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E 40-195
Resumen. Las tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento curativo del cncer de esfago
(carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localizacin y adenocarcinoma en esfago de
Barret) se han estandarizado durante los ltimos aos. Esto se explica por la disminucin de las
indicaciones de ciruga gracias al progreso de la radioquimioterapia, en particular en los estadios avanzados (T3 y T4) o en ciertas localizaciones (tumores cervicales o de la boca esofgica). Algunas intervenciones siguen siendo frecuentes (intervencin de Lewis-Santy, esofagectoma sin toracotoma y esofagectoma por triple va de acceso), mientras que otras slo se practican raramente (esofagogastrectoma polar superior por va abdominal, intervencin de Sweet,
esofagofaringolaringectoma total). Por otra parte, dada la disminucin de las indicaciones de
ciruga en la enfermedad ulcerosa, casi siempre es posible utilizar el estmago para el reemplazo esofgico y slo excepcionalmente es necesaria una coloplastia. No obstante, es conveniente conocer el mayor nmero de tcnicas quirrgicas para restablecer la continuidad digestiva en diferentes situaciones, en caso de problema tcnico intraoperatorio que impida la utilizacin del estmago.
La ciruga paliativa ya no est indicada de principio en el carcinoma epidermoide de esfago
debido por un lado a los malos resultados inmediatos y a largo plazo, y por el otro a los progresos de los tratamientos endoscpicos y a la eficacia de la radioquimioterapia en esta indicacin. En el adenocarcinoma del cardias y del esfago inferior, los tratamientos endoscpicos tienen a menudo resultados inconstantes debido a la localizacin, por lo que puede considerarse
una exresis paliativa si el enfermo presenta un muy buen estado general.
Este trabajo describe sucesivamente las vas de acceso al esfago, los puntos tcnicos comunes
a las diferentes intervenciones, las intervenciones frecuentes, los puntos tcnicos todava discutidos al respecto y las intervenciones muy poco frecuentes.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Acceso abdominal
Acceso torcico
Acceso cervical
PUNTOS TCNICOS COMUNES A LAS DIFERENTES
INTERVENCIONES
Exploracin
Gastrlisis
Gastroplastia
Piloroplastia
Liberacin del esfago en el trax
Anastomosis esofagogstrica
INTERVENCIONES FRECUENTES
Eleccin de la tcnica
Esofagectoma por doble acceso abdominal y torcico
(intervencin de Lewis-Santy)
Esofagectoma por doble acceso abdominal y cervical
(esofagectoma sin toracotoma o esofagectoma por va
transhiatal)
Esofagectoma por triple acceso abdominal, torcico y
cervical
PUNTOS TCNICOS PARTICULARES
Coloplastia
Esofagofaringolaringectoma total
Intervencin de Sweet
Esofagogastrectoma polar superior por va abdominal
Otras plastias
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Tcnicas quirrgicas
Vas de acceso
Debido a la localizacin cervical, torcica y abdominal del
esfago, la ciruga del cncer de esfago requiere en regla
general una doble o triple va de acceso. La multiplicidad de
estas vas complica la eleccin de la tcnica quirrgica,
aumenta la repercusin respiratoria de la intervencin y el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
Las vas de acceso y por consiguiente el tipo de intervencin se eligen en funcin de la altura del polo superior del
tumor, de su tipo histolgico (en caso de adenocarcinoma, la
seccin del esfago debe dejar un margen mayor por encima
del polo superior del tumor), del estado general y de la funcin respiratoria del paciente, as como de la experiencia y
las preferencias del cirujano.
En la prctica:
el acceso abdominal es casi siempre necesario;
el doble acceso abdominotorcico o abdominocervical es
frecuente;
el triple acceso, que permite la exposicin y la diseccin
de la totalidad del esfago, se utiliza ms raramente.
ACCESO ABDOMINAL
El acceso abdominal permite la diseccin del esfago abdominal, la exresis de las cadenas ganglionares abdominales
que drenan el esfago y la preparacin del rgano de reemplazo. Este ltimo punto explica la necesidad casi constante
del acceso abdominal; la nica excepcin es la intervencin
de Sweet realizada por una toracotoma izquierda asociada
a una frenotoma. En caso de tumor del cardias o del esfago inferior, puede utilizarse excepcionalmente una va de
acceso abdominal asociada a la abertura del hiato para resecar el tumor y realizar la anastomosis en el mediastino inferior; no obstante, la seccin esofgica se encuentra entonces
prxima al tumor y la anastomosis es difcil de realizar,
incluso utilizando una pinza de sutura mecnica.
La va de acceso ms utilizada es una incisin mediana supraumbilical, eventualmente ampliada a subumbilical en los
enfermos corpulentos. Es indispensable un separador autoesttico (tipo valva de Rochard) para retraer el reborde costal
hacia arriba y exponer la regin supramesoclica (fig. 1).
Idealmente, este separador debe poder movilizarse en sentido
lateral para mejorar la exposicin del hipocondrio izquierdo
durante la seccin de los vasos cortos gastroesplnicos y del
hipocondrio derecho durante el desprendimiento duodenopancretico y la confeccin de la piloroplastia. La colocacin
de un segundo separador autoesttico en sentido transversal
(tipo separador de Ricard o de Gosset) mejora la exposicin.
En los enfermos obesos o con reborde costal amplio puede
ser preferible una incisin bisubcostal. En este caso conviene
colocar un separador autoesttico de cada lado para abrir el
reborde costal. La incisin bisubcostal tiene la reputacin de
ser menos dolorosa y menos mutilante para la funcin respiratoria que la incisin mediana supraumbilical. No obstante,
esta ventaja no parece haber sido demostrada por ningn
estudio controlado [24]. El riesgo de eventracin es menor despus de una incisin bisubcostal.
Para obtener una exposicin suficiente de la regin hiatal, es
necesario movilizar el lbulo izquierdo del hgado reclinndolo hacia arriba y hacia la derecha, por lo general despus
de seccionar el ligamento falciforme, el ligamento triangular
izquierdo y el epipln menor (fig. 1). Durante la seccin del
ligamento triangular izquierdo, hay que tener cuidado de no
lesionar la vena heptica izquierda en la cual desemboca
habitualmente la vena frnica inferior izquierda. Si el epipln menor contiene una arteria heptica izquierda, hay que
palpar el pedculo heptico en busca de una arteria heptica
media o de una arteria heptica derecha: en caso de ausencia
de arteria en el pedculo heptico (disposicin de tipo arteria
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1 Acceso abdominal por incisin mediana supraumbilical. El lbulo heptico izquierdo ha sido reclinado despus de la seccin de ligamento falciforme, del ligamento triangular izquierdo y del epipln menor. El esfago
abdominal se toma con un lazo.
Tcnicas quirrgicas
2 Acceso al esfago
torcico por toracotoma posterolateral derecha. El miembro
superior derecho se
deja colgando hacia
adelante, lo que abre
el ngulo entre el
omplato y el raquis.
1. Quinto o sexto
espacio intercostal.
ACCESO TORCICO
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Toracotoma derecha
La incisin habitual es una toracotoma posterolateral derecha que secciona el msculo dorsal ancho y sigue el quinto o
sexto espacio intercostal. El enfermo se ubica entonces en
decbito lateral izquierdo con un rodillo o sbana enrollada
debajo de la punta del omplato.
Si se desea preferentemente una buena exposicin del
mediastino superior, hay que dejar el miembro superior
derecho colgando hacia adelante, lo que abre el ngulo entre
el borde posterior del omplato y el raquis, y permite prolongar la incisin hacia atrs hasta comenzar la seccin del
msculo romboides e incidir el quinto espacio intercostal
(fig. 2). El msculo serrato se secciona despus de ligar su
pedculo vasculonervioso o se desinserta parcialmente en su
parte inferior seccionando sus inserciones costales.
Si se prefiere una buena exposicin del mediastino inferior,
hay que incidir el sexto espacio intercostal. El miembro
superior derecho se deja colgando hacia adelante o bien se
coloca por encima de la cabeza del paciente o se fija a un arco
(fig. 3). En este ltimo caso, la seccin del msculo serrato es
ms fcil que su desinsercin.
