INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN PEDIATRA

Etiologa: Gram negativos: Eschericchia coli (70-90%), Klebsiella spp, Proteus mirabilis (ms frecuente en nios con fimosis). Klebsiella spp, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter cloacae, Serratia ssp en nios con infecciones recurrentes, tratados previamente con antibiticos o con patologa estructural del tracto
urinario. Gram positivos: Stphylococcus aureus, Streptococcus del grupo B y Enterococcus faecalis (ms frecuentes en neonatos).
TRATAMIENTO ANTIBITICO
CIRCUNSTANCIA
ELECCIN
GR
ALTERNATIVA
GR
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
MODIFICADORA
2,8
Bacteriuria asintomtica
No indicado
No es necesario tratar ni repetir
urocultivo.
No est indicado hacer urocultivo si el
nio no presenta clnica.
Infeccin del tracto urinario
C
Tratamiento en medio
2,8
hospitalario
(ITU*) en nios menores de

3 meses

Alrgicos a betalactmicos o
A
Se recomienda toma de muestras antes
ITU* febril en nios mayores de Cefuroxima oral,

1,6
sospecha de pielonefritis :
de iniciar el tratamiento (GR A).
3 meses sin indicacin de
30 mg/Kg/da en 2 tomas, 7-10
# 1,2, 6,8
Tobramicina o gentamicina im,
D
No se recomienda la realizacin de
ingreso hospitalario
das
8
5
mg/Kg,
1
dosis
diaria,
7
das
urocultivos durante o al final del
(buen estado general, buena
8

tratamiento si la evolucin es favorable.

tolerancia oral, sin
Cefixima oral, 8 mg/Kg en 1
A
No se debe recoger una muestra de
deshidratacin, buen
# 2,8
2 tomas, 7 das
orina para cultivo mediante bolsa
cumplimiento del tratamiento y
adhesiva por la alta probabilidad de
otras circunstancias descritas
contaminacin. Seguir recomendaciones.
en criterios de derivacin)
&
especficas para la toma de muestras
8
Hidratacin adecuada (GR C).
Investigar hbitos miccionales e
8
intestinales.
8
Evitar estreimiento (GR D).
Recomendacin de medidas higinicas
8
preventivas adecuadas.
Se recomienda informar a los familiares
o cuidadores sobre la necesidad del
tratamiento precoz y la importancia de
8
hacerlo completo.
En nios con fimosis e ITU recurrentes
plantear tratamiento mdico para
8
conseguir la retraccin del prepucio.

Alrgicos a betalactmicos:
B
Se recomienda la toma de muestras de
ITU* en nios mayores de
Cefuroxima oral, 30 mg/Kg/da
1,6
8
Trimetoprim-sulfametoxazol oral,
D
iniciar el tratamiento (GR A).
2 aos con clnica de cistitis
en 2 tomas, 3-5 das
10-50 mg/Kg/da, en 2 tomas,
En caso de bajo riesgo, no ITU de
(sntomas miccionales, sin
8
3-5 das
repeticin, no patologa urlgica previa
fiebre o con febrcula, sin

afectacin del estado general)

Profilaxis antibitica de ITU en

nios sin alteraciones
estructurales y/o funcionales
Profilaxis antibitica de ITU en

nios con ITU recurrente

En nios > 6 aos:

Fosfomicina-trometamol oral,
2,8
2 g, dosis nica

No indicada

Nios <2 meses:

Amoxicilina oral, 12,5 mg/kg
(1/3 o 1/4 de la dosis total de 50
mg/Kg) en 1 sola toma, por la
8
noche

Cefuroxima oral, 15 mg/Kg, en

8
1 sola toma, por la noche

Nios >2 meses :

