ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-390-A-10

36-390-A-10

Monitorizacin de la curarizacin
C. Meistelman
B. Debaene

La primera vez que se utiliz un estimulador nervioso para controlar la curarizacin

peroperatoria fue en 1958 [13]. Durante aos apenas se utiliz este tipo de monitorizacin, a pesar de su simplicidad. No basta la valoracin clnica de la curarizacin, ya que
tiene una precisin limitada, especialmente durante el perodo peroperatorio; adems,
la profundidad de la anestesia influye en la misma. Debido a las importantes variaciones individuales de la sensibilidad a los curares [32] no es fcil utilizar una dosis normalizada, ni siquiera en los pacientes normales. Los curares no despolarizantes se caracterizan por un margen teraputico estrecho, pudiendo pasarse de un bloqueo neuromuscular apenas detectable a un bloqueo completo con un cambio mnimo en la ocupacin de los receptores de la unin neuromuscular. Por consiguiente, los objetivos de
la monitorizacin de la curarizacin son la adaptacin de la posologa dependiendo de
los diferentes momentos de la intervencin y tambin la deteccin de una curarizacin
residual, que sigue siendo una de las principales causas de depresin respiratoria postoperatoria [51].

Principios de la estimulacin nerviosa

Estimulacin

Elsevier, Pars

Los curares actan bloqueando la transmisin a travs de la

unin neuromuscular. La monitorizacin de la curarizacin
se basa en el principio de la estimulacin nerviosa antes de
dicha unin y en la medicin de la respuesta despus de la
misma, en el propio msculo. El axn de una fibra nerviosa
responde a la estimulacin elctrica segn la ley del todo o

Claude MEISTELMAN: Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef

du service danesthsie-ranimation chirurgicale des hpitaux de Brabois,
CHU de Nancy.
Bertrand DEBAENE: Mdecin des Centres anticancreux, chef du service
danesthsie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.

nada. En cambio, un nervio est formado por un gran

nmero de axones cuya sensibilidad puede diferir ligeramente. Durante una estimulacin nerviosa la fuerza muscular aumenta progresivamente conforme se va incrementando
la intensidad suministrada, hasta alcanzarse una meseta en el
momento en que quedan estimulados todos los axones. Se
alcanza entonces la intensidad supramxima y la respuesta
muscular no sigue aumentando aunque se incremente la
intensidad del estmulo. Esta intensidad puede variar dependiendo de los nervios y de los pacientes; tiene un valor de 40
a 55 mA para el nervio cubital. Normalmente se elige una
intensidad que supera en un 10 % a este umbral para garantizar una estimulacin estable a lo largo del tiempo [35].
Algunos autores han propuesto que se empleen intensidades
de estimulacin submximas (20-25 mA) [8], en particular
durante la fase de despertar, ya que estos valores son menos
dolorosos. Pero este tipo de estimulacin es muy imprecisa y
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variable para poder recomendarlo de forma rutinaria [30]. En

la prctica se necesita una intensidad mnima de 40 mA, pero
generalmente se emplean de 50 a 60 mA. Cada estimulacin
debe durar entre 0,2 y 0,3 segundos; si dura ms, una misma
estimulacin puede generar dos potenciales de accin. Un
estimulador nervioso suministra una tensin que oscila entre
200 y 400 voltios. El estimulador est conectado a dos electrodos, uno de los cuales (preferiblemente el negativo) debe
colocarse cerca del nervio estimulado [4]. Se pueden obtener
excelentes resultados con los electrodos de electrocardiografa (ECG) cubiertos de un gel conductor. Conviene limpiar
previamente la piel con alcohol para reducir la resistencia
cutnea y mejorar las condiciones de estimulacin.