Las reseccin de una costilla no suele ser necesaria. El separador autoesttico (de tipo Finochietto o Lotart-Jacob) se instala
con la cremallera hacia el ayudante. Hay que abrir progresivamente la toracotoma desinsertando los msculos intercostales del borde superior de la costilla inferior a lo largo de
todo el espacio intercostal para limitar el riesgo de lesin de
los vasos intercostales y de fractura de la costilla. La exposicin puede mejorarse hacia arriba o hacia abajo por la seccin
del cuello de la costilla supra o subyacente respectivamente.
El cierre se realiza por planos con hilo reabsorbible. Los puntos que aproximan las costillas pueden pasarse a travs de la
costilla inferior para no traumatizar el nervio intercostal subyacente a la incisin. El drenaje parietal no es necesario,
salvo en caso de diseccin pulmonar difcil que haya provocado una fuga area importante con riesgo de enfisema
parietal a pesar del drenaje torcico.
Toracotoma izquierda
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Cervicotoma lateral
El acceso cervical corriente es una cervicotoma preesternocleidomastoidea izquierda. Se prefiere el lado izquierdo porque el esfago est ligeramente desviado hacia la izquierda y
porque el nervio recurrente, situado en el ngulo diedro traqueoesofgico, paralelo al esfago, no se pone en tensin por
la abertura amplia del espacio situado entre el eje yugulocarotdeo y el eje visceral. Si no se puede utilizar el lado izquierdo (antecedente quirrgico otorrinolaringolgico o vascular),
es posible realizar una incisin derecha, pero con un riesgo
incrementado de parlisis recurrencial, en particular por traccin excesiva durante la exposicin en la parte inferior de la
incisin o si se extiende la diseccin hacia el mediastino.
El paciente se instala en decbito dorsal, con el cuello en
hiperextensin mediante un apoyo transversal colocado
debajo de los omplatos (fig. 5). En los enfermos de edad
avanzada o con artrosis cervical hay que evitar toda hiperextensin forzada y cuidar de que la cabeza permanezca en
apoyo durante toda la intervencin. El cuello se gira hacia el
lado opuesto a la incisin, sin colocarlo en posicin forzada
para que el msculo esternocleidomastoideo no cubra el
canal yugulocarotdeo.
La incisin es oblicua al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Se centra en el cartlago cricoides que constituye el punto de referencia de la boca esofgica. La parte
inferior de la incisin se prolonga en el mismo eje hasta la
horquilla esternal o bien transversalmente a 1 o 2 cm por
encima de la misma (fig. 5). Esta ltima variante permite
reclinar mejor el eje traqueodigestivo hacia la izquierda y
mejora la exposicin del esfago cervicomediastnico.
La incisin abarca la piel, el msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial. Es necesario seccionar la vena yugular
externa y una vena yugular anterior. Se incide la aponeurosis
cervical media al ras del msculo esternocleidomastoideo,
pasando por adelante de este msculo, y se abre el surco
yugulocarotdeo. La rama descendente del par XII de los nervios craneales puede seccionarse sin problemas en la parte
superior de la incisin. Es indispensable la seccin del
msculo omohioideo, de la vena tiroidea media al ras de la
vena yugular interna y luego de la arteria tiroidea inferior
(fig. 6). Hay que evitar abrir la vaina vascular separando la
vena yugular interna de la arteria cartida. Esto permite a
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Tcnicas quirrgicas
continuacin reclinar la arteria cartida de manera atraumtica tomando la vena yugular y la vaina con el separador. La
seccin de la arteria tiroidea inferior debe realizarse a distancia del lbulo tiroideo para evitar toda lesin del nervio recurrente izquierdo. El esfago queda expuesto despus de exteriorizar el polo inferior del lbulo tiroideo, maniobra que
requiere en regla general la seccin por lo menos parcial de
los msculos subhioideos (esternocleidohioideo y esternotiroideo) (fig. 7). Se coloca un separador autoesttico de tipo
Beckman sobre el lbulo tiroideo por un lado y sobre la vena
yugular interna cubierta por la vaina vascular y el msculo
Tcnicas quirrgicas
Acceso al esfago cervical por cervicotoma izquierda. Exposicin despus de la incisin de la aponeurosis cervical media y la retraccin del msculo esternocleidomastoideo.
En lnea de puntos: trazado de la incisin del plano profundo con ligadura
de la vena tiroidea media, del msculo omohioideo y de los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo.
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Cervicotoma en U
Esta incisin est indicada cuando se debe realizar un vaciamiento ganglionar cervical extensivo o en caso de faringolaringectoma. La cabeza del paciente se coloca derecha, en
hiperextensin, pero puede girarse fcilmente hacia la derecha o hacia la izquierda. Lateralmente, se practica una incisin por delante de cada msculo esternocleidomastoideo
que llega hacia arriba a la altura del hueso hioides. Sobre la
lnea media, estas dos incisiones se unen con una breve incisin horizontal a 1 o 2 cm por encima de la horquilla esternal (fig. 8). Si se desea confeccionar un traqueostoma definitivo a travs del colgajo inferior, la parte horizontal de la
incisin debe situarse ms arriba. Es necesario desprender el
colgajo musculoaponeurtico inferior hasta la horquilla
esternal y el colgajo superior hasta 1 o 2 cm por encima de
hueso hioides. Estos dos colgajos deben reclinarse mediante
un separador autoesttico o con puntos de sutura que tomen
los tegumentos del trax y del mentn (fig. 9).
Los huecos supraclaviculares pueden abordarse pasando
por delante y/o por detrs de los msculos esternocleidomastoideos. Para mejorar la exposicin en el desfiladero cervicomediastnico, se pueden seccionar los dos extremos
esternales de los msculos esternocleidomastoideos y
reconstituirlos durante el cierre.
Dada la importancia de la diseccin cervical, es conveniente
instalar un drenaje aspirativo de tipo Redon antes del cierre,
que se realiza en dos planos (msculo cutneo y piel). Si el
enfermo ha sido sometido previamente a radioterapia, es
preferible una sutura cutnea con hilo al uso de grapas.
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Tcnicas quirrgicas
Cervicomanubriotoma
Exploracin abdominal
Exploracin torcica
Tcnicas quirrgicas
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Exploracin cervical
Si existen dudas sobre una extensin traqueal por contigidad, es preferible no disecar el esfago de manera circunferencial por encima del tumor antes de separarlo de la trquea. En efecto, la mala visibilidad del borde derecho del
esfago en esta circunstancia aumenta el riesgo de lesin del
esfago o del nervio recurrente derecho.
En regla general, la exploracin ganglionar no plantea problemas. Las dos nicas dificultades son:
evitar una lesin del conducto torcico o de una de sus races durante la exresis de un ganglio supraclavicular, sobre
todo si est situado detrs de la confluencia yugulosubclavia;
si se diseca esta zona, cualquiera que sea el lado (existen
variantes anatmicas de terminacin del conducto torcico),
hay que buscar cuidadosamente una fuga linftica al final de
la intervencin y ligarla con hilo monofilamento fino;
evitar un traumatismo del nervio recurrente izquierdo al
realizar la exresis de un ganglio adyacente; a tal fin, puede
ser til la coagulacin bipolar o el uso de clips.
GASTRLISIS
El objetivo de la gastrlisis es movilizar el estmago preservando los vasos gastroepiploicos derechos responsables de
su vascularizacin.
La gastrlisis comienza por una amplia abertura de la cavidad
posterior de los epiplones por desprendimiento coloepiploico.
Esta maniobra es ms fcil si se comienza en la parte izquierda de la cavidad posterior (fig. 11). En los enfermos obesos
puede ser ms simple reemplazarla por la seccin del ligamento gastroclico, cuya hemostasia se realiza en tomas separadas, a 2 o 3 cm de los vasos gastroepiploicos (fig. 12); esta
tcnica permite conservar habitualmente una buena vascularizacin de la parte caudal del epipln mayor, aunque a veces
se produce una isquemia que obliga a resecarla [47].
