Dfinition
dune grossesse
normale
CHAPITRE
Diagnostic de grossesse
et calcul de lge gestationnel
A. DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
L histoire de lobsttrique est marque, entre autres, par les progrs techniques qui ont permis de poser le diagnostic de la grossesse de plus en plus
prcocement.
La fcondation
En cas de rapport sexuel non protg, si les deux partenaires sont fertiles,
il y aura souvent fcondation, dans les 48 h qui suivent lovulation et reconstitution dun stock gntique de 46 chromosomes. On peut dater ce moment
comme le dbut dun nouvel embryon et donc dune nouvelle grossesse. Mais
nous navons pas de moyen technique pour objectiver la fcondation, sauf dans
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 57
les cas de PMA o la fcondation a t obtenue en dehors de lorganisme maternel sous contrle mdical (FIV). Lovulation va tre suivie dune transformation
du follicule en corps jaune qui, en plus des strognes dj secrts en dbut
de cycle, va aussi secrter de la progestrone. Le dosage de la progestrone vers
le 21e jour du cycle est le tmoin dune ovulation, et, en dbut de grossesse,
peut savrer utile en cas de suspicion de fausse-couche ou de grossesse ectopique.
Limplantation
Aprs quelques jours de progression dans la trompe de Fallope, luf pntre
dans la cavit utrine pour sy implanter (vers le 21e jour du cycle en gnral).
ce moment, lembryon sest diffrenci en une partie qui deviendra le
ftus proprement dit (bouton embryonnaire) et une partie, appele trophectoderme, qui constituera les annexes (membranes et placenta). Le trophoblaste
lui-mme est constitu dune partie interne en contact avec lembryon et une
partie externe en contact avec lorganisme maternel. Cest cette partie (le syncitiotrophoblaste) qui va secrter une hormone particulire, lHCG ( Human
Chorionic Gonadotrophin ). Cette hormone va passer dans la circulation
maternelle, puis va tre limine dans les urines. La mise en vidence de lHCG
dans les urines ou le sang maternel constitue la mthode de diagnostic la plus
prcoce et la plus fiable puisque lHCG peut tre mise en vidence trs rapidement aprs limplantation (22-26e jour de cycle). Pour le clinicien, la grossesse
commence ds quil peut lobjectiver, donc au moment de limplantation.
58 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Le dosage de lHCG
Avant la visualisation chographique dune grossesse, la prsence dune
grossesse peut tre diagnostique par le dosage de lHCG*.
La mise en vidence de lHCG dans les urines est un test purement
qualitatif (Positif/Ngatif) ; si beaucoup de firmes prtendent que le test est
positif ds le 1er jour de retard de rgles, la sensibilit de ces tests est variable
et le mieux est de considrer quil se positive seulement aprs une semaine de
retard de rgles.
La mise en vidence de lHCG dans le sang est un dosage quantitatif
qui sexprime en mUI/ml
Lapparition de dosages de la sous-unit bta (Bta HCG) a permis davoir
des tests trs spcifiques et lintroduction de techniques trs prcises : dosages
radio immunologiques (RIA : RadioImmunoAssays), de tests enzymatiques
(ELISA) ou fluoromtriques ont permis daugmenter la sensibilit des dosages
de lHCG tel point que lon peut dtecter des taux dHCG trs rapidement
aprs limplantation (22-26e jour du cycle) cest--dire avant mme lexistence
dun retard de rgles.
Lchographie vaginale
Le sac gestationnel : lexamen chographique confirmera la prsence dune
grossesse intra-utrine : au cours de la 5e semaine de gestation (moins dune
semaine de retard de rgles) le sac gestationnel peut tre visualis, et, de faon
plus objective aprs 5 SA. Nanmoins, le diagnostic de grossesse intra-utrine
(GIU) par cette mthode prsente certaines limitations. En effet, la mme image
peut tre observe en cas de collection sanguine ou liquidienne dans la cavit
utrine ou encore en cas de grossesse ectopique o un pseudo-sac est souvent
dcrit. On sera donc prudent avant de confirmer une grossesse sur la seule base
de cette image chographique. Par ailleurs, il est anormal de ne pas visualiser
un sac gestationnel si le taux dHCG est gal ou suprieur 1 000 mUI/ml.
