Accidente ofdico Cd.

INS: 100
REG-R02.001.4020-001 V:00

RELACIN CON DATOS BSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. No. de identificacin

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS DEL ACCIDENTE

4.1. Fecha del accidente
Da

4.2. Direccin del lugar donde ocurri el accidente

Mes

Ao

4.3. Actividad que se realizaba en el momento del accidente

1 Recreacin
6 Actividad acutica

4.4. Cul otro?

2 Agricultura
8 Caminar por senderos abiertos

4.5. Tipo de atencin inicial

1 Incisin
6 Inmovilizacin del miembro

3 Oficios domsticos
9 Caminar por trocha

5 Recoleccin desechos
7 Otro
4.6. Cul otro?

2 Puncin
8 Succin bucal

3 Sangra
9 Succin mecnica

4.7. La persona fue sometida a prcticas no mdicas?

1 Pcimas
2 Rezos
3 Emplastos de hierbas
4.9. Localizacin de la mordedura
1 Cabeza (cara)
2 Miembros superiores
6 Espalda
7 Cuello
4.10. Hay evidencia de huellas de colmillos?
1 S
2 No

4 Ninguno

5 Otro

Inmovilizacin del enfermo

4.8. Cul otro?

3 Miembros inferiores
9 Genitales

4 Trax anterior
10 Glteos

4.11. La persona vi la serpiente que la mordi?

1 S
2 No

4.13. Agente agresor, identificacin gnero

1 Bothrops
2 Crotalus
7 Pelamis (serpiente de mar)
8 Colubrido
4.15. Agente agresor, nombre comn
1 Mapan
2 Equis
7 Vibora de pestaa
8 Rabo de aj
13 Coral
14 Boca dorada

4 Torniquete
7 Otro

5 Abdomen

4.12. Se captur la serpiente?

1 S
2 No
4.14. Cul otro?

3 Micrurus
9 Sin Identificar

4 Lachesis
6 Otro
4.16. Cul otro?

3
9
16

4
10
17

Cuatro narices
Venticuatro
Patoco/ patoquilla

Cabeza de candado

5
11
15

Jergn
Desconocido

6
12

Rabo de chucha
Jararac

Verrugosa o rieca
Cascabel

Otro

5. CUADRO CLNICO
5.1. Manifestaciones locales (marque con una X las que se presenten)
1 Edema
2 Dolor
3 Eritema
5 Parestesias/ hipoestesias
6 Equimosis
7 Hematomas
5.3. Manifestaciones sistmicas
1 Nuseas
2 Vmito
7 Dolor abdominal
8 Fasciesneurotxica
13 Cianosis
15 Epistaxis
20 Vrtigo
21 Ptosis palpebral
5.5. Complicaciones locales
1 Celulitis
5 Fasceitis

5.4. Cul otro?

3
9
16
22

Sialorrea
Alteraciones de la visin
Gingivorragia
Dificultad para hablar

4
10
17
23

Diarrea
Alteracin sensorial
Hematemesis
Disfagia

5
11
18
14

6
12
19

Bradicardia
Debilidad muscular
Hematuria

Hipotensin
Oliguria
Hematoquexia

Otro

5.6. Cul otro?

2 Absceso
7 Alteraciones en la circulacin/perfusin

5.7. Complicaciones sistmicas

1 Anemia
2 Shock
aguda

5.2. Cul otro?

4 Flictenas
8 Otro

3 Necrosis
6 Otro

4 Mionecrosis
5.8. Cul otro?

hipovolmico

Shock
sptico

IRA

CID

HSA

Edema
cerebral

Falla
ventilatoria

10

Coma

6 Otro

5.9. Gravedad del accidente

1 Leve

2 Moderado

3 Grave

6. ATENCIN HOSPITALARIA
A. Tratamiento especfico (suero antiofdico)
6.1. Emple suero?
1 S

6.2. Tiempo transcurrido

2 No

Registre el nmero de das u horas transcurridas

entre la mordedura y la administracin del suero.

6.3. Tipo de suero antiofdico

1 Antiofdico polivalente
Das

Horas

6.4. Reacciones a la aplicacin del suero 6.5. Dosis de suero (ampollas)

1 Ninguna
3 Generalizada

2 Localizada

Registre el nmero de ampollas suministradas al

paciente en el espacio sealado

2 Antiofdico

(Bothrpico, Lachsico, Crotlico).

3 Anti-coral

monovalente

6.7. Remitido a otra

institucin?

6.6. Tiempo de administracin de suero

Registre el nmero de horas o minutos que demor
Ampollas la administracin de suero antifofdico

Horas

Minutos

1 S

2 No

B. Otros tratamientos mdicos

6.8. Tratamiento quirrgico
1 S
2 No

6.9. Tipo de tratamiento quirrgico

1 Drenaje de absceso 2 Limpieza quirrgica

3 Desbridamiento

4 Fasciotoma

5 Injerto de piel

6 Amputacin