Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh :
M IMAM ZARKASI
NIM: 201410300511060
KELOMPOK 8
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Di Ruang 23 Empati RSU Dr. Saiful Anwar Malang
DisusunUntuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Psikiatri
Oleh :
M IMAM ZARKASI
NIM. 201410300511060
Kelompok 8
Telah diperiksa kelengkapannya pada:
Hari
Tanggal
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
M Muslih, S.Kp.,M.Kes.
NIP
Mengetahui,
Kepala Ruangan
RUANG RAWAT:
I.
23 Empati
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Sdr. ( AR)
Umur
: 53 tahun
RM No.
: 1132XXXX
Alamat
: lumajang
Tanggal MRS
: 15 Desember 2016
Pekerjaan : Pengangguran
Diagnosa Masuk
ALASAN MASUK
Primer
Sekunder
Rekam Medis
III.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
ya
tidak
Adik pasien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan jiwa sejak ibunya
meninggal pada tahun 1988. Sebelum ibunya meninggal klien sering mendapat
cemooh an oleh keluarganya karena belum memiliki rumah. Dan pada akhirnya
pasien bekerja di daerah jawa tengah, ketika itu ibunya meninggal posisi klien
sedang di jawa tengah, dan saat itu mendapat kabar ibunya sudah dimakamkan,
sehingga klien shock. Menurut keluarga klien, klien merupakan anak yang dekat
dengan ibunya dan yang paling disayang. Semenjak ibunya meninggal klien
menjadi pendiam, suka berbicara sendiri dan berteriak teriak. Setelah ibunya
meninggal klien tinggal bersama ayahnya dan adik adiknya. Kemudian ayahnya
menikah lagi dan saat itu klien hanya tinggal bersama ibu tiri dan ayahnya. Selama
itu px sering keliling ke rumah kakak dan adik adiknya. Dan pada tahun 2013 ayah
pasien meninggal dunia, sejak itulah pasien tinggal dirumah kakak dan adik
adiknya secara bergantian. Dan pada tahun 2015 klien ditaruh oleh keluarganya di
panti asuhan karena keluarganya sudah tidak ada yang sanggup kembali merawat
pasien.
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak
Berhasil
Sebelum MRS dan sebelumnya pasien mendapat obat suntikan 3 bulan sekali, dan
klien juga sempat dibawa ke RSJ lawang tahun 2014 namun hanya 2 bulan saja,
saat itu keadaan pasien cukup membaik dan diambil kakak pertamanya yang ada di
kediri. Saat di rumah kakaknya keadaan pasien kembali memburuk karena
keterlambatan memberikan obat, akhirnya pasien diserahkan ke adik pasien yang
terakhir, dirumah adiknya selama kurang lebih 3-4 bulan adiknya membawa klien
ke panti asuhan di daerah pasuruan karena adiknya sudah tidak kuat untuk
mengurus pasien.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Masalah Keperawatan :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia
Korban/ usia
Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
keluarganya.
Masyarakat disekitar juga merasa terganggu jika klien marah marah.
Masalah keperawatan
7. Kesan Kepribadian klien:
introvert
lain-
lain:__________________
Adik ipar klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menceritakan masalah
pribadinya.
Gejala
ya
tidak
STATUS MENTAL
Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian
tidak sesuai
Jelaskan
biasanya
Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
somnolensia
sopor
subkoma
koma
Kwalitatif
tidak berubah
berubah
meninggi
gangguan tidur:
hipnosa
disosiasi:
sebutkan___________________________________
Jelaskan
Limitasi
Masalah keperawatan :
3.
Disorientasi
waktu
tempat
orang
katalepsi
flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
tremor
TIK
grimase
gagap
stereotipi
mannarism
katalepsi
command automatism
atomatisma
nagativisme
reaksi konversi
verbigerasi
kompulsif
lain-2 sebutkan
akhopraxia
Jelaskan
Masalah Keperawatan
5.
Afek/ Emosi
adequat
tumpul
dangkal/ datar
labil
inadequat
anhedonia
marasa kesepian
eforia
ambivalen
apati
marah
depresif/ sedih
cemas:
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan
Masalah keperawatan :
6.
Persepsi
halusinasi
ilusi
depersonalisasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
penglihatan
perabaan
pengecapan
penghidu/ pembauan
lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan
7.
Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
inkoheren
asosiasi longgar
fligt of ideas
blocking
pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial
sirkumstansiality
logorea
neologisme
bicara lambat
bicara cepat
irelevansi
main kata-kata
afasi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Jelaskan
Isi Pikir
obsesif
ekstasi
fantasi
bunuh diri
ideas of reference
pikiran magis
alienasi
isolaso sosial
rendah diri
preokupasi
miskin idea
fobia :
sebutkan........
waham: sebutkan jenisnya
agama
somatik, hipokondrik
kebesaran
curiga
nihilistik
sisip pikir
siar pikir
kontrol pikir
kejaran
dosa
Jelaskan
Bentuk Pikir
realistik
nonrealistik
autistik
dereistik
Jelaskan
8.
Memori
amnesia, sebutkan...........................
Jelaskan
Jelaskan
Masalah keperawatan :
10.
Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan
:
T : pak A,mau makan pisang atau roti
J : makan makan
T : iya pak mau pisang atau roti?
J : makan.
Jelaskan
:Klien tidak mampu memberikan jawaban sesuai dengan pertanyaan
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
11.
: pasien menunjukkan interaksi bahwa dirinya disini sedang jalanjalan dan tidak sakit
Masalah keperawatan :
12.
tidak kooperatif
mudah tersinggung
defensif
curiga
Jelaskan
FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran Compos Menthis dengan GCS 456, klien tampak
tenang dan lemas
2. Tanda vital :
TD:130/80
menit
3. Ukur
N:88x/ menit
TB: cm
S:36,3C
BB: kg
P:
24x/
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya
jelaskan : klien mengalami diare sejak 2 hari yang lalu dan saat pengkajian dari
hasil observasi klien nampak masih lemas.
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan
Posisi & kontrol kepala
Kulit kepala
Leher
Bentuk
Trakea/Tiroid
Tidak simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada perbesaran
vena jugularis, terdapat benjilan dileher sebelah kanan, ada
nyeri tekan
Mata
Letak/Kesimetrisan
Letak, gerakan, warna kelopak
mata
Konjungtiva/sklera
Kornea/Iris
Pupil
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau
Letak pinna
Kanal
Pendengaran
Hidung
Letak dan ukuran
Anterior Vestibula
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir
Membran mukosa/gusi
Lidah
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ge
itas/ Karakteristik
Vokal Vremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : Intensitas, pola,
kesimetrisan
impuls
Palpasi
dada,
apikal
apikal
impuls,
jari.
tambahan.
dan irama
Abdomen
Inspeksi : bentuk/ukuran/tonus
Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit anus/
lipatan bokong
Reflek anus
Punggung
Inspeksi
lengkungan
Ekstremitas bawah
e. Harga diri
Masalah keperawatan :
GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Cerai
: Meninggal
- - - : Tinggal serumah
: Pasien
Klien saat ini berusia 53 tahun, klien selama ini hamper 1 tahun lebih tinggal di panti
asuhan (tempat orang gangguan jiwa). Adik klien mengatakan dulu sebelum ayah klien
meninggal klien tinggal bersama ayahnya dan semenjak ditinggal ayahnya, klien dari hari ke
hari dihabiskan untuk berkunjung ke rumah adik dan kakaknya. Terakhir klien tinggal
bersama adiknya yang terakhir selama 6 bulan, semua adik dan kakak klien sudah tidak kuat
lagi mengurus klien akhirnya klien dibawa ke rumah panti asuhan di pasuruan. Dan keluarga
juga mengatakan pola asuh keluarga juga tidak otoriter (cenderung menyuruh pasien), biasa
saja dan diberikan kebebasan untuk melakukan kegiatan apapun.
2. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
adik Klien mengatakan klien dulu sangat dekat dengan ibunya, segala sesuatu yg
biasanya dilakukan oleh ibunya. Dan klien juga dekat dengan adik klien yang
terakhir.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
klien biasanya jika dimasyarakat membantu membersihkan halaman para
tetangganya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tetangga banyak yang senang dengan klien jika klien dalam keadaan tenang,
namun jika keadaan nya parah, tetangga terganggu dan banyak menjauhi klien.
Masalah keperawatan : resiko isolasi sosial
3. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien da keluarga beragama islam, keluarga klien yakin mendekatkan diri kepada
allah dapat membantu menyembuhkan klien.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tetangga dan masyarakat banyak yang menjauhi klien bahkan saudaranya juga.
c. Kegiatan ibadah
Tidak dapat dikaji.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
VII.
