Vous êtes sur la page 1sur 40

III

Dfinition
dune grossesse
normale

CHAPITRE

Diagnostic de grossesse
et calcul de lge gestationnel

PIERRE DELVOYE, VRONIQUE MASSON

A. DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
L histoire de lobsttrique est marque, entre autres, par les progrs techniques qui ont permis de poser le diagnostic de la grossesse de plus en plus
prcocement.

1. Rappel physiologique : premires tapes de la grossesse


 Le cycle menstruel : Le pic de LH et lovulation
La premire partie du cycle menstruel consiste, au niveau ovarien, en la
maturation dun follicule, qui arriv maturit, va expulser lovocyte quil
contient. Cest lovulation qui survient en gnral au 14e jour du cycle menstruel,
le 1er jour des rgles tant considr comme le 1er jour du cycle. Le moment
de lovulation ne peut tre dfini, biologiquement, que par la prsence dun
taux lev de LH (pic de LH) qui prcde lovulation.

 La fcondation
En cas de rapport sexuel non protg, si les deux partenaires sont fertiles,
il y aura souvent fcondation, dans les 48 h qui suivent lovulation et reconstitution dun stock gntique de 46 chromosomes. On peut dater ce moment
comme le dbut dun nouvel embryon et donc dune nouvelle grossesse. Mais
nous navons pas de moyen technique pour objectiver la fcondation, sauf dans

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 57

les cas de PMA o la fcondation a t obtenue en dehors de lorganisme maternel sous contrle mdical (FIV). Lovulation va tre suivie dune transformation
du follicule en corps jaune qui, en plus des strognes dj secrts en dbut
de cycle, va aussi secrter de la progestrone. Le dosage de la progestrone vers
le 21e jour du cycle est le tmoin dune ovulation, et, en dbut de grossesse,
peut savrer utile en cas de suspicion de fausse-couche ou de grossesse ectopique.

 Limplantation
Aprs quelques jours de progression dans la trompe de Fallope, luf pntre
dans la cavit utrine pour sy implanter (vers le 21e jour du cycle en gnral).
ce moment, lembryon sest diffrenci en une partie qui deviendra le
ftus proprement dit (bouton embryonnaire) et une partie, appele trophectoderme, qui constituera les annexes (membranes et placenta). Le trophoblaste
lui-mme est constitu dune partie interne en contact avec lembryon et une
partie externe en contact avec lorganisme maternel. Cest cette partie (le syncitiotrophoblaste) qui va secrter une hormone particulire, lHCG ( Human
Chorionic Gonadotrophin ). Cette hormone va passer dans la circulation
maternelle, puis va tre limine dans les urines. La mise en vidence de lHCG
dans les urines ou le sang maternel constitue la mthode de diagnostic la plus
prcoce et la plus fiable puisque lHCG peut tre mise en vidence trs rapidement aprs limplantation (22-26e jour de cycle). Pour le clinicien, la grossesse
commence ds quil peut lobjectiver, donc au moment de limplantation.

2. Chronologie des tests diagnostics


 La clinique
Ds le dbut de la grossesse, ds limplantation, on observe une augmentation
de la scrtion des strognes et de la progestrone par le corps jaune ovarien :
labsence de chute des strodes ovariens explique labsence de menstruation.
Par ailleurs, cette augmentation des strodes va conduire une augmentation
de la tension mammaire. La brusque augmentation des strognes provoque
des troubles digestifs et laugmentation de la progestrone induit une somnolence et un tat de fatigue. Sur le plan mcanique, laugmentation du volume
utrin va exercer une pression sur la vessie. Ds lors les premiers signes de
grossesse seront :
Retard de rgles
Mastodynie
Nauses, vomissements
Somnolence, fatigue
Pollakiurie ou faux besoins duriner

58 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

partir de 7 semaines damnorrhe, laugmentation du volume utrin est


suffisante pour quelle soit perue au toucher vaginal (TV) : le diagnostic de
grossesse est hautement probable ; nanmoins, lauscultation du cur ftal
(Doppler), qui confirmera la grossesse, sera obtenue en gnral partir de la
14e semaine damnorrhe.

 Le dosage de lHCG
Avant la visualisation chographique dune grossesse, la prsence dune
grossesse peut tre diagnostique par le dosage de lHCG*.
La mise en vidence de lHCG dans les urines est un test purement
qualitatif (Positif/Ngatif) ; si beaucoup de firmes prtendent que le test est
positif ds le 1er jour de retard de rgles, la sensibilit de ces tests est variable
et le mieux est de considrer quil se positive seulement aprs une semaine de
retard de rgles.
La mise en vidence de lHCG dans le sang est un dosage quantitatif
qui sexprime en mUI/ml
Lapparition de dosages de la sous-unit bta (Bta HCG) a permis davoir
des tests trs spcifiques et lintroduction de techniques trs prcises : dosages
radio immunologiques (RIA : RadioImmunoAssays), de tests enzymatiques
(ELISA) ou fluoromtriques ont permis daugmenter la sensibilit des dosages
de lHCG tel point que lon peut dtecter des taux dHCG trs rapidement
aprs limplantation (22-26e jour du cycle) cest--dire avant mme lexistence
dun retard de rgles.

 Lchographie vaginale
Le sac gestationnel : lexamen chographique confirmera la prsence dune
grossesse intra-utrine : au cours de la 5e semaine de gestation (moins dune
semaine de retard de rgles) le sac gestationnel peut tre visualis, et, de faon
plus objective aprs 5 SA. Nanmoins, le diagnostic de grossesse intra-utrine
(GIU) par cette mthode prsente certaines limitations. En effet, la mme image
peut tre observe en cas de collection sanguine ou liquidienne dans la cavit
utrine ou encore en cas de grossesse ectopique o un pseudo-sac est souvent
dcrit. On sera donc prudent avant de confirmer une grossesse sur la seule base
de cette image chographique. Par ailleurs, il est anormal de ne pas visualiser
un sac gestationnel si le taux dHCG est gal ou suprieur 1 000 mUI/ml.
Lembryon avec un cur ftal actif doit tre visualis au cours de la
6e SA et srement partir de 6 semaines rvolues.

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 59

60 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

DDR

5
28

6
35

partir du 22-26e jour

4
21

7
42

8
49

9
56

10
63

11
70

partir de 11 SA

partir du 49e jour : 7 SA

partir du 42e jour : 6 SA

12
77

13
84

14
91

*LHCG (Human Chorionic Gonadotrophin) : est une hormone secrte par la couche externe du trophoblaste (syncitiotrophoblaste) en contact ave la
circulation maternelle.
Cest une glycoprotine compose de 2 chanes polypeptidique : la chane alpha et la chane bta.
La chane alpha est commune avec dautres hormones dont la LH. La chane bta est spcifique et les dosages actuels, en mettant en vidence la seule
chane bta sont beaucoup plus spcifiques que les anciens dosages qui testaient la chane alpha, do lexpression dosage de la bta HCG .
Sa similitude de configuration avec la LH explique certaines de ses actions. Elle agit en particulier au niveau de lovaire (gonadotrophine), en relayant
lactivit de la LH en fin de cycle, tout de suite aprs limplantation, en maintenant le corps jaune en activit en dbut de grossesse.

Doppler/CF

Ex. clinique

Echo/C.F.

partir de la 6e SA (35-42 j)

partir du 35e jour = 1 semaine de retard

3
14

Echo/sac

2
7

Figure

partir du 35e jour = 1 semaine de retard

1
0

Ovulation

HCG/Urines

HCG/sang

Echo/embryon

Tests

Semaines
Jours

Repres

Implantation

Diagnostic de grossesse et prcocit des examens


1er jour de rgles
manquantes

B. CALCUL DE LGE GESTATIONNEL


La dure moyenne dune grossesse est de 266 jours depuis la conception et
donc de 280 jours calculer depuis le 1er jour des dernires rgles (DDR =
Date des Dernires Rgles).
Ceci est vrai pour les femmes qui ont des cycles rguliers et qui ovulent au
14e jour.
Cest loin dtre toujours le cas et beaucoup de femmes ont des imprcisions
quant la date relle des dernires rgles. Parfois aussi, un saignement en dbut
de grossesse, comme lors de limplantation (signe de Hartmann) ou en cas de
menace de fausse-couche a pu tre pris pour des menstruations.
Par ailleurs, il est important de connatre lge gestationnel de faon prcise :
Pour ne pas diagnostiquer un retard de croissance intra-utrin (RCIU)
chez une femme dont la grossesse est en ralit moins avance que ce que le
calcul sur la base de la DDR avait tabli.
Pour ne pas considrer comme macrosome un ftus dont la grossesse est
en ralit plus avance que ce que le calcul sur la base de la DDR avait tabli.
Pour ne pas dclencher intempestivement une grossesse suppose tort
terme dpass.
Pour ne pas prodiguer des soins ou des traitements inutiles chez une
femme dont la grossesse est terme (> 37 semaines damnorrhe) en la considrant tort comme prterme.
Pour dterminer correctement la ncessit de prise en charge dun ftus
prmatur la limite de la viabilit.

