Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Askep Tb Paru aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan
secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah penyakit tb paru atau
TBC paru. Pada konsep askep tb paru pada artikel ini menggunakan konsep Nanda
NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan
menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.
Data Fokus Pengkajian Keperawatan menggunakan 13 domain nanda
Sistem Gastrointestinal
DS:
BAB biasanya normal
DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi perut datar
Palpasi perut lembek
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi bising usus biasanya normal
Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak
DO:
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur dan istirahat
DS:
Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam
hari
DO:
Klien biasanya tampak susah tidur
Aktivitas
DS:
Klien biasanya sering kelelahan dan sesak
ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana
DO:
Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.
Kardiovaskular
DS:
BB menurun
DO:
Nadi cepat atau lambat
TD biasanya naik atau turun
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak
Respirasi
DS:
Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak
Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak
Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat
DO:
RR biasanya meningkat
Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
Pola napas biasanya terkadang tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada biasanya normal
Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup
Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis
Sputum biasanya keluar terus
PERSEPSI ATAU KOGNISI
Perhatian dan orientasi
DS:
Tingkat pendidikan sampai dimana
Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana
Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya
DO:
Memori jangka panjang atau pendek bagaimana?
Kesiapan belajar?
Persepsi atau sensasi
DS:
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?
DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak
Kelemahan fisik
Komunikasi
DS:
Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau
tidak?
DO:
Bahasa yang digunakan apa
Kejelasan pengucapan bagaimana
Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata
PERSEPSI DIRI
DS:
Rasa cemas biasanya muncul saat sesak
DO:
Biasanya tampak cemas
KOOPING DAN TOLERANSI STRESS
DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana
DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah
KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS:Kebutuhan akan selimut?
Panas atau dingin?
DO:
Suhu biasanya naik atau turun
Biasanya sering muncul keringat di malam hari
KENYAMANAN
DS:
Klien biasanya sesak jika sudah kronis
DO:
Tampak sering batuk-batuk
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG
DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU
Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.
Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah
masih bagus atau sudah infeksi
DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN
TB PARU
1.
dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia,
penurunan kemampuan finansial.
4.
dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang
didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU
Diagnose 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret
kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema
trakeal/faringeal.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
1
2
3
4
5
Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan
napas
Pergerakan sumbatan keluar dari
jalan napas
Pasien akan:
Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas yang paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
Intervensi keperawatan (NIC)
Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
Keefektifan obat resep
Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan
keletihan
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
Pengisapan jalan napas (NIC):
Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung
sebelum, selama dan setelah pengisapan
Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam
ruangan perawatan
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga
tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu
Aktivitas kolaboratif
Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru
lainnya sesuai protocol
Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktivitas lain
Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
Anjurkan penggunaan spirometer insentif
Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan control diri
Berikan pasien dukungan emosi
Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal
rongga dada
Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap.
Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret
yang kental
Perawatan dirumah
Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk
perawatan dirumah
Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen
Untuk bayi dan anak-anak
Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anakanak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan
kebutuhan untuk menghindari keletihan
Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri
Diagnose 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
1
2
3
4
5
Pasien akan:
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
Mempunyai kecepatana dan irama napas normal
Mempunyai paru dalam batas normal
Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan
tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya
Intervensi keperawatan (NIC)
Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian
penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan
mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk
memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien
menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode
dispnea dan napas pendek.
Pengkajian
Pantau adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status pernapasan
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
Kaji kebutuhan insersi jalan napas
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator
Pemantauan pernapasan
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
Pantau pola pernapasan
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi suara napas
Pantau peningkatan kegelisahan
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumbersumber komunitas
Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
Tidak menggnakan karpet dilantai
Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
Ajarkan teknik batuk efektif
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok
didalam ruangan
Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu
nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
Aktivitas kolaboratif
Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan
fungsi ventilator mekanis
1
2
3
4
5
Tidak adekuat
Sedikit adekuat
Cukup adekuat
Adekuat
Sangat adekuat
Indicator
1 2 3 4 5
Pengkajian
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Manajemen nutrisi:
Ketahui makanan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat