Libro Dolor Musculoesquelético

Dolor msculo-esquletico
Casos clnicos para estudiantes de medicina
Lorena Cerda Aburto

Mdico fisiatra, Acadmico Instructor Hospital Clnico Universidad de Chile y
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2011.
Diplomada en Geriatra y Gerontologa, INTA.
Diplomada en Alta Direccin de Redes, Universidad de Chile.
Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile.
Diplomada en Ciencias de la Actividad Fsica, Universidad de Chile.
Dolor msculo-esquletico
Casos clnicos para estudiantes de medicina
Coautores
Dra. Paola Riffo Calisto
Mdico titulada en la Universidad de Chile.
Actualmente es fisiatra y acadmico instructor del Hospital Clnico Universidad de Chile.
Dr. Alejandro Rodrguez Acevedo
Mdico titulado en la Universidad de Concepcin.
Trabaj como mdico general de zona en Etapa de Destinacin y Formacin del Servicio de Salud uble.
Actualmente cursa 3er ao del programa de especializacin en Fisiatra de la Universidad de Chile.
Dra. Delia Ruiz Rodrguez
Mdico titulada en la Universidad de Concepcin.
Trabaj como mdico general de zona en Etapa de Destinacin y Formacin del Servicio de Salud Osorno.
Actualmente cursa 3er ao del programa de especializacin en Fisiatra de la Universidad de Chile.
Dra. Loreto Vergara Bize
Mdico titulada en la Universidad de Chile.
Trabaj como mdico general de zona en el Servicio de Salud Coquimbo.
Fisiatra del Hospital Clnico Universidad de Chile desde el 2001.
Magister en Educacin en Ciencias de la Salud.
Actualmente es Jefe de Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Clnico Universidad de Chile.
Dolor Musculoesqueltico. Casos clnicos para estudiantes de medicina.
Primera edicin: agosto 2013
2013, Dra. Lorena Cerda Aburto
ISBN: 978-956-353-220-3
Registro de Propiedad Intelectual N 232016
Revisin: Departamento de Comunicaciones Hospital Clnico Universidad de Chile
Diseo, diagramacin y portada: Daniela Snchez S. Cbico Diseo.
Fotografas: Lorena Cerda A.
Reservados todos los derechos.
Financiado por el Departamento de Medicina.
Impreso en Santiago de Chile por: Agencia Menssage.
ndice de casos
Caso 1. Cervicobraquialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Lorena Cerda
Caso 2. Dolor de hombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Alejandro Rodrguez
Caso 3. Omalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Paola Riffo
Caso 4. Codo doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Alejandro Rodrguez
Caso 5. Dolor de mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Delia Ruiz
Caso 6. Lumbalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Lorena Cerda
Caso 7. Dolor lumbociatico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Loreto Vergara
Caso 8. Coxalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Delia Ruiz
Caso 9. Gonalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Loreto Vergara
Caso 10. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Paola Riffo
Caso 1: Cervicobraquialgia
Caso 1: cervicobraquialgia
Lorena Cerda A.
1ra e t a p a
Usted trabaja en consulta de Medicina General en un centro mdico.
Asiste la seora Patricia R. de 50 aos por dolor en cuello y brazo derecho.
Qu debera investigar en la anamnesis prxima y remota?
Cul es la importancia de realizar una anamnesis funcional y como la hara?
El dolor cervical puede originarse en una patologa de la columna cervical o puede ser referido desde otras partes del cuerpo. El origen anatmico del
dolor puede ser miofascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visceral.
La causa puede ser la compresin de estructuras (por procesos inflamatorios,
neoplsicos, infecciosos, degenerativos), disrupcin secundaria de los tejidos
a un traumatismo o espasmo de la musculatura. Por tal motivo, la anamnesis
prxima y remota se orienta a buscar una relacin con esas posibles causas.
Anamnesis prxima(1,2,3)
Para caracterizar el dolor se debe preguntar:
Forma de inicio: circunstancias en que se inici el dolor como movimiento brusco o traumatismo que orienta a lesin del aparato locomotor
o valsalva que se relaciona con lesiones radiculares. El dolor de inicio sbito tiende a producirse en contexto de trauma, microtrauma, sobrecarga mecnica, lesiones vasculares. El dolor de inicio larvado puede estar
en contexto de tumores, inflamacin, infeccin.
Tiempo de evolucin: el dolor agudo dura 6 a 12 semanas y el dolor
crnico dura ms de 3 meses. La diferencia no est exclusivamente en la
temporalidad sino que tambin en la fisiopatologa. El dolor agudo se caracteriza por ser un mecanismo de defensa, tiene relacin con el tiempo
necesario para que los tejidos sanen luego de una lesin y se acompaa
de sntomas neurovegetativos. En cambio, el dolor crnico sobrepasa el
tiempo esperado de curacin, pierde su funcin protectora, tiene poco o
nulo componente autonmico y se acompaa de un gran compromiso
psicolgico y conductual.
Intensidad: se puede cuantificar el dolor utilizando distintas escalas.
(Figura 1, en pgina siguiente)
Localizacin e irradiacin: orienta a las estructuras que se ubican, por

ejemplo, en regin cervical posterior, lateral o anterior, uni o bilateral
(los cuadros dolorosos de origen muscular tienden a ubicarse en el lado
dominante). La irradiacin puede ser a regin occipital, parietotemporal
o frontal de la cabeza, o a extremidad superior, siguiendo un territorio
radicular o msculo-tendinoso.
Factores que lo alivian o exacerban: movimientos de cuello, compresin o distraccin del cuello, movimientos de la extremidad superior
derecha, calor o fro, valsalva, relacin con movimientos respiratorios.
Tratamientos que ha realizado: respuesta a frmacos analgsicos,
relajantes musculares, terapias kinsicas, elongaciones, cambio de almohadas o de colchn.
Los sntomas acompaantes que deben investigarse son alteraciones sensitivas o parestesias en la extremidad superior, dficit de fuerza (el paciente
puede decir que se fatiga, que no puede levantar pesos o se le caen cosas de la
mano), rigidez del cuello, alteraciones de la coloracin de la piel o de volumen
de la extremidad (en problemas vasculares o sndrome de dolor regional complejo), vrtigo o disartria que implique compromiso de arterias vertebrales y
alteraciones de la marcha por mielopata cervicoartrsica.
Anamnesis remota(1,2,3)
Antecedentes personales que pudieran relacionarse con la etiologa del dolor:
neoplasias de mama o pulmn, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, fibromialgia, neurofibromatosis. Radioterapia en regin torcica o cervical
por riesgo de plexopata actnica.
Antecedentes de enfermedades gastrointestinales, renales, hepticas o car-
Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina
Escalas de medida del dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Numrica: 0 = Ausencia de Dolor 10 = Dolor de Mxima Intensidad
Ausencia de Dolor
Dolor Medio
Dolor Moderado
Dolor Severo
Dolor Insoportable
Escala Vertebral: elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor.
Ausencia de Dolor
Dolor Insoportable
Escala Analgica Visual: marcar con una X el lugar que corresponda a lo largo de la lnea.
Figura 1. Escalas de evaluacin de la intensidad del dolor.
diovasculares que impliquen tomar precauciones con el posible tratamiento

farmacolgico.
Antecedentes de trauma o ciruga cervical antigua que favorezca los fenmenos degenerativos en la columna.
Hbitos: el tabaquismo severo podra asociarse a discopata ms precoz.
La evaluacin funcional es la valoracin de la capacidad de un sujeto para
realizar determinadas actividades motoras. Se obtiene a travs de anamne-
sis, examen fsico y aplicacin de test especficos. La anamnesis funcional

debe incluir preguntas sobre lateralidad (extremidad superior dominante),
capacidad de realizar actividades bsicas (alimentarse, asearse, vestirse, trasladarse), avanzadas (de ocio y juego) e instrumentales de la vida diaria (productivas como usar el telfono, manejar el dinero, tareas domsticas, etc.),
actividades laborales, actividades de tiempo libre, deportivas, etc. Recabar
esta informacin permite evaluar las limitaciones que ha producido la patologa dolorosa en las actividades del paciente y buscar factores de riesgo para
lesiones del sistema msculo-esqueltico.
10
2da e t a p a
La Sra. Patricia refiere que hace 6 meses, posterior a un choque que sufri el bus en que iba, inici un dolor
en la regin posterior del cuello, hombro, brazo y codo derecho. En esa poca tom ketorolaco por 5 das y
alivi el dolor en 1 semana.
Desde entonces ha tenido dolor fluctuante EVA 2-4/10, tipo puntada, de predominio en cuello y hombro,
con crisis ocasionales EVA 6/10 en relacin a exigencias laborales o tareas del hogar, que disminuye con
paracetamol, calor local y reposo relativo de la extremidad.
Adems refiere sensacin de hormigueo ocasional en el brazo derecho y sensacin de falta de fuerza cuando toma cosas pesadas.
No refiere trastornos del nimo. Presenta despertares frecuentes durante el sueo y sensacin de sueo
no reparador en el ltimo mes.
En la historia funcional la paciente relata que es diestra, independiente en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Trabaja como peluquera. Adems realiza las tareas domsticas en su hogar. No
ha dejado de trabajar, pero evita hacer horas extraordinarias y realizar las labores de hogar ms pesadas.
Anamnesis remota:
Antecedentes mrbidos: dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/da hace 6 meses. HTA
diagnosticada hace 5 aos en tratamiento con enalapril 10mg c/12h e hidroclorotiazida 25mg/da.
Antecedentes quirrgicos: tnel del carpo derecho hace 10 aos.
Menstruaciones regulares.
Hbito miccional e intestinal normal. No fuma ni bebe alcohol.
Sin antecedentes familiares de importancia.
Analice la importancia de la informacin aportada en base a posible etiopatogenia y fisiopatologa del
dolor.
Qu evaluaciones del examen fsico permiten orientar el diagnstico?
Cuando el dolor lleva meses de evolucin puede tener implicancia etiopatognica y fisiopatolgica distinta (procesos de sensibilizacin perifrica o
central, trastornos del nimo) que deben ser consideradas para el manejo.
como el simptico cervical, las ramas superficiales del plexo, el nervio

auricular mayor, el nervio cervical superficial y los supraclaviculares, lo
que se traduce en zonas de hipoestesia y disestesias.
El dolor es leve, con crisis de intensidad moderada. Tiene caractersticas

nociceptivas mecnicas (aumenta con la actividad, disminuye con reposo
y paracetamol) y parece tener un componente neuroptico, ya que refiere
hormigueos. Las causas de dolor neuroptico en extremidad superior ms
comunes son atrapamientos de nervios (mediano, cubital, radial), radiculopatas, polineuropatas, plexopata, sndrome de oprculo torcico, sndrome
de dolor regional complejo, mielopatas.
Lesiones primarias de la columna cervical: aplastamientos discales con lesin del ligamento longitudinal anterior y rotura del anillo
fibroso anterior, desinsercin del platillo vertebral, dando lugar a hemorragia de los tejidos circundantes, subluxacin de las articulaciones
intervertebrales y rotura del aparato cpsulo-ligamentoso. Todo esto
se traduce en posible compresin de las races nerviosas y de las arterias vertebrales.
La paciente sufri un accidente automovilstico que podra cursar con

sndrome de latigazo cervical. En este cuadro la mayora de las lesiones se
deben a un mecanismo de extensin brusca de la columna cervical, las cuales
se pueden subdividir en:
Lesiones secundarias de la columna vertebral: degeneraciones de

los discos intervertebrales, de las articulaciones intervertebrales y formacin de osteofitos reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y
apfisis unciformes, pudiendo ser responsables de la evolucin crnica
de algunos pacientes.
Lesiones de partes blandas: se afectan los msculos ventrales (ECM,

escaleno y msculos largos del cuello) con edema o hemorragia, pudiendo adems elongarse las estructuras nerviosas que rodean los msculos
Las lesiones de msculos, ligamentos y anillo fibroso postlatigazo cursan con

dolor y rigidez cervical y eventualmente parestesias que tienden a ceder en
las primeras tres semanas como fue el caso de esta paciente.(4)
11
La falta de fuerza que refiere la paciente puede ser por dolor, dao en
msculos o tendones o por compromiso de estructuras neurolgicas (mdula,
raz cervical, plexo braquial o nervio perifrico).
El trabajo de peluquera es de alta exigencia para las extremidades superiores y
se describe mayor prevalencia de tendinitis de hombro, codo y mueca y sndrome miofascial en quienes desempean ese trabajo.
La paciente toma atorvastatina que se ha descrito como un frmaco que puede
producir mialgias en un 3-5% de los casos, incluso con dosis de 10mg al da.(5)
El sndrome de tnel carpiano presenta recidiva en 5 a 20% de los casos operados segn distintas series y puede presentarse con dolor en toda la extremidad superior, parestesias y falta de fuerza.
Examen fsico
Para orientarse entre los posibles diagnsticos es clave el examen segmentario msculo-esqueltico y neurolgico.(1,3,5,6)
Inspeccin
Postura: anteproyeccin ceflica y/o de hombros pueden ser constitucionales
o secundarias a patologas. Estas posturas favorecen la sobrecarga mecnica
de estructuras ligamentosas, tendinosas y musculares de la regin posterior
de la cintura escapular.
Curvaturas anormales de columna: rectificacin de lordosis cervical se aprecia
en espasmo de la musculatura cervical. La escoliosis dorsal favorece disfunciones de la musculatura periescapular.
Atrofia de musculatura proximal o distal se puede encontrar en lesiones neurolgicas.
Movilidad
Evaluacin de rangos articulares de cuello, hombros, codos, manos, comparando con el lado indemne. Al evaluar los rangos de movimiento pueden
percibirse crepitaciones o resaltes que se podran explicar por alteraciones
degenerativas de las articulaciones, subluxaciones de articulaciones hipermviles, movimientos de tendones o fascias.
Rangos de movimientos aumentados en forma localizada puede ser por una
lesin de ligamentos que produce inestabilidad. Si el aumento de rangos es
difuso podra plantearse hiperlaxitud, ya sea constitucional benigna o secundaria a alguna enfermedad del tejido conectivo como Ehlers-danlos.
Las reas dolorosas pueden tener disminucin de movilidad porque el paciente evita el movimiento para no incrementar el dolor, por contractura muscular
importante, por fibrosis de tejidos blandos periarticulares o por dao de superficies articulares.
Test de provocacin cervical como indicadores de compresin
radicular(7)
Test de Spurling: consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando el mentn hacia la extremidad
afectada. La maniobra original (scoville-spurling) se describi con inclinacin de la cabeza hacia el lado afectado.
Test de compresin y distraccin cervical: reproduce el dolor cuando se aplica presin sobre la cabeza y se produce un alivio de los sntomas cuando se aplica traccin bajo la mandbula y el occipucio.
Test de abduccin del brazo: consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue lle-
En la piel podra observarse manchas caf con leche (neurofibromatosis), edema o cambios de coloracin (por fenmenos vasculares o SDRC) o atrofia de
fanreos (uas, tejido subcutneo) en lesiones neurolgicas.
Palpacin de puntos dolorosos ms frecuentes:

Apfisis espinosa de columna cervical, articulacin acromioclavicular,

espacio subacromial, corredera bicipital, epicndilo y masas musculares
(en especial, trapecio, angular de la escpula, romboides, supraespinoso,
bceps, extensores de mueca).
Palpacin de puntos gatillo (PG): son puntos localizados dentro de una

banda muscular tensa o fascia que en forma espontnea o por estmulo
mecnico presentan mayor dolor que el resto de las estructuras vecinas,
con patrones de irradiacin de dolor determinados, no asociados a un territorio radicular o de nervio perifrico.
Aparte del dolor, los PG pueden determinar la aparicin de alteraciones
autonmicas, debilidad del msculo afectado (por inhibicin motora refleja, sin atrofia), espasmos de otros msculos, limitacin en la amplitud
de movimientos pasivos y disminucin de su tolerancia al esfuerzo.
Palpacin de puntos sensibles (tender points) con nfasis en el mapa descrito para fibromialgia, es decir, occipucio, trapecio, supraespinoso, regin
cervical anteroinferior, segunda unin costocondral, epicndilo lateral,
cresta iliaca, trocnter mayor y regin medial de rodilla. (Figura 2)
Figura 2. Mapa de tender points.
12
vando la mano de la extremidad afectada a la parte superior de la cabeza.

El test es positivo si el paciente se encuentra ms cmodo en esta posicin
y el dolor de la extremidad superior se alivia parcial o completamente.
Signo de Lhermitte: en pacientes con dao de cordones posteriores de la
mdula al realizar flexin cervical mxima refieren una sensacin de descarga elctrica en las extremidades inferiores.
Examen neurolgico
Se debe evaluar el tono, reflejos osteotendineos (ROT), fuerza muscular
(M0 a M5) y sensibilidad superficial tctil y propioceptiva. Los aspectos a eva-
luar para sospechar radiculopata se resumen en la tabla 1.

Reflejos patolgicos: Hoffman y Babinsky como indicador de dao de motoneurona superior en la mielopata cervical.
Se debe incluir evaluacin de la marcha, ya que la mielopata cervicoartrsica
puede producir alteracin de la marcha con pasos cortos, poca elevacin del
paso, velocidad disminuida y patrn flexor de rodilla, cadera y tronco.
Maniobras de neurodinamia: pretenden elongar al mximo el nervio mediano, radial, o cubital en su trayecto en la extremidad superior, produciendo
dolor cuando presenta atrapamiento en algn segmento.
Tabla 1. Evaluacin de radiculopata cervical

Raz ROT
Msculo
Punto sensitivo
C5
Bicipital
Deltoides, supra e infraespinoso Regin lateral del hombro
C6 Estiloradial Extensores de mueca
Dedo pulgar y borde radial del antebrazo
C7 Tricipital Trceps
Dedo medio
C8 Cubitopronador
Flexin de dedos
Dedo meique y borde cubital del antebrazo
3ra e t a p a
Examen fsico general:
PA: 140/85mmHg. Fc: 72x`. FR: 14x`. T: 36,7C. Peso: 60Kg. Talla: 1,57 mts.
Piel: sin lesiones.
Cardiopulmonar normal.
Abdomen: BDI RHA (+) no se palpan masas ni visceromegalia.
Cuello:
Rangos de flexin y extensin conservados, disminuidos en rotaciones e inclinacin a izquierda, con dolor.
Leve dolor a la compresin cervical, no alivia con la distraccin.
Se palpan apfisis espinosas alineadas, indoloras.
EESS:
Rangos de movimiento completos, con dolor en abduccin de hombro derecho.
Dolor a la palpacin de una banda tensa en trapecio, supraespinoso, bceps braquial derecho y otra en
extensores de mueca derecha. El dolor se irradia a proximal y distal y se acompaa de una coloracin
eritematosa sobre la piel.
FM M5 global excepto flexin de codo derecho M4+, con dolor.
ROT presentes, estilorradial derecho disminuido.
Sensibilidad: dudosa hipoestesia superficial en regin radial de antebrazo y mano derecha.
Pruebas especiales: pruebas de pinzamiento subacromial (-).
Neurodinamia de mediano, cubital y radial sin alteraciones.
Marcha: largo y altura del paso normal y simtrico, braceo normal, simtrico.
Discuta hallazgos del examen fsico y correlacione con diagnsticos sindromticos y etiolgicos.
Plantee manejo por objetivos.
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El dolor a la abduccin activa de hombro puede deberse a una lesin en cualquier msculo que participa en el movimiento (por ejemplo, deltoides, supraespinoso, trapecio) o a compresin de estructuras durante ese movimiento (bursa subacromio-subdeltoidea, tendn del manquito rotador, articulacin acromioclavicular).
Sin embargo, la paciente no presenta otros signos caractersticos de pinzamiento en
el espacio subacromial.
con dolor irradiado a brazo o cabeza. Comnmente se trata de un dolor agudo

bien delimitado que se acompaa de otro dolor de tipo difuso, profundo, con una
irradiacin caracterstica que no imita la distribucin dermatmica tradicional. El
SMF puede presentarse como una patologa aguda (que el paciente asocia con
un exceso muscular) o crnica (con disminucin de la fuerza muscular y del rango
de movilidad).(10)
La paciente presenta elementos para sospechar compromiso neurolgico del

dermatoma y miotoma C6 por la afectacin sensitiva, motora (bceps es C5C6) y del reflejo osteotendneo. La causa podran ser radiculopata C6, afectacin del tronco primario superior del plexo braquial (conformado por races C5
y C6) o mielopata que afecta el segmento medular C6 derecho.
La etiopatogenia no es del todo clara, pero se supone que ocurren cambios

a nivel de la transmisin elctrica de la placa neuromuscular, originndose
el crculo de dolor a partir de un pequeo trauma, posturas viciosas, sobreuso o cuadros de estrs y que luego se perpeta por la falta de tratamiento
adecuado, tensin muscular sostenida, posturas corporales antilgicas, mal
control motor, hipotrofia muscular y a la incapacidad de eliminar otros factores desencadenantes. Sin los factores de perpetuacin, el dolor espontneo
desaparece y los PG activos evolucionan hacia su forma latente. De continuar
con factores de perpetuacin, los PG activos se cronifican y pueden generar la
activacin de otros PG en la musculatura vecina.(10,11)
Existe evidencia de que la radiculopata se desencadena por un fenmeno inflamatorio alrededor de la raz con participacin activa de sustancias
como las interleucinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a) y el xido ntrico. Las razones de este fenmeno inflamatorio son desconocidas, pero
explican la mejora sintomtica de los pacientes que reciben antiinflamatorios
no esteroideos o corticoides. El origen ms frecuente de lesin de raz es HNP
y artrosis cervical y en ambas condiciones se esperara mayor limitacin de
rangos de movimiento, dolor a la compresin cervical o dolor con maniobras
de valsalva que la paciente no presenta.(8,9)
La descripcin de los puntos dolorosos a la palpacin se correlaciona con
la definicin de puntos gatillo activos que constituyen un sndrome miofascial.
El sndrome miofascial (SMF) es la causa ms comn de dolor muscular. Se define
como un cuadro de dolor local y referido desde un punto gatillo (PG) situado en
cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia en regin cervicodorsal,
La paciente presenta PG en supraespinoso (abductor y coaptador del brazo),

bceps (flexor de codo) y extensores de mueca derecha que son msculos que
se utilizan permanentemente en el trabajo de peluquera y con frecuencia producen puntos gatillo. Estos msculos tienen inervacin de la raz C6 y si la raz
est lesionada, la activacin motora del msculo va a ser deficiente, constituyndose como otro factor predisponente para la generacin de puntos gatillos.
Otros diagnsticos diferenciales de cervicobraquialgia, pero improbables en esta
paciente seran oprculo torcico, tnel carpiano, plexopata, tendinitis mltiples,
fibromialgia, mielopata cervical, polimialgia reumtica.
Manejo por objetivos: completar estudio, controlar el dolor, prevenir complicaciones, mejorar funcionalidad.
4ta e t a p a
Usted diagnostica cervicobraquialgia derecha, sndrome miofascial, probable radiculopata C6 derecha y
trastorno del sueo.
Le explica a la paciente los diagnsticos y la naturaleza de stos.
Se plantea como objetivos iniciales completar estudio y manejar el dolor.
Qu exmenes solicitara?
Cul sera su manejo farmacolgico y no farmacolgico?
El diagnstico de sndrome miofascial es clnico y no requiere de exmenes complementarios.

