Le Congrs

Mdecins. Urgences vitales

2013 Sfar. Tous droits rservs.

Tamponnade cardiaque
Franois Kerbaul1,*, Pierre Michelet2
Ple RUSH Samu-Hyperbarie, Hpital Timone adultes, 13385 Marseille cedex 05
*Auteur correspondant : Pr Franois Kerbaul (fkerbaul@yahoo.fr)

POINTS ESSENTIELS
La tamponnade est une insuffisance circulatoire aigu due une compression localise
ou gnralise des cavits cardiaques.
Elle se caractrise volontiers par une hypotension persistante, une dyspne agravative,
un tableau dinsuffisance ventriculaire droite, ou par un arrt cardiaque secondaire
une adiastolie.
La triade de Beck associant hypotension, turgescence jugulaire bilatrale et poumons
clairs la radiographie est relativement spcifique, mais rarement prsente.
Le diagnostic repose essentiellement sur lchocardiographie-Doppler
Les tiologies sont reprsentes chez le sujet jeune par les causes virales et
traumatiques. Chez le sujet g, les hmopathies et noplasies de contigut
constituent les principales causes des tamponnades.
Le traitement repose essentiellement sur la vidange pricardique (par pricardotomie
ou pricardocentse), ainsi que sur la prise en charge tiologique.
La mortalit est dpendante de la dure de linsuffisance circulatoire aigu, et de
ltiologie de la tamponnade.

1. DFINITION
La tamponnade cardiaque est une compression aigu ou subaigu des cavits cardiaques par
un panchement pricardique. Elle se caractrise essentiellement sur le plan clinique par une
hypotension artrielle systmique svre, ou par un tat de choc cardiognique conscutif
laccumulation plus ou moins rapide et plus ou moins importante de liquide intra
pricardique. En consquence, laugmentation des pressions intrapricardiques est lorigine
de la rduction du remplissage diastolique et du volume de la chambre de chasse ventriculaire
droite [1]. Il sagit dune urgence mdico-chirurgicale absolue engageant le pronostic vital. La
morbidit et la mortalit de cette affection dpendent troitement de la rapidit du diagnostic,
de la prise en charge thrapeutique et de ltiologie de lpanchement. Dun diagnostic
clinique parfois dlicat, le tableau hmodynamique de tamponnade ne ncessite en pratique

quun bilan paraclinique rduit, se limitant souvent la ralisation dun cho-Doppler

cardiaque. Ce dernier permet de visualiser lpanchement pricardique caractris par un
espace vide dchos entre le myocarde ventriculaire droit ou gauche et le pricarde parital.
2. ANATOMIE DU PRICARDE
Le pricarde est une sreuse constitue de deux feuillets distincts : le feuillet (interne) viscral
compos dune fine lame lastique de cellules msothliales et le feuillet externe parital
compos de faon prdominante de collagne et de rares fibres lastiques. Le sac
pricardique, dlimit par les deux feuillets, contient normalement 10 50 ml de liquide
ressemblant physiologiquement un ultrafiltrat plasmatique. Sa contenance maximale sans
retentissement hmodynamique important est denviron 100 150 ml. Le pricarde entoure
les chambres cardiaques sans directement y tre attach. Ses attaches ligamentaires sont
constitues en avant par les ligaments sternopricardiques, en arrire par des structures
ligamentaires adhrentes au mdiastin postrieur, en bas par le ligament pricardo-phrnique.
Ces ligaments constituent un support structurel thoracique limitant la mobilit cardiaque lors
des changements de posture. La vascularisation artrielle est assure par lartre pricardophrnique issue de lartre mammaire interne, le drainage veineux seffectuant par les veines
pricardo-phrniques tributaires des veines brachiocphaliques (figure 1) [2].

Figure 1.- Anatomie du pricarde sreux sain.

3. QUEL RLE A DONC LE PRICARDE ?

Des fonctions importantes lui sont attribues : limitation de la mobilisation cardiaque
intrathoracique, limitation de la dilatation aigu ventriculaire, interaction systolo-diastolique
des cavits cardiaques D et G, effet lubrifiant limitant la friction entre les cavits cardiaques et

