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MANUAL DE ANATOMIA PATOLOGICA UC

Captulo 1. Anatoma Patolgica del Aparato


Cardiovascular
Dr. Benedicto Chuaqui
Notas Anatmicas
Morfognesis de los principales tipos de malformaciones cardacas y de los grandes vasos
Malformaciones principales
Infarto del miocardio
Pericarditis
Miocarditis
Rechazo cardaco
Endocarditis
Lesiones degenerativas del endocardio
Vicios valvulares adquiridos
Hipertrofia cardaca
Tumores cardacos
Morfologa normal del sistema xcito-conductor del hombre
Patologa del sistema xcito-conductor
Arterioesclerosis
Angeitis
Aneurismas
Referencias Bibliogrficas

Captulo 2. Anatoma Patolgica del Aparato


Respiratorio
Dr. Sergio Gonzlez
Desarrollo embrionario del pulmn
Malformaciones del pulmn
Atelectasia
Bronquiectasia
Enfisema
Trastornos circulatorios del pulmn
Bronquitis aguda
Bronquitis crnica
Neumona
Bronconeumona

Absceso pulmonar
Enfermedades intersticiales del pulmn
Pulmn de shock
Neumoconiosis
Cncer bronquial
Tuberculosis pulmonar
Referencias Bibliogrficas

Captulo 3. Anatoma Patolgica de los Ganglios


Linfticos y de la Mdula Hematopoytica
Dr. Ignacio Duarte
Patologa de los ganglios linfticos
Inflamaciones
Hiperplasias
Patologa de la mdula hematopoytica
Referencias Bibliogrficas

Captulo 4. Anatoma Patolgica del Aparato Digestivo


Dr. Ignacio Duarte
Principales malformaciones del aparato digestivo
Tumores del esfago
Patologa del estmago*
Patologa del intestino *
Patologa del hgado*
Patologa de la vescula biliar
Patologa del pncreas
Referencias Bibliogrficas

Captulo 5. Anatoma Patolgica de los Aparatos


Urinario y Genital Masculino
Dr. Helmar Rosenberg

Resumen embriolgico del aparato urinario


Malformaciones del aparato urinario
Nefropatas primarias
Nefrosis Lipoidea
Glomerulonefritis Aguda Difusa
Nefritis intersticial
Pielonefritis
Tuberculosis del rin y de la va urinaria
Nefropatas predominantemente tubulares
Compromiso renal de enfermedades generales
Enfermedades vasculares y lesiones relacionadas
Hidronefrosis, urolitiasis y nefrocalcinosis
Tumores renales
Trasplante renal
Patologa de la va urinaria
Patologa de la prstata
Patologa del testculo
Referencias Bibliogrficas

Captulo 6. Anatoma Patolgica del Aparato Genital


Femenino
Dr. Rodrigo Chuaqui
Nociones de embriologa y malformaciones
Inflamaciones del aparato genital femenino
Patologa especial del cuello uterino
Patologa especial de la vulva
Patologa especial de la vagina
Patologa especial del cuerpo uterino*
Patologa especial del ovario
Derivados del Epitelio Superficial
Patologa especial de la trompa uterina
Patologa del embarazo
Referencias Bibliogrficas

Captulo 7. Anatoma Patolgica de la Mama


Dr. Martn Etchart

Estructura normal
Inflamaciones y esteatonecrosis
Procesos displsticos no tumorales
Tumores
Glosario quirrgico
Referencias Bibliogrficas

Captulo 8. Anatoma Patolgica de la Glndula Tiroides


Dr. Ignacio Duarte
Datos sobre el desarrollo embrionario
Anomalas congnitas
Atrofia
Bocio
Tiroiditis de Hashimoto
Neoplasias
Referencias Bibliogrficas

Captulo 9. Neuropatologa
Dr. Benedicto Chuaqui
Patologa celular
Edema cerebral y hernias
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneana
Infarto cerebral
Aneurismas
Lesiones inflamatorias
Encefalopata de Wernicke
Tumores primarios del sistema nervioso central
Adenomas hipofisiarios
Tumores de los nervios perifricos
Facomatosis, malformaciones y lesiones enceflicas perinatales
Contusiones cerebrales y lesin axonal traumtica
Miopatas
Referencias Bibliogrficas

Captulo 10. Dermatopatologa


Dr. Sergio Gonzlez
Inflamaciones de la piel
Neoplasias de la piel
Referencias Bibliogrficas

Captulo 11. Enfermedades del mesnquima


Dr. Helmar Rosenberg
Caracteres generales
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso generalizado
Esclerosis progresiva generalizada (esclerodermia)
Dermatomiositis y polimiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sindrome de Sjgren
Panarteritis nodosa
Referencias Bibliogrficas

Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular


Dr. Martn Etchart
Patologa articular
Patologa sea
Referencias Bibliogrficas

Captulo 1. Anatoma Patolgica del Aparato


Cardiovascular
Dr. Benedicto Chuaqui

NOTAS ANATMICAS

Inspeccin Interna
La punta del corazn, apex cordis, est formada normalmente slo por ventrculo izquierdo.
La punta del ventrculo derecho se halla 1 a 2 cm por encima del apex.. En la hipertrofia del
ventrculo derecho, la punta del corazn se redondea y se halla formada por ambos
ventrculos. En la hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, la punta del corazn se
hace ms aguzada y aumenta la distancia entre el apex y la punta del ventrculo derecho.
Las venas pulmonares derechas desembocan en el techo de la aurcula izquierda junto al
surco interauricular, las venas pulmonares izquierdas lo hacen lateralmente. En casos de un
defecto septal auricular grande, el flujo laminar de las venas pulmonares derechas puede
desaguar en la aurcula derecha.

Seccin del Corazn en Anatoma Patolgica


Cortando con la tijera, se unen los orificios de las cavas, los de las venas pulmonares
derechas entre s y los de las izquierdas entre s. El techo de las aurculas se secciona
coronalmente. La seccin se prosigue a izquierda y derecha siguiendo el sentido de la
corriente sangunea. A izquierda: por el borde auricular y ventricular izquierdos hasta la
punta, y, desde all, ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo por la aorta. As,
queda partido en dos el velo artico izquierdo (Fig. 1-1). Extendida la vlvula artica, se
muestran dos velos enteros y uno seccionado: de los primeros, el que est a la izquierda del
examinador es el velo derecho, el que est a la derecha, es el posterior. A la derecha: por el
borde auricular y ventricular derechos hasta la punta del ventrculo, y, desde all,
ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo la por la pulmonar. As, queda dividido
en dos el velo anterior de la pulmonar (Fig. 1-1)

Figura 1.1
Base del corazn (aurculas resecadas). Zonas
por donde pasa el corte en la seccin cardaca.
A: anterior, P: posterior, D: derecho, I:
izquierdo, S: septal, PM: parietal

Ventriculo Derecho
El ventrculo derecho tiene la forma de una V, en cuya concavidad est alojado el cono
artico. Sus ramas corresponden a la cmara de entrada y de salida, respectivamente, que
forman un ngulo de alrededor de 60 y se hallan separadas una de otra por un arco
muscular, la crista supraventricularis, que forma un orificio casi completo, el ostium
infundibuli. (Fig. 1-2) . La crista se compone de la banda septal, gruesa trabcula muscular,
en su mayor parte de tercer orden, junto al tabique, y la banda parietal, que hace
prominencia sobre el velo anterior tricuspdeo y que se pierde en la pared libre un par de
centmetros antes de la base del msculo papilar anterior. De la porcin distal de la banda
septal se desprende una trabcula de segundo orden, que llega a la base del msculo papilar
anterior: es el haz moderador o trabcula septomarginal. Junto a la unin de ambas bandas
se halla el msculo papilar del cono (o msculo de Lancisi ). El espacio entre la banda
parietal, la tricspide y el tabique ventricular se llama foseta subinfundibular. Las cuerdas
tendneas de cada msculo papilar se distribuyen a los dos velos prximos: del msculo
papilar del cono a los velos septal y anterior, del msculo papilar anterior a los velos
anterior y posterior, y del msculo papilar posterior a los velos posterior y septal.

Figura 1.2
Ventrculo derecho. E: cmara de entrada,
SA: cmara de salida, lnea negra gruesa:
ostium infundibuli. P: banda parietal de la
crista supraventricularis, S: banda septal, M:
msculo papilar anterior

Ventriculo Izquierdo
Tiene la forma de un ovoide, el eje de las cmaras de entrada y salida forman un ngulo
agudo de cerca de 10, que se hallan separadas arriba por el velo septal de la mitral. El cono
artico corresponde a la porcin distal de la cmara de salida, delimitado por el velo septal
de la mitral y la musculatura subartica, que es parte del tabique ventricular (Fig.1-3). Bajo
los velos articos derecho y posterior se halla la pars membranacea. Vista por el lado
derecho, la porcin membranosa est subdividida por el anillo tricuspdeo, correspondiente
al velo septal, en una parte superior, la porcin atrioventricular, y una inferior, la porcin
interventricular.

Esqueleto Cardiaco
Corresponde al conjunto formado por los anillos tricuspdeo, mitral y artico, parcialmente
fusionados en dos formaciones fibrosas densas llamadas trgonos fibrosos : el trgono
fibroso izquierdo, situado ventralmente entre los anillos artico y mitral, y el trgono
fibroso derecho (o simplemente trgono fibroso ) de mayor extensin e importancia en
patologa, ubicado dorsalmente entre los tres anillos (Fig.1-4). La porcin penetrante del
haz de His atraviesa el trgono fibroso.

Figura 1.3
Cono artico. M: porcin membranosa con

Figura 1.4
Esqueleto cardaco. A: anillo artico, T: anillo

lnea del anillo de insercin tricuspdeo (visto tricuspdeo, M: anillo mitral, D: trgono
por transparencia). I: izquierdo, D: derecho, derecho, I: trgono izquierdo
P: posterior, S: velo septal mitral

Tipos de Distribucin de las Arterias Coronarias


Distribucin de predominio derecho
La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y se distribuye
en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. En el surco emite una rama
interventricular (descendente y de menor calibre que el de la arteria que cruza el surco). La
rama circunfleja desciende por la cara lateral del ventrculo izquierdo. Toda o casi toda la
cara porterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo
ms frecuente: alrededor del 75% de los individuos.

Distribucin de Intermedio
La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una rama corta cruza al
ventrculo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finas a las partes
yuxtaseptales de ambos ventrculos. La rama circunfleja cruza la cara lateral del ventrculo
izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. La
mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama
circunfleja; slo su porcin yuxtaseptal, por la coronaria derecha. Frecuencia: cerca del
15%.

Distribucin de Predominio Izquierdo


La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derecha desciende
por la pared posterior del ventrculo derecho sin llegar al surco. Toda la pared posterior del
ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja. Frecuencia: cerca del 10%.

MORFEOGENESIS DE LAS PRINCIPALES


MALFORMACIONES CARDIACAS Y DE LOS
GRANDES VASOS
Nociones Generales sobre la Cardiogenesis en el Hombre

El desarrollo embrionario del corazn se inicia en la tercera semana de vida y dura


aproximadamente cinco. Durante la primera semana y media de este desarrollo, esto es, a lo
largo de todo el perodo somtico, que concluye a fines del primer mes, el esbozo cardaco
se mantiene como un rgano tubular no tabicado con sus seis segmentos dispuestos en
serie: seno venoso, aurcula, proampula, metampula, bulbo y tronco arterial. En las dos
semanas siguientes aparecen todas las estructuras septales, que forman un sistema
discontinuo, de manera que el corazn durante esta fase es un rgano parcialmente
tabicado. La septacin se completa en la ltima semana y media del desarrollo.
Durante el perodo somtico existe slo la circulacin vitelina, establecida a travs de las
venas y arterias vitelinas u onfalomesentricas. Es una circulacin puramente nutricia sin
una estructura especial de oxigenacin de la sangre, innecesaria en esta fase del desarrollo.
A fines del primer mes la circulacin vitelina es reemplazada por la circulacin
corioalantoidea, que se transforma despus en la placentaria y que se establece por las
venas y arterias umbilicales. En este tipo de circulacin hay un rgano, el corion y depus,
la placenta, que cumple funciones nutricias y de oxigenacin.
Durante la primera fase de la formacin de los pulmones, las venas que nacen de estos
rganos van a desaguar en ltimo trmino en el seno venoso, como las de cualquier otra
vscera (Fig. 1-5). No hay todava una circulacin pulmonar especial. Las transformaciones
que experimenta el tubo cardaco en su desarrollo embrionario pueden concebirse como las
modificaciones necesarias para que se establezca una circulacin pulmonar, que despus
del parto substituir la circulacin placentaria en la funcin de oxigenacin, mientras las
funciones nutricias quedan limitadas al aparato digestivo. El esbozo cardaco se tabica de
tal modo que se forman dos circuitos, el mayor y el menor, por los cuales circula la sangre
alternadamente y sin corto-circuitos.
La reorganizacin que experimenta el tubo cardaco consiste bsicamente en tres procesos,
que tienen lugar en el extremo venoso, en el arterial y en el segmento ampular. Estos
procesos se realizan despus que el tubo cardaco ha adoptado la forma de un asa dispuesta
en el plano frontal.

Figura 1.5
Tubo cardaco. A: estado primitivo. Conexiones venosas
pulmonares que desaguan en el seno venoso. B: estado de
transicin. Conexiones venosas pulmonares primitivas en
involucin (lneas punteadas), aparicin del seno venoso
pulmonar con nuevas conexiones venosas de los pulmones
(venas pulmonares definitivas). En negro: lecho artico, en
blanco: lecho pulmonar. C: estado definitivo despus de la
rotacin bulbar

Reorganizacin del Segmento Venoso


Proceso Normal
El segmento venoso experimenta las siguientes transformaciones:
1) desplazamiento del seno venoso hacia el lado derecho de la aurcula;
2) formacin hacia el lado izquierdo de la aurcula, del seno pulmonar o vena pulmonar
comn, con nuevas conexiones venosas con los pulmones;
3) desaparicin de las primitivas conexiones venosas de los pulmones con el sistema
venoso corporal;
4) septacin auricular (Fig. 1-5).

Principales Malformaciones
Detencin de la lateralizacin del seno venoso. Este trastorno est documentado en los
casos de cabalgamiento de la desembocadura de una vena cava o del seno coronario. La
vena cava anmala desemboca medialmente en la aurcula, por debajo de la desembocadura
no puede formarse la porcin vecina del tabique auricular, con lo que se produce un defecto

septal en el lmite entre el seno venoso y la aurcula. Este tipo de defecto se llama defecto
senoauricular.
Formacin del seno pulmonar a la derecha de la aurcula. Este trastorno est representado
por la desembocadura de las venas pulmonares en la aurcula derecha. Dependiendo del
grado de heterotopa, se dar una conexin anmala total, es decir, la desembocadura de
todas las venas pulmonares en la aurcula derecha, o bien, una conexin anmala parcial, en
la que slo las venas pulmonares derechas desembocan en la aurcula derecha.
Persistencia de las primitivas conexiones venosas pulmonares. Ellas representan la falta de
involucin de las conexiones venosas de los pulmones con el sistema venoso corporal. Si
persisten conexiones con el territorio de la cava superior, que son las ms frecuentes, se
denominan supracardacas, si persisten conexiones con el territorio de la cava inferior, se
llaman infracardacas.
Falla de la incorporacin del seno pulmonar (vena pulmonar comn) en la aurcula
izquierda: cor triatriatum. Malformacin poco frecuente, pero caracterstica: las venas
pulmonares desembocan en una cmara accesoria, preauricular (correspondiente al seno
pulmonar) y generalmente comunicada con la aurcula izquierda por uno o varios orificios
pequeos. El cuadro clnico es similar al de la estenosis mitral.
Defectos de la septacin auricular. Ellos comprenden desde la agenesia del tabique
auricular hasta los pequeos defectos parciales. La agenesia del tabique se traduce en la
aurcula nica.

Reorganizacin del Extremo Arterial


Proceso Normal
Concluida la reorganizacin del extremo venoso, quedan separados anatmicamente los
flujos venosos sistmico y pulmonar. En esta etapa ya han empezado a formarse los
tabiques ventricular y bulbar y ya se ha completado el desarrollo del tabique del tronco
arterial, que a este nivel separa el lecho artico, en la aorta ascendente, y el lecho pulmonar,
en el tronco de la arteria pulmonar. En esta fase del desarrollo, el lecho artico en el orificio
bulbotruncal est hacia la derecha, y el pulmonar, hacia la izquierda (Fig. 1-5). Si en esta
situacin se completara el tabicamiento del corazn, se produciran dos circuitos cerrados,
enteramente independientes, cosa incompatible con la vida extrauterina. Normalmente
ocurre que antes de completarse la septacin, el orificio bulbotruncal experimenta una
torsin que invierte la posicin de los lechos arteriales. Ella se realiza en sentido horario
visto el orificio bulbotruncal en contra de la corriente. Antes de iniciarse la torsin, el
tabique truncal es recto, es decir, se halla en un solo plano, en cambio, las crestas bulbares,
que todava no se han fusionado en un tabique completo, estn dispuestas en una espiral de
alrededor de ciento ochenta grados. La torsin bulbotruncal se realiza en tal sentido que
coloca las crestas bulbares en un mismo plano y las dispone as a fusionarse sin defecto; en

cambio, esa torsin convierte el tabique del tronco en un septo helicoidal, lo que se
manifiesta en el corazn normal en el enrollamiento de la aorta ascendente y del tronco
pulmonar (Fig. 1-5).

Malformaciones
Persistencia del tronco arterial. Esta anomala se caracteriza por la ausencia del tabique
truncal, persistencia del orificio bulbotruncal, es decir, hay una sola vlvula sigmoidea, y
por un amplio defecto bulbar, de forma que el orificio valvular cabalga sobre ambos
ventrculos.
Defectos aislados del tabique truncal. Las formas menos raras corresponden a defectos
parciales, llamados ventanas aorto-pulmonares. El defecto aislado total es rarsimo. En esta
anomala el orificio bulbotruncal est dividido en una vlvula artica y una pulmonar.
Defectos aislados del tabique bulbar. Pertenecen a los defectos septales ventricular.
Detencin de la torsin bulbotruncal. Los diversos grados de esta detencin dan origen a
una serie de malposiciones de las grandes arterias, entre ellas, la transposicin arterial.

Reorganizacin del Asa Ampular


Proceso Normal
En el asa cardaca las dos ampulas se hallan conectadas en serie y comunicadas entre s por
el foramen interampular, delimitado hacia abajo por el rudimento del tabique ventricular y
por arriba, por el espoln bulboauricular. En particular, de las dos ampulas, la proampula es
la nica que tiene conexin con la aurcula y la metampula es la nica que tiene conexin
con el bulbo, y a travs de ste, con la aorta y la pulmonar (Fig. 1-6). La proampula carece
por lo tanto de cmara de salida arterial y la metampula carece de cmara de entrada
auricular. En consecuencia, las ampulas no son equivalentes a los ventrculos definitivos.
En la formacin del ventrculo izquierdo la proampula incorpora una parte de la metampula
y del bulbo, mediante lo cual adquiere una cmara de salida; en la formacin del ventrculo
derecho la metampula incorpora una parte de la proampula, mediante lo cual adquiere una
cmara de entrada. El proceso de intercambio se realiza mediante un movimiento de
convergencia entre el canal auricular, que se desplaza hacia la lnea media y atrs, y el
segmento bulbometampular, que se desplaza hacia la lnea media y adelante (Fig. 1-6). La
incorporacin de una cmara de entrada a la metampula con una conexin tricuspdea, se
realiza mediante una dilatacin y desplazamiento hacia la derecha del orificio
atrioventricular. La incorporacin de una cmara de salida a la proampula se realiza
mediante una migracin del bulbo hacia la lnea media con progresiva involucin del
espoln bulboauricular. Simultneamente se va produciendo la torsin descrita del orificio
bulbotruncal, de manera que la cmara de salida conduzca a la aorta. La migracin y

torsin del bulbo se denominan rotacin vectorial del bulbo. En resumen, la migracin
bulbar es condicin necesaria para que la proampula adquiera una cmara de salida, la
torsin bulbar es condicin necesaria para que esa cmara conduzca a la aorta. Por ltimo,
la migracin del canal auricular es condicin necesaria para que la metampula adquiera una
cmara de entrada.

Figura 1.6
A izquierda, asa cardaca primitiva; a la derecha, corazn
embrionario despus de los movimientos de convergencia,
representados en el centro (vistos desde arriba). B: bulbo. A:
canal auricular; c: migracin del bulbo, b: rotacin bulbar, a:
migracin del canal auricular.

Malformaciones
Ventrculo nico. La caracterstica principal es la persistencia de la disposicin ampular
primitiva por detencin de su reorganizacin. Las aurculas comunican con una sola
cmara, los vasos arteriales nacen de la otra, y stos muestran casi siempre una detencin
de la torsin bulbar.
Doble salida arterial del ventrculo derecho. Bajo este concepto se agrupan las anomalas
caracterizadas por una detencin de la migracin bulbar, de manera que todo el bulbo
queda formando parte del ventrculo derecho. Este ventrculo, del que nacen las dos
arterias, tiene una cmara de entrada auricular.
Defectos del desarrollo del tabique ventricular. Pertenecen a los defectos septales
ventriculares, que incluyen desde la agenesia del tabique, que origina el llamado ventrculo
comn, hasta los pequeos defectos parciales.

MALFORMACIONES PRINCIPALES
Frecuencia
Las malformaciones cardacas en el hombre ocurren en alrededor del 1% por ciento de los
recin nacidos vivos, sin contar anomalas menores como la vlvula artica bicspide,

anomala frecuente, que suele condicionar vicios valvulares, especialmente estenosis, y


endocarditis.
El 80 a 90% de las malformaciones cardacas est dado por ocho malformaciones: defectos
septales ventriculares, 30%; defectos septales auriculares, estenosis pulmonar, tetraloga de
Fallot y conducto arterial persistente, 10% cada una; estenosis artica, transposicin arterial
y coartacin artica, 5% cada una.

Septacin Auricular y Defectos Septales


Septacin Auricular
La septacin de la aurcula se realiza por dos tabiques superpuestos que se desarrollan
sucesivamente (Fig. 1-7). El septum primum se desarrolla desde la regin ceflica en
direccin a los cojinetes endocrdicos. Mientras va creciendo, tiene un borde libre inferior
que delimita el ostium primum. Poco antes de fusionarse este borde libre con los cojinetes
endocrdicos y de desaparecer as el ostium primum, en regin central de este tabique se
forma el ostium secundum. Por la derecha del tabique descrito se desarrolla luego el septum
secundum a manera de una media luna de concavidad inferior dirigida hacia el orificio de la
cava inferior. Este segundo septo es un tabique incompleto, que cubre sin embargo toda el
rea del ostium secundum. Entre ambos septos persiste durante la vida fetal y en alrededor
de un quince por ciento de los adultos, un espacio, como entre dos cortinas, denominado
foramen oval.

Figura 1.7
Septacin auricular. Vista desde la derecha. O
II: ostium secundum, O I: ostium primum,
FIV: foramen interventricular. Lnea curva:
borde inferior del septum secundum

Defectos Septales Auriculares


Estos defectos pueden sistematizarse tanto topogrfica como embriolgicamente. Segn la
topografa se distinguen tres tipos:
1) defectos del arco posterior,
2) defectos centrales y
3) defectos inferiores.
Los primeros corresponden a los defectos senoauriculares; los segundos, a los defectos de
tipo ostium secundum, y los ltimos, a los defectos de tipo ostium primum (Fig. 1-8).
Defectos senoauriculares. Se deben a un falla en la incorporacin del seno venoso en la
aurcula derecha, se encuentran por lo tanto en la regin limtrofe senoauricular. Se
presentan en tres sitios caractersticos, de lo que resultan tres subtipos: a) en la
desembocadura de la cava superior, b) en la desembocadura de la cava inferior y c) en la
desembocadura del seno coronario, que es el ms raro de los defectos senoauriculares. El
lmite dorsocranial del defecto est dado por el techo auricular y por el lumen de la vena
cabalgante. Es frecuente que en este tipo de defecto exista una conexin anmala de las
venas pulmonares derechas.
Defectos de tipo ostium secundum. Los defectos de este tipo se deben casi siempre a un
ostium secundum demasiado amplio, pero tambin pueden deberse a una hipoplasia del
septum secundum, que entonces no alcanza a cubrir toda el rea de aquel orificio. Los
defectos de tipo ostium secundum son los ms frecuentes dentro de los defectos septales
auriculares.

Figura 1.8
Topografa de los defectos septales
auriculares. O II: tipo ostium secundum, O I:

tipo ostium primum, CS: tipo cava superior,


CI: tipo cava inferior, S: tipo seno coronario

Defectos de tipo ostium primum. En la gran mayora de los casos en que persiste este
orificio se produce una falla en la fusin de los cojinetes endocrdicos, que a su vez se
acompaa de un defecto septal ventricular por persistencia del foramen ventricular. El
ostium primum persistente puede presentarse en tres formas bsicas: a) con falla total de la
fusin de los cojinetes, es decir, con un solo orificio atrioventricular, y con defecto septal
ventricular (canal atrioventricular, forma completa), b) con falla parcial de la fusin de los
cojinetes, la cual se limita entonces a la zona medial a manera de un puente fibroso que
separa los orificios mitral y tricuspdeo, y con un defecto septal ventricular (canal
atrioventricular, forma intermedia o de transicin) y c) con solo fisuras incompletas de los
velos septales tricuspdeo o casi de regla mitral, o de ambos (canal atrioventricular, forma
parcial o incompleta). Existen casos rarsimos de persistencia del ostium primum sin fisuras
de velos.
Si de los defectos septales auriculares se excluyen las formas completa e intermedia del
canal, que se comportan clnicamente de manera distinta al resto de los defectos, entonces
los defectos de tipo ostium secundum constituyen un 60 a 70% de las comunicaciones
interauriculares, la forma incompleta del canal, cerca de un 20%, y los defectos
senoauriculares alrededor de un 10%. La frecuencia relativa de las tres formas del canal es:
forma completa, alrededor de un 60%; forma intermedia y forma incompleta, cerca de un
20% cada una.

Septacin Ventricular y Defectos Septales


Septacin Ventricular
En la septacin ventricular participan cuatro formaciones: el tabique ventricular, el tabique
bulbar, el espoln bulboventricular y los cojinetes endocrdicos. El espoln
bulboventricular es una formacin muscular que se desarrolla de la cara posterior del
tabique bulbar y que crece hacia atrs a manera de cua hacia los cojinetes endocrdicos ya
fusionados entre s (Fig. 1-9).

Figura 1.9
Cierre del foramen interventricular. Vista
desde la derecha. E: espoln bulbo
ventricular, lneas concntricas: crecimiento
del tabique ventricular, en negro: porcin
membranosa

La septacin ventricular concluye con el cierre del foramen ventricular. Este orificio tiene
un lmite inferior fijo: el borde libre del tabique ventricular, pero los lmites superiores
cambian a medida que se realizan el desplazamiento hacia la lnea media del orificio
atrioventricular y la migracin bulbar. Antes de iniciarse este movimiento de convergencia,
est delimitado hacia arriba por el espoln bulboauricular, en una fase intermedia est
limitado hacia arriba y atrs por los cojinetes endocrdicos, y al final, al momento de
cerrarse, tiene por lmite superior el espoln bulboventricular. El cierre del foramen se
efecta por: a) crecimiento concntrico del borde libre del tabique ventricular, b)
crecimiento del espoln bulboventricular y c) tejido fibroso que prolifera desde atrs desde
los cojinetes endocrdicos. Este tejido fibroso constituye la pars membranacea del tabique
definitivo.

Defectos Septales Ventriculares


Los defectos septales ventriculares pueden clasificarse desde un punto de vista topogrfico
o de uno embriolgico.

Clasificacin topogrfica

Se distinguen tres grupos bsicos:


1) defectos que comunican las cmaras de entrada de ambos ventrculos, subdivididos en:
a) basales, junto a los anillos atrioventriculares y
b) apicales, alejados de las vlvulas atrioventriculares, llamados tambin defectos
musculares;
2) defectos que comunican las cmaras de salida de ambos ventrculos, llamados
supracristales porque, vistos por el ventrculo derecho, se hallan sobre la crista, entre sta y
la vlvula pulmonar;
3) defectos que comunican la cmara de entrada del ventrculo derecho con la cmara de
salida del ventrculo izquierdo, llamados infracristales porque, vistos por el ventrculo
derecho, se hallan detrs y debajo de la crista. Los defectos infracristales se subdividen en
dos tipos:
a) retropapilares: se encuentran detrs del eje del msculo papilar del cono, comprometen la
porcin membranosa y la musculatura anterior vecina;
b) antepapilares: adems de comprometer la zona referida, rebasan hacia adelante el eje del
msculo papilar del cono abarcando la musculatura de la fosa subinfundibular. Los defectos
supracristales e infracristales, vistos por el ventrculo izquierdo, son subarticos: se
encuentran bajo el anillo artico en la parte alta del cono artico (Fig. 1-10).
Los defectos infracristales retropapilares son pequeos, los antepapilares son grandes,
suelen comprometer la musculatura hasta el anillo artico mismo (defectos sin techo
muscular ), por lo que puede producirse una insuficiencia artica, incluso con prolapso de
un velo , generalmente el derecho, a travs del defecto hacia el ventrculo derecho (Fig. 111). Este es el tipo de defecto que se presenta en el complejo de Eisenmenger y en la
tetraloga de Fallot.
La distribucin de las frecuencias relativas de estos tipos de defectos es aproximadamente
la que sigue: supracristales 5 a 10%, infracristales retropapilares 45%, infracristales
antepapilares 35%, apicales 10 a 15% (los basales no ocurren aisladamente sino en las
formas completa e intermedia del canal atrioventricular).

Figura 1.10
Topografa de los defectos septales
ventriculares basales. Vista desde la
derecha. S: defectos supracristales,
IA: defectos infracristales
antepapilares, IR: defectos
infracristales retropapilares, E:
defectos de tipo canal atrioventricular,
M: msculo papilar del cono

Figura 1.11
Defectos septales infracristales vistos en el cono artico. A la
izquierda, defecto pequeo, con techo muscular. A la derecha,
defecto grande, sin techo muscular. M: velo septal mitral y
cuerdas tendneas

Clasificacin embriolgica
De acuerdo con los componentes del tabique ventricular definitivo pueden distinguirse:

1) defectos bulbares (correspondientes a los supracristales),


2) defectos bulboventriculares (corresponden casi enteramente a los infracristales
antepapilares),
3) defectos de la pars membranacea (corresponden parcialmente a los infracristales
retropapilares),
4) defectos del tabique ventricular (primario), subdivididos en:
a) defectos de la porcin trabecular (correspondientes a los defectos musculares apicales) y
b) defectos de la porcin lisa del tabique, la cual forma el borde alrededor del foramen
ventricular.
Estos ltimos defectos corresponden a los basales. Los defectos de la porcin lisa del
tabique amplan el foramen ventricular e impiden que este se cierre, no ocurren
aisladamente, se presentan como componentes de las formas referidas del canal
atrioventricular.

Cierre espontneo
Los defectos septales ventriculares pueden cerrarse espontneamente, la condicin
fundamental es que sean pequeos. Los mecanismos de cierre espontneo son dos: por
fibrosis concntrica progresiva y por aposicin y adherencia de un velo tricuspdeo,
generalmente del septal. El primer mecanismo ocurre preferentemente en los defectos
musculares; el segundo, en los infracristales, especialmente en los retropapilares.

Estenosis Aortica y Pulmonar


En el tracto artico (cono, vlvula y aorta ascendente) y en el pulmonar (infundbulo,
vlvula y tronco) pueden presentarse estenosis subvalvulares, valvulares y supravalvulares.
Estas ltimas son raras. Las estenosis pulmonares subvalvulares no constituyen ms del
10% de las estenosis del tracto pulmonar. De modo similar, las estenosis articas
subvalvulares corresponden a alrededor de slo el 20% de las estenosis del tracto artico.
En las estenosis valvulares cabe distinguir fundamentalmente dos formas: la orificial y la
anular. La forma orificial corresponde a la estenosis valvular aislada clsica. Se trata de una
vlvula con un anillo de permetro normal, la estenosis est dada por la reduccin del
orificio, debida a velos aparentemente fusionados, que aparecen en forma de una cpula
fibrosa perforada, de convexidad dirigida hacia el lumen arterial. En la forma anular, en
cambio, el anillo es estrecho, los velos pueden ser slo pequeos ("vlvula en miniatura") o

estar muy deformados. En la forma anular se trata de una hipoplasia que afecta la vlvula y
en mayor o menor grado se extiende tambin a la regin supravalvular e infravalvular . Las
formas anulares son parte de los sndromes de hipoplasia ventricular.

Figura 1.12
Rotacin vectorial del bulbo y prototipos de
malposiciones arteriales por distintos grados
de detencin de uno o ambos componentes
(migracin y rotacin). Vista desde arriba. En
negro, orificio artico; punteado, orificio
pulmonar. Levocardia primitiva: una forma de
ventrculo nico. Transposicin corregida:
fuera de falta de rotacin, giro a izquierda del
asa bulbometampular (con la consecuente
inversin arquitectural de los ventrculos)

Detencin de la Rotacin Vectorial del Bulbo


Este trastorno puede darse en cualquiera de los componentes de la rotacin vectorial:
migracin bulbar o torsin bulbar. Los diversos grados posibles de la detencin, dan origen
a una serie casi continua de anomalas en que pueden ocurrir transiciones entre los tipos
descritos clsicamente, en algunos de cuales predomina la detencin de la torsin, en otros,
de la migracin bulbares (Fig. 1-12).

Transposicin arterial

Corresponde a la malposicin de los grandes vasos debida a la detencin completa de la


torsin bulbar. El tabique aortopulmonar es recto, lo que se manifiesta en la falta de
enrollamiento de los grandes vasos. Cuando hay formacin de los ventrculos, la aorta nace
del derecho y la pulmonar, del izquierdo. Generalmente existe un defecto septal o hay un
conducto arterial persistente.

Tetraloga de Fallot
Consiste en dextroposicin artica (por detencin parcial de la torsin bulbar), defecto
septal ventricular subartico (infracristal antepapilar, defecto sin techo muscular ), estenosis
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1-13). En alrededor del 60% de los casos,
la estenosis pulmonar corresponde a una hipoplasia que compromete infundbulo y vlvula;
en cerca de un 15% se trata de slo una estenosis infundibular, en aproximadamente un 5%
existe slo una estenosis valvular y en alrededor de una 25% de los casos hay una atresia
valvular acompaada siempre de una hipoplasia infundibular. El infundbulo, aun
hipoplstico, participa en la hipertrofia.

Figura 1.13
Tetraloga de Fallot. Aorta (A) y
pulmonar (P) abiertas por el
ventrculo derecho. Marcadas
dextroposicin artica y estenosis
pulmonar infundibular

Complejo de Eisenmenger

Morfolgicamente se diferencia de la tetraloga de Fallot slo por no existir estenosis


pulmonar. En la clnica no se habla de complejo de Eisenmenger, sino de sndrome de
Eisenmenger, que denota un defecto septal o un ductus persistens con hipertensin
pulmonar. Con mayor frecuencia se trata de un defecto septal ventricular (del tipo
infracristal antepapilar sin techo muscular ).

Anomala de Taussig-Bing
Se debe predominantemente a una detencin de la migracin bulbar y representa una de las
formas de doble salida arterial del ventrculo derecho. Caractersticamente hay un defecto
septal ventricular supracristal. La aorta se origina dorsalmente del ventrculo derecho, la
pulmonar, que nace ventralmente, puede cabalgar sobre el defecto septal (Fig. 1-14).

Figura 1.14
Malformacin de Taussig-Bing (una
forma de doble salida arterial del
ventrculo derecho). Vista desde la
derecha

Persistencia del Conducto Arterial


En el cierre normal del ductus (Fig. 1-15) pueden distinguirse tres fases:

1) la angiomalacia preparatoria,
2) el cierre funcional y
3) el cierre anatmico.
La angiomalacia preparatoria es un proceso que comienza en el sptimo mes de vida
intrauterina y que consiste en una transformacin mixoide de la media con focos de
disociacin y disolucin tisulares. Esta transformacin aparece como un proceso necesario
para que se contraiga el ductus en el momento del parto. El cierre funcional se produce por
esta contraccin, que se desencadena pocos segundos despus del nacimiento y se mantiene
alrededor de una semana. El cierre funcional, que representa la fase crtica, es necesario
para se establezca el cierre anatmico, proceso este ltimo que concluye al final del primer
mes. Entre los factores que desencadenan la contraccin del ductus estn el alza de la
tensin de oxgeno y la liberacin de substancias vasoactivas. En la patogenia del ductus
persistens intervienen factores que interrumpen la angiomalacia preparatoria, como la
prematurez, y los que inhiben la contraccin, como la hipoxia perinatal.

Figura 1.15
Transformacin del sistema artico
proximal (1 - 6: arcos articos), D:
Ductus arteriosus. En blanco, segmentos
que involucionan en la vida prenatal

Coartacin Aortica
Las formas clsicas ocurren en el istmo de la aorta, es decir, en el segmento normalmente
ms angosto de la aorta y de dimetro normalmente no inferior a la mitad del de la aorta

ascendente, segmento comprendido entre el origen de la subclavia izquierda y el conducto o


ligamento arterial. Pueden distinguirse dos tipos de coartacin artica: uno preponderante
en el nio, el otro, en el adulto. Los caracteres del tipo infantil son: hipoplasia tubular del
istmo, ductus persistens, estenosis arterial, por lo tanto, preductal, ausencia de circulacin
colateral y asociacin con otras malformaciones cardacas, casi siempre graves (Fig. 1-16).
Los caracteres del tipo del adulto son: estenosis diafragmtica, conducto arterial cerrado,
estenosis arterial yuxtaligamentosa o postligamentosa, marcada circulacin colateral,
asociacin con otras malformaciones cardacas slo en alrededor de un 25%, entre ellas
ductus persistens y defecto septal (Fig. 1-17). La razn de por qu en el tipo infantil no se
desarrolla circulacin colateral y s en el del adulto, est en el sitio de la estenosis con
respecto al ductus: una estenosis preductal no perturba mayormente la circulacin en el
feto, la cual, a este nivel, se realiza en su mayor parte a travs del ductus. Al no
desarrollarse circulacin colateral, la estenosis es mal tolerada despus del parto. La
estenosis postductal, en cambio, afecta seriamente la circulacin fetal, y si el feto logra
tolerar la estenosis desarrollando una circulacin colateral, queda preparado para sobrevivir
despus del nacimiento. La circulacin colateral se realiza por la arteria mamaria interna y
las arterias intercostales, con inversin del sentido de la corriente en stas ltimas.

Figura 1.16
Coartacin artica de tipo infantil: hipoplasia
tubular del istmo, preductal.

INFARTO DEL MIOCARDIO

Figura 1.17
Coartacin artica de tipo del adulto:
estenosis diafragmtica posligamentosa.
Rayado: circulacin colateral.

Patogenia
El infarto del miocardio se debe en la mayora de los casos a una isquemia absoluta por una
oclusin coronaria trombtica. Sin embargo, hay oclusiones sin infarto y, a la inversa,
infartos sin oclusin. Oclusin sin infarto se presenta en dos condiciones, la primera, casi
trivial, cuando la muerte del individuo ocurre antes de la manifestacin de los signos
morfolgicos de necrosis. La segunda, en casos relativamente raros en que la oclusin
coronaria, ateroesclertica, se ha producido tan lentamente que ha habido tiempo de que se
desarrolle una circulacin supletoria. En estas condiciones, la oclusin ulterior de la arteria
que ha sumistrado la circulacin anastomtica da origen un infarto particularmente extenso,
que abarca los territorios de ambas arterias ocluidas. Es el llamado infarto ectpico o a
distancia. Infartos sin oclusin se producen cuando la demanda de trabajo cardaco excede
la reserva coronaria. Esta est representada por la capacidad de aumentar el flujo coronario,
dado que la diferencia de oxgeno arteriovenosa en el corazn es constante. El flujo
coronario normal en condiciones basales es de 250 mililitros por 300 gramos de corazn y
puede aumentar hasta cuatro veces en actividad cardaca mxima. Las condiciones ms
frecuentes que reducen la reserva coronaria son dos: la estenosis del rbol coronario, que
reduce directamente el flujo, y la hipertrofia cardaca, que disminuye la reserva coronaria al
requerir un mayor flujo basal por la mayor masa miocrdica (Fig. 1-24). Estenosis
coronaria e hipertrofia cardaca suelen ser concomitantes. En los casos de infarto sin
oclusin la estenosis de regla es acentuada, de 75% o ms del lumen arterial. Adems, hay
otros factores intercurrentes que pueden determinar valores crticos de la reserva coronaria,
entre ellos el shock, la anemia aguda y las arritmias.
La trombosis coronaria se debe las ms de las veces a la ulceracin de una placa
ateroesclertica. Las placas se presentan en sitios de predileccin: en el tronco de la
coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente anterior, de la circunfleja y
de la coronaria derecha, y en el segmento distal de esta ltima. Tronco de la coronaria
izquierda y segmento proximal de la descendente anterior son los sitios ms frecuentes, el
compromiso de la circunfleja es el menos frecuente. Esta distribucin de frecuencia de las
placas ateroesclerticas corresponde con la de los infartos segn el territorio comprometido.

Topografa del Infarto


El principio general que explica la localizacin del infarto es que se afectan los territorios
con mayor riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente. Se comprende as que el infarto
sea casi exclusivo del ventrculo izquierdo, que dentro de ste se ubique de preferencia en
el tercio distal, o sea en la punta, y que en cuanto al espesor, se afecte preferentemente el
tercio interno, es decir, el territorio subendocrdico (Fig. 1-18). La relacin de superficie
entre fibras y pared capilar es de cerca de 3:1 en el ventrculo izquierdo y de alrededor de
2:1 en el derecho. Por otra parte, el territorio coronario terminal est hacia la punta y hacia
el endocardio. El infarto exclusivo del ventrculo derecho es excepcional. No es raro, en
cambio, como extensin de un infarto del ventrculo izquierdo. Cerca del 50% de los
infartos son anteroseptales, alrededor de un 30% son posteroseptales y aproximadamente un

15% son laterales (Fig. 1-19). El infarto septal puro es raro, lo mismo, el llamado
circunferencial, que compromete todos los territorios del ventrculo izquierdo.

Tamao del Infarto


La extensin depende fundamentalmente de tres factores: calibre del segmento ocluido,
desarrollo de circulacin supletoria y grado de sobrecarga del ventrculo izquierdo. Los
infartos suelen ser as proporcionalmente mayores en las hipertrofias cardacas. En los
infartos es caracterstico que no se necrose una delgada capa de miocardio de algunos
cientos de micrones ubicada inmediatamente bajo el endocardio. Esta capa se nutre
directamente desde las cavidades cardacas. Tpicamente los infartos son cuneiformes, con
la parte ms extensa, la base, dispuesta hacia el endocardio. Pueden ser transmurales, es
decir, comprometer de endocardio a epicardio, en cuyo caso se acompaan de pericarditis,
generalmente fibrinosa. La pericarditis por infarto, llamada epistenocrdica, se presenta en
alrededor del 30% del total de infartos, y es difusa en cerca del 10%.

Figura 1.18
Topografa tpica del infarto del
miocardio (rayado). En tercio
inferior: infarto transmural.

Figura 1.19
Infarto del miocardio. Corte transversal del corazn.
Lneas gruesas: infarto anteroseptal; lneas delgadas:
infarto de cara lateral; punteado: infarto de cara
posterior

Macroscopia
El infarto del miocardio es de regla anmico. La necrosis se reconoce macroscpicamente
slo despus de 24 horas de establecida la isquemia. Se presenta como un territorio mal
delimitado, plido amarillento, a veces con focos hemorrgicos. En los das siguientes
aparece claramente delimitada, de cortornos cartogrficos, tumefacta, amarillo opaca, con
un halo hemorrgico. En la segunda mitad de la primera semana suele tomar un tinte
ligeramente verdoso por la acentuada infiltracin leucocitaria. El borde hemorrgico
disminuye paulatinamente hasta desaparecer. En la segunda semana el territorio infartado
se hace friable, se deprime ligeramente , y la hemosiderina formada al reabsorberse los
focos hemorrgicos, le da un tenue tinte ocre. En la tercera semana el territorio infartado es
blando, algo elstico y gelatinoso, rojizo debido a los vasos de neoformacin ingurgitados.
De la cuarta semana en adelante se va haciendo ms firme y grisceo y se va retrayendo
debido a la formacin de la cicatriz.
El infarto del miocardio puede ser hemorrgico. El principio general que explica este
carcter es que sigue llegando sangre aunque en cuanta insuficiente para mantener la
vitalidad de los tejidos. En el miocardio ello ocurre cuando hay un cierto desarrollo de
circulacin anastomtica o cuando la obstruccin no es completa.

Microscopia
Al microscopio de luz la necrosis no se reconoce antes de 6 a 8 horas de producida la
isquemia. A las 24 horas aparece la infiltracin leucocitaria, que alcanza su mayor grado al
cuarto o quinto da. A fines de la primera semana aparecen macrfagos, hemosiderina y
vasitos de neoformacin. La segunda semana est dominada por el proceso de reabsorcin
y el desarrollo del tejido granulatorio. Como manifestacin del proceso reabsortivo se
encuentran detritus de fibras miocrdicas en el citoplasma de macrfagos. No es raro
encontrar en el tejido granulatorio de esta etapa una infiltracin de granulocitos eosinfilos,
infiltracin que se limita a la segunda semana. En la tercera semana predominan los
linfocitos, las clulas plasmticas y los vasos de neoformacin, que aparecen de lumen
amplio y repletos de sangre. El tejido granulatorio muestra evidente neoformacin de
colgeno, iniciada en la segunda semana. En la cuarta semana ya no se encuentra
infiltracin leucocitaria, y el colgeno es ms abundante y denso. Despus del primer mes
desaparecen las clulas libres y, en general, tambin los restos necrticos. Sin embargo, en
infartos muy extensos pueden persistir en medio del tejido reparativo islotes de miocardio
necrtico a manera de secuestros.

Complicaciones Locales

Estas son la trombosis parietal, el aneurisma, la ruptura, el bloqueo atrioventricular y la


insuficiencia mitral.

Trombosis
La trombosis significa una complicacin seria como fuente de embolas trombticas, que
pueden causar la muerte. Con frecuencia se producen infartos cerebrales. La trombosis se
encuentra en cerca del 30% de los infartos recientes. La organizacin de la trombosis
conduce a un engrosamiento hialino del endocardio.

Aneurisma
La dilatacin aneurismtica del ventrculo representa una complicacin en tanto favorece la
trombosis. El aneurisma se produce en 5 a 10% de los pacientes que han sobrevivido por
tres meses o ms a un infarto.

Ruptura
En necropsias, la ruptura se encuentra en cerca del 10% de los infartos. Puede tratarse de
una ruptura precoz, producida al cuarto o quinto da cuando la infiltracin leucocitaria es
mxima, o una ruptura tarda, al dcimo o duodcimo da, cuando el tejido granulatorio es
particularmente friable. Segn el sitio de la ruptura, el 10% referido se descompone en: 7%
con ruptura externa, es decir, a la cavidad cardaca, lo que produce un taponamiento
cardaco; 2% con ruptura del tabique ventricular, lo que condiciona una comunicacin
interventricular, y 1% con ruptura de un msculo papilar, lo que causa una insuficiencia
mitral aguda. La insuficiencia mitral crnica como complicacin del infarto est
condicionada por el compromiso del msculo por la cicatriz y su retraccin.

Bloqueo atrioventricular
El bloqueo atrioventricular se presenta en alrededor del 5% de los enfermos con un infarto
reciente. Es significativamente ms frecuente en los infartos de cara posterior.

Lesiones Miocardicas por Isquemia Relativa


La isquemia relativa del miocardio se produce tpicamente por estenosis coronaria, por lo
comn mltiples. Ellas constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia coronaria. Su

efecto en el miocardio se manifiesta en los territorios terminales en forma de focos de


necrosis electiva del parnquima y de pequeos infartos, que suelen ser hemorrgicos. El
conjunto de estas lesiones se ha denominado infarto subendocrdico. Esta forma tiene una
alta frecuencia de trombosis parietal.

PERICARDITIS
Las pericarditis rara vez representan enfermedades independientes, por lo comn
corresponden a fenmenos de acompaamiento de enfermedades generales o son
reacciones secundarias a lesiones localizadas en rganos vecinos. Excepciones son la
pericarditis traumtica tarda, la pericarditis idioptica y la pericarditis del sndrome de
Dressler. Por lo general, se trata de inflamaciones inespecficas. Hoy son raras las
especficas, entre ellas, la pericarditis sifiltica gomosa, la tuberculosa y la reumtica con
ndulos de Aschoff.

Formas Exudativas
Se distinguen la serofibrinosa, la fibrinosa, la hemorrgica y la purulenta. Las dos primeras
son las ms frecuentes. En la pericarditis fibrinosa, llamada tambin pericarditis seca, la
superficie pericardaca se cubre de fibrina en forma de una capa finamente vellosa, de ah el
nombre de corazn velloso.

Formas Producivas
La pericarditis serobrinosa y la fibrinosa pueden curar ad integrum si se produce
oportunamente la fibrinolisis. En caso contrario, la fibrina se organiza. En casos en que el
proceso sea circunscrito y con poca fibrina, la organizacin origina engrosamientos focales
hialinos del epicardio, que se llaman manchas tendneas. Cuando el proceso es acentuado,
se producen extensas adherencias fibrosas entre ambas hojas del pericardio, lo que se
denomina pericarditis adhesiva. Las adherencias fibrosas pueden sufrir calcificacin
distrfica y constituir as una coraza que perturba la funcin cardaca. Es la pericarditis
constrictiva. Estas formas productivas se caracterizan por el desarrollo de tejido
granulatorio casi siempre asociado a la organizacin de fibrina. Las otras formas son
predominantemente linfoplasmocitarias.

Formas Nosologicas
Pericarditis bacteriana

Son exudativas. Cuando los agentes son grmenes pigenos, son purulentas. Los grmenes
pueden llegar al pericardio por va hematgena dentro de un proceso sptico o lo pueden
hacer a partir de un foco supurado miocrdico que se abre al pericardio. Tambin pueden
llegar desde otro rgano vecino o a travs de heridas.

Pericarditis Epistenocrdica
Por lo comn es una pericarditis fibrinosa circunscrita sobre el territorio infartado. Tambin
las hay difusas. La pericarditis epistenocrdica puede ser serofibrinosa o hemorrgica.

Pericarditis urmica
Causada aparentemente por la accin txica de la urea al ser excretada a la serosa en casos
de uremia. Generalmente es fibrinosa.

Pericarditis reumtica
Por lo comn corresponde a una pericarditis productiva inespecfica, con infiltrados
linfoplasmocitarios y fibrina en organizacin. El aspecto es variable dado que la
enfermedad reumtica suele cursar en brotes.

Pericarditis carcinomatosa y sarcomatosa


Se la observa en casos de este compromiso tumoral de la serosa. De regla es hemorrgica.

Pericarditis tuberculosa
Puede ser preponderantemente caseosa o productiva. Las ms de las veces se produce por
extensin del proceso tuberculoso por la va linftica a partir de ganglios caseificados en la
vecindad.. La pericarditis tuberculosa tiene clara significacin clnica, no as el compromiso
de la serosa dentro de una tuberculosis miliar.

Pericarditis aguda benigna

En algunos casos se presenta despus una infeccin de las vas areas superiores y, a veces,
en forma epidmica. Puede ser fibrinosa o hemorrgica. Aparentemente es causada por
virus del grupo Cocksackie. Hay casos espordicos, idiopticos.

Pericarditis del sindrome de Dressler y de la poscardiotoma


El sndrome de Dressler consiste en compromiso inflamatorio pleuropulmonar, fiebre y
pericarditis. Cuando se presenta, lo hace a lo menos una semana despus de ocurrido un
infarto del miocardio. La inflamacin del pericardio es inespecfica. Aparentemente se
produce por un mecanismo autoinmunitario al destruirse tejido miocrdico. La patogenia
parece ser similar a la de la pericarditis que se produce eventualmente despus de una
pericardiotoma.

MIOCARDITIS
Frecuencia
Hasta hace unos 25 aos la frecuencia de las miocarditis en el material de autopsia era de
cerca del 4%. Hoy puede suponerse que es significamente menor por la disminucin de la
enfermedad reumtica y el mejor tratamiento de los procesos infecciosos.

Etiologa y Patogenia
Las miocarditis pueden ser causadas por factores de un amplio espectro: bacterias, virus,
parsitos, hongos, substancias qumicas y factores fsicos. Dado que estos agentes son
mucho ms numerosos que las posibles formas de reaccin inflamatoria del miocardio, slo
en pocos casos la sola morfologa permite delimitar entidades nosolgicas.
Una miocarditis puede ser parte de una enfermedad con compromiso orgnico mltiple o
bien puede representar por s sola una enfermedad. Ejemplos del primer caso son procesos
spticos, las enfermedades del colgeno y en particular, la enfermedad reumtica. Ejemplo
del segundo es la miocarditis aislada de Fiedler.
En algunas miocarditis el mecanismo patogentico principal parece ser inmunoalrgico, sin
que necesariamente la causa desencadenante de la enfermedad acte directamente en el
miocardio, como parece ser el caso de la enfermedad reumtica. En sta se trata
probablemente de una reaccin autoinmune desencadenada por alteracin de tejido propio,
especialmente del conectivo. Una patogenia similar parecen tener la miocarditis aislada de
Fiedler y la miocarditis chagsica crnica, no as la aguda.

Macroscopia
Las miocarditis leves pueden pasar inadvertidas macroscpicamente. En las formas graves
el corazn est aumentado de tamao por la dilatacin mioptica del miocardio, que
aparece turbio, plido y flcido. Los grandes infiltrados inflamatorios se ven como finas
bandas blanquecino grisceas. El corazn puede estar aumentado de peso, sea por una
pseudohipertrofia, o por hipertrofia en casos de miocarditis crnicas.

Clasificacin Morfolgica
En las miocarditis puede preponderar el compromiso del parnquima o del estroma. En el
primer caso predomina el componente alterativo; en el segundo, el exudativo o el
productivo.

Miocarditis Parenquimatosas
Estas se acompaan de regla de una manifiesta dilatacin mioptica del miocardio y tienen
un peor pronstico. Pertenecen a esta forma la miocarditis diftrica, la chagsica, la por
toxoplasma y algunas miocarditis virales.

Miocarditis diftrica
Se produce por la exotoxina del bacilo de Loeffler, la cual acta simultneamente en las
fibras miocrdicas y en el aparato vascular. Las fibras sufren una alteracin microvacuolar
preferentemente grasosa, degeneracin o necrosis crea, fragmentacin y necrosis. En el
intersticio se constituye una inflamacin serosa. Estas alteraciones se producen en la
primera semana de enfermedad. En la segunda semana se hace ms extensa la necrosis y en
el intersticio aparece una marcada infiltracin linfohistiocitaria. Las alteraciones pueden ser
de grados muy variables, y puede haber una restitutio ad integrum. El compromiso del
sistema xcito-conductor, relativamente frecuente, puede causar la muerte.

Miocarditis chagsica y por toxoplasma


El trypanosoma cruzi tiene especial afinidad por ciertos tipos celulares, entre ellos las fibras
miocrdicas y las clulas ganglionares perifricas. El Trypanosoma cruzi tiene la
particularidad de multiplicarse una vez que est dentro de la clula, donde adopta formas de
leishmanias, en que adems del ncleo y a diferencia de las formas similares del

toxoplasma, se reconoce un blefaroplasto. En la fase aguda de la enfermedad las fibras


parasitadas se hallan aumentadas de volumen en forma de los llamados pseudoquistes.
Entre las fibras se presenta un infiltrado celular, primero leucocitario, despus, de clulas
redondas. Esta reaccin en el intersticio parece desencadeda por la ruptura de los
pseudoquistes. No rara vez se compromete el sistema xcito-conductor. En la miocarditis
chagsica crnica hay marcada cardiomegalia, microscpicamente, focos fibrosos e
infiltrados redondocelulares. La miocarditis por toxoplasma es similar a la chagsica aguda.
El toxoplasma carece de blefaroplasto.

Miocarditis virales parenquimatosas


Se acompaan de extensos focos necrticos, que suelen ser miolticos. Las miocarditis
virales necrotizantes son especialmente graves, de curso fulminante.Ocurren
preferentemente en el nio.

Miocarditis Intersticiales
A stas pertenecen las miocarditis de los procesos spticos, la miocarditis reumtica, la
mayora de la miocarditis virales, la miocarditis aislada de Fiedler y otras miocarditis
granulomatosas.

Miocarditis spticas
Son preponderantemente exudativas, el exudado es inespecfico, de predominio
leucocitario, y se produce en el tejido conectivo perivascular y entre los fascculos y fibras
musculares. En casos de pioemia puede haber focos supurados. En la endocarditis lenta se
constituye un infiltrado inflamatorio perivascular en forma de pequeos focos, que pueden
confundirse con ndulos de Aschoff. De stos se diferencian principalmente por contener
algunos leucocitos y por carecer de clulas de Aschoff. Esta miocarditis se llama de BrachtWchter. Adems suelen producirse foquitos necrticos, algunos miolticos, en el
miocardio.

Miocarditis reumtica
El compromiso reumtico del corazn ocurre por lo comn en pacientes de 5 a 15 aos de
edad. Generalmente se trata de una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis),
pero tanto la miocarditis como la endocarditis pueden producirse aisladamente. La
miocarditis reumtica puede tener dos componentes, uno inespecfico y uno especfico. El
primero consiste generalmente en un infiltrado inflamatorio intersticial sin caracteres
particulares, acompaado rara vez de necrosis de las fibras miocrdicas. El segundo

corresponde a los ndulos de Aschoff, en particular, al nodulillo celular. Las cicatrices que
dejan los ndulos de Aschoff, caractersticamente perivasculares, representan estigmas
reumticos.

Miocarditis virales intersticiales


Estas corresponden a la mayora de las miocarditis causadas por virus. En el intersticio,
especialmente entre las fibras miocrdicas, se producen focos, de extensin variable, de
infiltracin de clulas redondas, preferentemente de linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas.

Miocarditis aislada de Fiedler


Corresponde a una miocarditis idioptica, en la que pueden distinguirse tres formas: la
difusa, la granulomatosa y la de clulas gigantes. La difusa consiste en densos focos de
infiltracin intersticial de linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, clulas polinucleares y
granulocitos eosinfilos. La forma granulomatosa est constituida principalmente por
nodulillos celulares tuberculoideos. En la miocarditis de clulas gigantes hay un
componente intersticial importante, pero adems se produce necrosis de algunas fibras
miocrdicas y brotes regenerativos del parnquima en forma de yemas multinucleadas.
Estos brotes aparecen como clulas gigantes, que en este caso son de estirpe muscular. Esta
tercera forma ocurre especialmente en nios y gente joven.

RECHAZO CARDIACO
La biopsia endomiocrdica representa actualmente el mtodo ms sensible para detectar el
rechazo cardaco. El rechazo del trasplante consiste en una reaccin inflamatoria
desencadenada por una incompatibilidad inmunolgica. El rechazo puede darse en forma
hiperaguda, aguda y crnica.

Rechazo Hiperagudo
Forma muy poco frecuente, desencadenada por mecanismos de inmunidad humoral:
incompatibilidad en los grupos sanguneos o diferencias antignicas del sistema de
histocompatibilidad mayor. Su curso es fatal a menos que se retire y cambie el transplante.
Histolgicamente se encuentran hemorragias, trombosis y ocasionalmente infiltracin
leucocitaria.

Rechazo Agudo
Desencadenado principalmente por mecanismos de inmunidad celular. La frecuencia del
rechazo agudo disminuye notoriamente despus de los tres primeros meses de hecho el
transplante. Bsicamente pueden distinguirse tres grados. Grado leve: infiltracin celular
mononuclear en pequeos focos en el endocardio e intersticio, preferentemente en el
perivascular. Grado moderado: infiltracin celular mononuclear focal preponderantemente
en el intersticio entre fascculos y fibras miocrdicas, acompaada de necrosis de estas
ltimas. Grado acentuado: grandes focos de infiltracin celular mixta, mononuclear y
polinuclear; extensa necrosis de fibras miocrdicas y angiopata (infiltracin celular
mononuclear, ocasionalmente tambin necrosis, de la pared vascular).

Rechazo Crnico
Se produce despus de 4 o 5 episodios de rechazo agudo, varios de ellos moderados o
acentuados, y no antes de 3 meses del transplante. Se caracteriza por fibrosis con
infiltracin celular y por una angiopata persistente, en forma de una endoangiopata
proliferativa, que puede producir fenmenos isqumicos.

ENDOCARDITIS
Estructura del Endocardio
El endocardio parietal est compuesto de las siguientes capas:
1) endotelio,
2) capa subendotelial, delgada, de tejido conectivo laxo,
3) capa msculo-elstica y
4) capa subendocrdica, gruesa, de tejido conectivo laxo con fina red capilar.
En esta ltima cursan las ramas izquierdas del sistema xcito-conductor.
El endocardio valvular se diferencia del parietal fundamentalmente en dos caracteres:
1) la estratificacin en cuatro capas se mantiene slo en la cara de los velos en que choca la
corriente sangunea, esto es, en la cara ventricular de los velos semilunares y en la auricular
de los atrioventriculares. En la cara arterial de los velos semilunares y en la ventricular de los
atrioventriculares, el endocardio est compuesto slo del endotelio y de la capa
subendotelial;
2) la capa subendocrdica carece de vasos, salvo junto a los anillos de insercin. El esqueleto
mismo de los velos est hecho de una capa relativamente gruesa de tejido fibroso denso, es la
capa llamada fibrosa.

Frecuencia
Hasta hace algunas dcadas la frecuencia de las endocarditis en el material de autopsias era
de cerca del 8% de los casos, es decir, alrededor del doble de las miocarditis. Desde entonces
la endocarditis reumtica se ha hecho mucho menos frecuente, la tromboendocarditis, en
cambio, se ha hecho ms frecuente, y han aparecido formas nuevas, representadas por las
inflamaciones en las prtesis biolgicas.

Localizacin
Segn la ubicacin, se distinguen la endocarditis valvular o valvulitis y la endocarditis
parietal o mural, sta mucho menos frecuente. La endocarditis valvular se desarrolla casi
siempre en la cara de los velos en que choca la corriente sangunea.

Patogenia
En la gnesis formal de las endocarditis el papel principal lo desempean el endotelio y el
tejido conectivo laxo. En algunas formas de endocarditis la lesin endotelial representa
morfolgicamente la lesin primaria, que posibilita la accin de los grmenes en los tejidos
ms profundos, la insudacin de elementos hemticos y la formacin de trombos. En otras
formas se altera primariamente el tejido conectivo laxo, y como consecuencia se producen
las erosiones, las que pueden agravar el curso ulterior de la endocarditis. A las primeras
formas pertenecen las endocarditis infecciosas; a las segundas, la endocarditis reumtica.

Clasificacin
Clsicamente se distinguan en las endocarditis las formas localmente bacterianas y las
abacterianas. Dado que hoy no son raras las endocarditis causadas por agentes vivos no
bacterianos, se prefiere hablar de formas infecciosas y no infecciosas, respectivamente. Debe
recalcarse que este principio de clasificacin se refiere a las condiciones locales del
endocardio, y no a si la enfermedad fue desencadenada por agentes vivos ubicados en otro
sitio, como es el caso de la endocarditis reumtica.

Endocarditis no Infecciosas
A stas pertenecen la endocarditis reumtica, la endocarditis del lupus eritematoso y la
tromboendocarditis.

Endocarditis reumtica
La mayora de las veces se presenta dentro de una pancarditis, pero puede ocurrir sin
miocarditis ni pericarditis. Macroscpicamente se presenta como una endocarditis verrucosa
(Fig. 1-20). Estas verrugas son pequeas formaciones de 1 a 3 milmetros, rojizas, vtreas,
adherentes, que con mayor frecuencia se producen en el borde cierre de los velos, a veces
alineadas en forma de rosario. Con menor frecuencia se forman en las cuerdas tendneas y en
endocardio parietal. En ste, un sitio de predileccin es la regin auricular ubicada por
encima del velo parietal de la mitral. El compromiso de esta zona deja despus una mancha
amarillenta conocida como mancha de MacCallum. Microscpicamente las verrugas
reumticas estn hechas, en la profundidad, de tejido conectivo alterado, con degeneracin
fibrinoide, edema y proliferacin de clulas histiocitarias; hacia la superficie, hay una erosin
del endotelio, y la degeneracin fibrinoide se contina con un depsito de fibrina (Fig. 1-21).
Rara vez predominan en la parte superficial las clulas histiocitarias, ocasionalmente
dispuestas en empalizada.
En la regresin del proceso se produce una fibrosis de los velos y, generalmente, tambin de
las cuerdas tendneas (Fig. 1-22). La fibrosis ocurre con distorsin de la microarquitectura
del velo y con neoformacin vascular. As se producen retraccin y engrosamiento de los
velos y cuerdas tendneas, lo que condiciona una insuficiencia valvular. El tejido conectivo
alterado tiene tendencia a sufrir calcificacin, que hace rgidos los velos. Por otra parte, las
erosiones endoteliales conducen a la adherencia de velos entre s, lo que condiciona una
estenosis. El proceso reumtico suele ocurrir en brotes, con lo que se producen grandes
deformaciones de las vlvulas.
Del total de casos con endocarditis reumtica, casi en un 100% est comprometida la mitral y
en un 50%, la vlvula artica. El compromiso aislado de esta ltima se observa slo en
alrededor de un 3% de los casos. En cerca de un 5% hay compromiso tricuspdeo con
insuficiencia valvular. El compromiso de la pulmonar es excepcional. En los casos de
compromiso aislado de la mitral predomina el sexo femenino, en aquellos con compromiso
mitro-artico, hay predominio del sexo masculino.

Figura 1.20
Endocarditis reumtica de la mitral. Pequeos
crculos negros: verrugas, algunas dispuestas
en rosario

Figura 1.21
Estructura microscpica ms frecuente de la
verruga reumtica: en la profundidad,
proliferacin celular histiocitaria (h) y
degeneracin fibrinoide (f), en la superficie
erosionada, fibrina (rayado).

Figura 1.22
Aspecto microscpico (con lupa) de las principales formas de endocrditis y de secuela
reumtica. a: valvulopata fibrosa deformante con neovascularizacin; b: endocarditis
trombtica (rayado: trombo); c: endocarditis bacteriana aguda (en negro: trombo, insudado y
necrosis); d: endocarditis bacteriana subaguda: vlvula engrosada por fibrosis, con trombo
(rayado), insudado (en negro) y tejido granulatorio (pequeos crculos y valos: vasos
neoformados).

Endocarditis lpica o de Libman-Sacks


Macroscpicamente corresponde a una endocarditis verrucosa atpica. Las verrugas son
irregulares en tamao y distribucin, se producen no slo en el borde de cierre, sino tambin
junto al anillo y en ambas caras de los velos. Con mayor frecuencia se comprometen la mitral
y tricspide.

Endocarditis trombtica o tromboendocarditis


Se la conoce tambin como endocarditis terminal o marntica. Macroscpicamente se la
califica de endocarditis verrucosa simple. Se trata de formaciones trombticas rojizas, de

tamao variable, laxamente adheridas en la superficie que mira a la corriente, por lo comn
en la vlvula artica o en la mitral (Fig. 1-22).
La tromboendocarditis ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades
consuntivas o a consecuencia de un shock. Al parecer, estas formaciones trombticas son un
equivalente de los microtrombos de la coagulopata de consumo. Ellas se desprenden con
facilidad y suelen originar infartos, especialmente en el cerebro. La predileccin por las
vlvulas izquierdas parece deberse a la mayor sobrecarga mecnica a la que estn sometidas,
con formacin de pequeas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis.

Endocarditis Infecciosas
Se producen preferentemente por bacterias, que segn el grado de virulencia, son capaces de
lesionar vlvulas sanas o slo las daadas previamente. En especial la eficacia de la terapia
antibitica ha hecho que la endocarditis aguda florida sea rara hoy en el material de autopsias
y que, en parte, haya sido reemplazada por formas frustras, con lesiones mixtas, destructivas
y productivas. Esto no significa que no puedan distinguirse bsicamente dos formas: la aguda
y la subaguda.

Endocarditis infecciosa aguda


Esta forma, llamada tambin endocarditis maligna o sptica, se produce por grmenes de alta
virulencia, por estafilococo dorado o por estreptococos. Sin tratamiento tiene un curso letal
dentro de seis semanas bajo un cuadro sptico. Las lesiones consisten principalmente de
necrosis, insudacin y trombosis, acompaadas de abundantes grmenes. Existen dos formas,
una fulminante, la endocarditis ulcerosa, en que predomina la necrosis, y otra menos
violenta, la endocarditis lcero-trombtica (Fig. 1-22), en que son ms acentuadas la
insudacin y la trombosis. En la primera, los velos comprometidos son friables y muestran
prdida de tejidos en forma de ulceraciones o perforaciones. En la segunda, las masas
trombticas con abundantes grmenes y leucocitos, asientan laxamente en la superficie
erosionada de los velos, que muestran abundante insudado leucocitario y no rara vez, focos
necrticos. Las formaciones trombticas se producen en la superficie de los velos que mira
contra la corriente. No es raro que por extensin est comprometido el endocardio parietal.
La endocarditis infecciosa aguda puede producirse en las vlvulas derechas o en las
izquierdas. La localizacin en la tricspide y pulmonar se vea antes en pioemias originadas
en endometritis por abortos spticos o abscesos preferentemente amigdalianos complicados
con tromboflebitis. La endocarditis misma representaba una metstasis sptica ms dentro de
la pioemia. Estos casos son hoy da raros. El compromiso de las vlvulas derechas se produce
en la actualidad preferentemente por inoculacin, sea en pacientes que estn con sondas que
se infectan, o en drogadictos. La localizacin en las vlvulas izquierdas, hoy ms frecuente, y
en la que de regla no se encuentra puerta de entrada, posiblemente tiene como punto de
partida una tromboendocarditis infectada secundariamente, al parecer, en bacteremias que en
otras condiciones no tendran mayor trascendencia. La tromboendocarditis cobra as

importancia tambin en la patogenia de estas formas infecciosas, en que las masas


trombticas, al comienzo aspticas, favorecen la anidacin y proliferacin de los grmenes.

Endocarditis infecciosa subaguda


Es producida por grmenes relativamente poco virulentos, en primer lugar, el Streptococcus
viridans, y luego , algunas bacterias Gram negativas. Por esta razn se trata la mayora de las
veces de vlvulas previamente daadas. Estas lesiones predisponentes son principalmente:
secuelas de una endocarditis reumtica, vlvula artica biscspide congnita y lesiones
endocrdicas parietales por impacto del chorro sanguneo, preferentemente en defectos
septales ventriculares e insuficiencia artica.
La endocarditis infecciosa subaguda o endocarditis lenta, tiene un curso arrastrado, la puerta
de entrada casi siempre pasa inadvertida. La endocarditis misma representa el foco principal
del proceso sptico. Macroscpicamente se trata de una endocarditis lcero-poliposa, en la
que microscpicamente se encuentran fenmenos necrticos, insudativos, trombticos y
productivos con desarrollo de tejido granulatorio (Fig. 1-22). De regla, pero no siempre,
pueden demostrarse grmenes localmente, pero en cantidad mucho menor que en la forma
aguda. Las formaciones trombticas poliposas son adherentes y pueden sufrir calcificacin,
lo mismo que el tejido valvular alterado. La endocarditis subaguda produce con frecuencia
graves deformaciones de los velos.
En el resto de los rganos suelen encontrarse infartos por embolas trombticas, los cuales, a
diferencia de los producidos en la forma aguda, no son supurados, pero muestran un
componente inflamatorio. Al cuadro de la endocarditis infecciosa subaguda pertenecen,
adems, la glomerulonefritis de Lhlein, los ndulos de Osler debidos a una angetis, y la
miocarditis de Bracht y Wchter.

LESIONES DEGENERATIVAS DEL ENDOCARDIO


Degeneracin Mixoide
La degeneracin mixoide es el substrato morfolgico ms frecuente del prolapso valvular.
Los velos se ponen flcidos y anormalmente distensibles, las cuerdas tendneas se elongan
y pueden romperse. La degeneracin mixoide lleva tambin a la destruccin de las fibras
elsticas. Este proceso, de causa desconocida, ocurre preferentemente en las vlvulas
izquierdas, en especial, en la mitral.

Calcificacin Idioptica del Esqueleto Cardaco


Especialmente en personas de ms de 65 aos, el esqueleto cardaco puede sufrir una
calcificacin en ciertos sitios de predileccin: en la mujer, en el anillo mitral en relacin
con el velo parietal; en el hombre, en el anillo artico junto al trgono fibroso y a la pars
membranacea. En ambos casos, la calcificacin puede condicionar vicios valvulares.
Cuando ella se produce en el trgono o en la pars membranacea puede comprometer el haz
de His y producir un bloqueo atrioventricular. Al parecer se trata de una calcificacin
distrfica condicionada por el envejecimiento del colgeno.

VICIOS VALVULARES ADQUIRIDOS


En los vicios valvulares se trata de una estenosis o de una insuficiencia. La primera consiste
en una vlvula estrechada que produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre y
con ello, una sobrecarga de presin de la cmara proximal a la estenosis. La segunda
consiste en un cierre valvular incompleto que produce una regurgitacin de sangre y con
ello, una sobrecarga de volumen de la cmara proximal a la insuficiencia. Pueden coexistir
una estenosis y una insuficiencia. As por ejemplo, en una estenosis producida por fusin de
velos, stos, adems, pueden estar retrados. Este vicio valvular doble se llama enfermedad
valvular (Fig. 1-23).

Figura 1.23
a: vlvula semilunar normal, b: insuficiencia
por retraccin de velos, c: estenosis por fusin
de comisuras, d: enfermedad valvular:

estenosis (por fusin de comisuras) e


insuficiencia (por retraccin de velos)
En los vicios valvulares pueden distinguirse dos formas segn que la deformacin primaria
ocurra en el anillo o en los velos: son las formas anular y orificial, respectivamente.
Adems cabe distinguir los distintos mecanismos que pueden dar origen a estas formas y
los procesos nosolgicos correspondientes. En la tabla siguiente se indican formas,
mecanismos y procesos principales en las vlvulas izquierdas.

INSUFICIENCIAS VALVULARES
Formas

Mecanismos

Procesos

Anular

Distensin del anillo

Dilatacin del miocardio

Orificial

Retraccin de velos

E. reumtica, E. lenta

Perforacin de velos

Endocarditis infecciosas

Rigidez de velos

Calcificacin: Endocarditis
reumtica, E. lenta

ESTENOSIS VALVULARES
Formas

Mecanismos

Procesos

Orificial

Fusin de velos

E. reumtica, E.lenta

Obstruccin del orificio

Masas trombticas (E. lenta),


calcreas (calcif. idiop.), mixomas

Rigidez de velos

Calcificacin: E. reumtica,
Endocarditis lenta

Prcticamente no existen estenosis adquiridas por reduccin del anillo valvular mismo. En
verdad, son rarsimas (por calcificacin idioptica del anillo mitral). Los mecanismos
indicados en la tabla valen en principio para cualquier vlvula, pero ocurren
preferentemente en la mitral y en la vlvula artica.
En la mitral se dan mecanismos particulares por alteracin del aparato msculo-tendneo,
todos los cuales causan insuficiencia. Estos son: ruptura o retraccin de msculos papilares
(en infarto reciente o cicatriz de infarto, respectivamente), ruptura o elongacin de cuerdas
tendneas (en la degeneracin mixoide) y retraccin de cuerdas tendneas (en la
endocarditis reumtica). La degeneracin mixoide en la vvula mitral suele producir
insuficiencia por prolapso de un velo hacia la aurcula. Adems, la calcificacin idioptica

de la mitral puede causar insuficiencia por traccin de los velos hacia la aurcula, o
estenosis por estrechamiento del orificio.
Por otra parte, dado que el anillo valvular artico est engranado con la tnica media de la
aorta, en esta vlvula se dan algunos mecanismos particulares debidos a procesos que
afectan primariamente esa tnica y que se extienden eventualmente hasta la vvula. Estos
mecanismos tambin producen insuficiencia y son: distasis de comisuras (en la aortitis
lutica) y luxacin del anillo (por diseccin de la media). Adems, en la aortitis sifiltica el
proceso inflamatorio puede afectar los velos con retraccin o destruccin.
Considerados en conjunto, los mecanismos que causan insuficiencia son ms frecuentes que
los que producen estenosis. Especialmente en la mitral la estenosis pura es poco frecuente
ya que las ms de las veces estn afectadas las cuerdas tendneas por retraccin. En este
ltimo caso, la vlvula estentica, por traccin hacia abajo, se presenta como una estenosis
infundibular (en propiedad, con componente de insuficiencia). En el primer caso, cuando
no hay traccin del orificio hacia abajo, se habla de estenosis en ojal . En la vvula artica
la fusin extensa de velos entre s lleva a la formacin de un tabique, que al retraerse, deja
slo un rafe, y la vlvula puede dar la impresin de una bicspide (en propiedad, es una
vlvula pseudobicspide).

HIPERTROFIA CARDIACA
Reserva Cardiaca
La reserva cadaca comprende:
1) taquicardia, hasta 180 contracciones por minuto, en que hay aumento del dbito;
2) inotropismo, es decir, la capacidad de variar la fuerza de contraccin en condiciones
isomtricas de la fibra;
3) dilatacin y
4) hipertrofia.

Dilatacin e Inotropismo
A la reserva cardaca pertenece slo la dilatacin tongena, que lleva a un aumento de la
fuerza de contraccin. La dilatacin mioptica, por alteracin de la fibra, no es parte de la
reserva cardaca.
La fuerza contrctil del corazn puede regularse por dos mecanismos: variando el grado de
dilatacin o variando el estado de contractilidad de la fibra. En efecto, la fuerza contrctil
depende del nmero de puentes de acto-miosina que se formen, lo que su vez depende del
grado de deslizamiento entre filamentos gruesos y delgados, o sea, de la longitud del

sarcmero (Fig. 1-25). Como en la regin central de los filamentos gruesos, esto es en la
zona pseudo H, de 0,2 micrones de longitud, no existen cabezas de miosinas, la curva de
tensin de la fibra debiera tener un mximo en forma de meseta para longitudes del
sarcmero desde 2 a 2,2 micrones. Esto vale para la fibra esqueltica. Por razones
desconocidas, sin embargo, la tensin mxima de la fibra miocrdica se alcanza a los 2,2
micrones de longitud del sarcmero (Fig. 1-26). Por otra parte, la fibra miocrdica trabaja
normalmente con sarcmeros de cerca de 2 micrones de longitud, de manera que puede
aumentar su tensin si se estira hasta 2,2 micrones por sarcmero. Esto explica la ley de
Starling. Pero el nmero de puentes de acto-miosina que se formen, depende no slo del
grado de deslizamiento: manteniendo constante el grado de deslizamiento, el nmero de
puentes puede variarse regulando la entrada de iones de calcio. A mayor flujo de iones,
mayor nmero de puentes. Esta parece ser la base ultraestructural del inotropismo.

Figura 1.24
Reserva cardaca (barra blanca limitada por
lneas contnuas), masa miocrdica (rayado).
N: condicin normal, HI: disminucin de la
reserva por hipertrofia del miocardio, EC:
disminucin de la reserva por estenosis
coronaria, HI+EC: disminucin de la reserva
por hipertrofia y estenosis.

Figura 1.25
Ultraestructura de sarcmero

Figura 1.26
Curvas de tensin de la fibra muscular estriada (A) y
miocrdica (B). Abscisas: longitud del sarcmero, ordenadas:
tensin.

El corazn responde a una sobrecarga de presin con un efecto inotrpico positivo, y a una
sobrecarga de volumen, primeramente con una diltacin tongena. Una respuesta inotrpica
positiva pura, supone una bajo grado de distensibilidad de la cmara cardaca, lo que se da
casi exclusivamente en el ventrculo izquierdo. En las dems cmaras, el inotropismo
positivo est asociado de regla a un cierto grado de dilatacin.

Hipertrofia de Trabajo
En el hombre la hipertrofia cardaca de trabajo se produce a las pocas semanas si se
mantiene una sobrecarga de presin o de volumen. Segn el tipo de sobrecarga, se habla de
una hipertrofia de presin y de una de volumen. Estas expresiones no son, por lo tanto,
meramente descriptivas, sino que hacen referencia a un determinado mecanismo
patogentico.

Hipertrofia de presin
Esta se manifiesta en forma de una hipertrofia concntrica. El corazn est aumentado de
tamao principalmente en el eje longitudinal, el pex se halla elongado; el espesor del
ventrculo, aumentado, con trabculas prominentes y cavidad pequea El corazn, en
conjunto, toma las lneas arquitectnicas gticas (Fig. 1-27). Como el aumento de masa del
miocardio se hace principalmente hacia adentro, los grados leve a moderado de esta forma
de hipertrofia suelen pasar inadvertidos en la radiografa simple. La hipertrofia de presin
se produce en la estenosis artica, en la coartacin artica y en la hipertensin arterial. En
la estenosis mitral pura primeramente reacciona la aurcula izquierda con dilatacin e

hipertrofia, mientras el ventrculo izquierdo experimenta una atrofia por el menor flujo. En
los pulmones se produce una hiperemia pasiva, y en el circuito menor, una hipertensin
reactiva que lleva a una hipertrofia ventricular derecha. La punta del corazn se redondea al
quedar formada tambin por ventrculo derecho.

Hipertrofia de volumen
Se manifiesta en una hipertrofia excntrica, el corazn aumenta principalmente en el
dimetro transverso, el pex es redondeado. El corazn, en conjunto, toma las lneas
arquitectnicas romnicas (Fig. 1-28). La dilatacin, en el dimetro longitudinal, no es
uniforme, es mayor en el espacio infrapapilar, de manera que los msculos papilares
aparecen insertados en el tercio medio. Las trabculas estn aplanadas, el espesor del
ventrculo se halla poco aumentado o dentro de lmites normales. Esta forma de hipertrofia
se produce en las insuficiencias valvulares.

Figura 1.27
Figura 1.28
Hipertrofia concntrica. Arriba: silueta Hipertrofia excntrica. Arriba:
cardaca, abajo: corte transversal
silueta cardaca, abajo: corte
transversal

Las expresiones de hipertrofia concntrica e hipertrofia excntrica son meramente


descriptivas. La hipertrofia de volumen siempre es una hipertrofia excntrica, la hipetrofia
de presin compensada, cuando no hay una dilatacin mioptica agregada, siempre es
concntrica. Pero si existe dicha diltacin, aparece como una hipertrofia excntrica, en la
que el grueso espesor de la pared permite suponer que hubo una sobrecarga de presin.

Microscopa
En el miocardio normal existen tantas fibras como capilares. En la hipertrofia las fibras
aumentan de volumen por aumento del protoplasma: miofibrillas, organelos, membranas,
paraplasma y carioplasma. Los ncleos se hacen irregulares e hipercromticos . Estos
ncleos generalmente son poliploides. Aunque tambin aumentan los capilares, el aumento
de masa de las fibras puede llevar a un desequilibrio entre la masa en que tiene que difundir
el oxgeno, y la superficie capilar. Las fibras con acentuada hipertrofia tpicamente
muestran una superficie irregular, que se aprecia claramente en los cortes transversales en
forma de prolongaciones y sinuosidades. Ello significa un aumento del rea de la difusin
del oxgeno. Si el fenmeno se acenta, la fibra se divide, se produce hiperplasia por
divisin longitudinal amittica. En el hombre la hiperplasia ocurre cuando el corazn
alcanza el peso de 500 gramos: peso crtico de Linzbach.

Hipertrofias Idiopaticas
Las ms frecuentes en el adulto son la hipertrofia asimtrica septal y la hipertrofia
dilatativa.

Hipertrofia asimtrica septal


Clnicamente suele presentarse como una cardiomiopata obstructiva con estenosis
subartica. Puede ocurrir en una forma familiar, dominante, o en una espordica.
Anatmicamente se presenta como una hipertrofia concntrica con mayor compromiso del
tabique. En este el miocardio muestra histolgicamente una desorganizacin
microarquitectural con fibras dispuestas desordenadamente. Al parecer se trata de una
displasia de cuya extensin depende la significacin clnica.

Hipertrofia dilatativa
Clnicamente se manifiesta como una cardiomiopata congestiva. Morfolgicamente se
presenta como una hipertrofia excntrica, sin caracteres especficos.

TUMORES CARDIACOS

Los tumores cardacos son raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El ms
frecuente es el mixoma, que ocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la
frecuencia relativa del mixoma es del 50%. El tumor cardaco ms frecuente del nio es el
rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% en nios de hasta 15 aos y de 60% en nios
de hasta 1 ao.

Mixoma
El mixoma es un tumor histolgicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las
vlvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurcula izquierda, preferentemente en el
tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurcula derecha, rara vez en los ventrculos.
Ms del 50% de los pacientes presentan un cuadro clnico que simula un vicio mitral, y en
ms del 30% de los pacientes el mixoma da origen a embolias tumorales.
Macroscpicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de
superficie lisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos
hemorrgicos, de consistencia gelatinosa y de superficie de corte vtrea. Histolgicamente
est hecho de una matriz homognea con abundantes mucopolisacridos cidos, en la que
se encuentran las clulas mixomatosas, aisladas o dispuestas en pequeos grupos. Estas
clulas ultraestructuralmente presentan caracteres variados, que pueden ser similares a los
de una clula mesenquimtica indiferenciada, muscular lisa, endotelial, secretora o
fibroblstica.

Rabdomioma
Los rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino
hamartomas. En su evolucin no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que ms bien
se reduzcan de tamao. En la mayora de los casos se trata de ndulos intraparietales
mltiples. En esta condicin, al contrario de lo que ocurre en los casos de un ndulo
solitario, es alta la frecuencia de esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes ndulos suelen
protruir en una cavidad cardaca. Pueden condicionar insuficiencia cardaca y arritmias
fatales. Histolgicamente se caracterizan por las clulas aracniformes: clulas musculares
con abundante glicgeno entre el cual el sarcoplasma aparece a manera de prolongaciones
desde el ncleo a la periferia.

MORFOLOGA NORMAL DEL SISTEMA


EXITOCONDUCTOR EN EL HOMBRE

Los componentes principales del sistema xcito-conductor en el hombre se descubrieron en


el orden inverso a aquel en que los recorre el impulso: en 1839 las fibras de Purkinje, en
1893 el haz de His, en 1905 el ndulo de Aschoff-Tawara y en 1907 el ndulo de Keith y
Flack. Aschoff y Tawara demostraron, adems, la continuidad del ndulo atrioventricular,
haz de His, ramas y fibras de Purkinje, con lo que qued establecido el sistema
atrioventricular.

Nodulo Sinsual
Tiene la forma de un pez, mide alrededor de 15 milmetros de longitud, hasta 5 milmetros
de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. Descansa sobre una de sus caras en el surco
terminal, en el lmite entre vena cava superior y aurcula derecha (Fig. 1-29). Se halla bajo
el epicardio. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos
fusados y con un pequeo orificio central, que corresponde a la arteria sinusal.
Histolgicamente est constituido por fibras especficas en su mayor parte delgadas y
pequeas, entremezcladas ntimamente con tejido conectivo con abundante colgeno.

Figura 1.29
Topografa del
ndulo sinusal (en la
parte cranial del
surco terminal,
rayado)

Nodulo Atrioventricular
Se ubica en la parte media e inferior del tabique auricular, hacia la cara derecha de ste,
bajo el endocardio. Se encuentra dentro de un tringulo formado: hacia atrs, por la vvula
de Tebesio, hacia abajo, por el anillo tricuspdeo, y hacia arriba y adelante, por el tendn de
Todaro, que cursa, aproximadamente, desde el extremo superior de la vlvula de Tebesio
hacia la porcin membranosa (Fig. 1-30). El ndulo yace directamente sobre el trgono

fibroso. Tiene una forma prismtica, ms ancho hacia atrs, y mide cerca 8 milmetros de
largo, 4 milmetros de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. En los cortes transversales
aparece como un tejido compacto, de contornos semilunares, con uno o dos orificios
puntiformes, que corresponden a las arterias nodales. Histolgicamente muestra una
arquitectura plexiforme, con abundantes fibras especficas cortas y delgadas, que forman
una malla en cuyos espacios se encuentra tejido conectivo.

Figura 1.30
Topografa del ndulo atrioventricular (zona
rayada) en el tringulo de Koch, delimitado
por: vlvula de Tebesio (v), tendn de Todaro
(t) y anillo tricuspdeo. S: velo septal
tricuspdeo, P: porcin membranosa

Haz de His y Ramas


El haz nace en el extremo anterior del ndulo atrioventricular. Corresponde a un cordn
muscular de 1,5 a 2 centmetros de largo y 1 a 3 milmetros de dimetro, que representa la
nica va de continuidad entre la musculatura auricular y ventricular. En los cortes
transversales aparece como un tejido compacto, de contornos circulares o triangulares.
Pueden distinguirse en l dos partes: el segmento perforante, corto, de alrededor de 5
milmetros, que atraviesa el trgono fibroso, y el segmento inframembranoso, que cursa a lo
largo del permetro del cuadrante pstero-inferior de la porcin membranosa. Desde este
segmento nacen perpendicularmente las ramas izquierdas a lo largo de cerca de 1
centmetro. El punto donde se origina la ltima rama izquierda, la ms distal, se llama
punto de bifurcacin, a partir del cual el cordn muscular se llama rama derecha (Fig. 131).

Figura 1.31
Ndulo artioventricular (N), has de His (H) y
ramas (D: derecha). P: porcin membranosa.
Vista desde la derecha.

Las ramas izquierdas se extienden en la cara izquierda del tabique ventricular, a manera de
una arborizacin de numerosas fibras interconectadas, sin una organizacin en fascculos
separados que corresponda al carcter bifascicular que pueda mostrar en el
electrocardiograma. Las fibras se extienden como un abanico en la porcin trabecular del
tabique y corren por la capa subendocrdica. Estn constituidas principalmente por grandes
clulas claras, equivalentes en el hombre de las fibras de Purkinje. Se distribuyen en los
msculos papilares.
La rama derecha es un fascculo nico, compacto, hecho de fibras de aspecto similar al
miocardio de trabajo. Su segmento proximal suele ser subendocrdico, luego se profundiza
algunos milmetros en el miocardio, segmento que se conoce como la porcin mimtica.
Desde su origen cursa hacia el msculo papilar del cono, sigue despus por la banda septal
de la crista supraventricularis, por el haz moderador, hasta el msculo papilar anterior,
donde se ramifica.

