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Linfarctus du myocarde

Linfarctus du myocarde est dclench par lobstruction dune artre qui alimente le cur en sang et donc en
oxygne (artre coronaire). Prives doxygne, les cellules musculaires du cur meurent rapidement sur une
zone plus ou moins tendue. Cela entrane des problmes de contraction du muscle cardiaque (myocarde), se
manifestant par des troubles du rythme, une insuffisance cardiaque, voire larrt du cur. La seule solution est
de dboucher lartre le plus rapidement possible aprs le dbut des symptmes. Cette "reperfusion" rapide
diminue la mortalit et les complications associes linfarctus du myocarde.
Quand lartre se bouche
Avec lge et sous linfluence de divers facteurs de risque, des plaques notamment constitues de cholestrol
se forment le long de la paroi des artres. On parle dathromes. Lorsquune de ces plaques se rompt, un caillot
se forme et part dans la circulation. Il peut alors rduire brutalement le dbit sanguin ou mme linterrompre
totalement : cest ce que lon nomme lischmie. Si ce phnomne se prolonge, lhypoxie (manque doxygne)
induite entrane la mort des cellules musculaires.

Environ 18 000 dcs par an en France


On compte environ 120 000 infarctus du myocarde par an en France. Environ 10 % des victimes dcdent
dans lheure qui suit et le taux de mortalit un an est de 15 %. Le pronostic sest nanmoins bien amlior au
cours des 15 dernires annes : grce aux progrs thrapeutiques, la vitesse dintervention du Samu (
condition de lappeler rapidement) et la disponibilit accrue dunits de cardiologie interventionnelles
oprationnelles 7j/7 et 24h/24, la mortalit relative 30 jours a chut de 68 %.

Plusieurs facteurs de risque modifiables


Certains facteurs de risque dathrome, et donc dinfarctus du myocarde, peuvent tre modifis : cest le cas
du tabagisme, de lhypercholestrolmie, du diabte, de lobsit, de lhypertension, du stress, de
la sdentarit. Dautres facteurs sont non modifiables, comme lhrdit cardiovasculaire, lge (risque
augment aprs 55 ans) et le sexe. Avant la mnopause, les femmes ont quatre fois moins de risque de faire un
infarctus que les hommes. La proportion de femmes jeunes aujourdhui victimes dinfarctus du myocarde a
toutefois tendance saccrotre, notamment en raison de l'augmentation du tabagisme et de lobsit chez ces
dernires. Aprs la mnopause, les risques sont quivalents pour les deux sexes.

Des signes typiques

Compte tenu de lurgence mdicale que constitue un infarctus du myocarde, il est ncessaire de connatre les
signes dalerte : il sagit dune douleur aigu et persistante dans la poitrine, qui irradie le bras gauche, le
dos et la mchoire. Peuvent galement survenir un malaise, des nauses, des vertiges.
Un infarctus du myocarde peut tre trs douloureux, mais pas forcment. Certains sont mme silencieux : prs
dun quart des infarctus du myocarde ne saccompagnent pas des signes typiques. Il arrive dailleurs quun
infarctus soit dpist a posteriori, en raison de la survenue dune complication.

Face une situation claire ou ambigu, il faut immdiatement composer le 15 pour alerter le Samu. Un
lectrocardiogramme effectu sur place par les quipes de premier secours permet de dtecter et de localiser
une ischmie pour confirmer le diagnostic dinfarctus.

Langioplastie, trs efficace si trs rapide


Face lurgence de la situation, le Samu doit acheminer le patient dans une unit de cardiologie
interventionnelle dans les plus brefs dlais.
Si le temps coul entre le dbut des symptmes et lhospitalisation du patient risque de dpasser 90
minutes, le patient se verra immdiatement administrer un agent "thrombolytique", capable de dissoudre le
caillot sanguin qui obstrue lartre coronaire. Ce mdicament est trs efficace, mais il entrane des hmorragies
crbrales dans 1 % des cas.

Inserm / P. Latron

Artre avec une endoprothse ou "stent". La mise en place d'un ressort appel "stent" permet de maintenir l'artre
coronaire ouverte dans le cas d'un infarctus du myocarde.

