ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

K
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI DENGAR
DI RUANG AKUT MAHONI RUMAH SAKIT DADI MAKASSAR

IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur

: Tn. K
: 27Th

Tanggal Masuk
: 7 Agustus 2004
Tanggal Pengkajian : 9 Agustus 2004

ALASAN MASUK :
-

Klien mengamuk.
Dialami sejak lebih dari 10 hari yang lalu.
Bila mengamuk klien mengancam ingin membunuh.
Klien sering merusak seisi rumah.
Bila ditanya klien mengaku ada yang berbicara dengannya.
Klien sering tertawa sendiri dan sering mengaji di malam hari.
Klien pernah mendaftarkan diri masuk tentara 2 kali tapi tidak lulus.
Riwayat pernah masuk dan dirawat selama 10 hari Rumah Sakit Jiwa Dadi
kira-kira 3 tahun yang lalu (2001).
Klien mempunyai banyak teman, bergaul dan jarang di rumah.
Klien bersifat tertutup dan jarang mengungkapkan masalahnya, rajin
bekerja dan taat beribadah.
Klien pernah mengikuti majelis talim dan pernah aktif di salah satu
perguruan pencak silat.
Riwayat Infeksi (-), Kejang (-), Trauma (-), Napza (-), Herediter : riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga (+) yaitu nenek dari bapaknya.

KELUHAN UTAMA:
Klien nampak gelisah, mondar-mandir dan mau meninggalkan ruang perawatan.
Klien mempunyai riwayat sering mendengar suara-suara.
Klien jarang interaksi dengan klien lainnya, bau bicara bila diajak bicara oleh
perawat.

FAKTOR PRESDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien pernah dirawat di RSJ Dadi sebelumnya (tahun 2001).
2. Aniaya fisik
: Tidak ada.
Aniaya seksual
: Tidak ada.
Kekerasan dalam keluarga
: Tidak ada.
Tindak kriminal
: Tidak ada.
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak ada.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? Gagal test masuk
tentara sebanyak 2 kali.

FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/70, N: 80 x/m. S; 36,8 C, P: 20 x/m.
2. Keluhan fisik : Tidak ada.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Kesimpulan :
Klien adalah anak ke 4 dari 5 orang bersaudara, ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa, klien tinggal serumah dengan ibu dan
saudara2nya, ayah klien sudah meninggal.
Klien belum menikah serta hubungan dengan saudara2nya baik.
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Persepsi klien terhadap tubuhnya biasa-biasa saja.
b. Identitas Diri
Klien adalah ke 4 dari 5 orang bersaudara dan mempunyai beberapa
orang saudara.
c. Peran
Klien mengatakan bahwa ia adalah laki-laki bungsu.
d. Ideal Diri :
Klien mempunyai cita-cita ingin menjadi tentara.
e. Harga Diri:
Hubungan klien dengan saudara dan teman-teman baik, namun sejak
klien sakit teman2nya takut berhubungan dengan klien dan kadang
klien merasa tidak diperhatikan kebutuhan makannya oleh keluarga
sehingga ketika diberi makan klien menganggap makanannya tidak
enak dan ada yang menyuruh klien untuk membuangnya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah dan Halusinasi ; dengar.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien sering bergaul
dengan teman dan tetangganya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Sejak pernah sakit,
tetangga atau taman2nya tidak mau bergaul karena mereka merasa
takut klen mengamuk.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien merasa sakit jiwa yang diderita adalah
cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah:
Sebelum sakit di rumah Klien nampak selalu gelisah dan mondarmandir sehingga tidak berdoa.
Masalah Keperawatan : STATUS MENTAL
Penampilan
Nampak cukup rapi, rambut
pentingnya mandi.
Masalah Keperawatan : Pembicaraan :