Sebagian
Bantuan total
Sebagian
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Sebagian
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : tidur siang hanya 2-3 jam
Tidur malam lama : tidur malam hanya 3-4 jam dan sering terbangaun
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada aktifitas hanya di bed saja
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Perawatan Lanjutan
Ya
Tidak
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
7. Pemeliharaan kesehatan
Jelaskan
VIII.
MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Minum Alkohol
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya
______________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
X.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Schizophrenia dan diare, pneamoni,
Terapi medik
XII.
Effect
Kerusakan
komunikasi verbal
Resiko mencederai
diri sendiri dan
orang lain
Gangguan proses
pikir
Peningkatan zat
halusinogen dalam
otak
Core Problem
Faktor Predisposisi :
shock ditinggal ibunya meninggal
tidak setuju ayah nya menikah
lagi.
Shock 2013 ayahnya meninggal
Riwayat penyakit iwa di masa
lalu
Stress karena merasa mendapat
penolakan dan kurang perhatian
dari keluarga.
1 tahun lebih tidak mendapatkan
XIII. obat. ANALISA DATA
Mendapat cemo;oh dari keluarga
karenabelum punya rumah.
DATA
1
Faktor Presipitasi :
Tidak diketahui karena 1 tahun
lebih klien tidak dlm pengawasan
keluarga
MASALAH
DS:
belum mandi.
Keluarga klien
mengatakan
saat
sama,
walaupun
sudah
disediakan baju.
DO :
rapi.
Tubuh klien bau tidak sedap
Gigi klien terlihat kotor, berbau
Kulit kotor banyak daki dan kulit
wajah berminyak.
DS :
presiden.
DO:
DS :
Halusinasi
Keluarga
klien
mengatakan
dirumah
klien
sering
saat
berbicara
pertanyaan.
Klien selalu mengucapkan pergi pergi
jangan bunuh saya.
DS :
Resiko Kekurangan
Keluarga mengatakan klien diare
DS :
Ketidak seimbangan
DO :
Keadaan lemas
Konjungtiva anemis
Rambut rontok
Akbumin 40 g/dl
BU 18x/menit
LLA 23cm.
6.
DO :
efektif.
SP 1 Pasien :
Ruangan : 23 Empati
RM : 1132XXXX
dalam
jadwal
kegiatan harian
SP 2 Pasien :
1. Melatih
keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien
dengan
defisit
perawatan diri
3. Membantu
pasien
mempraktekkan cara makan
yang baik
4. Menganjurkan
pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 3 Pasien :
SP 3 Keluarga:
dalam
jadwal
kegiatan harian
SP 4 Pasien :
1. Mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan
cara
berdandan
3. Membantu
pasien
mempraktekkan
cara
berdandan
4. Menganjurkan
pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 4 Keluarga:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien fisik 1, 2,
memberikan perawatan diri. Beri
pujian
2. Jelaskan follow up ke puskesmas,
tanda kambuh, rujukan
3. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal. Beri pujian
Nama : Sdr. N
Ruangan : 23 Empati
Tanggal
O
1
dan Jam
17
SP 1 Pasien DPD
Desember
1. Membina
2016
Jam 10.04
RM : 1127XXXX
Implementasi
Evaluasi
S:
hubungan
saling
percaya
Mengucapkan
P : Assalamualaikum pak, ?
A : waalaikumsallam.
salam
terapeutik
Memperkenalkan diri dan
menyebutkan
tujuan
namanya siapa ?
A : Pak arif
interaksi
Menanyakan nama klien
A : pasien diam.
tidak?
dihadapi
Membantu
klien
mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh
tidak
merawat
kebersihan dirinya
3. Menjelaskan cara melakukan
perawatan
diri
dan
penyebab,
mau
untuk
P : iya
pak jadi
membersihkan
diri
perawatan diri
untuk
itu
mendapatkan
masalahnya.
Keaadaan umum
terfiksasi.
Rambut berantakan, gigi kotor, muka
klien
lemas
pertanyaan.
Kontak nonverbal :
Klien tampak sedikit gelisah
Klien diajak berbincang bincang,
ngelantur sendiri.
Klien Nampak kebingungan tidak
bias menjawab pertanyaan.
A:
Kognitif
diri
Klien
belum
Klien
mengatakan
besok
mau
dirinya.
Psikomotor:
P:
Perawat :
Pertahankan SP 1 pasien defisit perawatan
diri.
Klien :
Memotivasi/mengobservasi merawat dirinya,
menganjurkan klien nurut dengan keluarga
dan
petugas
saat
dilakukan
perawatan
kebersihan dirinya.
