TUBERCULOSIS

PULMONAR
FELIX K. LLANOS TEJADA
MDICO NEUMLOGO
HOSPITAL NACIONAL DOS de MAYO

CONCEPTOS
Sintomticos Respiratorios
SR
Tos con expectoracin ms de 15 das

SR Identificado
SR detectado e inscrito

SR Examinado
SR con baciloscopa de esputo

CONCEPTOS
CONTACTOS
Intradomiciliario
Mismo domicilio que paciente BK positivo

Extradomiciliario
Comparte ambientes comunes o frecuentan
paciente BK positivo (MINIMO 6 horas)

CONCEPTOS
CURADO
BK CULTIVO negativo al final del tratamiento
Asintomtico respiratorio (??)

ABANDONO
Recibe tratamiento por 30 das (25 dosis) y
deja de recibirlo ms de 30 das

FRACASO
Cultivo POSITIVO al 4 mes

CONCEPTOS
BK
(-)
No BK en 100 campos

(+)
< 1 BAAR promedio campo/100 campos

(++)
1-10 BAAR promedio campo/50 campos

(+++)
> 10 BAAR campo/20 campos

CONCEPTOS
TBC Drogo Resistente
RESISTENCIA PROBADA

TBC Mono Resistente

RESISTENCIA a UN FARMACO

TBC Multi o Poli Resistente

RESISTENCIA a MAS de UN FARMACO

TBC Multi Drogo Resistente

RESISTENCIA a H y R

TBC Extremadamamente Resistente (XDR)

RESISTENCIA a H, R, INYECTABLE y QUINOLONA

CONCEPTOS
TBC Drogo Resistente PRIMARIO
Paciente con TB resistente sin evidencia de
tratamiento previo.

TBC Drogo Resistente SECUNDARIO

Paciente con TB resistente con evidencia de
tratamiento previo (ABANDONO o NO)

a
n
s
m
i
s
s
i
o
n
1

Cmo se transmite la TB?

Casi todas las infecciones de tuberculosis se adquiere por la
inhalacin de gotitas respiratorias infecciosas de un contacto
bacilfero.
Gotita de 3 a 5 micras de
dimetro al toser, o
estornudar, escupir o hablar,
son inhaladas por un
contacto muy cercano.

t
h
o
g
e
n
e
s
i
s
2

Qu sucede despus de la inhalacin de M. TB?

Resultado: La infeccin con la formacin de un complejo primario

Tras la inhalacin, el bacilo de la tuberculosis

se instala en los alvolos. Esto resulta en
un pequeo foco de inflamacin local en el
parnquima pulmonar.
Los organismos pueden despus extenderse
de los lugares ms cercanos de infeccin
hacia los linfticos hiliares, ganglios
linfticos, que pueden entonces aumentar.

Objetivo principal
que figura es el xito
de la respuesta del
sistema inmune

t
h
o
g
e
n
e
s
i
s
2

Qu sucede despus de la inhalacin de M. TB?

Resultado: La infeccin con la formacin de un complejo primario

Las micobacterias TB y su
propagacin a los ganglios
linfticos regionales constituyen el
principal complejo o Complejo
de Ghon".

La persona infectada no tiene la

enfermedad de la TB y la TB no
puede propagarse. Sin embargo,
una respuesta inmune a M.
tuberculosis se ha desarrollado - y
pueda demostrarse a travs de una
prueba de PPD

o
g
e
n
e
s
i
s
3

Qu sucede despus de la inhalacin de M. TB?

Resultado: Enfermedad pulmonar

El complejo primario se ampla y va a la

necrosis central para formar una cavidad.
La infeccin se puede propagar a nivel local
y dar lugar a bronconeumona tuberculosa.
Inflamacin de los ganglios linfticos
mediastnicos puede comprimir grandes
bronquios y se traduce en colapso lobar.

o
g
e
n
e
s
i
s
3

Qu sucede despus de la inhalacin de M. TB?

Resultado: Enfermedad pulmonar

La pleura adyacente puede ser

infiltrado por M. tuberculosis
que da lugar a una reaccin de
hipersensibilidad caracteriza por
granulomas compuesto
principalmente de los linfocitos.
Infiltracin pleural puede
resultar en un derrame pleural,
que es rica en linfocitos.
Complicaciones a largo plazo de
los daos a los tejidos de los
pulmones son el enfisema y las
bronquiectasias

No logrado contener la infeccin

por el sistema inmunolgico. La
persona desarrolla la enfermedad
pulmonar y se convierte en un
caso abierto - capaz de infectar a
otros a travs de las gotitas
respiratorias.

Qu sucede despus de la inhalacin de M. TB?

Resultado 4: Enfermedad sistmica
Pathogenesis 4

Diseminacin hematgena de M. tuberculosis

conduce a la formacin de granulomas en
muchos rganos. Los ejemplos incluyen:
Diseminacin hematgena pulmonar: la
tuberculosis "miliar.
Cerebro: la tuberculosis puede producir
absceso cerebral o granuloma.
Meninges: la tuberculosis produce
meningitis.
Huesos: la tuberculosis puede producir
osteomielitis - comnmente afecta a la
columna y se denomina enfermedad "Potts".

