Oficio Referencias Julio 16

Direccin Jr.
21 de Mayo-Belenpampa S/N
Distrito Santiago-Cusco
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OFICIO N 0 62- RSSCN -- 2016
---------------------------------------------------Cusco, 11 de Julio del 2016.
LIC. ELY CAROLA ARAGON CASTRO.
DIRECTORA DE LA UDR SIS CUSCO.
Presente
ASUNTO: Solicita reconocimiento de gastos por traslado de Emergencia por Referencia.
De mi consideracin:
Por medio del presente, me dirijo a usted para solicitar Reconocimiento de Traslado de
Emergencia de pacientes SIS, de acuerdo al detalle siguiente:
DATOS DE LA UNIDAD EJECUTORA Y EESS
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110 15
75801067
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
c.s. de Lares
Centro de Salud de Calca
110-1460883168
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONE
NRO DE
NTE
HISTORIA
CLINICA
110 02
45547581
SIS
Zuiga
Vernica
Bethy
Basilia
T - 145
DATOS DEL TRASLADO

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA
Traumatismo abdominal
CIE - 10
S
39.8
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
7 hrs
116 km
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

acompaan la referencia.
NOMBRES Y APELLIDOS
PROFESION Y GRADO DE
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Marybell Vasquez Miranda
Medico
41157322
54719
Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

Atentamente.
TOTAL DE
Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
.
Firma y sello del responsable del EESS, Red o Unidad Ejecutora
OFICIO N 063 RSSCN 2016

-----------------------------------------Cusco, 11 de Julio del 2016
DIRECTORA DE LA UDR- SIS - CUSCO
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110 15
75800750
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C. S. LARES
110-1460885365
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-02SIS
73948848
DATOS DEL TRASLADO
Aborto no especificado
Apaza
CIE - 10
O
06.6
Quispe
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
15 hrs
322 km
Clarita Pilar
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
T- 114 A
PASAJES
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Medico
41157322
54719

Atentamente.
TOTAL DE

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
.

------------------------------------------Cusco, 11 de Junio del 2016
LIC. ELY CAROLA ARAGON CASTRO
DIRECTORA DE LA UDR SIS - CUSCO
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110- 1575607656
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C.S. Lares
C. S. CALCA
110 14
60885413
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPO
NRO DE
NENTE
HISTORIA
CLINICA
110-0248279613
SIS
Quico
Muriel
Ruth Nohemi
2156 -A
DATOS DEL TRASLADO

Trabajo de parto fase

latente
CIE - 10
Z
35.9
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
07 hrs
115 km
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Hctor Moiss Vilavila Noriega
Medico
TOTAL DE
42654847
75543

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atentamente.
.

--------------------------------------------Cusco: 11 de Julio del 2016
Lic. Ely Carola Aragn Castro.
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110-1575801254
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C.S. Lares
114-1470106334
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPO
NRO DE
NENTE
HISTORIA
CLINICA
110-02SIS
76955740
DATOS DEL TRASLADO
Amenaza de parto pre

termino
Santa Cruz
CIE - 10
P
01.8
Mamani
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
08 hrs
125 km
Nilda Rebeca
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
452 - A
PASAJES

TOTAL DE
TRASLADO

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Hortencia Corrales Mallqui
Obstetra
41892667
32628

Atentamente.
.

----------------------------------------Cusco, 11 de Julio del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110-1575801066
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE
SOLICITANDO
LA REFERENCIA
C.S. Lares
Calca. Centro de Salud
NRO FORMATO DE REFERENCIA
114-1460846563
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-02SIS
44392569
DATOS DEL TRASLADO
Amenaza de aborto
Quispe
CIE - 10
O
20.0
Kquehuarucho
Elsa
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
COMBUSTIBLE S/
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
08
142
hrs
km
VIATICO
316-A
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
David Marcelo Ochoa Quispe
Medico
24002697
72868

