Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.
Nama File:
Kabupaten_Kecamatan_Desa.xls
Nama kabupaten dan kecamatan disingkat 3 huruf saja, seda
Singkatan Nama Kabupaten
Singkatan nama kecamatan
Banyumas
BMS
Ajibarang
AJB
Purbalingga
PBG
Bojongsari
BJS
Mrebet
MRB
Cilacap
CLC
Kesugihan
KSG
Banjarnegara
BNJ
Mandiraja
MDR
Brebes
BRB
Bantarkawung
BTK
Kebumen
KBM
Gombong
GMB
Sempor
SMP
Pemalang
PML
Randudongkal
RDK
Moga
MOG
2.
3.
Selain ditulis dalam laporan KKN, Form tersebut yang sudah diisi juga agar dikirimkan via E
ke LPPM UNSOED dengan alamat
ssupartoto@yahoo.com
4.
Kami sarankan untuk dapat mengisi form1 dan form2 dengan mengunakan EXCEL
karena sekaligus dpt langsung diketahui kreteria posdaya tersebut, apakah Posd
Pemula, Semi Mandiri, Mandiri atau Mandiri Inti. Disamping itu dari Form2 dapat
langsung diketahui indikator-indikator keberhasilan Posdaya tersebut.
Contoh: BMS_AJB_Banjarsari.xls
ngkat 3 huruf saja, sedang nama desa ditulis lengkap
Ponpes
NO.
VARIABEL
(1)
KETERANGAN
(2)
KODE/NILAI
(3)
Nama
A. Pembina
B. Posdaya
LPM Unsoed
Kartini
II.
Alamat
A. Propinsi
B. Kabupaten/Kota*)
C. Kecamatan
D. Kelurahan/Desa*)
E. Dukuh/Dusun/Banjar*)
Jawa Tengah
Brebes
Bantarkawung
Bantarkawung
Dukuh Gempol
B. Sasaran
(4)
2011
Devika Heru W
Anah Muawanah
Wasanah
Thalib
Mas'ud & Karsono
Beberapa RT = 1; RW = 2; Dukuh = 3;
Dusun = 4; Banjar = 5; Kelurahan/Desa = 6;
1. Jumlah KK
1
103
V.
BKR/PKRR
LANSIA
B. Kesehatan, KB dan
Gizi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Penduduk
KK Miskin
Penduduk Miskin
Balita
Remaja
PUS
Lansia
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
351
8
32
85
73
101
70
18
65
18
3
1
Hal-1
0
0
0
2
0
0
1
2
1
2
1
85
2. Pelayanan Lansia:
a. Jumlah Pelayanan (1/2/3)
b.Jumlah Peserta Lansia
c. Jumlah Peserta KB
C. Wirausaha dan
Koperasi
1. Kelompok Usaha:
a. Jum. Kelompok Usaha Produktif
b. Jum. Anggota kelompok
c. Jum. wanita bergabung klompok usaha
d. Usaha bersama yang dilakukan:
e. Jum pria bergabung klompok usha
f. Usaha bersama yang dilakukan:
1
70
52
0
0
0
2. Koperasi:
a. Nama Koperasi:
b. Jenis Koperasi:
c. Jumlah Anggota Koperasi
d. Berbadan Hukum: Sudah=1; Belum=2
D. Lingkungan
1. Kebun Bergizi:
a. Jum kluarga punya lahan unt berkebun
b. Jum kluarga menamam tanaman bergizi
2. Sanitasi Lingkungan
Ada program PHBS? Ada = 1; Tidak =2;
0
2
74
58
2
Hal-2
Tanggal Pengisian:
Nama:
Jabatan:
No. Telpon/Hp:
Alamat Email:
19 Agustus 2011
Pramudhita Putra P.
Kormades Desa Bantarkawung Periode Juli/Agustus 2011
8998285260
-
Prosen (%).