Lembryon avec un cur ftal actif doit tre visualis au cours de la
6e SA et srement partir de 6 semaines rvolues.
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 59
60 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
DDR
5
28
6
35
4
21
7
42
8
49
9
56
10
63
11
70
partir de 11 SA
12
77
13
84
14
91
*LHCG (Human Chorionic Gonadotrophin) : est une hormone secrte par la couche externe du trophoblaste (syncitiotrophoblaste) en contact ave la
circulation maternelle.
Cest une glycoprotine compose de 2 chanes polypeptidique : la chane alpha et la chane bta.
La chane alpha est commune avec dautres hormones dont la LH. La chane bta est spcifique et les dosages actuels, en mettant en vidence la seule
chane bta sont beaucoup plus spcifiques que les anciens dosages qui testaient la chane alpha, do lexpression dosage de la bta HCG .
Sa similitude de configuration avec la LH explique certaines de ses actions. Elle agit en particulier au niveau de lovaire (gonadotrophine), en relayant
lactivit de la LH en fin de cycle, tout de suite aprs limplantation, en maintenant le corps jaune en activit en dbut de grossesse.
Doppler/CF
Ex. clinique
Echo/C.F.
partir de la 6e SA (35-42 j)
3
14
Echo/sac
2
7
Figure
1
0
Ovulation
HCG/Urines
HCG/sang
Echo/embryon
Tests
Semaines
Jours
Repres
Implantation
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 61
Les deux tableaux suivant explicitent le mode de calcul en semaines damnorrhe partir de la DDR pour un cycle normal de 28 jours avec ovulation
au 14e jour ou partir de la DDR thorique pour un cycle suppos de 42 jours
avec ovulation au 28e jour.
La correction apporte (ici 2 semaines) est calcule partir de la date
estime par chographie comme dcrit ci-aprs.
62 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Figure
Calcul de la dure de la grossesse en SA pour un cycle normal
et un cycle avec ovulation retarde
Grossesse au cours dun cycle normal avec ovulation au 14e jour
1
semaines
2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8
38 39 40 41 42 43
2 3 4
semaines 1 2 3 4 5 6 7 8
37 38 39 40 41 42 43 44
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 63
Lanamnse
Le calcul se fait sur la base de la date des dernires rgles (DDR) :
Date de laccouchement (40 semaines) = 1er jour de la date des DR
+ 280 jours
Il existe des disques avec une roulette qui permettent de dfinir rapidement la date prvue de laccouchement et de dfinir lge gestationnel
tout moment de la grossesse sur la base de la DDR.
La plupart des dossiers informatiss sont pourvus dun logiciel qui
calcule la date de laccouchement et lge gestationnel actuel partir de
la DDR.
Enfin une formule classique, quoique assez approximative, permet de
calculer la date prvue de laccouchement, toujours partir de la DDR :
64 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Lexamen clinique
Lexamen clinique na quune faible valeur diagnostique pour prciser lge
gestationnel. Il sagit essentiellement de la mesure de la HU (voir chapitre 10).
Lchographie obsttricale
Cest lexamen le plus fiable qui, au cours des premires semaines de grossesse, pourra donner lge gestationnel avec une prcision de 3 4 jours. Pour
dfinir lge gestationnel, on a recours 2 mesures : la longueur cranio-caudale
et le diamtre biparital de lembryon.
Nous donnons en annexe les courbes de rfrence qui permettent, partir
de lune de ces 2 mesures, de dfinir lge gestationnel.
La mesure de la longueur cranio-caudale (LCC)
Il sagit de la distance du sommet du crne au bas de la colonne (LCC=
Longueur Cranio-Caudale ou CRL = Crown-Rump Lenght).
La mesure peut tre faite partir de la 5-6e semaine de gestation et se fera
par voie vaginale.
Cest la mesure idale pour les grossesses entre 6 et 12 SA avec une prcision
de 3 jours.
La mesure du diamtre biparital (BPD)
Il sagit dun des diamtres de la tte ftale ; cest la distance entre les 2 os
paritaux mesure entre la table externe de los parital proximal et la table
interne de los parital oppos (distal).
