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NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD

Carmen LUCIANO
Universidad de Almera

Sonsoles VALDIVIA-SALAS
Universidad de Zaragoza
Los trastornos de la personalidad (TTPP), en su conjunto,
presentan una prevalencia de entre el 7 y el 18% en poblacin
no clnica (Gaynor y Baird, 2007). Los datos de prevalencia en
poblacin clnica son an ms alarmantes, indicando que
aproximadamente el 50% de los individuos que estn en terapia
por la presencia de algn trastorno (p.ej., problemas de
ansiedad, del estado de nimo, control de impulsos, etc.),
podra ser diagnosticado con alguno de los TTPP actualmente
tipificados en los sistemas de clasificacin DSM-IV y CIE 10.
Al tiempo que se reconoce el inicio de los TTPP desde la
infancia, el conocimiento de las interacciones que dan lugar a
patrones relacionados con los TTPP es prcticamente inexistente
(Trull y Widiger, 2003). En cuanto a la eficacia de los tratamientos
indicados para los TTPP, los datos no son alentadores.
Las dos circunstancias anteriores hacen necesario un trabajo
de reconceptuacin de los TTPP que facilite establecer
directrices renovadas para el desarrollo de programas de
investigacin exhaustiva sobre las condiciones que propician los
TTPP y, en consecuencia, para el diseo de tratamientos tiles.

El objetivo de este captulo es presentar una conceptuacin de

los TTPP basada en el Contextualismo Funcional (Hayes, 1993),
y apuntar formas alternativas de proceder en terapia derivadas
de tal conceptuacin. Con este objetivo, articulamos el captulo
en tres partes. En la primera, hacemos una revisin no
exhaustiva de las aportaciones clsicas en torno a la definicin,
etiologa y tratamiento de los TTPP siguiendo la clasificacin
sindrmica o categorial. En las partes, segunda y tercera,
presentamos una conceptuacin y alternativa de tratamiento
basadas en la investigacin desarrollada en las ltimas dcadas
sobre el lenguaje y la cognicin desde el Conductismo Radical y
el Contextualismo Funcional.
1. DEFINICIN,
ETIOLOGA
Y
TRATAMIENTO
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

DE

LOS

1.1.Definicin
Segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000),
los TTPP son patrones permanentes e inflexibles de experiencia
interna y de comportamiento que se apartan acusadamente de
las expectativas de la cultura de la persona, tienen su inicio en
la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo
largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios para el
sujeto. Este malestar est ligado, entre otros, a problemas en
las relaciones interpersonales. Mientras las personalidades
normales son flexibles en cuanto al papel que se desempea en
el entorno (cambio vs. adaptacin), las personas con un
trastorno de la personalidad imponen de manera rgida e
inflexible sus escasas habilidades independientemente de que
encajen o no con las demandas de la situacin. Cuando la
situacin implica a otros, la consecuencia es conflicto y prdida
de oportunidades para aprender nuevas estrategias ms
adaptativas. En suma, los individuos con un trastorno de la
personalidad entran en una especie de crculo vicioso,
repitiendo una y otra vez comportamientos que no les sirven
para funcionar adecuadamente en su entorno, incapaces de
aprender alternativas ms adaptativas (Millon, Grossman,
Millon, Meagher, y Ramnath, 2006).
Los intentos realizados para entender los TTPP, ms all de
una visin categorial o sindrmica como la que sustenta el

sistema de clasificacin DSM-IV, se han centrado en considerar

los TTPP como variaciones en torno a las dimensiones de la
personalidad (vase revisin en Barlow y Durand, 2003). Desde
una visin dimensional, los TTPP no seran diferentes en su
naturaleza de las dimensiones que definiran la personalidad. El
modelo ms ampliamente aceptado es el modelo de los cinco
factores, sin embargo, la falta de consenso respecto al marco
conceptual ms ajustado para los TTPP habra sido el obstculo
principal para avanzar en una alternativa dimensional a los
TTPP. Es consecuencia, el anlisis dimensional de los TTPP no ha
conseguido abrir lneas de prevencin ni de tratamiento y,
finalmente, la aproximacin categorial, sindrmica, mantiene su
papel hegemnico en la categorizacin de los TTPP. Sin
embargo, esto no significa que la clasificacin categorial haya
sido til para entender los trastornos ni haya servido para
planificar tratamientos tiles en su conjunto.
Entendida la personalidad como un estilo particular de
afrontamiento, los TTPP tipificados en el Eje II del DSM-IV-TR,
constituyen el contexto que permite clasificar los sntomas
particulares por los que los individuos acuden a consulta
psicolgica, como problemas de inadaptacin a las demandas
del entorno (Millon y cols., 2006). Esto explicara, adems, la
alta comorbilidad observada entre los TTPP y los diversos
trastornos del Eje I. En el Eje II, los TTPP se encuentran
agrupados en tres categoras. A continuacin hacemos una
breve descripcin de cada categora y trastorno, sealando el
concepto que los individuos con TTPP tienen de s mismos y de
otros, as como las reglas que rigen sus acciones diarias (para
una descripcin exhaustiva de cada trastorno, ver Beck,
Freeman y Davis, 2005; Millon y cols., 2006; Sue, Sue y Sue,
1994).
1.1.1. Grupo A
Los trastornos del grupo A son los denominados raros o
extraos.
Comprende
las
personalidades
paranoides,
esquizotpicas y esquizoides. Uno de los rasgos comunes a los
tres trastornos es el aislamiento social, aunque por razones
diferentes. Los paranoides terminan con sus amistades al
atribuir a los dems intenciones hostiles. Los esquizotpicos

muestran comportamiento tan extrao que son los otros los que
terminan alejndose de ellos. El esquizoide simplemente no
siente ningn deseo de relacionarse con los otros.
A)
Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de
restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que
comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos,
como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
1.
Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar
parte de una familia
2.
Escoge casi siempre actividades solitarias
3.
Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra
persona
4.
Disfruta con pocas o ninguna actividad
5.
No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los
familiares de primer grado
6.
Se muestra indiferente a los halagos o a las crticas de los dems
7.
Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la
afectividad
B)
Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
u otro trastorno psictico, y no son debidas a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.

Cuadro 1.
Criterios diagnsticos para el trastorno esquizoide de la personalidad . Fuente:
DSM-IV-TR APA 2000

TP esquizoide: se ven a s mismos como personas solitarias y

autosuficientes y a los dems como controladores e intrusivos,

por tanto, prefieren las actividades que pueden realizar solos.
Las creencias que rigen sus relaciones con otros de manera ms
sobresaliente, son del tipo las relaciones estrechas con otros
interfieren en mi libertad de accin y slo ser feliz si tengo
libertad total de accin. Por eso, slo recurren a otros por
razones especficas (por ejemplo, cubrir necesidades, laborales,
sexuales, etc.), pero si la situacin los fuerza a mantener
relaciones estrechas en circunstancias distintas, se sentirn
muy ansiosos. Son muy reservados en la expresin de sus
emociones (ver criterios diagnsticos en el Cuadro 1).
TP esquizotpico: las personalidades esquizotpicas se ven a s
mismas como anormales, diferentes, y a los dems como
personas crueles, dignas de su desconfianza y hacia las que hay
que extremar la vigilancia. Se rigen por reglas del tipo el
mundo es hostil, si me acerco a los dems, me rechazarn, si
me muestro raro, se interesarn por m. Se caracterizan por un
malestar agudo, incapacidad para desarrollar relaciones
estrechas y ansiedad ante las mismas, comportamiento extrao
(p.ej., en su modo de hablar vago y estereotipado, en su
apariencia excntrica, etc.), y pensamiento mgico (p.ej.,
supersticiones, creencia en la telepata, la clarividencia, etc.).
Aunque las personalidades esquizotpicas muestran similitudes
con las esquizoides, las primeras presentan sntomas psicticos
y peculiaridades conductuales pronunciadas de las que carecen
las segundas (ver criterios diagnsticos en el Cuadro 2).
A)
Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a
malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales,
as como distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan
en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes
puntos:
1.
Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2.
Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (por

ejemplo supersticin, creer en la clarividencia, telepata o sexto

sentido; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones
extraas).
3.
Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones
corporales
4.
Pensamiento y lenguaje raros (por ejemplo vago, circunstancial,
metafrico, sobreelaborado o estereotipado)
5.
Suspicacia o ideacin paranoide
6.
Afectividad inapropiada o restringida
7.
Comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares
8.
Falta de amigos ntimos o desconfianza, aparte de los familiares de
primer grado
9.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y
que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con
juicios negativos sobre uno mismo
B)
Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo

Cuadro 2.
Criterios diagnsticos para el trastorno esquizotpico de la personalidad.
Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

TP paranoide: se ven a s mismos como personas ntegras y

respetables, y a los dems como mentirosos, manipuladores,
personas que, aunque disfrazadas de inocencia, tienen las
peores intenciones. Rigen su actividad diaria en base a reglas
como los dems no son de fiar, si no tengo cuidado, se
aprovecharn de m, y mantn la guardia, no te dejes
engaar por nadie. Por lo general son personas rencorosas y

no olvidan lo que ellos interpretan como insultos, desprecios a

su vala, etc. Reaccionan con ansiedad y clera a los presuntos
ataques de otros, a los cuales no dudar en recriminar
provocando, ahora s, la hostilidad falsamente percibida con
anterioridad (ver criterios diagnsticos en el Cuadro 3).
A)
Desconfianza y suspicacia generales desde el inicio de la edad adulta, de
forma que las intenciones de los dems son interpretadas como
maliciosas, y que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro
(o ms) de los siguientes puntos:
1.
Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer dao o les van a engaar.
2.
Se preocupa por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de
los amigos y socios.
3.
Tiene reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la
informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4.
En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra
significados ocultos que son degradantes o amenazadores.
5.
Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los
insultos, injurias o desprecios.
6.
Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes
para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a
contraatacar.
7.
Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le
es infiel.
B)
Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u
otro trastorno psictico, y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos
de una enfermedad mdica.

Cuadro 3.
Criterios diagnsticos para el trastorno paranoide de la personalidad . Fuente:
DSM-IV-TR APA 2000

1.1.2. Grupo B
El grupo B incluye los TTPP antisocial, lmite, histrinico y
narcisista, caracterizados por comportamiento dramtico,
emocional y errtico. Los trastornos del grupo B se apuntan
como los TTPP con mayor prevalencia (Gaynor y Baird, 2007).
TP Antisocial: la caracterstica fundamental que lo define es la
ausencia del control normativo por parte de los dems, que slo
son instrumentos o barreras en la consecucin de sus propias
metas. Se consideran a s mismos como personas fuertes y
autnomas, y a los dems tanto vulnerables y dbiles (por tanto
dignos de ser vctimas) como explotadores (y por tanto
merecedores de explotacin). Los criterios nucleares para el
diagnstico del TP antisocial se resumen en: (a) inadaptacin a
las normas hasta el lmite de la ilegalidad y la violacin de
derechos ajenos; (b) impulsividad y baja tolerancia a la
frustracin; (c) irritabilidad; (d) despreocupacin por los dems;
(e) irresponsabilidad persistente; (f) falta de remordimientos y
culpabilidad, y as incapacidad de aprender del castigo; y, (g)
deshonestidad manifestada en mentiras, uso de alias, y estafas
por beneficio material o placer. Se rigen por reglas del tipo si no
soy el agresor, ser la vctima, y si no ataco, no obtendr lo
que quiero y me merezco. Y si no obtiene lo que supone que
merece, estallar en clera (ver criterios diagnsticos en el
Cuadro 4).
A)
Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems
que se presenta desde la edad de 15 aos, como indican tres (o ms) de
los siguientes tems:
1.
Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detencin

2.
Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,
estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3.
Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4.
Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas fsicas repetidas o
agresiones
5.
Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems
6.
Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de
mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de
obligaciones econmicas
7.
Falta de remordimientos, como indica la indiferencia o la justificacin
del haber daado, maltratado o robado a otros
B)El sujeto tiene, al menos, 18 aos
C)Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la
edad de 15 aos
D)
El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso
de una esquizofrenia o un episodio maniaco

Cuadro 4.Criterios diagnsticos para el trastorno de personalidad antisocial .

Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

TP lmite: las personalidades lmite se ven a s mismos como

crnicamente aburridos, con sentimientos de vaco y con
dificultades para mantener su identidad. Mantienen relaciones
intensas e inestables con otros, siendo dos de sus rasgos ms
sobresalientes la intensidad de sus reacciones emocionales y la
fluctuacin de sus estados de nimo. Presentan un
comportamiento impredecible y errtico, marcado por un
sentido vago de su propia identidad y confusin con respecto a

metas y valores. Las reglas que rigen su comportamiento son

del tipo el mundo es peligroso, y soy intrnsecamente
inaceptable. El pensamiento dicotmico por el que evalan las
experiencias
en
trminos de categoras
mutuamente
excluyentes
(xito/fracaso,
lealtad/traicin,
perfecto/inaceptable) podra estar a la base de sus reacciones
extremas (entre ellas, los intentos repetidos de suicidio y otros
comportamientos autolesivos) (ver criterios diagnsticos en el
Cuadro 5).
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1.
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota:
no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el Criterio 5.
2.
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternativa entre los extremos de idealizacin y
devaluacin.
3.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada
y persistentemente inestable.
4.
Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina
para s mismo (por ejemplo gastos, sexo, abuso de sustancias,
conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el
Criterio 5.
5.
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamientos automutilacin.
6.
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo (por ejemplo episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
7.
Sentimientos crnicos de vaco.
8.

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por

ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
fsicas recurrentes).
9.
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.

Cuadro 5.Criterios diagnsticos para el trastorno de personalidad lmite.

Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

TP histrinico: las personalidades histrinicas se ven a s

mismos como encantadores, y a los dems como audiencias
perfectas y objetos de seduccin. Tienen un comportamiento
llamativo y teatral que dirigen a captar la atencin y
admiracin de los dems, regido por reglas del tipo slo si
me admiran ser feliz, si no cautivo o divierto a los otros,
no valgo nada, y los dems estn para admirarme y
satisfacer mis deseos. Al tiempo que se rodean y necesitan
de los otros, establecen relaciones caprichosas y carentes de
fidelidad o lealtad. Destacan por su jovialidad, y por eso en
principio son percibidos como encantadores y vivaces, pero
esta imagen suele cambiar conforme se les conoce y se
destapa su necesidad de apoyo constante. Son muy sensibles
al rechazo y para evitarlo utilizan sus emociones exageradas,
teatrales y carentes de autenticidad, y sus maneras de vestir
llamativas y provocadoras (ver criterios diagnsticos en el
Cuadro 6).
TP narcisista: las personalidades narcisistas se consideran a
s mismos nicos, por encima del promedio de su comunidad
de referencia, y a los dems como deudores de admiracin
hacia su persona. Por ello, reclaman un trato especial y
distinguido, y cuando no lo reciben, entienden que los otros
deben ser castigados. Se rigen por reglas como si no soy el
mejor, soy un fracaso. La autoexaltacin propia del narcisista
refleja una necesidad constante de ser reconocido y reforzar
su imagen superior. Por ende, cuando experimentan una
derrota o no salen airosos de un conflicto, estallan en clera
y/o sufren una cada estrepitosa de su autoestima, con
tendencia a la depresin. Sin embargo, esto ocurre en raras

ocasiones porque son altamente manipuladores (ver criterios

diagnsticos en el Cuadro 7).
1.1.3. Grupo C
El grupo C incluye los TTPP por evitacin, dependiente y
obsesivo-compulsivo, y se caracteriza por el comportamiento
ansioso y el temor al potencial rechazo de los dems,
sentimiento que se afronta de forma diferente segn el
trastorno del que se trate. En el caso del trastorno por evitacin
la estrategia fundamental ser el aislamiento o la reticencia a
establecer relaciones sociales a menos que estn bajo su
control; el control excesivo de sus emociones y las ejecuciones
perfectas aportaran cierta seguridad en el caso del trastorno
obsesivo-compulsivo; y el comportamiento sumiso y leal
dirigido a obtener apoyo y proteccin para controlar la
inseguridad y el temor, en el caso del dependiente.
TP por evitacin: se consideran a s mismos como
incompetentes tanto a nivel social como a nivel laboral, y a los
otros como amenazadores por la posibilidad de crtica, por su
desinters y su desprecio. Se rigen por creencias del tipo no
soy digno, si alguien descubriera mi verdadero yo, me
rechazara, y lo mejor ser no establecer compromisos
arriesgados o tengo que hacer todo lo necesario para evitar
situaciones desagradables. De acuerdo a estas creencias, el TP
por evitacin suele mantenerse al margen en situaciones
sociales y laborales por miedo a la evaluacin por parte de
otros, y cualquier exposicin inevitable a la misma le genera
niveles muy altos de ansiedad. Muestran baja tolerancia por
sentimientos desagradables, lo cual unido a su miedo al rechazo
por parte de otros o al fracaso laboral, los mantienen alejados
de la consecucin de metas (ver criterios diagnsticos en el
Cuadro 8).
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y
una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio
de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como indican cuatro (o
ms) de los siguientes tems:
1.
Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el

rechazo.
2.
Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a
agradar.
3.
Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser
avergonzado o ridiculizado.
4.
Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las
situaciones sociales.
5.
Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de inferioridad.
6.
Se ve a s mismo como socialmente inepto, personalmente poco
interesante o inferior a los dems.
7.
Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse
en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Cuadro 8.
Criterios diagnsticos para el trastorno
evitacin. Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

de

personalidad

por

TP obsesivo-compulsivo: se consideran responsables de s

mismos y de los otros, pieza clave para que las cosas funcionen,
y a los otros los ven como incompetentes, despreocupados,
irresponsables. Se rigen por creencias del tipo: es preciso
mantener mi orden particular en todas las cosas para poder
vivir, si cometo un error, todo se derrumbar y yo ser un
fracaso, o los detalles son esenciales, o tengo que hacer las
cosas a la perfeccin. Son fundamentales en su vida las
imposiciones del tipo tengo que, y debo, lo cual usan como
estrategia para evitar defectos o desorganizacin, y no cometer
errores, los cuales le produciran intensos remordimientos y
decepciones, por lo que llegaran a castigarse a ellos mismos o
a otros (ver criterios diagnsticos en el Cuadro 9).
Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el

control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la

espontaneidad y la eficacia, que empieza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos, como indican cuatro (o ms) de los
siguientes tems:
1.
Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la
organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad.
2.
Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (por
ejemplo, es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus
propias exigencias, que son demasiado estrictas).
3.
Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
econmica evidentes).
4.
Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o
la religin).
5.
Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando
no tienen un valor sentimental.
6.
Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7.
Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el
dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a
catstrofes futuras.
8.
Muestra rigidez y obstinacin.

Cuadro 9.
Criterios diagnsticos para el trastorno de personalidad obsesivocompulsiva. Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

TP por dependencia: las personalidades dependientes se ven a

s mismos como desvalidos, necesitados, e incompetentes, y a

los dems como figuras de apoyo y potenciales cuidadores.
Tienen temor extremo a ser criticados y finalmente abandonados, lo que les lleva a no discrepar con nadie, a mostrarse
sumisos, serviciales y halagadores, y a esforzarse por gustar.
Este comportamiento se rige por reglas del tipo estoy solo, si no
tengo un apoyo constante, ser infeliz y es importante no
ofender al otro. Carecen de autoconfianza y desdean sus
posibilidades o fortalezas, presentando sensaciones constantes
de ineptitud, sensibilidad a la crtica y una gran necesidad de
confirmacin de sus actos. Les cuesta iniciar proyectos o hacer
cosas por s mismos, y dependen de otros para tomar decisiones
ya sean relevantes u ordinarias. Sus afectos estn determinados
por el apoyo y el estado de nimo de la/s persona/s de las que
dependen (ver criterios diagnsticos en el Cuadro 10).
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona
un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que
empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1.
Tiene dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuenta con
un excesivo aconsejamiento o reafirmacin por parte de los dems.
2.
Necesita que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas
de su vida.
3.
Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido
al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: no se incluyen los
temores o la retribucin realistas.
4.
Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su
manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades, ms que a una falta de motivacin o de energa).
5.
Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo
de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar
tareas desagradables.
6.
Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus
temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo.

7.
Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra
relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8.
Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le
abandonen y tenga que cuidar de s mismo.

Cuadro 10.
Criterios diagnsticos para el trastorno de personalidad dependiente.
Fuente: DSM-IV-TR APA 2000

1.2.