El desprendimiento coloepiploico (o la seccin del ligamento
gastroclico) se contina hacia la derecha, por delante de la
cabeza del pncreas. La vena gastroepiploica derecha debe ser
cuidadosamente identificada y preservada en cuanto se visualiza la vena clica derecha y/o la vena clica media (fig. 13).
Los autores de este artculo disecan la vena gastroepiploica
derecha hasta su terminacin slo despus de efectuar el desprendimiento duodenopancretico, para evitar toda traccin
intempestiva de esta vena durante el desprendimiento. El desprendimiento duodenopancretico debe ser completo y
puede facilitarse por un desprendimiento parcial de la parte
derecha del mesocolon transverso. El desprendimiento duodenopancretico es suficiente si el ploro puede ascenderse
hasta el orificio hiatal; para ello es necesario incidir ampliamente el peritoneo sobre el borde inferior del hiato de
Winslow, por detrs del pedculo heptico y por delante de la
vena cava inferior. Una vez suprimida toda traccin sobre el
bloque duodenopancretico, se puede completar la exposicin de la vena gastroepiploica derecha hasta su terminacin
en el tronco venoso gastroclico. Slo debe exponerse el borde
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Tcnicas quirrgicas
GASTROPLASTIA
13 Gastrlisis.
A. El desprendimiento coloepiploico ha sido terminado en su parte derecha.
B. Se realiza el desprendimiento duodenopancretico.
inferior de la vena. Es conveniente incluso no disecar completamente la convergencia de las dos venas clicas y de la vena
gastroepiploica derecha para evitar una herida durante el
ascenso de la plastia, sobre todo si se realiza a ciegas durante
el tiempo torcico de una intervencin de Lewis-Santy. La
arteria gastroepiploica derecha se encuentra en posicin ms
craneal y no debe disecarse. Los autores terminan este tiempo
por la piloroplastia (protegiendo el campo operatorio con
campos embebidos en solucin antisptica). El inters de una
colecistectoma sistemtica es discutido: esta maniobra reduce
el riesgo de colecistitis postoperatoria y de litiasis biliar y permite alargar ligeramente el pedculo heptico incidiendo el
peritoneo en su borde derecho.
Es conveniente proceder en un tiempo a todas las maniobras
necesarias en la regin prxima al origen del pedculo gastroepiploico derecho. En efecto, si durante la diseccin se
produce un traumatismo de este pedculo, es preferible no
haber seccionado previamente los otros pedculos vasculares
del estmago para poder continuar la intervencin con una
coloplastia, cuya anastomosis distal se realizar sobre el estmago, o bien, si se domina la tcnica, con una gastroplastia
tubulizada anisoperistltica vascularizada por los vasos gastroepiploicos izquierdos segn la tcnica de Gavriliu.
La gastrlisis se contina hacia la izquierda completando el
desprendimiento coloepiploico: si se ha seccionado el liga8
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17 Vaciamiento celaco. La arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda) se liga en su origen sobre el tronco celaco. ste puede denudarse en su
borde superior y en las caras laterales. En el borde superior de la cola del
pncreas se procede a la ligadura de los vasos gstricos posteriores al ras de
los vasos esplnicos.
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Gastrlisis: seccin del ligamento gastroesplnico; los vasos gastroepiploicos izquierdos han sido ligados; los vasos cortos gastroesplnicos pueden ligarse con clips en el hilio del bazo y se ligan con puntos del lado del
estmago.
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Tcnicas quirrgicas
20 Gastroplastia. La tubulizacin comienza a nivel del ngulo de la curvatura menor del estmago, o ligeramente por abajo, con aplicaciones sucesivas de grapas mecnicas. Dos pinzas atraumticas sostenidas por el ayudante proporcionan al cirujano un punto fijo a partir del cual puede estirar
la pared gstrica y orientar las aplicaciones sucesivas de grapas.
confeccionar un tubo gstrico estrecho de alrededor de
3 cm de dimetro (fig. 19) que permite una ganancia de longitud superior ya que la longitud final del tubo es casi idntica a la de la curvatura mayor [34].
La primera tcnica (tubo gstrico amplio) nos parece suficiente y preferible para una intervencin de Lewis-Santy: en
este caso, no es obligatoria una ganancia mxima de longitud, pero en cambio es necesario lograr una amplitud suficiente de tubo como para permitir una introduccin fcil,
por la parte superior de la plastia o por su parte media, de la
pinza mecnica que se utiliza para confeccionar la anastomosis esofagogstrica; esta variante de tubo gstrico debe,
no obstante, indicarse con prudencia en caso de adenocarcinoma del esfago inferior con invasin del cardias.
Por el contrario, parece preferible el tubo gstrico estrecho
en caso de adenocarcinoma del esfago inferior, sobre todo
si invade el cardias, o si se realiza una esofagectoma sin
toracotoma, en la cual una gastroplastia amplia puede quedar comprimida en el mediastino superior y en el desfiladero cervicomediastnico, o por triple va. En estas dos intervenciones es conveniente una ganancia mxima de longitud
y el calibre reducido del trasplante gstrico permite confeccionar una anastomosis esofagogstrica cervical de tipo terminolateral (la anastomosis se realiza sobre la curvatura
mayor mientras que la parte superior de la plastia se fija a la
pared farngea posterior) [34] o, como prefieren los autores, de
tipo terminoterminal despus de resecar un eventual exceso
de longitud. En caso de arcada gastroepiploica incompleta,
la ganancia de longitud que se obtiene con este tipo de gastroplastia permite por lo general seccionar el esfago en una
zona bien vascularizada, a proximidad de la interrupcin
constitucional de la arcada. Esta ltima se encuentra siempre
cerca de los vasos gastroepiploicos izquierdos [9, 28].
Durante la tubulizacin, el ayudante debe mantener fijo un
punto del estmago durante la aplicacin de cada cartucho
de grapas (fig. 20). De este modo, el cirujano puede controlar
simultneamente el trayecto de la tubulizacin y traccionar el
Tcnicas quirrgicas
PILOROPLASTIA
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Toracotoma derecha
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ral a lo largo de la vena cigos mayor, del pilar derecho del diafragma, del
pericardio y del rbol traqueobronquial.
raquis, la aorta descendente y la vena cigos. A continuacin, el conducto torcico puede seccionarse ms all de la
ligadura y resecarse en bloque con el esfago, o bien dejarse
en el lugar a lo largo de la aorta descendente. El inters oncolgico de la reseccin sistemtica del conducto torcico no ha
sido establecido. Por el contrario, la ligadura sistemtica del
conducto torcico disminuye el riesgo de quilotrax postoperatorio si se produce una herida del conducto a la altura
del cayado de la aorta [11]. La liberacin del esfago se contina hacia arriba incidiendo la pleura mediastnica por un
lado, por detrs del bronquio primario derecho y del tronco
intermedio, y a lo largo de la aorta descendente por el otro,
luego realizando el vaciamiento intertraqueobronquial en
bloque (fig. 25). Existe constantemente una arteria ganglionar por delante de la bifurcacin traqueal cuya hemostasia
electiva es necesaria. Por detrs de la bifurcacin traqueal,
hay que seccionar el nervio vago derecho, en lo posible despus de la divisin de las ramas bronquiales, y realizar la
hemostasia de una o dos arterias bronquiales. Por detrs del
esfago, hay que realizar la hemostasia electiva de una arteria bronquial derecha, rama de una intercostal y situada a la
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Tcnicas quirrgicas
altura del cayado de la cigos, y de una o dos arterias esofgicas que nacen en la parte inicial de la aorta descendente
(fig. 26). En el borde izquierdo y por delante del esfago hay
que tener cuidado de no lesionar la membranosa traqueal y
el borde inferior del bronquio primario izquierdo, cuya
visualizacin puede ser difcil en caso de tumor voluminoso
localizado por detrs de la carina o de adenopata tumoral
intertraqueobronquial.