La lesin de una raz nerviosa se podra objetivar en un examen de electrodiagnstico si se han afectado los axones motores y tiene ms de 3 semanas
de evolucin, ya que en este tiempo se pueden desarrollar los potenciales de
denervacin (fibrilacin y ondas positivas) en los msculos.(12)
El diagnstico de radiculopata por electromiografa por aguja requiere de

la identificacin de anormalidades neurognicas en dos o ms msculos que
comparten la misma raz nerviosa, pero difieren en su nervio perifrico. En todo
paciente con sospecha de radiculopata cervical se debe explorar adems los
msculos paraespinales del nivel radicular correspondiente. Cuando el dao es
exclusivamente de las vas sensitivas de la raz nerviosa, el examen no sirve para
el diagnstico.
14
La velocidad de conduccin nerviosa no se realiza para diagnstico de radiculopata, pero s se utiliza cuando se sospecha lesin de nervio perifrico o
plexopata.
msculo tenso desde su longitud mxima indolora de 3 a 10 segundos

y a continuacin fomentar su elongacin durante la fase de relajacin
voluntaria completa.
En la radiculopata crnica se puede identificar la electromiografa de los

msculos involucrados, reclutamiento disminuido y de alta frecuencia y potenciales de accin de unidad motora (PAUMs) polifsicos, de duracin y amplitud aumentada con o sin denervacin. El electrodiagnstico puede definir
la raz afectada, pero no la causa de su lesin.
Liberacin por presin: se aplica una suave y creciente presin con el

dedo sobre el PG hasta percibir una resistencia que manteniendo la presin cede.
La irritacin de una raz cervical puede ser secundaria a hernia del disco, espondiloartrosis (estenosis y osteofitosis foraminal), radiculopatas inflamatorias (herpes zoster, brucelosis), tumores espinales primarios o metstasis
vertebrales, traumatismos (estiramiento, arrancamiento radicular).
Considerando estas etiologas es necesario realizar un estudio con imgenes.
La radiografa cervical sera muy poco sensible. El TAC cervical permite ver
anormalidades estructurales en la columna que expliquen la irritacin de la
raz. Idealmente se debera solicitar RNM, pero su alto costo no siempre lo
permite.(8)
Manejo
Se sabe que entre el 50 a 90% de la radiculopatas responden a tratamiento mdico conservador.
El tratamiento no farmacolgico del SMF consiste en la inactivacin de los
puntos gatillo, elongacin de los msculos comprometidos que permite recuperar su longitud y funcin original, instauracin de un plan de ejercicios
y control de los factores de perpetuacin. Se considera que los analgsicos
cumplen una funcin profilctica, disminuyendo los sntomas posteriores a
la actividad fsica que puedan servir como activadores o perpetuadores en el
SMF. Tambin es fundamental la restauracin del ciclo de sueo, por lo que
puede ser necesario el uso de relajantes musculares o de coadyuvantes en el
tratamiento del dolor que tengan efecto hipntico.(8,9)
La inactivacin de los PG se puede lograr con diversas tcnicas kinsicas:(10,11)

Fro y estiramiento: ciclos de aplicacin de fro mediante aerosol de

cloruro de etilo en la zona de dolor referido, seguida de la elongacin
pasiva de los msculos comprometidos.
Relajacin postisomtrica: consiste en contraer contra resistencia el
El tratamiento kinsico integral de esta paciente debe incluir fisioterapia

como electroanalgesia (TENS), ejercicios de elongacin de estructuras acortadas, ejercicios de estabilizacin de musculatura paravertebral y de cintura
escapular y fortalecimiento muscular global. Independiente de la etiologa
del dao radicular, es probable que existan en esta paciente elementos degenerativos en la columna cervical (por edad y trauma previo) que condicionen
microinestabilidad, hipotrofia de musculatura paravertebral e inadecuado
control motor, sumado al largo tiempo de evolucin del cuadro doloroso. A
travs del trabajo kinsico se puede lograr una biomecnica de la columna
ms fisiolgica.
El manejo farmacolgico a elegir en esta paciente debe abarcar el dolor
nociceptivo y el dolor neuroptico.
El analgsico para dolor nociceptivo leve podra ser paracetamol o AINES,
pero debido al riesgo cardiovascular de la paciente, sera preferible evitar los
AINES. Para las crisis ocasionales de dolor moderado se podra usar un opioide
dbil de accin rpida como tramadol en gotas en dosis bajas (20 a 30 mg
por dosis).
Para el dolor neuroptico la carbamacepina, amitriptilina, gabapentina,
pregabalina y duloxetina han mostrado evidencia. Considerando los costos, accesibilidad en los centros de Atencin Primaria y coexistencia de
trastorno del sueo, la amitriptilina es una buena opcin. La amitriptilina
es un antidepresivo tricclico que ha sido considerado por largo tiempo de
primera lnea en el manejo del dolor neuroptico. Tres son los mecanismos
ms invocados como responsables de la accin analgsica: la facilitacin
de respuesta mediada por opioides, la inhibicin de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina y la inhibicin de los canales de sodio y de la
propagacin del impulso nervioso que se presenta con dosis elevadas. Los
efectos adversos por su accin anticolinrgica ms frecuentes son sedacin,
xerostoma, visin borrosa, retencin urinaria. Esta paciente no presenta
contraindicaciones para el uso de amitriptilina (post IAM, arritmia cardiaca,
uropata obstructiva, glaucoma, riesgo de suicidio).(13)
15
5ta e t a p a
Se indica tratamiento con paracetamol 500mg c/8hrs y amitriptilina de 25mg en dosis nocturna progresiva desde de comprimido a 1 comprimido. Para las crisis de dolor sugiere 10 gotas (25mg) de tramadol
100mg/ml.
Se indica kinesioterapia 3 veces por semana orientada a fisioterapia con TENS, maniobras de traccin cervical, terapia manual de realineacin de articulaciones cervicales, elongacin de partes blandas, ejercicios
de estabilizacin de columna cervical y cintura escapular, fortalecimiento muscular.
Para los puntos gatillo se solicita masoterapia, liberacin miofascial y crioterapia.
La paciente vuelve a control 2 semanas despus con los resultados de los exmenes.
Electromiografa: potenciales de accin de unidad motora aumentados de tamao y amplitud en bceps y
extensores de mueca derecha con reclutamiento disminuido. Neuroconduccin de EESS normal.
TAC cervical: cuerpos vertebrales bien alineados, disminucin de altura de discos C5-C6 y C6-C7. Sin imgenes de hernias.
La paciente refiere estar durmiendo bien. Mantiene dolor en hombro y brazo, EVA 2 a 3/10 de tipo puntada
en relacin a los movimientos. Sin RAM a frmacos.
Al examen fsico tiene rangos de columna cervical normales, persisten puntos gatillos.
Qu puede concluir de los exmenes?
Qu otras alternativas de tratamiento se podran ofrecer?
El electrodiagnstico confirma la presencia de radiculopata C6 derecha

crnica. La tomografa descarta presencia de HNP, aunque s presenta elementos iniciales de discopata (disminucin de altura de los discos).
El dolor neuroptico cedi y con estos antecedentes se descarta la necesidad de
derivacin a ciruga. Esta evolucin es esperable, ya que muchos pacientes con
sntomas de radiculopata cervical mejoran sin ningn tratamiento o con tratamiento no quirrgico. Otras medidas conservadoras aparte de antiinflamatorios,
analgsicos y ejercicios incluyen un breve periodo de descanso, collarn cervical y
terapia con corticoides epidurales.(14)
En los ltimos aos ha surgido una nueva alternativa en el manejo del dolor
msculo-esqueltico llamada vendaje funcional o taping. Consiste en la aplicacin de cintas adherentes elsticas sobre la piel de segmentos corporales
daados. La tensin de la tiras y su adherencia, conllevan un aumento de la
informacin exteroceptiva que recibe el paciente. Esta tensin percibida a travs de su piel le proporciona informacin sobre el movimiento que queremos
facilitar o limitar con el vendaje. La compresin del vendaje produce tambin
un aumento de la propiocepcin lo que ayuda a reconocer mejor las variaciones de posicin y los movimientos que se estn produciendo en la estructura
vendada. Las acciones biomecnicas del vendaje funcional se pueden resumir
en facilitacin de un movimiento o funcin muscular, alivio de las tensiones
mecnicas y disminucin de la solicitacin de estructuras, mejora en el posicionamiento y estabilizacin articular. La suma de estas acciones permite un
mejor control del dolor y de la respuesta inflamatoria.(15)

La terapia intervencional de infiltracin del punto gatillo es una alternativa
excelente para el manejo y se puede realizar en el box de la consulta general
(Figura 3). La puncin directa del PG determina su inactivacin con la consecuente desaparicin del dolor y el aumento del rango de movilidad. Hay
trabajos que no evidencian una diferencia significativa entre la puncin seca y
la inyeccin de un anestsico local o solucin salina, lo que lleva a pensar que
la resolucin del PG se debe a efecto mecnico y qumico. Sin embargo, se recomienda el uso de anestsicos locales (lidocana o bupivacana) para que el
procedimiento sea ms confortable para el paciente. Las contraindicaciones
son muy pocas (alergia a anestsicos locales, lesiones en el sitio de puncin,
temor del paciente) y las reacciones adversas escasas (equimosis, mareos, sncope vasovagal). La neurotoxicidad o cardiotoxicidad por anestsicos locales
pueden ocurrir con dosis altas.(10,11)
Existen leyes de seguridad laboral que protegen a los trabajadores para el cuidado de su salud con motivo del trabajo. La evaluacin del puesto de trabajo
permite establecer parmetros de bienestar y productividad de las personas.
Un estudio ergonmico de ambiente laboral debe incluir el anlisis de las
condiciones ambientales de los puestos de trabajo y las caractersticas fsicas,
sociales y sicolgicas del trabajador. Con esta evaluacin se pueden implementar mejoras que protejan a la paciente de sufrir sobrecarga mecnica de
su sistema musculotendinoso.
16
6ta e t a p a
Usted explica a la paciente que su radiculopata es crnica, probablemente secuela de una inflamacin
producto del accidente en el bus, sin elementos de hernia discal cervical activa por lo que no se beneficia
de una ciruga.
Esta condicin, sumado al sobreuso de sus extremidades superiores en el trabajo, la predispone a tener
dolor miofascial persistente.
Usted propone realizar bloqueo miofascial para inactivar los puntos gatillo rebeldes al tratamiento kinsico y la paciente acepta.
Figura 3. Bloqueo miofascial.
Posterior a la infiltracin, se coordina nueva kinesioterapia con nfasis en elongaciones, estabilizacin,

uso de taping.
Se recomienda la evaluacin de puesto de trabajo por un profesional de medicina laboral para sugerir
modificaciones ambientales.
Eplogo
En el control a los 2 meses la paciente le cuenta que en la peluquera donde trabaja se implementaron modificaciones en las sillas
y se renovaron tijeras, cepillos y secadores.
Termin el tratamiento kinsico hace un mes y desde entonces realiza ejercicios diarios durante su jornada laboral.
No refiere dolor y al examen fsico no presenta puntos gatillo activos ni latentes.
Usted felicita a la paciente, refuerza la necesidad de seguir el plan de ejercicios, suspende frmacos e indica control solo en caso de
recurrencia.
17
Referencias
1. Braddom R. Physical Medicine and rehabilitation. 3er ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
2. Sepulveda T. Cervicalgia y cervicobraquialgia. En: Bases de la medicina clnica. Facultad de Medicina Universidad de Chile. 2006.
3. Gore D. The evaluation of patients with neck pain. Medscape Orthopaedics & Sports Medicine Ejourn 2001; 5(4).
4. Villarroya H. Revisin bibliogrfica sobre el sndrome de latigazo cervical. Rev Fisioter Guadalupe 2008; 7(S):5-28.
5. Turpn-Fenoll L, Milln-Pascual J, Martn-Estefana C. Estatinas y patologa neuromuscular. Rev Neurol 2008; 47(1):46-51.
6. Abbed K, Coumans JV. Cervical radiculopathy: pathophysiology, presentation and clinical evaluation. Neurosurgery 2007; 60:28-34.
7. Requena R. Sensibilidad y especificidad de tests de provocacin en el diagnstico de la radiculopata cervical. En www.efisioterapia.net. Consultado en
noviembre 2012.
8. Carette S, Phil M, Fehlings M. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005; 353:392-9.
9. Carreo J. Radiculopata cervical. En: Guas para manejo de urgencias. 3ra ed. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social de Colombia; 2009. p397-403.
10. Cerda L. Dolor de extremidad superior. En: Cerda L. Manual de rehabilitacin geritrica. Santiago: Hospital Clnico Universidad de Chile; 2011. p185-194.
11. Insausti J. Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento. Madrid; 2006.
12. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations. Boston, MA: Butterworth-Heinemann;
1998.
13. Miranda A. Dolor neuroptico. En: Cerda L. Manual de rehabilitacin geritrica. Santiago: Hospital Clnico Universidad de Chile; 2011. p176-184.
14. Bov T. El vendaje functional. 5ta edicin. Barcelona: Elsevier; 2005.
15. Bono CM, Ghiselli D, Gilbert TJ, Kreiner DS, Reitman C, Summer TJ et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical
radiculopathy from degenerative disorders. Spine J 2011; 11:64-72.
18
Caso 2: Dolor de hombro
Alejandro Rodrguez
1ra E t a p a
Recibe en su consulta particular a Joaqun B. de 45 aos de edad quien refiere que presenta dolor en su
hombro izquierdo.
Considerando las causas de dolor de hombro, qu debe preguntar en la anamnesis prxima, remota y
funcional?
La anamnesis(1, 2, 3, 4, 5, 6) y el examen fsico proporcionan la mayor parte

de la informacin necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro.
La anamnesis debe ser exhaustiva e incluir a tiempo de evolucin, forma de
inicio, caractersticas del dolor, factores modificadores, sntomas asociados,
tratamientos realizados y respuesta obtenida con ellos, antecedentes personales (sin olvidar la profesin y actividades deportivas) y lado dominante. El
mdico debe preguntar acerca de las actividades que agravan los sntomas ya
sea en el trabajo o en su tiempo libre (por ejemplo, pintar, jugar tenis, natacin). Adems, debe indagar acerca de lesiones, antecedentes de cirugas y
comorbilidades que aumenten el riesgo de complicaciones.
Como en toda patologa, se debe prestar atencin a los sntomas acompaantes del dolor que den la alarma de una enfermedad potencialmente grave
como:
tambin de noche al apoyarse sobre el hombro, interfiriendo con el sueo. Se

alivia en reposo con el brazo junto al cuerpo y suele asociarse a prdida de
fuerza. En la inestabilidad glenohumeral los sntomas pueden ser variables:
a veces slo hay dolor y en otros casos miedo a usar el brazo por temor a una
posible luxacin.
Ante un antecedente de trauma se debe precisar el mecanismo. Cadas sobre
el hombro pueden causar disyuncin acromioclavicular o fractura de clavcula. Cadas sobre el brazo extendido son la causa ms comn de fracturas de
hmero proximal. Traumatismo cerrado y con menor frecuencia contracciones
musculares violentas (como en convulsiones), pueden causar luxacin glenohumeral. En cualquiera de estos casos el paciente puede localizar el dolor en
el sitio de la lesin y se acompaa de deformidad.
Infarto agudo al miocardio: en paciente con dolor agudo y factores de

riesgo coronario.
El mdico generalmente se enfrentar con alguno de los siguientes patrones de dolor de hombro:
Radiculopata cervical: en paciente con alteracion sensitiva y motora

de la extremidad.
Dolor anterolateral del hombro: La aparicin de dolor anterolateral en el

hombro agravado por actividades de alcance por sobre la cabeza es un patrn
comn. Se asocia con el sndrome de pinzamiento subacromial y con las diversas etapas de la tendinopata del manguito rotador. El desgarro del tendn se
sospecha cuando al dolor se agrega debilidad muscular en la rotacin externa
o abduccin del hombro. La capsulitis adhesiva es el diagnstico ms probable
cuando el dolor se acompaa de rigidez y prdida de rangos articulares. Desgarros del labrum pueden presentar dolor anterolateral, aunque el dolor tiende a ser profundo y mal localizado, pudiendo estar asociado a inestabilidad.
Las condiciones que afectan la articulacin acromioclavicular (AC) tales como
artrosis o disyuncin AC se caracterizan por dolor bien localizado (el paciente
a menudo utiliza un dedo tocndose al final de la clavcula). La participacin
de la articulacin glenohumeral se sospecha cuando el dolor se agrava por el
movimiento en mltiples direcciones. El dolor procedente del tendn de la porcin larga del bceps puede generar dolor anterior del hombro bien localizado
agravado por levantar o cargar objetos.
Infeccin: en paciente con fiebre, malestar general y eritema en el hombro.

Neoplasia: ante baja de peso, deformidad en la zona, antecedentes
de cancer.
A su vez, debemos distinguir entre causas extrnsecas e intrnsecas de dolor
de hombro. (Tabla 1 y 2).
El sndrome subacromial engloba diversas alteraciones del espacio
subacromial, incluidas tendinosis del manguito rotador y del bceps, tendinitis clcica, bursitis subacromial y rotura del manguito. El dolor en el sndrome subacromial (tambin llamado pinzamiento subacromial) suele ser de
inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiacin
ocasional hasta la mitad del brazo. Empeora al levantar la extremidad como
19
Tabla 1. Causas intrnsecas de dolor de hombro

Afecciones de la articulacin glenohumeral
Artrosis, artritis (inflamatoria o infecciosa)

Necrosis avascular del hmero

Fractura, luxacin, inestabilidad
Lesiones del labrum
Tumor de humero proximal
Afecciones periarticulares Lesin de manguito rotador
Lesin del tendn del bceps
Tendinitis clcica

Bursitis subacromial
Capsulitis adhesiva
Afecciones acromio-claviculares y esterno-claviculares

Afecciones escapulo-torcicas Sndrome del crujido escapular
Dolor posterior de hombro: esta ubicacin del dolor es menos comn. La

tendinopata del manguito rotador con participacin de los rotadores externos
(infraespinoso y redondo menor) puede causar dolor local o dolor referido sobre
la escpula. Dolor difuso en al rea de los trapecios superiores puede originarse
a partir de la columna cervical (esguince cervical o radiculopata) o en contexto
de puntos gatillo.
Dolor mal localizado: un dolor descrito vagamente lo ms probable es que
sea de causa extrnseca. Por ejemplo, el pinzamiento de una raz nerviosa cervical puede producir dolor intenso que se irradia desde el cuello hasta el hombro y el brazo. Un dolor pobremente localizado con un examen normal del
Tabla 2. Causas extrnsecas de dolor de hombro

Artrosis, artritis
Necrosis avascular de la clavcula
Fractura, luxacin
Patologa cervical.
Plexopata braquial o neuropata perifrica.
Sndrome de dolor regional complejo.
Polimialgia reumtica.
Fibromialgia.
Enfermedades abdominales: pancreatitis, gastropata,
neumoperitoneo.
Afecciones pulmonares o diafragmticas.
Neoplasias primarias o metstasis.
hombro obliga a descartar patologa intraabdominal u otra patologa extrnseca. Hay que considerar que incluso patologa intrnseca del hombro podra
provocar dolor mal localizado, por ejemplo, grandes desgarros del manguito
de los rotadores y necrosis avascular de la cabeza humeral.
La edad del paciente tambin puede ayudar a diferenciar entre las causas
de dolor en el hombro; de esta manera:

Adolescentes y adultos jvenes pueden sufrir lesiones deportivas por uso

excesivo. Despus de una cada con el brazo en aduccin se puede observar subluxacin de la articulacin glenohumeral as como disyuncin AC.
Los adultos y adultos mayores con ms frecuencia desarrollan dolor en el

hombro debido a lesiones del manguito rotador como tendinitis y desgarros totales o parciales.
En pacientes de tercera edad predomina la artrosis sintomtica. El dolor

de hombro bilateral tambin es ms comn entre los pacientes mayores,
sugiriendo un proceso inflamatorio como polimialgia reumtica o artritis
reumatoide.
Debe tenerse presente que el dolor de hombro puede estar involucrado en

casos judiciales o simulacin con fines gananciales; sin embargo, estas condiciones deben ser consideradas slo despus de que se haya descartado una
patologa verdadera.
20
2da E t a p a
Don Joaqun comenta que hace 1 mes inici un cuadro de dolor larvado como pinchazos en regin anterolateral de hombro izquierdo, el que ha ido progresivamente aumentando en intensidad, siendo catalogado
en los ltimos das como EVA 5/10 en reposo llegando a EVA 7/10 de noche o al levantar pesos. Interfiere
en actividades de la vida diaria como peinarse, afeitarse y vestirse. Refiere adems hormigueo en la zona.
Trabaja como reponedor en un supermercado y la ltima semana ha bajado el rendimiento por lo que su
jefe lo presion para ir al mdico. Relata que consumi diclofenaco 50mg cada 8 horas por una semana,
pero no not ningn cambio.
Al preguntar dirigidamente por algn trauma, refiere que el dolor se inici despus de una cada sobre
el hombro izquierdo en un vagn del metro tras un brusco frenado, a lo que no le dio mayor importancia.
Antecedentes mrbidos: (-)
Antecedentes quirrgicos: apendicectomizado hace 25 aos.
Tabaquismo: 10 cigarros diarios hace 15 aos. Alcohol: bebedor social.
Reponedor de gaseosas en supermercado. En gran parte de la jornada laboral usa ambos brazos sobre la
cabeza al dejar las botellas llenas sobre repisas.
Lateralidad: zurdo.
No hace deportes.
Antecedentes familiares: ambos padres con hipertensin arterial en tratamiento.
Qu importancia le otorga a los antecedentes del paciente?
Qu consideraciones anatmicas debe tener presente en este cuadro?
Qu elementos debe buscar en el examen fsico?
El dolor localizado en la zona anterolateral que aumenta en la noche y al levantar peso, ms la presencia de factores de riesgo como
edad y ocupacin hacen pensar en pinzamiento subacromial. El antecedente de trauma en el hombro izquierdo puede gatillar un pinzamiento
al favorecer la bursitis traumtica o agregar dao (desgarro parcial) a
un tendn con tendinosis. El reporte de hormigueo nos obliga a buscar
signos de radiculopata al examen fsico. Por otra parte, el dolor puede
catalogarse como moderado y llama la atencin la nula respuesta a
diclofenaco.
CONSIDERACIONES ANATMICAS (1, 7, 8)

Una compleja red de estructuras anatmicas otorga al hombro una tremenda movilidad, mayor que cualquier otra articulacin del cuerpo. La cintura escapular est compuesta por clavcula, escpula y hmero proximal y 4
articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica). La principal articulacin del hombro es la glenohumeral. El manguito rotador corresponde a un grupo de cuatro msculos que dan movilidad
y estabilidad a la articulacin del hombro constituido por el supraespinoso
(cuyo tendn es el lesionado con ms frecuencia), infraespinoso, redondo
menor y subescapular. El tendn del bceps tiene un trayecto intraarticular y
colabora en dar estabilidad anterior a la articulacin. (Figura 1)
EXAMEN FSICO(1, 2, 9)
Inspeccin
Se debe tener el hombro descubierto, observando las regiones anterior,
posterior, lateral y superior, verificando la simetra y altura (que pueden estar alteradas por procesos previos), el balanceo de los miembros superiores
durante la marcha (en bsqueda de posiciones antilgicas) y la ausencia de
edema (por artritis reumatoidea, tendinitis clcica, bursitis subacromial) o
lesiones sugerentes de herpes zster. La aparicin de superficies seas prominentes puede ser consecuencia de una subluxacin de la cabeza humeral o
una fractura clavicular y una cicatriz puede indicar ciruga o trauma antiguo.
Tambin es importante la bsqueda de atrofia muscular global o localizada (la atrofia del supraespinoso y del infraespinoso suele aparecer
semanas despus de roturas del manguito). La escpula alada a veces
es una variante de la normalidad en pacientes hiperlaxos, pero puede
indicar radiculopata cervical, lesin del nervio dorsal de la escpula, escoliosis o patologa glenohumeral y en casos ms marcados, neuropata
del nervio torcico largo.
Rangos articulares
Se deben explorar de forma activa antes de valorar los rangos articulares
pasivos. Si el rango de movimiento activo est limitado, hay que determinar
21
Maniobras especficas de provocacin