Teoras explicativas del desarrollo de los TTPP

Probablemente, la aproximacin terica ms influyente en la

comprensin y tratamiento de los trastornos de la personalidad
es la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad,
desarrollada por A. Beck y sus colaboradores (Beck y cols.,
2005). Estos autores mantienen que los esquemas son las
unidades fundamentales de la personalidad, de las que
dependen los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales
propios de personalidades individuales. En otras palabras, los
esquemas integran y dan significado a las experiencias de los
individuos. Los esquemas se pueden clasificar atendiendo a
varios criterios: (1) grado de amplitud, desde los ms concretos
(p.ej., mi marido no me quiere) hasta los ms generales (p.ej.,
nunca ser feliz); (2) flexibilidad, segn sea su resistencia a los
intentos de modificacin; y, (3) valencia, segn se activen por la
ocurrencia de hechos particulares, o estn continuamente
activados, esto es, en estado hipervalente. Las personalidades
problemticas se caracterizan por presentar rasgos de gran
amplitud, escasa flexibilidad y por estar en estado hipervalente.
La hipervalencia de los esquemas introduce un sesgo
sistemtico en el procesamiento de la informacin.
La predisposicin gentica del individuo en interaccin con
pautas de crianza indeseables, segn trminos de los propios
autores, o hechos traumticos concretos, terminan conformando
los esquemas. Por ejemplo, un individuo predispuesto por

naturaleza a ser muy sensible a la experiencia de abandono y

humillacin, puede desarrollar la creencia de que los otros
suponen una amenaza a su bienestar. Como resultado de la
repeticin de experiencias habituales de aislamiento a lo largo del
desarrollo, la creencia se estructura y puede dar lugar al desarrollo
de un esquema sobre el papel de los otros en su vida que
terminar formando parte de su funcionamiento cognitivo normal
o habitual. Este esquema disfuncional har al individuo
especialmente sensible a todas aquellas experiencias vitales que
confirman el esquema, entrando en una suerte de crculo vicioso
de devastadoras consecuencias en algunos casos.
Adems de los esquemas sobre uno mismo y los otros
(incluyendo el presente y el futuro), Beck plantea los esquemas
de accin y esquemas de control. El esquema de accin hara
referencia a la estrategia de respuesta a experiencias afectivas
activadoras (p.ej. es importante no ofender a otros, no importa lo
que oigas o veas en el caso de personalidades dependientes).
Que el individuo finalmente cediese o no ante el impulso del
esquema de accin, dependera del esquema de control, que lo
modulara o modificara. El funcionamiento del esquema de
control sera de particular importancia en el caso de los TTPP
porque, segn Beck, tiene que ver con el modo como las
personas se comunican consigo mismas. Y esta comunicacin se
producira en forma de auto-observacin, autoevaluacin, y
advertencias e instrucciones dirigidas a uno mismo. Por ejemplo,
los individuos que se observan demasiado y tienden a darse
muchas instrucciones a s mismos, suelen mostrarse inhibidos.
En el extremo opuesto, un sistema de control alterado que no
facilita una correcta comunicacin con uno mismo, produce
patrones impulsivos.
Con todo, a pesar de la aparente coherencia del sistema
propuesto por Beck y colaboradores, ste no pasa el umbral de
la descripcin de una parte del problema. Por un lado, porque
no ha dado lugar al aislamiento de las condiciones que generan
cada uno de los elementos que son propuestos en los
esquemas. Por otro, porque no ha provisto informacin sobre las
condiciones que enlazan la concepcin que uno tiene de si
mismo (y los otros) y lo que uno llega a hacer incluyendo lo que
mantiene esa relacin (la relacin entre lo que se piensa y

siente y lo que se hace). Probablemente, este enlace sea

concebido como innecesario en tanto que se considera que la
activacin del esquema es suficiente para la accin. En este
sentido, esta formulacin no ha ofrecido las claves para delinear
actuaciones preventivas y de cambio de los esquemas
problemticos que, segn Beck, seran necesarios para un
cambio conductual mantenido en el tiempo.
Una aproximacin diferente proviene de la formulacin
funcional de Kohlenberg y Tsai (1991) para quienes los TTPP
seran trastornos del yo y formaran clases funcionales de
conducta.
Los
TTPP
seran
conjuntos
de
respuestas
pertenecientes a clases funcionales mantenidas por sus
consecuencias y habran sido moldeadas a travs de mltiples
interacciones desde la infancia, conformando una concepcin del
Yo bajo control de claves pblicas. Kohlenberg y Tsai diferencian
los trastornos de personalidad como Trastornos Severos del Yo (el
patrn Lmite y de personalidad Mltiple) o Menos Severos del Yo
(los patrones inseguros, los poco autnticos y los narcisistas).
Aunque esta formulacin sirvi a los autores para describir la
Psicoterapia
Analtica
Funcional
(Functional
Analytic
Psychotherapy, FAP), la investigacin sobre estos patrones o
clases funcionales es prcticamente inexistente. Si bien, la
investigacin en conducta verbal y en la formacin de clases
funcionales y regulacin de la conducta, convierte a esta
formulacin en plausible.
En conclusin, es preciso avanzar en la comprensin de la
formacin de los pensamientos y emociones rgidas o
inflexibles, y de la abstraccin en torno a ellas de la conciencia
de uno mismo que sirve para dar sentido a todos estos
pensamientos y emociones y a la actuacin de la persona. Es
decir, habra que avanzar ms all de la categorizacin de
dimensiones formales en torno a la personalidad y sus
trastornos, unos intentos que no han resultado fructferos en
aislar las condiciones que delimiten la comprensin de los
modos de pensamiento tanto flexibles como rgidos y,
principalmente, de la funcin que estos puedan tener para
establecer una regulacin rgida o flexible. En este sentido,
pendiente queda el estudio de la personalidad a partir del
estudio de dimensiones funcionales o tipos de regulacin en vez

de dimensiones formales o estructurales. Por tanto, es preciso

clarificar las condiciones responsables de la inflexible regulacin
de la conducta de un modo fusionado, sin trascender, a lo que
la persona piensa o siente.
1.3.
Estrategias teraputicas para el tratamiento de los
TTPP y evidencia sobre su eficacia
Paralelamente a la popularidad de la teora de los esquemas
de Beck para definir los TTPP, tambin la terapia cognitiva de
Beck ha sido el modelo predominante dentro de las terapias de
conducta para el tratamiento de los TTPP (Beck y cols., 2005). El
objetivo de la terapia cognitiva ser reactivar el sistema de la
prueba de realidad, inaccesible a los individuos con TTPP, que
permite contrastar la veracidad de las creencias y esquemas
que rigen el comportamiento de los individuos. El papel del
terapeuta, por tanto, ser el de verificador auxiliar del valor de
realidad de las creencias, rol que le llevar tiempo y esfuerzo
por la incorporacin de las creencias disfuncionales en la
organizacin cognitiva normal de los individuos con TTPP.
Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como
indicadores de los esquemas subyacentes, el terapeuta primero
le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su
vida (p.ej., necesito espacio) y las metas subyacentes (p.ej.,
estoy desvalido si no tengo una completa libertad de accin).
La identificacin de estas variables ser la base para planificar
el tratamiento a travs del establecimiento de una relacin
teraputica genuina y emptica, del descubrimiento guiado y
de la interrogacin socrtica. Como intervenciones especficas,
los autores proponen diversas tcnicas dirigidas a refutar las
distorsiones cognitivas, por ejemplo, los experimentos
conductuales para refutar supuestos subyacentes, la exposicin
gradual a situaciones provocadoras de ansiedad, la
jerarquizacin de acciones independientes y la toma de
decisiones, y cuando el paciente presenta dficits especficos,
entrenamiento en habilidades tales como asertividad,
resolucin de problemas, toma de decisiones para aumentar su
competencia, as como la auto-observacin, autoevaluacin y el
autorrefuerzo (Beck y cols., 2005). Si bien esta orientacin

teraputica est ampliamente aceptada y difundida en el

contexto de la intervencin psicolgica, llama la atencin la
carencia de estudios empricos que validen su eficacia en los
TTPP.
Y es que la investigacin rigurosa sobre los efectos clnicos
de los tratamientos sobre los TTPP es escasa. De hecho, no
parece estar todava demostrada la existencia de ningn
tratamiento psicolgico que pueda considerarse bien establecido para los TTPP en general. Hasta el momento slo se puede
hablar de tratamientos probablemente eficaces para TTPP
particulares (Gaynor y Baird, 2007; Quiroga y Errasti, 2003),
concretamente la Terapia Conductual Dialctica (Linehan, 1993)
para el TP lmite y la terapia de conducta clsica tambin para
el TP lmite y el TP por evitacin.
Linehan (1993) mantiene que la caracterstica nuclear del TP
lmite es la existencia de una disfuncin en la regulacin
emocional, que sera la causa de las reacciones dramticas y los
actos impulsivos exagerados. En la misma direccin de la
Psicoterapia Analtica-Funcional (FAP) formulada por Kohlenberg
y Tsai (1991), la autora seala que las personalidades lmite
provienen de lo que denomina entornos invalidantes, que hacen
referencia a la tendencia familiar a no responder a la experiencia privada del nio (esto es, a sus emociones, sus
sentimientos, sus necesidades), y cuando lo hacen, responden
de forma catica e inapropiada. Este entorno contribuye a
numerosas carencias en la regulacin emocional, a saber: (1) no
ensea al nio a categorizar y modular la activacin emocional;
(2) no ensea al nio a tolerar el malestar; (3) no ensea al nio
a confiar en sus respuestas emocionales como interpretaciones
vlidas de los acontecimientos; y, (4) ensea activamente al
nio a invalidar sus propias experiencias. Todo ello conduce al
nio a necesitar examinar el entorno para encontrar pistas
sobre cmo actuar y cmo sentirse. Estas pautas contribuyen a
que el nio desarrolle una actitud despectiva y punitiva
respecto de lo que l mismo siente, invalidando sus propias
reacciones emocionales.
Derivado de esta conceptuacin del TP lmite, la Terapia
Conductual Dialctica (DBT) est dirigida a la adquisicin de
habilidades para la tolerancia y regulacin de las emociones y

se centra, especialmente y en primera instancia, en los

aspectos ms problemticos del trastorno como son los
comportamientos suicidas y autolticos, y la inestabilidad
afectiva. La relacin teraputica cobra una relevancia especial
en esta terapia, y se caracteriza por la aceptacin y la
validacin de la conducta (incluidas las emociones y otras
experiencias privadas) tal y como se da en sesin. En este
sentido, la DBT es una terapia en la lnea tanto de FAP
(Kohlenberg y Tsai, 1991) como de ACT (Terapia de Aceptacin y
Compromiso) (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999).
La principal caracterstica de la DBT es el acento puesto en
los procesos dialcticos, esto es, trabajar para la reconciliacin
de los opuestos en un continuo proceso de sntesis e integracin
de
los
polos
supuestamente
opuestos
(p.ej.,
aceptable/inaceptable, bien/mal, felicidad/dolor). La tensin
dialctica fundamental en terapia se produce entre la
aceptacin y el cambio, y la paradoja que se plantea al paciente
es que el cambio slo puede ocurrir en el contexto de la
aceptacin. Tal vez la aceptacin de lo que se es en s mismo
sea el cambio ms relevante en terapia. En este contexto la
autora propone mltiples estrategias y tcnicas integradas en
un programa dirigido a la validacin y autovalidacin del
paciente y la solucin de problemas, en el que se incluye el
entrenamiento en habilidades, estrategias de exposicin,
modificacin cognitiva, etc.
Tambin existen evidencias para considerar la terapia de
conducta clsica (reforzamiento positivo y negativo, economa de
fichas y tiempo fuera) como tratamiento probablemente eficaz
para el TP lmite (p.ej., Bloxham, Long, Alderman, Hollin, 1993).
El entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin gradual
a situaciones temidas se ha mostrado como tratamiento
probablemente eficaz para el TP por evitacin (p.ej., Stravinsky,
Belisle, Marcouiller, Lavallee y Elie, 1994). La principal crtica a la
terapia de conducta clsica para los TTPP mencionados es que,
en el caso del TP lmite, logra modificar conductas problemticas
como los intentos de suicidio y otras formas de autolesin, pero
no las conductas ms caractersticas del trastorno. En el caso del
TP por evitacin, el problema reside en el escaso mantenimiento
de los logros en medidas de seguimiento a largo plazo.

Finalmente, un estudio reciente y preliminar con pacientes

lmites ha mostrado resultados importantes y muy prometedores
en la reduccin de conductas muy limitantes (Grazt y Guderson,
2006). Este estudio supuso la aplicacin de un protocolo en el
que las pacientes aprendieron a reaccionar a sus emociones y el
malestar aceptndolas o, dicho de otro modo, notndolas y sin
tener que reaccionar con el fin de controlar las emociones de
inestabilidad y el malestar que las acompaa.
En definitiva, las alternativas de tratamiento, en la direccin
iniciada por la Terapia Dialctica para los pacientes con
patrones lmites, requieren investigacin de los procesos
implicados y ensayos controlados que muestren su validez ms
all de las aplicaciones con patrones de personalidad lmite. En
este sentido, la Terapia Dialctica se centra en procesos que
son centrales en FAP y ACT (Kohlenberg y Tsai, 1991; Hayes y
cols., 1999, 2011; Wilson y Luciano, 2002). Por un lado, la
aceptacin de los pensamientos, emociones y recuerdos cuando
hacerlo est al servicio de lo que importa a la persona. Y, por
otro lado, la fluidez en aprender a diferenciarse uno de los
pensamientos y emociones que surjan en un momento dado y,
as, dejar espacio para actuar de un modo valioso o con
significado. Adems, en lnea directa con FAP, es esencial el
trabajo directo con la conducta que ocurre en sesin al
concebirla como un ejemplo equivalente a las conductas fuera
de sesin. En la segunda parte de este captulo haremos un
intento por clarificar parte de los problemas aqu indicados a
partir de la reciente investigacin sobre el lenguaje y la
cognicin desde una perspectiva funcional.
2. HACIA UNA PERSPECTIVA FUNCIONAL/CONTEXTUAL DE LOS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
El objetivo de esta segunda parte es presentar una propuesta
sobre la formacin del estilo rgido y crnico de los pacientes con
TTPP, tanto en su percepcin de s mismos y otros, como en su
reaccin ante dicha percepcin, o regulacin de su conducta, y
de los efectos destructivos de tal regulacin. Aunque las
aportaciones sobre la rigidez del comportamiento de los TTPP
son numerosas, no vienen acompaadas de las claves que
permitan entender y superar las dificultades en la intervencin

clnica relacionadas con dicha rigidez. La propuesta que

presentamos asume que la comprensin de los TTPP no es ajena
a la comprensin de la conducta en general. Por ello, se plantea
como un desarrollo desde los principios bsicos del
comportamiento humano, pblico o privado, en torno al anlisis
de contingencias, e incorpora la investigacin ms reciente sobre
comportamiento relacional derivado, es decir, sobre el lenguaje y
la cognicin en una perspectiva contextual/funcional.
La filosofa bsica de la presente propuesta es el
Contextualismo Funcional (Hayes, 1993; Dougher y Hayes,
2000), como presentacin ms refinada y ampliada, del
Conductismo Radical (Skinner, 1953) y del Interconductismo
(Kantor, 1959) pero bajo idnticos postulados. En la misma lnea
que los anteriores, el Contextualismo Funcional asume una
visin holstica de la persona, definida por la constante y
sucesiva interaccin con el ambiente fsico y social. El anlisis
de la conducta no se centra en la forma, estructura o
caractersticas fsicas de los elementos en interaccin, sino que
prima su funcin. La funcin hace referencia a los efectos que la
conducta produce y a las condiciones por las cuales los
estmulos fsicos y la propia conducta llegan a adquirir funciones
discriminativas,
reforzantes
o
aversivas.
Desde
el
Contextualismo Funcional, el centro de anlisis se sita en las
interacciones funcionales que, desde la infancia y adolescencia,
desembocan en que las personas desarrollen y mantengan
estilos de funcionamiento que pueden, o no, llegar a limitar la
vida. Por ello, no se habla de vulnerabilidades biolgicas o
ambientes fsicos como responsables de los comportamientos
que confluyen en estilos flexibles o en estilos rgidos y
desadaptativos de funcionamiento personal. En la misma
tnica, los TTPP no se conceptan como si fueran trastornos
que la gente tiene. Ms bien, se plantea que esos trastornos son
la tendencia a seguir ciertas reglas y responder de una manera
particular, seleccionada a travs de mltiples interacciones, en
presencia de pensamientos y emociones particulares tambin
conformadas a travs de mltiples interacciones. An ms
importante. No se entiende que esos pensamientos y
emociones expliquen la conducta, sino que los pensamientos y
emociones han de ser explicados, como tambin ha de ser
explicada su relacin con la accin y lo que con ella se persigue.

Esto es, las reglas que la persona est siguiendo y los tipos de
regulacin de la conducta (o de conductas gobernadas por
reglas) que habrn quedado seleccionados a lo largo de la
historia personal. Dicho de otro modo, lo esencial es ir a la raz
de lo psicolgico. Y sin poder ser de otro modo, la explicacin
recae en la influencia de la historia personal en el momento
presente.
En este sentido, en la infancia, numerosas respuestas pueden
quedar seleccionadas por la atencin generando una clase
funcional controlada por la obtencin de atencin. Tambin,
diferentes respuestas pueden quedar seleccionadas por la
evitacin de funciones aversivas, generando una clase funcional
de evitacin. Sin embargo, cuando la persona se convierte en
verbal, es cuando comienzan a construirse propiamente las
clases de regulacin de la conducta como acciones bajo control
de reglas que, como estmulos que especifican contingencias,
llegan a generar y a alterar funciones reforzantes, aversivas o
discriminativas. Desde seguimientos de reglas que especifican
la obtencin de consecuencias mediadas por otras personas
hasta el ajuste de la accin a reglas que especifican consecuencias naturales demoradas y probabilsticas y otras regulaciones
que permiten trascender lo inmediato alterando su significado.
En este sentido, es inevitable la regulacin de la conducta
cuando las personas adquieren el repertorio mnimo necesario
para ello. Sin embargo, los problemas sobrevienen cuando la
regulacin que la gente sigue no conduce a las consecuencias
que se esperan.
Siguiendo este razonamiento, la regulacin de la conducta
seleccionada en la historia personal podr llegar a ser efectiva o
destructiva dependiendo de si el valor de las consecuencias
permiten a la persona llevar la vida que le importa. Las
regulaciones destructivas proporcionan alivio y coherencia a la
persona pero, finalmente, resultan insuficientes para lo que se
persigue a medio y largo plazo. Desde la perspectiva funcional
se entiende que la regulacin destructiva es caracterstica
esencial de los TTPP y tambin de los trastornos tipificados en el
eje I del sistema de clasificacin DSM. Regulacin destructiva
que se ha venido a denominar como trastorno de evitacin
experiencial (TEE, Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl,

1996), aunque el concepto de trastorno no implica una base

orgnica ni que el comportamiento est trastornado, sino tan
slo que es un tipo de regulacin de la conducta que resulta
destructivo.
Este diagnstico funcional pone nfasis en la funcin que los
sntomas tienen para el individuo y en el efecto que su
conducta produce no slo a corto plazo sino a la larga. El
anlisis de las diferentes formas de psicopatologa formalmente
establecidas permite abstraer esta regulacin problemtica
como el elemento o tronco comn a todos ellos, de manera que
la evitacin experiencial destructiva ha sido concebida como la
dimensin funcional que sirve de base a la mayora de los
trastornos formalmente identificados (Hayes, Masuda, Bissett,
Luoma y Guerrero, 2004; Hayes y cols., 1996; Luciano y Hayes,
2001). Un modo comn de funcionamiento que implica que las
personas ajustan su comportamiento a reglas de evitacin del
malestar, con independencia de la procedencia, para poder
vivir. Es decir, el significado funcional de lo que hacen es que
ajustan su conducta a la mxima de vivir siempre que el
malestar no ande por medio. Dicho de otro modo,
pensamientos, emociones y/o sensaciones que cursen con
malestar (miedos, tristeza, inseguridad, angustia, obsesiones,
etc.), sern barreras que tendrn que eliminar o evitar para
poder hacer la vida que quieran. El problema surgir cuando no
lo consigan y, por tanto, el sufrimiento se aduee de sus vidas.
2.1.
La evitacin experiencial destructiva como una
regulacin inflexible, limitante de la conducta en los
TTPP
El TEE (Hayes y cols., 1996; Luciano y Hayes, 2001) es un
patrn inflexible de regulacin que consiste en ajustar la
conducta a la necesidad de escapar o no entrar en contacto con
el malestar para, as, poder vivir. Significa que ante
pensamientos, sensaciones, emociones y otros contenidos que
se presentan con malestar, la persona acta sin ver ms all,
fusionada a la necesidad de sentirse bien, tratando de no estar
en contacto con ellos, eludindolos o escapando de tales
eventos. En ocasiones lo consigue pero el alivio alcanzado no
dura mucho y el malestar reaparece, por lo que el individuo

necesita hacer algo ms para controlarlo, y as sucesivamente.

Esto obliga a no ceder en el intento por eliminar o eludir el
malestar que, si desaparece, es slo de modo efmero. El
resultado es un amplio patrn de evitacin experiencial que
estara formado por numerosos episodios acumulados a lo largo
de la historia personal. Las respuestas de evitacin pueden ser
topogrficamente diferentes (es decir, los modos de actuar son
diversos) pero la funcin es la misma, a saber, aliviar y/o hacer
desaparecer el malestar, as como evitar las circunstancias que
lo generan. Con el tiempo, el espectro de actuacin termina
limitndose a hacer aquello con lo que se consigue aliviar el
dolor como el eje principal de la vida, siendo el resultado un
abandono sistemtico de las acciones en direcciones valiosas, es
decir un sin vivir intentando vivir (Hayes y cols., 1996; Luciano,
Valdivia-Salas y Ruiz, 2012; Trneke, Luciano y Valdivia-Salas,
2008).
As, la evitacin experiencial se convierte en destructiva al
formar un repertorio de alta inflexibilidad psicolgica que pasa
factura; esto es, cuando se cobra parte de la vida personal,
pues en los intentos por erradicar el malestar, ste,
paradjicamente, se habr amplificado y extendido, y el
paciente habr abandonado acciones constructivas con lo que
su vida se habr empobrecido sustancialmente y sentir un
nivel alto de insatisfaccin personal. El problema se exacerba
cuando este patrn de inflexibilidad se cronifica o bien cuando
ha sido el modo de funcionamiento instaurado desde la niez o
adolescencia, como es el caso de los TTPP.
Demos sentido prctico a lo expuesto centrndonos en tres
casos que bien podran diagnosticarse formalmente como TTPP
siguiendo los sistemas taxonmicos al uso (p.ej., DSM-IV-TR).
Seran casos de TP lmite (Isabel), TP paranoide (Juan), y TP
esquizoide (Javier). En el Cuadro 11 se incluye un anlisis de los
tres casos en trminos de (1) los contenidos privados (p. ej.,
pensamientos, emociones y reglas para vivir); (2) las respuestas
que los pacientes producen; (3) las consecuencias inmediatas
de lo que hacen siguiendo sus reglas; y, (4) los efectos o
prdidas, a la larga, sobre sus vidas (p. ej., tras mltiples
ejemplos de esa regulacin). Anlisis que nos permite abstraer
lo que es comn a diferentes TTPP, a saber, un patrn inflexible
de comportamiento dirigido a aliviar el malestar producido por

no mantener los pensamientos sobre uno mismo, los dems y

las cosas. Las mltiples acciones de evitacin experiencial
persistentes y fusionadas a esa necesidad de sentirse bien al
recuperar la coherencia en su sistema de creencias, habrn
fortalecido la lgica de la evitacin pero tambin habrn
empobrecido la vida del paciente.
En el primer caso, Isabel tiene una historia personal de
maltrato y abandono que ha generado tanto la percepcin de
que otras personas son una fuente de peligro para ella, como la
dependencia de ellas para las necesidades bsicas. Siente
miedo a ser agredida y tiene miedo al abandono, y se ve a s
misma como un ser dbil, que no sabe lo que siente cuando
est sola, una sensacin de vaco, lo que, en definitiva, le
produce un gran malestar. Por el contrario, Isabel percibe a los
otros como fuertes, seguros y resolutivos pero, tambin, como
seal de peligro para ella. A lo largo de su vida, ha conseguido
aliviar su malestar con un ciclo de sumisin-alejamiento y
autoagresin. A los 17 aos, una relacin que mantena se
rompi sbitamente y sinti un gran abandono, soledad y
debilidad (record otros momentos de abandono en su infancia
y se sinti mucho peor). Reaccion sumisa y reclamando
compaa y ayuda, pero tambin alejndose de quien le haca
compaa al emerger los miedos al dao y al abandono. Lo
nico que le aliviaba el dolor que esto le produca y la
tranquilizaba era lesionarse como cuando era pequea. En todo
este recorrido muchos objetivos e ilusiones se quedaron por el
camino. Despus del ltimo abandono, a los 19 aos, surgieron
similares contenidos (pensamientos, sensaciones) y, tambin,
muchas ilusiones quedaron truncadas. En la actualidad, la
sensacin de inestabilidad, de vaco, de perderse, de no saber
quin es, y un profundo malestar, son cada vez ms frecuentes.
Esto le produce un gran sufrimiento, an peor que antes. En
consecuencia, en ocasiones deja todo sbitamente; otras veces
reclama compaa y come impulsivamente; otras veces grita, se
araa y se pellizca fuertemente hasta producirse sangre y
aliviar el dolor que siente y ahuyentar los recuerdos. No le es
posible ver nada en su vida sino un gran vaco y un gran
sufrimiento.
MALESTAR
Pensamientos

Qu hacen y para
qu?