Diferentes tipos de estimulacin

Estimulacin nica
Es la forma de estimulacin ms simple. Normalmente se
emplea una frecuencia de 0,1 Hz (un estmulo cada 10 segundos). Esta forma de estimulacin es relativamente indolora pero no se puede utilizar rutinariamente ya que se
necesita un valor control antes de administrar el curare.
Carece de sensibilidad y se puede obtener una respuesta
normal a una estimulacin nica a pesar de una curarizacin residual, razn por la cual se desaconseja su empleo al
trmino de la ciruga.
Tren de cuatro (TDC)
Consiste en cuatro estmulos supramximos separados
entre s por medio segundo. Este modo de estimulacin se
basa en la observacin de que el aumento de la frecuencia
de los estmulos provoca una fatiga muscular secundaria a
una disminucin de la liberacin de acetilcolina con cada
impulso en caso de bloqueo no despolarizante. Este agotamiento o fade es cada vez ms evidente cuando se aumenta la frecuencia de estimulacin de 0,1 a 2 Hz; a partir de ese momento se mantiene constante hasta 50 Hz. Se
ha optado por una frecuencia de 2 Hz, ya que permite
observar fcilmente las respuestas y, al mismo tiempo, una
fatiga tan importante como la que se observa con frecuencias superiores. Con esta frecuencia bastan cuatro
estimulaciones, ya que la fatiga muscular alcanza su grado
mximo a partir de la cuarta [1]. No se debe repetir el
TDC antes de que hayan transcurrido 10 segundos, dado
que se puede desvirtuar la valoracin posterior de la curarizacin. En caso de bloqueo no despolarizante las cuatro
respuestas tienden a disminuir simultneamente (fig. 1),
mientras que durante la descurarizacin se observa una
correlacin entre el nmero de respuestas al TDC y la
fuerza muscular. Si se obtiene una sola respuesta quiere
decir que la fuerza muscular est comprendida entre el 0
y el 10 % del valor control previo a la curarizacin; la
segunda respuesta reaparece cuando la fuerza muscular
alcanza un valor comprendido entre el 10 y el 20 %. La
cuarta respuesta reaparece cuando la fuerza muscular
alcanza al menos el 25 % del valor de control. Cuando reaparecen las cuatro respuestas se puede valorar la intensidad de la cuarta en relacin con la primera: es lo que
se conoce como cociente T4/T1. Un cociente T4/T1 del
70 % aproximadamente corresponde a una recuperacin
completa tras una estimulacin nica. Durante mucho
tiempo se consider que un cociente T4/T1 del 70 % en
el aductor del pulgar garantizaba que no se iba a producir
una depresin respiratoria secundaria a una curarizacin
residual [2]. En un paciente anestesiado parece aconsejable alcanzar un cociente del 80 % antes de eliminar cualquier riesgo respiratorio por curarizacin residual [5]. El
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Bloqueo profundo

Bloqueo moderado Descurarizacin

1 Evolucin del tren de cuatro tras la administracin de un curare

no despolarizante.

inconveniente del TDC radica en la dificultad para detectar la fatiga muscular con la vista o el tacto cuando el
cociente T4/T1 es superior al 40 % [23, 56].
Cuenta postetnica (CPT)
La estimulacin tetnica consiste en una estimulacin a una
frecuencia elevada (normalmente de 50 Hz) durante 5 segundos. En caso de bloqueo no despolarizante no se puede
mantener la contraccin muscular. Esta forma de estimulacin moviliza la acetilcolina del compartimiento de reserva
hacia el compartimiento en el que puede ser utilizada
inmediatamente; de ah la posibilidad de una facilitacin
postetnica cuando se estimula durante los segundos posteriores a la estimulacin tetnica. Contrariamente a ciertas
ideas preconcebidas, el empleo de la estimulacin tetnica
a 50 Hz al trmino de la intervencin para detectar una
curarizacin residual carece de inters, ya que su sensibilidad (basada en una valoracin visual o tctil) no es superior
a la del TDC [24]. Adems es bastante dolorosa, lo que limita su empleo a los pacientes anestesiados. Por el contrario,
el fenmeno de la facilitacin postetnica ha dado lugar al
concepto y a la utilizacin de la CPT. Esta estimulacin se
puede utilizar cuando no se obtiene respuesta a la TDC, y
consiste en una estimulacin tetnica a 50 Hz durante 5 segundos, seguida, tras un intervalo libre de 3 segundos, de 10
a 20 estimulaciones simples a una frecuencia de 1 Hz [54].
Mediante la vista o el tacto se determina el nmero de contracciones visibles tras la estimulacin tetnica. Si se detectan entre 7 y 10 respuestas en el aductor del pulgar se puede
deducir que se acerca la descurarizacin espontnea, sobre
todo si se trata de un bloqueo inducido por vecuronio o
atracurio [6]. Para no desvirtuar las posteriores valoraciones
de la curarizacin es necesario dejar un intervalo mnimo de
5 minutos entre dos CPT.
Estimulacin tetnica doble (ETD)
La ETD eventual sirve para detectar una eventual curarizacin residual. Consiste en dos series de estimulaciones muy
breves a 50 Hz separadas por un intervalo de 0,75 segundos.
Actualmente, cada serie consta de tres impulsos (de ah el
nombre de ETD3,3) [23, 26]. Durante una ETD se observan
dos contracciones musculares perfectamente diferenciadas,
el agotamiento eventual de la segunda respuesta en comparacin con la primera se estima visual o tctilmente. Esta
tcnica es ms sensible que el TDC para detectar una curarizacin residual [23, 29], pero no permite identificar las curarizaciones residuales de escasa magnitud (cociente T4/T1
entre el 60 y el 80 %); mientras que se admite que la recuperacin es completa, sin peligro de problemas respiratorios, cuando el cociente T4/T1 es del 80 % como mnimo
[5]. Actualmente la ETD no tiene ms indicacin que la
monitorizacin de la descurarizacin.

Anestesia

Bloqueo

MONITORIZACIN DE LA CURARIZACIN

Control

Estimulacin
nica

Tren de cuatro

Estimulacin
tetnica

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T1 ( % del control)

NO
DESPOLARIZANTE

DESPOLARIZANTE

2 Caractersticas respectivas de los bloqueos despolarizantes y no

despolarizantes.