El tiempo delicado es la liberacin del borde izquierdo del
esfago a la altura del cayado de la aorta, difcil si el tumor
se localiza a este nivel o despus de una radioquimioterapia.
La identificacin del nervio recurrente izquierdo en su emergencia en el borde inferior del cayado de la aorta asocia un
riesgo considerable de lesin del nervio debido a la exigidad del campo operatorio; es preferible identificarlo primero en la parte media de su trayecto intratorcico, separando
progresivamente el esfago de la trquea (fig. 27). Una vez
identificado el nervio recurrente izquierdo, se sigue su trayecto de arriba hacia abajo hasta el borde inferior del cayado
de la aorta, donde se identifica el nervio vago izquierdo, que
se secciona a este nivel o, si es posible, un poco ms abajo,
despus de la divisin de las ramas bronquiales izquierdas.
Existe constantemente una arteria esofgica que nace en la
porcin horizontal del cayado (arteria del descruzamiento), cuya hemostasia electiva es necesaria (fig. 26).
Por encima del cayado de la aorta, la liberacin del esfago
no plantea ningn problema por atrs, donde existe un
plano celular laxo delante del raquis. Adelante, hay que realizar la hemostasia de las arteriolas que discurren entre el
esfago y los bordes laterales de la trquea.
Si la anastomosis esofagogstrica es intratorcica, el esfago
se diseca en su borde izquierdo y se secciona en lo posible a
6 cm por encima del polo superior del tumor en caso de carcinoma epidermoide y a 8 cm en caso de adenocarcinoma.
Si la anastomosis esofagogstrica es cervical, la diseccin del
borde izquierdo del esfago se contina dentro del desfiladero cervicomediastnico, respetando el nervio recurrente
izquierdo; el borde derecho del esfago se moviliza continuando la diseccin a la altura de la arteria subclavia derecha (fig. 28). Con frecuencia existen ganglios recurrenciales
derechos por debajo de esta arteria que pueden resecarse en
bloque con el esfago. En cambio, es ms fcil proceder por
separado a la exresis de los ganglios recurrenciales izquierdos y de los ganglios intertraqueocavos. El vaciamiento
intertraqueocavo no debe ser extensivo para no desvascularizar el eje traqueobronquial y aumentar as el riesgo de
complicaciones respiratorias postoperatorias (fig. 28). Para el
vaciamiento recurrencial derecho, hay que identificar el nervio recurrente derecho en el borde inferior de la arteria subclavia, siguiendo si es necesario el nervio vago derecho en su
parte superior. El uso de clips hemostsicos finos o la coagulacin bipolar facilita la hemostasia y la linfostasia de la
regin adyacente a los nervios recurrentes minimizando el
riesgo de lesin. En el borde superior del cayado de la aorta
y por detrs de la arteria subclavia izquierda es frecuente
identificar la parte distal del conducto torcico: si bien este
conducto es valvulado y una fuga linftica a partir de su
extremo distal es tericamente imposible, es preferible ligarlo o clampearlo para limitar el riesgo de quilotrax postoperatorio. Asimismo, durante la diseccin del esfago torcico,
todo conducto cuyo aspecto sea compatible con un conducto linftico debe ligarse, ya que pueden existir variaciones
anatmicas del conducto torcico que explican la aparicin
de un quilotrax postoperatorio, incluso si el conducto torcico fue ligado a su entrada en el trax [11].
La ciruga tiene pocas indicaciones de primera instancia en
los tumores localmente avanzados, que se tratan actualmente por radioquimioterapia. Algunos de estos tumores se operan secundariamente en caso de respuesta tumoral satisfactoria en enfermos con buen estado general. Para la diseccin
de estos tumores, puede ser til disecar la aorta en el plano
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27 Liberacin del esfago por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino superior. La cara posterior de la trquea se denuda. El nervio recurrente derecho puede identificarse por debajo de la arteria subclavia derecha
siguiendo el nervio vago derecho. El nervio recurrente izquierdo se asla
primero en su parte media en el espacio situado entre el borde izquierdo de
la trquea y el esfago.
Toracotoma izquierda
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La mayora de las veces, slo se moviliza el esfago subartico. Como en la toracotoma derecha, es ms fcil proceder
de abajo hacia arriba. Despus de la seccin del ligamento
triangular izquierdo hasta la vena pulmonar inferior izquierda, se incide la pleura mediastnica por detrs del pericardio
y por delante de la aorta. La diseccin se realiza en un plano
adyacente al pericardio y a la pared artica hasta identificar
la pleura mediastnica derecha que se rechaza con una
torunda montada. El esfago se toma con un lazo junto con
los dos nervios vagos (fig. 29). La identificacin del conducto torcico en su entrada en el trax es difcil y requiere la
diseccin del flanco derecho de la aorta descendente. A veces
es ms fcil aislarlo por debajo del cayado de la aorta.
La regin intertraqueobronquial se aborda incidiendo la
pleura por detrs del bronquio primario izquierdo y comenzando as el vaciamiento intertraqueobronquial (fig. 30). Por
detrs del esfago, las arterias que nacen en la aorta descendente se ligan o clampean y luego se seccionan. El nervio
vago izquierdo se secciona en el borde inferior del cayado de
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Tcnicas quirrgicas
30 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. El vaciamiento intertraqueobronquial se efecta siguiendo el borde inferior del bronquio primario
izquierdo. El nervio vago izquierdo ha sido seccionado ms all del nacimiento del nervio recurrente izquierdo.
la aorta, despus de identificar formalmente el origen del
nervio recurrente izquierdo, preservando en lo posible las
ramas bronquiales izquierdas. Sobre el borde derecho del
esfago, se procede a la diseccin del bronquio primario
izquierdo al final del vaciamiento intertraqueobronquial y a
la seccin del nervio vago derecho, en lo posible ms all de
la divisin de las ramas bronquiales derechas.
Si es necesaria la diseccin del esfago retroartico y subartico, se incide la pleura mediastnica entre la arteria subclavia izquierda, el borde superior del cayado de la aorta y el
raquis. El descruzamiento del esfago con respecto al cayado de la aorta requiere una movilizacin parcial de esta ltima hacia arriba para identificar el origen de la arteria del
descruzamiento que nace en el lado derecho del cayado
(fig. 31). Adelante, hay que separar el esfago del eje traqueobronquial y atrs del plano prevertebral. El conducto torcico cruza el esfago supraartico y debe respetarse (o resecarse con doble ligadura proximal y distal) a este nivel. La
identificacin del nervio recurrente izquierdo y de los ganglios recurrenciales izquierdos suele ser fcil sobre el relieve
del borde izquierdo de la trquea (fig. 32). El nervio recurrente izquierdo puede as identificarse a lo largo de todo su
trayecto torcico. La exresis de los ganglios de la ventana
aortopulmonar debe respetar el origen del nervio recurrente
izquierdo y evitar toda lesin del techo de la arteria pulmonar izquierda. El descruzamiento debe realizarse despus de
la diseccin del borde derecho del esfago, retrayendo primero el cayado de la cigos con torunda montada y luego la
pleura mediastnica derecha por encima del nivel de los
cayados (fig. 33). La exposicin del nervio recurrente derecho y de los ganglios recurrenciales derechos por toracotoma izquierda es peligrosa.
ANASTOMOSIS ESOFAGOGSTRICA
Principios tcnicos
Tcnicas quirrgicas
31
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33 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. El esfago ha sido seccionado en el mediastino inferior y descruzado con respecto al cayado de la
aorta. Se ha realizado el vaciamiento recurrencial izquierdo.
A nivel cervical, hay que tratar de conservar 2 cm de esfago por debajo de la boca esofgica para limitar el riesgo de
aspiracin de alimentos.
En todos los casos, la capa parietal ms slida es la mucosa,
la cual debe tomarse sobre toda la circunferencia del borde
de seccin esofgico, cualquiera que sea la tcnica de anastomosis.