Consiguen lo que buscan?

Consecuencias inmediatas

sensaciones

Juan

Javier

Mltiples ejemplos en la misma direccin

Isabel

Buscan sentirse bien

para hacer sus vidas

Algo de alivio en ..

Confirma regla

Debilidad y miedo al
abandono.
Los dems son fuertes.
Me harn dao.
Soledad. No s quin
soy.
Perdida. No s qu
quiero.
Inestabilidad.

Pide ayuda.
Se acerca a otros y
cuando los otros se Malestar
acercan, ella se aleja.
Dolor
Se autolesiona.
()
Come
compulsivamente.

Otros son neces

pero dainos
Soy dbil.

Inseguridad, falta de
apoyo.
No
reconocen
mi
trabajo.
Desconfo de ellos.
No puedo trabajar. No
me dejan ni apoyan.
Soledad.

Pregunta a otros
Se asla de otros
Malestar
Acusa a otros de malas
()
intenciones
Abandona su trabajo

No me fo de los
(egostas,
aprovechan).
Deben
ayudarme
valorarme.

Prefiero estar solo

Los dems son un
estorbo
Los dems lo hacen
mal.
No entiende porqu
las cosas son as.
Ansiedad, depresin.
No
quiero
seguir
luchando.

Se asla de otros
Acusa
a
sus
compaeros
de
irresponsables
Malestar
Rechaza trabajos con
()
otros.
Da
vueltas
para
conseguir
lo
que
quiere.

Los otros me mole

Son irresponsables
Estoy mejor solo.

Cuadro 11.
Anlisis funcional de tres regulaciones de Evitacin Experiencial
Destructiva.

En el segundo caso, Juan es un joven de 30 aos diagnosticado

con un TP paranoide. Tuvo una infancia y adolescencia entretejida
de repetidas interacciones en las que se potenci la dependencia
de la opinin de otros a la par que la desconfianza en lo que otros
queran y pensaban sobre l. A lo largo de su historia aprendi a
aproximarse a los dems para conseguir su aprobacin y tambin
a apartarse de ellos para evitar ser daado. Cuando su madre
falleci (la nica que le ofreca el apoyo y la confianza necesarios
para vivir) tuvo que empezar a trabajar y fue entonces cuando
empez a tener ms problemas. Ante cualquier dificultad se
siente inseguro y espera que los otros le digan si lo que hace est
bien. Cuando no se lo dicen lo pregunta, y cuando no recibe ayuda
se siente muy inseguro y desconfa de lo que otros habrn
pensado de l. Todo esto le produce un gran malestar, del que
escapa unas veces permaneciendo solo y, otras, acusando a los
dems de malas intenciones. Por ejemplo, culpa a los dems de
no poder desarrollar su trabajo satisfactoriamente por su falta de
apoyo y de ayuda, y abandona su puesto de trabajo
frecuentemente. Ha sido despedido en un par de ocasiones.
Actualmente, siente mucha soledad y un profundo malestar que le
han llevado a solicitar ayuda por depresin.
En el tercer caso, Javier ha tenido una historia personal que no
ha potenciado la compaa de otros como algo valioso. Al inicio,
esto no fue ms all de ser catalogado, por l y por otros, como
un nio y adolescente algo raro. Pudo acabar los estudios en
solitario con la ayuda de sus padres. Comenz a tener problemas
cuando empez a trabajar. En su primer trabajo, orientado a la
proteccin de la naturaleza, tena que colaborar con otros, lo que
le generaba pensamientos del tipo prefiero estar solo, los
dems me molestan, son un estorbo, lo hacen mal. En
respuesta a estos pensamientos, eluda la presencia de otros para
poder hacer lo que quera. Pero esto ya no era tan fcil como
antes, lo que haca que sus pensamientos y emociones sobre los
dems como un estorbo fueran an ms frecuentes e intensos, lo
que le haca sentirse mal. Daba vueltas a por qu no le dejaban en
paz y, finalmente, no pudo soportarlo ms, acus a sus
compaeros de incompetentes e irresponsables y abandon el
trabajo. Comenz a aislarse ms y ms de los dems, renunciando
a otros trabajos que se presentaron. Recientemente, se vio
obligado a aceptar un trabajo pero su nivel de angustia y

depresin se elevaron y abandon de nuevo. Se siente muy

deprimido y ansioso y no quiere seguir luchando en un mundo as.
En resumen, Isabel tiene pensamientos ambivalentes sobre
otros y sobre s misma, destacando la penetrante
infravaloracin que hace de s misma. En reaccin a estos
contenidos, en ocasiones se acerca a los dems y, en otras, se
asla y se autoagrede. Sin importar qu topografa elija en cada
momento, todo lo que hace va dirigido a aliviar su malestar,
como un barco a la deriva sometido al rumbo cambiante de sus
pensamientos ambivalentes. Al igual que Isabel, Juan resuelve
el malestar que le produce la sensacin de que los otros no
atienden sus necesidades aislndose, lo cual hace que
desaparezcan su preocupaciones sobre las intenciones de los
dems y el consiguiente fortalecimiento de la lgica o regla de
que los otros no son dignos de su confianza, que dar sentido a
seguir evitando su miedo a ser juzgado por otros. Como Isabel y
Juan, Javier, a travs de una historia de mltiples ejemplos de
escape del malestar al tener pensamientos molestos (por
ejemplo, estoy trabajando con alguien que me estorba), se
encuentra en una situacin lmite, sin trabajo, deprimido,
ansioso y sin ver salida alguna.
Estos ejemplos muestran que aunque los contenidos de los
pensamientos y emociones sean diferentes, y que aunque la
reaccin a los mismos y las consecuencias varen, la regulacin
problemtica de la conducta emerge como elemento comn en los
tres casos. Si bien los aspectos diferenciales son importantes,
parece que entender estos casos en trminos funcionales permite
comprender por qu la misma terapia podra ser til para diferentes
trastornos. Por la misma razn, centrarse en la regulacin funcional
en lugar de los contenidos de la misma, permitira dejar a un lado lo
accesorio e incidir en lo esencial, no slo en la intervencin sino
tambin en la prevencin de regulaciones problemticas.
Nos detenemos en la investigacin ms reciente sobre el
anlisis funcional del lenguaje y la cognicin desde la
perspectiva funcional/contextual para ofrecer una aproximacin
a las siguientes cuestiones: (1) la procedencia de los
pensamientos y otros contenidos sobre uno mismo y otros, y del
porqu se pueden hacer recurrentes e inflexibles; y (2) las
condiciones en las que se desarrollan estilos de regulacin

predominantemente controlados por aliviar el malestar y los

pensamientos problemticos para uno, aunque hacerlo suponga
prdidas que signifiquen una gran limitacin en reas vitales de
significado personal. En tanto que el objetivo en este captulo es
una presentacin muy breve de la Teora de los Marcos
Relacionales, remitimos a las diferentes publicaciones
especializadas para ampliar los detalles (Barnes-Holmes,
Barnes-Holmes, McHugh, y Hayes, 2004; Blackledge y BarnesHolmes, 2009; Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001; Luciano,
Gmez, y Valdivia-Salas, 2002; Luciano, Valdivia-Salas, Cabello
y Hernndez, 2009; McHugh y Stewart, 2012; Trneke, 2010).
2.2. La derivacin de pensamientos, sensaciones, y
recuerdos sobre uno mismo, otros y la vida. El
comportamiento relacional
Desde el contextualismo funcional, lo que de modo lego se
conoce como lenguaje y cognicin, se aborda como
comportamiento relacional. El comportamiento relacional es una
operante generalizada definida por responder a las funciones de
un estmulo en virtud de su relacin con otros. El repertorio
relacional es el aprendizaje de un conjunto de operantes
relacionales a travs de mltiples ejemplos como indicamos ms
abajo. Este proceso produce la abstraccin de las claves
relacionales y su aplicacin a nuevas relaciones, lo que significa la
derivacin de relaciones entre estmulos y la transformacin de
funciones. En otras palabras, el comportamiento relacional es
necesario para que podamos entender la procedencia de
contenidos y funciones nuevas como, por ejemplo, lo que se
piensa o siente sobre uno mismo, un objeto u otra persona sin
haber tenido contacto con tales objetos y personas. Este
comportamiento ocurre tanto al comprender relaciones (papel de
oyente) como al formularlas (papel de hablante).
Por ejemplo, en trminos abstractos, si el nio aprende que A
es igual a B y que B es igual a C, entonces, sin necesidad de
aprendizaje adicional, derivar que B es igual a A y que C es
igual a B (lo que se entiende como relaciones de vnculo
mutuo), y tambin que A es igual a C y C es igual a A (llamado
relacin de vnculo combinatorio). Sera el caso cuando, una vez
que el nio ha aprendido a travs de mltiples interacciones la
abstraccin del contexto relacional es o es igual, y ha aprendido

qu es una manzana, si su madre le dice la manzana es igual

que la poire, sin necesidad de ver una poire o probarla, el
nio derivar su aspecto fsico y su sabor.
Adems de aprender a enmarcar en trminos de equivalencia
o coordinacin (es igual, es como, etc.), el lenguaje humano est
socialmente hecho de otros tipos de enmarques relacionales que
permiten derivar numerosas relaciones y alterar numerosas
funciones. Estos enmarques son los contextos relacionales de
oposicin (X es lo opuesto a Y) de distincin (Y y Z son distintos),
de comparacin (X es ms que Z), de jerarqua (X contiene R, S y
T). O bien, los tres pertenecen a X. A su vez, los tres son distintos
y contienen, cada uno, otros elementos), espaciales (X est all y
P est aqu, o arriba, o abajo, etctera), temporales (SS va antes
que TT y TT va antes que UU), causales (SS es la causa de TT y
TT es la causa de UU), y de perspectiva (yo aqu/ahora haciendo
X, y t all-ahora haciendo Y; yo-ayer-all haciendo D, yo-hoy-aqu
haciendo E, y yo-maana-all haciendo D, etctera). Remitimos a
las referencias arriba indicadas para una exposicin detallada del
comportamiento relacional.
El Cuadro 12 resume el proceso de adquisicin del contexto
relacional de comparacin mejor que. A travs de mltiples
ensayos reforzados, el nio abstrae el significado de estas dos
palabras y entonces puede usarlas para derivar reglas sobre su
entorno (como hablante) y para entender lo que otros dicen
(como oyente). Por ejemplo, si una vez que el nio ha adquirido
fluidez en el uso de la clave ms que, se utiliza en relacin
con un estmulo desconocido por el nio (p.ej., txubi), ahora ya
sabr muchas cosas de txubi aunque no lo haya visto ni nadie
le diga qu es. Sabr, por ejemplo, que si tiene que elegir entre
txubi, paraguas y bicicleta un da de lluvia, elegir txubi
porque es mejor que el paraguas, que a su vez, ya se haba
establecido como mejor que la bicicleta en los das de lluvia. Sin
saber lo que es, sabe que es lo que mejor le proteger de la
lluvia. Este ejemplo ilustra, por tanto, no solo la abstraccin y la
aplicacin arbitraria de la clave, sino tambin la transformacin
de funciones resultante. Esto es, txubi ya no es un estmulo
neutro, sino que tiene una funcin para ese nio,
concretamente la funcin que se deriva de las relaciones que se
haban establecido va relacional con paraguas y de la funcin
que paraguas tenga para ese nio.

Entrenamiento

Abstraccin del
elemento
comn:
clave relacional

Aplicacin
arbitraria a
cualquier par
de estmulos

Transformacin de
funciones resultante

Dos monedas de 50 c
mejor que una (para
comprar palomitas)
Agua caliente mejor
que agua fra (en
invierno)
Paraguas mejor que
bicicleta
(cuando
llueve)
Agua
mejor
que
galletas
(cuando
tengo sed)

Mejor que

Le dicen:
Txubi es mejor
que
el
paraguas

*Txubi sirve para

das de lluvia
*Coger
txubi
es
mejor que coger la
bicicleta cuando
llueve
*Si llueve, coger
txubi y no el
paraguas o la
bicicleta
*Txubi me protege
mejor de la lluvia
que el paraguas
Etc.

Luis mejor que pap

(para jugar a la
play-station)

Cuadro 12.
Ejemplo de abstraccin y aplicacin arbitraria de una clave relacional de
comparacin, y transformacin de funciones resultante.

La transformacin de funciones es la caracterstica ms

importante del aprendizaje relacional. El Cuadro 13 ilustra la
versatilidad de la transformacin de funciones en virtud del
enmarque relacional que cada persona haga del estmulo X
segn su historia personal. Si X se establece como aversivo por
experiencia directa (p.ej., en presencia de X hay dolor, es
peligroso), el estmulo Y adquirir una funcin particular por
derivacin, que depender de la relacin con X. Si se establece
en una relacin o marco de oposicin con X, la persona derivar:
en Y no habr dolor, no hay peligro o equivalentes. Si Y se
establece en una relacin o marco de comparacin ms que con
X, entonces la persona derivar: Y ser ms peligroso que X o

equivalentes, etctera.
Siguiendo este apartado, se podr observar que el
comportamiento relacional derivado es determinante para que
emerjan los contenidos sobre uno mismo, y es responsable de
la emergencia del potente reforzador de la coherencia de las
redes relacionales. Un ejemplo ms. Si un nio oye a sus
padres decir: la gente pide ayuda a los buenos, y tambin:
tus compaeros de clases te preguntan mucho, eso es porque
quieren tu ayuda, ser fcil y coherente que derive: yo soy
bueno. De acuerdo a los mismos principios, si ser un buen
estudiante se enmarcara en relaciones causales con recibir el
cario de otros y conseguir un buen trabajo en el futuro, el
nio podra derivar contenidos del tipo: voy a conseguir un
buen trabajo cuando sea mayor, la gente me quiere, para
que la gente me quiera tengo que ser bueno en lo que hago ,
etc. A partir de ejemplos de este tipo, es probable que pensar
de ese modo ser lo que considere normal para l y se sentir
bien al hacerlo. Que sean stos u otros los contenidos
derivados depender de las interacciones y contingencias
provistas por los dems en la historia individual.
Relacin
establecida
(y
emocin
asociada)
X es malo, duele,
es peligroso
(temor ante X)

Posibles relaciones

Pensamientos
derivados

(y

emociones)

X igual a Y

Y es peligroso (temor ante Y)

X opuesto a Y

Y es seguro (En Y me siento a

salvo)

X diferente a Y

Y es cualquier cosa menos

peligroso (incertidumbre)

X ms que Y

Y es menos peligroso que X

(alivio)

X menos que Y

Y es ms peligroso que X (miedo)

Si Y entonces X

Tengo que evitar Y (alerta)

X incluye a Y

Y tambin es peligroso, junto con

otros
estmulos
que
tambin
pertenezcan a la categora X
(incertidumbre)

Cuadro 13.
Trasformacin de la funcin del estmulo Y dependiendo de la relacin
establecida con el estmulo X

2.2.1.
La coherencia del sistema verbal establecido en la historia
personal es un potente reforzador.
Es esencial sealar que a lo largo de numerosos ejemplos de
derivacin, el ser humano adquiere un potentsimo reforzador
que es el de notar que uno est en lo correcto, que uno tiene
razn en lo que piensa o siente. Siguiendo con los ejemplos del
Cuadro 13, si una persona hubiera generado miedo al dolor de Y
por derivacin, y ahora aprende que el miedo no te deja hacer
nada, si le dicen que para ir a la tienda tiene que pasar por Y,
derivar no quiero ir, me da miedo, no puedo ir a la tienda.
Derivar todo esto tendr sentido para l y actuar en
consecuencia ser parte de ello siempre que le hayan
potenciado hacer aquello que se piensa sin ms. De este modo,
la coherencia es uno de los elementos esenciales en el
funcionamiento humano (es lo que define el sistema verbal).
El Cuadro 14 ilustra una posible historia de interacciones con
acciones ocasionales sobre las (malas) intenciones de los otros
que ha podido facilitar que Juan (ver Cuadro 13) derive la regla
general los otros tienen intenciones dudosas. Esta regla sera
una abstraccin de todas las derivaciones previas y conformara
el sistema coherente para el adulto en cuestin. As, cuando
ante una invitacin a cenar deriva pensamientos del tipo me
invita a cenar porque quiere pedirme algo, estoy harto de que
se aprovechen de m, reaccionara literalmente a tales
contenidos como sigue: no aceptando la invitacin o
recriminando al otro sus malas intenciones, o contndole a

alguien de su confianza las malas intenciones de quien le invita,

etctera. Al reaccionar literalmente a sus pensamientos no
hara ms que potenciar la red anterior lo que supondra la
derivacin de ms contenidos coherentes a los anteriores (p.ej.,
no acept y no ha podido pedirme nada, mantenerme aislado
me proteger de los abusos). Y se sentir bien al estar en lo
correcto. Si en un momento dado Juan no siente esa coherencia,
har algo para recuperarla y sentirse bien (p.ej., discutir con
quien le lleva la contraria, aislarse de los dems para evitar
problemas, insultar, etc.). Podra ocurrir que en una ocasin que
est con otros, si stos no le piden nada, muy probablemente
resuelva la situacin derivando contenidos como sabe que me
he dado cuenta de sus intenciones as que ahora est
disimulando, o est hacindose el amable para preparar el
terreno para su siguiente abuso, etctera. As, actuar en torno
a esos contenidos resultar en una suerte de crculo vicioso en
el que nuevos pensamientos se suman a los anteriores hasta
encontrar la coherencia con su sistema relacional sobre cmo
funcionan las relaciones personales.
Por tanto, las interacciones con los ms cercanos y las
sucesivas derivaciones y reacciones irn delimitando la
coherencia que uno pueda tener en torno a lo que piensa de s
mismo y del modo de vivir; es decir, irn determinando el
concepto que uno llegue a tener de s mismo, desde lo que
piensa de su capacidad a lo que le gusta o le disgusta, y actuar
de acuerdo a ello resultar coherente.
2.2.2. Flexibilidad versus rigidez de los contenidos derivados
sobre uno mismo
El ejemplo de Juan, como en otros casos de TP, ejemplifica la
rigidez en la derivacin de contenidos sobre uno mismo y los
dems como consecuencia de una historia de interacciones en
las que el establecimiento de funciones respecto a uno y los
dems no ha sido contextual. Esto es, las contingencias
provistas por otros a lo largo de su historia han enmarcado
sistemticamente a otros como malintencionados y a Juan como
mejor que los dems. En tales circunstancias, ante cualquier
pregunta o demanda, Juan no puede derivar ms que
pensamientos sobre las malas intenciones de los otros y sobre

su propia bondad. Las interacciones habidas en su historia no le

permiten derivar ms que en esa direccin.
Episodio

Reaccin de los
cuidadores

El nio hace la tarea muy bien

Ahora todos querrn

tu ayuda

Derivaciones que establece un

nio con fluidez en la aplicacin
de claves relacionales bsicas

Yo soy mejor que mis compaeros

Los otros no saben hacerlo sin mi

ayuda

El nio
amigo

recibe halagos de un

Nadie da nada gratis

Si me dice que le gusta mi dibujo es

porque busca algo de m

Los otros demuestran cario solo

cuando quieren algo a cambio

El nio recibe la llamada de un

amigo

Cuando llaman es Yo tengo

porque quieren algo
necesitan

algo

que

los

otros

Cuando
lo
necesiten,
harn
cualquier cosa por conseguirlo

REGLA PREDOMINANTE:

LOS OTROS TIENEN INTENCIONES DUDOSAS

Llega nuevo a un trabajo y le preguntan

hola qu tal, dnde trabajabas antes?