Articulacin
acromioclavicular
Bursa
subacromial
Manguito de
los rotadores
Articulacin
glenohumeral
Tendn del
biceps braquial
Figura 1. Localizacin del dolor dependiendo de la zona anatmica comprometida.
si es secundario a dolor o a debilidad. Una limitacin activa y pasiva sugiere

patologa intraarticular o capsular. El dolor con abduccin de 80 a 120 (arco
doloroso) es sugerente de tendinosis de manguito rotador. Puede haber falsos
positivos por artrosis acromioclavicular, pero en estos casos el dolor aparece
en grados finales (a partir de 120).
Fuerza muscular
Los tendones del manguito rotador se examinan mediante contraccin
resistida por el examinador. Se debe comparar con el lado sano y diferenciar
si la debilidad es por dolor o por reduccin de fuerza. El examen fsico puede
excluir la rotura reciente del manguito rotador cuando la fuerza es normal.
La debilidad sugiere rotura del tendn y una debilidad en 10 de abduccin
superior al 50% respecto al lado sano indica rotura masiva. En roturas crnicas
puede no haber debilidad por compensacin del deltoides.
Figura 2. Signo de Neer.
Sirven para examinar elementos concretos del hombro de modo independiente. En general son muy sensibles, pero poco especficos. La seleccin
de maniobras o test a realizar ha de basarse en los sntomas y en el mecanismo de lesin descrito.
Los signos de compromiso subacromial buscan provocar dolor al comprimir
las estructuras blandas del espacio entre la cabeza humeral y el acromion o
apfisis coracoides. Su negatividad contribuye a excluir una posible lesin
del manguito rotador. Para demostrar pinzamiento subacromial tenemos el
Signo de Neer (figura 2), el cual se realiza llevando la extremidad superior
afectada en flexin anterior mxima pasiva buscando la aparicin de dolor.
Es altamente sensible para pinzamiento y defectos del manguito rotador,
pero no es especfico. A su vez, el Signo de Hawkins (figura 3), se realiza
colocando el brazo en 90 de flexin anterior y el codo flectado tambin en
90. El examinador rota internamente el brazo a posicin mxima. Es sensible
para pinzamiento y rotura del manguito rotador. La combinacin de los test
de Neer y de Hawkins aumenta la sensibilidad. Los signos de pinzamiento
positivos ms la debilidad de rotacin externa y abduccin pueden indicar
rotura completa del manguito. Si los tres son positivos o slo dos en pacientes
mayores de 60 aos, hay 98% de probabilidad de rotura.
Evaluacin del supraespinoso: Con el paciente sentado se le pide que
abduzca el brazo 90, que flexione al antebrazo otros 90 y que rote internamente el hombro. El examinador trata de evitar el movimiento de
abduccin, aplicando una resistencia moderada. Si se produce dolor durante la maniobra la prueba es positiva e indica lesin del supraespinoso.
Evaluacin del infraespinoso y redondo menor: Con el paciente acostado se le pide que flexione el antebrazo 90 (manteniendo el miembro
superior al lado del tronco) y que rote externamente el hombro, mientras
el examinador aplica resistencia a dicho movimiento. Si se produce dolor
Figura 3. Signo de Hawkins.
22
durante la maniobra la prueba es positiva e indica lesin del msculo

infraespinoso o del msculo redondo menor.
Evaluacin del subescapular: con el paciente acostado se le pide que
flexione el antebrazo 90 (manteniendo el miembro superior al lado del
tronco) y que rote internamente el hombro mientras el examinador aplica resistencia a dicho movimiento. Si se produce dolor durante la maniobra la prueba es positiva e indica lesin del msculo subescapular.
La lesin del manguito puede asociarse a tendinosis bicipital, pero las
maniobras que exploran el tendn largo del bceps tienen sensibilidad y
especificidad bajas. Pueden ser dolorosas en lesiones aisladas del labrum,
por la localizacin anatmica de la insercin del tendn y en las alteraciones glenohumerales, por su trayecto intraarticular. En caso de rotura del
tendn es fcilmente visible la prominencia muscular en el tercio distal del
brazo (signo de Popeye). El dolor de tendinitis bicipital puede ser provocado cuando se le pide al paciente que realice un movimiento de supinacin
del antebrazo con el codo flectado en 90 mientras el examinador aplica
resistencia (signo de Yergason). Para apreciar si el tendn bicipital est
afectado, tambin se encuentra el test de Speed, el que se busca con el
codo extendido y antebrazo supinado, solicitndole flexin anterior del
hombro contra resistencia.
Para evaluar la inestabilidad glenohumeral (IGH) se utilizan las pruebas de
aprehensin y de relocalizacin. Mientras el paciente permanece acostado,
se le pide que abduzca el brazo hasta los 90 y que luego flexione el codo
otros 90. Si con la rotacin externa del hombro hay queja de dolor o sensacin de inestabilidad, la prueba de aprehensin es positiva. Si mejoran
los sntomas cuando el examinador aplica fuerza sobre el hombro y hace
rotacin interna pasiva, la prueba de reposicin es positiva. Cuando existe
antecedente de luxacin o se sospecha una IGH (por ejemplo, en pacientes
laxos) debe evaluarse la traslacin de la cabeza humeral en la fosa glenoidea, aunque su reproducibilidad resulta baja. El signo del sulcus (aparicin
de un espacio entre el acromion y la cabeza humeral al ejercer traccin
hacia caudal) slo es vlido y fiable para IGH multidireccional cuando es
mayor de 2 cm.
Para evaluar la lesin acromioclavicular se usa la prueba de aduccin cruzada (figura 4). En ella el examinador aduce el brazo del paciente hasta el hombro contralateral, cruzndolo por delante del tronco y presentando dolor.
Palpacin
La palpacin debe efectuarse en ltimo lugar para no provocar dolor
prematuramente. Se debe realizar la palpacin localizando el acromion, la
apfisis coracoides, la bursa subacromial y la clavcula, tratando de identificar
que no exista aumento de temperatura ni dolor. Despus se examinan axila,
cuello, pared torcica. La palpacin de ambos hombros es obligatoria porque
Figura 4. Prueba de aduccin cruzada.
algunas estructuras son dolorosas incluso sin estar afectadas (apfisis coracoides, cabeza larga del bceps).
Se investigar la presencia de dolor, inflamacin, deformidad y/o crepitacin
en las articulaciones acromioclavicular o esternoclavicular. La articulacin AC se
localiza con mayor facilidad si se le pide al paciente que extienda o rote externamente el miembro superior mientras el examinador hace presin sobre la parte
ms lateral de la clavcula que ser dolorosa cuando est afectada por artrosis.
Es importante buscar tambin puntos gatillo y dolor en la insercin del suprespinoso en el troquter.
Tanto el manguito rotador como la bursa subacromial no pueden ser
palpadas en la posicin de reposo del hombro, por lo que se extiende
pasivamente el brazo del paciente antes de palpar. En la bursitis SASD la
porcin subacromial se palpa en la parte anterior del hombro y la subdeltodea en la parte lateral.
El tendn de la cabeza larga del bceps braquial se palpa en la corredera bicipital en la cara anterior del hombro. En la tendinitis bicipital el dolor es muy
intenso a la palpacin de la corredera bicipital con limitacin severa para la
abduccin y rotacin externa del brazo.
Examen neurolgico
Claramente se debe complementar el examen fsico descrito con el
examen neurolgico, incluyendo reflejos osteotendneos y valoracin de la
sensibilidad. En caso de encontrar signos de dficit sensoriomotor, deben
evaluarse todas las races nerviosas cervicales.
23
3ra E t a p a
Al examen fsico se aprecia paciente de buen aspecto general.
PA: 150/90 mmHg. FC: 96 x min. FR: 16 x min
Peso 75 Kg. Talla 1,70 metros
Cuello: Rangos articulares conservados. Spurling negativo.
Mltiples contracturas en trapecio y supraespinoso izquierdo.
Extremidad superior izquierda: leve aumento de volumen y consistencia de tejido celular subcutneo y
alodinia en piel de regin lateral de hombro y brazo izquierdo.
Hombro izquierdo con arco doloroso entre 80 y 100 de abduccin. Abduccin pasiva conservada aunque
con dolor. Rotacin externa e interna de brazo conservadas, al igual que flexoextensin de hombro. Fuerza
muscular M5. ROT normales. Tono normal. Hiperalgesia + en zona anterolateral de hombro izquierdo.
Maniobra de Neer +. Hawkins +. Yergason negativo.
Resto del examen: sin hallazgos de relevancia.
Qu relevancia le otorga al examen fsico que se ha descrito?
Cules son sus hiptesis diagnsticas?
Qu exmenes complementarios podran tener utilidad en este paciente?
Segn el examen fsico descrito podemos descartar radiculopata como

causa del dolor de hombro, ya que la exploracin del cuello y el examen neurolgico es normal.
Destaca presencia de arco de abduccin doloroso, pero sin disminucin de
fuerza lo que hace poco probable la rotura de un tendn. Las maniobras de
Hawkins y de Neer son positivas, que orientan a pinzamiento subacromial. La
negatividad del signo de Yergason descarta lesin del tendn bicipital.
En suma, los hallazgos de la anamnesis y del examen fsico nos hacen sospechar una lesin de manguito rotador, donde lo ms probable es que exista
pinzamiento del supraespinoso con tendinitis.
La presencia de aumento de volumen del tejido subcutneo y alodinia en el
hombro izquierdo hacen pensar que est cursando con un cuadro denominado sensibilizacin espinal segmentaria.
Exmenes complementarios(1)
La primera prueba de imagen que debe solicitarse es la radiografa simple, la cual tiene importancia diagnstica en patologa osteoarticular, traumtica o degenerativa y en calcificaciones. El ascenso de la cabeza humeral, si
el espacio acromiohumeral es inferior a 5-7 mm, se ha relacionado con roturas

del manguito. La presencia de un acromion tipo III (no se ve en la ecografa)
tambin es relevante, pues es una condicin que lleva a pinzar el tendn del
supraespinoso.
La ecografa supone la tcnica de eleccin para la alteracin de tejidos
blandos. Es la prueba diagnstica ms efectiva para el diagnstico de
lesiones completas del MR y la ms costo-efectiva en lesiones parciales, por lo que en este caso sera importante solicitarla. Respecto a la
resonancia magntica, sta nos proporciona las mejores imgenes anatmicas de tejidos blandos incluidos cartlago articular, labrum, msculo,
tendn, ligamento y bursas. Se realiza con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatas inflamatorias.
Tanto la RM como la ecografa pueden utilizarse para detectar
desgarros en el manguito rotador. La sensibilidad de la ecografa es del
91%, con la ventaja de permitir estudios dinmicos y ser ms barata.
Por ltimo, el escner resulta muy sensible y eficaz para evaluar
estructuras seas y est indicada cuando hay que valorar fracturas
complejas o neoplasias seas. Los hallazgos de las pruebas de imagen
deben relacionarse siempre con la clnica del paciente, ya que con
frecuencia aparecen lesiones en sujetos asintomticos.
24
4ta E t a p a
Usted plantea el diagnstico sindromtico de hombro doloroso izquierdo (con sospecha de pinzamiento
del supraespinoso) y sensibilizacin espinal segmentaria. Le explica a Don Joaqun los hallazgos.
Se propone completar estudio, manejar el dolor y prevenir complicaciones derivadas del cuadro.
Lo educa en evitar actividades que involucren carga de peso con extremidad comprometida, adems de no
realizar tareas por encima del nivel de la cabeza y disminuir el consumo de tabaco.
Le entrega licencia mdica por 11 das, receta por medicamentos, orden mdica para kinesioterapia y lo
cita a control con exmenes en 10 das.
Cul sera su plan de manejo detallado?
Cmo se explica la sensibilizacin espinal segmentaria?
Manejo(1, 10, 11, 12, 13, 14)

Los objetivos generales son aliviar el dolor, restaurar la funcionalidad y
prevenir complicaciones. Se consideran predictores de buena evolucin un buen
balance muscular previo, la capacidad de elevar el hombro por encima de la horizontal y una duracin de los sntomas menor de 6-12 meses, por lo que en este
caso tendramos un buen pronstico.
La terapia inicial para la tendinitis aguda del manguito rotador se compone de:
Crioterapia: ayudara a disminuir el aumento de volumen y la inflamacin aguda, proporcionando algo de analgesia.
Reposo: se recomienda reposo relativo en fases de dolor intenso, manteniendo movimientos activos indoloros para conservar la movilidad. Inicialmente est indicado evitar actividades con los brazos por encima de
la horizontal, levantar pesos, etc. Por el riesgo de favorecer la aparicin
de hombro congelado no se debe inmovilizar con cabestrillo.
AINEs: para las lesiones agudas se indican en forma horaria por un tiempo
corto (7 a 10 das) y posteriormente se pueden indicar segn necesidad.
Terapias coadyuvantes
Tanto la estimulacin elctrica, fonoforesis (utiliza el ultrasonido para
aumentar la absorcin transdrmica de analgsicos tpicos) y iontoforesis
(similar al anterior, pero usa corriente) ayudan para el alivio del dolor. El
ultrasonido estimulara la curacin del tendn a travs de la produccin de
colgeno, aunque la evidencia es escasa.
Terapia fsica
Los ejercicios para mantener rango de movimiento pueden ayudar a prevenir la rigidez del hombro. En general, el ejercicio de rango de movimiento se
debe trabajar antes que los ejercicios de fortalecimiento. Las elongaciones y
el fortalecimiento de los msculos del manguito de los rotadores son los componentes bsicos de la terapia fsica. La combinacin de la movilizacin (sin
usar cabestrillo) y ejercicio mostraron un mayor beneficio que el ejercicio solo.
La rehabilitacin del manguito rotador se centra en la restauracin de la activacin muscular y en el equilibrio adecuado entre la fuerza de los msculos individuales del manguito rotador. Adems se deben fortalecer los estabilizadores
de la escpula y bceps e integrar su funcin con el manguito de los rotadores.
La restauracin de la amplitud de movimiento (que no es necesario en este
paciente, pues tiene rangos conservados), la fuerza y la coordinacin sin dolor
marca la finalizacin de un programa de rehabilitacin. Varios estudios sugieren
que el ejercicio excntrico (contraccin con el msculo alargndose) estimula la
curacin y proporciona rehabilitacin efectiva de la tendinitis.
El mejor candidato para iniciar terapia fsica con ejercicios es aquel que
no tiene dolor severo a nivel de hombro puesto que las movilizaciones
provocarn aumento del dolor. De esta manera se sugiere indicar analgesia farmacolgica para disminuir el dolor y as tolerar mejor la terapia
kinsica.
Una vez que se ha completado la rehabilitacin, se enfatiza la necesidad de
realizar ejercicios para prevenir la recurrencia y mantener la funcionalidad.
En el caso especfico de este paciente, el trabajo de reposicin de mercadera
en supermercado claramente gatillara o exacerbara el dolor del hombro. Por
lo mismo, sera necesario el reposo laboral (licencia mdica), que adems permite adems asistir a terapia fsica que se indica en la mayora de los pacientes.
Cabe mencionar que una licencia de 11 o ms das es cancelada por completo
al empleado y una licencia de 10 o menos das se paga solo desde el cuarto da.
Terapia farmacolgica
Si el paciente no responde a AINEs se recomienda escalar a terapia con
opioides asociado a paracetamol, existiendo actualmente en el mercado
comprimidos que contienen paracetamol (325 mg) + tramadol (37,5 mg),
los cuales podemos indicar cada 12 o cada 8 horas segn la intensidad del
dolor y tolerancia del paciente. Los opioides pueden provocar mareos,
nuseas, vmitos y constipacin por lo que debemos estar atentos a aqullos
y considerar dar algn procintico (domperidona o metoclopramida).
Generalmente se obtiene una buena respuesta analgsica con este tipo de
frmacos, pero muchas veces debemos tener a mano algn medicamento
de rescate en caso que el dolor aparezca antes de la siguiente dosis de
25
medicamento. El frmaco de eleccin en este caso sera el tramadol en

gotas. Hay que fijarse en el gotario, pues si bien todos contienen 100 mg/ml,
algunos consideran 40 gotas = 1 ml y otros 30 gotas = 1 ml.
Debido a la presencia de dolor de carcter neuroptico se recomienda indicar algn
frmaco neuromodulador como pregabalina, que es una droga anticonvulsivante
con propiedades analgsicas especficamente en dolor neuroptico. Sus presentaciones principales son de 75 mg y 150 mg administradas por va oral. Dentro de
los efectos adversos de este frmaco se encuentran somnolencia y mareos, por lo
que recomendamos evaluar tolerancia con dosis inicial nocturna de 75 mg. Segn
respuesta se puede aumentar a una dosis de 150 mg al da (75 mg cada 12 horas),
pudiendo incluso llegar a dosis de 600 mg al da (casos excepcionales). Debido a su
excrecin renal debe ajustarse la dosis segn clearence de creatinina.
Cuando nos enfrentamos a dolor crnico existe una disociacin entre la magnitud del estmulo nocivo y la intensidad y duracin de la respuesta dolorosa.
Esto se explica por la teora de que estmulos nociceptivos persistentes pueden inducir cambios en las vas sensitivas del dolor a nivel perifrico y central,
principalmente en mdula espinal, lo que conduce a un estado de sensibilizacin anormal. A esto nos referimos como sensibilizacin espinal segmentaria
(SES) (15). La semiologa de la SES nos permite poner en evidencia el compromiso neuroptico en estadios tempranos y no en estadios avanzados como en
el sndrome de dolor regional complejo. El sntoma cardinal es el dolor espontneo o evocado, considerado regional debido a que sobrepasa la localizacin
esperada por la causa originaria y se describe como quemante, con descargas
elctricas o pinchazos, continuo con exacerbaciones paroxsticas. Se agrava
con el fro y roce. Es desproporcionado a la causa aparente y se acompaa de
alodinia e hiperalgesia al examen fsico.
Es importante en este paciente el antecedente del tabaquismo, puesto que

hay estudios que muestran una correlacin entre tabaquismo y dolor msculoesqueltico, principalmente en menores de 50 aos, plantendose que el cese
del consumo de tabaco ayudara a disminuir la incidencia del dolor, por lo que
debe ser una indicacin para este paciente(16). Adems se ha establecido que en
un paciente fumador la dosis de opioides necesaria para disminuir el dolor es
francamente superior a aquel paciente que no fuma o ha dejado de fumar.(17)
Si no hay mejora en dos a tres meses con la terapia conservadora descrita, se
pueden considerar otras intervenciones:
Corticoides: a pesar que la infiltracin subacromial es un tratamiento
comn para los trastornos del manguito de los rotadores, no existen
pruebas claras del beneficio. Se considera razonable realizar esta intervencin a pacientes cuyos sntomas no mejoran despus de varias semanas de tratamiento conservador o cuyo dolor les impide participar
en la terapia fsica. Se realizara una inyeccin de una combinacin de
glucocorticoides con anestsico local, permitiendo la participacin ms
precoz en terapia de rehabilitacin.
Nitroglicerina tpica: causara la vasodilatacin local, aumentando
el flujo de sangre al tendn daado. Hay que tener en consideracin sus
efectos adversos como cefalea, que dificulta la adherencia al tratamiento.
Se debe tener precaucin en pacientes que presenten hipotensin, migraa, cardiopata coronaria, glaucoma, ingesta de diurticos o inhibidor de
la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra). La poca evidencia que apoya el
uso de nitroglicerina se refiere principalmente al dolor en tendinopata del
manguito aguda (menos de 7 das de iniciado), sin existir pruebas suficientes para determinar su eficacia a mediano y largo plazo(18).
5ta E t a p a
Don Joaqun vuelve a control refiriendo que el dolor se mantiene en EVA 7/10. No ha tenido reacciones
adversas con los medicamentos indicados: Tramadol + paracetamol (37,5 mg/325 mg) cada 8 horas, pregabalina (75 mg) en la noche y tramadol (100 mg/ml) 10 gotas en caso necesario (equivalente a 33 mg).
Inici kinesioterapia con fisioterapia analgsica (calor superficial, ultrasonido).
Ya no puede utilizar la extremidad superior izquierda en las actividades de la vida diaria y solicita nueva
licencia mdica.
Trae exmenes solicitados:
Radiografa hombro izquierdo: acromion tipo I.
Ecografa hombro izquierdo: bursitis subacromio-subdeltodea. Tendinitis de supraespinoso. Desgarro
parcial (2 por 5 mm) de supraespinoso.
Cul sera su propuesta de manejo para la condicin actual?
Con 10 das de tratamiento bien llevado el paciente debera tener alguna

respuesta. Podemos considerarlo como fracaso al tratamiento con AINE (diclofenaco que haba consumido previo a la consulta), paracetamol con opioide dbil y gotas de opioides de rescate.
El siguiente escaln analgsico correspondera a un opioide potente como
buprenorfina o fentanilo. La buprenorfina tiene una potencia 30 a 50 veces
superior a la morfina. Corresponde a terapia transdrmica (parche conteniendo 20 mg de buprenorfina, liberndose a razn de 35 g/hora), requiriendo
ser cambiado cada 72 horas. Hay que tener la precaucin de no colocar en la
misma zona del cuerpo en menos de 7 das. Por ser opioide existe el riesgo las
mismas reacciones adversas que con tramadol (mareos, nuseas, vmitos y
constipacin) por lo que se recomienda indicar procinticos en forma profilc-
26
tica(19). Ante la indicacin del parche de buprenorfina, se recomienda retirar el

compuesto paracetamol + tramadol e indicarlo en forma separada (dosis de
paracetamol 1gramo cada 8 horas y dosis de rescate de tramadol).
Como hubo buena tolerancia a la pregabalina, se recomienda en este paciente
aumentar la dosis.
La indicacin de ciruga como tratamiento de los desgarros del manguito rotador sigue siendo motivo de debate. En la mayora de los casos, la ciruga
se considera slo cuando las medidas conservadoras fallan. Una excepcin a

