Ondina Campos

1. INTRODUO
Doena inamatria plvica (DIP) a designao habitualmente utilizada para descrever um quadro clnico caracterizado pela
existncia de um processo inamatrio dos
rgos genitais internos da mulher.
Na maior parte dos casos existe um quadro
infeccioso, ascendente, que ao avanar para
alm do endocolo, pode car connado
apenas a um rgo (endometrite, salpingite,
ooforite), s estruturas ligamentosas de suporte (parametrite) ou ter um envolvimento
mltiplo em simultneo.
A DIP uma inamao aguda ou crnica que representa, muitas vezes, uma das
complicaes das doenas de transmisso
sexual, nomeadamente as causadas por
Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae14. Podero estar em causa outros
agentes como sejam os provenientes da
ora vaginal endgena (aerbica e anaerbica como o Bacteroides fragilis), agentes associados vaginose bacteriana (Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, etc.) e, ainda,
o Mycobacterium tuberculosis.

2. EPIDEMIOLOGIA
A incidncia da DIP muito difcil de determinar. Por um lado, muitos casos decorrem
de forma insidiosa ou mesmo assintomtica
e s se detectam mais tarde pelas sequelas
que ocasionam, principalmente a esterilidade; Larissa Hirsch chega mesmo a armar que

se diagnostica apenas um em cada trs casos. Por outro lado, quando a sintomatologia
existe mas no muito exuberante, grande
parte das doentes so assistidas no mbito
dos cuidados primrios de sade ou mesmo
no sector privado; nesses casos, h maior
diculdade em serem realizados os exames
laboratoriais em que se apoia a pesquisa de
doenas sexualmente transmissveis, e da a
falha na completa caracterizao de um caso.
Contudo, a DIP continua a ser uma doena
frequente e com consequncias graves na
mulher em idade reprodutiva19. Apesar dos
dados mais recentes demonstrarem que a
sua incidncia est em declnio nos pases
mais desenvolvidos, as suas sequelas na fertilidade no diminuram.
No Reino Unido, cerca de uma em cada 50
mulheres sexualmente activas tero uma
DIP por ano. Nos EUA, segundo os dados
do CDC (Centers for Disease Control and Prevention), mais de um milho de mulheres
tratada anualmente por DIP e pressupem
que o mesmo nmero ter a doena sem o
saber15,19 (Fig. 1).
A Chlamydia trachomatis sem dvida o agente causal mais frequente na DIP, calculandose que esteja presente em cerca de 85% dos
casos tratados. Alguns autores8 calcularam
a probabilidade de contgio entre parceiros
sexuais, referindo ser de 45% da mulher para
homem e de 56% do homem para mulher.
Outros, como Quinn TC, et al., armam poder
atingir 68% em ambos os casos14.
Em 2006, o CDC nos EUA (incluindo os 50
estados e o distrito da Columbia), registou

185

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11 Doena inamatria plvica

600
480

Men
Women
Total

360
240
120
0

Figura 1. Chlamydia taxa de incidncia total e por sexo: EUA, 1987-200619.

Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral
Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention Atlanta, Georgia 30333 http://www.cdc.gov/std.

1.030.911 infeces por Chlamydia trachomatis, e 358.366 casos de Neisseria Gonorrhoeae. No entanto, a sua prevalncia tem
vindo a diminuir nas regies em que foram
instalados programas de rastreio. As hospitalizaes por DIP diminuram de cerca de
200.000 em 1982 para 28.000 em 200119.
Tambm no Canad, entre 1984 e 1994, a
taxa de incidncia diminuiu de 386 para 125,
por 100.000 mulheres em idade reprodutiva.
Na Sucia, o registo de infeces por Chlamydia trachomatis diminuiu de 28,4% em
1985 para 7,7% em 1994. Tambm se vericou uma reduo signicativa da Neisseria
Gonorrhoeae neste mesmo perodo10.
A doena causada por Neisseria Gonorrhoeae localiza-se principalmente no tracto
genital inferior, sendo por vezes a infeco
inicial subclnica ou mesmo assintomtica
at surgirem as complicaes. Quando tratada atempadamente, podem prevenir-se
sequelas resultantes de uma salpingite que
tem um grave prognstico para a fertilidade
futura. Nos EUA, as autoridades sanitrias
acreditam que este agente infeccioso atinge
mais de 700.000 pessoas por ano e possa ser

186

responsvel por 20-35% das infeces pelvigenitais. O grupo etrio onde a infeco
mais prevalente a dos 20 aos 24 anos19.