pendek,

klien

memahami

tentang

Pembicaraan klien jelas dan sesuai topik pembicaraan, ide pembicaraan

terarah.
Masalah Keperawatan : Aktivitas Motorik
Klien nampak lesu, dan senangnya berbaring di tempat tidur
menyendiri.
Masalah Keperawatan : Menarik diri.
Afek :
Ekspresi wajah nampak agak tegang.
Maslah Keperawatan : Alam Perasaan
Tampak ekspresi wajah tegang dan senang berdiam diri.
Masalah Keperawatan : Menarik diri.
Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik, mau menatap perawat, klien nampak kooperatif dan
menjawab pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan : Persepsi :
Klien
mengatakan
sering
mendengar
suara-suara
yang
menyuruhnya marah, dan biasanya terjadi setiap kali saat klien
duduk dan menyendiri. Tidak ada upaya yang dilakukan klien untuk
menghilangkan suara-suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori; Halusinasi
dengar.
Proses pikir
Pembicaraan tidak berbelit-belit dan ada hubungan antara satu kalimat
dan kalimat lainnya.
Masalah Keperawatan : Isi Pikir:
Klien nampak tegang dengan lingkungan.
Masalah Keperawatan: Waham : Klien nampak tidak menunjukkan adanya waham.
Masalah Keperawatan : Tingkat Kesadaran :
Kesadaran baik, kemampuan orientasi terhadap orang, waktu dan
tempat baik.
Masalah Keperawatan : Memori :
Daya ingat klien bagus, baik ingatan lampau maupun kini.
Masalah Keperawatan :
Tingkat Konsentrasi dan berhitung :
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung. Perhatian klien baik.
Masalah Keperawatan : Daya tilik diri :
Klien nampak menyadari penyakit yang diderita: klien menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik dan emosi) dan merasa perlu pertolongan.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan :
Klien makan dengan bantuan minimal 3 kali sehari karena klien
menolak makan, dengan jenis makanan: Nasi, sayur, ikan, telur, sesuai
dengan porsi makanan yang diberikan.
BAB / BAK :

5.
6.
7.
8.

BAB / BAK teratur, tidak ada kelainan, klien dapat melakukannya

sendiri, tanpa bantuan dan mampu membersihkan diri setelah BAB /
BAK.
Mandi :
Klien belum mandi.
Berpakaian/berhias :
Klien mampu melakukan sendiri.
Masalah Keperawatan : Istirahat dan tidur
Klien dapat tidur dengan baik.
Penggunaan obat
Klien minum obat 3 x sehari sebelum makan.
Pemeliharaan Kesehatan.
Aktivitas di rumah.
Mempersiapkan makan
: Ya
Menjaga kerapian rumah
: Ya
Mencuci pakaian
: Ya
Pengaturan keuangan : Ya
Belanja
: Ya
Transportasi
: Ya, menggunakan angkutan umum.

KOPING :Adadaptif
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok : Keluarga mendukung klien.
Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien senang bergaul dengan
orang di sekitarnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien sekolah tamat SMA.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pertukangan.
Masalah dengan perumahan, spesifik : PENGETAHUAN
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping dan
obat-obatan.
ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik Schizofrenia Paranoid.
Terapi Medik
Haloperidol 1,5 gram ( 3 x1)
Artane 2 mg (3 x 1)
Cerpazet 100 mg ( 0 - 0 - 1)
ANALISA DATA
N
O
1

D A T A

MASALAH

DS:
Klien mengatakan sering mendengar
suara yang menyuruhnya marah.
DO:
Klien
pernah
mengamuk
dan
mengancam ingin membunuh.
Klien sering merusak barang-barang di
rumah.
Klien sering bicara sendiri, tertawa
sendiri dan kadang sering mengaji

Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan
lingkungan.

sendiri di malam hari.

Klien gampang marah dan tersinggung,
kalau marah klien mengamuk
Klien
mempunyai
banyak
teman,
bergaul dan jarang di rumah.

Kerusakan
interaksi
sosial : Menarik diri.

DS:
DO:
Klien nampak lebih sering menyendiri
di tem pat tidur.
Klien jarang bergaul dengan dengan
teman2nya sejak sakit.
Sejak pernah sakit klien sudah tidak
berhubungan dengan tetangga karena
ditakuti mengamuk.
Klien nampak lesu, tegang tidur2an
sendiri.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri.

Defisit Personal Hygiene

POHON MASALAH
EFEK

Resiko Mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

CP

ETIOLOGI

Perubahan perespsi sensori:

Halusinasi dengar
Kerusakan interaksi sosial:
Menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
halusinasi dengar.
2. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.