Irrigacin del Sistema Atrioventricular


La irrigacin del ndulo, haz y ramas est dada por dos sistemas que corren en sentido
opuesto:a) las arterias perforantes posteriores, que provienen en el 90% de los casos de la
coronaria derecha, se dirigen de atrs adelante, tienen un trayecto corto, de alrededor de 2
centmetros, irrigan el ndulo, haz y parte del origen de las ramas izquierdas; b) las arterias
perforantes anteriores, que provienen de la descendente anterior, se dirigen de adelante
atrs, tienen un trayecto largo, de alrededor de 8 centmetros, irrigan la parte proximal de la
rama derecha y casi la totalidad del origen de las izquierdas. Con frecuencia ambos
sistemas se prolongan , se superponen y anastomosan entre s.

Citologa
En la fibra xcito-conductora hasta el momento no se ha descubierto ningn elemento
propio que la caracterice por s solo. Las diferencias con la fibra de trabajo son de orden
cuantitativo. El sistema xcito-conductor se reconoce morfolgicamente ms bien por la
forma de organizacin de sus fibras y, en algunos casos, de sus elementos subcelulares. En
l se han distinguido cuatro tipos de fibras: 1) clulas P (pacemaker- cells), 2) fibras de
Purkinje, 3) fibras de transicin y 4) fibras de trabajo. Se supone que el automatismo reside
en las clulas P. Las conexiones con el miocardio de trabajo se realizan a travs de las
fibras de Purkinje o de transicin. Las clulas P son pequeas clulas musculares,
generalmente dispuestas en grupos con una sola membrana basal, y escasas miofibrillas
dispuestas en mltiples direcciones y pocas y pequeas mitocondrias. Las uniones
intercelulares se realizan por aposicin o por desmosomas, no hay discos intercalares. Las
fibras de Purkinje tienen pocas miofibrillas, en general perifricas. Las fibras de transicin
son similares a la de trabajo, pero pequeas. En el ndulo sinusal no hay fibras de Purkinje
y predominan las clulas P. En el ndulo atrioventricular y haz de His existen los cuatro
tipos, con predominio de las fibras de transicin y de Purkinje, respectivamente. En las
ramas se encuentran solo fibras de Purkinje y de trabajo, en las ramas izquierdas
predominan las primeras; en la derecha, estas ltimas.

Conexiones Internodales
En el hombre no se han demostrado conexiones entre los ndulos sinusal y atrioventricular
hechas de musculatura especfica. Los tractos que se describen como conexiones
internodales estn formados de musculatura de trabajo y deben interpretarse como vas
preferenciales, de ms corto trayecto, de conduccin del estmulo desde el ndulo sinusal al
atrioventricular. Se describen tres: a) una anterior, que desciende por delante de la fosa
oval; b) una media, que cursa inmediatamente por detrs de la fosa, y c) una posterior, que
llega al ndulo atrioventricular pasando por la crista terminalis.

PATOLOGIA DEL SISTEMA EXITOCONDUCTOR


Las alteraciones morfolgicas del sistema xcito-conductor pueden sistematizarse
naturalmente segn las categoras que se distinguen en la patologa general. As se dan:
anomalas del desarrollo, necrosis, paratrofias diversas, trastornos circulatorios,
inflamaciones y tumores, que se especifican en la tabla siguiente:

Alteraciones Morfologicas del Sistema Excito-Conductor


Anomalas del Desarrollo
Duplicacin de ndulos, haces atrioventriculares accesorios, discontinuidad del sistema
atrioventricular, hipoplasia del ndulo atrioventricular, elongacin del haz de Hiz,
heterotopa del sistema atrioventricular.
Alteraciones Celulares
Necrosis (shock, miocarditis diftrica), atrofia, infiltracin grasosa, hemosiderosis,
amiloidosis, fibrosis (enfermedades del mesnquima, enfermedad de Chagas, fibrosis
idioptica).
Trastornos Circulatorios
Edema (en vecindad de infartos), hemorragia (shock), trombosis arterial, infarto.
Inflamaciones
En pericarditis (ndulo sinusal), en miocarditis (sistema atrioventricular), en vecindad de
infartos, en procesos spticos.
Tumores
Metstasis o invasin secundaria; mesotelioma.
Lesiones Quirrgicas
En el parnquima xcito-conductor, como tejido altamente diferenciado, no se dan
alteraciones celulares progresivas, tales como hipertrofia e hiperplasia. Tampoco existen
tumores de musculatura especfica. El compromiso tumoral, raro, es casi siempre por
metstasis o invasin secundaria. El rarsimo tumor primario, ubicado en el ndulo
atrioventricular, es de carcter mesotelial. Por otra parte, el sistema xcito-conductor no
muestra ningn tipo de alteracin que le sea exclusivo, salvo, naturalmente, sus propias
anomalas del desarrollo. La casi totalidad de las alteraciones adquiridas de la musculatura
especfica son secundarias a lesiones de la vecindad o son parte de las manifestaciones de
enfermedades generales. Hay algunas lesiones, sin embargo, que son primarias. La ms
importante es la fibrosis idioptica del sistema atrioventricular o enfermedad de Lengre.
Se trata de una fibrosis focal que compromete ms regularmente la rama derecha, en las
ramas izquierdas con mayor frecuencia afecta los segmentos proximales. Los focos de
fibrosis de reemplazo generalmente son de 3 a 15 milmetros. El proceso puede ocurrir en
jvenes, pero es ms frecuente en las sexta y sptima dcadas. En esta enfermedad la
musculatura especfica muestra una particular labilidad y propensin a sufrir un reemplazo
fibroso.

Figura 1.32
Fibras accesorias, K: fibras de Kent
(atrioventriculares laterales), P: de
Paladino (atrioventriculares
paraseptales), J: de James
(atriofasciculares), M: de Mahaim
(nodoventriculares y
fasciculoventriculares)

Sindrome de Wolff-Parkinson -White


El sndrome clsico consiste en taquicardia, acortamiento del intervalo P-R y complejos
QRS anmalos. El substrato anatmico est dado por la existencia de haces
atrioventriculares accesorios que, por lo general, corresponden a haces de Kent (Fig. 1-32).
Estos son fascculos anmalos, las ms de las veces laterales derechos, constituidos por
fibras de trabajo. Ello explica que el estmulo pase de la musculatura auricular a la
ventricular sin experimentar el retardo normal a nivel del ndulo atrioventricular y que se
propague por el ventrculo siguiendo un trayecto diferente al habitual, lo que se manifiesta
en complejos QRS anmalos.

Enfermedad del Nodulo Sinsual


El conjunto de ritmos anormales comprendidos bajo la denominacin de enfermedad del
ndulo sinusal, se debe a lesiones del ndulo o del tejido vecino. En algunos casos parece
desempear un papel patogentico la dilatacin auricular con la consiguiente distensin del

tejido sinusal. Morfolgicamente puede tratarse de diferentes alteraciones, entre ellas


amiloidosis, hemosiderosis, lipomatosis. Entre ellas destaca, sin embargo, la fibrosis con
atrofia numrica del parnquima especfico. Al parecer se trata de la exageracin de un
proceso de involucin normal, pero no se conocen los factores que lo acentan ms all de
los lmites normales. De hecho, a partir de los 40 aos, en que en el ndulo sinusal existe
aproximadamente igual cuanta de tejido fibroso y de musculatura especfica, aumentan
progresivamente las fibras colgenas y el tejido adiposo con disminucin de las fibras
especficas. Segn algunos estudios este proceso se inicia a los 30 aos de edad. A los 75
aos la musculatura especfica representa normalmente poco ms de un 25% del tejido
nodal.

Bloqueo Atrioventricular en el Infarto Reciente del


miocardio
Al respecto, hay tres importantes hechos de observacin ampliamente reconocidos: 1) el
bloqueo atrioventricular es una complicacin poco frecuente, del orden del 5%, del infarto
reciente del miocardio y a menudo es solo transitorio; 2) es ms frecuente en el infarto de
la cara posterior que en el de la cara anteroseptal, en una razn de cerca de 3 :1, y 3) el
pronstico del infarto de cara anterior con bloqueo es peor que el del infarto de cara
posterior con bloqueo.
La razn de la baja frecuencia del bloqueo en el infarto parece residir en la proteccin del
sistema atrioventricular dada por una doble irrigacin con frecuentes anastomosis. De
hecho, en cerca de la mitad de los casos con infarto reciente y bloqueo no se encuentra
compromiso necrtico del sistema atrioventricular. Es frecuente, en estos casos, hallar
solamente edema. Se cree que en dichos casos el bloqueo se debe a trastornos electrolticos
con elevacin del potasio, lo explica que el bloqueo suela presentarse slo a las 24 a 36
horas despus del dolor retroesternal y que sea transitorio. La mayor frecuencia del bloqueo
en el infarto de cara posterior se explica por el hecho de que la irrigacin del ndulo y de
gran parte del haz de His depende por lo comn de ramas de la coronaria derecha. La razn
del peor pronstico del infarto de cara anteroseptal con bloqueo est en que el infarto tiene
que ser muy extenso para que se comprometan en la regin septal la rama derecha y todas
las ramas izquierdas, extendidas como un abanico (Fig. 1-33)

Figura 1.33
Bloqueo atrioventricular en el
infarto reciente del miocardio.
En el Infarto de cara posterior
basta un foco necrtico
pequeo (punteado), en el
infarto de cara anteroseptal la
necrosis tiene que ser extensa
para abarcar todas las ramas
(segn Davies MJ (1971)
Pathology of Conducting
Tissue of the Heart.
Appleton-Century-Crofts,
New York Butterworths
London, Modificado)

Bloqueo Atrioventricular Permanente


De los estudios antomo-clnicos se desprenden tres consideraciones importantes: 1) la
interrupcin anatmica total de un haz de musculatura especfica significa bloqueo del
impulso en ese sitio; 2) de la interrupcin parcial, es decir, donde se conserva la
continuidad anatmica de algunas fibras especficas, no puede inferirse si hay o no bloqueo
del impulso. No se conoce el nmero de fibras necesario ni las condiciones requeridas para
que en una interrupcin parcial haya conduccin del impulso. Al parecer, en una misma
interrupcin parcial y bajo condiciones distintas, no reconocibles por ahora
morfolgicamente, puede haber una conduccin intermitente del impulso; 3) en el bloqueo
adquirido las lesiones del sistema atrioventricular son ms frecuentes en las porciones

distales que en las proximales: en cerca del 50% de los casos estn exclusivamente en las
ramas; en 15 a 20%, solo en el haz de His, en 5 a 10%, limitadas al ndulo y en alrededor
del 1%, en el lmite atrionodal. El resto de los porcentajes corresponde a lesiones con
compromiso mixto: de haz y ramas izquierdas, 15 a 20%, y de ndulo y haz, 5 a 10%.
La lesin anatmica ms frecuente es la fibrosis idioptica, que se encuentra en cerca del
40% de los casos. Segn la distribucin de lesiones se distinguen tres formas: 1)
compromiso de las porciones proximales de ambas ramas; 2) compromiso de las porciones
distales de ambas ramas, y 3) compromiso de las porciones proximales de las ramas
izquierdas y de la parte vecina del haz de His (Fig. 1-34). Esta ltima forma, descrita por
Lev, se acompaa de calcificacin distrfica del tejido fibroso. Se la conoce tambin como
enfermedad de Lev; sin embargo, la lesin fue descrita por Mnckeberg en 1910.

Figura 1.34
Bloqueo atrioventricular permanente. a: fibrosis de ramas
proximales, b: fibrosis de ramas distales, c: calcificacin con
compromiso del haz de His y origen de ramas izquierdas
(segn Davies MJ (1971) Pathology of Conducting Tissue of
the Heart. Appleton-Century-Crofts, New York Butterworths
London. Modificado)

Siguen en frecuencia las lesiones cicatrizales del sistema atrioventricular consecutivas a


infarto del miocardio, que se encuentran en 15 a 20% de los casos. El bloqueo permanente
postinfarto se debe a necrosis de musculatura especfica, la cual se observa con mayor
frecuencia en infartos de la cara posterior. Pero rara vez se trata de necrosis del ndulo, en
la mayora de los casos la necrosis se produce en el territorio terminal de la arteria nodal,
esto es, el haz de His, de manera que un foco relativamente pequeo puede abarcar todo su
espesor.
En tercer lugar de frecuencia est el compromiso fibroso en la cardiomiopata idioptica
congestiva, el que representa el 10 a 15% de los casos.
En cerca del 30% restante se encuentran lesiones diversas. La ms frecuente entre stas es
el compromiso calcreo del haz de His y origen de ramas izquierdas como extensin de una

calcificacin distrfica producida en la vlvula artica previamente alterada. As puede


ocurrir en una vlvula artica biscspide congnita o en una valvulopata reumtica.

ARTERIOESCLEROSIS
El nombre de arterioesclerosis se usa a veces en forma genrica para denotar un conjunto
de lesiones arteriales diversas acompaadas de endurecimiento y prdida de la elasticidad.
Otras veces se lo usa como sinnimo de una de estas lesiones, la ateroesclerosis. En su
primera acepcin comprende la angioesclerosis de la senectud, la calcificacin de la media,
la esclerosis de las arterias pulmonares y la ateroesclerosis.

Angioesclerosis
Ella es parte de las alteraciones involutivas de la senilidad. Consiste en aumento de las
fibras colgenas y de mucopolisacridos cidos y en disminucin de las fibras elsticas y
musculares lisas. Estas alteraciones producen una ectasia arterial con prdida de la
elasticidad, como puede apreciarse en la aorta de los ancianos.

Calcificacin de la Media
Esta lesin, llamada tambin arterioeslcerosis de Mnckeberg, es de patogenia desconocida
y ocurre las ms de las veces en gente de edad avanzada. Se caracteriza por la formacin de
placas calcreas, a veces osificadas, en la tnica media especialmente en las arterias de las
extremidades. Las placas se disponen a manera de anillos como en la trquea y pueden
palparse al tomar el pulso en la arteria radial. No tiene mayor significacin patolgica.

Esclerosis de las Arterias Pulmonares


Las arterias pulmonares, sometidas a un rgimen de baja presin, se distinguen de las
dems por el pequeo espesor de su pared en relacin con el dimetro. Dicha relacin es
del orden del 5%, mientras que en las arterias sistmicas es del orden del 25%. Cuando el
rgimen de presin pulmonar sube y se mantiene alto, las arterias pulmonares reaccionan
primero adoptando proporciones similares a las de las arterias sistmicas. Esto sucede en la
hipertensin pulmonar de ciertas malformaciones cardacas, en la hipertensin pulmonar
reactiva de la estenosis mitral y en la hipertensin pulmonar idioptica. En la
arterioesclerosis pulmonar pueden distinguirse morfolgicamente dos grupos de
alteraciones. El primero consiste en hipertrofia de la tnica media de arterias y arterolas y

en hiperplasia de la ntima. Estas alteraciones parecen indicar una hipertensin pulmonar


inestable, de buen pronstico. El segundo grupo de alteraciones consiste en dilataciones
circunscritas, llamadas lesiones angiomatoides, en focos necrticos y en las lesiones
denominadas plexiformes con vasitos de neoformacin intraparietales y las cuales parecen
corresponder a fenmenos reparativos post necrticos. Las lesiones de este grupo indican
hipertensin pulmonar estable, de mal pronstico.

Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una lesin focal principalmente de grandes y medianas arterias,
caracterizada por la formacin de las placas ateroesclerticas. Las alteraciones se
desarrollan principalmente en la ntima, pero participa tambin la tnica media vecina. La
placa ateroesclertica tpica consiste en una masa central gredosa con abundantes
substancias grasas, esto es, en el ateroma, y, a manera de cpsula, en tejido colgeno denso,
esto es, la esclerosis (Fig. 1-35). El ateroma corresponde en verdad a un foco de necrosis
con abundantes lpidos. El tejido colgeno que lo circunda, forma la placa de cubierta junto
al lumen, placa cuya ruptura desempea un papel fundamental en las complicaciones. A
veces predomina la esclerosis, otras veces, el ateroma. El ateroma tiende a sufrir una
calcificacin distrfica. La tnica media junto a la placa, sufre atrofia.

Tipos de Lesiones
Clsicamente se consideran como manifestaciones de la ateroesclerosis cuatro tipos de
lesiones:

Figura 1.35

Placa ateroesclertica. A: ateroma, C: placa


de cubierta, M: tnica media

Estras y manchas lipodeas


Son lesiones lineales o maculares, amarillentas, apenas solevantadas en la ntima, como se
aprecian especialmente en la aorta. En la aorta ascendente las estras tienden a disponerse
en direccin perpendicular al eje del vaso; en la porcin torcica, en cambio, en forma
paralela, y en la porcin lumbar, irregularmente. En el segmento torcico suelen disponerse
simtricamente a los lados de la lnea media dorsal, junto a los orificios de salida de las
arterias intercostales. Microscpicamente se trata de depsitos de lpidos en la ntima, sea
en el citoplasma de histiocitos, sea en el intersticio. Las estras y manchas lipoideas se han
considerado como las lesiones ateroesclerticas iniciales. Sin embargo, hay
fundamentalmente dos argumentos en contra de que ellas sean parte de la ateroesclerosis:
1) la aorta ascendente con frecuencia muestra estras y manchas lipoideas, en cambio, no
es un sitio tpico de las placas ateroesclerticas; 2) las estras y manchas lipoideas ocurren
tambin en nios y jvenes de poblaciones en que la ateroesclerosis es poco frecuente.

Placas gelatinosas
Estas son formaciones lentiformes, blandas, vtreas, de hasta 1 centmetro de dimetro,
constituidas microscpicamente sobre todo por edema, en el que se encuentran dispersas
substancias grasas y fibras musculares lisas. Ocurren en la aorta en sitios tpicos de las
placas ateroesclerticas y representan, probablemente, las lesiones iniciales.

Placas Predominantemente esclerticas


Son lesiones solevantadas, de contornos circulares u ovalados, firmes, blanquecino
grisceas, que se conocen tambin como las placas perladas. Ocurren preferentemente en
las porciones torcica y lumbar de la aorta. Corresponden a lesiones ateroesclroticas
tpicas con predominio del componente esclertico.

Placas predominantemente ateromatosas


Estas son, en su distribucin y forma, similares a las lesiones perladas, pero son
amarillentas, algo blandas y con frecuencia, de mayor tamao. Microscpicamente
consisten en su mayor parte en ateroma, con abundantes cristales de colesterol.

Territorios Principales
Los territorios que se comprometen con mayor frecuencia en la ateroesclerosis son la aorta
y sus grandes ramas, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias coronarias y las
arterias cerebrales. No necesariamente estn comprometidos todos estos territorios en cada
caso, y no es raro que uno de ellos est afectado acentuadamente, como el de las arterias
coronarias, y los otros slo levemente.

Aorta y ramas
En la aorta las lesiones ateroesclerticas regularmente son ms acentuadas en la porcin
lumbar. Las ramas que se comprometen con mayor frecuencia son las cartidas, las arterias
renales y la mesentrica superior. Este compromiso puede producir fenmenos isqumicos
en los territorios correspondientes.

Arterias de las extremidades inferiores


El compromiso de este territorio ocurre principalmente en diabticos, en que suele producir
una gangrena isqumica. Esto ocurre sea porque las placas ateroesclerticas se ulceren y
trombosen o porque las placas mismas produzcan obstruccin.

Arterias cerebrales
En este territorio la ateroesclerosis de regla es ms pronunciada en el territorio vrtebrobasilar que en el carotdeo. En hipertensos las lesiones se desarrollan tambin en territorios
distales. Las estenosis ateroesclerticas mltiples representan el substrato anatmico de la
insuficiencia cerebrovascular, que puede llevar, si concurren otras condiciones como una
hipotensin, a infartos cerebrales sin oclusin. Por otra parte, los fenmenos trombticos de
las placas se producen generalmente en los segmentos proximales de las arterias.

Arterias coronarias
Regularmente se comprometen ms los segmentos proximales, esto es, el tronco de la
coronaria izquierda o los primeros dos centmetros de la descendente anterior, circunfleja y
coronaria derecha. En hipertensos suelen producirse placas tambin en segmentos distales.
En personas de edad avanzada es frecuente que la ateroesclerosis coronaria se acompae de
una marcada atrofia de la tnica media con la consecuente dilatacin arterial: es la forma

llamada dilatativa o senil. En cambio, en gente joven las placas suelen ser
predominantemente esclerticas y estenosantes: es la forma llamada juvenil.. Segn el
porcentaje de reduccin del lumen se distiguen la estenosis acentuada (75-99%), moderada
(50-74%) y leve (25-49%). Las reducciones menores aparentemente no tienen repercusin
funcional (lumen de reserva ).

Complicaciones
Las principales complicaciones son: ulceracin y trombosis, estenosis y aneurismas. La
calcificacin no constituye una complicacin, ms bien al contrario, representa una suerte
de autocuracin dado que dificulta que se produzcan complicaciones como la la ulceracin
y el aneurisma.
La ulceracin, esto es, la ruptura de la placa de cubierta, constituye una complicacin en
tanto favorece principalmente la trombosis y, con menor frecuencia, la embolia
ateromatosa. No se sabe bien cmo se produce la ulceracin. Segn algunos estudios el
mecanismo que conduce a la ruptura se inicia con un dao endotelial. Este favorece, por
una parte, la trombosis y, por otra, la penetracin de plasma y eventualmente de eritrocitos,
con el consecuente aumento de presin dentro de la placa, y de ah, la ruptura. La
trombosis, a su vez, puede constituir una obstruccin o ser fuente de embolias trombticas.
La obstruccin trombtica, con la consecuente isquemia, es frecuente en las arterias
medianas y pequeas, como en las arterias coronarias, en cambio es rara en las grandes
arterias, como en la aorta, donde es ms frecuente que la trombosis d origen a embolias.
Las estenosis producidas por las placas mismas ocurren casi exclusivamente en las arterias
medianas y pequeas. Los aneurismas ateroesclerticos se producen principalmente por la
atrofia de la media y representan una complicacin en primer lugar porque pueden
romperse y provocar as una hemorragia letal. En segundo lugar, favorecen la trombosis.
Los aneurismas ateroesclerticos ocurren con mayor frecuencia en las grandes arterias. Por
ltimo, cabe considerar como complicacin la hemorragia dentro de una placa
ateroesclertica, como no es raro observar en la ateroesclerosis coronaria. No se sabe
exactamente cmo se produce esta hemorragia, si por una fisura de la placa de cubierta o
por ruptura de vasitos de neoformacin del tejido granulatorio alrededor del ateroma. En
todo caso, la hemorragia misma puede hacer obstructiva una placa que no lo era o llevar a
la ruptura de la placa de cubierta.

Patogenia
En la concepcin patogentica actual estn representadas las tres teoras clsicas: la teora
de la inscrustacin enunciada por Rokitansky, la de la infiltracin formulada por
Anitschkow y la teora de Virchow de la degeneracin y proliferacin celulares. Segn la
primera, el fenmeno desencadenante de la ateroesclerosis es el depsito de una masa

proteica en la ntima; de acuerdo con la segunda, es la insudacin de lquido con grasas en


la ntima.
En la concepcin actual la lesin endotelial representa un fenmeno clave en la gnesis de
la ateroesclerosis (Fig. 1-36). Supuesto un dao endotelial, puede entenderse que, por una
parte, en ese sitio se produzca una agregacin plaquetaria y un trombo (teora de la
incrustacin), y por otra parte, que desde el lumen arterial penetre a la ntima una mayor
cantidad de plasma con lpidos (teora de la insudacin). Parece demostrado que los
trombocitos en contacto con la membrana basal y los lpidos aumentados en la ntima, son
capaces de desencadenar una proliferacin y migracin a la ntima de fibras musculares
lisas de la media. Se sabe que estas clulas desempean un papel decisivo en el transporte
normal de lpidos, especialmente colesterol, en la pared arterial. La mayor fraccin de
colesterol est contenida en las b-lipoprotenas. La sobrecarga de las fibras musculares lisas
con estas substancias determina dos posibles destinos de estas clulas: pueden necrosarse y
liberar tales substancias o pueden seguir proliferando y formar substancia intercelular, en
particular, fibras colgenas. A su vez, los lpidos liberados pueden hidrolizarse y dejar
libres cidos grasos, que tienen un efecto necrotizante. El tejido necrtico con abundantes
grasas constituye el ateroma y el material colgeno neoformado, el componente esclertico.
La proliferacin y necrosis de las fibras musculares lisas representa la concepcin de
Virchow. Es posible que en la sobrecarga de lpidos de las fibras musculares lisas juegue un
papel una falla en los receptores celulares. No se conoce exactamente el papel que
desempean los macrfagos en la patogenia de la ateroesclerosis. Est demostrado que se
cargan de lpidos y que se transforman en clulas espumosas. Es posible que la captacin de
lpidos sea un mecanismo defensivo que disminuye la cantidad de estas substancias que
siguen la va aterognica.

Figura 1.36
Patogenia de la placa ateroesclertica. A: defecto endotelial, agregacinde plaquetas (rayado)
e insudacin de lpidos (crculos negros). B: proliferacin y migracin de clulas musculares
de la media. C: sobrecarga de clulas musculares con lpidos. D: formacin de ateroma (por
necrosis de estas clulas) y fibrosis (componente esclertico)

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo pueden concebirse como el conjunto de noxas capaces de producir
un dao endotelial. A l pertenecen: la hipertensin arterial, diversas enfermedades que
cursan con hiperlipidemia, y el cigarrillo. La hipertensin parece daar el endotelio
principalmente por accin mecnica. De hecho, el choque de la corriente sangunea en el
flujo turbulento producido en sectores postestenticos, lleva a la formacin de placas
similares a las ateromatosas, como por ejemplo en la coartacin artica. Por otra parte,
parece demostrado que la hiperlipemia produce un dao endotelial, especialmente si se trata
de b-lipoprotenas aumentadas, como ocurre en ciertas hiperlipidemias primarias, entre
stas sobre todo en el tipo IIb, y en las hiperlipidemias secundarias de la diabetes mellitus y
de la obesidad. Experimentalmente parece demostrado que la nicotina puede producir un
dao endotelial.

ANGEITITS
Las angetis son un grupo nosolgico heterogneo. Algunas constituyen por s solas una
enfermedad, como por ejemplo, la angetis de clulas gigantes o la panarteritis nodosa.
Otras se presentan como un fenmeno eventual en el curso de una enfermedad, como es el
caso de la mesaortitis sifiltica o la aortitis reumatoidea. En algunas se afectan las grandes
arterias, en otras predomina el compromiso de las arterias medianas, en otras el
compromiso se limita a pequeos vasos. Histolgicamente pueden ser muy variadas, puede
destacar la necrosis, como en las angetis necrotizantes, o los granulomas, como en las
angetis granulomatosas. En muchas de ellas, exceptuando las angetis localmente
infecciosaas, no se conocen los factores etiolgicos, y en la mayora parecen desempear
un papel patogentico importante los diversos mecanismos de hipersensibilidad, con
excepcin del de la anafilaxia. En el hombre, sin embargo, los estudios han demostrado de
regla la participacin de distintos mecanismos de hipersensiblidad en una misma forma de
angetis. Los ms importantes son el de la reaccin de Arthus, como parece ser el caso de la
angetis leucocitoclstica, y el de la inmunidad celular, como se da aparentemente en la
angetis de clulas gigantes.

Mesaortitis Sifilitica
La inflamacin lutica de la aorta, causada por espiroquetas, es una manifestacin de la
sfilis terciaria. Se presenta en promedio 15 aos despus de producido el chancro primario,
preferentemente en hombres y en la aorta ascendente. En la adventicia se producen
infiltrados linfoplasmocitarios alrededor de los vasa vasorum, a veces, una endarteritis
obliterante, y, adems, un engrosamiento fibroso. El proceso inflamatorio se extiende a la
media a lo largo de los vasa vasorum, y en ella se producen pequeos focos inflamatorios
linfoplasmocitarios con necrosis de fibras musculares lisas, destruccin de lminas elsticas
y desarrollo de vasitos de neoformacin (Fig. 1-38). La ntima, especialmente por sobre

esos focos, sufre una hiperplasia. Dado el carcter focal de las mltiples lesiones
destructivas de la media, el engrosamiento de la ntima tambin es irregular, lo que la hace
aparecer con hendeduras lineales que le dan un aspecto escrotal o de corteza de rbol (Fig.
1-37). El proceso suele alcanzar la raz artica y puede extenderse hasta el nivel del
diafragma. La aorta abdominal carece de vasa vasorum . La aorta comprometida se dilata.

Figura 1.37
Aortitis lutica, Intima corrugada (en
corteza de rbol), distasis de comisuras,
ostia coronaria estrechados

Figura 1.38
Aortitits lutica. Engrosamiento e infiltracin
linfoplasmocitaria de la advertencia (A),
infiltracin linfoplasmocitaria e interrupcin de
lminas elsticas de la media (M), hiperplasia de
ntima (I)

Las complicaciones de mesaortitis lutica son consecuencia, por una parte, de la


destruccin de la media y, por otra, del compromiso de la raz artica. Son tres: aneurisma,
insuficiencia artica y estenosis de los ostia coronaria : aortitis lutica complicada, que se
presenta en alrededor de dos tercios de los casos (aneurisma: 40%, insuficiencia artica:
30%, estenosis de los orificios coronarios: 25%). El aneurisma suele ser sacciforme, pero
no son raros los fusiformes. Estas formas se dan en razn de cerca de 3:1. Tpicamente son
de la aorta ascendente. La estenosis de los ostia coronaria se produce por la hiperplasia de
la ntima. La insuficiencia artica se debe a distasis de las comisuras por la dilatacin del
anillo a consecuencia de la destruccin de fibras elsticas. Menos frecuente es el
compromiso inflamatorio y destructivo de los velos articos.

Enfermedad de Takayasu

Esta enfermedad, de causa desconocida, consiste en una inflamacin, en su forma tpica, de


la aorta y ramas, principalmente de las ramas del cayado. Afecta muy predominantemente a
mujeres, en razn de 8:1, se trata de mujeres jvenes, bajo los 40 aos de edad. El proceso
inflamatorio cursa con marcadas estenosis arteriales, que en las subclavias hacen
desaparecer los pulsos, de ah que se la llame enfermedad sin pulso (Fig. 1-39). Las
estenosis carotdeas pueden producir fenmenos isqumicos cerebrales y oculares, las
estenosis de las arterias renales condicionan una hipertensin. En la fase aguda se
caracteriza por densos infiltrados celulares en la media y adventicia, que consisten en
linfocitos, histiocitos, clulas polinucleares, plasmticas y a veces, clulas gigantes. En la
ntima se produce hiperplasia conjuntiva, que puede estenosar los ostia coronaria. Puede
producirse trombosis. En los estados terminales se observan engrosamiento fibroso de la
adventicia, atrofia de la media, hiperplasia de la ntima, estenosis y, a veces, aneurismas
(Fig. 1-40).

Arteritis de la Temporal
La llamada arteritis de la temporal pertenece a la arteritis de clulas gigantes, una forma
granulomatosa que puede ocurrir en diversos rganos, as, en la aorta, riones, corazn,
extremidades, subclavia, mesentricas, y como una localizacin frecuente, en la arteria
temporal. Puede afectar a las arterias ciliares y a la arteria del nervio ptico, y causar
ceguera. No se conoce su causa. Se presenta predominantemente en mujeres de edad
avanzada, sobre los 50 aos de edad. Se alteran preferentemente la media e ntima, con
destruccin de la elstica interna, desarrollo de granulomas y en ms de la mitad de los
casos, presencia de clulas gigantes histiocitarias (Fig. 1-41).

Figura 1.39
Enfermedad de Takayasu. Formas de
distribucin de las lesiones. I: forma clsica, II:
aorta descendente, III: cayado y aorta
descendente, IV: arteria pulmonar (segn
Churg A. Churg J (Eds) (1991) Systemic

Vasculitides. Igaku-Shoin, New York Tokio.


Modificado)

Figura 1.40

Figura 1.41

Arteritis de la temporal. Infiltracin celular


Secuela de la enfermedad de Takayasu:
inflamatoria e hiperplasia de la ntima,
hiperplasia de la nitima con estenosis, atrofia
fragmentacin de la elstica interna (E),
de la media, engrosamiento fibroso de la
infiltracin inflamatoria y clulas gigantes
adventicia
(G) en la media junto a la ntima

Tromboarteritis Obliterante
Esta angetis ocurre casi exclusivamente en hombres jvenes, bajo los 45 aos de edad. A
menudo se trata de grandes fumadores. La localizacin ms frecuente es en las arterias de
las extremidades inferiores, donde suele causar una claudicacin intermitente y a veces
lleva a una gangrena isqumica. En las primeras fases se produce una infiltracin
inflamatoria de la ntima que rpidamente cursa con una trombosis, que se organiza
progresivamente. Simultneamente aparecen infiltrados inflamatorios con clulas
polinucleares en el resto de las tnicas. Esta arteritis puede acompaarse de un
tromboflebitis migratoria, de caracteres histolgicos similares.

Angeitis de Hipersensibilidad

En esta angetis, llamada tambin angetis de pequeos vasos, se afectan principalmente las
vnulas y, en menor grado, las arterolas. El compromiso venular es una de las diferencias
frente a la forma microscpica de la panarteritis nodosa. Con mayor frecuencia afecta los
vasos de la piel. Otras localizaciones son corazn, hgado, riones, tracto gastrointestinal,
pulmones y sistema nervioso. Frecuentemente se trata de una angetis necrotizante con
infiltracin leucocitaria, en que los ncleos de las clulas polinucleares se hallan deshechos
en fragmentos basfilos, de ah el nombre de angetis leucocitoclstica (Fig. 1-42). Existe
tambin una forma principalmente linfocitaria. No se sabe si esta forma tiene a una
patogenia distinta o si representa una fase tarda de la forma anterior. La angetis de
hipersensiblidad puede darse en una forma idioptica y en una secundaria. Esta ltima
ocurre despus de la ingestin de ciertas drogas, como sulfonamidas y antibiticos, en el
curso de infecciones, por ejemplo por estreptococos, o en el curso de enfermedades del
colgeno.

Figura 1.42
Angetis, leucocitoclstica. Necrosis (en
negro), infiltracin leucocitaria con
fragmentos de ncleos (f)

Angeitis de la Granulomatosis de Wegener


Esta enfermedad, poco frecuente y de causa desconocida, ocurre en personas con un
promedio de edad de 50 aos y sin predileccin por sexo. Se caracteriza por una
inflamacin granulomatosa y necrotizante de las vas areas superiores y de los pulmones,
por una glomerulonefritis focal y una angetis tambin necrotizante y granulomatosa. Se
afectan vasos medianos y pequeos, en forma focal y en diversos rganos. Las lesiones
arteriales son ms acentuadas en la ntima y media. La pared vascular muestra primero una
lesin necrtica focal y luego un infiltrado celular polimorfo, en que puede haber clulas
gigantes de Langhans. Despus se desarrolla tejido granulatorio. La lesin termina con una
cicatriz.

ANEURISMAS
Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas por debilidad
de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas;
tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o vrices. Del hecho de que se
produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean
dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamao. Esto se sigue
de la ley de Laplace, segn la cual la tensin de la pared de una formacin esfrica hueca,
es igual al producto de la presin interna por el radio, dividido por el espesor de la pared.
As, dada una lesin parietal y la dilatacin consecuente, ambos factores, la disminucin del
espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensin, lo que aumenta el grado
de dilatacin, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y as sucesivamente. Se entiende
que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones
frecuentes, que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los articos por s solos se
encuentran en alrededor del 2% de las necropsias. El tamao es muy variable, los hay
microscpicos, de slo unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro
extremo estn los aneurismas gigantes, de varias decenas de centmetros.

Formas Descriptivas
Macroscpicamente se distinguen tres formas bsicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y
el disecante.

Aneurisma sacular
En el aneurisma sacular est comprometido solo una parte del permetro de la arteria. Como
variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son
generalmente los aneurismas articos sifilticos y los cerebrales por displasia arterial.

Aneurisma fusiforme
En el aneurisma fusiforme est comprometido todo el permetro de la arteria. Variantes de
esta forma son el aneurisma cilndrico y el anular. El aneurisma ateroesclertico suele ser
fusiforme.

Aneurisma disecante

En esta forma hay una diseccin de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso
presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lmenes, uno falso, el espacio de
diseccin entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 1-44). La diseccin se produce
generalmente en el tercio externo de la tnica media, de modo que la capa externa es ms
delgada que la interna. En la aorta, donde el aneurisma disecante es ms frecuente, casi
siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a travs de la cual se comunican los
dos lmenes. As, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma
disecante. Bajo la presin de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces
est colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las ms de las veces en el
segmento proximal, a pocos centmetros de la vlvula artica. No es raro que en la porcin
descendente haya una fisura distal, tambin comunicante, de manera que la sangre circula
por ambos lmenes. En cerca del 5% de los aneurismas disecantes articos no se encuentra
ninguna fisura. En la aorta la diseccin habitualmente no compromete todo el permetro del
vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La diseccin puede
detenerse en el sitio de origen de las ramas o puede avanzar en la raz de estas ltimas.
Tambin puede progresar retrgradamente hasta la vvula artica. Segn el sitio de la
diseccin, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y
descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la
descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el
tipo B, que comprende solamente el III.

Compilaciones de los Aneurismas


La complicacin ms grave es la ruptura con la consecuente hemorragia masiva a menudo
letal. Esto vale especialmente para el aneurisma disecante con hematoma y sin fisura distal,
condiciones que facilitan la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de un aneurisma
puede producirse paulatinamente, a travs de microrupturas. Esto puede dar origen al
desarrollo de tejido granulatorio alrededor de las rupturas con reemplazo progresivo de la
pared por tejido cicatrizal. La ruptura paulatina, por otra parte, puede llevar a la formacin
de una fstula a rganos vecinos. El aneurisma disecante puede tener otras cuatro
complicaciones: hemopericardio, insuficiencia artica por luxacin del anillo, compresin
de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias coronarias, bajo la presin del hematoma
disecante y, ms rara vez y por el mismo mecanismo, desgarro de una rama artica.
Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser fuente de embolias, y
por otra, causar obstruccin. La oclusin trombtica es tanto ms probable cuanto menor
sea el calibre del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas articos.
Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de rganos vecinos, incluso en las
vrtebras. Una complicacin particular de los aneurismas cerebrales es el infarto cerebral.
Los posibles factores patogenticos, en este caso, son: oclusin trombtica del aneurisma,
compresin de la arteria por el hematoma subaracnoideo y, finalmente, espasmos
vasculares.

Patogenia
Patogenticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones
degenerativas y por procesos inflamatorios.

Aneurismas por Displasia Arterial


Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias renales, las
mesentricas y las cerebrales. En estas ltimas tienen especial importancia. Se encuentran
especialmente en el sistema carotdeo, en particular en los sitios de bifurcacin.
Tpicamente son saculares, no rara vez, mltiples, pueden medir poco milmetros hasta
varios centmetros. Histolgicamente la pared del aneurisma carece de lminas elsticas, las
fibras musculares faltan total o parcialmente y estn reemplazadas por tejido colgeno. Los
aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos jvenes y tienen
predileccin por el sexo femenino.

Aneurismas por Alteraciones Degenerartivas


A stos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma ateroesclertico y el
aneurisma disecante.

Microaneurisma de Charcot
Se trata de pequeos aneurismas cerebrales producidos por la hipertensin arterial a travs
de una hialinizacin o fenmenos necrticos de la pared vascular. Se producen
especialmente en las arterias lentculo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia
cerebral masiva.

Aneurisma ateroesclertico
Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las
ilacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas
ateroesclerticos pueden ser saculares.

Aneurisma disecante

El substrato anatmico ms frecuente en estos aneurismas es la enfermedad de Erdheim,


llamada tambin medionecrosis microqustica, que ocurre preferentemente en la aorta (Fig.
1-43). Se trata de una degeneracin mixoide de la media acompaada de destruccin y
disolucin de las lminas elsticas, de manera que se forman pequeas cavidades, los
microquistes, que contienen abundantes mucopolisacridos cidos. Este material se
encuentra aumentado tambin entre el resto de las fibras musculares y elsticas. Esta
alteracin puede ocurrir en forma aislada o dentro del sndrome de Marfn, cuyos restantes
caracteres son: marcada leptosoma, aracnodactilia, coartacin artica, luxacin del
cristalino y degeneracin mixoide de las vlvulas cardacas. Los factores etiolgicos de la
degeneracin mixoide de las arterias no se conocen. Experimentalmente se pueden
reproducir alteraciones similares en la intoxicacin por Lathyrus odoratus, una leguminosa
que contiene una substancia txica. En otros casos de aneurismas disecantes la tnica media
de la aorta muestra disminucin de las fibras elsticas y fibrosis. Estas ltimas alteraciones
son inespecficas, pueden ser secuelas de la enfermedad de Erdheim, pero tambin pueden
producirse en otros sndromes displsticos como en el de la cutis laxa. Por ltimo hay casos
en que fuera de la diseccin la aorta no muestra alteraciones microscpicas. Esto ha hecho
pensar que hay otros factores patogenticos en el aneurisma disecante, entre los cuales la
hipertensin arterial parece desempear un papel importante. De hecho, el aneurisma
disecante es ms frecuente en hombres que en mujeres en una razn de 2-3:1, y el 70% de
los pacientes son hipertensos. En alrededor de la cuarta parte de los casos en mujeres se
trata de embarazadas o purperas, en algunas de las cuales se ha comprobado tambin una
diseccin de las arterias coronarias con degeneracin mixoide.

Figura 1.43
Medionecrosis microqustica de la media (M). Los focos de degeneracin
mixoide con destruccin de lminas elsticas, en blanco. I: ntima, A:
adventicia

Aneurismas por Inflamacin

A este grupo pertenecen principalmente el llamado aneurisma mictico y el lutico. Los


aneurismas micticos generalmente son pequeos, reconocibles slo microscpicamente.
Se producen por lo general en procesos spticos en que los agentes microbianos lesionan la
pared arterial.

Pseudoaneurismas
En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada est formada por tejido de reparacin y
no por la pared arterial misma. Tpicamente se forman por traumatismos arteriales.
Tambin puede producirse en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a travs de
microrupturas. El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes
elementos celulares, ha dado origen a la denominacin de aneurisma inflamatorio.

Figura 1.44
Aneurisma disecante de la
aorta. Falso lumen, en
punteado

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Davies MJ, Mann J Editors (1995) The cardiovascular system. Part B: Acquired Diseases
of the Hearth (Symmers, Sustemic Pathology Voluman 10) Churchill Livingston, New
York Edinburgh London Madrid Melbourne San Francisco Tokyo.

Robertson WB (Editor) (1993) The cardiovascular system. Part A: General considerations


and congenital malformations (Symmers, Systemic Pathology Volumen 10) Churchill
Livingston, New York Edinburgh London Madrid Melbourne San Francisco Tokyo.
Waller BF (Editor) (1988) Pathology of the Heart and Great Vessels. Churchill
Livingstone, New York Edinburgh London Melbourne

Captulo 2. Anatoma Patolgica del Aparato Respiratorio


DESARROLLO EMBRIONARIO DEL PULMN
El primordio del aparato respiratorio se reconoce ya en el embrin de tres semanas de edad
gestacional. Aparece como una evaginacin endodrmica de la parte ventral del intestino
anterior. Se reconocen cuatro fases del desarrollo del rbol broncopulmonar:
a) fase embrionaria (4 a 7 semanas),
b) fase pseudoglandular (8 a 16 semanas),
c) fase canalicular (17 a 26 semanas) y
d) fase alveolar (26 semana hasta el nacimiento).
En la fase embrionaria el divertculo respiratorio comunica con el intestino anterior y
ulteriormente queda separado del mismo por el tabique trqueo-esofgico. El primordio
respiratorio crece hacia la regin caudal y se separa definitivamente del intestino anterior.
Se forma un tubo mediano (trquea), que se bifurca en evaginaciones laterales llamadas
yemas pulmonares . El brote derecho se divide en tres ramas y el izquierdo, en dos
(bronquios principales). Los bronquios segmentarios se reconocen ya en la sexta semana y
los subsegmentarios, en la sptima. El mesoderma que rodea el rbol bronquial se
diferencia en cartlago, msculo liso y vasos sanguneos.
En la fase pseudoglandular hay bifurcacin y capilarizacin de los segmentos
broncopulmonares. Se alcanza el nmero de generaciones bronquiales que se tiene al
nacimiento.
En la fase canalicular se reconoce la estructura acinar, delimitada por mesnquima (tejido
conjuntivo) ms laxo. Se forman los bronquolos respiratorios a partir de los terminales y se
completa tambin la capilarizacin.
En la fase alveolar se completa la formacin del sistema canalicular bronquolo-alveolar.
Se forman 6 a 7 generaciones de sacos alveolares, se diferencian los neumocitos I, los que
alcanzan estrecho contacto con los capilares de los tabiques conjuntivos.

En el epitelio de las vas respiratorias se diferencian primero las clulas neuroendocrinas de


Feyrter, similares a las de Kultschisky (7a a 8a semanas); luego en los bronquios, en forma
centrfuga, las clulas ciliadas (9a a 10a semanas) y posteriormente, las caliciformes (13a
semana). Slo despus de la aparicin de los neumocitos I y II, en los sacos alveolares y
alvolos, se diferencian las clulas de Clara en los bronquolos terminales y respiratorios.
Los neumocitos I y II se originan a partir de neumoblastos.
Las glndulas bronquiales aparecen entre la 8a y 12a semanas de gestacin, como brotes
del epitelio de revestimiento. Estructuras tbulo-acinares se reconocen en la 25a semana.
La produccin de secrecin mucosa y serosa comienza en la 24a semana y se completa en
la 26a semana.
El desarrollo de las ramas de la arteria pulmonar sigue el curso de los bronquios, antecede
al de las ramas de las arterias bronquiales, es simultneo con el de las venas pulmonares y
se completa alrededor de la 20a semana. Los vasos sanguneos intraacinares comienzan a
desarrollarse a partir de la 16a semana y contina en la vida posnatal.
El desarrollo posnatal del pulmn se caracteriza por la formacin de conductos alveolares y
de alvolos maduros. Al momento del nacimiento se estima un nmero de 20 a 25 millones
de alvolos y una superficie de intercambio gaseoso de 2,8 m2. En el adulto se calcula que
existen 300 millones de alvolos y unos 80 m2 de superficie de intercambio gaseoso.
La maduracin pulmonar se alcanzara por dos mecanismos: multiplicacin alveolar y
aumento del volumen de los alvolos en forma proporcional al aumento de volumen de la
caja torcica.

MALFORMACIONES DEL PULMON


La frecuencia de las malformaciones del aparato respiratorio se estima en 2% del total de
autopsias de neonatos y nios. Las malformaciones pulmonares pueden agruparse de la
siguiente manera:
1. Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar
2. Anomalas de lobulacin
3. Secuestro pulmonar y pulmn accesorio
4. Quistes congnitos pulmonares
5. Enfisema congnito
6. Malformaciones vasculares del pulmn
Los tres primeros grupos pueden considerarse malformaciones del esbozo pulmonar. Los
quistes pulmonares congnitos son consecuencia de alteraciones de la diferenciacin
bronquial y bronquiolar. El grupo del enfisema congnito corresponde a alteraciones de la

diferenciacin alveolar. Las malformaciones vasculares pueden originarse tanto por


defectos del esbozo como de la diferenciacin broncoalveolar.
Las malformaciones pulmonares producen en general trastornos funcionales, de grado
variable y se complican de infecciones secundarias y sobrecarga del ventrculo derecho.

Agenesia, Aplasia e Hipoplasia Pulmonar


En la agenesia pulmonar hay ausencia de tejido pulmonar y de estructuras bronquiales por
una detencin del desarrollo en la cuarta a quinta semanas de gestacin. Agentes causales
se desconocen. No se produce un brote bronquial de la trquea. La agenesia puede ser lobar
o pulmonar total, uni o bilateral. La agenesia bilateral es una condicin muy rara e
incompatible con la vida. Se asocia a otras malformaciones como anencefalia con
raquisquisis total, acardia, asplenia y defectos de la caja torcica. Las arterias que se
originan de la arteria pulmonar se conectan con la aorta a nivel del conducto arterioso.
Venas pulmonares no se encuentran.
La agenesia unilateral o la aplasia unilateral son ms frecuentes y afectan
predominantemente el pulmn izquierdo. En la agenesia no hay en absoluto desarrollo del
pulmn, en la aplasia, en cambio, existe un brote rudimentario, de pocos centmetros de
dimetro, de tejido pulmonar displstico. La cavidad afectada es de menor volumen y a la
inspeccin se comprueba asimetra torcica. El pulmn conservado est aumentado de
tamao, desviando y elongando el mediastino hacia la zona contralateral. A menudo
presenta anomalas de lobulacin o del origen de los bronquios. La arteria correspondiente
al pulmn ausente se une directamente a la aorta. Si existen venas pulmonares, stas drenan
a la vena zigos o a la aurcula derecha. En 50% de los casos hay otras malformaciones
como anencefalia, atresia esofgica, fstula trqueo-esofgica, defectos septales
ventriculares, agenesia del aparato urogenital, etc. La agenesia de un lbulo afecta
generalmente el lbulo medio derecho o lbulo inferior izquierdo. En algunos casos pueden
estar ausentes slo segmentos.
Se habla de hipoplasia pulmonar cuando el peso del pulmn es inferior al 40% del peso
esperado para la edad gestacional, en ausencia de malformaciones mayores. Para estimarlo
se ha propuesto el ndice pulmonar , que es el cuociente entre el peso pulmonar y el peso
corporal. En recin nacidos eutrficos, sin malformaciones, es de 0,026 (a las 28 semanas)
a 0,021 (recin nacidos) con un lmite bajo de 0,016 en prematuros y de 0,013 en nios de
trmino. En mortinatos un ndice menor de 0,013 es indicador seguro de hipoplasia. En
casos lmites tanto el peso absoluto del pulmn como el aspecto histolgico son tiles para
formular el diagnstico definitivo. Histolgicamente , pueden encontrarse tanto alteraciones
en la cantidad de bronquios y alvolos como en el estado de maduracin de los mismos. As
se reconocen dos grandes grupos: a) hipoplasia con bronquios y alvolos bien conformados,
pero con disminucin del nmero, y, b) hipoplasia pulmonar con alteracin cuantitativa y
cualitativa de bronquios y alvolos; en esta forma el pulmn presenta un aspecto similar al
del pulmn de 16 a 20 semanas de gestacin. Se asocia de regla a otras malformaciones

como defectos del diafragma, malformaciones renales y disrrafias. La hipoplasia puede


interpretarse en estos casos como consecuencia de los siguientes mecanismos:
1. Disminucin del espacio para el desarrollo del rgano, como sucede caractersticamente
en defectos diafragmticos con prolapso de vsceras abdominales. Tambin en
cardiomegalia, defectos de la caja torcica, hidrotrax, ascitis y quistes intratorcicos. Hay
casos con hipoplasia bilateral, de tal manera que el factor mecnico no es tan decisivo.
2. Hipoplasia sincrnica con malformaciones orgnicas graves, como anencefalia y
raquisquisis y disrrafias ventrales. En estos casos hay alteracin de la maduracin
pulmonar.
3. Hipoplasia en oligohidroamnios con o sin malformaciones renales. La relacin de estas
condiciones no est aclarada. Se ha descrito un defecto en la produccin de prolina por el
rin fetal.
4. Hipoplasia con aplasia de la arteria pulmonar o estenosis bronquial congnita. En estos
casos se afecta un lbulo o segmento aislados.
La hipoplasia parece originarse alrededor de las 10 a 12 semanas de gestacin, pero
tambin habra casos con alteraciones alrededor de las 20 semanas, especialmente los casos
con defectos del diafragma. La mayora de los pacientes fallece antes del ao de vida.

Anomalas de Lobulacin Pulmonar


Constituyen el 75% de todas las anomalas pulmonares. Cuando se presentan en forma
aislada sin repercusin funcional, se consideran variaciones anatmicas. Ms frecuente es
encontrarlas en combinacin con otras malformaciones del pulmn, del sistema
cardiovascular y del bazo.
Rara vez se encuentra un pulmn unilobular. Ms frecuente es la fusin de lbulos vecinos
como consecuencia de una separacin incompleta de los bronquios segmentarios
correspondientes. La formacin de lbulos supernumerarios se explica por una
segmentacin adicional de las primeras generaciones de bronquios. Tambin puede
encontrare una inversin de la lobulacin: tres a izquierda y dos a derecha, como se ve en
situs inversus totalis . En las malformaciones esplnicas es frecuente la alteracin pulmonar
con tres lbulos en ambos pulmones (sndrome de Ivemark o de asplenia ) o dos lbulos en
ambos pulmones (sndrome de poliesplenia ).
Se ha descrito un pulmn en herradura en el cual hay fusin pulmonar parcial
retropericrdica; usualmente, un pulmn es ms pequeo, pero poseen bronquios
independientes.

Tejido Pulmonar Accesorio


Tejido pulmonar accesorio o secuestro pulmonar se denomina a islotes de tejido pulmonar,
organoides, extrapulmonares e intrapulmonares, que anatmica y funcionalmente estn
completamente separados del pulmn normal. La irrigacin proviene en general de la
arteria aorta o de sus ramas y no existe conexin alguna con el rbol trqueobronquial. En
algunos casos este tejido accesorio puede estar comunicado al esfago o al estmago
(malformacin broncopulmonar-intestino anterior). el tejido accesorio suele ser displstico.
El secuestro extralobular est completamente separado del pulmn y posee su propia
pleura. Constituye el 10% de los casos de tejido pulmonar accesorio. Puede estar adosado o
alejado del pulmn (pulmn accesorio ). Este ltimo puede ser intratorcico, en la cavidad
pleural o en la pericrdica; o bien, intraabdominal (pulmn abdominal ). La irrigacin viene
de la aorta y sus ramas y, ms raramente, de la arteria pulmonar. El drenaje venoso es hacia
la vena zigos o cava inferior. Clnicamente, pueden ser asintomticos, o cursar con
trastornos funcionales respiratorios, pero las infecciones son raras.
El secuestro intralobular se encuentra en el pulmn mismo y comparte la misma pleura
visceral. Cursan en forma asintomtica y ms del 50% de los casos se descubre despus de
los 20 aos de edad, especialmente por crecimiento de los quistes o infeccin.

Quistes Pulmonares Congenitos


Comprenden 0,2 a 0,4% de las autopsias de neonatos y nios. La mayora se origina en la
fase de formacin del rbol bronquial y son por lo tanto epiteliales. Pueden agruparse en las
formas siguientes:
1.Quistes congnitos:
a) tipo central
b) tipo perifrico
2. Malformacin adenomatoide-qustica

Quistes Congnitos
Corresponden a quistes originados por alteracin de la diferenciacin bronquio-bronquiolar
y por lo tanto pueden comprometer el brote bronquial completo (pulmn sacular
unicameral), o porciones de bronquios mayores (quistes centrales) o bronquolos (quistes
perifricos), hasta los alvolos en forma difusa (pulmn en esponja o displasia alveolar).
Los quistes congnitos de tipo central son perihiliares y solitarios. Pueden ser
intrapulmonares o extrapulmonares. Pueden ser ciegos (sin comunicacin con el rbol

bronquial) o comunicantes, esta ltima condicin significa riesgo de infeccin y tambin de


hiperinsuflacin con atelectasia del tejido adyacente. La pared est revestida por epitelio
respiratorio y bajo ste, pueden encontrarse glndulas mucosas bronquiales, msculo liso y
cartlago hialino.
Los quistes congnitos de tipo perifrico suelen ser mltiples, pueden comprometer
segmentos, lbulos o ambos pulmones. Hay formas circunscritas y formas difusas. La
forma difusa o pulmn poliqustico est constituida por cavidades de tamao muy variado,
en cambio en el pulmn en esponja, las cavidades son pequeas y uniformes en tamao.
Los quistes estn revestidos por epitelio respiratorio y en la pared puede haber msculo liso
o islotes de cartlago hialino. Las cavidades pueden estar comunicadas con el rbol
bronquial. Las complicaciones son: el neumotrax, infecciones, hemorragias y fibrosis. Los
quistes son ms grandes cuanto ms temprano en la organognesis se produce la alteracin.
Se han descrito casos familiares y en gemelos. Tambin se observan en esclerosis tuberosa,
sndrome de Marfn, trisoma 18 y sndrome de Kartagener.

Malformacin adenomatoide-qustica
Es una malformacin unilateral del pulmn constituida por estructuras bronquiolares y
ductales anmalas, que comprometen cualquiera de ambos pulmones con igual frecuencia.
El 90% de los casos se limita a un lbulo y en 10% puede ser bilobar.
La zona comprometida se observa aumentada de tamao, al corte hay quistes de variados
tamaos, pero ms bien pequeos, con reas ms slidas. El aspecto macroscpico puede
ser similar al del pulmn en esponja , pero mientras en este ltimo la anomala afecta a
bronquios y bronquolos, en la malformacin adenoide-qustica estn afectados
bronquolos, conductos alveolares y alvolos. Histolgicamente, se encuentran bronquolos
y conductos muy dilatados, mucosa poliposa revestida por epitelio respiratorio, pared con
msculo liso y fibras elsticas y ausencia de inflamacin. La irrigacin proviene del sistema
correspondiente al lbulo afectado. Existen casos aislados con irrigacin independiente, de
ramas de la aorta.
La anomala se manifiesta en el perodo neonatal. rara vez en la infancia. Se acompaa de
hidroamnios, hidrops fetalis y otras malformaciones, especialmente el tipo II, como
malformaciones cardacas, del esqueleto, del rin y atresia gastrointestinal. La muerte se
produce por infecciones respiratorias y por compresin de estructuras vecinas.

Enfisema congnito lobular


Se trata de una hiperdistensin crnica, usualmente unilobar, del pulmn en el perodo
neonatal o lactancia, ms raramente en la infancia. Causa y patogenia son desconocidas.

Macroscpicamente, se observa un lbulo comprometido (50% lbulo superior izquierdo,


25% lbulo inferior derecho). Slo en el 10% de los casos puede haber ms de un lbulo
afectado. Microscpicamente, hay dilatacin acentuada de alvolos y conductos alveolares.
El tejido intersticial est sin alteraciones aparentes, ocasionalmente algo fibrosado. En
aproximadamente 40% de los casos hay malformaciones asociadas como malformaciones
cardacas y de los grandes vasos, hernias diafragmticas y malformaciones renales. En el
40% de los casos el diagnstico se realiza al mes de vida y al ao el 80% de los casos es
sintomtico. Factores que podran tener importancia en la gnesis de esta forma de
enfisema son estenosis bronquial con displasia-hipoplasia cartilaginosa, obstruccin o
compresin extrnseca del bronquio; tambin se consideran estenosis bronquial inflamatoria
y fibrosis alveolar, gigantismo alveolar y alteraciones cardacas. Estudios morfomtricos
apoyan que el fenmeno principal es una hiperplasia alveolar o polialveolosis.

Anomalas vasculares intrapulmonares


El pulmn afectado puede ser hipoplstico o presentar una transformacin qustica
parenquimatosa. Hay hemorragias pulmonares recidivantes por el elevado rgimen de
presiones. Puede desarrollarse una hipertensin pulmonar. En estos casos hay una
alteracin del brote ventral de la arteria branquial, derecha o izquierda, con desarrollo
simultneo de colaterales compensatorias.
La estenosis de ramas arteriales consiste en hiperplasia fibrosa focal y concntrica de la
ntima, que de regla es mltiple (estenosis perifrica mltiple de ramas pulmonares ). En el
30% de los casos hay malformaciones cardiovasculares asociadas, como estenosis valvular
pulmonar, tetraloga de Fallot, ductus persistente, aplasia de la arteria pulmonar izquierda,
drenaje venoso anmalo de las pulmonares. Se piensa que etiolgicamente la lesin arterial
est relacionada con una infeccin rubelica.

Fstula arterio-venosa intrapulmonar


Se encuentra en focos subpleurales, delimitados, solitarios, constituidos por vasos
sanguneos de paredes delgadas, con una arteria aferente y una vena eferente. Son
congnitas y pueden evolucionar aos en forma asintomtica. Tambin puede encontrarse
una fstula arterio-venosa con gran componente telangiectsico en la enfermedad de RenduOsler-Weber.

Linfangiectasia congnita del pulmn


En esta condicin existe un aumento del nmero y dilatacin de vasos linfticos
subpleurales, interlobulillares e intralobulillares. Aparecen numerosos quistes en los bordes

del pulmn y tambin ms grandes en la zona del hilio pulmonar. Al corte, fluye de estas
cavidades lquido claro. Cada una mide hasta 5 mm. No hay hiperplasia de msculo liso ni
endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas. El 75% de los
casos fallecen en el perodo neonatal. En 30 a 50% de los casos hay malformaciones
cardacas y tambin sndrome de asplenia y anomalas venosas.
La fase crtica de desarrollo de linfangiectasias pulmonares congnitas va de la 14a a la 20a
semanas de gestacin.

ATELECTASIA
Consiste en una aireacin incompleta o nula de los pulmones. El trmino deriva de ajtelhv"
(atele-vs) (incompleto ) y ejvktasi" (ktasis) (expansin ) En rigor debiera aplicarse a
pulmones que no se han distendido nunca, o sea al nacer (congnita) y el trmino colapso
debiera reservarse para pulmones que han tenido expansin previa.
La atelectasia aguda se observa como una zona de pulmn deprimida, bien delimitada,
rojo oscuro, hmeda, con escasa o nula crepitacin (Fig. 2-1). Son reversibles.
La atelectasia crnica se observa como un rea deprimida, limitada, anmica, seca con
escasa o nula crepitacin. La atelectasia crnica conduce con frecuencia a la induracin
atelectsica. Se produce en estos casos fibrosis intersticial con organizacin del edema
(carnificacin), hiperplasia del epitelio alveolar y un aumento del tejido elstico (cirrosis
elstica) y frecuentemente organizacin del exudado alveolar.
Se reconocen dos formas de atelectasia: la atelectasia primaria o fetal y la atelectasia
secundaria o adquirida.

Figura 2.1
Atelectasia pulmonar (ms oscuro=zona
deprimida)

Atelectasia Primaria
En los mortinatos, los pulmones son rojo oscuro y estn completamente desprovistos de
aire. Se palpan difusamente compactos. La prueba de la flotacin o docimasia es negativa.
Histolgicamente el epitelio alveolar es prominente, se ve como una capa continua de
clulas cbicas. Las causas son obstruccin de las vas respiratorias (malformaciones,
aspiracin), estmulo respiratorio inadecuado (hemorragias enceflicas) y falta de sustancia
tensoactiva pulmonar (inmadurez: membranas hialinas idiopticas).

Atelectasia Secundaria
Los mecanismos son relajacin (falta de succin), compresin y obstruccin con
reabsorcin.
El ejemplo clsico de la atelectasia por relajacin o atelectasia amyzica (muvzein,
(myvzein) succionar ) se observa en el neumtorax. Esta condicin es secundaria las ms
de las veces a traumatismos torcicos, rotura de ampollas enfisematosas a hidrotrax de
pequea magnitud, y se caracteriza por entrada de aire o lquido al espacio pleural con
aumento de la presin sin que alcance a comprimir (normalmente es negativa y mantiene el
pulmn en un estado de tensin elstica). El pulmn se colapsa hasta alcanzar un volumen
de 150 a 300 ml. La circulacin queda reducida a un mnimo por aumento de la resistencia

secundaria al colapso vascular y vasoconstriccin refleja. La estructura hstica permanece


indemne y al extraer el neumotrax, el pulmn vuelve a desplegarse. En esta situacin de
colapso por relajacin, el pulmn aparece pequeo, como un mun hiliar, anmico y gris.
Contiene la cantidad mnima de aire por lo que crepita dbilmente.
La atelectasia por compresin suele ser focal y se produce por desplazamiento y aumento
de la presin del tejido adyacente. Los tumores, quistes, cavernas tuberculosas, etc, que
ocupan espacio, producen compresin del tejido pulmonar adyacente. Aparece colapsado,
elstico, gris pardusco, con anemia y edema. Los derrames pleurales laminares comprimen
el pulmn desde las partes dorsales y basales.
La atelectasia por obstruccin puede ser aguda o crnica. La obstruccin bronquial deja un
territorio sin flujo areo. El aire apresado es reabsorbido por la circulacin indemne. El aire
del acino se reabsorbe en minutos y el de un lbulo, en 24 a 48 horas. El tamao de la
atelectasia depende del tamao del bronquio obstruido. Se distinguen el colapso pulmonar
masivo (secreciones espesas en todo el rbol bronquial), las atelectasias lobulares y
segmentarias (cuerpos extraos, tumores, etc) y las atelectasias lobulillares y acinosas
(microatelectasias; bronquiolitis, shock).

BRONQUIECTASIA
Se entiende por tal la dilatacin anormal, permanente e irreversible de los bronquios
medianos y pequeos (cuarta a novena generaciones). Es importante recalcar que se trata de
una dilatacin permanente e irreversible (Fig. 2-2). Dilataciones reversibles se observan
frecuentemente en neumonas bacterianas y neumonitis vrica.

Figura 2.2
Bronquiectasias adquiridas de tipo cilndrico,
difusas

Patogenia
Laennec (1819) fue quien describi la bronquiectasia y sugiri que se deba a retencin de
secreciones bronquiales con destruccin secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior
dilatacin. Esta interpretacin es an vlida y se considera que la inflamacin bronquial
juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamacin
ms frecuentemente asociada a bronquiectasia (50-60%) en la primera infancia. Los
bronquolos terminan en pequeos fondos de saco, en los que la estasis de secreciones y la
infeccin secundaria, mantienen una inflamacin progresivamente destructiva, que avanza
en direccin al hilio. Son antecedentes frecuentes el sarampin y la tos ferina (coqueluche).
Tambin cualquier condicin que produzca colapso por absorcin en la zona y fibrosis del
tejido pulmonar adyacente, contribuye a la formacin de bronquiectasias por dilatacin
compensatoria del bronquio. Existe una predisposicin hereditaria, como en el sndrome de
Kartagener (situs inversus totalis, sinusitis crnica y bronquiectasias) y en la
mucoviscidosis (fibrosis qustica). La neuroparlisis por destruccin inflamatoria es un
mecanismo sugerido en la enfermedad de Chagas. En estos casos habra una destruccin de
las clulas nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegracin de la
forma leishmanioide del Tripanosoma cruzii . La estenosis bronquial cercana al hilio
pulmonar, ya sea por cicatrices, compresin extrnseca por grandes ganglios linfticos
tuberculosos, neoplsicos o aspiracin de cuerpos extraos, etc, produciran estasis de
secreciones con bronquitis destructiva ulterior y adems hiperinsuflacin.
Las bronquiectasias se clasifican en:
1. Bronquiectasias congnitas o fetales o primarias
2. Bronquiectasias adquiriridas o secundarias
a) cilndricas
b) saculares

Bronquiectasias Congenitas
Seran consecuencia de una diferenciacin alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar
fetal. Los bronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibicin es
una transformacin en panal de abeja de todo el pulmn o de algunos segmentos. Si bien en
principio la morfognesis es distinta de la del pulmn en esponja (en este ltimo hay
desarrollo de alvolos) en la prctica puede ser muy difcil la distincin.
La enfermedad produce sntomas tempranamente y el pulmn afectado es pequeo, a
menudo muy adherido a la pared torcica. Al corte, los bronquios se observan tubulares,
dilatados y se extienden hasta la zona subpleural. A diferencia de las bronquiectasias
saculares adquiridas, no hay evidencias microscpicas de que haya existido tejido pulmonar
entre ellas. Las paredes bronquiales muestran grados variables de inflamacin, incluyendo
focos linfoides, pero con glndulas y otros elementos indemnes. La capa muscular est

hipertrfica y los cartlagos poco desarrollados. Los bronquios parecen terminar


abruptamente y se comunican con escasos bronquolos normales. Se encuentran algunas
linfangiectasias.
Las bronquiectasias congnitas se observan frecuentemente en sndrome de Kartagener,
sndrome de Sjgren, cardiopatas congnitas, anormalidad de Klippel-Feil (brevicollis ,
sinostosis crvico-torcica ).

Bronquiectasias Adquiridas
Bronquiectasias cilndricas
Los bronquios afectados estn transformados en tubos de paredes gruesas, cuya luz
aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la periferia. Los bronquios pueden ser
abiertos hasta cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido
pulmonar fibroso. Los bronquolos y los pequeos bronquios dilatados muestran una
bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa. En la pared hay destruccin parcial de
fibras musculares lisas y cartlago. El tejido conjuntivo peribronquial est aumentado y el
tejido pulmonar adyacente est atelectsico. En la infancia y en adultos jvenes suele
encontrarse una marcada hiperplasia linfoide con folculos y centros germinales en la pared
de los bronquolos afectados (bronquiectasias foliculares).
Alrededor del 80% de estas bronquiectasias se encuentran en los lbulos inferiores,
principalmente zonas dorso-basales y ltero-basales.

Bronquiectasias saculares
Los sntomas aparecen algo ms tarde y las infecciones de los senos paranasales se
observan en el 75% de los casos. Las alteraciones son focales y generalmente estn
afectados bronquios medianos, no alcanzan hasta la pleura y el parnquima escapa a la
destruccin. Se compromete ms frecuentemente el lbulo superior izquierdo con poco
engrosamiento pleural. Al corte, se observan numerosas dilataciones saculares de paredes
delgadas, que se continan con bronquios y llenas de mucus o de pus. Los bronquios
proximales tienen la mucosa engrosada, hipermica y el lumen estenosado por pliegues
mucosos prominentes. El pulmn alrededor de la lesin es normal, bien aireado,
ocasionalmente enfisematoso. El parnquima distal puede estar inflamado.
Esta forma de bronquiectasia sera el resultado de una bronquitis aguda con destruccin
precoz de la pared bronquial y que no progresa en su extensin. Suele encontrarse en
fibrosis qustica, en pacientes con dficit de a-1-antitripsina y como secuelas de virosis
infantiles.

Complicaciones de las Bronquiectasias


Las complicaciones ms frecuentes son el sndrome de supuracin broncopulmonar, la
desnutricin, las metstasis cerebrales con desarrollo de abscesos (12-16%), hipertensin
pulmonar y cor pulmonale crnico. En el 6% de los casos aparece una amiloidosis tipo AA.
En las bronquiectasias saculares es ms frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor
(osteoartropata numica hipertrfica de Pierre Marie).

ENFISEMA
Enfisema pulmonar es ampliacin de los espacios areos distales (acinares) al bronquolo
terminal debido a desaparicin de tabiques alveolares. Corresponde a una atrofia numrica
del parnquima pulmonar.

Patogenia
En el estado actual de los conocimientos sobre la patogenia del enfisema consideran modelos
experimentales en animales y evidencias clnicas, de los cuales se ha elaborado la hiptesis
elastasa-antielastasa. Segn esta teora el enfisema sera consecuencia de una degradacin de
las fibras elsticas inducida por enzimas elastolticas endgenas, predominantemente
elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado por macrfagos. Por
otro lado, se asocia al dficit de antiproteasas normales, como por ejemplo la a-1-inhibidora
de proteasa, que es la ms importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de
la elastasa pancretica y de la neutrfila. De sta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos
clasificados en el sistema Pi. El gene normal es PiM y el anormal (dficit) es el PiZ. El tipo
homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles sricos bajos de a-1-Pi. Este fenotipo se asocia
a un alto riesgo de enfisema pulmonar.
El enfisema es muy frecuente en fumadores. Se ha demostrado que el humo del cigarrillo es
capaz de estimular los macrfagos en la liberacin de quimiotaxinas, con lo que se produce
agregacin de neutrfilos. Tambin estimula la liberacin de elastasa, inhibe la actividad
antielastasa normal y reduce la capacidad de resntesis de elastina. En humanos fumadores se
ha demostrado una disminucin de los niveles de a-1-Pi funcionales en el lavado
broncoalveolar.
El enfisema experimental como consecuencia de la instilacin bronquial de elastasa es de
tipo panacinar, pero tambin se han reproducido el acinar proximal y el irregular con
inhalacin de cloruro de cadmio. Actualmente muy poco se conoce sobre la posible

patogenia del enfisema acinar distal o paraseptal


Existen observaciones que sugieren que algunos trastornos de la microcirculacin jugaran
tambin un papel importante en las lesiones tempranas del enfisema.

Nomenclatura
La nomenclatura del enfisema es confusa en algunos textos. Se prefiere la sistematizacin de
Thurlbeck (1976).
Enfisema panacinar (panlobulillar)
Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar)
Enfisema acinar distal (paraseptal)
Enfisema acinar irregular (paracicatrizal)
La identificacin de cualquiera de las variedades de enfisema es ms fcil al examen
macroscpico. Debe tenerse presente que los casos puros son raros, mucho ms frecuente es
encontrar una mezcla de los diversos tipos. Aun as, queda un nmero importante de casos
inclasificables.

Enfisema panacinar
Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cada pulmn.
Es ms acentuado en las bases. Macroscpicamente hay prdida del contraste normal entre
alvolos y conductos alveolares con aparente simplificacin de la arquitectura pulmonar. Las
alteraciones aumentan hasta que la prdida de tejido es de tal magnitud que quedan
solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillares y bronquolos. Pueden
encontrarse fibrosis e inflamacin leves de las paredes alveolares remanentes. Este tipo de
enfisema se asocia a dficit de a-1-antitripsina (70-80% de los casos), oclusin bronquial y
bronquiolar (sndrome de Swyer-James o de MacLeod), enfisema acinar proximal y enfisema
irregular. Se encuentra ocasionalmente en forma incidental en personas mayores de 70 aos,
mujeres, en la superficie diafragmtica y mitad inferior de la cara anterior y no asociado a
bronquitis crnica. Existe una forma idioptica o esencial.

Enfisema acinar proximal


Se caracteriza por un dao selectivo o predominante de las porciones proximales del acino,

es decir de los bronquolos respiratorios y de conductos alveolares (Fig. 2-3 y 2-4). Las
lesiones predominan en lbulos superiores y segmentos pstero-apicales y segmentos
superiores del lbulo inferior. Los espacios adyacentes y tejidos circundantes
caractersticamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia a bronquitis
crnica, fibrosis focal e infiltracin mononuclear. Predomina en hombres y en fumadores.

Figura 2.3
Enfisema pulmonar de tipo acinar proximal
(centrolobulillar)

Figura 2.4
Aspecto microscpico del enfisema
panacinar (panlobulillar)

Enfisema acinar distal


Hay compromiso predominante de sacos alveolares y tambin de conductos alveolares y es
ms prominente hacia la zona subpleural (enfisema superficial), a lo largo de tabiques
interlobulillares (paraseptal), en los mrgenes de lobulillos y acinos (periacinar) y a lo largo
de vasos sanguneos y vas areas (lineal). La forma pura es rara y generalmente se asocia a
enfisema acinar proximal. Habitualmente es de extensin limitada. Ms frecuente en
porciones anteriores y posteriores de lbulos superiores y superficie posterior de los
inferiores. Puede ser idioptico, asociado a enfisema acinar proximal, bronquitis crnica y
limitacin crnica del flujo areo.

Enfisema irregular
Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (2040%). Es el tipo ms frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin
predominio de regin alguna.

Enfisema Intersticial
No corresponde a un enfisema segn el concepto anterior. En esta condicin el aire escapa al
intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de dimetro (Fig. 2-5). Primero se observan
bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende
al hilio por los espacios perivasculares y de ah puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco.
Las ampollas ms grandes en el hilio pueden comprimir los vasos pulmonares.

F igura 2.5
Enfisema intersticial del pulmn. Ntese
las burbujas en tabiques y cisuras

En nios se observa en relacin con maniobras de resucitacin, atelectasia y aspiracin. En


ancianos, en traumatismos, fracturas costales, coqueluche, anestesia intratraqueal, intubacin
inadecuada, puncin pulmonar, etc.
Microscpicamente, hay alvolos distendidos y pueden comunicarse con el espacio pleural.
Signos morfolgicos indirectos son espacios claros alrededor de las estructuras vasculares y
bronquiales y atelectasia lobulillar perifocal.

TRANSTORNOS CIRCULATORIOS DEL PULMON


Trombosis de las Arterias Pulmonares

La trombosis de las ramas pulmonares puede ser secundaria a heridas y traumatismos,


arterioesclerosis y arteritis pulmonar. Ocasionalmente puede observarse asociada a
tuberculosis pulmonar, enfisema, neumoconiosis e insuficiencia cardaca.
La trombosis de ramas pulmonares menores - tambin de las venas - se observa cuando el
flujo pulmonar est reducido, como en la tetraloga de Fallot (70 a 90% de los casos),
estenosis pulmonar no complicada, estenosis congnita de la tricspide, sepsis neonatal y
tambin anemia de clulas falciformes (hipercoagulabilidad).
Los trombos pueden calcificarse, desecarse, reblandecerse, desintegrarse, infectarse y dar
origen a embolias.

Embolia Pulmonar
Es un fenmeno muy frecuente. En diversas casusticas de autopsias se encuentran
frecuencias que varan de 10 a 25% de los casos estudiados. Es causa de muerte en ms del
5% de los casos.
Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar
inadvertida clnicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte sbita (15% de
los casos). Estos efectos tan variados dependen aparentemente de factores tales como
tamao, nmero y calidad de mbolos, del estado funcional de la circulacin menor
(anastomosis intrapulmonares) y de la capacidad funcional del corazn derecho.
La embolia ms frecuente es la trombtica.

Embola trombtica
Segn tamao y localizacin se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar o en
las arterias principales; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares de uno o ambos
pulmones; c) la embolia pequea, en arterias medianas y perifricas y d) la microembolia,
que se reconoce slo microscpicamente en las arterias pulmonares ms pequeas y en
arterolas.
Las dos primeras formas son causa de muerte sbita o relativamente rpida, en cuestin de
horas. Las embolias pequeas slo cuando son mltiples y bilaterales (embolia masiva)
suelen ser mortales. Las microembolias rara vez son causa de muerte y por lo general
indican coagulacin intravascular diseminada.
Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo,
y la poca actividad corporal, intervenciones de ciruga mayor y enfermedades
cardiovasculares.

Ms del 90% de los mbolos trombticos derivan de trombos venosos. El 45% de stos se
localizan en las piernas (femorales) y un 30% en la pelvis (plexos prosttico, vsicouterino, vaginal, hemorroidal).
En el 80% de los casos los mbolos se enclavan en ambos pulmones. Ms frecuentemente
se encuentran en lbulos inferiores, especialmente en el lado derecho.
Los mbolos trombticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos
comprometidos, los rellenan y distienden. Sobresalen caractersticamente en la superficie
de corte en forma de gusanos . Son rojizos, granulares, secos, inelsticos y quebradizos.
Despus de la primera semana estn adheridos laxamente a la pared vascular y adquieren
un tinte rojo-pardusco. Los ms antiguos muestran claros signos de organizacin; presentan
un tinte amarillo-blanquecino y estn firmemente adheridos a la ntima del vaso. La
retunelizacin est completa ya al ao de evolucin y suelen encontrarse bandas fibrosas
aplanadas, que llegan a constituir redecillas en el foco original de adherencia a la pared
arterial comprometida.

Embola grasa o adiposa


No se trata de emulsin, sino de grandes gotas que alcanzan hasta 100 mm de dimetro.
Son deformables y pueden traspasar el lecho capilar y, por lo tanto, la oclusin vascular
suele ser transitoria o bien producir slo estenosis. A menudo, se trata de un fenmeno
subclnico.
El mbolo adiposo se origina principalmente en fracturas de huesos largos (fmur y tibia),
fracturas mltiples, traumatismos de partes blandas, quemaduras, masaje cardaco,
operaciones.
El as llamado sndrome de la embolia adiposa corresponde al paso de mbolos a la
circulacin sistmica despus de traspasar el lecho capilar de los pulmones. En estos casos,
se acompaa de agregacin eritrocitaria y fenmenos de coagulacin intravascular. El
cuadro morfolgico corresponde a una mezcla de edema pulmonar difuso y signos
secundarios a la coagulacin intravascular local.

Embola area
Corresponde al paso de aire al torrente circulatorio a travs del territorio venoso perifrico.
Las causas ms comunes son intervenciones quirrgicas, especialmente con circulacin
extracorprea, heridas penetrantes torcicas, inyeccin intravenosa de aire en
procedimientos radiogrficos o por catteres y ventilacin mecnica.

Las pequeas cantidades de aire se reabsorben rpidamente. Las grandes cantidades de aire
producen oclusiones en la microcirculacin. Se estima que un volumen de aire cerca de 5
ml por Kg de peso basta para producir la muerte, y que una inyeccin de 20 ml por segundo
produce sntomas, pero pueden ser letal en el adulto 200 ml si pasan a la circulacin en
pocos segundos.
En la autopsia se encuentran dilatacin auricular derecha, la que contiene una mezcla
espumosa de aire y sangre. Alrededor de las burbujas en el pulmn pueden encontrarse
leucocitos y plaquetas. Tambin puede haber edema pulmonar agudo.

Embola de lquido amnitico


Puede originarse en cualquier momento del embarazo, en el parto o alumbramiento. La
mayora de los casos ocurren en la 35a a la 42a semanas de gestacin. Factores
predisponentes son edad avanzada de la madre, muerte fetal intrauterina, desprendimiento
prematuro de placenta, hipertona uterina y meconio en lquido amnitico, contracciones
uterinas intensas (uso de ocitcicos).
Macroscpicamente los pulmones muestran aumento de peso, edema, atelectasias focales y
petequias o hemorragias algo mayores. Microscpicamente, en los vasos sanguneos se
encuentran escamas crneas, mucus, lanugo y grasa de vrnix caseoso.

Embola de mdula sea


Habitualmente son secundarias a fracturas de huesos planos. Tambin pueden producirse
por masaje cardaco vigoroso, en el mieloma mltiple y junto con embolias tumorales
(metstasis seas de carcinoma). Se encuentran en alrededor del 15% de las autopsias. En la
mayora de los casos no tienen repercusin clnica y son hallazgos del examen postmortem. Slo cuando son masivas pueden ser causa de muerte.
Estos mbolos se los encuentra en ramas pequeas de la arteria pulmonar, rara vez en venas
y casi nunca en capilares alevolares. Usualmente no producen infarto pulmonar.
Evolucionan a la desintegracin y rara vez a la organizacin.

Infarto Pulmonar
Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombticas pulmonares. La
localizacin corresponde a la de los mbolos. El 75% se localiza en lbulos inferiores, a
menudo con compromiso del borde costofrnico del pulmn. Los infartos mltiples son dos
veces ms frecuentes que los nicos.

Patogenia
La embolia pulmonar por s sola no es suficiente para producir un infarto pulmonar. En
general, ste se produce cuando adems existe una hiperemia pasiva crnica del pulmn.
Sin embargo, es posible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia
pulmonar, lo que se observa en oclusin de grandes ramas. El infarto pulmonar es
hemorrgico, porque la irrigacin contina desde la circulacin sistmica a travs de las
ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presin capilar. El
infarto excepcionalmente es anmico, supuestamente cuando faltan las anatomosis broncopulmonares. Un infarto anmico tambin puede producirse dentro de una neumona.

Macroscopa
Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vrtice hacia el hilio y la base hacia
la pleura, excepto los del margen costofrnico (cuneiformes y base hacia el hilio) y los que
ocurren en el espesor del pulmn que tienen un contorno elptico. La pleura est
solevantada y deslustrada con depsito de fibrina. Al corte, el foco es rojo, rojo vinoso, liso,
firme, seco, el tejido no crepita y es relativamente homogneo.

Microscopa
Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observa
fundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan
algunos alvolos bien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 das, se desarrolla el infarto
hemorrgico completo, que histolgicamente se caracteriza por hemorragia extensa y
necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra un exudado fibrinoso.
Despu comienza la lisis de eritrocitos y el depsito de hemosiderina. La estructura alveolar
permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elstica y colgena. La
zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia
capilar acentuada y, ms adelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolucin: los
infartos pequeos pueden ser completamente reabsorbidos. Los ms grandes evolucionan a
la organizacin con cicatrizacin. Primero hay aumento de la lisis de eritrocitos,
reabsorcin del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desde la
periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con
cicatrizacin y pigmentacin parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura
suprayacente se retrae y se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal. Las fibras
elsticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o acmulos enmaraados.

Complicaciones

Las complicaciones ms frecuentes son consecuencias de una infeccin: neumona,


absceso, empiema pleural, gangrena y cavitacin (caverna post- infarto).
La infeccin del rea infectada con neumococos o estreptococos es relativamente frecuente.
El absceso y la gangrena del infarto son fenmenos raros de observar. La cavitacin resulta
del reblandecimiento de un infarto infectado con fstula pleural o bronquial. La hemorragia
de esta caverna puede ser fatal.

Infarto Sptico
El infarto pulmonar sptico es consecuencia habitualmente de un mbolo infectado con
bacterias (estfilococos). Son mltiples, subpleurales, de centro necrtico o purulento
(focos supurados) y periferia hemorrgica. De regla se observa una pleuritis fibrinosa
suprayacente, que frecuentemente evoluciona a pleuritis fibrino-purulenta. Si se controla la
infeccin, quedan cavidades residuales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Cada vez
con mayor frecuencia se observan infartos infectados por hongos, especialmente
Aspergillus y Mucorales .

BRONQUITIS AGUDA
La inflamacin aguda de las vas areas es ms frecuente en la infancia y en la vejez. En la
primera, porque el rbol bronquial es relativamente corto y permite una rpida entrada de
microorganismos; esta inmadurez anatmica se asocia a una funcional, ya que los
mecanismos defensivos no estn completamente desarrollados. Por ejemplo, las glndulas
mucosas bronquiales se extienden slo hasta la cuarta generacin bronquial, lo cual hace
que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamacin sea escasa. Adems, la
inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local ms efectiva, slo
comienza a reforzarse despus del primer ao de vida.
En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las
alteraciones anatmicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Influyen por
otra parte, la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de los macrfagos por los polutantes.
Segn el predominio topogrfico de la inflamacin se distinguen: bronquitis aguda
(traqueobronquitis) y bronquiolitis. Segn el tiempo de evolucin, se habla de bronquitis o
bronquiolitis aguda y de bronquitis crnica.
Las causas ms frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la
causa en ms del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los ms
frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampin), Adenovirus

(adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis


(psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus
Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infeccin por Citomegalovirus , Herpes y
varicela.
La reaccin de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secrecin mucosa
en estos casos es poca. Una exudacin leucocitaria predominante indica, generalmente, una
sobreinfeccin bacteriana. Los agentes bacterianos ms importantes, en orden de
frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus
pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.

Bronquitis Aguda
Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea.
Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero
ms grave en pacientes con bronquitis crnica, especialmente debilitados y ancianos.
En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:

Bronquitis aguda catarral mucopurulenta


La mucosa est enrojecida y tumefacta. Abundante secrecin mucosa fluida (exudado
seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son
abundante expectoracin mucopurulenta, trastornos locales de la aireacin por obstruccin
(atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se
descama rpidamente y queda en el lumen.

Bronquitis aguda pseudomembranosa


El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que
puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeos y formar verdaderos moldes de la
trquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plstica ). Existe el gran peligro de la
asfixia.. La causa ms frecuente es la bronquitis diftrica, ocasionalmente estafilococo y
virus parainfluenza.

Bronquitis aguda necrtica-ulcerosa


Ocurre en personas que han inhalado gases txicos. Tambin en aspiracin de cuerpos
extraos y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las reas
necrticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan

y se produce una cicatrizacin con frecuentes estenosis. La intubacin orotraqueal


prolongada produce lceras de decbito en la trquea . En los grandes bronquios, la
destruccin es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso.

Bronquitis ptrida
Se observa en las bronquiectasias como fenmeno secundario a la descomposicin de
secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o despus de la
aspiracin de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolticas. Los bronquios se
cubren de restos necrticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes
causales.

Bronquiolitis Aguda
En la bronquiolitis la inflamacin predomina en los pequeos bronquios intralobulares,
bronquolos terminales y respiratorios. Es frecuente en nios, ancianos y en pacientes con
enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, ms que nada
por la frecuente extensin parenquimatosa con desarrollo de bronconeumona.
Macroscpicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que
recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscpicamente se diferencia de sta porque a la
compresin fluye material purulento de los lmenes correspondientes.
En la bronquiolitis se distinguen:

Bronquilolitis catarral
Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamao de los bronquolos comprometidos produce
frecuentemente obstruccin bronquial transitoria, reversible completamente. Es
clnicamente ms peligrosa en nios menores.

Bronquilolitis purulenta y ulcerativa


La descamacin epitelial ocurre precozmente y sta, junto con el exudado, son inhalados
hasta los alvolos. Debido a la delgadez del msculo y al escaso tejido elstico, las paredes
se destruyen rpidamente y la inflamacin se extiende al parnquima produciendo una
bronconeumona. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus
pyogenes.

Bronquiolitis obliterante
Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las lceras
se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el
exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquolos y se extienden hasta los
bronquolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamacin, quedan las
cicatrices obstruyendo los bronquolos. Clnicamente, hay disnea, cianosis y
frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crnica (con obstruccin) y bronquoloectasias.
En casos ms graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolucin.

Figura 2.6
Aspecto microscpico de la bronquiolitis
obliterante con tapn de tejido granulatorio

Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente despus de escarlatina,


sarampin y gripe. La necrosis puede deberse tambin a vapores, gases txicos, uremia,
membranas hialinas del neonato; algunos son tambin de causa desconocida.

Bronquilolitis proliferativa
Aunque la mayora de los virus producen una rpida destruccin, en ocasiones se produce
una proliferacin (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede
encontrarse como secuela de influenza y neumona de clulas gigantes de Hecht.

BRONQUITIS CRONICA

La inflamacin aguda de las vas areas es ms frecuente en la infancia y en la vejez. En la


primera, porque el rbol bronquial es relativamente corto y permite una rpida entrada de
microorganismos; esta inmadurez anatmica se asocia a una funcional, ya que los
mecanismos defensivos no estn completamente desarrollados. Por ejemplo, las glndulas
mucosas bronquiales se extienden slo hasta la cuarta generacin bronquial, lo cual hace
que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamacin sea escasa. Adems, la
inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local ms efectiva, slo
comienza a reforzarse despus del primer ao de vida.
En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las
alteraciones anatmicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Influyen por
otra parte, la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de los macrfagos por los polutantes.
Segn el predominio topogrfico de la inflamacin se distinguen: bronquitis aguda
(traqueobronquitis) y bronquiolitis. Segn el tiempo de evolucin, se habla de bronquitis o
bronquiolitis aguda y de bronquitis crnica.
Las causas ms frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la
causa en ms del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los ms
frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampin), Adenovirus
(adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis
(psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus
Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infeccin por Citomegalovirus , Herpes y
varicela.
La reaccin de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secrecin mucosa
en estos casos es poca. Una exudacin leucocitaria predominante indica, generalmente, una
sobreinfeccin bacteriana. Los agentes bacterianos ms importantes, en orden de
frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus
pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.