3. FACTORES DE RISCO
A maioria dos casos de DIP o resultado de infeces ascendentes, do tracto genital inferior
para o superior. Contudo, algumas circunstncias podem facilitar o seu aparecimento5.
3.1. IDADE
A idade constitui o maior factor de risco para
uma DIP. Nas mulheres jovens, entre os 15 e
os 25 anos, o risco tanto maior quanto mais
precoce o incio da actividade sexual5,14. Calcula-se que uma em cada oito adolescentes
ir desenvolver uma DIP, por diversas causas:
imaturidade do epitlio cervical, frequncia
e nmero de parceiros sexuais, a no utilizao de preservativos, a toma de contraceptivos orais (CO). Tambm a mulher cujo parceiro tenha mais que uma parceira sexual est
mais sujeita s infeces (Fig. 2).
Captulo 11

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Rate (per 100,000 population)

3000

Rate (per 100,000 population)

2400

1800

1200

600

0
11.6

545.1
856.9
480.8
222.2
120.8
65.1
27.8
9.1
2.8
173.4

Age

10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-54
55-64
65+
Total

Women

600

1200

1800

2400

3000

121.5
2862.7
2797.0
1141.2
415.7
174.2
69.0
25.6
6.8
2.2
517.0

Figura 2. Chlamydia taxa de incidncia por idades e sexo: EUA, 200619.

Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333 .http://www.cdc.gov/std.

A mulher jovem com infeces do tracto genital inferior tem mais probabilidades de desenvolver uma DIP pelo tempo de possvel exposio e reinfeco. Alguns autores indicam
ainda uma causa hormonal, especialmente
nas adolescentes, porque apresentam ciclos
anovulatrios frequentes14. A progesterona,
com a sua funo de espessamento do muco
cervical, dicultaria a ascenso das bactrias.
A utilizao dos contraceptivos orais (CO)
um tanto controversa pois, se por um lado
parecem favorecer a transmisso das doenas sexualmente transmissveis (DST), o mesmo no acontece com a DIP. As mulheres que
tomam CO apresentam alteraes do muco
cervical que tem importncia na difuso dos
agentes infecciosos para o tracto genital superior apesar dessa difuso ser possvel,
ela substancialmente menos grave.
3.2. NVEL SOCIOECONMICO
As mulheres com baixo nvel socioeconmico
esto mais frequentemente associadas a comportamentos de promiscuidade, menor acesso a cuidados mdicos, decientes hbitos de
Doena inamatria plvica

higiene e, obviamente, a uma maior incidncia de DST. Com alguma frequncia encontram-se trabalhos publicados (principalmente
nos EUA) referindo diferentes incidncias de
DIP provocadas por Chlamydia trachomatis
nas mulheres de vrias raas19 (Fig. 3).
O estudo aprofundado dessas diferenas
mostra, no entanto, que elas so mais provocadas pelos diferentes nveis socioeconmicos das diferentes raas do que pela cor da
pele propriamente dita.
3.3. ANTECEDENTES GINECOLGICOS
E OBSTTRICOS
Este um grupo heterogneo e onde se
encontram situaes que vo desde manipulaes uterinas recentes (aplicao de
dispositivo intra-uterino [DIU], histeroscopia,
curetagem, etc.) a partos recentes, interrupes de gravidez e at utilizao de duches
vaginais. Neste ltimo caso frequente a destruio da ora normal da vagina com o favorecimento da progresso de outras bactrias
at ao tracto genital superior. Nestas mulheres, Ness, et al., encontraram mesmo uma

187

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Men

1700
1360

American Indian/AK Native

Asian/Pacific Islander
Black
Hispanic
White

1020
680
340
0

Figura 3. Chlamydia taxa de incidncia por raas e etnias: EUA, 1997-200619. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of
STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333. http://www.cdc.gov/std.

maior incidncia de endometrites por Chlamydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae17.