(Jum
(Jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
KK miskin*100/Jum kk)
pend miskin*100/jum penduduk)
siswa PAUD*100/jum Balita)
Balita ikut BKB*100/ Jum ibu punya Balita
remaja ikut BKR*100/jum remaja)
remaja putus sek*100/jum remaja)
lansia ikut kr wreda*100/jum lansia)
balita ikut pos*100/jum balita)
layanan lansia*100/jum lansia)
peserta KB*100/jum PUS)
wanita ikut kl usaha*100/jum anggota)
pend anggota kop*100/jum pend.)
kelg yg punya lahan*100/jum kelg)
kelg yg nanam*100/jum kelg yg punya laha
7.8
9.1
21.2
27.7
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0
51.5
#DIV/0!
0.0
71.8
78.4
Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 pada
pada kotak dan tahun pelaporan
Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPM
seperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASI
Alamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.
Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan
No. Telpon/Hp
Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk
beberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.
Jumlah Sasaran:
a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Penduduk
b. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra
Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).
c. Jumlah Balita (Anak dibawah 5 tahun)
d. Jumlah Remaja (usia 6-18 tahun)
e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahun
Hal-3
Hal-4
c. Wira Usaha dan Koperasi.
i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota
kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha;
Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok
JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:
NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN
CONTOH:
110=TW1 2010
210=TW2 2010
110=Tw1 2010
Hal-5
No.
Rincian
(1)
(2)
I. INDENTITAS POSDAYA
Jawaban
Kode/Skor
(3)
(4)
Tw
Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun
Tw 3
1.
Nama Posdaya
Kartini
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Propinsi
Kabupaten/Kota*)
Kecamatan
Kelurahan/Desa*)
Dukuh/Dusun/Banjar *)
Jawa Tengah
Brebes
Bantarkawung
Bantarkawung
Dukuh Gempol
9.
LPM Unsoed
*)
No.
(1)
A.
(2)
MANAJEMEN POSDAYA
Thn
2011
Kode/Skor
(3)
0
Hal-1
B.
PEMBIAYAAN POSDAYA
Kode/Skor
C.
AKTIVITAS POSDAYA
Jumlah
1. Kewirausahaan
a. Koperasi
b. UPPKS
c. UP2K
d. KUBE
Ada
Ada
Ada
Ada
-2
-2
-2
-2
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ada
ada
ada
ada
-0
-0
-0
-0
Jika
Jika
Jika
Jika
ada,
ada,
ada,
ada,
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(unit)?
(klp)?
(klp)?
(klp)?
0
0
0
0
e. UEP
f. Lainnya (Sebutkan)
Ada -2
Ada -2
Tidak ada -0
Tidak ada -0
0
0
2. Pendidikan
a. BKB
b. BKB Iqra
c. BKR
d. BKL
e. PAUD
f. TPA
g. PIK_KRR
h. KBM
i. Lainnya (Sebutkan)
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
2
0
0
0
2
2
0
0
0
3. Kesehatan
a. Posyandu
b. Pelayanan Lansia
c. PHBS
d. Pos KB
e. Pos KB Desa
f. BLK
g. Lainnya (Sebutkan)
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
2
2
2
2
2
2
0
1
1
1
1
1
1
4. Lingkungan
a. Kebun Gizi
b. Tanaman Obat
c. Pembuatan pupuk organik
d. Biopori
e. Lainnya (Sebutkan)
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
-2
-2
-2
-2
-2
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ada
ada
ada
ada
ada
-0
-0
-0
-0
-0
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
0
2
2
0
0
1
2
25
5
Hal-2
D.
KUALITAS POSDAYA
Kode/Skor
E.
CAKUPAN KEGIATAN
50
F.
50
PENGEMBANGAN POSDAYA
1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:
a. Teknologi Informasi
b. Pertanian & peternakan
Ya -2
Ya -2
Tidak -0
Tidak -0
0
2
Ya -2
Ya -2
Tidak -0
Tidak -0
2
2
Belum -0
Tidak -0
JUMLAH SKOR:
KRETERIA:
POSDAYA SEMIMANDIRI:
45
Hal-3
IDENTITAS POSDAYA
1. Nama Posdya
2. Cakupan wilayah Posdaya
3. Fokal point Posdaya
4.
5.
6.
7.
II.
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Pembina:LPM/Lemb. Lain
Isikan
Isikan
Isikan
Isikan
nama
nama
nama
nama
INFORMASI POSDAYA
A. MANAJEMEN POSDAYA
1. Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah
atau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)
2. Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi
3. Tentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan
menurut tata cara yang berlaku/sudah baku.
4. Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara
keseluruhan; juga untuk peta sasaran.
5. Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.
6. Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.
B. PEMBIAYAAN POSDAYA
1. Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:
Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumber
dana tanpa ikatan.
Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri;
sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.
Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.
C.
AKTIFITAS POSDAYA
1. Kewirausahaan
Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;
jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untuk
koperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).
2. Pendidikan
Hal-4
4. Lingkungan
Jika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/
isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,
berapa unit jumlahnya?
D.
KUALITAS POSDAYA
1. Jukup jelas
2. Jukup jelas
3. Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb
E.
F.
PENGEMBANGAN POSDAYA
1. Jukup jelas
2. Jukup jelas
3. Jukup jelas
SKOR:
0 - 30
31- 50
= POSDAYA PEMULA
= POSDAYA SEMI MANDIRI
Volume
Masy. Sasaran
1 kali
1 kali
1 unit
3 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 rim
2 unit
300
lembar
1 paket
1 paket
Mhs
Mitra
10000
50000
5000
35000
35000
8000
32500
30000
Mahasiswa (8 orang)
45000
Mahasiswa (8 orang)
Mahasiswa (8 orang)
200000
368000
818500
I. BIDANG KELEMBAGAAN
A. Program Non Fisik
1 Sosialisasi KKN
2 Sosialisasi Program Kerja
B. Program Fisik
1 Pemasangan plang posko KKN
2 Pembuatan Petunjuk arah lokasi posko
3 Pembuatan Struktur Organisasi Posdaya
4 Pembuatan cap
5 Pembuatan plakat
6 Pembuatan papan pengumuman
7 Pembelian kertas HVS
8 Pembelian tinta printer
9
Fotokopi
10
11
1
2
3
4
5
6
Sosialisasi KB
Sosialisai kesehatan Lansia
Sosialisasi PHBS
Sosialisasi gizi anak
Penyuluhan penyakit chikungunya
Penyuluhan garam beriodium
B. Program Fisik
1 Pemeriksaan tensi dan BMI
2 Gerakan sadar gosok gigi
3 Gerakan sadar cuci tangan
4 SKJ
5 Pemantauan KMS
Subjumlah
III. BIDANG PENDIDIKAN
A. Program Non Fisik
1 Sosialisasi wajib belajar 9 tahun
2 Sosialisasi gemar membaca
1 kali
1 kali
2 kali
1 kali
1 kali
1 kali
5000
1 kali
2 kali
1 kali
1 kali
1 kali
80000
108000
25000
56000
274000
1 kali
1 kali
40000
40000
B. Program Fisik
1
7 unit, 12
kali
1 kali
1
2
B. Program Fisik
1 Pelatihan pengolahan jamur
Subjumlah
1 kali
1 kali
25000
43000
1 kali
50000
118000
1 kali
1 kali
1 kali
117000
50000
10000
177000
120000
40000
150000
B. Program Fisik
1
Penanaman TOGA
4 unit, 1
kali
1 kali
7 unit, 1
kali
25 unit, 1
kali
Subjumlah
E. PROGRAM KERJA TAMBAHAN
1 Lomba HUT RI
2 Lomba Cerdas Cermat
3 Expo
1 kali
1 kali
1 kali
Perpisahan
1 kali
Subjumlah
JUMLAH TOTAL
400000
710000
2137500
AYA
Sumber Dana (Rp.)
Swasta
Total Dana
% Realisasi
100%
100%
10000
50000
5000
35000
35000
8000
32500
30000
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
45000
100%
200000
368000
818500
100%
100%
5000
100%
100%
100%
100%
100%
100%
80000
108000
25000
56000
274000
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
40000
40000
100%
25000
43000
100%
100%
50000
118000
100%
100%
100%
100%
117000
100%
100%
50000
100%
10000
100%
177000
120000
40000
150000
100%
100%
100%
400000
710000
2137500
100%
Lampiran 4
PRODUK UNGGULAN DI POSDAYA KARTINI
No
1
2
3
Jenis Produk
Abon Jamur
Jamur Crispy
Pupuk Organik Padat dan Cair
Jumlah Produksi/bln
Belum diproduksi
KARTINI
wilayah pemasaran
Belum diproduksi