Trimetoprim-sulfametoxazol
oral, 2 mg/10 mg/Kg al da,
8
1 dosis al da

Duracin individualizada

Si imposibilidad de tratamiento
de eleccin, fracaso de los
anteriores o intolerancia:

puede iniciarse tratamiento sin recogida

2
de urocultivo.
No se recomienda la realizacin de
urocultivos durante o al final del
8
tratamiento si la evolucin es favorable.
No se debe recoger una muestra de
orina para cultivo mediante bolsa
adhesiva por la alta probabilidad de
contaminacin. Seguir recomendaciones
&
especficas para la toma de muestras
8
Hidratacin adecuada (GR C).
Investigar hbitos miccionales e
8
intestinales.
8
Evitar estreimiento (GR D).
Recomendacin de medidas higinicas
8
preventivas adecuadas.
Se recomienda informar a los familiares
o cuidadores sobre la necesidad del
tratamiento precoz y la importancia de
8
hacerlo completo.
Se recomienda descartar oxiuriasis en
8
nias con ITU recurrente.
Prevencin no farmacolgica:
- Evitar estreimiento, higiene genital
adecuada, usar ropa interior holgada
de algodn, hbito miccional correcto.
- Evitar retencin urinaria.
- Descartar oxiuriasis.
No existe evidencia para apoyar el uso
8
de las siguientes medidas :
- Vacunas con cepas uropatgenas
- cido ascrbico
- Zumo de arndanos
- Probiticos.

OBSERVACIONES:
*Se sospechar infeccin urinaria si en la tira reactiva de orina son positivos la leucocitoesterasa y/o los nitritos o si en el anlisis de orina por citometra de flujo o
1,2
microscopa se observa bacteriuria y/o piuria . La infeccin de orina se confirma cuando el cultivo de orina es positivo con ms de 100.000 UFC/ml, si la muestra se
recoge a chorro medio y ms de 10.000 UFC/ml, si se recoge mediante sondaje vesical. Si no se dispone de microscopa y la tira reactiva es leucitoesterasa positiva y
nitritos negativos se valorar inicio de antibioterapia emprica en funcin de los sntomas y la situacin clnica del paciente.
Ante sospecha fundada de infeccin urinaria febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibitico de forma precoz para prevenir la extensin de la infeccin y reducir
1,6,8
6
el riesgo de dao renal (GR D) . Si el tratamiento es eficaz, la orina se vuelve estril despus de 24 horas . Se recomienda evaluar al paciente en un plazo
8
aproximado de 48 horas tras el inicio del tratamiento .
Estudios de imagen: Se recomienda la realizacion de:
8
- ECO de vas urinarias en las siguientes situaciones :
Tras primera ITU si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
ITU febril,
paciente que no controla la miccin y que no tiene una ecografa prenatal o posnatal normal,
signos de disfuncion del tracto urinario,
masa abdominal o vesical,
creatinina elevada,
ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
8
ITU recurrentes .
8
- gammagrafa DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios (GR D) :
Evolucion atpica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
Signos de disfuncin del tracto urinario inferior.
Masa abdominal o vesical.
Niveles de creatinina elevados.
Septicemia.
ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
Hallazgos patolgicos en estudios de imagen previos (ECO, cistografa).

La ITU en menores de 3 meses es una infeccin bacteriana potencialmente grave que habitualmente se presenta con fiebre sin foco y afectacin del estado general,
sin sntomas locales. El diagnstico precoz es esencial para evitar la progresin de la enfermedad.

En base a los datos de resistencias locales en poblacin peditrica, cefalosporinas de 2 generacin orales constituyen el tratamiento de eleccin en nuestro
medio. Se debe priorizar la utilizacin de cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima) en lugar de cefalosporinas de 3 generacin (cefixima) dado el menor espectro
de accin y menor impacto ecolgico.
2,8

Amoxicilina-clavulnico oral (50 mg/Kg/da en 3 tomas, 3-5 das) (GR A) queda relegada a tratamiento alternativo en ITU no complicadas (nios con tracto urinario
morfolgica y funcionalmente normales y con un sistema inmune competente), dados los datos locales de sensibilidad antibitica de E. coli.