Quiere averiguar la informacin que

manejo y las habilidades que tengo

Una persona desconocida le sonre

Sonre porque quiere acercarse a m

para que yo le resuelva su problema

Una amiga le pide el favor de cuidar

de su hijo mientras ella sale de compras

Sale de compras para tener mejor

ropa que yo, atraer la atencin de
otros y as perjudicarme

Cuadro 14.
Mantenimiento de la coherencia de la red relacional en el TP paranoide

Si, por el contrario, su historia personal hubiera implicado

enmarcar las intenciones de otros en diferentes direcciones
dependiendo de la actividad, de la faceta laboral, familiar,
ntima, etctera, las derivaciones de Juan sobre l mismo y los
dems seran flexibles y estaran contextualizadas. Por ejemplo,
si se le preguntara sobre lo que opina de su vecino, muy
probablemente demandara otras claves para responder, puesto
que en el mbito familiar le parece carioso, en sus actividades
de ocio le parece aburrido, y en los problemas de la comunidad
es alguien que no se implica nada. Es decir, la flexibilidad en los
contenidos sobre uno mismo y los dems son derivaciones y
estn sujetas a las caractersticas del comportamiento relacional
en la historia de cada uno.
2.2.3.
Las dimensiones del Yo: Los contenidos del yo, notarlos
cuando surgen y situarlos en perspectiva para una
regulacin eficaz
Los pensamientos/emociones (que denominaremos contenidos
del yo o eventos privados, a partir de aqu) que emergen en
relacin a uno, los dems, el mundo en general y el pasado y el
futuro, son conductas ineludibles cuando una persona tiene
repertorio relacional derivado. Adems, son conductas que
adquieren una funcin para otras conductas segn las
contingencias imperantes, lo que determinar los tipos de
regulacin de la conducta que predomine en una persona en
particular. Dicho de otro modo, la persona aprender a
reaccionar a sus pensamientos, emociones, sensaciones y
recuerdos.
El papel funcional que lleguen a adquirir los eventos privados
(o sea, la funcin que adquieran en la historia personal) ser
determinante para el tipo de regulacin que la persona utilice
para funcionar en la vida. Esto significa que a pesar de que
emerjan pensamientos como todo me sale mal o no lo voy a
hacer bien o no tendr suerte, estos pueden servir para
notarlos y actuar de modo valioso para la persona (reglas que
incluyen estos pensamientos como parte de las acciones
valiosas), o bien pueden tomarse como si de causas se tratara y
actuar para escapar de los mismos dejando de actuar en asuntos

importantes (reglas de evitacin). Sin duda los efectos de ambas

regulaciones sern radicalmente distintos como expondremos
ms adelante.
Para avanzar en la comprensin de estos contenidos y su
funcin en la accin del individuo, se han diferenciado tres
dimensiones del yo: yo-conceptual, yo-proceso y yo-contexto
(ver Barnes-Holmes, OHora, Roche, Hayes, Bissett y Liddy, 2001;
Luciano y cols., 2009; Luciano y cols., 2011; McHugh y Stewart,
2012; Trneke, 2010), que estn ntimamente relacionadas con la
accin fusionada (esto es, comportarse de acuerdo al contenido
literal de pensamientos, sentimientos y emociones) o
defusionada (esto es, comportarse en perspectiva de las
funciones literales de los eventos privados para permitir
contactar con otras fuentes de control, por ejemplo, aquellas
conectadas a los valores personales) (Luciano, Rodrguez y
Gutirrez, 2004; Luciano y cols., 2011; Trneke, 2010). Este
ltimo aspecto obliga a contemplar la regulacin de la conducta
y centrarse en aquella que resulta limitante y que es el centro o
tronco de la mayora de los trastornos psicolgicos diferenciados
formalmente, incluidos los TTPP, como hemos indicado al inicio
de este apartado. Haremos un brevsimo recorrido por las tres
dimensiones del yo para centrarnos en la regulacin en el
siguiente apartado.
Los contenidos del Yo (denominado como Yo-conceptual) son
los pensamientos y emociones que surgen en un momento dado
al hilo de cualquier funcin presente. Reflejan la historia que
uno aprende a contar de s mismo, sean evaluaciones, razones,
recuerdos, interpretaciones, expectativas, etctera, en relacin
con nuestro presente, pasado, futuro, nuestra relacin con
otros, etctera. El Yo-conceptual o los contenidos del yo (en
forma de pensamientos, sensaciones, recuerdos) se van
generando a travs de discriminaciones directas y alcanzan un
nivel cuasi infinito por accin del comportamiento relacional en
la historia personal. Por tanto, las caractersticas del Yoconceptual sern extremadamente variables al depender de las
contingencias de la historia personal.
Por un lado, podrn ser contenidos flexibles o rgidos. Como
hemos dicho antes, los contenidos sobre uno mismo sern
flexibles si la historia personal ha implicado contingencias y

reglas contextualizadas, pero si ha ido en una direccin nica

no ser posible derivar ms que contenidos en torno a tal
direccin. Por otro lado, podrn ser ms frecuentes, o menos,
segn las oportunidades dadas a la persona para derivar con
fluidez. En este sentido, si la fluidez de la historia personal
afecta al enmarque de lo que tiene que ver con ella, por
ejemplo, en trminos causales, derivara muchos pensamientos
en torno al por qu de las cosas, de lo que le sucede a l o a
otros, y ms preguntas similares. Si, en otro caso, la fluidez se
ha potenciado en trminos de comparacin, la persona en
cuestin derivara pensamientos con un poso de comparacin,
por ejemplo, a los dems no les pasa o yo no tengo suerte. Si,
en otro caso, la fluidez se ha potenciado en trminos de
comparacin, temporales y de perspectiva (o decticos), la
persona derivara frecuentes pensamientos sobre su pasado en
un sitio y otro, el de otros, su futuro y el de otros, lo que ocurre
ahora, etctera.
La unin de ambos elementos, rigidez en la derivacin y
fluidez en derivar, sera una combinacin explosiva
especialmente si la persona acta sin distancia, fusionado, a los
pensamientos que surjan, como veremos ms adelante. Sirva lo
siguiente. Por ejemplo, si una persona hubiera tenido una
historia en la que principalmente se hubiera enseado a
enmarcar a los dems siempre en trminos de comparacin y,
adems, se hubiera alentado la fluidez en derivar, entonces
cualquier situacin llevara a esa persona a tener pensamientos
que se sustentan en una comparacin. En tales casos, las
circunstancias diarias sern una fuente interminable de
contenidos comparativos que traeran funciones probablemente
ms aversivas que reforzantes. Lo mismo cabe decir si la
historia personal hubiera potenciado fluidez en un enmarque
rgido en trminos temporales y decticos. En tal caso, fuera
cual fuera la situacin, la persona derivara pensamientos
frecuentes sobre l y los dems y en relacin al pasado y/o al
futuro). Una persona en tales circunstancias tendra
pensamientos, con las emociones derivadas segn su historia
personal, del tipo antes estaba mejor, no llegar a nada, la
prxima vez ser peor, los dems lo han hecho siempre mejor
que yo, los dems tienen ms suerte, ellos s podrn, yo
no, etctera.

En suma, el comportamiento relacional insertado en las

circunstancias histricas de cada uno determina el tipo de
contenido que emerge en una circunstancia presente, y
determina la frecuencia en las derivaciones en forma de
pensamientos y sensaciones sobre s mismo, los dems y el
resto del mundo presente, pasado y/o futuro. Tambin, la
historia personal determina que la reaccin sea sin distancia de
estos contenidos del Yo. O bien, que sea defusionada (o
enmarcada en perspectiva y jerarqua entre uno y sus
contenidos). Si de una reaccin fusionada se tratase, la persona
podra actuar de modo literal a los contenidos del YO, por
ejemplo, a modo de rumia frecuente que resultara coherente
para la persona (lo que alentara y perpetuara tales
derivaciones). Si se tratase de una conducta defusionada,
actuara bajo control de estas funciones presentes ms all de
los contenidos del yo, como indicaremos a continuacin. Pero
antes, retomemos la importancia de la coherencia verbal como
reforzador.
Hemos sealado en prrafos previos la fuerza de la coherencia
del sistema verbal como un potente reforzador desarrollado en la
historia personal. As, si una persona no llegase a sentir, en un
momento dado, la coherencia provista a travs de su historia
personal, hara algo para recuperarla. Por ejemplo, si una
persona hubiera aprendido que varias cosas estn relacionadas
en cualquier circunstancia, apreciar esa relacin resultar
coherente para ella. Por la misma razn, si la coherencia
relacional implicase pedir ayuda cuando se siente dbil porque
los otros son ms fuertes, lo hara y si las contingencias fuesen
sistemticamente en esa direccin, se reforzara la coherencia de
las reglas y sustentara una regulacin de dependencia de los
dems. En tales casos, los pensamientos ms frecuentes seran
del tipo soy dbil, los dems son ms fuertes que yo,
necesito ayuda para vivir, y la regulacin sera actuar
siguiendo esas reglas buscando la ayuda deseada. O sea, de
forma coherente a las caractersticas de su sistema verbal. En
tales circunstancias histricas, si en un momento dado las
acciones de la persona no fueran exitosas (por ejemplo, no
consiguiendo la ayuda necesitada), esa persona derivara
pensamientos de no entender por qu los dems no le dan lo
que necesita y ese pensamiento vendra envuelto en

malestar. Sera un problema y lo tratara de resolver. Lo hara

fusionada a su coherencia verbal, o sea, actuara sin ms,
fusionada a sus pensamientos, emociones y reglas para vivir, lo
que derivara en ms pensamientos coherentes a su sistema
verbal y ms acciones fusionadas. El resultado a medio-largo
plazo sera muy limitante, sin actuar ms all de sus emociones
y reglas, sin perspectiva de ellas.
Afortunadamente, la comunidad verbal ha generado las
condiciones apropiadas no slo para la derivacin de contenidos
sobre uno, otros, el futuro, el pasado y el presente, como hemos
indicado previamente, sino para aprender a notarlos segn se
estn teniendo y no quedar atrapado en ellos. Aprender a notar
los contenidos son discriminaciones del propio comportamiento
y se denominan como interacciones del yo-que-conoce o el Yoproceso. Ser a base de tales discriminaciones como se
produzca la distincin entre la persona y los contenidos del yo,
y la formacin de la perspectiva de cualquier pensamiento o
evento privado que la persona note en un momento dado. La
prctica para situarse en esta perspectiva permite reaccionar
de modo de-fusionado a los contenidos del Yo y generar otra
dimensin del Yo. Es la dimensin de perspectiva y de jerarqua
del Yo que se denomina como Yo-contexto o perspectiva del Yo.
Esta dimensin permite reacciones elegidas y contactar con las
contingencias sin diluirlas o transformarlas constantemente por
el sistema cerrado de la coherencia verbal. Veamos estas dos
dimensiones conductuales del yo.
La dimensin conductual de yo-proceso es un ejemplo de
discriminar verbalmente la propia conducta; esto es, darse
cuenta, o ser consciente, de un pensamiento o sensacin en el
momento en el que ocurre. Ejemplos de la conducta yo-proceso
seran notar, ahora mismo, el pensamiento estoy leyendo
mientras leo, o notar la sensacin de estiramiento al elevar los
brazos en este momento, o notar la valoracin hace fro mientras
estoy en esta habitacin.
Los mltiples ejemplos o interacciones de la conducta yoproceso tienen dos efectos sumamente relevantes que
confluyen o permiten la emergencia de la siguiente dimensin,
el yo-como-contexto (Luciano y cols., 2009; 2012a,b. Vase
edicin sobre el Yo en McHugh y Stewart, 2012). El primero es

que las sucesivas interacciones de discriminar la propia

conducta generan la abstraccin de un contexto comn a todas
las conductas que se discriminan (ver A, ver B.., or C, D.., tocar
A, B, pensar H, J.., recordar C, D.., etctera). Ese locus, o
contexto comn, que se abstrae de todas esas experiencias se
asocia a lo que se ha aprendido a llamar YO (y el nombre de la
persona) y permite experimentar que uno es el contenedor de
todas esas experiencias. O dicho de otro modo, que todas esas
experiencias son parte de uno, tanto las placenteras como las
desagradables y que uno est siempre ah cuando cada
pensamiento o emocin se presenta. Produce una especie de
experiencia de inclusin/pertenencia entre uno y sus eventos
privados (enmarque de jerarqua). Si los mltiples ejemplos de
yo-proceso se llevan a cabo convenientemente permiten a la
persona discriminar contenidos diversos sobre l al tiempo que
ocurren, y derivar un sentido del yo flexible. Es decir, en tanto
que la persona contiene muchos contenidos diferentes y todos
ubicados en l mismo, no se identificar con ninguno de ellos
en particular sino con todos. Cabe aqu indicar que si una
persona no ha estado sometida a las mltiples interacciones de
yo-proceso, no slo derivar contenidos rgidos sino que hara
muy poco probable la formacin de una jerarqua que facilitase
situarse en la perspectiva respecto de todos ellos. En trminos
legos, se dira que no tiene un sentido flexible de s mismo ni se
diferencia de un contenido en particular (un pensamiento,
emocin, recuerdo). Lgicamente, uno no puede diferenciarse
de los pensamientos que deriva si no se dan las oportunidades
necesarias para que emerjan numerosos pensamientos o
sensaciones.
El segundo efecto de la prctica en yo-proceso (de la
sucesiva discriminacin de los contenidos del yo en el momento
en que surgen) es que genera las condiciones para el Yo como
perspectiva o yo-contexto. Es decir, para situarse en una
perspectiva (la del YO-AQU-AHORA) mientras que los
contenidos, pensamientos, emociones.., que surgen se sitan
en otra perspectiva (la del YO-ALL-ENTONCES), lo que
necesariamente contempla la jerarqua entre uno y sus
contenidos que acabamos de indicar en el prrafo anterior. La
habilidad para situarse en Yo-contexto es tomar la perspectiva
de los propios eventos privados y responder eligiendo ante tales

eventos y el resto de funciones de estmulos que estn

presentes.
Responder
desde
el
yo-contexto
implica,
necesariamente, responder de modo defusionado a los
contenidos del yo y esto significa permitir la funcin de
regulacin probablemente eficaz (Luciano, Valdvia y Ruiz,
2012). Tcnicamente, la habilidad del yo-contexto se desarrolla
a partir de mltiples interacciones de Yo-proceso a travs de las
cuales se adquiere la habilidad de enmarcar los contenidos en
claves decticas o de perspectiva (yo aqu-ahora, y mis
contenidos all-entonces) y jerrquicas (uno es ms que sus
contenidos particulares). Cuando se dispone de la fluidez
suficiente para aplicar estas claves ante cualquier contenido
que pueda emerger, es posible la regulacin de la conducta al
servicio de lo que a uno le importa a medio o largo plazo, ms
all de las funciones literales del pensamiento y la emocin
surgidos en un momento particular. Dicho de otro modo, es
posible la regulacin eficaz (vase siguiente apartado).
Si no se producen adecuadamente las interacciones Yoproceso, el individuo no se distinguir de sus contenidos
psicolgicos ni tendr la habilidad para enmarcar todo ello en
perspectiva. Por tanto, se comportar fusionado al contenido que
le viene en un momento determinado sin transformacin alguna
de su funcin para actuar. Por ejemplo, en una situacin de
eleccin, un individuo con tendencias dependientes puede
derivar el pensamiento no s tomar decisiones solo. Sin las
interacciones precisas para que dicho individuo hubiese
desarrollado fluidez en la discriminacin entre l y el contenido
que est teniendo en ese momento, se comportar de acuerdo a
lo que su pensamiento dicta en este caso, esperando a que
alguien le d una pista sobre cul es la mejor opcin. Sin
embargo, situarse en el Yo-perspectiva permitir que la persona
sea libre para elegir qu hacer de acuerdo a algo ms que no sea
la literalidad de los pensamientos y emociones que en un
momento dado emerjan. Ese algo ms tiene que ver con los
propsitos o fines, en suma, con los valores, e implica,
necesariamente, comportarse de modo de-fusionado al malestar
que le puede producir no saber tomar decisiones o no seguir la
regla de pedir ayuda.
Como venimos sealando, no slo no podemos evitar derivar

sino que no podemos eludir responder. Y ms an, lo haremos

en alguna direccin (siguiendo alguna regla) puesto que nuestro
repertorio verbal, como lo esencial de la condicin humana, lo
har inevitable para bien o para mal. Y todava ms. No
podremos eludir las consecuencias de nuestra accin y su
transformacin segn con que se relacione de acuerdo a la
historia personal (o sea, su significado). Y, nuevamente, ms
pensamientos y emociones derivadas. Y ms acciones. Y ms
consecuencias transformadas. Y as sucesivamente. Ser esta
acumulacin de acciones y consecuencias transformadas es
decir, su significado lo que determinar que, en algn
momento, la persona detecte que no est yendo en la direccin
que desea a pesar de seguir las reglas para ello. O bien, que
experimente que sus acciones estn en lnea con lo que le
importa o tiene significado para ella. Y ntese que, como bien
sabido es, actuar en lnea con lo que tiene sentido para uno no
est carente de malestar. Sin embargo, no se ver el malestar
sin ms sino que se vera instalado en un horizonte, tendra un
sentido personal. En breve, pero no coloquialmente, sera una
regulacin eficaz de la conducta.
2.3.
Clases funcionales de regulacin de la conducta y la
regulacin limitante
Hasta aqu hemos expuesto las condiciones bsicas para
entender la procedencia de los contenidos del yo
(pensamientos, emociones, recuerdos,
sensaciones),
la
inevitabilidad de su derivacin al disponer de comportamiento
relacional, el motivo de su inflexibilidad, de su fluidez, y el
poder de la coherencia verbal como reforzador. Sin embargo,
con todo, la clave y el problema en algunos casos no son los
pensamientos o sensaciones per se fueren los que fueren sino
que la clave es la funcin discriminativa que estos contenidos
pueden tener. Es decir, lo que se hace ante ellos y para qu se
hace. Esto ltimo refleja la necesidad de responder al propio
comportamiento
verbalmente
(diferenciar
los
propios
contenidos y la perspectiva desde la cual se aprecian) como el
contexto que sita la direccin de la conducta. En otras
palabras, la tesis que aqu sostenemos es que la clave es la
regulacin eficaz de la conducta en vez de los contenidos que

surgen en un momento dado sobre uno y los dems, el pasado

y el futuro.
Antes de adentrarnos en las caractersticas de la regulacin
de la conducta -o conducta gobernada por reglas- debemos
siquiera mencionar la importancia de la formacin de clases
funcionales establecidas desde muy temprano en la vida del
nio, pues sobre ellas se montar el repertorio de regulacin.
Nos referimos al conjunto de respuestas que pudieran haber
quedado controladas por diferentes reforzadores como hemos
indicado en otros apartados. Por ejemplo, bien por la obtencin
de atencin u otros reforzadores positivos; bien por la evitacin
de estmulos aversivos, fueren stos sociales o sensoriales
(vanse evidencia en Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, y Richman,
1982; y una sntesis en Luciano y cols., 2002). Con el desarrollo
del repertorio relacional, estas tendencias iniciales se
complejizan. Dicho de otro modo, el desarrollo del repertorio
relacional conlleva la derivacin en la comprensin y la
formulacin de reglas; y permite que las tendencias iniciales se
hagan ms complejas y lleguen a conformarse en clases u
operantes de regulacin conductual. Visto as, la regulacin de
la conducta ser un producto personal que responder a las
contingencias y reglas que la comunidad verbal de referencia
haya organizado, principalmente a lo largo de la infancia y
adolescencia (para una descripcin detallada sobre el
desarrollo, vase, Hayes, Gifford y Hayes, 1998; Luciano y cols.,
2009; Tarbox, Tarbox y OHora, 2009).
Se distinguen tres tipos de regulacin o seguimiento de
reglas de complejidad progresiva, como la regulacin pliance,
tracking, y augmenting. Sus caractersticas slo responden a la
historia personal. Por tanto, la variabilidad a travs de
individuos es un hecho garantizado.
2.3.1. Regulacin pliance
La regulacin pliance es comportarse siguiendo una regla o
frmula que especifica una contingencia mediada socialmente.
Por ejemplo, lvate las manos y te dejar jugar con el
ordenador. Se produce un problema cuando este patrn se
extiende a travs de mltiples dominios de la vida, de modo
que el nico reforzador que se hace saliente al nio es el que

proviene de regular la conducta a travs de las consecuencias

mediadas por otros. Las reglas (contenidos del yo) que derivar
y, por tanto, su sistema coherente para funcionar en la vida
sern del tipo hacer lo correcto es hacer lo que otros quieren,
que ms tarde se ampliaran en para sentirme bien necesito
que otros aprueben lo que hago. Sin embargo, un sistema de
regulacin pliance generalizado condena a la persona a no
disponer de los actos de su vida libremente puesto que siempre
necesitar la aprobacin o la retirada de algo a travs de otros.
Este sistema se convierte en algo mucho ms problemtico
cuando la meta se establece como necesaria para poder hacer
la vida que uno quiere (lo que sera un caso de pliance
sostenido en un augmenting, que veremos ms adelante y que
puede consultarse en Luciano y cols., 2012a; Trneke y cols.,
2008).
2.3.2. Regulacin tracking
La regulacin tracking es comportarse siguiendo una regla
que especifica las consecuencias naturales de la accin. Un
ejemplo simple del tracking es comportarse y contactar con las
contingencias naturales que indica la regla. Por ejemplo, si
metes la mano en el agua, te mojars, si estudias, aprenders
y, probablemente, aprobars. Para que este tipo de regulacin
sea eficaz ha de potenciarse en relacin a reglas que describan
efectos probabilsticos y demorados. Por tanto, los problemas
principales se producen cuando no se dan las condiciones para
una transicin, no slo desde regulacin pliance al tracking sino
del tracking bajo control de consecuencias naturales inmediatas
al tracking bajo control de efectos demorados y probabilsticos.
Por ejemplo, en vez de ajustar el comportamiento a reglas del
tipo si viajo, tengo que tener garantizado que cada momento
tiene que ser bueno y que no habr problemas de ningn tipo
se hara a aquellas que podran describir un efecto natural,
demorado y probabilstico. Por ejemplo, viajo porque puedo
conocer gente y tambin s que pueden surgir imprevistos.
Una regulacin tracking problemtica es, por ejemplo, la que
caracteriza a los patrones impulsivos. Por ejemplo, ajustar la
conducta a tengo muchas ganar de jugar, no puedo evitar
hacerlo, es algo que me supera. Sin duda, al actuar siguiendo

esta regla, la contingencia natural inmediata resulta tan

envolvente que impide producir conductas ms efectivas. Otro
ejemplo envolvente es cuando se siguen reglas que no se
ajustan al funcionamiento de las cosas en algn punto de tal
modo que, al final, son problemticas. Por ejemplo, cuando se
instruye a una persona para no recordar algo que le preocupa,
lo mejor es que trate de no recordarlo, que trate de poner su
mente en blanco o de distraerse. Sin embargo, pronto, estas
estrategias producirn un efecto rebote.
En general, hay que advertir que tanto cuando se cumple lo
que la regla indica como cuando no es el caso, una persona
derivar pensamientos y emociones acordes a sus reglas. En el
caso de no cumplirse lo esperado, fluirn pensamientos y
emociones que envolvern an ms su regulacin en un
sistema cerrado de coherencia verbal. Y, como hemos indicado,
ser ms probable quedar atrapado en el contenido verbal si la
persona carece de la habilidad para distanciarse de los
contenidos derivados (pensamientos, emociones, recuerdos). En
tal caso, la persona pasara ms tiempo actuando fusionada con
sus reglas, como parte del contenido del yo, que actuando para
ser eficaz en la consecucin de los objetivos de su vida, como
veremos ms adelante.
2.3.3. Regulacin augmenting
La regulacin augmenting es la forma ms avanzada de
regulacin porque es la que implica mayor fluidez en repertorio
relacional (Hayes y cols., 2001). El augmenting ocurre
conectado tanto a pliance como a tracking. La regulacin
augmenting proporciona flexibilidad a la conducta porque
permite que las consecuencias de las acciones puedan ser
transformadas. Esta trasformacin se produce al relacionarlas
con consecuencias construidas verbalmente que permiten
transcender lo inmediato y sostener las acciones en lo que al
final importa, en lo que se valora.
La regulacin augmenting efectiva es la regulacin
controlada por los valores personales como reglas augmental.
Por tanto, no es posible una explicacin cabal de la regulacin
augmenting sin definir los valores. Desde una perspectiva
contextual-funcional, los valores son formulaciones verbales

sobre lo que un individuo desea experimentar a lo largo de su

vida (Hayes y cols., 1999). Y como valorar es una accin, la
regulacin augmenting efectiva se refiere a conjuntos de
acciones bajo el control de reglas augmental que implican un
reforzamiento derivado por la participacin de eventos en redes
relacionales (Blackledge y Barnes-Holmes, 2009; Leigland,
2005; Trneke y cols., 2008). Los valores se entienden como
reforzadores de orden superior ya que implican un significado o
propsito unido a los objetivos y las acciones que lo sustentan.
Sin poder ser de otro modo, los valores son construidos a travs
de la historia personal y slo pueden entenderse como tales en
organismos verbales. Por la naturaleza de los valores, hemos de
entender que son tan diferentes como diferentes son las
historias personales.
Actuar valiosamente requiere ajustarse al funcionamiento del
mundo fsico y del ser humano para saber qu es posible
controlar y qu no. Actuar valiosamente es actuar en torno a la
jerarqua compuesta por diferentes acciones para acceder a un
objetivo, y diferentes objetivos en las trayectorias de valor. Ese
conjunto, o contexto de valor, es la razn por la que las
acciones no son meras acciones sino que son acciones con
calidad o significado personal. Es la razn por la que es factible
actuar trascendiendo los efectos inmediatos de la accin. Por
ejemplo, si la historia personal ha permitido que unas personas
hayan aprendido a amar la justicia, la honestidad, el
conocimiento, la fidelidad, la intimidad, la responsabilidad,
etctera, entonces estos contextos de valor darn calidad a sus
acciones y objetivos, sea al actuar en su papel de padres, o de
hijos, en su trabajo, con sus amigos, en su comunidad, etctera.
Es decir, esos valores personales estarn ah presentes
contextualizando o dando sentido a las acciones elegidas
incluso cuando, en ocasiones, el malestar se haga presente al
actuar de ese modo. Por ejemplo, el malestar que en ocasiones
podra producir actuar diciendo no a una demanda de su hijo
quedara enmarcado en la responsabilidad al educar a sus hijos
y ese malestar quedara transformado al aceptarse como un
paso necesario en la direccin a ser leal con los principios personales.
Si la historia personal hubiese permitido que una persona

se identificase con amar el conocimiento y la intimidad en las

relaciones interpersonales, entonces sus principios o reglas de
funcionamiento implicaran acciones y objetivos encaminados a
adquirir conocimiento y a intimar. Estaramos, por ejemplo, ante
personas que podran hacer trabajos creativos, leer libros,
estudiar y acudir a conferencias que les proporcionen
conocimientos. Y tambin ante personas que cultivaran sus
relaciones de intimidad aceptando la vulnerabilidad que ello
implica, etctera. Por lo tanto, las acciones emprendidas para
culminar objetivos, no estaran sueltas sino que estaran
sostenidas por el fondo de valor personal. Es ms, al alcanzarse
un objetivo, o si se no fuera el caso, la persona no dejara de
estar carente de direccin, aunque pudiera parecerlo, a veces
(por ejemplo, para el caso de que la persona quedase fusionada
a un efecto dado). Teniendo el horizonte de valor personal
visible, siempre habr otros objetivos, ah, esperando y slo
ser cuestin de elegir actuar en pos de ellos.
Las direcciones de valor transforman las funciones aversivas
que puedan presentarse en un determinado momento y
permiten seguir actuando con sentido an en las peores
circunstancias. Este modo de funcionar es una regulacin
augmenting eficaz que implicar seguir reglas que alteran la
funcin de las consecuencias y mantienen la conducta
trascendiendo los efectos inmediatos. En pocas palabras, el
augmenting eficaz es la regulacin hacia valores personales que
permite poner en lnea de inclusin las acciones valiosas y el
malestar que pueda surgir al hacerlas. Como regulacin
augmenting, las consecuencias de la accin valiosa se
transforman por la aceptacin o inclusin del malestar en el
contexto de valor personal (McMullen y cols., 2008; Luciano y
cols., 2010; Pez y cols., 2008).
2.3.4.
La Evitacin Experiencial Destructiva como un ejemplo de
regulacin problemtica, de inflexibilidad psicolgica, o
augmenting ineficaz
Es conocido que el augmenting puede conducir a problemas
cuando est formado por un pliance generalizado o un tracking
ineficaz (p.ej., Hayes y cols., 1999; Trneke, 2010; Trneke y

cols., 2008). Un ejemplo del primer caso (retomar el caso Juan,

en el Cuadro 11) sera cuando la persona sigue una regla del
tipo: necesito la ayuda y comprensin de otros para sentirme
bien, o necesito sentirme bien para poder funcionar
normalmente en m da a da. Ser un problema porque si sus
acciones no redundan en sentirse bien, derivar contenidos
adicionales sobre l y los otros que le devuelvan la coherencia
perdida, tales como, por ejemplo, los dems son fuertes, no
me ayudan, no me entienden, deberan ayudarme, me
desprecian, en el fondo no me quieren, yo tampoco a ellos,
pero tienen que comprender que tengo razn en lo que les
pido, etc. Todo esto le producir malestar y, adems, estara
sirviendo como buenas razones para justificar lo que hace (p.ej.,
sintindome mal, no puedo hacer nada, tendran que
ayudarme, etctera). En trminos relacionales supondra que
el malestar asociado a todos estos eventos, estara enmarcado
en oposicin con hacer aquello que podra ser til para vivir. Y al
mantener esa regulacin, el malestar se extender al comps
que lo hace la necesidad de mantener la coherencia. En suma,
la persona estar tratando de resolver un aparente problema
con una solucin que no es porque lo empeora.
Un ejemplo del segundo caso, tracking ineficaz, podra ser
cuando una persona sigue la regla de necesitar sentirse a tope,
muy motivado, para poder hacer las cosas (por ejemplo, ir a
trabajar, cuidar a su familia, etc.), de tal modo que si esa motivacin o sensacin a tope no se produce, se sentira mal. A fin
de evitarlo, la persona seguira las reglas de las que dispone
segn su historia personal. Por ejemplo, podra drogarse para
sentirse motivado y a tope, o podra eludir responsabilidades
que no le motivasen. Al comportarse de ese modo, podra
generar problemas en las personas de su entorno que le
llamaran la atencin. Estas contingencias podran servir, segn
la coherencia verbal establecida en su historia personal, como
claves funcionales para derivar ms pensamientos en torno a su
modo de funcionar con la correspondiente transformacin de
funciones. Por ejemplo, podra pensar, qu hacer para
conseguirlo
y
derivar
pensamientos
en
forma
de
recriminaciones hacia los que no le dejan actuar para sentirse a
tope. Podra derivar sentimientos de inutilidad por no saber
hacer la vida que otros s hacen, etctera. Fueren los

pensamientos que fueren, esa persona actuara fusionada a

ellos, o sea a su coherencia verbal, a sus reglas de
funcionamiento (en este caso, a hara A y B y sera un buen
padre y buen trabajador, pero para hacerlo, necesitara
sentirme bien, muy motivado, a tope). Actuando bajo control
de estas reglas, la persona quedara atrapada en necesitar
sentirse a tope, muy motivado, como eslabones causales
intermedios para hacer aquello que quisiera y, por tanto,
bloqueando la posibilidad de hacer aquella conducta conectada
a sus valores y contactar con sus consecuencias (por ejemplo,
experimentar las consecuencias de su conducta aunque no
siempre se sintiese motivado o a tope). Sin embargo, las
acciones conectadas al potente reforzador de su coherencia
verbal sus pensamientos en forma de reglas mantendra a la
persona atrapada en una regulacin extendida a diferentes
mbitos de su vida y cada vez ms limitante.
En estos dos ejemplos, as como en los casos mostrados en el
Cuadro 11, estaramos ante actuaciones fusionadas a
contenidos del yo (pensamientos, emociones, como reglas de
funcionamiento) que, difcilmente, pueden conducir a
consecuencias satisfactorias a medio y largo plazo. Y sera as
porque las acciones para sentirse bien se ajustaran a reglas
que contraponen el malestar con hacer aquello que le da
sentido a la vida de uno. Dicho de otro modo, sentirse bien
estara slo unido a algo especfico difcil de conseguir o
mantener y como un paso previo para hacer otras cosas. En un
caso, sentirse bien al conseguir que los otros acten de un
modo particular y, en el otro, al mantener una sensacin de alta
motivacin, o en otro, sentirse bien siempre que las cosas del
mundo sean del modo que uno desea.
Cuando una persona ajusta su conducta a contenidos o
reglas de este tipo de manera sistemtica, su regulacin sera
un augmenting ineficaz que de modo menos tcnico ha sido
denominado como Evitacin Experiencial Destructiva o
Trastorno de Evitacin Experiencial (Hayes y cols., 1996;
Trneke y cols., 2008). Es un patrn de inflexibilidad psicolgica
que permite conceptuar los TTPP de modo funcional.
As, cuando una regulacin de evitacin experiencial o
inflexibilidad psicolgica se ha generalizado a todos los dominios

vitales, y se presenta de manera altamente cronificada con

contenidos sobre s mismo y los dems, y reglas de funcionamiento
rgidas, probablemente la persona que as se comporte ser
diagnosticada con un caso de TP. Sin embargo, esas caractersticas
no sern tan evidentes al principio. Utilizando un iceberg como
metfora de una regulacin rgida, diramos que cuando la persona
acude a consulta, el problema que presenta es tan slo la parte
visible del iceberg. Por ejemplo, podra mostrar problemas de
ansiedad, de depresin, adicciones. Ser ms tarde, al mostrarse
notorias las dificultades en sesin, cuando, en muchos casos, se
diagnostique al paciente con un TTPP. Diramos que es, entonces,
cuando el iceberg se hace visible. Sin embargo, tanto la parte del
iceberg que fue visible al principio como la parte que emerge a lo
largo del tratamiento seran elementos de lo mismo: seran
ejemplos de una regulacin augmenting ineficaz. Menos
tcnicamente, de una regulacin cronificada y extremadamente
rgida de evitacin experiencial.
Las posibilidades de maniobra de un individuo diagnosticado
con un TP son limitadas en tanto que su funcionamiento slo
opera desde su ineludible derivacin de contenidos sobre l, los
otros, y dems. Es decir, su funcionamiento es una constante
reaccin literal a sus contenidos y reglas inflexibles, y esto
fortalece y ampla la coherencia de su sistema verbal, y
perpeta el mismo funcionamiento que resulta ineficaz para
vivir. Y visto as, no es de extraar que los TP se consideren
algo crnico, intrnseco a la persona y sin posibilidad de
recuperacin.
Empero, de lo anterior es preciso resaltar que siendo cosa
bien seria los pensamientos inflexibles sobre uno mismo, los
dems y el resto de asuntos de la vida, y sindolo las rgidas
reglas de funcionamiento, lo ms grave es que la persona no
tendr flexibilidad alguna para reaccionar ante ello ms que de
un modo fusionado a los contenidos del yo, a esas reglas (su
sistema de coherencia verbal) que considera esenciales para
asentar su funcionamiento diario.
En tales circunstancias, las opciones psicolgicas son
escasas. Entre ellas, o bien se focaliza la atencin en parar, o
cambiar, la derivacin rgida de los contenidos del yo (o sea la
derivacin de pensamientos, sensaciones y reglas inflexibles), o

bien se focaliza la atencin en tratar de cambiar la reaccin de

la persona ante los rgidos contenidos del yo. Esta disyuntiva
delimita el foco de los tratamientos que veremos en la siguiente
parte del captulo, pero en este punto es importante destacar
algo que no por bien conocido resulta bien tratado. Nos
referimos a la dificultad de parar o cambiar la derivacin de
pensamientos, emociones y recuerdos. Simplemente, no
estamos hechos verbalmente para ello ni tampoco podemos
dejar de ser verbales sin perder lo que eso significa. Como es
conocido, los pensamientos se presentan al hilo de las
circunstancias presentes y la historia personal y los intentos de
supresin o de sustitucin por otros pensamientos, producen
derivaciones adicionales (ms pensamientos que se sumarn y
formarn parte de las mismas redes de pensamientos). La
investigacin ha mostrado que los intentos por eliminar un
pensamiento produce un efecto efmero, amplificndose con
ms contenidos, y extendiendo su funcin a otras situaciones
(Wenzlaff y Wegner, 2000). Esto significa que erramos al tratar
de eliminar lo que es parte de nuestra condicin verbal. La
investigacin ha mostrado que las leyes que regulan el sistema
verbal se orientan hacia una opcin distinta: aceptar los
contenidos psicolgicos al servicio de actuar en direcciones
valiosas, lo que resulta posible cuando uno se diferencia de sus
contenidos y marca una direccin.
Por tanto, lo mejor ser no hacer nada con los pensamientos
y sensaciones cuando surjan, no tocarlos, justamente lo
contrario a lo que el paciente viene haciendo y lo nico que
sabe hacer: luchar por suprimir y evitar las sensaciones y los
pensamientos que implican malestar, dificultad, dolor. Estas
reglas reflejan lo que culturalmente se promueve de manera
generalizada a travs de mensajes y contingencias y que
transmiten que con malestar, desgana, desmotivacin,
tristeza, angustia y pensamientos negativos no se puede
funcionar bien, no se pueden hacer las cosas. Estas reglas
normalizadas sobre la condicin humana llegan a ser
destructivas tan pronto llegan a controlar la conducta de la
gente de tal manera que buscar el modo de eludir el malestar a
cada paso resulta coherente con tales frmulas. Sin embargo,
difcilmente permiten ir hacia delante, haciendo las cosas y
vivir. Dicho de otro modo, cuando una persona se comporta

sistemticamente ajustndose a esas reglas de evitacin,

entrar en un crculo vicioso de coherencia verbal con efectos
limitantes: un patrn de evitacin experiencial destructivo. Y
este efecto limitante se multiplicar en el caso de personas que
deriven pensamientos, emociones y reglas en una nica
direccin y, adems, reaccionen fusionados a ellos para
mantener la coherencia y evitar el malestar.
En resumen, en todos los casos de TTPP se aprecian
numerosos episodios de evitacin experiencial en forma de
acciones fusionadas a contenidos y reglas rgidas sobre el yo,
los dems y su papel en cmo vivir. En todos los casos, las
caractersticas del comportamiento relacional, su modo de
derivar, no permite a la persona ms que derivar en la misma
direccin (sentirse bien, ya sea a travs de confirmar sus puntos
de vista por el comportamiento de otros, o sobre la base de
consecuencias inmediatas placenteras). Adems de esto, la
derivacin de pensamientos y emociones ser inevitable ante
cualquier pregunta, gesto o circunstancia que, por la propia
historia, lleve a derivar en esa direccin. Y, lo ms importante
de cara al tratamiento, la rigidez de la reaccin fusionada ante
los contenidos y reglas rgidas ser un hecho. Esto es, ser un
hecho la produccin de conductas en sesin que formen parte
de la clase funcional de regulacin imperante en su repertorio
por su historia personal. ste es el punto de inflexin y la
dificultad del tratamiento con estos pacientes.
3. UNA PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD DESDE LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y
COMPROMISO (ACT)
3.1.
Supuestos centrales para el tratamiento de los TP
desde una perspectiva conductual-contextual
Teniendo en cuenta lo indicado anteriormente, los pacientes
con este tipo de regulacin mostrarn un patrn estable y
recurrente de pensamiento y accin con una interpretacin de
los eventos siempre en la misma direccin. Por ejemplo, un
paciente con TP paranoico tender a pensar en las intenciones
de los dems en trminos de amenaza, mientras que un

paciente con TP dependiente tender a interpretar los

movimientos de los dems en trminos de posible abandono.
Ambos reaccionaran mostrando patrones de regulacin
conductual caracterizados por actuar segn dictan sus
contenidos y sus reglas para reducir, o evitar, el malestar que
supone la prdida de su coherencia, es decir, de sus reglas
sobre s mismos, los dems y el mundo. Si sus acciones no
consiguen las consecuencias que desean (y que transforman
segn sus reglas para vivir), comenzarn a sentirse cada vez
peor y a actuar de un modo que les haga sentirse bien, que les
haga ver que estn en lo cierto. Si esto se mantiene y los
episodios se repiten, es fcil que acaben en consulta
demandando lo nico que pueden demandar: eliminar su
malestar y conseguir recuperar la coherencia de su sistema
verbal para lo que necesitan que los dems y el mundo en
general se ajuste a sus reglas (recurdese lo expuesto en el
Cuadro 11).
La propuesta de tratamiento que presentamos no es
especfica para ningn trastorno de la personalidad en
particular, ya que en una perspectiva funcional lo esencial no
son los tipos especficos de pensamientos y sensaciones, ni
tampoco la forma de las acciones. En una perspectiva funcional
el problema esencial es el patrn de regulacin problemtico,
esto es qu quiere el paciente?, qu ha hecho y qu hace
para conseguirlo?, qu consigue a corto y a largo plazo?
Dicho de otro modo, si el paciente se siente, cada da,
peleando o enredado con sus pensamientos, emociones y
sensaciones, o si entiende que para poder hacer las cosas, para
poder actuar, sus emociones y pensamientos tienen que ser de
un modo particular. En pocas palabras, qu reglas est
siguiendo para vivir y cmo le va al hacerlo?
En la medida que los pensamientos/emociones se exacerban
si se intentan cambiar, habr que buscar el modo de alterar, o
socavar, la accin fusionada en la regulacin evitativa, sin
cambiar los contenidos del yo. Ser preciso perseguir que el
paciente aprenda a regular su conducta de un modo que le sea
til, y hacerlo en presencia del malestar asociado a la falta de
entendimiento, a la falta de coherencia segn su sistema
verbal. Ciertamente, este enfoque puede resultar curioso a los

propios pacientes y, en muchos casos, motivante. Se trata,

pues, de una perspectiva que se sita en el plano de la
experiencia del paciente, en tratar de manejar sus
pensamientos y emociones del modo que hayan aprendido y en
los resultados obtenidos al hacerlo as, unos pobres resultados
que redundan en importantes dificultades para vivir.
El objetivo teraputico es claro: habr que romper ese ciclo
y cunto antes mejor. La propuesta de intervencin se asienta
en tres pilares fundamentales. El primero, la evidencia de la
regulacin inflexible de evitacin experiencial. El segundo, las
evidencias empricas acumuladas sobre la eficacia de los
tratamientos basados en la aceptacin para el tratamiento de
numerosos trastornos identificados en el Eje I. Finalmente, el
tercer pilar lo forman las evidencias provenientes de la
investigacin bsica sobre comportamiento relacional. A ellos
dedicaremos las siguientes pginas.
3.1.1.
La evitacin experiencial destructiva est presente en
numerosas formas de psicopatologa.
Es una evidencia contrastada la regulacin de evitacin
experiencial destructiva como modo de funcionamiento troncal
en numerosos problemas psicolgicos, incluidos los que
muestran derivaciones y reacciones conductuales inflexibles
como es el caso de los TTPP (Hayes y cols., 1999; Hayes y cols.,
en prensa; Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger, 2006; Ruiz, 2010;
Stroshal, 2004).
3.1.2. Las terapias basadas en la aceptacin acumulan
evidencia sobre su eficacia
El segundo pilar de esta propuesta se levanta sobre el
conjunto de ensayos controlados de las terapias basadas en la
aceptacin, conocidas como Terapias de Tercera Generacin o
Terapias Contextuales (Hayes, 2004). Estas terapias tienen en
comn el nfasis en la aceptacin del malestar y otros
contenidos psicolgicos siempre al servicio de lo que es
relevante para la persona.
Aunque con mtodos distintos, todas se orientan al cambio

de la funcin de control de los pensamientos y emociones en la

vida personal. As, sin necesidad de centrarse en cambiar los
contenidos, estas terapias se centran en que los pacientes
aprendan (1) a experimentar pensamientos y emociones segn
surgen en virtud de la historia personal, (2) a diferenciarse de
todos los contenidos que surgen y (3) a actuar en lo importante
en cada momento (vase, Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig, y
Wilson, 2004).
Ya sealamos anteriormente que la Terapia Dialctica
(Linehan, 1993) es la nica terapia aceptada para el
tratamiento del trastorno de personalidad lmite, y que la FAP
(Kohlenberg y Tsai, 1991) es una terapia orientada
especficamente a los TP con numerosas virtudes aunque sin
estudios controlados que demuestren su eficacia. Por ejemplo,
entre otras virtudes, FAP presenta un anlisis de la formacin
del Yo que le sirve para catalogar los TTPP en trminos de
perturbaciones menos o ms severas del Yo y para orientar las
interacciones en terapia ajustndolas a cada paciente. Adems,
analiza funcionalmente la conducta de los pacientes en sesin
como ejemplos de la clase de conductas que ocurren en su
ambiente natural, diferenciando entre las conductas que hay
que reducir o potenciar en sesin. Y ms. FAP resalta el trabajo
experiencial, con una implicacin intensa por parte del
terapeuta, tanto en provocar conductas en el paciente como en
aplicar consecuencias naturales. El objetivo en FAP es que los
pacientes cambien, directamente en sesin, sus modos de
reaccionar limitantes cuando se presentan sus emociones y
pensamientos, y que estos nuevos modos se generalicen fuera
de sesin a otras conductas funcionalmente equivalentes. Estas
caractersticas de FAP la convierten en elemento esencial de
esta propuesta en combinacin con la Terapia de Aceptacin y
Compromiso.
Por su parte, ACT se apoya en la evidencia mostrada para
alterar el funcionamiento inflexible, fusionado y crnico que
caracteriza a la evitacin experiencial, con independencia del
tipo de trastorno formalmente identificado segn el DSM-IV
(vanse revisiones en, Gaudiano, 2011; Hayes y cols., en
prensa; Ruiz, 2010). En el mbito de los TTPP, un estudio
preliminar de ACT con personas que mostraban un patrn lmite

mostr efectos muy positivos en la reduccin de las conductas

ms problemticas cuando las pacientes aprendieron a
responder a sus emociones sin necesidad de controlar el
malestar (Gratz y Gunderson, 2006).
ACT es una terapia orientada a que la persona incremente la
flexibilidad psicolgica o, dicho de otro modo, a que acte en
lnea con lo que valora mientras se da permiso para
experimentar aquellas emociones y pensamientos molestos que
puedan surgir al actuar en dicha direccin. Especficamente, se
trata de alterar la trampa de la regulacin en la que el paciente
est y ensearle a actuar en libertad, esto es, ms all del
malestar presente en un momento dado. En suma, se trata de
minimizar la regulacin problemtica (un augmenting limitante)
y de construir una regulacin o repertorio flexible ante el
malestar con acciones en la direccin valiosa a nivel personal (un
augmenting eficaz).
Desde los primeros textos a los ltimos manuales de ACT, los
modos de presentar esta terapia son diversos por la necesidad
de ajustarlo a diferentes audiencias. Sin embargo, los diferentes
modos en la presentacin de ACT estn todos orientados en la
misma direccin y los profesionales pueden elegir entre ellos,
segn sus intereses. Teniendo lo anterior en consideracin, el
modelo actual de uso ms extendido se describe en torno al
Hexaflex para apuntalar el problema de los pacientes en
trminos de la Inflexibilidad Psicolgica. Por tanto, la
Flexibilidad Psicolgica sera el objetivo de ACT definido como la
habilidad para contactar el momento presente plena y
conscientemente, y cambiar o persistir en una accin segn
sirva a fines valiosos (Hayes y cols., 2004, pg. 5).
Este objetivo se abordara a travs de seis procesos del
Hexaflex: (1) potenciando la aceptacin de los contenidos
problemticos o la experiencia de malestar; (2) incrementando
la habilidad del cliente para mantener el contacto con el
momento presente; (3) estableciendo un sentido del yo como
contexto; (4) utilizando estrategias de defusin cognitiva para
alterar los efectos de las cogniciones problemticas; (5)
clarificando los valores del cliente en facetas o dominios
mltiples; y (6) potenciando la accin efectiva y comprometida
a los fines valiosos (Hayes y Stroshal, 2004).