Caractersticas del bloqueo

neuromuscular (fig. 2)
Bloqueo no despolarizante
Si se utiliza un curare no despolarizante, la respuesta muscular no se mantiene durante la estimulacin tetnica o el
TDC [1, 39], mientras que en un paciente no curarizado la respuesta se mantiene hasta frecuencias de 50 Hz e incluso
superiores si no se ha administrado ningn anestsico halogenado. Este fenmeno se observa cuando la frecuencia de
estimulacin supera 0,15 Hz y se atribuye a la disminucin
de la liberacin de acetilcolina como consecuencia del efecto presinptico de los curares no despolarizantes [7]. La otra
caracterstica fundamental del bloqueo no despolarizante
es la facilitacin postetnica. Despus de estimular con alta
frecuencia, la respuesta a una estimulacin nica es superior a la que se observaba antes de dicha estimulacin nica
[33]. La amplitud de esta facilitacin depende de la frecuencia y la duracin de la estimulacin tetnica. Esta facilitacin disminuye con el tiempo, y dura unos 2 minutos
con una estimulacin tetnica a 50 Hz durante 5 segundos.
La facilitacin se debera a la movilizacin de la acetilcolina
desde su compartimiento de reserva y a su liberacin que
inducira el desplazamiento del curare de los receptores
postsinpticos.

TIEMPO (min)
Diafragma
Orbicular de los prpados
Aductor del pulgar

3 Efectos comparados de un bolo de vecuronio en el diafragma, el

aductor del pulgar y el orbicular de los prpados. Segn Donati et
al [21].

VECURONIO, 0,07 mg/kg

Laringe

Aductor del pulgar

TIEMPO (min)

4 Efectos comparados de un bolo de vecuronio en los msculos

aductores larngeos y el aductor del pulgar. Segn Donati et al [22].

Bloqueo por despolarizacin

En caso de bloqueo despolarizante (succinilcolina) no se
observa agotamiento ni facilitacin postetnica. Sin embargo, en caso de administracin prolongada de succinilcolina
se modifica el bloqueo neuromuscular y aparecen progresivamente fatiga y facilitacin postetnica; es lo que se conoce como bloqueo de fase II.

Efectos de los curares sobre

los diferentes msculos del organismo,
sitios de estimulacin (figs. 3, 4)
Msculos respiratorios
Durante muchos aos se ha utilizado sistemticamente la
estimulacin del nervio cubital asociada a la medicin de la
respuesta del aductor del pulgar para controlar la curarizacin, sin tener en cuenta que los diferentes msculos del
organismo responden de forma diferente respecto a la
latencia de instauracin, la duracin y la intensidad de la
curarizacin.

Los msculos respiratorios son ms resistentes que los perifricos a los efectos de los curares no despolarizantes. La
curva de dosis/accin del diafragma se desplaza hacia la
derecha en relacin con la del aductor del pulgar. La relacin entre las DA50 (dosis causante de una depresin del
50 % de la fuerza muscular) del diafragma y del aductor
del pulgar oscila entre 1,47 y 1,75 [19, 36, 37]. Debido a ello, la
dosis mnima necesaria para paralizar el aductor del pulgar
no paraliza completamente el diafragma [21]. Esta resistencia
del diafragma en comparacin con los msculos perifricos
explica por qu este msculo se descurariza antes que el
aductor del pulgar. Tras la administracin de una dosis de
0,1 mg/kg de vecuronio, el diafragma recupera el 25 % de
la fuerza muscular control al cabo de 27 minutos en promedio, mientras que hay que esperar 41 minutos para que el
aductor del pulgar alcance la misma recuperacin [12].
Paradjicamente, el diafragma se curariza antes que el aductor del pulgar [12, 21, 43]. Tras la administracin de una dosis de
0,040 mg/kg de vecuronio se alcanza el bloqueo mximo del
diafragma y del aductor del pulgar en 2,9 y 6,6 minutos, respectivamente. Estos datos se explicaran por la vascularizacin del diafragma directamente a partir de los grandes
troncos arteriales y porque este msculo tiene un flujo sanguneo relativamente mayor que el del aductor del pulgar.
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Son muy pocos los estudios que se han publicado sobre los
dems msculos respiratorios, pero su sensibilidad sera
intermedia entre la del diafragma y la de los msculos perifricos [16]. Algunos msculos de la pared abdominal como
el recto del abdomen tambin parecen ser resistentes y
empiezan a recuperarse cuando el aductor est todava
totalmente paralizado [46].