HISTORIA NATURAL ( I )

Fuente de contagio
BK

Gotas de Flugge
Ncleos de Wells

Husped

HISTORIA NATURAL ( II )

Husped

Mecanismos de defensa Respiratoria

Macrfagos

Foco primario
Ghon

Va linftica

Ganglios

Regionales

Primoinfeccin
Complejo Primario

Ranke

Va
sangunea

Localizacin

Extrapulmonar

HISTORIA NATURAL ( III )

Tuberculosis
Primaria

Tuberculosis
Posprimaria

h
o
g
e
n
e
s
i
s
5

Resumen: Historia natural de tuberculosis despus

de la exposicin

Cules son los resultados probables tras

la exposicin a la tuberculosis?
Exposicin a TB

No infeccin
(70-90%)

TB Durmiente (90%)
bien
sin la enfermedad
no infecta a otros

Infeccin
(10-30%)

TB activa (10%)

enfermo
muy probable que
muera si no recibe
tratamiento
contagioso

Activacin de la
infeccin, resultando en
enfermedad

TIPOS PATOGENICOS Y ESTADIOS DE LA

TUBERCULOSIS
PRIMO INFECCION TB

TUBERCULOSIS SECUNDARIA

REACTIVACION
ENDOGENA

ESTADIOS

INACTIVA

(INFECCION)

ACTIVA

ACTIVA

NO EVOLUTIVA

EVOLUTIVA

(ADENOPATIA HILIAR)

PULMONAR

REINFECCION
EXOGENA

(Enf. T.B.C.)

EXTRA
PULMONAR

MULTISISTEMICA

CASOS TB MDR 2008 POR DISTRITOS DE LIMA METROPOLITANA Y

CALLAO

El 80,6% de los casos TB

MDR del 2008 de Lima
Metropolitana y Callao se
da en 15 de sus distritos.

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA

Casos XDR, 1999 2008

(Segn DISA/DIRESA de Origen)

DISA origen
Ancash
Arequipa
Callao
Ica
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Lambayeque
Piura I
Tacna
Total

Fuente: ESN PCT

Activo
N
%
0
0.0
0
0.0
9
11.7
3
3.9
20
26.0
31
40.3
1
1.3
9
11.7
2
2.6
1
1.3
1
1.3
77

Inactivo
N
%
1
0.8
2
1.6
7
5.6
2
1.6
48
38.4
47
37.6
2
1.6
15
12.0
0
0.0
1
0.8
0.0
125

Total
N
%
1
0.5
2
1.0
16 7.9
5
2.5
68 33.7
78 38.6
3
1.5
24 11.9
2
1.0
2
1.0
1
0.5
202

Tasa de Prevalencia Acumulada (TPA)/1 de TB XDR por distritos de

Lima Metropolitana, 1999- Octubre 2008/3
DISA LIMA NORTE

Puente Piedra
0.83
Los Olivos
1.97

Carabayllo
0.46

San Juan de
Lurigancho
2.94

Independencia
1.49
Ventanilla

SMP
1.93

2.0

Santa Anita
6.91

El Agustino
1.78

Comas
0.62

Rimac
2.31

Tasa de Prevalencia Acumulada de TB-XDR

1999 2008/1
Mapa epidemiologico de
Lima Metropolitana

Lurigancho
0.64
Chaclacayo
4.90

Lima
5.01
Callao
1.81

Ate
4.34

Bellavista
1.39

Cieneguilla
5.51

La Molina
0.72

La Victoria
7.11
San
Miguel
1.57
Pueblo
Lince
Libre
2.0
1.40

SJM

0.28 Villa Maria del

Triunfo

0.26

San Luis
4.37
Miraflores
1.32
Barranco
2.92

DISA LIMA ESTE

Lurin
1.43

VES
1.49
Lurin
1.58

Surco
1.36

DISA LIMA CIUDAD

Chorrillo
s
1.45

Unidad Tcnica de TB MDR (UTTBMDR)

PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)

Query1 by P_XDR_301008
5.5 to 7.2 (3)
2.9 to 5.5 (6)
1.8 to 2.9 (6)
0.2 to 1.8 (18)
Sin casos

DISA LIMA SUR

Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2008

PERU : 190
En Lima Metropolitana:
/1

165

TP por 100 000 Hab.

/2

Definicin XDR: resistencia a RH + ( 1 Quinolona) + (

1 Inyectable)
/3

La informacin presentada esta actualizada al 30/10/2008.

Estadstico Ronal Jamanca Shun.

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la

Tuberculosis / DGSP / MINSA

SINTOMATOLOGA
El sntoma ms importante es la tos con
expectoracin por ms de 15 das
(sintomtico respiratorio).
Fiebre.
Prdida de peso.
Decaimiento.
Sudoracin vespertina.
Hemoptisis.
Prdida de apetito.

