima que la incidencia de la
enfermedad es de 1 por cada 30.000 nacimientos, con una prevalencia de 1/40.000 habitantes (Lonser y
cols., 2003).

Se relaciona con el gen VHL, de comportamiento onco-supresor y localizado en 3p25-26, que codifica
para la protena pVHL, relacionada con el acoplamiento de los fenmenos de angiognesis y mitognesis
al nivel tisular de hipoxia normoxia, con actividad sobre el tejido nervioso, renal, suprarrenal, pancretico
y reproductivo (Kim y cols 2004). En caso de dficit de la protena existe una actividad desorganizada de
los factores inducibles de hipoxia, con un aumento en la expresin del factor de crecimiento vasculoendotelial (VEGF), del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), del factor de crecimiento
transformante alfa (TGF-alfa) y de eritropoyetina.
Segn la forma de lesin del gen, se clasifican 2 tipos, con correlacin clnico-patolgica: En el tipo I no se
manifiesta feocromocitoma, y se relaciona con una inactivacin completa del gen VHL una supresin
completa de la protena resultante. El tipo II se asocia a mutaciones del gen que conducen a la
modificacin funcional parcial de la protena y que expresan feocromocitomas. En este grupo se observan
tres subtipos con diferente manifestacin clnico-patolgica, desconocindose an la base gentica
diferencial: El subtipo 2A no manifiesta cncer renal, el subtipo 2B manifiesta cncer renal y
feocromocitoma, y el subtipo 2C solamente expresa feocromocitoma y no cncer renal ni
hemangioblastomas. Se han consensuado unos criterios diagnsticos, con la consideracin de
diagnstico positivo confirmado y diagnstico de sospecha, que se exponen a continuacin:

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA VHL

Diagnstico Confirmado:

Dos o ms Hemangioblastomas, en retina y/o SNC

Un Hemangioblastoma + Tumor Visceral (Carcinoma renal, Feocromocitoma)

Familiar de 1er grado afecto + Tumor Visceral (Hemangioblastoma, Carcinoma renal,

Feocromocitoma)
Melmon y col, 1964

Diagnstico de Sospecha:

Un Hemangioblastoma, Familiar y/o Joven < 50 aos

Carcinoma Renal, Bilateral, Familiar, Multicntrico o en paciente < 30 aos

Feocromocitoma-Paraganglioma bilateral o en paciente < 50 aos

Tumor de Saco Endolinftico bilateral

Maher y col, 1997

La expresin caracterstica neoplsica raquimedular es la presencia de mltiples hemangioblastomas

(Figuras 24-15 y 24-16). Mientras que stos se manifiestan como sintomticos en igual frecuencia en las
localizaciones cerebelosa y raquimedular (50-55% de los pacientes), en los pacientes vHL, se llega a
comprobar que la localizacin raquimedular, en estudios de rastreo de imagen, es realmente la ms
frecuente (75-90% de los pacientes, 12 de nuestros 29 pacientes). Adems, la localizacin espinal del
hemangioblastoma se relaciona caractersticamente con la enfermedad, de forma que entre la poblacin
de pacientes en los que se diagnostica un hemangioblastoma medular, aproximadamente en el 60 al 80%
de ellos (en 12 de muestros 14 pacientes) se reconocera el diagnstico de la enfermedad si se aplicaran
los protocolos de reconocimiento clinico y molecular de la enfremedad (Wanebo y cols., 2003).
Desde el punto de vista clnico y anatomopatolgico, el hemangioblastoma del paciente vHL no se
diferencia en nada del espordico, salvo por la multiplicidad de localizacin y la edad ligeramente menor
(unos 5 aos) en el pico de incidencia mxima de hemangioblastoma medular, para los pacientes vHL
(Niemel, 1999). No se ha observado asociacin entre la forma de lesin gnica y la forma o intensidad
de manifestarse los hemangioblastomas, en los pacientes afectos vHL, a diferencia de lo que ocurre con
la presentacin de feocromocitomas y cncer renal.
El carcter de multiplicidad del hemangioblastoma del paciente vHL matiza la indicacin del momento
idneo para realizar el tratamiento quirrgico. El paciente va a precisar, muy probablemente, varias
intervenciones quirrgicas a lo largo de su vida, con el consiguiente efecto txico o lesivo aditivo sobre el
tejido nervioso, ya que la historia natural de la enfermedad indica que, de media, aparecer un nuevo
hemangioblastoma en cualquier localizacin del sistema nervioso cada 2-3 aos.

Adems, en cada

paciente puede resultar dificultoso asignar la responsabilidad del cuadro clnico a un tumor concreto,
cuando se presentan tumores en varias localizaciones simultneamente. Por esta razn, a diferencia de lo
indicado para el tratamiento quirrgico de los hemangioblastomas espordicos (ver captulo
correspondiente), en el paciente vHL se recomienda esperar al momento en que se inicie el dficit clnico
(Lonser y cols., 2003), tratando de reclutar y extirpar varias tumoraciones localizadas proximamente en la
misma intervencin quirrgica.
Por otra parte, ante el conocimiento del carcter de paciente afecto vHL, el paciente debe ser estudiado
previamente a cualquier intervencin quirrgica, para descartar la presencia simultnea de
feocromocitoma (catecolaminas en sangre y orina, estudio TC de suprarrenales) con el objeto de evitar
crisis adrenrgicas graves durante la intervencin quirrgica mediante la administracin previa de
medicamentos

bloqueantes

alfa

beta-adrenrgicos.

El

paciente

vHL

debe

ser

estudiado

secuencialmente con RM espinal completa cada dos aos en caso de negatividad del estudio previo o
tras extirpar todas la lesiones raquimedulares conocidas, y anualmente en caso de tumores presentes
asintomticas, para su adecuado seguimiento.

24.6. Presentacin familiar de gliomas

Se conoce la existencia de una predisposicin para acumular casos de gliomas, intracraneales y
espinales, entre los familiares de un paciente afecto. Algunos de estas presentaciones intrafamiliares son
efectivamente sindrmicas (Neurofibromatosis tipo 2, sndrome de. Li-Fraumeni) que no han llegado a ser
reconocidos y diagnosticados como tales, por defectos en el estudio de extensin familiar por la
ausencia de otras manifestaciones evidentes del sndrome.

10

Hay casos aislados de pacientes en los que se ha observado una mutacin heredada intrafamiliar de un
gen oncosupresor (INK4A, ARF), que no han llegado a ser reconocidos dentro de una nueva entidad
(Hemminki y cols., 2003). En otros, se ha sugerido un patrn de herencia recesivo y multifactorial, que
dificulta su identificacin como entidad por la dispersin de casos (Malmer y cols., 2001). Finalmente,
otros probablemente se deben a una exposicin intrafamiliar coincidente a agentes genotxicos
carcingenos, que puede inducir a pensar falsamente en una transmisin heredada intrafamiliar de la
enfermedad.

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