Msculos de las vas respiratorias

Para poder conseguir buenas condiciones de intubacin es
indispensable paralizar los msculos larngeos, en particular los aductores responsables del cierre de las cuerdas vocales. La DA90 de vecuronio es de 0,046 mg/kg para el aductor del pulgar y de 0,080 mg/kg para los aductores larngeos [22]. Dependiendo de los curares no despolarizantes que
se utilicen, la relacin entre las DA50 oscila entre 1,5 y 2. La
instauracin de la parlisis de los msculos aductores larngeos es ms rpida que la del aductor del pulgar como sucede tambin con el diafragma. Tras la administracin de una
dosis unas dos veces superior a la DA95 se alcanza el bloqueo mximo de los aductores larngeos al cabo de 3,3
minutos con el vecuronio y de 1,3 minutos con el rocuronio, mientras que para conseguir la parlisis del aductor del
pulgar se precisan 5,7 y 2,4 minutos, respectivamente [22, 41].
La succinilcolina tiene un efecto diferente al de los curares
no despolarizantes: induce una parlisis menos intensa en
el aductor del pulgar que en los aductores larngeos [40]. La
resistencia de los aductores larngeos y el diafragma a los
curares no despolarizantes explicara por qu se puede
observar durante la induccin de la anestesia una parlisis
completa del aductor del pulgar mientras que las cuerdas
vocales slo estn abiertas parcialmente o el paciente tose.
No es fcil identificar entre los msculos de las vas respiratorias altas cules son los que ms intervienen en el mantenimiento de la permeabilidad de dichas vas. La curva de
dosis/accin de los curares para el masetero se desplaza hacia
la izquierda en comparacin con la del aductor del pulgar; el
masetero parece aproximadamente el 15 % ms sensible a los
efectos de los curares no despolarizantes [15, 48]. La curarizacin afecta antes al masetero que al aductor del pulgar.
Asimismo, los msculos de la deglucin son muy sensibles a
los curares no despolarizantes [31]. Una dosis de cebado o priming dose (0,010 mg/kg de vecuronio, 0,050 mg/kg de atracurio), es decir, una dosis muy baja, deprime los reflejos de la
deglucin y la actividad del msculo geniogloso, mientras que
los msculos de la mano conservan su fuerza [15]. Estos datos
confirman que es posible observar una curarizacin residual
de estos msculos una vez descurarizado el aductor del pulgar.

Msculos perifricos
En la prctica habitual no es posible estimular el nervio
recurrente larngeo para controlar el grado de parlisis de
los msculos larngeo, ni tampoco el nervio frnico durante el perodo peroperatorio para comprobar el grado de
relajacin diafragmtica. En cambio, se pueden estimular
numerosos nervios perifricos para controlar la curarizacin. En la prctica se suele emplear el nervio cubital, ya
que normalmente el anestesilogo puede acceder fcilmente al mismo y estimularlo en el codo o la mueca. Entre
los msculos inervados por el nervio cubital, el aductor del
pulgar sigue siendo el msculo de referencia. No obstante,
el nervio cubital inerva otros msculos de la mano. Los
msculos de la eminencia hipotnar son un poco ms resistentes que el aductor del pulgar a los curares no despolarizantes. Un cociente T4/T1 de 0,9 en los msculos de la eminencia hipotnar equivale a un cociente T4/T1 de 0,7 en el
pulgar [25]. El primer msculo interseo, frecuentemente
utilizado en electromiografa, tiene una sensibilidad compgina 4

parable a la del aductor del pulgar [34]. Al estimular el nervio cubital en el codo se contraen los msculos cubital anterior y flexor profundo de los dedos, cuya sensibilidad parece semejante a la del aductor del pulgar. Cuando no se
puede utilizar el brazo, se puede recurrir al nervio peroneo
(dorsiflexin del pie) o al nervio tibial posterior a su paso
por detrs del maleolo interno (flexin plantar del dedo
gordo del pie). Este ltimo tiene una sensibilidad comparable a la del aductor del pulgar [50].
La estimulacin del segmento extracraneal del nervio facial
(en particular de su rama temporofacial) por delante de la
oreja induce la contraccin del orbicular de los prpados [10].
Aunque es un msculo perifrico, la latencia de instauracin y la intensidad del bloqueo neuromuscular son similares a las del diafragma o de los msculos larngeos [21, 52].

Valoracin del bloqueo neuromuscular

Valoracin clnica
Durante mucho tiempo, los anestesilogos se han tenido que
conformar en el perodo peroperatorio con valorar aproximadamente la curarizacin vigilando los cambios en la presin de insuflacin durante la ventilacin controlada, supervisando la aparicin de movimientos en el paciente, o incluso atendiendo a los pedidos del cirujano. Lamentablemente,
estos signos no son especficos y se observan si la anestesia
tiene una profundidad insuficiente. Por el contrario, la
ausencia de movimientos no es ninguna garanta de una
curarizacin eficaz. Los estmulos dolorosos pueden desencadenar movimientos en un paciente inmvil hasta ese
momento y, por consiguiente, aparentemente curarizado.
Durante mucho tiempo los anestesilogos han considerado
que el restablecimiento de un volumen corriente y de intercambios gaseosos normales durante la fase de despertar es
un signo de descurarizacin completa. No obstante, este criterio no basta para descartar una curarizacin residual, ya
que el diafragma [43, 52], los msculos respiratorios accesorios
[16] y los aductores larngeos [22] son de los primeros msculos en descurarizarse, antes que el aductor del pulgar. Se
puede caer en la tentacin de extubar a un paciente basndonse en la mera normalizacin de estos parmetros, pero
no garantizan la recuperacin de los maseteros [48, 49] o de los
suprahioideos [15], que aseguran la permeabilidad de las vas
respiratorias altas y que experimentan una recuperacin ms
tarda. Las pruebas clnicas ms sensibles y tiles para detectar una curarizacin residual al trmino de una intervencin
son la posibilidad de levantar la cabeza de la cama durante 5
segundos (head lift test positivo) o de sacar la lengua, pero
requieren la comprensin y la cooperacin del paciente. La
normalizacin de estas pruebas corresponde a la recuperacin de los msculos de las vas respiratorias altas [44].