Tngase en cuenta que los seis procesos son trminos

medios, de uso clnico, y no tienen un enlace con los trminos y
principios bsicos del Anlisis de la Conducta y de Teora del
Marco Relacional. En tanto que trminos de uso clnico, los
componentes de ACT se han situado, en otras ocasiones, en tres
niveles: estar abierto, consciente/presente e implicado/accin
valiosa (Stroshal, 2010). En otras, se han resumido en dos
elementos (defusin y clarificacin de valores) (Luciano y cols.,
2004; Trneke, 2010; Valdivia-Salas, Sheppard y Forsyth, 2010).
Ninguno de estos componentes (sean seis, tres, dos o uno)
tiene todava una traduccin diferencial en trminos de
procesos verbales bsicos, sino que todos implican numerosos
enmarques relacionales y transformaciones de funciones que
apenas han comenzado a aislarse en el laboratorio. Una
descripcin de ACT en estos trminos est fuera del objetivo del
presente captulo1.
La propuesta de tratamiento que sigue se ceir a los dos
elementos centrales en ACT. Por un lado, el trabajo centrado en
Defusin que se focaliza en que la persona aprenda a tener
fluidez en diferenciarse de sus pensamientos, emociones,
sensaciones y recuerdos cuando surgen (dimensiones del yo).
Por otro lado, el trabajo dirigido a la clarificacin de las
direcciones valiosas, o con significado personal, un contexto sin
el cual la aceptacin del malestar no es posible. Ambos
elementos estn presentes, de un modo u otro, en los
diferentes momentos de la terapia, tanto durante el Anlisis
Funcional de la regulacin inflexible del paciente y los
momentos de Desesperanza Creativa como durante el trabajo
explcito en la diferenciacin de las dimensiones del Yo (ha de
ser realizado en un mnimo contexto de valor) y en la
clarificacin de direcciones (incluye inevitables interacciones de
defusin).
Los mtodos (preguntas, metforas, ejercicios, paradojas) y
modos de hacer ACT se presentan en un amplio abanico de
1Por ejemplo, de un modo u otro, todos estos procesos implican que la persona
enmarque los contenidos del yo en relaciones decticas o de perspectiva (perspectiva de
los eventos privados) y en relacin de jerarqua (uno incluyendo, o por encima, de sus
eventos privados o contenidos del yo y estos en relacin de pertenencia al yo).

opciones que son funcionalmente equivalentes. Esto significa

que llevan la misma direccin que se resume en disponer las
condiciones para que el paciente pueda diferenciarse de sus
contenidos psicolgicos y elegir actuar a travs de las
direcciones importantes para l, lo que implica aceptar aquellos
contenidos que se presentan al hacerlo.
Las interacciones clnicas se componen de mltiples
preguntas tanto al realizar ejercicios experienciales como al
presentar metforas (bien en formato experiencial calificadas,
a veces, como metforas fsicas, bien en formato ms
abstracto). Los mtodos de ACT son cualesquiera que se siten
en el principal propsito de la terapia, de manera que se
pueden incorporar mtodos de otras terapias ajustando su
sentido. Por ejemplo, los ejercicios de exposicin a las
sensaciones de miedo o malestar no se utilizaran en ACT para
reducir el malestar, la angustia o la activacin, sino como parte
de un acto elegido en la direccin de los valores, de manera que
la exposicin se sita en el contexto de que el paciente note,
sin cambiarlas, las sensaciones, emociones y pensamientos que
surjan al actuar en una direccin elegida.
En resumen, los modos de hacer en ACT son mltiples (desde
diversos ejercicios experienciales hasta metforas que se
fisicalizan, y numerosas preguntas con las claves pertinentes
para traer las conductas relevantes al contexto de la sesin) y
forman un conjunto de habilidades que resultan funcionalmente
equivalentes para lo que se persigue en sesin: construir
repertorio en sesin que sea funcionalmente equivalente al que
el paciente tenga que utilizar fuera de sesin. Por lo tanto, en el
proceso de formacin en ACT, cada terapeuta debe aprender a
utilizar unas u otras herramientas, a definir su estilo interactivo
y a producir nuevos ejercicios, metforas y preguntas (ms
informacin se encuentra en los manuales clsicos de ACT:
Dahl, Plumb, Stewart y Lundgren, 2009; Hayes y Stroshal, 2004;
Hayes y cols., 1999, 2011; Luciano, 2012; Wilson y Luciano,
2002).
3.1.3. ACT se asienta en la investigacin bsica sobre
comportamiento relacional
El tercer pilar de nuestra propuesta de intervencin centrada

en ACT descansa en la investigacin bsica en comportamiento

relacional o lenguaje, tanto en general como especficamente
en la comprensin del desarrollo de los trastornos psicolgicos y
en el anlisis de los componentes de la terapia y de los mtodos
clnicos. En este sentido, cabe resaltar la investigacin sobre
transformaciones involucradas en la formacin derivada de
pensamientos y emociones (eventos privados), sobre la
discriminacin del propio comportamiento y la formacin del yo
como contexto y perspectiva de todos los contenidos, sobre el
papel de los pensamientos en la actuacin fusionada y
defusionada y sobre la formacin de los valores y de los tipos de
regulacin de la conducta. Ms an cabe resaltar la
investigacin sobre temticas cruciales, como entender de qu
est hecha la aceptacin versus el control de los eventos
privados, de qu estn hechas las dimensiones del yo, y de qu
estn hechos los mtodos clnicos como, por ejemplo, los
mltiples ejercicios de defusin y los distintos tipos de
metforas (vanse, al respecto, Barnes-Holmes y cols., 2004;
Blackledge y Barnes-Holmes, 2009; Gutirrez y cols., 2004;
Hayes y cols., 1999; 2011; Gil, 2011; Luciano y cols., 2011;
Masuda y cols., 2009, 2010; McHugh y Stewart, 2012; McMullen
y cols., 2008; Pez y cols., 2008; Ruiz y Luciano, 2011). E
igualmente, en qu consiste lo que se denomina momento
presente y en qu consiste el mindfulness, tan generalizado y
presente en las terapias contextuales o de tercera generacin
(por ejemplo, Blackledge y Barnes-Holmes, 2009; Hayes y cols.,
2012; McHugh y Stewart, 2012). Una descripcin, siquiera
somera, de los estudios y hallazgos sobre todo lo anterior queda
fuera del objetivo de este captulo, de forma que el lector
interesado deber acudir a las referencias indicadas.
3.2.
Lneas genricas en la intervencin de patrones
inflexibles de pensamiento, emocin y accin desde
una perspectiva funcional-contextual centrada en
ACT
No es usual que las personas acudan a consulta alegando un
trastorno de la personalidad. El motivo de consulta y la demanda
de tratamiento suele circunscribirse a problemas de ansiedad,
depresin, adicciones, impulsividad, etctera, aunque cabe la

excepcin de los pacientes que son remitidos con un diagnstico

formal de TP desde el mbito judicial o penitenciario, o desde
algn dispositivo de salud mental que ha realizado una
exploracin previa.
En una perspectiva funcional no es necesario etiquetar el
comportamiento de la persona con un trastorno en particular
tomado del catlogo disponible en el DSM-IV-TR o la CIE-10.
Tcnicamente no aade nada, pero s producir efectos
inmediatos en tanto que la persona, ineludiblemente, dar un
significado pensar algo en torno a la etiqueta
proporcionada. Por ello, el terapeuta habr de tener en cuenta
que ante cualquier diagnstico (y en especial un diagnstico
de TP) se derivarn una cascada de pensamientos/emociones
que ser el significado que para la persona en cuestin pueda
tener. Esto significa que todos esos pensamientos y
significados que inevitablemente se derivarn habrn de ser
incorporados en el tratamiento como contenidos del yo. Sin la
menor duda, tales contenidos podran ahorrarse si la
categorizacin del problema no se entendiese como Trastornos
Mentales (TM) y, principalmente, si estos no se extendieran
socialmente como un problema con un trasfondo de carcter
biolgico y, por tanto, con una solucin farmacolgica, en
muchos casos, para toda la vida. En todo caso, la situacin
actual es totalmente favorable a los diagnsticos en trminos
de TM y, consecuentemente, son difcilmente eludibles. Ms
an, la propagacin de las causas de los TM centradas en el
funcionamiento cerebral es persistente y, por tanto, actuarn
como reglas para el paciente. Para lo que aqu importa, estas
reglas sern parte del bagaje que los pacientes llevarn a
consulta y habrn de ser contemplados como contenidos del
yo.
En las pginas que siguen presentaremos algunas de las
lneas maestras para el tratamiento de los TP, pero dada la
complejidad del objeto y las limitaciones de espacio, es
necesario remitir al lector interesado en ampliar y profundizar
sus conocimientos sobre ACT, a los textos tanto clsicos como
ms recientes para una completa descripcin de los mtodos y
del trabajo en sesin (Hayes y cols., 1999, 2011; Hayes y
Stroshal, 2004; Luciano, 2012; Wilson y Luciano, 2002), y a los

diferentes estudios de caso en torno a los TP disponibles (p.ej.,

Dougher y Hackbert, 1994; Olivencia y Cangas, 2005; Pez
Blarrina y Luciano, 2012).
La propuesta que presentamos se formular en tres apartados
que siguen el mtodo expuesto en Luciano (2012). En primer
lugar el apartado que recoge el anlisis funcional y la
desesperanza creativa y el establecimiento de un contexto de
valor para realizar el trabajo. Por ltimo, los apartados que
recogen los dos componentes centrales de ACT: clarificacin de
valores y la prctica de defusin, ambos centrados en potenciar el
Yo como contexto o perspectiva de cualquier otra conducta (sea
pblica o privada) de la propia persona.
3.2.1. Anlisis funcional y desesperanza creativa
El anlisis funcional (AF) tiene como objetivo situar al
paciente y al terapeuta en el contexto de cul es el problema
para el paciente, cmo lo est intentando resolver, y cules son
los resultados. Para alcanzar tal objetivo, el terapeuta pedir
permiso para hacer diferentes preguntas de modo que el
paciente pueda experimentar, all mismo, el coste de intentar
resolver un problema que se resiste a ello, y que pueda sentir
que aquello que quera resolver est ms extendido o ms
presente en su vida. Es decir, que sienta que la solucin a su
problema es paradjica, puesto que a largo plazo tratar de
eliminar el malestar y los eventos privados equivalentes le
devuelven la sensacin de que el malestar y todo lo que lo
acompaa estn cada vez ms presentes y su vida se ha ido
empobreciendo.
Si se produce lo que denominaremos desesperanza creativa,
el paciente estar experimentando, en sesin, el atasco en el
que se encuentra y las prdidas o el costo que le supone
reaccionar tratando de controlar algo que, al final termina por
acentuarse y multiplicarse. En este proceso, el terapeuta
procurar que el paciente llegue a diferenciar, por un lado, lo
que quiere (controlar el malestar); por otro, la estrategia que
est usando para dar solucin al problema y, finalmente, los
resultados que esta estrategia le est devolviendo. De ah, se
derivar el verdadero problema: las constantes acciones
dirigidas a no estar dispuesto a abandonar su coherencia, sus

reglas, y a evitar el malestar, la incomodidad.

El paciente empezar a sentir que el mundo no parece
funcionar como sus reglas le dicen que tendra que ser. De ah
la paradoja pues, al final, la cuestin a plantear al paciente
tiene que ver con lo siguiente: tiene la sensacin de que
efectivamente desaparece lo que no quiere o ms bien est
cada vez ms presente en su vida?, cree que consigue su
propsito? siente que hay muchas cosas que han quedado
aparcadas o en suspensin en su vida mientras se dedica a
controlar su malestar, o sus pensamientos molestos? siente
que los pensamientos molestos parecen incontrolables? siente
que para controlarlos tiene que abandonar objetivos
importantes? En estos momentos, el terapeuta habr de validar
los intentos del paciente por resolver este problema pero, al
mismo tiempo, mantendr la posicin firme para que el
paciente sienta los resultados a la corta y a la larga de lo que
persigue: es decir, su estrategia le ha producido importantes
prdidas y no ha resuelto su problema.
El anlisis funcional con el paciente de su propia conducta ha
de servir para que pueda experimentar la limitacin de
comportarse fusionado a sus pensamientos y reglas para vivir,
para darse cuenta de adnde conduce lo que hace, del costo
que ha tenido (en lo que importa). Y del coste que puede tener
si se mantiene ms tiempo en lo mismo.
La lgica a seguir, siempre considerando las conductas
clnicas que mostrar el paciente en sesin, es la misma que en
cualquier otro caso, es decir, adaptar los modos de interaccin a
cada persona y circunstancia. El terapeuta detectar
rpidamente el patrn inflexible de pensamientos y reacciones y
tendr la opcin de tratar al paciente como un enfermo crnico y
lo que ello conlleva, o tratarle como una persona completa y
capaz de afrontar su condicin humana. No cabe duda que el
trabajo con este tipo de pacientes implica interacciones ms
intensas para el terapeuta. La razn es que, incluso terapeutas
con experiencia en ACT, tendrn que lidiar con sus contenidos
psicolgicos con ms frecuencia que en otros casos, ante la
insistencia del paciente en tirar (actuar) en la direccin de su
coherencia verbal, de buscar sentirse bien tratando que las cosas
sean como quiere que sean. Por esto, el terapeuta tendr una

oportunidad nica para no dejarse llevar por la coherencia del

paciente, no ser arrastrado por ella ni quedar ciego a sus
palabras y actos y, aun validando lo que el paciente pretende, lo
que lleva intentando durante aos, el terapeuta ha de
mantenerse firme y ayudar al paciente a salir del juego de su
coherencia verbal, de la reaccin fusionada a los contenidos del
yo para situarse con los pies en el suelo y actuar desde el yocontexto.
El terapeuta necesitar una gran habilidad en el manejo de las
preguntas, de los instrumentos clnicos para adaptarlos en cada
momento a que el paciente contacte con el funcionamiento del
mundo, con las contingencias y, as, sacarle de la necesidad
permanente de mantener su coherencia verbal. Estos
movimientos sern una constante con los repertorios ms
inflexibles. Por lo dems, no hay otras diferencias con otros casos
distintos a los TTPP.
A lo largo del proceso teraputico, las cuestiones que el
terapeuta podra plantear girarn en torno a las siguientes: qu
quiere solucionar?, con qu pelea cada da?, o cul es su
problema? Por ejemplo, sentirse muy mal porque no tiene
autoestima, porque no se siente comprendido y est solo,
etctera. Y todo esto, a su vez, porque le han dejado, o est de
baja, o no tiene trabajo, o cree que nadie le entiende, etctera.
Es importante apuntar que la cuestin funcional relevante no es
el anlisis de las casusticas sino poner sobre la mesa lo que la
persona pretende al reaccionar al malestar, o a la frustracin, o a
la rabia, o a la soledad, o a la incomprensin, etctera, que
pueden acompaar a casusticas diversas, fueran las que fueran.
La clave est en detectar cules son sus reglas de
funcionamiento en la vida ante las numerosas fuentes de
malestar como algo mucho ms genrico que la casustica en
cuestin que haya podido acontecer. Por ello, no son relevantes
los detalles de la casustica que haya podido acontecer sino lo
que sta le produce (cualquier forma de malestar, sea miedo,
incomprensin, rabia) y cmo reacciona a ello. Por ejemplo,
despus de validar lo que siente por el hecho en s que haya
podido ocurrir, se preguntar por lo que esto est afectando en
su vida y se ir ms all a por otros momentos a lo largo de su
vida en los que pudiera haber sentido algo equivalente y cmo

hubo reaccionado. Por ejemplo, se le preguntara: qu es lo no

puede hacer cuando el malestar sea con la rabia o los
pensamientos de soledad, o de incomprensin de los dems se
le presenta? Qu deja de hacer en esos momentos y por qu?
Qu ha hecho y est haciendo para resolver este problema,
para dejar de estar mal, o cmo reacciona cuando se siente mal,
incomprendido, solo, y qu persigue al hacerlo?, Qu consigue
cuando lo hace algo de alivio.. qu, y dura?
Igualmente qu hace cuando el malestar vuelve?, si a la
larga ha conseguido erradicar el problema de la incomprensin,
de la soledad, o siente que le acompaan casi siempre; si siente
que el problema est cada vez ms extendido, si lo nota ms
presente en su vida. Se le preguntar tambin por lo qu
pasara si no lo hiciera, qu ganara y qu perdera. Se debe
preguntar tambin al paciente si dedicarse a resolver el
problema cada da, ha hecho que su vida sea ms amplia o ms
reducida, cmo cree que est su vida ahora, qu siente al verse
haciendo lo que hace, si le gustara hacer algo diferente, qu y
para qu, si le gustara verse persiguiendo lo mismo varios aos
ms, y as hasta el final de sus das. Se le preguntar qu
estara haciendo, ahora mismo, si un milagro le permitiese no
tener que estar detrs de quitarse su malestar, de necesitar ser
comprendido, etctera, Ms an, se le preguntar cmo le
gustara recordarse si pudiera vivir 10 o 20 aos ms, a qu le
gustara dedicarse desde ahora en adelante si pudiera elegir
hacerlo. Finalmente, se plantear qu le impedira hacerlo
desde el momento actual, qu pasara si se diera permiso para
sentir y pensar lo que haya de ser pensando y sentido al
hacerlo, qu pasara? Tambin, se plantear y si el problema
fuera tratar de resolver ese problema?
Su regulacin debe quedar claramente situada pero el terapeuta
ACT no debe parar ah, y preguntar por otros momentos
importantes en su vida en los que estas barreras hayan estado
presentes. Preguntar por lo que hizo y persigui en aquellos
momentos y por lo que dej en el camino Y situar alguna
metfora que resulte funcionalmente equivalente a lo que persigue
y lo que consigue (por ejemplo, las metforas del dique, el autobs,
la lnea de la vida, o el jardn, que pueden consultarse en los
manuales indicados). Esta equivalencia permitir al paciente

visualizar y sentir ms el atasco en el que est al tratar de

conseguir algo que no acaba de funcionar. En resumen, incidir sobre
cunto tiempo lleva intentndolo, qu estrategia ha seguido para
conseguirlo y qu ha conseguido, si tiene la sensacin de que este
problema no acaba de controlarlo, si tiene la sensacin de perderse
en esto con frecuencia, si lo qu siente en ese momento se parece a
lo que sinti en otros momentos, y qu hace cuando siente eso.
Finalmente, si es haciendo eso, persiguiendo eso, a lo que quiere
dedicarse hasta el final de sus das o tiene alguna otra aspiracin,
aunque no la crea.
En este proceso, habr que dejar que el paciente comience a
sentir la diferenciacin entre los pensamientos-emocionesrecuerdos-sensaciones que le vienen, l, lo que hace y por qu
lo hace y los efectos o prdidas que ha supuesto en las facetas
o reas vitales de importancia para l. Esta experiencia servir
para entender lo que no es la solucin y dejar la puerta abierta
para otra direccin. Tras dejar sentir al paciente la
desesperanza, y que la solucin que persigue para vivir crea
ms problemas que soluciones proporciona, el terapeuta puede
preguntar al paciente algo as como: Quieres salir al campo
de la vida, ponerte en lnea con la vida, o quieres seguir en el
crculo en el que ests, atrapado en resolver un problema que
se resiste? Quieres seguir dejando el mando de tu vida a
sentirte mal cuando las cosas no resultan como t quieres que
sean (por ejemplo, cuando los dems no te ayudan, cuando
recuerdas lo que ha pasado que no tendra que haber pasado
porque no es justo, porque no te lo mereces, etctera), o
quieres tomar las riendas de tu vida de una vez por todas?
El AF, por tanto, es un conjunto de interacciones en las que el
terapeuta va de la mano del paciente rastreando qu es lo que
el paciente quiere, qu es lo que hace y qu es lo que consigue,
a la corta y a la larga. Es decir, su regulacin: el modo en que
se ajusta a sus reglas para vivir y cules son los resultados. Ms
an, el AF implica rastrear el impacto del patrn de regulacin
en el pasado, actualmente y el impacto futuro de seguir
haciendo lo mismo.
Ntese que no estamos tratando de que el paciente cuente
lo que podra sentir o pensar, sino de que experimente all
mismo, en el momento, lo que siente al situarse en seguir