les structures thoraciques adjacentes, rle immunitaire (protection des infections de contigut
notamment pulmonaires).
4. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
Physiologie dun pricarde sain
Les pressions intrapricardiques directement corrles au volume intrapricardique sont
normalement voisines des pressions intrapleurales et auriculaires droites [3]. linspiration,
en ventilation spontane, les pressions intrapricardiques et intrathoraciques chutent de 3 4
mmHg, favorisant ainsi laugmentation du retour veineux et des dimensions du ventricule
droit (remplissage VD). Le septum interventriculaire saplatit alors, et se dplace vers le
ventricule gauche en raison de cette interdpendance ventriculaire rduisant ainsi le volume
ventriculaire gauche. Ainsi, les structures pricardiques en influenant les pressions
diastoliques et les dimensions des deux ventricules (par le jeu du mouvement septal) facilitent
la balance entre dbit cardiaque droit et gauche. Effectivement, en labsence de pricarde, les
surcharges en pression ou en volume dun ventricule semblent influencer directement la
compliance et le remplissage du ventricule controlatral par lintermdiaire des interactions
diastoliques mdies par le septum interventriculaire [2, 3]. Par ailleurs, lors de ljection
ventriculaire physiologique, le volume des cavits cardiaques diminue, les pressions intra
pricardiques et intra-auriculaires sont minimales, ce qui correspond au creux x des
courbes de pression auriculaire.
Physiopathologie de la tamponnade
Llvation des pressions intra pricardiques est directement responsable des consquences
hmodynamiques de la tamponnade. Ces consquences dpendent troitement du volume,
mais surtout de la rapidit de constitution de lpanchement, de la relation pression / volume
du sac pricardique (distensibilit) et de la compliance biventriculaire. Ainsi, une
accumulation rapide de sang dans le pricarde, au cours notamment dune rupture cardiaque
contemporaine dun infarctus myocardique provoquera un tableau clinique svre et
rapidement mortel, alors mme que la quantit de liquide intrapricardique peut tre faible
(150-200 ml). loppos, un panchement pricardique de constitution lente (souvent
noplasique) peut tre relativement bien tolr cliniquement, parfois plusieurs jours ou
semaines, mme en prsence dun volume important (parfois suprieur 1 litre).
Ladiastolie est lune des anomalies circulatoires prpondrantes de la tamponnade. Lorsque
la pression intra pricardique gale la pression tldiastolique ventriculaire gauche, le
remplissage ventriculaire gauche est gn son tour et entrane une baisse du volume
djection systolique. Dans un premier temps, le dbit cardiaque est conserv grce la
tachycardie compensatrice secondaire laugmentation des pressions de remplissage. La
pression artrielle est aussi maintenue initialement grce lactivation du systme nerveux
orthosympathique et des divers mcanismes neurohumoraux (vasopressine, endothline,
rnine-angiotensine) qui vont contribuer laugmentation des rsistances vasculaires
systmiques et de la volmie [2]. Lorsque cette pression intrapricardique se majore
nouveau, la tachycardie nest plus suffisante pour compenser la chute du volume djection
systolique. Il sen suit alors une chute du dbit cardiaque, de la pression artrielle systmique
3

conduisant lhypoperfusion et ltat de choc cardiognique en labsence de thrapeutique