Valoracin visual o tctil

Es la forma ms sencilla y ms utilizada para valorar el grado
de curarizacin, a continuacin de una estimulacin nerviosa, en el quirfano o en la sala de recuperacin. Esta valoracin no plantea problemas cuando se trata de contar el
nmero de respuestas musculares durante un TDC [56] o
una CPT [54]. Esta tcnica es muy sencilla y compatible con
el control de distintos grupos musculares (aductor del pulgar, flexor comn de los dedos, flexor del dedo gordo del
pie, orbicular de los prpados). Si no se visualiza la respuesta del aductor del pulgar la respuesta muscular est disminuida en ms del 92-94 % [42]. Actualmente no existe ningn estudio que demuestre que la valoracin visual sea
superior a la tctil o viceversa. El principal problema es la

Anestesia

MONITORIZACIN DE LA CURARIZACIN

deteccin de la fatiga muscular, incluso para un observador

entrenado, cuando el cociente T4/T1 se sita entre 0,4
y 0,8 [56].

Monitorizacin instrumental
Algunos autores proponen la monitorizacin instrumental
de la curarizacin en lugar de la valoracin visual o tctil de
la fatiga muscular. Aunque es ms exacta, la monitorizacin
instrumental es poco utilizada actualmente en el quirfano
o en la sala de recuperacin debido a sus costes y sobre todo
a sus dificultades de instalacin [53]. La aparicin de nuevos
sistemas ms sencillos y de rpida instalacin podran reavivar el inters por la monitorizacin instrumental de la curarizacin.
Medicin de la fuerza muscular
La medicin de la fuerza muscular con la ayuda de un indicador de tensin representa el mtodo de referencia para la
monitorizacin de la curarizacin, ya que es el nico que
permite medir con exactitud la fuerza muscular [53]. La respuesta se puede imprimir o visualizar en una pantalla. En
casi todos los casos se utiliza la contraccin del aductor del
pulgar en respuesta a la estimulacin del nervio cubital,
dado que no se comercializan indicadores de tensin adaptados a otros msculos. Para conseguir mediciones reproducibles es indispensable aplicar sobre el pulgar una precarga de 200 a 300 gramos para garantizar una contraccin
isomtrica del aductor del pulgar. Hay que inmovilizar la
mano y el antebrazo lo mejor posible. El empleo de la ETD
o la estimulacin tetnica ya no se justifican cuando se registra la fuerza muscular, ya que entonces es posible determinar con exactitud el cociente T4/T1.
Electromiografa
Esta tcnica se basa en el registro del potencial de accin de
un msculo y no de una fibra muscular aislada. Despus de
un artefacto producido por la propagacin de la corriente
de estimulacin, se observa al cabo de algunos milisegundos una seal bifsica que dura unos 10-20 milisegundos y
alcanza una amplitud de 5 a 15 mV en los msculos de la
mano. Debido a la rapidez de esta seal, es necesario procesarla electrnicamente antes de imprimirla o visualizarla
digitalmente. Se necesitan cinco electrodos: dos para la estimulacin, dos para el registro y un quinto de masa, que se
localiza normalmente entre los dos electrodos de estimulacin y los dos que recogen la seal. Estos dos ltimos se sitan sobre el msculo, uno de ellos lo ms cerca posible de
la zona media, donde se encuentra la unin neuromuscular. Es difcil en electromiografa (sobre todo cuando no se
visualiza la seal real) registrar con total certidumbre la
respuesta de un solo msculo, ya que pueden ser varios los
msculos que intervienen dependiendo de la posicin de
los electrodos. Las ventajas de la electromiografa son la
ausencia de dificultades ocasionadas por un sensor, la posibilidad de estudiar diferentes grupos musculares (aductor
del pulgar, orbicular de los prpados, flexor del dedo gordo
del pie) y la posibilidad de utilizarlo en lactantes o nios.
No obstante, pueden existir diferencias en la medicin de
la fuerza muscular [33]. Se ha comprobado que la electromiografa puede infravalorar la intensidad de la curarizacin o, por el contrario, sobrevalorar la velocidad de descurarizacin incluso cuando no se han administrado agentes
halogenados. Las respuestas registradas por el electromigrafo dependen del msculo que se estudie. Los msculos
de la eminencia hipotnar [25] son ms resistentes a los

