COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS

DEL ESPECTRO AUTISTA

R. Caballero.
Prof.titular de Psiquiatria
Unidad de investigacin de TEA

Modelos explicativos de la comorbilidad

Predisposicin o vulnerabilidad
Atenuacin

Patoplstico o de Modificacin
Complicacin
Coexistencia
Coefecto
Solapamiento sintomatolgico o Artefacto
Heterogeneidad

COMORBILIDAD Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Segn el DSM-IV (APA, 1994)

los TGD se caracterizan por:

una perturbacin grave y generalizada de varias reas del desarrollo:
1. Habilidades para la interaccin social,
2. Habilidades para la comunicacin o

3. La presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados.

Trastornos Generalizados del Desarrollo: Endofenotipos

Trastornos generalizados del desarrollo

autismo

S. De Rett

Trastorno
generalizado del
desarrollo no
especificado

Autismo
atpico

Trastorno
desintegrativo

Sndrome de
Asperger
Desde
1993

Trastornos del espectro autista : comorbilidad

DSMIV-R

CIE-10

DSMV ?

Trastorno Autista

Autismo Infantil

Trastorno de Asperger

Sndrome de Asperger

Trastorno Desintegrativo
infantl

Otros Trastornos
Desintegrativos de

Tea
Severo
Moderado
Menos severo

Trastorno de Rett

Sndrome de Rett

Subclinico

TGD-NO Trastorno
generalizado del DesarrolloNo especificado incluye
autismo atipico

Otros TGD; TGD No

Especificado
I
Autismo Atpico

Variacion normalidad

(No se corresponde con

ningn diagnstico de
DSM))

Trastorno Hiperactivo con

Retraso Mental con
Movimientos Estereotipados

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO AUTISTA. DSM-IV-TR

A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3)

(1) alteracin cualitativa de la interaccin social,

manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
a. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verba-les,
como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores
de la interaccin social
b. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de
desarrollo
c. ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (por ejemplo, no mostrar, traer o sealar objetos de
inters)
d. falta de reciprocidad social o emocional
del nivel de desarrollo

(2) alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al

menos por dos de las siguientes caractersticas:
a. retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaa-do
de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin,
tales como gestos o mmica)
b. en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad
para iniciar o mantener una conversacin con otros
c. utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico
d. ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social
propio del nivel de desarrollo

3) patrones de comportamiento, intereses y actividades

restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes
caractersticas:
a. preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos
de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
b. adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
c. manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar
las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
d. preocupacin persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de

las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de
edad:
(1) interaccin social,
(2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o
(3) juego simblico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejormejor por la presencia de un

trastorno de Rett o de un
trastorno desintegrativo infantil.

Trastornos del espectro autista : comorbilidad

Aislamiento social
Pasivos
Activos pero raros

Aspectos de la comunicacin
-carecen de lenguaje
-hablan pero con poca fluidez
-Con fluidez verbal pero no uso pragmtico

Continuo

Estabilidad diagnostica: estudios longitudinales

2 aos

Autismo

9 aos
Autismo 89%
No espectro 11%

TGD Ne

Autismo 43%
TGD ne 29%
Asperger 14%

Turner 2006

No espectro 14%

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Estabilidad diagnostica: estudios longitudinales

INICIO

5 aos
Autismo 83%

Autismo
A. Atipico 16%

N=65
ASPERGER

No espectro 1%
Autismo 10%
A. Atipico 4%

N=100
Cederlung y cols 2007

Asperger 75%
No espectro 11%

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

TGDNE

Menos conducta
repetitiva
Autismo
Sin estereotipias
52%

Grado de lenguaje
Alterado. Similar
a Asperger.
Lig.afectacin
cognitiva

< Grado cognitivo

>.Ms tardos.
Sintomticos.