efficace rapidement mise en place. Dans un certain nombre de cas, il semble galement
quune compression directe des vaisseaux coronariens picardiques par lpanchement
pricardique puisse tre lorigine dun bas dbit cardiaque par hypodbit coronarien [4].
Il est noter que 20 % des tamponnades sont dites basse pression . Elles se caractrisent
gnralement sur un plan physiopathologique par lenregistrement de basses pressions
intrapricardiques dans un contexte dhypovolmie (pressions auriculaires droites basses
galement). Leur diagnostic clinique est parfois rendu dlicat, en raison de labsence de signes
pathognomoniques tels que la distension jugulaire ou lexistence dun pouls paradoxal. La
premire description fut ralise par Antman et al. [5] en 1979 sur un patient g et
hypovolmique prsentant une pricardite tuberculeuse.
Depuis, dautres publications ont fait tat de tableaux cliniques similaires [6, 7]. Dans une
srie rcente, les tamponnades basse pression se caractrisent essentiellement par une
incidence moindre de pouls paradoxaux (7% des cas seulement vs. 50 % en cas de tableau
clinique complet), de turgescence jugulaire (22% vs. 55 % en cas de tableau clinique
complet). Le matre symptme reste la dyspne (48 % des cas). Cependant 31 % des patients
restent asymptomatiques dans cette srie. Sur un plan physiopathologique, les pressions intra
pricardiques sont significativement moins leves, il en est de mme pour la pression
auriculaire droite et la pression tldiastolique ventriculaire gauche. Le dbit cardiaque reste
lui altr. La dfinition physiopathologique loin dtre uniciste est caractrise par des
pressions intrapricardiques < 7 mmHg avant pricardocentse, associes des pressions
intra-auriculaires droites < 4 mmHg aprs pricardocentse, la pression intrapricardique tant
alors proche de 0 [7].
5. TIOLOGIES DES TAMPONNADES
Toutes les causes de pricardites peuvent se compliquer de tamponnade. Les tiologies les
plus frquemment rencontres sont les pricardites noplasiques (45 % des cas) (noplasie
solide ou hmopathie maligne, pricardite post-radique) notamment chez le sujet g de plus
de 60 ans, et les pricardites idiopathiques ou cryptogntiques (15 %) [2, 3]. Chez le patient
adulte jeune, il semble que les pricardites virales (coxsackie, echovirus, cytomgalovirus,
virus de limmunodficience humaine, virus H1N1) et les causes traumatiques (contusion
myocardique, rupture dun gros vaisseau intra pricardique, rupture paritale du cur,
dissection coronaire) soient prpondrantes.
la phase aigu de linfarctus du myocarde, lune des causes de tamponnade peut tre due
la constitution brutale dun hmopricarde aprs rupture de la paroi libre du cur. Une
compression pricardique hmorragique peut tre en cause dans les suites postopratoires
immdiates de chirurgie cardiaque. La compression peut alors prendre diffrents aspects :
diffuse symptomatologie bruyante, ou localise associe des manifestations cliniques
atypiques retardant parfois le diagnostic. Les autres causes dhmopricarde concernent la
rupture intra pricardique dune dissection aortique, ou dun anvrysme aortique. Rares (< 4
% des actes) sont les tamponnades de nature hmorragique survenant aprs perforation
cardiaque au cours dun cathtrisme, dune coronarographie, dune radiofrquence, de la
pose ou du retrait de pace maker [3]. Cependant, le dveloppement de nouvelles techniques
4

chirurgicales dimplantation de valves (notamment aortiques type TAVI) par voie percutane,
peut sassocier dans de rares cas ce type de complication gravissime grevant fortement le
pronostic de patients aux comorbidits pralables dj lourdes [8]. Les tamponnades
reprsentent prs de 4,3 % des complications post-TAVI avec des facteurs tiologiques bien
identifs (perforation directe par sonde pace maker, rupture de lanneau aortique par
surdimensionnement de la prothse, dissection aortique) et une surmortalit non-ngligeable
(plus de 23 % dans la srie) [8]. Dautres causes de tamponnade ont rgress en termes de
frquence (rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite rhumatode, tuberculose, hypothyrodie,
pricardite urmique, syndrome de Dressler post-infarctus). Enfin, la survenue de
tamponnades contemporaines dun trouble de lhmostase (congnital type hmophilie ou
acquis type prise dAVK ou dantiagrgants) nest pas ngliger.
6. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
La tamponnade peut prendre des aspects cliniques variables parfois bruyants rendant ainsi son
diagnostic difficile : inefficacit cardiocirculatoire, dfaillance hpatique svre type de
cytolyse, dtresse respiratoire aigu en cas de tamponnade gazeuse (pneumothorax
suffocant bilatral par exemple), insuffisance rnale [2, 3, 9].
En dehors de ces situations, le tableau clinique se compose dune dyspne deffort
aggravative, associe ou non une sensation doppression thoracique et une tachycardie peu
spcifique. lextrme, le patient est orthopnque et refuse le dcubitus dorsal.
un stade trs avanc, une bradycardie svre est possible, surtout lorsquil existe des
facteurs prdisposants (insuffisance rnale svre, hypothyrodie, traitement btabloquant au
long cours).
Laugmentation des pressions veineuses systmiques constitue le signe le plus prcoce et le
plus suggestif dune compression pricardique aigu. Elle se traduit par une distension
marque des veines jugulaires et une hpatomgalie. Ces manifestations peuvent cependant
tre masques en prsence dune hypovolmie. Sy ajoutent des oedmes des membres
infrieurs lorsque la constitution de lpanchement est progressive.
Le pouls paradoxal de Kussmaul est caractristique de la tamponnade. Il sagit dune
amplification de la variation respiratoire normale de la pression artrielle systolique. En effet,
la pression artrielle systolique diminue lgrement en inspiration en raison de la rduction du
volume ventriculaire gauche. La limite normale pour cette rduction est de moins de 10
mmHg [10]. Au cours de la tamponnade, cette diminution excde 20 mmHg. Elle est
dtectable la palpation du pouls radial ou humral. Sa quantification prcise se fait laide
dun tensiomtre. Lorsque la diffrence des pressions artrielles systoliques en expiration et
en inspiration excde 10 mmHg, on retient la prsence dun pouls paradoxal tmoignant du
retentissement circulatoire de la tamponnade. Ce pouls paradoxal peut nanmoins tre absent
(stnose aortique svre, hypovolmie, dysfonction ventriculaire gauche). Il peut galement