El trasplante gstrico tiene un dimetro casi siempre
superior al del esfago, a excepcin del tubo gstrico estrecho recomendado por algunos autores [34]. Esta diferencia de
calibre explica que la anastomosis esofagogstrica sea la
mayora de las veces de tipo terminolateral, aunque tambin
es posible una anastomosis terminoterminal en un tubo gstrico estrecho. La capa parietal ms slida es la submucosa,
la cual debe tomarse en toda la circunferencia del borde de
seccin gstrico, cualquiera que sea la tcnica de la anastomosis. La anastomosis debe realizarse en la curvatura mayor
del estmago, que se encuentra a mayor distancia de la lnea
de grapas en caso de tubulizacin gstrica, o en el vrtice de
la tuberosidad mayor en caso de gastroplastia amplia o de
estmago entero. En la parte superior de la gastroplastia
suele producirse una isquemia moderada, debida a la dificultad del retorno venoso. La disminucin de la perfusin en
la parte superior de la plastia puede apreciarse visualmente
(grado de cianosis), utilizando un Doppler o un saturmetro
estril o por fluorometra despus de inyeccin de fluorescena. Los autores no tienen experiencia en estas tcnicas cuyo
inters decisional no ha sido formalmente establecido. La
isquemia de la plastia puede corregirse por calentamiento del
campo operatorio y del enfermo, por correccin de una eventual hipotensin, por ampliacin del hiato esofgico, si comprime el pedculo gastroepiploico, y por disminucin de la
traccin en la plastia. Una traccin excesiva del pedculo gastroepiploico puede dificultar el retorno venoso por estiramiento de la vena gastroepiploica derecha.
La plastia gstrica debe ser suficientemente larga para
efectuar la anastomosis sin tensin. Si existe una tensin anormal a pesar de todos los artificios de movilizacin del trasplante gstrico (cf. supra), se puede aliviar la anastomosis
por una serie de puntos perianastomticos de suspensin esofagogstrica o por puntos que toman por un lado el trasplante gstrico a distancia de la anastomosis y por el otro la pleura mediastnica o los msculos paravertebrales tirando ligeramente de la plastia hacia arriba. Cuando se pasan estos pun15
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Anastomosis mecnica
El primer tiempo de la anastomosis mecnica es la colocacin de cuatro hilos de presentacin sobre los cuatro puntos
cardinales del borde de seccin esofgico (fig. 34). Estos hilos
toman todas las capas de la pared. A continuacin, se confecciona una jareta sobre el borde, que se ajustar al yunque
de la pinza de sutura mecnica. Los autores realizan habitualmente una sutura continua manual en U con hilo
monofilamento no reabsorbible 2/0 (fig. 34). No tenemos
experiencia en pinzas para jareta automticas. La jareta debe
tomar siempre la mucosa y debe situarse a 3 o 4 mm del
borde de seccin si el dimetro del esfago es moderado. Si
la jareta toma un espesor demasiado importante de pared
esofgica existe el riesgo de interposicin de un anillo de
pared esofgica en la lnea de grapas si se usa una pinza de
calibre inferior o igual a 25.
Despus de la confeccin de la jareta, debe realizarse una calibracin del esfago con bujas de Hegar aceitadas. El objetivo
principal de este tiempo es ms la determinacin del dimetro mximo admitido por el esfago que su dilatacin para
permitir el uso sistemtico de pinzas de gran calibre (superior
o igual a 28). Es preferible utilizar la grapadora de mayor di16
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
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Anastomosis manual
Intervenciones frecuentes
ELECCIN DE LA TCNICA
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Tcnicas quirrgicas
38 Anastomosis esofagogstrica mecnica. Los dos anillos esofgico y gstrico se examinan para verificar su circularidad (a). La tubulizacin se termina por un grapado lineal que reseca la zona de introduccin de la pinza (b).
Colocacin
39 Intervencin de Lewis-Santy. Posicin del paciente para el tiempo abdominal. En lnea de puntos: incisin mediana supraumbilical.
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5e
Tiempos operatorios
Intervencin clsica
La intervencin comienza por el tiempo abdominal. Despus
de un tiempo de exploracin, se realiza la gastrlisis y luego
la gastroplastia. La tubulizacin gstrica puede ser completa
(es necesario entonces suturar la parte superior del tubo gstrico a la curvatura menor) o incompleta, dejando intacto el
vrtice de la tuberosidad mayor (en este caso, la divisin del
estmago se termina durante el tiempo torcico y el extremo
superior de la plastia gstrica se cierra por un grapado lineal, eventualmente despus de la realizacin de la anastomosis esofagogstrica, utilizando una grapadora que se
introduce por el orificio as disponible).
Los autores realizan sistemticamente una piloroplastia. Es
importante verificar que el ploro puede ascenderse fcilmente hasta el orificio hiatal. ste debe ampliarse siempre
por lo menos por seccin del primer pilar. La ampliacin del
hiato es suficiente si se pueden pasar cuatro dedos en el
mediastino. Esta ampliacin implica por lo general la abertura de la cavidad pleural derecha, que de todas maneras
ser drenada al final del tiempo torcico, y la seccin de la
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Principios de la intervencin
La esofagectoma sin toracotoma tiene por objetivo la exresis de la totalidad del esfago torcico minimizando la repercusin respiratoria de la intervencin. Esta intervencin slo
permite un acceso bajo control visual del esfago por debajo
de la carina traqueal. La diseccin del esfago se realiza a
ciegas desde el desfiladero cervicomediastnico a la carina.
Esta intervencin slo permite la exresis de los ganglios
lateroesofgicos subcarinarios y de los ganglios de los ligamentos triangulares. La exposicin de los ganglios intertraqueobronquiales es muy difcil y su exresis raramente posible. No puede efectuarse ninguna exresis linftica a nivel
retroartico o subartico.
La reseccin esofgica libera el mediastino posterior para
permitir el ascenso de la gastroplastia, aunque tambin
puede utilizarse un trayecto retroesternal.
20
Tcnicas quirrgicas
El enfermo se coloca en decbito dorsal con el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo y la cabeza en hiperextensin y en
rotacin derecha (fig. 41). Se coloca un apoyo transversal
bajo la punta de los omplatos para mejorar la extensin cervical y la exposicin del mediastino inferior abordado por
va transhiatal. El campo operatorio debe incluir lateralmente la parte inferior del trax para que las dos pleuras puedan
drenarse fcilmente.
La incisin abdominal es una incisin mediana o bisubcostal
segn el morfotipo del paciente. La incisin cervical es una
cervicotoma izquierda corriente.
Para que la intervencin pueda ser realizada por dos equipos,
con un cirujano abdominal a la derecha del enfermo y un cirujano cervical a la izquierda, hay que evitar que la cadena que
une la valva abdominal a las estacas de Toupet obstaculice el
campo operatorio cervical. Para ello, los autores colocan la
estaca izquierda ms abajo que la estaca derecha y traccionan
la valva abdominal nicamente con la estaca izquierda durante la seccin de los vasos gastroepiploicos izquierdos y de los
vasos cortos gastroesplnicos, para obtener en este tiempo
una buena exposicin del hipocondrio izquierdo.
Tiempos operatorios
Tcnicas quirrgicas
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42 Esofagectoma sin
toracotoma. Diseccin
mediastnica inferior amplia realizando una mediastinectoma posterior
subartica (A, B).
41 Esofagectoma sin toracotoma. Colocacin del paciente. El campo operatorio debe ser amplio para permitir el drenaje de las dos cavidades pleurales.
En lnea de puntos: trazado de las incisiones abdominal y cervical. Es posible prolongar la incisin cervical por una manubriotoma.
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44 Esofagectoma sin toracotoma. El nervio recurrente izquierdo se identifica y se respeta. El contorno del esfago se realiza a distancia de la boca
esofgica. El nervio recurrente derecho no es visible.
