INFORME DE

CONDICIONES DE SALUD
Para el reconocimiento de la situacin de
dependencia, recogido en el Ley 39/2006, de 14 de
diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y
Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia.
Datos de identificacin de la persona:
Primer apellido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Nombre

Sexo

VARN

DNI/NIE/Pasaporte

MUJER

1. Diagnsticos de enfermedad estable o permanente que le supongan una

falta o prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial:
Diagnstico

Fecha de diagnstico

2. Entre las causas principales relacionada con la aparicin de dependencia se

encuentra una enfermedad mental, deterioro cognitivo o discapacidad
intelectual:
NO
S
En caso afirmativo, aporte informes del o los especialistas donde conste el diagnstico y
describa la situacin actual de la persona en relacin a la enfermedad, trastornos u otras
condiciones de salud. Y si es posible los test o pruebas que se hayan utilizado para confirmar
el diagnstico o para determinar la severidad.

Puntuacin obtenida en el Mini Examen Cognoscitivo (MEC):

3. Como consecuencia de los anteriores diagnsticos presenta trastornos del
comportamiento que impidan la normal convivencia con otras personas:
NO
S
4. Alguna patologa le cursa por brotes:
NO
S
En caso afirmativo, resear e indicar el nmero de ellos en el ltimo ao:
5. Tiene tratamiento farmacolgico:
NO
6. Tiene tratamiento psicoteraputico:
NO
-1-

7. Tiene tratamiento rehabilitador:

NO

8. Como consecuencia de sus enfermedades precisa de ayuda de otra

persona para realizar las siguientes actividades de la vida diaria:
Actividad

Precisa ayuda

Comer y beber, una vez servidos los alimentos

NO

Lavarse

NO

Vestirse

NO

Desplazarse dentro del hogar

NO

Desplazarse fuera del hogar

NO

Observaciones

No
interviene

Mantener

Prevenir

Objeto principal de la
intervencin actual
Rehabilitar

Breve descripcin de la medida de soporte funcional

y/o producto de apoyo prescrito

La utiliza
adecuadamente

9. Tiene indicacin de medidas de soporte funcional y/o productos de apoyo

prescritos: ayudas tcnicas, ortesis, prtesis,

10. Con las medidas teraputicas adecuadas indique si la condicin de salud

actual de la persona probablemente pueda modificarse en los prximos seis
meses:
Se mantendr ms o menos igual.
Mejorar.
Empeorar.
11. Seale otras observaciones de inters en relacin con el estado de salud de
la persona que tengan que ver con la dependencia:

Informe emitido por:

Apellidos y nombre del profesional:
Centro de Salud o Servicio:
Telfono:
Fecha:

Municipio:

/
Sello o etiqueta adhesiva

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Cdigo Postal:

Firma