tre retrouv en dehors de toute tamponnade (insuffisance respiratoire aigu ou chronique

notamment, asthme aigu grave) [2, 10].
La constitution progressive dune hypotension avec pincement de la pression artrielle
diffrentielle est un signe de tamponnade dans le contexte dun panchement pricardique. En
effet, la diminution rapide de la pression artrielle chez un patient avec un panchement
pricardique document indique limminence dun arrt cardiaque et suppose une
pricardocentse immdiate. lextrme, la tamponnade peut revtir laspect dun tat de
choc cardiognique traduisant la dfaillance aigu de la pompe cardiaque et laltration de la
perfusion priphrique secondaire (marbrures, cyanose des extrmits, oligurie, troubles de la
conscience de degr variable, anoxie tissulaire avec acidose mtabolique lactique).
La triade caractristique de Beck dcrite en 1935 associe typiquement hypotension
artrielle, turgescence veineuse jugulaire et cardiomgalie . Elle ne sobserve souvent quen
situation aigu (dissection aortique, plaie thoracique) [2, 3, 9].
7. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Lchocardiograhie Doppler reste lexamen de rfrence diagnostique des tamponnades. Elle
doit tre ralise en urgence, ds lvocation du diagnostique. Elle permet de dterminer
lexistence ou non de lpanchement pricardique, son volume, son caractre (homogne ou
non (thrombus, fibrine) et sa topographie (localis, circonfrentiel). Elle peut dans certains cas
prciser ltiologie de la tamponnade (ex : dissection aortique, accident de cathtrisme).
chographie bidimensionnnelle
Lpanchement pricardique est habituellement circonfrentiel. En cas dpanchement
volumineux, laspect classique de cur dansant ou swinging heart des anglo-saxons
traduisant les tressauts du coeur lintrieur de la cavit pricardique est visible en mode
bidimensionnel, mais aussi retrouv en mode temps-mouvement [11]. Lpanchement peut
cependant se trouver localis et cloisonn en regard du toit de loreillette droite ou de la paroi
antrieure du ventricule droit notamment en phase postopratoire de chirurgie cardiaque
(notamment valvulaire) [12-15]. Il est donc opportun de rechercher la prsence de cet
panchement par les diffrentes voies dabord chographiques (parasternale petit axe, apicale
quatre cavits, sous-xyphodienne).
Lvaluation du volume de lpanchement est certes informative, mais il nexiste pas de
corrlation systmatique entre le volume de lpanchement et sa tolrance clinique. En effet,
un panchement de faible volume (200-350 ml) peut tre mal tolr sil sest constitu
rapidement (en quelques heures). Inversement, un panchement dvolution chronique
(noplasie) peut tre remarquablement bien tolr malgr son volume important (parfois > 1
litre) en raison de sa constitution progressive. Le caractre homogne (liquidien pur) ou
inhomogne (caillots, fibrine, adhrences) est important rpertorier, car il conditionne
largement le type dabord chirurgical. Un panchement liquidien sera vidang par ponction
simple choguide (pricardocentse). En revanche, un panchement cloisonn ou htrogne
6

justifiera dune voie dabord chirurgicale plus large (pricardotomie par voie sous
xyphodiennne, thoracotomie antrieure gauche ou mme sternotomie).
Les autres principaux signes de tamponnade sont reprsents par le collapsus tldiastolique
de loreillette droite (voie sous-costale). Il sagit du signe le plus prcoce de tamponnade
(prtamponnade). Il est caractris par une inversion de courbure de loreillette formant une
vritable invagination de sa paroi au sein mme de la cavit auriculaire. Ce collapsus
auriculaire se retrouve frquemment gauche aussi (25 % des cas). Il est alors beaucoup plus
spcifique. Le collapsus proto- et msodiastolique du ventricule droit (coupe quatre cavits)
est plus tardif et traduit la compression de la paroi libre ventriculaire droite par lpanchement
lorigine de la rduction du volume djection systolique et donc du dbit cardiaque. Le
collapsus diastolique ventriculaire gauche est beaucoup plus rare, il procde du mme
mcanisme qu droite. Plus tardivement, lorsque la tamponnade est patente, on observe un
dplacement inspiratoire du septum interventriculaire vers la gauche rduisant de fait la
chambre de chasse ventriculaire gauche avec pour consquence les rductions du volume
djection systolique et du dbit cardiaque [11, 12].
Labsence de collapsus inspiratoire de la veine cave infrieure est le tmoin de
lhyperpression veineuse due laugmentation des pressions intrapricardiques. Une variation
spontane du diamtre cave infrieur de moins de 50 % entre les phases inspiratoire et
expiratoire confirme le diagnostic [11, 12].
Echographie-Doppler puls
Lanalyse Doppler conforte lanalyse bidimensionnelle dans lvaluation du retentissement
hmodynamique de lpanchement pricardique. Une mauvaise tolrance hmodynamique de
lpanchement est caractrise par :
- linversion du rapport E/A (normal compris entre 1 et 2) en profil Doppler transmitral ou
transtricuspidien. Cette inversion se retrouve aussi en cas dhypovolmie ou de troubles de
relaxation ventriculaire.
- laugmentation inspiratoire des pics de vitesse des profils Doppler pulmonaire et tricuspidien
-la rduction inspiratoire parallle des pics de vitesse des profils Doppler mitral et sousaortique. Au cours de lexpiration, le phnomne inverse se produit.
(figures 2 et 3).