Bronquitis Aguda
Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea.
Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero
ms grave en pacientes con bronquitis crnica, especialmente debilitados y ancianos.
En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:

Bronquitis aguda catarral mucopurulenta


La mucosa est enrojecida y tumefacta. Abundante secrecin mucosa fluida (exudado
seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son
abundante expectoracin mucopurulenta, trastornos locales de la aireacin por obstruccin

(atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se


descama rpidamente y queda en el lumen.

Bronquitis aguda pseudomembranosa


El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que
puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeos y formar verdaderos moldes de la
trquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plstica ). Existe el gran peligro de la
asfixia.. La causa ms frecuente es la bronquitis diftrica, ocasionalmente estafilococo y
virus parainfluenza.

Bronquitis aguda necrtica-ulcerosa


Ocurre en personas que han inhalado gases txicos. Tambin en aspiracin de cuerpos
extraos y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las reas
necrticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan
y se produce una cicatrizacin con frecuentes estenosis. La intubacin orotraqueal
prolongada produce lceras de decbito en la trquea . En los grandes bronquios, la
destruccin es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso.

Bronquitis ptrida
Se observa en las bronquiectasias como fenmeno secundario a la descomposicin de
secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o despus de la
aspiracin de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolticas. Los bronquios se
cubren de restos necrticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes
causales.

Bronquiolitis Aguda
En la bronquiolitis la inflamacin predomina en los pequeos bronquios intralobulares,
bronquolos terminales y respiratorios. Es frecuente en nios, ancianos y en pacientes con
enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, ms que nada
por la frecuente extensin parenquimatosa con desarrollo de bronconeumona.
Macroscpicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que
recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscpicamente se diferencia de sta porque a la
compresin fluye material purulento de los lmenes correspondientes.

En la bronquiolitis se distinguen:

Bronquilolitis catarral
Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamao de los bronquolos comprometidos produce
frecuentemente obstruccin bronquial transitoria, reversible completamente. Es
clnicamente ms peligrosa en nios menores.

Bronquilolitis purulenta y ulcerativa


La descamacin epitelial ocurre precozmente y sta, junto con el exudado, son inhalados
hasta los alvolos. Debido a la delgadez del msculo y al escaso tejido elstico, las paredes
se destruyen rpidamente y la inflamacin se extiende al parnquima produciendo una
bronconeumona. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus
pyogenes.

Bronquiolitis obliterante
Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las lceras
se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el
exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquolos y se extienden hasta los
bronquolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamacin, quedan las
cicatrices obstruyendo los bronquolos. Clnicamente, hay disnea, cianosis y
frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crnica (con obstruccin) y bronquoloectasias.
En casos ms graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolucin.

Figura 2.6
Aspecto microscpico de la bronquiolitis

obliterante con tapn de tejido granulatorio

Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente despus de escarlatina,


sarampin y gripe. La necrosis puede deberse tambin a vapores, gases txicos, uremia,
membranas hialinas del neonato; algunos son tambin de causa desconocida.

Bronquilolitis proliferativa
Aunque la mayora de los virus producen una rpida destruccin, en ocasiones se produce
una proliferacin (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede
encontrarse como secuela de influenza y neumona de clulas gigantes de Hecht.

BRONQUITIS CRONICA
La bronquitis crnica es la inflamacin prolongada de los bronquios, pero en patologa
respiratoria se define en trminos funcionales y se reconoce clnicamente como la
produccin crnica de expectoracin mucosa, usualmente con tos, durante tres meses
consecutivos en dos aos sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria.
Corresponde evidentemente a un sntoma, a saber la hipersecrecin mucosa crnica y mejor
sera designarlo como tal.
Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstruccin bronquial; estos
pacientes, junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el sndrome de enfermedad
bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitacin crnica al flujo areo.
La mortalidad por esta enfermedad en nuestro pas se desconoce. En Gran Bretaa y Gales
es de 91 hombres y 31 mujeres por cada 100.000 habitantes.
El humo del cigarrillo es el factor causal ms importante. A esto se suman tambin factores
climticos (clima hmedo y fro), reacciones alrgicas y contaminacin atmosfrica urbana
y domstica. De los polutantes atmosfricos el ms irritante es el dixido sulfuroso (SO2).
Normalmente la atmsfera no contiene ms de 10 partes por 100 millones. Un aumento
mayor del 20% de esta cifra se asocia a un incremento de los ndices de mortalidad por
bronquitis crnica.
La bronquitis crnica se observa tambin en hiperemia pasiva crnica pulmonar, asma y
mucoviscidosis.
Suelen diferenciarse tres formas clnicas de presentacin: bronquitis crnica simple
(sndrome hipersecretor de Fletcher), bronquitis crnica mucopurulenta recidivante y

bronquitis crnica obstructiva. Morfolgicamente, se reconocen las variedades catarral y


mucopurulenta.

Bronquitis Crnica Catarral


Los hallazgos morfolgicos son infiltracin celular inflamatoria, exceso de mucus en las
vas areas y la correspondiente hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
bronquial. Este ltimo fenmeno ha sido mejor estudiado y existen numerosos mtodos
para cuantificarlo. La infiltracin inflamatoria est presente siempre. La hipertrofia de las
glndulas seromucosas traqueobronquiales puede estimarse con el ndice de Reid
(cuociente entre el espesor de la pared y el de las glndulas bronquiales). Este ndice es
normalmente de 0,3 (0,2 a 0,4) y en la bronquitis crnica aumenta a 0,6. El ndice de Reid
est aumentado en la bronquitis crnica habitualmente en proporcin a la intensidad y
duracin de la enfermedad. Otras estimaciones son la proporcin de glndulas mucosas en
la pared, espesor y rea glandulares, etc. El componente de hiperplasia es menor. Frecuente
de observar es la hiperplasia de clulas caliciformes que no es sino un aumento del nmero
de estas clulas en el epitelio de revestimiento bronquial, especialmente bronquolos.
En algunos casos se observan claros signos de bronquiolitis crnica con inflamacin,
estenosis, fibrosis y tapones mucosos bronquiolares. Estos casos corresponden a los
pacientes que clnicamente presentan obstruccin bronquial, con o sin hipersecrecin
mucosa. A este grupo se le incluye en los pacientes con enfermedad de la va area
pequea. En condiciones normales la resistencia de las vas areas menores es muy pequea
y contribuye poco a la resistencia total. De tal manera que, la mitad de ellas podra cerrarse
en forma azarosa, sin aumentar ms que un 15% la resistencia total. Sin embargo, estudios
ms especializados y sensibles como el test del volumen de cierre o del FEM 25-75 pueden
detectar pequeas anormalidades antes de la aparicin de sntomas obstructivos evidentes.
Estas alteraciones son potencialmente reversibles.
La hipersecrecin mucosa de la va area mayor sera la causante del exceso de
expectoracin en la bronquitis crnica y se piensa que las alteraciones de la va aerea
pequea (2 mm de dimetro o menos) seran funcionalmente importantes y quizs la
manifestacion ms precoz asociada a obstruccin de la va area.
En los pacientes con bronquitis crnica se ha detectado un trastorno importante del
transporte mucociliar, el que tambin contribuye significativamente a la obstruccin
crnica. Estas alteraciones se atribuyen en parte a disfuncin ciliar. Ultraestructuralmente
se observan anomalas de los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios
gigantes, cilios intracitoplasmticos, alteraciones diversas del esqueleto microtubular y
desorden de los corpsculos basales de los cilios. Estas anomalas representan un trastorno
degenerativo adquirido y asociado aparentemente a la inflamacin crnica del aparato
respiratorio.

Signos menos frecuentes de observar y ms inespecficos son dilatacin de los orificios


glandulares, transformacin oncoctica de las clulas de las glndulas mucosas, hiperplasia
muscular lisa, y como complicaciones, bronconeumona aguda y enfisema centrolobulillar.

Bronquitis Mucopurulenta Crnica Recidivante


Si la bronquitis catarral se complica de infeccin bacteriana o viral o si una bronquitis
aguda no se resuelve, las inflamaciones recidivantes o persistentes conducen a una
bronquitis hipertrfica con engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de
metaplasia epidermoide, infiltracin parietal linfoplasmocitaria y eosinfila. Las erosiones
de los bronquolos terminan en una obstruccin granulomatosa cicatrizal. A la hipertrofia
sigue con frecuencia la bronquitis atrfica con fibrosis de la submucosa, distorsin de la
estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparicin de las fibras
musculares lisas de los bronquolos y bronquios pequeos. En los bronquios mayores
aparecen verdaderos divertculos de la mucosa debido al prolapso de sta a travs de la red
fibrilar elstica de la pared bronquial mucosa.

NEUMONIA
Se denomina neumona , en general, a la inflamacin del tejido pulmonar. Este trmino, sin
embargo, se aplica ms especficamente a inflamaciones que comprometen grandes reas
del pulmn, segmentos o lbulos, y, por lo comn, de manera ms o menos homognea.
Puede desarrollarse predominantemente en los alvolos (neumona alveolar o genuina), o
en el intersticio (neumona intersticial o neumonitis), o en ambos (neumona mixta o dao
alveolar difuso). Las neumonas alveolares son inflamaciones predominantemente
exudativas, mientras que las intersticiales suelen ser proliferativas o productivas. Las
neumonas mixtas no estn actualmente muy caracterizadas, pero en ellas es posible
reconocer ambos componentes inflamatorios simultneamente.
Segn causas las neumonas pueden ser:
bacterianas
virales
por micoplasma o agente de Eaton
por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis)
micticas
protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma)
por agentes fisico-quimicos (lipoides, parafina, radiaciones)
inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alrgica)

En el presente captulo se tratar la neumona alveolar o genuina como prototipo de las


neumonas. En el captulo de enfermedades intersticiales y en el de pulmn de shock se
describen las otras formas.

Neumonias Alveolares
En estas neumonas se constituye rpidamente un bloque de condensacin pulmonar. Se
trata de una forma de reaccin del pulmn de patogenia no aclarada, desencadenada
tpicamente por el neumococo, menos frecuentemente, por otros grmenes (entre stos, la
Klebsiella pneumoniae ). El bloque de condensacin suele ser lobular (neumona lobular) y
en alguna fase de su evolucin tiene un exudado fibrinoso libre en los alvolos (neumona
fibrinosa, neumona fibrinosa crupal). El exudado inflamatorio se acumula en los alvolos,
conductos alveolares y bronquolos respiratorios. Los acinos quedan sin aire. Las
neumonas se producen probablemente por infeccin exogena y, ms rara vez, por la
activacin de una colonizacin de bacterias, por ejemplo, desde las vas areas altas.

Neumona Neumoccica
No se conocen con exactitud las condiciones en que el neumococo desencadena una
neumona. Esta comprobado s que en nios y ancianos desnutridos puede producir una
bronconeumona (vase ms adelante). La neumona neumoccica afecta tpicamente a
adultos jvenes.
Descripcin general
Esta neumona corresponde morfolgicamente a una neumona fibrinosa, que afecta en
forma homognea a grandes reas del pulmn, como segmentos, lbulos o pulmn
completo. Compromete ms frecuentemente lbulos inferiores y en la forma clsica cursa
en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. Se habla de
hepatizacin porque el tejido pulmonar afectado adquiere una consistencia similar a la del
hgado: se hace firme y quebradizo. Esto se debe principalmente al abundante exudado
fibrinoso, que a la superficie de corte da un aspecto finamente granular. Al parecer, la
coloracin rojiza o griscea de las fases de hepatizacin depende ms del grado de
repleccin sangunea de los capilares que del carcter del exudado (Fig. 2-7).

Figura 2.7
Fases evolutivas de la neumona fibrinosa alveolar producida
por el Streptococcus pneumoniae. A: congestin, B:
hepatizacin roja, C: hepatizacin gris, D: organizacin en
fase temprana, E: organizacin en fase avanzada

Fase de congestin
En sta, el lbulo afectado es hipermico, rojo oscuro y pesado. De la superficie de corte
fluye un lquido turbio, espumoso, gris rojizo. La consistencia est aumentada.
Microscpicamente el exudado alveolar es al principio seroso, con escasos eritrocitos,
neutrfilos y macrfagos alveolares (edema inflamatorio). En el exudado pueden
demostrarse neumococos libres. Los capilares estn dilatados, repletos de sangre. Este
estadio dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia el depsito de finas hebras de
fibrina en los alvolos.

Hepatizacin roja
En esta fase, de 2 a 4 das de duracin, la superficie de corte es rojo oscura y luego rojo
azulada, granular y seca. Los alvolos estn ocupados por un exudado rico en fibrina, pero,
adems, se encuentran escasos eritrocitos y abundantes macrfagos alveolares y leucocitos.
Es un exudado fibrinoso, pero heterogneo en cuanto a otros elementos figurados. Los
capilares continan ingurgitados de sangre.
Hepatizacin gris
En esta fase, de 4 a 6 das de duracin, la enfermedad alcanza el clmax. El lbulo
hepatizado alcanza su mximo volumen y puede llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del
pulmn estn comprimidas y atelectsicas. La superficie de corte es gris, granular y seca.
Los alvolos estn ocupados por un exudado ms uniforme, con mucha fibrina y
abundantes leucocitos, muchos de stos con ncleos fragmentados. De regla se observan
filamentos de fibrina que pasan de un alvolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos
del exudado estn hemolizados; el tejido comprometido est anmico. Al final de esta fase
se normaliza la circulacin, parcialmente interrumpida al comienzo.
Resolucin
El esta fase, de 6 a 12 das de duracin, se producen reaparicin de los macrfagos en el
exudado como primer signo histolgico de la resolucin, fibrinolisis, fagocitosis de
neumococos y ulterior destruccin de stos con degeneracin grasa de los macrfagos. La
superficie de corte, antes granular, ahora est hmeda, como lavada, algo amarillenta
debido a la esteatosis leucocitaria (hepatizacin amarilla de algunos autores), fluye material
turbio, ms tarde puriforme. El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por
va linftica y una pequea porcin se expulsa con la expectoracin.
Tras la resolucin y la regeneracin del epitelio alveolar, la zona afectada de pulmn
vuelve a airearse en unos 14 das. La mayora de los casos curan con restitucin ad
integrum.
Complicaciones
La neumona va acompaada casi siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa,
asintomtica. Si pasan neumococos a este exudado se constituye rpidamente un empiema
pleural (2-6% de los casos). En un 4 a 20% de los casos se observa una pericarditis
fibrinosa concomitante.
En forma de metstasis hematgenas se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis
lcero-trombtica en 6%, y, menos frecuentemente, una artritis o una osteomielitis (en
menos de 1% de los casos). En un 6% se produce un absceso pulmonar. Este se origina
como necrosis isqumica por trombosis fibrinosa secundaria a angetis sptica en vasos
pequeos.
En el 3 a 5% de los casos, el exudado se organiza en los alvelos (neumona crnica,
carnificacin), penetran fibroblastos y angioblastos desde las paredes alveolares y
sustituyen la fibrina por tejido granulatorio. Se produce finalmente una induracin cicatrizal
del tejido pulmonar y se forman amplias adherencias de los tapones con las paredes
alveolares.

La mortalidad en pacientes menores de 50 aos es de aproximadamente 5%, en los mayores


de 50 aos, de hasta 30%.
Actualmente las neumonas neumoccicas tienden a ser de evolucion ms corta, de pocos
das. La fiebre, tras un escalofro, no se presenta por ms de dos das (neumona de 1 da ).
Se resuelve a partir del estadio I o II. Esto se ha producido por la introduccin de eficaces
esquemas antibiticos.

Neumona de Friedlnder
Es la neumona producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un
1% de las neumonas de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una
neumona lobular atpica. Se distingue una forma aguda y una crnica.
La forma aguda comienza como focos neumnicos, que se hacen rpidamente confluentes
hasta alcanzar una extensin lobular, predominantemente en lbulo superior. A veces tiene
distribucin de tipo aspirativo (segmentos posterior y apical inferiores). El exudado es
serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrgico y tiende a la transformacin mucosa, de tal
manera que la superficie de corte deja fluir un material rojo vinoso y filante. Son frecuentes
los focos supurados y la tendencia a formar abscesos.
En las formas crnicas, ms del 80% de los casos presenta abscesos del lbulo superior
derecho y el 25%, empiema pleural.

BRONCONEUMONIA
La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin
de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no
contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumona
neumoccica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la
caseificacin. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de condensacin
pequeos, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos,
finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscpicamente
y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hipermicas, que se descubren
mejor por palpacin que por inspeccin. Estos focos pueden pasar inadvertidos
macroscpicamente, no as en el examen del pulmn fijado previamente. Los focos
bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso-basales y laterales
de los lbulos inferiores. En el centro del pulmn los focos son mayores que en la periferia,
donde tienden a ser ms densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces
una pleuritis fibrinosa o purulenta.

Microscpicamente aparece primero un edema inflamatorio, despus el exudado se hace


cada vez ms rico en clulas polinucleares, primero en los bronquolos y luego en los
alvolos. Hay tumefaccin y necrosis del epitelio alveolar (Fig. 2-8 y 2-9).

Figura 2.8
Bronconeumona fibrinoleucocitaria

Figura 2.9
Bronconeumona supurada

Bronconeumona Estafiloccica
Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonas bacterianas.
Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reaccin inflamatoria es la inflamacin necrotizante
y abscedante. Es una afeccin secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis,
osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias spticas en arteriolas y
capilares. El empiema y el pioneumtorax son acompaantes frecuentes.
La neumona aergena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una
neumona con infiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la
necrosis. El pronstico de esta forma es muy malo, especialmente la forma primaria en
lactantes.

Bronconeumona Estreptoccica

Se caracteriza por un exudado hemorrgico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma


hematgena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumnicos) y simultneamente
se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares. La forma aergena es ms
frecuente y corresponde en verdad a una bronconeumona purulenta confluente. La pleuritis
purulenta y el empiema son tambin frecuentes.

Bronconeumona Hipostsica
Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lbulos inferiores, con frecuencia,
insuficientemente distendidos (bronconeumona distelectsica ). Afecta a enfermos
debilitados y con estada prolongada en cama. La aireacin insuficiente del pulmn despus
de resecciones quirrgicas mayores, abdominales y torcicas, y la retencin de secreciones
bronquiales con prdida de conciencia, favorecen esta condicin.

Bronconeumonas por Aspiracin


Tambin predominan en lbulos inferiores y ms frecuentemente al lado derecho. Los
cuerpos extraos pueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la
pared con necrosis y neumona purulenta consecutiva, a menudo gangrenosa. La
circunstancia ms frecuente es la aspiracin de vmitos con contenido gstrico, que
produce una inflamacin necrotizante, bronquial y alveolar, por la accin corrosiva del
cido. En la agona se puede producir aspiracin de contenido gstrico y digestin
pulmonar post-mortem (neumomalacia cida ).
Otra situacin frecuente es la aspiracin de lquido amnitico. El feto respira in utero e
inhala lquido amnitico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el lquido
amnitico y en el pulmn se observan partculas de vrnix caseoso o de meconio y escamas
crneas. Como es un fenmeno normal, la distincin suele ser difcil y, al final, la
diferencia es slo cuantitativa. Cuando la aspiracin es masiva, puede observarse una
bronconeumona leucocitaria reactiva.

ABSCESO PULMONAR
Es un reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad
contiene pus cremoso, por lo general inodoro, as como restos de tejido pulmonar necrtico,
leucocitos y algunas fibras elsticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias,
especialmente, estafilococos y estreptococos.
La pared del absceso reciente est formada por tejido pulmonar friable e infiltrado
neumnico con signos incipientes de organizacin. Un absceso antiguo est delimitado por

una membrana pigena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien
signos de neumona descamativa.
La resolucin del absceso ocurre despus del vaciamiento espontneo o quirrgico, con
colapso y cicatrizacin.
Los abscesos pueden ser el resultado de inhalacin de cuerpos extraos, secundarios a
obstruccin bronquial, neumona, pioemia e infarto sptico, traumatismos pulmonares,
diseminacin transpleural (actinomicosis y amebiasis hepticas), quistes hidatdicos
infectados y tumores infectados.
Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formacin de un absceso
pulmonar:
1. Broncgeno: inflamacin de la pared bronquial propagada al parnquima o aspiracin de
cuerpos extraos.
2. Hematgeno: embolias spticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar.
3. Origen neumnico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parnquima
pulmonar.
4. Extensin de una supuracin vecina, como absceso heptico, heridas y traumatismos
pulmonares y otros.
Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente
Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del gnero Actinomices .
El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, ms raramente un
pioneumotrax, que si al mismo tiempo est en relacin con el rbol bronquial, termina en
una fstula bronco- pleural.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMON


Generalidades
En este grupo se incluye una serie de enfermedades ms bien heterogneas del pulmn. Se
caracterizan por una inflamacin con un componente intersticial prominente, aunque en
todas ellas hay tambin un componente alveolar, que en algunos casos puede ser
prominente. Morfolgicamente, el componente intersticial es productivo con tendencia
marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a la organizacin. Esta
reaccin inflamatoria es inespecfica, pero muy caracterstica y se le conoce con el nombre
de alveolitis fibrosante o dao alveolar difuso. Corresponde a una neumona mixta. En este
captulo se describen slo las afecciones ms frecuentes.
En estos casos hay clnicamente desde el punto de vista funcional, una limitacin
ventilatoria restrictiva con trastorno del intercambio gaseoso y una importante alteracin de

la relacion ventilacin - perfusin. El dao alveolar se mantiene con la misma intensidad


aparentemente desde un comienzo. Es usual encontrar lesiones en distintas fases evolutivas
en el mismo pulmn. En un comienzo las lesiones son aparentemente focales y luego se
hacen difusas. Estas consisten en edema alveolar, con o sin hemorragia, exudado fibrinoso
que se dispone en forma de membranas hialinas alveolares y una inflamacin intersticial
con linfocitos, plasmocitos, macrfagos y proliferacin de clulas fijas. El estadio final
recibe el nombre de pulmn en panal de abejas ; ocasionalmente puede ser muy prominente
una hiperplasia muscular lisa intersticial y algunos autores denominan este aspecto cirrosis
muscular del pulmn . El pulmn en panal de abejas es un pulmn difusamente fibroso,
disminuido de tamao. La arquitectura alveolar ha desaparecido y est reemplazada por
espacios areos qusticos, de hasta 2 cm de dimetro, revestidos por un epitelio cbico, que
puede ser ciliado y mucosecretor. El tejido pulmonar adyacente a los quistes est indurado.
Las transformaciones qusticas son ms acentuadas en las regiones subpleurales de los
bordes anteriores, lo que le da un aspecto similar a la cirrosis macronodular del hgado. El
tejido intersticial presenta adems una infiltracin celular inflamatoria constituida por
escasos linfocitos, plasmocitos y macrfagos.
En los casos terminales se observa hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Es
necesario recalcar que el pulmn en panal es el estadio terminal inespecfico de causas
diversas, pero de origen inflamatorio.

Fibrosis Intersticial Idiopatica


Se le denomina tambin neumona intersticial usual o alveolitis fibrosante criptognica .
Afecta algo ms a hombres que a mujeres, la mayora entre 40 a 70 aos de edad, aunque
tambin se ha descrito en nios y en adultos ms jvenes. El curso de la enfermedad es
progresivo e inevitablemente fatal. Mortalidad a los 5 aos es de 60%. Puede evolucionar
lentamente en algunos casos (en15 a 20 aos).
Funcionalmente, los pacientes tienen volmenes pulmonares disminuidos, capacidad de
difusin disminuida, VEF1 y VEF% normales e hipoxemia arterial, que aumenta con el
ejercicio.
No se conocen bien los estadios iniciales, pero el aspecto macroscpico parece ser similar
al encontrado en la neumona por virus influenza: pulmones tumefactos, hipermicos y
edematosos. Al momento de la autopsia, o en fases avanzadas, el aspecto es el de un
pulmn en panal de abejas .
Microscpicamente, en la fase de estado es caracterstica la variacin del aspecto
histolgico en diversas regiones del mismo pulmn. Hay fibrosis de los tabiques alveolares,
que se encuentran engrosados y con infiltracin inflamatoria crnica. Se observa fibrosis
peribronquial y de tabiques interlobulillares. Las paredes alveolares ms gruesas muestran
revestimiento alveolar cuboidal, a menudo asociado a colecciones intraalveolares de
macrfagos. Los lmenes de las vas areas contienen restos celulares y mucus. En el 40%

de los casos pueden observarse granulomas colesternicos. Las membranas hialinas


alveolares de regla no se observan. Hay esclerosis vascular con hipertrofia de la media y
fibrosis de la ntima. Estos casos no muestran angetis ni depsitos minerales. La
transformacin en panal es focal y puede observarse ya en los casos de evolucin clnica
corta.
Los estudios ultraestructurales muestran que el dao inicial se localiza en las clulas
endoteliales de los capilares alveolares y en el epitelio alveolar (neumonocito I). Hay
regeneracin con hiperplasia de neumonocitos II, reduplicacin de la membrana basal
capilar y alveolar y proliferacin de pericitos pericapilares. En el intersticio aumentan los
linfocitos, histiocitos, fibroblastos, miofibroblastos y clulas musculares lisas. No se
observan depsitos densos (complejos inmunitarios). Hay abundantes fibras colgenas y
elsticas intersticiales.
La causa es desconocida y de la patogenia se conocen algunos hechos. Se han descrito
incluso casos con autoanticuerpos detectables con inmunofluorescencia directa del pulmn
y en el suero de estos pacientes. Por ello se la considera dentro del grupo de las
enfermedades autoinmunitarias, sin embargo los depsitos densos en el pulmn no son un
hallazgo constante.

Neumona Intersticial Descamativa


Liebow en 1962 describi un tipo de neumona crnica en la cual predominan los acmulos
intraalveolares de macrfagos y la denomin neumona intersticial descamativa.
Actualmente se reconoce que este aspecto histolgico corresponde a una respuesta
inespecfica del pulmn a diversas sustancias, como asbesto o slice. El pulmn puede
permaneces en este estadio por largos periodos. La forma primaria o idioptica afecta por
igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad ms jovenes que la fibrosis intersticial
idioptica.
Macroscpicamente, el pulmn est aumentado de consistencia, crepita escasamente y es
amarillo grisceo. La lesin afecta en forma relativamente homognea a todo el pulmn
Microscpicamente, hay abundantes clulas granulares alveolares, algunas fusadas y otras
multinucleadas. Contienen abundantes grnulos citoplasmticos, PAS positivos y diastasaresistentes, y vacuolas. Al microscopio electrnico, la mayora son macrfagos y algunos
neumonocitos II. La fibrosis es poco prominente, por lo general, pero puede haber
transformacin en panal focal. La evolucin parece ser en todos los casos a la fibrosis
intersticial, por ello se acepta actualmente que la neumona intersitcial descamativa
representara una etapa temprana de la fibrosis intersticial idoptica.

Fibrosis Pulmonar Posradiacin (Neumonitis por


Radiacin)
Es el estadio final de una neumonia crnica por radiaciones. Las radiaciones teraputicas
(rayos X, radium, cobalto) de tumores de la mama, mediastinales y pulmonares puede
conducir a lesiones del tejido pulmonar a partir de dosis de 1.500 rads.
La fase precoz o exudativa aparece de 4 a 8 semanas despus del comienzo de la radiacin.
En esta fase hay gran dilatacin capilar, infiltracin leucocitaria alveolar, hipersecrecin
mucosa bronquial y desaparecen los folculos linfoides normales. Las ramas de la arteria
pulmonar se trombosan. Tras un periodo ms bien asintomtico de 2 a 3 semanas, se
produce la fase de estado o principal con alteraciones degenerativas y necrosis del epitelio
alveolar y bronquial, tumefaccin de los endotelios capilares y exudado seroso con escasa
fibrina en intersticio y alvolos. Son caractersticas las clulas de citoplasma espumoso en
la ntima y media de vasos sanguneos, pero se encuentran en una minora de los casos. La
fase siguiente comienza con proliferacin fibroblstica y organizacin del exudado alveolar
fibrinoso y de las membranas hialinas. Hay destruccin de fibras elsticas y oclusin de
capilares. Frecuentemente aparece derrame pleural y pleuritis fibrinosa. El estadio final es
una fibrosis laxa que termina en un pulmn en panal de abejas .

Trastornos Pulmonares en las Enfermedades del Tejido


Conectivo (Mesenquimopatias)
En general corresponden a una fibrosis intersticial que se parece a la de la fibrosis
intersticial idioptica.

Esclerodermia
Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutneas y se observan con mayor
frecuencia en mujeres mayores de 40 aos. La lesin es una fibrosis con escasa reaccin
inflamatoria. En forma constante hay hipertensin pulmonar. Al igual que en la fibrosis
intersticial idioptica, existe hiperplasia del revestimiento alveolar, pero se desarrolla mas
lentamente y puede dar origen a un adenocarcinoma.

Artritis reumatoidea
Puede haber ndulos reumatoideos intrapulmonares. Se produce una neumona con fibrosis
intersticial, predominantemente en lbulos inferiores, que progresan a pulmn en panal.
Con mayor frecuencia se encuentran ndulos linfoides con centros germinales.
Ocasionalmente se observan ndulos reumatoideos bronquiales y angetis de las ramas

pequeas de la arteria pulmonar. Las lesiones de Caplan son ndulos reumatoideos


perifricos en pacientes que adems son mineros del carbn, slice y asbesto.

Espondilitis anquilosante
Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente
de los lbulos superiores.

Lupus eritematoso
Se ha descrito una forma de neumona alrgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas,
adems de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la
dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones
subpleurales de lbulos inferiores con depsito de abundantes mucopolisacridos cidos en
el intersticio pulmonar.

Enfermedad reumtica
Suele observarse una neumona en relacin con ataques agudos de fiebre reumtica. Hay
alveolitis fibrosante con angetis. El exudado alveolar fibrinoso tambin se organiza
(tapones de Masson ). En autopsias de reumticos crnicos pueden encontrarse focos de
fibrosis atribuibles a la inflamacin descrita.

Neumona Intersticial Genuina o Neumonitis


(FIG. 2-10)

Figura 2.10
Neumona intersticial por Pneumocystis carinii

Formas Etiolgicas
Neumona intersticial fulminante de la infancia
Neumona por virus
Influenza
Sarampin
Citomegalovirus
Neumona de clulas gigantes de Hecht
Varicela
Virus respiratorio sincicial
Neumona por Mycoplasma pneumoniae
Neumona por rickettsias
Neumona por drogas
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca
Neumoconiosis
Tuberculosis productiva
Recuperacion de sndrome de distrs respiratorio
Sarcoidosis

Neumona intersticial fulminantede la infancia (muerte en la cuna)


Ocurre en un porcentaje de casos de muerte sbita de causa desconocida de la infancia, en
nios previamente sanos.
Macroscpicamente, los pulmones estn aireados, son gris violceos, con pequeas
ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres.
Microscpicamente, hay escasos focos de neumona intersticial; los alvolos afectados
muestran paredes gruesas con infiltracin linfocitaria y ocasionalmente histiocitaria. La
cavidad contiene edema con nmero variable de linfocitos y macrfagos.
En estos casos la causa es desconocida y no se han aislado grmenes. La verdadera
frecuencia de esta condicin se desconoce, pues no todos los casos son fatales.

Neumonas intersticiales por virus y mycoplasma


En general, las infecciones respiratorias por virus predisponen a la invasin bacteriana
secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infecciones pulmonares por virus
estn: grados variables de dao epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida de
regeneracin y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El
epitelio alveolar sufre algunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y
bronquiolares se asocian en un primer momento a infiltracin mononuclear peribronquilar e
intersticial alveolar. Luego, se superpone una infeccin bacteriana. La dosis infectante de
virus determina el tipo de dao pulmonar. Dosis masivas producen una neumona alveolar
hemorrgica, en tanto dosis ms pequeas, producen un aumento de la actividad mittica
epitelial bronquial y alveolar y una infiltracin inflamatoria difusa en paredes bronquiales,
bronquiolares y tejidos peribronquiolares. Ejemplos son : influenza, sarampin,
citomegalovirus, viruela, VRS.

PULMON DE SHOCK
El pulmn es uno de los rganos ms afectados en el shock, posiblemente por su posicin
en la circulacin, lo que lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematgenas,
aergenas y a las microembolias. Los traumatismos, las hemorragias y las septicemias son
las causas ms frecuentes de pulmn de shock, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis
aguda tambin son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden
observarse en la toxicidad por oxgeno, paraquat y la sobrehidratacin.

Patogenia

De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los ms lbiles son los neumonocitos I. El
neumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la poblacin
celular de reserva, que ante un estmulo adecuado, prolifera, reviste el alvolo daado y se
diferencia ulteriormente a neumonocito II.
La formacin de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y dao
endotelial con exudacin de plasma rico en fibrina.Las observaciones clnicas y
experimentales sugieren que el dao endotelial es el fenmeno desencadenante de la lesin.
Este dao puede ser consecuencia de la hipoxia local, la accin de las toxinas u otras noxas
aergenas y tambin de la accin de enzimas proteolticas y otras producidas por los
macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos en la microcirculacin pulmonar. La actividad
del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos, favorece la agregacin local de
neutrfilos, que a su vez liberan radicales superxidos y otros productos altamente
oxidantes; estas sustancias producen mayor dao endotelial junto a las proteasas cidas y
neutras, que destruyen protenas estructurales tales como colgeno, elastina y fibronectina.
Los granulocitos activados producen metabolitos txicos a partir del araquidonato y por
accin de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el dao local. Estas
proteasas tambin fragmentan el fibringeno, factor de Hageman, complemento y otras
protenas plasmticas. As, la destruccin local y la amplificacin de la inflamacin
desencadenan la coagulacin intravascular.
Las condiciones que retardan el proceso de regeneracin o alteran la continuidad de la
interaccin celular local predisponen al desarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis
intersticial significa aumento en la cantidad de colgeno, alteracin de la calidad del mismo
y de la distribucin de las fibrillas.

Morfopatologa
Los pulmones estn aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales,
de extensin variable y distribucin irregular. Las reas afectadas son rojo oscuro, como el
tinte de la ciruela, atelectsicas, hmedas y sanguinolentas al corte.
Microscpicamente, pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones
predominantemente exudativas y tarda con lesiones proliferativas y reparativas.

Fase Precoz (primera semana)


En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilares alveolares y los
alvolos presentan microatelectasias, edema y hemorragia. Los capilares a menudo
muestran acumulacin de polimorfonulceares neutrfilos y microcoagulacin (en la
neumona, an en las fases ms precoces, los neutrfilos migran a los alvolos). Pueden
encontrarse numerosos microtrombos hialinos y megacariocitosis, es decir un aumento de
los megacariocitos en la microcirculacin pulmonar. De las 48 a las 72 horas, aparecen las
llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos de organizacin

incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una mezcla de detritus


celulares y exudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio alveolar y se observan como
bandas eosinfilas, hialinas, que revisten las paredes y conductos alveolares y pueden
extenderse hasta los bronquolos respiratorios. Finalmente, alrededor del fin de la primera
semana, se desarrollan fenmenos proliferativos tanto del epitelio alveolar y bronquiolar
como de las clulas fijas intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasia
regenerativa del epitelio bronquiolar con estratificacin y fibrosis manifiesta en algunos
alvelos e intersticio.

Fase tarda (segunda semana en adelante)


Se produce un aumento del conjuntivo intersticial con engrosamiento de las paredes
alveolares y organizacin del exudado alveolar, que llega a formar verdaderos tapones
fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos bronquolos. La organizacin
puede terminar en una fibrosis indistinguible de la que se observa en algunos casos de
fibrosis intersticial idioptica. Esta fibrosis difiere de la posneumnica usual, porque el
proceso es difuso y extenso desde el comienzo y afecta casi homogneamente ambos
pulmones; en la fibrosis post-neumnica, en cambio, la extensin del proceso es
relativamente limitada y sincrnica y los tabiques estn normales.

Complicaciones
Las ms frecuentes son las infecciones, especialmente bronconeumona. La traqueostoma y
el uso de ventiladores mecnicos facilitan la propagacin aergena- canalicular y la
colonizacin por grmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos
de intubacin endotraqueal producen necrosis y lceras de decbito de la mucosa traqueal y
de la glotis, que pueden ser foco de septicemias o terminar en estenosis cicatrizal.

Evolucin
De los casos recuperados de shock, un pequeo porcentaje no presenta alteraciones
funcionales en controles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de
grado variable ms notorias con el ejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han
mostrado fibrosis intersticial con organizacin de los exudados alveolares e infiltracin
linfoplasmocitaria con hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casos llegan al pulmn en
panal de abejas.

NEUMOCONIOSIS

Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalacin de polvo y la


reaccin correspondiente. El trmino neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y
deriva de kovni" (knis), polvo .

Patogenia
Las partculas mayores (10 m o ms) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las
porciones proximales de las vas respiratorias. Slo las de menor tamao penetran
profundamente hasta los bronquolos respiratorios y alvolos. No slo es importante el
tamao, sino que tambin la forma y la densidad.
La sedimentacin es el mecanismo responsable de la mayora de los depsitos en las vas
areas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depsitos en la nariz y
vas mayores. La intercepcin es responsable del depsito de partculas irregulares y
fibrosas. Las partculas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente
area y evitan la sedimentacin y el impacto inercial en las vas mayores, hasta que son
interceptadas por colisin en las paredes de los bronquolos terminales y respiratorios,
especialmente en las bifurcaciones. La difusin afecta slo a las partculas ms pequeas
(menos de 0,1 m).
El tipo de reaccin a las diversas partculas es variable: puede estar ausente como en el caso
del polvo de sal comn, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones
granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (slice), alveolitis fibrosante (oxgeno),
bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulacin con
reaccin mnima (carbn). Lo ms frecuente es la exposicin a mltiples tipos de
partculas, que producen una mezcla de dosis, tamao y composicin heterogneos. La
reaccin de los tejidos es entonces una combinacin de reacciones.
A continuacin se describen condiciones frecuentes y tpicas.

Silicosis
Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de
depsito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal
de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, palo, calcedonia, tierra diatomcea y
cristobalita. La inhalacin de partculas de 0,5 a 5 m de dimetro produce silicosis.
Oficios con alto riesgo de silicosis estn en: minera (carbn, arcilla); industria del acero y
del hierro (cemento, arena); industria de la construccin (cemento, arena); picapedrera
(mrmol) e industria de la cermica (porcelana, arcilla).

Morfologa
Los ndulos silicticos, del tamao de una cabeza de alfiler, son casi patognomnicos de
silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en nmero lentamente, confluir y formar
conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por
aglomeracin). Los focos silicticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmn
(imagen en mariposa en radiografa). Las bases y vrtices pulmonares se afectan
tardamente.

Figura 2.11
Ndulo silictico pulmonar con caracterstica fibrosis hialina
concntrica

Los ndulos, de 1 a 2 mm de dimetro, estn formados por granulomas histiocitarios, que


tienden a la hialinizacin en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el
tejido numerosos cristales de cuarzo de 1 a 5 m , birrefringentes, intracelulares y
extracelulares.. El ncleo hialino del ndulo esta rodeado por una densa red fibrosa
concntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos y plasmocitos. Las arterias
y bronquolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayores
pueden necrosarse por obliteracin vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De
esta forma se originan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas,
como una papilla (tisis negra). Puede observarse calcificacin distrfica. Parte del polvo
inhalado es transportado a los ganglios linfticos regionales donde pueden constituir

ndulos silicticos tambin. Por irrupcin en las venas pulmonares desde los ganglios
linfticos, es posible observar pequeas diseminaciones hematgenas.

Patogenia
Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teoras:
La teora de la solubilidad: las partculas de slice se disuelven intracelularmente y el
cido silcico disuelto produce necrosis de los macrfagos con fibrosis.
La teora de la superficie: la accin patgena del polvo de cuarzo es determinada por la
reaccin entre la superficie de las partculas de cuarzo y la membrana plasmtica de los
macrfagos. En la progresin de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales.
Las clulas necrticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis
Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Puede haber bronquitis deformante y
bronquiectasias por la irrupcin de los ganglios linfticos hiliares indurados en los grandes
bronquios.
En la silicoantracosis , la silicosis se acompaa de una antracosis difusa y macular. Se
palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los ncleos hialinos estn rodeados
por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbn y tejido fibroso. Estos
focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo
de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza ms de 50 g y como
mximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra ms all de 1 a 3 g, incluso en los casos
ms graves.

Asbestosis
Asbesto es un trmino que incluye un nmero de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos,
muy complejos, de distinta composicin qumica y morfologa. Los tres tipos ms
importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2
Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las
vas superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmn. La asbestosis corresponde
entonces a una silicatosis.
La exposicin a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y
mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13).

Placas fibrosas pleurales

A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompaan a la


asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas pstero-laterales,
principalmente sobre las costillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas,
irregulares, blanquecinas y solevantadas. La superficie puede ser nodular o lisa, simulan
cartlago articular. Histolgicamente, consisten de laminillas colgenas hialinas y
escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificacin. Los llamados cuerpos
ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas,
sino que en el pulmn mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las
placas pleurales son precursoras del mesotelioma maligno.

Asbestosis
Significa fibrosis pulmonar por inhalacin de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto
mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo ms importante es la
concentracin y tiempo de exposicin. Las fibras ms cortas (10 m o menos) son
fagocitadas o rodeadas por macrfagos que forman granulomas. Las ms grandes,
simultneamente favorecen la precipitacin de protenas y hierro endgeno y dejan la fibra
como ncleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son
estructuras delgadas, alargadas, como bastn, amarillo cobrizos, de hasta 50 m de largo.
La envoltura proteincea est habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El
hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmn o expectoracin indica slo exposicin y no es
una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de
las metrpolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias.
El mecanismo de la fibrosis no est aclarado y se supone que es similar al de la silicosis. La
fibrosis es peribronquiolar y luego se extiende a los conductos y tabiques alveolares. Hay
obliteracin progresiva de los alvolos con dilatacin compensatoria de los indemnes.
Puede terminar en un pulmn en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el
espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la regin subpleural de los lbulos
inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lbulos superiores.
Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y tambin hipertensin pulmonar con
cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la nica
neumoconiosis con mayor riesgo de cncer bronquial. Este riesgo es mayor con los aos o
con mayor exposicin y en fumadores.

Beriliosis
El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricacin de aparatos resistentes al fuego,
cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partculas de polvo de berilio se
depositan en un 99% en el pulmn y ganglios linfticos regionales. Despus de algunos
das o semanas se desarrolla una neumona aguda por berilio. Los focos se extienden desde

las zonas medias a los lbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar
fibrinoso hemorrgico, alveolar e infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. Los focos
tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumona crnica. El dao
crnico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos
similares a los de la sarcoidosis y una infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. A menudo
se produce necrosis fibrinoide central y clulas gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo
extrao y de Langhans. Con tincin de van Gieson los depsitos de berilio son rojo intenso
y no son birrefringentes.

CANCER BRONQUIAL
El cncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La
mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas y en Chile se estima
en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres
de edad promedio 60 aos. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en
estrecha relacin con el hbito de fumar. La sobrevida a un ao del diagnstico es de 20% y
a los 5 aos de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirrgicamente puede aumentar a
35% a los 5 aos.

Etiologa
En la etiologa del cncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales,
hereditarios, contaminacin ambiental y hbitos personales. Los trabajadores de industrias
convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias qumicas para la manufactura de
materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cncer bronquial. En
estas condiciones los trabajadores estn expuestos a radiaciones y sustancias tales como
uranio, nquel, hierro metlico, sales de cromo, xidos de hierro, asbesto, arsnico, berilio,
gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran adems
de los irritantes comunes, sustancias carcingenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12benzoperileno, xido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de
petrleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de nquel, cromo, compuestos de arsnico, xido
de nitrgeno, formaldehdo, hidrocarburos aromticos y alifticos. Sin embargo, estos
factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el
cigarrillo
Est comprobada la relacin causal entre humo de cigarrillo y cncer bronquial (pipa y
cigarro tambin). Las evidencias estadsticas y experimentales, as como la frecuente
observacin de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables.
El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancergenos, as como irritantes.
Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro,
acrolena, formaldehdo y xido nitroso. El epitelio bajo y el metaplsico, que reemplazan
al epitelio respiratorio destrudo por los irritantes del humo del cigarrillo, son ms sensibles

a la accin de los carcingenos y la ausencia de factores defensivos mecnicos y


funcionales favorece la penetracin de los carcingenos y el contacto de stos con las
clulas en fase proliferativa.

Lesiones Precursoras
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de
clulas basales y de clulas caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in
situ.
En la hiperplasia el epitelio est engrosado (ms de 50 m), debido a un aumento en el
nmero de clulas basales, de clulas caliciformes o de ambas. En la metaplasia
epidermoide el epitelio respiratorio normal est reemplazado por uno plano estratificado
maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, segn la
intensidad de las atipias y la extensin de la distorsin arquitectural del epitelio. Las
alteraciones estructurales son estratificacin, espesor irregular, reemplazo total o parcial de
las clulas normales por las atpicas y discontinuidades de la membrana basal. En el
carcinoma in situ las alteraciones citolgicas e histolgicas mencionadas alcanzan su
mxima expresin. Todo el espesor del epitelio est reemplazado por clulas atpicas,
habitualmente es un foco pequeo, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la
membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos
de displasia y metaplasia.
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la
hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y
carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para
la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 aos.

Clasificacin Histolgica del Cncer Bronquial


Existe una gran variedad de tumores, siendo los ms frecuentes los carcinomas (Fig. 2-12,
2-14). Los tipos histolgicos de este grupo, segn la clasificacin de la OMS, son:

Carcinoma epidermoide o escamoso


Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se origina aparentemente en los bronquios
mayores y medianos. Es el tipo histolgico ms frecuente en las biopsias (cerca del 45% de
todas las biopsias bronquiales positivas). Es ms frecuente en el hombre y la sobrevida a los
5 aos es de 22%. Histolgicamente son carcinomas slidos con diferenciacin crnea
(perlas crneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas.
Tiende a ser multifocal en un 20%.

Figura 2.12
Tipos histolgicos ms frecuentes del carcinoma bronquial

Figura 2.13
Mesotelioma pleural maligno. A: aspecto macroscpico, B:
aspecto histolgico

Figura 2.14
Representacin esquemtica del origen comn de los diversos
tipos histolgicos del carcinoma bronquial

Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas


Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las
biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporcin de 19 : 1. Al
momento del diagnstico mas del 80% tiene extensin extratorcica. La sobrevida a los 5
aos es de 2%. Es un tumor constituido por clulas uniformemente pequeas (10-15 m),
de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en
grumos regulares, con o sin focos de diferenciacin glandular o crnea. Las clulas
tumorales pueden ser argentafines.

Adenocarcinoma
Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es
predominantemente perifrico. Sobrevida a los 5 aos es de 10%. Es el tipo ms frecuente
en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y
otros granulomas. Los criterios histolgicos son presencia de secrecin mucosa, estructuras
glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmticas con mucus. El carcinoma

bronquoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser multicntrico,


multinodular, de aspecto bronconeumnico.

Carcinoma indiferenciado de clulas grandes


Se presenta como un carcinoma slido, constituido por clulas uniformemente grandes (20
m o ms), de ncleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histolgicamente, no
presentan ninguno de los caracteres histolgicos mencionados en los otros tipos. Es un
diagnstico de exclusin.

Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso


Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un
adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos.

Topografa
El carcinoma bronquial puede originarse en zonas perifricas o centrales del pulmn. El de
localizacin central es aqul cuyo tumor principal est en relacin aparente con un
bronquio principal. El perifrico, aqul sin relacin a un bronquio. Los carcinomas
epidermoide y de clulas pequeas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de
clulas grandes, perifricos. De los perifricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se
relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior
producen un cuadro clnico caracterstico denominado sndrome de Pancoast. Este se
caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome
de Horner secundario al compromiso de la cadena simptica.

Metstasis e Infiltracin
El carcinoma bronquial da metstasis preferentemente por va linftica a los ganglios
mediastnicos. La diseminacin extratorcica es predominantemente va hemtica. Los
rganos ms comprometidos son hgado, suprarrenal, hueso y encfalo. El adenocarcinoma
tiene predileccin por metstasis enceflicas.
La invasin de los tejidos u rganos vecinos al pulmn suele ser sntoma de presentacin y
son frecuentes la invasin pleural, pericrdica y costal. No rara vez se observa una fstula
trqueo- bronco-esofgica. El sndrome de Pancoast es producido por carcinomas

localizados en el surco pulmonar superior. Este sndrome se caracteriza por dolor en la zona
inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome de Bernard-Horner secundario al
compromiso de la cadena simptica.Las clulas neoplsicas producen hormonas ectpicas
en 10% de los casos y seran responsables aparentemente de sndromes paraneoplsicos.

Complicaciones
Las causas ms frecuentes de muerte son neumona y bronconeumona, una gran
proporcin producida por grmenes oportunistas; otras causas son embolias trombticas
mltiples, obstruccin bronquial, metstasis enceflicas, infiltracin costal, etc.

TUBERCULOSIS PULMONAR
Tuberculosis Pulmonar Primaria
Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama
tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto
anatmico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una
adenopata regional. El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm
de dimetro. Puede situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en
el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las
porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el
vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora de los
casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral.
El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la resistencia
especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas epitelioideas que
delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y
2-13)
Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los
vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de
linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones
llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin.

Evolucin del Complejo Primario


Curacin

En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se
produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El
caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras
ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a
ser tan pequeo que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria
una radiografa para descubrirlo.
El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de
manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en pleno
desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden
encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En
algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que
posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso.
Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien
controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por
sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro
para los que lo rodean.

Complejo Primario Progresivo


Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han
sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se
despierta una resistencia especfica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan
frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de
diversas formas:
1. El foco de Ghon puede progresar por contigidad (tisis del foco primario). La lesin
avanza por contigidad a los alvolos, bronquolos y vasos linfticos y sanguneos. Se
determina as una caseificacin masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada
diseminacin pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferacin histiocitaria
propia de la resistencia. El resultado es la extensa destruccin del tejido pulmonar, y as
puede destrurse un lbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse,
abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma as una caverna. El material se
aspira y llega a otros lbulos y al otro pulmn, con lo que se forman nuevos y mltiples
focos caseosos.
2. Otras veces se produce la llamada diseminacin bronquial primaria, que da origen a una
tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un rea limitada del
pulmn, mientras el foco primario se encuentra an activo, pero en vas de curacin. Este
evolucin se produce por propagacin de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo
primario, a un bronquio vecino por perforacin de su pared: se vacia el contenido bacilfero
y se disemina por aspiracin. Tambin puede producirse por vaciamiento de material
caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre

tardamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se
produce una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se
extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis infantil,
progresiva y fatal (epituberculosis).
3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos,
las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es decir la
extensin a distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea y las
formas dependen de la va y de la cantidad de bacilos transportados.
a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A
veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios
linfticos. Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos
(linfangitis). Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de
donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los
ganglios mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos,
inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn
tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la
cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de
escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin
calcrea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir
reblandeciemiento y dar origen a fstulas (absceso fro).
b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis,
que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente.
Las formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son:
Tuberculosis metastsica
Tuberculosis miliar aguda
Diseminacin pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crnica
Sepsis tuberculosa gravssima
Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos
tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos
aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la
llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase
Manual de Patologa General).
El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada
pulmonar. Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado.
Las metstasis se originaran de preferencia del componente ganglionar linftico
reblandecido, ya que ste tiene mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se
presenta como ndulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones
del rgano. Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente.
Tambin pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la

tuberculosis orgnica compromete varios rganos, constituyendo la llamada tuberculosis


orgnica mltiple o tuberculosis polisistmica .
En cambio, si continuamente llegan grmenes a la sangre en grandes cantidades, se
desarrollan innumerables tubrculos miliares en todos los rganos lo que constituye la
llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada
durante la evolucin del complejo primario (generalizacin precoz) es un fenmeno poco
frecuente. Ms a menudo esta generalizacin ocurre cuando el complejo primario est
curado (generalizacin tarda) (Fig. 2-14). En este ltimo caso, el foco de origen de las
metstasis tuberculosas se encuentra en algn otro rgano, como rin, prstata, trompas de
Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan ndulos del tamao de un grano de
mijo, en casi todos los rganos; predominan en pulmn, hgado, rin, bazo y meninges.
En los casos de generalizacin precoz, los tubrculos son un poco mayores y prevalece el
componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de
generalizacin tarda, los tubrculos son ms pequeos y predomina el componente
productivo (granulia de grano chico).
La diseminacin abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones.

Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin


Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la cual
adquirieron resistencia especfica.
Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica, tan
importante en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy variadas. En los perodos
iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas
posibilidades, que el nmero de cuadros anatmicos es ilimitado.

Formas de comienzo
En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los
segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado
infraclavicular.
El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido
por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco
de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de
dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El
foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est
engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el
carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata
fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente

hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de reinfeccin endgena originados


por diseminacin hematgena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su
gnesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y
mnimas, limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva).

Figura 2.15
Complejo primario
pulmonar. G: foco de Ghon,
L: linfoadenitis caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa constituido por


uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados.
Esta lesin se localiza en la regin infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como
infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de este
foco existe una importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior
reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una
caverna y se establecen as las condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos
focos infraclaviculares se consideran formas de reinfeccin exgena.

Formas avanzadas
Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis
pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis),
consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de
reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los

bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y
es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan
abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente
productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.

Figura 2.16
Pared de tuberculoma. C:
caseificacin, B: barrera
epitelodea con clula
gigante de Langhans, L:
barrera linfocitaria
En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra
tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los
bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones ms
bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y ,
ms a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de
gran extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de
tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea
caseificada (Fig. 2-17).

Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria

En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran
tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos
de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de
focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien
delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se
extiende en forma una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado
por grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 218). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas
activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn.

Figura 2.18

Tuberculosis de reinfeccin. Foco de AschoffPuhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfeccin es


preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativa-productiva) y la extensin
anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de
complicaciones.
Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:
Tuberculosis productiva
acinosa productiva
acino-nodular (Fig. 2-20)
cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21)
Tuberculosis exudativa
acinosa exudativa
lobulillar
lobular
Tuberculosis cavitada
aguda
crnica

Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido
caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas
caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son
imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la
superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna
reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad.
Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana
granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna
antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso, ms o menos densa,
revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

Figura 2.19
Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus
variadas
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI:
bronconeumona y neumona caseosas

Figura 2.21
Aspecto microscpico de la tuberculosis
pulmonar esclerosante. G: granuloma, F:

Figura 2.20
Bronconeumona acino-nodular
tuberculosa

Figura 2.22
Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:
caseificacin, G: granulomas tuberculosos, T:

fibrosis intersticial

tejido granulatorio inespecfico

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes.
La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto
del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y
originar una tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas
que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un
neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al
reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En
las cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos
perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan
origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la
muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Dail DH , Hammar SP (1988) Pulmonary Pathology. Springer-Verlag, New York Berlin
Heidelberg London Paris Tokyo
Dunnill MS (1987) Pulmonary Pathology, 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh
London Melbourne New York
Spencer H (1985) Pathology of the Lung. Pergamon Press, Oxford
Thurlbeck WM (1988) Pathology of the Lung. Thieme Medical Pub., Stuttgart New York

Captulo 3. Anatoma Patolgica de los Ganglios Linfticos


y de la Mdula Hematopoytica
Patologa de los Ganglios Linfticos
Las principales funciones de los ganglios linfticos son: linfopoyesis, filtracin de la linfa y
procesamiento de antgenos. Estas tres funciones estn relacionadas generalmente con
procesos cuyo foco principal est en territorios situados fuera del ganglio.

En este captulo se tratarn brevemente los siguientes procesos patolgicos: inflamacin,


hiperplasia (ganglionar y extraganglionar), la linfoadenopata angioinmunoblstica y las
neoplasias.

Inflamaciones

Linfoadenitis Exudativa
Las bacterias comunes (estreptococo, estafilococo) que producen infecciones purulentas en
distintos tejidos, pueden provocar linfoadenitis secundaria de los ganglios regionales.
Debido a la terapia antibitica, actualmente son infrecuentes.
Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, blando y sensible; la piel suprayacente roja y
edematosa. Microscopa: marcada congestin de los vasos periganglionares. Parnquima
ganglionar hipermico y difusamente infiltrado por granulocitos neutrfilos.
Evolucin: generalmente el exudado se reabsorbe, con restitucin ad integrum ; en otros
casos, el proceso inflamatorio regresa y los polinucleares son progresivamente
reemplazados por linfocitos, plasmocitos y particularmente macrfagos con detritus
fagocitados; puede producirse una fibrosis parcial del ganglio, o de la cpsula y del tejido
adiposo periganglionar. En ocasiones, el proceso inflamatorio agudo puede ser hacia focos
supurados y abscesos, que eventualmente pueden fistulizarse a la piel.

Linfoadenitis Granulomatosas
Las linfoadenitis granulomatosas son generalmente epiteloideas. Segn los caracteres de los
granulomas, pueden subclasificarse en tres grupos:
1) Linfoadenitis granulomatosas sin necrosis. Ejemplos: algunas linfoadenitis tuberculosas,
sarcoidosis, reacciones en los ganglios regionales a neoplasias (carcinoma de mama),
enfermedad de Crohn (ver patologa del intestino).
2) Linfoadenitis granulomatosas caseificadas. Ejemplos: linfoadenitis tuberculosa,
histoplasmosis.
3) Linfoadenitis granulomatosas con focos supurados (granuloma infeccioso supurativo).
Ejemplos: idioptica, linfoadenitis tuberculosa con infeccin agregada por grmenes
pigenos, inflamacin consecutiva a la inmunizacin con BCG ("BCGitis"), enfermedad
por rasguo de gato, linfogranuloma venreo, linfoadenitis por hongos.

Linfoadenitis Tuberculosa
(vase tuberculosis en Manual de Patologa General)
La linfoadenitis tuberculosa en su presentacin ms caracterstica forma parte del complejo
primario. Cuando ste es pulmonar, se afectan los ganglios peribronquiales; si se complica
en forma de extensin linfoganglionar, se comprometen ganglios hiliares y cervicales.
Cuando el complejo primario es intestinal, se afectan los ganglios mesentricos. La
linfoadenitis es predominantemente caseosa, con escasos tubrculos en las porciones
perifricas de los focos necrticos.
Aunque en la tuberculosis de reinfeccin no se produce compromiso clnico ni
macroscpico de los ganglios linfticos regionales, al examen microscpico pueden
encontrarse tubrculos.

Sarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad crnica granulomatosa sistmica, de causa desconocida.
En su patogenia se postula una disociacin de la respuesta local y perifrica de linfocitos T.
Por ejemplo, en el pulmn con sarcoidosis se ha comprobado una activacin local de
linfocitos T que producen linfoquinas, llegada de monocitos y formacin de granulomas; en
cambio en la sangre perifrica hay respuesta T deficiente.
Los rganos ms frecuentemente comprometidos por la inflamacin granulomatosa son:
1) ganglios linfticos, principalmente hiliares y mediastnicos;
2) pulmn;
3) bazo;
4) hgado;
5) mdula sea;
6) piel y
7) ojo (iritis, iridociclitis)
En muchos casos la enfermedad se detecta en una radiografa de trax, que muestra el
aumento de volumen bilateral de los ganglios mediastnicos. Los granulomas epitelodeos
presentan clulas gigantes; no hay necrosis: tienden a agruparse y a evolucionar con
fibrosis.
La mayora de los pacientes se recobra. Algunos fallecen por fibrosis pulmonar o rara vez,
por compromiso del sistema nervioso central.

Enfermedad por rasguo de gato


Enfermedad autolimitada, producida por una bacteria polimorfa Gram negativa de
clasificacin incierta, afecta principalmente a nios y jvenes. Tres semanas a tres meses

despus de un araazo de gato con poca lesin en la piel, ms frecuentemente en


extremidades superiores, aparece aumento de tamao de ganglios cervicales o axilares, que
al examen microscpico presentan inflamacin granulomatosa, generalmente sin clulas
gigantes, con centro supurado.

Linfogranuloma venreo (Enfermedad de Nicolas y Favre)


Producida por Chlamydia trachomatis, transmitida por contacto sexual: una a tres semanas
despus de la infeccin aparece una pequea ppula en los genitales, que puede pasar
inadvertida, especialmente en las mujeres en quienes la puerta de entrada puede estar
localizada en el cuello uterino. En los hombres se afectan los ganglios inguinales; en las
mujeres, los ganglios ilacos.

Hiperplasias

Hiperplasia Ganglionar
(linfoadenitis hiperplstica) (fig. 3-1)
Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de clulas de uno o ms de los
diferentes compartimientos anatmicos e inmunolgicos de los tejidos linfoides. As, las
hiperplasias pueden comprometer los folculos, que son zonas B, las reas interfoliculares o
paracorticales que son timo dependientes (clulas T) o las clulas de los senos que
pertenecen al sistema macrfago-monocitoide. La plasmocitosis de los cordones medulares,
que suele acompaar a la hiperplasia folicular, es tambin un signo de respuesta de clulas
B. Las proliferaciones en la regin paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque
pueden ser tambin proliferaciones de clulas B que han migrado a esta zona a partir de
centros foliculares estimulados.

Figura 3.1
A: ganglio linftico normal, B: hiperplasia folicular, C:
hiperplasia interfolicular, D: histiocitosis sinusal, E:
hiperplasia mixta (segn Bonner & Erslev, en: Rubin &
Farber 1994, modificado)

El estmulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado de
agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfolgico de las diversas
hiperplasias, aun de aqullas debidas a los mismos estmulos, vara con la edad, capacidad
inmunolgica y contacto previo con el agente. Adems, el cuadro histopatolgico vara con
el tiempo de exposicin y la duracin del estmulo.
Los caracteres morfolgicos comunes de las hiperplasias son: conservacin de la
arquitectura fundamental del ganglio, expansin de alguna de las zonas o compartimientos
del ganglio, y proliferacin policlonal de los elementos linfoides o de estirpe macrofgica.

Formas histopatolgicas de la hiperplasia

Se distinguen cuatro: folicular, interfolicular, sinusal y mixta.

Hiperplasia folicular
En ella predomina la hiperplasia de los folculos linfticos. Ejemplos son la hiperplasia
folicular inespecfica, la enfermedad de Castleman.

Hiperplasia folicular inespecfica. Es manifestacin intensa de una respuesta de linfocitos


B ante un estmulo, con aumento de volumen de ganglios regionales. Muy comn en nios
y en adolescentes. En la mayora de los casos no se detecta la causa. Cuando es muy intensa
en adultos, debe pensarse en la posibilidad de SIDA , artritis reumatoide o sfilis.
Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, generalmente entre 1,5 y 2,5 cm.; en casos
excepcionales puede medir ms de 4 cm. Se reconoce aumento en el nmero y tamao de
los folculos. Microscopa: variacin en la forma de los folculos, centros germinales
presentes, bien delimitados, se puede acompaar de abundante infiltracin de plasmocitos
en los cordones medulares.
Hiperplasia gigante de ganglios linfticos (enfermedad de Castleman). No tiene
preferencia por sexo ni edad. Ms comn en el mediastino, pero pueden afectarse otros
grupos ganglionares o tejidos linfoides. A veces se acompaa de anemia, fiebre,
hipergamaglobulinemia, que desaparecen al remover la lesin.
Macroscopa: caracterizada por una masa localizada de 1,5 a 16 cm., que impresiona como
neoplsica. Microscopa: la masa est constituida por tejido linfoide con numerosas
formaciones pequeas como folculos. En cada una de stas destaca un capilar que lo
penetra desde su periferia: las clulas son linfocitos pequeos dispuestos concntricamente.
En raras ocasiones el cuadro histopatolgico es el de una hiperplasia folicular inespecfica
con centros germinales.
En las escasas ocasiones en que la lesin se presenta como un aumento de volumen
ganglionar generalizado, debe investigarse la posibilidad de SIDA.

Hiperplasia interfolicular
Hay hiperplasia linfoide de la zona parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y
plasmocitos; folculos linfticos poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular en
infecciones virales, postvacuna, reaccin a la terapia con difenilhidantona, lupus
eritematoso.

Hiperplasia sinusal (histocitosis de los senos)


Los senos marginal y medulares del ganglio linftico, que estn ensanchados, aparecen
rellenos de macrfagos, derivados de las clulas litorales. Ejemplos: ganglios que drenan
los miembros, ganglios que drenan rganos con cncer, en particular mamario. En anemias
hemolticas y post transfusin, histiocitosis sinusal con hemosiderina y eritrocitos en el
citoplasma.

Hiperplasia mixta
Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos:
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa. Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada
por el virus de Epstein-Barr. En la mayora de los pases, en particular en condiciones de
subdesarrollo, hay una infeccin primaria por virus Epstein Barr, generalmente
asintomtica, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos jvenes de mejor condicin
socio-econmica, que no han sufrido la infeccin en la infancia, pueden contagiarse por la
saliva (enfermedad del beso ). El virus penetra en la faringe y se replica en el epitelio
farngeo, provocando fiebre, faringitis, aumento de volumen generalizado de ganglios
linfticos y aparicin en la sangre de clulas linfoides atpicas.
Patogenia: el virus se une a los linfocitos B por los receptores de superficie; se integra al
genoma y transforman una pequea proporcin de las clulas B que se multiplican
(hiperplasia). Las clulas B estimulan intensa respuesta de clulas T, en forma de clulas
linfoides atpicas T o inmunoblastos T; stos son citotxicos: destruyen las clulas B y cesa
la infeccin.
Microscopa: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en los seos
pueden observarse las clulas linfoides atpicas, algunas a veces binucleadas, que pueden
confundirse con las clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin.

Hiperplasia Linfatica Extraganglionar (Pseudolinfoma)


Hiperplasia folicular en tejidos linfoides extraganglionares, que pueden confundirse
macroscpicamente con neoplasias. Ejemplos: plipos linfoides del intestino,
pseudolinfoma gstrico, pseudolinfomas orbitario, cutneo y pulmonar.

Linfoadenopatia Angioinmunoblastica
La linfoadenopata angioinmunoblstica es una hiperplasia de clulas linfoides que
determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios linfticos. Se acompaa de
hepato-esplenomegalia, lesiones maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso.
La lesin es poco frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idioptica; otras
veces es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.
Microscopa: arquitectura ganglionar borrada por una proliferacin difusa policlonal de
linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con infiltracin de eosinfilos. Los vasos
sanguneos del ganglio son prominentes, con ramificacin arboriforme. Se observa depsito
de material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas y restos celulares.
Puede haber un infiltrado celular similar en otros rganos. Ej: mdula sea, piel.
Evolucin: alrededor del 20% de los pacientes se recuperan. En otros, la proliferacin
celular evoluciona hacia un linfoma inmunoblstico. Otros desarrollan una deficiencia
inmunolgica progresiva que lleva a la muerte por infeccin.

Patologa de la Mdula Hematopoytica


En el recin nacido los espacios de la mdula sea estn completamente ocupados por
mdula roja, es decir, por tejido hematopoytico. A los 4 aos de edad comienza el
reemplazo de tejido hematopoytico por clulas adiposas. Alrededor de los 20 aos la
mdula hematopoytica (mdula roja) est distribuida en los espacios medulares de: crneo,
clavculas, escpulas, esternn, costillas, pelvis, extremos proximales de los huesos largos
proximales (hmeros y fmures). Los espacios medulares del resto de los huesos estn
ocupados por tejido adiposo (mdula amarilla ). En el adulto joven, la relacin entre mdula
roja y mdula amarilla es aproximadamente 1/1: la mdula roja pesa en conjunto alrededor
de 1.500 g. Por otra parte, en el adulto la mdula roja tambin tiene parte del espacio
ocupado por clulas adiposas y parte ocupado por los elementos hematopoyticos: la
proporcin de tejido adiposo/tejido hematopoytico vara de 1/3 en la cuarta dcada a 2/3
en el viejo.

Aplasia o Hipoplasia de la mdula


Es una disminucin, generalmente adquirida de los elementos hematopoyticos de la
mdula roja, de instalacin brusca o gradual, presumiblemente determinada por
insuficiencia o supresin de las clulas madres multipotentes, con la consiguiente
produccin inadecuada de las distintas series de elementos figurados de la sangre. Se
manifiesta clnicamente por una "anemia aplstica", caracterizada por reduccin acentuada
de los eritrocitos, granulocitos y plaquetas en la sangre.

En alrededor del 50% de los casos, la aplasia o hipoplasia es idioptica, mediada por un
mecanismo inmune. En otros casos puede ser secundaria a: radiacin, sustancias txicas
como el benzol, medicamentos como la aminopirina o las drogas antitumorales.
La anemia de Fanconi es una infrecuente forma familiar de anemia aplstica, que se
manifiesta a temprana edad; se asocia con malformaciones renales, esplnicas y seas.
Morfologa: en los casos de comienzo brusco o reciente, la mdula aparece blanco
griscea, edematosa (mdula gelatinosa ); histolgicamente, se observan clulas adiposas,
entre las cuales hay una sustancia amorfa plidamente basfila o eosinfila; elementos
hematopoyticos inaparentes o muy escasos. En los casos de comienzo gradual, los
espacios medulares estn ocupados por mdula amarilla; no se reconocen elementos
hematopoyticos o se encuentran en muy escasos foquitos. Puede haber leve infiltracin
focal de linfocitos y plasmocitos.
Evolucin: los casos secundarios pueden recuperarse despus de eliminada la exposicin a
la sustancia causante. La forma idioptica es de relativo mal pronstico en cuanto a su
recuperacin. Un porcentaje bajo de aplasias medulares puede evolucionar a leucemia
mieloide aguda.

Mieloftisis
Es el reemplazo del tejido hematopoytico por un tumor maligno, como un carcinoma
extensamente metastsico, mieloma, leucemia o mieloma.

Hiperplasia de la Mdula Hematopoyetica


Afecta generalmente en forma separada a la serie roja y a la serie blanca. La serie
eritroctica puede experimentar una hiperplasia secundaria a un aumento de la
eritropoyetina, consecutiva a sangramiento, permanencia en regiones situadas a gran altura
o enfermedades pulmonares. La serie granuloctica puede sufrir hiperplasia como reaccin
a infecciones.

Sindromes Mieloproliferativos
Los sndromes mieloproliferativos son procesos proliferativos de tipo maligno de la mdula
hematopoytica, de causa en general desconocida. Se caracterizan por proliferacin
excesiva de clulas de una o ms series de la mdula, que aparece acentuadamente
hipercelular, con clulas adiposas muy escasas o ausentes. Durante su evolucin, un tipo de

sndrome mieloproliferativo puede transformarse en otro. Se postula que la alteracin


inicial afecta a las clulas madres de la mdula.
Los principales sndromes mieloproliferativos se pueden clasificar como sigue:
Agudo
Crnicos

Leucemia mieloide aguda (leucemia aguda no linftica)


Policitemia vera rubra
Leucemia mieloide crnica
Trombocitemia
Mieloesclerosis

Policitemia Rubra Vera


La policitemia vera afecta a personas de 40 a 60 aos, con leve predominio de sexo
masculino. Se caracteriza por una proliferacin de las tres series de la mdula
(panmielosis); sin embargo, hay un predominio de la serie eritroctica, que se manifiesta en
la sangre perifrica por una poliglobulia de 6 a 10 millones de eritrocitos por mm3 . Esta
exagerada produccin de glbulos rojos no est asociada con un aumento de la
eritropoyetina, puesto que los niveles sricos de ella son inferiores a lo normal.
El aumento de volumen y viscosidad de la sangre determina: hiperemia y cianosis,
acentuada congestin en el sector venoso con aumento de volumen de hgado y bazo;
hemorragias, particularmente en tubo digestivo y cerebro, posiblemente debidas a
hiperdistensin de los vasos y funcin anormal de las plaquetas; hipertrofia cardaca,
trombosis e infartos (corazn, bazo y riones).
La enfermedad tiene una evolucin de aos. Las causas de muerte ms frecuentes en
pacientes con policitemia vera son: complicaciones trombticas, hemorragias,
mieloesclerosis, leucemia mieloblstica.

Trombocitemia Esencial
La trombocitemia esencial es el ms infrecuente de los sndromes mieloproliferativos
crnicos. Se caracteriza por proliferacin de las tres series, con predominio de
megacariocitos. En el examen histolgico de la mdula los megacariocitos aparecen
formando grandes grupos compactos; presentan ncleos muy irregulares.
Hay un acentuado aumento del nmero de plaquetas en la sangre perifrica, las que tambin
presentan variaciones de forma y tamao; muchas son funcionalmente anmalas, por lo
cual la enfermedad se manifiesta clnicamente por hemorragias.

Mieloesclerosis (mielofibrosis con metaplasia mieloide)


Se caracteriza por:
1) Aumento de las tres series, seguida de fibrosis reticular, colgena y osteomieloesclerosis.
La fibrosis se debera a activacin de fibroblastos no neoplsicos por una produccin
inapropiada de factores de crecimiento derivados de plaquetas.
2) Hematopoyesis extramedular (tumoral) en bazo (hasta 4 kilos), hgado.
3) Sangre perifrica: anemia con formas eritrocticas anormales, aumento de granulocitos
inmaduros; plaquetas aumentadas al principio, escasas y anormales al final.
4) Evolucin: cursa en aos con infecciones intercurrentes, trombosis, hemorragias.
Leucemia mieloblstica aguda en 5-10%.

Referencias bibliogrficas
Bain BJ, Clark DM, Lampert IA (1993) Bone Marrow Pathology. Blackwell Scientific
Publications, London Edinburgh Boston Melbourne Paris Berlin Vienna
Ioachim HL (1994) Lymph Node Pathology. 2nd Ed. Lippincott Co., Philadelphia
Wittels B (1985) Surgical Pathology of Bone Marrow. Saunders Co., Philadelphia
London Toronto Mexico City Rio de Janeiro Sydney Tokyo Hong Kong

Captulo 4. Anatoma Patolgica del Aparato Digestivo


Dr. Ignacio Duarte

Principales Malformaciones del Aparato Digestivo


Herna Diafragmatica Congenita
Se trata de un prolapso de vsceras abdominales en una cavidad pleural a travs de un
foramen diafragmtico pstero-lateral (foramen de Bochdalek ), que representa un
conducto pleuro-peritoneal persistente (Fig. 4-1).

Figura 4.1
Hernia diafragmtica congnita.
Prolapso de intestino en la
cavidad torcica izquierda (segn
Sucheston & Cannon 1973,
Congenital Malformations, Davis
Co., Philadelphia; modificado)

Primitivamente las cavidades pleurales estn comunicadas con la abdominal por sendos
conductos o canales pleuro-peritoneales . Normalmente estos canales se cierran por la
fusin del septum transversum con las membranas pleuro-peritoneales. La fusin tiene
lugar en la 6a y 7a semanas, primero al lado derecho; despus, al izquierdo. La fusin se
produce as antes de la desaparicin de la hernia umbilical fisiolgica (10a semana).
La hernia diafragmtica congnita es una malformacin frecuente (1 en 2.000 nacimientos),
en el 80% de los casos se produce al lado izquierdo, lo que probablemente est relacionado
con la desaparicin ms tarda del conducto pleuro-peritoneal izquierdo. El prolapso de
vsceras abdominales tiene lugar tan pronto se reduce la hernia umbilical fisiolgica. La
cavidad pleural afectada contiene por lo comn intestino delgado, estmago, bazo y parte
del colon; cuando el foramen es grande, adems, el lbulo izquierdo del hgado. De regla
hay hipoplasia y atelectasia del pulmn correspondiente y desplazamiento del mediastino,
junto con el corazn, hacia el lado opuesto, en que no rara vez, hay hipoplasia pulmonar. El
abdomen suele estar excavado. La gravedad de la anomala depende en ltimo trmino del
grado de hipoplasia pulmonar.

Fistula Traqueo-Esofagica
El esfago y el rbol trqueo-bronquial se originan a partir del intestino anterior del
embrin: es un solo tubo, que luego da origen al divertculo respiratorio, ventral, que se
separa del esfago por el tabique trqueo-esofgico. El tabique se cierra completamente en
la cuarta semana.

Formas
La persistencia anmala de comunicacin entre el esfago y la trquea tiene 3 formas ms
comunes (Fig. 4-2):
Fstula trqueo-esofgica distal con atresia esofgica: la porcin esofgica superior
termina en saco ciego; la porcin inferior tiene una comunicacin fistulosa con la trquea
(ms del 90%).
Fstula trqueo- esofgica proximal con atresia esofgica: la porcin superior del
esfago est comunicada con la trquea a travs de una fstula; la porcin inferior tiene un
saco ciego por arriba, y est normalmente comunicada con el estmago por abajo (cerca del
1% de los casos)
Fstula trqueo-esofgica sin atresia esofgica: fstula entre esfago y trquea (forma en
H, cerca del 5% de los casos).

Figura 4.2
a: atresia esofgica con fstula trqueo-esofgica distal, b:
atresia esofgica con fstula trqueo-esofgica proximal, c:
fstula trqueo-esofgica sin atresia esofgica

Consecuencias

En el feto la atresia esofgica impide el paso normal de lquido amnitico al tubo digestivo,
con la consecuente acumulacin excesiva de lquido en el saco amnitco (polihidroamnios).
En el recin nacido el saco esofgico superior ciego tiende a llenarse con mucus, el que es
aspirado va laringe. En la atresia con fstula inferior el estmago tiende a llenarse con aire.
En la atresia con fstula superior tiende a haber aspiracin de contenido alimentario. La
comunicacin en H puede determinar infecciones respiratorias a repeticin.
La atresia esofgica sin fstula tiene una frecuencia de cerca del doble de la fstula sin
atresia.

Estenosis Congenita del Piloro


Se manifiesta dentro de los primeros seis meses de vida, predominantemente en varones,
con vmito en proyectil posprandial precoz, despus de lo cual el paciente queda con
hambre; esto puede llevar a una alcalosis hipoclormica.
Hay hipertrofia de las fibras circulares de la muscular propia del ploro, que deben
seccionarse quirrgicamente por pilorotoma para corregir la alteracin funcional.

Atresia o Estenosis Congenita del Instestino


.Pueden producirse por una vacuolizacin incompleta en el proceso que convierte al
intestino de un cordn slido en un tubo.

Duplicaciones
Pueden presentarse desde el esfago hasta el ano, ms comunes en leon y yeyuno. Se
observan como formaciones esfricas o tubulares adosadas al tubo digestivo; pueden estar
aisladas del lumen (quistes entricos), o bien comunicadas con l, formando divertculos.
Las duplicaciones pueden ser asintomticas, o causar obstruccin intestinal o
intususcepcin.

Diverticulo de Meckel

Es una anomala comn (5% de las autopsias). Consiste en la persistencia de un segmento


del conducto vitelino (onfalo-mesentrico). Se encuentra en el borde antimesentrico del
leon a 60-100 cm. de la vlvula ileo-cecal. Tiene 3 a 5 cm. de longitud, con forma de dedo
de guante. Histologa: tiene las cuatro tnicas del intestino. Su mucosa a veces presenta
focos de mucosa de tipo gstrico.
El divertculo de Meckel generalmente es asintomtico. Sin embargo, puede sufrir
complicaciones: lcera pptica con sangramiento o perforacin, intususcepcin,
inflamacin (diverticulitis).

Enfermedad de Hirschprung (Aganglionosis)


Ausencia congnita de clulas ganglionares en los plexos de la pared del recto; a veces
tambin en segmentos superiores del intestino grueso. Es 10 veces ms frecuente en nios
con sndrome de Down.
Patogenia: detencin de la migracin de las clulas de la cresta neural al intestino.
(Normalmente los neuroblastos migran en direccin cfalocaudal en el tubo digestivo para
alcanzar el recto hacia las 12 semanas del desarrollo)
El recto aganglinico est permanentemente contrado: no hay expulsin de meconio en el
recin nacido, se produce dilatacin de la porcin proximal (megacolon), constipacin,
impactacin de heces endurecidas resistentes a los enemas, distensin abdominal. El
tratamiento consiste en la remocin quirrgica del segmento aganglinico.
La lesin puede complicarse con una inflamacin del intestino (enterocolitis) con necrosis y
ulceracin del segmento dilatado proximal.

Malformaciones Anorrectales
En la atresia rectal y la agenesia anorrectal el intestino termina a distancia del piso plvico;
son la manifestacin de una alteracin grave en el proceso de unin del esbozo
endodrmico constituido por el intestino posterior y el esbozo ecto-mesodrmico que
concurren en la formacin de los rganos anorrectales. La correccin quirrgica de esta
anomala es muy compleja.
En la imperforacin anal el intestino termina en el piso plvico: slo hay oclusin por una
membrana cutnea, que corresponde a la persistencia de la membrana anal del embrin.

Atresia de la Via Biliar


Se manifiesta por ictericia en las primeras semanas de vida. Consiste en obliteracin total o
segmentaria de las vas biliares extrahepticas. Actualmente se considera que no
corresponde a una malformacin, sino a obliteracin cicatrizal postinflamatoria,
presumiblemente de origen viral. Si no se corrige quirrgicamente en forma precoz, la
enfermedad es de curso fatal.
En el hgado se aprecia colestasia, fibrosis progresiva de los espacios porta y proliferacin
y dilatacin de conductillos biliares.

Enfermedad Fibropoliquistica del Hgado


Las formas ms manifiestas de la enfermedad fibropoliqustica del hgado corresponden a
malformaciones de la va biliar intraheptica acompaadas de fibrosis variable, la mayora
con tendencia hereditaria y se asocian con riones poliqusticos. Se pueden dividir en tres
grupos: hgado poliqustico de tipo adulto, hgado poliqustico de tipo infantil y fibrosis
heptica congnita.

Hgado poliqustico de tipo adulto


Autosmico dominante; se asocia con riones poliqusticos de tipo adulto. El hgado
presenta mltiples quistes redondeados, macroscpicamente evidentes; estos quistes
derivan de la primera generacin de conductos biliares intrahepticos; normalmente hay
una segunda generacin, que en este caso est indemne, por lo que no hay disfuncin
hepatobiliar.

Hgado poliqustico de tipo infantil


Autosmico recesivo; se asocia con riones poliqusticos de tipo infantil. Sin quistes
evidentes macroscpicamente. Histolgicamente, fibrosis leve de espacios porta, con
conductos biliares alargados y anastomosados.

Fibrosis heptica congnita


Espordica o familiar. Puede asociarse con riones poliqusticos de tipo adulto.
Histolgicamente, en los espacios porta se observan bandas de colgeno que rodean
lobulillos normales; en las bandas, numerosos conductillos biliares.

La enfermedad evoluciona con hipertensin portal por hipoplasia o compresin fibrosa de


las venas de los espacios porta.

Enfermedad de Caroli
Sin tendencia familiar, se manifiesta a cualquier edad. Caracterizada por dilatacin sacular
de conductos biliares intrahepticos, que generalmente compromete segmentos hepticos.
En las cavidades se pueden formar clculos biliares; tambin son susceptibles a la
infeccin.

Dilataciones Congenitas del Coledoco


No presentan tendencia familiar. La forma ms frecuente es el llamado quiste del coldoco
que es una dilatacin concntrica en su trayecto extraduodenal; menos frecuentes son el
divertculo coledocociano, dilatacin sacular, y el coledococele, dilatacin concntrica en la
porcin intraduodenal del conducto. Estas lesiones se manifiestan por dolor, ictericia o
masa abdominal. Pueden asociarse con fibrosis heptica congnita o con dilatacin de
conductos intrahepticos.
Puede manifestarse como dolor, ictericia o masa abdominal.

Pancreas Heterotopico
Se presenta como pequeas masas, generalmente menores de un 1 cm., en la mucosa o en la
tnica muscular propia, ms frecuentemente en duodeno, estmago y yeyuno. Su aspecto
ms caracterstico en el antro gstrico es el de una lesin solevantada ssil, a veces
umbilicada en la desembocadura de un conducto central.
Histologa: formado por lobulillos de pncreas exocrino, a veces con islotes de
Langerhans.

Tumores del Esfago


Los tumores benignos del esfago son muy poco frecuentes: papilomas, leiomiomas. Los
ms frecuentes son los tumores malignos; la gran mayora de ellos son carcinomas.

Carcinoma Esofagico
El carcinoma del esfago se observa de preferencia en el tercio inferior (40%), seguido del
tercio medio y del tercio superior. Macroscpicamente puede ser de forma infiltrativa o
ulcerada. Produce estenosis y obstruccin.

Histologa
Alrededor del 90% de los cnceres esofgicos son carcinomas epidermoides, seguidos en
frecuencia por los adenocarcinomas (8%). Los adenocarcinomas del esfago se pueden
originar en la mucosa gstrica metaplstica del esfago inferior (esfago de Barrett ); esta
metaplasia es consecuencia de esofagitis por reflujo de jugo gstrico. Hay que tener en
cuenta que la mayora de los adenocarcinomas que se encuentran en el tercio inferior del
esfago no son primarios, sino que corresponden a infiltracin por un carcinoma gstrico.
El carcinoma esofgico invade las tnicas del rgano; tiene tendencia a extenderse por la
submucosa. Puede infiltrar y perforarse al rbol trqueo-bronquial. Da metstasis
ganglionares (el cncer del tercio superior, a los ganglios cervicales; el del tercio medio a
los ganglios mediastnicos; el del tercio inferior, a ganglios celacos, retroperitoneales, y
gstricos izquierdos). Puede dar metstasis hematgenas; pero generalmente lleva a la
muerte antes por la caquexia y por las consecuencias de la invasin local.

Patogenia
En la gnesis del carcinoma esofgico se postula la intervencin de deficiencias vitamnicas
que perturban la maduracin normal del epitelio pavimentoso, lo que determinara mayor
frecuencia de esofagitis, favorecida por alimentos abrasivos y alcohol. Sobre este terreno
pueden actuar mutgenos como tanino (presente en bebidas alcohlicas y en el t),
carcingenos del humo del tabaco y compuestos nitrosos. En una regin de China con alta
frecuencia de cncer esofgico se atribuye importancia a alimentos contaminados con
hongos.

Patologa del Estmago


Gastritis

Gastritis Aguda
Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales,
en tales casos el compromiso gstrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente
son raras las gastritis supuradas en el curso de sptico-piohemias.
Gastritis aguda erosiva o ulcerada
La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones:
1) Secundaria a cuadros patolgicos graves con repercusin multiorgnica: estrs, shock,
sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central.
2) Secundaria a ingestin de alcohol, cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroidales
Morfologa: Mucosa gstrica hipermica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e
incluso lceras.
Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos
los casos: hipersecrecin de cido clorhdrico, modificaciones microcirculatorias inducidas
por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor produccin de mucus, dficit de
prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su sntesis).
Evolucin: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenmeno
agnico terminal; en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o
ulceradas pueden sangrar o , rara vez, perforarse. Cuando cede el fenmeno inflamatorio,
las erosiones curan por regeneracin de la mucosa. Las lceras curan por tejido granulatorio
(que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneracin de la mucosa.

Gastritis corrosiva
Se denomina gastritis corrosiva a una lesin gstrica producida por sustancias custicas,
ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio,
sino una necrosis con fenmenos reparativos variables.
Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el cido fnico, que producen
coagulacin de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidrxido de potasio) producen
reblandecimiento.
La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cspides de los pliegues de la mucosa
gstrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro y
perforacin de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de la
mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y
terminan desprendindose. Se forman lceras longitudinales que corresponden a los

pliegues de la mucosa, o bien lceras ms extendidas. Cuando estas lceras curan, quedan
cicatrices que retraen el estmago y eventualmente pueden estenosar u obliterar
completamente el cardias, el ploro y aun el resto del estmago.

Gastritis Crnica
Las gastritis crnicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifiltica son
muy raras. La gastritis crnica ms frecuente es la llamada gastritis crnica simple o
gastritis crnica comn o, simplemente, gastritis crnica.
Gastritis crnica
Es una inflamacin que afecta slo la mucosa; no tiene alteraciones macroscpicas
caractersticas, ni sintomatologa definida; puede ser asintomtica. Es una entidad de
diagnstico histopatolgico.
Histolgicamente se reconocen dos variedades principales:
Gastritis crnica superficial: caracterizada por alteraciones degenerativas en las clulas
del istmo, infiltracin de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porcin
superficial de la lmina propia, entre las fovolas gstricas; la infiltracin generalmente
incluye variable cantidad de neutrfilos.
Gastritis crnica atrfica: mucosa adelgazada, con disminucin de glndulas y
simplificacin de las glndulas remanentes; infiltracin linfocitaria y plasmocitaria en todo
el espesor de la lmina propia, acompaada de neutrfilos (Fig. 4-3); en la mucosa fndica
puede producirse un reemplazo de las glndulas caractersticas por glndulas de tipo
pilrico (metaplasia pilrica); tanto en la mucosa fndica como en la pilrica puede haber
tambin una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovolas y de las glndulas est
reemplazado principalmente por clulas caliciformes y clulas cilndricas similares a las
clulas de funcin absortiva del intestino (enterocitos).

Figura 4.3
Gastritis crnica atrfica

Existen tres formas clinico-epidemiolgicas de gastritis crnica:


Gastritis crnica atrfica de predominio corporal: relativamente frecuente en pases
nrdicos de Europa, infrecuente en Chile. Se asocia con anemia perniciosa y puede
coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado
anticuerpos anticlulas parietales. La atrofia extensa de las glndulas fndicas determina
aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina tambin gastritis autoinmune.
Gastritis crnica de predominio antral: comn en pacientes con lcera duodenal, suele
ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por
Helicobacter pylori, un bacilo que se encuentra muy frecuentemente en el estmago, sobre
el epitelio foveolar y en el lumen de las fovolas.
Gastritis crnica atrfica multifocal antral y corporal: muy frecuente, comienza en la
curvatura menor, en forma de numerosos foquitos dispersos; a medida que aumenta la edad,
se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar comprometiendo
ambas caras del cuerpo gstrico. En los casos muy extensos puede provocar aclorhidria. Se
ha sugerido que esta gastritis es producida principalmente por factores externos, por lo que
tambin se la denomina gastritis "ambiental". Entre tales factores, se considera que el ms
importante en la iniciacin de la gastritis es el bacilo Helicobacter pylori. Se postula que las
clulas foveolares tienen receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que
destruye las glicoprotenas del mucus, lo que expondra las clulas a la accin destructiva
del jugo gstrico.

Ulcera Gstrica
Ulcera gstrica es una prdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de
la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del rgano; cura
por reparacin de las tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de la
mucosa. Se diferencia de la erosin gstrica en que sta es una prdida focal de tejido que
compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destruccin de epitelios y
lmina propia, que cura por regeneracin de la porcin de la mucosa perdida.