4. ETIOPATOGENIA
A ocorrncia de uma DIP pode processar-se
de trs modos1:
Via linftica: tpica do ps-parto, psaborto e, por vezes, aps aplicao de
DIU. Ocasiona frequentemente uma celulite parametrial.
Via hematognea: rara, podendo ser uma
das vias na tuberculose (TB) genital.
Via ascendente: a mais frequente, assim
como a origem de endometrites, salpingites, salpingo-ooforites e peritonites. O
intervalo de tempo entre a contaminao e o aparecimento dos sintomas vai
geralmente de dois a quatro dias mas
pode chegar a um ms.
A maioria destas infeces so polimicrobianas, com associao de bactrias aerbicas
e/ou anaerbicas, presentes na ora vaginal
normal. Entre elas incluem-se Bacterioides
fragilis, Escherichia coli, estreptococos aer-

188

bicos e cocos anaerbicos que se encontram

principalmente nas infeces tardias e na
formao de abcessos.
O Bacterioides fragilis o agente mais frequentemente encontrado nos abcessos tubo-ovricos, nas infeces plvicas ps-operatrias
e nas infeces ps-parto11. O abcesso plvico constitui um mecanismo de defesa do
hospedeiro de modo a controlar a disseminao da infeco. Nestes casos fundamental
a identicao dos agentes patognicos em
causa para uma teraputica correcta.

5. QUADRO CLNICO
Geralmente os sintomas e sinais ocorrem
durante ou aps a menstruao, mas podem surgir alguns dias ou semanas aps
o contgio duma DST. Para alm das situaes referidas em 3 (via ascendente) e pelo
facto de a DIP ter um carcter recidivante,
sempre necessrio fazer uma histria
clnica pormenorizada para averiguar a
existncia de possveis episdios prvios
semelhantes4,13.
Captulo 11

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Rate (per 100,000 population)

 Dor plvica: com incio agudo ou insidioso , na maior parte das vezes, bilateral.
Aumenta durante as relaes sexuais e
pode traduzir-se por uma sensao de
peso na plvis ou dor forte, posterior,
que por vezes irradia aos membros inferiores. O comeo da dor durante ou logo
aps a menstruao, caracterstico deste quadro clnico.
Corrimento vaginal, tipo purulento, com
ou sem cheiro: que acompanha a maioria
das infeces.
Disria e dispareunia: sintomas frequentes, sobretudo nos casos mais insidiosos
ou crnicos.
Nusea e/ou vmitos: podem surgir
sempre que h envolvimento peritoneal,
como nos abcessos tubo-ovricos.
Febre e arrepios: podem ou no estar
presentes nas infeces pelvigenitais,
embora a sua ausncia possa levar suspeio de gravidez ectpica. Decherney,
et al. calculam que a febre est presente
apenas em 30% das mulheres cujo diagnstico de salpingite conrmado por
laparoscopia.
Metrorragias: podem ser escassas mas
so um sinal presente em cerca de um
tero das doentes, especialmente jovens
e, em particular, nas endometrites.
Astenia: por vezes marcada.
5.2. SINAIS
O exame ginecolgico fundamental para o
diagnstico. Nas formas agudas, para alm do
corrimento vaginal e da dor provocada pela
mobilizao uterina ou palpao dos anexos,
comum encontrar-se uma tenso abdominal nos quadrantes inferiores do abdmen,
por vezes mesmo com defesa peritoneal. Pode
ainda existir distenso abdominal com ausncia ou diminuio dos rudos intestinais.
A infeco crnica pode ser relativamente
assintomtica ou decorrer com dor plvica e
Doena inamatria plvica