Oreillettegauche
Epanchementpricardique+hmatome

Figure 2.- Collapsus tlsystolique de loreillette gauche (coupe chographique transthoracique 2D, voie
parasternale grand axe) gnr par un panchement pricardique et un hmatome en regard (cas dune
tamponnade localise en regard de loreillette gauche post- CEC).

Epanchementpricardique

Epanchementpleural
Aortethoracique

Figure 3.- Coupe chographique transthoracique parasternale grand axe 2D mettant en vidence un panchement
pricardique circonfrentiel (se projetant en avant de laorte thoracique), ainsi quun panchement pleural
gauche associ (se projetant en arrire de laorte thoracique).

Notion de faux positifs :

Lchographie cardiaque transthoracique peut tre prise dfaut notamment aprs chirurgie
cardiaque. Un travail clinique rcent publi en 2008, sur un collectif de patients prsentant un
panchement pricardiaque aprs CEC, a dcel prs de 58 % de faux ngatifs lETT, les
diagnostics ayant t tous redresss par ralisation dune ETO conjointe [14].
8

Figure 4.- Doppler transtricuspidien visualisant laugmentation inspiratoire parallle des pics de vitesse des
profils. Au cours de lexpiration, le phnomne inverse se produit.

8. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Le collapsus de loreillette droite peut sobserver en labsence de tamponnade notamment en
cas dhypovolmie ou d panchement pleural de forte abondance associ une hypertension
pulmonaire. Labsence de collapsus est possible en prsence de tamponnade chez un patient
pralablement hypertendu connu.
Lchographie cardiaque et pleuropulmonaire demeure indniablement llment paraclinique
cl dans lexclusion des autres diagnostics diffrentiels de la tamponnade (embolie
pulmonaire / IDM VD / Dfaillance biventriculaire / tamponnade gazeuse) [16].
Autres examens paracliniques
lectrocardiogramme
On retrouve une tachycardie, des troubles potentiels de la repolarisation ventriculaire (en cas
de pricardite), un microvoltage diffus (< 0,5 mV surtout dans les drivations prcordiales),
mais aussi des signes dalternance lectrique (variation de lamplitude lectrique dun
complexe QRS lautre, en fonction des cycles respiratoires. Aucun de ces signes nest
pathognomonique de la tamponnade, ni spcifique de la tolrance de lpanchement
pricardique par le patient. Leur absence nexclut pas le diagnostic [2, 3].
Radiographie thoracique de face
Elle peut retrouver une cardiomgalie (en cas dpanchement pricardique important). Mais il
est difficile de distinguer la cardiomgalie due une dilatation des cavits cardiaques
9

(insuffisance cardiaque) de celle secondaire un volumineux panchement pricardique. En