esto es el desgarro completo traumtico agudo del manguito rotador en un
individuo con manguito rotador previamente indemne. Esta lesin se trata
generalmente con ciruga inmediata, ya que si se difiere puede conducir a
atrofia muscular significativa, retracciones y resultados quirrgicos menos
adecuados(20). En caso de que exista sndrome de pinzamiento sin desgarro, la
evidencia disponible indica que no existen diferencias entre la descompresin
artroscpica y la terapia fsica(21).
6ta E t a p a
Ante la intensidad del dolor usted decide suspender tramadol + paracetamol e indicar buprenorfina
(Transtec) parche cada 72 horas, asociado a paracetamol 1 gramo cada 8 horas, tramadol 10 gotas de
res cate, domperidona (10 mg) cada 8 horas por 7 das y aumento de pregabalina a 75mg c/12hrs. Mantiene indicacin de fisioterapia analgsica y reposo laboral.
Don Joaqun regresa a control en 15 das relatando que EVA disminuy a 3/10 y que ya puede lavarse el
pelo y vestirse sin ayuda. No ha presentado constipacin ni nuseas. Al examen fsico no presenta signos
de SES. Decide indicarle al kinesilogo que inicie ejercicios teraputicos y deriva a terapia ocupacional para
evaluacin de puesto de trabajo, adems de educacin en tcnicas ergonmicas y de ahorro energtico. Se
propone al paciente realizar ejercicios pendulares en su domicilio y reduccin progresiva de pregabalina.
Entrega licencia por 15 das ms, pero esta vez parcial, es decir, que trabaje media jornada.
En el siguiente control se constata que el paciente presenta EVA 0 basal con crisis de dolor ocasional que
llega a EVA 3/10. Se decide disminuir indicacin de Transtec a parche cada 72 horas. Se entrega informe
a empleador, quien acuerda en conjunto con el trabajador cambiar el puesto de trabajo.
Eplogo
En el ltimo control a los dos meses de tratamiento se constata EVA 0. Asisti regularmente a terapia ocupacional y kinsica.
Es independiente en actividades de la vida diaria, realiza su nueva actividad laboral sin problemas y mantiene una rutina diaria de
ejercicios.
Se suspende el parche de Transtec y opioides orales, manteniendo paracetamol 1 gramo cada 8 horas en caso necesario. No entrega
nueva licencia y le indica que vuelva a control en caso de necesitarlo.
27
Referencias
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28
Caso 3: Omalgia
Caso 3: omalgia
Paola Riffo C.
1ra E t a p a
A su consulta de Atencin Primaria asiste la Sra. Sonia, de 60 aos, por cuadro de dolor de hombros
bilateral mayor a derecha, de 7 meses de evolucin. Hace 3 meses se agrega dificultad para elevar los
brazos.
Qu elementos de la anamnesis considera relevantes en su entrevista?
Qu debe evaluar en el examen fsico?
Anamnesis prxima
A pesar de llevar varios meses con dolor es importante preguntar si el
inicio fue sbito o solapado porque orienta a patologas distintas. El dolor
de inicio sbito puede sugerir desgarro tendinoso o muscular, contractura
muscular y lesiones secundarias a trauma. Cuando el dolor se inicia en forma
larvada puede plantearse un pinzamiento subacromial, sndrome miofascial,
patologa degenerativa o tumoral.
En relacin al carcter del dolor, el empeoramiento de ste ante el movimiento es tpico del dolor nociceptivo articular o tendinoso, a diferencia del dolor
neuroptico que es paroxstico, espontneo, no se modifica con el movimiento y se presenta como pinchazos, electricidad, quemazn, hormigueo, fro
doloroso o prurito.
La relacin del dolor con ciertos movimientos sirve para orientarnos a
algunas etiologas. Si la patologa de la paciente se origina en el espacio
subacromial, el dolor se agravar en movimientos de los brazos sobre el
nivel de la cabeza y en movimientos de rotaciones de hombros (peinarse,
abrocharse el sostn). Si tiene compromiso glenohumeral el dolor aparece en cualquier movimiento del hombro y si el dolor se debe a dao de
la articulacin acromioclavicular, aparece en movimientos de abduccin
extremos o al cargar bolsas pesadas.
La localizacin del dolor y su asociacin con distintas patologas del hombro
se revis extensamente en el caso clnico anterior.
La dificultad para levantar los brazos podra interpretarse como debilidad muscular, lo que sumado al dolor de hombro bilateral nos hace considerar la posibilidad de patologas menos frecuentes como mielopata cervical o miopata
inflamatoria (polimiositis o dermatomiositis) por lo que debe preguntarse dirigidamente por los sntomas asociados a estas etiologas como dficit de fuerza
(con un patrn proximal o de miotoma), alteraciones sensitivas o lesiones de
piel. La dificultad para levantar los brazos tambin podra ser secundaria a rigidez. Este sntoma se encuentra en pacientes con capsulitis adhesiva del hombro
o mesenquimopatas como artritis reumatoide o polimialgia reumtica.

En los adultos mayores la causa ms comn de dolor de hombro sigue siendo, como en todas las edades, el pinzamiento subacromial. Respecto a otras
etiologas del dolor de hombro en personas mayores, disminuye la probabilidad de dolor en contexto de sobrecarga deportiva y aumenta la patologa
degenerativa. Tambin por la edad de la paciente hay que considerar la
posibilidad de patologa tumoral por lo que se debe investigar la presencia
de banderas rojas (compromiso del estado general, baja de peso, presencia
de dolor nocturno o fiebre) y sntomas sistmicos como tos o disnea en el
sndrome de Pancoast-Tobias. Entre las neoplasias lo ms frecuente es que
corresponda a un tumor primario como sarcoma de hmero proximal, que
puede acompaarse de limitacin activa y pasiva de rangos articulares.
La intensidad del dolor (cuantificable por escala EVA) tiende a ir relacionada con la repercusin funcional en las actividades de la vida diaria de
la paciente. Por ejemplo, un dolor leve (EVA menor a 4/10) permite seguir
desarrollando actividades domsticas y laborales; un dolor moderado (EVA
4 a 6/10) compromete las actividades instrumentales y eventualmente algunas actividades bsicas de autocuidado; mientras que un dolor severo
debera afectar en forma importante todas las actividades. Sin embargo,
hay pacientes en quienes la limitacin en actividades de la vida diaria es
mayor a la esperada por el dolor debido a factores psicolgicos (trastornos
del nimo, temor a empeorar el dolor con el movimiento, sobreproteccin
familiar, simulacin con fines gananciales) o porque adems del dolor se
agregan dficit de fuerza o de rangos de movimiento articular.
La evolucin temporal del dolor tiene caractersticas particulares en la capsulitis adhesiva, ya que al principio suele ser muy intenso, acompandose
de limitacin parcial de los movimientos y en las fases tardas el dolor se
reduce y predomina la restriccin de los rangos de movimiento.
En cualquier cuadro de dolor de larga data es relevante preguntar por
asociacin con trastornos del sueo o del nimo ya que la restitucin de
la neuroqumica cerebral es fundamental para la buena evolucin de un
cuadro doloroso crnico.
29
Anamnesis remota
Examen fsico
En los antecedentes mrbidos pueden estar presentes enfermedades crnicas

que se relacionan con patologa de hombro. La diabetes mellitus y el hipotiroidismo
son relativamente frecuentes en este grupo etario y se asocian a capsulitis adhesiva.
Al momento del examen fsico, se evaluar inspeccin global (trofismo

muscular, simetras, lesiones de piel) y palpacin de masas musculares y puntos dolorosos ms frecuentes.
Tambin es importante el antecedente de cncer de mama, de prstata, mieloma

mltiple, por posibles metstasis seas que se presenten como dolor de hombro.
Respecto a los rangos de movimiento articular, si hay disminucin de rangos activos, pero se mantiene el rango pasivo se puede sospechar dolor de
origen muscular, compromiso tendineo o debilidad muscular. En cambio, si
existe compromiso de rangos activos y pasivos se sospecha un problema en
la cpsula o la articulacin.
Es necesario identificar antecedentes de traumatismo antiguo en la zona, ya

sea grave como fractura, luxacin, disyuncin acromioclavicular o contusiones aparentemente menores. Cualquiera de ella puede dejar un desbalance
biomecnico que favorezca el desarrollo con el tiempo de pinzamiento subacromial o patologa degenerativa articular. Otro antecedente a rescatar es la
ciruga previa del hombro o cuello.
Existen actividades laborales que producen un sobreuso de extremidades superiores,
en especial actividades en que se requiere abduccin sobre 80 grados y/o rotacin repetitiva de la articulacin del hombro, as como posturas prolongadas. Se ha asociado
a compromiso del manguito rotador, por ejemplo, el trabajo de carpintera en terminaciones de cielos y la actividad de mecnica automotriz con los brazos en elevacin.
En los aspectos socio-familiares se debe investigar por la presencia de nios
pequeos en la casa que requieran ser cargados en brazos, as como labores domsticas de carga de la articulacin las que favorecen la sobrecarga del hombro.
Una prdida asintomtica de rotacin interna ms un relativo aumento de

la rotacin externa aparece en el brazo dominante de muchos individuos,
especialmente deportistas. Hay que valorar tambin el ritmo escpulohumeral o sincronismo del movimiento glenohumeral y escpulo-torcico
durante la abduccin. Un movimiento escpulo-torcico que excede al glenohumeral, llamado ritmo inverso, aparece comnmente en la capsulitis
adhesiva.
Existen tcnicas especficas para evaluar el compromiso de tendones del
hombro que se describieron en el caso anterior de hombro doloroso.
Siempre debe incluirse el examen neurolgico de las extremidades superiores con exploracin de la fuerza, tono, reflejos y sensibilidad.
2da E t a p a
La Sra. Sonia refiere dolor en el hombro derecho que inici en forma larvada, llegando a ser permanente, empeorando cuando eleva el brazo. Adems refiere limitacin en la movilidad para sacarse la polera, lavarse el pelo y peinarse.
El dolor ha ido en aumento, inicialmente EVA 2-3/10 y actualmente 6/10. Tom piroxicam automedicado, refiriendo
un alivio parcial del dolor (EVA 4/10), pero contina con la limitacin de la movilidad.
El hombro izquierdo le ha dolido ocasionalmente en forma leve (EVA 2/10). Refiere buen nimo, con insomnio de
conciliacin frecuente.
Antecedentes mrbidos: diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con metformina 850mg/da hace 8 aos, con regular control metablico.
Cirugas (-) Traumatismos (-)
Vive con su esposo, una hija y una nieta de 3 aos.
Trabaja en confeccin de ropa de seguridad, empleo que requiere posiciones estticas prolongadas de extremidades
superiores. Es diestra.
Al examen fsico se observa eutrfica.
PA: 130/80mmHg. FC: 80 lpm. HGT: 120
Hombro derecho: a la inspeccin se visualiza hipotrofia de los msculos deltoides y supraespinoso. A la palpacin se
identifican puntos gatillo y contractura muscular difusa en relacin a trapecio y romboides y dolor a la palpacin de
espacio subacromial. Movilidad articular activa y pasiva limitada en todos los rangos con abduccin 45, flexin anterior 45, extensin 5 y rotacin externa 0. Fuerza M4 en abduccin, flexin, extensin y rotacin externa, por dolor.
El cuello y resto de articulaciones de extremidades superiores presenta rangos articulares conservados, fuerza, tono,
reflejos osteotendneos y sensibilidad normal.
Analice los elementos ms relevantes en este cuadro clnico.
Plantee hiptesis diagnstica y revise la fisiopatologa.
30
Caso 3: Omalgia
El cuadro est claramente focalizado en el hombro derecho. Dentro

de los sntomas descritos por la paciente es muy importante la limitacin
de la movilidad articular que no ceda con el manejo del dolor. En los
antecedentes mrbidos es importante destacar la presencia de diabetes
mellitus, que se asocia a capsulitis adhesiva. En el mismo sentido, el antecedente laboral que implica una posicin prolongada orienta a patologa tendinea por sobreuso.
rigidez permite entender que la inflamacin inicial da lugar a fibrosis. Sin

embargo, el factor que desencadena la inflamacin no se conoce. Uno de los
mecanismos propuestos es que la presencia de citoquinas y factores de crecimiento permiten la migracin de fibroblastos que producen colgeno tipo
III. Las citoquinas tambin promoveran la angiognesis a nivel de la cpsula
articular. En pacientes diabticos la enfermedad microvascular puede favorecer la produccin de colgeno, lo que podra inducir el desarrollo de capsulitis.
El hallazgo principal del examen fsico es la gran limitacin de todos los rangos de movimiento de la articulacin del hombro tanto en forma activa como
pasiva. La atrofia muscular orienta a que el cuadro es severo, con falta de activacin de la musculatura por varias semanas. La relativa conservacin de
la fuerza muscular, con reflejos osteotendneos, tono muscular y sensibilidad
normal, nos indican la ausencia de patologa neurolgica que afecte el movimiento de la articulacin. Por ltimo, la palpacin sugiere dolor muscular
secundario, producto de movimientos antifisiolgicos que buscan compensar
la restriccin del rango de movimiento articular o dolor por contractura muscular secundaria.
Desde el punto de vista artroscpico, se han descrito 4 etapas en que la cpsula progresa de la inflamacin a la fibrosis(1).
En suma, los hallazgos del examen fsico de la paciente orientan a un cuadro

de capsulitis adhesiva, posible bursitis subacromial y sndrome miofascial
secundario.
La capsulitis adhesiva se caracteriza por un engrosamiento y estrechamiento
de la cpsula de la articulacin glenohumeral, formando adherencias obliterantes. El espacio en la articulacin disminuye a una mnima cantidad de
lquido sinovial, permitiendo entre 5 a 10 ml de lquido cuando normalmente
hay entre 28 y 35 ml.(1)
El modelo fisiopatolgico que explica la capsulitis adhesiva no es del todo
comprendido. La presencia de dolor al inicio del cuadro y la evolucin a la
Etapa 1: corresponde a un estadio preadhesivo. Macroscpicamente se observa fibrina sinovial y reaccin inflamatoria sin adherencias. La biopsia de la
cpsula muestra infiltrado inflamatorio escaso, hipervascularizacin, sinovitis
hipertrfica y cpsula normal. Clnicamente los pacientes presentan dolor en
relacin al deltoides, de predominio nocturno, prdida de rango activo, pero
mantienen rangos pasivos. Los sntomas no son especficos y la duracin de
esta etapa es de aproximadamente 3 meses.
Etapa 2: se observa sinovitis con proliferacin de la cpsula y formacin de
adherencias. En la biopsia se describe sinovitis con hipervascularizacin e hipertrofia. Clnicamente hay dolor severo y prdida inicial de rangos pasivos.
Etapa 3: corresponde a la maduracin del cuadro. Se identifica una sinovitis
mnima y fibrosis. En la biopsia se observa hipercelularidad y abundante tejido colgeno. Clnicamente hay importante disminucin de rangos articulares.
Puede haber dolor al forzar el rango articular, rango articulares activos y pasivos muy restringidos.
Etapa 4: es la etapa crnica, donde el dolor es mnimo y comienza una recuperacin gradual de los movimientos. En la artroscopa se observan adherencias.
3ra E t a p a
Usted le explica a la paciente el diagnstico de capsulitis adhesiva y sus implicancias. La Sra. Sonia queda muy angustiada por lo prolongado del cuadro y la severidad del dolor.
Usted le indica analgesia en base a paracetamol 1 gr cada 8 horas e ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7 das. Por
presencia de sndrome miofascial, le indica ciclobenzaprina 5 mg cada noche por 7 das y calor local con bolsa de agua
caliente. Por ltimo, solicita una radiografa y una ecografa de hombro y emite licencia mdica por 15 das.
Cmo le explica a la paciente la evolucin esperada ante este cuadro?
Cmo clasifica la capsulitis adhesiva y qu importancia tiene en el manejo?
Cul es la utilidad de los exmenes complementarios?
La educacin en esta patologa es fundamental para calmar la ansiedad de la paciente y debe formar parte del tratamiento. Primero se debe
explicar que se trata de una patologa autolimitada con una duracin promedio de dos aos y medio. De forma arbitraria se han planteado 3 fases
que se superponen entre s. A pesar de ser una etapificacin que permite
ordenar la evolucin de la enfermedad, su utilidad clnica es discutida por
la superposicin de etapas.
La primera etapa se caracteriza por el dolor articular, con una duracin entre 10 a 36 semanas. Se observa dolor y limitacin de los rangos articulares
a nivel del hombro. En esta fase el objetivo del tratamiento ser el alivio del
dolor.
La segunda etapa es la fase de la adhesin. Esta fase tiene una duracin
entre 4 y 12 meses. El dolor disminuye y prima la limitacin de rangos arti-
31
culares activos y pasivos. El objetivo en esta fase es recuperar cierto grado de

rango articular.
La tercera etapa es la resolucin, que dura entre 12 y 42 meses, con un
promedio de 30 meses. En esta fase se produce una recuperacin progresiva
de los rangos articulares. Es importante recalcar al paciente que el 40% de
los casos presenta una recuperacin total, as como un 10% persiste con una
limitacin importante de la movilidad. La mayora de los pacientes queda con
algn grado de limitacin en rangos extremos que no es dolorosa y no limita
sus actividades funcionales(2).
Se ha intentado clasificar la capsulitis adhesiva en relacin a su etiologa. De
esta forma se clasifican en primarias o idiopticas y secundarias.
La capsulitis adhesiva idioptica es aquella que no se presenta en relacin a
otras patologas del hombro; sin embargo, se asocian a enfermedades sistmicas como diabetes, patologa tiroidea (tanto hipo como hipertiroidismo), enfermedad de Parkinson y contractura de Dupuytren. Se ha sugerido que casos de
capsulitis adhesiva asociada a diabetes se consideran como un grupo por separado, dado que presentan una evolucin ms severa y tienden a dejar secuelas.
La capsulitis adhesiva secundaria se produce por lesiones de hombro, tanto
traumticas como no traumticas. Estas tienen peor pronstico que las capsulitis primarias. A los pacientes que tengan una patologa previa de hombro,
se les debe recalcar que este factor probablemente dificulte la resolucin total
del cuadro y posteriormente requiera manejo de la patologa de base.(3)
El diagnstico de capsulitis adhesiva es un diagnstico clnico, basado en la
historia clnica y el examen fsico. Slo la visin directa de la articulacin durante una intervencin quirrgica permite observar las adherencias que se
producen. Sin embargo, durante el estudio, existen algunos exmenes cuya
utilidad en el diagnstico es discutible.
La utilidad de la radiografa de hombro se centra en el diagnstico diferencial. Es importante recalcar que sta no permite ver las adherencias, pero
logra visualizar signos de artrosis, calcificaciones, descartar la presencia de lesiones tumorales, observar signos de artrosis y luxacin posterior de hombro.
En este ltimo caso, al igual que en la capsulitis adhesiva, la rotacin externa
es uno de los rangos de movimiento articular ms disminuido.(3) En el caso de
capsulitis lo que se puede observar es osteopenia secundaria al desuso de la
articulacin.
La ecografa de hombro tampoco permite ver las adherencias y su utilidad
recae tambin en el diagnstico diferencial del hombro doloroso, al evaluar la
presencia de patologas concomitantes como tendinosis, desgarros de manguito rotador, calcificaciones y/o bursitis(3).
La resonancia magntica de hombro, aunque no es un examen diagnstico, puede mostrar las adherencias articulares, as como descartar la presencia
de patologa concomitante que provoque hombro doloroso o limitacin del
movimiento. Sin embargo, no debe considerarse como un examen de rutina
en sospecha de capsulitis adhesiva.
En relacin a exmenes de laboratorio, stos son normales en prcticamente
todos los pacientes, aunque debido a la mayor prevalencia de capsulitis adhesiva en pacientes con diabetes mellitus, es recomendable descartar esta
patologa. Por la prevalencia de hipotiroidismo subclnico en este grupo etario
y la asociacin con patologa de hombro, sera conveniente solicitar TSH.(4)
En resumen, el diagnstico de capsulitis adhesiva es clnico y la solicitud de
estudios imagenolgicos depende de los antecedentes que se obtengan en la
anamnesis y en el examen fsico que orienten a la bsqueda de otras patologas asociadas.
4ta E t a p a
La Sra. Sonia vuelve a control a la semana, informndole que duerme bien pero no siente otros cambios
en su cuadro clnico.
La radiografa de hombro mostr una osteopenia difusa y acromion tipo I.
La ecografa evidenci signos de tendinosis leve del supraespinoso, bursa normal, sin otras lesiones.
TSH y glicemia en ayunas en rango normal.
Cul sera su propuesta de manejo integral?
El concepto principal que se debe tener en consideracin en el tratamiento de la capsulitis adhesiva es que debe ser un manejo integral, que incluya
terapias no farmacolgicas y farmacolgicas.
La primera medida es la educacin del paciente y el segundo punto importante es el adecuado manejo del dolor, especialmente en la fase inicial del
cuadro. Cualquier otro tipo de intervencin se ver limitada por la presencia
de dolor, por lo que pasa a ser prioridad teraputica.
Frmacos orales
No existen estudios aleatorizados doble ciego que permitan establecer
una recomendacin analgsica ni la superioridad de un frmaco sobre otro.
Debido a la intensidad del dolor, que puede alcanzar un EVA 10/10, se sugiere manejo intenso con analgsicos que sean seguros en administracin
prolongada, por ejemplo, paracetamol 1 gr cada 8 horas, asociado a tramadol
32
Caso 3: Omalgia
cada 6-8 horas o tramadol de liberacin prolongada cada 12 horas. Adems se

puede utilizar tramadol en gotas a manera de rescate. Este esquema de tratamiento tiene un nivel de recomendacin B(4). Para disminuir reacciones adversas por el uso de opioides, especialmente los de accin inmediata y mejorar la
adherencia al tratamiento, pueden asociarse proquinticos (metoclopramida
o domperidona) 3 veces al da.
Debido a que la fase de dolor puede tener una duracin prolongada, se recomienda el uso de neuromoduladores (pregabalina, gabapentina, duloxetina)
como manejo de dolor crnico(5).
El uso de corticoides orales en asociacin a los analgsicos como prednisona
en dosis de 40 mg inicial y continuando con dosis decreciente, ha mostrado
una disminucin del dolor y mejora de los rangos de movimiento, aunque est
recomendada por no ms de 6 semanas(6). Una revisin Cochrane del ao 2006
mostr tambin evidencia a favor del uso de corticoides orales, pero los efectos
no son perdurables en el tiempo y pueden presentar efecto rebote luego de su
suspensin(7). En general se recomienda su uso, dependiendo de cada caso y
evaluando los efectos adversos posibles(3). En esta paciente, por el antecedente
de mal control metablico, sera preferible evitar su administracin.
La ciclobenzaprina indicada en esta paciente como relajante muscular de uso
nocturno puede tener como efecto colateral la somnolencia, que en este caso
ha permitido revertir el insomnio. Si la paciente persistiera con insomnio se
pueden considerar otras opciones como zolpidem, zopiclona, amitriptilina y
trazodona.
Medidas farmacolgicas intervencionales

