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Exploration des dysthyrodies

Arrtons le gchis

V. AUBERT
Endocrinologue
15-16 juin 2012

Les Explorations Biologiques

Marqueurs biochimiques de la fonction:


-

TSH, T4l, T3l

Marqueurs biochimiques de l'tiologie:


-

Anticorps:

Ac anti TPO, AC anti RTSH, AC anti Tg

Statut iode:

Iodmie, iodurie

Quand les doser?

1 re intention: TSH: diagnostic positif

2me intention: T4: diagnostic d'intensit

C'est de la 3me intention: dosage des


anticorps: diagnostic tiologique.

Quels sont les anticorps


connus?

Anticorps anti-thyroperoxydase : anti-TPO


-

Anticorps anti RTSH: TRAK ou TRAC ou


TSAb
-

C'est pour l'hypothyrodie

C'est pour l'hyperthyrodie

Anticorps anti-Thyroglobuline
Autres: anticorps anti-T4, anti-T3, anti-TSH, anticorps anti-NIS
(cotransporteur Na/I)

Anticorps anti RTSH: TRAK

RTSH: famille des rcepteurs 7 domaines


transmembranaires

Li la protine G

Htrognit des TRAK (bloquants et stimulants)


-

Inhibiteur de la fixation de la TSH (TBII)

Stimule le rcepteur de la TSH (TSAb)

Stimule la croissance de la thyrode (TGI)

Utilisation clinique des TRAK

Exploration de l'tiologie d'une hyperthyrodie


Pronostic d'efficacit et de rmission chez patients
en cours de traitement.
Femme enceinte aux antcdents de maladie de
basedow
Femme enceinte en cours de maladie de Basedow
Suspicion d'ophtalmopathie basedowienne en
euthyroidie

Utilisation clinique des TRAK

Exploration de l'tiologie d'une hyperthyrodie


Hyperthyrodie + TRAK positif = maladie de
Basedow

Utilisation clinique des TRAK

Exploration de l'tiologie d'une hyperthyrodie

Pronostic d'efficacit et de rmission chez patients en cours de


traitement.
-

Arrt de traitement TRAK positifs:

> 90 % de rechute

Arrt de traitement TRAK ngatifs:

< 50 % de rechute

Pronostic Value of Thyrotropin Receptor Antibodies (TRAb) in Graves


Disease: A 120 Months Prospective Study
(Cappelli,2007,Endocrine Journal)

Taux initial > 46.5 UI/L: pas de rmission long terme avec une sensibilit de
52% et spcificit de 78%
Chute du taux de TRAb 6 mois aprs dbut TTT < 52.3%: pas de rmission
long terme avec une sensibilit de 55% et spcificit de 79.1%
La prsence dau moins 1 critre entre le taux de TRAb ou le taux de
dcroissance 6 mois est le meilleur critre prdictif de rmission avec les
meilleures sensibilit (63%) et spcificit (88%).

Utilisation clinique des TRAK

Exploration de l'tiologie d'une hyperthyrodie

Pronostic d'efficacit et de rmission chez patients en cours de traitement.

Femme enceinte aux antcdents de maladie de


Basedow
Femme enceinte en cours de maladie de Basedow

TRAK et femme enceinte

Pronostique le risque de dysfonctionnement thyrodien


foetal
Femme enceinte et en cours de traitement:
-

Faible si TRAK diminue en cours de traitement par ATS

Grossesse amliore l'auto-immunit.

Risque finalement trs faible chez les femmes traites.

Pas de surveillance si TRAK normaliss.

Femme enceinte ayant eu des antcdents de MB


-

En revanche...