tratando de resolver el problema del mismo modo. No se trata

slo de las prdidas pasadas y actuales, sino tambin las
posibles en el futuro (por ejemplo, llevarle a mirarse haciendo lo
mismo hasta el final de sus das es eso lo que le gustara ver,
en el fondo, es eso lo que le gustara recordar de s mismo? Se
trata de un movimiento que es, con frecuencia, incmodo,
molesto, para el paciente, sin embargo, es parte del contexto
de desesperanza creativa, y se trata de momentos cruciales
que marcan el ritmo, el tono y el fondo de la terapia.
Como hemos indicado antes, el terapeuta debe validar los
intentos del paciente por vivir se es el fin ltimo de no
contactar con el malestar y validar lo que siente al ver que una
y otra vez vuelve al mismo punto. Pero tambin debe preguntar,
insistentemente, si es en esa solucin donde quiere seguir o si
por el contrario, quiere intentar vivir plenamente. El paciente
detectar pronto la direccin que no ha funcionado y aunque no
lo entienda y sus pensamientos y reglas tiren en la direccin
de controlar su malestar y sus pensamientos molestos, tambin
comenzar a sentir que hay otra direccin no transitada por l y
que es radicalmente distinta a la que est haciendo. Preguntas
como las siguientes permitirn al paciente vislumbrar algo en el
horizonte aunque no tenga una forma definitiva. Por ejemplo,
Si no fuera eso que hace lo que quisiera verse haciendo hasta
el final de sus das a qu le gustara dedicarse? Qu tendra
que estar dispuesto a tener, qu pensamientos, qu
sensaciones se haran presentes si abandonase el control de su
malestar, de su necesidad de tener razn?; dicho de otro modo,
qu pasara si actuase en lnea con la vida?
El terapeuta experto en ACT har el anlisis funcional de
modo experiencial y al hacerlo, estar trabajando en el contexto
de la desesperanza creativa. Es importante que, de un modo u
otro, se creen las condiciones para que el paciente contacte con
sus valores ya que es ah donde reside el sufrimiento que tiene
y desde donde se iniciar la solucin. Como decamos, dejar
que el paciente note ah, en la sesin, lo que tenga que notar en
esos momentos, es esencial y sirve como conducta clnica que
mostrar lo que el paciente suele hacer cuando, en su vida
cotidiana, siente o piensa algo parecido. Ese momento se
convierte en clave para la reaccin del terapeuta. Es decir,

cualquier conducta que ocurra en sesin, desde el principio,

debe ser aprovechada para que el paciente sienta lo que all
sienta, para que pueda verse haciendo all lo que siempre hace
cuando se siente de ese modo y para que pueda comenzar a
diferenciar que est l, est lo que siente y piensa en ese
momento, est lo que hace, lo que persigue, y estn los
resultados conseguidos. Y ms, est lo que siente en ese
preciso momento al comportarse de manera equivalente.
Dicho de otro modo, esos momentos deben ser aprovechados
para que el paciente llegue a experimentar in situ lo que ha
hecho y para qu le ha servido, para que conozca la
inevitabilidad de responder siempre en alguna direccin, para
que experimente que lo hace como una persona completa y
perfecta segn su historia, que ni est rota ni estropeada, sino
capaz de elegir entre responder siguiendo la direccin de
siempre o bien de cambiar, incluso sin que todava estn
perfiladas sus direcciones de valor. En suma, es importante que
el paciente se vea responsable de su accin fueren los que
fueren los contenidos del yo que su historia le presente en cada
momento. Que, por ejemplo, ante el pensamiento limitante soy
un intil podra responder dejndose llevar por ese contenido o
bien podra notar ese pensamiento y elegir actuar con el fondo
de lo que le importa a la larga.
Delimitar el rumbo de la terapia en la primera sesin es de
extraordinaria importancia y entronca con la importancia de la
relacin teraputica reiteradamente sealada en estos casos. Y este
hecho es, en nuestra experiencia, ms probable si el anlisis
funcional y la experiencia de desesperanza creativa van de la mano.
Supone una sesin que frecuentemente resulta dolorosa e
impactante, pero que tambin resulta liberadora y motivante. El
paciente llegar a experimentar que lo que siente es lo que siente,
lo que piensa es lo que piensa, y lo que ocurre es simplemente el
resultado de cmo funciona el mundo fsico y social y nuestro
sistema verbal. En ACT, no se discuten las reglas ni los
pensamientos y emociones del paciente, sino que se trata de ver los
resultados de eso, de abrir puertas para que el paciente pueda
reaccionar a sus contenidos siguiendo una direccin que le haga
sentirse dueo de sus actos, como la persona que sera si se diera
permiso para no tener que estar pendiente de su malestar y de los

pensamientos/emociones o sensaciones molestos que se le

presentan.
Realizar el AF en el contexto de la desesperanza creativa es
un paso importante para que terapeuta y paciente consensen
un horizonte sobre el que trabajar en sesin. En conclusin,
delimitar un contexto para el trabajo que terapeuta y paciente
harn en sesin es determinante. Dicho contexto no puede ser
otro que una direccin de valor para el paciente y, por ello, es
esencial, a travs del AF y de la desesperanza creativa, traer
desde el principio a primera lnea algn horizonte de valor
aunque ste slo sea, en este momento, no actuar en la
direccin que limita su vida: la regulacin de evitacin. Por
tanto, se invitar al paciente, en sesin y fuera de ella, a abrir el
abanico de mltiples acciones liberadoras (o en las que la
evitacin del malestar no est presente) y, consecuentemente,
a iniciar la construccin de un repertorio alternativo a la
evitacin experiencial.
La habilidad de los terapeutas es importante en todos los
casos, pero al tratar con patrones rgidos de comportamiento se
convierte en un elemento principal porque el paciente volver,
una y otra vez, a sus pensamientos rgidos y a su reaccin
rgida. La conducta del terapeuta como antecedente y
consecuente de la conducta del paciente (sus preguntas, los
ejercicios, las metforas, siempre en relacin a las respuestas
del paciente) ha de facilitar que el paciente contacte con el
dolor que produce verse haciendo algo que no funciona, verse
intentando mantener o recuperar su modo de entender el
mundo y dejndose valiosas prdidas en el camino, y cmo
estar de mantenerse haciendo lo mismo, sin tomar las riendas
de su vida.
No ser fcil para personas que llevan aos dejndose llevar
automticamente por sus pensamientos y reglas. Ese es el reto de
los terapeutas. Sin un mnimo rumbo explcitamente indicado por
ambos, el trabajo en sesin se perder. Sin un mnimo contexto de
valor para el paciente que justifique la sesin, los ejercicios o las
herramientas introducidas carecern de sentido, y si hacerlos
implica alguna experiencia molesta el abandono ser el resultado
ms probable.

El contexto debe ser trabajar para que el paciente pueda

llevarse algo de cada sesin que sea til para llevar su vida en
la direccin que no est llevando. Incluso ha de ser as en
aquellos casos en los que el paciente todava no sepa con
certidumbre hacia dnde ir, aunque s sabr adnde le conduce
seguir reaccionando a sus pensamientos y emociones como lo
lleva haciendo.
Cualquier accin elegida en otra direccin, por simple que
parezca, ser importante, y muchas acciones de este tipo irn
abriendo un camino diferente al de vivir amarrado al control del
malestar. La orientacin del trabajo ser no hacer lo que ha
hecho que su vida sea cada vez ms pequea, sino abrir una
lnea en otra direccin, y los detalles emergern o se
completarn ms adelante durante el trabajo explcito en
clarificacin de valores del que trataremos a continuacin.
3.2.2. Clarificacin de Valores
Al iniciar esta presentacin, hemos indicado los dos
elementos, o lneas, del trabajo en sesin que se cruzan y son
complementarias en cualquier sesin. Uno de estos elementos
es el trabajo explcito en la clarificacin de valores. El otro es el
trabajo de defusin dirigido a propiciar reacciones defusionadas de los contenidos del Yo. Estos elementos se unifican
en torno a la potenciacin del Yo, como contexto o perspectiva
desde la que actuar de modo elegido. Ambos componentes
estn presentes explcita o implcitamente en la mayora de
los momentos en la sesin: Desde las primeras interacciones en
el AF como en la desesperanza creativa y la delimitacin del
contexto para el trabajo en terapia, se incorporan interacciones
para que el paciente contacte con algn fondo de valor, incluso
cuando no queden explcitos en esas primeras sesiones. Como
antes sealamos, es desde ah desde donde se pondr un
rumbo al trabajo en terapia.
En ACT, el contexto de valor se ha situado en primer plano
desde los primeros textos (vase, Dahl, Wilson, Luciano, y Hayes,
2005; Hayes y cols., 1999; Wilson y Luciano, 2002). Como hemos
dicho, incluso cuando todava no haya una direccin claramente
delimitada al principio de la terapia, el paciente s podra
vislumbrar una lnea de valor, como un camino por hacer, a

expensas de ir completando su contenido en el curso del

tratamiento.
Ha
sido
sobradamente
sealado,
desde
perspectivas muy diversas, que el tratamiento de los TTPP
implica una relacin terapeuta-paciente esencial, intensa,
genuina, etctera. En ACT, esta relacin se construye sobre ese
contexto o direccin de valor establecido en la primera sesin.
Esa ser la gua para todo lo que haya que hacer en terapia y lo
que sostendr la relacin terapeuta-paciente. Servir de brjula,
marcando el norte valioso hacia el cual dirigir los movimientos en
sesin. Servir, adems, de direccin a la que volver si terapeuta
y paciente se pierden, en algn momento, en sesin. Marcar una
direccin es comprometerse con la direccin elegida cada da
an sabiendo que se puede fallar; implica comprometerse con la
responsabilidad de la condicin humana, lo que supone aceptar
los contenidos del yo al actuar en una direccin que a uno le
importa frente a la que conduce a un pozo sin fondo.
A pesar de que una cierta direccin de valor tiene que ser
establecida desde el comienzo del trabajo para que paciente y
terapeuta avancen en la misma direccin, el proceso de
clarificacin de direcciones valiosas es una constante que, como
fondo, estar en cada sesin. No obstante, en el proceso de ACT
habr momentos especficamente dedicados a clarificar las
direcciones cuando se considere que no estn delimitadas o
cuando el paciente no termina de arrancar.
El proceso de clarificacin de valores est formado de
numerosas preguntas, metforas y ejercicios. Todos estos
elementos estn hechos de claves funcionales decticas (de
perspectiva) y de jerarqua (de inclusin y diferenciacin entre
uno y sus contenidos) que permiten al paciente ver ms all de
lo que siente y piensa en un momento dado. Por ejemplo, verse
ahora y aqu, en un all y en un luego (p.ej., dentro de un rato,
de un ao, dentro de diez, veinte aos, a los 70 u 80 aos de
edad, etc.). Pidiendo permiso al paciente para avanzar en este
proceso, se preguntar por lo que quiere para su vida, por el
tipo de persona que le gustara recordar de l mismo al final de
sus das, por la relacin entre lo que est haciendo y lo que le
gustara ser. Por ejemplo, si una persona dedicada a controlar
su malestar y sus pensamientos molestos, o una persona
dedicada a cultivar sus facetas personales, a hacer lo que en el

fondo cree que es importante. Desde ah podra preguntarse por

lo que podra hacer ya en algunas de las facetas que pueda
tener afectadas. Ejercicios experienciales como el Epitafio, el
Funeral, el Jardn, la Lnea de la Vida, etctera, son parte de
este proceso (vanse, los manuales de ACT). Aunque no es ste
el contexto para describir el proceso de clarificacin de valores,
s lo es para sealar las caractersticas y precauciones que han
de contemplarse en este proceso. A ello se dedican los
siguientes prrafos.
En ACT, los valores se ven como acciones impregnadas de
importancia o valor personal. No son acciones sueltas sino
sostenidas en algo, o dicho de otro modo, son regulaciones
augmenting eficaces. Actuar bajo el compromiso de los valores
personales es actuar eligiendo, es construir un repertorio a base
de conjuntos de acciones y objetivos elegidos y, por tanto,
sostenidos o con la vista puesta en lo que uno valora para su vida.
Es actuar ms all de la necesidad de reducir el malestar sin ms,
o ms all del malestar que produce que los dems no funcionen
como uno quisiera que lo hicieran para sentirse bien, o ms all
del malestar que le produce que el mundo no funcione a su modo.
La clarificacin de valores implica explorar los diferentes
dominios vitales para el paciente, procurando que el paciente
se diferencie como la persona que se comporta regulando de un
modo particular en la actualidad y, tambin, como ella misma
pero actuando siguiendo lo que verdaderamente le importa a la
larga, dicho de otro modo, como le gustara ser recordada si
pudiera vivir muchos aos ms. La clarificacin implica que el
paciente experimente si lo que hace, da tras da, est
principalmente bajo control de la aprobacin de otros (o sea, si
el miedo a no tener la aprobacin de otros es una barrera para
poder hacer aquello que querra). Igualmente, si sus acciones
estn principalmente bajo control de la necesidad de
satisfaccin inmediata al reducir algn impulso, o al eliminar
alguna funcin aversiva (fuera el miedo, la tristeza, la soledad,
la rabia porque el mundo no funcione como quisiera, etctera).
En todos los casos, este proceso de clarificacin implica que el
paciente se pregunte por los efectos obtenidos, a la larga, entre
lo que desea y lo que ha conseguido. Y ms, las prdidas
acumuladas por ello.

Es decir, clarificar valores implica, por un lado, volver a situar

a la persona en la dificultad que engendra la regulacin
augmenting ineficaz (basados en pliance generalizado y/o
tracking inapropiado). Por otro lado, implica realizar mltiples
ejemplos para discriminar qu se puede controlar y qu no, o el
coste de hacerlo; y, lo ms importante, implica situar a la
persona en el centro de todo y dibujar las direcciones
importantes para ella. Direcciones que comenzarn a surgir
ms claramente cuando la persona pueda situarse por encima
de su malestar, cuando se de permiso para ver qu querra
estar cultivando en su vida si no tuviera que estar pendiente de
resolver el problema del malestar al ver que las cosas no son
como esperaba (o que la vida no ha parado de ponerle
obstculos, de darle enfermedades, etctera). As, surgirn las
direcciones valiosas que a la persona le gustara seguir. Por
ejemplo, cultivar su conocimiento aprendiendo o cuidndose, o
cultivar relaciones de intimidad, o cultivar la relacin con la
naturaleza, o cultivar la honestidad, la fidelidad, etc.
Hemos sealado que los valores no son algo que uno pueda
alcanzar y dejar a un lado porque no son objetivos sino que son
direcciones a cultivar o amar. As, si uno ama aprender, al
trmino de un objetivo en esa direccin, buscar otro en la
misma direccin, y as hasta el final de sus das porque es la
direccin lo que importa, lo que impregna de satisfaccin
cualquier accin en esa trayectoria. Por la misma razn, si uno
ama ayudar a los dems, siempre habr acciones para transitar
por ah que resulten satisfactorias incluso cuando al hacerlo
pueda haber malestar.
Por lo tanto, es importante no confundir los valores con
objetivos o acciones puntuales. Valorar es actuar en una
direccin, no culmina al alcanzar un objetivo. Por eso es difcil
saciarse de una direccin valiosa. Podran cambiar los objetivos
y las acciones por conseguirlo pero no el fondo o contexto de
valor. Tambin es importante no confundir los valores con
resultados. Es decir, cultivar o valorar una direccin no es hacer
las cosas esperando que ocurra un resultado particular (sea que
los dems acten de un modo determinado o que las cosas
tengan que resultar de un modo particular). Valorar es actuar
cultivando una direccin que importe a la persona y persistir o

cambiar en la accin o en el objetivo, segn lo que se valore y

no por el efecto inmediato que produzca sin ms.
Actuar valiosamente no es actuar por miedo o hacerlo bajo la
necesidad de que el mundo social o fsico funcione de un modo
que no es. Eso sera un callejn sin salida. Cultivar una direccin
es actuar con el significado de lo que se ama o importa a pesar
de que muchas veces pensamientos, sensaciones y emociones
surgen como barreras y producen malestar. Actuar en direccin
es algo satisfactorio que alimenta y hacer crecer a la persona y
la convierte en un ser humano responsable con los pros y
contras de la condicin humana.
Como hemos sealado anteriormente, los valores se
establecen en relacin jerrquica donde diversos objetivos
sirven a un valor y cada objetivo se perfila sobre diferentes sus
acciones. De este modo, cuando a travs de cualquiera de los
ejercicios para clarificar direcciones, la persona sita
direcciones, es preciso no dejarlo ah. Por ejemplo, si seala que
le gustara cultivar la direccin de aprender, hay que enmarcar
objetivos y acciones en esa direccin (por ejemplo, leer, asistir a
clases, resolver problemas para conseguir un ttulo, preparar
oposiciones para conseguir un trabajo, etctera). Del mismo
modo, es esencial no dejar las acciones sueltas cuando el
paciente las haga, sino preguntar para qu las hace a fin que
aprenda a discriminar entre hacer sin ms, sin direccin,
fusionado a un pensamiento o sensacin puntual, y hacer
comprometido a objetivos con calidad o que sirven a una
direccin. Siendo as, cada accin tendr significado al traer al
presente la calidad que involucra el valor. Por ejemplo, ser la
madre que quiere ser para sus hijos pequeos puede implicar
actuar con cario y atencin a su educacin. Esa direccin se
nutre de objetivos y acciones como llevarles al colegio cada da,
asistir a la fiesta de fin de curso, levantarles, asearles y
alimentarles cada da, contarles cuentos, jugar con ellos,
decirles no a ciertas acciones, etctera.
La clarificacin puede tener dos vas de acceso. Una, de
arriba a abajo, es identificar direcciones de rango superior y
elegir objetivos y acciones en dicha trayectoria de valor. Otra,
de abajo a arriba, es ayudar al paciente a conectar acciones a
objetivos, y estos a un contexto de mayor calado a nivel

personal. Esta ltima va parece ms sencilla en tanto que

obliga a que el paciente se pregunte por el para qu de la
accin, y el para qu una vez conseguido un objetivo. La
respuesta a esto va permitiendo al paciente seleccionar
aqullas acciones que van en una direccin que desea y dejar
de hacer otras, o cambiar la calidad de las que haca. Lo
importante, es conseguir que las acciones no queden sueltas,
porque si se es el caso las consecuencias puntuales de una
accin no podrn ser transformadas por la calidad o el
significado personal que permiten transcender el efecto
ocasional de una accin o la no consecucin de un objetivo.
Esta es la razn por la que al no obtener lo deseado en un
momento dado es posible mantenerse en el empeo. Es
importante abrir este trabajo con el paciente lo antes posible de
manera que desde la primera sesin se comprometa con alguna
direccin para nutrirla de acciones. Actuar valiosamente es
construir, da a da, una direccin, una casa sin fin (en trminos
de Wilson, 2009), y representa el elemento constructivo de la
terapia,
radicalmente
comprometido
con
una
visin
funcional/conductual.
Disponer de una lnea o direccin de valor para el paciente es
tener un lugar al que volver, una y otra vez, si el paciente se
pierde en contenidos del yo. Es un anclaje al que agregar
cualquier accin que el paciente emprenda, por ejemplo,
preguntando en qu direccin va eso que haces? tiene que
ver con la persona que quieres recordar? te hace ms
grande o ms pequeo? qu parte de ti se fortalece cuando
haces eso, tu papel de padre, de hijo, de trabajador, de
compaero ntimo, de ciudadano?. Adems, ese trasfondo del
significado del trabajo a realizar en sesin servir como el
contexto en el que situar cualquier ejercicio de defusin o de
potenciacin del contexto del yo como se indica en el siguiente
apartado.
3.2.3.
De-fusin para el fortalecimiento del Yo como perspectiva o
contexto de los contenidos
Las interacciones y ejercicios de de-fusin tienen el objetivo
final de potenciar la perspectiva del Yo y conseguir que el

paciente aprenda a diferenciarse y distanciarse de sus

contenidos psicolgicos, con el fin de reaccionar a ellos de
modo de-fusionado, sean pensamientos, emociones o
recuerdos. Abrir esta perspectiva permite dejar de responder a
la funcin literal de los contenidos, ya que genera las
condiciones para que otras funciones de estmulo conectadas a
valores, se hagan presentes y la persona pueda elegir
responder bajo su control (Luciano y cols., 2012).
Los ejercicios son numerosos y, antes o despus, lo
importante es que la persona adquiera la habilidad para
situarse rpidamente en la perspectiva del Yo cuando la pierda,
y ejercer ah la funcin de volver a lo que sea importante en
cada momento. Es con esta funcin de regulacin de la
conducta con la que se potencia la funcin del Yo enmarcado en
relaciones de jerarqua y perspectiva respecto de los
pensamientos/sensaciones que surjan en cada momento (o sea,
de diferenciacin entre uno y sus contenidos, de inclusin de
tales eventos en el contexto del yo y de perspectiva Yo-AquAhora y los pensamiento en la perspectiva del Yo-All) (Luciano y
cols., 2009; 2012). Adems de otras interacciones, la funcin de
regulacin de la conducta se potencia preguntando, por
ejemplo: al servicio de qu est lo que haces, por ejemplo,
gritando a otros para liberar la rabia, o la ira? para qu lo
haces?, quin sientes que manda cuando haces eso, diras
que manda tu rabia o tu ira o diras que ests mandando t,
pensando en lo que t querras hacer hasta el final de tus
das?. Es en estos puntos donde confluyen las lneas de trabajo
de defusin y valores.
Estas interacciones de de-fusin y fortalecimiento del Yocomo contexto estn compuestas de diferentes mtodos,
preferiblemente experienciales o en vivo, y han de ser situadas
en un contexto de valor para el paciente. A travs de mltiples
interacciones, se preguntar al paciente lo que est sintiendo o
pensando en el momento presente, incorporando claves de
perspectiva y jerrquicas para diferentes fines. Por ejemplo,
para establecer la diferenciacin entre lo que siente, el hecho
de sentir, y quin lo experimenta; para elegir y saber por qu;
para que pueda darse cuenta del pensamiento, o de la emocin,
o del recuerdo cuando surgen, para que la uno pueda

observarlos sin ms y girar la atencin para hacer lo que sea

importante, en sesin y fuera de ella; para apresar que uno es
mucho ms que el pensamiento, o la emocin, o el recuerdo
que se presentan; para experimentar que uno es el contexto
donde todos estos eventos tienen lugar y es el contexto para
poderlo experimentar en cada momento. No se trata de hablar
sobre lo el paciente piensa o siente, se trata de que
experimente el darse cuenta de la propia conducta de tener un
pensamiento o una sensacin. Se trata de que llegue a notar
que hay un contexto desde el que se nota que se est pensando
o sintiendo y desde el cual puede tener todo ello y elegir la
trayectoria a seguir. En suma, se han de producir numerosas
interacciones para que el paciente adquiera la habilidad de
situarse en la perspectiva del YO-AQU y lo que piensa y siente
en la perspectiva del ALL. Se han producir diferentes
interacciones para que emerja la jerarqua entre el yo y los
eventos de uno, para que emerja un sentido del yo ms all de
cualquier contenido que sienta o piensa. Cuando esto ocurre, la
persona se sita en una perspectiva desde la que no es preciso
luchar contra contenido alguno, slo se trata de apreciar el
hecho de darse cuenta de los pensamientos y emociones que
surgen en cada momento, darse cuenta de que surgen reglas
como pensamientos que invitan a hacer lo de siempre, que
tiran para dejarse llevar por ellos. Sin embargo, la persona
aprender que en cada momento podr elegir entre persistir en
la accin (dejarse llevar por lo de siempre y notar las
consecuencias de hacerlo) o cambiar el rumbo y notar lo que
acontezca.
Preguntas y reacciones ante lo que siente se suceden en un
sistema socrtico con diferentes oportunidades para ejercer la
de-fusin tanto a travs de metforas experienciales o
abstractas como a travs de ejercicios especficos para este fin
(vase, Kohlenberg y Tsai, 1991; Luciano, 2012b; Pez-Blarrina y
Luciano, 2012; Pez, 2012; Stroshal, 2004). El trabajo a realizar
en este mbito ser ms intenso en los casos donde la
desestructuracin del yo sea considerable, como en el TP lmite
o en aquellos casos en los que la persona no se reconoce, en los
que no se identifica con nada o se disocia. Aunque la evidencia
es limitada, es escasa. Tal es el caso con los datos aportados
por el nico estudio controlado con TP lmite (Gratz y Gunder-