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curares no despolarizantes que el aductor del pulgar o el

primer msculo interseo [34]; esto explicara, al menos en
parte, el riesgo de sobrevalorar la descurarizacin cuando
se colocan los electrodos sobre la eminencia hipotnar [27].
Hay que inmovilizar bien el brazo y fijar correctamente los
electrodos para evitar un posible desplazamiento que no
permita volver a los valores control.
Acelerografa
La acelerografa ha empezado a utilizarse ms recientemente en la prctica clnica. La fuerza desarrollada por el
msculo estudiado es directamente proporcional a la
masa, que es constante, y a la aceleracin muscular, medida con la ayuda de un sensor piezoelctrico. Las ventajas
tericas de este mtodo son la rapidez y la facilidad de instalacin del sensor, y la posibilidad de controlar otros
msculos adems del aductor del pulgar [55]. En la prctica, es necesario colocar con mucho cuidado el sensor
sobre el pulgar, ya que el registro es muy sensible a los
cambios de posicin y a la inmovilizacin de la mano y el
antebrazo. Los valores medidos dependeran tambin del
grado de estiramiento de las fibras del msculo estudiado.
Silverman ha demostrado que no es raro obtener un
cociente T4/T1 superior a 1 antes de la administracin
del relajante muscular [47]. Esto se explicara por los cambios de posicin del pulgar entre las contracciones, debido a la ausencia de precarga. El otro inconveniente de esta
tcnica es su escasa sensibilidad y la variabilidad de los
valores basales del cociente T4/T1 [57]. Actualmente, se
comercializa un acelergrafo de tamao reducido que
parece muy adecuado para el control de la curarizacin en
la prctica clnica, siempre que se instale correctamente.
Por el contrario, no parece que la acelerografa tenga ninguna utilidad en el campo de las investigaciones.

Monitorizacin de la curarizacin
en la prctica (figs. 5, 6)
La monitorizacin de la curarizacin tiene los siguientes
objetivos:
valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de
la curarizacin;
mantener el grado deseado de curarizacin peroperatoria;
determinar el momento ms apropiado para una eventual antagonizacin del bloqueo neuromuscular;
diagnosticar una posible curarizacin residual en la sala
de recuperacin.
Debido a las diferencias que existen en la velocidad de instauracin, en la duracin del efecto y en la sensibilidad a los
curares [20], se han introducido en la prctica clnica nuevos
puntos de estimulacin para poder valorar con mayor precisin la curarizacin en funcin de las diferentes fases de
la intervencin.

Instauracin de la curarizacin
Durante muchos aos slo se utiliz el aductor del pulgar
como msculo para controlar la instauracin de la curarizacin y determinar el momento ms adecuado para la intubacin, pero puede existir discordancia entre la intensidad de la
curarizacin del pulgar y las condiciones de intubacin [3, 11].
Estas discordancias no ponen en duda la validez de control
pgina 5

Malolo interno

Electrodo negativo

Electrodo negativo

Electrodo negativo

5 Puntos de estimulacin que se utilizan habitualmente para la monitorizacin de la curarizacin.

A. Nervio cubital.
B. Nervio tibial posterior.
C. Nervio facial.

INSTAURACIN

CIRUGA
Bloqueo profundo

Bloqueo moderado

ANTAGONIZACIN

RECUPERACIN

TOF en
el pulgar
Nervio
cubital

PTC en
el pulgar
DBS en
el pulgar

Nervio
facial

TOF en
el orbicular

Punto y modalidad de estimulacin recomendados

Punto y modalidad de estimulacin utilizables

6 Diferentes modalidades y puntos de estimulacin recomendados para el control de la curarizacin en funcin de los diferentes momentos de la
intervencin. TOF: train-of-four (tren de cuatro). PTC: post-tetanic-count (cuenta postetnica). DBS: double burst stimulation (estimulacin tetnica doble.

de la curarizacin; nicamente evidencian las diferencias en

la latencia de accin y en la sensibilidad a los curares entre
los distintos grupos musculares. Los aductores larngeos y el
diafragma, cuya parlisis es imprescindible para poder intubar adecuadamente al paciente, son msculos resistentes a
los curares no despolarizantes en comparacin con el aductor del pulgar. Debido a ello, para poder paralizar totalmente durante la induccin estos msculos respiratorios se necesita al menos una dosis 1,5 o mejor an, 2 veces superior a la
DA95 del aductor del pulgar [19, 22, 38]. Si se utiliza una dosis
insuficiente para bloquearlos o si el paciente es resistente
puede ocurrir que desaparezcan las cuatro respuestas al
TDC en el aductor del pulgar pero que las cuerdas vocales
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no estn totalmente abiertas o que el paciente empiece a

toser [17]. Adems, si se administra una dosis reducida o por
diferencias en la sensibilidad o en la latencia de accin, el
aductor del pulgar puede curarizarse progresivamente
mientras que los aductores larngeos ya han empezado a
descurarizarse. Por el contrario, si se administra una dosis
suficiente para paralizar los msculos respiratorios, se puede
obtener la parlisis completa del diafragma y los aductores
larngeos antes de que desaparezcan las cuatro respuestas en
el aductor del pulgar, con el consiguiente retraso en la
deteccin de condiciones adecuadas para la intubacin. As,
por ejemplo, tras la administracin de 0,5 mg/kg de atracurio se observa la parlisis de las cuerdas vocales ms de un

