Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP
5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama

: Fa'izah

b. NIP

: 196804071989032006

c. Pangkat/Gol.Ruang

: Penata / III.c

d. Jabatan

: Kepala Tata Usaha

e. Unit Kerja

: Puskesmas Sekip

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama

: dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

b. NIP

: 195606231987032001

c. Pangkat/Gol.Ruang

: Pembina Utama Madya/ IV.d

d. Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas

e. Unit Kerja

: Puskesmas Sekip

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

: dr. Anton Suwindro, M.Kes

b. NIP

: 19570527

c. Pangkat/Gol.Ruang

: Pembina Tingkat I / IV.b

d. Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kota Palembang

BACK
TO
MENU
UTAM
A

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015

Nama Pegawai

: Fa'izah

NIP

: 196804071989032006

Pangkat Golongan Rua : Penata / III.c

Jabatan

: Kepala Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Sekip

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014

BA
TO
ME
UTA
A

BACK
TO
MENU
UTAM
A

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

Nama

Fa'izah

NIP

195606231987032001

NIP

196804071989032006

Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya/ IV.d

Pangkat/Gol.Ruang

Penata / III.c

Jabatan

Kepala UPT Puskesmas

Jabatan

Kepala Tata Usaha

Unit Kerja

Puskesmas Sekip

Unit Kerja

Puskesmas Sekip
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

Menyiapkan bahan kerja (Data dasar puskesmas utk persentasi)

100

bulan

Koordinasi Penyusunan dokumen RUK /RPKPuskesmas

100

bulan

Koordinasi Penyusunan dokumen Puskesmas

100

bulan

Koordinasi dokumen POA , Jamkesmas, Jamkesos, BOK

100

12

bulan

Koordinir penyusunan dokumen RKA dan RBA

100

bulan

Mengkoordinir ATK dan alat penunjang laninya

100

12

bulan

Mengkoordinir pengelolaan keuangan dan aset

100

12

bulan

Mengkoordinir pengelolaan surat

100

500

bulan

Mengkoordinir pengelolaan absensi puskesmas

100

12

bulan

10 Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain di tingkat desa

100

bulan

11 Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain di tingkat kecamatan

100

bulan

12 Mengkoordinir Tupoksi, Anjab dan ABK

100

60

bulan

13 Mengkoordinir pelaksanaan dan pembuatan laporan indeks kepuasan masyarakat

100

bulan

14 Menilai kinerja bawahan

100

bulan

15 Tugas Tambahan dari atasan

100

bulan

17

100

bulan

18

100

bulan

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

16

19
20
UNSUR PENUNJANG
1

Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

3

Per kegiatan

100

12

bulan

a. Anggota (1,0 / Per Tahun)

Per tahun

100

12

bulan

Tugas Tambahan dari atasan (1,0 / Kegiatan)

Kegiatan

100

12

bulan

a. Moderator/peserta/anggota panitia (1 / Per kegiatan)

2

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

Pangakalan Balai,

Januari 2014

Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

195606231987032001

Fa'izah
196804071989032006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

BACK
TO
MENU
UTAM
A

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2015
TARGET
NO
1

I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN

AK

Kual/
Kuant/ Output
Mutu

Waktu

Biaya

Biaya

11

12

13

14

100

12

bulan

100

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Koordinasi Penyusunan dokumen RUK /RPKPuskesmas

100

13

bulan

101

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Koordinasi Penyusunan dokumen Puskesmas

100

bulan

30

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Koordinasi dokumen POA , Jamkesmas, Jamkesos, BOK

100

12

bulan

30

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Koordinir penyusunan dokumen RKA dan RBA

100

bulan

30

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengkoordinir ATK dan alat penunjang laninya

100

12

bulan

30

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengkoordinir pengelolaan keuangan dan aset

100

12

bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengkoordinir pengelolaan surat

100

500 bulan

laporan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengkoordinir pengelolaan absensi puskesmas

100

260 bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

100

bulan

200

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

100

bulan

10

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

11

Waktu

Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain di

tingkat desa
Mengikuti rapat-rapat koordinasi dengan instansi lain di
tingkat kecamatan

NILAI
CAPAIAN
SKP

PENGHIT
UNGAN

10

Kual/
Kuant/ Output
Mutu

2
Menyiapkan bahan kerja (Data dasar puskesmas utk
persentasi)

REALISASI
AK

10

12

Mengkoordinir Tupoksi, Anjab dan ABK

100

60

bulan

28

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

13

Mengkoordinir pelaksanaan dan pembuatan laporan indeks

kepuasan masyarakat

100

bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

14

Menilai kinerja bawahan

100

bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

15

Tugas Tambahan dari atasan

100

bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

16

100

bulan

laporan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

17

100

bulan

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

18

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

19

Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

20

0.75

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

0.75

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

195606231987032001

persen wakpersen bia kuantitas

BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA

kualitas

waktu

#DIV/0!