A. Alto
funcionamiento
24%

Autismo atpico
24%

Walker y cols (2004)

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Rasgos diferenciales
Asperger

TGD Ne

Gillberg 1989

Problemas motores
Habilidades lenguaje
Funcionamiento cognitivo

Stzamari 1990

>Retraso en lenguaje
>Dif.cognitivas

Autismo alto funcionamiento

-No diferencia lenguaje
-No diferencias cognitivas
-No problemas adaptativos
- < imaginacin
- <imitacin

Eisenmayer (1996)
Mayes (2001)

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Evolucin y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger

Terminologa

definicin conceptual

evolucin social
HETEROGENEA
SIG.PEOR AJUSTE
SEXUAL Y LABORAL

ESQUIZOIDE
(WOLF 1991)

32

SOLITARIOS,DIF.EMPATIA
COMUNICACIN EXTRAA

ASPERGER
(SZATMARI 1989)

38

ALTERACION SOCIAL SIN

RETRASO LENGUAJE

AUTISMO ALTO FUN 16

(SZATMARI 1989)

RETROSPECTIVO
CI NORMAL, NO RETRASO L.

AUTISMO ALTO F.
(VENTER 1992)

57

AUTISTAS CON RETR.LENG

CI NORMAL

ASPERGER

35

CIE10

evolucin psiquiatrica
50% COMORBILIDAD
EN ADOLESCENCIA
75% TP ESQUIZOTIPICO
ALTA COMORBILIDAD
EN ADOLESCENCIA

25% EXCELENTE AJUSTE ANSIEDAD GRALIZADA

SOCIAL DE ADULTO
SINT. ESQUIZOTIPICOS
PENSAMIENTOS BIZARROS
POBRE ADPTACION SOCIAL

65% COMORBIDO PARA

TRASTORNO PSIQUIAT.
DATENC Y DEPRESION
ADOLESCENCIA.

EVOLUCION PSICOSOCIAL EN DIFERENTES GRUPOS DIAGNOSTICOS

GREEN Y COLS 2000

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Evolucin y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger

T.PSIQUIATRICOS

DEPRES/ANSIEDAD

RUMSEY (1985)

89%

89%

SZATMARI (1989)

69%

25%

50%

14,28%

ESQUIZOFRENIA ALUCINACI/
DELPARANOIDES

6,25%

12,5%

OTROS

33.3%
TOC
6,25%
ESQUIZOIDE

VENTER (1992)
LORD (1992)
LARSEN AND
MOURIDSEN
(1997)

7%

14.28%
ESQUIZOIDE

MANWOOD
(1999)

11%

GODE (1999)

9,3%

5,2%

5% CATATO

ESTUDIOS LONGITUDINALES EN INVIDIUOS CON TEA ALTO FUNCIONAMIENTO.

HOWLIN (2000).

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Evolucin y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger

DIAGNOSTICO (N=74)

DEPRESION
T.BIPOLAR
ESQUIZOFRENIA
INDIFERENCIADA
ALUCINACIONES
MANIA
O.T.PSICOTICO
T.DELIRANTE
CATATONIA
ANSIEDAD
INT.SUICIDIO
ESQUIZOIDE
TOC

% CASOS DE AAF/ ASP

41
9
9
6
5
3
1
1
8
7
3
1

PATRON DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS RECOGIDOS DE LOS ESTUDIOS POR

HOWLIN 2000

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Evolucin y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger

DIAGNOSTICO
T.ANSIEDAD GENERALIZADA
T.ANSIEDAD FBICA
DISTIMIA
DEPRESION MAYOR
T.O.C
TDAH
T.DISOCIAL
T.OPOSIC.DES
OTROS SINTOMAS
SOBREACTIVIDAD
INATENCION
SOBR. O INAT. EN SIT.
ESPECIFICAS

ASPERGER

T.CONDUCTA

35%
10%
25%
5%
25%
5%
25%
25%

5%
10%
------5%
NO V.
NO V.

5%
10%

25%
5%

40%

30%

ASOCIACION TRASTORNOS PSIQUIATRICOS CIE10 EN GRUPO T. ASPERGER

Y GRUPO T. DISOCIALES (GREEN 2000)

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Alta comorbilidad con otros trastornos psicopatolgicos

Diferenciar segn nivel de C.I.