La mesure du biparital prend le relais de la LCC aprs 12 semaines. La
mesure se fait par voie vaginale jusqu 15 semaines, ensuite on prfrera la voie
abdominale.
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 65
Lexamen du nouveau-n
(diagnostic de lge gestationnel a posteriori)
Notons pour terminer que les pdiatres utilisent un score bas sur lexamen
clinique qui dfinit lge gestationnel la naissance (Score de Ballard). Il est
toujours intressant, dans un intrt clinique mais aussi comme mthode dautovaluation, de confronter lge gestationnel obsttrical (chographique) et lge
gestationnel clinique ou pdiatrique :
Nous donnons ci-aprs un tableau synoptique chronologique qui fait le
lien entre diffrentes mthodes de mesure de lge gestationnel et quelques paramtres cliniques.
66 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
C. TABLEAU SYNOPTIQUE
Correspondances entre les diffrentes expressions de lge gestationnel
et quelques paramtres cliniques
Repres
Jours
14
21
280
Semaines
Mois
damnorrhe lunaires
2
3
4
6
8
10
12
15
Mois
civils
Statut du produit
de conception
Arrt
de la grossesse
Conception
Implantation
Embryon
Avortement
Ftus non
viable
Avortement
tardif
Ftus
viable
Trs grande
prmaturit
1
2
2
3
3
16
19
20
23
24
28
6
7
5
6
32
33
36
37
38
40
42
43
1
20
16
25
20
24
1 000
30
35
28
1 800
40
32
2 500
45
10
36
3 200
50
Prmaturit
terme
3
Post-terme
SA = Semaines damnorrhe
Mois lunaire
Mois civils
Trimestre
Hauteur utrine (en cm)
Poids du ftus (en grammes)
Taille du ftus (en cm)
D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 67
D. RFRENCES
1. Tuchmann-Duplessis H., Embryologie, Masson et Cie Eds, 1965.
2. Likes R.L., & Rittenhouse E., Pregnancy Diagnosis, www.emedicine.com, 2004.
3. Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K., Wang L., Eilers-Walsman B.L., Lipp R.,
New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr
1991 ; 119 : 417-423.
4. Papiernik-Berkhauer E., Pons J.C., Les grossesses multiples / chographie : Roger
Bessis. Doin diteur, Paris, 1991, page 110.
5. Collge franais dchographie ftale et INSERM, 1998.
6. Abbara Aly, normes et courbes biomtrie et organomtrie, www.aly-abbara.com.
7. Benbassa A., Puech F., Diagnostic et datation de la grossesse, Guide de
lANDEM.
8. CHU de Grenoble, Examen Clinique Consultation prnatale,
www.consultations-prnatales.com, 2003.
9. Collet M., Le Guern H., Chabaud J.J., Boog G., Courbes chographiques
de croissance des membres ftaux : intrt dans le dpistage antnatal des malformations, revue franaise de gyncologie et dobsttrique, 1983, vol. 78, no 6,
pp. 429-436.
10. Commission de la Socit Suisse dUltrasonographie en Mdecine pour les
standards en chographie obsttricale, Recommandations pour les examens
chographiques en cours de grossesse, 2002.
11. Daya S., Woods S., Ward, R., Lappalainen and C. Caco, Early pregnancy assessment with transvaginal ultrasound scanning, Canadian Medical Association
Journal, Vol 144, Issue 4 441-446.
12. Agence de la Sant publique du Canada, Canadian Perinatal Surveillance System,
http ://www.phac-aspc.gc.ca/rhs-ssg/bwga-pnag/index.html
13. Michael S. Kramer et al. A New and Improved Population-based Canadian
Reference for Birth Weight for Gestational Age. Pediatrics, electronic version,
August, 2001. http ://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/2/e35
68 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
CHAPITRE
A. LA CROISSANCE FTALE
Les mensurations du nouveau-n sont le rsultat dinteractions, dune part,
gntiques (ftus/mre) et dautre part, pigntiques cest--dire environnementales. En effet, de nombreux facteurs peuvent influencer la croissance
ftale : les anomalies caryotypiques, lhypertension artrielle maternelle, le
diabte gestationnel, les maladies auto-immunes, la grossesse gmellaire, les
infections virales, le tabac, lalcool, certains mdicaments
Les futurs parents seront impatients, tout au long de la grossesse, de connatre lvolution de la taille et du poids de leur bb. Le praticien, quant lui,
sera davantage intress par la biomtrie ftale et la vitesse de croissance, reflet
dune bonne volution ftale. Ainsi, il est parfois difficile dexpliquer quun
futur enfant est constitutionnellement petit mais en bonne sant sans dclencher chez les futurs parents une inquitude importante.