Tangga
l

No
Dx

1
09
Agst
2004

2
1

PERENCANAAN
INTERVENSI
KRITERIA
TUJUAN
EVALUASI
3
4
5
6
Resiko
mencederai TUM:
diri sendiri, orang lain Klien
tidak
dan
lingkungan mencederai diri
berhubungan dengan sendiri, orang
halusinasi dengar.
lain
dan
lingkungan.
TUK: 1
1.1.Ekspresi wajah 1.1.1.Bina
hubungan
saling
Klien
dapat
bersahabat
percaya
dengan
membina
menunjukan
menggunakan
prinsip
hubungan
rasa
senang,
komunikasi terapeutik
saling percaya.
ada
kontak
a. Salam terapeutik; Sapa
mata,
mau
klien dengan ramah ,
berjabat
baik verbal maupun
tangan,
mau
non verbal.
menyebutkan
b. Perkenalkan diri dengan
nama,
mau
sopan.
menjawab
c. Tanyakan
nama
salam,
klien
lengkap klien dan nama
mau
duduk
panggilan yang disukai
berdampingan
klien.
dengan
d. Jelaskan
tujuan
perawat, mau
pertemuan.
mengutarakan
e. Buat kontrak yang jelas
masalah yang
mengenai waktu dan
dihadapi.
tempat.
f. Ciptakan
lingkungan
yang tenang.
g. Jujur
dan
menepati
janji.
h. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien
apa adanya.
i. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RASIONAL
7

Hubungan
saling percaya
merupakan
dasar
keterbukaan
dan
interaksi
serta menjadi
dasar
untuk
interaksi
selanjutnya.
Dengan
mengobservasi
respon
klien
dapat diketahui
apakah
klien
mau
melanjutkan
interaksi.
Respon
non
verbal
yang
menunjukkan
bahwa perawat
akan
membantu
mengurangi
kecemasan
klien.

TUK: 2
2.1. Klien dapat 2.2.1. Adakan kontak
Klien
dapat
meyebutkan
dan
singkat
mengenal
waktu, isi dan
bertahap:
halusinasinya.
frekuensi
5 menit setiap
halisinasi.
10 menit setiap
15 menit setiap

7
sering Mengamati dan
secara mengontrol
serta
1 jam.
mengalihkan
1 jam.
perhatian klien
1 jam.
dalam rangka
mengurangi
halusinasinya

2.2.2. Observasi tingkah laku

klien yang terkait dengan
halusinasinya:
seperti
bicara dan ketawa sendiri
tanda
stimulus,
memandang ke kanan/kiri
seolah-olah ada teman
bicara,
tiba-tiba
pergi
meninggalkan perawat.
2.2.3. Terima halusinasi sebagai
hal yang nyata bagi klien
dan tidak nyata bagi
perawat
(tidak
membenarkan dan tidak
menyangkal).
2.2.4. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
Jika menemukan klien
yang sedang halusinasi
tanyakan apakah ada
suara yang didengar
atau ada yang dilihat.

Halusinasi
harus
dikenal
lebih
dahulu
agar intervensi
selanjutnya
lebih efektif.

 Jika klien menjawab ada,

lanjutkan
apa
yang
dikatakan/dilihat.
Katakan bahwa perawat
percaya
klien
mendengar dan melihat
itu,
namun
perawat
sendiri tidak mendengar
dan melihat (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh
atau
menghakimi).
Katakan bahwa klien lain
ada yang seperti klien.
Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.2.5. Diskusikan dengan klien :
Situasi
yang
2.2. Klien dapat
menimbulkan / tidak
mengungkapka
menimbulkan halusinasi.
n
perasaan
Waktu
dan
frekuensi
terhadap
terjadinya
halusinasi
halusinasi.
(pagi, siang,sore dan
malam atau jika sendiri;
jengkel/sedih).
2.2.6. Dorong
&
beri
kesempatan
klien
mengungkapkan apa yang
dirasakan
jika
terjadi
halusinasi (marah, takut,
senang)
2.2.7. Dengar ungkapan klien
dengan empati.

Meningkatkan
orientasi realita
dan
rasa
percaya klien.

Menolong klien
untuk
mengatasi
halusinasinya.
Peran
serta
aktif
klien
sangat
menentukan
efektifitas
tindakan
keperawatan
yang dilakukan.
Mengetahui
perasan
klien
saat
terjadi
halusinasi.
Rasa
empati
meningktkan
hubungan
saling percaya.

5
6
TUK: 3
3.1. Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien
Klien
dapat
menyebutkan
tindakan
apa
yang
mengontrol
tindakan yang
dilakukan
jika
terjadi
halusinasinya.
biasanya
halusinasi (tidur, marah,
dilakukan untuk
menyibukkan diri, dll).
mengendalikan 3.1.2. Beri
pujian
terhadap
halusinasi.
ungkapan klien tentang
tindakannya.
3.2. Klien dapat 3.2.1. Diskusikan
cara
baru
menyebutkan
untuk
cara
baru
memutuskan/mengontrol
mengatasi
timbulnya halusinasi.
halusinasi.
Katakan
Saya
tidak
mendengarkan
kamu
(pada ssat halusinasi
terjadi)
Menemui
orang
lain
(perawat/teman/
anggotya
keluarga)
untuk
bercakap-cakap
atau
mengatakan
halusinasi
yang
didengar.
Membuat
jadwal
kegiatan
sehari-hari
agar halusinasi tidak
sampai muncul.
Meminta
keluarga/teman/perawat