Tanggal
O
1
dan Jam
18
Ruangan : 23 Empati
Implementasi
SP 1 keluarga DPD
Evaluasi
S:
Desember
1. Membina
2016
saling percaya
2. Diskusikan masalah yang
Jam 09.30
hubungan
Melakukan
menyiapkan
peralatan
pasien
Keluarga klien mengatakan px juga jarang
ganti pakaian.
O:
membantu
harus
pengertian,
RM : 1132XXXX
berinteraksi.
A:
Kognitif
Keluarga
klien
pengertian,
mampu
tanda
perawatan diri.
Keluarga klien
dan
mengartikan
gejala
mampu
defisit
menjelaskan
memandikan pasien.
Keluarga Klien kooperatif selama proses
interaksi.
Psikomotor:
Keluarga pasien sudah memandikan pasien
tapi belum benar.
P:
Perawat :
Keluarga :
- Menganjurkan keluarga untuk membantu dalam
setiap proses perawatan diri pasien
- Menganjurkan keluarga untuk memasukkan jadwal
mandi dan berhias.
Tanggal
O
1
dan Jam
18
Desember
2016
Jam 09.30
Ruangan : 23 Empati
RM : 1132XXXX
Implementasi
Evaluasi
hubungan
percaya
Mengucapkan
S:
saling
dengan saya?
salam
terapeutik
Memperkenalkan diri dan
menyebutkan
tujuan
interaksi
Menanyakan nama klien
dihadapi
Membantu
mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh
klien
A : iya
klien di fiksasi.
4. Menjelaskan syarat
fiksasi
dilepas
5. Menjauhkan benda berbahaya
disekitar pasien.
masalahnya.
Keaadaan umum
terfiksasi.
Pasien masih bergerak gerak
Pasien merasa kesakitan
Secara kuantitatif kesadaran klien
klien
lemas
pertanyaan.
Kontak nonverbal :
Klien tampak sedikit gelisah
Klien diajak berbincang bincang,
ngelantur sendiri.
Klien Nampak kebingungan tidak
bias menjawab pertanyaan.
A:
Kognitif
Afektif
Klien
mengatakan
tidak
bergerak lagi
Psikomotor:
P:
akan
Perawat :
Pertahankan SP 1 managemen krisis karena
pasien masih banyak gerak
Klien :
Mengobservasi kesakitan yang dirasakan
pasien saat di fiksasi, pindak posisi setiap
ganti shift.
Keluarga :
- Menganjurkan keluarga untuk melaporkan
jika pasien kesakitan pada extremitasnya.
.
Tanggal
O
1
dan Jam
18
Desember
2016
Jam 09.30
Ruangan : 23 Empati
RM : 1132XXXX
Implementasi
Evaluasi
hubungan
S:
saling
percaya
Mengucapkan
salam
terapeutik
Memperkenalkan
diri
dan
juga.
P :
dihadapi
Membantu
keluarga
mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh
saat keluarga berbicara
2. Menciptakan
rasa
aman
dan
berbincang
bincang
tentang
nyaman
Menjelaskan kepada keluarga
pak arif?
bantu.
prosedur fiksasi
Menjelaskan
syarat
pasienmendapat
terapi
yang adekuat
Menjelaskan manfaat obat
tidakminum obat.
4. Terpenuhi kebutuhan ADLnya
Membantu
memnuhi
harus
dibantu
buk
oleh
A : kritis ya mas
P : iya buk benar, fase kritis tadi pasien
harus dipenuhi apanya buk?
A : mandi, pakaian minum obat (keluarga
terdiam)
P : sama kenyamanan dan keamanan bu.
A : oh iya mas
P: yaudah bu besok saya ajarkan ya bu
bagaimana memandikan pasien yang
benar, kita ketumu disini ya buk jam
08:30.
A : iya mas, terima kasih
P : mari bu saya pamit dulu, sama- sama
DO :
membantu
Keluarga mampu menyebutkan
kembali fase kritis namun masih
dengan sedikit bantuan perawat.
A:
Kognitif
Keluarga
mampu
mengerti
memandikan
pasien
(kebutuhan ADLnya)
Psikomotor:
Keluarga
mau
diajari
oleh
perawat.
P:
Perawat :
Lanjutkan SP 1 keluarga managemen
krisis pemenuhan ADL cara memandikan
pasien, dan berpakaian.
Keluarga:
Motovasi keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan pasien
.