1. Stades de dveloppement
La priode embryonnaire
La priode embryonnaire dure 56 jours, cest--dire 8 semaines compter
depuis la fcondation donc 10 semaines damnorrhe. Les cellules se multiplient un rythme rapide, en suivant un calendrier bien tabli pour aboutir
la formation des futurs organes (organogense). Cette priode de la grossesse est
ds lors trs vulnrable (infections, carences, toxiques, mdicaments, rayonne-
V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 69
Fcondation
J6
Nidation
J15
Dbut du retard
de rgles
J17
J18
J24
J26
J28
Gastrulation
Formation du tube neural, apparition des 1er vaisseaux embryonnaires, ouverture de la membrane
pharynge
Fermeture du neuropore antrieur, formation des
membres suprieurs
6 SA
J30
J35
7 SA
Cerveau 5 vsicules
J42
8 SA
Mains (palettes)
J49
9 SA
J56
10 SA
Doigts spars
La priode ftale
La priode ftale est une priode de croissance. Les organes qui se sont
dvelopps durant la priode embryonnaire vont crotre, se dvelopper et parfaire leur maturation. Afin de rpondre au questionnement des parents quant
la taille et au poids de leur futur enfant, des donnes moyennes gnrales
sont disponibles (tableau 2) et faciles calculer en fonction de lge gestationnel
(voir chapitre 8). Mais chaque enfant est un tre unique avec des caractristiques
personnelles, il faut donc rappeler aux futurs parents quil sagit de donnes
approximatives.
70 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Tableau
Donnes approximatives de la taille et du poids dun embryon
ou dun ftus normal.
Semaines
damnorrhe
Taille du ftus
Poids du ftus
4,5 mm
1 gr
10
4,5 cm
11 gr
14
9 cm
50 gr
24
30 cm
500 gr
28
35 cm
1 000 gr
32
40 cm
1 800 gr
36
45 cm
2 500 gr
40
50 cm
3 200 gr
V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 71
72 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
LCC
5,1
13,4
20,1
28
37,1
47,4
58,9
Figure
Courbes des poids de naissance en fonction de lge gestationnel
Ainsi en cours de grossesse, on pourra voquer une suspicion dhypotrophie ftale lorsque le PA mesur ou lestimation de poids ftal sont infrieurs
au P10. Cette dfinition reste controverse car elle ne tient pas compte des caractristiques constitutionnelles du ftus : le sexe (les filles sont plus petites que
les garons), lethnie parentale. Le ftus peut tre petit et en parfaite sant.
Dans ce cas, il est primordial dvaluer la vitesse de croissance du PA par
la rptition des mesures deux ou trois semaines dintervalle. Si les mesures
restent sur le mme percentile et que la croissance est continue, le ftus est
simplement constitutionnellement petit.
En cas de dcrochage de la vitesse de croissance (changement de percentile)
on pourra voquer un diagnostic de retard de croissance intra-utrin.
La macrosomie ou croissance excessive du ftus est dfinie comme une
croissance suprieure au P90.
V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 73
C. LA VITALIT FTALE
Les premiers mouvements ftaux peuvent tre des indicateurs temporels
assez prcis, chez les primipares ds 20 SA, chez les multipares ds la 18e SA,
en moyenne.
Lactivit cardiaque dbute au cours de la 6e SA et est visible par chographie. En fonction de la corpulence maternelle, lactivit cardiaque du ftus peut
galement tre perue grce un appareil doppler ds 12 SA. Pratique chaque
consultation prnatale, elle permet non seulement de sassurer de la vitalit
ftale mais galement de rassurer la patiente.
Le cardiotocogramme (CTG) permet danalyser le rythme cardiaque ftal
(RCF) ainsi que les contractions utrines. Lauscultation du rythme cardiaque
ftal dont lintrt clinique a t dmontr il y a plus de 100 ans, apporte indirectement lobsttricien des renseignements sur ltat doxygnation du ftus.