%Sensibilidad en <15 aos:

Cefalosporinas 2
generacin

Cefalosporinas 3
Amoxicilina/
Amoxicilina/
Trimetroprim/ Fosfomicina
generacin
clavulnico
clavulnico
sulfametoxazol
(ITU no complicada) (ITU complicada)
E. coli (n=104)
95,4%
99%
90,3%
67,0%
76,9%
100%
K. pneumoniae (n=30)
100%
100%
93,3%
90,7%
96,6%
76,6%
P. mirabilis (n=45)
93,3%
100%
97,7%
84,4%
88%
86%
Datos H. San Juan de Dios del Aljarafe. EUCAST: En ITU no complicada: cepas resistentes CMI>32; ITU complicada CMI>8.
#
&

Nitrofurantona
.
100%
93,3%
-

No se recomiendan pautas cortas. Los resultados de 1-3 das de tratamiento son peores que los de 4-7 das .
Recogida de la muestra de orina:
No se debe recoger una muestra de orina para cultivo mediante bolsa adhesiva por la alta probabilidad de contaminacin.
- En nios no continentes: Segn el nivel de adiestramiento, la muestra deber extraerse mediante sondaje vesical. Si el medio no es adecuado, se
8
recomienda recoger la orina mediante bolsa perineal o al acecho (GR C) . Si el anlisis de orina recogida mediante tcnica no estril resulta alterado, se
1
recomienda confirmacin en nueva muestra obtenida en medio estril: sondaje vesical (GR A)
8
- En nios continentes: recogida de orina limpia de la mitad del chorro medio previo lavado de genitales .

Sospecha de pielonefritis: fiebre elevada, afectacin del estado general, dolor lumbar o abdominal, vmitos.

No se recomienda en nios previamente sanos. Sin embargo no puede considerarse inapropiada hasta descartar reflujo de alto grado. Puede mantenerse hasta la
5
realizacin de estudios de imagen, siempre que no se demore ms de un mes .

Valorar profilaxis antibitica individualmente tras estudio de descarte de anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario . Cuando est indicada, se
8
seleccionarn antibiticos con el menor espectro posible para evitar la aparicin de resistencias en patgenos de las vas respiratorias .
No se recomienda en prevencin de recurrencias en:
8
- nios con reflujo vsico-uretral (rVU) de bajo grado, ni en cicatrices renales previas sin reflujo, ni en infecciones recurrentes (GR C) .
8
- profilaxis antibitica en los nios varones con rVU grados I-III, ni en nias con rVU grados I-II (GR A) .
S se recomienda en:
1
- nias con rVU grados III-V durante un ao o hasta que se evale nuevamente el grado de rVU mediante control cistogrfico (GR B) .
2, 6,8
nios varones con rVU grados IV-V durante un ao o hasta que se evale nuevamente el grado de rVU mediante control cistogrfico (GR B )
.

En nios >2 aos se vena contemplando el tratamiento con nitrofurantona oral (1-2 mg/kg/da, en 1 dosis) (GR B). Dados los ltimos datos de seguridad de
nitrofurantona y los riesgos asociados a su uso, especialmente a largo plazo, este medicamento ha sido restringido y no puede seguir siendo utilizado en profilaxis ni a
largo plazo.
NOTAS DE SEGURIDAD
Amoxicilina-clavulnico: La Agencia Espaola del Medicamento (AEMPS) (Nota informativa ref. 2006/1) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de
amoxicilina/clavulnico. La hepatotoxicidad por amoxicilina/clavulnico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad medicamentosa en adultos.
Restringir su uso a las infecciones causadas por bacterias resistentes a amoxicilina debido a la produccin de betalactamasas.
Nitrofurantona: La AEMPS (Nota Informativa ref 16/2016) ha publicado una alerta sobre la asociacin del uso de nitrofurantona y reacciones adversas graves
pulmonares (fibrosis, neumonitis intersticial) y hepticas (hepatitis crnica, hepatitis colestsica, hepatitis crnica, cirrosis) en tratamientos profilcticos