1. Comment exprimer lge gestationnel ?


Le calcul en mois : les patientes calculent encore trs souvent lge de la
grossesse en mois du calendrier et est estime 9 mois partir de la conception,
ce qui permet de diviser la grossesse en 3 trimestres. Cette mesure est fort
imprcise car les mois sont de dure variable : 28, 29, 30 ou 31 jours.
Le calcul en semaines : par ailleurs, traditionnellement, le seul repre que
les femmes avaient concernant le dbut de leur grossesse est la date des dernires rgles. Or la dure dune grossesse partir des DR, et si la femme a
ovul au 14e jour, est de 280 jours, ou 10 mois lunaires (28 jours) ou 40 semaines.
Les mois lunaires et les semaines tant invariables, ce mode de calcul plus prcis sest rvl tre aussi plus pratique et a t repris par les scientifiques. Et on
exprimera lge de la grossesse en semaines damnorrhe (SA) depuis la DDR
et non en semaines depuis la conception. Ainsi, si on calcule partir de la
conception (date connue en cas de PMA), il faudra rajouter 2 semaines pour
avoir la date conventionnelle en SA.

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 61

Une double virtualit


Ce mode de calcul en semaines depuis la DDR est videmment arbitraire
et ne correspond pas la dure relle de la grossesse qui dbute, pour les
physiologistes et les embryologistes, mais aussi pour le bon sens populaire, le
jour de la fcondation (conception). Il faut donc accepter cet arbitraire qui
nous place devant une premire virtualit : une grossesse de 12 jours ou de
1 semaine, en fait, nexiste pas.
Mais il existe une seconde virtualit : si la femme novule pas au 14e jour,
mais, par exemple au 28e jour, cest--dire avec 2 semaines de retard, le calcul
partir de la DDR va donner un ge gestationnel dune dure de 2 semaines suprieure la dure relle ; il faut donc corriger ce calcul en retirant 2 semaines
et en fixant une DDR thorique , 2 semaines aprs la date relle. Cest une
2e virtualit puisquon parlera de semaines damnorrhe en rfrence une
date des DDR virtuelle et non relle.
Une fois accepts cet arbitraire et cette double virtualit, tout devient limpide, mais il faut expliquer aux patientes ce mode de calcul pour viter toute
quivoque :
En effet, lusage courant veut quen bonne approximation 1 mois corresponde
plus ou moins 4 semaines. Si une patiente est de 19 semaines (SA), cest-dire presque 20 semaines, un calcul rapide fera dire la patiente quelle est
de 5 mois : elle est en ralit de 4 mois . En effet 3 mois calendrier correspondent 13 semaines + 2 semaines entre les DR et lovulation = 15 semaines
(SA) ; + 1 mois (4 semaines) = 19 semaines.
Ceci correspond lusage dans les pays anglo-saxons et en Belgique.
En France, lchographie du 1er trimestre permet de dterminer la date
de grossesse, (DDG) correspondant la date prsume de la fcondation. Cette DDG (J14) servira de repre pour la dtermination de lge
gestationnel. La grossesse dure en moyenne 273 jours. Une grossesse
terme correspond, en France, 273 + 14 = 287 jours = 41 SA.

Les deux tableaux suivant explicitent le mode de calcul en semaines damnorrhe partir de la DDR pour un cycle normal de 28 jours avec ovulation
au 14e jour ou partir de la DDR thorique pour un cycle suppos de 42 jours
avec ovulation au 28e jour.
La correction apporte (ici 2 semaines) est calcule partir de la date
estime par chographie comme dcrit ci-aprs.

62 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

Figure
Calcul de la dure de la grossesse en SA pour un cycle normal
et un cycle avec ovulation retarde
Grossesse au cours dun cycle normal avec ovulation au 14e jour
1

semaines

2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8

38 39 40 41 42 43

Dure relle de la grossesse depuis la conception = 266 jours =


38 semaines
Dure conventionnelle dune grossesse : 280 jours = 40 semaines damnorrhe avec ovulation au 14e jour

Grossesse au cours dun cycle avec ovulation au 28e jour


1

2 3 4

semaines 1 2 3 4 5 6 7 8

37 38 39 40 41 42 43 44

Dure relle de la grossesse depuis la conception survenue au 28e jour


= 266 jours = 38 semaines
Dure de grossesse errone calcule sur la base dune ovulation au 14e jour et non
au 28e = grossesse de 42 sem. damnorrhe = 294 jours
Dure conventionnelle et correcte de la grossesse (40 Sem)
avec une ovulation au 28e jour et une DDR thorique au 14e jour
1.
2.
3.
4.
5.

1er Jour des DR


Ovulation Fcondation
Implantation
1er jour des rgles manquantes
Accouchement

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 63

2. Mthodes de calcul de lge gestationnel


et de la date daccouchement la plus probable
Il existe plusieurs mthodes pour calculer lge gestationnel et la date daccouchement

 Lanamnse
Le calcul se fait sur la base de la date des dernires rgles (DDR) :
Date de laccouchement (40 semaines) = 1er jour de la date des DR
+ 280 jours

Il existe des disques avec une roulette qui permettent de dfinir rapidement la date prvue de laccouchement et de dfinir lge gestationnel
tout moment de la grossesse sur la base de la DDR.
La plupart des dossiers informatiss sont pourvus dun logiciel qui
calcule la date de laccouchement et lge gestationnel actuel partir de
la DDR.
Enfin une formule classique, quoique assez approximative, permet de
calculer la date prvue de laccouchement, toujours partir de la DDR :

Date de laccouchement (40 semaines) = Date des DR + 10 (jours)


3 (mois)
DDR : le 15 mai 2007 = 15 5 - 07
+ 10 3
Date daccouchement = 25 2- 08
Le calcul partir de la DDR est correct seulement si la DDR est connue et
exacte et si lovulation est survenue au 14e jour du cycle.
Il faudra donc faire appel dautres techniques pour corriger, infirmer ou
confirmer le calcul fait sur la base de la DDR.

64 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

Dans dautres cas, quand on connat exactement le jour de la conception,


le calcul est plus prcis :
si lon connat la date du pic de LH, on sait que lovulation et la fcondation ont eu lieu dans les 48 heures qui suivent ;
en cas de PMA, la date de conception est connue quelques heures
prs.

 Lexamen clinique
Lexamen clinique na quune faible valeur diagnostique pour prciser lge
gestationnel. Il sagit essentiellement de la mesure de la HU (voir chapitre 10).

 Les dosages hormonaux


Lvolution des taux dHCG en dbut de grossesse est lie une variabilit
statistique telle que le dosage de cette hormone na quun caractre indicatif
mais nest pas recommand pour prciser avec exactitude lge gestationnel (voir
chapitre 10).

 Lchographie obsttricale
Cest lexamen le plus fiable qui, au cours des premires semaines de grossesse, pourra donner lge gestationnel avec une prcision de 3 4 jours. Pour
dfinir lge gestationnel, on a recours 2 mesures : la longueur cranio-caudale
et le diamtre biparital de lembryon.
Nous donnons en annexe les courbes de rfrence qui permettent, partir
de lune de ces 2 mesures, de dfinir lge gestationnel.
La mesure de la longueur cranio-caudale (LCC)
Il sagit de la distance du sommet du crne au bas de la colonne (LCC=
Longueur Cranio-Caudale ou CRL = Crown-Rump Lenght).
La mesure peut tre faite partir de la 5-6e semaine de gestation et se fera
par voie vaginale.
Cest la mesure idale pour les grossesses entre 6 et 12 SA avec une prcision
de 3 jours.
La mesure du diamtre biparital (BPD)
Il sagit dun des diamtres de la tte ftale ; cest la distance entre les 2 os
paritaux mesure entre la table externe de los parital proximal et la table
interne de los parital oppos (distal).
La mesure du biparital prend le relais de la LCC aprs 12 semaines. La
mesure se fait par voie vaginale jusqu 15 semaines, ensuite on prfrera la voie
abdominale.