Ulcera gstrica aguda


Las lceras gstricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva (ver ms
arriba). Se trata en general de lceras mltiples, situadas en cualquier zona del estmago,
coexisten con hemorragias y erosiones. Tambin puede haber lceras agudas en la porcin
distal del esfago o proximal del duodeno.
Las lceras agudas suelen ser pequeas (miden algunos milmetros y en general menos de
un centmetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.

Ulcera gstrica crnica (Ulcera pptica)


La lcera pptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en s. Se presenta
en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrizacin de la lcera; estas crisis
suelen repetirse meses o aos despus.

Macroscopa
Las zonas donde ms frecuentemente se produce una lcera pptica son las siguientes:

1. Duodeno:

cara anterior de la primera porcin


cara posterior de la primera porcin
segunda porcin
2. Estmago:
curvatura menor del antro
otras zonas con gastritis crnica atrfica
3. Esfago:
tercio inferior, en zonas de metaplasia gstrica.
4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales.

5. Divertculo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fndico).

La lcera pptica generalmente es nica, aunque no es infrecuente la existencia de dos; se


encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de cido clorhdrico y pepsina; pero no en
esa misma mucosa (en el estmago generalmente en zonas de gastritis crnica atrfica
multifocal). Miden 1 a 3 cm. de dimetro, son circulares u ovaladas, de borde neto,
solevantado; paredes verticales. En las lceras gstricas antiguas, los pliegues de la mucosa
convergen hacia el margen de la lcera (Fig. 4-4).

Figura 4.4
Ulcera gstrica. En el fondo de la
lcera, arteria corroda

Figura 4.5
Ulcera gstrica. Los bordes, delimitados por
tejido necrtico (punteado)

Histologa
El aspecto caracterstico de una lcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el
siguiente: el fondo de la lcera est formado, desde la superficie a la profundidad, por las
siguientes capas: tejido necrtico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido
conectivo fibroso (base de la lcera o callo) (Fig. 4-5). La mucosa de los bordes presenta
anaplasia de regeneracin, con formacin de pequeas fovolas y una capa de epitelio
aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la lcera. La muscular de la mucosa y la
muscular propia estn interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del
callo, estn ascendidos hacia la muscular de la mucosa.

Patogenia de la lcera pptica


Los principales factores considerados en la patogenia de la lcera pptica se pueden
agrupar en factores fisiopatolgicos y factores genticos.
Factores fisiopatolgicos:
a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de cido clorhdrico y
pepsina; parecen ser ms importantes en la gnesis de la lcera duodenal. Entre ellas se
mencionan: aumento de la masa de clulas parietales y principales de la mucosa fndica;
mayor respuesta de las clulas G del antro productoras de gastrina, por aumento de su
nmero o de su funcin; vaciamiento gstrico acelerado, con la consiguiente disminucin
del pH duodenal;
b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusin de protones.
En este sentido es importante la inflamacin crnica de la mucosa: en el estmago, gastritis
crnica atrfica multifocal. En el duodeno, dao de la mucosa por accin del cido
clorhdrico, reaccin con metaplasia gstrica de la mucosa duodenal, colonizacin por
Helicobacter pylori, duodenitis que hace ms susceptible la mucosa a la destruccin por
jugo gstrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal, por apertura de
anastmosis arteriovenosas de la submucosa; menor sntesis de prostaglandinas (las
prostaglandinas son inhibidas por el uso de antiinflamatorios, que favorecen la aparicin de
lcera pptica).
Factores genticos.
Los siguientes caracteres condicionados genticamente se asocian con una mayor
frecuencia de lcera duodenal; pero no de lcera gstrica: tendencia familiar a la lcera
duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gstrico acelerado, a la respuesta anormal de
las clulas G y a la hiperpepsinogenemia, ausencia de secrecin de antgenos de grupos
sanguneos en la saliva y en el jugo gstrico.
Evolucin de la lcera pptica
1) Cicatrizacin:
la evolucin ms comn de la lcera pptica, en particular si media tratamiento, es hacia la
curacin por reparacin y regeneracin. La lcera cicatrizada y reepitelizada se aprecia
como una depresin, que en general ha disminuido a algunos milmetros de dimetro por la
retraccin del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa tienden a converger
hacia ella.
2) Recidiva: en esta enfermedad, estando la lcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que se
reactive en el mismo foco o que se produzca otra lcera en la mucosa de otra zona.
3) Complicaciones:
1) hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un sangramiento,
que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido granulatorio, o violento e incluso
fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las tnicas subyacentes,
corroda por el jugo gstrico (diabrosis);

2) perforacin: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante puede atravesar


toda la pared del rgano y comprometer estructuras vecinas. Si la lcera duodenal est
ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una
peritonitis. Si est ubicada en la cara posterior, puede perforarse al pncreas, provocando
dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una peritonitis localizada;
3) obstruccin: en 5 a 10% de los pacientes la extensin del callo puede determinar
retraccin y distorsin de la pared y producirse obstruccin a nivel del ploro y, menos
frecuentemente, del cardias o de la porcin media del estmago;
4) carcinoma: se ha observado una frecuencia levemente mayor de desarrollo de
carcinoma en el borde de las lceras gstricas; esto no ocurre en las duodenales.

Lesiones Tumorales y Pseudotumorales y del Estmago


PRINCIPALES LESIONES PROLIFERATIVAS PRIMARIAS DEL
ESTMAGO
Plipos no neoplsicos:

plipo hiperplstico

Tumores benignos:

adenoma, leiomioma

Tumores malignos:

carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma

Plipo hiperplsico
Es una hiperplasia focal de clulas foveolares. Aunque poco comn, es la lesin poliposa
benigna ms frecuente del estmago. Son ssiles o pediculados, generalmente menores de
1,5 cm.
Histologa: fovolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lmina propia
est edematosa. Se lo considera una manifestacin de hiperregeneracin secundaria a
destruccin focal de la mucosa.

Adenoma
Es infrecuente, tiene la forma de un plipo ssil, ubicado casi siempre en el antro.
Microscpicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un
adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia. Las clulas neoplsicas recuerdan al
epitelio de intestino: cilndricas con chapa estriada y muy escasas clulas caliciformes. La
displasia se manifiesta con ncleos hipercromticos, alargados, pseudoestratificados, a

veces prdida de la polaridad de las clulas y ramificacin anormal de las estructuras


tubulares.

Carcinoma
Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por
cncer en Chile. La tasa de mortalidad por cncer gstrico en Chile es la segunda en el
mundo despus de la de Japn.
Ms frecuente en varones (2/1); ms de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores
de 50 aos, predominantemente en la sptima dcada de la vida.
Puede originarse en cualquier zona del estmago; sin embargo, es ms frecuente en el
tercio antral y en la curvatura menor.
Tipos histolgicos principales
Adenocarcinoma tubular. Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o
poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las clulas neoplsicas presentan
diferenciacin de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gstricos de tipo
intestinal".
Adenocarcinoma de clula en anillo de sello. Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared
gstrica.
Carcinoma anaplstico.

Tipos segn nivel de invasin de la pared


Carcinoma incipiente. Invade slo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la
submucosa (submucoso); pueden tener metstasis ganglionares regionales, lo que no
invalida la clasificacin como incipiente. Los pacientes operados por cncer incipiente
tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco aos. El trmino "incipiente" se refiere a
que se trata de un cncer curable.
Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o
hasta la serosa. En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 aos; sin embargo,
el intermedio tiene un pronstico ms favorable.
La mayora de los carcinomas gstricos se diagnostican en etapa avanzada.
Las formas macroscpicas del carcinoma avanzado son (Fig. 4-6):

a) tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceracin marcada, es poco


frecuente;
b) tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado;
c) tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin lmites
netos, ulcerado; es el ms frecuente; tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma
macroscpica infiltrativa (sin lmites netos), con ulceracin superficial (como un crter) e
infiltrativo con lcera superficial. La forma poliposa es excepcional.

Figura 4.6
Carcinoma gstrico avanzado. Tipos de Borrmann
El carcinoma gstrico de tipo linitis plstica es una variedad del tipo IV de Borrmann:
carcinoma de forma macroscpica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el
estmago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de clulas en anillo de sello, con
abundante estroma fibroso en las tnicas submucosa, muscular y serosa. El estmago
conserva su forma, pero es ms pequeo, rgido y de pared uniformemente engrosada.

Diseminacin
El carcinoma gstrico infiltra las tnicas gstricas y la serosa. Cuando est vecino al cardias
tiende a infiltrar el esfago; en cambio es rara la invasin del duodeno en los del tercio
inferior, con excepcin del carcinoma de clulas en anillo de sello. Da metstasis
linfgenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilricos y cardiales,
segn la ubicacin del tumor primario. Da metstasis hematgenas siguiendo el modelo
porta.

Etiologa y patogenia
El cncer del estmago tiende a ser ms frecuente en estratos socio-econmicos bajos y en
poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un pas, disminuye la

incidencia de cncer gstrico. Se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el


mundo.
Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores ms
importantes en la gnesis del carcinoma gstrico son ambientales. A partir de observaciones
epidemiolgicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes factores de la dieta
estn asociados con el carcinoma gstrico:
a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la adicin
de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser convertidos a nitrito
bajo la accin de bacterias; la velocidad de esta reaccin es proporcional a la temperatura
del ambiente;
b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japn);
c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japn).

Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma
gstrico:
a) La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal;
b) La anemia perniciosa, la lcera pptica (discutible) y el antecedente de gastrectoma con
gastro-enteroanastomosis; el factor comn en estas tres condiciones es la gastritis atrfica;
c) El adenoma gstrico.
Como se ha sealado, la gastritis crnica con metaplasia intestinal parece ser la condicin
de riesgo ms frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesin precancerosa
propiamente tal, porque las clulas no presentan heterotipa. Es posible que la gastritis
favorezca la accin de agentes cancergenos y llevan en una baja proporcin de los casos a
una displasia del epitelio, que es la lesin precancerosa.
Correa ha elaborado la siguiente hiptesis para explicar el desarrollo del carcinoma tubular
de tipo intestinal del estmago: el tumor es el resultado final de una serie de fases sucesivas
en una evolucin de decenios; la primera se realiza en la niez o en la juventud, con una
gastritis crnica superficial producida por infeccin con Helicobacter pylori . La gastritis
superficial pasa a gastritis atrfica; esta fase sera consecuencia de un consumo exagerado
de sal (NaCl) en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una elevacin del pH, que
favorece la transformacin de nitratos en nitritos; stos intervienen en el desarrollo de la
metaplasia intestinal. En estas condiciones se favorecera la sntesis y la accin de
compuestos mutagnicos de la dieta, o sintetizados a partir de sustancias de la dieta.

Linfoma
Los linfomas primarios del estmago constituyen el 2% de todos los linfomas y de
alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son
tumores solevantados, o ulcerados, a veces con mltiples mamelones, o con extensa
infiltracin de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gstricos gruesos e
irregulares. Histolgicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patolgico
puede ser difcil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplstico, un linfoma nodular de
una hiperplasia folicular linftica benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gstrico primario
del compromiso secundario del estmago a partir de un linfoma de origen extra-gstrico.

Patologa del Intestino


Lesiones isqumicas del intestino
Infarto
Patogenia .El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria
mesentrica superior o trombosis de la vena mesentrica (infarto venoso ) ; b) por estenosis
de arterias o venas mesentricas junto a una disminucin del flujo; c) en los casos de
vlvulo, intususcepcin o hernia estrangulada se produce compresin vascular que lleva al
infarto.
Morfologa. El infarto es ms comn en el intestino delgado. Compromete un segmento
definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesin. Es un infarto
hemorrgico transmural, con reaccin inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La
invasin del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis
purulenta.

Enterocolopata hemorrgica
Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusin en cuadros como el shock y la insuficiencia
cardaca, sin oclusin de los vasos mesentricos.
Morfologa. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la
mucosa y submucosa, de distribucin segmentaria o en focos mltiples, a veces alejados
entre s; no hay necrosis de la tnica muscular ni reaccin inflamatoria de la serosa. La
necrosis de la mucosa da origen a una inflamacin pseudomembranosa (enterocolitis
isqumica ).
Evolucin. Si el paciente sobrevive, la lesin es recuperable con regeneracin y reparacin.
En otras ocasiones puede complicarse con infeccin bacteriana.

Lesin crnica postisqumica


Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopata hemorrgica, a veces
repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrfica, a veces
ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reaccin inflamatoria
crnica y macrfagos con hemosiderina.

Obstruccin Intestinal
Se entiende por obstruccin intestinal la presencia de estenosis u oclusin orgnica del
lumen, o bien ,las alteraciones de la motilidad de la pared que impiden la progresin del
contenido intestinal.
Las causas de obstruccin orgnica pueden ser:
a) impactacin de cuerpos slidos en el lumen: clculos biliares que pasan al intestino por
una fstula colecisto-duodenal o colecisto-yeyunal, deposicin estercorcea, ovillos de
parsitos (scaris en nios), bezoar (cuerpo extrao formado en el estmago por material
vegetal de los alimentos o por pelos);
b) engrosamiento de la pared: cicatrices, tumores, vlvulo, intususcepcin;
c) compresin extrnseca: ms frecuentemente por bridas o hernia estrangulada (Fig. 4-7).

Figura 4.7
a: hernia, b: intususcepcin, c: obstruccin intestinal por
bridas, d: vulo

Vlvulo
Es la torsin de ms de 180 grados de un segmento de intestino que tiene meso (intestino
delgado, sigmoides) (Fig. 4-7). En el intestino delgado frecuentemente es provocado por la
presencia de bridas fibrosas entre asas; en el sigmoides, por un meso amplio. La torsin
determina obstruccin del lumen y adems de los vasos sanguneos y provocar un infarto
intestinal.

Intususcepcin
Es la invaginacin de un segmento de intestino en el segmento vecino, generalmente el
distal. Suele ser desencadenada por una lesin con aumento de volumen focal de la pared
(plipos o cncer en los adultos). Es ms frecuente en nios menores de 1 ao,
generalmente en el leon distal, donde hay una hiperplasia folicular linftica fisiolgica.
El segmento invaginado sufre obstruccin y compresin vascular, con edema, hemorragia e
infarto; estas alteraciones tambin pueden afectar al segmento externo o vaina (Fig. 4-7).

Hernia estrangulada
Es una complicacin de una hernia o protrusin de un asa de intestino, cubierta por
peritoneo visceral y parietal, a travs de un orificio o una zona de debilidad de la pared
abdominal (Ej.: hernia del conducto inguinal). La estrangulacin consiste en el
atascamiento irreductible por constriccin del asa por el borde del orificio herniario, con la
consecuente compresin vascular, necrosis y gangrena (Fig. 4-7).

Evolucin de la obstruccin intestinal


Los episodios de obstruccin acompaados de compromiso vascular inicial (vlvulo,
intususcepcin, hernia estrangulada) tienen una evolucin propia de ste. En los casos de
lesiones que determinan obstruccin lenta del lumen, se produce una hipertrofia de la tnica
muscular propia en el segmento preestentico, seguido de dilatacin del mismo, retencin
ascendente de contenido intestinal, con acumulacin de gases y de lquido. Se produce
proliferacin de bacterias, absorcin de sustancias txicas, inflamacin transmural y
peritonitis.

Inflamaciones del Intestino


Enteritis es una inflamacin del intestino delgado; colitis , del intestino grueso; la
enterocolitis afecta al intestino delgado y al grueso; tiflitis , inflamacin del ciego; proctitis
, del recto.

Inflamacin catarral
La inflamacin catarral del intestino delgado o grueso puede ser secundaria a intolerancia a
alimentos, intoxicacin alcohlica, infeccin por Salmonella , Escherichia coli
enteroinvasora, Yersinia , Campilobacter o virus.
Morfologa: el intestino est dilatado; la mucosa, hipermica, a veces con petequias, con
abundante secrecin de mucus e infiltracin de polinucleares en la lmina propia de la
mucosa.

Inflamacin pseudomembranosa
Existen dos formas de inflamacin pseudomembranosa: una reaccin inespecfica del
intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infeccin por

Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isqumica), y otra forma que constituye una
entidad: la colitis pseudomembranosa (Fig. 4-8).

Figura 4.8
Colitis pseudomembranosa profunda

En la forma inespecfica se observa una inflamacin intestinal con necrosis de la mucosa y


una pseudomembrana verdusca constituida por fibrina y detritus, teida por pigmentos
biliares. La pseudomembrana evoluciona hacia una costra ms dura, que luego se desprende
y deja una zona de erosin o de lcera, dependiendo de la profundidad de la necrosis.
La colitis pseudomembranosa es una complicacin grave, a menudo mortal, en pacientes
que han recibido tratamiento antibitico o han sido sometidos a una operacin
gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile , comensal habitual del
intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de daar la
mucosa del colon.
Macroscopa: el colon presenta la mucosa hipermica, sembrada de placas blanco
amarillentas que miden desde 2 mm. a ms de 1 cm. Histologa: mucosa hipermica; en las
zonas con placas, hay prdida del epitelio superficial, las criptas estn distendidas por
mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial.

Tuberculosis intestinal
La primoinfeccin tuberculosa de localizacin intestinal es la ms frecuente despus de la
pulmonar; se produce por ingestin de bacilos, generalmente en la leche. Se produce una
lesin caseosa ulcerada pequea en el leon, cerca de la vlvula ileo-cecal que cura con
rapidez y deja una cicatriz en general imperceptible. Hay una linfoadenitis caseosa en
ganglios mesentricos, que cura con calcificacin.

La tuberculosis de reinfeccin del intestino es una complicacin de una tuberculosis


pulmonar cavitada. Se produce por deglucin de esputo bacilfero. Afecta principalmente el
leon, en forma de una lesin caseosa de placas de Peyer, que luego se reblandece y
elimina. La inflamacin caseosa se extiende en sentido circular, siguiendo el trayecto de los
vasos linfticos. Se constituye as una lcera de ubicacin antimesentrica de 1 a 5 cm., de
eje mayor transversal, que incluso puede ser anular, abarcando todo el permetro del
intestino (Fig. 4-9). La progresin lenta de la lesin caseosa y el componente productivo en
la tnica muscular, en la serosa y en el mesenterio, que progresa a la fibrosis, determinan
frecuentemente estenosis del lumen intestinal; en cambio no hay tendencia a la perforacin.

Fiebre tifoidea
El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los sentidos).
Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias. Por ejemplo,
el tifus exantemtico, producido por una rickettsia que tiene un ciclo hombre-piojo-hombre.
Igual que la tifoidea se caracterizan clnicamente por malestar, cefalea intensa, fiebre,
estupor y erupcin cutnea.
La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con
compromiso del sistema retculoendotelial con proliferacin de histiocitos y formacin de
tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales
caractersticas. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.

Figura 4.9
Ulcera intestinal tuberculosa. Ulcera
transversal, anular. En el fondo y en los
bordes, mltiples tubrculos

En el curso de la fiebre tifoidea se distinguen las siguientes fases:


1) Perodo de incubacin: aproximadamente 10 das. El bacilo penetra en la mucosa del
yeyuno e leon y llega al tejido linfoide intestinal, desde donde pasa a los ganglios
mesentricos donde se reproduce, para seguir va conducto torcico a la sangre.
2) Enfermedad clnica: alrededor de 4 semanas. Durante esta fase, hay bacteremia en la
primera semana, luego el bacilo se elimina en las deposiciones va conductos biliares. Se
produce proliferacin histiocitaria.

Lesiones intestinales
Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la
enfermedad clnica (Fig. 4-10 y 4-11):
Tumefaccin medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus),
de los folculos linfticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus).
Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, hmedas y
blandas, encefaloideas. Histologa: edema e infiltracin por clulas de Rindfleisch
(histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias)
Escarificacin (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrtica, de color
amarillento verdoso, adherente.
Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrtico y queda una solucin de
continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el leon son caractersticamente lceras
ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentricas. En el colon,
redondas, sin distribucin especial en el permetro.
Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrtico; los bordes y el fondo
aparecen ms lisos.
En la sucesin cronolgica descrita, la evolucin de las lesiones ms cercanas a la vlvula
ileo-cecal estn en una fase algo ms avanzada que la del resto.

Figura 4.10
Tifoidea. Aspecto macroscpico: a: tumefaccin medular, b:
escarificacn, c: lcera sucia

Figura 4.11
Tifoidea. Aspecto macroscpico: a: tumefaccin medular, b:
escarificacin, c: lcera sucia

Lesiones extraintestinales
Rosolas: en primera a segunda semana. Manchas rojizas de la piel, de 1 a 5 mm.,
especialmente en cara anterior del abdomen. Histologa: capilares drmicos dilatados
rodeados por edema y macrfagos.
Infiltracin histiocitaria dispersa y tifomas en: ganglios mesentricos, bazo
(esplenomegalia blanda 200-500 g), hgado y mdula sea.
Lesiones degenerativas: tumefaccin turbia heptica (hepatomegalia); tumefaccin turbia,
degeneracin hidrpica y degeneracin grasosa miocrdica, con necrosis celular e
infiltracin redondocelular (miocarditis tfica). Degeneracin de Zenker en msculos
abdominales.
Compromiso de vescula biliar: la vescula es un reservorio de bacilos, a partir del cual el
individuo se convierte en portador (y diseminador) de grmenes. Puede haber colecistitis
aguda durante o despus de la enfermedad (incluso aos): la inflamacin puede ser catarral,
purulenta o gangrenosa, con o sin litiasis.

Convalescencia y complicaciones
En la convalescencia se regeneran las lceras, sin dejar estenosis; desaparece la
proliferacin histiocitaria. Las complicaciones de las lceras intestinales son: hemorragia,
ms frecuente en la tercera y cuarta semana , y perforacin, ms frecuentemente en la
segunda, tercera y cuarta semana.

Enfermedad de Crohn
Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre
y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamacin crnica segmentaria transmural del
intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse,
adems, lesiones extraintestinales: uvetis, colangitis esclerosante y amiloidosis.

Lesin intestinal
Macroscopa: la lesin intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento
comprendido por la porcin distal del leon y el ciego, le siguen en frecuencia los
compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa ) y tracto
anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared
intestinal est indemne.

El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centmetros hasta ms 25 cm. de
longitud. Est ligeramente disminuido en su dimetro externo, con la pared engrosada y el
lumen estrechado. En la superficie interna se observan lceras superficiales lineales, unidas
en trechos por lceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el
conjunto se asemeja a una calle empedrada (Fig. 4-12).
Histologa: hay infiltracin inflamatoria crnica de la lmina propia de la mucosa, edema
de la submucosa y subserosa, en las que se observan acmulos redondeados de linfocitos.
En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las lceras lineales
descritas. Algunas lceras, muy estrechas, penetran hacia la tnica muscular (fisuras). En
alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la
submucosa, subserosa y ganglios linfticos mesentricos.

Figura 4.12
Enfermedad de Crohn. G: granulomas, L:
folculos linfoides, F: fstula (segn Rubin
& Farber 1994, modificado)

Complicaciones
Estas son:
1) obstruccin intestinal;
2) perforacin por una fisura transmural;
3) fstulas: la extensin transmural de las fisuras da origen a fstulas de fondo ciego en el
mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, tero, vagina, vejiga, o a la piel
perianal;
4) cncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn.

Colitis ulcerativa idioptica


Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposin gentica, que
afecta principalmente a adultos jvenes, en forma de crisis de diarrea crnica y rectorragia,
con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones extraintestinales que pueden
aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uvetis, inflamaciones de la piel,
pericolangitis, carcinoma de la va biliar y tromboembolia.

Lesin intestinal
Morfologa: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. De
regla se compromete el recto y adems una variable extensin en continuidad al sigmoides
y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la
inflamacin es difusa.
En las crisis de actividad la mucosa es hipermica y friable; la lesin afecta la mucosa y la
porcin superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con prdida de
mucina en el citoplasma. Infiltracin leucocitaria de la lmina propia, exudado de
polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crpticos ), prdida del epitelio y erosin del
borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundizacin de la destruccin, lo que da
origen a extensas lceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la
submucosa. Entre las lceras, la mucosa remanente est tumefacta, con infiltracin
linfocitaria de la lmina propia, y signos regenerativos del epitelio, en forma de criptas
irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las lceras, han
sido denominados pseudoplipos (Fig. 4-13).
Cuando la crisis pasa, hay reparacin con tejido granulatorio escaso y regeneracin de la
mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas.

Complicaciones
Estas son hemorragia masiva y megacolon txico (dilatacin extrema del colon que puede
perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica de larga duracin (ms de 10
aos) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.

Figura 4.13
Colitis ulcerativa idioptica. Ulceras lineales (en negro)

Amebiasis
Causada por la Entamoeba histolytica , protozoo que habita en el intestino de alrededor del
10% de la poblacin mundial. La infeccin se adquiere por ingestin de la forma qustica
del parsito en el agua o alimentos contaminados con deposiciones humanas. En el intestino
delgado, el quiste libera 4 trofozoitos que miden 20 a 30 mm, que tienen un ncleo pequeo
excntrico. La mayora de las personas infectadas son portadores sanos asintomticos. Slo
algunas cepas de E. histolytica son patgenas; pero requieren otros factores, no bien
identificados an (condiciones de la flora bacteriana, estado inmunolgico del husped)
para que el parsito invada los tejidos mediante la lisis de las clulas por contacto directo
con ellas.

Lesiones intestinales (amibiasis intestinal)


Se localizan principalmente en el ciego y en el colon sigmoides; rara vez en leon y
apndice cecal. Hay necrosis de la mucosa y luego de la submucosa; el compromiso lateral
de la submucosa es ms extenso que el de la mucosa (lcera subminada). La mayora de las
lceras son pequeas, menores de 1 cm. Hay escasa reaccin inflamatoria con
polinucleares, macrfagos y plasmocitos. Los trofozoitos pueden encontrarse en las zonas
de avance de la destruccin en la submucosa; pero suelen ser ms numerosos en los detritus
que cubren mucosa; contienen eritrocitos fagocitados.
Las lceras pueden cicatrizar y dejar escasa deformacin.

Complicaciones

Estas son:
1) confluencia de las lceras con extensa prdida de mucosa (ulceracin pancolnica), con
dilatacin y eventual perforacin;
2) ameboma : reaccin inflamatoria localizada exhuberante de tejido granulatorio y fibrosis
que pueden determinar obstruccin del lumen intestinal;
3) amibiasis heptica: focos hepticos de necrosis y cavitacin, pequeos o confluentes,
producidos por trofozoitos transportados desde el colon va porta (abscesos hepticos
amebianos );
4) amibiasis cutnea, pulmonar o cerebral: raras.

Enfermedad Celaca
Afecta principalmente a nios y adultos jvenes, caracterizada por intolerancia a la harina
de trigo, en particular a su porcin insoluble (gluten) y a un compuesto extrado de ste, la
gliadina. Se manifiesta por una lesin del intestino delgado que determina malabsorcin (de
protenas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del crecimiento. Las
lesiones y la alteracin funcional desaparecen con una dieta permanente sin gluten.
Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporcin de los celacos tienen
antgenos HLA-B8 y HLA-DW3, que estn presentes normalmente en menos del 20% de la
poblacin.
Morfologa
La lesin compromete la mucosa en forma difusa, aunque es ms intensa en el yeyuno
proximal: disminuye en el duodeno y en el leon. La mucosa tiene un grosor normal o
aumentado; sin embargo, las vellosidades estn muy acortadas o ausentes, y las criptas
elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino grueso (Fig.
4-14). Hay menor diferenciacin del epitelio superficial y de las criptas y aumento del
nmero de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y plasmocitario
de la lmina propia y aumento del nmero de linfocitos T intraepiteliales.

Patogenia
Se desarrollara en personas portadoras de genes que codifican receptores de gliadina en los
linfocitos. Al unirse al receptor, la gliadina activara un proceso que en ltimo trmino daa
las clulas epiteliales. A la destruccin del epitelio sigue un aumento de la proliferacin
epitelial, migracin de clulas menos diferenciadas, que al microscopio electrnico
muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantencin de la forma de las

vellosidades depende de un equilibrio entre la maduracin de las clulas epiteliales y el


crecimiento del tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber maduracin de las clulas
epiteliales, se elonga la cripta y no se forman vellosidades.

Figura 4.14
Enfermedad celaca. A: mucosa normal (crculos negros en el
epitelio: clulas caliciformes), B: mucosa alterada
desaparicin de vellosidades, infiltracin redondocelular,
mitosis (cruces en el epitelio)
En la malabsorcin intervienen los siguientes factores: menor rea de absorcin por
acortamiento o desaparicin de las vellosidades y de las microvellosidades; alteracin del
metabolismo de las clulas epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la alteracin de
las microvellosidades.
Los pacientes con enfermedad celaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino delgado.

Apendicitis aguda
Es frecuente en jvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 aos.
Patogenia
La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por Escherichia coli y
estreptococo no hemoltico. La obstruccin es frecuente; participa siempre en las
apendicitis intensas y en las acompaadas de gangrena; la causa ms frecuente de
obstruccin es el coprolito, tambin pueden producirla scaris, cicatrices, hiperplasia de los
folculos linfticos o carcinoides. Por una parte, la obstruccin lleva a la acumulacin de
mucus, con distensin del rgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente
isquemia. Por otra parte, la formacin de una cavidad cerrada por la obstruccin estimula la
proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan
gangrena y licuefaccin.

Formas

La apendicitis puede cursar en diversas fases, dependiendo de los elementos patognicos y


del momento de la extirpacin quirrgica del rgano. Se reconocen las siguientes formas
(Fig. 4-15):
1. Apendicitis aguda simple. Caracterizada por el chancro primario: erosin superficial,
con eliminacin de clulas epiteliales de la superficie mucosa, destruccin focal superficial
de la lmina propia y exudado de fibrina y polinucleares. La infiltracin se extiende en
profundidad en forma de cua cuya base est situada en la serosa. Hay una peritonitis
fibrino-leucocitaria leve.
2. Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se extiende difusamente en los
intersticios de todo el espesor y en todo el permetro del rgano. La serosa presenta una
inflamacin fibrinopurulenta.
3. Apendicitis lcero-flegmonosa. Se desprenden zonas reblandecidas de mucosa y parte
de la submucosa subyacente.
4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados intraparietales, que pueden abrirse
hacia el lumen o hacia el peritoneo.
5. Apendicitis gangrenosa (gangrena apendicular). Es consecutiva a obstruccin arterial
por distensin o por tromboangetis sptica de vasos mesoapendiculares.

Figura 4.15
Apendicitis aguda. A: chancro primario, B:
ulceracin (y flegmn incipiente), C:
ulceracin y foco supurado (y flegmn), D:
gangrena y perforacin

La inflamacin fibrinopurulenta de la serosa apendicular generalmente queda acantonada


en la zona, por adherencia del tejido adiposo del epipln mayor, que evoluciona hacia la
formacin de tejido granulatorio en forma de una masa periapendicular (plastrn
apendicular). Sin embargo, con frecuencia puede sobrevenir una peritonitis aguda difusa.

Curacin
La apendicitis flegmonosa cura con reabsorcin del exudado y engrosamiento de la pared
por fibrosis intersticial difusa. En la reparacin subsecuente a la apendicitis ulcerada puede
producirse estenosis que puede llegar a la obliteracin del lumen. En la apendicitis con
perforacin puede producirse reparacin que deja pseudodivertculos apendiculares como
secuela.

Complicaciones
Estas son:
1) perforacin;
2) absceso periapendicular;
3) fstulas a rganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina);
4) pileflebitis: inflamacin aguda sptica de la vena porta y ramas, a partir de la
tromboflebitis de las ramas de la vena mesentrica superior. La pileflebitis puede causar
abscesos hepticos.
5) peritonitis difusa;
6) septicemia.

Diverticulosis (enfermedad Diverticular)


Lesin del intestino grueso progresivamente frecuente en mayores de 40 aos, con mayor
incidencia en pases desarrollados. Caracterizada por mltiples herniaciones
(pseudodivertculos) de la mucosa y submucosa a travs de las tnicas musculares del
intestino grueso (Fig. 4-16).

Figura 4.16
Diverticulitis intestinal. D: divertculos, T:
tenias, F: fecalito

Patogenia
Se han sealado dos factores principales: a) hipertensin intraluminal: la dieta escasa en
fibras (propia de pases desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b)
menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la tnica
muscular.
Morfologa. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon
derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertculos, generalmente menores
de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una
delgada prolongacin de la tnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto.
Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteracin generalmente es asintomtica,
aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteracin del trnsito o
distensin abdominal.
Complicaciones. La complicacin de los divertculos se denomina generalmente
enfermedad diverticular. Puede sobrevenir:
a) hemorragia,
b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos
peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa,
c) estenosis,
d) fstulas (raras).

Tumores y Lesiones Pseudotumorales del Intestino


Delgado
Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco frecuentes. Se
indican en la tabla que sigue.
POLIPOS NO NEOPLSTICOS
Plipos hamartomatosos predominantemente
epiteliales

TUMORES

(plipos de Peutz-Jeghers)

Adenomas

Benignos

Leiomiomas
Plipos hiperplsticos linfoides

Malignos
Carcinoides
Linfomas
Carcinomas
Leiomiosarcoma

Plipos de Peutz-Jeghers
El sndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosmica dominante. Se
caracteriza por plipos del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocutnea. Los
plipos son ms frecuentes en el intestino delgado; pero tambin puede haber en el intestino
grueso y en el estmago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades
irregulares revestidas por epitelio normotpico, bien diferenciado, con enterocitos y clulas
caliciformes. En la lmina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las
criptas.

Plipos hiperplsicos linfoides


Pueden ser nicos o mltiples, constituyen una manifestacin de hiperplasia folicular
linftica extraganglionar.

Carcinoide
El carcinoide es una neoplasia de clulas endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden
de frecuencia, en: apndice cecal, leon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La
mayora de ellos son pequeos en el momento del diagnstico, particularmente en el

apndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el


momento de la extirpacin no presentan recidiva ni metstasis.
Macroscopa: son ndulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y
eventualmente ulcerarse. Histologa: las clulas neoplsicas son cuboideas, uniformes, con
grnulos citoplasmticos de tipo neurendocrino. Las clulas se disponen en nidos, cordones
o tbulos, generalmente con estroma desmoplstico
El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metstasis por va
linfgena y hematgena.
El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipptidos de accin hormonal: la
hormona ms comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metstasis
hepticas, la produccin de serotonina y posiblemente de calicrena puede causar el
sndrome del carcinoide , caracterizado por: diarrea, episodios de rubor, broncoespasmo,
fibrosis del endocardio del corazn derecho, con engrosamiento y retraccin de las vlvulas
pulmonar y tricspide.

Linfoma
Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa.
Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayora de linfocitos B. Se reconocen dos formas
principales de linfoma del intestino delgado:
a) Linfoma de tipo mediterrneo (frecuente en el Medio Oriente y en las costa sudoriente
del Mediterrneo). Se presenta en regiones con bajo nivel socio-econmico, generalmente
en hombres menores de 30 aos. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno
proximal, con infiltracin extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse
clnicamente por malabsorcin. Citolgicamente es un linfoma linfo-plasmoctico; algunos
secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa).
b) Linfoma de tipo occidental . Afecta a nios menores de 10 aos o adultos mayores de 40
aos. Se presenta como una masa tumoral, ms comn en el leon y se manifiesta
clnicamente por obstruccin y hemorragia.

Carcinoma
El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el duodeno (en la
vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser
poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histolgico ms frecuente es
el adenocarcinoma tubular.
El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicacin rara de la enfermedad de
Crohn o de la enfermedad celaca.

Tumores y Lesiones Pseudotumorales del Instestino


Grueso
Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino grueso son frecuentes. Se indican en
la tabla que sigue:
POLIPOS NO NEOPLASTICOS
TUMORES
Plipos hamartomatosos predominantemente
Benignos
epiteliales
Plipos juveniles

Adenomas

Plipos de Peutz-Jeghers

Lipomas
Leiomiomas

Plipos hiperplsticos epiteliales

Malignos
Carcinomas
Carcinoides

Plipos hiperplsticos linfoides

Linfomas
Leiomiosarcoma

Plipos juveniles
Son nicos, rara vez mltiples, ms frecuentes en nios y jvenes. Generalmente
pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (plipo de
retencin ). Frecuentemente estn erosionados y tienen tejido granulatorio en la lmina
propia, lo que puede dar lugar a hemorragia.

Plipos hiperplsticos linfoides


Son los plipos ms frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia
clnica (no dan sntomas y no se complican). Son pequeos, menores de 1cm., ssiles o
pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferacin celular en el tercio
inferior de las criptas y la prdida de clulas en la superficie. Esto se manifiesta en criptas
elongadas, de bordes plegados, revestidas por clulas bien diferenciadas.

Plipos linfoides

Poco frecuentes; nicos o, generalmente, mltiples. Pequeos, ssiles o pediculados. Son la


manifestacin de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros
germinales.

Adenomas
El adenoma es la neoplasia ms frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de
plipo ssil o pediculado (adenoma poliposo o plipo adenomatoso ). Pueden dar
sintomatologa por obstruccin o hemorragia oculta. Generalmente son nicos. Tienen
algn grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (clulas cilndricas,
ncleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciacin,
mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteracin de la arquitectura, tbulos
irregulares, ramificados, papilas.
Se reconocen tres formas histolgicas de adenoma:
Adenoma tubular: es la forma ms frecuente (75%). Son ssiles o pediculados.
Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): plipo ssil o pediculado.
Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamao (ms de 3 cm), ssil, ms
frecuente en el recto. Macroscpicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.
Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan
esta aseveracin son los siguientes:
1) Tienen displasia epitelial.
2) Especialmente los de mayor tamao, tienen una distribucin en el intestino similar a la
del carcinoma.
3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.
4) Los programas de deteccin y extirpacin de los adenomas dan como resultado una
frecuencia de carcinoma menor que la de la poblacin general.
5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.
6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeos.
7) Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia
natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda
con tendencia autosmica dominante. En la segunda o tercera dcada de la vida dan
sintomatologa. El intestino est tapizado por adenomas (ms de 100, promedio 1000) de

diversos tamaos, la mayora tubulares, pero tambin hay vellosos. Si se deja evolucionar
espontneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%.
La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma est relacionada con:
1) El tamao del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas
de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%.
2) La proporcin relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de
componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscpica
parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un
carcinoma en alguna zona de la masa.
3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.

Carcinoma
Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el
recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.
Macroscopa
La forma ms frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de
un botn, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; ste eventualmente
se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el
tumor puede ser poliposo ssil y no manifestarse clnicamente por obstruccin.

Histologa
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma tubular o tbulo-papilar bien
diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco
diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de clulas en
anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las
clulas neoplsticas producen antgeno carcino-embrionario.

Diseminacin
El carcinoma del intestino grueso invade la pared del rgano y puede extenderse a rganos
adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metstasis linfgenas, transcelmicas

y hematgenas. Estas ltimas siguen el modelo porta, se exceptan los cnceres de los dos
tercios distales del recto que pueden dar metstasis segn el modelo cava.

Sistema de Dukes
Para estimar el nivel de penetracin del tumor en la pieza de reseccin quirrgica,
relacionado con el pronstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17):
Forma A: el tumor est confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia.
Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 aos.
Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el
tejido adiposo adventicial en las reas normalmente desprovistas de serosa. No hay
metstasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 aos.
Forma C: con metstasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 aos.
Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan
metstasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.

Etiologa y Patogenia
Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de
intestino grueso:
Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce
disminucin del volumen de las deposiciones y de la velocidad del trnsito intestinal; esto
altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dainas, presentes en el
contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.

Figura 4.17
Carcinoma del intestino grueso. Formas de
Dukes. A: tumor no atraviesa la muscular
propia, B: tumor traspasa la muscular, C:
metstasis ganglionares linfticas

Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el


intestino. La alteracin de la flora llevara a mayor fraccionamiento de sales biliares y
formacin de carcingenos o cocarcingenos (iniciadores o promotores).
La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de pases desrrollados en los cuales
el cncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia.
Factores genticos. En algunos casos de cncer del intestino grueso se ha descrito una
tendencia familiar. Tambin se ha descrito predisposicin gentica a los adenomas.
Colitis ulcerativa idioptica. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma,
especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias dcadas de enfermedad.
Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se originan en colitis ulcerativa
idioptica.

Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo


En estmago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignizacin de los
adenomas es similar, y depende de los mismos factores.
En el estmago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la
mayora de los carcinomas se originan de novo : es decir, se originan en una mucosa
displsica plana sin caracteres de adenoma. Slo una pequea proporcin de los carcinomas
gstricos se originan a partir de adenoma.
En el intestino grueso los adenomas son mucho ms frecuentes que los carcinomas. Se
estima que la mayora de los carcinomas se originan a partir de adenomas y que pocos
carcinomas se originan de novo .
En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos suficientes para
estimar qu proporcin de carcinomas se originan en adenomas o de novo .

Patologa del Hgado


Inflamaciones y Colestasia
En la prctica, el trmino hepatitis se utiliza para designar inflamaciones con compromiso
difuso del hgado. No se suele emplear para las lesiones focales, ni para abscesos hepticos
o inflamaciones purulentas que afectan principalmente componentes de los espacios porta.

Hepatitis aguda viral


Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus hepatotrpicos
(virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que en el curso de
infecciones sistmicas, tambin afectan al hgado. Por ejemplo, citomegalovirus, herpes
viridae, mononucleosis infecciosa.
La evolucin de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las
siguientes formas: a) infeccin subclnica, sin manifestaciones de enfermedad; b)
enfermedad clnica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas principales:
ictericia clsica o hepatitis ictrica, hepatitis anictrica y hepatitis colestsica; en sta
ltima predominan las manifestaciones clnicas y morfolgicas de colestasia (obstruccin
del flujo biliar intraheptico); c) formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a
hepatitis crnica, paso al estado de portador asintomtico.

Macroscopa: hgado tumefacto e hipermico.


Caracteres histolgicos constantes (FIG. 4-18)
1) Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidfilos (necrosis
celular aislada de coagulacin), balonizacin (degeneracin vesicular hidrpica), necrosis
ltica (necrolisis precoz); la trama reticular del hgado est conservada. Los mecanismos por
los que se produce la lesin de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de
tipo inmunolgico.
2) Infiltrado inflamatorio: hay infiltracin linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e
infiltracin en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
3) Signos regenerativos: mitosis, aumento del nmero de hepatocitos binucleados.

Figura 4.18
Hepatitis aguda. Necrosis (en negro), balonamiento de
hepatocitos e infiltracin celular portal (segn Rubin & Farber
1994, modificado)

Caracteres histolgicos sugerentes de paso a formas evolutivas especiales


1) Necrosis masiva: cuando compromete ms del 85% la evolucin es la de una hepatititis
fulminante, con grave insuficiencia heptica. El aspecto del hgado vara segn el tiempo
que sobreviva el paciente: si son pocos das, el hgado est disminuido de tamao y
consistencia, es friable; al corte domina una coloracin amarillenta anaranjada; el
parnquima, turbio. Si son algunas pocas semanas, el hgado, empequeecido, es flcido; al
corte domina un color rojizo en zonas esplenizadas : homogneas, brillantes, con prdida de

la estructura lobulillar. Microscpicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la


trama fibrilar, con gran ingurgitacin sangunea de los sinusoides, entre los cuales se
encuentran detritus celulares (Fig. 4-19). Si son algunos meses, el hgado, pequeo, muestra
extensas cicatrices que alternan con ndulos regenerativos. Estos tres cuadros morfolgicos
se denominan en la patologa clsica, atrofia amarilla aguda , atrofia roja subaguda e
hiperplasia nodular mltiple (de Marchand ).

Figura 4.19
Necrosis masiva del hgado, con ingurgitacin sangnea de
sinusoides y proliferacin de conductillos (atrofia roja
subaguda)

2) Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en reas que unen espacios porta entre s
(porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente
se observa como rea de desaparicin de clulas hepticas, acompaada de colapso del
retculo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis.
3) Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destruccin de hepatocitos aislados de la
placa limitante periportal, con interrupcin de sta. En lugar de los hepatocitos hay
infiltracin linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vas
de desaparicin. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en
sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crnica activa .

Etiologa

Los principales virus de la hepatitis son los siguientes:


Virus hepatitis A. Es un virus cuyo material gentico es ARN, de 27 nm de dimetro.
Produce la hepatitis llamada epidmica, por transmisin fecal-oral. Tiene un perodo de
incubacin de unas 4 semanas. No se presenta en la forma fulminante; no pasa a la
cronicidad ni al estado de portador.
Virus hepatitis B. Es un virus ADN. El virin completo (partcula DANE) est constituido
por: a) una envoltura externa de lpidos, protena y carbohidratos como antgeno de
superficie (HBsAg); b) una porcin central, que se expresa en parte como antgeno central
(core ) HBcAg. La hepatitis por virus B se transmite por va parenteral: transfusin
(representa el 10% de las hepatitis transmitidas por transfusin), por agujas de inyeccin y
a travs de soluciones de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o
heterosexual). Tiene un perodo de incubacin de 2 3 meses. Causa una hepatitis aguda
que dura semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como
hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los
pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material gentico es ARN. Las vas de
transmisin son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de las hepatitis posttransfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda que puede presentar una
evolucin fulminante. Puede evolucionar a hepatitis crnica o al estado de portador. La
infeccin por virus c confiere mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.

Hepatitis crnica
Se define la hepatitis crnica como la presencia de inflamacin en el hgado por ms de seis
meses. Segn la etiologa y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de
hepatitis crnica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idioptica.
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crnica no hay antecedente de una fase
aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la
cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%.
Se reconocen dos variedades importantes:
Hepatitis crnica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con dao heptico progresivo. A veces
corresponde a la recuperacin retardada de un episodio agudo, pero puede demorar aos en
curar. En ms de la mitad de los casos se encuentra antgeno de superficie de virus B en el
suero. Histologa: hay infiltracin predominantemente linfocitaria limitada a los espacios
porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar (Fig. 4-20).

Figura 4.20
Hepatitis crnica persistente. Infiltracin linfocitaria portal
(segn Rubin & Farber 1994, modificado)

Hepatitis crnica activa (agresiva)


Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia heptica y
muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 aos. Aparte los tipos
viral, autoinmune, por drogas e idioptico, puede ser secundaria a drogas, alcohol,
enfermedad de Wilson o dficit de alfa-1-anti-tripsina (vese Manual de Patologa
General).
Histologa: se caracteriza por infiltracin linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal
con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal
progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis (Fig. 4-21).
Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de
50% a los 5 aos.

Figura 4.21
Hepatitis crnica activa. Infiltracin redondocelular, necrosis
en sacabocado, balonamiento de hepatocitos (segn Rubin &
Farber 1994, modificado)

Como puede verse, los trminos persistente y activa convencionalmente designan en este
contexto, cuadros histopatolgicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que
toda inflamacin crnica tiene una actividad que persiste.

Dao heptico por etanol


En la enfermedad heptica alcohlica se reconocen tres entidades anatomopatolgicas:
hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis. El tipo y grado de las lesiones estn
relacionados con la cantidad y duracin del consumo exagerado de alcohol.
En el hgado graso los lpidos derivan en primer lugar de la dieta y, en segundo lugar de los
depsitos (vase hgado graso en Manual de Patologa General). El alcohol produce los
siguientes efectos: estimula la lipolisis en los depsitos, aumenta la sntesis de cidos
grasos en el hgado, disminuye la oxidacin mitocondrial de cidos grasos, aumenta la
produccin de triglicridos e interfiere la liberacin de lipoprotenas.
Histologa: la lesin empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace panlobulillar.
El microscopio electrnico demuestra mitocondrias gigantes y aumento del retculo
endoplsmico liso. El hgado graso es reversible si se suspende la ingestin de alcohol.

Hepatitis alcohlica
Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100
gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 aos; sin embargo, se requiere una
susceptibilidad del husped, cuyos factores no han sido aclarados.
Histologa (FIG. 4-22)
Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado por
degeneracin hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneracin vesicular
hidrpica; b) componente exudativo: est dado por infiltracin multifocal intralobulillar de
polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con
prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en
los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma
estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formacin de bandas fibrosas portocentrolobulillares y porto-portales.

Figura 4.22
Hepatitis alcohlica. Necrosis e infiltracin celular
inflamatoria, M: degeneracin hialina de Mallory, G:
infiltracin grasosa, F: fibrosis (segn Rubin & Farber 1994,
modificado)

Evolucin

Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia heptica grave. Si no
son tan importantes y el individuo contina bebiendo, sigue la evolucin de la hepatitis
alcohlica crnica con eventual progresin a la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneracin
adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y
progresin a la cirrosis en la otra cuarta parte.

Colestasia
Es la interrupcin del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los hepatocitos se
vierta al duodeno. Clnicamente se manifiesta principalmente por ictericia y retencin en la
sangre de sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y
cidos biliares. Las colestasias pueden producirse por:
a) obstruccin de la va biliar extraheptica;
b) obstruccin biliar intraheptica (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria);
c) colestasia funcional, por alteracin en el transporte de la bilis a travs de la membrana
canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestsica o en la
colestasia del embarazo).

Histologa: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento biliar en los


canalculos biliares (trombos o cilindros biliares) y en el citoplasma de los hepatocitos,
principalmente en la zona centrolobulillar.
Obstruccin de la va biliar extraheptica
La va biliar extraheptica puede obstruirse en cualquier segmento de los conductos biliares
extrahepticos, desde la ampolla de Vater hasta el hilio heptico. Las causas ms frecuentes
son: litiasis, carcinoma, estenosis por inflamacin o cicatriz postoperatoria.
Histologa: aparte la acumulacin de pigmento biliar en canalculos y hepatocitos, el
aumento de presin produce dilatacin de los conductos que unen el conductillo biliar
portal con el canalculo (colangiolos); se dilatan a continuacin los conductillos, rodeados
por polinucleares, que luego migran desde fuera de la membrana basal a travs del epitelio
al lumen (colangitis aguda)
La obstruccin extraheptica, particularmente la causada por clculos, puede favorecer una
infeccin bacteriana ascendente, con exudado purulento (colangitis supurada), enfermedad
grave que lleva a la formacin de microabscesos y abscesos hepticos (abscesos
colangticos)

Si persiste la obstruccin sin colangitis, hay una reaccin fibrosa en el espacio porta
alrededor de los conductillos biliares, proliferacin de conductillos en los espacios porta y,
con menor frecuencia, desarrollo de tabiques fibrosos entre espacios porta.

Abcesos hepticos
En el hgado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias pigenas por distintas
vas; las principales son:
1) Va biliar (abscesos colangticos), secundarios a obstruccin de la va biliar (Fig. 4-23).
2) Va vena porta, a partir de una inflamacin intraabdominal, como la apendicitis aguda
(abscesos pileflebticos).
3) Va arteria heptica, en el curso de una septico-piohemia.
4) Por contigidad (por ejemplo, desde un absceso subfrnico o una colecistitis aguda).
5) Va directa (trauma).
6) Infeccin de un quiste

Figura 4.23
Abseso colangtico (A)

Los abscesos hepticos pueden ser nicos o mltiples; miden desde milmetros a varios
centmetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos pequeos pueden
curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la cavidad peritoneal o a un rgano
vecino previamente adherido al hgado, o a pleura y pulmn, a travs del diafragma.

Cirrosis Heptica
Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio o
desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de parnquima
remanente o con regeneracin atpica de manera similar, en forma de septos, en todos los
sectores del rgano.
El concepto de cirrosis es morfolgico, derivado de un hecho anatmico y no una entidad
nosolgica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepticas.

Principales formas patogenticas


1. Alcohlica.
2. Poshepatitis.
3. Biliar secundaria (a obstruccin de la va biliar extraheptica).
4. Biliar primaria.
5. Hemocromatosis.
6. Enfermedad de Wilson.
7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres ltimas formas vase Manual de
Patologa General).
No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfologa de la cirrosis, debido a que
una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en
una misma alteracin morfolgica.

Formas anatmicas
Cirrosis micronodular
Se denomina tambin portal , septal o monolobulillar .
Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa
difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosadoblanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos (Fig.
4-25 y 4-26).

Histologa: en los tabiques fibrosos se observa infiltracin linfo-histiocitaria de grado


variable. Los tabiques rodean o disecan los ndulos de hepatocitos; stos son de disposicin
trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas
centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferacin de conductillos
biliares, y, especialmente en la periferia de los ndulos regenerativos, pseudoconductos
constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24).
La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del dao heptico por alcohol. Tambin
puede ser consecutiva a una hepatitis crnica activa, dao de la va biliar, primario o
secundario, o dficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis macronodular
Llamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso .
Macroscopa: el hgado se observa de tamao conservado , menos frecuentemente
pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre ellos, bandas o tabiques
fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.

Figura 4.24
Inflamacin periportal y
necrosis de segmentos
intercalares, B: proliferacin
pseudoconductillar y fibrosis

Figura 4.25
Cirrosis heptica. Ndulo regenerativo, infiltracin celular
inflamatoria, proliferacin conductillar

Figura 4.26
Cirrosis heptica. Aspecto microscpico con bajo aumento.

Histologa: los tabiques se forman por colapso del retculo de zonas necrticas (tabiques
pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas
centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con espacios portales por tabiques o
estn claramente incluidas en las cicatrices.

La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral,


enfermedad de Wilson, hepatitis crnica activa con reagudizaciones, dficit de alfa-1antitripsina y en las fases tardas de dao por alcohol con cirrosis micronodular establecida.

Cirrosis biliar secundaria


Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar
extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los espacios portales,
daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamacin portal lleva a una
fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura heptica.
Macroscopa: el hgado es micronodular, verde-negruzco, duro. La va biliar se observa
dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es caracterstico el aspecto en
guirnaldas del parnquima remanente.

Cirrosis biliar primaria


Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos
antimitocondriales circulantes (ver patologa general: inmunopatologa). Afecta
principalmente a mujeres de edad mediana. Histologa: la lesin comienza por
degeneracin del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reaccin inflamatoria
crnica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a
los conductillos biliares, desaparicin de conductillos biliares y signos de colestasia. En una
fase ulterior hay fibrosis portal con formacin de puentes y ulterior evolucin a cirrosis.

Principales efectos de la cirrosis


1. Hipertensin portal secundaria a: compresin de ramas de venas hepticas por los
ndulos y aumento de la resistencia de la circulacin sinusoidal portal por fibrosis. Se
manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulacin colateral (ver patologa general:
hiperemia pasiva).
2. Lesin hepatocelular secundaria a: dao por alcohol, mecanismo inmunolgico reactivo
a la infeccin viral en la hepatitis B, isquemia por desvo de sangre, distorsin y fibrosis de
sinusoides y regeneracin con formacin de trabculas hepatocelulares gruesas. Se puede
manifestar por insuficiencia heptica e ictericia.
3. Ascitis secundaria a: hipertensin portal, menor presin onctica del plasma.

Tumores del Higado


CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS
PRIMARIOS

Benignos

Malignos

Adenoma

Carcinoma hepatocelular

Hemangioma

Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma

SECUNDARIOS

Metstasis
Infiltracin por contigidad (ej.: vescula
bilar)

El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de carcinomas de origen


gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarn los tumores primarios del
hgado.

Adenoma
Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios
orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por clulas similares a los
hepatocitos normales.

Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma)


Su frecuencia vara en los diversos pases del mundo. Entre los factores relacionados con su
etiologa y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares
se presentan en hgados cirrticos.
La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serologa positiva
para antgeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor
que las personas sin antgeno. La cirrosis alcohlica tiene un riesgo mucho menor que la
poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas
regiones la cirrosis alcohlica es mucho ms prevalente que las post-hepatitis, la mayora
de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohlico.
Macroscopa
Masas nodulares blandas, hemorrgicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas
ms frecuentemente en el lbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscpicas: a)

uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lbulo)
y d) difusa (muy numerosas masas y ndulos pequeos que se mimetizan con los ndulos
de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensin intravascular:
fecuentemente hay permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas
hepticas.

Microscopa
Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular. Tiene escaso
estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma eosinfilo y ncleo
vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes, una pequea proporcin de los
canalculos biliares delimitados por clulas neoplsicas muestran cilindros de pigmento
biliar. Las clulas tumorales producen a-feto-protena, cuyo nivel srico se utiliza como
elemento de ayuda diagnstica de este tumor.

Diseminacin
El tumor se disemina por invasin local (muy frecuente la invasin y permeacin de ramas
de la porta y de la heptica), metstasis a ganglios linfticos regionales, y metstasis
hematgenas, ms frecuentes en: pulmn, hueso, corazn y glndula suprarrenal.

Pronstico
Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no
son efectivas. La reseccin quirrgica del tumor y el transplante de hgado han dado
resultado en algunos casos.

Colangiocarcinoma
Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos
biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se
originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso.
Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colgeno denso
(desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.

Da frecuentemente metstasis intrahepticas y se disemina preferentemente por va


linftica. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el
pronstico es malo.
Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma
que el resto de la poblacin.

Hepatoblastoma
Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Ms frecuente
en nios varones y durante los primeros dos aos de vida (65-70%) Sntoma de
presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoprotena
elevada en 90 a 95% de los casos.
Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro, necrticohemorrgico.
Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a
los hepatocitos del embrin, a veces con un componente mesenquimtico prominente. La
permeacin vascular linftica es frecuente y muy marcada, pero de valor pronstico no
precisado. En cambio, el pronstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplstico
o embrionario, si los bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis.
Es un tumor rpidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura heptica,
insuficiencia heptica y metstasis. La sobrevida a 5 aos vara de 25 a 40%. Las metstasis
ms frecuentes son: pulmn, ganglios linfticos regionales, diafragma, glndula suprarrenal
y mdula sea. La reseccin quirrgica en fases precoces puede ser curativa.

Angiosarcoma
Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.

Patologa de la Vescula Biliar


Colesterolosis
La colesterolosis es una acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol
(clulas xantomatosas) en el estroma de las cspides de los pliegues de la mucosa vesicular.

Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es


asintomtica, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con clculos, a
menudo de tipo colesternico. Macroscpicamente se manifiesta como un retculo
solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa (vescula fresa ). En
ocasiones, la lesin tiene focos con mayor cantidad de clulas xantomatosas: se forma uno
o varios plipos colesternicos , generalmente pediculados, que miden entre 2 y 5 mm.

Litiasis
La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa ms frecuente de hospitalizacin de causa
no obsttrica en Chile. Es cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula; sin embargo, se encuentran
clculos en la va biliar extraheptica, particularmente coldoco y ampolla de Vater: la
mayora de las veces es por migracin desde la vescula.
Los clculos de la vescula constan de un ncleo, constituido principalmente por
glicoprotena. Por fuera tienen una armazn albuminosa, en la que se depositan cristales o
sales: desde el punto de vista del anlisis qumico, el componente ms importante es el
colesterol; tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio.
El colesterol pasa del hgado a la bilis, donde es mantenido en solucin en forma de micelas
bajo la accin combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lpido polar. El
aumento de colesterol o la disminucin de sales biliares o lecitina llevan a una
sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis, en forma de cristales.
Desde el punto de vista morfolgico, se reconocen dos tipos principales de clculos: puros
(metablicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta ltima denominacin no debe
entenderse en el sentido de que este tipo de concrecin se produce, desde el inicio, por una
inflamacin. Esto significara, por la alta frecuencia de estos clculos, que la colescistitis
alitisica tambin sera muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamacin juega
un papel en el crecimiento de estos clculos, el ncleo de los cuales se genera por un
trastorno metablico.

Figura 4.27
A: estructura de clculos biliares:
a y c: clculos mixtos, b: clculo
colesternico: d: clculos
prigmentarios. B: formas de
clculos mixtos

Clculos puros
Colesternicos: son nicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de dimetro; al
corte son de estructura cristaloidea radiada. La vescula suele no presentar inflamacin
crnica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido
de colesterol.
Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, mltiples, friables, por
lo comn laminares, de alrededor de 5 mm. de dimetro mayor. Estn asociados con
aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la
vescula.
De carbonato de calcio: muy raros, mltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente
sin inflamacin de la vescula.

Clculos mixtos
Son los ms frecuentes (80%), mltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son
polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de
milmetros a ms de dos centmetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar
concntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y
parduscos friables. Se asocian siempre con inflamacin crnica de la pared de la vescula.

Consecuencias y complicaciones de la litiasis


En un porcentaje importante de los casos es asintomtica. La manifestacin clnica ms
tpica es la crisis de dolor clico biliar. La obstruccin del cstico por un clculo puede
provocar una colecistitis aguda. La migracin de clculos por el cstico hasta impactarse en
el coldoco o ampolla de Vater causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La
litiasis de la vescula es el ms importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.

Colecistitis Aguda
En ms del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas
alitisicas hay que recordar la tfica.
Patogenia: se postula una irritacin de la pared por la bilis concentrada, como
consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete o cstico. Frecuentemente se
asocia infeccin por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infeccin no
es constante; es un fenmeno secundario a la obstruccin. Se piensa que los grmenes
llegan a la vescula por va linftica.
Morfologa: vescula tumefacta, edematosa, con serosa hipermica y hemorrgica. La
mucosa hemorrgica o con reas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene
gangrena de la pared. En el examen histolgico, aparte la inflamacin aguda, en la mayora
de los casos se reconocen elementos de inflamacin crnica.
Complicaciones: 1) perforacin; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta;
4) fstula colecisto-duodenal (ms rara colecisto-colnica), por colecistitis aguda con
reblandecimiento.

Colecistitis Crnica

La colecistitis crnica se asocia con litiasis: es una lesin muy comn de la vescula
litisica. Puede ser una inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin
prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda.

Morfologa
La vescula puede ser de tamao normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada,
aunque a veces puede tener reas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared
generalmente est engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una
delgada lmina.
Histologa: el aspecto microscpico puede ser muy variable, por diversas combinaciones
de los siguientes elementos: infiltracin linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa,
atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la tnica muscular; fibrosis de la
mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff
(invaginaciones microscpicas de la mucosa hasta la tnica muscular o a la subserosa) (Fig.
4-28).

Figura 4.28
Colecistitis crnica

Entre las muy diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la
colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares:

1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los
clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por
un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared
fibrosa convertida en una delgada lmina.
3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es
blanca y lisa.

Tumores de la Vesicula y de la Va Biliar Extrahepatica


Las neoplasias ms importantes de la vescula y de los conductos biliares extrahepticos
son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente ssiles; de tipo tubular o
tbulopapilar con diferentes grados de displasia. Son raros.

Carcinoma de la vescula biliar


Es frecuente: ocupa el segundo en mortalidad por cncer digestivo en Chile. Casi siempre
se asocia con litiasis y colecistis crnica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la
mayor frecuencia de litiasis.
Macroscopa: La forma ms frecuente es la infiltrativa en una vescula con inflamacin
crnica: mucosa granulosa blanco griscea, pared engrosada blanquecina. Por este aspecto,
a veces no se reconoce la vescula como neoplsica en la intervencin quirrgica y en el
examen macroscpico. Otras veces el carcinoma de forma macroscpica infiltrativa est
enmascarado por una colecistitis aguda. El carcinoma tambin puede ser solevantado, en
forma de plipo ssil mal delimitado.
Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular o papilar, con cualquier grado de
diferenciacin. Raras veces puede ser un carcinoma espinocelular o adenoescamoso.
Diseminacin: el carcinoma de la vescula se disemina: por contigidad al hgado y
peritoneo, por metstasis ganglionares, transcelmicas o hematgenas. Generalmente se
diagnostica cuando ya hay diseminacin extravesicular: la sobrevida del cncer vesicular
sintomtico es de menos del 3% a los 5 aos.
La mayora de los carcinomas de la vescula biliar se origina de novo a partir de lesiones
precancerosas en mucosa sin adenoma; un bajo porcentaje se origina en adenoma. Los
adenomas de la vescula son muy infrecuentes.

Carcinoma de vas biliares

El carcinoma de la va biliar extraheptica es menos frecuente que el de la vescula. Afecta


en forma similar a ambos sexos; no tiene relacin clara con litiasis. Su ubicacin, en orden
de frecuencia, es la siguiente: ampolla de Vater, coldoco y conductos hepticos; a veces es
difcil determinar si se origina en la porcin terminal del coldoco, en la ampolla de Vater o
en la mucosa duodenal adyacente. Se manifiesta clnicamente por ictericia obstructiva.
Macroscopa: puede ser poliposo (ms frecuentemente en la ampolla de Vater) o
infiltrativo.
Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien o moderadamente
diferenciado, con abundante estroma fibroso.
Diseminacin: por invasin local, metstasis linfgenas o hematgenas. El carcinoma de la
ampolla tiene un pronstico menos desfavorable que los dems.
Se piensa que una proporcin importante de los carcinomas de la ampolla se originan en un
adenoma.

Patologa del Pncreas


Pancreatitis Aguda
Se reconocen dos formas principales de pancreatitis aguda: la pacreatitis aguda intersticial y
la pacreatitis aguda hemorrgica.

Pancreatitis aguda intersticial


Es una inflamacin serosa intersticial que se presenta en el curso de enfermedades
infecciosas: el ejemplo caracterstico es la pacreatitis de la parotiditis viral.

Pancreatitis aguda hemorrgica


Es una enfermedad grave, caracterizada por necrosis pancretica, destruccin vascular y
hemorragia.
Morfologa
Macroscopa: el rgano muestra hemorragias intersticiales y superficiales que alternan con
focos intersticiales y superficiales de esteatonecrosis, de 2 a 4 mm, a veces mayores, blanco
amarillentos con aspecto de tiza. Estos focos suelen encontrarse tambin en el tejido

adiposo vecino. En las formas muy intensas, el pncreas est aumentado de volumen, rojo
negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino
se halla infiltrado por material sero-hemorrgico, que puede extenderse en forma disecante
hacia raz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal.

Histologa: Se encuentran hemorragia intersticial e intralobulillar, necrosis de lobulillos


pancreticos y de vasos sanguneos y esteatonecrosis. En la periferia de los focos, en
general, muy escasos leucocitos (Fig. 4-29).

Figura 4.29
Pancreatitis aguda. Foco de esteatonecrosis
con infiltracin celular inflamatoria en la
periferia

Evolucin
La lesin puede cursar con:
1) reparacin: si el paciente sobrevive, hay reparacin, con reas de fibrosis y zonas
nodularescorrespondientes al tejido pancretico remanente;
2) pseudoquistes: pueden formarse cavidades con contenido lquido como consecuencia de
la necrosis de colicuacin, delimitados por tejido granulatorio; no son abscesos, pero a
veces pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los pseudoquistes pueden medir hasta
10 cm. y eventualmente comprimir el duodeno.
Patogenia

Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrgica tienen coledocolitiasis y
la enfermedad se presenta despus de ingestin masiva de alcohol. Los dos mecanismos
principales propuestos para el desencadenamiento de la lesin y los factores asociados con
ellos son los siguientes:
1. Lesin de acinos, con liberacin y activacin de proenzimas. Entre los agentes que
pueden daar las clulas acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus, drogas,
trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.

2. Hipertensin en los conductos pancreticos, que favorece la retrodifusin de secrecin


pancretica y activacin de proenzimas. La hipertensin puede ser causada por obstruccin
debida a litiasis en la desembocadura comn del coldoco y del conducto de Wirsung, y por
edema o espasmo del esfnter de Oddi. Se ha demostrado que el alcohol produce espasmo.
El pncreas secreta a lo menos 22 enzimas: 15 proteasas, 3 a 6 amilasas, lipasa y
fosfolipasa. La liberacin de enzimas activadas determina la extensin de las lesiones: las
proteasas, amilasas y fosfolipasa producen necrosis; la elastasa destruye las paredes
vasculares; las lipasas, esteatonecrosis con liberacin de cidos grasos que forman jabones
(saponificacin) con iones calcio y magnesio.
Las enzimas liberadas pueden detectarse en la sangre y provocar lesiones alejadas (ej.
microfocos de esteatonecrosis en la mdula sea). Adems la pancreatitis grave se
acompaa de dao multiorgnico (dao pulmonar alveolar difuso, shock), de patogenia no
bien aclarada.

Pancreatitis Crnica
Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayora probablemente
subclnicas. Es ms frecuente en alcohlicos que en pacientes con litiasis.
Morfologa: el pncreas est aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de
lobulillos y desaparicin de islotes de Langerhans (insuficiencia pancretica exocrina,
diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteinceo en el lumen,
que tiende a calcificar. Hay adems pseudoquistes e infiltracin linfocitaria y plasmocitaria
intersticial (Fig. 4-30).

Figura 4.30
Pancreatitis crnica. Fibrosis, infiltracin
celular inflamatoria, dilatacin de conductos

Tumores del Pncrea


PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS
PNCREAS
EXOCRINO

Benignos

Malignos

Cistoadenoma

Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma

PNCREAS
ENDOCRINO

Tumores benignos y malignos de los islotes de Langerhans


(nesidioblastomas)
(poco frecuentes)

Adenocarcinoma del pncreas exocrino


Se origina ms frecuentemente en la cabeza del pncreas; se manifiesta clnicamente por
obstruccin biliar. Cuando se ubica en el cuerpo o cola del pncreas suele ser clnicamente
silencioso hasta que da metstasis.
Etiologa y patogenia: se lo ha relacionado estadsticamente con el hbito de fumar y con
dieta rica en protenas y grasas.
Histologa: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, escirroso.
Diseminacin: por invasin local, metstasis linfgenas y hematgenas. Es una neoplasia
de evolucin muy desfavorable: generalmente es irresecable en el momento del

diagnstico. El 90% de los pacientes no sobreviven ms de 6 meses. En 10% de los casos


se acompaa de tromboflebitis migratoria de patogenia no aclarada.

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
Son tumores infrecuentes del pncreas, redondeados, que pueden llegar a medir ms de 10
cm. Las clulas neoplsticas, cilndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso.

Referencias Bibliogrficas
Craig JR (1990) Liver. En: Kissane J (Editor) Andersons Pathology, 9th Ed. Vol 2, pag
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Pathology. Raven Press, New York
Rubin E, Farber JL (1994) The Gastrointestinal Tract. En: Rubin E, Farber JL,
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Rubin E, Farber JL (1994) The Liver and Biliary System. En: Rubin E, Farber JL,
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Rubin E, Farber JL (1994) The Pancreas. En: Rubin E, Farber JL, Pathology, 2nd Ed., pag
786. Lippincott Co., Philadelphia

Captulo 5. Anatoma Patolgica de los Aparatos


Urinario y Genital Masculino
Dr. Helmar Rosenberg

Resumen Embriolgico del Aparato Urinario


Desde un punto de vista embriolgico, los aparatos urinario y genital pueden considerarse
como uno solo. De hecho, ambos se originan de clulas mesodrmicas intermedias y ambos

tienen relacin con la cloaca. Adems, los conductos excretores del pronefros y del
metanefros normalmente pasan a formar parte de los genitales masculinos y femeninos.
El aparato urinario en el hombre se desarrolla a partir del mesoderma intermedio, del
epitelio celmico y de la cloaca. Se reconocen tres etapas sucesivas parcialmente
superpuestas: desarrollo del pronefros (da 20 al 30), del mesonefros (da 26 al 4 mes) y
del metanefros (desde la 5a semana) (Fig. 5-1).
El pronefros se desarrolla del mesoderma intermedio crvico-torcico a ambos lados de la
columna vertebral y forma el cordn nefrognico, con 7 a 10 grupos celulares
correspondientes a los nefrtomos, que despus de diferenciarse involucionan en sentido
crneo-caudal. El pronefros constituye el rin definitivo de algunos peces y anfibios. En
vertebrados superiores juega un importante papel como inductor del desarrollo del
mesonefros, que a su vez induce el desarrollo del metanefros. La agenesia renal en el
hombre podra estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros.

El mesonefros se desarrolla en forma del conducto de Wolff o conducto mesonfrico en el


que se vacan aproximadamente 40 tbulos mesonfricos provistos de sus respectivos
corpsculos malpighianos. Este rgano es de importante actividad en muchos animales, y
tambin en el hombre hasta el segundo mes de la embriognesis. Da origen a los tbulos
rectos de la rete testis o conductillos eferentes testiculares, al epoforo, paraforo y a los
restos de Walthard. Del conducto de Wolff se forman el epiddimo, conducto deferente,
conducto eyaculador y parte de la vagina y de la vejiga.
El metanefros o rin definitivo se origina de la zona ms caudal del mesoderma
intermedio, llamada blastema metanefrognico, y de la yema ureteral, que nace del
conducto de Wolff. El brote ureteral induce en el blastema el desarrollo del tejido renal, con
nefrones e intersticio. De la yema ureteral se forma el conducto excretor: tbulos
colectores, clices, pelvis y urter. El metanefros, desde su posicin inical pelviana, migra
hacia la fosa lumbar en la que alcanza su posicin definitiva en la 12a semana.
Simultneamente experimenta una rotacin en 90 de manera que el hilio, dispuesto

ventralmente en la posicin pelviana del rin, queda dirigido hacia la lnea media mirando
hacia la aorta.

Malformaciones del Aparato Urinario


La estrecha relacin embriolgica de los aparatos urinario y genital se manifiesta en la
frecuente asociacin de malformaciones de ambos aparatos.
Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias,
especialmente porque un buen nmero de ellas son susceptibles de correccin quirrgica,
algunas, incluso en el perodo intrauterino, como las estenosis uretrales por vlvulas. Con
ello es posible evitar la destruccin renal. La causa ms frecuente de insuficiencia renal
terminal en nios sometidos a trasplante renal, corresponde a malformaciones (50% en
nuestra casustica).

Frecuencia
Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos ms frecuentes de las
anomalas del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardacas:
ocurren en 1-2% de los recin nacidos. En autopsias de nios la frecuencia es de a lo menos
un 5%. En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75% en menores de 16 aos
y 7,5% por encima de esta edad en nuestra casustica. Cerca de la mitad de estos
porcentajes corresponden a malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras
en el material quirrgico revelan tambin la alta frecuencia con que se operan estas
malformaciones especialmente en nios.
Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a anomalas del
aparato urinario. Es relativamente frecuente la asociacin con malformaciones de otros
aparatos, en cerca del 10% de los casos hay malformaciones cardiovasculares.

Malformaciones Renales
Las malformaciones del rin mismo se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. En las
primeras no existe en un comienzo una alteracin importante del tejido renal y la anomala

es manifiesta macroscpicamente. En las segundas siempre existe un mal desarrollo del


tejido tejido renal, generalizado o localizado.
En las malformaciones renales se consideran, adems, las malformaciones vasculares y los
tumores disontognicos.
A continuacin se tratarn brevemente slo las ms importantes.

Malformaciones Renales Extrinsecas


Del nmero
Agenesia bilateral. Se presenta en el 0,5% de los mortinatos. Es incompatible con la vida y
est asociada a otras malformaciones, entre ellas, sinmelia inferior (sirenas), hipoplasia
pulmonar, atresia esofgica. Una anomala caracterstica asociada a la agenesia renal
bilateral es la facies de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de insercin baja y con
escaso cartlago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar, aplastamiento de
la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutneo vertical sobre el canto interno). La
facies de Potter tambin puede presentarse en displasias renales acentuadas y en el rin
poliqustico infantil bilateral, es decir, en anomalas renales en que no se produce orina.
As, esta facies es caracterstica de un sndrome, el sndrome de Potter, que est asociado a
un oligohidroamnios. Este ltimo trastorno parece ser importante en la patogenia de
algunas de las malformaciones de este sndrome.
Agenesia unilateral. Corresponde a la condicin congnita de monorreno (ms
propiamente:unirreno ) a diferencia de la condicin de monorreno adquirida, generalmente
por nefrectoma. En dos tercios de los casos el rin nico presenta complicaciones:
pielonefritis crnica, lesiones vasculares que causan hipertensin arterial o
glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

De la forma
Rin en herradura. Los riones estn unidos por sus polos superiores o, ms
frecuentemente, por los inferiores. En la mitad de los casos se presentan complicaciones,
como litiasis e infecciones, o se asocian otras anomalas, como estenosis pieloureteral.
Rin doble o largo. Tiene doble sistema pielocalicilar y doble sistema vascular. Debe
diferenciarse de la reduplicacin renal, que tiene doble sistema pielocalicilar y un solo
sistema vascular (Fig. 5-2).

De localizacin

Heterotopias. Se distinguen las distopias y las ectopias renales. En las primeras la arteria
renal nace de la aorta, en las segundas, de otra arteria (ilaca, suprarrenal, mesentrica
superior, espermtica, u otra). Las heterotopias altas corresponden al rin intratorcico; las
bajas, ms frecuentes, pueden ser pelvianas, ilacas o abdominales bajas. El rin mvil o
nefroptosis es una heterotopia adquirida en la que el rin desciende cuando el sujeto est
de pie, por poseer un hilio largo (Fig. 5-2).
RION DOBLE
REDUPLICACIN
Rion largo con doble pelvis y Doble sistema pielocalicilar y
doble arteria renal
una arteria.

Cuando el rion ha alcanzado DISTOPIA RENAL NETA


su posicin
definitiva posee 4 arterias
metanfricas,
una de ellas ser la A. renal.

ARTERIA ACCESORIA O
SUPERNUMERARIA
es la persistencia
de 2 o ms de estas arterias (25% a
50%
de las autopsias.)
Figura 5.2

LAS A. ABERRANTES
no nacen de la AORTA ni
A. Renal (ej. de la ilaca,
suprarrenal, mesentrica,
espermtica, etc)

De rotacin
Rin en torta. Anomala por falta de rotacin, el hilio es anterior. Puede tener
complicaciones (infecciones, atrofias vasculares y otras).

Malformaciones renales intrnsecas


La mayor parte de estas malformaciones se caracteriza por la presencia de quistes. Se
entiende por quiste renal una dilatacin, cerrada o comunicada, de un segmento de nefrn o
de tbulo colector, de 200 micrones de dimetro o ms. Frecuentemente miden varios
centmetros. Cuando se trata de tres o ms quistes se habla de rin qustico o de
enfermedad renal qustica. La enfermedad renal qustica puede ser adquirida: hay casos
idiopticos y otros en que los quistes son inducidos por la accin de drogas o agentes
qumicos. Los estudios de microdiseccin de Potter y colaboradores han contribuido a
aclarar la morfognesis de los tipos clsicos de rin qustico malformativo segn el sitio
en que se produce la dilatacin qustica. As, en el tipo I de Potter los quistes se forman en
los tbulos colectores; en el tipo II se trata de terminaciones ciegas qusticas del brote
ureteral, en el tipo III las dilataciones qusticas se producen en cualquier parte del nefrn y
en tbulos colectores y en el tipo IV se trata una transformacin qustica de los nefrones
subcapsulares y segmento inicial de sus tbulos colectores (Fig. 5-3).
Rin en esponja (sinonimia: enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva, rin
qustico con gigantismo tubular, enfermedad poliqustica o rin poliqustico infantil).
Corresponde a una malformacin qustica renal tipo I de Potter. La malformacin es
bilateral, los riones conservan la forma, generalmente son grandes (240 a 560 gramos), la
superficie de corte muestra, tanto en la corteza como en la mdula, un aspecto esponjoso
caracterstico, dado por espacios elongados dispuestos radialmente, de alrededor de 1
milmetro de ancho, separados por delgadas lminas de tejido renal. Al microscopio los
glomrulos aparecen conservados. Consiste sta en una hiperplasia del epitelio de los
tbulos colectores y dilatacin qustica de stos. Es incompatible con la vida. Se acompaa
invariablemente de alteraciones qusticas de la va biliar intraheptica en forma de
microhamartomas (Fig. 5-3 y 5-4).
Rin multiqustico infantil. La malformacin no es hereditaria, pueder ser unilateral o,
menos frecuentemente, bilateral, a veces es segmentaria. Corresponde al rin qustico tipo
II de Potter. El trastorno afecta la dicotomizacin del brote ureteral en sus primeras
generaciones , el que se dilata sin inducir la formacin de nefrones. Las dilataciones
constituyen quistes de diversos tamaos que en conjunto dan al rin la forma de un racimo
de uvas. No se forma orina. Microscpicamente se encuentran islotes de tejidos
embrionarios heterotpicos, como cartlago, tejido hematopoytico y otros. Cuando es
bilateral es incompatible con la vida y se asocia a la facies de Potter. En la mitad de los

casos hay otras malformaciones. Cuando es unilateral suele manifestarse en la edad adulta
especialmente por complicaciones como infecciones, litiasis o hematuria (Fig. 5-3 y 5-4).
RION EN ESPONJA
BILATERAL Potter I

RION MULTIQUISTICO
INFANTIL
UNI O BILATERAL Potter II

Figura 5.3

Terminaciones ciegas
Agrandamiento de tbulos colectores qusticas del brote
y
ureteral.
nefrones normales
No hay nefrones
normales

Agrandamiento locales qusticos


en
cualquier parte de una nefrona y
tbulo colector.

Transformacin qustica de
nefronas subcapsulares y
porcin inicial del tbulo
colector.

Figura 5.4

Rin poliqustico del adulto (enfermedad poliqustica autosmica dominante). Puede


encontrarse a cualquier edad siendo ms frecuente entre los 40 a 50 aos. En autopsias de

adultos su frecuencia es de 1 por 500 casos. Se ha encontrado una alteracin en el brazo


corto del cromosoma 16 con un gen mutante responsable de esta enfermedad en el 95% de
las familias afectadas. Corresponde a un rin pliqustico tipo III de Potter. Se afectan
ambos riones. Estos conservan la forma general, estn aumentados de tamao, no es raro
que pese 500 gramos o ms cada uno, presentan numerosos quistes de tamao similar, de 1
a 2 centmetros de dimetro. Hay pocos nefrones sin transformacin qustica. Los quistes
crecen con el tiempo y atrofian el tejido renal mejor conservado, de ah que la funcin renal
se vaya perturbando progresivamente. El promedio de vida es de 57 aos. En la mitad de
los casos se encuentran quistes en el hgado, a veces, en el pncreas, pulmones, bazo y
epiddimo. Puede asociarse a diverticulosis intestinal y aneurismas de arterias cerebrales
(Fig. 5-3 y 5-4).
Transformacin qustica renal y obstruccin uretral (rin qustico tipo IV de Potter).
La transformacin qustica afecta a los nefrones menos desarrollados, que son los
subcapsulares, y a los segmentos iniciales de sus tbulos colectores. Se debe a una
hipertensin urinaria, que se acenta a medida que aumenta la produccin de orina, lo que
lleva a una atrofia del tejido renal entre los quistes. La obstruccin puede deberse a una
estenosis uretral por vlvulas o a una atresia uretral. La complicacin habitual es la
infeccin (Fig. 5-3 y 5-4).
DIFERENCIAS ENTRE
RION MULTIQUISTICO
INFANTIL

RION POLIQUISTICO DEL


ADULTO

Anomala no hereditaria

Anomala autosmica dominante

Frecuentemente unilateral

Siempre bilateral

Sin forma de rin

Forma conservada

Quistes de diversos tamaos

Quistes pequeos e iguales

Sin tejido renal reconocible a simple


vista

Con tejido renal reconocible a simple vista

Con otros tejidos embrionarios

Sin otros tejidos embrionarios

Con diversas malformaciones en otros


rganos (50% de los casos)

Poliquistosis: hgado (50%), pncreas


(10%), pulmones (5%), bazo (5%), etc.

Quistes renales congnitos. El quiste renal solitario tiene una pared constituida por tejido
fibroso y muscular liso y un revestimiento interno de epitelio simple. El quiste pielognico
o pielocalicilar, tambin congnito, tiene una capa fibromuscular similar y un revestimiento
de epitelio de transicin, a veces con metaplasia escamosa. Se origina por dicotomas
anormales del brote ureteral y se localiza en los clices o pelvis. Con frecuencia se
complican de litiasis, pueden ocasionar hemorragias o infectarse. El quiste de retencin es
un quiste adquirido, carece de fibras musculares lisas y se origina por dilatacin de tbulos.
Se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.

Enfermedades Congenitas Familiares


Son numerosas, pero poco frecuentes. Entre las ms conocidas est el sndrome de Alport,
nefritis hereditaria con sordera o nefritis con sordera. Puede tener, adems, anomalas
oculares. De manera caracterstica cursa con hematuria e insuficiencia renal progresiva,
morfolgicamente se caracteriza por la tpica deformacin en cesta de la membrana basal
glomerular: al microscopio electrnico la lmina densa aparece ensanchada y con
numerosas zonas pequeas lcidas con aspecto de una trama. Es de mal pronstico en el
sexo masculino, lleva a la insuficiencia renal terminal en la 2a a 3a dcada de la vida. El
gen mutante est en el brazo largo del cromosoma X, que codifica la cadena alfa-5 del
colgeno tipo IV. La alteracin gentica produce un defecto de este tipo de colgeno en que
falta un monmero(Fig. 5-10). Cuando se realiza un trasplante renal en un paciente con este
sndrome, pueden producirse anticuerpos contra el monmero presente en el rin
trasplantado, lo que puede llevar a una glomerulonefritis crecntica antimembrana basal
glomerular y as, a prdida del trasplante. (Vanse enfermedad de Fabry y fiebre
mediterrnea recurrente en Manual de Patologa General).

Malformaciones Vasculares
Entre estas anomalas pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las
fstulas arterio-venosas y la displasia fibromuscular de la arteria renal.
El rin metanfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del
rin adulto representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente
involucionan. La anomala se encuentra en el 25% de las autopsias. Una arteria accesoria
puede causar isquemia renal por entrecruzamiento con el sistema pielo-ureteral, como
puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior (Fig. 5-2).
Las fstulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensin
arterial.
Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalas de la arquitectura
fibromuscular y elstica de la arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen
predominantemente el segmento distal y pueden ser causantes de hipertensin arterial.
Puede estar afectada cada una de las tnicas, la media en forma de tres variedades, que por
su frecuencia son las ms importantes. En la displasia fibromuscular difusa de la media, que
representa el 70% de todos los casos, alternan sectores de engrosamiento de esta tnica con
otros en que faltan tejido muscular liso y fibras elsticas. La media puede estar constituida
en partes por focos fibrosos densos. La superficie interna muestra pliegues transversales o
helicoidales entre los cuales la pared suele estar dilatada (Fig. 5-5).

Figura 5.5

Tumores y Quistes Disontogenicos


Los hay derivados del pronefros (quiste celmico del mediastino), del mesonefros (el
mesonefroma) y del metanefros, entre estos ltimos, el nefroblastoma o tumor de Wilms.
Adems, existen los hamartomas, como el angiomiolipoma, frecuente en la enfermedad de
Bourneville, el coristoma de tejido cortical suprarrenal y teratomas. El ms frecuente es el
tumor de Wilms.
El nefroblastoma se presenta con mayor frecuencia entre los 2 y 5 aos de edad,
actualmente tiene una sobrevida del 90%. En el momento de ser descubierto, generalmente
es un tumor grande, que ha destruido gran parte o todo el rin, es blando, rosado grisceo,
con extensos focos necrticos y hemorrgicos, a veces es de consistencia algo mayor
debido a un componente mesenquimtico fibroso importante. Histolgicamente est
constituido por un componente epitelial tubular incluso con diferenciacin de estructuras
glomeruloides; adems, un componente slido del blastema renal, de clulas compactas,
pequeas, de ncleos grandes y un componente de tejido laxo con vasos sanguneos y
clulas fusadas. Son de peor pronstico los que tienen diferenciacin sarcomatosa, invasin
de la cpsula renal y rganos vecinos y permeaciones tumorales vasculares.

Malformaciones de la Via Urinaria


NOMENCLATURA DE LAS DILATACIONES DE LOS CALICES, PELVIS Y
URETERES
Denominacin descriptiva Dilataciones adquiridas

Malformaciones

Sufijo: ectasia

(obstruccin)

(sin obstruccin)

Prefijo: hidro

Prefijo: mega

Caliectasia

Hidrocliz, hidrocalicosis

Megacliz, megacalicosis

Pelviectasia

Hidropelvis, hidronefrosis

Megapelvis

Ureteroectasia

Hidrourter, hidroureteronefrosis Megaurter

El megacliz y la megacalicosis tienen una pared adelgazada, con pocas fibras musculares
lisas, y no hay obstruccin en el cuello calicilar. Pueden complicarse de infecciones, litiasis
y hemorragias.
De las diversas anomalas ureterales la ms frecuente corresponde al aumento del nmero
que se produce por reduplicacin del brote ureteral. Es de hecho la anomala ms frecuente
del aparato urinario, que se encuentra en ms del 1% de las autopsias (Fig. 5-6).
A las anomalas estructurales pertenecen el megaurter, las atresias, las hipoplasias y las
estenosis por pliegues o vlvulas. En el megaurter, en el que no hay obstruccin, existe
una disposicin anmala de las fibras musculares de la tnica propia. La estenosis
ureteropilica por pliegues o vlvulas es relativamente frecuente. Todas las anomalas que
se acompaan de disminucin del lumen pueden complicarse con infecciones, litiasis,
hidronefrosis e hidroureteronefrosis. El ureterocele es la protrusin del segmento distal del
urter en la vejiga, dentro de la cual se dilata porque los orificios de salida son pequeos, en
forma de criba.

Figura 5.6

Malformaciones de la Vejiga y Ureta


Las anomalas ms frecuentes de la vejiga son la persistencia del uraco, las ms de las
veces en forma de restos microscpicos, y los divertculos. La persistencia del uraco puede
dar origen a fstulas vsico-umbilicales, a quistes uracales y a tumores (adenocarcinomas).
Los divertculos pueden infectarse, perforarse, dar origen a clculos y a tumores.

En las malformaciones de la uretra cabe mencionar la hipospadia y la epispadia, la primera


frecuente, la ltima, rara y asociada a veces a extrofia vesical (vase Manual de Patologa
General, Ediciones Universidad Catlica, 1992). La anomala uretral ms frecuente es la
estenosis del meato, que se debe a una canalizacin defectuosa del cordn ectodrmico. La
estenosis uretral puede deberse a vlvulas o pliegues, lo que ocurre especialmente en la
porcin prosttica o en el cuello vesical. La atresia uretral ocurre generalmente en la
porcin membranosa, se presenta en casos del sndrome de vientre en ciruela (prune-belly
syndrome ), que tiene por trada caracterstica: agenesia o hipoplasia de msculos
abdominales anteriores, criptorquidia y anomalas obstructivas del tracto urinario inferior
(atresia uretral o, menos frecuentemente, estenosis uretral por vlvulas). Secundariamente
se produce hidroureteronefrosis y eventualmente un rin qustico tipo IV de Potter.