La infiltracin de la articulacin con corticoides en la fase dolorosa de la
patologa es una herramienta teraputica muy til, ya que se ha demostrado
que disminuye el dolor y mejora los rangos articulares; sin embargo, la respuesta demora entre 6 y 12 semanas No obstante, una revisin Cochrane del
ao 2004 concluy que la infiltracin con corticoides de depsito a nivel subacromial, mostr modestos efectos al compararla con placebo.(6) En nuestra experiencia, la infiltracin se realiza a nivel articular va posterior o anterior con
corticoides, anestsicos locales de corto y mediano plazo y solucin fisiolgica,
como una forma de aportar volumen intracapsular para romper adherencias y
provocar una rpida analgesia. Los resultados son mejores cuando la infiltracin se hace en forma precoz (fase dolorosa, como en el caso de esta paciente).
Adems la misma combinacin de frmacos se puede utilizar para infiltrar los
puntos miofasciales descritos lo que ayudar a optimizar el manejo del dolor.
El bloqueo del nervio supraescapular (Figura 1) con anestsicos locales tambin puede ayudar a modular el dolor de hombro y favorecer el desempeo
en las terapias kinsicas.(8) Un estudio realizado en 17 pacientes con bloqueos
seriados de bupivacana en nervio supraescapular versus placebo, mostr
una disminucin significativa del dolor en 62% de los pacientes tratados, en
comparacin con slo el 13% de los pacientes que recibieron placebo.(9) Sin
embargo, an hacen falta estudios de seguimiento de estos pacientes.
Los 3 procedimientos descritos (infiltracin intraarticular, bloqueo miofascial
y bloqueo de nervio supraescapular) son relativamente sencillos de realizar y
factibles de implementar en la consulta general por un mdico no especialista
capacitado en la tcnica.
Figura 1. Bloqueo del nervio supraescapular.
Es muy importante recalcar que tanto la infiltracin como el tratamiento

farmacolgico deben ser controlados en la primera semana para detectar los
posibles efectos adversos, iniciar un manejo precoz de stos y mejorar la adherencia al tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico:
terapia fsica
Al tratamiento farmacolgico oral e inyectable es fundamental asociar
fisioterapia. La terapia fsica en paralelo a la infiltracin articular, aumenta la
eficacia en la disminucin del dolor y la rigidez articular.(10)
La fisioterapia en un primer momento debe favorecer la analgesia. No
existe evidencia concluyente que respalde alguna tcnica especfica de
fisioterapia en esta patologa; sin embargo, debido a la contractura muscular asociada, se sugiere el uso de calor local, superficial y profundo,
junto con tcnicas de masoterapia y TENS.(3) La hidroterapia es un tipo
de calor superficial que mejora la circulacin local y sistmica, produce
sedacin y relajacin optimizando la condicin de los tejidos articulares
y musculares para el trabajo kinsico. De la misma forma, es importante
liberar los miofasciales presentes. Una vez que el dolor est controlado
se pueden introducir tcnicas de elongacin cada vez ms agresivas que
permitan soltar las adherencias capsulares y mejorar el rango de movimiento articular.(3)
Tambin se ha descrito la simple observacin como alternativa de abordaje teraputico en capsulitis adhesiva. Grey y su equipo describieron a 24
pacientes con 2 aos seguimiento, cuya nica intervencin fue el uso de analgsicos, en conjunto con educacin y que presentaron una resolucin total del
cuadro(11). Sin embargo, la presencia de dolor y de limitaciones en la actividad
sugiere que es necesaria una intervencin teraputica ms intensa.(12)
El reposo laboral es necesario en esta paciente, ya que la limitacin de rangos de movimiento producir un aumento del dolor durante las actividades
laborales.
33
5ta E t a p a
Usted controla a la paciente cada 15 das para monitorizar y ajustar el tratamiento. La Sra. Sonia ha tenido
buena tolerancia y adherencia al uso de tramadol 50 mg de liberacin prolongada c/12 hrs y paracetamol
1 gr c/8 hrs., logrando reduccin paulatina del dolor.
Asiste a kinesioterapia 3 veces por semana para trabajar con TENS y ejercicios de elongacin, estabilizacin
y fortalecimiento; las primeras sesiones fueron en tanque de agua.
En el control a los 2 meses de tratamiento, la paciente presenta una franca disminucin del dolor a EVA 1/10.
An presenta limitacin de rangos articulares de abduccin (80) flexin (100) y rotacin externa (20).
Cules seran sus indicaciones?
La paciente se encuentra ahora en la fase adhesiva. Como se dijo anteriormente, en esta fase el dolor cede, no hay inflamacin y la infiltracin con corticoides no tiene utilidad. El objetivo teraputico en esta fase
es la recuperacin de rangos articulares. Sin embargo, se pueden realizar
infiltraciones con anestsicos y solucin fisiolgica para aportar volumen y
continuar liberando adherencias.
En esta etapa del cuadro, la kinesioterapia se basar en tcnicas de elongacin y terapia manual para ir soltando adherencias e ir logrando rangos
funcionales de movimiento. A medida que se logra este objetivo, se debe

fortalecer progresivamente la musculatura periescapular y de hombro, que se
encuentra hipotrfica y partica debido a la inmovilidad.
Es recomendable disminuir paulatinamente la dosis de analgsicos, comenzando por los derivados de opioides, manteniendo paracetamol junto con
alternativas de analgesia de rescate.
En esta etapa se pueden presentar algunos puntos miofasciales aislados que
provocan dolor y requieren manejo local.
Figura 2. Terapia manual para liberacin capsular.
6ta E t a p a
La Sra. Sonia asiste a control a los 5 meses. Puede vestirse con menor dificultad, se lava el cabello y no
refiere limitaciones en sus actividades cotidianas. Ya no toma analgsicos.
Al examen fsico, logra abduccin de hombro de 110, extensin de 20, flexin de 120 y rotacin externa
de 30. No presenta puntos gatillo.
Desea volver a trabajar, ya que lleva meses con licencia mdica.
Cmo podra optimizar el retorno laboral?
Cmo planteara su seguimiento?
34
Caso 3: Omalgia
La paciente lleva mucho tiempo sin trabajar y el objetivo es que se reincorpore al mundo laboral de la mejor forma posible. Se debe considerar que
al trabajar en una empresa textil utilizando sus extremidades superiores es
importante poseer una musculatura reentrenada para el esfuerzo, as como
optimizar sus condiciones laborales para facilitar su reinsercin. El entrenamiento muscular debe ser complementado con ejercicios en el domicilio, para
acelerar la recuperacin.
Dependiendo de los recursos disponibles en el nivel de atencin, se podra
acceder a terapia ocupacional, la que permite una adecuada evaluacin funcional de la paciente, ya sea en actividades de la vida diaria como en la actividad laboral. Previo a su reintegracin, se puede evaluar el puesto de trabajo
y en conjunto con el empleador, determinar la posibilidad de modificar las
condiciones laborales durante el periodo de recuperacin.
En el caso de esta paciente, ella acostumbraba trabajar en la confeccin de
ropa industrial muy pesada (parkas) y su empleador accedi a proporcionarle
ropa liviana (blusas). De la misma forma, debera contar con la posibilidad de
desempear funciones administrativas durante el perodo de recuperacin,
que incluya actividades con escasa carga de pesos y evitando movimientos

repetitivos.
Otra forma de optimizar su reinsercin laboral es comenzar este retorno en
modalidad de media jornada el primer mes; de esta forma, la paciente puede seguir con sus terapias y continuar fortaleciendo su musculatura antes
de reincorporarse a tiempo completo. Este entrenamiento busca prevenir
lesiones por sobreuso o por compensaciones musculares, evitando un nuevo
reposo laboral.
Dado sus antecedentes mdicos y su tipo de actividad laboral, se sugiere un
autocuidado permanente con ejercicios de elongacin y de fortalecimiento
diarios y con una pauta en su trabajo o domicilio para prevenir futuras lesiones. En relacin a controles mdicos, se recomienda consultar slo en caso
necesario.
Es poco probable una recurrencia del cuadro, aunque es posible observar
una reaparicin en el mismo hombro en pacientes diabticos. Por otra parte, los pacientes con antecedentes de capsulitis adhesiva tienen una mayor
probabilidad de presentar un cuadro contralateral.
Eplogo
7 meses despus de la primera consulta la paciente vuelve a control. Ya trabaja jornada completa y se ha sentido muy bien. Presenta un mnimo dficit de movimiento en rangos extremos del hombro, sin ningn dolor.
Referencias
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3. Robinson CM, Seah K, Chee YH, Hindle P, Murray I.R Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B:1-9.
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5. Chiechio S, Zammataro M, Caraci F, Rampello L, Copani A, Sabato AF, Nicoletti F. Pregabalin in the treatment of chronic pain: an overview. Clin Drug
Investig. 2009; 29(3):203-13.
6. Buchbinder R, Hoving J.L, Green S, Hall S , Forbes A., Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder):
a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004; 63:1460-1469.
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9. Dahan THM, Fortin L et al. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J
Rheumatol 2000; 27:1464-69.
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11. Grey R. The natural History of idiopathic frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am 1978; 60(4):564.
12. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med 2010; 38(11):2346-56.
35
Caso 4: codo doloroso
Alejandro Rodrguez A.
1ra E t a p a
Usted es el mdico a cargo del policlnico de morbilidad general en el Hospital Comunitario de Salud Familiar de Coelemu. Ingresa a su box un adulto de 30 aos llamado Carlos M., quien consulta por dolor de
codo derecho.
Cmo completara la anamnesis?
Qu patrones de presentacin del codo doloroso conoce?
La anamnesis(1,2,3) se debe enfocar en determinar caractersticas del dolor

(localizacin, irradiacin, intensidad, duracin, desencadenantes y temporalidad), compromiso de la funcionalidad y sntomas asociados como parestesias, debilidad muscular, crepitaciones y aumento de volumen.
El dolor est relacionado con distintas lesiones segn su localizacin. Sobre
el hmero se debe a una periostitis en la insercin tendinosa o del ligamento colateral, sobre la articulacin posiblemente se atribuye a una condritis,
sinovitis o ligamentitis y si aparece sobre la cabeza radial se debe a una patologa radio-humeral (degenerativa, inflamatoria, osteocondritis disecante
o condromalacia).
Una manera de caracterizar el dolor y otros sntomas para poder orientarlos hacia alguna sospecha diagnstica sera considerando su patrn principal de presentacin:
1. Dolor lateral de codo: el dolor lateral es la queja ms comn en el
codo. El origen del dolor puede ser el epicndilo, la articulacin radiohumeral o referido desde el hombro o el cuello.
En el sndrome del pronador aparece dolor localizado en la cara anterior del

codo de horas de duracin o dolor difuso en el brazo y debilidad en la pronacin del antebrazo. En la rotura de la insercin distal del bceps braquial
el dolor es muy agudo a nivel anterior del codo y se acompaa de aumento
de volumen del brazo (por retraccin del msculo) e impotencia funcional. El
atrapamiento del nervio radial se manifiesta por dolor de predominio nocturno en la cara lateral del codo, 2 cm distal al epicndilo.
Es imprescindible considerar la posibilidad de dolor referido ya que tanto una
radiculopata cervical (C6, C7 o C8) como la tendinopata del manguito rotador pueden referir el dolor hacia el codo. El dolor en este caso es un dolor
profundo que no est relacionado con el movimiento del codo. Estos diagnsticos se sospechan por los sntomas asociados (parestesias en radiculopata)
y el agravamiento de los sntomas con el movimiento del cuello u hombro.
El dolor de la epicondilitis (llamado tambin codo de tenista) es

tpicamente bien localizado en el epicndilo donde se insertan los
msculos extensores de mueca (especialmente el extensor radial
corto del carpo), se puede irradiar hasta el estiloides radial y se ve
agravado por movimientos repetitivos o resistidos de pronosupinacin y extensin de mueca.
El dolor que surge de la articulacin del codo se encuentra ligeramente ms posterior al epicndilo (entre el epicndilo y el olcranon), no est bien localizado y se distingue fcilmente del dolor de
la epicondilitis porque afecta la amplitud de movimiento del codo.
El dolor lateral del codo de origen referido se sospecha porque el dolor no aumenta con el movimiento del codo, siendo una descripcin
vaga y por el agravamiento del dolor con el movimiento del hombro
o el cuello.
2. Dolor medial del codo: es la segunda molestia ms comn en el codo.

Con frecuencia surge desde la epitrclea o del nervio cubital.

Es importante recoger los antecedentes mrbidos que se relacionen con el

sistema musculo-esqueletico (por ejemplo trauma, hiperlaxitud articular, artritis, secuelas de fracturas, gota), la actividad laboral o de tiempo libre que
impliquen uso repetitivo de la extremidad superior e identificar la extremidad
dominante.
36
La epitrocletis, al igual que la epicondilitis, presenta dolor bien localizado en la insercin de los msculos flexores de mueca y mano (palmar mayor y menor, flexor comn superficial y profundo de los dedos,
pronador redondo y flexor cubital del carpo) junto a la epitrclea. Se
ve agravado por las acciones que solicitan a los pronadores y flexores
Caso 4: Codo doloroso
de la mueca como el levantamiento de peso o el uso repetitivo del

antebrazo y la mueca (jugadores de golf, lanzadores de jabalina).

El dolor que surge del nervio cubital se irradia hacia el lado cubital
de la mano, asocindose a sntomas sensitivos (y ocasionalmente
motores) en el cuarto y quinto dedo.
3. Aumento de volumen del codo: si el paciente se queja de aumento

de volumen, calor y eritema en la regin posterior de codo lo ms probable es que est cursando con bursitis del olcranon. La rapidez con la
que aparecen los sntomas son claves para distinguir la causa subyacente
(normalmente trauma, infeccin o gota). En casos crnicos puede en-
volver y comprimir el canal cubital originando neuropata compresiva.

La capacidad del paciente para extender y flexionar el codo excluye de
manera general un proceso intra-articular como causante del dolor en el
codo.
4. Disminucin del rango de movimiento: los pacientes con un proceso
intra-articular en ocasiones se quejan de aumento de volumen y dolor
del codo, asociado a la sensacin de no poder enderezar el codo. Las causas de la sinovitis incluyen la artritis reumatoide, espondiloartropatas
seronegativas (tales como la artritis reactiva, la psoriasis o enfermedad
inflamatoria intestinal), sinovitis por cristales (gota) y la artritis sptica.
2da E t a p a
Para bajar de peso Carlos compr un Nintendo Wii hace 1 ao y comenz a jugar tenis virtual todos los das
sbado. Hace 3 meses inici dolor en la zona lateral del codo derecho (EVA 6/10) que se manifiesta principalmente cuando golpea de revs a una mano y tambin al finalizar el da luego de usar el mouse de su escritorio. Cuando su brazo est en reposo el dolor disminuye en intensidad (EVA 1-2/10). Refiere que ya no se
atreve a usar el juego de tenis porque el dolor ha aumentado. Ha tomado ibuprofeno 400mg cada vez que
tiene dolor, con regular respuesta. Comenta que no ha tenido ningn trauma directo en la zona de dolor.
No tiene antecedentes mrbidos. Es diestro.
Administrativo del banco de la comuna. Usuario de computador de escritorio.
Juega tenis una vez al mes en el club de tenis invitado por un amigo.
Sin antecedentes familiares de relevancia.
Qu importancia le otorga a los antecedentes del paciente?
Qu consideraciones anatmicas y fisiopatolgicas debe tener en la evaluacin?
Qu elementos debe buscar en el examen fsico?
Dentro de los antecedentes recopilados destacan varios puntos:
Dolor lateral de codo derecho que se exacerba con movimientos repetitivos y con golpe de revs en el tenis, disminuyendo en reposo. Por la
ubicacin del dolor, aumento con la actividad y disminucin en reposo,
nos hace sospechar epicondilitis.
Con estos antecedentes, lo ms probable es que el paciente est cursando con

un cuadro de epicondilitis.
Juego de tenis virtual: toma relevancia por ser una actividad regular en
el paciente en que desconocemos la tcnica utilizada en los movimientos
y la intensidad de sus golpes. Adems refiere jugar tenis en cancha adecuada ocasionalmente.
Ocupacin: como administrativo refiere uso de mouse y teclado, lo cual

fomentara el movimiento repetitivo de la mueca. Los estudios no han
mostrado relacin clara entre uso de teclado o mouse y epicondilitis;
sin embargo, se ha visto que la epicondilitis lateral es ms frecuente en
usuarios de computadores por largo tiempo(4).
Ausencia de trauma.
Lateralidad: su extremidad dominante es la derecha y al tener el codo

doloroso posiblemente la musculatura flexo-extensora de mueca ipsilateral est afectada.
Fisiopatologa y biomecnica(2,5,6,7,8,9,10,11)
El epicndilo del codo (en algunos textos denominado epicndilo lateral
para diferenciarlo del epicndilo medial correspondiente a la epitrclea) es
el proceso seo donde tiene origen la musculatura extensora de la mueca,
a diferencia de la epitrclea que es el origen seo de la musculatura flexora
de la misma articulacin. El dolor en la unin miotendinosa de estos grupos
de msculos se conoce como epicondilitis (epicondilitis medial) y epitrocletis
(epicondilitis medial) respectivamente. Aunque el tenis y el golf pueden causar estas lesiones hay un importante nmero de otras actividades profesionales y de tiempo libre que pueden provocarlas.
37
La epicondilitis, ms que un proceso inflamatorio agudo, es una tendinosis

crnica, con la participacin del tejido desorganizado y neovascularizacin.
Los investigadores describen el proceso como una tendinosis angiofibroblstica. Los estudios con ecografa sugieren que el crecimiento vasculoneural en
el origen de la musculatura extensora es la fuente probable del dolor en la
epicondilitis lateral, siendo el msculo extensor radial corto del carpo el ms
frecuentemente implicado.
el eje longitudinal del brazo y el antebrazo en posicin anatmica) normalmente mide 5 en el hombre y 10-15 en la mujer, fuera de estos lmites se
considera varo o en valgo. Se debe evaluar el trofismo muscular, presencia de
cicatrices u otro tipo de lesin cutnea que puedan condicionar retracciones
articulares, aumento de volumen localizado en las bolsas sinoviales, intraarticular o de tejidos blandos.
Los movimientos repetitivos o explosivos de tipo excntrico (en que la unidad

msculo-tendn se alarga mientras se contrae) pueden aumentar la susceptibilidad a las lesiones. Realizar movimientos exagerados con un tejido degenerativo aumenta an ms el riesgo. Las lesiones profesionales asociadas con
epicondilitis pueden implicar movimientos repetitivos (en los que la mueca
se desva con frecuencia desde una posicin neutra), tareas de alta energa y
actividades que provoquen vibracin.
Palpacin: se busca chasquido y crepitaciones debido al engrosamiento de

la sinovial o de la bursa. Se evala la presencia de tumefacciones, el incremento de la temperatura y dolor. Se localizan los relieves seos: epitrclea,
lnea supraepitroclear del hmero, olcranon, borde cubital, fosa del olcranon, epicndilo, lnea supraepicondilea y cabeza radial. Tambin se palpan las
partes blandas como el canal cubital, la bursa olecraneana, la insercin de los
msculos epicndilo-epitrocleares.
Rol del tenis

En los jugadores de tenis, una serie de factores incluida la mala mecnica
de los golpes y raqueta inadecuada predisponen al desarrollo de epicondilitis
y la recurrencia despus del tratamiento. En un estudio observacional, el 90%
de jugadores de tenis con sntomas menores a 6 meses tuvieron resolucin de
stos al recibir instrucciones sobre la modificacin del golpe y terapia conservadora de rutina. La correccin de la biomecnica puede requerir una evaluacin formal por un entrenador de tenis u otro profesional apropiado.
El servicio del tenis es un buen ejemplo para entender la importancia de la
biomecnica adecuada. Ms de la mitad de la fuerza generada en el saque
del tenis proviene de las caderas y pelvis y el uso excesivo de la mueca para
generar fuerza predispone a lesiones. La generacin de la fuerza del cuerpo
superior durante el saque debera ser mucho menor, con el hombro contribuyendo aproximadamente en 21%, el codo 15% y 10% de la mueca. Una
correcta integracin del movimiento desde la parte inferior a la parte superior
del cuerpo y una flexin de la rodilla ms de 10 disminuye el torque a nivel
del hombro y codo, lo que reduce el riesgo de lesiones.
Una serie de fallas biomecnicas del tenis aumentan el riesgo de la epicondilitis. El exceso de pronacin del antebrazo con golpes de derecho o en
combinacin con movimiento excesivo de mueca durante el saque crea una
carga repentina excntrica en extensores del antebrazo. Tambin la extensin excesiva de la mueca ya sea antes del impacto o mientras se sostiene
el golpe de revs, aumenta la carga en msculos epicondleos. El uso de
un revs a una mano puede aumentar el riesgo de desarrollar epicondilitis
en comparacin con un revs a dos manos aunque la evidencia es escasa.
No hay estudios publicados que demuestren una relacin causal entre las
caractersticas de la raqueta y el desarrollo de la epicondilitis lateral; sin embargo, muchos mdicos deportivos creen que factores como raqueta liviana
con cabeza pesada o empuadura con tamao pequeo aumentan las fuerzas
transferidas al antebrazo, lo que aumenta el riesgo de la epicondilitis.
En la rotura del tendn bicipital se palpa aumento de volumen y un espacio

vaco a esa altura (signo del hachazo) con dolor o hipersensibilidad en estos
puntos. La estabilidad del ligamento anular y colaterales se evala con el codo
flexionado entre 20-30 tanto en varo como en valgo y se comparan con el
lado contralateral.
La bursa olecraneana se palpa con el codo flexionado a 90 grados. Si presenta
aumento de volumen y eritema sugiere bursitis aguda; una bursa inflamada
y engrosada es consistente con bursitis crnica reagudizada y una bursa solo
engrosada sugiere bursitis crnica.
Se debe buscar tambin eventuales puntos gatillos (PG) en la musculatura flexora
o extensora de mueca como parte un sndrome miofascial. El sndrome miofascial(13) se caracteriza por dolor en una zona vecina y referida al msculo afectado,
existencia de puntos gatillo (PG) y acortamiento de la fibra muscular que va a
producir una restriccin en la movilidad normal del msculo. En la epicondilitis es
probable que se presente un PG en la musculatura extensora de mueca.
Rangos de movilidad articular: el arco de movimiento informa de la capacidad funcional de la articulacin. El codo es la articulacin funcionalmente
ms importante del miembro superior, ocupando entre 30 y 130 de flexin y
50 de prono-supinacin en las actividades de vida diaria.
La extensin del codo completa reduce drsticamente el volumen intraarticular de la articulacin. En una sinovitis inflamatoria la articulacin
del codo asume una posicin de flexin con el fin de aumentar el espacio
articular, reduciendo de este modo la presin intra-articular y el dolor. Por
lo tanto, la extensin del codo completa causar dolor en una sinovitis del
codo pero no en la bursitis de olcranon. La prdida de la extensin completa con rigidez al final del rango de movimiento sugiere la presencia de un
pequeo derrame articular. La prdida de la flexin y extensin completa
sugiere la presencia de un gran derrame (artritis moderada a severa).
EXAMEN FSICO(1,12)
La prdida de supinacin o pronacin completa sugiere fractura, luxacin del

codo u osteonecrosis. En pacientes con sinovitis la pronacin y supinacin estn limitadas y dolorosas.
Inspeccin: se valora la actitud en posicin anatmica, con las palmas

de las manos hacia adelante. La presencia de flexo de codo orienta hacia la
existencia de derrame articular. El ngulo de carga del codo (formado entre
La epicondilitis y bursitis del olcranon raramente afectan el rango de movimiento del codo. Las excepciones a esta regla son la bursitis infectada de
olecranon, una epicondilitis crnica en el paciente con un umbral muy bajo
dolor o complicaciones como sndrome de dolor regional complejo.
38
Fuerza muscular: se evala la musculatura flexora del codo (bceps braquial, braquial anterior, braquiorradial y supinador corto), la musculatura
extensora (trceps, ancneo), los msculos pronadores del brazo (pronadores redondo y cuadrado, flexor radial del carpo), los msculos supinadores
(bceps braquial, supinadores largo y corto) y la musculatura de mueca,
mano y dedos si se sospecha neuropata por atrapamiento o cervicobraquialgia. En el sndrome del tnel radial se puede encontrar debilidad de
los extensores de los dedos, del pulgar y del cubital posterior. En el sndrome del interseo anterior puede existir debilidad del pronador cuadrado,
del flexor largo del pulgar y del flexor profundo del ndice. En la rotura del
tendn bicipital la fuerza de flexin del codo y supinacin del antebrazo
est alterada.
Reflejos osteotendineos: informan acerca de la integridad de la inervacin. Reflejos disminuidos o ausentes indican lesin de raz o nervio y reflejos
aumentados son resultado de una lesin de la motoneurona superior. Se exploran los reflejos bicipital (raz C5), supinador (raz C6) y tricipital (raz C7),
comparando con el lado contralateral.
Figura 1. Signo de Cozen.