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 65

Plus la grossesse avance en ge, plus la variabilit autour de la moyenne du


BPD augmente et, donc, plus la dtermination de lge gestationnel est imprcise.
Nanmoins, lapproximation de lge gestationnel partir du BPD reste acceptable jusqu 20 semaines.
Idalement, lassociation de la mesure du biparital et de celle du fmur
permettent destimer avec une prcision de 5 jours lge gestationnel.

En cas de discordance entre le calcul sur la base de la DDR fiable et


lge chographique, on ne tiendra compte de lge chographique
que si la diffrence est suprieure 6 jours.

 Lexamen du nouveau-n
(diagnostic de lge gestationnel a posteriori)
Notons pour terminer que les pdiatres utilisent un score bas sur lexamen
clinique qui dfinit lge gestationnel la naissance (Score de Ballard). Il est
toujours intressant, dans un intrt clinique mais aussi comme mthode dautovaluation, de confronter lge gestationnel obsttrical (chographique) et lge
gestationnel clinique ou pdiatrique :
Nous donnons ci-aprs un tableau synoptique chronologique qui fait le
lien entre diffrentes mthodes de mesure de lge gestationnel et quelques paramtres cliniques.

66 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

C. TABLEAU SYNOPTIQUE
Correspondances entre les diffrentes expressions de lge gestationnel
et quelques paramtres cliniques
Repres
Jours
14
21

280

Semaines
Mois
damnorrhe lunaires
2
3
4
6
8
10
12
15

Mois
civils

Tri- Hauteur Poids Taille du


mestre utrine du ftus ftus

Statut du produit
de conception

Arrt
de la grossesse

Conception
Implantation
Embryon

Avortement

Ftus non
viable

Avortement
tardif

Ftus
viable

Trs grande
prmaturit

1
2
2
3
3

16
19
20
23
24
28

6
7

5
6

32
33
36
37
38
40
42
43

1
20

16

25
20
24

1 000

30
35

28

1 800

40

32

2 500

45

10

36

3 200

50

Prmaturit

terme
3

Post-terme

SA = Semaines damnorrhe
Mois lunaire
Mois civils
Trimestre
Hauteur utrine (en cm)
Poids du ftus (en grammes)
Taille du ftus (en cm)

depuis le premier jour des dernires rgles


depuis le premier jour des dernires rgles
depuis la conception = DDR + 2 sem (ou 14 jours)
depuis la conception = DDR + 2 sem (ou 14 jours)
: nbre de mois civils X 4
: 200 grs/semaine partir du 7e mois (28 semaines)
: nbre de mois lunaires X 5

D I A G N O S T I C D E G R O S S E S S E E T C A L C U L D E L G E G E S TAT I O N N E L 67

D. RFRENCES
1. Tuchmann-Duplessis H., Embryologie, Masson et Cie Eds, 1965.
2. Likes R.L., & Rittenhouse E., Pregnancy Diagnosis, www.emedicine.com, 2004.
3. Ballard J.L., Khoury J.C., Wedig K., Wang L., Eilers-Walsman B.L., Lipp R.,
New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr
1991 ; 119 : 417-423.
4. Papiernik-Berkhauer E., Pons J.C., Les grossesses multiples / chographie : Roger
Bessis. Doin diteur, Paris, 1991, page 110.
5. Collge franais dchographie ftale et INSERM, 1998.
6. Abbara Aly, normes et courbes biomtrie et organomtrie, www.aly-abbara.com.
7. Benbassa A., Puech F., Diagnostic et datation de la grossesse, Guide de
lANDEM.
8. CHU de Grenoble, Examen Clinique Consultation prnatale,
www.consultations-prnatales.com, 2003.
9. Collet M., Le Guern H., Chabaud J.J., Boog G., Courbes chographiques
de croissance des membres ftaux : intrt dans le dpistage antnatal des malformations, revue franaise de gyncologie et dobsttrique, 1983, vol. 78, no 6,
pp. 429-436.
10. Commission de la Socit Suisse dUltrasonographie en Mdecine pour les
standards en chographie obsttricale, Recommandations pour les examens
chographiques en cours de grossesse, 2002.
11. Daya S., Woods S., Ward, R., Lappalainen and C. Caco, Early pregnancy assessment with transvaginal ultrasound scanning, Canadian Medical Association
Journal, Vol 144, Issue 4 441-446.
12. Agence de la Sant publique du Canada, Canadian Perinatal Surveillance System,
http ://www.phac-aspc.gc.ca/rhs-ssg/bwga-pnag/index.html
13. Michael S. Kramer et al. A New and Improved Population-based Canadian
Reference for Birth Weight for Gestational Age. Pediatrics, electronic version,
August, 2001. http ://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/2/e35

68 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

CHAPITRE

volution des paramtres


ftaux

VRONIQUE MASSON, PIERRE DELVOYE

A. LA CROISSANCE FTALE
Les mensurations du nouveau-n sont le rsultat dinteractions, dune part,
gntiques (ftus/mre) et dautre part, pigntiques cest--dire environnementales. En effet, de nombreux facteurs peuvent influencer la croissance
ftale : les anomalies caryotypiques, lhypertension artrielle maternelle, le
diabte gestationnel, les maladies auto-immunes, la grossesse gmellaire, les
infections virales, le tabac, lalcool, certains mdicaments
Les futurs parents seront impatients, tout au long de la grossesse, de connatre lvolution de la taille et du poids de leur bb. Le praticien, quant lui,
sera davantage intress par la biomtrie ftale et la vitesse de croissance, reflet
dune bonne volution ftale. Ainsi, il est parfois difficile dexpliquer quun
futur enfant est constitutionnellement petit mais en bonne sant sans dclencher chez les futurs parents une inquitude importante.

1. Stades de dveloppement
 La priode embryonnaire
La priode embryonnaire dure 56 jours, cest--dire 8 semaines compter
depuis la fcondation donc 10 semaines damnorrhe. Les cellules se multiplient un rythme rapide, en suivant un calendrier bien tabli pour aboutir
la formation des futurs organes (organogense). Cette priode de la grossesse est
ds lors trs vulnrable (infections, carences, toxiques, mdicaments, rayonne-

V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 69

ments) et lapparition de malformations y est la plus frquente. Ainsi, le type


de malformation dpend du stade du dveloppement embryonnaire (tableau 1)
pendant lequel la carence ou l agression externe se produit.
Tableau
Grandes tapes du dveloppement embryonnaire (1)
J0

Fcondation

J6

Nidation

J15

Dbut du retard
de rgles

J17

Apparition des somites

J18
J24

Plaque neurale, placode auditive, bauche cardiaque


5 SA

J26
J28

Gastrulation

Formation du tube neural, apparition des 1er vaisseaux embryonnaires, ouverture de la membrane
pharynge
Fermeture du neuropore antrieur, formation des
membres suprieurs

6 SA

J30

Fermeture du neuropore postrieur, placode optique, poumons, pancras, membres infrieurs


Placode olfactive, cloisonnement des oreillettes

J35

7 SA

Cerveau 5 vsicules

J42

8 SA

Mains (palettes)

J49

9 SA

Membrane anale ouverte, cur 4 cavits

J56

10 SA

Doigts spars

 La priode ftale
La priode ftale est une priode de croissance. Les organes qui se sont
dvelopps durant la priode embryonnaire vont crotre, se dvelopper et parfaire leur maturation. Afin de rpondre au questionnement des parents quant
la taille et au poids de leur futur enfant, des donnes moyennes gnrales
sont disponibles (tableau 2) et faciles calculer en fonction de lge gestationnel
(voir chapitre 8). Mais chaque enfant est un tre unique avec des caractristiques
personnelles, il faut donc rappeler aux futurs parents quil sagit de donnes
approximatives.