Nefropatas Primarias
Histologa Normal del Rion
El tbulo urinfero est constituido por el nefrn, de 30 a 40 mm de largo como promedio y
por el tbulo colector, de cerca de 20 mm de longitud. Hay aproximadamente un milln de
nefrones en cada rin, cifra que se alcanza despus del ao de edad.
Cada nefrn est formado por el corpsculo renal o corpsculo de Malphigi y por el tbulo
renal, que termina con el segmento de unin en el tbulo colector. El corpsculo renal
consta del glomrulo y de la cpsula parietal de Bowman, que delimita el espacio urinario o
espacio capsular de Bowman (Fig. 5-7).
El glomrulo u ovillo capilar del corpsculo renal tiene una estructura compleja, formada
por capilares agrupados en ocho a diez lobulillos (arquitectura lobulillar). Los capilares se
disponen en forma helicoidal alrededor de un eje, correspondiente al mesangio, a lo largo
de todo el lobulillo hasta reunirse en la arterola eferente glomerular. El mesangio est
formado por clulas mesangiales ubicadas en la matriz mesangial. Esta zona se contina
con la lmina rara interna del asa capilar libre y con el aparato yuxtaglomerular hacia el
polo vascular.
Por fuera del polo vascular del corpsculo de Malpighi (por donde entra la arterola
aferente y sale la eferente) se encuentra el aparato yuxtaglomerular, formado por clulas
granuladas, clulas agranuladas y por una diferenciacin del tbulo contorneado distal: la
mcula densa.
Todos los capilares glomerulares estn revestidos en su interior por clulas endoteliales,
cuyo cuerpo celular se sita generalmente hacia el mesangio, y que distalmente emite una
delgada lmina de citoplasma con numerosos poros u orificios, la lmina fenestrada (Fig. 58).

Por ltimo, el glomrulo est cubierto en su superficie externa por los podocitos: clulas
epiteliales viscerales especializadas, del mismo origen que el epitelio tubular y que se
continan con las clulas del epitelio parietal de Bowman.
Un corte transversal de un lobulillo glomerular muestra los capilares como asas capilares
unidas entre s mediante el mesangio. La zona de un asa capilar no relacionada con el
mesangio se llama porcin libre del asa , en ella la pared capilar est constituida , de dentro
afuera, por la lmina fenestrada (diferenciacin endotelial), la membrana basal y los
pedicelios (Fig. 5-8).

Figura 5.7

Figura 5.8
Asa capilar normal. M: mesangio,
E: endotelio, MB: membrana
basal, LC: lumen capilar. ME x
10.000

La membrana basal mide alrededor de 360 nm de espesor en un adulto joven. En ella se


reconocen tres capas: la lmina rara interna en relacin con el endotelio, la lmina densa en
su zona media, la ms gruesa de las tres, y la lmina rara externa por debajo de los
pedicelios (Fig. 5-9).

Figura 5.9
Pared de asa capitar. P: pedicelio,
E: endotelio, MB: membrana
basal, LRE: lmina rara externa,
LD: lmina densa, LRI: lmina
rara interna, MH: membrana de la
hendidura. ME x 40.000

Los pedicelios son prolongaciones de los podocitos, los cuales se imbrican, como los dedos
de dos manos que se juntan, con los pedicelios de podocitos vecinos.
La membrana basal est formada bsicamente por una malla de colgeno IV. Tiene adems
otros componentes. Posee cargas elctricas negativas correspondientes a su componente
polianinico, de gran importancia en el paso de albminas, y que representa posibles sitios
de unin con antgenos o anticuerpos catinicos (Fig. 5-10).

Figura 5.10

Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Corrientes

Proliferaciones celulares intracapilares.


Se denominan as las desarrolladas dentro de la zona delimitada por la membrana basal.
Cuando existe una proliferacin endocapilar hay adems estenosis de los lmenes capilares
o aparente oclusin por clulas endoteliales acompaada frecuentemente de infiltracin
leucocitaria.

Proliferaciones celulares extracapilares.


Llamadas tambin, cuando son muy extensas, medias lunas o crecientes . Se desarrollan en
la zona que se halla por fuera de la membrana basal y que comprende los podocitos, el
espacio urinario y el epitelio parietal de Bowman. Esta lesin debe ser evaluada segn la
extensin que alcanza en el permetro de todos los glomrulos examinados. Cuando abarca
ms del 50% de este permetro constituye un hallazgo de mal pronstico y se denomina
glomerulonefritis crecntica , cualquiera sea la glomerulopata causal (Fig. 5-11).

Figura 5.11

Lesin global: compromiso de todo el glomrulo.


Lesin segmentaria: compromiso de parte del glomrulo.
Lesin difusa: compromiso de todos los glomrulos o a lo menos del 80% de ellos. La
lesin difusa puede ser global o segmentaria.
Lesin focal: compromiso de slo algunos glomrulos. La lesin focal puede ser global o
segmentaria (Fig. 5-12).

Figura 5.12

Alteracin mnima. Se denomina as a cambios menores o pequeas anomalas


glomerulares o a un aumento leve de la celularidad (10 a 15%) especialmente de las clulas
mesangiales. Este aumento puede darse aisladamente o asociado a los cambios menores o
pequeas anomalas referidas. Entre las alteraciones mnimas puede haber ensanchamiento
de la matriz mesangial y algunas alteraciones de la membrana basal como aumento de
pliegues o engrosamientos focales (Fig. 5-13).

Figura 5.13

Glomerulitis proliferativa. Es un aumento de las clulas del glomrulo algo mayor que la
encontrada en las alteraciones mnimas.

Inmunofluorescencia
En este mtodo de examen se usan corrientemente antisueros conjugados con fluorescena
para C3, C4, C1q, IgG, IgA, IgM y antifibrina. La reaccin positiva se evala
semicuantitativamente como leve (+), moderada (++) y acentuada (+++). Adems se indica
la forma de distribucin en el glomrulo: lineal, granular, en flculos, ndulos, etc. y en los
vasos sanguneos, tbulos e intersticio.

Aspectos Morfolgicos
Las nefropatas primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una
enfermedad general o localizada en otro rgano. Se excluyen las enfermedades renales
congnitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes txicos o
medicamentosos. Se acepta que en la patogenia pueden intervenir mecanismos generales
que lesionan el rin. Clsicamente se distinguen tres grupos de nefropatas primarias
segn el componente del tejido renal afectado predominantemente: 1) nefropatas
predominantemente glomerulares o glomerulopatas primarias, en que los glomrulos
tienen el dao morfolgico predominante y ms caracterstico; 2) predominantemente
intersticiales y 3) predominantemente tubulares, en que la lesin se presenta especialmente
en los epitelios tubulares. En la actualidad se tiende a reunir los dos ltimos grupos en uno
solo: las enfermedades tbulo-intersticiales.
Las causas de las nefropatas primarias se desconocen. En la patogenia, a lo menos en
algunas de ellas, intervienen diversos mecanismos inmunes. La microscopa de luz no
evidencia muchas de las alteraciones glomerulares tpicas, que permiten el reconocimiento
de una determinada glomerulopata, por lo que es necesaria la microscopa electrnica y la
inmunofluorescencia.
Para el diagnstico exacto de cualquier nefropata en un paciente es necesaria la biopsia
renal, que deber examinarse con las tres tcnicas clsicas: microscopa de luz,
inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Pero para su adecuada interpretacin es
necesaria la correlacin clnica. Sobre la base de esta experiencia antomo-clnica hemos
clasificado las nefropatas primarias en enfermedades o entidades, en lugar de describir
simplemente las lesiones morfolgicas.

Clasificacin de las Nefropatias Primarias


PREDOMINANTEMENTE GLOMERULARES
1 Nefrosis lipoidea
2. Nefropata extramembranosa
3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
4. Glomerulonefritis aguda difusa
5. Glomerulonefritis crecntica: tipos I, II y III.
6. Glomerulonefritis mesangiocapilar: tipos 1, 2, 3, y otros.
7. Enfermedad de Berger
8.

No clasificables: proteinurias aisladas, hematurias aisladas, nefropata focal y


segmentaria cicatrizal con sndrome nefrtico

PREDOMINANTEMENTE INTERSTICIALES
1. Nefritis intersticial
2. Pielonefritis
PREDOMINANTEMENTE TUBULARES
1. Enfermedad tubular aguda
2. Tubulopatas (defectos de transporte)

Nefrosis Lipodea
Nefrosis Lipoidea
Sinonimia: sndrome nefrtico con alteraciones o cambios mnimos.

Presentacin y evolucin
Puede ocurrir a cualquier edad aunque es muy frecuente en los nios de 2 a 6 aos. Se
presenta clnicamente como un sndrome nefrtico. Esta enfermedad no conduce nunca a la
destruccin del glomrulo. El tiempo de duracin es variable, desde pocas semanas a
muchos aos, en promedio 2 a 4 aos, a veces hay recadas numerosas. Caractersticamente

responde al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen
dependientes o son resistentes a este tratamiento. En los raros casos con insuficiencia renal,
sta se debe a alteraciones tbulo-intersticiales, trombosis de la vena renal o a acentuado
edema intersticial (nefrosarca ) . Las biopsias renales practicadas en las recadas son
similares a la de la primera crisis. No existen elementos morfolgicos indicadores de una
corta o larga evolucin o de si habr o no recadas frecuentes.

Morfologa
En la microscopa electrnica se demuestra desaparicin completa o parcial de los
pedicelios de los podocitos. Tambin pueden estar slo ensanchados. La
inmunofluorescencia es negativa por lo menos en un tercio de los casos, puede haber dbil
positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros
como C3, C1q, IgA e IgG (Fig. 5-14 y 5-15 B).

Etiologa y patogenia
Las causas son desconocidas. Entre las hiptesis patogenticas ms aceptadas estn: 1) una
modificacin de las cargas inicas de la membrana basal y del glicocliz podocitario con
disminucin del componente aninico (cargas negativas) por algn factor por ahora
desconocido (Fig. 5-10). Esto explicara un mayor escape de albminas por la pared
capilar; 2) alteraciones relacionadas con la inmunidad celular con participacin de los
linfocitos T supresores, que a travs

Figura 5.14
Nefrosis lipoidea: (P) asa capilar con

desaparicin parcelar de pedicelios, (MB)


membrana basal normal, (E) endotelio, (LC)
lumen capilar, (M) mesangio ME x 5.000

de la secrecin de linfoquinas modificaran la permeabilidad de la pared capilar glomerular;


3) participacin de la actomiosina podocitaria con modificacin del esqueleto contrctil de
los podocitos y con ello, de su estructura pedicelar; 4) accin de alergenos con reaccin de
tipo atpico, y 5) accin de complejos inmunes circulantes que no quedaran atrapados en
la pared capilar.

Nefropatia Extramembranosa
Sinonimia: glomerulonefritis membranosa difusa, nefropata membranosa.

Formas de presentacin
Es ms frecuente entre los 40 y 50 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad.
Clnicamente se caracteriza por un sndrome nefrtico, rara vez se manifiesta en proteinuria
aislada.

Figura 5.15

Un tercio de los casos corresponde a formas secundarias a: tumores (carcinomas, linfomas


y otros), infecciones (hepatitis B, sfilis, hidatidosis y otras), txicos y frmacos
(penicilamina, sales de oro, herona, mercurio, solventes orgnicos y otros), enfermedades
sistmicas (lupus eritematoso generalizado, sndrome de Sjgren y otras), enfermedades
metablicas (diabetes mellitus), trasplantes renales (nefropata de novo ). El diagnstico en
un paciente se hace mediante la biopsia renal. Sin embargo, morfolgicamente no es
posible diferenciar las formas idiopticas de las secundarias.

Morfologa
La nefropata extramembranosa se desarrolla en cuatro estadios o fases sucesivas. En la
primera existen depsitos granulares, no contnuos, de complejos inmunes por debajo de
los pedicelios de los podocitos y ensanchamiento o desaparicin pedicelar. En el segundo
estadio, llamado espicular , se destaca en tinciones con plata la neoformacin de membrana
basal como espinas entre los depsitos inmunes y dirigidas hacia el podocito. Luego el
depsito de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal
neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnacin argntica. En
la ltima fase, al reabsorberse todo el material correspondiente a los depsitos inmunes,

quedan irregularidades en el espesor de la membrana basal y desaparicin parcial de


pedicelios. Despus de esta fase podra llegarse a la normalizacin del glomrulo. En la
biopsia renal es habitual encontrar predominio de una de estas fases, generalmente de la
fase 2 o 3 (Fig. 5-15 C y 5-16).

Figura 5.16
Nefropata extramembranosa. Asa capilar con
depsitos densos subepiteliales (d) y
neoformacin de membrana basal entre ellos
("). (LC) Lumen capilar ME x 4.000

Evolucin
Cuando se trata de formas secundarias, la eliminacin de la causa hace desaparecer la
nefropata. Esto sucede, por ejemplo, en la nefropata membranosa secundaria a tratamiento
con sales de oro en la artritis reumatoidea; en la sfilis tratada, en algunos casos de
carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfolgicos concluyentes sobre la
modificacin que podra ejercer el tratamiento en esta nefropata. En general, se estima que
un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal terminal y los restantes
permanecen estacionarios durante muchos aos.
En los casos que evolucionan a la insuficiencia renal terminal existen ndices morfolgicos
de peor pronstico, como:
1) engrosamiento acentuado de la membrana basal por sobre 2 micrones de espesor;
mesangiolisis, neoformacin de fibrillas colgenas tipo I en la matriz mesangial y depsitos
densos en esta zona;
2) lesiones glomerulares focales y segmentarias, leve proliferacin del epitelio parietal de
Bowman y adherencia glomrulo-capsular, colapso segmentario de asas capilares;

3) arterioloesclerosis con hialinizacin y estenosis del lumen vascular;


4) fibrosis intersticial, inflamacin intersticial y presencia de clulas espumosas en el
intersticio con atrofia tubular moderada.

Patogenia
Es una enfermedad por depsito de complejos inmunes en la que stos se forman con la
participacin del podocito. Experimentalmente se puede reproducir una lesin similar
usando anticuerpo antirribete en cepillo de la clula tubular (Fig. 5-17). Sin embargo,
tambin es posible que queden atrapados en el glomrulo complejos inmunes circulantes o
que se formen in situ por antgenos atrapados en la membrana basal.

Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria


Sinonimia: hialinosis focal y segmentaria, glomerulopata focal esclerosante con hialinosis
segmentaria.
Se presenta clnicamente como un sndrome nefrtico o proteinuria aislada. Es frecuente en
nios y adultos jvenes.
An no existe consenso respecto a considerar esta nefropata como una fase evolutiva de la
nefrosis lipoidea o bien como una enfermedad totalmente diferente. Para otros autores se
trata slo de una forma de reaccin glomerular.

Figura 5.17

Morfologa
Se caracteriza por comprometer todos los glomrulos. Al microscopio de luz se reconocen
lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomrulos yuxtamedulares.
Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsin segmentaria de la
arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de
stos, neoformacin de material similar a membrana basal; en el mesangio, depsito de
substancia hialina eosinfila (a veces con lpidos: substancia lipohialina) y adherencias a la
cpsula parietal de Bowman sin proliferacin celular glomrulo-capsular. Segn el
porcentaje que tenga esta lesin glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%),
II (11-59%) y III (60-100%).
Generalmente en los glomrulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al
microscopio electrnico se observan desaparicin pedicelar completa e irregularidad del
espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lmina rara
interna, y otras con delaminacin o adelgazamiento o ambos de la lmina densa (Fig. 5-15
D y 5-18).

Figura 5.18
Glomeruloesclerosis focal y segmenaria,
(MB) Asa capilar con irregularidad en el
espesor de la membrana basal y (P)
desaparicin completa de pedicelios, (M)
Mesangio, (LC) lumen capilar ME x 5.000

Evolucin
Esta nefropata no sana, en perodos variables de tiempo se produce la destruccin
progresiva de los glomrulos cada vez ms cercanos a la superficie del rin. Esto ocurre a
veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas; otras veces, en lapsos muy
largos, con perodos clnicos asintomticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis
focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en
aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran algunos glomrulos enteros obsoletos y
en todos los restantes, lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
pero difusas y generalizadas. El pronstico de aquella forma sera mejor, se llega a la
insuficiencia renal terminal en perodos de tiempo ms largos.

Patogenia
Se desconoce. Se ha planteado que a travs de una hiperperfusin glomerular, con
hiperfiltracin y aumento de la presin hidrosttica, se pueden producir lesiones
glomerulares focales y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha
podido observar experimentalmente extirpando un rin y los cuatro quintos del otro. Las
alteraciones morfolgicas que se producen son expansin mesangial, microaneurismas y
depsitos hialinos subendoteliales ms o menos extensos. Para otros autores hay una

participacin importante del podocito como factor primario en el desarrollo de esta


enfermedad.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante renal en
aproximadamente la mitad de los casos, en general precozmente, manifestndose al
comienzo en proteinurias masivas, a veces ya a las pocas horas de realizado el transplante.
En estos casos las lesiones segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de
iniciada la reproduccin de la enfermedad.

Glomerulonefritis Difusa Aguda

Glomerulonefritis Aguda Difusa


Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptoccica, glomerulonefritis proliferativa difusa,
glomerulonefritis endocapilar.

Presentacin
Esta nefropata est relacionada con diversas cepas del estreptococo -hemoltico del grupo
A. Las cepas nefritognicas ms frecuentes en infecciones farngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18,
45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e imptigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado
algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estfilococos y virus.
Estadsticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropata despus de una infeccin
estreptoccica vara de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Despus de la infeccin
existe un perodo de latencia de 10 a 20 das, despus del cual aparece en forma ms o menos
brusca un sndrome nefrtico agudo, caracterizado por edema, hipertensin arterial, oliguria,
hematuria, proteinuria y compromiso de la funcin renal. Es muy frecuente en nios de 5 a
15 aos de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 aos.

Morfologa
Microscopa de luz.Esta inflamacin en el glomrulo consiste en proliferacin celular,

especialmente de clulas mesangiales; en tumefaccin de todas las clulas fijas y en un


componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se
encuentran tanto en lmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del
endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomrulo como en el espacio capsular. El
glomrulo aumenta de tamao, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que
aparecen hinchados, de bordes parejos y prcticamente sin lmenes capilares visibles. El
componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa
predominantemente en reas periglomerulares (nefritis de acompaamiento ).
Microscopa electrnica.Destacan depsitos densos que corresponden a complejos inmunes.
Los depsitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps
), otros, muy circunscritos y pequeos, se hallan dentro de la lmina densa de la membrana
basal. A veces se encuentran depsitos subendoteliales (Fig. 5-19 A y 5-20).
Inmunofluorescencia.Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de
grnulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado (Fig. 5-21), en forma de guirnaldas
que demarcan los contornos lobulillares o de grnulos predominantemente mesangiales.
El diagnstico morfolgico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad
dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Ms tarde se hace cada vez ms
difcil reconocer las alteraciones propias de esta nefropata.

Evolucin
La inflamacin glomerular cursa hacia la normalidad en la mayora de los casos,
especialmente en los nios, la normalizacin morfolgica ocurre despus de un ao y medio
de iniciada la enfermedad. La sintomatologa clnica regresa mucho antes. Pero existen
algunos casos en que la inflamacin glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en
que persisten depsitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible
identificar los casos que tendrn esta evolucin, al comienzo de la enfermedad. Se ha
demostrado que algunos pocos de estos casos, despus de 10 a 15 aos, pueden desarrollar
una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destruccin del rin. En otros
existe desde un comienzo, adems de la inflamacin glomerular habitual, una proliferacin
celular glomrulo-capsular ms o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas .

Figura 5.19

Figura 5.20

Figura 5.21

Glomerulonefritis aguda difusa con


numerosos depsitos subepiteliales en forma
de jorobas (humps) (") y depsitos densos
intramembranosos segmentarios aislados
(flechas).
(En) Endotelio, (P) podocito. ME x 18.000

Inmunofluorescencia de glomerulonefritis
aguda difusa con anticuerpo C3. Glomrulo
con depsitos en forma de grumos pequeos y
grandes en toda su extensin (global, cielo
estrellado). C3 x 500

Cuando stas comprometen ms del 50% del permetro glomerular total de la biopsia, se trata
de una variedad de glomerulonefritis crecntica. Su evolucin no es hacia la curacin
completa, sino por el contrario es de mal pronstico, pero algunos casos pueden permanecer
con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo.
Cuando ello ocurre, las caractersticas morfolgicas son similares en los nuevos episodios.

Patogenia
La relacin de las infecciones, especialmente de las estreptoccicas, con la glomerulonefritis
aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una
inflamacin glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones
antignicas estreptoccicas que actan como factores nefritognicos, es decir, como
antgenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la
neuraminidasa estreptoccica. Tambin participara un mecanismo de inmunidad celular.

Glomerulonefritis Crecentica
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis
subaguda, glomerulonefritis rpidamente progresiva.

Concepto
Se denominan as las glomerulopatas que tienen en comn una proliferacin celular
glomrulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en ms del 50% del permetro
glomerular total. Forman parte de ella monocitos (clulas estereasa-positivas), clulas
epiteliales, fibrina y algunas clulas intersticiales. La estructura glomerular presenta
habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferacin glomrulocapsular primero es de tipo celular y evoluciona formndose pseudotbulos o extensas zonas
fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomrulo-capsulares con prdida de
la funcin del glomrulo. En animales de experimentacin la media luna sin monocitos no

llega a la organizacin fibrosa sin que se sintetice colgeno tipo I. Las glomerulonefrtis
crecnticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal especfica, sino que
corresponden a una expresin morfolgica de diferentes enfermedades. Su caracterstica
clnica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la
insuficiencia renal terminal (Fig. 5-22).

Figura 5.22
Glomerulonefritis crecntica. Proliferacin
celular glomrulo-capsular (L media luna).
(G) Glomrulo. PASM x 200

Formas anatomocnicas
Formas secundarias.
Las glomerulonefritis crecnticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como:
lupus eritematoso generalizado, sndrome de Schnlein-Henoch, granulomatosis de Wegener,
crioglobulinemia, microangetis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis
bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias.
Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos
segn el examen con inmunofluorescencia de la lesin glomerular.
Glomerulonefritis crecntica tipo I.
Hay positividad lineal especialmente para IgG, despus, tambin para C3. Dos tercios de las
glomerulonefritis crecnticas de este tipo corresponden al sndrome de Goodpasture y el otro
tercio carece de manifestaciones pulmonares (sndrome de Goodpasture sin compromiso
pulmonar). La lesin glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo
inmunolgico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un
componente proteico de la cadena a-3 del colgeno IV. Este componente, desenmascarado
por diversas causas de su condicin oculta, permite que se formen anticuerpos contra la
membrana basal glomerular (Fig. 5-10). La lesin hemorrgica pulmonar se explica porque la

membrana basal en este rgano tambin tiene el componente referido, que otras membranas
basales del organismo no poseen. Es ms frecuente en adultos jvenes. La enfermedad antimembrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotxica
por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratn suero nefrotxico antiratn obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unin de
los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase
heterloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la
formacin de autoanticuerpos y pueden activar el complemento despus de 7 a 10 das (fase
autloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reaccin histotxica de hipersensibilidad
tipo II (Fig. 5-23).

Figura 5.23

Glomerulonefritis crecntica tipo II.


Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depsitos de
complejos inmunes, que al microscopio electrnico se presentan como depsitos densos.
Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de
glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger.
Glomerulonefritis crecntica tipo III.
El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrnico los hallazgos
son similares a los del tipo I (sin depsitos densos). La patogenia de esta lesin glomerular es
desconocida, pero se piensa que un buen nmero de casos se explicaran por una angetis o
angiopata como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferacin celular
glomrulo-capsular. Se observa ms frecuentemente en adultos mayores.

Pronstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecnticas
primarias porque el pronstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos
tipos de las formas secundarias, en que el pronstico y tratamiento est ligado al de la
enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la
actualidad con medidas extremas de inmunosupresin. La infeccin intercurrente es la causa
ms importante de mortalidad de estos enfermos.

Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo I


Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis
hipocomplementmica, glomerulonefritis parietoproliferativa.

Presentacin y evolucin
Clnicamente puede manifestarse como un sndrome nefrtico, hematuria o proteinuria
aisladas o combinadas, hipertensin arterial, sndrome nefrtico o como una insuficiencia
renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con
mayor frecuencia entre los 10 y 35 aos de edad. Es muy rara en menores de 5 aos y en
mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la
destruccin renal completa en perodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 aos.

Morfologa
Se caracteriza por expansin del mesangio debida a proliferacin celular mesangial y por
depsitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferacin
celular a veces adopta una disposicin nodular., de ah que algunos hablen de
glomerulonefritis lobulillar . En la expansin referida el mesangio se extiende hacia el asa
capilar libre a travs de la lmina rara interna interponindose entre la lmina densa de la
membrana basal y la clula endotelial o su lmina fenestrada. Este proceso se conoce como
interposicin mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen
capilar y con ello, a la destruccin glomerular completa (Fig. 5-19 B). En impregnaciones
argnticas las asas capilares con interposicin mesangial aparecen engrosadas, delaminadas,

irregulares, con imgenes de doble contorno debido a la tincin con plata de la membrana
basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depsitos inmunes, en la
hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas
brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferacin celular glomrulo-capsular
(formas crecnticas), lo que tambin termina en un glomrulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores
del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o ndulos mesangiales,
que comprometen tambin asas capilares. A veces stas dan la tpica imagen de asas de
alambre .
El cuadro morfolgico no es exclusivo de esta glomerulopata. Uno similar puede
encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como:
lupus eritematoso generalizado, cirrosis heptica, endocarditis bacteriana, nefropata del
shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Segn algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I
intervendran deficiencias congnitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6,
C7, C8).

Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo II


Sinonimia: enfermedad por depsito denso

Presentacin y evolucin
Su frecuencia en nuestra casustica es muy baja, predomina en nios y adultos jvenes. Se
asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (prdida del panculo adiposo de cara, brazos y
parte superior del trax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es
raro que conduzca a la prdida del rin trasplantado.

Morfologa
Se caracteriza por depsitos densos en la lmina densa de la membrana basal que se
extienden ampliamente comprometiendo prcticamente toda la membrana basal (Fig. 5-19 C
y 5-24). Se encuentran tambin en la membrana basal de la cpsula parietal de Bowman y de
los tbulos renales y se los ha descrito adems en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es
similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depsitos aparecen como lneas
refringentes eosinfilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con
inmunofluorescencia no se ven los depsitos densos intramembranosos, pero hay positividad

en la zona mesangial especialmente para C3.

Figura 5.24
Enfermedad por depsito denso. (d) Extensos
depsitos densos intramembranosos. (LC)
Lumen capilar, (M) El mesangio es poco
denso al rayo de electrones y presenta
interposicin extensa en asa capilar libre (").
(P) Podocito. ME x 3.000

Etiologa y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un
defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumulara el material denso.

Otras glomerulonefritis mesangiocapilares


Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres
morfolgicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una
evolucin similar a la de estos dos tipos, as, tambin llevan a la insuficiencia renal terminal.

Enfermedad de Berger
Sinonimia: nefropata por depsitos de IgA, nefropata IgA, glomerulonefritis por depsitos
de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idioptica.

Presentacin
Es la ms frecuente de todas las glomerulopatas primarias en nuestro material histolgico de
adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopata
ms frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamrica y
Sudamrica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canad y en la
poblacin negra.
Clnicamente se caracteriza por hematuria, la mayora de las veces, aislada. Ocasionalmente
se presenta como hipertensin arterial, sndrome nefrtico, insuficiencia renal aguda o
crnica; raras veces, como un sndrome nefrtico o como una glomrulonefritis rpidamente
progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es ms frecuente en jvenes de 15 a 30 aos.

Morfologa
Tiene como caracterstica fundamental la presencia de depsitos de IgA exclusiva o
predominantemente mesangiales (Fig. 5-25) y de depsitos densos mesangiales en la
microscopa electrnica (Fig. 5-19 D y 5-26). En un comienzo, la lesin est circunscrita al
mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depsitos
tambin para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesin se extiende a las asas capilares en forma
de interposicin mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferacin celular
glomrulo-capsular, lo que lleva a la destrucccin del glomrulo comenzando por lesiones
segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, adems, irregularidades
segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared
capilar. Estas ltimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan
caracterstica de esta enfermedad. Los glbulos rojos pasaran al espacio urinario por zonas
muy estrechas de interrupcin de la membrana basal, lo que se ha dado como explicacin de
eritrocitos dismrficos observados en el sedimento urinario.

Figura 5.25
Inmunofluorescencia con anticuerpo IgA.

Figura 5.26
Enfermedad de Berger. Asa capilar normal.

Glomrulo con depsitos de IgA en el


mesanio, sin compromiso de asas capilares.
IgA x 500

(M) Clula mesangial y (D) depsito denso en


la matriz mesangial. (LC) Lumen capilar, (P)
pedocito. ME x 4.000

Segn el grado de extensin de la destruccin glomerular y el del compromiso mesangial, las


lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con
muy escasos y pequeos depsitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mnimas y depsitos
importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de
menos del 50% del rea glomerular total; 4) con 50 a 80% de destruccin glomerular y 5)
con destruccin glomerular completa.
Pueden existir formas crecnticas, formas con nefropata extramembranosa y otras con
nefritis intersticial importante.
Morfolgicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopata observada en la
enfermedad de Schnlein-Henoch, pero en sta la lesin, en la mayora de los casos, sana,
con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopata
similar a la de esta ltima enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades,
especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas
secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente.

ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA


SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA
ENFERMEDADES HEPATICAS
CRONICAS

Cirrosis, esteatosis, fibrosis, dao heptico


por alcohol (entre las ms frecuentes)
Lupus eritematoso generalizado,
enfermedad mixta del tejido conectivo,
ENFERMEDADES DEL
granulomatosis de Wegener,panarteritis
MESENQUIMA
nodosa, polimiositis, espondilitis
anquilosante
ENFERMEDADES CUTANEAS
Psoriasis, dermatitis herpetiforme
Enfermedad celaca, colitis ulcerosa,
ENFERMEDADES INTESTINALES
enfermedad de Crohn
Focos inflamatorios crnicos en
ENFERMEDADES INFECCIOSAS amgdalas, pulmones, piel, huesos,
abdomen; endocarditis bacteriana
ENFERMEDADES
Policitemia, crioglobulinemia mixta,
HEMATOPOYETICAS
linfoma no Hodgkin
NEOPLASIAS
Adenocarcinomas mucosecretores,

OTRAS (con menor frecuencia)

carcinoma de clulas pequeas del


pulmn, carcinomas nasofarngeos
Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus,
amiloidosis, sarcoidosis

Evolucin
Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresin de las
lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva.
Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronstico. Los nios presentan
habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en
corto tiempo a la insuficiencia renal terminal.
La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los
primeros 4 aos, pero en la mayora de los casos no ocasiona deterioro de la funcin del
rin trasplantado.

Patogenia
La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenticamente con niveles elevados de
IgA en la sangre, lo que favorecera el depsito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin
embargo, slo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre est elevado, de ah que se
investiguen otras hiptesis (disrregulacin inmunolgica de linfocitos T y factores genticos,
entre otras).

Glomerulopatias No Clasificables
Se agrupan aqu los casos que no tienen caractersticas morfolgicas suficientemente tpicas
para ser consideradas como una entidad patolgica. Entre ellas estn: 1) proteinurias aisladas
con alteraciones glomerulares mnimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones
glomerulares mnimas, b) escasos depsitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c)
lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depsito de complejos inmunes ni depsitos
densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con sndrome
nefrtico.

Pronstico de las Glomerulopatias Primarias

Algunas de estas glomerulopatas tienen buen pronstico, como la nefrosis lipoidea, la


glomerulonefritis aguda difusa en nios y las hematurias aisladas con lesiones mnimas. La
curacin es menos frecuente en la nefropata extramembranosa.
Por otra parte, hay glomerulopatas que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las
glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran
mayora de las glomerulonefritis crecnticas, aproximadamente un quinto de los casos de
enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa (Fig. 5-27).
Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal.
En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta
que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depsito denso, muy
frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la
enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis
crecntica.
Los pacientes con las restantes glomerulopatas pueden permanecer largos perodos
relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.

Corresponden a un conjunto de alteraciones tubulares que morfolgicamente se manifiestan


en forma variable, desde alteraciones paratrficas hasta necrosis tubulares. En la clnica se
las conoce comnmente como enfermedad tubular aguda . Morfolgicamente se habla de
necrosis tubular aguda o, en trminos ms generales, de nefrosis tubular aguda. Su frecuencia
actual en enfermos hospitalizados es de 1 a 5%. Puede dividirse en dos grandes grupos de
acuerdo con su patogenia.

En Relacin con Isquemia


Ocurren en hipotensin, shock, sndrome de aplastamiento, rabdomiolisis, quemaduras,
transfusiones incompatibles, deshidratacin, peritonitis, sndrome hpato-renal, pancreatitis
aguda, aborto sptico, hemorragia posparto, traumatismos, transplante renal. En muchas de
estas condiciones tambin actan factores nefrotxicos.

En Relacin con Agentes Nefrotoxicos


Estos son:
1) metales: mercurio, oro, bismuto, arsnico, fsforo, uranio, litio;
2) solventes orgnicos: tetracloruro de carbono, etilenglicol, dietilenglicol, polietilenglicol,
cloroformo;
3) medicamentos y substancias de uso mdico: penicilina, otros antibiticos, sulfas,
anestsicos, quinina, cis-platino, ciclosporina, medios de contraste en exmenes radiolgicos;
4) venenos y txicos: venenos de animales (araas, serpientes), de vegetales, pesticidas;
5) agentes fsicos: radiaciones;
6) substancias fisiolgicas en cantidades anormales: bilirrubina (nefrosis colmica),
hemoglobina (en anemia hemoltica, transfusiones incompatibles), mioglobinuria (en
rabdomiolisis), proteinuria (en mieloma), uratos (gota, hiperuricemia).

Morfologia
Cuando hay necrosis, sta afecta al tbulo contorneado proximal y se observa durante la
primera semana de evolucin clnica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y
compromete grupos de clulas tanto de los tbulos contorneado proximal y distal como de
asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la
regeneracin epitelial. Esta se inicia a partir de clulas que no sufrieron necrosis. Las clulas
en regeneracin son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la
regeneracin, frecuentemente se observan acmulos de clulas epiteliales que protruyen al
lumen tubular, algunos incluso con pseudolmenes o puentes epiteliales. Despus de la
cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamacin intersticial
concomitante tambin evoluciona hacia la curacin con regresin completa. Sin embargo,
cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompaada de rupturas de la
membrana basal tubular e inflamacin intersticial importante, es difcil una restitucin de la
estructura del nefrn. En estos casos la evolucin es hacia la fibrosis intersticial con gran
alteracin de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.

Corresponden a un conjunto de alteraciones tubulares que morfolgicamente se manifiestan


en forma variable, desde alteraciones paratrficas hasta necrosis tubulares. En la clnica se
las conoce comnmente como enfermedad tubular aguda . Morfolgicamente se habla de
necrosis tubular aguda o, en trminos ms generales, de nefrosis tubular aguda. Su frecuencia
actual en enfermos hospitalizados es de 1 a 5%. Puede dividirse en dos grandes grupos de
acuerdo con su patogenia.

En Relacin con Isquemia


Ocurren en hipotensin, shock, sndrome de aplastamiento, rabdomiolisis, quemaduras,
transfusiones incompatibles, deshidratacin, peritonitis, sndrome hpato-renal, pancreatitis
aguda, aborto sptico, hemorragia posparto, traumatismos, transplante renal. En muchas de
estas condiciones tambin actan factores nefrotxicos.

En Relacin con Agentes Nefrotoxicos


Estos son:
1) metales: mercurio, oro, bismuto, arsnico, fsforo, uranio, litio;
2) solventes orgnicos: tetracloruro de carbono, etilenglicol, dietilenglicol, polietilenglicol,
cloroformo;
3) medicamentos y substancias de uso mdico: penicilina, otros antibiticos, sulfas,
anestsicos, quinina, cis-platino, ciclosporina, medios de contraste en exmenes radiolgicos;
4) venenos y txicos: venenos de animales (araas, serpientes), de vegetales, pesticidas;
5) agentes fsicos: radiaciones;
6) substancias fisiolgicas en cantidades anormales: bilirrubina (nefrosis colmica),
hemoglobina (en anemia hemoltica, transfusiones incompatibles), mioglobinuria (en
rabdomiolisis), proteinuria (en mieloma), uratos (gota, hiperuricemia).

Morfologia
Cuando hay necrosis, sta afecta al tbulo contorneado proximal y se observa durante la
primera semana de evolucin clnica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y
compromete grupos de clulas tanto de los tbulos contorneado proximal y distal como de
asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la
regeneracin epitelial. Esta se inicia a partir de clulas que no sufrieron necrosis. Las clulas
en regeneracin son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la
regeneracin, frecuentemente se observan acmulos de clulas epiteliales que protruyen al
lumen tubular, algunos incluso con pseudolmenes o puentes epiteliales. Despus de la

cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamacin intersticial
concomitante tambin evoluciona hacia la curacin con regresin completa. Sin embargo,
cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompaada de rupturas de la
membrana basal tubular e inflamacin intersticial importante, es difcil una restitucin de la
estructura del nefrn. En estos casos la evolucin es hacia la fibrosis intersticial con gran
alteracin de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.

La clasificacin ms usada de las enfermedades vasculares renales est basada en el tamao y


tipo de vaso comprometido.
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS DEL RION
(Segn compromiso vascular predominante)
1. ARTERIA RENAL
Malformaciones
Arterioesclerosis
Aneurisma disecante (Enfermedad de Erdheim)
Inflamaciones: Enfermedad de Takayasu, les, etc.
2. ARTERIAS MEDIANAS (lobular, arciforme, radiada cortical)
Arterioesclerosis
Esclerodermia
Panarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
Angiopata del rechazo
3. ARTERIAS PEQUEAS Y ARTERIOLAS
Arterioloesclerosis
Nefroesclerosis maligna
Amiloidosis
Inflamaciones
Angiopata del rechazo
4. CAPILARES

Angiopata del rechazo hiperagudo


Microangiopata trombtica
5. VENA RENAL
Trombosis
A continuacin se tratarn slo algunas de estas enfermedades (sobre las displasias de la
arteria renal vase en malformaciones renales).

Arterioesclerosis
La arterioesclerosis y la arteroloesclerosis se presentan casi de regla sobre los 60 aos de
edad, pero pueden afectar tambin a individuos jvenes, aun a nios. La arterioesclerosis
compromete focalmente los vasos renales de calibre mayor y mediano, en forma de un
engrosamiento fibroso de la ntima, delaminacin de la elstica interna y placas de ateroma
estenosantes. Esto tiene como consecuencia una atrofia del tejido renal por isquemia relativa
(atrofia isqumica ). Cuando la lesin estenosa el orificio de la arteria renal en la aorta o en la
arteria renal misma, se produce un rin pequeo, liso, rojo oscuro: es la atrofia renal de tipo
central , en oposicin a la atrofia renal de tipo perifrico , en la que se comprometen las
arterias pequeas: el compromiso de las arciformes da una superficie nodular; el de las
radiadas corticales, una superficie micronodular, y el de las arterolas, una superficie granular
(rin rojo granular ).

Arterioloesclerosis
La arteroloesclerosis tambin es una lesin focal y de intensidad variable y est
caracterizada por hiperplasia de clulas musculares lisas, edema intramural, lesiones
degenerativas de las clulas parietales y depsitos de substancia hialina en la ntima y
despus, en la tnica media. Esta substancia es eosinfila y PAS positiva, a veces est
mezclada con lpidos (lipohialina). Se tratara de insudacin de substancias plasmticas en la
pared arteriolar. Al microscopio electrnico se ve como un depsito denso que contiene C3,
IgM, y, a veces, IgG y fibrina. Su acumulacin puede estenosar el lumen, y entonces tiene
como consecuencia una isquemia relativa distal, que produce zonas de atrofia subcapsulares
primero, y luego, ms profundas y extensas. Esto conduce a la clsica nefroesclerosis
benigna arteriolar . Se puede llegar al rin vascular terminal (rin retrado por
arterioesclerosis o arteroloesclerosis o ambas). La asociacin con hipertensin arterial es de
80%.

Nefroesclerosis Maligna

En esta enfermedad se encuentra una endoarteritis alterativa edematosa, estenosante,


ocasionalmente trombtica y necrtica (necrosis fibrinoide). Puede haber hemorragias en la
pared (fragmentocitos), escasos leucocitos y monocitos, e hiperplasia laminar concntrica de
la ntima en arterias radiadas corticales terminales. En esta lesin descrita por Fahr en
pequeas arterias en forma de telas de cebolla , se encuentra material Azul Alcin positivo.
Tambin se comprometen las arterolas. Las consecuencias pueden ser pequeos infartos, una
glomerulopata focal y segmentaria con lesiones necrticas con o sin proliferacin celular
glomrulo-capsular (glomerulopata hipertensiva ) y lesiones tubulares que pueden llegar a la
necrosis del epitelio. Macroscpicamente estos riones son de tamao normal o aumentado,
lisos, rojo oscuros, con numerosas petequias en la superficie debido a la arterolonecrosis
(riones con picadas de pulga ).
Estas alteraciones se observan en pacientes jvenes, de alrededor de 40 aos de edad,
predominantemente de sexo masculino, con frecuencia de raza negra y con hipertensin
arterial acentuada o maligna (diastlicas superiores a 120 mmHg). Por esta razn se las
conoce como nefroesclerosis maligna secundaria (las lesiones seran secundarias a la
hipertensin arterial). Existen casos menos frecuentes en los que se encuentra un dao
morfolgico renal similar y , a lo menos en un comienzo, no tienen hipertensin arterial
acentuada: son las llamadas nefroesclerosis malignas primarias .

Angeitis
Cualquier tipo de angetis puede ocurrir en los vasos renales (acerca de los tipos ms
frecuentes vanse los captulos de patologa cardiovascular y de enfermedades del
mesnquima). Como orientacin general se indica a continuacin la clasificacin de Lee.

Clasificacin de las angeitis (Segn Lie)


ANGEITIS INFECCIOSAS
Por bacterias pigenas (en pielonefritis aguda hematgena), bacilos tuberculosos,
hongos,etc.
ANGEITIS NO INFECCIOSAS
DE GRANDES VASOS (eventualmente tambin de vasos medianos y
pequeos)
Enfermedad de Takayasu
Angetis de clulas gigantes (angetis de la arteria temporal y forma
generalizada)
DE VASOS MEDIANOS (eventualmente de vasos pequeos)
Panarteritis nodosa clsica y microscpica
Granulomatosis de Wegener
Angetis granulomatosa alrgica (de Churg-Strauss)
Enfermedades del mesnquima

Rechazo
DE VASOS PEQUEOS
Angetis de hipersensibilidad (angetis leucocitoclstica)
Sndrome de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Sndrome de Goodpasture

Trombosis de la Vena Renal


La trombosis de la vena renal puede ocurrir a cualquier edad, desde el recin nacido hasta los
ancianos. Siempre es una alteracin secundaria a una enfermedad general o a una lesin
local.

Enfermedades relacionadas con la trombosis de la vena renal


1. PROGRESION DE TROMBOSIS VENOSA
De extremidades inferiores, venas pelvianas, vena cava inferior
2. ENFERMEDADES RENALES
Nefropata extramembranosa, nefrosis lipoidea, pielonefritis, glomerulonefritis
mesangiocapilartipo I, glomerulonefritis focal y segmentaria, glomerulonefritis
crecntica, sndrome nefrtico congnito, rechazo renal
3. ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS
Diabetes mellitus, lupus eritematoso generalizado, amiloidosis, obesidad extrema,
flebitis, caquexia, enfermedad tumoral generalizada, ,mieloma, hipertensin arterial
maligna, sarcoidosis
4. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
Ileocolitis, diarreas
5. TRAUMATISMOS
Lesiones quirrgicas, traumatismos
6. ANGEITIS
Tromboangetis obliterante, enfermedad de Behet
La oclusin trombtica puede producirse lenta o bruscamente. En este ltimo caso hay
hiperemia aguda y hemorragias intersticiales renales, marginacin de polimorfonucleares en
capilares glomerulares, edema intersticial, microtrombos venosos y fibrina en lmenes
capilares. En un rin previamente normal no se producen necrosis extensas por trombosis de
la vena renal. Cuando la oclusin se produce lentamente no ocurren mayores lesiones debido

a la amplia circulacin colateral venosa.


La causa de la trombosis de la vena renal no se conoce exactamente, se suponen diversos
mecanismos relacionados con un aumento de la coagulabilidad: aumento de trombocitos, de
factores V, VIII, X y fibringeno, de la tromboplastina, del factor de Hageman, descenso de
la antitrombina, y otros ms.

Necrosis Cortical Renal


Morfologa
La necrosis cortical renal puede tener diversos grados de extensin: mnima, focal y masiva,
puede ser unilateral o bilateral. Generalmente se conserva la zona de tejido cortical
subcapsular y yuxtamedular, salvo en las necrosis corticales por rechazo, en que puede
necrosarse todo el tejido de la corteza.

Presentacin
La lesin pueder estar relacionada con diversos estados patolgicos:

Causas y enfermedades relacionadas con la necrosis cortical renal


1. Gravidez. Desprendimiento de la placenta, abortos infectados, mortinatos
2. Deshidratacin. Especialmente en lactantes con diarreas
3. Rechazo Renal Hiperagudo y Agudo
4. Infecciones. Bacterias Gram negativas, reaccin de Sanarelli-Schwartzmann
5. Factores Hemodinamicos. Shock, sndrome de aplastamiento, sndrome hemoltico
urmico
6. Factores Toxicos. Venenos biolgicos (de serpientes, araas, plantas) y otras substancias
qumicas: etilenglicol, medios de contraste radiolgico, etc.

Patogenia
El mecanismo exacto por el que se produce la necrosis cortical renal, no se conoce. Los

principales factores patogenticos parecen ser vasoconstriccin y coagulacin intravascular


diseminada. Posiblemente juegan un papel los factores relacionados con las diversas
enfermedades en que se producen estas ltimas dos alteraciones. Experimentalmente se ha
demostrado un mecanismo del tipo Sanarelli-Schwartzmann, con produccin de
microtrombos capilares, al administrar pequeas dosis repetidas de endotoxinas bacterianas.
En el hombre esto puede estar relacionado con infecciones por grmenes Gram negativos,
como escherichia coli , stafilococcus aureus en abortos, peritonitis, etc. La necrosis cortical
renal observada en lactantes est relacionada, adems de las enteritis, con deshidrataciones
graves.

Necrosis Papilar Renal


Presentacin
La necrosis papilar renal puede ocurrir en la diabetes mellitus, pielonefritis, obstrucciones de
la va urinaria, en el caso de abuso de fenacetina y analgsicos, anemia drepanoctica,
rechazos, cirrosis heptica, deshidrataciones, arteritis necrotizantes, pancreatitis agudas,
estados de shock y otras condiciones patolgicas. Las necrosis papilares ms frecuentes
ocurren en la diabetes mellitus (60%), abuso de analgsicos (15%), obstrucciones de la va
urinaria (15%) y pielonefritis (10%).

Morfologa
Se pueden comprometer una, varias o todas las papilas de uno o ambos riones. Cuando se
afectan ambos riones generalmente se produce una insuficiencia renal aguda. Las dems
formas pueden tener una recuperacin parcial o casi completa de la funcin renal. Se
distinguen las formas en que se comprometen los vrtices papilares y las llamadas formas
medulares, habitualmente sin compromiso del vrtice papilar (formas ocultas para los
radilogos). Las primeras llegan a la eliminacin de hasta toda la papila renal, que finalmente
es expulsada por la orina o bien sufre una calcificacin distrfica con lo que el cliz puede
quedar deformado (caliectasia). La forma medular puede comenzar como microfocos
necrticos y transformarse en una zona necrtica mayor por coalescencia, que tambin puede
ser eliminada al cliz y as dejar como secuela una cavidad comunicada con el cliz.

Patogenia
Segn la patogenia pueden distinguirse cuatro formas.
Necrosis papilar infecciosa. Se produce por inflamacin (pielonefrtica).
Necrosis papilar renal angioptica (tipo vascular). Se produce por falta de aporte de sangre
por las arterias. Estas pueden ser:

a) las arterias rectas falsas, por destruccin glomerular,


b) las arterias rectas verdaderas, por lesin vascular directa;
c) las arterias espirales, por angetis calicilar. Tambin puede producirse por lesin de los
capilares intersticiales papilares en el caso de abuso de fenacetina.
Necrosis papilar renal de tipo compresivo. En esta forma las arterias rectas son
comprimidas por edema intersticial (nefrosarca) en casos de nefritis intersticial aguda,
pielonefritis, etc.
Necrosis papilar renal del shock. Hay un trastorno circulatorio general con hipoxia,
liberacin de prostaglandinas, dilatacin de los vasos rectos y estasia local con dao por
hipoxia. Esta forma se ha observado hasta ahora slo en nios.

Hidronefrosis
Es la dilatacin del aparato pielocalicilar con atrofia por compresin del tejido renal. Est
condicionada por un mal drenaje en la va urinaria. La pionefrosis es una hidronefrosis con
inflamacin purulenta.

Presentacin
La frecuencia de la hidronefrosis se estima en 3 a 5% de las autopsias de adultos. Ocurre en
diversas condiciones patolgicas, como: hiperplasia nodular de la prstata, estenosis
tumorales del urter, cncer de la vejiga, cicatrices por inflamaciones de la va urinaria,
malformaciones, compresin extrnseca por vasos aberrantes, traumatismos, cicatrices por
intervenciones quirrgicas. Existen casos aislados en que no se encuentra la causa anatmica
y en que se supone una alteracin de la inervacin, por ello, un mal funcionamiento de la
motilidad de la va urinaria (formas idiopticas).

Morfologa
Macroscpicamente la pelvis renal se presenta dilatada y distendida en un rin aumentado
de tamao y lobulado. Hay aplanamiento de papilas y dilatacin de cuellos calicilares y

clices, el rin puede transformarse finalmente en un saco de paredes delgadas con lquido a
tensin en su interior. La hidronefrosis puede producirse ya en dos semanas. En el hombre la
persistencia de la oclusin ureteral, por ejemplo por ligadura, por ms de 30 a 60 das hace
irrecuperable la atrofia renal.

Urolitiasis (Litiasis Urinaria)


La nefrolitiasis se refiere slo a clculos o concreciones en los riones y en la pelvis renal
(clculos renales); la urolitiasis, a clculos en la pelvis o en cualquier parte de la va urinaria
(vejiga, urter, uretra).

Presentacin
La litiasis urinaria no es una enfermedad especfica y representa, en la mayora de los casos,
una complicacin de condiciones patolgicas locales o generales, que pueden ser muy
diversas.
La urolitiasis puede ocurrir a cualquier edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino,
especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida. La nefrolitiasis es en frecuencia la
tercera condicin patolgica en pases desarrollados y probablemente est relacionada con
dietas ms ricas en protenas y sales. En cambio, la urolitiasis, especialmente de la vejiga, es
muy frecuente en zonas geogrficas del tercer mundo. En Africa est relacionada con la
eschistosomiasis; en el Medio Oriente y en el Lejano Oriente, con escasez de agua sobre todo
en las zonas desrticas. En general, tambin existen casos espordicos asociados a
enfermedades congnitas o familiares.

Etiologa y patogenia
Las causas y la gnesis de los clculos no se conocen todava con exactitud. En la formacin
del clculo se distinguen dos estadios.
Estadio inicial o de nucleacin. Tiene lugar a nivel microscpico. En esta fase se produce la
precipitacin de diversas sales, la cual est condicionada por distintos factores: a) falta de
inhibidores (citratos en los clculos de fosfato de calcio, pirofosfatos en los de oxalato de
calcio); b) compuestos de alto peso molecular como, por ejemplo, mucoprotenas, protena de
Tamm Horsfall y clulas epiteliales; c) sobresaturacin de constituyentes de la orina.
Estadio de crecimiento y agregacin de los cristales. En esta fase los clculos se hacen
visibles macroscpicamente. Cuando son muy pequeos se denominan arenilla , los de gran
tamao forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman clculos coraliformes
(clculos en asta de ciervo ).

Factores de riesgo
Son diversos y en general se detectan en el 70 a 80% de los casos. Los factores de riesgo son:
1. Factores metablicos. Hipercalciuria (ms de 4 mg de Ca por Kg por da en la orina)
idioptica o por mayor aporte de calcio en las comidas. Hiperparatiroidismo (el 55% de los
pacientes con hiperparatiroidismo tienen clculos de fosfato de calcio). Hiperuricemia o
hiperuricosuria (en la gota y leucemias). Hiperoxaluria idioptica o por causa entrica , en
cualquier condicin con mala absorcin de grasas (facilitan la unin de calcio de la dieta a
cidos grasos y dejan libres oxalatos para ser absorbidos). Aportes exagerados de vitamina C
(se metaboliza a oxalatos). Cistinuria, acidosis tubular distal o de tipo I.
2. Inflamaciones. Son de especial importancia las debidas a bacterias productoras de ureasa,
particularmente el proteus vulgaris (otras son la klebsiella, pseudomona, el estfilococo y
tambin el micoplasma). La ureasa descompone la urea, con lo que la orina se alcaliniza con
elevacin de la concentracin de amonio, carbonatos y iones fosfatos (se producen clculos
coraliformes de fosfato de amonio magnesiano o estruvita). Los detritus celulares y los
moldes de fibrina tambin favorecen los depsitos de calcio.
3. Condiciones geogrficas. Deshidrataciones en zonas desrticas y eschistosomiasis
endmica.
4. Estasia urinaria. Por malformaciones, cicatrices, inflamaciones, tumores.
5. Tendencia familar

Consecuencias de la urolitiasis
Ellas son: migracin del clculo con irritacin local y hematuria, enclavamiento, estasia
urinaria e hidronefrosis, infeccin con pielonefritis, abscesos e hidropionefrosis;
degeneracin maligna de epitelios en regeneracin constante por la irritacin.

MORFOLOGIA Y COMPOSICION DE LOS CALCULOS URINARIOS


MAS FRECUENTES
(Cifras segn B. Helpap, Pathologie der ableitenden Harnwege und Prostata, p 54,
Springer, 1989)

COMPOSICION

FRECUENCIA

MORFOLOGIA

pH
(orina)

Oxalato de Ca y fosfato
de Ca

70%

De color caf, duros, con


espinas o superficie irregular

cida

Fosfato de amonio
magnesiano

15%

Coraliformes, de color caf,


blandos, friables

alcalina

Uratos de Ca, cido


rico

7%

Redondos, lisos, amarillo


parduscos, blandos o duros,
radiolcidos

cida

Cistina

3%

Amarillentos, cristalizacin
radiada hexagonal

cida

Otros: xantina,
dihidroxiadenina slica,
etc.

5%

Nefrocalcinosis
Es el depsito de sales de calcio en el tejido renal, en forma difusa o focal. Se excluye la
calcificacin de infartos, necrosis cortical renal, necrosis papilar renal ni tuberculosis. Se la
encuentra en el 20% de las autopsias de adultos.

Formas patogenticas

Nefrocalcinosis primaria (metastsica o hipercalcmica)


En esta forma se producen depsitos de calcio en diversos rganos, como pulmn, mucosa
gstrica, piel, arterias, adems del rin. Frecuentemente est relacionada con hipercalcemias
secundarias a hiperparatiroidismo, destruccin sea, mieloma, metstasis seas de
carcinomas, osteolisis postraumticas o postinfecciosas, inmovilizacin, intoxicacin por
vitamina D, sarcoidosis, mayor absorcin intestinal de calcio.
En el rin las calcificaciones se encuentran como depsitos finamente granulares en clulas
epiteliales y membrana basal de los tbulos y en el intersticio, especialmente en la mdula. El
calcio tambin puede depositarse en los vasos sanguneos y glomrulos. La condicin
conocida como infartos clcicos papilares es aquella en que adems del depsito intersticial
de calcio existe una fibrosis como consecuencia de la destruccin celular.

Nefrocalcinosis secundaria (o distrfica)


Consiste en la calcificacin de clulas o tejidos necrosados (como en la enfermedad tubular
aguda) o de material extrao (como protenas en el mieloma). Las placas de Randall

corresponden a calcificaciones en el vrtice de las papilas, producidas probablemente por


orina muy concentrada. El calcio se deposita en moldes proteicos, paredes capilares e
intersticio renal. Estas placas pueden ser sitio de origen de urolitiasis.

CLASIFICACION DE LOS TUMORES RENALES PRIMARIOS


TUMORES DEL TEJIDO
RENAL

TUMORES
BENIGNOS
Adenoma

EPITELIALES

TUMORES
MALIGNOS

Oncocitoma

Carcinoma de cel.
renales

Fibroma

Sarcomas

Mioma

NO EPITELIALES

Reninoma
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosis

DISONTOGENETICOS

Tumor de Wilms

Nefroma mesoblstico

Tumores de la Pelvis
TUMORES
BENIGNOS
EPITELIALES

TUMORES
MALIGNOS
Ca. de epitelio de
transicin

Papiloma

Sarcomas

Fibroma
NO EPITELIALES
Mioma

Tumores de la Capsula Renal


TUMORES BENIGNOS
Fibroma
Mioma

TUMORES MALIGNOS
Sarcomas

Tumores Benignos
Los tumores benignos del rin son relativamente frecuentes, en especial en riones atrficos
de adultos y ancianos. Generalmente son muy pequeos, de pocos milmetros de dimetro y
se encuentran por lo comn como hallazgos de autopsias, ya que no tienen manifestaciones
clnicas. Entre ellos estn los fibromas de la mdula y corteza renales, que se encuentran en
un 10 a 35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las
necropsias.
Los adenomas son tumores benignos de clulas renales, pueden ser tubulares o papilares.
Cuando tienen mayor tamao, ms de 3 cm de dimetro, son difciles de diferenciar de los
carcinomas de clulas renales y en tal caso se consideran tumores de comportamiento
biolgico incierto.
Tumores benignos muy caractersticos del rion son: el reninoma, el oncocitoma y el
angiomiolipoma

Reninoma
Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por clulas productoras de renina. Esta
substancia puede identificarse con tcnicas inmunohistoqumicas y con microscopa
electrnica. Por lo general no es un tumor de gran tamao y clnicamente se manifiesta con
hipertensin arterial.

Oncocitoma
Es un tumor de clulas renales constituido por oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este
tumor puede ser de gran tamao y semejar un carcinoma de clulas renales.

Angiomiolipoma
Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Est constituido por tejido adiposo
maduro, vasos sanguneos sin fibras elsticas y por haces de fibras musculares lisas. Su
tamao es variable, puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de los casos est asociado
a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia
en el sexo femenino entre los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se manifiesta por dolor,
fiebre, hematuria e hipertensin arterial.

Carcinoma de Celulas Renales

Este tumor se lo conoca antes como hipernefroma , carcinoma hipernefroide o tumor de


Grawitz . Se pensaba que era un tumor derivado de inclusiones de corteza suprarrenal en el
rin. Hoy est demostrado que se origina de clulas epiteliales de tbulos renales.

Presentacin
Es el tumor maligno ms frecuente del rin. Puede presentarse a cualquier edad, pero su
frecuencia relativa es particularmente alta alrededor de la 6a dcada de la vida. Clnicamente
se manifiesta por la trada clsica: hematuria, tumor, dolor. Hoy, debido a los avances de los
mtodos de examen radiolgicos, son cada da ms frecuentes los hallazgos incidentales de
carcinomas asintomticos. En el 5% de los casos el tumor se descubre por las metstasis
(generalmente seas, pulmonares o subcutneas).

Morfologa
Macroscpicamente es un tumor de aspecto abigarrado, con reas amarillentas, otras
blanquecinas, necrticas, otras rojizas o hemorrgicas, zonas qusticas y otras hialinas o de
involucin. El tumor comprime e infiltra el tejido renal, el sistema excretor de la va urinaria,
y frecuentemente invade las venas, linfticos, la cpsula y la celda renales.
Microscpicamente el tumor tiene formas slidas, tubulares, cordonales o papilares y est
constituido por clulas grandes poligonales, de lmites netos, ncleo central relativamente
pequeo y de citoplasma claro (por la extraccin de lpidos y glicgeno al confeccionar la
preparacin). Las clulas y su disposicin se parecen a las de un tejido vegetal. Existen otros
tipos celulares menos frecuentes, como clulas cromfobas y clulas fusadas, estas ltimas
pueden simular un sarcoma. Para establecer el pronstico es necesario evaluar el grado de
malignidad histolgica: los del grupo 1 son los mejor diferenciados y con menos atipas; los
del grupo 3, los peor diferenciados, estos ltimos tienen formas altamente pleomorfas o
sarcomatoides.
Las metstasis se producen con mayor frecuencia en la piel, hueso, pulmones, sistema
nervioso central, hgado y ganglios linfticos. En el momento de la nefrectoma tiene valor
pronstico la clasificacin de Robson en 4 estadios.

Estadios de Robson (Fig. 5-30)


1: tumor confinado al rin, sin invasin de cpsula, vena ni aparato pielocalicilar;
2: invasin de la celda perirrenal;
3: invasin de la vena renal, vena cava o con metstasis en ganglios linfticos regionales;

4: metstasis a distancia o invasin de rganos vecinos (glndulas suprarrenales, columna


vertebral).

Figura 5.30
El carcinoma de clulas renales regresa espontneamente en
un muy bajo porcentaje de pacientes, de no ms de 3,5%. En
la tabla siguiente se indican la sobrevida segn los estadios de
Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no
tratados.

El carcinoma de clulas renales regresa espontneamente en un muy bajo porcentaje de


pacientes, de no ms del 3,5%. En la tabla siguiente se indican la sobrevida segn los
estadios de Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no tratados.

Carcicoma de Celulas Renales


(Cifras segn M. Golimbou et al., Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors,
Urology: 291, 1986)
SOBREVIDA SEGUN
ESTADIOSa
ESTADIO % EN BIOPSIA
5 aos

10 aos

25

88%

66%

15

67%

35%

29

17%

5%

SOBREVIDA TOTAL
SIN TRAT.

CON T.b

3 aos 5 aos

5 aos

4
a
b

31

5%

0%

4,4%

1,7%

20%

en resecciones quirrgicas
tratamiento con drogas antitumorales

El tumor de clulas de transicin de la pelvis renal y del urter se tratar en relacin con el
tumor del mismo tipo de la vejiga urinaria.

El trasplante renal es hoy un tratamiento bien establecido de la insuficiencia renal terminal.


Se estima en unos 250.000 los trasplantes renales efectuados hasta ahora en el mundo, en
nuestro pas, suman cerca de 1.500.
El alotrasplante induce en el receptor una respuesta inmune llamada rechazo que, de no
mediar una terapia, termina con la destruccin del rgano trasplantado. Los antgenos que
desencadenan el rechazo son diversos y se encuentran en los llamados sistemas de
histocompatibilidad.
De acuerdo con la patogenia, presentacin clnica y los caracteres morfolgicos, se
distinguen las siguientes formas de rechazo.

Rechazo Hiperagudo
Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotxicos preformados en el receptor
que actan directamente contra las clulas endoteliales del rin trasplantado (reaccin de
hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o
antigranulocito.
Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas despus de reestablecida la circulacin
en el rin trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguneos,
hecho morfolgico tpico del rechazo humoral. Macroscpicamente el rin es rojo violceo,
jaspeado, y despus se pone prpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo
es imposible de revertir es necesario retirar el rin lo antes posible, ya que puede causar
grave dao txico general.

Rechazo Agudo Acelerado


Con este trmino clnico se designa un rechazo agudo grave que ocurre en la primera semana,
generalmente en el segundo a cuarto da, y se manifiesta por fiebre, hipertensin arterial y
edema del rin trasplantado. La respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las
acentuadas alteraciones morfolgicas. Estas consisten en reas necrticas, muchas veces con
numerosos infartos, lesiones hemorrgicas, microtrombosis capilar y trombosis arteriolar y
arterial (angetis trombtica) y por escasos infiltrados celulares mononucleares en el
intersticio. Los anticuerpos responsables estn dirigidos contra antgenos HLA de la clase I o
antgenos endoteliales.

Rechazo Agudo
Se produce en general en todo trasplante renal alognico por lo menos una vez y
especialmente durante el primer ao. Muchas veces es subclnico, pero en el 65% de los
casos hay manifestaciones clnicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensin
arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente
celular intersticial, usualmente focal, representado por clulas redondas, entre las que hay
monocitos, clulas linfoides, linfoblastos, macrfagos, muy pocas clulas plasmocitoides y
algunos granulocitos eosinfilos. Secundariamente estas clulas comprometen el tbulo y
alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo.
El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular
(glomerulopata aguda del trasplante renal). Est representado por tumefaccin, lesiones
alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la ntima con clulas espumosas y
monocleares, microtrombosis y depsitos de fibrina.

Rechazo Crnico
Se produce despus de tres meses o de aos de realizado el trasplante. Se caracteriza por
dao vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la ntima en vasos
pequeos y de mediano calibre (arteriopata esclerosante y finalmente oclusiva). La
consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se producen escasos infiltrados
redondocelulares formados por linfocitos y plasmaclulas maduras, monocitos, macrfagos,
fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopata del rechazo crnico consiste
en aumento del mesangio y de la lmina rara interna, lo que lleva a disminucin del lumen
capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Estos pacientes presentan disminucin
progresiva de la funcin renal, proteinuria, a veces sndrome nefrtico e hipertensin arterial.

Alteraciones por Mala Preservacin


Los trasplantes de rin de donantes vivos son cada vez menos frecuentes. En rin donado
de cadver puede desarrollarse, en los primeros das, una enfermedad tubular aguda debido a
perodos prolongados de hipoxia e isquemia tanto ante mortem como post mortem . Esta
lesin debe diferenciarse del rechazo agudo, para lo cual es indispensable la biopsia renal.

Nefropatas Recurrentes
En el rin trasplantado pueden producirse nefropatas recurrentes, es decir, la misma que
llev al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatas recurrentes tienen distintas
frecuencias: enfermedad por depsito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%;
glomerulonefritis crecntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatas
nuevas (nefropatas de novo ), como por ejemplo, una nefropata extramembranosa. Es
menos frecuente que el rin donado tenga una nefropata preexistente , aunque los
exmenes clnicos antes del trasplante hayan sido normales.

Lesiones por Drogas


Existen lesiones renales por drogas usadas para tratar el rechazo. Entre stas est la
ciclosporina A . Produce una arteriolopata por dao endotelial, similar a la lesin del
sndrome urmico hemoltico; dao tubular con microvacuolizacin y necrosis celular aislada
con microcalcificaciones tubulares. Otras drogas pueden producir una nefritis intersticial.

Captulo 5. Anatoma Patolgica de los


Aparatos Urinario y Genital Masculino.
Dr. Helmar Rosenberg
PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA

Inflamaciones de la Va Urinaria
Son relativamente frecuentes, las ms de las veces se deben a una infeccin y afectan

principalmente la vejiga. Los agentes etiolgicos ms fecuentes son las bacterias: escherichia
coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos
frecuentemente la inflamacin se produce por hongos (gnero cndida), agentes qumicos
(ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parsitos (schistosomiasis). Las condiciones que
favorecen la infeccin de la va urinaria son:
1) alteraciones hemodinmicas por mltiples causas (alteraciones neurognicas, embarazo,
traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirrgicas, hiperplasia nodular de la
prstata entre las ms importantes);
2) manipulaciones (uso de sonda);
3) deficiencias inmunolgicas;
4) diabetes mellitus y
5) abuso de analgsicos (fenacetina).

Inflamaciones agudas
En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrgicas, purulentas, las erosivas, las fibrinonecrotizantes con formacin de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes
gangrenosas.

Inflamaciones crnicas
Estas pueden llevar a una retraccin vesical. Por lo comn cursan con gran desarrollo de
tejido granulatorio. Pueden ser papilares y granulosas, a veces con zonas de leucoplaquia y
metaplasia espinocelular. Esta ltima puede transformarse en un carcinoma. La cistitis
crnica intersticial es ms frecuente en las mujeres y se caracteriza morfolgicamente por
una inflamacin transmural con abundantes clulas cebadas en el exudado inflamatorio.
Otras formas especiales son la cistitis eosinoflica , la cistitis folicular , caracterizada por gran
hiperplasia de folculos linfticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de
revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis
glandular , en que la inflamacin compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados
del epitelio de transicin, que sufren una transformacin qustica.
La malacoplaquia se manifiesta macroscpicamente en forma de eminencias planas
amarillentas en la superficie interna vesical. La lesin se debera a una eliminacin
defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteracin enzimtica
lisosomal en los macrfagos. Estos macrfagos, de abundante citoplasma granular (clulas de
Hansemann), muestran en el citoplasma partculas granulares, a veces laminillares, de sales
de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depsito de calcio se producira en los restos
bacterianos.

La cistitis tuberculosa generalmente es secundaria a una tuberculosis renal lcero-caseosa


abierta y habitualmente es de forma productiva granulomatosa. Una forma similar puede
producirse por bacilos BCG inyectados en la vejiga como tratamiento contra el cncer vesical
superficial.

Tumores de la Via Urinaria


Como la pelvis renal, urter, vejiga y gran parte de la uretra tienen un origen embriolgico
comn, los tumores de estos rganos son similares. La gran mayora son carcinomas: de la
pelvis, el 6%; del urter, el 2% y de la vejiga, el 92%. Se reconocen los siguientes tipos
histolgicos (cifras segn W.M. Murphy, Pathology and pathobiology of the urinary bladder
and prostata, Int Acad of Pathol, N 34, Williams & Wilkins, 1992):
de epitelio de
transicin

90%

carcinoma
espinocelular

6%

adenocarcinoma

2%

indiferenciados

2%

Cncer de la va urinaria
Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho ms frecuente sobre los 50 aos; el de la
pelvis y el del urter, en edades aun ms avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se
ha detectado un significativo aumento del cncer vesical tanto en el hombre como en la
mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por ao). Esto puede atribuirse al aumento de
substancias cancergenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la poblacin no
fumadora) y muchos otros productos qumicos, en buena parte ya eliminados del comercio.
Un buen mtodo de bsqueda del cncer vesical es el examen citolgico de la orina en
grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma,
anilinas, etc.).
Cncer vesical
Los cnceres vesicales se localizan preferentemente en el trgono y en relacin con la salida
de los ureteres. La mayora son papilares exofticos, pueden ser nicos o mltiples, unos
pocos son planos e infiltrantes o una combincacin de ambas formas. En el 60% de los casos,
una vejiga con carcinoma tiene un carcinoma in situ en algn otro sitio de la mucosa. Existen
raros casos en que slo existe un carcinoma in situ en toda la mucosa vesical.
Todo caso de cncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la

Salud, considerando:
1) el tipo histolgico,
2) el grado de diferenciacin (segn Broders),
3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, slido o ssil, mixto: papilar y plano, slido e
infiltrante),
4) la extensin del tumor, es decir,segn la infiltracin a travs de las diversas capas de la
vejiga y por fuera de sta, para lo cual se usa la clasificacin de Jewett-Strong, en que se
distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):

Grupo
A:

tumor confinado a la mucosa o a la submucosa

Grupo
B1:

tumor infiltrante en la mitad interna de la tnica


muscular

Grupo
B2:

tumor infiltrante en la mitad externa de la


tnica muscular

Grupo
C:

tumor infiltrante en la adventicia

Grupo
D1:

metstasis tumorales en ganglios linfticos


regionales

Grupo
D2:

metstasis tumorales en ganglios linfticos


yuxtarregionales o metstasis a distancia

La recidiva del cncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 aos, en
85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, adems, pueden
presentar focos de diferenciacin espinocelular, que empeora an ms el pronstico. La
sobrevida a los 5 aos para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de
0%. Los cnceres desarrollados en divertculos vesicales (en alrededor del 5% de los
divertculos vesicales se desarrolla un cncer) son de peor pronstico y la sobrevida al ao de
evolucin es de 15%.
Las metstasis se producen por va linftica en ganglios regionales y periarticos (12-85%) y
por va hematgena, en hgado, pulmn, bazo, hueso, piel, entre las ms frecuentes.
El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos
uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos
jvenes, de 30 aos a 40 aos, y debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de rganos
vecinos: prstata, recto, cuello uterino.

Cncer de la pelvis renal y del urter


Son poco frecuentes y se clasifican de la misma forma que los vesicales. Cuando infiltran
ms all de la muscular y son de alto grado, los pacientes no tienen una sobrevida mayor de
12 meses.

Tumores benignos de la vejiga


El papiloma de la vejiga, que representa el 2,5% de todos los tumores papilares de la vejiga,
est formado por un eje fibroconjuntivo vascular revestido de un epitelio de transicin
normotpico. Otros tumores benignos son: adenomas, angiomas, leiomiomas, fibromas, y
otros ms; todos stos son poco frecuentes.

Figura 5.31

Datos Anatmicos
Organo compuesto por glndulas y estroma, ambos ntimamente unidos y delimitados por la

cpsula prosttica comn. Tiene forma de castaa o tringulo achatado en su base o cara
superior. Pesa 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto. Est alojada en el
compartimiento o nicho prosttico inmediatamente por debajo de la vejiga, en relacin con la
cual se halla su base o cara superior. Su extremo opuesto, ms aguzado, el pex o vrtice
prosttico, termina junto al segmento distal de la uretra prosttica en la aponeurosis perineal
media.
En la prstata se distinguen tres zonas: a) zona de transicin , correspondiente al 10% de la
glndula, ubicada en la base y en relacin con la uretra y vejiga; b) zona central ,
correspondiente al 20% de la glndula, ocupa la base en relacin con las vesculas seminales;
c) zona perifrica , correspondiente al resto de la glndula (70%). La zona central
probablemente es de origen wolffiano, mientras que las zonas de transicin y perifrica
derivan de evaginaciones de la uretra proximal, de origen cloacal. Estas ltimas dos zonas se
consideran el sitio de origen del adenocarcinoma de la prstata. Las arterias que irrigan la
prstata nacen de la arteria ilaca interna o arteria hipogstrica. Los linfticos drenan hacia
los ganglios ilacos externos, hipogstricos medios e inferiores, sacros laterales y
prevesicales (Fig. 5-32).
Las glndulas de la prstata estn formadas en su mayor parte por clulas secretoras, de las
que derivan los adenocarcinomas, que son los tumores ms frecuentes de este rgano. Dichas
clulas secretan fosfatasa cida y poseen antgeno prosttico especfico, utilizado en la
identificacin de tumores derivados de estas clulas.
Desde los 30 aos en adelante, se producen en la prstata diversas alteraciones histolgicas,
como atrofia focal, fibrosis periglandular e inflamacin crnica focal, alteraciones que
afectan preferentemente la zona perifrica.

Prostatitis
Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas y virales, generalmente
en menores de 40 aos. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crnicas ocurren
ms frecuentemente en mayores de 50 aos, en particular, en relacin con la hiperplasia
nodular de la prstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente
infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secrecin glandular al
intersticio del rgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinoflica, tuberculosa,
sarcoidtica y la malacoplaquia.

Figura 5.32

Hiperplasia Nodular de la Prostata


Morfologa
Es un aumento de tamao de la zona de transicin y de la regin periuretral proximal, debido
a un proceso hiperplstico expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscpicamente
muestra un aspecto multinodular, dado por ndulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm
de dimetro, y, entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral
hiperplstica macroscpicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta
preponderantemente de tejido fibromuscular. Los ndulos pueden ser fibrosos,
fibromusculares, musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos ltimos son los
ms frecuentes. Si tienen muchas glndulas muestran un aspecto poroso o esponjoso y ellas
pueden contener cuerpos amilceos o concreciones. La consistencia de la glndula
hiperplstica es menor de la que suele tener el cncer de la prstata.

Patogenia y Presentacin
La patogenia de la hiperplasia prosttica probablemente est relacionada con trastornos
hormonales que consisten en una disrregulacin entre andrgenos y estrgenos. De hecho, la
mayor frecuencia de la hiperplasia prosttica coincide con la aparicin de la menopausia

masculina. Se presenta por sobre los 40 aos y afecta al 80% de los hombres mayores de 70
aos.

Complicaciones
La complicacin de la hiperplasia de la prstata es, en mayor o menor grado, la obstruccin
urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan
hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formacin de pseudodivertculos, reflujo con
hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.

Cncer de la Prostata
Presentacin
El cncer de la prstata es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50
aos y en el 80% de los mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por
cncer en mayores de 55 aos. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna
relacin con accin hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio grandular y
no se desarrolla carcinoma.
De todos los tumores de la prstata los ms frecuente son los carcinomas y de stos, el
adenocarcinoma, que corresponde a ms del 90% de los tumores malignos del rgano. El
adenocarcinoma se origina en la zona perifrica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la
zona de transicin. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no ms
del 3%, lo haran de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es
un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.

Formas o categoras del carcinoma de prstata


1) Carcinoma clnicamente manifiesto: el diagnstico se establece clnicamente, por
examen fsico, signos de estenosis u obstrucciones uretral, hematuria, etc.
2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metstasis antes que el tumor primario,
3) Carcinoma incidental (subclnico): clnicamente silente, descubierto casualmente en el
examen microscpico de tejido prosttico resecado bajo el diagnstico de enfermedad no
maligna.
4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias.
El carcinoma incidental y el latente parecen tener una frecuencia mucho mayor que el
carcinoma manifiesto y el oculto. Por lo tanto, aparentemente existe slo un pequeo

porcentaje de cnceres que progresan y se diseminan. El porqu de esta agresividad selectiva


se desconoce por completo.

Estadios del cncer de la prstata


Es de gran importancia pronstica determinar en la forma ms precisa posible el estadio en
que se encuentra el carcinoma de la prstata, para lo cual el mejor mtodo es el examen
morfolgico. Los estadios bsicos son cuatro:
Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clnicas)
Estadio II Carcinoma dentro de la cpsula prosttica
Estadio III Carcinoma con extensin extracapsular, sin metstasis
Estadio IV Carcinoma con metstasis
Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciacin
histolgica, nmero de focos y extensin del carcinoma, eventual infiltracin de rganos
vecinos (vesculas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metstasis. En la evaluacin
de las metstasis ganglionares linfticas son importantes el nmero de ganglios
comprometidos y el tamao de aquellas. Los estadios que se encuentran ms frecuentemente
en las resecciones quirrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el
estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la poblacin general.

Clasificacin
De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad
histolgica del carcinoma prosttico, una de las ms apropiadas es la de Gleason. Segn sta
se distinguen 5 tipos histolgicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien
diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante
(tipo 5). Los tipos ms frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia
relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason est dado por suma
de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metstasis
ganglionares regionales en ms del 90% de los casos y son los de peor pronstico. Los
grados 2, 3 y 4 no tienen metstasis y son de muy buen pronstico (Fig. 5-33).

Neoplasia intraepitelial

En la prstata existe tambin el carcinoma in situ y microfocos de atipas celulares dentro de


las glndulas sin signos de invasin, que se observan frecuentemente en prstatas con cncer.
La etapa que sigue al carcinoma in situ es la del carcinoma microinvasor, slo
excepcionalmente observado en la prstata.

Otros tipos histogicos


Mucho menos frecuentes como cncer primario de la prstata son el carcinoma de epitelio de
transicin, el carcinoma epidermoide y el carcinosarcoma. Entre los sarcomas estn el
leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y fibrosarcoma, todos stos muy poco frecuentes.

Metstasis del cncer de la prstata


Ellas se realizan por va linftica o hematgena. La invasin de estos sistemas puede ser
precoz (inclusive, aunque excepcionalmente, en el carcinoma incidental A1). Pero
corrientemente existen ms metstasis en tumores de mayor tamao. Las metstasis
hematgenas a los huesos pueden producirse sin una concomitante diseminacin linftica.
Las metstasis ms frecuentes son las ganglionares linfticas regionales (ganglios
obturadores, hipogstricos e ilacos). Las metstasis seas ms frecuentes son las de la pelvis,
cuerpos vertebrales, fmur y costillas. Las viscerales ms frecuentes son las de pulmones,
hgado y glndulas suprarrenales.
Las metstasis son de gran importancia en el cncer de la prstata, ya que, con pocas
excepciones, de ellas depende la mortalidad. Las determinaciones serolgicas de antgeno
prosttico y fosfatasa cida prosttica son de gran utilidad para el diagnstico clnico del
cncer o de metstasis.

Figura 5.33

Compromiso tumoral secundario en la prstata


La invasin de la prstata por otros cnceres es por extensin: en el carcinoma de epitelio de
transicin de la vejiga, cncer del recto y en el de las vesculas seminales, este ltimo muy
raro. Ocasionalmente se produce un compromiso aislado de la prstata en linfomas,
metstasis de melanoma, de carcinoma broncognico y del estmago.

Tumores benignos de la prstata


Son rarsimos (adenomas, tumores no epiteliales) y tan raros que no pocos expertos niegan
que existan. Hay que recalcar que la hiperplasia nodular de la prstata no es un tumor
benigno y, por lo tanto, no debe designrsela con el trmino adenoma , como ocurre
frecuentemente.

Anomalias Congenitas
En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testculo
queda detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin definitiva en la
bolsa escrotal. Normalmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de
vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente
de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos ms graves,
ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la
pubertad. El testculo criptorqudico tambin puede sufrir torsiones, necrosis y degeneracin
maligna (esto ltimo, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicolgicos.
La ectopa testicular , que corresponde a un testculo situado fuera del trayecto de migracin
normal, es rara.

Inflamaciones
Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamacin
testicular ms frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en ms de un tercio de los
pacientes a raz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad.
En general, las dems inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o
crnicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifiltica, mictica y las producidas por brucellas
o parsitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la
malacoplaquia del testculo y epiddimo deben tenerse presentes para no confundirlas con
lesiones tumorales.

Alteraciones Vasculares
Es frecuente el varicocele: dilatacin varicosa de los plexos pampiniformes del cordn
inguinal. Es ms frecuente al lado izquierdo (por el trayecto ms largo y enteramente vertical
de la vena espermtica a ese lado), la hiperemia pasiva crnica asociada a un varicocele
puede ser causa de infertilidad.

Las torsiones testiculares, producidas por actividad fsica violenta o condicionadas por
tumores o anomalas congnitas, pueden conducir a necrosis del testculo y de sus anexos.

Tumores Testiculares
Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en nios y en mayores de 50 aos.
En su gran mayora son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente segn cul
sea el tipo histolgico. El 95% deriva de clulas germinales primordiales (gonocito
fundamental).

CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES


(Organizacin Mundial de la Salud, 1977)
1. TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Seminoma
Seminoma espermatoctico
Carcinoma embrionario
DE UN SOLO TIPO
HISTOLOGICO

Tumor de saco vitelino


Poliembrioma
Coriocarcinoma
Teratoma
Carcinoma embrionario y teratoma

DE MAS DE UN TIPO
HISTOLOGICO

Coriocarcinoma y otros
Otras combinaciones

NEOPLASIA INTRATUBULAR
DE CELULAS GERMINALES
(CARCINOMA IN SITU)
2.

TUMOR DE LOS CORDONES Tumor de clulas de Leydig, Srtoli,


SEXUALES Y DEL ESTROMA granulosa, mixtos, y otros

TUMOR DE CELULAS
GERMINALES Y DE LOS
3.
CORDONES SEXUALES Y
ESTROMA

Gonadoblastoma, otros

4. VARIOS

Carcinoide

5.

TUMORES LINFOIDES Y
HEMATOPOYETICOS

Linfomas, plasmocitomas

6. TUMORES SECUNDARIOS

Metstasis de carcinomas broncognico,


cncer de prstata, rin, pncreas, etc.

7. TUMORES MISCELANEOS Y

Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de

DE LOS ANEXOS
TESTICULARES
8.

TUMORES NO
CLASIFICABLES

9.

LESIONES
PSEUDOTUMORALES

rete testis , tumor de Brenner, tumor de


tejidos blandos rabdomiosarcoma)

Quiste epidrmico,orquitis,malacoplaquia,
lipogranuloma, restos adrenales, etc.

Tumores de Celulas Germinales


Cada uno de los cuatro tipos bsicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y
coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los dems
tipos.
Segn la extensin del tumor y eventuales metstasis se distinguen tres estadios:
Estadio I : tumor confinado al testculo
Estadio II : tumor con metstasis ganglionar linftica infradiafragmtica
Estadio III : tumor con metstsis supradiafragmtica o viscerales o ambas

Seminoma
El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores
de clulas germinales del testculo. Se distinguen tres grados de diferenciacin:
1) bien diferenciados o tipo I (10%),
2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma ms frecuente (60%), y
3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atpico (28%). Existe otra variedad, muy poco
frecuente, el seminoma espermatoctico (2%).
El seminoma tpico est formado por brotes de clulas tumorales grandes, de ncleo poco
denso en cromatina, con nuclolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien
definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas
clulas intersticiales secretoras de gonadotropina corinica humana, cuya localizacin celular
habitual es el sinciciotrofoblasto.
Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 aos para el estadio I es de 100%;
para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.
Segn experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros

pueden tener metstasis ganglionares linfticas regionales en el momento de la consulta. En


estudios recientes en algo ms del 20% de los enfermos con seminoma hay niveles
sanguneos elevados de gonadotropina corinica humana, subunidad beta, lo que puede ser
til para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado teraputico.

Carcinoma embrionario
Corresponde al 25% de los tumores germinales del testculo. El tumor est constituido por
elementos epiteliales y mesenquimticos embrionarios inmaduros, que representan
componentes del ectoderma, mesoderma o endoderma y componentes extraembrionarios del
saco vitelino, del mesnquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes
puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios
producen a-feto-protena. Esta substancia se produce normalmente en el hgado fetal y tracto
gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80%
de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina corinica humana (subunidad beta)
relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente,
se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial
semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco
vitelino.
En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metstasis ganglionares linfticas
regionales en el momento del diagnstico.

Teratoma
Corresponde al 8% de los tumores derivados de clulas germinales. Est constituido por
componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma.
Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un
estado ms embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros
predominan en lactantes y nios y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-fetoprotena en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina corinica humana (subunidad
beta), en el 25% de los casos. El pronstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.

Coriocarcinoma
Es poco frecuente, corresponde a slo el 2% de los tumores derivados de clulas germinales.
El tumor es pequeo y hemorrgico, constituido por los dos componentes del trofoblasto:
sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos estn juntos formando el tejido tumoral. Este
tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina corinica humana (subunidad beta)
en el sinciciotrofoblasto. Las metstasis se producen precozmente por va hematgena a los

pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor
pronstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 aos. En cambio, los restantes no
seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de
70% en el estadio III.

Formas combinadas
Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que
corresponde al 15% de los tumores germinales.

Grupos de Dixon y Moore y pronstico


Estos autores reunen los tumores testiculares derivados de clulas germinales en cinco grupos
y a stos le asignan un factor pronstico.
GRUPOS DE DIXON Y MOORE (1952) Y FRECUENCIA
RELATIVA
(Cifras segn J. Mery, H. Rosenberg, F. Cruz, R. Baeza, L.
Orlandi,.Cncer del testculo, en Avances en oncologa, Vol VIII
N1, p 215, Ser Clin, Soc Med, Mediterrneo, 1989)
GRUPO
TUMOR
FRECUENCIA REL.
I
Seminoma
50%
II
Carcinoma embrionario
25%
III
Teratoma
8%
IV
Teratocarcinoma
15%
V
Coriocarcinoma
2%

El pronstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la
clasificacin usada, lo ms importante en relacin con el pronstico es indicar en el
diagnstico histolgico cada uno de los componentes bsicos que forman un tumor
determinado. Tambin es muy importante la etapificacin del cncer testicular.
Morfolgicamente se consideran: extensin del tumor en el testculo, compromiso de las
cubiertas testiculares, invasin del cordn espermtico y nmero y sitio de las metstasis.

Neoplasia intratubular

La neoplasia intratubular de clulas germinales, llamada corrientemente carcinoma in situ , es


una lesin precursora del carcinoma invasor. Cuando ella est presente, en el 50% de los
casos se desarrolla un carcinoma invasor de cualquier tipo histolgico dentro de los
siguientes 5 aos. Se la encuentra en criptorquidias, biopsias por infertilidad masculina,
disgenesias testiculares, testculos con traumatismos y en el testculo contralateral en casos
de tumor testicular de clulas germinales.
El carcinoma in situ se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente a tumores de
clulas germinales: en ms del 80% en el caso de seminomas y en el 75% en los casos de
tumores no seminomatosos. A este estadio intratubular le sigue el tumor microinvasor
(infiltracin de la basal del tbulo y del intersticio adyacente por clulas atpicas). Slo
despus de esta etapa las clulas tumorales pueden diferenciarse en cualquiera de los tipos
histolgicos bsicos de tumores de clulas germinales.
Histolgicamente se trata de clulas grandes, de citoplasma claro con abundate glicgeno,
PAS positivas, de ncleo central grande con cromatina densa y nuclolo prominente, los
ncleos son aneuploides y las clulas semejan a clulas germinales preespermatognicas, a
veces muestran mitosis atpicas. Estas clulas se hallan adosadas a la membrana basal,
engrosada. A veces los tbulos muestran microcalcificaciones, necrosis celular y clulas de
Srtoli rechazadas hacia la zona central. La fosfatasa alcalina placentaria es til para marcar
estas clulas atpicas (un marcador de las clulas germinales fetales normales).

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Weiss MA, Mills SE (1993) Genitourinary Tract Pathology. Gower Medical Publishing,
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Desarrollo Embrionario
(Fig. 6-1, 6-2)
La gnada se desarrolla de la cresta genital y de las clulas germinales primitivas. La gnada
se reconoce en la segunda semana del desarrollo como un engrosamiento del epitelio
celmico y mesnquima subyacente, en la cara interna del mesonefros, entre ste,
lateralmente, y el mesenterio dorsal, medialmente. El epitelio celmico reviste las cavidades
torcica y abdominal.
Al final de la tercera semana aparecen en el saco vitelino las clulas germinales, que migran
por el mesenterio del intestino posterior, en la 5a semana comienzan a llegar a la cresta
genital, en la que ejercen una accin inductora.
Del epitelio celmico nacen brotes celulares que penetran en la cresta genital y forman los
cordones sexuales primitivos. Estos corresponden en el ovario a las clulas del folculo, que
rodean el vulo (clula germinal).
Hay dos conductos genitales en el hombre y la mujer: el paramesonfrico o conducto de
Mller y el mesonfrico o conducto de Wolff. Este ltimo es el conducto colector del
mesonefros y se extiende hasta el seno urogenital; involuciona en la mujer, en la que el
conducto paramesonfrico, lateral al mesonfrico, es el conducto genital principal. Este se
origina de una invaginacin longitudinal del epitelio celmico, ubicada ntero-lateralmente a
la cresta urogenital, al final de la 5a semana del desarrollo. Est formado por el epitelio
invaginado y el mesnquima adyacente que lo rodea. Tiene tres partes: una superior, vertical,
lateral al conducto mesonfrico y que comunica libremente con la cavidad celmica en el
extremo cranial; una segunda porcin, media y horizontal, que cruza el conducto mesonfrico
por delante, hacia la lnea media, y una tercera porcin, inferior y vertical, que se fusiona en
la lnea media con la homloga contralateral. De las primeras dos se originan las trompas
uterinas; de la inferior, el canal uterino, del que se desarrollan: el cuerpo uterino, cuello

uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Mller se forman la mucosa y pared
muscular de estos rganos. El resto de la vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de
los bulbos seno-vaginales. Estos son dos evaginaciones slidas de la porcin plvica del seno
urogenital.
En la tercera semana del desarrollo, a cada lado de la membrana cloacal, se forman dos
elevaciones, los pliegues cloacales. En su porcin alta se unen entre s en la lnea media y as
forman el tubrculo genital, que dar origen al cltoris. Los pliegues cloacales forman en su
porcin anterior los pliegues uretrales, correspondientes despus a los labios menores y, en
su porcin posterior, los pliegues anales. En el lado externo de los pliegues uretrales se
originan dos solevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores.