dispareunia. Pode suspeitar-se de recorrncia ou reinfeco se os sintomas e sinais surgem antes de seis semanas aps tratamento
inicial de uma DIP. Nestes casos, a tenso
abdominal da plvis e a dor ocasionada com
o exame ginecolgico no so to intensas
como na infeco aguda. Podem palpar-se
formaes anexiais (salpinge) ou espessamentos parametriais.
O abcesso tubo-ovrico pode ser uma complicao precoce ou sequela de uma DIP.
Surge em cerca de 10-15% dos casos hospitalizados, apesar de nem todas as doentes
referirem uma histria de infeco genital.
Embora mais frequente na jovem, pode surgir em qualquer idade. O quadro clnico pode
variar desde a mulher assintomtica em que
o abcesso se descobre num exame de rotina,
doente com ventre agudo ou choque sptico (geralmente por ruptura do abcesso). O
incio dos sintomas pode ser tardio (duas ou
mais semanas aps o uxo menstrual)1,15.
Outra complicao menos frequente o abcesso plvico, no fundo de saco de Douglas1.
Para alm doutros sintomas, as doentes
queixam-se de dores posteriores ao defecar,
e o exame ginecolgico revela tenso, dor e
abaulamento do fundo de saco. Estes abcessos podem surgir ainda em associao com
o uso de DIU (provocado pelo Actinomyces)
ou por uma infeco granulomatosa, como
a TB. O toque rectal, frequente em qualquer
histria clnica , nesta situao, obrigatrio.
A peri-hepatite ou sndrome de Fitz-Hugh
Curtis outra complicao possvel embora tenha sido tambm descrita em associao apendicite4. Trata-se da infeco da
cpsula heptica e da serosa peritoneal ao
nvel do hipocndrio direito, com envolvimento mnimo do parnquima heptico (os
enzimas hepticos podem estar normais).
Apresenta-se como um exsudado seropurulento que ocasiona fortes aderncias entre a
superfcie heptica e o peritoneu. Inicia-se
com uma dor forte, tipo pleurtica, que pode
irradiar ao ombro ou permanecer no hipocndrio direito, sugerindo uma colecistite

189

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5.1. SINTOMAS

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nas formas agudas, o diagnstico diferencial coloca-se com apendicite aguda, gravidez ectpica, aborto sptico, ruptura de
corpo amarelo, toro de quisto anexial,
endometriose, infeco urinria aguda, diverticulite e crise inamatria aguda de colite ulcerosa.
Nas formas recorrentes ou crnicas, especialmente se decorrem sem febre, necessrio
excluir gravidez ectpica, abcesso periapendicular, leiomioma uterino (especialmente
se ocorre degenerescncia ou toro), neoplasia do ovrio e endometriose.

7. EXAMES COMPLEMENTARES
O quadro clnico, embora por vezes com
bastantes diculdades nas formas insidiosas,
o elemento principal para chegar ao diagnstico de DIP. Existem, no entanto, exames
complementares que podem permitir uma
melhor caracterizao da doena, seja na
sua etiologia seja na extenso fora e dentro
da plvis.
7.1. LABORATRIO
7.1.1.EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA
Atravs do laboratrio podem obter-se algumas informaes complementares para o estudo das doentes e da doena. O hemograma revela, habitualmente, uma leucocitose,