Tcnicas quirrgicas
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Problemas tcnicos
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Tiempos operatorios
Intervencin de Akiyama
La intervencin comienza por el tiempo abdominal y el
tiempo cervical. Despus de verificar la ausencia de metstasis hepticas y ganglionares celacas en el abdomen y la
ausencia de metstasis ganglionares supraclaviculares en el
cuello, se realiza la gastrlisis y la gastroplastia segn la tcnica habitual. No obstante, la seccin y la sutura hermtica
del esfago por encima del cardias permiten una tubulizacin gstrica de arriba hacia abajo, ms fcil en un enfermo
obeso. Los pilares del diafragma se suturan por encima de la
sutura esofgica.
Como el trasplante gstrico debe ascenderse por un trayecto
retroesternal, se comienza la tunelizacin a nivel abdominal
desinsertando el diafragma de la cara posterior del esternn.
Las dos pleuras mediastnicas se retraen con una torunda montada. Su abertura no tiene consecuencias si se coloca un drenaje pleural. En el desfiladero cervicomediastnico, hay que seccionar los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo en
su parte inferior y luego seguir el plano inmediatamente adyacente al manubrio esternal. Las inserciones laterales de estos
dos msculos deben abrirse para obtener un tnel suficientemente amplio. Es necesario poder pasar cuatro dedos en toda
la longitud del tnel retroesternal para evitar una compresin
de la gastroplastia. Por lo general no es necesario resecar la
mitad del manubrio y la parte interna de la clavcula izquierda
para obtener un trayecto suficientemente amplio [47, 48].
A continuacin, se secciona el esfago y se sutura a nivel del
desfiladero cervicomediastnico. La parte superior de la plastia gstrica se cubre con una bolsa de plstico aceitada y su
extremo se fija a un lazo o a un tubo de Mousseaux. Esta tcnica permite el ascenso atraumtico de la plastia, ya que la
traccin se ejerce de manera difusa sobre su cuerpo y no nicamente sobre su extremo superior [48]. La ausencia de rotacin
de la gastroplastia se confirma por la palpacin con la mano
retroesternal que sigue el epipln y la lnea de grapas de la
tubulizacin y que ejerce adems un empuje hacia arriba, y
por la inspeccin cervical que verifica que la lnea de grapas
se encuentra del lado derecho y los ltimos vasos cortos del
lado izquierdo de la gastroplastia. Al final del ascenso, hay
que verificar que el borde anterior del lbulo heptico izquierdo no comprima el pedculo gastroepiploico derecho.
La anastomosis esofagogstrica se realiza por sutura manual
en la parte superior de la plastia o en la cara posterior de la
tuberosidad mayor para compensar la angulacin existente
entre el eje del esfago y el del trasplante gstrico.
El drenaje cervical no debe ser sistemtico. El cierre cervical
se realiza reinsertando con laxitud los msculos subhioideos
en la cara profunda del esternocleidomastoideo, lo que permite cubrir parcialmente el montaje digestivo. El msculo
cutneo y la piel se suturan por separado.
La realizacin de una yeyunostoma de alimentacin debe
discutirse antes del cierre abdominal. Es suficiente un drenaje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrnico
izquierdo y un tubo en la regin subheptica. Durante el cierre abdominal, hay que evitar todo traumatismo o compresin del pedculo gastroepiploico derecho, en particular
durante la peritonizacin.
El enfermo se coloca entonces en posicin de toracotoma
derecha. Si se descubre una extensin tumoral ignorada,
determinante del carcter paliativo de la reseccin, es posible interrumpir la intervencin dejando el esfago excluido,
con la condicin de que haya sido suturado previamente en
sus dos extremos de manera satisfactoria. El riesgo de esta
actitud es la constitucin de un mucocele, pero por lo general ocurre despus de varios meses y es asintomtico [32]. La
movilizacin del esfago se realiza de abajo hacia arriba,
despus de recuperar por encima del hiato la zona de seccin distal del esfago, y se completa hasta el desfiladero
24
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
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Cuando se realiza una esofagectoma por va torcica derecha, la mayora de los autores coincide en la necesidad de un
vaciamiento mediastnico subartico, en complemento del
vaciamiento abdominal en la regin celaca (vaciamiento en
dos niveles). Algunos autores proponen un vaciamiento
ganglionar supraartico completo asociado a un vaciamiento cervical con el objetivo de disminuir la tasa de recidivas
cervicomediastnicas y aumentar la supervivencia a largo
plazo [1, 4, 15]. Estos autores realizan la exresis completa de las
cadenas ganglionares recurrenciales derechas e izquierdas,
paratraqueales derechas (o intertraqueocavas), supraclaviculares, yugulares (o cervicales profundas), espinales, cervicales transversas y superficiales. El lmite superior del vaciamiento difiere segn los autores: cartlago cricoides [4] o bifurcacin carotdea [38]. Este vaciamiento requiere una buena
exposicin del mediastino superior, una cervicotoma en
U, hemostasia y linfostasia rigurosas y drenaje aspirativo
cervical. La anastomosis esofagogstrica es cervical, cualquiera que sea la altura del polo superior del tumor. Por esta
razn, el tiempo torcico se realiza en primer lugar, seguido
por el tiempo abdominal asociado al tiempo cervical. La gastroplastia se asciende entonces por un trayecto mediastnico
posterior [38].
Este tipo de vaciamiento (denominado en tres niveles)
implica un riesgo incrementado de parlisis recurrencial (a
veces bilateral) y de fstula anastomtica esofagogstrica, ya
que desvasculariza la trquea y el segmento de esfago cervical restante [4, 15]. Hay que tratar de preservar las arterias
traqueobronquiales durante el tiempo torcico [38]. La hemostasia y la linfostasia se realizan por coagulacin bipolar o utilizando clips. Debido a la posibilidad de parlisis recurrencial postoperatoria responsable de trastornos de la deglucin, hay que prever la realizacin sistemtica de una piloroplastia, para limitar el riesgo de aspiracin a partir de la
plastia gstrica, y de una yeyunostoma [38].
El vaciamiento en tres niveles, cuyo inters en trminos de
supervivencia no est formalmente demostrado [38], parece
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Tcnicas quirrgicas
ms adaptado al tratamiento radical de los tumores del esfago supraartico y cervicomediastnico [15]. Debido a su morbilidad especfica, requiere una buena experiencia en ciruga
esofgica y en ciruga cervical.
Ciruga videoasistida
Laparoscopia
Toracoscopia
Indicaciones
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En el tratamiento de cncer de esfago, la coloplastia constituye una indicacin de necesidad para la gran mayora de
los autores, ya que implica una morbilidad mayor que la
gastroplastia [7, 17]. La anastomosis esofagoclica debe realizarse a nivel cervical, debido a las graves consecuencias de
una dehiscencia intratorcica [17]. Adems, una coloplastia
corta con anastomosis intratorcica no es ms fcil de confeccionar e implica mayores riesgos de invasin tumoral del
borde esofgico. La coloplastia requiere por lo tanto una esofagectoma por triple va de acceso o bien una esofagectoma
sin toracotoma. Los tipos de coloplastia ms utilizados son
el colon transverso isoperistltico pediculado en los vasos
clicos izquierdos superiores (fig. 49), el colon transverso
anisoperistltico pediculado en los vasos clicos derechos
superiores (fig. 50) y el ileocolon derecho isoperistltico pediculado en los vasos clicos derechos superiores (fig. 51). La
coloplastia transversa isoperistltica pediculada en los vasos
clicos izquierdos superiores es la tcnica ms utilizada
debido a su factibilidad y a los buenos resultados inmediatos y a largo plazo [7]. En la literatura anglosajona este tipo de
plastia se denomina a menudo left coloplasty [7, 8]. Si la intervencin es una esofagectoma sin toracotoma, la coloplastia
se posiciona en regla general en el mediastino posterior. Si se
opta por una toracotoma, el trayecto de la coloplastia puede
ser mediastnico posterior o anterior; los criterios de eleccin
entre las dos tcnicas son los mismos que para la eleccin
entre la intervencin de Akiyama y la intervencin de Mac
Keown. No obstante, se considera que el colon es ms sensible a la radioterapia que el estmago; por lo tanto, es lgico
preferir un trayecto retroesternal si se prev una radioterapia postoperatoria. Por otra parte, como el trayecto retroesternal implica un riesgo de compresin de la coloplastia en
el desfiladero cervicomediastnico, es necesario disponer de
un paso amplio que permita introducir cuatro dedos por
detrs del manubrio para evitar la compresin, responsable
de fstulas anastomticas postoperatorias y de disfagia ulterior. Algunos autores resecan por principio la mitad izquierda del manubrio y la cabeza de la clavcula; no obstante, esta
reseccin no debe ser sistemtica, ya que en la mayora de
los casos no es realmente necesaria e implica un riesgo de
ostetis esternal. El trayecto transpleural izquierdo slo se
utiliza excepcionalmente, implica un riesgo de lesin del
conducto torcico durante la creacin de la comunicacin
entre la regin cervical y la cpula pleural izquierda [31]; este
trayecto slo se justifica para una reconstruccin diferida,
por ejemplo despus del fracaso de una coloplastia retroesternal en un enfermo ya esofagectomizado.