Arch Bronconeumol. 2008;44:282-4.

FACTORES de RIESGOS MDR

Contacto de MDR (Caso INDICE)
Inmunocompromiso
Recaida en MENOS de 6 meses de
CURADO de Esquema Uno o Dos
Paciente TBC Multitratado
Personal de Salud
Poblacin privada de libertad
Contacto de Fallecido por TBC
Abandono al Tratamiento anti TBC
Antecedente de RAFA

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS:
MICROBIOLOGIA
Directo : Ziehl Neelsen

Auramina

Cultivo :
Clasico

Lowenstein Jensen
7 h10, 7h11, Midlebrook
Ogawa

Radiomtricos

Bactec

Bifsicos, lquidos.
Hemocultivos

Identificacin de mycobacterias
( Bioquimica, cromatografa, sondas

Genticas).

DESCUBRIMIENTO DE DROGAS
ANTI TB
1940s

Lab. Selman-Waksman: actinomycin y streptothricin

1944

Nov 20, 1944: primer da de uso de SM en paciente humano.

1946

PAS: se descubre que protege levemente contra TB.

1947

Mayo: se reporta cepas resistentes a SM

1948

La primera terapia combinada: SM + PAS; muy eficaz.

1951

INH usada por primera vez.

1951

INH + PAS es mejor que SM sola

1954

Pirazinamida

1955

Cicloserine

1962

Ethambutol

1963

Rifampicina

Infografa: HOJC

UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACIN

BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO

Extracelular

Intracelular

Caseum

Ndulo Fibrtico

Paredes Cavitadas
Restos de clulas inflamatorias
y parnquima pulmonar.
Multiplicacin fcil.
Poblacin bacilar abundante
(108-1012)
Macrfagos.Fagolisosomas.
Multiplicacin lenta y difcil.
pH cido. Poblacin (105).
Caseum Slido.
Multiplicacin ocasional .
Poblacin escasa (105).
Baja tensin parcial de O2.
Centro caseificado del ndulo,
fibroso a veces calcificado.
No hay multiplicacin.
Poblacin muy escasa (103).

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR

TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA
FARMACOLOGICOS:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de CIM y CBM.
Debido al movimiento de poblaciones de
M. TBC, permite ataque efectivo sobre cada
una de ellas.
Previene la aparicin de resistencia.

OPERACIONALES:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos.

FASES
PRIMERA
Induccin o Bactericida

SEGUNDA
Mantenimiento o Esterilizante

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
PERU

2011

UNO
2 HREZ/4 H2R2

ESTANDARIZADO
E-Z-Km-Cpx-Ethio-Cs-PAS

INDIVIDUALIZADO

EMPIRICO

Tratamiento
Emprico

Tratamiento
Estandarizado

Prueba de
Sensibilidad

Esquema de
Tratamiento
individualizado

DISEO DE UN ESQUEMA
DE
TRATAMIENTO

1ra.
Linea

Inyectables
2da. Linea

Fluro
Quinolonas

Bacteriostticos orales

E-Z

Km-Amk-Cm

Cpx-Lfx-Moxi

Ethio-Cs-PAS Amx/Clv

Inyectables
2da. Linea

Fluro
Quinolonas

1ra.
Linea

E-Z

Km

Lfx
EMPIRICO
INDIVIDUALIZADO

Bacteriostticos O.

Ethio-Cs

Eficacia
incierta

Eficacia
incierta

Sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea de acuerdo a los cuatro

fenotipos de resistencia a INH y RIF en 17022 pruebas de sensibilidad del
Laboratorio de Micobacterias del INS, 2005 2008.
INH-S/RIF-S

INH-R/RIF-S

INH-S/RIF-R

MDR

INH

100

100

RIF

100

100

EMB

99,4

91,8

90,5

58,6

PZ

99,7

90,8

85,0

59,3

EMB y PZ

99,1

83,8

78,9

37,9

EMB o PZ

100,0

98,3

96,0

78,3

SM

87,8

44,7

78,0

33,9

CX

99,7

98,5

98,0

92,0

KM

99,6

96,4

95,3

80,0

CP

99,8

98,2

97,5

86,0

ETH

97,8

77,2

81,3

72,5

PAS

99,9

95,1

99,3

94,7

CS

99,9

99,5

99,7

99,1

EMB: Etambutol; PZ: Pirazinamida; SM: Estreptomicina; Cx: Ciprofloxacina, KM: Kanamicina;
CP: Capreomicina; ETH: Etionamida; PAS: Ac. para amino salicilico y CS: Cicloserina

Facies de Margarita Gautier"

era grande, bien
formada, de pelo negro y
rostro rosa y blanco. Tena
la cabeza pequea, de
largos ojos como una
japonesa, pero vivos y finos,
los labios rojos de cerezas y
los ms bellos dientes del
mundo...

GRACIAS