70 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

Tableau
Donnes approximatives de la taille et du poids dun embryon
ou dun ftus normal.
Semaines
damnorrhe

Taille du ftus

Poids du ftus

4,5 mm

1 gr

10

4,5 cm

11 gr

14

9 cm

50 gr

24

30 cm

500 gr

28

35 cm

1 000 gr

32

40 cm

1 800 gr

36

45 cm

2 500 gr

40

50 cm

3 200 gr

B. VALUATION DE LA CROISSANCE FTALE


La surveillance de la croissance ftale est une des missions primordiales
de la consultation prnatale. En effet, un retard de croissance ou une croissance
excessive du ftus sont associs des risques accrus de morbidit et mortalit
prinatales (2). Une anomalie de la croissance ftale entranera donc une prise
en charge particulire de la grossesse et de laccouchement.
Comment value-t-on la croissance ftale ?
La mesure de la hauteur utrine permet lvaluation de la croissance ftale
par rapport lge gestationnel chez une femme de poids normal et en labsence
de pathologie ftale associe (voir chapitre 10). Cette surveillance clinique bien
que trs utile en consultation prnatale nest toutefois pas suffisante. noter quen
fin de grossesse, lestimation du poids par la future mre elle-mme semble
tre aussi prcise que lvaluation par la hauteur utrine (3).
Lexamen chographique, par diffrentes mesures appeles biomtries,
permet dobtenir de manire non invasive des indications sur lge gestationnel
et sur le droulement normal ou non de la grossesse, notamment sur la croissance ftale (voir chapitre 51). Ainsi, la mesure du LCC au premier trimestre
permettra de dater la grossesse avec une prcision de 3 jours (tableau 3).
Cette datation prcoce est essentielle pour lvaluation de la croissance ultrieure du ftus. Le diamtre biparital (BIP), le primtre crnien (PC), le
primtre abdominal (PA), la longueur fmorale (LF) seront mesurs aux
deuxime et troisime trimestres. Lchographiste reportera ces mesures sur
des courbes de rfrence, avec percentiles, afin dvaluer la croissance ftale.

V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 71

Que signifient les percentiles ?


Par ltude chographique des mensurations dune population ftale donne,
des courbes dites de rfrence pour le BIP, le PC, le PA et la LF ont t tablies.
La distribution de ces mesures est exprime en percentile (ou centile en franais). Le percentile correspond au pourcentage de ftus de la population
normale qui atteignent une valeur gale ou plus petite la valeur mesure pour
le ftus tudi.
Exemple : si la mesure du primtre abdominal dun ftus est au Percentile 10 (P10), cela veut dire que 10 % des ftus de la population utilise
comme rfrence ont le mme primtre abdominal ou un plus petit
primtre abdominal que lui, et que 90 % ont une mesure plus grande.
Les courbes de croissance les plus utilises sont celles dHadlock (4). En pratique, ces courbes sont incorpores dans les logiciels de lappareil dchographie.
Des courbes franaises sont galement disponibles et dites par le Collge
Franais dchographie Ftale (CFEF). Il est trs ais de les tlcharger
partir du site officiel de la CFEF (www.cfef.org).
Le poids du ftus
Grce diffrentes formules mathmatiques, lappareil dchographie est
capable dextrapoler le poids ftal partir des principales biomtries (PC, PA,
LF). Cette estimation de poids ftal est dautant plus prcise que le ftus
tudi grandit sur la courbe P50 (15 % de marge derreur). Plus les mesures
sloignent du P50, plus la marge derreur est importante.
Par contre, le poids de naissance en fonction de lge gestationnel est un
paramtre extrmement important vu la morbidit et la mortalit leves des
trs petits poids de naissance et la ncessit dune prise en charge nonatale.
LONE a tabli ces courbes partir des poids rels des naissances enregistres
dans sa banque de donnes mdico-sociales (BDMS) (fig. 1)
Tableau
volution de la LCC (en mm) selon Shinozuka
Semaines damnorrhe
7
8
9
10
11
12
13

72 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

LCC
5,1
13,4
20,1
28
37,1
47,4
58,9

Figure
Courbes des poids de naissance en fonction de lge gestationnel

Poids de naissance en fonction de lge gestationnel Naissances uniques


Communaut franaise de Belgique Annes 1994-1997 (source : BDMS de
lONE)

Ainsi en cours de grossesse, on pourra voquer une suspicion dhypotrophie ftale lorsque le PA mesur ou lestimation de poids ftal sont infrieurs
au P10. Cette dfinition reste controverse car elle ne tient pas compte des caractristiques constitutionnelles du ftus : le sexe (les filles sont plus petites que
les garons), lethnie parentale. Le ftus peut tre petit et en parfaite sant.
Dans ce cas, il est primordial dvaluer la vitesse de croissance du PA par
la rptition des mesures deux ou trois semaines dintervalle. Si les mesures
restent sur le mme percentile et que la croissance est continue, le ftus est
simplement constitutionnellement petit.
En cas de dcrochage de la vitesse de croissance (changement de percentile)
on pourra voquer un diagnostic de retard de croissance intra-utrin.
La macrosomie ou croissance excessive du ftus est dfinie comme une
croissance suprieure au P90.

V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 73

C. LA VITALIT FTALE
Les premiers mouvements ftaux peuvent tre des indicateurs temporels
assez prcis, chez les primipares ds 20 SA, chez les multipares ds la 18e SA,
en moyenne.
Lactivit cardiaque dbute au cours de la 6e SA et est visible par chographie. En fonction de la corpulence maternelle, lactivit cardiaque du ftus peut
galement tre perue grce un appareil doppler ds 12 SA. Pratique chaque
consultation prnatale, elle permet non seulement de sassurer de la vitalit
ftale mais galement de rassurer la patiente.
Le cardiotocogramme (CTG) permet danalyser le rythme cardiaque ftal
(RCF) ainsi que les contractions utrines. Lauscultation du rythme cardiaque
ftal dont lintrt clinique a t dmontr il y a plus de 100 ans, apporte indirectement lobsttricien des renseignements sur ltat doxygnation du ftus.
Lenregistrement du RCF doit tre considr comme une mthode de dpistage.
Il est un bon indicateur du bien-tre ftal lorsquil est normal mais il manque
de spcificit en cas danomalies (5). Ce manque de spcificit entrane parfois
des interventions superflues (accouchements provoqus) sur des ftus en bonne
sant.
En raison de lalternance veille-sommeil et dune ventuelle activit contractile utrine, la dure de lenregistrement du RCF doit tre de 20 minutes au
minimum pour une interprtation approprie.
Linterprtation du rythme cardiaque ftal repose sur quatre paramtres :
le rythme cardiaque ftal de base, la variabilit (oscillations du rythme cardiaque), la ractivit (acclrations) et les ventuelles dclrations (prcoces,
tardives, variables ou prolonges).
Linterprtation du rythme cardiaque ftal repose sur quatre paramtres :
le rythme cardiaque ftal de base normal = 110 160 battements par
minute (bpm) ;
la variabilit (oscillations du rythme cardiaque) normal = 5 25 bpm ;
la ractivit (acclrations) normal = prsence dacclrations ;
et les ventuelles dclrations (prcoces, tardives, variables ou prolonges) normal : absence de dclrations.
Diffrentes classifications et scores existent (6).
Mais attention, la frquence cardiaque ftale peut changer pour dautres
raisons quune carence en oxygne par exemple lorsque le ftus sadapte son
environnement, en cas de variations du dbit placentaire, en cas de fivre maternelle, sous leffet de certains mdicaments passant la barrire placentaire.
Dautres paramtres ftaux apportent des indications utiles sur le bien-tre
ftal comme la mesure du liquide amniotique reflet de la perfusion rnale,
lpaisseur du placenta et son grade de maturation ou encore le score biophy-

74 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

sique de Manning. Tous ces lments visibles par chographie sont dtaills
au chapitre 51.

D. RFRENCES
1. Tuchmann-Duplessis H., Embryologie, Masson et Cie Eds, 1965.
2. McIntire D.D., Bloom S.L., Casey B.M., Leveno K.J., Birth weight in relation
to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999 Apr 22 ;
340 (16) : 1234-8.
3. Chauhan S.P., Sullivan C.A., Lutton T.C., Magann E.F., Morrison J.C.,
Parous patients estimate of birth weight in postterm pregnancy J. Perinatol 1995
May-Jun ; 15 (3) : 192-4.
4. Hadlock F.P., Harrist R.B., Sharman R.S., Deter R.L., Park S.K., Estimation
of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements a prospective study. Am J. Obstet Gynecol 1985 Feb 1 ; 151 (3) : 333-7.
5. Phelan J.P., Platt L.D., Yeh S.Y., Trujillo M., Paul R.H., Continuing role of
non stress test in the management of postdates pregnancy. Obstet Gynecol 1984 ;
64 (5) : 624-8.
6. www.aly-abbara.com

V O L U T I O N D E S PA R A M T R E S F TA U X 75

CHAPITRE

Modifications physiologiques
maternelles au cours de
la grossesse et du post-partum

10

PIERRE DELVOYE, VRONIQUE MASSON

A. QUEL EST LE PROBLME ?


Pendant la grossesse, de nombreux paramtres biologiques sont modifis,
en particulier des paramtres sanguins. Comme toute affection intercurrente
peut conduire pratiquer des examens sanguins, il importe de connatre ces
modifications pour ne pas poser un diagnostic erron et pratiquer des examens
complmentaires inutiles, voir proposer des traitements sans fondement.

B. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES

1. Modifications corporelles
 Modifications du poids maternel
Laugmentation totale de poids pendant la grossesse est la rsultante de
laugmentation de poids de plusieurs paramtres (voir fig. 1 et tableau 1). Cette
augmentation est variable dune personne lautre et les recommandations
concernant la prise de poids optimale sont fonction du poids de dpart (Voir
chapitre 54 : recommandations dittiques).

M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 77

Figure
Prise de poids pendant la grossesse

Adapt de Pitkin, R.M. 1977, Obstetrics and gynecology, in Nutritional Support of


Medical Practice, Anderson, C.E., Coursin, D.B. and Schneider, H.A., Eds, Harper
& Row, Hagerstown, Md., 1977.

Tableau
Augmentation de poids des diffrents composants maternels et ftaux
(daprs Hytten et Leitch, 1964)
Semaines

10

20

30

40

Gain de poids total (g)

650

4 000

8 500

12 500

Protines (g)
Lipides (g)

36

210

535

910

367

1930

3 613

4 464

Liquides Extracellulaires (ml)

5 165

Liquides Intracellulaires (ml)

1 835

Rserves de Ca++ (g)

30

Ftus

300

1 500

3300

Placenta

20

170

430

650

Liquide amniotique

30

250

600

800

135

585

810

900

34

180

360

405

100

600

1 300

1 250

1 200

326

1 915

3 500

4 000

Utrus
Seins
Sang (Plasma + GR)
Eau extracellulaire + extravasculaire
Tissu graisseux

78 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

 Modifications de la hauteur utrine


La hauteur utrine (HU), prise entre le pubis et le fond utrin, est bien corrle au poids du ftus et donc lge gestationnel, chez une femme de poids
normal. On retiendra la rgle des 4 :
ge gestationnel (en mois) = HU (en cm) / 4
ge gestationnel (en semaines) = HU (en cm) + 4

Cette formule est valable jusqu 8 mois (36 SA) : par la suite, la HU ne progresse plus de la mme faon, en raison de lengagement de la tte ftale et de
la diminution de volume du liquide amniotique.
Une hauteur utrine plus grande que celle attendue pour lge gestationnel
doit faire suspecter :
Une grossesse gmellaire
Un poly-hydramnios
Un macrosome
Une obsit maternelle
Le dveloppement de tumeurs intra-abdominales ou de malformations
ftales
Une erreur sur la date des dernires rgles
Une hauteur utrine trop petite pour lge gestationnel doit faire suspecter :
Un retard de croissance in utero
Un oligo-amnios
Une erreur sur la date des dernires rgles

2. Modifications fonctionnelles des grands systmes


 Modifications du systme cardio-vasculaire
Augmentation du volume sanguin circulant jusqu la 32 SA.
Laugmentation du volume plasmatique tant suprieure laugmentation
de la masse des GR, il en rsulte une hmodilution et une anmie physiologique.
Cette hmodilution conduit aussi une diminution de la viscosit et donc
une diminution des rsistances vasculaires au flux sanguin.
Cette augmentation du volume circulant conduit une augmentation du
dbit cardiaque (+ 30 50 %).

M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 79

Tableau
Modifications des volumes circulants
Expression

Femme
non
enceinte

Volume plasmatique moyen

ml

2 600

4 000
(3 700-3 900)
+ 40-50 %

Maximum entre 30
et 34 SA

Volume globulaire moyen

ml

1 400

2 000
(1 700-1 900)
+ 20-30 %

Augmente
plus si traitement
martial (Fe)

Femme
enceinte

Remarque

Laugmentation de la masse des GR conduit une modification de la


fonction rythrocytaire : la capacit de transport de loxygne est augmente denviron 18 %.
Laugmentation du volume circulant conduit une hypertrophie du myocarde et une augmentation de sa contractilit.
Le dbit cardiaque augmente jusqu la 32 SA et est fonction du volume
djection (augment surtout au cours de la 1re moiti de la grossesse) et de la
frquence cardiaque (augmente surtout au cours de la 2e moiti de la grossesse).
Une vasodilatation conduit une diminution de la tension artrielle, la
fois systolique (TAS) et diastolique (TAD) : le minimum de TA est atteint entre
28 et 32 SA puis la TA remonte au cours du 3e trimestre pour atteindre approximativement les valeurs davant la grossesse.
La TAS mesure en dcubitus latral gauche (DLG) diminue de 12 mm
Hg jusqu 28-32 SA ;
La TAD mesure en DLG diminue de 10 20 mm Hg jusqu
28-32 SA ;
La TAS et la TAD sont plus leves (10 mm Hg) en position debout
ou assise quen position couche (dcubitus latral gauche) ;
En 2e moiti de grossesse, la position en dcubitus dorsal peut faire
chuter la TAS et la TAD suite la compression de la veine cave infrieure.
Une TAD 90 mm Hg nimporte quel moment de la grossesse
est anormal.

80 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

 Modifications du systme respiratoire


Augmentation de la consommation dO2 (+ 20 %) ;
Augmentation de la ventilation par minute (+ 40 %) (suprieure aux
besoins) ;
Lgre augmentation de la pression partielle dO2 artriel (PaO2) : de 95
105 (103 107) mm Hg (= + 10 mm Hg) ;
Diminution de la pression partielle de CO2 artriel (Pa CO2) : de 40
jusqu 30 mm Hg (= 10 mm Hg) ;
Augmentation de lexcrtion urinaire de bicarbonates
Diminution de la concentration plasmatique de bicarbonates
( 4 mEq/l)

 Modifications du systme digestif et hpatique


Ralentissement de la vidange gastrique ;
Augmentation de la pression intra-gastrique et diminution du tonus du
sphincter infrieur de lsophage ;
Risque de reflux
Au niveau hpatique et biliaire, la grossesse favorise une stase intrahpatique et une stase biliaire, ce qui augmente le risque de lithiase biliaire ;
On se rfrera aux tableaux des constantes biologiques pour connatre
les modifications des enzymes hpatiques.

 Modifications du systme rnal


Le flux plasmatique rnal augmente de 50 % ;
Le taux de filtration glomrulaire (GRF) augmente (50 % en plus migrossesse) ;
augmentation de la clearance de cratinine (50 % en plus mi-grossesse) ;
diminution de la cratinine et de lure dans le srum ;
diminution de luricmie dans le 1er trimestre pour retrouver des
valeurs normales terme ;
glycosurie avec une glycmie normale ;
albuminurie ;
Augmentation de la rabsorption tubulaire de Sodium (Na) qui compense
son excrtion, augmente par laugmentation du GRF, la rsultante tant une
lgre diminution du Na ;
Les 3 composantes du systme rnine-angiotensine-aldostrone augmentent pendant la grossesse.

M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 81

 Modifications du systme dhmostase


Lhmostase rsulte dun quilibre subtil entre les facteurs qui favorisent
la coagulation du sang et les facteurs qui favorisent la fibrinolyse.
Pendant la grossesse, on observe un dplacement de cet tat dquilibre
vers une plus grande coagulabilit du sang ; ce qui permettra la parturiente
dassurer une bonne hmostase au moment de la dlivrance (au niveau du site
dimplantation placentaire) ; mais cette modification augmente aussi le risque
de maladie thrombo-embolique pendant la grossesse et le post-partum.
On se rfra au tableau des paramtres sanguins pour voir les facteurs du
systme dhmostase qui sont modifis pendant la grossesse.

 Modifications du systme endocrinien


Cest le systme hormonal de la fonction de reproduction qui va prsenter
les modifications les plus importantes : apparition dhormones spcifiques
la grossesse comme lHCG, Human Placental Lactogen (HPL), striol, ou
augmentation des taux dhormones secrtes normalement en dehors de la
grossesse : Progestrone, stradiol, Alpha ftoprotine. Dautres systmes
endocriniens vont aussi tre affects, mais dans une moindre mesure, comme
les hormones thyrodiennes (voir 3 paramtres sanguins et urinaires)
Aprs laccouchement, on observe une chute des strodes placentaires et
un maintien des taux levs de la prolactine hypophysaire. La chute du taux de
prolactine au cours du temps est corrle au nombre de ttes journalires.