La plastia clica debe disponerse de la manera ms rectilnea
posible para evitar los bucles y los pliegues que son causa de
disfagia postoperatoria. No obstante, es imposible obtener
un trasplante clico perfectamente rectilneo ya que la longi-
49 Coloplastia transversa isoperistltica. En el crculo rojo, la arcada marginal del lado izquierdo debe ser respetada.
50
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51 Ileocoloplastia derecha isoperistltica. En el crculo rojo, la arcada marginal del colon transverso debe ser respetada.
La anastomosis esofagoclica (o esofagoileal en caso de ileocoloplastia derecha) cervical suele realizarse manualmente y
puede ser terminolateral (despus del cierre del fondo de
saco clico proximal con grapadora de tipo TA) o terminoterminal. Esta ltima variante tiene mejores resultados funcionales. Los autores prefieren realizar una anastomosis terminoterminal, por sutura continua o puntos separados de
hilo reabsorbible o no, si el calibre de los extremos esofgico
y clico lo permite.
En el abdomen, el trasplante clico se anastomosa al estmago o al yeyuno. Si se ha conservado el estmago distal y
el ploro est intacto, es posible realizar una anastomosis
cologstrica sobre el antro, despus de la reseccin del cuerpo del estmago por razones oncolgicas [8]. Los riesgos de
este montaje son los trastornos del vaciamiento de la plastia
clica si se produce un piloroespasmo y el reflujo alcalino
hacia la coloplastia si se asocia una piloroplastia. En caso de
antecedente de gastrectoma distal por lcera, la gastrectoma debe ser total por razones oncolgicas y la anastomosis
distal del trasplante clico se realiza entonces en un asa
yeyunal en Y de 70 cm de largo para evitar el reflujo biliar
hacia la coloplastia. En todos los casos, parece preferible la
confeccin de una yeyunostoma de alimentacin, ms all
del asa en Y, si existe.
Cualquiera que sea el tipo de coloplastia, slo deben seccionarse los vasos del mesocolon que impiden el ascenso de la
plastia. No hay que seccionar nunca la arcada vascular a
nivel del extremo distal de la coloplastia (por lo tanto del
extremo distal de la anastomosis coloclica) [10].
Tcnicas quirrgicas
tando el diafragma del manubrio y rechazando las dos pleuras con torunda montada.
El primer tiempo de la coloplastia es la movilizacin completa del colon derecho, del colon transverso y del ngulo
clico izquierdo. El mesenterio de este ltimo debe ser movilizado hasta la aorta. La movilizacin de la unin sigmoidoilaca y del colon sigmoide no es necesaria. En caso de antecedente de gastrectoma, a veces hay que recomenzar integralmente el desprendimiento coloepiploico para liberar el
colon transverso de los restos de epipln mayor que podran
bridarlo y dificultar el ascenso.
El tiempo delicado es la diseccin de los vasos clicos medios y derechos superiores en su origen en los vasos mesentricos superiores. Esquemticamente, los vasos clicos
medios y derechos superiores constituyen un sistema prcticamente constante. Las dos arterias pueden nacer en un
tronco comn de la arteria mesentrica superior, tronco que
constituye una anastomosis que debe preservarse a toda
costa seccionndolo al ras de la arteria mesentrica superior
(fig. 52), o bien por separado, en cuyo caso estn anastomosadas por una arcada de primer orden (fig. 52). La disposicin venosa es idntica. Los anglosajones utilizan a menudo
el trmino middle colic para designar a estos dos vasos [42]. La
identificacin de la disposicin vascular a travs del mesocolon puede dar lugar a errores, en particular en los enfermos obesos. Por lo tanto, es indispensable disecar los vasos
clicos medios y derechos superiores a nivel de su nacimiento y terminacin en los vasos mesentricos superiores.
Del lado izquierdo, hay que ascender el ngulo clico izquierdo hacia el diafragma y determinar en el colon el punto
situado en el eje de los vasos clicos izquierdos superiores.
Durante esta maniobra, hay que tener cuidado de no estirar
la arteria clica izquierda superior y no comprimir la vena
mesentrica inferior contra el borde inferior del pncreas. El
punto as determinado servir de punto de referencia para
medir la longitud de trasplante clico necesaria para alcanzar la boca esofgica (punto de referencia que permite un
margen de seguridad de 2 o 3 cm con respecto a la altura de
la anastomosis esofagoclica). Esta longitud se remite a continuacin sobre el colon transverso y el colon derecho,
sabiendo que es el mesenterio de estos segmentos (y no la
longitud del colon) lo que determina la longitud efectiva del
trasplante clico [10]. La longitud debe medirse manteniendo
el colon en ligera traccin. El segmento clico que puede
ascenderse al cuello se sita generalmente a media altura del
colon ascendente. En caso de dudas, se puede proceder al
aislamiento del colon derecho con el ciego para la prueba de
clampeo. No obstante, esta maniobra obliga por un lado a
sacrificar el ciego una vez ascendido al cuello, debido a su
volumen y a su longitud a menudo excesiva, y por el otro a
restablecer la continuidad digestiva por una anastomosis
ileoclica. Si se decide ascender el ciego, es necesario preservar el mximo de leon por ligaduras vasculares adecuadas
en el mesenterio. Para esta prueba, el paciente debe tener
una temperatura central normal y una presin arterial prxima a los valores normales. La prueba de clampeo requiere
la abertura de ventanas adecuadas en el mesocolon, utilizando transiluminacin para no pasar por alto un vaso no
disecado y no daar los vasos ya identificados. Se emplean
clamps bulldog flexibles que se colocan:
sobre la arcada marginal del colon ascendente frente al
punto identificado previamente (un bulldog arterial y un bulldog venoso);
sobre los vasos clicos derechos superiores y medios
(uno o dos bulldogs arteriales y uno o dos bulldogs venosos en
funcin de la disposicin anatmica).
Este clampeo provoca habitualmente una disminucin,
incluso una abolicin, durante algunos minutos del pulso en
los vasos clicos de la zona correspondiente a la parte superior de la coloplastia. La prueba de clampeo autoriza la coloplastia si:
Tcnicas quirrgicas
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Otras coloplastias
En caso de fracaso de la prueba de clampeo descrita anteriormente, lo ms simple es realizar una coloplastia transversa anisoperistltica pediculada en los vasos clicos derechos superiores (fig. 50) retirando los bulldogs colocados en la
arcada marginal del colon ascendente y en los vasos clicos
derechos superiores y medios, para colocarlos en los vasos
clicos izquierdos superiores y en la arcada marginal del
colon descendente. Los principios que rigen la eleccin del
punto de seccin del colon descendente son idnticos a los
descritos anteriormente. No hay que seccionar la arcada
marginal antes del ngulo clico derecho, ya que puede asegurar una colateralidad eficaz a travs de los vasos ileocecales. La coloplastia transversa es tcnicamente ms fcil que
la precedente ya que la mayor longitud obtenida abriendo el
mesenterio del ngulo clico izquierdo facilita el ascenso al
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Tcnicas quirrgicas
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Coloplastia izquierda anisoperistltica pediculada sobre los vasos clicos izquierdos superiores.
funcional digestivo con respecto a los estmagos tubulizados; no obstante, otros autores prefieren utilizar un tubo gstrico estrecho (3 cm de ancho) en esta indicacin [35]; no se
conoce bien la influencia del tipo de trasplante gstrico en la
calidad de la reeducacin vocal;
la yeyunostoma debe ser sistemtica por el riesgo de fstula de la anastomosis faringogstrica, por la dificultad para
recuperar rpidamente una deglucin normal y por las dificultades frecuentes de acceso a las venas cervicales para
nutricin parenteral debido a la proximidad del campo operatorio.