Figura 6.1
Trayecto de las clulas germinales por el intestino
posterior y mesenterio dorsal a la cresta genital (segn
Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology,
6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)

Figura 6.2
A: conductos genitales femeninos al final del 2 mes de vida
intrauterina y B: despus de la involucin del conducto
mesonfrico y del mayor desarrollo del conducto
paramesonfrico (segn Sadler TW (1990) Langman's
Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore;
modificado)

Aspectos Embriolgicos de importancia en patologa


Organos vestigiales

(Fig. 6-3)
La involucin del conducto mesonfrico en la mujer da origen a los siguientes rganos
vestigiales:
Epoforo (rgano de Rosenmller). Conjunto de tbulos paralelos que desembocan en un
tubo comn, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio
ovrico.
Paraforo. Pequeos tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al epoforo.
Conducto de Grtner. Continuacin del conducto comn del epoforo, discontinuo,
ubicado en la cara lateral del tero y de la vagina.

Figura 6.3
Restos embrionarios paraovricos (segn Gompel C,
Silverberg SG (1994) Pathology in Gynecology and
Obstetrics, 4th Ed., Lippincott, Philadelphia; modificado)

De origen mlleriano es la hidtide de Morgagni: pequea formacin qustica, traslcida,


vecina a la fimbria, frecuentemente pediculada. Algunos la consideran una forma de
duplicacin del orificio tubario.
Estos rganos vestigiales tienen importancia en patologa en cuanto a que: 1) pueden
desarrollarse quistes a partir de ellos: paraovricos o paratubarios, del ligamento ancho o
paravaginales (quistes del conducto de Grtner). Son frecuentes y pueden complicarse al
aumentar de tamao con torsin o ruptura; 2) pueden dar origen a neoplasias primarias
mesonfricas. Son muy raras.

Origen de los epitelios


Tienen un origen comn los epitelios de la mucosa cervical uterina, del endometrio, de la
mucosa tubaria , el epitelio superficial del ovario (mal llamado epitelio germinal del ovario)
y el epitelio peritoneal: todos se originan del epitelio celmico.
En los epitelios de revestimiento interno del cuello uterino, cavidad endometrial y trompa
uterina son frecuentes las metaplasias. As como hay tipos histolgicos de carcinomas
caractersticos del cuello, endometrio y trompa, as tambin cada epitelio puede dar origen a
cualquier tipo histolgico de carcinoma.
El peritoneo pelviano se ha considerado como un sistema mlleriano secundario. Es
frecuente que en l se desarrollen lesiones de carcter metaplstico (endometriosis) o

neoplstico, similares a las que se encuentran en el tero, trompa y ovario.

Malformaciones
Son poco frecuentes. Sin embargo, si se incluyen las anomalas menores, como duplicacin
del ostium tubario, pueden encontrarse desde 1 en 500 a 1 en 2000 mujeres. Su importancia
es doble: por una parte, frecuente asociacin con malformaciones urolgicas y, por otra,
pueden ser causa de dolores crnicos e infertilidad por obstrucciones (el aparato genital es un
sistema tubular).
Disrrafias (fig. 6-4)
Corresponden a los diferentes grados de falta de fusin de los conductos paramesonfricos.
La nomenclatura es la siguiente:
1. Utero didelfo (tero doble): es bicorne (dos cuerpos), bicollis (dos cuellos) y dicolpos
(dos vaginas). Representa el grado mayor de disrrafia. Es excepcional con doble vulva.
2. Utero bicorne, bicollis, pero con una vagina. Las duplicaciones del cuerpo y cuello se dan
en 1: 10000 mujeres.
3. Utero bicorne, unicollis, monocolpos. Puede tener un cuerno secuestrado, sin
comunicacin con el resto del sistema, por atresia de ese cuerno.
4. Utero arciforme. Con leve depresin en el fondo. Puede haber tabiques, a veces
incompletos, en la cavidad endometrial.

Figura 6.4
Anomalas congnitas ms frecuentes del tero y de la vagina

(segn Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology,


6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)

Otras malformaciones son duplicaciones tubaria o vaginal (de la placa vaginal) y atresias
(vaginal, cervical, tubaria, de un cuerno secuestrado).

Patogenia
Se producen generalmente por infeccin. Los factores que la favorecen son los siguientes:
1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente corto a travs del
cual existe una comunicacin directa entre el exterior (por la vagina, de 6 cm de longitud) y
la cavidad abdominal.
2. La actividad sexual posibilita la accin de determinados agentes (de transmisin sexual):
sfilis, gonorrea, virus papiloma entre otros.
3. La obstruccin del sistema tubular determina acumulacin de secreciones y sangre
(hematoslpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son favorecedoras de la
infeccin.
4. Uso de cuerpos extraos (dispositivo intrauterino).
5. Procedimientos mdicos (dilatacin del cuello uterino, raspado endometrial).
Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden llegar a
comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y rganos vecinos, como pelvis
y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos son: gonorrea, infeccin puerperal y
tuberculosis.

Gonorrea
El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la inflamacin producida
por este agente era especfica, sin embargo, hay otros organismos que pueden producir una
inflamacin similar: infeccin polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia
tracomatis (tipos diferentes de los que producen la linfoadenopata venrea), Actinomyces
israeli (frecuente en uso de dispositivo intrauterino).
Es una inflamacin ascendente por extensin superficial. Comienza por un foco como
uretritis, cervicitis o inflamacin de la glndula de Bartholino (no toda inflamacin de esta
glndula es gonoccica). En las nias se produce una vulvo-vaginitis, no as en las mujeres,
pues en stas el epitelio es ms grueso y resistente. En el adulto se produce una cervicitis y
endometritis, pero la lesin ms intensa es una endosalpingitis.
Se trata de una inflamacin fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias entre los
pliegues tubarios. La organizacin del exudado deja secuelas con tabiques fibrosos y
formacin de espacios glanduliformes cerrados: es la salpingitis crnica folicular , en la que
hay adems infiltracin celular linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva
lleva a la oclusin de la fimbria con acmulo de exudado purulento en la trompa (pioslpinx).
Si la infeccin cede, se produce proteolisis y absorcin del componente orgnico del
exudado, as se constituye un hidroslpinx. Se pueden producir adherencias de la trompa al
ovario (sinequias tubo-ovricas) y absceso tubo-ovrico. La inflamacin puede propagarse al
peritoneo (peritonitis).

Infeccin Puerperal
El alumbramiento o desprendimiento placentario (tambin el aborto provocado y raspado
uterino) deja en el tero una superficie interna cruenta, que favorece la infeccin. Los
grmenes ms frecuentes son los estreptococos, estfiloco, la Escherichia coli y los Clostridia
. Estos agentes producen as una endometritis aguda, con compromiso inflamatorio de vasos
linfticos en el miometrio (linfangitis) y de vasos sanguneos (flebitis y tromboflebitis
miometrial). La inflamacin se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento
ancho (parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una
septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies mucosas estn
relativamente poco comprometidas.

Tuberculosis
Representa una tuberculosis aislada de los rganos, originada en un foco hematgeno
(tuberculosis metastsica). El foco inicial suele estar en el extremo distal de la trompa. La

inflamacin puede extenderse a otros rganos por contigidad y por va linftica. La


tuberculosis genital no est especialmente relacionada con la actividad sexual, puede
producirse en vrgenes.
La salpingitis tuberculosa se presenta en dos formas: 1) la salpingitis nodular , de
predominio productivo y 2) la salpingitis caseosa , que habitualmente deja secuelas
deformantes. Con mayor frecuencia esta ltima forma se acompaa de una endometritis
tuberculosa, caseosa o productiva, o de una endometritis crnica sin elementos de
especificidad. Puede haber compromiso del cuello uterino en forma de una lesin ulcerada o
slo reconocible bajo el microscopio. Por va linftica se puede comprometer el ovario con
lesiones generalmente slo microscpicas. La inflamacin puede extenderse a la serosa
uterina y al peritoneo restante, con deformacin de las trompas y sinequias tubo-ovricas. La
reaccin inflamatoria crnica del endometrio puede ser difcil de reconocer aun
histolgicamente cuando carece de elementos de especificidad. El endometrio rara vez
presenta en estos casos ulceraciones o desarrollo de tejido granulatorio. Es normal la
presencia en el estroma endometrial de acmulos linfoides y linfocitos dispersos. El
reconocimiento de la endometritis sin elementos de especificidad se basa fundamentalmente
en el hallazgo de clulas plasmticas.

Datos Anatomicos e Histolgicos


Las dos partes anatmicas estn delimitadas por el orificio cervical externo: el exocrvix
anatmico o porcin vaginal del cuello y el endocrvix anatmico o canal cervical.
La mucosa del exocrvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un
revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este posee un estrato
basal, de clulas con ncleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso
citoplasma; un estrato parabasal, de clulas poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un
estrato intermedio, con clulas de ncleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato
superficial, de clulas dispuestas horizontalmente y ncleos pequeos, hipercromticos. Esta
variacin de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una
maduracin celular.
La mucosa del endocrvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilndrico
simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte

histolgico aparecen como glndulas.


No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatmicas y la estructura
histolgica.

Ectropin y Entropin
(Fig. 6-5)
Es la eversin de la mucosa endocervical hacia el exocrvix anatmico. Macroscpicamente
se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosin
debido a la transparencia del epitelio cilndrico y la hiperemia por leve inflamacin. El
ectropion es muy frecuente en la mujer en edad frtil y en embarazadas a causa de un
aumento de volumen del cuello y de la accin de estrgenos.

E= Epitelio
C= Epitelio cilndrico
M= Metaplasia pavimentosa en mucosa
endocervical
Figura 6.5
Modificaciones de la zona de unin escamosocolumnar del cuello uterino con la edad: a: antes
de la pubertad, b: despus de la pubertad y

durante el embarazo: se desplazan mucosa


endocervical y unin escamoso-columnar hacia el
exocrvic, c: durante la vida reproductiva, d:
despus de la menopausia: se desplazan mucosa
endocervical con metaplasia escamosa y unin
escamoso-columnar hacia el canal endocervical
(segn Coleman DV, Evans DMD (1989) Biopsy
Pathology and Cytology of the Cervix. Chapman
and Hall Medical. Modificado)

Entropion: despus de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de volumen, la


mucosa endocervical vuelve al canal e incluso ms adentro del orificio externo, por el que se
introduce mucosa exocervical.

Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical


(Fig. 6-5)
En el ectropion el epitelio cilndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia),
lo que se realiza en varias fases: aparicin en el microscopio de luz, de clulas subcilndricas
(basales o de reserva), hiperplasia de clulas subcilndricas, metaplasia inmadura y
metaplasia madura. Las clulas basales son pequeas, isomorfas, de escaso citpoplasma y
ncleos redondeados: su origen no est aclarado.
En la metaplasia inmadura hay mayor estratificacin epitelial y las clulas de los estratos
superiores tienen ms citoplasma que las clulas basales; no se reconocen an todos los
estratos del epitelio escamoso maduro.
En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocrvix histolgico.
El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o
predominantemente en la superficie con oclusin de los repliegues y formacin de quistes
mucinosos (huevos de Naboth ).
El reemplazo del epitelio cilndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado
(metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermizacin ascendente. En
este caso, una erosin o lcera en la zona de unin del endocrvix y exocrvix histolgicos se
reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocrvix, en forma
ascendente.
La mucosa de transicin (zona de transicin o de transformacin ), situada entre la mucosa
exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical

(pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia
pavimentosa. La mucosa de transicin en la mujer postmenopusica generalmente se
encuentra en el canal cervical.

Hiperplasia
Plipo endocervical
Es una hiperplasia focal de la mucosa. El plipo es generalmente pediculado, con mayor
frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e
inflamado. Es frecuente.

Hiperplasia microglandular
Es una proliferacin circunscrita del epitelio cilndrico con formacin de estructuras
tubulares pequeas. Se presenta como plipo ssil en mujeres que toman anticonceptivos
orales.

Carcinoma
El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4 lugar en tasas de mortalidad por cncer
(despus del cncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa ms frecuente de mortalidad
por cncer en mujeres entre 35 y 54 aos. Es el cncer ginecolgico ms frecuente en Chile.
En pases desarrollados, es el cncer del endometrio.
El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformacin.

Tipos Histolgicos
Carcinoma pavimentoso (75%).
Se distinguen los siguientes grados:
1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad ms frecuente. Se lo clasifica tambin
como carcinoma slido de clulas grandes sin diferenciacin crnea. Parnquima tumoral de
clulas con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y
escasa queratinizacin, limitada a clulas aisladas.
2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes, pero con evidente diferenciacin

crnea. Las clulas tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2


mitosis por campo. Abundantes perlas crneas (con disposicin celular en tela de cebolla).
3. Poco diferenciado. Es de clulas pequeas, sin diferenciacin crnea. Las clulas son de
escaso citoplasma, generalmente se encuentran ms de 4 mitosis por campo. Tendra un
comportamiento ms agresivo.

Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso


Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que segn algunos
autores sobrepasa el 30% de los carcinomas cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de
edad de las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 aos. Hay estrecha
asociacin con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones
intraglandulares atpicas como precursoras de este adenocarcinoma. El plipo y la hiperplasia
microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipas
celulares.
El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente slido escamoso) es poco
frecuente en el cuello uterino.

Macroscopa
El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscpicas:
1. Solevantado (exoftico). Se proyecta como una masa poliposa al exocrvix. Es poco
frecuente.
2. Ulcerado. Es ms frecuente. La lesin es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la
zona de transformacin.
3. Infiltrante (endoftico). La lesin infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal.
El exocrvix anatmico puede verse normal, pero el cuello est abombado y aumentado de
consistencia. La lesin puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y
el posterior (en barrilete).

Diseminacin
1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (tero), generalmente
por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrs
(recto), hacia los lados (en los parametrios).
2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos, ilacos internos y externos, ms

raramente, en los sacros, parametriales, ilacos comunes y paraarticos.


Metstasis hematgenas. Poco frecuentes.

Factores de riesgo
1. Relaciones sexuales a temprana edad.
2. Compaeros sexuales mltiples.
3. Compaeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones
sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino).

Factores anatomopatolgicos pronsticos


1. Profundidad de la infiltracin en la pared cervical: a mayor profundidad, ms frecuentes
las metstasis ganglionares.
2. Extensin a los parametrios (menor tiempo de sobrevida).
3. Grado de diferenciacin. No es un factor claramente demostrado.
4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronstico.
5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.
6. Reaccin inflamatoria peritumoral: a mayor reaccin, mejor pronstico.
Los ms importantes son: si el tumor est confinado en el cuello o hay extensin a rganos
vecinos o metstasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las
resecciones quirrgicas.

Carcinoma microinvasor
Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi
nula de originar metstasis. Esto rige cuando:
a) la invasin es de menos de 3 mm de profundidad,
b) la extensin en superficie es menor de 7 mm y
c) no hay permeaciones vasculares tumorales.

Citologa del cuello uterino


El PAP (abreviatura del mtodo de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar clulas
atpicas en el frotis del cuello. As se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del
carcinoma invasor. El diagnstico definitivo de la lesin debe hacerse con biopsia.

Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino


Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana
basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin,
esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa
del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplstico se producen las lesiones (Fig. 66).

Figura 6.6
Representacin esquemtica de las lesiones precursoras del
carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (segn
Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female
Genital Tract, Springer, New York; modificado)

Histolgicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del


nmero de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciacin celular) y atipias celulares: el
conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial . Existen desorden celular (no
se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relacin ncleocitoplasma, anisocariosis (diferentes tamaos nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis.
Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio,
son poco acentuadas y se produce maduracin de las clulas ms all del tercio inferior del
epitelio: la lesin corresponde a una displasia leve. Cuando son ms acentuadas y abarcan
hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun
ms acentuadas y comprometen ms all de los dos tercios inferiores del epitelio, pero no
todo el espesor, la lesin corresponde a una displasia avanzada y cuando compromete el
100% del espesor sin ningn signo de maduracin de las clulas hacia los estratos superiores,
se trata de un carcinoma in situ . Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones
precursoras, segn la cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se
le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III.
Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de
transicin (generalmente en el exocrvix anatmico, debido a que es ms frecuente en edad
frtil, de 20 a 40 aos). El promedio de edad para NIE I est entre 25 y 28 aos; para NIE II y
III en conjunto, entre 31 y 33 aos. Para el carcinoma invasor est por sobre los 50 aos.
Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como
tener extensin "glandular", que no constituye invasin. En estos casos, el contorno de los
brotes epiteliales es redondeado, sin interrupcin de la membrana basal. Son signos de
invasin del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reaccin
desmoplstica e inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del permetro del
cuello, hacia el exocrvix y hacia el canal cervical.
La terminologa de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de
procesos neoplsticos y que progresan en un continuo desde el grado I al III y
posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasin a
partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ .

Infeccin por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV)


Se piensa que este virus es el factor etiolgico principal del carcinoma cervicouterino
(tambin se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo). Con tcnicas de deteccin de
cido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus est presente en ms
del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras.
La lesin morfolgica tpica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma,
etimolgicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor,
ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7).

Figura 6.7
Condiloma acuminado. (P) Ntese papilomatosis, (A)
acanosis e (H) hiperqueratosis.

En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de
la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son
pequeas y sin forma de papilomas tpicos. En el cuello uterino es ms frecuente la lesin
plana o la que compromete pliegues o "glndulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea
solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino.
La lesin por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis,
queratinizacin de clulas aisladas, clulas binucleadas y una forma caracterstica de citolisis
parcelar en las clulas intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kilos): hueco ). Las clulas
presentan citoplasma de aspecto vaco y ncleo retrado, oscuro, a menudo excntrico, sin
aumento de la relacin ncleo-citoplasma; frecuentemente hay clulas binucleadas. En esta
fase el ADN viral flota en el ncleo constituyendo el episoma y hace que la actividad
metablica de la clula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partculas virales
completas), lo que se manifiesta histolgicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase
productiva de infeccin viral .
El ADN viral tambin puede integrarse al genoma de la clula epitelial: fase de virus
integrado . En esta condicin no se producen partculas virales, ni la citolisis parcelar; el
ADN viral interacta con oncogenes de la clula husped estimulando genes que activan la
proliferacin celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferacin. Histolgicamente se
manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va
haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos.
Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos
de baja oncogenicidad (no oncognicos segn algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia:
31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una
fase productiva de infeccin. Los tipos virales oncognicos pasan de esta fase a la de

integracin viral. As, se producira una displasia que tiende a progresar. La displasia leve
frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen as dos tipos
de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de
infeccin viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente
por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresin; b) de alto grado : displasia
moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integracin viral, sin produccin de
partculas virales, virus oncognicos), tendencia a la progresin.

Histologa
Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado,
cornificado. Anexos cutneos: pelos, glndulas sebceas, odorosas apocrinas y ecrinas
sudorparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial.
Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo
vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glndulas sebceas, escasas glndulas apocrinas y
ausencia de folculos pilosos.
Cltoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos
(tejido muscular erctil) y rica inervacin.
Vestbulo (espacio entre el cltoris, labios menores y meato urinario): revestido por epitelio
escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, con glndulas
mucosecretoras (glndulas vestibulares menores).
Glndulas de Bartholino: son glndulas mucosecretoras, ubicadas en la zona posterior de
los labios mayores. Los conductillos estn revestidos por epitelio estratificado cilndrico; los
conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina,

por epitelio escamoso estratificado. Pueden originarse quistes por oclusin de conductos.
Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glndulas en el conjuntivo, que es
ricamente vascularizado.

Distrofias Vulvares
Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que histolgicamente muestran
alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de la dermis, no neoplsticas. No tienen
potencial maligno mientras no se encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso.
Producen prurito. Se reconocen las siguientes:
Liquen escleroso (distrofia vulvar atrfica): atrofia epidrmica, con borramiento de las
crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenizacin de la dermis superficial e
infiltrado redondocelular bajo esta banda drmica homognea.
Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrfica): hiperplasia epitelial, con alargamiento,
ensanchamiento y fusin de crestas interpapilares; hiperqueratosis; infiltrado redondocelular
en la dermis. Las alteraciones son inespecficas (hay que descartar, entre otras cosas,
candidiasis).
Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia.

Displasias
Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan neoplasias
intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia moderada, NIV III: displasia
avanzada o carcinoma in situ). La asociacin con el carcinoma invasor es menos estrecha que
en el cuello uterino, lo mismo vale para la asociacin entre neoplasia escamosa vulvar y el
virus papiloma. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la
lnea media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III,
frecuentemente nicas, en el 50% de los casos hay lesin intraepitelial o invasora en el resto
del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino.
Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente de menos de 40
aos), con NIV de largo tiempo de evolucin, asociada a infeccin por virus papiloma y
multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja, intermedia o alta (los mismos tipos que en
el cuello uterino); b) mujer mayor, con lesin intraepitelial de corta evolucin, que infiltra
precozmente, sin asociacin con virus papiloma.

Cncer Vulvar
Carcinoma escamoso
Representa cerca del 90% de los cnceres de la vulva y el 3,5% de los ginecolgicos. Cuando
es microinvasor ( infiltracin de no ms de 1 mm de profundidad en el estroma) el riesgo de
metstasis es despreciable.

Melanoma
En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los cnceres
vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar de que la vulva
representa slo el 1% de la superficie corporal. La mayora es de tipo de extensin superficial
o de lentigo maligno.

Adenocarcinoma
Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad de Paget de la
vulva. Se trata de clulas de carcinoma mucosecretor intraepidrmicas, en la mayora de los
casos (75%) sin lesin en la dermis. Se originara de una clula multipotente (con capacidad
de diferenciarse a queratinocito y clula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario
de la epidermis. La infiltracin tumoral compromete tambin anexos cutneos. Es de
evolucin lenta.

Lesiones Intraepiteliales
Las neoplasias intraepiteliales vaginales corresponden a: NIVA I: displasia leve, NIVA II:
displasia moderada, NIVA III: displasia avanzada o carcinoma in situ . Pueden estar

asociadas a virus papiloma (de oncogenicidad baja, intermedia o alta). En la mayora de los
casos estas lesiones se dan en la cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa.
Lesiones de bajo grado pueden ubicarse en cualquier zona y ser multifocales.

Carcinoma
Es poco frecuente: menos del 1% de los cnceres genitales. Por lo general es escamoso. Cabe
mencionar el adenocarcinoma vaginal de clulas claras (en hijas de mujeres tratadas con
dietilestilbestrol).

Histologa
Endometrio de un ciclo menstrual normal (28 das)
Endometrio gravdico
Alteraciones de la fase proliferativa
Alteraciones de la fase secretora
Hiperplasia del endometrio
Tumores del cuerpo uterino
Heterotopia del endometrio
Hipertrofia idioptica del miometrio

Histologa
El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a
la progesterona y no se descama. A partir de l se regenera la mucosa. El funcional responde
a la progesterona y se descama en la menstruacin. La mitad superior del funcional forma la
capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.

Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Das)


Das 1 a 3

Menstruacin y reepitelizacin. Mecanismo de la menstruacin: la

cada de los niveles de estrgenos determina disminucin del


contenido de agua, colapso y contraccin de arterolas con isquemia
consecutiva. La cada de los niveles de progesterona determina
liberacin de relaxina de granulocitos endometriales, lo que lleva a
disolucin del retculo endometrial y descamacin.
Da 1: hemorragias en el estroma de la superficie, an focos de
secrecin en glndulas colapsadas.
Da 2: material hemtico, leucocitos y restos de glndulas y estroma.
Da 3: regeneracin. La reepitelizacin se realiza desde los fondos
glandulares y desde el istmo y cuernos uterinos.
Das 4 a 14

Endometrio de la fase estrognica (proliferativo). Estrgeno (de


folculos en desarrollo) estimula la proliferacin glandular.
Fase proliferativa temprana (4-7 das): endometrio bajo, corresponde
a la basal reepitelizada, Escasas glndulas, rectas, de lumen estrecho.
Epitelio bajo, ncleos ovalados, estroma laxo
Fase proliferativa media (8-10 das): endometrio ms alto, glndulas
ms largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad),
clulas glandulares cilndricas ms altas, mitosis en glndulas y
estroma, edema del estroma, clulas del estroma ms grandes.
Fase proliferativa tarda (11-14 das): mayor tortuosidad de
glndulas, clulas epiteliales ms altas, con pseudoestratificacin de
ncleos. Ncleos alargados (en cigarro), hipercromticos. Estroma
sin edema, densamente celular.

Da 14 o 15

Ovulacin

Das 16 a 28 Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios


secretores se producen por la accin de la progesterona (del cuerpo
lteo).
Ellos permiten estimar morfolgicamente el da del ciclo en esta
fase.

Endometrio en fase progestativa (secretor).


Da Caracteres histolgicos
15

Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios


morfolgicos.

16

A lo menos 50% de las glndulas con vacuolas infranucleares en lasclulas


epiteliales.

17

El 100% de las glndulas con vacuolas infranucleares. Ncleos ordenados en


una fila, desplazados hacia tercio medio de la clula por las vacuolas.

18 Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis.


19 Ncleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila.

Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis.


20 Comienzo de secrecin al lumen, clulas con despenachamiento apical.
21 Mxima secrecin libre en el lumen. Edema incipiente del estroma.
22

Mximo edema del estroma. Agrandamiento de las clulas del estroma, an


fusadas.

Arterolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces en


23 espesor: enrollamiento de arterolas). Redondeamiento y aumento de tamao de
clulas del estroma alrededor de arterolas.
Clulas del estroma se transforman en clulas predeciduales (aumento del
citoplasma, eosinfilo, ncleos redondeados, vesiculosos) alrededor de
24
arterolas. Se reconocen clulas del estroma con ncleo hipercromtico,
irregular y citoplasma con grnulos (granulocitos endometriales).
25

Transformacin predecidual focal en la superficie (compacta inicial:


discontinua).

26

Compacta continua. Primeros signos de retraccin del endometrio (por inicio


de involucin del cuerpo lteo).

27

Retraccin del endometrio: colapso de glndulas, bordes glandulares internos


en dientes de serrucho.

28

Desintegracin del retculo del estroma: disgregacin del estroma.


Descamacin del endometrio. Aparicin de detritus en lmenes glandulares.

Endometrio Gravidico
En el embarazo no involuciona el cuerpo lteo y as persiste la secrecin de progesterona.
Las glndulas endometriales muestran mayor secrecin y ncleos hipercromticos, las
clulas predeciduales se transforman en deciduales (con ms organelos), de citoplasma
abundante, lmites netos y disposicin epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo
decidere : caer ). Las clulas deciduales controlan el grado de invasin del trofoblasto. El
endometrio puede mostrar el fenmeno de Arias-Stella: glndulas con hipersecrecin y
ncleos atpicos (grandes, irregulares, hipercromticos).

Alteraciones de la Fase Proliferativa


1. Por dficit de estimulacin estrognica: atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer
postmenopusica).
2. Por exceso de estimulacin estrognica: hiperplasia difusa o extensa.

Alteraciones de la Fase Secretora


1. Ausencia de secrecin (ciclo anovulatorio): endometrio proliferativo o hiperplstico.
2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor): reas que no responden a
la progesterona.
3. Endometrio secretor desfasado, sincrnico: con secrecin retardada (retardo de ms de 2
das) en forma homognea en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifsico
(ovulatorio) con ovulacin tarda.
4. Endometrio secretor desfasado, asincrnico: con diferencias correspondientes a ms de
2 das entre distintas zonas del endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lteo o
diferente respuesta de reas del endometrio.
5. Endometrio secretor con descamacin irregular y prolongada (menorragia). La
descamacin, en vez de completarse en 48-72 horas, dura ms. Islotes de endometrio en
disolucin alternan con otros ntegros secretores. Se produce por retraso en la involucin del
cuerpo lteo (quiste del cuerpo lteo) o por factores locales (leiomiomas, plipos, y otros).
6. Endometrio disociado: glndulas atrficas y reaccin predecidual extensa. Se produce en
la administracin prolongada de anticonceptivos orales combinados.

Hiperplasia del Endometrio


Plipo endometrial (hiperplasia focal)
Los plipos endometriales son frecuentes; generalmente, ssiles. En el 20% de los casos son
mtliples. Se producen alrededor de la menopausia. Por lo comn son asintomticos, pero
pueden sangrar. Se desarrollan por estimulacin estrognica prolongada en reas de
endometrio refractarias a la progesterona. De regla el resto del endometrio es proliferativo.

Hiperplasia (difusa)
Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente
glandular como del estroma. Las glndulas son de tipo proliferativo, pero con mayor
estratificacin nuclear y ms mitosis. El endometrio puede ser normal macroscpicamente o
estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se
produce por niveles prolongadamente altos de estrgenos con ausencia o disminucin de la

actividad progestativa. Da origen a metrorragia. Bsicamente existen dos formas de


hiperplasia del endometrio: la normotpica y la atpica.
Hiperplasia normotpica: puede interpretarse como la respuesta normal del endometrio a la
estimulacin estrognica elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o qustica, esta
ltima tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas que dan aspecto de queso suizo
(Fig. 6-8).

Hiperplasia atpica: puede interpretarse como una respuesta anormal del endometrio a la
estimulacin estrognica elevada y mantenida. Las glndulas son irregulares; el estroma,
escaso. La atipia nuclear est dada por ncleos redondeados, grandes, con cromatina clara y
nuclolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene ncleos,
hipercromticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atpica es una lesin precancerosa. El
riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares.
Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25%
de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de clulas claras, y la
de clulas eosinfilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulacin estrognica.

Figura 6.8
Hiperplasia glandular qustica del
endometrio.

Tumores del Cuerpo Uterino


Leiomioma

Es el tumor uterino ms frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad frtil. En dos
tercios de los casos son mltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de
tamao despus de la menopausia. Tienen ms receptores estrognicos que el miometrio
vecino y una mayor proporcin de receptores estrognicos en relacin con receptores de
progesterona.
Macroscpicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisceos, fasciculados, bien
delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es
la localizacin ms frecuente; submucosos, ubicacin en que comprimen y atrofian el
endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos,
ubicacin en que pueden ser pediculados o ssiles y desprenderse e implantarse en el
peritoneo (leiomioma parsito).
Histolgicamente estn hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y ms celulares
que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenmenos degenerativos: necrosis y
hemorragia (degeneracin roja ), especialmente los grandes, adems, los que se encuentran
en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de
mioclulas por fibrosis, a veces, con hialinizacin (degeneracin blanca ). Puede haber
degeneracin qustica con lquido seroso o calcificacin.
No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.

Leiomiosarcoma
Constituyen slo poco ms del 1% de los cnceres uterinos. La razn con los leiomiomas es
de 1:800. El recuento de mitosis es el elemento fundamental para el diagnstico: ms de 15
mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metstasis.
De regla son muy celulares, con mitosis atpicas y necrosis.
Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de
comportamiento biolgico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma.

Carcinoma del endometrio


Presentacin
En pases desarrollados es el tumor genital invasor ms frecuente. Se dan en dos grupos de
pacientes:
1. Mujeres perimenopusicas: generalmente con algn factor de riesgo (obesidad, diabetes,
hipertensin, infertilidad), solteras y nulparas. En este grupo el tumor estn relacionado con
hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con lesiones ovricas

productoras de estrgenos, c) ms sntesis de estrgenos en la hipodermis en mujeres obesas,


en la menopausia, d) ms sntesis de estrgenos a partir de andrgenos suprarrenales. En el
80% de los casos el tumor est limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien
diferenciados o moderamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaa de
hiperplasia del endometrio como lesin preneoplstica.
2. Mujeres postmenopusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de
hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y
ms agresivos.

Morfologa
Macroscpicamente el tero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en
teros atrficos tambin pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad
endometrial por lo comn presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relacin
con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se
trata de una lesin poliposa, ssil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente
es blanquecino, blando, a veces hemorrgico.
Histolgicamente existe un continuo morfolgico entre hiperplasias acentuadamente atpicas
y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difciles de diferenciar. En el carcinoma, en
general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lmenes sin estroma entre stos),
acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 610). La invasin del miometrio es signo inequvoco de carcinoma.
El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de
carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histolgicos,
paramesonfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor ms frecuentemente endocervical- o seroso papilar -ms frecuentemente ovrico. El
adenocarcinoma endometrioide tiene un patrn glandular cribiforme, aunque puede ser
papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal
regular, clulas cilndricas de citoplasma denso y estratificacin nuclear. En el 25% de los
carcinomas endometrioides existen focos de diferenciacin escamosa (carcinoma
adenoescamoso).
En el 25% restante se encuentran otros tipos histolgicos: seroso papilar, mucinoso,
carcinoma de clulas claras, carcinoma escamoso puro (raro).
El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a
ganglios linfticos regionales (pelvianos), despus, a ms distantes (paraarticos); localmente
se extiende a rganos vecinos, puede haber diseminacin transperitoneal, transtubaria y
hematgena.

Factores pronsticos
Existen dos variables independientes que determinan el pronstico: 1) nivel de penetracin
en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metstasis ganglionar
linftica; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3
externo, las metstasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciacin: para
el carcinoma endometrioide y segn la extensin de reas slidas, se distinguen el grado 1
(menos de 5% de reas slidas) con 80% de sobrevida a 5 aos, grado 2 (de 5 a 50% de reas
slidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 aos, y grado 3 (ms de 50% de reas slidas)
con 50% de sobrevida a 5 aos. A mayor grado, ms atipias nucleares.

Figura 6.9
Patrones arquitecturales frecuentes del
carcinoma del endometrio: C: cribas (con D:
desmoplasia del estroma), P: papilas, E:
componente escamoso

Figura 6.10
Caracteres citolgicos tpicos del carcinoma
del endometrio: epitelio cilndrico,
estratificacn nuclear, ncleos ovalados o
alargados.

Tipos histolgicos agresivos son el carcinoma de clulas claras y el seroso papilar.

Sarcoma del estroma endometrial


Tumor del endometrio derivado del estroma (lmina propia) de la mucosa endometrial.
Constituido por clulas de escaso citoplasma, ncleo redondeado, ovoideo, y con abundante
proliferacin vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis
por 10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes
infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metstasis. De alto grado: ms de 10 mitosis por 10
campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las
metstasis son frecuentes.

Tumor Mlleriano mixto maligno


Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino ms
frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cnceres del tero. El
componente carcinomatoso ms frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de
clulas claras y otros. El componente sarcomatoso puede ser homlogo (dado por estirpes
celulares que se encuentran normalmente en el tero), como sarcoma del estroma
endometrial o leiomiosarcomatoso, o heterlogo (con otras estirpes celulares), como
rabdomiosarcomatoso (el componente heterlogo ms frecuente), condrosarcomatoso,
osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El
tumor es altamente agresivo, en especial si es heterlogo. El tumor derivara de la clula
endometrial ms primitiva, capaz de diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.

Otros tumores
Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.:
adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y
hemangiomas del tero tambin son poco frecuentes.

Heterotopia del Endometrio


Adenomiosis uterina
(Fig. 6-11)
Antiguamente llamada endometriosis interna . Se caracteriza por la presencia de islotes
endometriales (glndulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del
endometrio en profundidad. Normalmente la unin endomiometrial es irregular y carente de
una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende ms all de
2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, slo
ocasionalmente, de zona de tipo funcional. Macroscpicamente los islotes se presentan como
reas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeos quistes con lquido
pardo; el miometrio aparece hipertrfico. El cuerpo uterino es globoso; la pared
comprometida, engrosada; ms frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos.
La lesin en conjunto es mal delimitada. Rara vez consiste en un ndulo bien delimitado, con
islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma ).

Figura 6.11
Adenomiosis uterina. E: endometrio, M:
miometrio, A: foco de adenomiosis

Endometriosis
Antiguamente llamada endometriosis externa . Se caracteriza por la presencia de islotes de
endometrio (glndulas y estroma) fuera del tero. Es frecuente en 1) ovarios, 2) ligamentos
uterinos (tero-sacros, redondos, anchos), 3) tabique recto-vaginal, 4) peritoneo pelviano
(uterino, de trompas, recto-sigmoides y de vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios
linfticos, vejiga, trompas crvix, cicatrices de laparotomas, vulva y vagina. Es rara en
pulmones, partes blandas y hueso.
Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrgicas, generalmente con algn
signo de antigedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organizacin o
fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o qusticas. Pueden ser quistes bien
circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en
edad frtil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia.
Despus se produce fibrosis. Hay infertilidad.
La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenticamente
se la ha explicado por tres teoras. Segn la teora metastsica se produce un reflujo
menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos
(a rganos distantes como el pulmn). La teora de la implantacin explica la endometriosis

en cicatrices de laparatomas o episiotomas: la implantacin sera iatrognica. De acuerdo


con la teora metaplstica , dado el origen comn del peritoneo pelviano y resto de los
rganos mllerianos, podra haber metaplasias peritoneales a otras estructuras mllerianas.
Tambin se han considerado factores genticos, hormonales , inmunolgicos y dao
peritoneal.

Hipertrofia Idiopatica del Miometrio


Es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm de espesor, que produce un
abombamiento simtrico del tero. El rgano sobrepasa en peso los lmites normales
aceptados: 130 g en la nulpara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la
multpara de ms de 3 partos. Histolgicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas,
como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de dolor y
alteraciones menstruales.

Histologa
Folculo
primordial

Formado por vulo rodeado de una capa aplanada de clulas


foliculares, separada del vulo por una membrana basal.

Folculo primario Por estimulacin de la hormona folculo estimulante (FSH) las


(ya dentro del ciclo clulas foliculares se hacen cuboideas y despus se
menstrual)
estratifican. Algunas rodean material eosinfilo extracelular,
de tipo membrana basal (cuerpos de Call-Exner). Las clulas
granulosas son de tipo epitelial, sin estroma entre ellas, y
secretan estrgenos. Por fuera de las clulas foliculares, las
clulas del estroma ovrico forman una capa adyacente,
ricamente vascularizada: la teca interna (clulas poligonales
secretoras de andrgenos), separada de las foliculares por una
lmina basal. La teca externa es una banda ms densa de
clulas del estroma, fusadas, ubicada por fuera de la teca
interna.

Las clulas foliculares secretan lquido, que se acumula en un


Folculo
secundario (antral) espacio entre ellas llamado antro . Las clulas foliculares que
rodean el oocito se disponen en un polo del antro (cmulo
oforo o prolgero ) y se desprenden hacia esta cavidad
formando el folculo maduro (folculo de De Graaf), que se
aproxima a la superficie ovrica.
Ovulacin

Desprendimiento del oocito, de la zona pelcida y 1 a 2 capas


de clulas foliculares (zona radiata ). La zona pelcida es un
material de tipo de membrana basal producido por las clulas
foliculares y que se encuentra entre el oocito y la corona
radiata.

Cuerpo lteo

El folculo que ovul constituye el cuerpo lteo, de contornos


festoneados, plegados (signo de ovulacin), de pared formada
por el resto de las clulas de la granulosa y tecas y de centro
hemorrgico. Tanto clulas de la granulosa como tecales se
luteinizan: se hacen poligonales, aumentan su citoplasma, que
aparece eosinfilo plido, de contenido lipdico, lo que da un
color amarillo a la pared del cuerpo lteo. Las clulas
granulosas lutenicas forman la principal masa del cuerpo
lteo, estn completamente luteinizadas a los 4 das de la
ovulacin y secretan estrgenos y progesterona. Las clulas
tecales lutenicas son ms pequeas y oscuras, secretan
progesterona. En el centro el hematoma se organiza y se
transforma en una cicatriz de contornos festoneados. El
cuerpo lteo se profundiza en el tejido ovrico a medida que
se transforma en el cuerpo albo.

Cuerpos atrsicos Los folculos que no ovulan y que entraron a la maduracin


durante el ciclo, en la fase postovulatoria tambin se
luteinizan y en cualquier etapa del desarrollo pueden sufrir
atresia (involucin): el ncleo del oocito se hace excntrico y
picntico, algunas clulas foliculares se desprenden hacia el
antro, las clulas tecales se hipertrofian, se desarrolla tejido
granulatorio y vasos entre las clulas (normalmente no hay
estroma entre ellas), se engruesa la lmina basal entre las
clulas de la granulosa y las tecales (lmina vtrea) y se
transforma en una pequea cicatriz. El cuerpo atrsico se
diferencia del cuerpo albo en que es ms pequeo, presenta
membrana vtrea y zona pelcida, y eventualmente tiene
restos del oocito y de clulas de la granulosa.

Quistes del Ovario


(Fig. 6-12)

Quistes foliculares
Pueden derivar de un folculo preovulatorio (sin luteinizacin de la pared), de uno
postovulatorio (con luteinizacin de la teca o granulosa) o de uno atrsico. El folculo al
ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinizacin
son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de
contenido lquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y
teca interna, con o sin luteinizacin, a veces la pared es hialina (quiste del folculo atrsico).
El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrgenos y se produce por
sobreestimulacin de hormona folculo estimulante. El quiste de granulosa lutenica secreta
progesterona y frecuentemente se origina de folculos que no alcanzaron a romperse al
ovular. El de teca lutenica secreta andrgenos, tiene luteinizacin predominantmente de la
teca interna y se produce por sobreestimulacin de hormona luteinizante (LH) o
gonadotrofina corinica (HCG), endgenas o exgenas. Los quistes del folculo atrsico
pueden secretar andrgenos.
Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraqustica y ruptura al peritoneo.

Quistes del cuerpo lteo


El cuerpo lteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulacin es el festoneamiento de los
contornos. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrgico.
Puede tratarse de:
a) cuerpo lteo qustico: cuerpo lteo mayor de 3 cm en que los fenmenos de organizacin
de la hemorragia cursan normalmente;
b) quiste del cuerpo lteo: cuerpo lteo con gran hemorragia central que condiciona un
retardo en su organizacin. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido
fibroso maduro, pero al centro an hay hemorragia con escasa organizacin.
Si se retarda la reabsorcin de la hemorragia en la cavidad central despus de la ovulacin,
aparece un contenido lquido rodeado por tenue capa conectiva (producto de la organizacin
retardada) y, por fuera de sta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La secrecin
mantenida de progesterona lleva a una descamacin irregular y prolongada del endometrio,
frecuentemente con fenmeno de Arias-Stella. La complicacin de estos quistes es la
hemorragia intraperitoneal.

Quistes del sndrome de ovario poliqustico


Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran
una cpsula (albugnea) gruesa, fibrosa y mltiples folculos dilatados, de 5 a 10 mm, con

luteinizacin de la teca interna y, a veces, del estroma ovrico. Se asocia con un cuadro
anovulatorio crnico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la trada
del sndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo.
En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona
luteinizante por el hipotlamo producira un aumento de esta hormona y de ah, la
luteinizacin de todos los folculos consiguientemente, mayor sntesis ovrica de andrgenos
y conversin perifrica de stos a estrona y, por ltimo, mayor liberacin de hormona
luteinizante (por estimulacin positiva estrognica sobre esta hormona, tal como en el da 14
del ciclo normal, aunque sin ovulacin). Se crea un crculo vicioso, que puede interrumpirse
ya sea disminuyendo la masa ovrica para bajar la produccin de andrgenos, ya sea tratando
la obesidad para disminuir la conversin perifrica de andrgenos. As puede volver a
producirse ovulacin.

Figura 6.12
Quistes ovricos foliculares (A-D), del cuerpo lteo
(E-G) y del cuerpo albo (H). a: granulosa, b:
membrana basal, c: teca, d: granulosa luteinizada, e:
teca luteinizada, f: clulas luteinizadas en involucin,
g: fibrina, h: tejido conectivo laxo, i: sangre, j: tejido
conectivo denso, k: vasos prominentes, l: tejido
acelular hialino. A: quiste folucular no luteinizado, B:
quiste granulosa-lutenico, C: quiste teca-lutenico, D:
quiste folicular en involucin, E: cuerpo lteo

qustico, F: quiste joven del cuerpo lteo, G: quiste


antiguo del cuerpo lteo, H: quiste del cuerpo albo
(segn Russell % Bannatyne 1989, modificado).

Quistes endometriticos
Pueden ser nicos o mltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de
endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.

Quistes simples
Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el
ovario. Estn tapizados por epitelio cuboideo, a veces con clulas cilndricas ciliadas y
clulas claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeos, de
menos de 1 cm y que de ellos derivaran los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones
de estructura similar y de ms de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

Tumores Primarios del Ovario


Se clasifican en cuatro grupos segn deriven:
1) del epitelio superficial del ovario,
2) de clulas germinales,
3) del estroma ovrico y
4) de los cordones sexuales y de clulas germinales (mixtos). Los benignos constituyen el
80%; los malignos, el 20%.
TUMORES OVARICOS PRIMARIOS
DERIVADOS DE:

MALIGNO
(INCLUIDOS TUMORES
LIMITROFES)

BENIGNOS

1. EPITELIO SUPERFICIAL
a) Serosos

Cistoadenoma

(Cistoadeno)carcinoma

b) Mucinosos

Cistoadenoma

(Cistadeno)carcinoma

c) Endometrioides

Excepcional

Carcinoma endometrioide

d) De clulas claras

Raro

Carcinoma de clulas claras

e) Epitelio de transicin

Tumor de
Brenner

Raro

f) Tumores epiteliales

Raro

Ej.: carcinoma mucinoso-

mllerianos mixtos

endometrioide-de cel. claras

g) Otros tumores
mllerianos

Mixtos (componentes no epitelial


homlogo o heterlogo, y epitelial)
Sarcoma de tipo estroma
endometrial (de bajo grado)
Sarcoma de alto grado

2. CELULAS GERMINALES
Teratoma
benigno
(maduro,
qustico)

Teratoma maligno (inmaduro,


slido)

-----

Coriocarcinoma

-----

Disgerminoma

-----

Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodrmico
Poliembrioma (raro)

3. ESTROMA OVARICO
a) Cordones sexuales

Tecoma
Fibroma
Androblastoma
(raro)

b) Estroma inespecfico

Leiomioma,
lipoma, etc.
(raros)

Fibrosarcoma (raro)
Tumor de la granulosa
Androblastoma (raro)
Ginandroblastoma (raro)
Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc.
(raros)

4. CELULAS GERMINALES Y CORDONES SEXUALES


Gonadoblastomas (raros)

1. Derivados del Epitelio Superficial


Son de origen celmico al igual que los quistes de inclusin celmica. Los tumores de este
grupo tambin se denominan tumores epiteliales comunes . Son los ms frecuentes,
constituyen 2/3 de los tumores ovricos en general y 90% de los malignos. Los benignos
ocurren principalmente en la 3a y 4a dcadas; los malignos, entre los 40 y 60 aos de edad.

a) Tumores serosos
Pueden ser benignos, de bajo grado histolgico de malignidad o malignos.

Benignos
Constituyen el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 10% de los casos son
bilaterales. Se presentan como una formacin qustica, un cistoadenoma (Fig. 6-13),
frecuentemente unilocular. Pueden alcanzar gran tamao, ms de 20 cm de dimetro, y tener
mltiples cavidades a modo de compartimientos: cistoadenoma multilocular (los de gran
tamao rara vez son uniloculares). Las formaciones qusticas serosas benignas de ms de 1
cm hoy se consideran cistoadenomas serosos. La cavidad contiene lquido incoloro
transparente (seroso). Frecuentemente la superficie interna tiene papilas (cistoadenoma
seroso papilar), generalmente stas son escasas y se ven como pequeas proyecciones
granulares. La superficie interna est revestida de clulas neoplsticas epiteliales cilndricas,
algunas ciliadas similares a las del epitelio tubario (epitelio seroso ) y son normotpicas.

Malignos
Corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces qustico
(cistoadenocarcinoma) (Fig. 6-14). Es el tumor maligno ms frecuente del ovario, representa
el 40% de los tumores epiteliales. En el 50% de los casos es bilateral. Estos tumores dan
metstasis.
Macroscpicamente es frecuente encontrar proyecciones papilares numerosas e irregulares
hacia la cavidad, pero estos tumores pueden ser parcial o totalmente slidos y tener focos
necrticos y hemorrgicos y elementos neoplsticos en la superficie externa.
Histolgicamente se encuentra invasin del estroma ovrico por brotes epiteliales, que se
reconocen por la irregularidad en la interfase epitelio-estroma. El estroma muestra reaccin
inflamatoria, aspecto mixoideo y a veces focos de luteinizacin. Las papilas estn revestidas
por epitelio seroso atpico, frecuentemente con calcificaciones con estratificacin concntrica
(cuerpos de psammoma). El grado de diferenciacin histolgica se define por criterios
referentes a la arquitectura tumoral: en el grado 1, las papilas estn bien constituidas, con ejes
conjuntivos generalmente no ramificados; en el grado 2, en partes no hay patrn papilar,
existen zonas densas de papilas adosadas entre s, muy ramificadas e irregulares; el grado 3

es predominantemente slido.

Figura 6.13
Figura 6.14
A: cistoadenoama del ovario, c: cavidad, e: epitelio, Cistoadenocarcinoma papilar del ovario.
s: estroma, B-a: epitelio mucinoso, de clulas
En negro: infiltracin del estroma.
cilndricas y ncleos hacia la base, B-b: epitelio
seroso, cilndrico bajo o cuboideo, ciliado.

Tumores limtrofes
Los cistoadenocarcinomas serosos y mucinosos de bajo grado de malignidad tienen un
epitelio tumoral con heterotipias, pero no muestran signos de invasin del estroma. Las
atipias se caracterizan por: estratificacin nuclear en el epitelio, pequeos apilamientos de
ncleos que se proyectan hacia el lumen, pleomorfismo nuclear y mitosis. Sin embargo,
algunos de estos tumores pueden tener focos de invasin y dar metstasis. Estos criterios
estn mejor definidos en los tumores serosos, aunque tambin se ha descrito esta variedad en
otros tumores epiteliales del ovario.

b. Tumores mucinosos
El producto de secrecin de estos tumores originalmente se denomin pseudomucina y por
eso se hablaba de tumores pseudomucinosos. A pesar de que existen diferencias
histoqumicas con la mucina tpica, hoy se considera a este producto como una variedad de
mucina y al igual que sta ese producto est compuesto de protenas y mucopolisacridos
(glicosaminoglicanos).
Benignos
Representan el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 5% de los casos son
bilaterales. Se presentan como una formacin qustica unilocular o multilocular. Los de gran
tamao (se ha descrito de hasta 40 Kg) generalmente son multiloculares. Contienen material
mucinoso. La superficie interna por lo comn no tiene papilas y es lisa y brillante. La
superficie interna est revestida de clulas neoplsticas epiteliales cilndricas, normotpicas,
mucoides, similares a las del endocrvix. Frecuentemente hay mezcla con otros tumores
epiteliales mllerianos, por ejemplo, tumor de Brenner.
Malignos
Corresponden al carcinoma (cistoadenocarcinoma) mucinoso, que constituye 5-10% de los
tumores malignos del ovario. En el 25% de los casos son bilaterales. Generalmente son
qusticos, pueden tener papilas o ser slidos. Muestran invasin del estroma ovrico por
estructuras glanduliformes neoplsticas y dan metstasis. El grado de diferenciacin se define
tanto por criterios referentes a la arquitectura tumoral (grado de regularidad de las
formaciones glanduliformes) como al grado de atipa celular. En el grado 3 el tumor es
predominantemente slido, con escasas zonas que permitan reconocer diferenciacin
glandular y secrecin.

c. Carcinoma endometrioide
En el grupo de los tumores endometrioides del ovario son excepcionales los benignos.
El 30-50% de los carcinomas endometrioides son bilaterales. Son tumores en partes slidos,
en partes qusticos, de arquitectura cribiforme y tubular, con formaciones glanduliformes
similares a las del carcinoma endometrial. Ms del 50% son bien diferenciados. Puede
originarse de focos de endometriosis (en el 20% de los casos se asocia a endometriosis).

d. Tumores de clulas claras


Constituyen el 5 a 10% de los tumores ovricos. Frecuentemente hay reas slidas, qusticas
y papilares en el mismo tumor. Originalmente se catalogaban como mesonefroides , sin
embargo son de origen mlleriano. Es el tumor epitelial ms frecuentemente asociado a
endometriosis. Se combina con otros tipos histolgicos mllerianos, como endometrioide o
seroso. Est formado por clulas de citoplasma claro y ncleos que con frecuencia ensanchan
la clula hacia el pice celular (ncleos en tachuela) (Fig. 6-15). Por lo general, es de alto
grado de malignidad, existen variantes limtrofes.

Figura 6.15
Aspecto citolgico caracterstico de un carcinoma de clulas
claras del ovario. Ntese hipercromasia nuclear y aspecto
vaco del citoplasma.

e. Tumores de Brenner
Constituye el 1,5% de los tumores del ovario. Son las ms de las veces unilaterales, slidos,

fasciculados. Histolgicamente est formado por brotes de epitelio de tipo transicional y un


estroma fibroso denso, frecuentemente con calcificaciones distrficas. Los ncleos de las
clulas epiteliales con frecuencia son hendidos (en granos de caf). Por lo comn son
benignos, hay variedades malignas y limtrofes.

f. Tumores Mllerianos
Tumores epiteliales mllerianos mixtos: la combinacin ms frecuente es: tumor
mucinoso, endometrioide y de clulas claras. Se consideran mixtos slo si proporciones
significativas del tumor corresponden a diferentes tipos histolgicos; en caso contrario se
catalogan segn el componente que predomine.
Mixtos malignos: similares al tumor correspondiente del cuerpo uterino, con componente
epitelial mlleriano y componente mesenquimtico, homlogo o heterlogo.
Mesenquimtico puro: sarcomas primarios del ovario del tipo del sarcoma del estroma
endometrial.
Estos ltimos dos tipos, a pesar de tener un componente mesenquimtico, derivan del epitelio
superficial del ovario. Se originaran de clulas primitivas.

2. Derivados de Celulas Germinales


Constituyen el 20% de los tumores ovricos. Son el segundo grupo de tumores ms
frecuentes, despus de los epiteliales. Se dan a cualquier edad. Ell 60% de los tumores
ovricos en la infancia y adolescencia son de clulas germinales y 1/3 de stos, malignos. En
pacientes adultas el 95% corresponden a teratomas qusticos maduros. Son frecuentes las
formas mixtas con diferentes tipos histolgicos.

Teratoma
Es el tumor germinal ms frecuente. Presenta diferenciacin en elementos de las tres capas
embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscpicamente pueden ser qusticos
o slidos, e histolgicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien
diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).
El teratoma qustico maduro es el ms frecuente: representan en promedio el 10% de los
tumores ovricos (5-25% segn las casusticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los
tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratnico. En la
cavidad se reconoce un espoln del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias
(Fig. 6-16). Entre los tejidos frecuentes estn: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio
ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodrmicas.

Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teraoma qustico maduro es benigno, pero
en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los
componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de
tejido tiroideo, sarcoma). Algunos autores incluyen en los teratomas tumores con
diferenciacin de tejidos de slo una capa embrionaria, son los llamados teratomas
monodrmicos : entre otros: quiste dermoide (slo piel), carcinoides ovricos puros, struma
ovarii (tejido tiroideo exclusivamente). Alrededor del 3% de los teratomas ovricos
corresponden a struma ovarii , aunque el 5-20% de los teratomas con componentes diversos
pueden tener tejido tiroideo. Este puede ser funcionante y producir una sintomatologa de
hipertiroidismo.

Figura 6.16
Teratoma qustico maduro del ovario. E:
espoln, los diferentes tejidos, P: estructuras
pilosas, C: cavidad

Los teratomas slidos son poco frecuentes, las ms de las veces, unilaterales y en nias. El
maduro es benigno; el inmaduro, maligno.

Coriocarcinoma
Es poco frecuente en el ovario. La mayora de las veces corresponde a un componente dentro
de un tumor de clulas germinales. Tiene una estructura y un comportamiento biolgico
similares a los del coriocarcinoma del testculo.

Disgerminoma
Tambin llamado seminoma ovrico. Constituye el 3 a 5% de los tumores malignos del
ovario. Ocurre en pacientes adultas jvenes. En el 85% de los casos es unilateral. Es un
tumor slido, de contornos lobulados, blanquecino amarillento y blando. Histolgicamente es

similar al seminoma del testculo. Clulas gigantes del tipo sinciciotrofoblasto se encuentran
en 6 a 8% de los casos (producen gonadotrofina corinica, que puede usarse como marcador
serolgico en el seguimiento de las pacientes). Es un tumor maligno.

Carcinoma embrionario
Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Las clulas tumorales son clulas
primitivas, con aspecto similar a las del disgerminoma, pero dispuestas en estructuras
epiteliales slidas, glanduliformes o papilares. Es poco frecuente. Puede producir a-fetoprotena.

Tumor del seno endodrmico


Tumor derivado de clula multipotencial primitiva, que se diferencia en estructuras del saco
vitelino. El tumor es unilateral, slido o qustico, muy agresivo y se da en mujeres jvenes.
Histolgicamente presenta estructuras conectivas perivasculares revestidas por epitelio
cuboideo, similares a las que se hallan en el divertculo endodrmico del saco vitelino de la
placenta de la rata (seno de Duval o seno endodrmico). Produce a-feto-protena. Es poco
frecuente.

Poliembrioma
Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciacin en estructuras
microscpicas embrionarias completas denominadas cuerpos embrioides . Estos estn
constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amnitica y saco
vitelino. Es un tumor muy agresivo.

3. Derivados del Estroma Ovarico


a. De los cordones sexuales (estroma ovrico especfico)
Tecoma
Constituye slo el 0,5% de los tumores ovricos. La mayora ocurre en mujeres
posmenopusicas. En el 97% de los casos es unilateral y benigno, es bien delimitado, slido,
amarillento. Est hecho de clulas fusadas con lpidos dentro del citoplasma. Puede tener
focos de luteinizacin (clulas poligonales, con ms citoplasma y lpidos) (Fig. 6-17). El

tumor puede ser funcionante y producir hiperestrogenismo (riesgo de carcinoma


endometrial). Los luteinizados pueden secretar andrgenos.

Fibroma
Es el tumor de tejido conjuntivo ovrico ms frecuente, representa el 3 a 5% de los tumores
ovricos. La mayora ocurre en mujeres perimenopusicas. Es un tumor unilateral, bien
delimitado, blanquecino, de regla de ms de 3 cm y benigno, hecho de clulas fusadas sin
acmulo de lpidos (Fig. 6-18). No es funcionante y puede asociarse a hidrotrax (en el 1%
de los casos, sndrome de Meigs) y ascitis, que desaparecen al extirpar el tumor. El tumor
puede interpretarse como un tecoma no funcionante.

Figura 6.17
Tecoma del ovario. Clulas fusadas o poligonales con
abundante citoplasma plido (lpidos). En negro:
colgeno.

Tumor de clulas de la granulosa


Constituye el 1 a 2% de los tumores ovricos. En el 95% de los casos es unilateral, siempre
es maligno, pero de bajo grado. Es un tumor en partes slido, en partes qustico, de tamao
variable, de 5 a 12 cm de dimetro, formado por clulas pequeas similares a las de la
granulosa, regulares en forma y tamao, de ncleos con hendidura (en granos de caf ).
Puede haber formaciones epiteliales que rodean cuerpos de Call-Exner (patrn
microfolicular) o ser macrofolicular o trabecular (Fig. 6-19). A veces es funcionante y
produce hiperestrogenismo. Es el tumor ovrico que con mayor frecuencia produce

hiperestrogenismo. En el 5 a 25% de los casos se asocia a carcinoma endometrial,


generalmente de grado 1. Es de peor pronstico si es bilateral, si presenta ms de 3 mitosis
por 10 campos de aumento mayor o si mide ms de 5 cm.

Figura 6.18
Fibroma del ovario. Ntese patrn
arremolinado de las clulas tumorales.

Figura 6.19
Tumor de la granulosa del ovario. Patrn
microfolicular con numerosos cuerpos de
Call-Exner (C).

Figura 6.20
Salpingitis crnica. Ntese formacin de
espacios granduliformes cerrados.

Tumores de Srtoli-Leydig
Tambin llamados androblastomas porque simulan tejido testicular. Presentan variable
proporcin de clulas de tipo Srtoli, que forman tbulos, y entre stos clulas de tipo
Leydig, incluso con cristales de Reinke. Son infrecuentes, benignos o de bajo potencial
maligno. Ocurren en mujeres jvenes con promedio de edad de 25 aos. Son funcionantes,
productores de andrgenos, que producen virilizacin (en 1/3 de los casos).
Los ginandroblastomas son tumores que presentan componentes tanto de tejido de tipo
testicular como derivados de los cordones sexuales del ovario.

Complicaciones de los tumores ovricos


1. Torsin. Es ms frecuente en el embarazo, mujeres jvenes y nias.
2. Infeccin. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella .
3. Rotura. La del cistoadenoma mucinoso produce pseudomixoma peritoneal : se desprenden
clulas mucosecretoras que se implantan en el peritoneo y secretan mucus. En 2/3 de los
casos el tumor ovrico primario es bilateral, puede tratarse de un tumor mucinoso limtrofe y
puede haber infiltracin del estroma ovrico por mucus (pseudomixoma ovrico). La rotura
puede provocar un shock y peritonitis.
4. Diseminacin en el caso del cncer ovrico.

Caracteres generales del cncer primario del ovario


1. Es el tercero en frecuencia en el tracto genital femenino.
2. Los factores de riesgo son: nuliparidad y tendencia familiar.
3. El diagnstico generalmente es tardo, de ah la alta mortalidad. En la actualidad no hay
mtodos adecuados de deteccin precoz.
4. Diseminacin. La carcinomatosis peritoneal es la forma de diseminacin ms importante
por su frecuencia y corresponde a una diseminacin transcelmica, en la que se exfolian
clulas tumorales viables e implantan en el peritoneo principalmente pelviano, en la serosa de
rganos pelvianos y abdominales y en la cara abdominal del diafragma. Se acompaa de
ascitis. Es la forma caracterstica de diseminacin de los tumores ovricos, en particular de

los carcinomas serosos. Puede producirse antes de que se reconozca cualquier otra forma de
diseminacin.
5. Las metstasis linfgenas son ms frecuentes en los carcinomas.
6. Las metstasis hematgenas son caractersticas del coriocarcinoma.
7. Factores pronsticos. Si el tumor est limitado al ovario el pronstico es mejor. El
pronstico empeora si el tumor compromete la superficie del ovario o hay ascitis o
compromiso de rganos pelvianos.

Metstasis tumorales en el ovario


El 6 a 7% de los tumores ovricos corresponden a metstasis. La edad en que ocurren
depende del tipo del tumor primario, pero en general las mujeres con carcinomas y metstasis
ovricas son de menor edad que las pacientes con carcinomas similares sin metstasis
ovricas (la mujer ms joven tiene una mayor vascularizacin del ovario).

Metstasis nodulares
Generalmente se trata de un hallazgo en una mujer con carcinoma extraovrico de origen
conocido y muchas veces diseminado. Se encuentran en primer lugar en el carcinoma de la
mama; en segundo lugar, en el carcinoma del tracto digestivo, y en tercer lugar, en el
carcinoma uterino (estos tres orgenes hacen el 90% de los casos).

Tumor de Krukenberg
El diagnstico se establece microscpicamente. Se trata de un carcinoma en clulas en anillo
de sello con desmoplasia en el ovario. Suele presentarse clnicamente como un tumor
primario del ovario, aunque se trata de una metstasis, por va linftica. Frecuentemente es
bilateral, los ovarios aparecen difusamente aumentados de tamao, a veces con arquitectura
macroscpica conservada. El cuadro histolgico induce a la bsqueda del tumor primario
extraovrico: generalmente es un carcinoma gstrico (76 a 100% de los casos). En segundo
lugar estn los de origen intestinal, apendicular y mamario; ms rara vez se trata de un
carcinoma de la vescula biliar, de la va biliar, del cuello uterino o de la vejiga urinaria. El
promedio de edad en que ocurre el tumor de Krukenberg es de 45 aos. El 25 a 44% de los
casos tienen menos de 40 aos. El 3 a 8% de las metstasis en el ovario corresponden a un
tumor de Krukenberg.
Ocasionalmente otros tumores metastsicos en el ovario presentan un aspecto macroscpico
descrito originalmente en el tumor de Krukenberg (aumento difuso de volumen, compromiso
ovrico bilateral con conservacin de la forma del rgano). Esto puede ocurrir en casos de

adenocarcinomas tubulares o carcinomas slidos. Algunos autores los incluyen en la


categora de tumor de Krukenberg.

Vas de las metstasis ovricas


1. Linftica. Es la ms frecuente, especialmente a partir de un cncer del tubo digestivo,
tracto urinario o de la mama.
2. Hematgena. Ocurre generalmente en tumores extensamente diseminados.
3. Transcelmica. En tumores de otros rganos pelvianos.
4. Transluminal. En tumores uterinos a travs del lumen tubario.
5. Contigidad. Extensin directa al ovario.

Implantes peritoneales
En tumores ovricos, en particular en el 20 a 40% de los serosos de bajo grado de
malignidad, es frecuente encontrar pequeas excrescencias en el peritoneo a manera de
papilas. Estas formaciones pueden corresponder a estructuras glandulares sin signos de
invasin del tejido conjuntivo circundante, pero con algunas atipas celulares . Pero tambin
pueden ser francamente invasoras o corresponder a estructuras glandulares con un epitelio de
tipo tubario y normotpico (endosalpingiosis ). No siempre coincide el grado de atipa con el
del tumor ovrico. Estas lesiones peritoneales tambin se han descrito en ausencia de un
tumor ovrico, por lo que se han interpretado como fenmenos metaplsticos del peritoneo
pelviano y no como implantes transcelmicos de un tumor ovrico. Esta interpretacin est
apoyada en el origen comn (epitelio celmico) del mesotelio peritoneal, epitelio superficial
del ovario y epitelio tubario.

La trompa uterina consta de:


a) una porcin distal, el infundbulo, con una abertura (ostium ) y numerosas proyecciones
digitiformes, las fimbrias;
b) hacia la lnea media, la porcin ampular (ampulla );
c) proximalmente, el istmo (porcin ms estrecha) y
d) la porcin intramural (intrauterina).

Carcicoma Tubario
Es poco frecuente, corresponde a slo el 0,2% de los tumores malignos del aparato genital
femenino. Segn el criterio aceptado actualmente, para el diagnstico de un carcinoma
tubario primario debe existir una masa tumoral principal en la trompa, ser aqulla
predominantemente intramural y debe haber transicin entre el tumor y mucosa tubaria no
tumoral. Si adems hay masas tumorales voluminosas en el ovario o tero, no es posible
descartar que alguna de stas corresponda al tumor primario. En general, se lo detecta
tardamente y se trata de un tumor bilateral. Generalmente es de tipo seroso papilar, entre los
dems estn el carcinoma endometrioide y el de clulas claras.

Notas Sobre el Desarrollo de la Placenta


En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes perodos:
1) prelacunar, hasta el 8 da: capa slida de trofoblasto, con diferenciacin en
citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto desde el 6 da;
2) lacunar, del 8 al 13 da: capa trofoblstica en espacios llenos de sangre proveniente de
vasos maternos erosionados por el trofoblasto;
3) estadio vellositario, en que segn la estructura de las vellosidades, se distinguen:
a) vellosidades primarias, constituidas slo por trofoblasto (13-15 da formadas slo por
sinciciotrofoblasto; 15-18 da, adems, por un eje de citotrofoblasto);

b) vellosidades secundarias, con eje mesenquimtico (18-21 da); c) vellosidades


terciarias, con eje de mesnquima vascularizado (da 21 en adelante) (Fig. 6-21).

Figura 6.21
Esquema del desarrollo placentario humano (segn Keeling
JW (Editor) (1993) Fetal and Neonatal Pathology, 2nd Ed.
Springer, London Berlin Heidelberg New York Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona Budapest. Modificado)
Desde el 2 al 4 mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las
ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen
desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el
resto de la superficie involucionan y forman el corion leve . La decidua bajo el corion
frondoso es la decidua vera ; aqulla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua
capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina,
donde no se implant el huevo, es la decidua parietal .
A fines del tercer mes estn fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua

parietal, con obliteracin de la cavidad endometrial. Ya se reconoce la placenta


(etimolgicamente, torta) macroscpicamente constituida.
La placenta es un rgano principalmente de origen fetal, con escasos componentes celulares
de origen materno (decidua), que cumple las funciones de oxigenacin y nutricia, con
intercambio de sangre entre el feto y la madre y sntesis de numerosos productos necesarios
para el desarrollo fetal (Fig. 6-22).

Figura 6.22
Anatomia microscpica de la placenta humana.

Datos Histolgicos de la Placenta


El citotrofoblasto est constituido por clulas de ncleos relativamente grandes, vesiculosos,
y citoplasma claro, de lmites netos; presenta actividad mittica. El sinciciotrofoblasto es la
capa perifrica que recubre las vellosidades; est formado por clulas multinucleadas, de
ncleos pequeos, densos, citoplasma granular, denso y anffilo, con algunas vacuolas
lipdicas. No presenta mitosis. Al ir avanzando el embarazo disminuye el citotrofoblasto,
aunque persiste hasta el final de la gestacin. El estroma de las vellosidades maduras
contiene abundantes vasos, vecinos al trofoblasto, donde forma la barrera de intercambio con
la sangre materna, y, adems, contiene histiocitos (clulas de Hofbauer).
Se ha reconocido una variedad de trofoblasto con caractersticas intermedias entre el
citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto: el trofoblasto intermedio. Se ubica tanto en las
vellosidades, en forma de una transicin entre los otros dos tipos, como fuera de ellas
(trofoblasto intermedio extravellositario). Este ltimo cumple funciones muy importantes en
el desarrollo de la placenta, se desprende de las vellosidades y reemplaza las clulas

endoteliales de las arterias maternas que irrigan la placenta (trofoblasto endovascular);


produce una necrosis fibrinoide de la capa muscular de las arterias y las transforma en vasos
de gran capacidad de flujo, pero de baja resistencia, a diferencia de las arterias musculares.
Este fenmeno se ha calificado de cambios fisiolgicos de las arterias espirales en el
embarazo. Al parecer el retardo de crecimiento intrauterino del feto se debe a un desarollo
deficiente del trofoblasto intermedio.

Embarazo Ectopico
Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un
embarazo combinado: uno en el tero y otro ectpico. En el 95% de los casos el embarazo
ectpico se ubica en una trompa. Hay tambin en el ovario, abdomen, porcin intramural de
la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos
tubarios las trompas son aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectpicos
presentan en el endometrio fenmeno de Arias-Stella, adems, decidua de tipo gravdico.

Embarazo tubario
Patogenia. Los factores patogenticos principales son: 1) condiciones ovulares que
determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasin antes de
llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que
alcanza a haber maduracin del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo
lteo est en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantacin (por
ejemplo, focos endometriticos); 3) condiciones que dificultan la migracin del huevo. As,
en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con
salpingitis crnica. A este ltimo grupo de condiciones pertenecen tambin: operaciones
pelvianas previas, procedimientos diagnsticos anteriores, como histerosalpingografa;
tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo
intrauterino son ectpicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las
trompas y haran ms probable un embarazo ectpico.
Morfologa. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y
vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrin. Las clulas
de la lmina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformacin decidual, por eso la
decidua que se forma es delgada y no impide la penetracin de las vellosidades a la capa
muscular.
Evolucin. Cursa generalmente con hematoslpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa
se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresin o aborto tubario a la cavidad abdominal.
Excepcional es que el embarazo llegue a trmino.

Embarazo ectpico ovrico

El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo
intrauterino. Se producira por fertilizacin del vulo al salir del folculo o por un vulo
fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrgica,
con vellosidades coriales y con la trompa intacta. Histolgicamente se reconoce tejido
ovrico en continuidad con la masa hemorrgica.

Embarazo ectpico intrauterino


Puede ocurrir en el cuerno uterino o en el cuello del tero. En el cuerno puede evolucionar
hasta completar 12 semanas. Al romperse se puede lesionar la arteria uterina. En el cuello
uterino se manifiesta como un aborto incompleto.

Enfermedad Trofoblastica Gestacional


Se entiende por tal el conjunto de alteraciones caracterizadas por proliferacin anormal de
tejido trofoblstico de la gestacin, con potencial maligno progresivo. Incluye la mola no
invasora (parcial o completa), la mola invasora y el coriocarcinoma gestacional.

Mola hidatidiforme completa (o clsica)


Es la enfermedad trofoblstica ms frecuente. Aparece entre 11 y 25 semanas de embarazo,
en promedio, a las 18 semenas. Ocurre en 1/2.000 embarazos. Es ms frecuente en el Oriente.
El riesgo de que ocurra esta enfermerdad es mayor en embarazadas menores de 15 aos y
mayores de 40.
El tero se encuentra aumentado de tamao difusamente, la mayora de las veces, el aumento
de tamao es de mayor grado que el que corresponde a la edad gestacional, pero en 1/3 de los
casos el tero es pequeo. Macroscpicamente se aprecia tumefaccin qustica de las
vellosidades, agrupadas en masas como racimo de uvas.
Histolgicamente los elementos diagnsticos principales son: edema de las vellosidades y
proliferacin del trofoblasto, ste con diversos grados de atipias nucleares (Fig. 6-23). Se
reconocen los tres tipos de trofoblasto. Las vellosidades tienen un estroma con canales
dilatados (cisternas ), en el 90% de los casos ellas son avasculares y son de contornos
irregulares. As, todas o la mayora de las vellosidades estn edematosas. La proliferacin del
trofoblasto es difusa (hay elevada concentracin de gonadotrofina corinica en la sangre).
Existe el riesgo de hipertensin arterial precoz del embarazo (preeclampsia).
El cariotipo en la mola es diploide, 44XX, con todo el material cromosmico derivado de
espermatozoides (andrognesis): fertilizacin por un espermio 22X de un vulo con
cromosomas ausentes o inactivados. Rara vez hay fertilizacin por dos espermios, cada uno
22X. El embrin muere precozmente y generalmente no se reconoce embrin.

Mola parcial o incompleta


Constituye alrededor del 30% de los embarazos molares. El tero rara vez est aumentado de
tamao, la preeclampsia es menos frecuente y ms tarda, el alza de las gonadotrofinas es
menor. Entre las vellosidades alteradas hay vellosidades normales. Las alteraciones son
edema de las vellosidades y proliferacin focal del trofoblasto. Las vellosidades tienen
contornos muy irregulares, con hendiduras, y frecuentemente hay brotes de trofoblasto
inmersos en el estroma y sin conexin con el de la superficie. Estas alteraciones tambin se
encuentran en abortos con cariotipo triploide. El trofoblasto presenta escasas atipias. El
cariotipo de esta mola es triploide: 66XXY, resultante de la fertilizacin de un vulo 22X
(con el material cromosmico completo) por dos espermios (22X y 22Y). El embrin es
viable algunas semanas. Histolgicamente pueden encontrarse partes del embrin y
eritroblastos en las vellosidades.
El 8 a 40% de las molas en general pueden progresar a molas invasoras y el 2,5%, a
coriocarcinomas. No hay correlacin entre el grado de atipia nuclear y el riesgo de
progresin de la enfermedad. Se acepta que este riesgo es mayor en las molas completas que
en las parciales, en esta ltima el riesgo alcanzara a slo 4%.

Figura 6.23
Esquema de una vellosidad de una mola
hidatidiforme completa. E: edema vellositario,
C: citotrofoblasto hiperplstico, S:
sinciciotrofoblasto hiperpstico.

Mola invasora
Se manifiesta principalmente en la invasin del miometrio por vellosidades completas,
tambin pueden estar comprometidos los parametrios. Hay proliferacin del citotrofoblasto y
del sinciciotrofoblasto y concentracin elevada de gonadotrofina corinica en la sangre.
Tambin se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se
producen embolias de vellosidades al pulmn o cerebro, pero no se desarrollan como
metstasis tumorales. La mortalidad se debe fundamentalmente a complicaciones locales,
como ruptura uterina. En la mola invasora existe mayor riesgo de que se desarrolle un
coriocarcinoma que en las molas no invasoras.

Coriocarcinoma
Ocurre en 1/20.000 embarazos. Corresponde al tumor maligno derivado del trofoblasto
gestacional. Se origina en un embarazo que puede ser molar un embarazo anterior ectpico o
normal y tambin puede originarse de un aborto previo. El 50% de los casos se originan en
molas; el 25%, en abortos espontneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectpicos o
normales.
El tumor primario suele ser pequeo o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la
hemorragia y necrosis. Histolgicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto
atpicos con estroma ricamente vascularizado (Fig. 6-24). No se encuentran vellosidades.
Hay muy elevadas concentraciones de gonadotrofina corinica en la sangre.

Figura 6.24
Cariocarcinoma. C: componente citotrofoblstico, H:
hemorragia, S: componente sinciciotrofoblstico.

Las metstasis son linfgenas y especialmente, hematgenas, estas ltimas ampliamente


distribuidas. El 90% de ellas ocurre en el pulmn y el 20-60% en vagina, cerebro e hgado,
menos frecuentemente en riones y otros rganos. El tumor es muy sensible a la
quimioterapia, a diferencia de los coriocarcinomas no gestacionales.

Tumor del sitio trofoblstico


Es poco frecuente, puede ser nodular o difuso y est formado casi exclusivamente por clulas
del trofoblasto intermedio. Las clulas son mononucleares y multinucleadas, no se forman
vellosidades, el tejido tumoral tiene tendencia a la invasin vascular. A pesar de esto, la
mayora es de comportamiento benigno. La mortalidad alcanza al 10%.

Acretismo Placentario
Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un
insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una
penetracin mayor del trofoblasto en la pared uterina.
Se reconocen diferentes grados: 1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado
adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposicin de vellosidades al
miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del
miometrio, y 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor
miometrial.
Histolgicamente no se reconoce decidua, que est reemplazada por tejido conectivo laxo, en
el que pueden estar incluidos pequeos grupos de clulas deciduales. Las vellosidades estn
separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide.
La frecuencia vara en diferentes pases, desde 1/1.600 a 1/70.000 embarazos. Las
condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo
son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos (placenta implantada en la parte baja del cuerpo
uterino, en el segmento correspondiente al istmo en el tero no gestante); 2) raspados
uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesreas previas, en el 25% de los casos; 4)
otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas. El acretismo es ms frecuente en
multparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en
el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforacin uterina.

Infeccin Ovular
Se reconocen dos vas principales de infeccin ovular: la ascendente o transcervical y la
hematgena o transplacentaria. Menos frecuentemente se produce por va transtubaria o por
procedimientos de amniocentesis. Las dos vas principales tienen cada una un patrn de
inflamacin caracterstico.
Las consecuencias de la infeccin ovular son el aborto (embrin o feto de menos de 500 g),
mortinatos (fetos de 500 g o ms), prematuros y recin nacidos con lesiones y secuelas
diversas (sordera, ceguera, malformaciones y otras).

Va ascendente
Generalmente se trata de microorganismos del canal cervical que ascienden y comprometen
primero el polo inferior del huevo. El infiltrado inflamatorio se produce primero en las
membranas ovulares (amnios y corion, corioamnionitis), despus aparece exudado bajo la
placa corinica (inflamacin subcorinica intervellositaria ) y en la placa corinica misma,
por ltimo, en el cordn umbilical (onfalitis). El lquido amnitico se contamina y es
aspirado por el feto, que sufre infeccin pulmonar y sepsis. El infiltrado en el espesor del
tejido placentario y placa basal es escaso. Hasta las 20 semanas las clulas polinucleares
provienen exclusivamente de la respuesta materna a la quimiotaxis. La corioamnionitis es la
forma ms frecuente de infeccin ovular, generalmente es exudativa leucocitaria. las
membranas ovulares aparecen opacas, amarillentas o verdosas (por impregnacin con
meconio) y de mal olor. El factor predisponente ms importante es la ruptura prematura de
membranas ovulares, en estratos socioeconmicos bajos el coito parece jugar tambin un
papel favorecedor de la infeccin. Los microorganismos ms frecuentes son: Escherichia coli
, estreptococos, grmenes anaerobios, Mycoplasma y hongos del gnero Candida.

Va hematogena
Ocurre en una septicemia materna, los agentes alcanzan la placenta y producen inflamacin
en el espesor del tejido placentario (inflamacin vellositaria). Esta puede ser exudativa,
supurada, necrotizante, granulomatosa o proliferativa linfoplasmocitaria. Por lo comn, la
placenta no muestra alteraciones macroscpicas, a veces est tumefacta, hipermica y
edematosa. Las membranas ovulares no estn comprometidas. puede contaminarse la sangre
fetal y producirse una sepsis en el feto. Los agentes pueden ser bacterianos, como Listeria
monocytogens (inflamacin supurada y granulomatosa), espiroquetas, parsitos, como el
Toxoplasma y virales, como el Citomegalovirus.

Kurman RJ (Editor) (1994) Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. 4th Ed.
Springer-Verlag, New York Berlin Heidelberg London Paris Tokyo
Fox H (Editor) (1987) Haines and Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology.
Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York
Russell P, Bannatyne P (1989) Surgical Pathology of the Ovaries. Churchill Livingstone,
Edinburgh London Melbourne New York

Captulo 7. Anatoma Patolgica de la Mama


Dr. Martn Etchart

La glndula mamaria, exocrina, corresponde a una glndula sudorpara (apocrina)


modificada. Es sitio frecuente de lesiones inflamatorias, displsticas y tumorales. Son
notorios los cambios que experimenta a lo largo de la vida y en dependencia de las distintas
situaciones hormonales.
Normalmente existen 12 a 20 lbulos glandulares que se reunen en un nmero similar de
conductos excretores y senos galactforos que se concentran en una estructura fibromuscular,
el pezn. Los lbulos, a su vez, estn constituidos por lobulillos; estas estructuras epiteliales
estn incluidas en un estroma conectivo laxo intralobulillar hormono-dependiente, diferente
del estroma conjuntivo y adiposo perilobulillar restante. As, la glndula propiamente tal est
constituida por conductos que se ramifican en canalculos, los que dan lugar a acinos. Estos

son slidos cuando la glndula est en reposo y muestran un lumen ocupado por secrecin
durante la lactancia.
En la infancia, las ramificaciones de la glndula terminan en los canalculos; en la pubertad
se desarrollan los acinos, que quedan en reposo. Con el embarazo se suceden dos fases: la
primera es de proliferacin, en la que se desarrollan ms acinos y ms tejido conjuntivo
intralobulillar (o periacinoso) y algn infiltrado de clulas redondas pequeas; la segunda
fase es de secrecin (cuando cesa la accin inhibitoria de la placenta) con aparicin de
lmenes y secrecin. Con la menopausia se produce involucin de las estructuras
glandulares, con aumento relativo del componente conjuntivo-adiposo.

Mastitis Aguda
La mastitis aguda relacionada con la lactancia es relativamente frecuente, en especial en las
primeras semanas; generalmente es debida a estafilococos que penetran por grietas en el
pezn. Se caracteriza por ser muy destructiva y dar lugar a abscesos subcutneos,
intramamarios y an retromamarios.

Mastitis Plasmocelular
Se denomina as por la llamativa presencia de abundantes clulas plasmticas en el infiltrado
inflamatorio; es ms frecuente entre los 35 y 40 aos de edad y corresponde a una reaccin
frente a la secrecin lctea, ya sea despus de un traumatismo, ya sea por retencin y ruptura
de conductos galactforos. Se caracteriza por induracin, edema y adherencia a los planos
vecinos. Histolgicamente se reconoce ectasia de conductos, necrosis del tejido adiposo y la
notable infiltracin plasmocelular. Esta entidad, por razones desconocidas, es cada vez
menos frecuente

Esteatonecrosis Traumatica

Se observa en pacientes ms o menos obesas. Ya sea por trauma o espontneamente,


aparecen focos de necrosis del tejido adiposo, confluentes, que habitualmente dan lugar a la
formacin de un ndulo firme, adherente a planos vecinos, incluso a la piel.
Histolgicamente se observan necrosis, quistes de contenido oleoso, fibrosis, depsitos de
sales de calcio, ectasia de conductos e infiltracin plasmocelular (Fig. 7-1).
La mastitis plasmocelular, la esteatonecrosis y la ectasia de conductos pareciera que
corresponden a un mismo proceso patolgico general en que el factor principal sera la
ectasia de conductos.

Mastopatia Fibroquistica
Es probablemente la lesin mamaria ms frecuente. Posee una sinonimia muy extensa, en
que se manifiesta el predominio de uno u otro elemento, ya sea clnico o histolgico:
displasia mamaria, mastitis crnica qustica, enfermedad qustica, mazoplasia, mastopata
esclero-qustica, adenosis, mastodinia, enfermedad de Reclus y otras.

Figura 7.1
Esteatonecrosis. Destruccin de los tejidos.
Infiltrado linfoplasmocitario prominente

Se trata de un proceso principalmente hiperplstico y proliferativo, que se observa ms


frecuentemente entre los 25 y 45 aos de edad. Se caracteriza por la presencia de uno o
varios ndulos de tamao variable, muchas veces bilaterales, desplazables, a veces dolorosos
principalmente en el perodo premenstrual (mastodinia). Macroscpicamente hay aumento
del componente conjuntivo y mltiples quistes de contenido seroso amarillento u ocre, hasta
de 4 5 cm de dimetro. Al microscopio se observan mltiples quistes revestidos por epitelio
prismtico, a veces con una capa accesoria de clulas mioepiteliales; el epitelio puede estar
hiperplstico, manteniendo su arquitectura; no es raro encontrar focos de metaplasia
sudorpara apocrina. El estroma es denso, con infiltracin variable de clulas mononucleares
pequeas.
Se llama quiste azul (de Bloodgood) a un quiste generalmente solitario, unicameral, de 3 a 4
cm que por transparencia muestra ese color.
Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopata con intensa proliferacin
epitelial y mioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clnica
como histolgicamente con un carcinoma (Fig. 7-2).

Figura 7.2
Adenosis esclerosante. Acentuada
proliferacin de estructuras epiteliales con
mantencin de la arquitectura general.

Ginecomastia
Es el aumento de volumen, de tipo hiperplstico, de la glndula mamaria en el hombre. Antes
de los 25 aos es de causa hormonal y generalmente representa slo un problema esttico;
habitualmente es bilateral. Despus de la edad sealada, el aumento, unilateral o bilateral,
puede ser causado por una lesin o tumor funcionantes, productores de hormonas (tumores
testiculares o suprarrenales, cirrosis heptica, etc.) o bien ser iatrognico (andrgenos o
estrgenos exgenos, etc.). En algunos casos la causa no es aparente (idioptica).

Macroscpicamente, se reconoce como una masa discoide firme, subareolar; al corte es muy
firme, blanca y densa; al microscopio se observa proliferacin de conductos con pliegues del
epitelio y presencia de tejido conjuntivo periductal abundante, algo edematoso y mixoideo,
que se tie de celeste con la tcnica histolgica habitual.

Hipertrofia Juvenil
Afecta a nias de 10 a 15 aos de edad; puede ser unilateral o bilateral y corresponde
histolgicamente a lo observado en la ginecomastia. Se presenta como un ndulo
intramamario o bien en forma difusa. Si no regresa espontneamente, deber reducirse
quirrgicamente, despus de los 18 a 20 aos.

Los tumores mamarios son frecuentes. El carcinoma es el tumor maligno ms frecuente en la


mujer, si se ha controlado el carcinoma del cuello uterino.

Tumores Benignos
Tumores no epiteliales
Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen caractersticas
especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma, etc.

Tumores epiteliales

Papiloma (adenoma) de los grandes conductos


Es un tumor subareolar que corresponde a una proliferacin de los elementos epiteliales, sin
atipias, pero con importante alteracin de la arquitectura: hay formacin de papilas que

distienden los conductos, lo que puede dar la impresin de malignidad. Se reconocen, sin
embargo, el doble estrato epitelial, la persistencia de un eje conjuntivo-vascular en las papilas
y la ausencia de focos de necrosis (Fig. 7-3). Se considera que corresponde una mastopata
fibroqustica en que se afectan los grandes conductos. Clnicamente se reconoce un ndulo
palpable subareolar y, frecuentemente, hay sangramiento por el pezn, en mujeres en la
tercera a quinta dcadas de la vida. No debe confundirse con el carcinoma papilar de los
conductos.

Tumores mixtos

Fibroadenoma
Es la lesin tumoral ms frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres
menores de 30 aos como un ndulo generalmente nico, elstico, desplazable, indoloro,
muy bien delimitado. Macroscpicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y
4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o qusticos en forma
excepcional.

Figura 7.3
Papiloma (adenoma) de los conductos (hiperplasia epitelial
intraductal). Un eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio
normotpico crecre en el lumen de un conducto

Durante el embarazo puede aumentar de volumen notablemente; en estas circunstancias


puede producirse un infarto con calcificacin o hialinizacin ulteriores. Durante la lactancia,
el fibroadenoma participa en el proceso, adquiriendo un aspecto microscpico especial,
denominado adenoma de la lactancia .

El aspecto microscpico del fibroadenoma es bastante tpico: se observa proliferacin del


doble epitelio canalicular, el que es elongado y deformado por el crecimiento simultneo del
componente conjuntivo laxo, diseando figuras estelares, lineales, arciformes, etc (Fig. 7-4).
La transformacin carcinomatosa es excepcional.

Tumores Malignos
Sarcomas
Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas,
angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Despus de mastectomas con
vaciamiento ganglionar axilar, se han descrito linfangiosarcomas de esa regin y que
comprometen la extremidad superior ipsilateral. Ms frecuente que estos tipos es el tumor
que se trata a continuacin.

Figura 7.4
Fibroadenoma. Proliferacin tanto de canalculos mamarios,
elongados y deformados, como del tejido conjuntivo
intralobulillar.

