PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN :

3PPA148815

TIPO DE PLAN

INDIVIDUAL

PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ

NOMBRE :

FUN N

LIBRE ELECCIN REGIONAL

Tope max.
(2.b)

1.a) OFERTA PREFERENTE

PRESTACIONES

(Excepto Regin XIII)

Tope max.
(2.b)

LIBRE ELECCIN REGION XIII

Tope max.
(2.b)

(1.b)
% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Especialidades
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Da Observacin o Recuperacin

80

Da Cama otros
Derecho de Pabelln

Sin Tope
Clnica
Antofagasta
Clnica San
Jos de Arica

Exmenes de Laboratorio

3.41 UF

3.41 UF

8.22 UF

3.41 UF

8.22 UF

3.41 UF

1.70 UF

1.71 UF

3.41 VA

3.41 VA

3.41 VA

3.41 VA

2.64 VA

2.64 VA

0.91 VA
Sin Tope

Habitacin
Doble

Exmenes de Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

80

90

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

0.91 VA
Sin Tope

0.93 VA

0.98 VA
12.60 UF

80

0.93 VA
8.82 UF

5.85 UF

5.85 UF

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1.e)

1.13 VA

1.13 VA

1.13 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos

2.22 VA

2.22 VA

1.55 VA

Visita Interconsultor (1.d)

0.34 UF
0.34 UF

0.34 UF
0.34 UF

0.34 UF
0.34 UF

Kinesiologa y fisioterapia

1.13 VA

80

Visita Mdico Tratante

Sin Tope

1.00 VA

0.93 VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)

1.00 VA

1.13 VA

2.83 UF

1.13 VA

2.83 UF

Da Cama Psiquiatra

0.85 UF

8.50 UF

0.85 UF

8.50 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas

3.40 VA

8.50 UF

3.40 VA

8.50 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.g)

2.45 UF

8.50 UF

3.50 UF

8.50 UF

3.41 UF
13.91 UF

8.53 UF
41.75 UF

3.41 UF
13.91 UF

8.53 UF
41.75 UF

13.91 UF

41.75 UF

13.91 UF

41.75 UF

Da Cama Clnica de Recuperacin

2.83 UF

Slo Cobertura Libre Eleccin

Quimioterapia (2.d)
Drogas Biolgicas (2.f)

80

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

Traslados mdicos (1.n)

2.19 VA
2.20 VA

70

Sin Tope

2.19 VA
2.20 VA

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica

Slo Cobertura Libre Eleccin

Consulta Oftalmolgica

Copago Fijo UF 0.28

C A y CSJA

Consulta Urgencia (1.h)

Exmenes de Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa y fisioterapia
Pabelln Ambulatorio(1.c)
Fonoaudiologa

0.46 UF

0.50 UF

0.50 UF

0.50 UF

80% Sin Tope

Clnica Antofagasta
Clnica San Jos de Arica
y C. M. Oasis.

Exmenes de Laboratorio

0.50 UF

0.84 VA
0.92 VA

0.65 VA

0.86 VA

0.60 VA

2.83 UF

2.64 VA

Sin Tope

2.01 VA

2.61 UF

1.13 VA

Procedimientos (1.e)

1.13 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (1.c)

Quimioterapia (2.d)

2.22 VA
13.91 UF

Prtesis y rtesis

0.84 VA

1.13 VA

Radioterapia

1.99 VA

1.13 VA

70

2.83 UF

2.64 VA

Sin Tope

2.01 VA

2.61 UF

1.13 VA
Sin Tope

Sin Tope

1.13 VA
2.22 VA

41.745 UF

13.91 UF

41.75 UF

1.99 VA

Sin Tope

1.13 VA

Slo Cobertura Libre Eleccin

Sin Tope

0.59 VA

0.84 VA

80

Atencin integral de enfermera (2.h)

0.50 UF
Sin Tope

Sin Tope

1.13 VA

1.13 VA

3.73 UF

1.13 VA

3.73 UF

0.50 UF

2.50 UF

0.50 UF

2.50 UF

Psiquiatra Ambulatoria

2.50 VA

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

2.50 VA

2.50 UF
7.00 UF

2.50 VA

2.50 UF
7.00 UF

Atencin integral de nutricionista (2.h)

Consulta Psiquiatra

Prestaciones Dentales PAD (1.l)

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.f):

40

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre

1.00 VA

4.00 UF

40

1.00 VA

12.00 UF

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

4.00 UF
12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)

Coga. Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)

80

Cgia. Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik): Pabelln (2.e)

Slo Cobertura Libre Eleccin

Consulta Psiquiatra

2.22 VA

Sin Tope

2.64 VA
0.50 UF

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

ptica (1.i)

1.47 VA

0.59 UF

Traslados (1.n)

2.20 VA

70

Psiquiatra Ambulatoria
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

80
70

1.55 VA

Sin Tope

2.64 VA
0.50 UF

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

1.47 VA

0.59 UF

OTRAS COBERTURAS (1.k)

Slo Cobertura Libre Eleccin

Box ambulatorio (1.c)(2.a)

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

80

3.41 VA

Sin Tope

0.70 UF

80

2.20 VA
3.41 VA

Sin Tope

0.70 UF

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes
y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000

Cobertura Internacional (1.m)

ATENCIONES DE URGENCIA
Porcentajes de bonificacin y topes de
acuerdo a lo sealado para cada tem en

Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica

las columnas de Prestaciones.

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS

Clnica Antofagasta y Clnica

San Jos de Arica

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN :

3PPA148815

NOMBRE :

PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ

TABLA DE FACTORES N 537

Contratante

Cargas

Precio Base Plan de Salud

Complementario en UF (4.b)

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

1.80
0.95
0.75
0.65
0.60
0.70
0.80
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.80
0.55
0.55
0.70
1.55
2.15
3.30
3.05
2.40
2.45
2.70
3.20
3.50
3.70
3.80
4.50
4.90

1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Identificacin nica del Arancel (5.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Modalidad del Arancel

Tope General Anual por Beneficiario 2.b)

_________________________

____________________________

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.

Nombre :
RUT
:
Fecha :

Firma Contratante
Nombre :
RUT
:

3500 UF

Huella Dactilar
Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA148815

1.- Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificacin
preferente hospitalaria se considerar Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalizacin en suite o departamento.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitacin Doble) y topes de cobertura sealados.
1.b) Libre Eleccin Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Regin Metropolitana.
1.c) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin
espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. El Copago fijo se refiere slo a la Consulta Mdica de Urgencia.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior
con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgndose solo en modalidad Libre Eleccin.
1.l) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.n) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clnica Antofagasta, CSJA= Clnica San Jos de Arica
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige
para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin
en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas
crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior al de la respectiva bonificacin.
4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior en que se devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.