3. Paramtres sanguins et urinaires


Sauf pour les paramtres endocriniens, nous ne reprenons dans le tableau
ci-aprs que les paramtres biologiques susceptibles dtre doss au cours de
la grossesse, soit systmatiquement, soit slectivement en cas de pathologie.
Nous avons nanmoins repris certaines valeurs hormonales qui ne sont
habituellement pas doses au cours de la grossesse mais dont les modifications
peuvent clairer certains changements physiologiques observs chez la femme
enceinte.
Les valeurs indiques dans le tableau ci-aprs le sont titre indicatif, la plupart des laboratoires ayant leurs propres normes. Aussi avons-nous davantage
insist sur les modifications, en plus ou en moins, de ces paramtres biologiques,
plus que sur les valeurs en elles-mmes :

82 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

en blanc pas de changement


en bleu : augmentation des valeurs
en gris : diminution des valeurs

Enfin, lorsque cela tait ncessaire, nous avons exprim les valeurs la fois
en units conventionnelles (g/l ; mg/dl,) et en normes de Standard International (moles, mmoles, moles,UI/l, mUI/l,)
Tableau
Valeurs des principaux paramtres sanguins et urinaires
chez la femme enceinte et non enceinte
Expression

Femme
non enceinte

Femme enceinte
3,7
11-12
(6,8-7,4)
31-35
30-31

Globules rouges (GR)

10,6 /ml

Hmoglobine (Hg)

g/ dl mmol/l

Hmatocrite
Concentration globulaire
moyenne en Hg

4,5 (4,0-5,2)
12-16
7,5-9,9
36-46

32-33

Lgre
diminution

Rsistance globulaire

Examen
hmatologique
et tests
inflammatoires

VEM : volume
rythrocytaire moyen
Rticulocytes
Rticulocytes
Fer srique
Transferrine
Globules blancs
VS
Fibrinogne
CRP
Haptoglobine
Ure
Cratinine

Fonction rnale
Acide urique
Clearance de cratinine
Protinurie (Albumine)

m3
femto Litres
% des GR
10,3/mm3
g/dl
(mol/l)
mg/dl
mol/l
10,3/ml
mm/h
g/l
mg/l
mg/dl
mol/l
g/l
(mmol/l)
mg/l
(mol/l)
mg/l
(mol/l)
mL/min
mg/24 h

79-95

79-95

0,8 2,1
40-79
75-140
13-26
200-400
25-50
6-7
10
2-4
1,0-10
30-200
3,3-22,2
0,27-0,39
4,5-6,5
8,0-10
70-90
26-60
155-357
80-140
< 100

2-5
200
50-100
9-18
400-700
500-1 000
> 10 (9,5-11)
> 50 (30-90)
> 4 (5-6)
< 10
30-200
3,3-22,2
0,15-0,30
2,5-5
4,0-8,0
35-70
17,6-24,4
105-145
150-200
< 300 mg/ 24 h

M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 83

g/l
mmol/l
g/l
mmol/l
UI/l
UI/l
mg/l
mol/l
mg/l
mol/l

80-110
4,4-6,1
0
1,4-1,9
< 5,2
0,3-1,5
<2
20-40
20-40
5-15
< 17
0-5
< 17

Phosphatases alcalines

UI/l

80-220

Gamma GT
LDH
Amylases
Lipase

UI/l
UI/l
UI/l
UI/l
ng/ml
mU/l
g/dl
mol/l
g/24 h

7-35
102-204
5-128
40
3,4-24
< 620
7-25
0,19-0,69
10-110

Glycmie jeun

mg/dl
mmol /l

Glycosurie
Mtabolisme

Cholestrol
Triglycrides
Transaminases

SGPT (ALAT)
SGOT (ASAT)

Bilirubine totale
Fonction
hpatique
et pancratique

Bilirubine directe

Prolactine
Cortisol (matin)
Cortisol libre/Urines
Catcholamines/Urines

Hmostase

Augment
Inchang
Inchanges

pg/ml
30-300
Augmente
pmol/l
80-800
ng/ml
0,06-0,82
Augmente
Testostrone
nmol/l
0,2-2,86
TSH
UI/ml
0,27-4,2
Inchange
TBG
g/ml
10-19
Augmente
g/dl
4,8-12,8
Augmente
T4 totale
nmol/l
66-181
ng/dl
0,93-1,70
Inchange
T4 libre
pmol/l
12-22
Plaquettes
10,3/ml
150-300
150-300
(4-8 % de thrombopnies modres en fin de grossesse)
Fibrinogne
g/l
2-4
> 4 (5-6)
Facteurs II, V, IX
%
Augments
Augments
Facteurs VII, VIII, X, vWf
%
++ (50 %)
Facteurs XI, XIII, AT III,
%
Diminus
Protine S
Prothrombine, PC, Facteur
%
Inchang
IX
PTT (Temps de Quick)
%
> 80
Augment
Plasminogne
%
80-120
Augment
T-PA
g/l
< 12
Diminu
Augments
D-Dimres
g/ml
< 0,5
souvent
Aldostrone

Endocrinologie

70-80
3,9-4,4
Possible
2,6-3
> 5,2
2-3
>2
20-40
20-40
5-15
< 17
0-5
< 17
(X 1,5 2,0)
130-300
7-35
102-204
5-128
22-25
52-350
1 100-7 400

84 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mEq/l
mmol/l
mg/l
mmol/l
mg/dl
mmol/l

133-145
133-145 (m : 139)
3,5-5,1
3,5-5,1
95-110
(m : 103)
22-32
(m : 27)
24-47
0,9-1,3
4,5-5,3
1,17-1,4

Calcium total

mg/dl
mmol/l

8,8-11,2
2,2-2,8

Magnsium

mg/l
mmol/l

17-32
0,7-1,3

Na
K
Cl
Bicarbonates
Electrolytes

P
Calcium ionis

133-139
(m : 136,5)
3,5-5,1
3,5-5,1
95-110
(m : 103)
Forte diminution
24-47
0,9-1,3
4,5-5,3
1-17-1,4
8,0-10,0
2,0-2,5 :
diminu 10 %
Lgre
diminution

C. RFRENCES
1. Diem K., Lentner C., Tables Scientifiques, Ciba-Geigy, Eds, 1972.
2. Maternal physiology, Quilligan E.J. & Kaiser I.H., in Obstetrics Gynecology,
Danforth, D.N., Ed, Harper & Row, Hagerstown, 1977.
3. Fari A., Variations des constantes biologiques observes au cours de la grossesse, in Pathologies Maternelles et grossesse, Wechsler B., Janse-Marec J.,
Pchre J.-C. ; Medsi/McGraw-Hill eds, 1988.
4. Hytten et Leitch, The physiology of Human Pregnancy, Blackwell, Oxford,
1964.
5. Moore P.J., Maternal physiology During Pregnancy, in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Martin L.P. & R.C. Benson, Eds, Lange medical
book, 1987.
6. Parisi V. and Creasy R., Maternal Biologic adaptations to pregnancy, in : Medicine of ftus and mother, Reece A., Hobbins J., Mahoney M. and Petrie R.,
Lippincott Company Eds, 1992.
7. Pitkin R.M., Obstetrics and gynecology, in Nutritional Support of Medical Practice, Anderson C.E., Coursin D.B. and Schneider H.A., Eds, Harper & Row,
Hagerstown, Md., 1977.
8. Pitkin R.M., Nutritional influences during pregnancy. Med. Clin. North Am,
1977 Jan ; 61 (1) : 3-15.
9. Shnider S.M., Levinson G., Anesthsie Obsttricale, in Anesthsie, Miller R.D.,
Edt, traduit par P.J. Zetlaoui, Flammarion.
10. Tchobroutsky C., Les modifications normales des constantes biologiques, in
Prendre en charge et traiter une femme enceinte, Tchobroutsky C. et Oury, J.-F.,
Medsi/McGraw-Hill eds, 1988.