190

mas uma contagem normal de leuccitos

no permite excluir uma DIP. Tambm a velocidade de sedimentao (VS) e a protena C
reactiva podem estar aumentadas, mas com
a sua baixa especicidade retira-lhes valor
no exerccio do diagnstico.
Nas mulheres jovens muitas vezes importante, e absolutamente necessrio, realizar o
teste de gravidez para excluir uma gravidez
ectpica.
Na rea laboratorial, no entanto, os elementos mais importantes para o diagnstico so
os que podemos obter na microbiologia e na
anatomia patolgica.
7.1.2. EXAMES MICROBIOLGICOS
Podem fornecer ajudas importantes ao clnico para caracterizar os agentes infecciosos
em causa e, ainda, para conrmar a presena
de uma provvel spsis7.
Para cada doente, e de acordo com a respectiva histria clnica, podem ser efectuados os
seguintes exames:
Exame microbiolgico de urina:
u Exame bacteriolgico directo e cultural.
u PCR (para diagnstico da Chlamydia
trachomatis).
Exame microbiolgico do exsudado vaginal ou endocervical:
u Exame bacteriolgico directo e cultural.
u PCR.
Hemoculturas: em casos de suspeita de
spsis.
7.1.3. BIOPSIA DO ENDOMTRIO
Pode ser um exame muito til, na fase crnica, em doentes com suspeita de endometrite para obter a conrmao histolgica. A
colheita deve ser realizada em perodo prmenstrual.
7.2. IMAGIOLOGIA
Embora a clnica continue a ter o papel preponderante para se chegar ao diagnstico de
Captulo 11

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aguda. O tratamento da DIP tambm resolve a peri-hepatite.

Se uma infeco por Chlamydia trachomatis est presente na grvida, esta pode ser
transmitida ao lho e ocasionar otites, conjuntivites e mesmo pneumonites. Constituiu
ainda um factor de risco para abortamento
ou parto prematuro e est associada a endometrites ps-parto15.

7.3. LAPAROSCOPIA
um exame importante no estudo das complicaes e dos casos de infertilidade, para
um diagnstico correcto da situao clnica.
Simultaneamente, permite uma atitude cirrgica sempre que necessria1,4.
A laparoscopia diagnstica deve reservar-se
para os casos em que haja grande suspeio de outro diagnstico clnico, quando o
tratamento ambulatrio de uma provvel
DIP tenha falhado, ou em doentes internadas que no mostrem resposta teraputica
s 72 horas.
Doena inamatria plvica

8. TRATAMENTO
O tratamento das doentes com DIP deve iniciar-se to precocemente quanto se tenha,
com alta probabilidade, o diagnstico clnico, uma vez que a rapidez de resposta e um
prognstico favorvel esto directamente relacionados com a prontido teraputica13. As
sequelas na fertilidade esto directamente
relacionadas com a gravidade das leses tubares, ainda que no seja possvel conrmar
que esse tratamento iniciado precocemente
evite as sequelas distncia, nomeadamente a infertilidade e a gravidez ectpica. No
entanto, sempre que as doentes estejam a
ser tratadas em instituies hospitalares ou
outras em que seja possvel, aconselhvel
fazer colheitas de sangue, exsudado vaginal
e endocervical e de urina, previamente administrao dos antibiticos.
Se houver agravamento, a doente deve ser
reavaliada 72 horas depois do incio da teraputica, para que se possa fazer a conrmao do diagnstico ou estabelecer um novo
protocolo teraputico12.
A maioria das situaes so tratadas em regime ambulatrio mas o internamento impe-se nas mulheres que apresentam febre,
um quadro de ventre agudo, ou cujo diagnstico duvidoso. Tambm a grvida e a
doente demasiado jovem, a que apresenta
intolerncia medicamentosa ou na que se
tem suspeita de abcesso tubo-ovrico, deve
iniciar-se teraputica endovenosa. Ainda
devem ser includas as doentes que no respondem ao tratamento aps 72 horas e nas
doentes com imunossupresso1,13,15.
Em casos de hospitalizao, a doente deve
permanecer em repouso, com restrio alimentar, administrao endovenosa de soros
para prevenir a desidratao e a acidose, sonda nasogstrica para a distenso abdominal
ou leo e iniciar antibioterapia recomendada
para a DIP.
Porque a resposta sintomtica e as sequelas na fertilidade esto relacionadas com
a gravidade da salpingite e formao de