Lenregistrement du RCF doit tre considr comme une mthode de dpistage.
Il est un bon indicateur du bien-tre ftal lorsquil est normal mais il manque
de spcificit en cas danomalies (5). Ce manque de spcificit entrane parfois
des interventions superflues (accouchements provoqus) sur des ftus en bonne
sant.
En raison de lalternance veille-sommeil et dune ventuelle activit contractile utrine, la dure de lenregistrement du RCF doit tre de 20 minutes au
minimum pour une interprtation approprie.
Linterprtation du rythme cardiaque ftal repose sur quatre paramtres :
le rythme cardiaque ftal de base, la variabilit (oscillations du rythme cardiaque), la ractivit (acclrations) et les ventuelles dclrations (prcoces,
tardives, variables ou prolonges).
Linterprtation du rythme cardiaque ftal repose sur quatre paramtres :
le rythme cardiaque ftal de base normal = 110 160 battements par
minute (bpm) ;
la variabilit (oscillations du rythme cardiaque) normal = 5 25 bpm ;
la ractivit (acclrations) normal = prsence dacclrations ;
et les ventuelles dclrations (prcoces, tardives, variables ou prolonges) normal : absence de dclrations.
Diffrentes classifications et scores existent (6).
Mais attention, la frquence cardiaque ftale peut changer pour dautres
raisons quune carence en oxygne par exemple lorsque le ftus sadapte son
environnement, en cas de variations du dbit placentaire, en cas de fivre maternelle, sous leffet de certains mdicaments passant la barrire placentaire.
Dautres paramtres ftaux apportent des indications utiles sur le bien-tre
ftal comme la mesure du liquide amniotique reflet de la perfusion rnale,
lpaisseur du placenta et son grade de maturation ou encore le score biophy-
74 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
sique de Manning. Tous ces lments visibles par chographie sont dtaills
au chapitre 51.
D. RFRENCES
1. Tuchmann-Duplessis H., Embryologie, Masson et Cie Eds, 1965.
2. McIntire D.D., Bloom S.L., Casey B.M., Leveno K.J., Birth weight in relation
to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999 Apr 22 ;
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Parous patients estimate of birth weight in postterm pregnancy J. Perinatol 1995
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of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements a prospective study. Am J. Obstet Gynecol 1985 Feb 1 ; 151 (3) : 333-7.
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non stress test in the management of postdates pregnancy. Obstet Gynecol 1984 ;
64 (5) : 624-8.
6. www.aly-abbara.com
V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 75
CHAPITRE
Modifications physiologiques
maternelles au cours de
la grossesse et du post-partum
10
B. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
1. Modifications corporelles
Modifications du poids maternel
Laugmentation totale de poids pendant la grossesse est la rsultante de
laugmentation de poids de plusieurs paramtres (voir fig. 1 et tableau 1). Cette
augmentation est variable dune personne lautre et les recommandations
concernant la prise de poids optimale sont fonction du poids de dpart (Voir
chapitre 54 : recommandations dittiques).
M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 77
Figure
Prise de poids pendant la grossesse
Tableau
Augmentation de poids des diffrents composants maternels et ftaux
(daprs Hytten et Leitch, 1964)
Semaines
10
20
30
40
650
4 000
8 500
12 500
Protines (g)
Lipides (g)
36
210
535
910
367
1930
3 613
4 464
5 165
1 835
30
Ftus
300
1 500
3300
Placenta
20
170
430
650
Liquide amniotique
30
250
600
800
135
585
810
900
34
180
360
405
100
600
1 300
1 250
1 200
326
1 915
3 500
4 000
Utrus
Seins
Sang (Plasma + GR)
Eau extracellulaire + extravasculaire
Tissu graisseux
78 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Cette formule est valable jusqu 8 mois (36 SA) : par la suite, la HU ne progresse plus de la mme faon, en raison de lengagement de la tte ftale et de
la diminution de volume du liquide amniotique.