7
Melibatkan
klien
akan
membantu
klien mengatasi
halusinasinya.
Memberi
hal
yang
positif
atau
pengakuan
akan
meningkatkan
harga diri klien.
Menimbulkan
kreativitas klien
dalam
mengatasi
halusinasinya

3.3. Klien dapat

memilih
cara
untuk
mengatasi
halusinasi
seperti
yang
telah
didiskusikan
dengan klien.
3.4. Klien dapat
melaksanakan
cara yang telah
dipilih
untuk
mengendalikan
halusinasinya.

menyapa
klien
jika
tampak bicara sendiri.
3.3.1 Bantu klien memilih dan
melatih
cara
memutuskan halusinasi
secara bertahap.
3.3.2 Dorongn
klien
menyebutkan
kembali
cara
mengatasi
halusinasi.
3.3.3 Beri pujian atas upaya
klien
tentang
tindakannya.

Membantu klien
memutuskan
halusinasinya.

Merupakan
suatu
tanda
konsentrasi
dapat
difokuskan.
Pujian
merupakan
pengakuan
3.4.1. Beri kesempatan untuk yang
dapat
melakukan
cara
yang memotivasi
3.5. Klien dapat
telah
dilatih,
evaluasi klien
mengikuti
hasilnya dan beri pujian mengulangi hal
Terapi Aktivitas
jika berhasil.
positif.
Kelompok.
Membantu klien
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti menemukan
Terapi Aktivitas Kelompok. cara
memutuskan
halusinasi.
Meningkatkan
harga diri klien.

5
6
TUK:4
4.1. Keluarga
4.1.1. Anjurkan
klien
Klien mendapat
dapat membina
memberitahu
keluarga
dukungan dari
hubungan
jika mengalami halusinasi.
keluarga dalam
saling percaya 2.2.1 Diskusikan dgn keluarga
mengontrol
dengan
(pd
saat
kelrga
halusinasinya.
perawat.
berkunjung/pd
saat

7
Ajarkan
pada
klien
untuk
mengontrol
halusinasi dan
diharapkan
keluarga turut

4.2. Keluarga
dapat
menyebutkan
pengertian,
tanda-tanda
dan
tindakan
untuk
mengendalikan
halusinasi.

kunjungan rumah).
Gejala halusinasi yg
dialami klien.
Cara
yang
dapat
dilakukan
klien
dan
keluarga
uTK
memutuskan
halusinasi.
Cara merawat anggota
keluarga
yang
halusinasi di rumah,
beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama,
bepergian
bersama.
Beri informasi waktu
Follow up atau kapan
perlu
mendapat
bantuan; halusinasi tdk
terkontrol dan resiko
menciderai orang lain.

berpartisipasi
dalam
mengontrol
halusinasi klien
dan
latihan
sebelum klien
pulang
ke
rumah.

TUK: 5
Klien
dapat 5.1. Klien
dan
memanfaatkan
keluarga dapat
obat
dengan
menyebutkan
baik.
manfaat, dosis
dan
efek
samping obat.
5.2. Klien dapat
mendemonstra
sikan
cara
penggunaan
obat
yang
benar.
5.3. Klien dapat
informasi
tentang
manfaat
dan
efek
samping
obat.
5.4. Klien
memahami
akibat
berhentinya
obat
tanpa
konsultasi.
5.5. Klien dapat
menyebutkan 5
prinsip
benar
penggunaan
obat,

6
5.1.1. Diskusikan dengan klien
dan
keluarga
tentang
dosis,
frekuensi
dan
manfaat obat.

Melatih
klien
untuk
dapat
menfaatkan
obat
dengan
baik
dan
mengerti
5.2.1. Anjurkan
klien
minta bahwa
obat
sendiri obat pada perawat penting untuk
dan
merasakan kesembuhan.
manfaatnya.
5.3.1. Anjurkan
klien
bicara
dengan dokter tantang
manfaat
dan
efek
samping
obat
yang
dirasakan.
5.4.1. Diskusikan
akibat
berhenti obat-oat tanpa
kosultasi

5.5.1. Bantu
klien
untuk
memastikan telah minum
obat secara teratur untuk
mengontrol halusinasinya.