Si ce dlai de 90 minutes peut tre respect, le patient bnficiera directement d'une angioplastie dans lunit
de cardiologie. Langioplastie consiste dilater les parois de lartre obstrue laide dun ballonnet gonflable,
afin restaurer la circulation sanguine. Le ballonnet est introduit directement dans lartre grce un cathter.
Cette angioplastie est suivie de la pose dun stent. Il sagit dun petit dispositif tubulaire en maille mtallique qui
est plac dans lartre afin de la maintenir dilate. En 15 ans, le recours l'angioplastie est pass de 50 % 75
%.
Un traitement mdicamenteux complmentaire est galement administr pour limiter le risque de
complications : la trinitrine (driv nitr) est utilise pour augmenter le dbit artriel, un btabloquant pour rduire
le risque de mort subite, un antiagrgant plaquettaire pour maintenir la permabilit vasculaire. Sont galement
utiliss lhparine (anticoagulant), les statines (qui visent diminuer le taux sanguin de cholestrol) ou encore des
inhibiteurs de lenzyme de conversion (utiliss dans le traitement de lhypertension artrielle).

viter rcidive et complications


Les consquences dun infarctus du myocarde sont plus ou moins importantes selon ltendue de la zone
asphyxie et selon la rapidit de la reperfusion.

Inserm

Scintigraphie cardiaque. Vue oblique du coeur, ventricule gauche. Valeur fonctionnelle du myocarde.

Linfarctus modifie les dimensions, lpaisseur et la gomtrie du ventricule gauche (une des grandes cavits du
cur, depuis laquelle est ject le sang partant dans tout le corps). Lampleur de ce remodelage est prdictive du
risque de mortalit. Linfarctus entrane aussi un risque dinsuffisance cardiaque et de troubles du rythme
cardiaque qui font courir un risque de mort subite. Enfin, linfarctus peut se compliquer dun accident
vasculaire crbral.
Pour valuer ces risques, plusieurs examens sont effectus lors de lhospitalisation : un lectrocardiogramme
permet de dtecter des troubles du rythme, une chographie et un Doppler sont raliss pour visualiser le cur
et la circulation, une coronarographie pour observer les artres coronaires, une scintigraphie cardiaque pour
valuer l'irrigation et le fonctionnement du myocarde, une preuve deffort pour vrifier les capacits cardiaques
du patient.
Pour rduire les risques de rcidive et de complication, une association de
mdicaments nomme "BASIC" est prescrite. Les initiales BASIC correspondent : Btabloquants (pour
rduire la pression artrielle et la frquence cardiaque), Antiagrgants plaquettaires (notamment laspirine, pour
empcher la formation dun nouveau caillot), Statines (pour rduire le taux de cholestrol), Inhibiteurs de
lenzyme de conversion (pour lutter contre lhypertension artrielle) et Contrle des facteurs de risque (arrt du
tabac, perte de poids, activit physique).

La vie aprs un infarctus du myocarde


A sa sortie de lhpital, le patient doit suivre une radaptation cardiovasculaire, afin de favoriser la rcupration
des capacits du muscle cardiaque. Le bnfice est physique mais galement psychologique. Il facilite la reprise
dune activit professionnelle.

Inserm / Daniel Thomas

Organe artificiel. Pacemaker, stimulateur cardiaque en place.

Lanne qui suit est ponctue de rendez-vous mdicaux rguliers chez le mdecin gnraliste et chez le
cardiologue. Par la suite, si tout va bien, les rendez-vous sespacent. Toutefois, le traitement BASIC doit
gnralement tre poursuivi vie et le patient doit apprendre contrler au mieux ses facteurs de risque
modifiables (tabagisme, poids, activit physique).
Lorsque des troubles du rythme cardiaque persistent malgr un traitement adapt, un dfibrillateur cardiaque
implantable ou un pacemaker peuvent tre mis en place sous anesthsie locale. Par ailleurs, si plusieurs
artres coronaires sont rtrcies ou bouches, un pontage permet damliorer la circulation. Enfin, en cas
dinsuffisance cardiaque grave, une greffe du cur peut tre envisage.