Une hauteur utrine plus grande que celle attendue pour lge gestationnel
doit faire suspecter :
Une grossesse gmellaire
Un poly-hydramnios
Un macrosome
Une obsit maternelle
Le dveloppement de tumeurs intra-abdominales ou de malformations
ftales
Une erreur sur la date des dernires rgles
Une hauteur utrine trop petite pour lge gestationnel doit faire suspecter :
Un retard de croissance in utero
Un oligo-amnios
Une erreur sur la date des dernires rgles
M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 79
Tableau
Modifications des volumes circulants
Expression
Femme
non
enceinte
ml
2 600
4 000
(3 700-3 900)
+ 40-50 %
Maximum entre 30
et 34 SA
ml
1 400
2 000
(1 700-1 900)
+ 20-30 %
Augmente
plus si traitement
martial (Fe)
Femme
enceinte
Remarque
80 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 81
82 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
Enfin, lorsque cela tait ncessaire, nous avons exprim les valeurs la fois
en units conventionnelles (g/l ; mg/dl,) et en normes de Standard International (moles, mmoles, moles,UI/l, mUI/l,)
Tableau
Valeurs des principaux paramtres sanguins et urinaires
chez la femme enceinte et non enceinte
Expression
Femme
non enceinte
Femme enceinte
3,7
11-12
(6,8-7,4)
31-35
30-31
10,6 /ml
Hmoglobine (Hg)
g/ dl mmol/l
Hmatocrite
Concentration globulaire
moyenne en Hg
4,5 (4,0-5,2)
12-16
7,5-9,9
36-46
32-33
Lgre
diminution
Rsistance globulaire
Examen
hmatologique
et tests
inflammatoires
VEM : volume
rythrocytaire moyen
Rticulocytes
Rticulocytes
Fer srique
Transferrine
Globules blancs
VS
Fibrinogne
CRP
Haptoglobine
Ure
Cratinine
Fonction rnale
Acide urique
Clearance de cratinine
Protinurie (Albumine)
m3
femto Litres
% des GR
10,3/mm3
g/dl
(mol/l)
mg/dl
mol/l
10,3/ml
mm/h
g/l
mg/l
mg/dl
mol/l
g/l
(mmol/l)
mg/l
(mol/l)
mg/l
(mol/l)
mL/min
mg/24 h
79-95
79-95
0,8 2,1
40-79
75-140
13-26
200-400
25-50
6-7
10
2-4
1,0-10
30-200
3,3-22,2
0,27-0,39
4,5-6,5
8,0-10
70-90
26-60
155-357
80-140
< 100
2-5
200
50-100
9-18
400-700
500-1 000
> 10 (9,5-11)
> 50 (30-90)
> 4 (5-6)
< 10
30-200
3,3-22,2
0,15-0,30
2,5-5
4,0-8,0
35-70
17,6-24,4
105-145
150-200
< 300 mg/ 24 h
M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 83
g/l
mmol/l
g/l
mmol/l
UI/l
UI/l
mg/l
mol/l
mg/l
mol/l
80-110
4,4-6,1
0
1,4-1,9
< 5,2
0,3-1,5
<2
20-40
20-40
5-15
< 17
0-5
< 17
Phosphatases alcalines
UI/l
80-220
Gamma GT
LDH
Amylases
Lipase
UI/l
UI/l
UI/l
UI/l
ng/ml
mU/l
g/dl
mol/l
g/24 h
7-35
102-204
5-128
40
3,4-24
< 620
7-25
0,19-0,69
10-110
Glycmie jeun
mg/dl
mmol /l
Glycosurie
Mtabolisme
Cholestrol
Triglycrides
Transaminases
SGPT (ALAT)
SGOT (ASAT)
Bilirubine totale
Fonction
hpatique
et pancratique
Bilirubine directe
Prolactine
Cortisol (matin)
Cortisol libre/Urines
Catcholamines/Urines
Hmostase
Augment
Inchang
Inchanges
pg/ml
30-300
Augmente
pmol/l
80-800
ng/ml
0,06-0,82
Augmente
Testostrone
nmol/l
0,2-2,86
TSH
UI/ml
0,27-4,2
Inchange
TBG
g/ml
10-19
Augmente
g/dl
4,8-12,8
Augmente
T4 totale
nmol/l
66-181
ng/dl
0,93-1,70
Inchange
T4 libre
pmol/l
12-22
Plaquettes
10,3/ml
150-300
150-300