10000

100

7.692308

#DIV/0!

10100

-1100

#DIV/0!

biaya

76

#DIV/0!

RW<24

RW>24

76

RB<24

RB>24

100

#DIV/0! #DIV/0!

100 83.69231

#DIV/0! 83.692308 92.307692

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

100

-1024

#DIV/0!

-1024

1200

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0! #DIV/0!

-500

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-424

#DIV/0!

-424

600

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0! #DIV/0!

97.6

#DIV/0!

#DIV/0!

100

2.4

#DIV/0!

173.6

2.4

#DIV/0! #DIV/0!

95.38462

#DIV/0!

#DIV/0!

100 4.615385

#DIV/0! 171.38462 4.6153846

#DIV/0! #DIV/0!

-200

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-124

#DIV/0!

-124

300

#DIV/0! #DIV/0!

-1100

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-1024

#DIV/0!

-1024

1200

#DIV/0! #DIV/0!

80

#DIV/0!

#DIV/0!

100

20

#DIV/0!

156

20

#DIV/0! #DIV/0!

-500

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-424

#DIV/0!

-424

600

#DIV/0! #DIV/0!

-1100

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-1024

#DIV/0!

-1024

1200

#DIV/0! #DIV/0!

-300

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-224

#DIV/0!

-224

400

#DIV/0! #DIV/0!

-1100

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-1024

#DIV/0!

-1024

1200

#DIV/0! #DIV/0!

-1100

#DIV/0!

#DIV/0!

100

-1024

#DIV/0!

-1024

1200

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#REF!
2

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

10176

10176

10176

#DIV/0!

7.6923

#DIV/0! 10283.69 10283.69 10283.69

#DIV/0!

-1100.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-500.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

97.6000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

95.3846

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-200.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-1100.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

80.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-500.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-1100.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-300.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-1100.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

-1100.0000

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama

: Fa'izah

NIP

: 196804071989032006

No

Tanggal

Uraian

Januari s/d
Desember
2015

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

-

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan

= 92.00(Sangat Baik)

Integritas

= 80.00

(Baik)

Komitmen

= 80.00

(Baik)

Disiplin

= 80.00

(Baik)

Kerjasama

= 76.00

(Baik)

Kepemimpinan

= 76.00

(Baik)

Jumlah

= 484

Nilai Rata-rata

= 96.80(Sangat Baik)

RILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

ber 2014 =

erjanya adalah

Kepala UPT Puskesmas

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

ngat Baik)

195606231987032001

BACK
TO
MENU
UTAM
A

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku
Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

92.00

(Sangat Baik)

2. Integritas

80.00

(Baik)

3. Komitmen

80.00

(Baik)

4. Disiplin

80.00

(Baik)

5. Kerjasama

76.00

(Baik)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

Tanggal , ..................................

408

8. Nilai rata rata

81.60

9. Nilai Perilaku Kerja

81.60

NILAI PRESTASI KERJA

(Baik)
x

40%

32.64

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

32.64
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH PROV. SUMSEL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN PROV. SUMSEL

BULAN : Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI
a. N a m a

Fa'izah

b. N I P

196804071989032006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata / III.c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Tata Usaha

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

e. Unit Organisasi

Puskesmas Sekip

195606231987032001

2. PEJABAT PENILAI

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Fa'izah
196804071989032006
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Anton Suwindro, M.Kes

19570527

a. N a m a

dr.Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

b. N I P

195606231987032001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Madya/ IV.d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT Puskesmas

e. Unit Organisasi

Puskesmas Sekip

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr. Anton Suwindro, M.Kes

b. N I P

19570527

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tingkat I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi

DinasBKesehatan Kota Palembang

A
C
K