191

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DIP, existem mtodos imagiolgicos que permitem caracteriz-la com grande pormenor1.
Raio X simples do abdmen: um exame til nos casos de ventre agudo, revelando um leo paraltico, ou mostrando
uma camada de ar subdiafragmtica
que pode ocorrer nos casos de ruptura
de abcesso.
Ecograa plvica transvaginal: constitui
um importante auxiliar de diagnstico
de fcil acesso e muito til nestas circunstncias, permitindo no s o diagnstico
diferencial, nomeadamente com a gravidez ectpica, como a identicao das
complicaes a nvel tubar (presena de
abcessos). A presena de um derrame no
fundo de saco de Douglas, numa doente
jovem com clnica de DIP, muito sugestiva do diagnstico. Finalmente, ainda
um auxiliar importante para a avaliao
da evoluo e controlo teraputico.
Tomograa axial plvica: tambm usada
frequentemente, pode revelar-se com
interesse superior ao da ecograa para
o diagnstico de abcessos intra-abdominais, com uma sensibilidade entre 78100% (demonstrada em vrios estudos
comparativos por Jasinski, Moir e Robins,
entre outros)1. Torna-se contudo um exame mais dispendioso e deve ser reservado para os casos em que a ecograa no
suciente.

192

ena sexualmente transmitida, importante tratar, o(s) parceiro(s) envolvido(s), a m

de prevenir a difuso da doena. aconselhvel a utilizao de preservativo durante
todo o tratamento e at ser considerada a
cura clnica.
Aps a cura clnica, a doente deve ser reavaliada s quatro semanas, com a nalidade de
conrmar a eccia da teraputica (repetindo os exames laboratoriais para conrmar a
cura bacteriolgica) e para a informar dos
factores de risco para a recorrncia da doena e instru-la acerca das formas para a respectiva preveno.

9. PREVENO
As medidas preventivas a utilizar para evitar uma DIP so as preconizadas para a
preveno das DST (eccia entre 65-75%),
e o objectivo principal evitar as complicaes a nvel da fertilidade. Para alcanar este
objectivo h dois pontos fundamentais de
actuao: a nvel dos factores de risco e do
tratamento13,15.
Como medidas a nvel de uma preveno primria, esto as relacionadas com o comportamento sexual do indivduo o incio mais
tardio da actividade sexual, manter relaes
sexuais apenas com um(a) parceiro(a) saudvel, sendo este(esta) tambm monogmico(a)
e a utilizao de preservativos (a utilizao de
preservativos, masculino ou feminino, mas
em especial o masculino quando correcta e
atempadamente utilizado, proporciona uma
reduo signicativa no risco de DIP)17. At ao
presente, todos os ensaios e estudos para a
obteno de vacinas especcas para a Chlamydia trachomatis e a Neisseria Gonorrhoeae
no se mostraram ecazes.
A preveno secundria est relacionada no
s com a deteco precoce da infeco, mas
tambm com o seu tratamento atempado e
com o tratamento do(as) parceiros(as) sexuais.
H estudos prospectivos que demonstram a
eccia do rastreio da infeco por Chlamydia
Captulo 11

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abcessos, devem utilizar-se antibiticos de

largo espectro associados a metronidazol
ou clindamicina para uma cobertura dos
agentes anaerbios.
A laparoscopia ou mesmo a laparotomia,
podem ser necessrias em presena de um
abcesso com ou sem ruptura. A laparoscopia
pode ser utilizada para drenagem dum abcesso, aumentando a eccia teraputica antibitica. Mas a mesma atitude pode ser realizada
por via percutnea (com ecograa ou TC)1.
A teraputica mdica mais aconselhada
inclui antibiticos de largo espectro, para
alm de antipirticos e anti-inamatrios,
salientam-se as associaes, de acordo com
o Consenso sobre Infeces Sexualmente
Transmissveis SPG 200712:
Nos casos em que a situao clnica no
exige internamento, o tratamento por
via oral pode fazer-se com as seguintes
associaes:
z Cefoxitina 2 g, im., em dose nica + doxicilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias + metronidazol 500 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
z Substituir a cefoxitina por ceftriaxona
250 mg, im., em dose nica.
z Ooxacina 400 mg, per os, 2/dia, 14
dias + metronidazol 500 mg, per os,
2/dia, 14 dias.
z Amoxicilina + cido clavulnico 1 g,
per os, 8-8 horas, 14 dias + doxicilina
100 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
Nas situaes clnicas que necessitem de
internamento, aconselham-se:
z Cefoxitina 2 g, ev., cada 6 h + doxicilina
100 mg, ev./per os, cada 12 h.
z Clindamicina 900 mg, ev., cada 8 h +
gentamicina 2 mg/kg (1.a dose), seguida de 1,5 mg/kg, ev./im., cada 8 h.
z Ooxacina 400 mg, ev., cada 12 h +
metronidazol 500 mg, ev., cada 8 h.
Quando aps 24-72 horas a doente se encontra apirtica e em resposta clnica ao
tratamento, este pode ser completado com
doxicilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
Em todas as situaes de DIP em que se suspeite e/ou conrme a presena de uma do-