La incisin cervical es una cervicotoma en U cuyas dos
ramas verticales llegan por lo menos a nivel del hueso hioides. Los colgajos cutaneoaponeurticos deben movilizarse
por abajo hasta el manubrio y por arriba hasta la parte superior del hueso hioides (fig. 9). Es necesario movilizar la cara
profunda y la cara superficial de los dos msculos esternocleidomastoideos para exponer el cuello de manera satisfactoria. Tambin puede ser til a este fin la seccin parcial de
las cabezas anteriores de los msculos esternocleidomastoideos. Las contraindicaciones para la exresis son:
la invasin de un eje arterial arterial carotdeo;
una extensin traqueal que impida la seccin de la trquea en zona sana y la realizacin sin traccin de un traqueostoma fijado a la piel por encima de la horquilla esternal;
una invasin ganglionar fija al plano posterior o que
requiera el sacrificio de las dos venas yugulares internas.
Por otra parte, la indicacin de la intervencin debe plantearse con muchas reservas si se descubren adenopatas metastsicas a distancia del eje visceral del cuello (huecos subclaviculares, parte superior de la cadena yugular interna adyacente al nervio espinal o al msculo digstrico), ya que las
posibilidades de curacin en estos casos son extremadamente limitadas. En cambio, la invasin del lbulo tiroideo o de
un nervio recurrente a proximidad de su entrada en la laringe no constituye una contraindicacin.
Tcnicas quirrgicas
La exresis visceral cervical incluye la totalidad de los elementos de la vaina visceral del cuello entre el hueso hioides
por arriba y el segundo o tercer anillo traqueal por abajo, a
excepcin de un lbulo o del polo superior de un lbulo tiroideo (figs. 54, 55). La extensin del carcinoma a un seno piriforme obliga a resecar la totalidad del lbulo tiroideo homolateral. En caso de tumor del esfago cervical que no se extienda por encima de la boca esofgica, es posible conservar un
lbulo tiroideo o su polo superior del lado en que la extensin
ganglionar es mnima. Las posibilidades de preservacin
tiroidea dependen de la extensin ganglionar, en particular a
nivel de la cadena recurrencial. La paratiroides queda a menudo desvascularizada, incluso si se conserva la tiroides, por lo
que el hipoparatiroidismo postoperatorio es extremadamente
frecuente. La preservacin tiroidea debe realizarse al principio
del tiempo de exresis visceral individualizando los vasos
larngeos superiores que se ligan en su origen en el pedculo
tiroideo superior, el cual se respeta (figs. 55, 56).
La reseccin visceral requiere por lo tanto la ligadura de los
vasos tiroideos inferiores, de las venas tiroideas medias y del
pedculo tiroideo superior en su origen del lado en que se
reseca el lbulo tiroideo. Los dos nervios larngeos, superior
e inferior (recurrente), se seccionan lo ms lejos posible de la
faringolaringe. La trquea se secciona por debajo del segundo o tercer anillo. La hipofaringe se secciona de adelante
hacia atrs, pasando primero por el borde superior del hueso
hioides, abriendo el compartimiento hioidotiroepigltico y
luego la luz farngea por encima de la epiglotis (fig. 54). A
continuacin se procede a la seccin de la faringe bajo control visual hasta la pared farngea posterior.
El vaciamiento ganglionar cervical es en regla general conservador (preservando los dos msculos esternocleidomastoideos y por lo menos una yugular) e incluye los ganglios
subdigstricos, yugulares (o cervicales profundos), espinales, cervicales superficiales y transversos, y supraclaviculares. En los huecos supraclaviculares, por detrs de cada confluencia yugulosubclavia, hay que tener cuidado de no lesionar un tronco linftico importante, que deber entonces
ligarse inmediatamente con hilo monofilamento fino. Por
detrs, en los msculos prevertebrales, hay que tener cuidado de no lesionar los nervios subfrnicos, las cadenas simpticas cervicales y los nervios vagos. En cambio, el vaciamiento cervical superficial requiere la mayora de las veces
la seccin de las ramas superficiales del plexo braquial.
El tiempo mediastnico superior consiste en una esofagectoma idntica a la que se realiza a trax cerrado, la nica diferencia es la posibilidad de realizar un vaciamiento recurrencial y laterotraqueal que no debe ser extensivo por el riesgo de
necrosis traqueal isqumica [35]. La diseccin esofgica debe
continuarse hasta donde lleg la diseccin por va transhiatal.
Los tiempos siguientes son: la realizacin del traqueostoma,
cuyo borde anterior se fija al borde inferior de la incisin, el
ascenso de la plastia gstrica al mediastino posterior, el cierre
parcial de los dos ngulos laterales de la luz farngea, que
siempre es ms ancha que la plastia gstrica, y la anastomosis
faringogstrica terminoterminal por sutura continua de hilo
reabsorbible 3/0 o 4/0, tomando por detrs la totalidad de la
pared farngea y por delante la mucosa farngea y los msculos de la base de la lengua (fig. 57). La sonda nasogstrica se
hace descender hasta el orificio hiatal. Se coloca un drenaje cervical de Redon, complementado eventualmente por una lmina flexible retroanastomtica. El cierre cervical se realiza en
dos planos (msculo cutneo y piel) insertando la membranosa del traqueostoma en el colgajo superior de la incisin.
INTERVENCIN DE SWEET
Esta intervencin comprende la exresis del esfago subartico y del cardias y el restablecimiento de la continuidad por
una anastomosis esofagogstrica subartica. Est indicada
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54 Esofagofaringolaringectoma total. Vista y corte lateral de la regin cervical. En lnea de puntos: lmite de la reseccin visceral que incluye el hueso
hioides y la epiglotis.
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Tcnicas quirrgicas
55 Esofagofaringolaringectoma total. Vista anterior despus de la reseccin visceral y el vaciamiento ganglionar. El eje vascular yugulocarotdeo
derecho est esquematizado. El traqueostoma supraesternal no ha sido
dibujado. En este esquema, el lbulo tiroideo superior izquierdo ha sido preservado.
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Tcnicas quirrgicas
57 Esofagofaringolaringectoma total. Vista y corte lateral del cuello despus del ascenso de la gastroplastia y del epipln. Realizacin del traqueostoma y realizacin parcial de la anastomosis faringogstrica.
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58 Intervencin de Sweet. La frenotoma radiada permite la mejor exposicin. En lnea de puntos: la frenotoma arciforme preserva mejor las ramas
colaterales del nervio frnico izquierdo.
cin, introduciendo la grapadora por una gastrotoma anterior. Esta localizacin de la anastomosis sobre el estmago
requiere una rotacin axial moderada del extremo superior de
la gastroplastia (como mximo de 90). La jareta esofgica se
ajusta al yunque antes de unirlo a la grapadora. La anastomosis se suspende con puntos en U perianastomticos o con
puntos que toman la pleura preartica y mantienen la gastroplastia ascendida hacia arriba. La sonda nasoesofgica se hace
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Tcnicas quirrgicas
grapadora mecnica introducida por una gastrotoma anterior. Despus de la anastomosis, hay que fijar la gastroplastia
al contorno del orificio hiatal reconstituido con flojedad evitando la compresin de los vasos gastroepiploicos.
OTRAS PLASTIAS
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvanet A et Belghiti J. Chirurgie des cancers de lsophage. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-195, 2000, 34 p.
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