(4-8 % de thrombopnies modres en fin de grossesse)
Fibrinogne
g/l
2-4
> 4 (5-6)
Facteurs II, V, IX
%
Augments
Augments
Facteurs VII, VIII, X, vWf
%
++ (50 %)
Facteurs XI, XIII, AT III,
%
Diminus
Protine S
Prothrombine, PC, Facteur
%
Inchang
IX
PTT (Temps de Quick)
%
> 80
Augment
Plasminogne
%
80-120
Augment
T-PA
g/l
< 12
Diminu
Augments
D-Dimres
g/ml
< 0,5
souvent
Aldostrone
Endocrinologie
70-80
3,9-4,4
Possible
2,6-3
> 5,2
2-3
>2
20-40
20-40
5-15
< 17
0-5
< 17
(X 1,5 2,0)
130-300
7-35
102-204
5-128
22-25
52-350
1 100-7 400
84 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mg/l
mmol/l
mg/dl
mmol/l
133-145
133-145 (m : 139)
3,5-5,1
3,5-5,1
95-110
(m : 103)
22-32
(m : 27)
24-47
0,9-1,3
4,5-5,3
1,17-1,4
Calcium total
mg/dl
mmol/l
8,8-11,2
2,2-2,8
Magnsium
mg/l
mmol/l
17-32
0,7-1,3
Na
K
Cl
Bicarbonates
Electrolytes
P
Calcium ionis
133-139
(m : 136,5)
3,5-5,1
3,5-5,1
95-110
(m : 103)
Forte diminution
24-47
0,9-1,3
4,5-5,3
1-17-1,4
8,0-10,0
2,0-2,5 :
diminu 10 %
Lgre
diminution
C. RFRENCES
1. Diem K., Lentner C., Tables Scientifiques, Ciba-Geigy, Eds, 1972.
2. Maternal physiology, Quilligan E.J. & Kaiser I.H., in Obstetrics Gynecology,
Danforth, D.N., Ed, Harper & Row, Hagerstown, 1977.
3. Fari A., Variations des constantes biologiques observes au cours de la grossesse, in Pathologies Maternelles et grossesse, Wechsler B., Janse-Marec J.,
Pchre J.-C. ; Medsi/McGraw-Hill eds, 1988.
4. Hytten et Leitch, The physiology of Human Pregnancy, Blackwell, Oxford,
1964.
5. Moore P.J., Maternal physiology During Pregnancy, in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Martin L.P. & R.C. Benson, Eds, Lange medical
book, 1987.
6. Parisi V. and Creasy R., Maternal Biologic adaptations to pregnancy, in : Medicine of ftus and mother, Reece A., Hobbins J., Mahoney M. and Petrie R.,
Lippincott Company Eds, 1992.
7. Pitkin R.M., Obstetrics and gynecology, in Nutritional Support of Medical Practice, Anderson C.E., Coursin D.B. and Schneider H.A., Eds, Harper & Row,
Hagerstown, Md., 1977.
8. Pitkin R.M., Nutritional influences during pregnancy. Med. Clin. North Am,
1977 Jan ; 61 (1) : 3-15.
9. Shnider S.M., Levinson G., Anesthsie Obsttricale, in Anesthsie, Miller R.D.,
Edt, traduit par P.J. Zetlaoui, Flammarion.
10. Tchobroutsky C., Les modifications normales des constantes biologiques, in
Prendre en charge et traiter une femme enceinte, Tchobroutsky C. et Oury, J.-F.,
Medsi/McGraw-Hill eds, 1988.
M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 85
86 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
CHAPITRE
Prise en charge
des dsagrments mineurs
de la grossesse normale
11
A. SYSTME DIGESTIF
P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 87
88 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
B. SYSTME GNITO-URINAIRE
P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 89
dviter les infections urinaires qui peuvent tre plus frquentes pendant la
grossesse. Ces dernires sont lies pour la plupart la compression des voies
urinaires par lutrus gravide entranant une stase des urines dans les voies
excrtrices.