Atentamente.
.
OFICIO N050. RSSCN 2016

--------------------------------------Cusco, 01 de Junio del 2016
DR. ALFRED VILCA ADRIAZOLA.
REPRESENTANTE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD UDR CUSCO
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110-1575506524
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C.S. Lares
Hospital Regional Cusco
110-1460885411
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-02SIS
71034596
DATOS DEL TRASLADO
Huallpa
Uscamayta
Matilde
2025 - A

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA
CIE - 10
Parto Prolongado
Cesrea Anterior
O 63.9
O 75.7
HORAS DE VIAJE
DISTANCIA EN
IDA Y VUELTA
KM IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE
PASAJES
S/
TOTAL DE
TRASLADO
212 km

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Hortensia Corrales Mallqui
Obstetra
41892667
32628

Atentamente.
.
OFICIO N 051. RSSCN 2016

---------------------------------------------Cusco 01 de Juniodel 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
110-1575607172
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C.S. Lares
Hospital Antonio Lorena

Cusco
110-1460885592
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
110-02SIS
47141341
DATOS DEL TRASLADO
Farfn
Mallco
CIE - 10
Gestante de 10 semanas por fur

Amenaza de Aborto
Z 35.9
Magaly
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN
Y VUELTA
KM IDA Y VUELTA
08 hrs
215 km
VIATICO
T - 194
COMBUSTIB
PASAJES
LE S/
TOTAL DE
TRASLADO
O
20.0

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Medico
42654847
75543

Atentamente.
.

------------------------------------------Cusco, 13 de Junio del 2016
DR. ALFREDO VILCA ADRIAZOLA.
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA
FORMATO DE ATENCIN
SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO
110-15-
NRO FORMATO DE
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
C.S. Lares
H0spital Regional Cusco
114-14-

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
75801167
NORTE
60885411
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-02SIS
71034596
DATOS DEL TRASLADO
Huallpa
Uscamayta
CIE - 10
Parto Prolongado
O
63.9
O
34.2
Cesaria anterior
Matilde
2025-A
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM IDA
VIATIC
COMBUSTIBLE
PASAJ
TOTAL DE
Y VUELTA
Y VUELTA
S/
ES
TRASLADO
7 hrs
215 km

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Obstetra
41892667
32628
Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin nacesaria.

Atentamente.
.
OFICIO N 056 RSSCN - 2016

Cusco, 13 de Junio del 2016
Presente
De mi consideracin:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COD/DGTP
UNIDAD EJECUTORA SOLICITANTE
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110 15
75607048
C.S.LARES
110-1460885733
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-2SIS
62404615
DATOS DEL TRASLADO
Huillca
CIE - 10
Amenaza de Aborto
Primigesta de 9 semanas
Gayoso
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
7 Horas
118 Km
Rosmery
VIATICO
T- 216
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
Petrleo

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Obstetra
41892667
32628

Atentamente.
.

Presente
De mi consideracin:
TOTAL DE

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
COD/DGTP
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110-1575607188
C.S. Lares
Hospital Regional - Cusco
110-1460885366
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-2sis
73535251
DATOS DEL TRASLADO
Traumatismo Toraxico
Cerrado
Enfisema subcutneo
traumtico
Sarmiento
CIE - 10
S29.
9
Campana
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
8 Horas
Guzmn
VIATICO
147-F
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
216 Km
Petrleo

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
42654847
75543
PARENTESCO
Mdico Cirujano
Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin

necesaria.
Atentamente.
Firma y sello del Responsable del EE.SS.

TOTAL DE

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REPRESENTANTE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD UDR CUSCO
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110-1575607656
C.S. Lares
C.S. de Calca
110-1460885413
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-2Sis
48279613
DATOS DEL TRASLADO
Quico
CIE - 10
Trabajo de parto fase

latente
Muriel
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
5 Horas
Ruth
Nohem
VIATICO
2156-A
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
115 Km
Petrleo

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
Mdico Cirujano
42654847
75543

Atentamente.
.
OFICIO N059 RSSCN - 2016

Cusco , 13 de Junio del 2016
TOTAL DE

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DR. ALFREDO VILCA ADRIAZOLA.
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
RED DE SALUD CUSCO

NORTE
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110-157580105
2
C.S. de Lares
Hospital Regional Cusco
110-1470106942
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-224471882
Sis
Quispe
Huillca
Paulino
67.x
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
Luxacin de articulacin
acromio clavicular
S43.
1
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
10 Horas
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
247 Km
Petroleo

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO
David M. Ochoa Quispe
Mdico
Cirujano
TOTAL DE
24002697
72868
Es todo cuanto solicito a su despacho.Para lo cual adjunto la documentacin nacesaria.