son, 2006), en los datos preliminares sobre los procesos

verbales de perspectiva y jerarqua en diferentes ejercicios defusin (por ejemplo, Masuda y cols., 2009, 2010; Luciano y cols.,
2011) y en los diferentes estudios de caso con poblaciones de
estas caractersticas (por ejemplo, Gmez, 2007; Pez-Blarrina,
2012; Pez-Blarrina y Luciano, 2012; Stroshal, 2004).
Como sealbamos en Wilson y Luciano (2002), y Stroshal
(2004) plantea de un modo radical para pacientes difciles,
parece importante actuar con todos los ingredientes de ACT en
cada sesin. Por ejemplo, la interaccin clnica para detectar el
patrn funcional permitir al terapeuta experimentar la
inflexibilidad del paciente con su pensamiento, las oscilaciones
emocionales, sus gestos, el modo de responder ante todo ello,
etctera. El terapeuta podr apreciar los contenidos que rigen
la conducta del paciente y apreciar la actuacin fusionada a los
mismos, a las reglas rgidas que rigen su conducta. El terapeuta
podr apreciar la dificultad del paciente para diferenciarse de
los pensamientos y emociones y apreciar la dificultad para
discernir hacia dnde quiere ir, en tanto su accin responde a
un bucle, a la necesidad de mantener la coherencia de su
sistema verbal, etctera. El terapeuta podr detectar las
conductas clnicas en cualquier sesin, equivalentes a lo que el
paciente hace fuera de la sesin y perder una oportunidad
nica para ser til si, aunque sea inadvertidamente, responde a
la respuesta del paciente potenciando, precisamente, el patrn
que le llev a consulta. Por ejemplo, escapando de su malestar
cuando surge en sesin, bien sea razonando o dando vueltas a
lo que el paciente ya da vueltas, bien respondiendo con ayuda
cuando eso es lo que mantiene el problema, o dando
explicaciones o cambiando de tema para reducir la inquietud
del paciente por conseguir algo inmediatamente cuando se es
el problema, etc.
En vez de responder de esos modos, el terapeuta podra,
responder de un modo inusual y as tratar de alterar la cadena
de acciones fusionadas y evitativas que el paciente produce. Por
ejemplo, si un paciente, con un patrn dependiente, pide ayuda
al terapeuta sobre qu es lo mejor para l en su relacin de
pareja, el terapeuta podra responder evitando potenciar la
coherencia que mantiene al paciente fusionado a las reglas

problemticas. Podra responder validando el deseo que el

paciente tiene de su ayuda y, seguidamente, preguntando qu
cambiara si le da la ayuda que le ha pedido, si ha pasado ya
por eso, y si siente que, a la larga, el problema se ha resuelto
cuando le han ofrecido ayuda Podra, entonces, preguntar al
paciente si estara dispuesto a notar las ganas que tiene de
conocer la opinin del terapeuta, e invitarle a verse haciendo eso
como es habitual y lo que consigue. Podra dejar elegir al
paciente si quiere que se le responda y mantenerse en la misma
direccin que no le ha servido. Tambin, invitara al paciente a
verse notando las ganas y no necesariamente pidiendo ayuda.
Preguntara si eso le acerca ms al ncleo de la persona que
querra recordar si viviera diez aos ms. Preguntara qu podra
hacer con otras personas, con el propio terapeuta, en vez de
pedirle ayuda y que tuviera que ver con cultivar una relacin de
otro modo; le preguntara qu pensamientos y sensaciones le
vendrn al hacer eso y si estara dispuesto a darse permiso
para tenerlos y hacerlo. Etctera.
Parece un paso adelante que el terapeuta tome cada sesin
como si fuera nica y tenga presente la importancia de
introducir los elementos esenciales de ACT en cada sesin.
Adems de las razones antes apuntadas existen otras. Una,
porque
estos movimientos aunque
incmodos,
sern
motivantes y comenzarn a alterar el funcionamiento
cronificado desde el principio en terapia. Dos, porque tendr
sentido aunque sea por segundos estar dispuesto a darse
permiso para ser una persona completa y correcta de acuerdo
a su historia y, lo ms importante, para ser dueo y responsable
de sus actos a partir de ah. Tres, porque le proporcionar un
mnimo de experiencia desde la primera sesin para reaccionar
a sus pensamientos, a sus reglas con cierta perspectiva.
Finalmente, porque siguiendo la lnea de Stroshal con pacientes
difciles (Stroshal, 2004), tratar cada sesin como nica se
convierte en un contexto adecuado para que los terapeutas
organicen su trabajo de modo que se incremente la probabilidad
de que cada sesin, en s misma, sea til para el paciente
aunque se sostenga la necesidad de similares objetivos en
sucesivas sesiones si hubiera oportunidad para ello.
Por ello hemos sealado que el principal problema de
intervencin con regulacin muy rgida radica en que el

tratamiento ha de iniciarse a pesar de que el paciente slo sepa

reaccionar fusionado a los pensamientos y las reglas rgidas que
deriva sistemticamente ante cualquier evento presente.
Afrontar este crculo vicioso requiere no entrar en l y moverse
para que el paciente pueda salir de l y contactar lo que est
fuera de la coherencia de su regulacin. Y slo parece posible a
base de mltiples ejemplos que rompan la reaccin fusionada,
es decir, mltiples oportunidades para responder en otra
direccin que no sea alimentar su esquema o su coherencia
verbal. Esa direccin tiene que ser elegida por el paciente para
situar un contexto de valor, por indeterminado que fuera al
principio, que permita a los pacientes ir labrando otra historia
personal.
A base de regulaciones defusionadas y en direccin a algo
que le importe al paciente, su sistema de creencias personales
o sus esquemas cognitivos tendrn alguna oportunidad para
empezar a moverse e ir convirtindolos en otra cosa (aunque no
sea se el objetivo que se persiga). Pero difcilmente ser al
revs puesto que intentar cambiar los esquemas rgidos, con el
fin de que no activen pensamientos rgidos y as poder actuar
de modo valioso, no es un objetivo posible a corto plazo.
Probablemente sa sea una de las razones por las que las
terapias de perfil cognitivo clsico tienen dificultades con este
tipo de pacientes.
A da de hoy es posible iniciar el cambio con los
pensamientos y sensaciones rgidas sin que se conviertan en
otra cosa, dejando que surjan como la historia personal permita
y contextualizando la reaccin a tales pensamientos sobre la
base de lo que importe a la persona. En suma, enseando a las
personas a no tratar a los contenidos del yo como responsables
de la vida de uno, ensendolas a hacerse cargo de la historia
personal y, por tanto, de los contenidos psicolgicos que la
reflejan. La razn es que, en ACT, la flexibilidad se centra en
que la persona aprenda a no tener que reaccionar,
necesariamente, de modo rgido ante los contenidos del yo,
tratando de controlarlos como siempre ha hecho el paciente.
Por tanto, no es necesario llevar a cabo reestructuracin
cognitiva alguna de los pensamientos para poder cambiar la
direccin de la conducta, sino que probablemente los
contenidos psicolgicos comenzaran a flexibilizarse a posteriori

en base a los numerosos ejemplos sin reaccionar de modo

literal o coherente al sistema verbal predominante en el
paciente sino sobre el fondo o ms all de tales contenidos.
Este ltimo efecto parece que ocurre cuando se revisan los
resultados obtenidos en los estudios de caso y los ensayos
controlados tanto de la Terapia Dialctica como de ACT. En todo
caso, la investigacin necesaria en relacin al tratamiento de
los TTPP es an considerable. En este sentido, la propuesta de
tratamiento presentada, aunque cabal, no ha de tomarse ms
que como preliminar.
4. A MODO DE CONCLUSIN
En este captulo hemos ido avanzando a travs de tres
partes. La primera ha estado dedicada a una breve descripcin
de los TTPP con el fin de proporcionar al lector de una visin
global de sus caractersticas de acuerdo a cmo son presentados en la mayora de los textos en circulacin. A partir de ah, el
inters se ha centrado en ofrecer una alternativa para la
comprensin y tratamiento de este tipo de trastornos.
Especficamente, la segunda parte se ha detenido en presentar
una conceptuacin de los TTPP apoyada en los estudios que
abordan el lenguaje y la cognicin desde una perspectiva
funcional/contextual y que se recogen en la Teora de los Marcos
Relacionales. La tercera parte, consecuencia directa de la
anterior, ha tenido como gua la presentacin de una alternativa
de intervencin extrapolada de la evidencia sostenida por las
terapias de tercera generacin, especialmente, la Terapia de
Aceptacin y Compromiso.
Probablemente, la comprensin y abordaje teraputico de los
TTPP es una de las principales asignaturas pendientes de la
Psicologa, y no precisamente por falta de intentos. No es de
extraar un resultado en forma de teoras poco clarificantes y
terapias poco resolutivas si tenemos en cuenta que las
aproximaciones a este tema se han hecho y continan
hacindose, desde visiones estructuralistas o reduccionistas
que tratan el funcionamiento psicolgico como un reflejo del
funcionamiento cerebral o de variables ambientales. Las
mltiples correlaciones entre la conducta y algunos de estos
niveles de funcionamiento son abundantes pero no

proporcionan una explicacin cabal, til para la prevencin y la

alteracin de la conducta de inters (vase anlisis sobre estos
aspectos en Dougher y Hayes, 2000; Hayes, 1998; Wilson y
Luciano 2002; Prez, 2011. Tambin en el captulo dedicado a
Hiperactividad en este mismo manual).
En este sentido, probablemente la razn del escaso avance
en torno al conocimiento de los TTPP radique en no haber
acertado en la conceptuacin de lo psicolgico a la hora de
abordar su estudio desde una perspectiva que se ajuste a las
leyes que regulan el comportamiento humano. Acercarse a lo
psicolgico en trminos funcionales produce otros datos y tiene
otras repercusiones en el mbito de prevencin y del
tratamiento, de forma que se hara necesario un cambio en la
orientacin para afrontar la formacin de los repertorios ms
complejos del ser humano y para permitir entender la
regulacin inflexible de un modo que sirva para su prevencin y
su tratamiento.
Sin embargo, la investigacin en TTPP an es muy escasa
desde una perspectiva funcional, a pesar de lo cual cabe
suponer que, al igual que se han abierto puertas al
conocimiento para otros trastornos, tambin pueda abrirse para
los TTPP. La investigacin bsica y aplicada en contingencias y
comportamiento relacional (lenguaje y cognicin) est
permitiendo la comprensin de las leyes de la conducta
compleja desde el nivel que corresponde a lo propiamente
psicolgico. La aproximacin funcional y contextual advierte
que el comportamiento presente (sea pblico o privado, por
contingencias o por relaciones y funciones derivadas) responde
al impacto que la historia de interacciones tiene en cada
circunstancia presente.
Entender cmo y de qu se hace la historia personal y cmo
se refleja y transforma en el presente de cada uno, es
entender la conducta humana en sus justos trminos, y esto
parece ser til no slo para dar razn de los repertorios que
calificamos como mentalmente saludables sino para los que se
califican como trastornos mentales y que como estableci Szazs
(1960) ni son trastornos ni son mentales.
Uno de los riesgos ms claros de la psicologa y por

derivacin, de cualesquiera de sus aplicaciones, y los TTPP son

una de ellas es separarse de las condiciones que fabrican el
repertorio de las personas. Uno de esos riesgos, cada ms
extendido en la actualidad, es tratar de explicar los productos
psicolgicos como productos biolgicos, atendiendo a los
cambios que se producen a nivel neurolgico cuando la persona
se est comportando en una tarea o actividad especfica. El
error conceptual es de primer orden cuando las correlaciones
entre variables psicolgicas y biolgicas saltan del nivel
correlacional al de explicacin de lo psicolgico a partir de lo
biolgico (vase Dougher y Hayes, 2000; Hayes, 1998; Kantor,
1959; Luciano, 1996; Ryle, 1949; Skinner, 1953; vase la
excelente sntesis de Prez, 2011).
Abordar
la
psicologa
desde
una
perspectiva
funcional/contextual evita reducir la explicacin a variaciones
registradas en diferentes niveles que, aunque interesantes, no
dejan de ser ms que correlatos de la propia conducta que el
individuo est haciendo, ya sea pensando, sintiendo,
recordando, o haciendo algo en particular. Desde ah, la
respuesta a la pregunta qu son y de qu estn hechos los
TTPP?, no puede venir ms que de la investigacin bsica sobre
contingencias y comportamiento relacional (lenguaje y
cognicin). Ms concretamente, de la investigacin sobre cmo
se desarrollan los pensamientos, las emociones y los recuerdos
como contenidos del Yo, sobre cmo se desarrolla la habilidad
para diferenciarse de tales contenidos y la perspectiva desde la
cual es posible actuar, y sobre cmo aprendemos a regular la
conducta, a valorar y a actuar con la responsabilidad de la
accin elegida. En pocas palabras, en cmo se forman las clases
de regulacin de la conducta, en este caso, extremadamente
inflexibles en todos sus componentes.
Huelga, por tanto, sealar que estos patrones o regulaciones
denominados TTPP se desarrollan a travs de las interacciones
que, aunque necesariamente nicas y personales, ocurren en
un sistema cultural en que se produce el desarrollo personal a
travs de las contingencias y reglas que disemina. Sin embargo,
sern las contingencias y reglas que proveen los agentes que
forman el mbito cercano de cada sujeto, las que impactarn en
el modo y contenido de sus derivaciones de pensamientos y
emociones y en la regulacin de su conducta. Por la misma

razn, sern las interacciones en la historia personal las

responsables de las direcciones de valor que lleguen a ser
definitorias de cada persona. En el caso de los TTPP, la historia
personal habr potenciado mltiples actuaciones inflexibles o
ajustadas a sus pensamientos rgidos, sobre uno y los dems, y
a sus reglas rgidas sobre cmo vivir. Si la clase de regulacin
formada por esas actuaciones no permite a la persona alcanzar
lo que quiere a la larga, entrar en un ciclo inflexible de
evitacin
experiencial
limitante,
mantenido
por
las
contingencias transformadas por su coherencia verbal. As, las
acciones fusionadas a las reglas evitativas, con algn resultado
a corto plazo, servirn para mantener la coherencia en su
sistema de reglas pero impedirn que la persona reaccione con
flexibilidad ajustando su conducta a las contingencias
presentes. Lo peor es que la acumulacin de prdidas
sostenidas a lo largo del tiempo, al dejarse llevar por la
coherencia de su sistema verbal, producir una gran prdida en
la vida personal que redundar, antes o despus, en un alto
nivel de sufrimiento.
Como se ha explicado, las sucesivas reacciones fusionadas a
tales contenidos forman una clase funcional de regulacin
limitante, un tipo de augmenting ineficaz que denominamos
evitacin experiencial destructiva con caractersticas rgidas y
extendidas a todos los dominios vitales. Afortunadamente, la
reaccin a los contenidos del yo, fueren los que fueren, no tiene
que ser mecnica. No hay una relacin mecnica entre
pensar/sentir y actuar aunque as pueda parecerlo, sino que
dicha relacin est sostenida arbitrariamente por las razones o
explicaciones que se aprenden a dar a lo largo de la historia
personal. Por tanto, es posible alterar la relacin que la persona
mantiene con lo que siente y piensa, con sus razones o reglas
por muy rgidas que sean de modo que comience a actuar con
significado.
Hay razones para ser optimistas en el tratamiento de los
TTPP. Aunque se dispone de cierta evidencia en torno a algunos
de los TTPP, una aproximacin funcional/contextual no necesita
evidencias abundantes para todos y cada uno de ellos. Un
anlisis funcional del ser humano no diferencia los problemas
por los contenidos de los pensamientos o de las emociones, ni

siquiera por la forma de las acciones, ni tampoco por los

diferentes valores que cada persona pueda tener. En trminos
funcionales, todos los TTPP tienen en comn regulaciones
problemticas que aunque ms rgidas, tambin, estn
presentes en el resto de trastornos que se identifican en los
sistemas de clasificacin al uso (excepto el Retraso
Generalizado en el Desarrollo y limitaciones similares). Esta
conceptuacin ha guiado la aproximacin al tratamiento de los
TTPP que hemos expuesto. Una intervencin parsimoniosa,
sostenida en la evidencia para el tratamiento del Trastorno
Lmite y otros estudios parciales, pero que afronta el problema
central de todos los TTPP: un problema de rigidez en los
contenidos del Yo y, principalmente, de la reaccin inflexible o
sin distancia de los mismos.
Ha sido en ese contexto en el que hemos introducido las
claves de una intervencin funcional/contextual desde ACT que
incluye la importancia de entender los comportamientos en
sesin como muestras o ejemplos de conductas que son
equivalentes a los que ocurren fuera de sesin, es decir, en
lnea con FAP. Hemos presentado una aproximacin sostenida
por la evidencia disponible de las terapias contextuales, o de
tercera generacin, y sobre la base de la investigacin bsica
en comportamiento relacional para potenciar el contexto del yo,
tanto en clarificacin de valores como en la prctica de defusin. Esperemos que esta reducida presentacin, desde la
parsimonia que exige todo acercamiento a un viejo problema,
sirva para abrir una puerta al tratamiento de este tipo de
pacientes en la lnea ya abierta para otros, y pueda servir,
adems, para disear investigaciones que aslen los ingredientes de las interacciones clnicas con personas que muestran
patrones muy rgidos de pensamientos, de emocin y de
regulacin.
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treatment (pp. 310-338). New York: Guilford Press.
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Wilson, K. G., y Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Madrid: Pirmide.

6. LECTURAS RECOMENDADAS
Beck, A. T., Freeman, A., y Davis, D. D. (2005). Terapia cognitiva de los
trastornos de la personalidad. Barcelona: Paidos.
Este texto es imprescindible para entender la aproximacin
clsica a los trastornos de la personalidad, con indicacin
expresa de los esquemas centrales presentes en cada trastorno
as como de las pautas de tratamiento dirigidas a alterar dichos
esquemas.
Millon, T., Grossman, S., Millon, C. Meagher, S., y Ramnath, R. (2006).
Trastornos de la personalidad en la vida moderna (2 edicin).
Barcelona: Masson.
Este manual presenta una descripcin detallada de cada uno de
los trastornos de la personalidad, incluyendo los subtipos
asociados a cada uno de ellos, y las teoras explicativas sobre su
emergencia.
Rehfeldt, R. A. y Barnes-Holmes, Y. (Eds.) (2009). Derived relational
responding: applications for learners with autism and other
developmental disabilities. Oakland, CA: New Harbinger.
Este manual est dedicado a exponer las aplicaciones de la
investigacin en comportamiento relacional derivado como una
aproximacin contextual funcional al lenguaje y la cognicin. En
l pueden encontrarse directrices para la formacin del Yo y la
regulacin de la conducta. Especialmente tiles para los TP son
los captulos dedicados al entrenamiento para la formacin del
Yo, la toma de perspectiva y la autorregulacin.
Woods, D. W. y Kanter, J. W. (Eds.) (2007). Understanding behavior
disorders. A contemporary behavioral perspective. Reno: Context
Press.
Este manual presenta una aproximacin a la psicopatologa
general desde un punto de vista analtico-funcional, enfatizando
la investigacin y relevancia del comportamiento relacional
como aproximacin contextual-funcional al lenguaje y la

cognicin. De especial relevancia es el captulo dedicado a los

TP.
McHugh, L. y Stewart, I. (Eds.) (2012). The self and perspective taking:
Theory and research from contextual behavioral science and
applied approaches. Oakland, CA: New Harbinger.
Este manual presenta una perspectiva contextual-funcional
sobre el Yo y la Toma de Perspectiva. Especialmente relevantes
para nuestro tema son los captulos que revisan la formacin del
Yo, la autorregulacin de la conducta, y la implicacin del Yo en
la Terapia de Aceptacin y Compromiso.

7. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIN
1)
Los TTPP se dividen en varias categoras y cada categora incluye
diferentes tipos de TTPP que responden a diferentes esquemas de
pensamiento, emocin y accin.
2)
A partir de la taxonoma formal de los Trastornos Mentales, el Grupo A
de los TTPP incluye los siguientes trastornos: el T. Paranoide,
Esquizoide, Antisocial, y Lmite.
3)
La investigacin de los tratamientos a los TTPP es escasa e indica que
ningn tratamiento psicolgico pueda considerarse bien establecido
para los TTPP.
4)
La teora de los esquemas de Beck ha sido el modelo predominante
dentro de las terapias de conducta para el tratamiento de los TTPP.
5)
Desde una perspectiva funcional contextual a los TTPP se asume que
es preciso avanzar en la comprensin de la formacin de los
pensamientos y emociones rgidas, as como de las condiciones
responsables de la inflexible regulacin de la conducta.
6)
La perspectiva funcional-contextual tiene como filosofa el
Contextualismo Funcional que es equivalente a la base que sustentan
las aproximaciones cognitivas a los TTPP.
7)
La perspectiva funcional-contextual concepta el funcionamiento de
los TTPP como regulacin ineficaz de augmenting que se denominan

regulaciones de evitacin experiencial destructiva.

8)
La Evitacin Experiencial Destructiva es un conjunto de respuestas
que van dirigidos a reducir o evitar el malestar y otros pensamientos
o emociones molestas como algo necesario para poder vivir. El
resultado es, sin embargo, que tal fin no se consigue porque el
malestar acaba extendindose en diferentes mbitos y la vida se
limita ostensiblemente.
9)
La propuesta de tratamiento, desde una perspectiva funcionalcontextual, implica que el paciente podr aprender a regular su
conducta sin necesidad de tener que cambiar su emocin o sus
pensamientos o recuerdos.
10)
La propuesta funcional-contextual de la terapia de Aceptacin y
Compromiso para los TTPP realza la clarificacin de direcciones de
valores y la potenciacin del Yo como perspectiva o contexto de todos
los contenidos psicolgicos que surjan en cada momento.

Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas

se encuentran en el anexo final del texto.