10. TUBERCULOSE GENITAL

A TB causada pelo Mycobacterium tuberculosis, atinge mais frequentemente os pulmes,
mas pode encontrar-se em qualquer local do
organismo. O contgio , geralmente por via
area, sendo a bactria libertada pela tosDoena inamatria plvica

se e espirro, dos indivduos doentes e com

formas abertas. Nem todas as pessoas que
contraem a infeco tm, clinicamente, doena. Esta pode permanecer como infeco
latente ou como doena activa. Ambas so
prevenveis e tratveis2,20.
10.1. EPIDEMIOLOGIA
A TB continua a ser um problema de sade
pblica na maioria dos pases e, nos ltimos
15 anos tem-se assistido a um recrudescimento em regies onde a doena estava em
declnio, principalmente pelo aumento dos
indivduos infectados com VIH, nos quais a
TB ainda uma causa de morte signicativa.
Concomitantemente, existe o aparecimento
de estirpes resistentes teraputica tuberculosttica estirpes multirresistentes2.
Nos ltimos anos existe uma tendncia
de estabilizao nas taxas de incidncia na
maioria dos pases, mas em frica observa-se
um crescimento devido alta infeco pelo
VIH. Segundo a OMS, em 2003 registaram-se
8,8 milhes de casos em todo o mundo e 1,7
milhes de mortes por TB.
Qualquer das formas clnicas pode disseminar, especialmente em doentes imunodeprimidos, ocorrendo a TB genital em cerca de
10% dos casos de TB pulmonar20. A difuso
faz-se por via hematognea e entre os rgos
plvicos, as trompas de Falpio so atingidas entre 50-100%, o tero de 50-60% e os
ovrios de 20-30%. A TB uma das causas de
infertilidade 5 a 10% dos casos6, atingindo
sobretudo a mulher antes dos 40 anos, mas
podendo surgir na ps-menopausa.
O contgio pode tambm ser feito por inoculao directa na vulva ou na vagina durante uma relao sexual com um parceiro que
apresente TB nos seus genitais externos.
10.2. MANIFESTAES CLNICAS
O diagnstico de TB genital difcil e muitas
vezes surge no decurso do estudo de uma
infertilidade, pois o quadro clnico muito

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trachomatis em mulheres de risco. Alguns autores16 encontraram uma diminuio de risco

relativo para DIP de 0,44 (56%) num grupo de
mulheres de risco que foram tratadas para a
infeco aps detectada a presena da bactria. Na Sucia10, tambm demonstraram o
benefcio deste rastreio, tratando no s as
infeces como reduzindo a aplicao de
DIU em mulheres jovens e nulparas.
Os programas de deteco precoce das infeces por Chlamydia trachomatis, j hoje possveis em vrios pases, utilizando as modernas
tecnologias de amplicao de ADN, quer em
colheitas de urina, quer nas colheitas vaginais (que podem ser efectuadas pela prpria
mulher), vm-se traduzindo numa baixa signicativa dos internamentos e complicaes
por DIP8,10. Estes testes so recomendados
a todas as jovens sexualmente activas com
idade inferior a 25 anos, sempre que existe
um risco aumentado de contaminao e em
todas as mulheres grvidas16. Porque o risco
de reinfeco elevado e pode surgir durante alguns meses, as mulheres que tiverem um
rastreio positivo devem ser novamente rastreadas quatro a seis meses aps o 1.o exame
e os seus parceiros igualmente tratados.
Um tratamento atempado e correcto a melhor medida preventiva das complicaes.
Assim, sempre que clinicamente existam
suspeitas de DIP, boa prtica clnica iniciarse o tratamento nas primeiras 48/72 horas,
mesmo no havendo possibilidade de rastrear uma DST13.
Como em qualquer rastreio, o sucesso das
medidas preventivas est relacionado com a
adeso populacional e o seu esclarecimento
sobre estas situaes.