3. Systme cutan
Lhyperpigmentation, lacn
Chez les femmes surtout dorigine mditerranenne, il est habituel de rencontrer une raie brune stendant depuis lombilic jusqu la rgion pubienne
(appele linea nigra ). De mme, on peut galement voir le visage se pigmenter de brun (autour de la bouche, autour des yeux et sur le front) et parfois
raliser un vritable masque de grossesse (chloasma) pouvant tre inesthtique.
Pour viter le plus possible lapparition voire laggravation de ce masque de
grossesse, il est conseill de se protger du soleil en appliquant sur le visage
une crme haut indice de protection.
La rgion des aroles est aussi sujette une hyperpigmentation, mais aussi
le haut de la face interne des cuisses, la rgion prinale ainsi que les creux
axillaires.
Ces phnomnes diminuent trs fort ou mme disparaissent aprs laccouchement, voire la fin de lallaitement maternel.
Lacn quant elle peut tre traite de faon plus ou moins efficace localement (Papustil), et par des complments de zinc (Zincotabs).
Les vergetures
partir du 5e mois, peuvent apparatre des vergetures caractrises par des
stries en forme de flammche de couleur pourpre ou rose situes sur le bas
90 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
du ventre, les cuisses, les seins et les fesses. Leur apparition est trs souvent lie
une prise de poids rapide. Ces vergetures persistent, elles sont indlbiles bien
quelles sattnuent aprs laccouchement et deviennent de plus en plus blanches.
On peut essayer den prvenir lapparition en pratiquant chaque jour des onctions et massages sur les rgions prcites dune crme que lon trouve en pharmacie ou plus simplement (moins onreux) de lhuile damande douce.
Dmangeaisons et prurit
On rencontre parfois des femmes qui, au cours de la grossesse, ressentent
des dmangeaisons au niveau de labdomen sans lsion visible. Cest le plus souvent bnin (signe prcurseur de vergetures), mais cela peut voquer des pathologies plus graves (choleostase gravidique, pemphygode gestationnel).
C. SYSTME NEURO-MUSCULAIRE
P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 91
E. TROUBLES NEURO-PSYCHOLOGIQUES
92 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E
vomissements, se reposer, viter les variations brusques de temprature notamment dans les locaux trop chauffs. On peut rencontrer dans certains cas des
difficults respirer. Ces malaises sont prsents ds le dbut de la grossesse et
peuvent augmenter. Il faut tre attentif lapparition dune anmie, lapparition
ou laggravation dune insuffisance respiratoire par exemple de lasthme, voire
dune cardiomyopathie. Dans la plupart des cas, le repos est efficace. Les syncopes lies des pisodes dhypotension artrielle peuvent tre rsolues par
des mesures simples : se relever doucement, viter les stations debout prolonges, respirer de lair frais.
Les cphales sont trs frquentes aux trois trimestres de la grossesse : elles
sont probablement hormono-dpendantes et passent trs souvent avec du
repos, de lair frais, des exercices de respiration et si besoin du paractamol.
Si celles-ci sont invalidantes ou accompagnes de signes neurologiques, il faut
en rfrer un neurologue afin dexclure une pathologie plus grave (tumeur
crbrale, anvrisme). Si elles sont accompagnes dhypertension artrielle, il
faut exclure une pr-clampsie et si elles sont accompagnes de fivre et dun
syndrome inflammatoire, il faut exclure une mningite.
Les cphales (sinusites) peuvent aussi tre en relation avec des troubles
dorigine allergique, phnomne souvent aggrav pendant la grossesse. Si
ncessaire, un anti-histaminique peut tre prescrit (Zyrtec).
F. SYSTME CIRCULATOIRE
P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 93
2. Les hmorrodes
La gne apporte la circulation veineuse au niveau de lanus et du rectum
peut entraner lapparition dhmorrodes que la constipation habituelle ne fait
quaggraver. Les veines ano-rectales sont douloureuses, prurigineuses, et peuvent parfois saigner. Ce dsagrment est plus frquent en fin de grossesse.
viter la constipation et les aliments trs pics peut savrer utile. Parfois un
traitement mdicamenteux simpose en prsence de symptmes (Schriproct
localement, ou Daflon). Dans tous les cas des douleurs aigus et rfractaires
doivent faire penser une thrombose hmorrodaire et dans ces cas, un geste
chirurgical simpose.
94 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E