cas dpanchement de faible abondance, la silhouette mdiastinale peut ne pas tre modifie.
De plus, la prsence dun volumineux panchement pleural associer peut masquer la
cardiomgalie [2]. Cependant, la ralisation dune radiographie thoracique (face et profil)
participe aussi la recherche de ltiologie possible (noplasie pleuropulmonaire, dissection
aortique aigu).
LIRM et le scanner thoracique authentifient lpanchement et participent la recherche de sa
cause, mais ne sont en aucun cas des examens paracliniques ncessaires dans lurgence.
9. PRONOSTIC
Le pronostic de la tamponnade dpend de plusieurs paramtres dont la rapidit de prise en
charge, la dure du collapsus ou de ltat de choc, mais galement ltiologie de la
tamponnade [17].
Dans les suites dun SCA ST+, la prsence dun panchement pricardique (> 10 mm)
saccompagne dune mortalit proche de 45 % (multiplie par 5 compare labsence
dpanchement pricardique). Dans les suites dimplantation de valve aortique par voie
percutane, la survenue dune tamponnade vient compliquer prs de 4 % des procdures et
multiplie la mortalit par 3 [8].
Les tamponnades associes une dissection aortique ou hmatome de laorte ascendante
sont un facteur de gravit et de surmortalit signant la rupture sous-aortique [18]. Leur
dcompression brutale peut parfois mener un rebond hypertensif fatal [18, 19].
Dans un travail clinique rtrospectif rcent, Dosios et al. [17] ont valu la morbi-mortalit de
104 patients ayant bnfici dune pricardocentse pour tamponnade. La mortalit opratoire
avoisinait les 4,8 %, la mortalit j30, toutes causes confondues, tait de 16 %. Le pronostic
vital court terme tait essentiellement conditionn par lexistence dun bas dbit cardiaque
persistant. Le pronostic vital long terme tait bien meilleur lorsquil sagissait dune cause
hmatologique (survie moyenne 20 mois). Lorsquil sagissait dune noplasie solide ou
dun sida maladie, les survies moyennes taient respectivement de 4,9 et 2,4 mois. Enfin en
cas dtiologie bnigne, la survie actuarielle 1 an tait porte 77 % (vs. 13 et 47 % en cas
de cancer solide ou dhmopathie) [17].
10. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
La tamponnade cardiaque est une vritable urgence mdico-chirurgicale requrant un
diagnostic et un traitement rapides. Loxygnothrapie systmatique et la position demi-assise
du patient doivent aussi faire partie des premires mesures de prise en charge. En cas
dinstabilit hmodynamique, un remplissage vasculaire par collodes doit tre dbut sans
dlai. Lutilisation du srum sal hypertonique semble du moins exprimentalement tre une
bonne alternative [20]. On y adjoindra un support inotrope et vasopresseur de type adrnaline
en infusion continue en cas dhypotension persistante. La dobutamine pourrait tre une
10

alternative thoriquement sduisante, cependant en cas de tamponnade, la stimulation

inotrope endogne est souvent maximale [2, 3, 21, 22]. Ces mesures ne doivent pas retarder
lvacuation de lpanchement qui constitue le seul traitement efficace de la tamponnade. Il
peut tre ralis soit par pricardocentse, soit par pricardotomie. Lvacuation dune
quantit de liquide mme minime (50-100 ml) permet en effet damliorer de faon
spectaculaire lhmodynamique.
La pricardocentse est une ponction laiguille fine systmatiquement guide par
chographie. Simple et rapide mettre en oeuvre, elle doit nanmoins tre ralise dans des
conditions strictes de scurit, en prsence de deux mdecins expriments dans un
environnement de ranimation. Lun des deux praticiens ralise la ponction, le second assure
le guidage chographique. Labord sous-xyphodien est le plus souvent utilis, chez un patient
demi-assis aprs anesthsie locale. Lpreuve de contraste doit tre systmatique permettant
de sassurer chographiquement de la bonne progression de laiguille vers la cavit
pricardique [21, 22] La soustraction de liquide pricardique une fois ralise permet une
analyse chimique et bactriologique (recherche dune tiologie). La mise en place dun
cathter (par technique de Seldinger) laiss en place durant 24-48 heures assure une
vacuation progressive de lpanchement. Elle vite les rcidives prcoces et permet
ladministration dantimitotiques localement (en cas dorigine noplasique). Les
complications de cette technique rares sont reprsentes par la ponction accidentelle du
ventricule droit, le malaise vagal, et les arythmies ventriculaires [23] (figure 5).

Angledelaiguilleavecla

Apexcardiaque

peaudenviron1520

Appendice
xiphode

Figure 5.- Reprsentation schmatique dune pricardocentse (ponction sous-xiphodienne dirige vers lpaule
G, avec reprage et suivi chocardiographique systmatique).