CI<70 (asociado a R. mental)
-epilepsia . 40%
-Dif. lenguaje.

CI>70
- Trastornos emocionales
*ansiedad
*depresion

- Trastornos de conducta
- TDAH (50%)

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Comorbilidad Coocurrente

Comorbilidad en T.Autista
com. complicacion

Enfermedades medicas asociadas

Esclerosis Tuberosa
S.Xfragil
S. De Willians
S.Down
S:Prader Willi

epilepsia
30% CI<70
8% CI>70

solapamiento/
coocurrente
ansiedad
depresion
TDAH?
T.Sueo?
TOC?
T.Conducta?

Miles 2005
Limoges 2005

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

T.ANSIEDAD
43-84%

TDAH
26% combinad
33% inatento

T.PERSON

T.Asperger/
TAAF

TOC
37%

T. CONDUCTA
3%

T.Afectivos
2-30%

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Comorbilidad sintomatica

comorbilidad sintomatica conductual

Dif. Cognitivas 40-80%

Dif. Lenguaje 60-43%
Prob. Atencionales
Impulsividad
Hiperactividad
Retraso motor
hipotonia DAMP

Disruptiva
Irritable
8-32%
Agresividad
50%
59%
19%
50%

autolesiones 9-47%
tics 8-10%

Ansiedad ?
Tdah (50%)
Gadow 2004,2006,sroohi2009,levi 2009

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Alta
comorbilidad
con los
trastornos de
ansiedad
1. miedos
(cambian
con la
edad)
2. nivel de
severidad.
-3 Estres
asociado
-4.Interferencia
vital

Alta
comorbilidad
con TDAH

El papel de la
cognicin marca
el mantenimiento
de los problemas
internalizantes y
externalizantes
en el S.
Asperger/AAF.

Afectacion
de funcion
ejecutiva

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Causas
Causas de los trastorno emocionales en el sndrome de Asperger
1.

Vulnerabilidad a los trastornos afectivos

2.

Tension familiar y desajustes familiares.

3.

Aumento de Life events negativos

4.

Victimizacin

5.

Hipersensibilidad

6.

Ruptura de relaciones

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

CAUSAS
Dificultades
en
conceptualizar
y
apreciar
sentimientos y pensamientos de otras personas.
(Ozonoff 1995)

Fallo adaptacion social

Fallo proceso cognitivo

Rigidez de pensamiento

Ms frecuencia depresion , relacionada con los

Fallos en la atribucion social. Los sentimientos se
Relacionan con hechos globales .Fallos en los
pensamientos de relacion social
(Rappe
2002,2004

Problemas cotidianos

.Ansiedad por distress

Problemas agresividad

Aum. rituales

Aum problemas conductuales

Psicosis cicloide???
Evitacion
social

Ideacion paranoide

Estados crnicos
Ansiedad

Buen pronostico
depresin
No auto agresin

Tantam 2000

suicidio

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Aspectos a valorar en la comorbilidad psiquiatrica en TEA alto F:

1. Sintomatologa compulsiva / preocupaciones extraas
2. la aparicin de alucinaciones con la forma especial de
explicar fenmenos provocados por la ansiedad.
3. Los contenidos delirantes pueden ser contenidos anomalos
provocados por la propia explicacin que el sujeto da a
lo que vive.
4. Valorar el papel que la ansiedad extrema provoca en la
aparicin de muchos de estos trastornos.
5. Entender la dificultad en la relacion social como eje de
muchos de los trastornos comrbidos.