Des progrs permanents


Prdire linfarctus
Certains mcanismes de la maladie restent identifier. Ceux impliqus dans la formation des plaques dathrome
sont assez bien connus, mais les mdecins ne savent pas encore pourquoi ces plaques se rompent. Identifier
les causes de ces ruptures permettrait de mieux prvoir le risque dinfarctus du myocarde, et peut-tre
dempcher leur survenue.
Les chercheurs suivent actuellement la piste de linflammation affectant la paroi artrielle et recherchent des
biomarqueurs du risque dinfarctus. Ils tudient galement limmunologie de la plaque dathrome. Il se pourrait
que des auto-anticorps jouent un rle dans la progression de la maladie et facilitent la rupture. Des chercheurs
travaillent en outre sur les cellules de la paroi artrielle desquames qui circulent dans le sang avant linfarctus.
Lobjectif est de savoir si leur concentration pourrait servir de marqueur prdictif.
Amliorer les stents
Des laboratoires travaillent la mise au point de stents biodgradables qui disparaitraient naturellement au
bout de quelques mois. Lide est dviter la pose vie dun objet mtallique dans lorganisme. Les stents actuels
sont en effet parfois recoloniss par les cellules de la paroi artrielle, entranant alors un risque de r-obstruction
de lartre. Plusieurs essais cliniques, dont un se droulant en France, Toulouse, sont en cours (ARTDIVA).
Rgnrer le cur

La cardiologie est un domaine pionnier en thrapie cellulaire. En injectant diffrents types de cellules aprs un
infarctus du myocarde, des chercheurs tentent de rgnrer les zones lses du muscle cardiaque et, ainsi,
damliorer sa fonction. Cette voie fait lobjet de nombreux travaux. Lquipe Inserm dirige par Philippe
Menasch (Paris) travaille par exemple sur linjection de myoblastes, des cellules souches musculaires du
patient, au niveau du cur. Lobjectif est dobtenir la diffrenciation de ces cellules en cellules musculaires
matures, capables de restaurer la contraction du cur au niveau des zones lses. Une autre quipe de lInserm,
dirige par Patricia Lemarchand (Nantes), travaille dans le mme esprit avec des cellules souches de moelle
osseuse. Lobjectif est de limiter les squelles de linfarctus en injectant ces cellules le plus tt possible. Certains
patients ont dj bnfici de ces techniques dans le cadre dessais cliniques, mais elles sont toujours en cours
de dveloppement.
Le cur artificiel

Inserm / Etienne Begouen

Inauguration du centre de recherche de l'hpital europen Georges Pompidou le 8 septembre 2009. Prsentation du
coeur artificiel, Carmat, mis au point par le professeur Alain Carpentier.

Un cur artificiel est ltude dans lquipe du Pr Alain Carpentier (Hpital europen Georges Pompidou, Paris).
La mise au point du dispositif est bien avance, mais sa tolrance et son efficacit restent prouver chez
lhomme.
A terme, il permettrait aux personnes dont les squelles sont importantes de bnficier dune prothse
cardiaque permettant dviter une greffe de cur.

La cyclosporine pour limiter les dgts


Un mdicament nomm "cyclosporine", administr au moment de la reperfusion de lartre, pourrait permettre
de limiter la ncrose du muscle cardiaque. Lquipe Inserm dirige par Michel Ovize (Lyon) travaille activement
dans cette voie. Les chercheurs ont montr que la reperfusion brutale de lartre provoque un apport soudain
doxygne qui augmente la ncrose du muscle cardiaque. Dboucher lartre par -coups permettrait de limiter
ce phnomne. Lide est de "conditionner" le cur pour le rendre plus rsistant suite linfarctus.
Couramment utilise comme immunosuppresseur, la cyclosporine est actuellement teste dans cette indication.
Les premiers rsultats montrent quune administration systmatique de cyclosporine au moment de la
reperfusion rduit la taille de la zone ncrose de faon dautant plus importante que linfarctus est
svre. Une vaste tude internationale (CIRCUS) est en cours pour valuer le bnfice de cette molcule chez
environ 1 000 patients.