11

La pricardotomie : ncessite un abord chirurgical du pricarde par voie sous-xyphodienne

ou thoracotomie antrieure gauche chez un patient sous anesthsie locale ou gnrale en
conservant imprativement une ventilation spontane (appel la ktamine, et/ou halogns
type svoflurane). La ventilation mcanique en pression positive peut, en effet, lorigine
dun dsamorage ventriculaire par rduction complte de sa prcharge. Cette technique
chirurgicale permet deffectuer dans le mme temps une biopsie pricardique la recherche
dune cause de la tamponnade (analyse histologique et bactriologique) et un dcaillotage en
cas dpanchement htrogne. Une fentre pleuro-pricardique peut tre associe ce geste
dans le but de drainer lpanchement pricardique rcidivant (noplasie) par contigut dans la
plvre gauche.
Pricardocentse, pricardotomie ou association ?
Une tude clinique rtrospective publie rcemment, portant sur un collectif de 100 patients
prsentant une tamponnade cardiaque inclus conscutivement a dmontr linnocuit relative
de la pricardocentse, par rapport la pricardotomie. La pricardocentse apparait
souhaitable en cas de pricardite bnigne, ou dinstabilit hmodynamique notoire contreindiquant tout transport vers un bloc de chirurgie cardiaque. La pricardotomie ralise par
des mains expertes saccompagne dun taux de mortalit 30 jours sensiblement
superposable, elle apparait particulirement indique en cas de pricardite purulente ou
maligne (ralisation dune fentre pleuro-pricardique), permettant ainsi de rduire les
rcidives. Cependant ce travail prsente un certain nombre de biais mthodologiques
(caractre rtrospectif, caractristiques dmographiques parfois diffrentes, pas de
randomisation) [24].
Que faire en cas de traumatisme thoracique ?
Les traumatiques thoraciques pntrants ont galement une mortalit importante, de fait,
plusieurs travaux cliniques rcents insistent sur un diagnostic paraclinique et une prise en
charge clinique mdicochirurgicale rapides et spcifiques [25-27].
En cas de tamponnade authentifie par chographie et dinstabilit hmodynamique notoire,
ces auteurs recommandent la ralisation sans dlai dune pricardocentse. Lorsque ltat
hmodynamique le permet, un transfert rapide vers le bloc opratoire permet la ralisation
dune sternotomie mdiane et la rparation chirurgicale de la cause de la tamponnade (lsion
auriculaire, ventriculaire, coronarienne, artrielle pulmonaire). Rcemment quelques
auteurs ont publi la mise en place dune assistance circulatoire artrio-veineuse percutane,
en cas de tamponnade traumatique et de collapsus rfractaire, permettant de transfrer les
patients jusquau bloc opratoire. Mais il sagit l de cas cliniques isols de jeunes patients en
choc mixte hmorragique et cardiognique, sans lsion hmorragique intra crnienne, car l
bien videmment se pose la question de la gestion de lanticoagulation de tels dispositifs
invasifs prothrombotiques [28].

12

Surveillance postopratoire
La surveillance implique un sjour en unit de ranimation ou de soins intensifs minimal de
24 heures en labsence de complication. Une surveillance continue de la pression artrielle
sanglante est prfrable. Un contrle chographique et radiologique est ncessaire aprs
drainage afin de vrifier la position adquate du drain, labsence de complication potentielle
et de sassurer de lvacuation complte de lpanchement. Le reste du bilan tiologique peut
alors tre ralis en toute srnit (bilan inflammatoire type VS et CRP, srodiagnostics
viraux type coxsackie, chovirus, myxovirus, CMV, VIH, anticorps antinuclaires et
antistreptococciques, IDR tuberculine et recherche de BK (expectoration, urines, estomac),
bilan thyrodien et marqueurs tumoraux type ACE) [1, 2, 3].
La tamponnade est donc une urgence menaant le pronostic vital correspondant une
compression des cavits cardiaques par un panchement liquidien volumineux ou
dinstallation brutale.
Le diagnostic clinique peut parfois tre rendu difficile, mais il doit tre systmatiquement
voqu devant tout contexte dhypotension artrielle systmique, dhyperpression veineuse
survenant dans un contexte vocateur (noplasie, chirurgie notamment cardiaque,
cathtrisme, traumatisme thoracique, dissection aortique, virose rcente, insuffisance rnale
chronique svre, hypothyroidie).
Le diagnostic paraclinique repose essentiellement sur lchographie cardiaque transthoracique
couple lanalyse Doppler analysant le volume, le type et la tolrance hmodynamique de
lpanchement. Le seul traitement efficace repose sur le drainage pricardique en urgence soit
par pricardocentse choguide, soit par pricardotomie.
RFRENCES
1
2
3
4
5
6
7