Cystosarcoma phillodes
Podra considerarse como el equivalente maligno del fibroadenoma en el que el componente
conjuntivo ha adquirido caracteres de agresividad. Es poco frecuente y no representa ms all
del 1% a 2% de las lesiones fibroadenomatosas. El comportamiento biolgico puede ser muy
variable: hay cistosarcomas poco agresivos hasta otros claramente malignos, incluso con
metstasis. Por eso hoy se tiende a hablar de tumor filodes . Su tamao promedio es mayor

que el del fibroadenoma y, frecuentemente, sobrepasa los 8 cm de dimetro. Se presenta en


las mismas edades que el carcinoma, es decir, es ms frecuente en la quinta dcada. Su
aspecto ms caracterstico est dado por la superficie de corte cuando presenta hendiduras
lineales ms o menos paralelas, que confieren el aspecto de una estructura folicea (fuvllon
(phyvllov) hoja , ei\do" (idos), forma ), pero macroscpicamente puede ser muy semejante a
un fibroadenoma y slo la microscopa revelar su verdadera identidad, o bien puede
presentarse como un gran ndulo relativamente bien delimitado, de color amarillento u ocre,
algo gelatinoso, con reas involutivas qusticas, hemorrgicas o necrticas. Su aspecto
microscpico muestra un fibroadenoma en el que el componente no epitelial es ms celular,
con clulas atpicas y frecuentes mitosis (Fig. 7-5). El componente epitelial de regla es
normotpico. En un 10% de los casos es posible detectar metstasis, principalmente
pulmonares; stas se presentan como un sarcoma, sin acompaamiento epitelial. No obstante,
es mucho ms frecuente la recidiva de la lesin, la que responde a la ciruga ms o menos
amplia, segn las circunstancias y extensin.

Figura 7.5
Cystosarcoma phyllodes. Aspecto semejante al de
dibroadenoma, pero el componente conjuntivo exhibe mayor
densidad celular y atipias.

Carcinomas
El carcinoma mamario es el carcinoma ms frecuente en la mujer. La mayora, cerca del
75%, se observa despus de los 40 aos de edad. En la mujer premenopusica, la evolucin
es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (o
geogrficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en

Chile es de menos de 10 y en Japn es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los


siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tarda, primer hijo a edad tarda,
interrupcin de la lactancia, tratamientos prolongados con estrgenos exgenos en la
menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros.
Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glndula, aquel que contiene la
prolongacin axilar.
Macroscpicamente, se presenta como una masa firme, de tamao variable, granulosa, de
color blanco, seca, con pequeas estras o puntos de aspecto cretceo; la superficie de corte
ha sido comparada con la de una pera verde . Su contorno puede ser policclico o infiltrante.
El tipo mucoso (o gelatinoso ) es brillante y de l puede escurrir material filante; las formas
muy celulares pueden ser de menor consistencia y de color rosado; las formas escirrosas
pueden ser de consistencia leosa.
Al microscopio, el carcinoma mamario ha sido clasificado desde muchos puntos de vista:
grado de diferenciacin tubular, irregularidad o atipia de los ncleos, proporcin del tejido
conjuntivo acompaante, presencia de receptores hormonales, semejanza de las clulas
tumorales con las normales. Segn uno de estos criterios se distinguen los carcinomas
basndose en el tipo de clula neoplstica, en particular, en carcinomas de conductos y
lobulillar (Fig. 7-6). Los carcinomas de clulas de conductos pueden clasificarse
descriptivamente : simple, tubular, slido, escirroso y papilar, pero esta clasificacin es de
dudoso valor en cuanto al pronstico. Prcticamente todos los tipos pueden presentar formas
in situ o infiltrante (Fig. 7-7).

Figura 7.6
Carcinoma papilar de los conductos. Epitelio
proliferado con atipias; no se reconoce un eje
conjuntivo.

Figura 7.7
Comedocarcinoma in situ. Un conducto
mamario muestra epitelio proliferado y
atpico; los elementos centrales se han
necrosado.

Carcinoma de conductos
Comedocarcinoma. Es un carcinoma de conductos en el que los brotes presentan un foco
necrtico central; al comprimir la lesin se obtienen pequeos cilindros de color ocre que
recuerdan los comedones (barritos) de la piel. Puede ser in situ o infiltrante.
Escirro. Carcinoma en el que el estroma predomina notablemente sobre el parnquima
tumoral; es un tumor denso, a veces hialino, muy firme (Fig. 7-8).
Slido. Los elementos epiteliales se disponen en brotes con muy escasa cantidad de tejido
conjuntivo.
Medular. El estroma exhibe una importante infiltracin inflamatoria; son generalmente de
tamao mayor que el promedio y de mejor pronstico.
Mucoso (gelatinoso). Las clulas neoplsicas, aisladas o en pequeos grupos, se ubican en
lagos de material filante, que se tie positivamente con PAS. Es de mejor pronstico.
Cribiforme. En carcinomas in situ , el conducto est ocupado por clulas dispuestas en tubos
menores, sin estroma evidente entre los elementos tumorales.
Inflamatorio. Corresponde a una permeacin tumoral masiva de los vasos linfticos
mamarios originada en un carcinoma mamario. La mama se aprecia firme, eritematosa, con
aumento de la temperatura. Es poco frecuente y su pronstico es psimo.

Figura 7.8
Carcinoma tubular escirroso. Estructuras
tubulares neoplsticas en el espesor de
estroma abundante y denso.

Carcinoma lobulillar

Constituye el 10% de los carcinomas; en su forma in situ es relativamente frecuente,


tpicamente multifocal y bilateral. Parece que puede mantenerse en estas condiciones por
largo tiempo; no determina la formacin de un ndulo palpable, por lo que su presencia es
detectada generalmente por una mamografa en un examen de rutina.
Al microscopio se reconocen clulas redondas, regulares, sin grandes atipias, que distienden
los conductos que ocupan; no hay inflamacin, focos necrticos ni aumento del componente
conjuntivo (Fig. 7-9 y 7-10). Cuando se hace infiltrante , las clulas se disponen en fila india
, sin formar brotes, papilas u otras estructuras. La forma infiltrante es de relativamente mejor
pronstico que la forma del carcinoma ductal correspondiente.

Figura 7.9
Carcinoma lobulillar in situ. Las clulas
neoplsticas muestran escasa atipa y rellenan
el lumen de los canalculos grandulares.

Figura 7.10
Carcinoma lobulillar infiltrante. Infiltracin
tumoral del estroma por clulas neoplsticas
aisladas u ordenadas en filas de indios.

Enfermedad de Paget del pezn


Representa la invasin de la piel de la arola y pezn por un carcinoma mamario subyacente.
La piel es de aspecto eczematoso. Las clulas tumorales, aisladamente o en pequeos grupos,
se observan mezcladas con las clulas epidrmicas (Fig. 7-11); habitualmente las clulas
neoplsicas son grandes y pueden ponerse en evidencia tindolas con mucicarmn o cido
perydico-(mtodo de Schiff).

Figura 7.11
Enfermedad de Paget de la mama. Grandes clulas
neoplsticas originadas en un carcinoma mamario subyacente,
invaden la epidermis.

Factores pronsticos
Tipo histolgico: el carcinoma papilar, medular, coloideo y escirroso son progresivamente
peores. Las otras formas se comportan sensiblemente igual y tienen una ubicacin cercana al
escirroso.
Grado histolgico: la tendencia a formar glndulas, las atipias nucleares, hipercromatismo e
ndice mittico sealan que los tumores ms diferenciados muestran una mayor sobrevida.
Tamao del tumor: mientras ms grande es la lesin, peor es el pronstico, siempre que se
mantengan comparables las dems variables. Tambin se observa que a mayor tamao es
ms frecuente la existencia de metstasis ganglionares linfticas y a distancia.
Metstasis ganglionares axilares: existe un cierto paralelismo entre sobrevida y el grado de
compromiso de estos rganos. Los ganglios linfticos axilares se han dividido en niveles
segn su distancia desde la mama. La insercin del msculo pectoral mayor limita el nivel I.
Los ganglios situados bajo el msculo pectoral corresponden al nivel II y el resto, hacia la
profundidad de la axila, al nivel III. Mientras ms niveles estn comprometidos, peor es el
pronstico. Tambin se ha observado una correlacin directa con el nmero de ganglios
metastsicos.
Las lesiones ubicadas en los cuadrantes externos de la mama dan sus metstasis en los
ganglios axilares; las lesiones de los cuadrantes internos lo hacen en los ganglios de la

cadena mamaria interna, de difcil examen.


La segunda va ms frecuente de metstasis es la hematgena: en estos casos las metstasis
tumorales se ubican de preferencia en pulmones y huesos, pero pueden encontrarse en
hgado, cerebro, suprarrenales, etc.

Carcinoma de la mama en el hombre


Es muy poco frecuente. Llama la atencin que en los pases donde el cncer mamario en la
mujer es ms frecuente, la tasa en el hombre tambin es mayor. La ginecomastia no es factor
favorecedor del carcinoma, pero s lo es el sndrome de Klinefelter (disgenesia gonadal con
cariotipo 44 + XXY).
Los hombres con carcinoma mamario son, en promedio, 10 aos mayores que las mujeres
comparables. La lesin es generalmente de ubicacin subareolar, macroscpicamente
semejante al carcinoma de la mujer. Histolgicamente, slo las formas lobulillares no han
sido descritas en el hombre. El compromiso cutneo, ganglionar linftico y las metstasis son
semejantes a lo observado en la mujer.

Mastectoma simple o total: extirpacin de la mama (glndula, arola, pezn y piel).


Mastectoma subcutnea (adenectoma): extirpacin de la glndula mamaria. Se conservan
la piel, arola y el pezn (habitualmente queda tejido glandular residual).
Mastectoma radical modificada: mastectoma simple y extirpacin de los ganglios
linfticos axilares (la extensin de la diseccin axilar depende del caso en particular y del
cirujano que la practique).
Mastectoma radical: extirpacin de la mama, msculos pectorales, la aponeurosis pectoral
y ganglios linfticos axilares.
Mastectoma radical ampliada: mastectoma radical ms extirpacin de parte de la pared
torcica y ganglios linfticos mamarios internos.

Biopsia por escisin (tumorectoma): reseccin del ndulo o zona sospechosa con un
margen de tejido mamario aparentemente normal.
Cuadrantectoma: reseccin del cuadrante glandular en el que asienta la lesin.

Rosen PP, Oberman HA (1993) Tumors of the Mammary Gland. Armed Forces Institute of
Pathology, Washington. Fascicle 7, 3rd Ed.

Captulo 8. Anatoma Patolgica de la Glndula Tiroides


Dr. Ignacio Duarte

La glndula tiroides se desarrolla a partir del foramen ciego en la base de la lengua, en forma
del conducto tirogloso, que se elonga y desciende hasta la ubicacin normal de la glndula:
su extremo distal se expande y forma los lbulos y el istmo; luego, el conducto tirogloso
involuciona y queda como remanente la pirmide o lbulo piramidal. En el adulto la glndula
tiroides pesa normalmente 15 a 25 g.

Agenesia e Hipoplasia
Determinan el cretinismo espordico , hipotiroidismo intenso que comienza en la infancia. Se
trata de nios de aspecto normal al nacer, debido a que reciben hormonas de la madre. En
meses o semanas se empieza a manifestar retardo mental y fsico. Al avanzar en edad, los
pacientes son enanos con miembros desproporcionadamente cortos y macroglosia. Si se
administra hormona tiroidea a tiempo, el cuadro regresa; a los seis meses el dao es
definitivo.

Defecto Congenito de Enzimas


En la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea participan por lo menos seis enzimas
distintas; la falla de una puede producir hipotiroidismo.

Otras Anomalas
Como consecuencias de alteraciones del desarrollo la glndula puede quedar en ubicacin
ectpica (tiroides lingual, tiroides mediastnico). Puede haber tambin una persistencia de
segmentos del conducto tirogloso en forma de quistes de este conducto, en la lnea media del
cuello, revestidos por epitelio ciliado, que en ocasiones pueden dar origen a fstulas en la
piel.

Se reconoce una atrofia primaria, de patogenia autoinmune, que es la causa ms frecuente de


hipotiroidismo extremo (mixedema). La atrofia secundaria es consecuencia de un
panhipopituitarismo, por destruccin extensa de la adenohipfisis.

En un sentido amplio, se define bocio como un aumento de volumen persistente, difuso o


localizado, de la glndula tiroides, que puede estar causado por paratrofias (por ej.
amiloidosis), hiperplasia, inflamaciones o tumores. Como la causa ms frecuente de bocio es
la hiperplasia, se suele llamar bocio, en sentido restringido, a las hiperplasias.

Hiperplasias del Epitelio Folicular (Bocios en Sentido


Restringido)
Hiperplasia Primaria
Es un bocio difuso, que ocurre ms frecuentemente en mujeres de 30 a 60 aos de edad; es la
causa ms frecuente de hipertiroidismo. Cuando se acompaa de exoftalmo se denomina
bocio exoftlmico o enfermedad de Graves-Basedow . (Fig. 8.1)
Patogenia (vanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patologa General).
Se han demostrado autoanticuerpos antitiroideos en la sangre; stos reaccionan con el
receptor para la hormona tirotropina que poseen en su superficie las clulas foliculares:
algunos receptores estn relacionados con estimulacin de la proliferacin celular (bocio);
otros, con la estimulacin de la secrecin hormonal (hipertiroidismo). La enfermedad de
Basedow puede asociarse con atrofia autoinmune de la corteza suprarrenal (enfermedad de
Addison primaria) y con anemia perniciosa.
El exoftalmo, de mecanismo autoinmune y no consecutivo a hipertiroidismo, est
determinado por edema con infiltracin linfocitaria del tejido adiposo y msculos
periorbitarios.

Morfologa
Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente aumentada de tamao (de 40 a 70 g)
e hipermica.
Histologa: los folculos son de contornos irregulares, estn revestidos por clulas cilndricas,
el coloide es escaso y hay vacuolas cerca del pice de las clulas e infiltracin linfocitaria del
estroma. (Fig.8-2)

Figura 8.1
Figura 8.2
Aspecto microscpico del bocio difuso de la Foco de hiperplasia folicular coloidea.
enfermedad de Graves-Basedow.

Figura 8.3
Tiroiditis de Hashimoto

Hiperplasia secundaria o bocio simple


Se reconocen dos tipos de bocio simple: endmico y espordico .

Causas de bocio endmico


1. Menor aporte de yodo en la dieta: frecuentemente en Suiza, los Pirineos, Mendoza, Cajn
del Maipo. Se previene ingiriendo sal de comer yodada.
2. Presencia en el agua de compuestos de slfuro, calcio o fluor: stos compiten con el yodo
en las reacciones metablicas.

Causas de bocio espordico


1. Deficiencia de yodo por malos hbitos alimentarios.
2. Defectos enzimticos hereditarios (bocio dishormognico ).
3. Substancias qumicas en medicamentos, como yoduros en expectorantes, sulfonilureas.

Patogenia
Por alguna de las deficiencias mencionadas se produce una leve disminucin de la
produccin de hormona tiroidea, la glndula compensa el defecto formando mayor cantidad
de hormonas menos efectivas, se produce mayor secrecin de hormona tiroestimulante, que
da origen a hiperplasia, que en un comienzo es difusa (bocio difuso). Grupos de folculos
responden mejor al estmulo y crecen ms; otros grupos se rellenan de coloide y se
distienden: esto puede originar un ndulo (bocio uninodular) o, en forma ms caracterstica,
varios ndulos (bocio multinodular). Los ndulos estn constituidos por grupos de folculos,
en general con mucho coloide, revestidos por epitelio cuboideo o bajo. Los ndulos producen
compresin vascular, que determina reas de de atrofia, hemorragia y fibrosis, con lo que se
acenta el aspecto heterogneo del rgano. Los bocios difusos y multinodulares de este tipo
pueden alcanzar gran tamao, la glndula hiperplstica puede pesar hasta 1.000 g.
Los bocios causan deformacin del cuello, que puede llegar a ser antiesttica. En general, los
pacientes con bocio endmico no presentan cuadro clnico de hipotiroidismo; sin embargo,
en algunos casos extremos, pueden cursar clnicamente con hipofuncin tiroidea.

Complicaciones

1. Cuando son de gran tamao pueden comprimir la trquea.


2. Los bocios en tiroides mediastnicos tambin pueden dar sintomatologa por compresin.
3. En ocasiones un ndulo puede contener clulas con alto recambio intrnseco de yoduro, lo
que da origen a ndulos hiperfuncionantes, que constituyen la segunda causa de
hipertiroidismo.

Es un bocio difuso, que afecta principalmente a mujeres postmenopusicas, con destruccin


progresiva del epitelio folicular, que puede llevar a hipotiroidismo.

Patogenia
(vanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patologa General)
Se han demostrado anticuerpos contra antgenos del epitelio folicular: por una parte,
estimularan la proliferacin celular (bocio), y, por otra, en conjunto con linfocitos T
supresores, produciran una destruccin de las clulas foliculares (hipotiroidismo). En las
ltimas fases de la enfermedad puede producirse una atrofia de la glndula.

Morfologa
Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente agrandada; la cpsula, intacta, el
tejido es de consistencia de caucho, rosado plido.
Histologa: los folculos tiroideos son pequeos, con escaso coloide espeso, clulas
foliculares tumefactas, granulosas, eosinfilas; hay importante infiltracin linfocitaria
intersticial y abundantes folculos linfticos con centro germinal evidente. (Fig. 8-3)
Tal como la hiperplasia primaria, la tiroiditis de Hashimoto puede asociarse con otras

enfermedades autoinmunes.

La mayora de los tumores primarios de la tiroides son epiteliales: los tumores primarios no
epiteliales y las metstasis tiroideas son raras.

Adenoma Folicular
Tumor benigno generalmente nico, ms comn en mujeres jvenes. Alrededor del 1% de
los adenomas son hiperfuncionantes y constituyen la tercera causa de hipertiroidismo.

Morfologa
Macroscopa: tumor esferoideo, generalmente de 2 a 3 cm de dimetro, rosado pardusco
carnoso, con una gruesa cpsula de tejido conjuntivo.
Histologa: parnquima tumoral formado por folculos de aspecto morfolgico y tamao
homogneos. La cpsula es de grosor uniforme. El tumor comprime el tejido adyacente.

Carcinoma
Carcinoma Papilar
Representa alrededor del 80% de los carcinomas tiroideos. Es ms comn en mujeres de 30 a
50 aos, pero puede presentarse en jvenes y nios. En general, es un tumor de crecimiento
lento: tiene una sobrevida de alrededor de 90% a los cinco aos.

Morfologa

Macroscopa: masa de 2 a 3 cm, mal delimitada, firme, rosado griscea y granulosa al corte.
Histologa: las clulas neoplsticas pueden formar folculos, pero el rasgo ms caracterstico
es la presencia de papilas, formadas por un eje conjuntivo revestido por clulas epiteliales
cilndricas, con ncleos de borde redondeado o irregular, muchos sin cromatina visible (de
aspecto vaco). En la mitad de los casos se encuentran cuerpos de psammoma: esfrulas
calcreas de estructura laminar concntrica (yavmmo", grano de arena).

Diseminacin
1) El tumor puede ser multifocal en la glndula.
2) Puede invadir la cpsula y partes blandas del cuello.
3) Caractersticamente se disemina por va linftica a los ganglios del cuello y mediastino.
Las metstasis ganglionares pueden ser slidas o sufrir transformacin qustica. En ocasiones
la metstasis ganglionar es la primera manifestacin de un carcinoma papilar del tiroides de
menos de 1 cm de dimetro (carcinoma oculto o incidental).
4) Las metstasis hematgenas son menos frecuentes.

Carcinoma Folicular
Representa cerca del 10% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y se
presenta a edades ms avanzadas que el carcinoma papilar. Se encuentra con mayor
frecuencia en reas geogrficas de bocio endmico. En promedio, tiene una sobrevida de
40% a los cinco aos. Sin embargo, los con invasin focal microscpica en un pequeo
sector de la cpsula (carcinoma folicular mnimamente invasor) tienen una sobrevida similar
a la del carcinoma papilar.

Morfologa
Macroscopa: es un tumor redondeado, la mayora de las veces, parcialmente encapsulado,
gris blanquecino, en partes granular.
Histologa: las clulas se disponen formando folculos, que pueden ser muy bien
diferenciados. El estroma es escaso.

Diseminacin
1) Invasin local de la cpsula, tiroides y partes blandas adyacentes.
2) Metstasis ganglionares (poco frecuentes).
3) La diseminacin hematgena es caracterstica de este tumor.

Carcinoma medular
Constituye alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Se origina en las clulas
parafoliculares (clulas C) y es levemente ms frecuente en mujeres. La sobrevida a los 5
aos es de cerca de 40%.

Morfologa
Macroscopa: mide 2 a 4 cm de dimetro y es mal delimitado. Al corte, vara de color y
consistencia rosado grisceo, blanco a blanco grisceo, firme.
Histologa: el parnquima tumoral est constituido por brotes slidos, cordones o trabculas
de clulas redondas, poligonales o fusadas. El citoplasma es granuloso, con grnulos de tipo
secretorio al microscopio electrnico y reaccin inmunohistoqumica positiva para
calcitonina. El estroma es abundante, con depsitos de amiloide y, frecuentemente, de calcio.

Formas de presentacin
Se reconocen una forma espordica y una forma familiar . La espordica es ms frecuente
en pacientes de 35 a 60 aos y generalmente es un tumor unilateral. La familiar afecta a
pacientes de 15 a 20 aos y se presenta como sndrome de neoplasia endocrina mltiple
(NEM ), que puede asumir dos formas. En una, el tumor se asocia con hiperplasia o tumor de
la mdula suprarrenal (feocromocitoma) y con hiperplasia o adenoma de glndulas
paratiroideas; estos pacientes tienen una alteracin en el cromosoma 10. En la otra forma, el
carcinoma medular se asocia con hiperplasia o tumor de la mdula suprarrenal,
ganglioneuromas gastrointestinales y oculares y con alteraciones esquelticas.
Diseminacin Por va linftica y venosa.

Carcinoma indiferenciado
Representa alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y, en
general, en mayores de 60 aos. Son muy pocos los enfermos que sobreviven ms de dos
aos.

Morfologa
Se trata de un tumor de gran tamao, heterogneo, con reas necrticas y hemorrgicas.
Invade rpidamente los tejidos peritiroideos, laringe, trquea, esfago y ganglios linfticos.

Diseminacin
Da metstasis por va sangunea, pero generalmente la muerte se produce a consecuencia de
la invasin local.

Nodulos Tiroideos
Cerca del 10% de los individuos adultos mayores de 40 aos tienen ndulos solitarios de la
glndula tiroides. De los que se extirpan, alrededor del 60% son ndulos hiperplsticos
coloideos, cerca del 30% son adenomas y el 10%, carcinomas.

Ljungberg O (1992) Biopsy Pathology of the Thyroid and Parathyroid. Chapman & Hall
Medical, London Glasgow New York Tohyo Melbourne Madras

Captulo 9. Neuropatologa
Dr. Benedicto Chuaqui

Las alteraciones de la neurona y tambin las de la gla son numerosas. A continuacin se


tratan slo algunas de entre las ms importantes.

Alteracin Neuronal Retrograda


Esta alteracin, llamada tambin irritacin primaria o reaccin axonal , se produce por
seccin del axn. Al microscopio de luz se manifiesta en tigrolisis central, marginacin del
ncleo y marginacin del nuclolo (Fig. 9-1). La tigrolisis, examinada con el microscopio
electrnico, corresponde en las primeras fases, principalmente a una prdida de la
organizacin en capas paralelas del retculo endoplasmtico rugoso; en fases ms avanzadas
se produce disolucin del retculo. La lesin neuronal es tanto ms intensa cuanto ms cerca
del cuerpo neuronal est la interrupcin del axn. La neurona puede recuperarse o sufrir
necrosis.

Figura 9.1
a: alteracin neuronal retrgrada: cromatolisis, migracin del
ncleo y nuclolo; b: lesin neuronal isqumica:
homogenizacin y eosinofilia del citoplasma, picnosis del
ncleo; c: cuerpo de Lewy (junto al ncleo).

Lesin Neuronal Isquemica


Esta alteracin se produce en verdad no slo por isquemia sino en general, por hipoxia, en
cualquiera de sus formas patogenticas. La lesin completamente desarrolllada corresponde a
una necrosis, cuyos signos de necrofanerosis son similares a los que se manifiestan en otras
clulas. El cuerpo neuronal se retrae con tigrolisis total, el citoplasma se hace eosinfilo y
homogneo, con la tincin de Nissl con Cresil Violeta toma una coloracin Verde Nilo; el
ncleo se retrae y se hace anguloso y picntico (Fig. 9-1). A diferencia de la necrofanerosis
de otras clulas, las alteraciones citoplasmticas suelen ser ms manifiestas que las del
ncleo. La neurona as necrosada puede sufrir una mineralizacin con sales de calcio o fierro,
lo que se denomina momificacin neuronal.

Cuerpos de Lewy
Corresponden a una degeneracin hialina intracitoplasmtica que es similar a los cuerpos de
Mallory y que se encuentra de modo caracterstico en la enfermedad de Parkinson. Rara vez
ocurren en otras enfermedades. En la enfermedad de Parkinson se produce una atrofia
numrica degenerativa de las neuronas de las formaciones pigmentadas del sistema nervioso
central que conduce a una liberacin de la melanina con despigmentacin de esas
formaciones, especialmente de la substantia nigra. Los cuerpos de Lewy son
aproximadamente esfricos, de tamao variable, a veces mayores que el ncleo, acidfilos,
no rara vez estratificados y con la porcin central ms densa (Fig. 9-1). Estn formados
principalmente de filamentos intermedios. No son estrictamente especficos de la enfermedad
de Parkinson, pero en sta se encuentran de regla.

Alteraciones Microscopicas Principales en la Enfermedad


de Alzheimer
Ellas son fundamentalmente tres: degeneracin neurofibrilar, placas seniles o neurticas y
angiopata congoflica. Las ms constantes son las placas seniles, luego, la degeneracin
neurofibrilar, las cuales se acompaan de una atrofia degenerativa numrica de neuronas. La
degeneracin neurofibrilar y las placas neurticas ocurren principalmente en el asta de Amn,
corteza entorrinal y reas de asociacin. Alteraciones similares a las tres mencionadas y con
igual distribucin, se producen en el sndrome de Down y en la senectud. Las diferencias
entre las alteraciones de la senilidad y las de la enfermedad de Alzheimer son, hasta el
momento, de orden cuantitativo.

Degeneracin neurofibrilar
Esta aparece como un ovillo apretado de filamentos anormales que reemplazan las
neurofibrillas normales (Fig. 9-2). Puede reconocerse con hematoxilina-eosina, pero se
destaca con tinciones con plata, en particular, la de Bielschowsky o la de Bodian. El ovillo
presenta propiedades tintoriales y pticas como el amiloide: se tie con Rojo de Congo y
muestra una birrefringencia verde despus de teido con dicho colorante.
Ultraestructuralmente el ovillo est hecho, por una parte, de filamentos pareados helicoidales,
enrollados entre s y de 10 nanmetros de dimetro cada uno, y, por otra parte, de filamentos
aislados, rectos, de alrededor de 15 nanmetros de dimetro. Se produce una atrofia numrica
degenerativa de patogenia an no aclarada.

Figura 9.2
Degeneracin
neurofibrilar:
citoplasma con ovillos
de filamentos
anmalos.

Placas seniles
Estas lesiones se producen en la neuropila en forma de cuerpos esferoideos de alrededor de
200 micrones de dimetro. La placa clsica muestra al microscopio de luz una zona central
de amiloide y una perifrica fibrilar, junto a la cual suele haber microgla y astrogla (Fig. 93). La parte filamentosa est hecha principalmente de neuritas y dendritas alteradas y de
fibrillas gliales. En algunas placas puede predominar el componente fibrilar, en otras, el
amiloide.

Figura 9.3
Placas seniles: a: placa joven (placa fibrilar), b: placa madura
(placa fibrilar con centro amiloideo), c: placa vieja (masa

amiloidea).

Angiopata congoflica
Corresponde a una infiltracin amiloidea principalmente de vasos pequeos. El amiloide
suele insinuarse en la neuropila vecina en forma de incrustaciones espiculares. En particular,
la angiopata congoflica no est asociada necesariamente a la enfermedad de Alzheimer, se
la observa a lo menos en el 80% de los casos, pero puede ocurrir como una lesin aislada de
presentacin espordica o en formas hereditarias, que habitualmente se manifiesta en una
hemorragia cerebral en sitio atpico. En las formas hereditarias se trata de tipos diferentes de
amiloide.

Patogenia
Dentro de los problemas en discusin en la actualidad cabe referirse a dos: naturaleza de la
degeneracin neurofibrilar y significado patogentico de las lesiones mencionadas.
De acuerdo con una de las concepciones actuales, la degeneracin neurofibrilar corresponde
a amiloide intracelular del mismo tipo del que se deposita en las placas seniles y vasos, a
saber, de amiloide A4. Estas unidades amiloidognicas se formaran por un trastorno
metablico a nivel de la membrana neuronal, en la cual normalmente la protena precursora
se fragmentara sin dar origen a unidades amiloidognicas. Segn esta concepcin, de las tres
lesiones mencionadas, la alteracin primaria est en la neurona.
Segn otras investigaciones, la degeneracin neurofibrilar no corresponde a amiloide sino
principalmente a protena tau alterada por fosforilacin. La protena tau normal parece
desempear un papel de estabilizacin de los neurofilamentos normales. Los argumentos en
contra de la naturaleza amiloidea de la degeneracin neurofibrilar son principalmente de
orden inmunohistoqumico: por un lado, tincin positiva del ovillo con anticuerpos contra la
protena tau; por otro lado, tincin negativa del ovillo con anticuerpos obtenidos del amiloide
de placas seniles. La observacin de casos con placas seniles y sin degeneracin neurofibrilar
ha hecho plantear la concepcin extraneuronal; segn sta, la lesin primaria es la placa
senil, la degeneracin neurofibrilar representara una alteracin secundaria producida por va
transinptica o retrgrada. Sin embargo, aun en el caso de que la degeneracin neurofibrilar
no corresponda a amiloide, no se excluye la posibilidad de una alteracin primaria a nivel de
la neurona. En la formacin de amiloide de las placas seniles y de los vasos desempearan
un papel importantes factores locales.
El gen que codifica la protena precursora se halla en el brazo largo del cromosoma 21, que
se encuentra triplicado en el sndrome de Down. Segn una hiptesis patogentica, la
alteracin metablica celular en la enfermedad de Alzheimer se debera en ltimo trmino a
un defecto de este gen. De hecho, los monglicos de ms de 30 aos todos tienen

manifiestacin microscpica de enfermedad de Alzheimer.

Alteraciones de la Fibra Nerviosa


Degeneracin de Waller
Cuando se interrumpe una fibra nerviosa, el cabo proximal puede regenerar, el cabo distal
sufre una degeneracin walleriana y termina por desintegrarse (Fig. 9-5). En la degeneracin
walleriana se distinguen tres fases segn las alteraciones de la vaina de mielina; una fase
temprana durante la primera semana, una fase de Marchi durante la primera mitad de la
segunda semana y una fase sudanoflica hasta cerca de la mitad del segundo mes.
Fase temprana. La mielina y el axn se fragmentan sin que se detecten cambios qumicos de
la mielina. Las clulas de Schwann comienzan a proliferar.
Fase de Marchi. Con este mtodo de coloracin a base de un mordiente como el bicromato
de potasio, que satura el poder oxidante de los constituyentes normales de la mielina, y de
cido smico, se detectan productos grasos anormales osmioflicos que se tien de negro. Ha
comenzado la esterificacin del colesterol. Los fragmentos de mielina muestran disminucin
de la birrefringencia normal. Se inicia la remocin de los detritus de mielina y del axn. Las
clulas de Schwann forman las bandas de Bngner, por las que atravesar el axn en
regeneracin.
Fase sudanoflica. Los restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los steres del
colesterol aumentan y aparecen triglicridos. Estos se forman supuestamente a partir del
glicerol liberado de los fosfolpidos y de cidos grasos liberados de los glicolpidos y
fosfolpidos. En las bandas de Bngner se encuentra el axn regenerado a partir del cabo
proximal.
La degeneracin walleriana no se produce necesariamente por seccin traumtica del axn,
ocurre tambin en diversos procesos patolgicos en que se destruyen axones o neuronas. As,
por ejemplo, la degeneracin de los cordones posteriores de la tabes dorsal secundaria a
lesiones inflamatorias de las races posteriores. Una degeneracin similar se produce en el
sndrome paraneoplstico por prdida de neuronas en los ganglios espinales.

Desmielinizacin primaria
En un conjunto de enfermedades de patogenia diversa se presenta una desmielinizacin
segmentaria como fenmeno morfolgico principal. Cuando es muy intensa puede degenerar
secundariamente el axn. Entre las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso
central estn la esclerosis mltiple (esclerosis en placa) y la mielosis funicular. A las del
sistema nervioso perifrico pertenecen el sndrome de Guillain-Barr (desmielinizacin

alrgica) y una forma poco frecuente de neuropata diabtica (desmielinizacin segmentaria


primaria). Las dems neuropatas de este tipo son menos frecuentes.

Lesin Axonal Primaria


Otro grupo de enfermedades, muchsimo ms frecuentes en el sistema nervioso perifrico, se
caracteriza por una lesin axonal primaria. La lesin es distal, focal y de progresin
retrgada. La mielina se desintegra alrededor del segmento axonal comprometido. La lesin
puede producirse por alcohol, deficiencias vitamnicas del grupo B, drogas como la
vincristina y la isoniazida, substancias txicas y en la diabetes (la forma ms comn de
neuropata diabtica).

Alteraciones de la Astroglia
Solo se tratarn brevemente cuatro: gliosis reactiva, gemistocitos, gla II de Alzheimer y
fibras de Rosenthal.

Gliosis reactiva
Es la alteracion ms frecuente de los astrocitos y representa una reaccin inespecfica de
vecindad. Consiste en una proliferacin celular con hipertrofia de la clula, a veces en forma
de gemistocitos, y que termina con la produccin de fibras gliales. Estas fibras pueden
constituir una cicatriz glial , que representa una forma de reparacin propia del tejido
nervioso.

Gemistocitos
Corresponden a una transformacin patolgica de los astrocitos que se encuentra
principalmente en gliosis reactivas. Una forma tumoral se presenta en un tipo de astrocitoma.
Los astrocitos aumentan de tamao especialmente por desarrollo del citoplasma, que es
caracterstico: al microscopio de luz aparece uniforme, denso, eosinfilo, de contornos
festoneados; el ncleo suele estar desplazado a la perifieria (Fig. 9-4).

Figura 9.4
a: gemistocito, b: gla II de Alzheimer (ncleo de astrocito
con la alteracin, n: ncleo de astrocito normal), c: gla en
bastn, d: fibras de Rosenthal (en negro).

Figura 9.5
Degeneracin de Waller (segn Poirier et al. 1990,
modificado).

Gla II de Alzheimer
Se le llama tambin gla heptica. Se presenta especialmente en enfermedades crnicas del
hgado. Lo caracterstico de esta transformacin celular es el ncleo: se hace acentuadamente
vesiculoso, de aspecto pticamente vaco similar al de la glicogenosis nuclear de los
hepatocitos (Fig. 9-4); los contornos suelen ser indentados. La gla II de Alzheimer se
produce especialmente en los ncleos grises de la base cerebral, capas profundas de la
corteza cerebral y substancia blanca subcortical.

Fibras de Rosenthal
Las fibras de Rosenthal se producen en gliosis astrocticas y especialmente en tumores de
estirpe astrocitaria. Al microscopio de luz se presentan, en cortes longitudinales, como
bandas fuertemente eosinfilas, homogneas, a veces fragmentadas, que, en cortes
transversales, aparecen de contornos circulares u ovaladas (Fig. 9-4). Su aspecto es similar a
la degeneracin fibrinoide del colgeno. Al microscopio electrnico aparecen formadas de un
material granular osmioflico y fibrillas gliales.

Alteraciones de la Microglia
La microgla representa el histiocito del sistema nervioso central. Su capacidad macrofgica
se manifiesta en la remocin de detritus en diversas lesiones destructivas. Una de estas
formas caractersticas es el llamado corpsculo grnulo-adiposo. Otra forma de reaccin de
la microgla se manifiesta en el fenmeno de la neuronofagia: en necrosis neuronales,
especialmente en encefalitis, en el lugar de la neurona destruida se producen acmulos de
clulas microgliales en que destacan los ncleos hipercromticos de citoplasma inaparente.
Una tercera forma de reaccin corresponde a la llamada gla en bastn (Fig. 9-4), que se
presenta casi exclusivamente en la substancia gris: las clulas microgliales aparecen en filas
y con los ncleos elongados. Aparentemente esta forma de reaccin se produce en la
vecindad de neuronas necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis.

Figura 9.6
Tabase dorsalis: desmielinizacin (y
alteracin axonal) de cordones posteriores.

Necrosis Electiva del Parenquima


El parnquima del sistema nervioso central es particularmente vulnerable frente a la hipoxia.
Se estima que en el hombre las neuronas no resisten ms de 10 minutos hipoxias acentuadas.
En una escala de mayor a menor sensibilidad, a la neurona le siguen la oligodendrogla, la
astrogla y por ltimo, la microgla. Esta mayor vulnerabilidad de las neuronas se manifiesta
en una necrosis selectiva cuando el grado de hipoxia no alcanza a producir la necrosis de
otros elementos. La necrosis neuronal afecta, sin embargo, por lo general solo a algunas
neuronas de ciertas reas de predileccin. No est aclarado por qu se comprometen de
preferencia ciertas reas ni por qu se afectan habitualmente slo algunas neuronas. Segn la
teora vascular de Spielmeyer, ello se debe a diferentes condiciones de irrigacin; segn la
teora de la patoclisis de Vogt, ello ocurre por diferentes condiciones metablicas de las
neuronas.

Extensin de las lesiones


En el compromiso parenquimatoso puro, se encuentra necrosis neuronal correspondiente al
grado ms avanzado de la llamada lesin neuronal isqumica. Rara vez se produce
neuronofagia. La lesin deja como secuela una depoblacin neuronal. En hipoxias
acentuadas se compromete la gla, se destruye la neuropila y se produce neoformacin
vascular que lleva a una desorganizacin arquitectural y formacin de una cicatriz. Estas
lesiones de mayor extensin toman la forma, en la corteza cerebral, de una necrosis laminar,
que puede reconocerse macroscpicamente; en los ncleos grises de la base, aparecen como
focos circulares mal delimitados de algunos milmetros de dimetro, por lo general
bilaterales, simtricos.

Patogenia
Las lesiones descritas se pueden producir en cualquier forma patogentica de hipoxia:
circulatoria, anoxmica, anmica o histotxica; adems, en la hipoglicemia. Las necrosis
laminares pueden ser indistinguibles de microinfartos intracorticales cerebrales.
Corrientemente, sin embargo, la necrosis laminar es ms difusa y se encuentra tambin en
otros territorios del sistema nervioso central.

Distribucin de las lesiones


Los sitios de predileccin son los siguientes:
Cerebro:
1) corteza de lbulos parietales y occipitales, en stos, preferentemente el fondo de los
surcos, especialmente capas III, V y VI;
2) sector de Sommer del asta de Amn (Fig. 9-7);
3) ncleos grises de la base;
4) cuerpos mamilares.

Figura 9.7
Corte transversal por es asta de Amn. F: fimbria, Gd: gyrus
dentatus, S: sector de Sommer.

Cerebelo:

clulas de Purkinje y ncleo dentado.


Tronco cerebral: cuerpos cuadrigminos posteriores, oliva bulbar y ciertos ncleos de pares
craneanos.

En los adultos predominan las lesiones en el cerebro y cerebelo; en los nios, en el tronco
cerebral.

Espacio Extracelular
El tejido del sistema nervioso central tiene un espacio extracelular pequeo, que se estima en
un 10% del volumen del la substancia gris y en un 15% del volumen de la substancia blanca.
El espacio de Virchow-Robin, delimitado hacia dentro por la adventicia de los vasos y hacia
fuera por una capa de clulas mesenquimticas que aparece como extensin de la piamadre,
existe slo hasta el nivel arteriolar (Fig. 9-8). Alrededor de los capilares no hay un tal
espacio. Los capilares estn formados de un endotelio continuo con abundantes uniones
ocludentes, y una membrana basal gruesa, en que parecen fundidas la membrana capilar con
la membrana limitante de la gla. Por fuera de la membrana basal asientan los pies de los
astrocitos.

Figura 9.8
Espacio leptomenngeo, espacio de
Virchow-Robin y estructuras vecinas.

Macroscopia
El cerebro edematoso es plido, est aumentado de volumen, los surcos estn estrechados y
las circunvoluciones, aplanadas. Puede haber herniaciones. La superficie de corte suele ser
hmeda, a veces muestra una coloracin amarillenta plida con un tono amrillo limn. En
algunos casos la superficie de corte es seca y la masa enceflica, algo pastosa. Estos casos
corresponden aparentemente a acmulo de lquido preferentemente intracelular.

Histopatologia
El lquido puede acumularse en tres sitios diferentes (Fig. 9-9): en el intersticio, en el
citoplasma de la astrogla y en el espacio producido por diseccin de la lnea intraperidica
de las vainas de mielina. El acmulo de lquido en los pies de los astrocitos, mal llamado
edema intracelular, y en el intersticio pericapilar da una imagen a la microscopa de luz como
si existiera un espacio pericapilar. En este aparente espacio suele observarse un material
proteinceo dbilmente eosinfilo, al igual que en el espacio de Virchow-Robin de los
pequeos vasos. En la substancia blanca se observa empalidecimiento de la mielina, que
muestra un aspecto esponjoso, que a veces se aprecia tambin en la substancia gris (por

acmulo de lquido en el intersticio).

Figura 9.9
I: acumulacin de lquido en el citoplasmade astrocitos (Ast.),
II: acumulacin de lquido en el espacio extracelular (A:
axn, G: gla), III: acumulacin de lquido en espacios de
diseccin de la vaina de mielina (D: diseccin) (segn Poirier
et al.1990, modificado)

Patogenia
Patogenticamente se distinguen dos formas de edema: el vasognico y el citotxico. El
primero es el ms frecuente, se produce, entre otras lesiones, en traumatismos, inflamaciones,
alrededor de tumores y de hemorragias y se observa principalmente en la substancia blanca.
En parte se trata de un edema comn y en parte, de un edema inflamatorio con aumento de
permeabilidad vascular por alteracin endotelial. El lquido se acumula principalmente en el
espacio intersticial y, en menor grado, en los astrocitos. En el edema citotxico se afectan
principalmente los astrocitos y las vainas de mielina. A esta forma patogentica pertenecen el
edema por hipoxia, en que el lquido se acumula preferentemente en los astrocitos, y el
edema por ciertas substancias txicas (trietiltin, hexaclorofeno), en que el lquido se acumula
en el espacio de diseccin de la lnea intraperidica.

Consecuencias
El edema cerebral puede conducir a herniaciones de la masa enceflica y adems, a detencin
del flujo sanguneo con muerte cerebral. Las herniaciones pueden ser causa de muerte.

Hernias
El espacio libre intracraneano corresponde a aproximadamente el 10% del total. El aumento
de volumen de la masa enceflica ms all del espacio libre hace que parte de ella se prolapse
por los sitios de menor resistencia. Estos prolapsos se denominan hernias. Las ms frecuentes
son la hernia de las amgdalas cerebelosas, la hernia del uncus hippocampi y la hernia del
gyrus cinguli. (Fig. 9-10). La primera es consecuencia de un aumento de volumen bilateral
con desplazamiento hacia abajo, las otras dos son efecto de un aumento de volumen de un
lado con desplazamiento lateral de la masa cerebral.

Figura 9.10
1: hernia del gyrus cinguli, 2:
hernia de la circunvolucin
parahipocampal, 3: hernia de
amgdalas cerebelosas.
Punteado: masa que produce
hipertensin endocraneana
(segn Hirano A (1983)
Praktischer Leitfaden der
Neuropathologie, Springer,
Berlin Heidelberg New York;

modificado).

Hernia de las amgdalas cerebelosas. Se prolapsan hacia abajo a travs del foramen magno.
Puede conducir a la muerte por compresin de los centros bulbares cardiorrespiratorios
(principalmente vagales y de la substancia reticular).
Hernia del uncus hippocampi. Principalmente esta porcin de la circunvolucin
parahipocampal se prolapsa al espacio entre el borde de la tienda del cerebelo y el
mesencfalo. El borde de la tienda produce una impresin lineal en la base del uncus.
Contralateralmente suele producirse una impresin del borde libre de la tienda del cerebelo
en el pednculo cerebral: la impresin de Kernohan. Esta hernia puede producir compresin
del III par, de la arteria cerebral posterior y del pednculo cerebral. La compresin arterial
puede producir un infarto del territorio correspondiente, habitualmente hemorrgico. Las
compresiones son por lo general ipsilaterales.
Hernia del gyrus cinguli. Consiste en el prolapso de esta formacin por el espacio que
queda entre el borde libre de la hoz del cerebro y el cuerpo calloso. Puede producirse
compresin de la arteria cerebral anterior e infarto del territorio correspondiente. Este infarto
de regla es hemorrgico.

Espacio del Liquido Cefalorraquideo


El lquido cefalorraqudeo circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra el
espacio interno, y por el espacio subaracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios
de Luschka y de Magendie. El lquido es producido por los plexos coroideos y reabsorbido
en parte por las vellosidades de Pacchioni. En el adulto asciende normalmente a unos 150
mililitros, de los cuales alrededor de una cuarta parte se halla en el sistema ventricular.
Normalmente se producen y reabsorben cerca de 20 mililitros por hora, cerca de 500 ml al
da.

Concepto y Formas de Hidrocefalia


La hidrocefalia consiste bsicamente en un aumento patolgico del lquido cefalorraqudeo,
lo que especialmente en los nios produce aumento de volumen del encfalo y de la cabeza.
La dilatacin del sistema ventricular causa una atrofia por presin. La atrofia puede ser tan
marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milmetro de espesor.
Patogenticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la no comunicante. En la
primera forma el lquido circula libremente por los espacios interno y externo. Se trata de un
aumento del lquido por disminucin de la reabsorcin o a sobreproduccin. Lo ms
frecuente en esta forma es la primera condicin. Esta se produce por bloqueo de las
vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una
meningitis o de hemorragias menngeas. La hidrocefalia por sobreproduccin es rara y se
puede presentar en casos de papiloma de los plexos coroides.
En la hidrocefalia no comunicante hay una obstruccin en la circulacin del lquido ubicada
entre los sitios de produccin y reabsorcin. El sitio ms frecuente es en el acueducto de
Silvio, donde la obstruccin puede estar causada por una malformacin con ramificacin y
estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemente la obstruccin
est en los agujeros de Luschka y de Magendie, causada por fibrosis como secuela de
inflamaciones o hemorragias.

Hemorragia Epidural
Esta hemorragia se produce en el espacio, normalmente virtual, entre la duramadre y el hueso
y se constituye en forma de un hematoma. Produce compresin y desplazamiento de la masa
enceflica. Es de origen traumtico y arterial, generalmente por ruptura de la arteria
menngea media. La ruptura se produce por lo comn en el trayecto a lo largo del canal seo
donde la arteria est fija y el hueso es ms delgado.

Hemorragia Subdural

Se produce en el espacio subdural, tambin normalmente virtual, entre la duramadre y la


aracnoides, en forma de un hematoma, que causa compresin y desplazamiento de la masa
enceflica (Fig. 9-14). Es de origen traumtico, producida generalmente por ruptura de venas.
El hematoma subdural crnico, a veces bilateral, se presenta a manera de una bolsa renitente,
de superficie externa ocre pardusca, adherida laxamente a las meninges vecinas. La pared, de
algunos milmetros de espesor, est hecha de tejido granulatorio con abundantes macrfagos
con hemosiderina. La cavidad contiene sangre lquida achocolatada. Se cree que la tendencia
de esta sangre a mantenerse lquida se debe a la entrada de lquido por la hiperosmolaridad
del contenido sanguneo o a sangre que sigue agregndose al hematoma por ruptura de
vasitos del tejido granulatorio. Es relativamente frecuente que ocurra en gente de edad
avanzada sin un antecedente claro de traumatismo. No rara vez se trata de pacientes con una
cirrosis heptica. Se piensa que la lesin est condicionada por un proceso degenerativo de la
duramadre y por microtraumatismos. En otros casos es claramente de origen traumtico con
un intervalo de semanas entre la accin de la noxa y las manifestaciones clnicas.

Hemorragia Subaracnoidea
En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, espacio
real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeas, laminares,
delgadas, y otras que distienden el espacio leptomenngeo hasta un par de centmetros de
espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un
traumatismo. Aparte esta ltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una
manifestacin secundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se
trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de
otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar
vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. Las secuelas son las manchas
siderticas , que corresponden a una fibrosis laminar con hemosiderina.

Hemorragia Cerebral Masiva


La hemorragia cerebral masiva, clsicamente capaz de producir hipertensin endocraneana,
se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa enceflica con
dislaceracin de tejido y compresin de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema
ventricular, lo que constituye una complicacin grave, generalmente mortal, o al espacio
subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y
la cavidad del hematoma disminuye de tamao hasta convertirse en una hendedura de bordes
dislacerados y de contenido pastoso ocre pardusco. Al contrario de lo que ocurre en un
infarto, la destruccin de tejido en la hemorragia masiva es relativamente pequea. Se
distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo comn
localizaciones tpicas, y la por otras causas, llamada tambin hemorragia en sitio atpico

Hemorragia hipertensiva
Los sitios tpicos de la hemorragia hipertensiva masiva son: 80% en los ncleos grises de la
base, 10% en hemisferio cerebeloso y 10% en el puente. De las primeras, el 80% son
putmino-capsulares, con compromiso por lo tanto de la rodilla y brazo posterior de la
cpsula, y 20% son talmicas (Fig. 9-16).
La hemorragia hipertensiva masiva es una hemorragia por rexis. Las ms de las veces se trata
de una arteria pequea lentculo-estriada con dao por la hipertensin. El dao puede
consistir en hialinizacin o fenmenos necrticos. En algunos casos se trata de la ruptura de
un microaneurisma de Charcot. Estas lesiones se producen especialmente en los codos entre
las porciones horizontal y vertical de las arterias lentculo-estriadas.

Hemorragia en sitio atpico


Estas pueden producirse como complicacin de trastornos de la coagulacin, ya sean
iatrognicos, como la terapia anticoagulante, ya sean por enfermedades, como, leucemias, o
lesiones, como malformaciones vasculares, tumores y angiopata congoflica.

Hemorragia Subependimaria del Recin Nacido


Esta hemorragia se presenta especialmente en recin nacidos prematuros, en que es una de
las causas frecuentes de muertes; rara vez ocurre en recin nacidos de trmino. De regla se
trata de focos hemorrgicos bilaterales, que se ubican en la base de los ventrculos laterales,
en particular sobre el ncleo caudado junto al surco optoestriado. Consisten en petequias o
focos mayores de cerca de un centmetro que solevantan el epndimo. Con alta frecuencia
rompen el epndimo y se produce inundacin sangunea del sistema ventricular. Se crea que
eran de origen venoso, hoy parece comprobado que se originan de los capilares de la matriz
germinal. Esta capa celular, de donde se originan y migran los neuroblastos, persiste como
una capa continua hasta mediados del sptimo mes de gestacin. Despus, se adelgaza y
fragmenta progresivamente, proceso que en la pared inferior de los ventrculos laterales,
sobre los ncleos grises basales, ocurre a partir del ltimo mes de gestacin. Los restos de
esta capa desaparecen durante el primer ao de la vida extrauterina. Esta capa est hecha de
clulas embrionarias pequeas de abundante cromatina y de una rica red capilar. No est
aclarada la patogenia de esta hemorragia.

Hemorragias Petequiales
Se presentan en estados hipoxidticos, txicos y en encefalitis. Se destacan ms en la
substancia blanca. Cuando son numerosas en el cerebro se habla de prpura cerebral.

Hemorragias de Duret
Son hemorragias terminales que se observan por lo comn en casos con herniacin del uncus
hipocampal. Se trata de focos esferoideos de pocos milmetros de dimetro ubicados
parasagitalmente en el tronco cerebral, especialmente en la protuberancia. Se producen por
desgarro de los vasos paramedianos al ser traccionados al descender la masa enceflica.

Disposicin General de la Red Arterial Normal del


Cerebro
En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges,
y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi
verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la
corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red
superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polgono de
Willis, como en la convexidad. Estas ltimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen
entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen
anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda.

Territorios Terminales y Limitrofes


Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de una arteria. Se
llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. El territorio limtrofe es

por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15).

Territorios limtrofes superficiales y profundo

(FIG. 9-11 y 9-12)

Figura 9.11
Territorios superficiales de irrigacin, 1: de la cerebral anterior, 2: de la
cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha:
cara interna.

Figura 9.12
Territorios superficiales de
irrigacin. 1: de la cerebral
anterior, 2: de la cerebral media, 3:
de la cerebral posterior. Cara
inferior.

Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la
siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura
interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado
anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en
la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin
parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parietooccipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior,
dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la
circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro
hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo.
La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara
lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante.
Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la
arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral
anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior,
desde dicha cisura hacia atrs.
El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del
cuerpo estriado.

Territorios terminales
El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del
centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red
profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido
de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de
la arteria recurrente de Heubner.

Territorios profundos
(FIG. 9-13)
El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La
cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la
cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es
territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la
cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la
coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ).

Figura 9.13
Figura 9.14
Territorios de irrigacin. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural.
corte
frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral
anterior,
2: cerebral media, 3: cerebral posterior.
Territorios
profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral
posterior,
6: coroidea anterior.

Figura 9.15
Punteado: territorio terminal. Rayado:
territorio limtrofe.

Figura 9.16
Hemorragia cerebral masiva hipertensiva,
putmino-capsular (punteado). Flechas

aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las


tres flechas juntas verticales, representan las
arterias lentculo-estriadas.

Descripcin General del Infarto Cerebral


El infarto cerebral puede ser anmico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o
hemorrgico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los dems rganos, el
infarto cerebral no se manifiesta macroscpicamente hasta pasadas las primeras 24 horas de
sufrida la isquemia. Histolgicamente se encuentra en la segunda mitad de este lapso slo
necrosis neuronal isqumica. En la evolucin que sigue pueden distinguirse cinco fases:
1. Fase de empalidecimiento y tumefaccin edematosa: 24 a 48 horas. Histolgicamente
se encuentra necrosis neuronal y rarefaccin de la substancia blanca.
2. Fase de tumefaccin y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los
primeros das de esta fase se produce una infiltracin leucocitaria fugaz del territorio
infartado, y hacia el final aparecen macrfagos en forma de crpsculos grnulo-adiposos.
3. Fase de reblandecimiento y demarcacin: segunda semana. El territorio comprometido
se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefaccin. En los bordes y vecindad del infarto
aparecen gemistocitos y vasos de neoformacin. Hay abundantes macrfagos, en que puede
encontrarse hemosiderina.
4. Fase de licuefaccin: tercera semana. El territorio comprometido es hmedo, friable y
rezuma lquido blanquecino como leche de cal. El aspecto histolgico con las tcnicas
corrientes es similar al de la fase anterior.
5. Fase de cavitacin: cuarta semana en adelante. El momento de aparicin de los focos
cavitados depende de la extensin de los infartos: en los pequeos aparecen a las tres
semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana despus. A partir del segundo mes se
encuentra histolgicamente una gliosis fibrilar progresiva.

Patogenia
Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los
infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No
son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una arteria del cuello (cartida
interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se
producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo
bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples,
las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular.

Infarto Hemorragico
El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la
substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace
posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo
sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres
condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del
mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es
hemorrgico; el distal, anmico.

Extensin de los Infartos


(Fig. 9-17)
Desde el punto de vista morfolgico, la extensin de los infartos del territorio de una
determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstruccin: oclusin u
obstruccin parcial; 2) en caso de obstruccin: calibre del vaso; 3) estado de las dems
arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el
territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusin con
anastomosis poco eficaces por s mismas o por compromiso estentico de las arterias
restantes. Los pequeos infartos se limitan slo al sector central del territorio de una arteria.
Esto se debe a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a travs de
anastomosis eficaces.

Figura 9.17
a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b:
infarto de territorio terminal (cabeza del ncleo caudado), c:
infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado), d:
infarto de territorios limtrofes superficiales.

Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes


(Fig. 9-17)
Estos son hemorrgicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la
substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco
frecuente es el infarto aislado de la cabeza del ncleo caudado. Frecuentes son, en cambio,
los infartos de territorios limtrofes, especialmente los de territorio superficial.

Infartos Lacunares
Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se
producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales
constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de
cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por

compromiso obstructivo de pequeas arterias. En la mayora de los casos se trata de arterias


alteradas a consecuencia de hipertensin arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse
con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a
retraccin por atrofia del tejido cerebral. Cuando son mltiples se habla de estado criboso.

Atrofia Granular del Cerebro


Esta alteracin de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis
microfocales consecutivo a necrosis electiva del parnquima y microinfartos debidos a
compromiso de pequeas arterias. Los foquitos retrctiles alternan con sectores de corteza
conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia
en los territorios limtrofes superficiales.

Disposicin General de la Red Arterial Normal del


Cerebro
En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges,
y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi
verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la
corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red
superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polgono de
Willis, como en la convexidad. Estas ltimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen
entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen
anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda.

Territorios Terminales y Limitrofes

Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de una arteria. Se
llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. El territorio limtrofe es
por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15).

Territorios limtrofes superficiales y profundo

(FIG. 9-11 y 9-12)

Figura 9.11
Territorios superficiales de irrigacin, 1: de la cerebral anterior, 2: de la
cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha:
cara interna.

Figura 9.12
Territorios superficiales de
irrigacin. 1: de la cerebral
anterior, 2: de la cerebral media, 3:
de la cerebral posterior. Cara

inferior.

Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la
siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura
interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado
anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en
la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin
parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parietooccipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior,
dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la
circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro
hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo.
La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara
lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante.
Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la
arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral
anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior,
desde dicha cisura hacia atrs.
El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del
cuerpo estriado.

Territorios terminales
El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del
centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red
profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido
de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de
la arteria recurrente de Heubner.

Territorios profundos
(FIG. 9-13)
El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La
cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la
cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es
territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la
cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la
coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ).

Figura 9.13
Figura 9.14
Territorios de irrigacin. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural.
corte
frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral
anterior,
2: cerebral media, 3: cerebral posterior.
Territorios
profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral
posterior,
6: coroidea anterior.

Figura 9.15
Punteado: territorio terminal. Rayado:
territorio limtrofe.

Figura 9.16
Hemorragia cerebral masiva hipertensiva,
putmino-capsular (punteado). Flechas

aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las


tres flechas juntas verticales, representan las
arterias lentculo-estriadas.

Descripcin General del Infarto Cerebral


El infarto cerebral puede ser anmico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o
hemorrgico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los dems rganos, el
infarto cerebral no se manifiesta macroscpicamente hasta pasadas las primeras 24 horas de
sufrida la isquemia. Histolgicamente se encuentra en la segunda mitad de este lapso slo
necrosis neuronal isqumica. En la evolucin que sigue pueden distinguirse cinco fases:
1. Fase de empalidecimiento y tumefaccin edematosa: 24 a 48 horas. Histolgicamente
se encuentra necrosis neuronal y rarefaccin de la substancia blanca.
2. Fase de tumefaccin y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los
primeros das de esta fase se produce una infiltracin leucocitaria fugaz del territorio
infartado, y hacia el final aparecen macrfagos en forma de crpsculos grnulo-adiposos.
3. Fase de reblandecimiento y demarcacin: segunda semana. El territorio comprometido
se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefaccin. En los bordes y vecindad del infarto
aparecen gemistocitos y vasos de neoformacin. Hay abundantes macrfagos, en que puede
encontrarse hemosiderina.
4. Fase de licuefaccin: tercera semana. El territorio comprometido es hmedo, friable y
rezuma lquido blanquecino como leche de cal. El aspecto histolgico con las tcnicas
corrientes es similar al de la fase anterior.
5. Fase de cavitacin: cuarta semana en adelante. El momento de aparicin de los focos
cavitados depende de la extensin de los infartos: en los pequeos aparecen a las tres
semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana despus. A partir del segundo mes se
encuentra histolgicamente una gliosis fibrilar progresiva.

Patogenia
Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los
infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No
son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una arteria del cuello (cartida
interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se
producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo
bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples,
las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular.

Infarto Hemorragico
El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la
substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace
posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo
sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres
condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del
mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es
hemorrgico; el distal, anmico.

Extensin de los Infartos


(Fig. 9-17)
Desde el punto de vista morfolgico, la extensin de los infartos del territorio de una
determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstruccin: oclusin u
obstruccin parcial; 2) en caso de obstruccin: calibre del vaso; 3) estado de las dems
arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el
territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusin con
anastomosis poco eficaces por s mismas o por compromiso estentico de las arterias
restantes. Los pequeos infartos se limitan slo al sector central del territorio de una arteria.
Esto se debe a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a travs de
anastomosis eficaces.

Figura 9.17
a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b:
infarto de territorio terminal (cabeza del ncleo caudado), c:
infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado), d:
infarto de territorios limtrofes superficiales.

Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes


(Fig. 9-17)
Estos son hemorrgicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la
substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco
frecuente es el infarto aislado de la cabeza del ncleo caudado. Frecuentes son, en cambio,
los infartos de territorios limtrofes, especialmente los de territorio superficial.

Infartos Lacunares
Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se
producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales
constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de
cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por

compromiso obstructivo de pequeas arterias. En la mayora de los casos se trata de arterias


alteradas a consecuencia de hipertensin arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse
con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a
retraccin por atrofia del tejido cerebral. Cuando son mltiples se habla de estado criboso.

Atrofia Granular del Cerebro


Esta alteracin de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis
microfocales consecutivo a necrosis electiva del parnquima y microinfartos debidos a
compromiso de pequeas arterias. Los foquitos retrctiles alternan con sectores de corteza
conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia
en los territorios limtrofes superficiales.

Meningitis
En las meningitis puede tratarse de la inflamacin de la paquimeninge o de las
leptomeninges. Las ms importantes son las leptomeningitis. Los agentes etiolgicos pueden
ser muy diversos, entre ellos, bacterias, hongos y virus. Las meningitis virales son de curso
benigno, en ellas predominan los linfocitos en el infiltrado inflamatorio despus de una
infiltracin leucocitaria fugaz. A continuacin se tratarn slo dos formas de leptomeningitis
intracraneana: la purulenta y la tuberculosa.

Meningitis purulenta
Los grmenes causales ms frecuentes son, en el adulto, el pneumococo y en el nio, el
hemfilo y el meningococo. Segn la patogenia pueden distinguirse, aparte la meningitis por
traumatismo, dos formas: por propagacin de una inflamacin de la vecindad, como otitis,
mastoiditis o sinusitis, o por va hematgena. En el nio la primera forma se da en casos de
otitis y mastoiditis; la segunda, en meningococcemias. En el adulto la primera forma ocurre
especialmente en casos de sinusitis; la segunda, a partir de bronconeumonas o neumonas.
Macroscpicamente el encfalo se aprecia tumefacto, los vasos sanguneos ingurgitados y el
espacio leptomenngeo, con exudado purulento especialmente en la convexidad. Cuando el

exudado no es muy abundante, se encuentra principalmente junto a los vasos, a lo largo de


los cuales se extiende en forma de delgadas bandas amarillentas. El exudado tiende tambin a
acumularse en las cisternas, cuando es abundante forma una capa continua en el espacio
subaracnoideo (Fig. 9-18). De regla se halla tambin en el sistema ventricular. El exudado
est hecho principalmente de clulas polinucleares con variable cantidad de fibrina. Si no se
reabsorbe en la primera semana, aparecen linfocitos y clulas plasmticas en la segunda
semana, y en la tercera, tejido granulatorio.

Figura 9.18
Leptomeningitis purulenta. Punteado
denso: exudado en el espacio
leptomeningeo.

Meningitis tuberculosa
Debe distinguirse la meningitis tuberculosa, que representa por s sola una enfermedad, del
compromiso de las meninges dentro de una tuberculosis miliar, que por s solo no tiene
mayor significacin clnica. Una distincin conceptual equivalente cabe para otras serosas.
La meningitis tuberculosa corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos. De regla se
origina de un foco metastsico cerebral cortical o crtico-menngeo, que puede pasar
inadvertido en un examen de rutina. El proceso inflamatorio se desarrolla caractersticamente
en las meninges de la base cerebral y tiende a comprometer tambin el tejido cerebral
superficial; puede ser de predominio caseoso o de predominio productivo. En el primer caso,
el exudado es de una coloracin amarillento verdosa plida y de aspecto grasiento, a veces,
algo vtreo. Con alta frecuencia se comprometen los vasos, en las arterias se produce una
endarteritis productiva o trombosis, que pueden conducir a infartos. Tambin frecuentemente

se produce una ependimitis. Como en las dems tuberculosis aisladas de los rganos, la
meningitis tuberculosa puede ser el punto de partida de una tuberculosis miliar generalizada.

Absceso Cerebral
El absceso cerebral aislado se localiza de regla en el lbulo temporal o en el frontal y se debe
a la propagacin de una inflamacin desde la vecindad: otitis o mastoiditis en el absceso
temporal, sinusitis en el absceso frontal. Los llamados abscesos mltiples corresponden las
ms de las veces a focos supurados hematgenos.
Las ms de las veces el absceso cerebral no se asocia a meningitis ni viceversa.

Encefalitis
Las encefalitis son inflamaciones difusas del encfalo. Debido a la baja proporcin en que se
halla el tejido mesenquimtico vascular en la masa enceflica, en estas inflamaciones
predominan los componentes alterativo y productivo. El exudado, salvo en algunas formas
con componente hemorrgico, es de poca cuanta y no es nunca purulento. La mayor parte de
las encefalitis son virales. Las bacterias no producen encefalitis. Una excepcin es la
encefalitis lutica, substrato de la parlisis general en la sfilis terciaria. En las encefalitis
virales la inflamacin puede ser causada directamente por el virus en el tejido nervioso o
indirectamente a travs de una reaccin de hipersensibilidad. En este ltimo caso, de regla no
se encuentra el virus en el tejido nervioso.
Macroscpicamente el encfalo aparece tumefacto e hipermico. La masa enceflica es seca,
pastosa, no rara vez con petequias o focos hemorrgicos mayores. La tumefaccin se debe
aparentemente a acmulo de lquido intracelular principalmente.
El cuadro histolgico est caracterizado por la siguiente trada: neuronofagia, infiltracin
celular perivascular linfoplasmocitaria (Fig. 9-19) y clulas en bastn. El tejido con los
infiltrados redondocelulares muestran desmielinizacin. Adems de estas tres alteraciones
principales, pueden encontrarse: desmielinizacin difusa, gliosis astroctica y partculas
virales en neuronas o clulas gliales.

Figura 9.19
Encefalitis. A: neuronofagia, en forma de un nodulillo
microglial. B: Infiltrado celular inflamatorio perivascular
(segn Poirier et al. 1990, modificado).

Desde un punto de vista general, pueden distinguirse las polioencefalitis, las leucoencefalitis
y las panencefalitis. En las primeras se afecta preferentemente la substancia gris: y
predominan la neuronofagia y la gla en bastn. En las segundas se compromete
preponderantemente la substancia blanca y predominan los infiltrados perivasculares. En las
ltimas hay compromiso acentuado de substancia gris y blanca.

Encefalitis postinfecciosa
Llamada tambin leucoencefalitis perivenosa, constituye un ejemplo tpico de
leucoencefalitis. Se presenta ocasionalmente en el perodo de convalescencia de algunas
enfermedades virales, entre ellas, en el sarampin. Es de curso agudo, no rara vez fatal. Es de
patogenia inmunoalrgica.

Panencefalitis esclerosante subaguda


Se presenta meses despus de una enfermedad viral, por lo comn, de sarampin. En este
caso la inflamacin es causada directamente por el virus en el tejido nervioso.
Microscpicamente se encuentran todas las alteraciones descritas en el cuadro histolgico,
incluso, partculas virales en neuronas y gla.

Encefalitis herptica
Es una encefalitis hemorrgica y necrotizante, en que por lo comn se comprometen ambos

hemisferios cerebrales, especialmente las partes basal y medial de los lbulos temporales. Se
produce por el virus Herpes simplex tipo I. Si no se trata oportunamente tiene alta
mortalidad.

Poliomielitis Anterior Aguda


Representa un ejemplo tpico de compromiso inflamatorio casi selectivo de substancia gris.
Se afectan preferentemente las neuronas de las astas anteriores de la mdula espinal (Fig. 920), pero pueden comprometerse ncleos del tronco y corteza cerebral frontal, hipotlamo y
substancia reticular. Las ms de las veces es causada por el virus de la poliomielitis, pero un
cuadro similar puede ser producido por virus Coxsackie B. En las neuronas comprometidas
pueden encontrarse partculas virales con microscopa electrnica. Se producen
principalmente necrosis neuronal e intensa reaccin microglial con formacin de macrfagos.

Figura 9.20
Poliomelitis. Aspecto
microscpico a bajo aumento.
Punteado denso: asta anterior
comprometida.

En el alcoholismo pueden producirse diversas lesiones del sistema nervioso central, a lo


menos una de ellas, la atrofia del vermis superior del cerebelo, es causada aparentemente por
la accin txica directa del alcohol en el tejido nervioso. En otras se trata de una accin
indirecta. Entre estas ltimas estn la mielinolisis pontina central, consecuencia
aparentemente de un trastorno electroltico, y la encefalopata de Wernicke, atribuida hoy a
una deficiencia de tiamina (Fig. 9-21).

Figura 9.21
Lesiones del sistema nervioso central relacionadas con el
alcoholismo. Rayado oblicuo: topografa de las lesiones en la
encefalopata de Wernicke.

En la encefalopata de Wernicke, llamada clsicamente polioencefalitis hemorrgica


superior, las alteraciones se producen en los cuerpos mamilares, en la substancia gris
alrededor del tercer ventrculo, del acueducto de Silvio y, en la polioencefalitis hemorrgica
inferior, en el piso del cuarto ventrculo. Las lesiones, que pueden manifestarse clnicamente
en el sndrome de Wernicke-Korsakoff, son ms acentuadas en los cuerpos mamilares. Ellas
consisten principalmente en hemorragias, tumefaccin endotelial, proliferacin capilar y
gliosis astroctica y microglial con formacin de macrfagos, algunos de stos eventualmente
con hemosiderina. Las neuronas sufren relativamente poco dao. En las fases recientes los
cuerpos mamilares muestran en la superficie de corte una coloracin rojiza por las
hemorragias; despus, un tono ocre pardusco por la hemosiderina.

Datos Generales
1. Los tumores primarios del sistema nervioso central se encuentran en alrededor del 1% de
las autopsias de hospitales generales, sin considerar las metstasis, que del total de los
tumores del sistema nervioso central representan alrededor del 30%.
2. Los tumores neuroepiteliales, salvo casos muy excepcionales, no dan metstasis fuera del
sistema nervioso central. Para explicar este hecho se han aducido, entre otras razones, la
ausencia de vasos linfticos en el sistema nervioso central y entre ste y los dems rganos, y
la rareza de invasin vascular sangunea por parte de un tumor neuroepitelial.
3. Ciertos tumores neuroepiteliales pueden dar metstasis intraorgnicas a travs del lquido
cefalo-rraqudeo. Ellos son: el meduloblastoma, el ependimoma, el oligodendroglioma y el
glioblastoma multiforme.
4. La casi totalidad de los tumores neuroepiteliales son infiltrantes.
5. Los tumores neuroepiteliales, tomados en conjunto, predominan en el sexo masculino en
razn de cerca de 2:1.
6. En general, el grado de malignidad histolgica de los tumores neuroepiteliales se estima en
funcin de cinco variables: heterotipa celular, mitosis, celularidad, necrosis y proliferacin
vascular. Se distinguen cuatro grados, a los que se ha intentado asociar una determinada
significacin pronstica cualquiera que sea el tipo de tumor neuroepitelial de que se trate. La
significacin pronstica se expresa en tiempo de sobrevida desde el momento de hacer el
diagnstico en casos con eventual reseccin quirrgica, pero sin radioterapia ni
quimioterapia.
Grado I: sobrevida de 5 aos o ms; eventual curacin.
Grado II: sobrevida de 3 a 5 aos.
Grado III: sobrevida de 1 a 3 aos.
Grado IV: sobrevida de menos de 1 ao.

Grupos Principales
1. Tumores neuroepiteliales. Ejemplo: astrocitoma.
2. Tumores mesodrmicos. Ejemplo: meningioma.
3. Tumores epiteliales. Ejemplo: craneofaringioma.
4. Tumores de clulas germinales. Ejemplo: germinoma.

Grupos de Tumores Neuroepiteliales


1. Indiferenciados. Ejemplo: meduloblastoma.
2. Gliomas. Ejemplos: ependimoma, astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma
multiforme.
3. Tumores de clulas ganglionares. Ejemplo: gangliocitoma.
Se tratarn brevemente los ejemplos mencionados en los grupos principales y en los tumores
neuroepiteliales en particular, salvo el germinoma y el gangliocitoma, que son raros.
Previamente se describirn las arquitecturas microscpicas ms importantes para el
diagnstico histolgico.

Microarquitecturas Principales del Tejido Tumoral


(Fig. 9-22)
1. Pseudorroseta: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un punto virtual.
2. Roseta: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un lumen.
3. Corona radiada: capa de clulas dispuestas radialmente alrededor de un vaso sanguneo.
4. Tbulos: formaciones tubulares simples o ramificadas de tipo epitelial.
5. Asas, ovillos y bandas vasculares: formados por proliferacin de pequeos vasos.

Figura 9.22
A: roseta, B: tbulo, C: proliferacin vascular en forma de
asas, D: pseudoroseta, E: corona radiada perivascular, F: foco
necrtico (n) delimitado por empalizada celular (e) y barrera
vascular (b) (segn Zlch KJ (1958) Geschwlste und
Parasiten des Nervensystem. En: Kaufmann E, Staemmler M
(Hrsg) Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, Bd
III/1. W de Gruyter, Berlin. Modificado)

Meduloblastoma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: es el tumor primario ms frecuente en la primera dcada y constituye cerca del 20%
de los tumores primarios en las dos primeras dcadas de la vida.
Sexo: predomina en hombres en razn de 3:1.
Localizacin: tumor cerebeloso, por tanto siempre infratentorial, la mayor parte de las veces
es de la lnea media, originado en el vermis inferior.
Macroscopa: tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo, que invade el cuarto ventrculo.
Microscopa: tumor altamente celular, hecho de clulas pequeas, de escaso citoplasma y
ncleo hipercromtico, generalmente con abundantes mitosis. Microarquitectura:
pseudorroseta (Fig. 9-23).
Grado: IV.

Figura 9.23
Meduloblastoma. Ntense las mltiples
pseudorosetas.

Ependimoma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: la mayor parte de los ependimomas intracraneanos ocurre en la primera dcada; en
cambio, la mayora de los de la mdula espinal se presenta en adultos.
Sexo: sin predileccin por sexo o con leve predominio en el masculino.
Localizacin: siempre tienen relacin de continuidad con alguna zona del epndimo. Por
orden de frecuencia asientan en hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrculo y mdula
espinal. Algunos de estos ltimos se originan en el filum terminale; son los ependimomas de
la cauda equina.
Macrosocpa: tejido tumoral grisceo, granuloso, frecuentemente con transformacin
qustica, a veces con calcificaciones.
Microscopa: parnquima tumoral hecho de clulas de mediano tamao, ncleos circulares u
ovalados, citoplasma en regular cuanta, eosinfilo plido. La celularidad y carga cromatnica
de los ncleos es variable. Microarquitecturas: la ms frecuente es la corona radiada (Fig. 924), menos frecuentes son rosetas y tbulos. Los de la cauda equina tienen
caractersticamente degeneracin mixoide, lo que hace que las coronas radiadas aparezcan
como pseudopapilas; se los llama ependimomas mixopapilares.
Grados: I-IV.

Figura 9.24
Ependimoma, con abundantes coronas
radiadas perivasculares.

Astrocitoma
Frecuencia relativa: alrededor del 20% de los tumores primarios. Constituye cerca del 40%
de los gliomas.
Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 40 aos.
Sexo: leve predominio en hombres. En los astrocitomas cerebelosos, leve predominio en
mujeres.
Localizacin: la ms frecuente es en hemisferios cerebrales, especialmente lbulos frontales
o parietales; luego, en el cerebelo. Pueden ocurrir en el tronco cerebral y mdula espinal.
Macroscopa: tejido tumoral por lo comn homogneo, blanquecino, firme, pero algo
pastoso, no bien destacado de la substancia blanca vecina, mal delimitado, a veces
microqustico. Los del cerebelo con frecuencia presentan cavidades mayores.
Microscopa: un cuadro histolgico tpico se da en el astrocitoma fibrilar isomorfo grado II:
clulas tumorales de estirpe astroctica, de mediano tamao, leve a moderadamente atpicas,
sin mitosis, dispuestas en una trama fibrilar fina y laxa, con una que otra fibra de Rosenthal
(Fig. 9-25). Sin embargo, este cuadro es muy distinto en las diversas variedades existentes de
astrocitomas. En una de ellas, el astrocitoma piloctico, en general de grado I, predomina una
densa trama de fibrillas gliales con abundantes fibras de Rosenthal. El tpico astrocitoma
juvenil del cerebelo pertence a esta variedad. Otra variedad, en cambio, el astrocitoma
gemistoctico, tiene tendencia a la degeneracin maligna.
Grados: I-IV.

Figura 9.25
Aspecto tpico con aumento mediano de un
astrocitoma fibrilar grado II.

Oligodendroglioma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 45 aos.
Sexo: leve predominio en hombres.
Localizacin: la ms frecuente es en lbulos frontales o regiones frontotemporales.
Macroscopa: masa tumoral blanda, rosado griscea, a veces mucoidea y cavitada, con
frecuencia con infiltracin de la corteza cerebral en que las circunvoluciones comprometidas
toman un aspecto en guirnalda . Frecuentemente, calcificaciones, que a veces se descubren
radiolgicamente.
Microscopa: tejido tumoral recorrido por tractos delgados de estroma vascular que
delimitan parcialmente islotes de tejido a manera de lobulillos. Clulas tumorales dispuestas
apretadamente, de regular tamao, ncleos circulares de moderada a acentuada carga
cromatnica, citoplasma pticamente vaco. El parnquima tumoral con aspecto en panal de
abeja. (Fig. 9-26). Frecuentes microcalcificaciones y cuerpos de psammoma.
Grados: II-III.

Figura 9.26
Aspecto caracterstico de un oligodendroglioma.

Glioblastoma Multiforme
Frecuencia relativa: alrededor del 25% de los tumores primarios y cerca del 50% de los
gliomas.
Edad: mayor frecuencia en el adulto mayor, en la sexta dcada de la vida.
Sexo: predominio en el sexo masculino en razn de 2:1.
Localizacin: la gran mayora, en hemisferios cerebrales, especialmente en lbulos frontales,
pero con frecuencia con compromiso de ms de un lbulo.
Macroscopa: tejido tumoral infiltrante, de aspecto abigarrado, con focos hemorrgicos y
necrticos. No es rara la infiltracin del hemisferio contralateral a travs del cuerpo calloso,
lo que una imagen en mariposa.
Microscopa: tejido tumoral heteromorfo, en que pueden predominar focos de alta
celularidad hechos de clulas redondas anaplsticas, focos fusocelulares similares a los de un
astrocitoma y focos de clulas pleomrficas con clulas monstruosas (Fig. 9-27). Estos
ltimos son los ms caractersticos. El tejido tumoral, adems, muestra constantemente focos
necrticos y gran proliferacin vascular en forma de asas, ovillos y bandas vasculares.
Aparentemente hay glioblastomas primarios, que se producen desde el inicio como tales, y
glioblastomas secundarios a la malignizacin de astrocitomas.
Grado: IV.

Figura 9.27
Glioblastoma multiforme.

Meningioma
Frecuencia relativa: alrededor del 15% de los tumores primarios.
Edad: mayor frecuencia en la edad media de la vida, en la quinta dcada.
Sexo: predominio en el sexo femenino en razn de 2:1.
Localizacin: la gran mayora de los meningiomas son intracraneanos, se hallan en relacin
con la duramadre. Sitios de predileccin son: parasagitales junto al seno sagital, en la hoz del
cerebro, en la tienda del cerebelo, a lo largo del peasco y alrededor de la silla turca. No es
raro que sean mltiples. Los intrarraqudeos se localizan preferentemente en el segmento
torcico.
Macroscopa: por lo comn, ndulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de
corte gris rosada, frecuentemente el tejido enceflico vecino muestra signos de compresin.
Algunos meningiomas se extienden en superficie, son los meningiomas en placa.
Microscopa: el parnquima tumoral est compuesto de clulas de tipo meningotelial, que
pueden estar dispuestas en pequeos nidos slidos (tipo endoteliomatoso), en capas
concntricas (tipo transicional) (Fig. 9-28), en haces de clulas fusiformes (tipo fibromatoso)
o las clulas pueden estar dispersas en pequeos grupos entre abundantes vasos sanguneos
de tipo capilar (tipo angiomatoso). Los ncleos celulares muestran pesudoinclusiones
nucleares y con frecuencia algunos son atpicos, grandes e hipercromticos. Estas atipas no
tienen significacin pronstica. De regla tienen microcalcificaciones en forma de cuerpos de
psammomas, que suelen ser abundantes en el tipo transicional.
Comportamiento biolgico: la gran mayora de los meningiomas son benignos,
ocasionalmente muestran un comportamiento local invasor y recurren despus de ser

resecados; muy rara vez dan metstasis extracraniales. El comportamiento maligno es ms


frecuente en el tipo angiomatoso y se correlaciona histolgicamente con un alto nmero de
mitosis. La infiltracin de hueso, que no es rara, no necesariamente es signo malignidad, pero
s la del encfalo.

Figura 9.28
Meningioma. Clulas de tipo meningotelial
dispuestas en nidos y capas concntricas.

Craneofaringioma
Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios.
Edad: con mayor frecuencia se presenta en las dos primeras dcadas de la vida.
Sexo: predomina en hombres.
Localizacin: regin selar, hay intraselares y supraselares.
Macroscopa: masa nodular que puede ser slida o qustica.
Microscopa: el craneofaringioma tpico presenta una microarquitectura similar al
adamantinoma, con nidos epiteliales pavimentosos bien delimitados del estroma (Fig. 9-29).
Tanto el parnquima como el estroma suelen presentar involucin qustica con acmulo de
substancia mucoide o queratinizacin, sta, a veces, con calcificacin y osificacin. La
ruptura de los nidos tumorales queratnicos provoca con frecuencia una reaccin de tipo
cuerpo extrao en el tejido vecino. El craneofaringioma deriva de restos de la bolsa de
Rathke.
Comportamiento biolgico: benigno.

Figura 9.29
Craneofaringioma. Lneas curvas oscuras:
lminas de queratina (segn Poirier et al.
1990, modificado).

Estos tumores, los ms frecuentes de la hipfisis, por su localizacin tradicionalmente se


tratan en el dominio de la neurologa. De hecho, constituyen alrededor del 10% de los
tumores intracraneanos. Las manifestaciones clnicas se deben a compresin del hipotlamo
o del quiasma ptico o a actividad endocrina. Cerca del 75% son tumores funcionantes.
Ocurren preferentemente del adulto joven, por lo comn, de 25 a 45 aos de edad. Son
tumores no encapsulados.
Histolgicamente pueden ser de tipo difuso (medular), sinusoidal (de amplias trabculas),
alveolar o papilar. Los dos primeros son los ms frecuentes. Segn la afinidad tintorial de las
clulas tumorales, se distinguen los adenomas cromfobos (70-75%), acidfilos (20-25%) y
basfilos (5-10%). Clsicamente, el tumor no funcionante es cromfobo; el de la acromegalia
o gigantismo, acidfilo y el del sndrome de Cushing, basfilo. Pero sta no es una
correlacin estrecha, as por ejemplo, slo el 25% de los adenomas no son funcionantes, lo
que significa que la mayor parte de los adenomas cromfobos lo son. Hoy, gracias a los
marcadores inmunohistoqumicos pueden precisarse los siguientes tipos principales de

adenomas funcionantes (el porcentaje indicado se refiere al total de los adenomas


hipofisiarios, Russell y Rubinstein, Pathology of tumours of the nervous system, 5a
ed.,William & Wilkins, 1989):

TIPO

AFINIDAD
TINTORIAL

HORMONA

SINTOMAS

Prolactinoma

40

Cromfobo o
acidfilo

Prolactina

Amenorrea
Galactorrea

Somatotrfico

25

Cromfobo o
acidfilo

STH

Acromegalia
Gigantismo

Corticotrfico

10

Cromfobo o
basfilo

ACTH

Sndrome de Cushing

Mixtos

10

Schwannoma
Este tipo de tumor, derivado de las clulas de Schwann, es el ms frecuente entre los tumores
de los nervios perifricos (Fig. 9-30). Generalmente afectan a nervios sensitivos. Pueden
estar localizados en la porcin intracraneana, intrarraqudea, en un agujero de conjuncin o
en el segmento distal, extrarraqudeo. En esta ltima localizacin son frecuentes en los
nervios intercostales, en el mediastino posterior y en las caras flexoras de las extremidades.
La gran mayora de los schwannomas intracraneanos ocurren en el ngulo ponto-cerebeloso
en relacin con el nervio acstico.

Figura 9.30
Representacin esquemtica de la estructura y disposicin de
un schwannoma y de un neurofibroma (segn Poirier et al.
1990, modificado).

Macroscpicamente se presentan como un ndulo firme, elstico, bien delimitado, de


superficie de corte gris blanquecina, a veces mucoidea. Histolgicamente estn constituidos
de clulas fusadas bipolares con finas fibrillas dispuestas en haces entrecruzados (Fig. 9-31).
En los cortes longitudinales de stos, los ncleos celulares se disponen en filas tranversales
agrupadas por lo comn en dos o tres corridas, entre las que el material fibrilar aparece
hialinizado. Estos grupos de ncleos dispuestos en empalizada junto a bandas hialinas son
caractersticos del schwannoma y se denominan cuerpos de Verocay. No todos los
schwannomas presentan este aspecto histolgico caracterstico. Con frecuencia el tejido
tumoral muestra abundantes vasos, algunos trombosados, y focos de degeneracin mixoide.
La substancia mixoidea no se tie con el Azul Alcin. Tambin con frecuencia se encuentran
ncleos atpicos, grandes e hipercromticos, sin significacin pronstica. El comportamiento
biolgico es benigno. Existen s, con mucho menor frecuencia, los sarcomas de clulas de
Schwann. Los schwannomas mltiples suelen ser manifestacin de una neurofibromatosis de
von Recklinghausen.

Figura 9.31
Estructura microscpica de una schwannoma.
Haces de clulas fusadas con ncleos
dispuestos en bandas.

Neurofibroma
Estos tumores tambin son frecuentes, en algunas localizaciones incluso ms que los
schwannomas. Ocurren bajo dos formas: el neurofibroma nodular y el plexiforme. Esta
distincin es de importancia diagnstica.
El neurofibroma nodular puede ser de la piel (neurofibroma cutneo ) o de un nervio
perifrico. Es un tumor no encapsulado, firme, con fecuencia con degeneracin mixoide.
Corresponde a una proliferacin mixta tanto de clulas de estirpe neurilemal como
fibroblstica con fibras colgenas (Fig. 9-30). Estos elementos de hallan dispuestos
desordenamente, entre ellos se encuentran dispersos escasos axones. Corrientemente hay
focos mixoideos que se tien con Azul Alcin. El neurofibroma nodular puede ser solitario o
mltiple. En este ltimo caso se trata de la manifestacin de una neurofibromatosis de von
Recklinghausen. Un neurofibroma cutneo solitario no excluye la presencia de esta
enfermedad. El neurofibroma nodular es de comportamiento biolgico benigno.
El neurofibroma plexiforme se presenta como un engrosamiento mal delimitado,
irregularmente cilndrico, fusiforme o nodular, de los troncos nerviosos mayores.
Aparentemente no se dan en el segmento intracraneano. Histolgicamente el neurofibroma
plexiforme est constituido por elementos similares a los del neurofibroma cutneo, pero
presenta una microarquitectura particular, dada por el englobamiento y diseccin de filetes
nerviosos, de manera que su estructura general recuerda la de un nervio normal (Fig. 9-32).
Habitualmente pueden demostrarse abundantes axones. El neurofibroma plexiforme puede
ser solitario o mltiple, pero en ambos casos es patognomnico de una neurofibromatosis de
von Recklinghausen.

Figura 9.32
Arquitectura microscpica de un
neurofibroma plexiforme. El tejido tumoral
engloba filetes nerviosos.

El comportamiento biolgico de los neurofibromas es por lo general, benigno, pero no es rara


la degeneracin sarcomatosa en los plexiformes. La degeneracin sarcomatosa ocurre en el
componente de estirpe neurilemal.

Facomatosis
Existe un grupo de enfermedades caracterizadas por mltiples lesiones del ectoderma y
neuroectoderma, algunas malformativas tisulares y otras tumorales: son las llamadas
displasias blastomatosas. A este grupo pertenecen las facomatosis. El trmino deriva del
hecho de que en ellas se encuentran hamartomas lentiformes en el iris, la retina o el disco
ptico (fakov" (phaks): lenteja, cristalino ). Las dos ms frecuentes son la neurofibromatosis

de von Recklinghausen y la esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville.

Neurofibromatosis
Hoy se desglosa la neurofibromatosis en dos enfermedades diferentes. La neurofibromatosis
1 (forma perifrica clsica) es una enfermedad hereditaria, relativamente frecuente (1 en
3.000 individuos), autosmica dominante (mutacin en el cromosoma 17) con penetrancia de
100% y expresividad variable. Sus manifestaciones principales son: neurofibromas
(nodulares : dos o ms; plexiforme : puede ser nico), glioma del nervio ptico, manchas
cutneas de color caf con leche, hamartomas del iris, alteraciones seas (displasia del
esfenoide, adelgazamiento de la cortical de huesos largos). Puede haber otros tumores
(carcinoide, feocromocitoma). Con frecuencia hay retardo mental y macrocefalia. La
neurofibromatosis 2 corresponde a la forma central clsica . Se debe a una mutacin en el
cromosoma 22. Es autosmica dominante, de alta penetrancia, muy poco frecuente (1 en
40.000 individuos), manifestada principalemente en schwannomas y meningiomas mltiples
y, algo menos constantemente, en gliomas y hamartomas gliales.

Esclerosis Cerebral Tuberosa


Es la segunda facomatosis ms frecuente (1 en 10.000 recin nacidos), de herencia
dominante autosmica, genticamente heterognea (mutacin en el cromosoma 9 o en el 16),
con manifestaciones muy variadas, constituidas esencialmente por hamartomas de la piel, ojo
y diversas vsceras. Son frecuentes las formas frustras. Las lesiones viscerales ms
caractersticas son ndulos displsticos cerebrales y rabdomiomas del miocardio. Estos se
presentan en alrededor del 30% de los casos y pueden provocar la muerte por insuficiencia
cardaca o por compromiso del sistema xcito-conductor. Los ndulos displsticos
cerebrales, hechos de tejido glial y neuronas frecuentemente monstruosas, son constantes. Se
presentan en la corteza cerebral o en la regin subependimaria. En alrededor del 5% de los
casos se encuentran gliomas, las ms de las veces se trata de una variedad particular: el
astrocitoma subependimario gigantocelular, que a su vez casi siempre est asociado a una
esclerosis tuberosa.