TRAK et femme enceinte


Femme enceinte ayant eu des antcdents de MB
-

Traite par chirurgie ou iode 131

Dosage en dbut de grossesse

A renouveler au 3 me trimestre si positif

2 10 % avec trak trs levs donne naissance un


nouveau n en hyperthyrodie

Utilisation clinique des TRAK

Exploration de l'tiologie d'une hyperthyrodie


Pronostic d'efficacit et de rmission chez patients en cours de
traitement.
Risque de dysfonctionnement thyrodien foetal

Suspicion d'ophtalmopathie basedowienne en


euthyroidie

TRAK et orbitopathie

Orbitopathie dans 20 60 % des MB


Origine auto-immune avec infiltration des muscles et graisse priorbitaires par des complexes immuns
Peut prcder de plusieurs mois voire plusieurs annes l'atteinte
thyroidienne:
-

TRAK aide au diagnostic tiologique de l'orbitopathie.

TRAK et hyperthyrodie

Diagnostic tiologique de l'hyperthyrodie:


-

Signe la maladie de Basedow.

Surveillance des patients sous traitements


-

Facteur pronostic de rmission:

Si TRAK +: rechute quasi inluctable


Si TRAK - : 30 % de rechute

Exemple pratique

Que demandez vous en 1re


intention?

En 2me intention?

En 3 me intention?

Exemple pratique

TSH < 0,01 mui/l, T4: 84 pmol/l (9-22), TRAK: 22 ui/l (N< 1)

Conclusion?

Exemple pratique

CONCLUSION
-

Hyperthyrodie (TSH)

Franche (T4)

Auto-immune (TRAK)

Ou maladie de Graves-Basedow.

Maladie de Basedow: diagnostic

0,8 1 % de la population fera une hyperthyroidie

80 % des cas d'origine auto-immune

19/ 1000 femmes et 1,6/ 1000 hommes

Signes cliniques d' hyperthyrodie non spcifiques:


-

Asthnie

Perte de poids avec hyperphagie

Diarrhe ou acclration du transit

Tremblements, palpitation, dyspne,

Hypersudation,

Irritabilit, nervosit, insomnie

...

Maladie de Basedow: diagnostic

Signes cliniques spcifiques:


-

Antcdents d'auto-immunit personnels ou familiaux

Goitre soufflant

Signes d'orbitopathie basedowienne

Signe de myxoedme prtibial

Signe d'acropathie basedowienne

Maladie de Basedow: diagnostic

Signes cliniques spcifiques:


-

Antcdents d'auto-immunit personnels ou familiaux

Goitre soufflant

Signes d'orbitopathie basedowienne

Signe de myxoedme prtibial

Signe d'acropathie basedowienne

Maladie de Basedow: traitement

Repos

Beta bloquants

Anxiolytique

Arrt tabac

+/- Traitement oculaire.

ATS:
-

Neomercazole 5 ou 20 mg

Basdene 25 mg

Proracyl 50

Thyrozol 5, 10 ou 20

Surveillance biologique d'une


maladie de Basedow traite.

NF:
-

1X/10J/1mois

Si fivre inexplique

1X/2 3 mois en entretien

T4, TSH:
-

4 6 semaines surtout T4
qui baisse

T4, TSH tous les 2 3


mois

TRAK:
-

Au dbut du traitement

Quand ide d'arrter le


traitement

Anticorps anti Thyroglobuline.

Thyroglobuline:
-

Pro-hormone thyroidienne

Glycoprotine soluble

2 sous units identiques

Molcule trs htrogne

(glycation, iodation, sulfatation)

10% de la population normale ont des AC anti Tg

20 % des patients avec cancers thyrodiens ont des AC anti Tg +.

Quelle significativit de faible taux de Tg?

Difficult pour standardiser les dosages de Thyroglobuline et d'Ac


anti Tg

Anticorps anti Tg

AUCUN INTERET pour le diagnostic d'auto-immunit


SEUL intrt dans interprtation du dosage de
thyroglobuline dans la surveillance des CDT
-

Ne rend pas interprtable les dosages de thyroglobline


(marqueur du tissu rsiduel des CDT)

A redemander chaque dosage de la thyroglobuline:


-

ngativation des taux dans les dosages en srie du suivi des


CDT guris.

Basedow ?

Non, puis...Bonne soire...