Spodick DH. Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003; 349: 684-90.
Goldstein JA. Cardiac Tamponade, Constrictive Pericarditis, and Restrictive
Cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol 2004; 29: 503-67.
Hoit BD. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med 2007: 35; S355S364.
Ghassan H, Abusaid MD, Khalife WI. Reduced coronary blood flow in cardiac
tamponade: Mystery solved. J Invasive Cardiol 2012; 24: E328-E329.
Antman EM, Cargill V, Grossman W. Low-pressure cardiac tamponade. Ann Intern Med.
1979; 91: 403-6.
Dwivedi SK, Saran R, Narain VS. Left ventricular diastolic collapse in low-pressure
cardiac tamponade. Clin Cardiol 1998; 21: 224-26.
Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J, Sagrist-Sauleda J, Angel J, Sambola A, Alguersuari
J. Low-Pressure Cardiac Tamponade: Clinical and Hemodynamic Profile. Circulation
2006; 114: 945-52.

13

9
10
11

12
13

14

15

16
17

18

19

20

21
22

Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, Takagi K, Hasegawa T, Figini F. Incidence,

Management, and Outcomes of Cardiac Tamponade During Transcatheter Aortic Valve
Implantation. A Single-Center Study. Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: 1264-72.
Lange A, Hillis D. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004; 351: 2195-202.
Hamzaoui O, Monnet X, Teboul JL. Pulsus paradoxus. Eur Respir J 2012 Dec 6. [Epub
ahead of print].
Goodman A, Perera P, Mailhot T, Mandavia D. The role of bedside ultrasound in the
diagnosis of pericardial effusion and cardiac tamponade. J Emerg Trauma Shock 2012; 5:
72-5.
Tsang TSM, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Diagnostic value of echocardiography in
cardiac tamponade. Herz 2000; 8: 734-40.
Weitzman LB, Tinker WP, Kronzon I, Cohen ML, Glassman E, Spencer FC. The
incidence and natural history of pericardial effusion after cardiac surgery-An
echocardiographic study. Circulation 1984; 69: 506-11.
Price S, Prout J, Jaggar SI, Gibson DG, Pepper JR. Tamponade following cardiac
surgery: terminology and echocardiography may both mislead. Eur J Cardiothorac Surg
2004; 26: 1156-60.
Imren Y, Tasoglu I, Oktar GL, Benson A, Naseem T, Cheema F, Unal Y. The importance
of transesophageal echocardiography in diagnosis of pericardial tamponade after cardiac
surgery. J Card Surg 2008; 23: 450-3.
Schmidli J, Carrel T. Images in clinical medicine. Cardiac compression by a ruptured
aneurysm of the descending thoracic aorta. N Engl J Med 2003; 348: 1776.
Dosios T, Theakos N, Angouras D, Asimacopoulos P. Risk factors affecting the survival
of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest 2003;
124: 242-6.
Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, Jr, et al. 2010
ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis
and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,
American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,
Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121:
e266369.
Hata M, Hata H, Sezai A, Yoshitake I, Wakui S, Shiono M. Optimal treatment strategy for
type A acute aortic dissection with intramural hematoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2012
Dec 6: S0022-5223
Terajima K, Aneman A, Haljamae H. Haemodynamic effects of volume resuscitation by
hypertonic saline-dextran in porcine acute cardiac tamponade. Acta Anaesthesiol Scand
2004; 48: 46-54.
Azam S, Hoit BD. Treatment of pericardial disease. Cardiovascular Therapeutics 2011;
29: 308-14
Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J 2012 Nov 2 [Epub
ahead of print]
14

23 Vayre F, Lardoux H, Pezzano M, Bourdarias JP, Dubourg O. Subxiphoid

pericardocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in cardiac
tamponade: experience of 110 consecutive patients. Eur J Echocardiography 2000; 1: 6671.
24 Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S, Ekim H. Management of Cardiac Tamponade:
A Comperative Study between Echo-Guided Pericardiocentesis and Surgery. A Report of
100 Patients. Cardiol Res Pract 2011; 2011: 197838.
25 Grande AM, Rinaldi M, Pasquino S, Dore R, Vigano M. Nonpenetrating right atrial and
pericardial trauma. Ann Thorac Surg 2003; 76: 92325.
26 Nan YY, Lu MS, Liu KS, et al. Blunt traumatic cardiac rupture: therapeutic options and
outcomes. Injury 2009; 40: 93845.
27 Jennings SB, Rice J. Supporting the early use of echocardiography in blunt chest trauma.
Crit Ultrasound J 2012; 4: 7.
28 Kim SH, Song S, Kim YD, Cho JS, Lee CW, Lee JG. Application of Percutaneous
Cardiopulmonary Support for Cardiac Tamponade Following Blunt Chest Trauma: Two
Case Reports. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 45: 334-37.

15