Malformaciones
Las malformaciones del sistema nervioso central son numerosas. Entre las ms frecuentes
estn las disrrafias y la hidrocefalia. Una malformacin que con alta frecuencia est asociada
a mielomeningocele y a hidrocefalia es la malformacin de Arnold-Chiari. Por otra parte, es
importante conocer una malformacin de la mdula espinal, relativamente frecuente, que
suele manifestarse en el adulto, en la tercera a quinta dcada de la vida, con una
sintomatologa caracterstica: la siringomielia.

Malformacin de Arnold-Chiari

En la forma tpica, el vermis cerebeloso inferior se halla elongado y prolapsado a travs del
foramen magno, las amgdalas cerebelosas suelen estn herniadas, el puente se encuentra
elongado y junto con el bulbo, prolapsado hacia el canal raqudeo. El velo medular posterior
se halla extendido hacia abajo por la tela coroidea con eventual oclusin de los formenes de
Luschka y Magendie. Es frecuente que haya hipoplasia del cerebelo. El crneo muestra tres
alteraciones: pequeez de la fosa posterior (platibasia), agrandamiento del foramen magno y
mltiples defectos seos de la calota (craneolacunia). Puede haber, adems, estenosis del
acueducto de Silvio.

Siringomielia
La siringomielia se presenta macroscpicamente como un engrosamiento ms o menos
cilndrico de un sector de la mdula, de ah el nombre: su`rigx (syvrinks): caa, flauta.. De
preferencia se trata del segmento cervical o de la regin crvico-torcica. Rara vez se afecta
el bulbo (siringobulbia). La tumefaccin se debe a una cavidad expandida, bien delimitada
por tejido glial y ubicada generalmente en la substancia gris central con compromiso de la
comisura blanca, de ah el cuadro neurolgico caracterizado por la disociacin
siringomilica: prdida de la sensibilidad al dolor y temperatura con conservacin de la
sensibilidad tactil epicrtica (Fig. 9-33). La cavidad puede ser nica o mltiple, puede estar
comunicada con el canal ependimario o extenderse a los cordones de la substancia blanca o a
los cuernos anteriores o posteriores. Est demostrado que se trata de una alteracin
progresiva. La morfognesis no es del todo clara, pero parece probable de que se trate de un
trastorno en la formacin del rafe posterior o de la fusin entre las lminas alares y basales.
No es raro que la siringomielia se acompae de tumores, especialmente de ependimoma, por
lo cual esta enfermedad es considerada por algunos dentro de las displasias blastomatosas.
La siringomielia debe distinguirse de la hidromielia, tumefaccin de la mdula por dilatacin
del canal ependimario, y de la pseudosiringomielia, constituida por cavidades mielomalacias
post infarto (Fig. 9-33).

Figura 9.33
a: siringomielia, b: hidromielia, c: mielomalacia cavitada.

Lesiones Perinatales
Las lesiones perinatales ms importantes del encfalo corresponden, por una parte, a un
grupo heterogneo de lesiones que constituyen el substrato anatmico de la parlisis cerebral
infantil (espstica) y, por otra parte, a la impregnacin ictrica de los ncleos grises: el
kernicterus. En dicho grupo de lesiones se trata principalmente de hemorragias o
encefalomalacias extensas. La patogenia de estas lesiones no siempre es clara, pero en una
parte de los casos los traumatismos del parto son el factor principal. En algunas hemorragias
la hipoxia parece ser el factor ms importante. En las encefalomalacias ya constituidas en el
perodo prenatal se aducen factores mecnicos, como torsiones cervicales, capaces de
condicionar trastornos circulatorios, en particular, isquemia. A continuacin se describen las
formas principales de las lesiones encefalomalcicas y el kernicterus.

Encefalomalacias
Estas lesiones se presentan bajo tres formas principales: la porencefalia, la hidrancefalia y la
mal llamada hemiatrofia cerebral. Entre ellas hay formas de transicin. La porencefalia
corresponde a focos de encefalomalacia alba, no rara vez de estructura esponjosa y mltiples,
generalmente en el territorio superficial de la cerebral media. La hidrancefalia est
constituida por una destruccin casi total de la masa cerebral, con preservacin de una
delgada capa perifrica, de manera que la casi totalidad del volumen cerebral corresponde
aparentemente a cavidad ventricular. Sin embargo, no se trata de una hidrocefalia. La cavidad
de la hidrancefalia est dada por una cavitacin encefalomalcica con comunicacin con el
sistema ventricular (Fig. 9-34). La llamada hemiatrofia cerebral pertenece a las lesiones
cicatrizales. Se trata una extensa encefalomalacia con colapso de un hemisferio cerebral, que
aparece retraido y acartonado con extensa gliosis del tejido preservado.

Figura 9.34
A: hidrocefalia (dilatacin del sistema ventricular). B:
hidrancefalia (ampliacin del sistema por un foco de
encefalomalacia).

Kernicterus
Corresponde a la impregnacin ictrica principalmente de ncleos grises enceflicos. Se
produce especialmente en prematuros. El mecanismo patogentico fundamental es una escasa
formacin de bilirrubina conjugada generalmente por depresin de la actividad de la
glucoroniltransferasa. Un factor agravante es una hemlisis, por ejemplo, por eritroblastosis
fetal. La bilirrubina indirecta es capaz de atravesar la barrera hmato-enceflica. La
impregnacin ictrica se produce principalmente en el pallidum, asta de Amn, ncleos
motores mesenceflicos, ncleo dentado y oliva inferior, y afecta a neuronas, que aparecen
necrosadas. No est aclarado si la bilirrubina ejerce una acccin necrotizante o si se
impregnan neuronas ya necrosadas por hipoxia.

Los traumatismos encefalocraneanos pueden producir lesiones muy diversas tanto por su
extensin como por su naturaleza. As, puede tratarse de lesiones focales o difusas, de
fracturas craneanas, hemorragias menngeas o cerebrales, alteraciones celulares, edema,
herniaciones. Ejemplos importantes de lesiones que ocurren en traumatismos cerrados son las
contusiones cerebrales y la lesin axonal: la primera representa una lesin focal; la segunda,
una difusa.

Contusiones Cerebrales
Se trata de encefalomalacias superficiales, acompaadas de pequeas hemorragias, que se
producen en el sitio del impacto (lesin de golpe) y en el diametralmente opuesto (lesin de
contragolpe) .Cuando la cabeza est inmvil y recibe un impacto, predominan las lesiones de
golpe ; cuando la cabeza est en movimiento y se desacelera bruscamente por un choque,
predominan las lesiones de contragolpe. Las contusiones ocurren preferentemente en polos
frontales, superficies orbitarias, polos temporales y regiones inferolaterales adyacentes de los
lbulos temporales, adems, en polos occipitales y regiones posteroinferiores de hemisferios
cerebelosos. La superficie sea rugosa del piso de la fosa anterior del crneo y el peasco,
que ofrecen mayor resistencia al deslizamiento de la masa cerebral, explican las zonas de

predileccin mencionadas en lbulos frontales y temporales (Fig. 9-35). Las lesiones se


producen tpicamente en la cspide de las circunvoluciones y comprometen tambin la capa
molecular (dos diferencias con respecto a lesiones necrticas laminares por hipoxia o
microinfartos). Las lesiones dejan como secuela una cicatriz glial amarillo anaranjada por la
hemosiderina: son las llamadas manchas amarillas.

Figura 9.35
Topografa de las contusiones
cerebrales ms frecuentes.

Lesin Axonal Difusa


Esta representa el substrato anatmico principal detectado hasta hoy en el cuadro clnico de
la conmocin cerebral. Se trata de ruptura de fibras nerviosas por accin mecnica, la lesin
suele acompaarse de pequeas hemorragias. Se afectan fibras preferentemente de la
substancia blanca en extensin variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una
degeneracin walleriana.

En estas enfermedades hay dos grupos especialmente importantes: las miopatas primarias y
las secundarias a lesin nerviosa. Estas ltimas se denominan miopatas neurgenas o
neurognicas. Los grupos ms representativos de las miopatas primarias corresponden a las
distrofias musculares y a las llamadas miopatas benignas de la infancia, en ambos casos se
trata de enfermedades con una alteracin gentica. Aunque en la actualidad la biopsia
muscular no se limita en general a hacer el diagnstico diferencial entre miopata primaria y
neurognica, las alteraciones que ocurren en ambas formas de miopata abarcan la parte ms
importante de la patologa del msculo esqueltico.
De manera general puede decirse que en las miopatas neurognicas domina la atrofia de la
fibras musculares y que en las primarias, junto a la atrofia, destacan las alteraciones
degenerativas, la necrosis y los fenmenos regenerativos. La hipertrofia puede darse en
ambos tipos, pero en las neurognicas se produce slo cuando son de larga evolucin. La
hipertrofia puede concebirse como un fenmeno de compensacin de la atrofia,y la
regeneracin, como un fenmeno compensativo de la necrosis (Fig. 9-36).

Atrofia
El msculo esqueltico es un rgano especialmente susceptible de sufrir una atrofia. De
hecho, est expuesto a los diversos tipos de causas que la pueden provocar. El msculo
esqueltico es uno de los principales reservorios proteicos del organismo. Se estima que en el
hombre adulto el equilibrio normal est establecido en alrededor de 75 gramos de protenas
musculares que se degradan y sintetizan diariamente.
Ultraestructuralmente la atrofia se manifiesta en una prdida de filamentos de actina y
miosina, la que puede ser ms o menos difusa o focal. En este ltimo caso los focos ocurren
preferentemente en la periferia de las fibras. En las miopatas, tanto neurognicas como
primarias, en las fibras atrficas suelen encontrarse adems focos de carcter degenerativo
caracterizados por una distorsin focal de la estructura sarcomrica con colapso y
borramiento de sarcmeros.

Figura 9.36
Alteraciones neurgenas: atrofia de fibras aisladas y en campos, fibras de contornos
angulosos. Fibras de blanco de tiro. Alteraciones migenas: aspecto polimorfo. Fibras
hialinizadas (en negro, una de ellas vacuolada), fibras atrficas (crculos blancos
pequeos), numerosos ncleos centrales, fibras hipertrficas (punteado), algunas de
stas, segmentadas (punteado con una lnea negra), masas sarcoplasmsticas (rayado
perifrico), fibras en regeneracin (crculos rayados), fibras anulares (banda
perifrica estriada).

Alteraciones Degenarativas y Necrosis


La alteracin ms frecuente en especial en algunas miopatas primarias es la hialinizacin de
fibras musculares. El sarcoplasma aparece homogneo, en cortes transversales las fibras
muestran contornos redondeados. Es frecuente encontrar imgenes de transicin entre fibras
hialinizadas y necrticas, con picnosis nuclear y aumento de la eosinofilia del sarcoplasma.
En las fibras necrticas el sarcoplasma se fragmenta, y los detritus son removidos por
macrfagos.

Regeneracion
Las fibras en regeneracin tienen caracteres particulares: son pequeas, de citoplasma
basfilo y finamente granular, con uno o ms ncleos, que son vesiculosos, de nuclolo
prominente y estn dispuestos hacia el centro de la clula. Estas clulas, denominadas
mioblastos, tienden a fusionarse y en ocasiones se producen conglomerados de ncleos en la
masa sarcoplsmica. Los mioblastos pueden aparecer en continuidad con los extremos
indemnes de la fibra, caso en que se habla de regeneracin continua, o bien en la periferia de
los segmentos destruidos, regeneracin llamada discontinua. A lo menos algunos mioblastos
se forman a partir de las clulas satlites. La fibra regenerada puede reinervarse.

CARACTERIZACION ESQUEMATICA DE LAS MIOPATIAS


NEUROGENICAS Y PRIMARIAS
Aspecto Normal
1. En cortes tranversales, fibras de contornos poligonales dispuestas en mosaico.
2. Slo hasta 5% de los ncleos en ubicacin central.

Alteraciones de tipo neurognico


1. Atrofia diseminada con fibras angulosas en cortes transversales.
2. Fibras en blanco de tiro (target cells ).
3. Atrofia en campos.

Alteraciones de tipo mioptico primario


1. Aspecto polimorfo.
2. Atrofia no sistematizada.
3. Fibras hipertrficas.
4. Alteraciones degenerativas y necrosis.
5. Fibras en regeneracin.
6. Masas sarcoplasmticas.
7. Fibras anulares ("Ringbinden").
8. Ncleos centrales frecuentes.
9. Fibras segmentadas.
En las miopatas neurognicas de larga evolucin pueden sobreponerse algunas de las
alteraciones miopticas enumeradas anteriormente.

Descripcin de Algunas de las Alteraciones Neurogenicas


Fibras en blanco de tiro
Esta imagen est dada, en los cortes transversales de una fibra, por una zona central oscura,
rodeada por un crculo claro y ms perifricamente, otro de afinidad tintorial intermedia en la
tincin con hematoxilina-eosina. Se destacan ms en tinciones tricrmicas. Las fibras blanco
de tiro se observan sobre todo en denervacin aguda. La zona central referida carece de

mitocondrias y tiene una estructura sarcomrica alterada.

Atrofia en campos
Las fibras musculares inervadas por una misma neurona normalmente no se hayan
agrupadas, de manera que en las miopatas neurognicas la atrofia se produce primero en
fibras dispersas. Un grupo de fibras contiguas denervadas y dependientes primitivamente de
distintas neuronas, puede reinervarse por una misma neurona. En la atrofia en campos las
fibras atrficas aparecen agrupadas, lo que se interpreta como una denervacin de un grupo
de fibras contiguas reinervadas.

Descripciones de Algunas Alteraciones Miopaticas


Masas sarcoplasmticas
Se presentan como expansiones perifricas semilunares, basfilas, plidas, finamente
granulosas. Estos caracteres son similares a los del sarcoplasma de mioblastos, y
probablemente dichas masas corresponden a parte de clulas en regeneracin.

Fibras anulares
Se trata de fibras delgadas o hacecillos de miofibrillas dispuestas en la periferia de una fibra
en forma de un anillo o de una espiral en que se reconoce la estriacin transversal. En general
ellas son de carcter patolgico. Es probable que sean el resultado de una regeneracin
aberrante.

Segmentacin de fibras
Este fenmeno se observa especialmente en fibras hipertrficas. Se trata de un fibra
subdividida. La subdivisin puede ser completa o incompleta. La segmentacin puede
concebirse como una hiperplasia similar a la que ocurre en fibras miocrdicas.

Davis RL, Robertson DM (1991) Textbook of Neuropathology. 2nd Ed. Williams &
Wilkins, Baltimore Hong Kong London Munich Philadelphia Sydney Tolyo
Poirier J, Gray F, Escourolle R (1990) Manual of Basic Neuropathology. 3rd Ed. Saunders
Co., Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo
Russell DS, Rubinstein LJ (1989) Pathology of Tumours of the Nevous System. 5th Ed.
Williams & Wilkins, Baltimore Hong Kong London Sydney

Captulo 10. Dermatopatologa


Dr. Sergio Gonzlez

Existe un nmero muy grande de inflamaciones de la piel que pueden agruparse bajo la
denominacin de dermatitis (o dermitis). A continuacin se describen las formas ms
frecuentes.

Dermatitis
Dermatitis y eczema (literalmente: erupcin por hervor ) se utilizan frecuentemente como
sinnimos para referirse a una inflamacin de la piel, que a menudo representa una respuesta

alrgica a diversos agentes. La inflamacin puede tener un curso clnico agudo, subagudo y
crnico. Las lesiones primarias son mculas, ppulas y vesculas; las secundarias son
exudacin, costras, fisuras, liquenificacin y cicatrices. El prurito es comn a todas las
dermatitis de este grupo.
No hay clasificacin aceptable, pero se reconocen entre las formas principales:
1) dermatitis de contacto,
2) dermatitis numular,
3) dermatitis atpica,
4) liquen simple crnico,
5) dermatitis seborreica.
Las infecciones micticas superficiales, algunos exantemas por drogas y ciertos tipos de
linfomas, pueden tener una presentacin similar.
La dermatitis de contacto es causada por contacto de la piel con un agente que acta como
sensibilizante alrgico especfico o como irritante primario (hipersensibilidad retardada IV).
La dermatitis atpica de topos (raro, fuera de lugar) es un trastorno determinado
genticamente y puede asociarse a asma y fiebre del heno, en el mismo paciente o familia
(hipersensibilidad tipo I).
Histolgicamente, en todos los tipos clsicos de dermatitis hay alteraciones epidrmicas y
drmicas (Fig. 10-1). En las fases agudas hay vesculas espongiticas y en las crnicas,
acantosis e hiperqueratosis; una combinacin de ambas lesiones se observa en las formas
subagudas. La espongiosis es edema intraepidrmico. Ya que aparece como espacios en las
tinciones habituales, la espongiosis se observa slo como una separacin de las clulas
epidrmicas, especialmente de las del estrato de Malpighi. Al comienzo, los puentes
intercelulares se elongan por acumulacin de lquido, eventualmente con formacin de una
vescula intraepidrmica y, si aumenta el tamao de sta, se hace clnicamente visible. Hay
infiltracin epidrmica de linfocitos, escasos eosinfilos y rara vez neutrfilos. En la capa
crnea, el edema se mezcla con clulas paraqueratsicas y constituye las llamadas escamas
costrosas . Si la inflamacin persiste, se desarrolla una hiperplasia epidrmica psoriasiforme
con fibrosis de la dermis papilar, pero con mnima espongiosis.

Figura 10.1
Dermatitis espongitica.

En la fase aguda hay infiltracin linfohistiocitaria perivascular superficial con nmero


variable de eosinfilos, edema de la dermis papilar y degeneracin vacuolar o citlisis
parcelar (balonizacin ) de las clulas epidrmicas.

Psoriasis
Se reconocen las siguientes variedades segn Lever:

Psoriasis vulgaris

Psoriasis pustular localizada


a. Psoriasis con pstulas (de Schuppener)
b. Acrodermatitis continua localizada de Hallopeau
c. Psoriasis pustular de palmas y plantas

Psoriasis pustular generalizada

a. Psoriasis pustular generalizada de von Zumbuch


b. Acrodermatitis continua generalizada de Hallopeau
c. Imptigo herpetiforme

Psoriasis Vulgaris
Es una enfermedad crnica, de causa desconocida, caracterizada por ppulas rojo parduscas y
placas descamativas. Las lesiones estn bien delimitadas, usualmente cubiertas por finas
escamas plateadas, que al ser removidas (raspado sistemtico de Brocq) dejan un lecho con
finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero
cabelludo, regin sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se
localizan tambin en zonas de flexin y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La
artritis psoritica compromete caractersticamente las articulaciones interfalngicas y no rara
vez las grandes articulaciones.
Histolgicamente, hay elongacin de las crestas interpapilares con engrosamiento de la
porcin inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongacin y edema de las
papilas, atrofia epidrmica suprapapilar con pstulas espongiformes intracrneas (de Kogoj),
ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos
intraepidrmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltracin
linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinfilos y plasmocitos.
En las lesiones activas se encuentra una multiplicacin epidrmica aumentada de causa
desconocida. En la piel psoritica el tiempo de trnsito de una clula basal del estrato basal a
la capa crnea es de 5 das (normal 13 das) y el ciclo de reproduccin germinal es de 100
horas (normal 200 horas). La epidermis psoritica carece de control de crecimiento por
contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cclico - adenil ciclasa.
Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay informacin clara y definitiva al
respecto.

Liquen Ruber Plano


Es una dermatosis subaguda-crnica caracterizada por ppulas pequeas, poligonales, rojo
violceas, que pueden coalescer en placas. Hay prurito acentuado. Compromete
generalmente superficies flexoras de las piernas, brazos, pene y mucosa oral. El liquen plano
pilar o folicular afecta principalmente el cuero cabelludo.
Histolgicamente, se observa hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, dermatitis
de tipo vacuolar en la zona de unin dermo-epidrmica, infiltracin linfohistiocitaria drmica
en banda y numerosos cuerpos eosinfilos o de Civatte (glbulos eosinfilos, homogneos,
de 10 m de dimetro, PAS + , que en la inmunofluorescencia directa contienen IgM, IgG,
IgA, complemento, fibrina y citoqueratina). En el infiltrado predominan linfocitos, histiocitos
y aparecen ocasionales mastocitos. Rara vez se encuentran eosinfilos y caractersticamente

no hay clulas plasmticas. En el liquen plano pilar las lesiones comprometen principalmente
folculos pilosos.
El dao principal de esta enfermedad parece ser de los queratinocitos basales, aparentemente
mediado por hipersensibilidad retardada (linfocitos T y clulas de Langerhans).

Penfigo Vulgar
Es una enfermedad ampollar de la piel y mucosas. Las ampollas son flccidas, aparecen
habitualmente en piel de aspecto normal y se rompen fcilmente. Las lesiones en esta
enfermedad se localizan preferentemente en las mucosas oral y ano-genital. Es una
enfermedad que tiende a ser crnica y afecta a individuos de 40 a 60 aos de edad. Puede
asociarse a timoma, miastenia gravis y a otras enfermedades autoinmunitarias. Se asocia
frecuentemente a antgenos HLA-10 y HLA-13. Presenta una buena respuesta al tratamiento
corticoesteroidal y a los inmunosupresores.
Histolgicamente, las lesiones ms jvenes o tempranas son caractersticas y en ellas se
observa acantlisis epidrmica suprabasal con mnima reaccin inflamatoria; se producen
vesculas uniloculares suprabasales. En las vesculas se encuentran las clulas acantolticas
sin disqueratosis. En el piso de la vescula son prominentes los llamados villi o vellosidades,
que corresponden a las papilas con estrato basal remanente con signos de regeneracin
incipiente. La inmunofluorescencia directa muestra positividad difusa intercelular epidrmica
para inmunoglobulinas (IgG) y complemento (c 3) en piel normal y en la con ampollas. Los
depsitos se observan en los espacios intercelulares, sobre la superficie de los queratinocitos,
pero no en los tonofilamentos. Estos pacientes tienen autoanticuerpos circulantes (IgG) o
anticuerpos del pnfigo.
La lesin inicial en estos casos es el depsito de autoanticuerpos contra sustancia cementante
intercelular con prdida de la cohesin celular y ulterior disolucin de los desmosomas. La
cohesin de las clulas basales no se afecta, pues no hay all sustancia cementante y la unin
a la membrana basal es con hemidesmosomas y filamentos de anclaje.

Lupus Discoide
En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutneo: lupus
eritematoso discoide y lesiones de lupus eritematoso generalizado. En la primera forma, las
lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistmicas y serolgicas son mnimas, o sea no
se asocia frecuentemente a lupus sistmico. Se han descrito formas de transicin.
Las lesiones de lupus eritematoso discoide consisten en placas discoideas bien definidas,
eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratnicos. En las

lesiones ms antiguas hay cicatrizacin atrfica. Las placas se localizan predominantemente


en la cara, regiones nasal y malar. Tambin pueden comprometer cuero cabelludo, orejas,
extremidades, trax y mucosa oral.
La lesin tpica presenta histolgicamente hiperqueratosis con tapones crneos foliculares,
atrofia epidrmica, degeneracin vacuolar de las clulas basales, infiltracin linfoide con
tendencia a la distribucin perianexial, edema, vasodilatacin y extravasacin de eritrocitos
en la dermis superficial. No rara vez se observan cuerpos eosinfilos o de Civatte, la zona de
la membrana basal est engrosada y ondulada. El diagnstico diferencial debe considerar
linfoma, pseudolinfoma, erupcin polimorfa solar e infiltracin linfocitaria de Jessner.
Las lesiones asociadas a lupus sistmico se caracterizan histolgicamente por una infiltracin
linfocitaria perivascular de plexos superficial y profundo y mucinosis de la dermis reticular y
, en ocasiones, tambin de la hipodermis (Fig. 10-2). En casos donde la inflamacin es
mnima, la mucinosis drmica es constante.

PSORIASIS

LIQUEN PLANO

PENFIGO
VULGAR

LUPUS
DISCOIDE

Figura 10.2
Dermatosis inflamatorias
primarias.

Paniculitis
Corresponden a enfermedades de naturaleza inflamatoria que afectan predominantemente la
hipodermis o panculo adiposo. La causa en la mayora de estas enfermedades es
desconocida. Pueden ser lesiones primarias del panculo (enfermedad de Weber-Christian,
eritemas) o secundarias a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, pancreatitis, etc.). Dos

fenmenos importantes suelen observarse en las paniculitis: la adiponecrosis y la angetis. El


primero, se observa en las reacciones de vecindad, en las paniculitis espontneas focales y en
las paniculitis neonatales. El segundo, en los eritemas nodoso e indurado.

Eritema Nodoso
En la forma aguda clsica, aparecen ndulos rojo violceos, sensibles, levemente
solevantados, de 1 a 5 mm de dimetro, en la superficie anterior de las piernas. No se
fistulizan ni se ulceran y curan sin dejar cicatriz, en semanas. Pueden persistir por varios
meses.
Histolgicamente, corresponde a una paniculitis septal constantemente con capilaritis y
angetis. Hay infiltracin linfohistiocitaria, flebitis de venas medianas sin necrosis fibrinoide
ni trombosis. Los lobulillos adiposos se comprometen slo en la periferia y no hay ni
esteatonecrosis ni desarrollo de granulomas.
La causa del eritema nodoso es desconocida. Se supone que representa una forma de
hipersensibilidad. Se observa asociado a infecciones, entre ellas, por estreptococos del grupo
b-hemoltico, lepra, histoplasmosis, tuberculosis, yersiniasis. Tambin suele encontrarse en
enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, reaccin a drogas como sulfas y
anticonceptivos.

Eritema Indurado de Bazin


Se producen ndulos profundos, sensibles, en la cara posterior de las piernas. Gradualmente
las lesiones forman placas violceas que tienden a ulcerarse y luego cicatrizan con atrofia.
Las recidivas son frecuentes, especialmente tras la exposicin al fro. Afecta ms
frecuentemente a mujeres.
Histolgicamente, se caracteriza por una paniculitis lobulillar con tendencia al desarrollo de
granulomas productivos, en ocasiones con necrosis de caseificacin central.
La causa es desconocida. Se supona que correspondia a una forma de tuberculosis cutnea,
ya que los pacientes con eritema indurado tienen ms frecuentemente TBC pulmonar que la
poblacin normal. Sin embargo, no se demuestran micobacterias en las lesiones y la
inoculacin no produce infeccin en animales de experimentacin (postulados de Koch).

A continuacin se describen las neoplasias epiteliales y sus lesiones potencialmente


precursoras y las neoplasias derivadas de melanocitos, que incluyen nevos comunes y
melanoma maligno.

Queratosis Actinica
Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como
lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de dimetro, en zonas
expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden
regresar o persistir sin cambios por aos. Se estima que hasta un 20% puede progresar a
carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce
dao inmediato que tambin es acumulativo.
Histolgicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de
queratinocitos limitadas a los estratos basales. La dermis muestra degeneracin basfila y
una inflamacin linfoplasmocitaria superficial.
Se considera lesin precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis
actnica (histolgicamente similar, pero en labio) y las queratosis arsenicales secundarias a
intoxicacin por arsnico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas.

Enfermedad de Bowen
Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz
solar, pero tambin en tronco y regin anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un
carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsnico y el virus
papiloma.
Histolgicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y clulas
gigantes atpicas (pleomorfismo). Adems, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con
inflamacin drmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria.

Carcinoma Basocelular
Es el ms frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente
el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en
cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y trax. Ms frecuente en hombres y adultos
mayores. En nios se asocia a sndromes como xerodermia pigmentosa, sndrome de Bazex
(acroqueratosis paraneoplstica) y sndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores
causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritacin crnica como los asociados a
dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresin primaria y
secundaria. Puede presentarse como ppula, ndulo o lcera; a veces, es qustico, pigmentado
o como placa.
Histolgicamente, carcinoma slido constituido por clulas basfilas basaloides agrupadas en
nidos tumorales con empalizada perifrica, necrosis y gran nmero de mitosis. La mayora
con erosin o lcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de
mucopolisacridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas clulas
inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y clulas de Langerhans.
Tiende a la recidiva local (5% a los 5 aos) y no da metstasis. Hay un riesgo de 0,05% de
metstasis a ganglios regionales, pulmn, hgado y hueso.

Carcinoma Epidermoide (Espinocelular o Escamoso)


Es el segundo ms frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas como
frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos
frecuentemente, se da en relacin con lceras crnicas, quemaduras, cicatrices de vacunas,
fstulas, seno pilonidal, acne conglobata e hidroadenitis supurativa. Tambin es ms
frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo. Se
asocia a otras dermatosis, como liquen plano, lupus discoide, nevos epidrmicos, lupus
vulgaris, epidermodisplasia verruciforme, liquen escleroso y atrfico. Los pacientes con
inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de
carcinoma epidermoide. Factores causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos,
irritacin crnica y virus papiloma.
Ocurre en forma de lceras de bordes indurados y solevantados. Histolgicamente, es un
carcinoma slido con diferenciacin crnea en forma de perlas crneas, disqueratosis
aisladas y puentes intercelulares prominentes.
Tiende a recidivar especialmente en los casos con invasin profunda y poca diferenciacin e
invasin perineural. El riesgo de metstasis vara de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como
lceras crnicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metstasis se producen en

ganglios regionales y va hemtica al pulmn.

Nevo Melanocitico Comun


Son las lesiones pigmentadas ms frecuentes de la piel y corresponden a los lunares
comunes. Clnicamente, pueden ser planos (mculas), elevados, papilomatosos, verrucosos,
papulares y pedunculados. La mayora aparece en la infancia y adolescencia y con la edad
hay una disminucin progresiva del nmero.
Representan neoplasias benignas de melanocitos. Los melanocitos del nevo melanoctico
comn derivan de la epidermis donde proliferan y forman nidos en la zona de unin dermoepidrmica (nidos de unin, actividad de unin); luego, estos nidos se incorporan a la dermis,
donde las clulas involucionan (maduracin). En comparacin con los melanocitos
epidrmicos, los melanocitos en la dermis pierden las dendritas, la disposicin en nidos
(cohesin), se reducen en tamao y pierden progresivamente la capacidad de sintetizar
melanina (atrofia).
Histolgicamente, se reconocen tres tipos: de unin o intraepidrmico, compuesto o dermoepidrmico y drmico o intradrmico Fig. 10-3).

NEVO UNION

NEVO COMPUESTO

NEVO DERMICO

Figura 10.3
Formas histolgicas de los nevos melanoctos comunes.

Los nevos de unin son mculas negruzcas de hasta 20 mm de dimetro. La mayora aparece
en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o drmico, excepto los de las palmas, plantas
y genitales que pueden persistir como tales. Histolgicamente, hay nidos cohesionados en la
zona de unin en el extremo de las crestas interpapilares. Los nidos son de tamao similar

entre s, contornos bien delimitados y constituidos por melanocitos sin atipias. Pueden
contener melanina en granos finos dispeross en el citoplasma. En los nevos compuestos, los
nidos estn en la zona de unin y en la dermis superficial. El componente de unin es
idntico al del nevo de unin y el drmico est constituido por nidos o melanocitos en
cordones o trabculas. Los melanocitos son pequeos y con escaso citoplasma sin melanina.
Los nevos drmicos se caracterizan por carecer de nidos de unin o tener muy escasos y por
gran cantidad de clulas en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabculas o
aisladas. Mientras ms profundas mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas clulas no
tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse
mitosis tpicas.
Los nevos melanocticos comunes pueden complicarse por foliculitis y traumatismos locales.
Clnicamente, aparecen inflamados, erosionados o ulcerados, lo que plantea la sospecha de
melanoma maligno. Histolgicamente, los folculos pilosos estn inflamados o hay signos de
hemorragia y destruccin traumtica de la piel, especialmente en lesiones pediculadas o
solevantadas.

Melanoma Maligno de la Piel


Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia
ha aumentado en las ltimas dcadas aproximadamente en 5% por ao. Entre los factores
causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genticos.
Segn Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo
precursor (nevo displsico, nevo atpico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que
incluyen hiperplasia atpica, displasia y melanoma in situ. Segn Ackerman, el 75% de los
melanomas malignos se originan de novo.
Histolgicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetra, dimetro mayor que 6
mm, mala delimitacin y variacin en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos
atpicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomrficos
con melanina distribuida heterogneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos
histolgicos principales de melanoma maligno son: de extensin superficial (65%), nodular
(10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Adems, existen variantes poco
frecuentes (5%) (Fig. 10-4).
Melanoma maligno de tipo
extensin superficial
Melanoma maligno de tipo
lentigo de hutchinson
Melanoma maligno de tipo
lentiginoso acral
Melanoma maligno nodular

Figura 10.4
Formas histolgicas del melanoma maligno de la piel.

Tipo extensin superficial. Es el ms frecuente, afecta a hombres y mujeres con edad


promedio de 45 aos. Se localiza en espalda, brazo y mano. La sobrevida es de 70% (en
estadio clnico I). Histolgicamente, invade todos los estratos de la epidermis ms all del
componente drmico.
Tipo lentigo maligno de tipo Hutchinson. Afecta ms a mujeres con edad promedio de 70
aos. Es ms frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a
40 aos antes de invasin. La sobrevida es de 90%. Histolgicamente, se observa en piel con
acentuada degeneracin basfila drmica y los melanocitos neoplsicos proliferan
predominantemente en el estrato basal en forma continua.
Tipo lentiginoso acral. Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 aos. Es
frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mcula pigmentada con o sin ndulo. La
sobrevida es de 75%. Histolgicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una
mayor proporcin de melanocitos dendrticos.
Tipo nodular. Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 aos. Es ms frecuente en
espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I. Histolgicamente, el
componente invasor epidrmico no se extiende ms all del nivel de invasin drmica.
Variables pronsticas de importancia son sexo, edad, localizacin, estadio clnico, tipo
histolgico, reaccin inflamatoria, ndice mittico, nivel de invasin drmica, espesor del
tumor, regresin. Por ejemplo, el tipo histolgico se correlaciona con el pronstico, siendo el
melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno
nodular el ms agresivo. El nivel de invasin drmica (segn Clark) se correlaciona con el
pronstico: mientras ms profunda, peor el pronstico. Se describen 5 niveles: nivel I o
tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ ), nivel II o tumor que invade la
dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unin de la
dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o
tumor que invade la hipodermis. El espesor mximo del tumor (segn Breslow) es el
indicador pronstico aisladamente ms valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen
sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular
o fondo de la lcera si est ulcerado hasta la porcin ms profunda de invasin, ya sea el
borde del tumor o un grupo aislado de clulas.

Ackerman AB (1978) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. Lea-Febiger,


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Captulo 11. Enfermedades del mesnquima


Dr. Helmar Rosenberg

Se las conoce tambin como enfermedades del tejido conectivo. Klemperer, a comienzos de
siglo, las caracteriz al microscopio de luz por:
1) degeneracin mucoide del tejido conjuntivo,
2) degeneracin fibrinoide,
3) inflamacin alterativa o productiva y
4) fibrosis como producto cicatrizal de la inflamacin.
Las enfermedades del mesnquima se agrupan hoy bajo una patogenia similar y
corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reaccin de hipersensiblidad

de tipo III. Las enfermedades del mesnquima ms importantes son:


1. Artritis reumatoide
2. Lupus eritematoso generalizado
3. Sndrome de Sjgren
4. Esclerodermia o esclerosis progresiva generalizada
5. Polimiositis y dermatomiositis
6. Enfermedad mixta del tejido conectivo
7. Panarteritis nodosa

Presentacin
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso lento y
invariablemente progresivo, poliorgnica, que compromete primordialmente las diartrodias
en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan
desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.
Se afectan primero las articulaciones pequeas de las manos: falanges y muecas, y las de los
tobillos. Es ms frecuente en mujeres, en razn de 3:1. Se estima que el 1% de la poblacin
sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad,
pero tambin puede ocurrir en nios. Es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLADR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).

Serologa y Patogenia
En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un
conjunto de anticuerpos. Especialmente fciles de detectar son los anticuerpos 19S, IgM, IgG
e IgA contra el fragmento Fc de IgG. As se constituira una molcula mayor autoantignica
IgG que producira los anticuerpos especficos o el factor reumatoideo y con ello
posteriormente, los complejos inmunes. El mtodo habitual detecta el factor reumatoideo

IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos
de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades,
como rubola, lepra, malaria, y, adems, en algunos individuos normales.
Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con
liberacin de enzimas y otros productos. Tambin se desarrolla inmunidad celular con
participacin de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenmeno
inicial de la inflamacin sinovial parece ser un dao de vasos pequeos.

Morfologa
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 111).

Figura 11.1

Primera fase (de inflamacin sinovial y perisinovial).


Caracterizada por:
1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la
cavidad (hipertrofia vellosa),
2) proliferacin de clulas sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente estn
dispuestas en 1 a 3 capas),
3) gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de
folculos linfticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmaclulas, monocitos y macrfagos y

escasos leucocitos;
4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina
puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El lquido sinovial contiene
leucocitos y complejos inmunes,
5) dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que consiste en tumefaccin
endotelial, engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis y
hemorragias perivasculares,
6) microfocos de necrosis.

Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo de pannus).


Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que
se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de vascularizacin del cartlago. El
dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce
por dos mecanismos:
1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferacin de clulas sinoviales con destruccin
directa del cartlago articular y
2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos; entre
aquellas, proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de
fragmentar proteoglicanos y fibras colgenas.
La deplecin de proteoglicanos con prdida de la metacromasia del cartlago es causada por
las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un
papel importante en la reabsorcin sea. Tambin participan enzimas del lquido sinovial.

Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).


En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en
tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran
deformacin de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio
articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las
deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

Manifestaciones Extraarticulares

1. Ndulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido


subcutneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vsceras (sobre su estructura
vase Manual de Patologa General).
2. Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmn en panal de abejas .
3. Angetis de pequeos vasos. Puede producir prpura, lceras isqumicas cutneas,
neuropata perifrica, escleritis, conjuntivitis y uvetis.
4. Sndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angetis, linfoadenopata,
esplenomegalia y leucopenia.
5. Pericarditis y endocarditis.
6. Compromiso renal (glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropata
extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgsicos).
7. Amiloidosis secundaria.
No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaa de un sndrome de Sjgren.

Presentacin
Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos de
edad, en razn de 8:1. Puede ocurrir, sin embargo, en nios y personas mayores de 50 aos.
Es ms frecuente en la raza negra, en chinos, asiticos y blancos, en orden decreciente.

Morfologa

Las alteraciones morfolgicas estn relacionadas directamente con la presencia de complejos


inmunes y el desarrollo de una reaccin inflamatoria, a veces muy evidente y caracterstica,
otras veces muy poco acentuada e inespecfica. Las alteraciones ocurren en los siguientes
rganos (Fig. 11-2).

Figura 11.2

Piel Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en:
1) inflamacin de la dermis con infiltrados redondocelulares (linfocitos, histiocitos,
plasmaclulas) perianexiales y perivasculares, a veces con angetis leucocitoclstica y
depsitos de complemento e inmunoglobulinas;
2) hiperqueratosis superficial y de folculos pilosos (clavos crneos);
3) atrofia de la epidermis con alteraciones vacuolares del estrato basal. En la unin
dermoepidrmica hay reaccin positiva, lineal y continua (banda lpica), para
inmunoglobulinas y factores del complemento en el 90 a 95% de los casos en la piel
inflamada, en el 80% de los casos en piel no inflamada y expuesta al sol y en el 50% de los
casos en piel no inflamada ni expuesta al sol.
Riones.El compromiso renal se encuentra prcticamente en todos los casos en algn
momento de la evolucin de la enfermedad (vase captulo de patologa renal).
Corazn.Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente
con angetis de pequeos vasos, lesiones isqumicas por el dao vascular, arritmias por el
compromiso del sistema xcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks. Con la mayor
sobrevida actual por mejores tratamientos, es muy frecuente la arterioesclerosis coronaria e
infartos miocrdicos muchas veces mortales. La patogenia de la arterioesclerosis en estos
casos no est del todo aclarada, pero a ella contribuyen trastornos metablicos secundarios a
los tratamientos esteroidales, que ocasionan hipergliceridemias, hipercolesterolemias e
hipertensin arterial.

Articulaciones y hueso.En el 90% de los casos se produce en diversas diartrodias una


sivovitis redoncelular y exudativa fibrinosa, inespecfica. Es poco frecuente el desarrollo de
tejido granulatorio (pannus ) y la erosin del cartlago. La artritis de cadera y la necrosis
asptica de la cabeza femoral ocurren en menos del 10% de los casos.
Bazo y ganglios linfticos.Uno de los hechos morfolgicos ms caractersticos es la
hiperplasia laminar concntrica de arterias foliculares centrales; corresponde a una
periangetis en etapa de fibrosis. El bazo presenta, adems, hiperplasia folicular y aumento de
tamao en alrededor del 20% de los casos. En los ganglios linfticos se produce una
inflamacin, a veces con focos necrticos y cuerpos hematoxilnicos.
Musculatura esqueltica.Pueden producirse fenmenos de polimiositis y angetis.
Encfalo.Pueden encontrarse angetis, microinfartos, hemorragias focales y microtrombosis.
Pulmones.Pueden producirse pleuritis y neumonitis lpica (en el 5% de los casos), esta
ltima puede conducir a una fibrosis pulmonar; adems, angetis con hemorragias
pulmonares, que pueden llevar a un cuadro grave de insuficiencia respiratoria.
Vasos sanguneos.En arterias de mayor calibre la lesin es preferentemente excntrica, con
inflamacin alterativa, degeneracin o necrosis fibrinoide. En las manos, cuando existe el
fenmeno de Raynaud, las arterias tienen una marcada hiperplasia de la ntima y estenosis.
Las arterias pequeas y arterolas pueden tener inflamacin, a veces con necrosis fibrinoide y
trombosis oclusiva. En los capilares pueden producirse microtrombos y depsitos
subendoteliales de complejos inmunes. En el rin especialmente se da una lesin vascular
tarda no inflamatoria, con una esclerosis acentuada que contribuye a la destruccin y atrofia
renales.
Intestino.En general, se encuentran pocas lesiones y slo las relacionadas con angetis.

Pronstico
El pronstico ha mejorado notablemente en los ltimos aos, las cifras de mortalidad son
ahora muy bajas en los primeros 15 aos despus de diagnosticada la enfermedad. La
evolucin natural, sin tratamiento, lleva a la muerte en forma ms o menos rpida. El grave
compromiso renal obliga a usar terapias inmunodepresoras enrgicas, lo que aumenta la
frecuencia de infecciones intercurrentes, que actualmente son la primera causa de muerte; le
siguen los infartos cardacos.

Presentacin
Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres (en razn de 3:1) especialmente en la tercera y
cuarta dcadas de la vida. Se afecta el tejido conjuntivo en forma de una fibrosis y de
alteraciones degenerativas principalemente de la piel. La piel se engruesa, el compromiso
esofgico produce disfagia. Tambin se comprometen la sinovial de diartrodias, arterias
digitales, lo que produce el fenmeno de Raynaud, y arterias medianas y pequeas de
diversos rganos. El fenmeno de Raynaud consiste en episodios paroxsticos de isquemia
dolorosa de partes distales de los dedos de las manos.

Patogenia
Se piensa que la enfermedad se debe a una perturbacin el mecanismo de regulacin del
colgeno: sntesis aumentada o degradacin disminuida. De hecho, la colagenasa, una de las
enzimas que intervienen en la degracin del colgeno, se encuentra muy disminuida en la
esclerodermia. Tambin se producen autoanticuerpos, de los cuales los antinucleares se
encuentran en ms del 90% de los pacientes. El anticuerpo anticentrmero est asociada al
sndrome de CREST . Este consiste en calcinosis cutis (C), fenmeno de Raynaud (R),
dismotilidad esofgica (E), sclerodactilia (S) y telangectasia (T).

Morfologa
Las principales alteraciones morfolgicas se indican a continuacin y se presentan en los
siguientes rganos (Fig. 11-3).

Figura 11.3

Piel.
Marcado aumento del colgeno de la dermis, atrofia de anexos cutneos y atrofia de la
epidermis. La substancia fundamental de la dermis presenta degeneracin mucoide. Si la
lesin est circunscrita a un solo sector de la piel, se llama morfea .Vasos sanguneos.
En los de mediano calibre hay hiperplasia de la ntima y acmulos de mucopolisacridos
cidos. En las arterias pequeas se produce una arteritis, a veces con necrosis fibrinoide y
trombosis.

Tracto gastrointestinal.
Se produce fibrosis de la mucosa, submucosa y muscular del tercio inferior del esfago en el
75% de los casos. En menor intensidad esta alteracin se encuentra especialmente en la
mucosa del resto del tubo digestivo, en el que, adems, pueden encontrarse lceras,
divertculos y arteritis.
Riones.
Se producen:
1) alteraciones vasculares predominantemente de la ntima en arterias radiadas corticales y
arciformes,
2) arteritis necrotizante en arterias ms pequeas y
3) lesiones secundarias a isquemia relativa o absoluta.

Por tratamiento con penicilamina puede aparecer una nefropata extramembranosa.


Pulmones.
Se producen principalmente fibrosis intersticial, que puede llegar al pulmn en panal de
abejas, y, adems, lesiones arteriales.

Pronstico
Es tanto peor cuanto mayor sea el compromiso de pulmones y riones. La enfermedad es ms
benigna en las formas con predominio de esclerodactilia o de esclerosis cutnea en manos y
brazos o ambas.

Ambas afectan predominantemente a mujeres, en razn de 2:1, a cualquier edad, aunque son
ms frecuentes en la edad media de la vida.

Dermatomiositis
Las lesiones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en la piel y la musculatura
esqueltica. Las de la piel consisten en una dermatitis superficial, atrofia de la epidermis,
edema, angetis de pequeos vasos y, en el 30 - 50% de los casos, en calcinosis cutis . En el
msculo esqueltico se produce inflamacin intersticial redondocelular, preferentemente
perivascular, a veces con angetis de pequeos vasos y microinfartos. Puede haber necrosis y
regeneracin de fibras musculares en la periferia de los fascculos.
La patogenia de la dermatomiositis estara relacionada con un dao primario vascular con
depsitos de complejos inmunes y complemento. La dermatomiositis frecuentemente aparece

en asociacin con un cncer.

Polimiosisits
La patogenia de la polimiositis parece ser diferente de la dermatomiositis y se desencadenara
fundamentalmente por antgenos de la clula linfocitaria T que actuaran contra la fibra
muscular estriada. En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos contra la miosina, se
han comprobado tambin anticuerpos contra la mioglobina y varios antinucleares. Por ello en
la polimiositis hay predominantemente alteraciones de las fibras musculares, con lesiones
degenerativas y necrticas, atrofia y regeneracin. El infiltrado intersticial es
preponderantemente linfocitario y corresponde a clulas T activadas, supresoras citotxicas
naturales. Las lesiones evolucionan hacia la fibrosis.

Fue definida como una combinacin de manifestaciones de lupus eritematoso generalizado,


esclerodermia y polimiositis. Las manifestaciones clnicas son: fenmeno de Raynaud (85%),
artritis o artralgia, edema de las manos, hipomotilidad esofgica (80%), disminucin de la
capacidad de difusin pulmonar (80%) y signos de miopata inflamatoria.

Presentacin
Se caracteriza por inflamacin crnica de las glndulas salivales y lacrimales con
disminucin de la secrecin, por lo que se produce una xerostomia y keratoconjuntivitis
sicca. La trada clsica consiste en: ojos secos, boca seca y artritis reumatoide. Puede
presentarse solo o asociado a artritis reumatoidea (10-15%), pseudolinfoma, linfoma, lupus
eritematoso generalizado, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar primaria y angetis.
Inmunolgicamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.

Morfologa
Las alteraciones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en las glndulas salivales
mayores y menores (estas ltimas sirven de sitio para biopsias diagnsticas). Ellas consisten
en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de los acinos
glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado
celular puede ser muy acentuado a medida que transcurre el tiempo, puede constituirse en un
pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B.
Puede existir compromiso de otros rganos, siempre asociado a una disminucin de la
actividad secretora, por ejemplo, del rbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la
mucosa gstrica y del pncreas y de la mucosa nasal, con sangramientos frecuentes. Hay
casos con infiltrados inflamatorios redondocelulares acentuados en el intersticio renal, otros
con glomerulopata extramembranosa o glomerulonefritis focal y segmentaria. Es frecuente
la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. La arteritis puede presentarse en diversos
rganos.

Schumacher HR (Editor) (1993) Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation,

Atlanta

Captulo 12. Anatoma Patolgica Osteoarticular


Dr. Martn Etchart

Las articulaciones son rganos que permiten los movimientos de los huesos entre s gracias a
que los extremos de stos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se
mantienen en su sitio mediante una cpsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las
superficies internas estn revestidas por una membrana sinovial , tambin presente en las
vainas tendneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos
sentidos, de algunas sustancias.
Generalmemente, la lesin que comienza en alguna de las estructuras enunciadas,
comprometer al resto de ellas.
Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patolgicos generales:
alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metablicos, enfermedades
neurolgicas, colagenopatas, psoriasis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc.,
adems de los cuadros patolgicos propios.

Lesiones Degenerativas
El uso constante de estructuras mviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas
articulares son importantes por su alta frecuencia.

Artrosis degenerativa

Llamada tambin artrosis (o artritis, osteoartritis) deformante . Es tan frecuente despus de


los 50 aos que algunos la consideran slo como manifestacin del uso prolongado; afecta
principalmente al cartlago de las grandes articulaciones y de la columna, el cual se fisura,
fragmenta y desprende (cuerpos libres ); puede haber edema sinovial, pero no hay
inflamacin; el hueso subyacente queda desnudo; el cartlago persistente forma un rodete en
la periferia. La cpsula puede proliferar, engrosndose y hacindose arborescente, junto con
aparicin de tejido adiposo (lipoma arborescente ), el que puede calcificar.
Cuando se afecta la columna vertebral (espondilosis), el proceso comienza en los discos
intervertebrales; los rodetes marginales pueden ser muy prominentes, fusionndose e
impidiendo la motilidad.

Artropata neurognica (Artropata de Charcot)


Es una forma caracterizada por gran destruccin de las estructuras articulares con
proliferacin de partes blandas. Se la observa en casos de lesiones de los cordones
posteriores de la mdula espinal, tales como la siringomielia y la tabes dorsal, que afectan la
sensibilidad propioceptiva, lo que determina un mal uso exagerado de las estructuras. Se
presenta generalmente en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo).

Espondiloartritis anquilopoytica
Se conoce tambin como enfermedad de Bechterew . Afecta a jvenes y se caracteriza por
artritis discreta de las articulaciones vertebrales seguida por calcificacin extensa de los
ligamentos con rigidez de rpida instalacin y amiloidosis de distribucin especial.

Osteocondritis disecante
Se denomina as a la presencia de un pequeo foco de necrosis osteocartilaginoso, ms
frecuentemente en un cndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios; si se
desprende totalmente, el tejido seo puede involucionar y el cartlago constituir un cuerpo
libre intraarticular.

Quistes Sinoviales
Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la
membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene lquido sinovial y
tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en el hueco poplteo y se asocia a otras

artropatas. El otro tipo es el ganglin: comienza como una involucin mixoidea de las partes
blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su
patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de
preferencia en el carpo y dorso del pi.

Sinovitis (Artritis, Osteoartritis)


Generalmente, la inflamacin de una parte de las articulaciones significa el compromiso de
las dems. Varias entidades calificadas como sinovitis, son ms bien cuadros proliferativos o
degenerativos.
La infeccin puede alcanzar la articulacin en forma directa (trauma, herida penetrante), por
vecindad (osteomielitis), por va sangunea (tifoidea, gonorrea, tuberculosis, txicos). La
sinovia es un buen medio de cultivo para muchos grmenes.

Artritis inespecficas
Segn el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrgicas o
gangrenosas. La hiperemia e infiltracin inflamatoria de la sinovial da lugar a la formacin
de estructuras digitiformes y depsitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes
causales son muy variados. En general, la reparacin es buena, excepto la de los daos del
cartlago. La persistencia de una inflamacin de bajo grado puede dar lugar a una
hidrartrosis.

Tuberculosis
El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulacin mayor o a la
columna vertebral (mal de Pott); la infeccin es hematgena y compromete primero la
sinovial, con formacin de tubrculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la
lesin compromete cpsula, cartlago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso
tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la
extensa destruccin determina rigidez (anquilosis).

Artritis reumtica
Es parte de la enfermedad reumtica; tpicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar
secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda inespecfica con
granulocitos eosinfilos. A veces se acompaa de ndulos granulomatosos subcutneos
periarticulares caractersticos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea vase captulo 11).

Figura 12.1
Artritis reumatoide. Sinovial con inflamacin
linfoplasmocitaria difusa o foramando
folculos; degeneracin fibrinoide de colgeno
y fibrina libre en el espacio articular.

Artritis con depsitos de cristales


Gota (Tipo I)
Casi todos los pacientes presentan hiperuricemia; los depsitos son de urato de sodio, tienen
aspecto de tiza y se ubican incluso en los tejidos periarticulares (tofos, del latn tophus:
piedra porosa) provocando destruccin de cartlago, hueso y partes blandas. Al microscopio
se observan granulomas con un centro proteinceo rodeado por elementos migratorios y
clulas gigantes multinucleadas; la mayora de stos contienen partculas cristalinas
birrefringentes (si el material se fij en alcohol). La membrana sinovial reacciona con una
inflamacin aguda. Los depsitos, con el tiempo, pueden llegar a medir varios centmetros de
dimetro.

Artropata por pirofosfato (tipo II)


Corresponde a una calcinosis articular (pseudogota). Se deposita pirofosfato de calcio
dihidratado en cartlago, sinovial y ligamentos en relacin con grandes articulaciones. Hay
una sinovitis aguda que slo deja secuelas despus de ataques repetidos. Se desconoce su
patogenia.

Pseudotumores (Lesiones Proliferativas)

Osteocondromatosis Se produce por metaplasia; el tejido subsinovial se transforma


focalmente en cartlago que protruye en la cavidad y que puede calcificarse (Fig. 12-2). Los
muy numerosos ndulos pueden liberarse constituyendo cuerpos libres .

Figura 12.2
Osteocondromatosis sinovial. Varios focos de
mataplasia cartilaginosa en el estroma.

Sinovitis villonodular pigmentaria Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e
histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferacin reactiva,
generalmente postraumtica crnica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente
rodilla. Hay formacin de vellosidades o ndulos, depsitos de hemosiderina (que le otorgan
su caracterstico color anaranjado), clulas gigantes multinucleadas y aumento del
componente conjuntivo. Prcticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia.

Tumores Malignos
Sarcoma sinovial
Es prcticamente el nico representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en
relacin con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta ms
frecuentemente a varones jvenes. Macroscpicamente no se distingue de otros sarcomas de
partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifsico, con reas semejantes a
fibrosarcoma mezcladas con estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depsitos
clcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metstasis son ganglionares linfticas y
pulmonares.

Osificacin y estructura normal del hueso


Alteraciones congnitas
Enfermedades metablicas
Reparacin
Inflamaciones
Lesiones pseudotumorales
Tumores

Osificacin y Estructura Normal del Hueso


Hay dos tipos de osificacin: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La membranosa
se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una transformacin directa
del tejido fibroso en tejido seo: as se forma tejido seo esponjoso central (dploe)
delimitado por tejido seo denso en las superficies (tablas). La osificacin endocondral, en
cambio, se efecta sobre un substrato cartilaginoso, mediante remodelaciones y procesos de
calcificacin relativamente complejos.
Estructuralmente, el tejido seo consta de una matriz glicoproteica (condroide cuando
predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente proteico). El
osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir, de adherirlo sin
combinarlo, lo que facilita su rpida movilizacin. El calcio se encuentra en forma de
carbonato y, en menor proporcin, fosfato, disponindose en forma cristalina, es decir, en
molculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita.
El tejido seo es trabecular: columnas ms o menos anastomosadas, hechas de lminas
concntricas y que siguen lneas de fuerza estructurales. Entre las trabculas se ubica el tejido
mielorreticular (hematopoytico) y vasos.
Hay tres tipos celulares propios del hueso:
1. Osteoblasto
Es la clula formadora del tejido; es de tamao mediano, polidrica, con ncleo ovoideo,
citoplasma basfilo y se la observa adosada a las trabculas. Su actividad se demuestra por la

presencia de fosfatasa alcalina.

2. Osteocito
Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabcula; se ubica en una
"laguna" y est encargado probablemente de la nutricin de la trabcula; posee
prolongaciones citoplasmticas que lo conectan con otros osteocitos.

3. Osteoclasto
Es una clula gigante, multinucleada, adosada a la trabcula, en un nicho o laguna de
Howship ; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 ncleos ovoideos y est encargada de la
remocin del tejido seo como tal , no del calcio inico.
La mantencin del esqueleto requiere de la normalidad y flexibilidad de varios elementos.
Principalmente la dieta, la absorcin a nivel intestinal, la funcin de varias hormonas y del
rin, que normalmente se adaptan tambin a los distintos requerimientos: crecimiento,
embarazo, masa muscular, peso corporal, etc.

Alteraciones Congenitas
El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas,
infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal del
embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento. Algunas de las ms
frecuentes, de tipo gentico, son:

Osteognesis imperfecta
Representa un defecto en la estructura de la matriz fibrosa del hueso con incapacidad para
transformar hueso esponjoso en hueso compacto, con osteoblastos defectuosos. Se
caracteriza por la presencia de mltiples fracturas (incluso in utero ), con defecto en la
reparacin (callo exuberante) y esclerticas azules que transparentan los vasos de la coroides.
El diagnstico es radiolgico, incluso antes del parto.

Acondroplastia
Enfermedad de caracter dominante. Es una rizomelia , es decir, afecta principalmente la raz
de los miembros (fmur y hmero), en menor grado piernas y antebrazos y con manos y pis

dentro de lmites normales. No afecta al crneo ni el nivel de inteligencia general. Se trata de


un defecto de la osificacin endocondral, con desaparicin precoz del cartlago de
crecimiento metafisiario lo que explica el mayor dao a nivel de fmur y hmero. Es el tpico
enano de circo.

Osteopetrosis
Se la conoce tambin como enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg. Es una esclerosis
sea con gruesas trabculas seas anormales que no dejan espacio para el tejido
hematopoytico. Son frecuentes las fracturas, la anemia y la ceguera (por compromiso de los
huesos de la base del crneo). Se debe a un defecto (no a ausencia) de los osteoclastos, los
que no remodelan adecuadamente las osificaciones preliminares y dejan islotes de cartlago
en medio del tejido seo metafisiario y diafisiario. El examen radiolgico muestra huesos
densos, anchos, sin canal medular, lo que representa cartlago hipermineralizado.

Displasia fibrosa
Es un defecto en el que la matriz fibrosa del esqueleto no presenta osteoblastos. Sin embargo,
aparecen escasas y defectuosas trabculas generadas por metaplasia del tejido fibroso;
tampoco hay osteoclastos. Las trabculas son de estructura plexiforme y no laminillar (Fig.
12-3). Puede ser politpica (varios focos) y poliosttica (varios huesos). Hay importantes
deformaciones del esqueleto, especialmente de fmur (en cayado de pastor) y de tibia.
Frecuentemente se asocia con manchas de color caf con leche de la piel y, menos
frecuentemente, con pubertad precoz (enfermedad de Albright).

Figura 12.3
Displasia fibrosa de los huesos. Trabcula de
estructura plexiforme y sin osteoblastos
ubicada en el espesor del tejido conjuntivo sin

hematopoyesis.

Enfermedades Metabolicas
Osteoporosis senil
Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopusicas. Consiste en una prdida de la
matriz sea debida a mltiples factores, siendo el principal la disminucin de la funcin
ovrica (estrgenos). Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fmur. La gran
mayora de las fracturas del adulto mayor tienen esta causa. Hay adelgazamiento del hueso
cortical, disminucin del tamao y nmero de trabculas; la remodelacin permanente del
esqueleto muestra predominio de la reabsorcin.
Una forma especial de osteoporosis se observa en casos de inmovilizaciones ms o menos
prolongadas. Ocurre en personas con largas estadas en cama, uso de yesos, paralticos y en
casos de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus causas y
manifestaciones son motivos de discusin.

Raquitismo
El aporte deficiente de vitamina D impide que el calcio se fije en la substancia osteoide. Se
produce as un esqueleto poco rgido, deformable por las presiones y con alteraciones en los
sitios donde tiene importancia arquitectnica, tal como en la zona del cartlago metafisiario
de crecimiento, donde puede observarse hiperproduccin de osteoide con deficiente
calcificacin preparatoria. Generalmente hay alteracin del metabolismo del calcio y fsforo
con signos de funcin exagerada de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario). El
cuadro se manifiesta principalmente entre los 6 meses y los 2 aos de edad, a nivel de
costillas (rosario costal ), en los huesos largos, calota (craneotabes), persistencia de las
fontanelas ms all de los 18 meses de edad, xifoescoliosis, pelvis plana (dimetro nteroposterior pelviano menor de 11 cm) y fracturas en tallo verde, es decir, sin desplazamiento de
los fragmentos por conservacin de parte del hueso cortical.
Con las medidas preventivas habituales, el raquitismo es cada vez menos frecuente.
Existe una forma de raquitismo de base gentica, resistente a la vitamina D, llamada
hipofosfatemia familiar, con prdida exagerada de fsforo por falla renal. En estos casos, la
masa sea generalmente est conservada, pero hay un gran aumento del osteoide.
Se denomina osteomalacia a la disminucin del calcio por exceso de remocin (halisteresis),
en el adulto (Fig. 12-4). Se presenta principalmente en embarazadas, a nivel de pelvis y
columna. Puede haber signos de hiperparatiroidismo. La osteomalacia tambin puede ocurrir
en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Figura 12.4
Osteomalacia. Trabcula con prominente
ribete de osteoide no calcificado (O).

Hiperparatiroidismo
La hormona paratiroidea regula el nivel sanguneo del calcio inico controlando su
almacenamiento en el esqueleto y su eliminacin por el rin. La hiperfuncin de las
paratiroides moviliza calcio y fsforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el
fsforo plasmticos (hiperparatiroidismo primario). El esqueleto se desmineraliza y aparecen
lesiones qusticas (osteitis fibrosa qustica o enfermedad de von Recklinghausen). Hay
tambin aumento de osteoblastos, pero son de menor actividad que los normales, por lo que
la reabsorcin predomina sobre la formacin. Al microscopio se observa aumento de
osteoclastos y osteoblastos, disminucin de las trabculas y aumento del conectivo
intertrabecular con depsitos de hemosiderina (tumor pardo). Las lesiones son ms frecuentes
en las difisis y en huesos del crneo.

Osteodistrofia renal (urmica)


Comprende distintas alteraciones esquelticas en pacientes que presentan insuficiencia renal
crnica. Son semejantes a las observadas en el hiperparatiroidismo primario (por lo que se
usa la expresin hiperparatiroidismo secundario). Los pacientes dializados exhiben
sobrecarga sea de aluminio, ion que es responsable de la osteomalacia (y de las fracturas)
que se observan frecuentemente en estos pacientes.

Reparacin

La fractura traumtica de un segmento esqueltico , es una de las razones ms frecuentes de


consulta mdica. Se denomina fractura patolgica la que se produce en un hueso previamente
alterado, por ejemplo, por un tumor (sobre los fenmenos reparativos del hueso vase
Manual de Patologa General).
La movilizacin precoz, falta de proliferaciones celulares adecuadas, infeccin, presencia de
cuerpos extraos, exceso de traccin de los segmentos, etc. pueden dificultar una adecuada
consolidacin. El defecto ms importante en la consolidacin de una fractura es la formacin
de una pseudoartrosis: los extremos seos se redondean, se recubren de cartlago de tipo
articular e incluso pueden desarrollarse una cavidad articular y sinovial.

Inflamaciones
El tejido seo puede ser asiento de procesos inflamatorios. La mayora de los casos son
producidos por grmenes pigenos y, entre nosotros, una escasa proporcin es debida al
bacilo de la tuberculosis.

Osteomielitis pigena
Puede ser hematgena o por penetracin directa de grmenes, esta ltima generalmente por
traumatismo. La forma hematgena era causada casi siempre por estafilococos; en los
ltimos tiempos se han agregado salmonelas y estreptococos.
Esta forma comienza habitualmente en la zona metafisiaria de huesos largos (fmur, tibia); la
corteza no permite grandes desplazamientos y, por presin, el exudado purulento se extiende
a la difisis y a los conductos intraseos, hacia el periostio, que es disecado por el exudado
inflamatorio; los vasos peristicos se destruyen; aparece hueso peristico cortical
neoformado libre (involucro ); se producen fragmentos aislados de tejido seo necrtico
(secuestros ). Estos elementos y la persistencia del exudado, mantienen activo el proceso, por
lo que el tratamiento adecuado significa la remocin de aquellos. El tejido seo, curada la
inflamacin, generalmente es irregular, de densidad aumentada y puede confundirse con una
neoplasia. Las complicaciones ms frecuentes son: artritis spticas, piohemia, endocarditis.
Antiguamente, antes de los antibiticos, era frecuente la observacin de amiloidosis en los
casos de evolucin prolongada.
Se denomina absceso de Brodie a un nido con un pequeo secuestro con exudado
inflamatorio (foco radiolgicamente menos denso) rodeado por tejido granulatorio y ms
perifricamente, por tejido seo esclertico, secuela o persistencia del proceso inflamatorio.
No mide ms all de 15 milmetros, puede ser doloroso y confundirse con un osteoma
osteoide.

Tuberculosis sea

Con frecuencia significa el compromiso de la articulacin vecina; es decir, constituye una


osteoartritis. Corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos desarrollada en el hueso a
partir de un foco de tuberculosis metastsica. Afecta principalmente la columna vertebral
(mal de Pott ), huesos de la cadera, de las manos y de los pies; puede ser multifocal. Se
observa en pacientes jvenes. El compromiso seo adopta dos formas principales: exudativocaseosa o exudativa, con formacin de cavidades y trayectos fistulosos (abscesos osifluentes
) y la forma fungosa o productiva, con pequeas caries seas, produccin fibrosa y
fenmenos reactivos del tejido seo vecino y del periostio, que hacen fusados los contornos
del hueso (espina ventosa de los huesos de los dedos).

Lesiones Pseudotumorales
Existen varias lesiones del esqueleto que pueden ser confundidas clnica, radiolgica o
anatomopatolgicamente con neoplasias. Las principales son:

Quiste seo simple


Generalmente nico, se ubica de preferencia en hmero y fmur, puede medir 5 6
centmetros y su dimetro mayor es longitudinal. Ocurre en menores de 15 aos. Es
unilocular, ocupado por lquido oleoso amarillento (o sangre si se ha fracturado
recientemente); la cavidad est revestida por una membrana fibrosa de no ms de 3 a 4
milmetros. Muchas veces es un hallazgo radiolgico. Con frecuencia su reparacin es
seguida por una recidiva, especialmente en menores de 10 aos. Se desconoce su causa.

Quiste seo aneurismtico


Es una lesin multiqustica, insuflante, con espacios llenos de sangre. Se presenta en
cualquier hueso, generalmente en gente joven. Los tabiques estn constituidos por tejido
conectivo laxo con abundantes clulas gigantes y escasas trabculas seas (Fig. 12-5). Se
desconoce su causa. Con frecuencia acompaa a otras lesiones (tumor de clulas gigantes,
condroblastoma, osteosarcoma).

Figura 12.5
Quiste seo aneurismtico. Espacios
sanguneos (E) limitados por tejido conjuntivo
que contiene abundantes clulas gigantes
multinucleadas (G).

Histiocitosis de Langerhans
Es una proliferacin de clulas de Langerhans, con caracteres de granuloma, con abundantes
leucocitos eosinfilos. Se llama tambin granuloma eosinfilo del hueso. Afecta a menores
de 20 aos, principalmente a menores de 10 aos. Se caracteriza por la presencia de una o
ms lesiones radiolgicamente lticas, ntidas, a veces con esclerosis perilesional; es
frecuente su ubicacin en la calota, costillas y vrtebras, pero puede comprometer cualquier
hueso. Las lesiones son tpicamente evolutivas, al comienzo con marcado predominio de
granulocitos eosinfilos, despus predominan histiocitos xantomatosos y, por ltimo,
fibroblastos. Estos cambios y los elementos constituyentes han hecho pensar que existe una
relacin entre este cuadro, la enfermedad de Hand-Schller-Christian y la enfermedad de
Letterer-Siwe. La lesin es benigna y puede curar espontneamente.

Miositis (periostosis) osificante


Corresponde a la aparicin de tejido seo en el espesor de partes blandas (generalmente
musculatura) o en relacin con el periostio, frecuentemente a causa de un traumatismo (Fig.
12-6). En la organizacin del hematoma participan clulas con potencial osteoblstico,
presentes en las envolturas musculares y en el periostio, de aspecto embrionario, que forman
sustancia osteoide y que puede confundirse con un osteosarcoma. La lesin es muy poco
diferenciada en el centro, con signos de maduracin hacia afuera (depsito de osteoide) y,
finalmente, tejido seo normotpico en la periferia, constituyendo el llamado fenmeno de
zona que permite diferenciar ambos cuadros. Con el tiempo, la lesin madura en todos sus

componentes y, si es pequea, tiende a desaparecer.

Figura 12.6
Miositis osificante (imagen
radiolgica). Masa sea ms densa
en la periferia (por mayor
calcificacin), ubicada en el
espesor de partes blandas.

Defecto fibroso metafisiario


Se ubica de preferencia en fmur, tibia y hmero. Afecta a nios menores de 15 aos, es
evolutivo y desaparece espontneamente. Se ubica en el espesor de la corteza y es muy bien
delimitado; es granuloso, firme, de color ocre. Al microscopio se observan abundantes
fibroblastos dispuestos en remolinos, histiocitos xantomatosos, depsitos de hemosiderina y
clulas gigantes multinucleadas en regular proporcin. Se desconoce su patogenia.

Enfermedad de Paget de los huesos


Es un cuadro de patogenia compleja que consiste bsicamente en una remodelacin
esqueltica focal acelerada. Se presenta en mayores de 50 aos y afecta principalmente
crneo, pelvis y fmur. La remodelacin alterada pasa por fases asincrnicas en los distintos
huesos. La fase inicial de reabsorcin es relativamente rpida y puede haber fracturas; la
inmovilizacin acelera la reabsorcin. El tejido seo presenta abundantes osteoclastos
grandes, trabculas delgadas y vascularizacin exagerada. En la fase de neoformacin hay

aumento de las trabculas, con prominencia de las lneas de cemento (signo de olas de
mineralizacin exagerada) y abundantes osteoblastos (Fig. 12-7). Finalmente, el hueso se
aprecia engrosado y algo irregular, ensanchado y muy aumentado de consistencia. La mayor
importancia de este cuadro estriba en la posibilidad de que se genere un sarcoma
(osteosarcoma o fibrosarcoma), generalmente muy agresivo.

Figuras 12.7
Enfermedad de Paget de los huesos. Tejido
seo con prominentes lneas de cemento.

Tumores
Los tumores seos son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble ms
frecuentes que los malignos. La mayora se presentan en los huesos que ms crecen (fmur,
tibia, hmero), en los sitios que ms crecen (metfisis), y a la edad en que ms se crece (14 a
20 aos). En estas condiciones, los tumores adoptan sus caractersticas tpicas.
La nomenclatura de las distintas entidades se basa en el parecido morfolgico de las clulas
que proliferan o de las substancias producidas, con los elementos normales. Tambin puede
observarse que los distintos tipos celulares tienen sus sitios predilectos de actividad; en estos
mismos sitios es donde se manifiestan las neoplasias correspondientes (FIg. 12-8). A su vez
puede notarse que el grado de actividad de cada clulas es variable segn la topografa: as,
hay ms actividad en las metfisis, menos en las epfisis y menos an en las difisis. Los
osteoblastos metafisiarios son mucho ms activos que los similares dependientes del
periostio. Tambin es mayor la actividad en las zonas de reparacin o remodelacin sea
persistentes, tales como bordes de infarto, enfermedad de Paget, irradiacin endgena o
exgena previas, etc.

Figura 12.8
Esquema de la ubicacin habitual de los
tumores seos ms frecuentes. OS:
osteosarcoma, TCG: tumor de clulas
gigantes, TCR: tumores de clulas redondas
pequeas, CONDRO: condrosarcoma, OP:
osteosarcoma paraostal, CBL:
condroblastoma.

A medida que la clula neoplstica se hace ms indiferenciada, va perdiendo su capacidad


para formar la sustancia que la caracteriza, tanto en cantidad como en calidad, pero aumenta
en agresividad (Fig. 12-9).

Figura 12.9
Esquema del paralelo citolgico y bioqumico de los tumores
seos (segn Johnson LC (1953) A General Theory of Bone
Tumors. NY Acad Med 29: 164-171. Modificado).
Algunos tipos tumorales tienen preferencia por ciertas edades: condroblastoma, mieloma,
tumor de clulas gigantes, etc.
No debe olvidarse que el esqueleto es muy frecuentemente el sitio de metstasis originadas
en tiroides, rin, prstata, mama, etc., posibilidad que debe considerarse en todo paciente
mayor de 40 aos. Se dice que el tumor ms frecuente en el hueso es la metstasis.
Tomando en cuenta los datos anteriores es posible elaborar un cuadro esquemtico como el
que sigue:

CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LOS


TUMORES OSEOS
TUMOR

EDAD

MAYOR
FRECUENCIA

TOPOGRAFIA

OBSERVACIONES

Condroma

10-30

Manos y pies

Difisis

Puede ser mltiple

Osteocondroma

< 30

Rodilla,
hmero

Metfisis

Puede ser mltiple

Condroblastoma

< 20

Hmero, fmur,
Epfisis
tibia

Frecuencia mayor
en varones

Fibroma
condromixoide

< 20

Tibia, fmur,
tarso

Condrosarcoma

> 35

Huesos axiales,
Difisis
fmur

Puede ser
secundario a
osteocondroma

Osteoma

< 25

Huesos
faciales, calota

Senos
paranasales

No en otros huesos

Osteoma osteoide < 30

Huesos largos,
vrtebras

Intracortical

Osteoblastoma

Vrtebras,
huesos largos

Metfisis

Genuino < 25

Rodilla,
hmero

Metfisis

Paraostal > 25

Fmur, hmero Metfisis

< 30

Metfisis

Puede recidivar

Osteosarcomas

Posradiacin

muy
Sitio de
variable radiacin

Rx tpico

Sitio de
radiacin

> 3 aos
> 3000 r
A veces mltiple

Sarcoma de
Ewing

3-20

Fmur, tibia,
pelvis

Difisis

Linfomas

20-45

Cualquiera

Difisis

Mieloma

> 40

Cualquiera

Mltiples

Tumor de clulas
> 20
gigantes

Rodilla,
extremo
inferior del
radio

Epfisis

Fibroma

20-40

Huesos largos

Metfisis

Histiocitoma
fibroso maligno

> 20

Huesos largos,
pelvis

Metfisis

Hemangioma

muy
Calota,
variable vrtebras

Recidiva.
Frecuencia mayor
en mujeres

Hay dos cspides


en edad
Rx. tpica

Cordoma
jvenes < 20

Regin cervical Intervertebral

adultos > 40

Regin
sacrococcgea

Intervertebral

CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LAS


LESIONES PSEUDOTUMORALES
LESION

EDAD

MAYOR
FRECUENCIA

TOPOGRAFIA

OBSERVACIONES

Defecto fibroso

< 15

Fmur,
hmero, tibia

Quiste seo
solitario

< 20

Hmero, fmur Metfisis

Recidiva frecuente en
menores de 10 aos

Quiste seo
aneurismtico

< 25

Cualquiera

Cualquiera

Hay secundarios a
otra lesin esqueltica

Histiocitosis de
Langerhans

< 25

Cualquiera

Cualquiera

Puede ser mltiple

Displasia
fibrosa

< 20

Cualquiera

Difisis,
metfisis

Puede ser mltiple

Metfisis

Involucin espontnea

Condroma
Es muy frecuente y se ubica de preferencia en los huesos de manos y pies; puede ser mltiple
(condromatosis) y sistematizada (en un hemicuerpo: enfermedad de Ollier) o asociarse con
hemangiomas cutneos o viscerales (sindrome de Maffucci). Son lticos, insuflantes y
diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con pequeas calcificaciones; al microscopio, se
presentan en forma de lbulos de cartlago hialino normotpico, confluentes.

Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa)


No es precisamente una neoplasia, sino que la extrusin de parte del cartlago metafisiario
por defecto del periostio. El cartlago extruido sigue el proceso normal de osificacin. Se
ubica, naturalmente, en las metfisis como masa exoftica constituida por un eje seo y un
capuchn cartilaginoso hialino de espesor menor de 1 centmetro, histolgicamente
normotpico (Fig. 12-10). Osteocondromatosis es la presencia de varias lesiones. La
ubicacin ms frecuente es en las metfisis que conforman la rodilla. La degeneracin en
forma de condrosarcoma es muy rara; algo ms frecuente cuando es mltiple. Los
osteocondromas ubicados en huesos axiales (pelvis, costillas, columna, etc.) debieran ser
extirpados por su frecuente transformacin en condrosarcoma.

Figura 12.10
Osteocondroma. La lesin est constituida por
un ncleo seo esponjoso parcialmente
revestido por un capuchn de cartlago hialino.

Condroblastoma
Es un tumor epifisiario y benigno, pero puede recurrir. Algo ms frecuente en hombres,
afecta a menores de 20 aos. Es una lesin ltica, bien delimitada. Al microscopio se observa
proliferacin difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necrticos con
depsitos clcicos , uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporcin de
clulas gigantes multinucleadas. Puede asociarse con quiste seo aneurismtico.

Fibroma condromixoide
Corresponde a una forma de condroma, no de fibroma. El tumor es metafisiario y benigno,
pero puede recurrir, especialmente en nios menores; se lo observa generalmente antes de los
20 aos de edad. Es ltico, excntrico, de contorno policclico. El tejido es de aspecto
cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es
llamativo el aspecto mixoideo, con clulas irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en
pseudolbulos ms celulares en la periferia, donde tambin se reconocen vasos sanguneos y
clulas gigantes multinucleadas.

Condrosarcoma
Es raro por debajo de los 30 aos y afecta huesos axiales principalmente. Es excepcional en
ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser secundario a un osteocondroma

(condrosarcoma perifrico ) Generalmente es voluminoso, expansivo e infiltrante, con


frecuencia compromete hasta la piel. Histolgicamente se observa un tumor obviamente
cartilaginoso, con clulas irregulares, focos de necrosis y calcificacin muy llamativos,
especialmente a rayos X (Fig. 12-11). Algunas lesiones poseen escasos signos histolgicos de
agresividad y slo la clnica o la radiologa evidencian su verdadero carcter (presencia de
metstasis generalmente pulmonares). Su pronstico es malo.

Figura 12.11
Condrosarcoma. Tumor sarcomatoso con
acentuadas atipias y produccin de
subastancia condroide (C).

Osteoma
Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y crneo, en relacin con senos
paranasales; est constituido por tejido seo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A
veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes
cutneos (sndrome de Gardner).

Osteoma osteoide
Generalmente es nico, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y
huesos largos. Sera tpico su agudo dolor nocturno y su respuesta al cido acetilsaliclico
oral. Hay importante reaccin esclertica alrededor de un foco central menos denso,
radiolcido, llamado nido lesional, de no ms de 1 centmetro de dimetro (Fig. 12-12).
Histologicamente el tumor (el nido) est constituido por trabculas algo gruesas,
desordenadas, en forma de encaje; los espacios intertrabeculares muestran tejido conectivo
laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y segn
algunos autores puede involucionar y desaparecer.

Figuran 12.12
Osteoma osteoide. Reaccin sea esclerosante
alrededor del nido lesional (N).

Osteoblastoma
Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reaccin
esclertica perifocal, mide ms de 2 centmetros y no tiene el dolor caracterstico. Es de
ubicacin ms bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han
descrito algunas formas agresivas , recurrentes, pero que no han dado metstasis.

Osteosarcomas (sarcomas osteognicos)


Son tumores malignos en que la clula neoplsica genera directamente sustancia osteoide. Es
muy agresivo y es el ms frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene
alguna predileccin por los varones, se origina en la medular de la metfisis de un hueso
largo, preferentemente la inferior del fmur, superior de la tibia y superior del hmero, pero
puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se observa en la segunda mitad de la
segunda dcada de la vida. Si aparece ms tardamente casi con seguridad puede decirse que
es secundario a otra lesin: radiacin, enfermedad de Paget, infarto, etc. Se han descrito
casos multifocales en nios.
Dependiendo del grado de calcificacin del osteoide neoformado, el radilogo describe
formas lticas y esclerticas . El patlogo observa habitualmente compromiso de toda la
metfisis, extensin hacia la difisis por el canal medular, permeacin del tejido seo, del
periostio e invasin de partes blandas, generalmente dando lugar a una gran masa tumoral
que puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasin del cartlago
metafisiario. Al microscopio se observa proliferacin de clulas muy atpicas que generan
cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay
proporcin variable de clulas cartilaginosas y fibroblsticas atpicas (Fig. 12-13). Las

clulas neoplsticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de


osteosarcomas: telangectsico (con vasos y espacios sanguneos muy prominentes, es poco
calcificado y de conducta muy agresiva); de clulas pequeas (muy agresivo, apenas forma
osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado; condroblstico;
fibroblstico, periostal, etc.

Figura 12.13
Osteosarcoma genuino. Tumor sarcomatoso
con produccin de substancia osteoide (O).

Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical


Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 aos, de preferencia en
relacin con la cara posterior de la metfisis inferior del fmur (hueco poplteo); se desarrolla
a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y despus de algn tiempo
invade la corteza y mdula; es muy bien diferenciado, por lo que a veces ha sido confundido
con una miositis osificante antigua o un osteocondroma madurado (Fig. 12-14). Es de
relativo buen pronstico mientras no haya compromiso del canal medular.

Figura 12.14
Osteosarcoma paraostal (yuxtacortical). La
lesin se origina en la superficie del hueso;
eventualmente invade la corteza y mdula (A).
El examen histolgico muestra un
osteosarcoma muy bien diferenciado (B).

Osteosarcomas posradiacin
Se denominan as los que aparecen despus de 3 aos de la radioterapia, con dosis de 3.000
rads o ms, en sitios previamente sanos o con lesin benigna comprobada. Se han descrito
casos de sarcomas por radiacin interna (ingestin o inoculacin). Son clnicamente muy
agresivos. Tambin se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos
posrradiacin.

Sarcoma de Ewing
Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 aos, sobre
todo a nios. Se desconoce su histognesis precisa; se supone que se origina en alguna clula
mielorreticular primitiva.
Tiene preferencia por la pelvis y difisis de los huesos de las extremidades inferiores; puede
ser multifocal. Dolor y fiebre son sntomas frecuentes y, entonces, puede confundirse con una
osteomielitis. Es fuertemente ltico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral
extrasea. Da sus metstasis en pulmn, ganglios linfticos y otros huesos.
Macroscpicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes
hemorragias y focos necrticos. Al microscopio hay proliferacin montona de clulas
pequeas dispuestas en brotes slidos (Fig. 12-15); los focos necrticos y hemorrgicos son
frecuentes; a veces las clulas viables se disponen slo alrededor de un vaso, dando un
aspecto caracterstico en pseudorroseta. Los ncleos son pequeos, basfilos, irregulares; el
citoplasma es escaso, mal delimitado y puede contener glicgeno, elemento importante en el
diagnstico diferencial con otros tumores de clulas redondas pequeas. La microscopa
electrnica no muestra signos de diferenciacin. Se han descrito casos de ubicacin
extraesqueltica.

Figura 12.15
Sarcoma de Ewing. Proliferacin de clulas
redondas pequeas sin diferenciacin; una que
otra fibrilla reticular en relacin con vasos
sanguneos.

Linfomas seos
Pueden ser primitivos o representar el compromiso del esqueleto de linfomas diseminados.
Puede adoptar cualquiera de los tipos citolgicos habituales, principalmente las formas
linfoblsticas e histiocticas, es decir, clulas de tamao mediano a grande, con citoplasma
bien definido, ncleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras
reticulares.
Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las difisis, las que con
frecuencia muestra un aspecto radiolgico apolillado ; infiltran la cortical y el periostio, con
frecuencia hay invasin de msculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son
generalmente mayores de 25 aos.

Mieloma
Es una neoplasia constituida por clulas parecidas a las plasmticas. Es la neoplasia maligna
primaria ms frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se
denominan: mieloma solitario: una sola lesin esqueltica; mieloma mltiple (enfermedad
de Kahler, la ms frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma:
una lesin ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 aos, principalmente hombres.
El compromiso es de tipo difuso, pero puede dar lugar a la formacin de tumores de varios
centmetros de dimetro. De preferencia se presenta en el crneo y huesos axiales. Las
lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado , con frecuentes focos

hemorrgicos o necrticos. Al microscopio, la diferenciacin de las clulas es de grado muy


variable: hay proliferacin difusa de clulas de distinto tamao, redondas, ovoideas o
polidricas con ncleos basfilos, irregulares, a veces dobles, con cromatina irregularmente
distribuida; el citoplasma es basfilo o anffilo, de bordes precisos. El metabolismo alterado
de estas clulas genera la protena de Bence-Jones, eliminada por la orina, amiloide (ver
Patologa General), y tambin se traduce en alteraciones de las protenas sricas normales.

Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)


Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es ms
frecuente en mujeres mayores de 25 aos. La epfisis inferior del fmur, superior de la tibia e
inferior del radio se afectan de preferencia.
No se conoce con certeza su histognesis. La segregacin de mltiples lesiones seas,
tumorales y seudotumorales, que poseen clulas gigantes, ha permitido delimitar esta entidad
con caractersticas propias bien definidas.
Es una lesin ltica, excntrica, policclica e insuflante que llega a comprometer el cartlago
articular (Fig. 12-16 A). Macroscpicamente es rosada, rojiza o parda, con focos
hemorrgicos o qusticos. Al microscopio se encuentran abundantes clulas gigantes con
citoplasma anffilo bien delimitado y con decenas de ncleos ovoides con regular cantidad
de cromatina irregularmente distribuida; son ms abundantes en relacin con focos
hemorrgicos; manifiesta todas las caractersticas bioqumicas y estructurales de los
osteoclastos normales, de ah el nombre de osteoclastoma (Fig. 12-16 B). Sin embargo, el
elemento caracterstico es una clula mononucleada, ovoide, de 10 a 12 micrones de
dimetro mayor, con ncleo semejante al de las clulas gigantes y citoplasma anffilo, sin
otros caracteres especiales; en los textos son llamadas clulas del estroma o estromales , lo
que es un error conceptual. El estroma verdadero est constituido por vasos, escaso tejido
conjuntivo laxo y, slo cuando ha habido fractura o intervencin quirrgica, escasos focos
cartilaginosos o de sustancia osteoide.

Figura 12.16
Tumor de clulas gigantes. La
lesin es insuflante y excntrica;
se ubica en la epfisis de los
huesos largos (A). El examen
histolgico muestra clulas
mononucleadas y multinucleadas
en un estroma poco
caracterstico (B).
Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces las recidivas
muestran un aspecto histolgico ms agresivo que el original. Se han descrito casos de
metstasis pulmonares, que han sido tratadas efectivamente con su reseccin.

Fibroma (Fibroma desmoplstico)


Es poco frecuente y, aunque benigno, es localmente agresivo. El aspecto macroscpico es
igual al de los fibromas en otras ubicaciones: blanco, elstico, sin reas involutivas,
relativamente bien delimitado. Al microscopio, se observa proliferacin de fibroblastos
maduros que generan abundante colgeno. Debe diferenciarse del defecto fibroso: ste es
ocre o pardo, con depsitos de hemosiderina y con clulas xantomatosas; no recidiva y tiende
a involucionar precozmente.

Fibrosarcoma
Es poco frecuente, metafisiario y se observa en mayores de 20 aos. Con frecuencia existe el
antecedente de radiaciones. Histolgicamente es semejante a otros fibrosarcomas; no forma
sustancia condroide u osteoide, ya que tal capacidad hace clasificar la lesin como
condrosarcoma u osteosarcoma.

Histiocitoma fibroso maligno


Es una lesin agresiva, de histognesis discutida: su aspecto microscpico muestra tanto
elementos que recuerdan fibroblastos como otros que manifiestan caractersticas de
histiocitos; as, hay reas de clulas fusadas, dispuestas en haces, que forman fibras
colgenas, junto a otras zonas con clulas polidricas con capacidad fagocitaria, a veces
multinucleadas y escasa formacin de fibrillas reticulares. La lesin es biolgicamente
semejante a su homloga ubicada en partes blandas. La curva de distribucin por edad
muestra dos puntos de mayor frecuencia, en la segunda y sexta dcadas, hecho que no ha sido
explicado.

Hemangioma
Es una lesin relativamente frecuente que se presenta preferentemente en la calota y en los
cuerpos vertebrales. En ambas ubicaciones presenta un aspecto radiolgico caracterstico; su
importancia radica en la posibilidad de provocar colapso de algn cuerpo vertebral.
Histologicamente es semejante al hemangioma cavernoso de otras ubicaciones.

Cordoma
Se origina en los restos notocordales que constituyen los ncleos pulposos de los discos
intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 aos,
y sacro-coccgeo en los mayores de 40 aos. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e
infiltrante. Al microscopio, muestran clulas grandes, con abundantes vacuolas ocupadas por
material mucoide PAS positivo (clulas fisalforas ; fusaliv" (physals), vescula ). La
recidiva postoperatoria es la regla; las metstasis son excepcionales.

Metstasis tumorales esquelticas


Deben sospecharse en cualquier lesin sea en personas mayores de 40 aos, especialmente
si son mltiples. Se ubican de preferencia en los huesos axiales y en las races de los

miembros. A rayos son generalmente osteoblsticas las originadas en carcinomas de prstata,


escirro mamario, linitis plstica gstrica, carcinoides, es decir, lesiones cuyos tumores
primitivos son desmoplsticos. Las metstasis osteolticas generalmente se originan en
carcinomas de mama, rin, estmago, tiroides, pulmn, etc. En nios menores de 3 aos
debe pensarse en un neuroblastoma.

Fechner RE, Mills SE (1993) Tumors of the Bones and Joints. Armed Forces Institute of
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Huvos AG (1991) Bone Tumors. 2nd Ed. Saunders, Philadelphia.