M O D I F I C AT I O N S P H Y S I O L O G I Q U E S M AT E R N E L L E S 85

11. http ://www.ulpmed.ustrasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/obstetrique/


grossesse_normale.pdf
12. http ://www.cisbiointernational.fr/ria/ressources/produits/1_FR_ELSA2_AFP_
Mod18.pdf
13. Heil W., Koberstein R., Zawta B., References Ranges for Adults and Children,
Pre-analytical Considerations, Roche-Diagnostics, 2000.
14. Caquet R., Le vademecum des examens de laboratoire, MMI ditions, 1999.

86 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

CHAPITRE

Prise en charge
des dsagrments mineurs
de la grossesse normale

11

ANTOINE COLIN, ANNECLINE CHERON

Le droulement dune grossesse normale est jalonn par lapparition de petits


signes . La liste suivante est non-exhaustive, et bien entendu, le fait de ne pas
les prsenter nest pas anormal ! Ces dsagrments mineurs ne reprsentent pas
de risque pour la parturiente ou pour le ftus, mais il faut rester attentif des
pathologies plus graves qui pourraient se cacher derrire ces symptmes, et qui
ncessitent un traitement mdical, parfois une surveillance accrue ou un bilan
complmentaire.

A. SYSTME DIGESTIF

1. Les nauses et vomissements


De trs nombreuses femmes enceintes prsentent des nauses ou des
vomissements (plus de la moiti). Pour les diminuer, il faut viter que lestomac
soit vide ou trop plein. Aussi est-il conseill de prendre le petit djeuner ds
le rveil ou dabsorber un ou deux biscuits et de rester tendue 10 20 minutes
avant le lever.
Il est bon aussi dabsorber toutes les deux heures des biscuits secs, des
biscottes, du th ou de leau et dviter les graisses aux repas, les aliments qui
dgotent, les odeurs fortes

P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 87

Normalement nauses et vomissements sattnuent considrablement et le


plus souvent disparaissent entre les 3e et 4e mois de grossesse. Leur intensit
est lie proportionnellement la quantit dHCG.
Des essais randomiss ont dmontr lefficacit du gingembre et de lacupressure.
Un traitement mdical peut tre prescrit si ncessaire mais doit tre rserv
aux formes svres (Primpran, Postafne, Paranausine ou Motilium).
Une hospitalisation pour traitement par perfusion doit tre envisage sil
existe un risque li la dshydratation ou aux dsquilibres ioniques, si la
patiente perd plus de 5 % de son poids pr-grossesse ou si elle prsente des
vomissements teints de sang.

2. Larophagie, le pyrosis, et lhypersialorrhe


Il est frquent de rencontrer de larophagie en dbut de grossesse. Pour
lutter contre elle, il faut manger lentement, bien mcher les aliments, ne pas
parler en mangeant, viter les boissons gazeuses.
Des brlures destomac ou pyrosis peuvent aussi survenir, surtout en fin de
grossesse. Certaines positions comme la flexion en avant pour lacer ses chaussures, la position couche, aggravent ce pyrosis alors que certains conseils
dittiques les font cesser en gnral assez facilement (rgime pauvre en graisses, viter le caf, prendre des petits repas frquents plutt que 3 grands repas,
ne pas sallonger directement aprs avoir mang, mettre plusieurs oreillers sous
la tte pour dormir).
Dans certains cas il faut instaurer un traitement base de prparations alcalines qui soulagent le pyrosis assez facilement (pansements gastro-sophagiens
sous forme de sirops ou de pastilles sucer : Maalox, Riopan, Gaviscon).
Pour les cas les plus aigus voire rfractaires ces traitements, la prescription
dun anti-acide peut tre envisage (Ranitidine ou Zantac, Omprazole ou
Losec).
En cas dhmatmse on aura recours la gastroscopie afin dexclure des
lsions ulcreuses de la partie haute du tube digestif.
Il ne faut pas oublier non plus quune douleur pigastrique peut tre un
signe de pr-clampsie ou de pancratite.
Lhypersialorrhe ou ptyalisme est une salivation excessive relativement
rare et touchant prfrentiellement les femmes dorigine africaine. Ce phnomne peut persister durant toute la grossesse et na pas de traitement connu.
Lingurgitation de petites quantits de jus de citron ou de bonbons astringents
peut savrer moyennement efficace.

88 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

3. Le ballonnement intestinal et la constipation


En prsence de ballonnement intestinal, on peut proposer la future mre
de supprimer les aliments fermentescibles comme les haricots, les pois, les
lentilles, les choux, les choux-fleurs, les asperges ou les fritures.
Pour viter le plus possible une digestion ralentie causant ballonnements
et flatulences, il faut manger des fibres (pain, ptes et riz complets, lgumes).
La constipation est habituelle et aggrave gnralement un transit lent prexistant. Ce ralentissement est li au contexte hormonal et la compression du
tube digestif par lutrus gravide. Il faut lviter autant que possible en absorbant
des fibres, comme conseill ci-dessus et des fruits, en particulier des prunes et
des raisins. Maintenir une certaine activit physique aide aussi lutter contre
la constipation. Boire une eau minrale riche en magnsium ou prendre des
supplments de magnsium peuvent aussi savrer efficaces.
Dans les cas de constipations rebelles ces conseils hygino-dittiques,
qui pourraient occasionner un inconfort majeur, un risque de fcalome, voire
des contractions utrines, on peut prescrire un traitement mdicamenteux
(Fibion, Duphalac)

4. Caries dentaires, gingivites et pulis


Les gencives, comme dautres muqueuses chez la femme enceinte (par
exemple la muqueuse nasale), sont trs fragiles et peuvent saigner au moindre
contact ; de ce fait, le dtartrage est dconseill pendant la grossesse.
Lpulis est une petite tumeur vasculaire bnigne de la gencive quil convient
de toujours faire voir par un stomatologue ou un dentiste afin dexclure un
carcinome pidermode de la gencive ou un ostosarcome.
Idalement, il faudrait effectuer une visite chez le dentiste ds le dbut de
la grossesse et en tout cas se brosser rgulirement les dents matin et soir et
aprs chaque repas. Un dentifrice plus spcial pour gencives fragiles peut tre
utilis.
Les soins dentaires courants sont effectuer normalement.

B. SYSTME GNITO-URINAIRE

1. Les troubles urinaires


Au dbut de la grossesse, la vessie est tire par lutrus qui grossit et elle
est influence galement par les hormones secrtes en abondance pendant
cette priode. Cest pourquoi, une pollakiurie est souvent prsente au premier
et au troisime trimestre. Boire beaucoup deau est cependant conseill afin

P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 89

dviter les infections urinaires qui peuvent tre plus frquentes pendant la
grossesse. Ces dernires sont lies pour la plupart la compression des voies
urinaires par lutrus gravide entranant une stase des urines dans les voies
excrtrices.

2. Pertes blanches (leucorrhes)


Les scrtions vaginales sont physiologiquement augmentes au cours de
la grossesse. Toutefois, quand il sagit dune inflammation entranant un prurit parfois trs marqu ou des lsions, cela ncessite un traitement tiologique
tablir par le mdecin.
Le risque dinfection vaginale, particulirement de candidose est augment
pendant la grossesse et est li la modification du pH vaginal. Les traitements
antimycotiques locaux sont autoriss ; par contre les traitements antimycotiques oraux ne sont pas recommands.
Si linfection persiste ou rcidive malgr le traitement du partenaire, il faut
rechercher un autre germe (vaginose bactrienne ou chlamydia) qui entrane
un risque accru daccouchement prmatur ou de fausse couche tardive.

3. Systme cutan
 Lhyperpigmentation, lacn
Chez les femmes surtout dorigine mditerranenne, il est habituel de rencontrer une raie brune stendant depuis lombilic jusqu la rgion pubienne
(appele linea nigra ). De mme, on peut galement voir le visage se pigmenter de brun (autour de la bouche, autour des yeux et sur le front) et parfois
raliser un vritable masque de grossesse (chloasma) pouvant tre inesthtique.
Pour viter le plus possible lapparition voire laggravation de ce masque de
grossesse, il est conseill de se protger du soleil en appliquant sur le visage
une crme haut indice de protection.
La rgion des aroles est aussi sujette une hyperpigmentation, mais aussi
le haut de la face interne des cuisses, la rgion prinale ainsi que les creux
axillaires.
Ces phnomnes diminuent trs fort ou mme disparaissent aprs laccouchement, voire la fin de lallaitement maternel.
Lacn quant elle peut tre traite de faon plus ou moins efficace localement (Papustil), et par des complments de zinc (Zincotabs).