Sensibilidad: la superficie lateral del codo es inervada por la raz C5,
rama sensitiva del nervio axilar, y la zona interna por T1, que forma parte
del nervio accesorio del braquial cutneo interno. Si existe sospecha de
neuropata cubital, se exploran el quinto dedo y la cara cubital del cuarto.
c) Atrapamiento nervioso:
Signo de tinel: valora la presencia de neuromas en nervios lesionados. Percutiendo manualmente o con un martillo sobre el nervio, el paciente refiere sensacin de hormigueo por la distribucin
del mismo. Se valora fundamentalmente el nervio cubital en su
surco detrs de la epitrclea.
Pruebas especficas
a) Epicondilitis:

Prueba de la silla: el paciente refiere molestias o dolor cuando se le

pide que levante una silla con el codo extendido y el antebrazo en
pronacin.
Prueba de Thomson (signo del codo de tenista): con el codo y la mueca extendidos, se pide al paciente que cierre el puo con fuerza
y resista la flexin palmar de mueca que realiza el explorador. La
aparicin de dolor sobre el epicndilo y la regin radial de la musculatura extensora es muy indicativa de epicondilitis.
Prueba de Mill: con el antebrazo en pronacin con mueca y dedos

flexionados, se produce dolor a la extensin completa del codo.
Signo de Cozen: con el codo flexionado en 90 y el antebrazo en pronacin, el paciente refiere dolor localizado en codo con la extensin
resistida de mueca. (Figura 1)
b) Epitrocletis:

Signo de Cozen invertido: con el codo extendido y el antebrazo en

supinacin aparece dolor localizado con la flexin palmar resistida
de mueca.
Signo del codo del golfista: con el codo y la mueca flexionados, el

paciente intenta flexionar la mueca frente a la resistencia del examinador. El paciente refiere dolor localizado sobre la zona. Tambin
aparece dolor cuando se resiste la flexin del codo.
Prueba de flexin del codo: consiste en mantener flexionados el

codo y la mueca durante 5 minutos para producir la mxima elongacin del nervio cubital. En presencia de neuropata por atrapamiento aparecen parestesias a lo largo del recorrido del nervio.
Sndrome del nervio interseo anterior: por compresin de esta

rama del nervio mediano entre las cabezas de pronador redondo
aparece dolor que se incrementa con la pronacin resistida y la supinacin pasiva y parestesias en la distribucin del nervio mediano.
Sndrome del interseo posterior (rama profunda del nervio radial): la compresion a la altura del msculo supinador produce
dolor con la presin sobre este msculo o con la pronosupinacin
y paresia del extensor comn de los dedos, pudiendo simular una
epicondilitis resistente al tratamiento.
Si estas pruebas son normales, se debe realizar el examen del cuello, el

hombro y la mueca para identificar una fuente de dolor referido.
39
3ra E t a p a
Al examen fsico se aprecia paciente de buen aspecto general.
PA: 135/80 mmHg, FC: 86 x min, FR: 14 x min, Peso 90 Kg, Talla 1,78 metros.
Fuerza muscular M5; ROT normales; tono normal, sensibilidad conservada.
Dolor a la palpacin a nivel de epicndilo lateral derecho.
Punto gatillo en msculo braquiorradial derecho.
Signo de Cozen + a derecha.
Dolor a la supinacin resistida con el codo extendido a derecha.
Rangos articulares normales, con signos de hiperlaxitud articular en extremidades superiores y genu recurvatum.
Resto del examen sin hallazgos patolgicos.
Discuta relevancia del examen fsico descrito.
Con los datos presentados, Cules son sus hiptesis diagnsticas?
Qu examen complementario podra solicitar?
Dentro del examen fsico de este paciente destacan signos de hiperlaxitud articular en extremidades superiores adems de genu recurvarum. Al
respecto es importante saber que los pacientes con sndrome de hiperlaxitud articular (SHA, o tambin llamado Sndrome de Ehlers-Danlos tipo III)
pueden tener historia de lesiones msculo-esquelticas recurrentes como
epicondilitis, dedo en gatillo, tendinitis de De Quervain, bursitis del hombro,
bursitis trocanteriana, tendinitis aquiliana o esguinces frecuentes. Los signos
de hiperlaxitud articular pueden presentarse en una o ms articulaciones,
caracterizndose porque fcilmente pueden extender los dedos hacia atrs,
tocar el antebrazo con el pulgar, realizar movimientos exagerado de muecas
y codos. Suele existir genu recurvatum. Lo interesante es que mucha gente
puede tener esta condicin sin saberlo y sin asumir que tiene riesgos(14).
radiolgico simple permite la evaluacin de la irregularidad de las superficies

seas y las calcificaciones en regiones tendinosas, sugerentes de entesopata.
Se describe en el examen fsico la presencia de un punto gatillo a nivel del

msculo braquiorradial derecho. En la identificacin del PG se consideran los
siguientes criterios esenciales: banda tensa palpable en el msculo, dolor local exquisito a la presin en un ndulo dentro de una banda tensa, reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el ndulo y limitacin
dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el msculo.
La tomografa axial computarizada (TAC) permite evaluar presencia de osteonecrosis, osteocondritis disecante o fracturas por estrs. La resonancia nuclear
magntica (RNM) tambin ha demostrado su utilidad con una sensibilidad
de 57% y una especificidad 100% para detectar hallazgos como: adelgazamiento del tendn del extensor corto del carpo (ECC), incremento de seal
del mismo en T1 y T2 e imgenes qusticas intratendn en T2 en estadios ms
avanzados de enfermedad, que corresponden a avulsiones completas o totales del ECC o a reas de degeneracin mucoide. Este ltimo hallazgo, sin
embargo, puede encontrarse en individuos asintomticos con sobrecarga de
la zona (deportistas), por lo cual siempre debe relacionarse con la clnica.
La presencia de signo de Cozen, dolor a la palpacin de epicndilo lateral derecho y dolor a la supinacin resistida, hacen plantear el diagnstico de epicondilitis derecha, asociado a sndrome miofascial.
Exmenes complementarios(15)
El diagnstico de epicondilitis es clnico. Los exmenes complementarios
se describen para la realizacin del diagnstico diferencial del cuadro y de
condiciones concomitantes que perpetan los sntomas, por lo tanto, mucha
literatura recomienda su solicitud para los casos que no responden al tratamiento habitual y raramente se solicitaran para estudio inicial. El estudio
La ecografa de partes blandas en el codo certifica cambios en orgenes de

msculos extensores de mueca. Se describe para esta tcnica de imagen una
sensibilidad de 72 a 88%, pero una especificidad de slo 36 a 49% que mejora
si se asocian a elementos clnicos. Los hallazgos ms importantes descritos
son: entesopata en regin de insercin de tendones extensores de mueca,
lquido peritendn, adelgazamiento del tendn, calcificaciones intratendinosas, irregularidad en hueso subyacente o hipoecogenicidad, engrosamiento
y prdida del patrn fibrilar de los tendones. El estudio Doppler asociado,
demuestra aumento de la vascularizacin de tejidos blandos, lo que se correlaciona con procesos inflamatorios locales.
La RNM tambin permite el diagnstico de otra patologa involucrada como

lesiones ligamentarias (ligamento colateral ulnar, ligamento anular del radio)
o bursitis radial que perpetan sintomatologa. La artroresonancia y artroTAC,
que se realiza con medio de contraste intraarticular, tambin demuestran
estas lesiones asociadas. El cintigrama seo, aunque en forma inespecfica,
demuestra aumento de la captacin de la zona afectada. El estudio de electrodiagnstico se reserva para evaluar presencia de otras causas de dolor de
codo, como radiculopatas o compromiso de sistema nervioso perifrico.
40
4ta E t a p a
Usted plantea diagnsticos de epicondilitis derecha, sndrome miofascial y sndrome de hiperlaxitud articular. Le explica a Carlos los hallazgos y el mecanismo lesional.
Se propone manejar el dolor y prevenir cronicidad del cuadro.
Cul sera su propuesta de manejo?
MANEJO(6,15,16,17,18)
Historia
examen fsico
El tratamiento conservador precoz (Figura 2) es la clave para la resolucin

de los sntomas, lo que permite volver a las actividades normales sin restriccin. Un 5 a 10% de los pacientes son refractarios a tratamiento mdico.
Epicondilitis
lateral
Corregir condiciones
biomecnicas
El objetivo del tratamiento de la epicondilitis es el retorno sin dolor al trabajo

y/o deporte. Algunos pacientes pueden ser capaces de volver al trabajo precozmente siempre que se eviten las actividades agravantes.
Modificacin de la actividad
En lo referente al antecedente del tenis, una tcnica de golpe inadecuada

puede contribuir a la lesin en el jugador de tenis ocasional. El paciente
debe recibir instruccin adecuada antes de regresar al juego. Dentro de
los consejos, usted puede sugerir el cambio a un revs a dos manos, lo
que reduce tensin de las cuerdas, y la eliminacin de tiros con efecto
exagerado. Algunos pacientes necesitan descanso completo de las actividades que provocan el dolor durante la rehabilitacin para garantizar
la recuperacin.
AINES tpico u oral

Considerar brace
Control
4-6 semanas
Una revisin sistemtica de 54 ensayos prospectivos aleatorizados para el

tratamiento de la epicondilitis lateral revela una amplia gama de opciones de
tratamiento, pero pocas pruebas slidas para un enfoque determinado.
Contina
sintomtico
Una vez que se hace un diagnstico clnico de la epicondilitis, el tratamiento

inicial consiste en el cambio de actividad, brace, AINEs (si es que no hay contraindicacin) y terapia fsica. Si el dolor persiste o empeora a pesar del tratamiento adecuado, se propone solicitar estudios complementarios e indicar terapias
adicionales.
Considerar infiltracin
con corticoides
NO
Fisioterapia + KNT
Alta
Observacin(19
Control 4-6 semanas
Si la epicondilitis no se trata, los sntomas persisten entre los seis meses y

los dos aos. Para los pacientes que pueden funcionar adecuadamente sin
intervencin o que prefieren el tratamiento conservador, puede ser razonable
un esperar y ver.
Contina
sintomtico
S
Modificacin de la actividad y biomecnica(15)

Los pacientes deben tratar de evitar las actividades que agravan los sntomas.
Para los deportistas, la correccin de la mecnica defectuosa debe ser parte
de la modificacin de la actividad. El terapeuta ocupacional toma un rol relevante en lo referente a educacin en tcnicas ergonmicas y de proteccin
articular.
Derivar a manejo avanzado
Figura 2. Flujograma de manejo de epicondilitis aguda.
41
NO
Brace(19,20)
Es parte del tratamiento inicial. El brace corresponde a un dispositivo ortsico
que consiste en un brazalete fabricado con una correa no elstica de forma
curva que aplica una fuerza compresiva en el punto de contacto en el antebrazo. El fundamento biomecnico se sustenta en que, al aplicar esa fuerza
circunferencial, se creara un pseudo origen en los msculos extensores de la
mueca del epicndilo, por lo tanto, en este punto se reduce la carga tensil,
debido a que algunas de las fuerzas de traccin generadas por los extensores de la mueca seran absorbidas por la direccin de la fuerza de la banda
circunferencial del brace. Tanto la limitacin de la expansin como la disminucin de la proporcin de fuerzas por parte de estos tendones se traduciran
en una disminucin del dolor y una mejora en la fuerza de prensin de puo
libre de dolor. Sin embargo, los resultados de estos estudios biomecnicos no
han podido ser corroborados con estudios clnicos y la evidencia es escasa.
Puede proporcionar beneficios durante las primeras seis semanas del cuadro,
siendo fcil de usar y de bajo costo. Estos aparatos se colocan en el antebrazo
aproximadamente 4 dedos bajo la articulacin del codo. (Figura 3)
Figura 3. Brace para epicondilitis.
Fisioterapia y ejercicio excntrico(5,6,21,22,23)

Ejercicios: ejercicios de elongacin (figura 4) y fortalecimiento muscular.

Se recomienda 3 veces por semana, por al menos 6 semanas. El fortalecimiento muscular puede ser isomtrico o excntrico. El ejercicio excntrico
es el que produce contraccin muscular durante el alargamiento de un
msculo. La aplicacin de esta tcnica para epicondilitis consiste en que
el paciente activa la musculatura extensora de mueca, a continuacin
se aplica un peso o una banda de resistencia tensa que lleva a la flexin
de mueca, pidiendo al paciente que mantenga la tensin en los extensores de la mueca.
Iontoforesis de AINEs: estudios muestran una disminucin del dolor y

mejora subjetiva de la funcin. Se indican 10 a 12 sesiones de 2 a 4 veces
por semana. No existe evidencia que apoye el uso de iontoforesis de corticoides.
Ultrasonido: aumenta el metabolismo, circulacin, extensibilidad del

tejido conectivo mediante su efecto trmico y mecnico. Estudios muestran efectividad en reduccin del dolor moderado sobre 1 a 3 meses de
tratamiento. Se recomienda 2 a 3 veces por semana por 4 a 6 semanas.
Lser: es segura y efectiva en epicondilitis. El efecto es dosis depen-
Figura 4. Elongacin de extensores de mueca.
diente y acta modulando los procesos de inflamacin y reparacin del

tendn. La terapia lser aplicada a una longitud de onda de 904 nm en
la insercin de la musculatura extensora del codo, produce un alivio
significativo del dolor a corto plazo y mejora la funcin.
Infiltraciones
La inyeccin local de corticoides tiene evidencia en la reduccin del dolor,
aumento de fuerza de garra y sensacin de mejora global. Estos efectos no
persisten despus de 6 semanas. De tener asociado algn PG miofascial se
recomienda adems infiltracin de ste con anestsico local.
42
5ta E t a p a
Usted le indica diclofenaco 50mg cada 8 horas por 5 das, aplicacin de diclofenaco gel cada 12 horas en la
zona de dolor y utilizacin de brace durante el da. Le recomienda suspender el juego de tenis virtual por
el momento. En cuanto a su trabajo, le propone que use mousepad ergonmico cada vez que trabaje en el
computador. Le cita a control en 2 semanas con radiografa y ecografa de codo derecho.
En el control comenta que el dolor ha disminuido a EVA 1/10, pero al finalizar su trabajo y usar mucho el
computador llega a EVA 4/10. Agrega que present leve malestar gstrico durante la terapia con diclofenaco. Ha respetado indicacin de suspender el juego de tenis.
Trae exmenes solicitados que informan:
Rx de codo derecho: normal.
Ecografa de codo derecho: tendn extensor comn de los dedos con alteracin de su patrn fibrilar e
hipoecogenicidad en su insercin con aumento de vascularizacin en seal doppler.
Al examen fsico se aprecia desaparicin de punto gatillo en braquiorradial.
Persiste signo de Cozen + a derecha.
Modificara el tratamiento que haba indicado previamente?
El estudio imagenolgico apoya el diagnstico de epicondilitis no complicada (sin calcificaciones ni roturas tendinosas). Su propuesta de tratamiento con diclofenaco ha sido adecuada y ha obtenido respuesta satisfactoria
(disminuy el dolor a EVA 1/10), aunque por el malestar gstrico (reaccin
adversa frecuente de diclofenaco) se podra cambiar a paracetamol.(24)
Se propondr mantener reposo de las actividades deportivas que involucren
el uso de la musculatura extensora de mueca (juego de tenis, tanto en el

nintendo Wii como en cancha tradicional) y modificaciones ergonomtricas
en su oficina. Debido al reposo y a la farmacoterapia ha desaparecido el PG en
braquiorradial por lo que no requerira intervencin especfica.
Como est ms controlado el dolor, es un buen momento para iniciar una
terapia kinsica.
6ta E t a p a
Usted decide cambiar terapia farmacolgica a paracetamol 1 gramo cada 8 horas. Enva a Carlos a kinesioterapia, donde se realiza ejercicios teraputicos y se le educa en cuanto a tcnica del revs en el tenis,
adems de efectuarse fisioterapia analgsica (ultrasonido y lser). Como en su consultorio hay terapeuta
ocupacional tambin lo deriva a esa unidad, donde se le educa en tcnicas ergonmicas.
Eplogo
Carlos vuelve tras 2 meses de participar 3 veces a la semana en kinesioterapia y 1 vez a la semana en terapia ocupacional comentando
que no presenta dolor y que incluso jug tenis virtual con un amigo el fin de semana sin gatillarse el dolor como antes, poniendo en
prctica las indicaciones dadas.
Le suspende frmacos, kinesioterapia y terapia ocupacional.
Decide darlo de alta proponindole volver a consultar si reaparece el dolor.
43
Referencias
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24. PR VADEMECUM. http://cl.prvademecum.com
44
Caso 5: Dolor de mano
Caso 5: dolor de mano
Delia Ruiz R.
1ra E t a p a
Usted se encuentra trabajando como mdico de atencin primaria en un consultorio general rural en la VIII
Regin. Acude a su consulta la Sra. Rosa H. de 48 aos de edad por dolor en su mano derecha.
Qu elementos debera investigar en la anamnesis prxima, remota y funcional?
El dolor de mueca y mano tiene gran importancia dada su frecuencia,

repercusiones funcionales y laborales. Se describe una prevalencia de 11 a
15% en la poblacin general en edad laboral. Se ha comprobado que los diferentes procesos patolgicos de mano se pueden asociar entre s y con otros
del miembro superior, constituyendo el dolor inespecfico un nmero alto de
casos.(1)
Como en todo proceso doloroso, dentro de la anamnesis debe describirse
con detalle el dolor y la discapacidad que se genera, incluyendo posibles
factores de riesgo, sntomas asociados, situacin laboral, repercusin en la
conducta, etc.
Es importante determinar en la anamnesis prxima los siguientes factores:
Localizacin del dolor: si permanece localizado, sin irradiacin, asociado a hiperestesia e hiperalgesia cutnea, podemos estar frente a bursitis, tendinitis o artritis. El dolor puede presentar una distribucin por
dermatoma, por el trayecto de un nervio perifrico (mediano, cubital o
radial) o en guante como se ve en las polineuropatas distales.(2)
Tiempo de evolucin: el dolor puede ser agudo (<90 das) o crnico (>90 das).(2) No solo es necesario enfatizar la crisis actual, sino
tambin indagar en las anteriores, especialmente en caso de dolores
peridicos, episdicos o crnicos que se reagudizan.
Forma de inicio: interesa saber si es de aparicin sbita o insidiosa, si
ha aumentado en el tiempo y si existe alguna manifestacin especial que
lo haya hecho aparecer.(3)
Intensidad: existen distintas escalas que intentan medir la intensidad
de la experiencia dolorosa y clasificarlo como leve, moderado o severo.
Para ello se utilizan la escala numrica verbal, numrica visual, anloga
visual, de caras pintadas, entre otras.(3)
Patrn horario: si presenta un dolor diurno, nocturno, si es un dolor

continuo, con presencia de crisis dolorosas, etc.(3)
Sueo: es importante determinar la calidad del sueo, interferencia con
el sueo, despertares nocturnos, etc.(3)
Evolucin del dolor: si es el mismo desde el principio, en intensidad o
cualidad; si ha cambiado, qu tipos de cambios se han presentado.(3)
Factores modificantes: se debe investigar la presencia de posiciones,
actitudes o situaciones que desencadenan o exacerben el dolor, incluyendo los tratamientos que ha recibido para el dolor, dosis y respuesta.(3)
Sntomas acompaantes: preguntar por sensacin de debilidad, fatiga, aumento de volumen de la extremidad.
Tipo de dolor: se debe tratar de diferenciar entre dolor de tipo nociceptivo, del dolor de tipo neuroptico, para ello existe la escala de evaluacin DN4 (Figura 1) que permite determinar con una sensibilidad
del 83% y con una especificidad del 90% la presencia de un dolor de
tipo neuroptico.(2)
El dolor de mueca y mano tiene una naturaleza multifactorial por lo que
es importante conocer en la anamnesis remota los antecedentes mrbidos,
mecnicos, laborales, deportivos y psicosociales, adems de antecedentes
traumticos y quirrgicos que puedan influir en el desarrollo de patologas
como tendinitis, dedos en resorte, neuropata del nervio mediano o cubital,
artrosis, artritis, enfermedad de Dupuytren, etc.(1)
En el mbito laboral existe mayor riesgo de tendinopatas con actividades de
mueca y mano de gran esfuerzo fsico, repetitivas y con posturas forzadas o
mantenidas.(1)
45
Completar con un S o un NO cada una de las 4 preguntas siguientes:

Entrevista al paciente
EXAMEN DEL PACIENTE
Pregunta 1: El dolor tiene una o ms de las siguientes caractersticas?