10.3. DIAGNSTICO
Como em todos os casos de TB existe, habitualmente, um aumento na VS e a prova
de Mantoux positiva. O Rx trax pode ser
normal20.
Os exames mais teis para o diagnstico so:
PCR positiva (polymerase chain reaction):
54 a 65%.
Biopsia endometrial para diagnstico
histolgico do granuloma tuberculoso
(22,8%) com colheita de sangue menstrual para identicao do bacilo de
Koch (2,8%).
Histerossalpingograa: capaz de detectar
leses que penetrem no miomtrio para
alm das que ocupam a cavidade uterina,
permite uma visualizao do trajecto das
trompas e das suas anomalias. prefervel
histeroscopia no estudo de infertilidade.
Das imagens mais sugestivas de leses de
tuberculose genital destacam-se3,9,18:
z A nvel tubar algumas imagens so
muito sugestivas:
Microcalcicaes: dispostas de forma linear ao longo da trompa.

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Contorno irregular e divertculos: ao

longo da parede; quando dispostos
em redor da ampola causam um aspecto tpico de tufo.
Aspecto rgido, em rosrio ou cachimbo: resultantes das diferentes
estenoses e bridas cicatriciais.
Ocluso: o achado mais comum,
sendo frequente a nvel do corno
uterino, seguida pela obstruo ampolar, com ou sem hidrossalpinge.
z A nvel da cavidade uterina no esto
referidas imagens especcas, podendo encontrar-se:
Sinequias: so imagens irregulares,
anguladas e em forma estrelada.
Contorno irregular, cavidade em
dedo de luva ou T: resultantes
das adeses endometriais.
Passagem vascular (venosa e linftica): embora no especco, constitui um bom indicador de leso tuberculosa.
Laparoscopia: permite a visualizao
directa das leses, permitindo colheitas para
exame histolgico e bacteriolgico.

10.4. TRATAMENTO
O tratamento da TB genital o mesmo dos casos de TB pulmonar, ou seja, uma teraputica
combinada e prolongada pelo menos por seis
meses. A cirurgia, quando indicada, e sempre
depois do tratamento com tuberculostticos
q 6 meses, pode melhorar as complicaes da
doena, reduzindo as aderncias e diminuindo a taxa de infertilidade.

Bibliograa
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Captulo 11

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varivel e na maioria das vezes decorre silenciosamente a dor plvica crnica, o

mal-estar geral, as alteraes menstruais e
a amenorreia so os sintomas mais comuns,
podendo surgir ainda febrcula vespertina.
O exame objectivo pode ser normal ou revelar dor palpao profunda do hipogastro
e fossas ilacas e o abdmen apresentar-se
tenso e aumentado de volume.
A trompa o rgo mais atingido e, na maioria dos casos, bilateralmente2. A infertilidade
ocorre entre 45 a 55% dos casos de TB genital6
e, deve-se brose cicatricial que surge aps
a teraputica, destruio da parede tubar
por ulcerao do granuloma tuberculosttico
e obstruo do lmen pelo caseum.
As alteraes menstruais so atribudas endometrite tuberculosa que, pelos mesmos
mecanismos descritos ao nvel da trompa,
tambm contribui para a infertilidade.

Doena inamatria plvica

12. Protocolo de orientao teraputica: Consenso sobre

Infeces Sexualmente Transmissveis - Endocervicites
e DIP. SPG; 2007.
13. Quentin R, Lansac J. Enfermedad inamatoria pelvic:
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