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Comorbilidad sintomatica

comorbilidad sintomatica conductual

Dif. Cognitivas 40-80%

Dif. Lenguaje 60-43%
Prob. Atencionales
Impulsividad
Hiperactividad
Retraso motor
hipotonia DAMP

Disruptiva
Irritable
8-32%
Agresividad
50%
59%
19%
50%

autolesiones 9-47%
tics 8-10%

Ansiedad ?
Tdah (50%)
Gadow 2004,2006,sroohi2009,levi 2009

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

TDAH en TEA
26% TDAH combinado
33% inatento
41% no comorbido

TEA en TDAH
DAMP
50% sintomas autistas

Goldstein 2005

Clark 1999

Atencion sostenida menos afectada en TEA

Atencion selectiva visual aumentada en TEA

Playsted 1998
Reinhard 2001
Regiones cerebrales activadas difeentes en nios con TEA que en nios
con desarrollo normal

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

D.A.M.P.
DEFICIT IN ATTENTION, MOTOR CONTROL AND PERCEPTION

Sndrome sealado por los pases escandinavos

Subvariante del TDAH (Gillberg 2003)
Incluira a la antigua disfuncin cerebral mnima
Debe asociar al TDAH y al trastorno del desarrollo de la
coordinacin motora (DSM).
Se considera en los casos graves o moderados predictor
espectro autista.

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

D.A.M.P.
DEFICIT IN ATTENTION, MOTOR CONTROL AND PERCEPTION
Deficit en atencin, dificultad en coordinacin motora problemas
visoperceptivos
-gran impulsividad
-Retraso motor. Hipotona dif. psicomotricidad fina.
-Dificultades perceptivas y sobreactividad
-Problemas de aprendizaje
-Lectoescritura
-Matemticas
-Problemas de lenguaje
-Expresivo-comprensivo
-Semntico pragmtico
-Problemas articulacin

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Retraso Mental
T.Lenguaje
Disfasias

T.Orgnicos

Otros
T.psiquitricos
T.ANSIEDAD
T.HUMOR
.

TDA
TDAH

DEFICIT ATENCIONAL

ESPECTRO
AUTISTA

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Retraso Mental
T.Orgnicos

Otros
T.psiquitricos
T.Personalidad
T.alimentarios.

T.Lenguaje
Disfasias
Espectro autista

Adicciones
Ludopatias
tricotilomania
Impulsividad

TDAH

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

gen
Proteina
Sistema celular
Disfuncin del sistema neuronal
Disfuncin cognitiva
Sntoma
sndromes

E
N
D
O
F
E
N
O
T
I
P
O
S

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Estudios Familiares en Asperger y AAF

Alteraciones Lenguaje

rea pragmtica
rea semntica
Sintctica fonolgica

Kfelgaard 2001
Lord 1997
Teger 2000

Alteracion Funcin ejecutiva

Planificacin
Memoria de trabajo

Murphy 2000.
Mari 2003
Delome 2007

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Estudios Familiares

Alteraciones cognitivas
Si relacin
Gemelos

Ms en MZ que en DZ

Deficit cognitivos

No relacin
Gillberg 1992
Happe 2001
Pilowsky 2003
Foldstein 1999

Afectacin ms
en el rea verbal
CIV <

Szatmari, zwaigenbaum y Brysson

(2004)
Boutin 1997
Fombonne 1997
Foldstein 1999
Hughes 1999
Ozonoff 1993
Piven 1997
Szatmari 1993

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

Trastorno en cascada (distributed disorder) Muller 2007

Factores geneticos
actividad de axones

factores ambientales
actividad de respuestas a los estimulos
ambientales

funcion

especializada

Trastornos del Espectro Autista: comorbilidad

-El cerebro es plstico

-Cambia segn nuestros estmulos perceptivos
-Estos pueden llegar de forma anormal al cerebro por un deficit especifico
- y pueden modificar estructuras.
-Las especializaciones funcionales en el cerebro emergen de
la interaccion de factores geneticos y epigeneticos, actividad del axn
y actividad en respuesta a estimulos ambientales es decir procesos que
estan presentes en el desarrollo .
-Valorar adecuadamente la comorbilidad categorial y sintomatica para
un abordaje terapeutico adecuado que permita un desarrollo evolutivo optimo .