prolongados o intermitentes a largo plazo. Est contraindicada en insuficiencia renal, en tratamientos prolongados (>7 das) o intermitentes y en el embarazo a trmino.
Su uso se ha restringido al tratamiento de la cistitis aguda en nias >6 aos, adolescentes y mujeres adultas (informacin de la Ficha Tcnica)
CRITERIOS DE DERIVACIN: Edad inferior a 3 meses, afectacin del estado general (signos de deshidratacin, decaimiento o signos de alteracin de la perfusin
tisular), intolerancia a la medicacin oral, antecedentes de inmunodeficiencia o patologa urolgica o renal grave (reflujo de alto grado o alteracin de la funcin renal),
sospecha de mal control en el entorno familiar (riesgo social).
La sospecha clnica de pielonefritis no debe considerarse como indicacin de ingreso hospitalario.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, tras las infecciones respiratorias de las vas altas, el proceso infeccioso ms frecuente en la
infancia y adolescencia. Engloban un grupo de sndromes que se caracterizan por la presencia en la orina de grmenes procedentes de
algn punto del aparato urinario: uretra, vejiga, urter, pelvis renal o parnquima. La pielonefritis, o infeccin del parnquima renal, es una
de las enfermedades bacterianas serias (potencialmente graves) ms comunes en la prctica peditrica. Adems de causar morbilidad
aguda, pueden ocasionar cicatrices renales que podran llevar a largo plazo a insuficiencia renal crnica e hipertensin arterial2. Es muy
importante el diagnstico y tratamiento precoz sobre todo en nios <3 aos ante la sospecha de ITU para evitar el dao renal.
Las ITU se deben diferenciar de alto o bajo riesgo en funcin de la presencia de fiebre y afectacin del estado general2. Los lactantes y
nios que tienen bacteriuria y fiebre de 38C o mayor o dolor lumbar deben ser considerados como pielonefritis aguda. Si presentan
bacteriuria pero sin clnica sistmica se considerarn como cistitis/infeccin de vas bajas2.
A pesar de la extraordinaria importancia de diagnosticar y tratar adecuadamente la pielonefritis aguda en el nio, el diagnstico es difcil,
sobre todo en lactantes pequeos donde habitualmente los sntomas son inespecficos. Tambin es compleja la recogida adecuada de la
muestra y la interpretacin de los datos, por lo que, con cierta frecuencia es imposible confirmar el diagnstico3,4. Se sospechar infeccin
urinaria si en la tira reactiva de orina son positivos la leucocitoesterasa y/o los nitritos. Si est disponible sobre todo en nios menores de
tres aos: anlisis de orina por citometra de flujo o microscopa con bacteriuria y/o piuria1,2. La infeccin de orina se confirma cuando el
cultivo de orina sea positivo con ms de 100.000 UFC/ml, si la muestra se recoge a chorro medio o ms de 10.000 UFC/ml, si se recoge
mediante sondaje vesical.
El tratamiento en las infecciones de orina ser siempre emprico hasta la recepcin del urocultivo que confirmar el diagnstico. Cualquier
nio mayor de 3 meses y sin criterios de ingreso hospitalario, con sospecha de ITU podr ser tratado en medio ambulatorio.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA (POR ORDEN ALFABTICO)

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Pediatrics. 2011; 128: 595-610.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline, August 2007. Disponible en
URL: www.nice.org.uk.
3. Ochoa Sangrador C et al. Mtodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario. An Pediatr 2007; 67(5): 442-9.
4. Ochoa Sangrador C et al. Utilidad de los distintos parmetros del perfil urinario en el diagnstico de infeccin urinaria. An Pediatr 2007; 67(5):450-60.

5. Ochoa Sangrador C et al. Panel de expertos de la Conferencia de Consenso y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de
Consenso Manejo Diagnstico y Teraputico de las Infecciones del Tracto urinario en la Infancia. An Pediatr 2007; 67 (5):517-25.
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(consultado 11/03/2015). Disponible en: http://uroweb.org/wp-content/uploads/23- Paediatric-Urology_LR_full.pdf.
7. Urinary tract infection - children Management. Clinical Knowledge Summaries [clinical topics]. Disponible en URL: http://www.cks.nhs.uk/urinary tract infection
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8. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto Urinario en la Poblacin Peditrica. Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto Urinario

en la Poblacin Peditrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Instituto Aragons de Ciencias de la
Salud; 2011. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS No 2009/01.