RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Pasien
Umur
No.RM
No.
1.

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

Perubahan pola eliminasi urine b / d :

Efek pembedahan spincter kandung kemih
Hilang tonus kandung kemih
Distensi berlebihan pra operasi
Pasca pemasangan kateter
Sedatif
Obstruksi mekanikal
Gumpalan / bekuan darah
Edema
Inflamasi
Data Subyektif :

Klien mengeluh bak kurang kontrol /

rembes/ sering nyeri/ tidak nyaman / rasa
terbakar / keragu raguan / tidak nyaman
supra pubik.

Data Obyektif :
Pancaran urine ; (lambat / menyebar /
menetes/ sulit untuk memulai)
Urine :

Warna :
BJ. :

PH : . Glukosa :

Bau :

Protein : Keton :

Bakteri :..
Distensi kandung kemih
Inkontinensia
Oliguri
Retensio urine
Disuria

:
:
:

Kaji adanya kateter, observasi adanya aliran urine

pada selang kateter
Observasi urine : catat warna, volume, bau,
konsistensi, ada gumpalan darah / tidak
Observasi tanda-tanda vital
Perhatikan waktu, jumlah berkemih, setelah kateter
dilepas, catat keluhan rasa penuh pada kandung kemih
dan ketidak mampuan berkemih
Anjurkan pasien untuk berkemih bila terasa ada
dorongan tetapi tidak lebih dari 2 4 jam
Anjurkan klien untuk latihan perineal ; menahan dan
membuka aliran urine
Pertahankan irigasi kandung kemih sesuai indikasi
pada periode pasca persalinan dini
Awasi / lindungi letak selang dan drainase kantung
kateter hingga urine mengalir lancar
Dorong pemasukan cairan 3 liter / hr sesuai toleransi
Batasi cairan pada malam hari, setelah kateter dilepas
Jika klien akan dipulangkan, berikan petunjuk
perawatannya pada klien dan keluarga.
Kurangi trauma pada system drainase (kateter) dan
uretra.
Bantu klien dalam berbalik dan bergerak diatas
tempat tidurnya dan ketika berjalan untuk mencegah
bergeser atau tercabutnya kateter
Gunakan prosedur aseptic dan cuci tangan ketika
memberikan perawatan dan tindakan manipulasi pada
system drainase
Observ. pemeriksaan Lab (E, BUN, kreat)
Lakukan bladder training sebelum selang kateter
dilepas.

Tujuan :
Klien dapat mempertahankan pola eliminasi
urine yang normal setelah . jam / hari
Kriteria hasil :
Klien menunjukan aliran urine lancar
Klien menunjukkan dengan jumlah urine
yang normal
Klien tidak mengalami obstruksi

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
1

180

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur
No.RM

:
:
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.

Nyeri b / d :
Insisi bedah / drain / iritasi mukosa
Distensi kandung kemih
Inflamasi
Kolik Abdomen
Trauma
Terapi radiasi
Ansietas
Penyebaran aktifitas / metastase kanker

Data Subyektif :
Pernyataan / keluhan nyeri
Ekspresi wajah kesakitan / meringis

:
:
INTERVENSI

Kaji penyebab, lokasi, intensitas nyeri

Tentukan skala nyeri ( 0 10 )
Observasi peningkatan tanda vital
Observasi ketegangan/ kekakuan otot
abdomen, adanya nyeri lepas
Observasi aliran dan karakteristik urine
Pertahankan tirah baring sesuai indikasi
Berikan tindakan kenyamanan ; fiksasi slang
dengan aman / nyaman, Bantu merubah
posisi tidur yang nyaman
Ajarkan dan gunakan tehnik mengurangi
nyeri ; relaksasi, distraksi, massage
punggung, visualisasi dan imaginasi
Motivasi untuk ambulasi dengan mudah
Bantu latihan rentang gerak
Kolaborasi pemberian analgetik

Data Obyektif :
Perubahan tanda vital :
TD:.. Suhu: N: RR:..
Skala nyeri .( 1 10 )
Tegang

Tujuan :
Nyeri berkurang / teratasi, dalam .. jam / hari
Kriteria hasil :
Pernyataan nyeri berkurang / hilang
Skala nyeri 0 3
Pasien relaks
Tanda vital dalam batas normal

Tanggal,
Paraf,

Nama jelas
2

181

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien :
Umur
:
No.RM
:
No.
3.

Ruangan
Tgl. MRS
Dx. Medis

:
:
:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko tinggi kelebihan volume cairan b / d :
Gagal ginjal akut
Retensi cairan (malposisi akan kateter terlipat /
bekuan, peritonitis, distensi usus)
Pemasukan peroral / parenteral yang berlebihan
Filtrasi menurun
Data Subyektif :
Klien mengeluh nafas pendek, sesak nafas
Penambahan berat badan,
Lemah / letih,
bengkak pada kaki (edema perifer)

INTERVENSI

Data Obyektif :
TTV : TD:
S:
N:
RR:
Pernafasan ; frekwensi .. x / mnt, kualitas
( dangkal / dalam),
Bunyi paru .. (rales atau ronchi )
Edema tungkai (perifer)
Berat badan ..
kg
Distensi vena leher

Tujuan :
Mempertahankan keseimbangan cairan dalam .
Jam / hari

Kriteria hasil :
Klien akan memperlihatkan penurunan edema
Klien tidak mengalami peningkatan berat badan,
edema, kongesti paru
Klien mengungkapkan factor penyebab dan
metode pencegahan edema

Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat

menunjang retensi cairan
Observasi
/ pantau tanda dan gejala
kelebihan cairan
Observasi / pantau tanda dan gejala kelebihan
cairan :
Peningkatan berat badan
Peningkatan TD dan frekwensi nadi,
distensi vena leher
Edema perifer
Berat jenis urine < 1,010
Bunyi nafas tambahan (mis : mengi)
Timbang BB klien tiap hari atau lebih sering
jika diperlukan
Observasi haluaran urine, hematuri dan
Pertahankan pencatatan volume cairan baik
yang masuk maupun yang keluar, tentukan
balance cairan
Informasikan kepada klien tentang tujuan
penatalaksanaan cairan
Anjurkan klien untuk merubah posisi miring
kiri kanan, tinggikan kepala tempat tidur,
lakukan tekanan perlahan pada abdomen
Dorong klien untuk mengekspresikan
perasaan yang dirasakan, berikan umpan
balik positif
Anjurkan klien menurunkan masukan garam
Lindungi kulit yang edema dari cedera
Lakukan kolaborasi untuk program dialisat /
HD sesuai program

Tanggal,
Paraf,

Nama jelas
3

182

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur

No.RM
No.

:
:

Ruangan
Tgl. MRS

:
:

Dx. Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

4.

Resiko infeksi b / d :
Prosedur invasive (kateter)
Irigasi kandung kemih yang sering
Trauma jaringan
Insisi bedah
Perubahan pemasukan diet / malnutrisi
Depresi pertahanan imunologis sekunder
terhadap uremia

Data Subyektif :
Klien mengeluh demam terus menerus atau
intermitten
Klien mengatakan pernah mengalami infeksi
saluran kemih

Gunakan prosedur aseptik dan cuci tangan

ketika memberikan perawatan serta tindakan
manipulasi pada ssistem drainase
Jika irigasi system drainase diperlukan
gunakan sarung tangan dan larutan irigasi
(NaCl 0,9 %) yang steril menurut resep
medik serta system drainase dan irigasi
tertutup
Berikan perawatan kateter secara rutin
Kaitkan selang kateter di tempat yang aman
Kurangi trauma dan manipulasi kateter,
system drainase serta uretra
Lepaskan penggunaan kateter tak menetap
sesegera mungkin
Observasi tanda tanda infeksi pada daerah
pemasangan alat invasive
Observasi warna dan kejernihan haluaran
urine
Rubah posisi tidur tiap 2 jam
Kaji keutuhan integritas kulit
Ajarkan dan anjurkan latihan nafas dan batuk

Data Obyektif :
Adanya luka ; pembedahan, tindakan invasive
TD.
S. N. .. RR.
Status cairan

Kolaborasi :
Periksa spesimen kultur dan sensitivitas
Observasi pemeriksaan laboratorium : sel
darah putih/leukosit, BUN (ureum), kratinin
Berikan antibiotik sesuai indikasi

Tujuan
Mencegah saluran kemih terkena infeksi, dalam
.. jam / hari

Kriteria hasil
Klien dapat mendemonstrasikan tehnik mencuci
tangan yang tepat pada saat pulang
Klien tidak mengalami tanda / gejala infeksi ;
rubor, dolor, calor, fungsiolaesa dan tumor
Klien dapat mengidentifikasi tindakan
pencegahan / menurunkan risiko infeksi
Tanggal,
Paraf

Nama jelas
4

183

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama Pasien
Umur

:
:

Ruangan
Tgl. MRS

:
:

No.RM

Dx. Medis

No.
5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

Ansietas b / d :
Krisis situasional
Perubahan pada fungsi urinarius, prosedur bedah,
diagnosis
Perubahan pada status kesehatan / fungsi peran
Ancaman kehilangan / kematian

Data Subyektif :
Klien mengekspresikan masalah tentang adanya
perubahan perubahan yang dirasakan

Data Obyektif :
TTV: TD: S: N:..... RR:..........
Palpitasi :
Ekspresi wajah takut / cemas
Perilaku selama diwawancara : apatis / kooperatif
/ diam
Anoreksia
Tremor
Sering berkemih
Insomnia
Sakit kepala
Diaforesis

Kaji ketakutan dan kecemasan klien sebelum

pembedahan jika hal ini memungkinkan
Kaji pengetahuan klien mengenai prosedur
pembedahan dan kemungkinan hasil akhir
dari pembedahan
Evaluasi perubahan makna bagi klien dan
keluarga atau pasangannya
Dorong klien untuk mengutarakan dengan
kata-kata reaksi, perasaan dan ketakutannya
Tawarkan dan atur kunjungan dari anggota
kelompok pendukung
Jelaskan prosedur / pengobatan yang
diberikan. Ulangi penjelasan dengan sering /
sesuai kebutuhan klien
Sediakan waktu perawat untuk klien
Buat hubungan saling percaya dengan klien
dan orang terdekat
Lindungi privaci klien

Tujuan
Klien mampu mengurangi rasa takut dan cemas
sampai hilang setelah .. jam / hari
Kriteria hasil
Klien akan mengatakan perasaan lega dan
penurunan ansietas/takut sampai pada tingkat
yang dapat diatasi
Klien tampak rileks, dapat istirahat & tidur cukup
Klien dapat mengatakan pengetahuan yang
akurat tentang situasi

Tanggal,
Paraf

Nama jelas :
5

184