Atentamente.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cusco, 03 de Marzo del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
RED DE SALUD CUSCO NORTE
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110-157536051
8
C.S. Lares
C.S. Calca
110-1460883165
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-240507176
Fuentes
Galiano
Yovana
873-A
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
Sufrimiento Fetal
Trabajo de Parto
Prolongado
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
5horas
118 Km
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
Petroleo

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
41157322
54719
PARENTESCO
Mdico
Cirujano
TOTAL DE

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atentamente.
.

Cusco, 03 de Marzo del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
110-150753607
57
C.S. Calca
Hospital Regional
Cusco
110-1570106902
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
110-240507176
Fuentes
Galiano
Yovana
873-A
DATOS DEL TRASLADO

Placenta
Encarcelada
CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO
3 Horas
Petroleo
Km

NOMBRES Y APELLIDOS
PARENTESCO
TOTAL DE
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Amparo Pachacca LLulli
Obstetra
43698576
31414

Atentamente.
.
OFICIO N.. RSSCN - 2016

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA
CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
407
DATOS DEL AFILIADO
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TOTAL DE
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
COD/DGTP
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
407
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

Cusco:../del 2016
Presente
De mi consideracin:
TOTAL DE

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COD/DGTP
407
FORMATO DE
NRO FORMATO DE
ATENCIN
SOLICITANDO
REFERENCIA
REFERENCIA
DATOS DEL AFILIADO

COD AFILIACION SIS
PLAN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
COMPONENT
NRO DE
HISTORIA
CLINICA
DATOS DEL TRASLADO

CIE - 10
HORAS DE VIAJE IDA
DISTANCIA EN KM
Y VUELTA
IDA Y VUELTA
VIATICO
COMBUSTIBLE S/
PASAJES
TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS
TOTAL DE
NRO DE DNI
NRO DE COLEGIATURA
PARENTESCO

Atentamente.
.

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NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA

Centro de Salud de Calca

DATOS DEL AFILIADO

DATOS DEL TRASLADO

HORAS DE VIAJE IDA

Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

Marybell Vasquez Miranda

Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

OFICIO N 063 RSSCN 2016

RED DE SALUD CUSCO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA

Centro de Salud de Calca

DATOS DEL AFILIADO

HORAS DE VIAJE IDA

Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

Marybell Vasquez Miranda

Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

OFICIO N 064 RSSCN 2016

RED DE SALUD CUSCO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA

DATOS DEL AFILIADO

DATOS DEL TRASLADO

Trabajo de parto fase

HORAS DE VIAJE IDA

Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

Hctor Moiss Vilavila Noriega

Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

OFICIO N 065 RSSCN 2016

RED DE SALUD CUSCO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA

Centro de Salud de Calca

DATOS DEL AFILIADO

Amenaza de parto pre

HORAS DE VIAJE IDA

Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

Hortencia Corrales Mallqui

Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

OFICIO N 066 RSSCN 2016

RED DE SALUD CUSCO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE

Calca. Centro de Salud

NRO FORMATO DE REFERENCIA

DATOS DEL AFILIADO

HORAS DE VIAJE IDA

Direccin Jr. 21 de Mayo-Belenpampa S/N

Datos del Personal de Salud responsable de la atencin y familiares que

David Marcelo Ochoa Quispe

Es todo cuanto solicito a su despacho. Para lo cual adjunto la documentacin necesaria.

OFICIO N050. RSSCN 2016

RED DE SALUD CUSCO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA

Hospital Regional Cusco