S
NO
1. Ardor (quemazn)
2. Fro doloroso
3. Toque o descarga elctrica
Pregunta 3: Al examen fsico, en el rea del dolor, revela una o ms de las

siguientes caractersticas?
S
NO
8. Disminucin de la sensibilidad al tacto
9. Disminucin de la sensibilidad al pinchazo
Pregunta 2: Est asociado el dolor con uno o ms de los siguientes

sntomas en la misma rea?
S
NO
4. Hormigueo
5. Alfileres y agujas
6. Adormecimiento
7. Picazn o comezn
Pregunta 4: En el rea del dolor, ste puede ser causado o aumentado por:
S
NO
10. Cepillado o toque de algodn
Total respuestas S:
Explicacin metodolgica del cuestionario DN4 para el mdico:
Si su paciente contesta S a 4 ms preguntas, es altamente probable que el diagnstico sea
Dolor Neuroptico.
Figura 1. Escala DN4 para diagnstico de dolor neuroptico.
Dentro de los antecedentes mrbidos es importante consignar la presencia

de diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, embarazo o postparto que
puedan estar relacionados con patologas como tendinitis de Quervain, dedo
en resorte, sndrome de tnel carpiano (STC). En los pacientes diabticos sin
polineuropata, la prevalencia de STC es de 14%, llegando hasta 30% en los
pacientes que s la presentan. Durante el embarazo la prevalencia de STC se
ha informado en alrededor de un 2%. El dedo en gatillo es ms comn en

mujeres mayores de 40 aos, con una prevalencia del 2,2-2,6% en asociacin
a las patologas ya descritas.(1,4)
En la historia funcional es importante indagar por afectacin en las actividades bsicas de la vida diaria como alimentacin, aseo, vestuario y actividades
instrumentales como cocinar, lavar loza, realizar aseo, etc.
2da E t a p a
La Sra. Rosa comenz hace 9 meses con dolor de la mano derecha localizado principalmente en el 2 y 3 dedo,
con sensacin de tener la mano hinchada preferentemente durante las noches asociado a hormigueo doloroso que abarca toda la mano y se irradia hacia el codo. Regularmente despierta por las noches y sacude su
mano para disminuir la sintomatologa. Seala EVA basal de 4/10 y en crisis 6/10. Adems refiere que al empuar los dedos de su mano derecha y posteriormente tratar de extenderlos, siente trabado el 4 dedo lo cual
va asociado a un chasquido que es doloroso. Para esto ha tomado paracetamol e ibuprofeno sin respuesta.
Refiere que presenta interferencia en sus actividades instrumentales de la vida diaria ya que ha quebrado
varios platos por falta de fuerza de su mano derecha y por el enganche de su dedo.
Tiene antecedentes de hipotiroidismo diagnosticado hace dos aos sin tratamiento actual. Adems se le
diagnostic artritis reumatoide hace 4 aos, iniciando tratamiento con metotrexato y prednisona. La menopausia fue hace 1 ao. No tiene antecedentes quirrgicos ni traumticos. Ambos padres son diabticos tipo 2.
Es diestra, duea de casa, vive con tres hijos. Amasa pan a diario para venderlo en forma ambulante; sin
embargo, las molestias se han acrecentado durante los tres ltimos meses por lo que ha pedido a sus hijos
que la ayuden en estas labores.
Qu diagnsticos planteara en pacientes con dolor de mano?
Qu relacin tienen los antecedentes remotos con el motivo de consulta?
Qu buscara en el examen fsico?
46
Considerando slo el dolor de mano debemos tener en mente distintos

diagnsticos de acuerdo a la localizacin del dolor:(1)
Dolor de predominio radial: enfermedad de Quervain, pulgar en resorte, osteoartritis trapeciometacarpiana (rizartrosis), artrosis radiocarpal e
intercarpal, fractura con retardo de la consolidacin, necrosis avascular del
escafoides, compresin de la rama superficial del nervio radial, etc.
Dolor de predominio dorsal: tendinopata de los extensores de los
dedos, necrosis avascular del semilunar y del hueso grande, fractura de
estrs del radio distal, etc.
Dolor de predominio cubital: tendinopata del extensor cubital del
carpo o del flexor cubital del carpo, lesin del complejo fibrocartilaginoso
triangular, osteoartritis pisipiramidal, impactacin cubital, compresin
del nervio cubital (sndrome del canal de Guyon).
Dolor de predominio palmar: tendinopata del flexor radial del carpo,
tendinopata de los flexores de los dedos de la mueca, dedos en gatillo,
contractura de Dupuytren, sndrome del tnel del carpo (STC), etc.
Otros diagnsticos son esguince, artrosis, ganglin, cuerpo libre intrarticular,
quiste sinovial, neuropata digital, polineuropatas distales, radiculopata cervical (C6, C7, C8), sndrome de dolor regional complejo, artritis reumatoide,
fibromialgia, dolor referido, etc.
En la anamnesis especfica de esta paciente destaca el dolor, hormigueo y
sensacin de adormecimiento en el segundo y tercer dedo, territorio correspondiente al nervio mediano y concordante con un sndrome del tnel
carpiano. En esta patologa, se produce una alteracin de la funcin manual
inicialmente por alteracin de la sensibilidad y posteriormente por reduccin
en la fuerza de pinza. Los sntomas empeoran durante la noche y la torpeza
manual aumenta con actividades que requieran flexin de mueca. Los pacientes a menudo refieren que el sacudir sus muecas los sntomas se alivian.
(5)
Con frecuencia reportan la sensacin subjetiva de hinchazn en sus manos,
aunque al examen fsico este hallazgo generalmente no se confirma.
Las organizaciones de neurologa, electrodiagnstico y rehabilitacin norteamericanas definen las guas para el diagnstico del STC, subrayando la importancia de una historia clnica que debe centrarse en los siguientes puntos:

Los sntomas iniciales son principalmente parestesias nocturnas.
Los factores desencadenantes son algunas posturas y movimientos repetitivos.
Existen actividades laborares favorecedoras como el uso de instrumentos

que vibran.
El dolor se localiza en la regin de inervacin cutnea del nervio mediano. La irradiacin puede ser ascendente hasta el hombro o descendente.
Los sntomas se pueden aliviar con algunas maniobras como agitar las
manos o los cambios de posicin.
Existen factores predisponentes como diabetes, obesidad, poliartritis

crnica, mixedema, acromegalia y embarazo.
El STC puede ser clasificado sobre la base a la clnica en tres etapas:(5)

Etapa 1: los pacientes tienen despertares frecuentes durante la noche con
una sensacin de mano entumecida o hinchada. Ellos informan que el dolor
es severo, irradindose desde la mueca hasta el hombro con un hormigueo

molesto de la mano y los dedos (braquialgia parestsica nocturna). Requieren
agitar sus manos para que cedan las molestias. Durante la maana persiste
una sensacin de rigidez de la mano.
Etapa 2: los sntomas estn presentes tambin durante el da, especialmente
cuando el paciente permanece en la misma posicin durante un largo tiempo
o realiza movimientos repetitivos con la mano y la mueca. Cuando aparece
el dficit motor, los pacientes refieren que los objetos se caen de sus manos.
Etapa 3: esta es la etapa final en la que aparece debilidad del abductor corto
y oponente del pulgar y atrofia de la eminencia tenar. En esta fase los sntomas sensoriales pueden disminuir.
El STC idioptico se asocia con frecuencia a factores biomecnicos (posturas,
movimientos repetidos, vibracin). Los factores mdicos de riesgo de STC se
pueden clasificar en cuatro categoras:(5)
Factores extrnsecos que aumentan el volumen dentro del tnel:
condiciones que producen alteracin de fluidos tisulares como embarazo,
menopausia, obesidad, insuficiencia renal, hipotiroidismo, uso de anticonceptivos orales e insuficiencia cardaca congestiva.
Factores intrnsecos del nervio que aumentan el volumen dentro del
tnel: corresponden a tumores y lesiones de aumento de volumen neural.
Factores extrnsecos que alteran el contorno del tnel: destacando las
fracturas de radio distal, callos seos, gangliones, cicatrices, artritis reumatoide y postraumtica, tenosinovitis de flexores de los dedos.(1)
Factores neuropticos: como diabetes, alcoholismo, toxicidad o deficiencias vitamnicas pueden afectar el nervio mediano sin aumentar necesariamente la presin intersticial dentro del tnel carpiano. De hecho, los pacientes diabticos tienen una mayor tendencia a desarrollar STC por reduccin del
umbral de dao del nervio.
En relacin a la historia del dedo trabado y chasquido tras los movimientos
de flexo extensin del 4 dedo, sta es muy sugerente de un dedo en gatillo, ya
que clsicamente los dedos en resorte se presentan con molestias en la palma
de la mano durante los movimientos de los dedos afectados que con mayor frecuencia son el pulgar, el medio y el anular. De forma gradual aparece un chasquido doloroso con el movimiento que puede progresar a un dedo bloqueado
(generalmente en flexin) que necesite completar la extensin con ayuda.(1)
Dentro de la clnica del dedo en gatillo se describen tres estadios:(6)
Primera fase: el ndulo produce chasquido ligeramente doloroso al pasar
por la vaina cuando se flexiona o extiende el dedo.
Fase intermedia: detencin de dedo en flexin. Se requiere mayor fuerza
y se produce chasquido doloroso para lograr la flexin y extensin completa.
Fase tarda: el ndulo no puede pasar por el estrechamiento, quedando en extensin o en flexin (ms frecuente esta ltima). La manipulacin pasiva puede
forzar el ndulo a travs de la vaina, provocando un chasquido doloroso.
El tipo ms comn de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece
en pacientes sin otra patologa coexistente. Se presenta en mujeres, con una
frecuencia de 2 a 6 veces ms que en hombres, con una incidencia mxima
entre los 55 a 60 aos y predominio en la mano dominante.(4,6) Tambin el
47
dedo en resorte aparece con alta frecuencia en mujeres posmenopusicas,

obesas, que padecen diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal,
gota, amiloidosis, artritis reumatoide, sndrome del tnel del carpo, contractura de Dupuytren y tendinitis.(4)
Los antecedentes mrbidos de la paciente (hipotiroidismo sin tratamiento,
artritis reumatoide de 4 aos de evolucin, post menopausia y el antecedente
familiar de padres diabticos) constituyen por s solos factores de riesgo para
STC y dedo en gatillo.
Con el antecedente de artritis reumatoide se debe tener en consideracin
que aunque la paciente est asintomtica, esta patologa puede generar
alteraciones articulares que aparecen habitualmente de forma bilateral y
simtrica en las articulaciones metacarpofalngicas, en las interfalngicas
proximales y en los carpos. La rigidez matutina constituye una de las primeras manifestaciones. Se pueden afectar todas las articulaciones de mueca
y mano: la radiocubital inferior, con dolor y limitacin de la pronosupinacin y en ocasiones subluxacin dorsal del cbito (cbito en tecla), la radiocarpiana con limitacin dolorosa de la flexoextensin, la intercarpiana
y las carpo-metacarpianas. La tumefaccin de la mueca en la cara palmar
puede dar lugar a la compresin del nervio mediano. Tardamente, por la
atrofia de los msculos intrnsecos y roturas tendinosas, se producen las deformaciones tpicas de la artritis reumatoide que son la subluxacin radial
del carpo, pulgar en Z, desviacin cubital en rfaga de los dedos, dedos en
cuello de cisne, dedos en ojal (boutonniere) y la aparicin ms tarda de los
ndulos reumatoides en los tendones. La artritis reumatoide puede llevar
a una limitacin importante de la prensin de objetos con la consiguiente
prdida de la capacidad funcional.(1)
mientras se aplica compresin axial.

Escafoides: palpacin de la tabaquera anatmica con desviacin cubital

de la mueca.
Semilunar: palpacin del receso proximal al tercer metacarpiano.
Complejo fibrocartilaginoso triangular: palpacin del receso distal a la

estiloides cubital entre los tendones del flexor cubital del carpo y el extensor cubital del carpo.
Palpacin y maniobras de provocacin de estructuras

superficiales (msculo-tendinosas)

Extensor cubital del carpo: palpacin distal a la cabeza cubital en la cara

dorsal y en el punto de insercin en la base del quinto metacarpiano.
El dolor se reproduce con extensin y desviacin cubital resistida de la
mueca.
Flexor cubital del carpo: palpacin cerca de su insercin en el hueso

pisiforme, apfisis unciforme del hueso ganchoso y base del quinto
metacarpiano. Se activa con flexin y desviacin cubital resistida de la
mueca.
Flexor radial del carpo: palpacin en insercin en la base del segundo y

tercer metacarpiano. Se activa con flexin y desviacin radial resistida de
la mueca.
En enfermedad de Quervain, se produce dolor del borde radial durante la

extensin resistida del pulgar o durante el estiramiento de los tendones.
En el test de Finkelstein el examinador desva la mueca hacia el lado
cubital con el pulgar del paciente en completa flexin, tocando la base
del quinto dedo.
En los dedos en resorte la palpacin revela un ndulo bien definido o

un engrosamiento difuso en la cara palmar de la articulacin metacarpofalngica. Para inducir el efecto resorte es necesario pedir al paciente
que cierre con fuerza la mano en puo y que a continuacin extienda los
dedos por completo, ya que l puede evitar que aparezca dicho efecto si
flexiona los dedos parcialmente. Se debe inferir que un paciente presenta
dedos en resorte cuando al flexionar los dedos se siente un chasquido. Es
factible que al principio sea imposible flexionar completamente el dedo
o reextenderlo poco a poco. Cuando la condicin reaparece o se hace ms
severa, el dedo permanece flexionado de forma que tanto la reextensin
activa como la pasiva pueden resultar imposibles.
Examen fsico
Debe ser ordenado e incluir todos los aspectos necesarios que permitan
dilucidar en conjunto con la anamnesis el diagnstico de la paciente.(1)
Inspeccin
Evaluar la presencia de aumento de volumen, deformidad, atrofia muscular,
estado de la piel, coloracin de la piel, comparando siempre con la mano contralateral.
Rangos articulares de movilidad tanto activa como pasiva

Pronosupinacin de articulaciones radiocubital proximal y distal.
Flexin, extensin, desviacin cubital y radial de la mueca.
Flexin y extensin de metacarpofalngicas e interfalngicas de los dedos. Movimiento activo y pasivo total de cada dedo.
Incluye fuerza muscular y sensibilidad de cada nervio perifrico y segn distribucin radicular. La evaluacin de la fuerza considera prensin (puo y pinza)
y destreza manual.
Distancia mnima entre el pulpejo de los cuatro ltimos dedos y el pliegue palmar medio o distal. Distancia mxima de separacin entre el primer y segundo dedo.
Pruebas de compresin de nervio perifrico
Palpacin de estructuras profundas

Articulacin trapeciometacarpiana: rotacin pasiva de la articulacin
Exploracin neurolgica
Frente a sospecha de STC se deben realizar las siguientes pruebas sensibles

para compresin de nervio mediano.

48
Test de Phalen: paciente sentado con el codo en flexin de 30 y el antebrazo en supinacin. El examinador posiciona la mueca en flexin mxi-
Figura 3. Test de compresin carpiana.
mal de la mueca. Esta prueba resulta positiva si el paciente relata una

sensacin de hormigueo (parestesias) a lo largo del recorrido del nervio
mediano.(8) Tiene una sensibilidad que va de un 48% a un 73% y una
especificidad que oscila entre un 30% a un 94%(5,7).
ma durante 60 segundos (Figura 2). Es positivo si el paciente experimenta exacerbacin de los sntomas en la distribucin del nervio mediano.
Esta prueba presenta una sensibilidad que va de un 67% a un 83% y una
especificidad que oscila entre 40% y 98%.(5,7,8)
Test de compresin carpiana: paciente sentado con el codo en flexin

30, antebrazo supinado y mueca en posicin neutra. El examinador
coloca sus dedos sobre el ligamento transverso carpiano y aplica aproximadamente 3 kg de presin durante un mximo de 30 segundos. Esta
prueba resulta positiva si el paciente presenta exacerbacin de los sntomas en la distribucin del nervio mediano. Tiene una sensibilidad de un
75% y una especificidad de un 93%.(8) (Figura 3)
Test de Tinel: paciente sentado con el codo en flexin de 30, el antebrazo en supinacin y la mueca en posicin neutra. El examinador deja
caer un martillo de reflejos desde una altura de 15 cm sobre el nervio
mediano o golpea con sus dedos, entre los tendones, en el pliegue proxi-
Se debe completar el examen con la exploracin vascular (temperatura de

la piel, palpacin del pulso radial en la tabaquera anatmica) y la exploracin del resto del miembro superior, del miembro contralateral y de columna
cervical.
Figura 2. Test de Phalen y Phalen invertido.
3ra E t a p a
Al examen fsico:
PA 130/85 mmHg FC 60 lpm Talla 1,57m Peso 85 kg
Inspeccin: acantosis nigricans a nivel cervical. Atrofia de la eminencia tenar de la mano derecha.
Rangos articulares activos de cuello, hombro, codo y mueca conservados globalmente. A nivel del 4 dedo
de mano derecha destaca limitacin a la extensin activa, la cual se logra en forma pasiva asociado a dolor.
A la palpacin destaca presencia de ndulo a la altura de la cabeza del 4 metacarpiano derecho.
Fuerza muscular normal en forma global excepto en la abduccin palmar del dedo pulgar con leve paresia.
ROT normales globalmente, sensibilidad trimodal conservada.
Test de Phalen positivo a derecha, Tinel positivo a nivel de mueca derecha.
Cules son sus diagnsticos y cmo se explican desde la fisiopatologa?
Qu exmenes complementarios solicitara?
49
En base a los datos aportados por la anamnesis y el examen fsico de la

paciente el diagnstico ms probable es el de compresin del nervio mediano a nivel del tnel del carpo y el desarrollo de un dedo en gatillo asociado,
sin signos clnicos de una artritis reumatoide activa por el momento. Adems
destaca la presencia de un nuevo factor de riesgo del desarrollo de estas patologas, como es la presencia de acantosis nigricans que orienta a un proceso
de insulino resistencia no diagnosticado por el momento, aadido al antecedente de ambos padres diabticos.
El sndrome de tnel carpiano (STC) corresponde a una neuropata compresiva caracterizada por una lesin focal secundaria a una distorsin mecnica
por fuerzas de compresin generadas dentro de estructuras anatmicas no
distensibles. El STC corresponde al 90% de todas las neuropatas por atrapamiento, con una incidencia de hasta 276 por 100.000 habitantes por ao y
tasa de prevalencia de 9,2% en mujeres y 6% en hombres. El rango etreo
ms afectado es entre 40 y 60 aos, con un alza al final de los 50 aos aunque puede presentarse a cualquier edad. La presentacin bilateral es muy
frecuente.(5,7)
El tnel carpiano est compuesto de un canal seo formado por los huesos del
carpo y un techo fibroso de consistencia rgida, que corresponde al ligamento
transverso del carpo. El tnel carpiano contiene los 9 tendones flexores y el
nervio mediano, ste ltimo ingresa al tnel en la lnea media o ligeramente
radializado. Las ramas sensitivas del nervio mediano inervan a los 3 dedos
radiales y la mitad radial del 4to dedo. La rama cutnea sensitiva palmar del
nervio inerva la piel de la palma y emerge proximal al ligamento transverso
del carpo. Por lo tanto, la palma generalmente no se ve afectada en STC.(5)
La fisiopatologa del STC involucra una combinacin de factores como trauma mecnico, aumento de presin e isquemia. Se sabe que la extensin de
mueca aumenta la presin en el tnel hasta 10 veces y la flexin hasta 8
veces. Por lo tanto, los movimientos repetitivos de la mano tendran un rol
en la etiologa.(9)
Otro importante factor en la lesin del nervio mediano es la desmielinizacin
que se produce cuando el nervio es sometido a fuerzas mecnicas. La alta presin genera una desmielinizacin focal y con ello un bloqueo de la conduccin
nerviosa. Si la compresin contina, se altera el flujo de sangre del sistema
capilar endoneural, conduciendo a alteraciones de la barrera sangre-nervio
y edema endoneural, inicindose un crculo vicioso de congestin venosa, isquemia y alteraciones metablicas locales. La degeneracin axonal junto a la
presencia de mediadores y clulas inflamatorias tales como citoquinas, xido
ntrico y macrfagos genera una neuritis qumica.(5,10)
El dedo en gatillo es una tenosinovitis localizada de los tendones flexores superficiales y profundos de la regin de la vaina fibrosa (ligamento anular) a
nivel de la polea A1. Se debe a un conflicto de espacio entre el tendn flexor y
su polea generalmente al nivel de la cabeza de los metacarpianos. La flexin
de la falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina una
gran carga angular sobre el borde distal de la polea A1, lo que establece sobre
sta una compresin que a la larga se traduce en una hipertrofia de la misma
y en muchas ocasiones en la formacin de un ndulo tendinoso reactivo que
produce incapacidad de los dos tendones flexores del dedo para deslizarse sua-
vemente bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar la tensin para

forzar al tendn a deslizarse.(6)
Aparentemente lo que desencadena esta condicin es la flexin repetitiva
de los dedos y el traumatismo directo sobre el sitio de la estenosis sobre la
cabeza metacarpiana de la cara palmar, que engrosa la cpsula del tendn y
provoca la formacin de un ndulo. Cuando este ndulo choca con el ligamento anular transversal (polea A1), se produce un chasquido. Si el ndulo crece
o el ligamento anular se engrosa, el ndulo no puede atravesar la fibra anular
de modo que el dedo se queda fijo en posicin flexionada.(6)
Existe una asociacin entre el desarrollo de un STC y un dedo en resorte. La
incidencia en diversos informes vara de 0,2% a 22%, indicndose que un proceso patolgico comn puede ser la base de estas dos entidades; sin embargo,
se establece una mayor asociacin entre la liberacin quirrgica del STC leve
a moderado como factor de riesgo para la aparicin posterior de un dedo en
resorte. La ciruga puede cambiar el ambiente en el interior cercano al tnel
carpiano, causando edema postoperatorio y deterioro de los tendones que se
deslizan a travs de las poleas en el perodo del postoperatorio inmediato. As,
desde el punto de vista biomecnico, los tendones flexores se desplazan hacia
adelante despus de la divisin del ligamento carpiano transverso. Cuando
esto se produce se genera un aumento de presin de los tendones flexores
sobre la polea A1, generando mayor fuerza de friccin y compresin entre el
tendn flexor y la polea A1, desencadenando el dedo en gatillo.(11,12)
En el STC agudo se ha descrito que las vainas sinoviales estn engrosadas y
edematosas, mientras que en un STC crnico los pacientes tendran un engrosamiento difuso de las vainas sinoviales con extensa fibrosis asociada a
depsito hialino. Pacientes con atrofia de la musculatura tenar tendran una
significativa hipertrofia fibrosa del tendn flexor y de su sinovial, siendo factores contribuyentes para el desarrollo de un dedo en gatillo.(11,12)
El diagnstico del STC se logra con la combinacin de una historia clnica detallada, un acucioso examen fsico y la realizacin de estudios complementarios
como el electrodiagnstico. El estudio de electrodiagnstico, a pesar de sus conocidos falsos positivos y negativos, proporciona informacin objetiva sobre la
integridad fisiolgica del nervio mediano a travs del tnel carpiano. La prolongacin de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano y la reduccin de
la velocidad de conduccin motora y sensitiva son criterios diagnsticos de STC
con una sensibilidad de 80-92% y una especificidad de 80-99%.(5)
La ecotomografa permite el diagnstico de STC cuando aparecen las siguientes
caractersticas: engrosamiento del nervio mediano, aplanamiento del nervio
dentro del tnel y arqueamiento o curvatura del retinculo flexor. Varios estudios han concluido que el rea de seccin transversal es la medicin ms predictiva, fluctuando entre 8,5 mm2 a 10 mm2, con una sensibilidad de 64,7% a 97%
y una especificidad que va de un 73% a un 98%. ste parmetro ha sido utilizado tambin para clasificar la severidad de STC en leve, moderada y severa.(5,7)
El diagnstico del dedo en gatillo est basado principalmente en los hallazgos
de la anamnesis y el examen fsico. Se puede realizar una mayor valoracin
mediante el uso de ecografa o resonancia magntica, aunque no suele requerirse para el diagnstico.(1)
50
4ta E t a p a
Usted diagnostica sndrome del tnel carpiano y dedo en gatillo del 4 dedo derecho. Se plantea como
objetivo el manejo del dolor por lo que le indica amitriptilina, paracetamol y tramadol, medicamentos
disponibles en el arsenal farmacolgico de su consultorio. Adems le recomienda que adquiera una frula
posicionadora de la mueca para uso nocturno. Le solicita estudio electrodiagnstico en su Hospital base
y una ecotomografa del cuarto dedo.
Discuta el plan de manejo inicial.
El tratamiento del STC debera lograr mejora clnica con una buena relacin costo-beneficio. Se puede dividir en quirrgico y no quirrgico.(5)
El tratamiento conservador generalmente se indica a los pacientes que presentan sntomas leves a moderados. Las opciones incluyen vitaminas B6 y B12,
AINES, ultrasonido, yoga, movilizacin de huesos del carpo, los cuales no han
demostrado ser ms efectivos que el placebo en el alivio de los sntomas.(5,7)
En los casos leves o cuando no es aconsejable el uso de medios fsicos o farmacolgicos (ej. embarazo), la inmovilizacin de la mueca por medio de
rtesis nocturnas suele ser una terapia efectiva. En la medida de lo posible
se han de adoptar medidas ergonmicas, como usar soportes de mueca o
teclados especiales para el uso de computadores y el uso de rtesis o frulas
que limiten su movilidad. En cuanto a stas, en general se acepta que la
mueca debe quedar en posicin neutra, indicndose de preferencia para
uso nocturno.(1)
Los corticoides va oral y especialmente infiltrados en el tnel del carpo
pueden aliviar los sntomas e incluso mejorar la conduccin nerviosa, pero
de forma temporal. El tratamiento con corticoides es eficaz en la reduccin
de inflamacin y edema; sin embargo, debe considerarse sus posibles efectos
secundarios. El principal de ellos es la reduccin de sntesis de colgeno y proteoglicanos, lo que tambin limita a los tenocitos y la resistencia mecnica del
tendn conduciendo a degeneracin del tejido.(5)
En relacin a los frmacos administrados a esta paciente (amitriptilina, tramadol y paracetamol), su indicacin se basa en lo siguiente:
Amitriptilina: se ha demostrado la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor crnico no oncolgicos con un 30 a un 60% de xito, siendo
el efecto teraputico ms importante el que se ha obtenido en dolor neuroptico, con variaciones dependiendo del origen del dolor; en el caso de las neuropatas perifricas como el STC con 68% de efecto analgsico. El mecanismo
farmacolgico de la accin analgsica de los antidepresivos se explica por la
capacidad de inhibir la recaptacin de serotonina y noradrenalina; sin embargo, trabajos recientes sugieren otros mecanismos centrales y perifricos que
tambin pueden estar involucrados.(2)
Los antidepresivos tricclicos son los ms eficaces para el tratamiento del
dolor neuroptico, siendo la amitriptilina el frmaco de primera eleccin en
clnica.(3) El tratamiento se inicia con dosis bajas de 12,5 mg por va oral por
tres das en la noche para minimizar los efectos adversos (sedacin, mareos,
incoordinacin motora) y luego se aumenta a 25 mg. Si el dolor no cede se