Anestesia

MONITORIZACIN DE LA CURARIZACIN

minuto antes de que desaparezcan las cuatro respuestas en

el aductor del pulgar [17, 52].
Debido a estas discrepancias se ha propuesto la monitorizacin de otros msculos perifricos con un perfil de curarizacin ms parecido al de los msculos respiratorios. Entre
esos msculos, el que parece ms adecuado para controlar
la instauracin de la curarizacin es el orbicular de los prpados, inervado por el nervio facial y cuyo segmento extracraneal se puede estimular fcilmente por delante del lbulo de la oreja. Se ha demostrado que el orbicular de los prpados se curariza en el mismo plazo de tiempo que el diafragma [21] o los msculos aductores de la laringe, y que
adems su sensibilidad a los curares no despolarizantes es
comparable. Debaene et al han demostrado que al administrar atracurio se obtenan condiciones satisfactorias para
la intubacin en el mismo momento en el que desapareca
el TDC en el aductor del pulgar [17]. Por el contrario, la persistencia de un TDC en el orbicular de los prpados indica
que la curarizacin es poco profunda y que existe el riesgo
de que el paciente tosa o cierre las cuerdas vocales, aunque
ya no se observe ninguna respuesta en el aductor del pulgar.
El tipo y la frecuencia de estimulacin influyen tambin en
la valoracin de la instauracin del bloqueo neuromuscular
[14]. En la prctica, despus de iniciar la estimulacin hay
que esperar varios minutos antes de administrar el curare
para no sobrevalorar la velocidad de instauracin de la
parlisis. Se pueden observar los mismos efectos si se repiten los TDC con un intervalo inferior a 10 segundos entre
dos estimulaciones consecutivas.

Curarizacin peroperatoria
Durante una intervencin quirrgica, la eleccin de la zona
y el tipo de estimulacin depende de la profundidad de
curarizacin que se desee. Cuando se necesita una curarizacin profunda (ciruga abdominal importante, celioscopia, ciruga urolgica o torcica), la desaparicin del TDC
en el aductor del pulgar no permite descartar el riesgo de
tos o de exteriorizacin de las vsceras, debido a la resistencia a los curares de los msculos implicados en la relajacin
de la pared abdominal (diafragma, recto anterior mayor del
abdomen) [21, 43, 46]. Por razones prcticas, durante la anestesia no se pueden estimular determinados nervios, como el
frnico, para controlar la parlisis diafragmtica. En aquellos casos en los que es necesario administrar dosis suficientes de curare para conseguir que desaparezcan las cuatro
respuestas del aductor del pulgar, existen dos mtodos que
permiten efectuar la monitorizacin, la curarizacin, e
incluso predecir el tiempo de reaparicin del TDC en el
pulgar. La primera tcnica propuesta para controlar una
curarizacin profunda consiste en aplicar la CPT en el
aductor del pulgar [53, 54]. Se admite que se ha alcanzado una
curarizacin profunda cuando no se obtienen ms de cuatro a cinco respuestas a la CPT en el aductor del pulgar. Por
encima de cinco respuestas el bloqueo es insuficiente y es
necesario volver a curarizar al paciente. Este mtodo es muy
sencillo, pero obliga a esperar al menos 2 minutos (y a veces
hasta 5 minutos) entre dos CPT para evitar los efectos de la
facilitacin postetnica y no sobrevalorar la velocidad de
recuperacin [9]. Con la CPT se puede predecir el comienzo de la descurarizacin espontnea. Su interpretacin
depende del curare que se utilice. Si se emplea vecuronio o
atracurio, las primeras respuestas a la CPT se obtienen 15
minutos antes del comienzo de la recuperacin espontnea
del TDC en el aductor del pulgar [6]. Si se administra pan-

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curonio, las primeras respuestas a la CPT aparecen 40

minutos antes de que reaparezca el TDC en el pulgar.
La curarizacin del orbicular de los prpados constituye un
buen reflejo de la curarizacin del diafragma; ms recientemente se ha empezado a utilizar en la prctica clnica la
monitorizacin mediante el TDC en el ojo. El diafragma es
probablemente el msculo respiratorio ms resistente a los
curares no despolarizantes, por ello, su parlisis confirma
tambin la de los msculos intercostales [16] y de la pared
abdominal. En la prctica, cuando se desea una curarizacin profunda, debe administrarse una dosis con la que
slo se observen una o dos respuestas al TDC en el orbicular de los prpados. Por encima de tres respuestas el bloqueo neuromuscular es insuficiente. En tal caso hay que
administrar una nueva dosis de mantenimiento o aumentar
el flujo de perfusin si se emplea una tcnica de administracin continua para el mantenimiento. Ya se trate de una
curarizacin con un curare de accin intermedia o prolongada, la primera respuesta a la CPT en el pulgar reaparece
antes que la primera respuesta al TDC en el orbicular de los
prpados [18]. La demora media entre la reaparicin de la
respuesta a estas dos estimulaciones es de unos 5 minutos si
se utiliza vecuronio o atracurio, y de unos 15 minutos si se
usa pancuronio.
Cuando basta con una curarizacin moderada (ciruga
ortopdica, ORL) no es indispensable la parlisis del diafragma y/o de los msculos abdominales. De nada sirve
controlar el orbicular de los prpados. Basta con controlar
la curarizacin aplicando el TDC al nervio cubital y observando la respuesta visual o tctil en el aductor del pulgar. Si
no se observa ninguna contraccin, el bloqueo es demasiado profundo y no es necesario inyectar ms curare. Si se
aprecian una o dos contracciones, el bloqueo es satisfactorio y compatible con la ciruga. Si se detectan las cuatro
contracciones, el bloqueo es insuficiente y es necesario
administrar una nueva dosis de mantenimiento o aumentar
el flujo de perfusin. Se deben evitar las estimulaciones
tetnicas antes de utilizar el TDC, debido siempre al riesgo
de facilitacin postetnica y del aumento de la amplitud de
las respuestas tras el TDC. Cuando no se puede acceder al
brazo, se puede efectuar el control en la pierna. La monitorizacin del flexor del dedo gordo del pie suministra una
informacin comparable a la que se obtiene en el aductor
del pulgar [50].