 Les vergetures
partir du 5e mois, peuvent apparatre des vergetures caractrises par des
stries en forme de flammche de couleur pourpre ou rose situes sur le bas

90 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

du ventre, les cuisses, les seins et les fesses. Leur apparition est trs souvent lie
une prise de poids rapide. Ces vergetures persistent, elles sont indlbiles bien
quelles sattnuent aprs laccouchement et deviennent de plus en plus blanches.
On peut essayer den prvenir lapparition en pratiquant chaque jour des onctions et massages sur les rgions prcites dune crme que lon trouve en pharmacie ou plus simplement (moins onreux) de lhuile damande douce.

 Dmangeaisons et prurit
On rencontre parfois des femmes qui, au cours de la grossesse, ressentent
des dmangeaisons au niveau de labdomen sans lsion visible. Cest le plus souvent bnin (signe prcurseur de vergetures), mais cela peut voquer des pathologies plus graves (choleostase gravidique, pemphygode gestationnel).

C. SYSTME NEURO-MUSCULAIRE

1. Les crampes et les douleurs dans les membres


Les crampes au niveau des mollets sont frquentes, surtout la nuit. Des
supplments de magnsium sont souvent trs efficaces pour rduire ces crampes.
Peut se poser le diagnostic diffrentiel avec une thrombose veineuse profonde.
Par contre, les sciatalgies sont trs tenaces. Des frictions locales, des complexes de vitamine B, du Paractamol ou des exercices de kin sont dmontrs
utiles. Si cette sciatalgie est trs invalidante ou est associe des signes neurologiques (perte de la force ou de la sensibilit), il faut en rfrer un neurologue ou un spcialiste de la mdecine physique. Il en est de mme pour des
douleurs dorsales.
Le syndrome du canal carpien caractris par un endormissement, des
fourmillements voire une perte de sensibilit des 3 premiers doigts dune ou
des deux mains est aussi trs frquent, particulirement en fin de grossesse, et
est souvent li la compression du nerf mdian dans le poignet par un dme
et un paississement des ligaments. Des conseils positionnels peuvent tre
aussi donns (comme dormir avec les bras lgrement surlevs par rapport
au reste du corps), un arrt de travail si indiqu, des exercices de kin, du paractamol et si ncessaire, une infiltration par corticodes peut tre propose. Un
traitement chirurgical ne doit pas tre envisag pendant la grossesse, ce phnomne rgressant presque toujours dans les mois qui suivent laccouchement.

P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 91

2. Les nvralgies intercostales


Elles ne sont pas rares en fin de grossesse ; elles sont provoques par la
distension de la cage thoracique. Elles peuvent tre traites plus ou moins
efficacement par la vitamine B ou le paractamol.

D. LES MODIFICATIONS DES SEINS


Le dveloppement de la poitrine est habituel au dbut de la grossesse. Les
seins sont tendus, hypertrophis, lgrement douloureux. Le seul conseil est
le port dun soutien-gorge adapt.
Une scrtion physiologique de colostrum peut parfois tre dj prsente
pendant la grossesse, mme partir du deuxime trimestre.
Des adnopathies sous-axillaires peuvent apparatre de faon physiologique,
mais leur apparition doit quand mme faire suspecter un problme plus important et mener un examen prcis des seins, voire une chographie mammaire
et des creux axillaires (glande mammaire accessoire).

E. TROUBLES NEURO-PSYCHOLOGIQUES

1. Les modifications du caractre et les envies


Une femme enceinte prsente souvent des changements dhumeur qui
peuvent tre aussi bien positifs que ngatifs. Nanmoins, il faut tre vigilant par
rapport aux symptmes dpressifs rvlateurs dune pathologie psychiatrique.
Des envies particulires de nourritures peuvent tre prsentes.

2. Les troubles du sommeil, les malaises


et les modifications de la respiration et les cphales
En dbut de grossesse, un tat de somnolence est frquemment observ.
Paradoxalement, lendormissement peut savrer trs difficile et les rveils
nocturnes trs frquents, motivs parfois par des besoins duriner. Ces troubles
ne sont pas graves mais la qualit du sommeil est altre pendant la grossesse,
surtout la fin de celle-ci. Ces troubles peuvent tre traits par des mdicaments base de plantes (Sdinal) ou des tisanes.
Plus ennuyeux sont les malaises ou mme les syncopes dont sont atteintes
certaines femmes. Heureusement, il sagit le plus souvent de malaises bnins.
Pour lutter contre ces ennuis, il faut prendre certaines prcautions telles quabsorber un peu de sucre le matin, ne pas rester jeun en raison des nauses et

92 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E

vomissements, se reposer, viter les variations brusques de temprature notamment dans les locaux trop chauffs. On peut rencontrer dans certains cas des
difficults respirer. Ces malaises sont prsents ds le dbut de la grossesse et
peuvent augmenter. Il faut tre attentif lapparition dune anmie, lapparition
ou laggravation dune insuffisance respiratoire par exemple de lasthme, voire
dune cardiomyopathie. Dans la plupart des cas, le repos est efficace. Les syncopes lies des pisodes dhypotension artrielle peuvent tre rsolues par
des mesures simples : se relever doucement, viter les stations debout prolonges, respirer de lair frais.
Les cphales sont trs frquentes aux trois trimestres de la grossesse : elles
sont probablement hormono-dpendantes et passent trs souvent avec du
repos, de lair frais, des exercices de respiration et si besoin du paractamol.
Si celles-ci sont invalidantes ou accompagnes de signes neurologiques, il faut
en rfrer un neurologue afin dexclure une pathologie plus grave (tumeur
crbrale, anvrisme). Si elles sont accompagnes dhypertension artrielle, il
faut exclure une pr-clampsie et si elles sont accompagnes de fivre et dun
syndrome inflammatoire, il faut exclure une mningite.
Les cphales (sinusites) peuvent aussi tre en relation avec des troubles
dorigine allergique, phnomne souvent aggrav pendant la grossesse. Si
ncessaire, un anti-histaminique peut tre prescrit (Zyrtec).

3. Les modifications de la sexualit


La grossesse peut modifier la libido, soit en lexacerbant, soit en la diminuant. Il convient dans tous les cas de rassurer le couple.
Les relations sexuelles pendant la grossesse ne sont pas interdites ! Mais il
faut viter les pntrations en cas dpisodes de mtrorragies (mme en labsence dtiologie tablie) ou de douleurs ou inconfort trop important.

F. SYSTME CIRCULATOIRE

1. Les varices et les dmes des membres infrieurs


Certaines femmes, surtout les multipares, prsentent un rseau variqueux
des membres infrieurs ou de la vulve. Un relchement de la paroi du rseau
veineux, ainsi quun phnomne de compression par lutrus gravide en sont
responsables. Afin dviter leur apparition ou leur aggravation, il est conseill
de surlever les jambes ds que possible, dviter de les croiser, de porter des
bas de contention, et de maintenir un certain niveau dexercice physique (le
mieux tant la natation).

P R I S E E N C H A R G E D E S D S A G R M E N T S M I N E U R S 93

Si on envisage une cure dermato-chirurgicale, il vaut mieux attendre que


la grossesse soit termine, voire idalement que tout projet de grossesse future
soit cart.
Certains mdicaments veinotoniques peuvent tre utiliss sans danger
pendant la grossesse (daflon, ou applications locales de Rparil gel ou Rap
crme).
Ces petits conseils ou traitements peuvent aussi tre envisags en cas
ddmes des membres infrieurs. Si ces dmes apparaissent de faon importante au niveau des membres suprieurs ou du visage, il faut exclure une prclampsie.

2. Les hmorrodes
La gne apporte la circulation veineuse au niveau de lanus et du rectum
peut entraner lapparition dhmorrodes que la constipation habituelle ne fait
quaggraver. Les veines ano-rectales sont douloureuses, prurigineuses, et peuvent parfois saigner. Ce dsagrment est plus frquent en fin de grossesse.
viter la constipation et les aliments trs pics peut savrer utile. Parfois un
traitement mdicamenteux simpose en prsence de symptmes (Schriproct
localement, ou Daflon). Dans tous les cas des douleurs aigus et rfractaires
doivent faire penser une thrombose hmorrodaire et dans ces cas, un geste
chirurgical simpose.

En conclusion, lapparition de lun ou plusieurs de ces dsagrments


caractrisant une grossesse normale, il convient de ne pas sinquiter,
soulager les symptmes tout en restant vigilant lapparition de pathologies.

94 D F I N I T I O N D U N E G R O S S E S S E N O R M A L E