Antagonizacin
Aunque el orbicular de los prpados es muy til para efectuar la monitorizacin, la instauracin o el mantenimiento
de un bloqueo neuromuscular, no se puede utilizar este
msculo durante el perodo de despertar. Nunca se debe
decidir la antagonizacin de la curarizacin mediante neostigmina basndose nicamente en la reaparicin del TDC
en el orbicular de los prpados, ya que determinados msculos relacionados con la respiracin o la permeabilidad de
las vas respiratorias pueden estar todava profundamente
curarizados [21]. Por el contrario, la monitorizacin del
aductor del pulgar proporciona datos muy exactos, ya que
su descurarizacin (incluso parcial) indica que el diafragma
o los aductores larngeos tambin han recuperado considerablemente la fuerza muscular [22, 41]. La valoracin visual o
tctil del nmero de respuestas en el aductor del pulgar
suele bastar para decidir una eventual antagonizacin. En
caso de bloqueo con un curare de accin intermedia (atrapgina 7

curio, rocuronio, mivacurio), se puede antagonizar con

neostigmina cuando se observan al menos dos respuestas
en el pulgar. Por el contrario, si se utiliza pancuronio hay
que esperar que aparezcan cuatro respuestas antes de administrar el anticolinestersico.

Deteccin de una curarizacin residual

El diagnstico de una posible curarizacin residual en la
sala de recuperacin tiene una importancia capital, ya que
sta es una de las principales causas de depresin respiratoria al trmino de la anestesia. Durante mucho tiempo se
consider que con un TDC superior al 70 % poda garantizar una ventilacin normal [2]. Un estudio realizado en sala
de recuperacin demostr que en un paciente con anestesia general se necesitaba un valor de TDC superior al 80 %
para evitar el riesgo de una depresin respiratoria por curarizacin residual [5]. Esto parece deberse a la gran sensibilidad que tienen algunos msculos de las vas respiratorias
altas a los curares no despolarizantes [15, 31], o incluso a un
efecto central de los curares con alteracin de la respuesta
ventilatoria a la hipoxia [28]. En la prctica, resulta difcil
incluso para un observador experimentado detectar con la
vista o el tacto la fatiga muscular cuando el cociente T4/T1
supera el 40 % [56]. La estimulacin tetnica a 50 Hz no
resulta ms eficaz [24]. Para paliar estas deficiencias se ha
propuesto usar la ETD en el pulgar, dado que es un mtodo ms sensible que el TDC. Cuando la segunda respuesta
es inferior a la primera se puede asegurar que existe una
curarizacin residual. No obstante, esta tcnica no permite
identificar una fatiga muscular de escasa intensidad correspondiente a un cociente T4/T1 del 60-70 %, aproximada-

mente. Por esta razn, es necesario combinar la ETD con

pruebas clnicas sencillas, como la posibilidad de sacar la
lengua o de levantar la cabeza de la cama (head lift test). Para
considerar que esta prueba ha dado resultado positivo, el
paciente debe ser capaz de mantener la cabeza por encima
del plano de la cama durante 5 segundos. La combinacin
de una ETD con dos contracciones musculares mantenidas
y una prueba positiva de levantamiento de la cabeza confirma que no existe curarizacin residual.
*
**
Como conclusin, podemos decir que la monitorizacin de la
curarizacin, simple y de costo reducido, se debe emplear en
todo paciente. Gracias al desarrollo de nuevas modalidades y
zonas de estimulacin, es posible identificar el momento idneo
para la intubacin y adems efectuar un ajuste peroperatorio muy
preciso de la posologa en funcin del grado de curarizacin que
se desee. La monitorizacin de la curarizacin al trmino de una
intervencin permite determinar el momento ms adecuado para
antagonizar la curarizacin. Tambin se deben utilizar estos controles en la sala de recuperacin, en donde la combinacin de la
DBS con pruebas clnicas sencillas permiten diagnosticar una
posible curarizacin residual.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MEISTELMAN C et DEBAENE B. Monitorage de la curarisation. Encycl. Md.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-390-A-10,
1996, 8 p.

Bibliografa

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Anestesia

MONITORIZACIN DE LA CURARIZACIN

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