puede ir aumentando progresivamente la dosis a razn de 12,5 mg semanales. La dosis mxima es de 150 mg; sin embargo, generalmente no se utilizan
ms de 75 mg/da.(2)
Otros efectos adversos son los secundarios a su accin anticolinrgica, como
sequedad bucal, visin borrosa, constipacin y retencin urinaria, los que
deben tenerse presente en personas con antecedentes prostticos o con glaucoma. Tambin producen hipotensin ortosttica y taquicardia por lo que en
pacientes con trastornos cardacos hay que tener precaucin porque pueden
indicar arritmias ventriculares. Los efectos adversos van disminuyendo en el
transcurso de la segunda semana de uso.(2) No se recomienda el uso de amitriptilina en adultos mayores.
Si la paciente tuviera contraindicacin o reacciones adversas a amitriptilina,
debera usarse otro neuromodulador como gabapentina o pregabalina, que
tienen mejor tolerancia y seguridad pero mayor costo.
Tramadol: opioide dbil con accin mixta, agonista de afinidad moderada al
receptor y en menor grado a los receptores y y tambin conserva la inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Su accin analgsica
es menor a la de morfina y semejante a codena. Entre las reacciones adversas
se encuentran las nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y sedacin. A dosis habituales no altera las funciones cardacas y respiratorias, pero s en dosis
elevadas. Se puede administrar por va oral en cpsulas de 50 mg, 100 mg, en
solucin oral de 100 mg/ml o 50 mg/ml. No se deben sobrepasar los 400 mg/
da. Se puede utilizar asociado al paracetamol(3).
En cuanto al tratamiento del dedo en gatillo, se ha sugerido como medida preventiva el empleo de almohadillas palmares que distribuyan la fuerza
en un rea amplia y de herramientas con mangos ms anchos para reducir
el grado de flexin de los dedos. Se han descrito diferentes tipos de rtesis
que inmovilizan las articulaciones metacarpo-falngicas en ligera flexin
dejando libres las interfalngicas o que inmovilizan slo las interfalngicas
distales.(1) La infiltracin con corticoides asociado a un anestsico local es el
tratamiento de eleccin, con una mejora de los sntomas hasta un 90%. Los
mejores resultados se observan en los pacientes con la forma nodular y con
una duracin de los sntomas menor de seis meses. Es posible realizar hasta
tres infiltraciones(1).
51
5ta E t a p a
En el control un mes despus, la Sra. Rosa le cuenta que ha podido dormir bien, sin presentar reacciones
adversas a frmacos. Sin embargo, persiste con dolor EVA 5/10 y falta de fuerza de su mano derecha asociado a parestesias.
Se hizo el estudio de electrodiagnstico que concluy presencia de una neuropata crnica sensitiva motora severa del nervio mediano derecho por atrapamiento a nivel del tnel de carpo. La ecotomografa del
4 dedo derecho evidenci presencia de tenosinovitis estenosante de polea A1 de los tendones flexores.
Frente a estos hallazgos, cul sera su nuevo plan de manejo?
En el caso de esta paciente, con STC severo y que ha persistido con igual
sintomatologa a pesar de notar un alivio preferentemente nocturno, el tratamiento definitivo es la resolucin quirrgica.
El tratamiento quirrgico del STC consiste en la liberacin del tnel carpiano mediante la seccin del ligamento transverso del carpo para aumentar
el espacio en el tnel y reducir la presin intersticial.(5,7) La tasa de complicaciones es superior en los pacientes sometidos a ciruga en comparacin con
los que se le ha efectuado un tratamiento conservador. Estas complicaciones
son muy variadas e incluyen hematoma de la herida, dolor, cicatriz hipertrfica, rigidez, inflamacin o sensacin de molestia en la mueca, la mayora de
los cuales se resuelve de forma espontnea en pocas semanas.(13)
La evidencia actual justifica el manejo conservador por 3 meses como afron-
tamiento inicial en casos leves y moderados. Los pacientes con alto grado de
severidad y aquellos que no responden a manejo conservador dentro de las
6 primeras semanas tienen ms argumentos para proceder a una ciruga. La
evidencia no apoya la indicacin de abordaje quirrgico como primera instancia; sin embargo, el tratamiento quirrgico provee mejores resultados en el
seguimiento a 12 meses, tanto en alivio sintomtico como en mejora funcional y conduccin nerviosa; aunque tiene riesgos mayores de complicaciones,
en general stas son de carcter leve.(13)
En el dedo en gatillo se aconseja la liberacin quirrgica en los pacientes
donde fracasa el tratamiento conservador, como ocurre con mayor frecuencia en diabticos y en pacientes que presentan la forma difusa nodular ms
avanzada.(1)
6ta E t a p a
Usted deriva a traumatologa de su hospital base, planificndose ciruga del tnel carpiano.
Post ciruga la Sra. Rosa acude a control con usted. Presenta dolor EVA 4/10 a nivel de la cicatriz quirrgica
con alodinia localizada al examen fsico, persistiendo con disminucin de fuerza de su mano derecha. Sin
embargo, ha disminuido el dolor que refera previo a su ciruga.
Qu indicaciones dara a la Sra. Rosa?
El dolor y las parestesias suelen desaparecer en las primeras fases postquirrgicas, pero los dficits sensitivos y/o motores se recuperan de forma ms lenta. Tras la intervencin es importante incluir a la paciente a un
programa de rehabilitacin con kinesiterapia motora y terapia ocupacional
con el objeto de reducir el edema, evitar o manejar adherencias cicatriciales, reducir el dolor, aumentar la fuerza muscular y la funcin de la mano.
Considerando el contexto de artritis reumatoide de la paciente, que cursar
con brotes agudos de inflamacin intercalados entre perodos de remisin,
estamos obligados a individualizar pautas de tratamiento que incluyan
conservar al mximo el balance articular y muscular, evitar la aparicin de
deformidades articulares y corregirlas en el caso que ya hayan aparecido.(1)
La educacin de la paciente es una labor fundamental del equipo mdico,

incluyendo los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad, el
posible impacto en su calidad de vida, su trabajo, tcnicas de proteccin articular y de proteccin de la piel.(1)
En terapia ocupacional el tratamiento integral incluye el entrenamiento en la
funcin motora, entrenamiento en las destrezas, instruccin sobre proteccin
de las articulaciones y preservacin de energa, asesoramiento, entrenamiento acerca del uso de dispositivos de ayuda y confeccin de frulas.(1)
En relacin al manejo del dolor localizado a nivel de la cicatriz quirrgica, lo ms probable es que sea dolor neuroptico. La analgesia tpica es
52
la primera opcin para los pacientes con dolor neuroptico localizado.

Existe evidencia que sustenta el balance eficacia/seguridad de los analgsicos tpicos favorecido por la baja incidencia de efectos colaterales
sistmicos. Con base en la literatura disponible, se sugiere el uso del
parche de lidocana al 5% (Versatis) y en menor grado la capsaicina y

las formulaciones magistrales (ketamina, lidocana y amitriptilina). En
caso necesario se combina con terapia oral de desipramina, nortriptilina
o amitriptilina.(14)
Referencias
2. Paile C, Bilbeny N. El Dolor: de lo molecular a lo clnico. Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo; 2005.
3. Jairo J, Moreno C. Medicina del dolor. Captulo Evaluacin del paciente con dolor; 1ra ed Bogot: Centro Editorial Universidad del Rosario; 2005.
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53
Caso 6: lumbalgia
Lorena Cerda A.
1ra E t a p a
Usted es mdico de atencin primaria. A su policlnico asiste doa Isabel A., de 61 aos. El motivo de consulta es dolor de espalda de 5 das de evolucin.
Cmo profundizara la anamnesis prxima y remota?
Qu factores de riesgo para sufrir dolor de espalda debera buscar?
Anamnesis prxima(1,2)
La caracterizacin del dolor y la presencia de sntomas acompaantes
permiten determinar rpidamente si se trata de un dolor de origen lumbar o
referido desde el abdomen o pelvis.
no disminuyen el dolor con componente neuroptico. Las maniobras de

valsalva aumentan el dolor si est afectado el espacio peridural.

Para orientar el origen del dolor se debe investigar los siguientes aspectos:

Ubicacin: puede ser en regin dorsal, lumbar y/o gltea (pelviespondilopata), lnea media o regin lateral, localizado en un punto (desgarro
muscular, fractura, tumor) o abarcando una regin ms amplia (contractura muscular difusa, pelviespondilopata, radiculopata).
Irradiacin: a extremidades inferiores (por hernia discal o espondiloartrosis con compromiso radicular o medular, patologa de articulaciones
fascetarias), a flanco o zona inguinal (por causa nefrourolgica), en cinturn (por herpes zoster, pancreatitis).
Forma de inicio: sbito (fracturas, hernias discales, isquemia medular,

diseccin artica, contractura muscular, herpes zoster) o progresivo (tumores, infecciones de columna).
Carcter del dolor: punzante (muscular, fascetario), clico (dolor de vscera hueca), quemante o elctrico (neuroptico como herpes zoster o
radiculopata), sordo (neoplasias, discopatas, muscular).
Evolucin: el curso del cuadro doloroso puede ser intermitente, hacia la

estabilizacin, regresin (fractura osteoportica, muscular) o progresin
(tumores, infecciones).
Factores que acentan y atenan el dolor: el calor disminuye el dolor

muscular y por espondilitis. La actividad fsica aumenta el dolor originado en msculos, tendones, discos o articulaciones, es decir, el dolor
mecnico. El reposo disminuye el dolor mecnico. En pelviespondilopata
(PEP) el dolor disminuye con el ejercicio. Los frmacos antiinflamatorios
La intensidad del dolor se puede evaluar a travs de la escala visual anloga o similar y a travs de la interferencia con actividades de vida diaria
(de autocuidado, laborales, de tiempo libre) o con el sueo. Cualquier
etiologa de dolor lumbar puede llegar a producir dolor severo por lo que
la intensidad no se correlaciona con la gravedad del cuadro.
Existen diversos sntomas que podran acompaar el cuadro de dolor lumbar.

Algunos de ellos son: rigidez de columna (matutina en PEP y constante en espasmo muscular difuso), sntomas neurolgicos como falta de fuerza de EEII,
parestesias, alteracin en control de esfnter urinario y/o anal (por compromiso
de canal medular o radiculopata), fiebre en infecciones de columna, disminucin de la talla en fracturas de cuerpos vertebrales o espondilolistesis severa. En
el dolor referido puede haber sntomas urinarios (hematuria, disuria) o gastrointestinales (cambios en el trnsito intestinal, distensin abdominal, etc.).
Anamnesis remota(1,2)
Para apoyar la bsqueda etiolgica del cuadro se debe indagar sobre
antecedentes mrbidos personales como osteoporosis, cncer que puede dar
metstasis a columna (mama, pulmn, colon, estmago, rin), traumas o
cirugas previas en la columna, escoliosis, litiasis renal, ITU, TBC, enfermedades reumatolgicas, obesidad, episodios previos de lumbago. En relacin al
tratamiento que se vaya a indicar es necesario conocer antecedentes de enfermedad gastrointestinal (por la tolerancia a frmacos orales), enfermedad
heptica o renal (por la farmacocintica) y uso de otros frmacos por posibles
interacciones medicamentosas.
Respecto al consumo de frmacos, se ha descrito que el uso crnico de inhibidores
de bomba de protones, corticoides y antidepresivos puede producir osteoporosis.
54
Caso 6: Lumbalgia
Algunos hbitos como la actividad laboral sedentaria o trabajos con sobrecarga de columna y ciertas actividades deportivas podran asociarse a la generacin de lumbago.
Antecedentes sicosociales como escasa red sociofamiliar, poca satisfaccin
laboral y trastornos del nimo se han asociado a mayor prevalencia de lumbago agudo y crnico. Antecedentes familiares relevantes seran los de cncer
o enfermedades reumatolgicas.
Por la edad de la paciente se podra plantear la necesidad de buscar signos
de alarma (banderas rojas): primer episodio en > 50 aos, dolor que no disminuye con el reposo, dolor nocturno, fiebre, baja de peso, compromiso del
estado general, sntomas neurolgicos. En ocasiones se considera tambin el
antecedente de uso de corticoides por el riesgo de fractura osteoportica o
infecciones y el antecedente de neoplasia por posible metstasis.(3)
Factores de riesgo de dolor lumbar(4)

Trabajo fsico pesado (particularmente los que implican perodos prolongados de posturas estticas, levantar peso, torsiones y vibraciones).
Factores psicosociales como poca satisfaccin con el trabajo, labores montonas o trastorno de nimo depresivo.
Obesidad (IMC > 30, posiblemente es un factor ms significativo en la

mujer).
Tabaquismo.
Escoliosis severa.
Abuso de drogas.
Historia de cefaleas.
Otros factores que se cree que aumentan el riesgo de lumbago son la

postura (cifosis, lordosis y escoliosis moderada), la asimetra en el largo de las
extremidades inferiores (EEII) y mal estado fsico. Aunque no es un protector
de lumbago agudo, quienes tienen un buen estado fsico tienen menor incidencia de lumbago crnico y tienden a recuperarse ms rpido de episodios
de lumbago agudo que aquellos que no lo estn.
2da E t a p A
Doa Isabel refiere que el dolor se inici en forma brusca despus de tomar una caja de mercadera, ubicndose en la zona lumbar. La intensidad es EVA 2 a 3/10 en reposo y 4 a 5/10 al realizar movimientos de
columna. El dolor no se irradia a EEII ni interfiere el sueo. No ha tomado AINE. No refiere otros sntomas.
Tuvo dolor lumbar ocasional en los ltimos aos, pero nunca consult a mdico.
Antecedentes:
Mastectoma hace 10 aos por carcinoma.
Histerectoma ms salpingooforectoma bilateral hace 20 aos. Sin terapia de sustitucin hormonal.
Gastritis crnica, usuaria de omeprazol 20mg/da hace 10 aos.
Psoriasis en tratamiento con vaselina tpica y prednisona oral en crisis.
Jubilada de secretaria. Viuda, vive con su hija y 2 nietos. Sedentaria.
Qu valor le otorga a los antecedentes obtenidos en la anamnesis remota?
Cmo se origina el dolor lumbar del punto de vista fisiopatolgico y etiolgico?
Qu elementos debe investigar en el examen fsico?
La paciente tiene varios antecedentes relevantes por su eventual relacin

con el motivo de consulta.
uso prolongado. En el caso de prednisona, el riesgo aumenta con dosis de

prednisona de ms de 7,5mg/da.
El cncer de mama puede producir metstasis a la columna en un 5 a

30% de las pacientes. La ooforectoma favorece la produccin de osteoporosis debido a la inhibicin del rol anablico de los estrgenos
en el metabolismo seo. El diagnstico de psoriasis en ocasiones se
puede acompaar de artropata seronegativa similar a una pelviespondilopata.
La paciente trabaj muchos aos como administrativa y es sedentaria.

Ambos factores (posicin sedente mantenida y ausencia de actividad
fsica complementaria) favorecen la hipotrofia de la musculatura que
forma la prensa abdominal, paravertebral lumbar y gltea con lo cual
disminuye la capacidad de estabilizacin de la columna lumbar y la
pone en riesgo de lesiones (contractura, desgarro, sinovitis fascetaria,
hernia discal, fractura osteoportica) ante cualquier sobrecarga mecnica leve.
Omeprazol y prednisona son frmacos que pueden producir osteoporosis por
55
Fisiopatologa del dolor lumbar

La columna es una estructura con un equilibrio biomecnico precario y
los cambios en los estilos de vida en la edad adulta producen con facilidad
un desequilibrio o inestabilidad que generalmente se desencadena por situaciones como son: el sedentarismo, la maternidad, el aumento en el peso
corporal, los accidentes, el esfuerzo fsico, etc.
Para contrarrestar los problemas de inestabilidad que sufre la columna a partir de los 30 aos de edad, el organismo comienza un proceso de reforzamiento de los elementos que dan estabilidad a la columna, lo que se manifiesta
con un engrosamiento de todo el aparato ligamentoso y mayor actividad
osteoblstica en las zonas seas periarticulares.(5)
El dolor lumbar puede aparecer en un paciente con o sin alteraciones degenerativas de columna. El dolor se origina cuando estn afectadas las estructuras
de la regin lumbar que tienen inervacin sensitiva, es decir, ligamentos (longitudinal anterior y posterior, interespinoso y supraespinoso), anillo externo
del disco, periostio, articulaciones fascetarias, races nerviosas, msculos
paravertebrales y sus tendones. Esta afectacin puede ser por inflamacin,
compresin, desgarro, fibrosis, etc.
La alteracin degenerativa de columna o espondiloartrosis comienza con
el deterioro de las estructuras mviles que componen la columna lumbar,
es decir, discos y articulaciones fascetarias. Al avanzar la enfermedad las
articulaciones van aumentando de tamao, se generan osteofitos, los
platillos de cuerpos vertebrales se ensanchan con fenmenos de esclerosis subcondral y se pueden calcificar los ligamentos que rodean al disco
(imgenes de pico de loro en la radiografa). Todo esto se produce en
un intento de estabilizar el movimiento de un segmento deteriorado.
La edad es el principal factor para la aparicin de espondiloartrosis. En
autopsias se ha encontrado alteracin discal en el 100% de los pacientes
mayores de 50 aos y en mayores de 60 aos se encuentran alteraciones degenerativas en 80% de las radiografas y 100% de las resonancias.
Estos hallazgos tienen poca correlacin con la clnica. Existen factores
que pueden favorecer el desarrollo de espondiloartrosis precoz como
sobrecarga excesiva (por actividad laboral, obesidad o deformidades de
la columna) o una alteracin intrnseca del cartlago (enfermedades reumatolgicas).
El lumbago se clasifica segn la etiologa en mecnico (con o sin afectacin
radicular), neoplsico, infeccioso, inflamatorio (raro que debute en un paciente mayor) y referido. El ms frecuente en todas las edades es el lumbago
mecnico (>95%).
Inspeccin
El abdomen globuloso y la hipotrofia muscular de tronco determinan mayor riesgo de lumbago mecnico, discopata y artrosis fascetaria. Las alteraciones del color de la piel o aumento de volumen sobre apfisis espinosas o
musculatura paravertebral pueden relacionarse con tumores o infecciones.
Se debe observar la alineacin y curvaturas fisiolgicas de la columna en
busca de escoliosis (estructurales o secundarias), aumento de cifosis dorsal
(en fracturas osteoporticas), rectificacin de lordosis lumbar (en espasmo
muscular, PEP), aumento de lordosis lumbar (en espondilolistesis). El test
de Adams permite visualizar gibas en la regin torcica o lumbar en los
pacientes con escoliosis.
Rangos de movimiento de la columna lumbar

La evaluacin de flexo-extensin, inclinacin y rotaciones generalmente estn disminuidas en lumbago mecnico, espondilosis lumbar, discopata lumbar, sinovitis fascetaria, PEP.
Palpacin de masa muscular paravertebral

Puede estar contracturada en forma localizada o difusa en el lumbago mecnico. La palpacin de las apfisis espinosas podra ser dolorosa cuando est
infiltrada la vrtebra o cuando est comprometido el ligamento supraespinoso.
Examen neurolgico de EEII

Para buscar signos de mielopata (ROT aumentado, Babinsky, paresia, hipoestesia) o radiculopata (ROT disminuido, alteracin de sensibilidad, paresia del
territorio comprometido, que se detallan en la Tabla 1). Marcha con dificultad
para caminar en talones o en punta de pies orienta a lesin de territorio L5 y
S1 respectivamente.
Signos de irritacin radicular

Estos signos pretenden elongar los nervios perifricos (femoral o citico) formados por las races nerviosas lumbares y de esta forma reproducir el dolor
del paciente cuando ste se origina en una compresin radicular. Los ms
utilizados son:

Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE): es la maniobra en la cual

el paciente se encuentra en decbito dorsal y la cadera se flexiona con la
rodilla extendida para estirar pasivamente el nervio citico y provocar los
sntomas. Se considera test positivo cuando la reproduccin de la citica
del paciente se produce al elevar la pierna entre 30 y 70 grados.
Signo de Lasegue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la

extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena
el dolor lumbocitico. Al bajar unos grados la extremidad desaparece el
dolor y en esa misma posicin, al realizar dorsiflexin de tobillo vuelve
a aparecer el dolor. Luego se compara con la elevacin de la extremidad
con la rodilla flexionada y no desencadena dolor.
Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasegue, pero se realiza

dorsiflexin del tobillo al elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbocitico.
Examen fsico (1,2,3,4,6)

Por los antecedentes de la paciente, en el examen fsico general se debe
buscar signos de banderas rojas como fiebre, sudoracin, palidez de mucosas,
signos de enflaquecimiento (IMC bajo, piel flcida, abdomen en delantal).
El examen fsico segmentario debe incluir:
56
Caso 6: Lumbalgia
Tabla 1. Alteraciones del examen fsico en radiculopatas

Raz
ROT
Musculo clave
L3 Rotuliano Cudriceps
L4 Rotuliano Tibial anterior
L5
No hay Extensor del hallux, glteo medio
S1
Aquiliano Trceps sural, glteo mayor
Signo de elongacin crural (OConnell): con el paciente en decbito prono

se flexiona la rodilla y extiende la cadera para elongar el nervio femoral.
Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de races
L2, L3 o L4.
Sucedneo de Lasegue: se pide al paciente que realice extensin completa de rodilla estando sentado. Debera producir dolor si hay compresin
radicular y permite detectar a pacientes simuladores que desconocen
este test.
Dermatoma
Signo de irritacin radicular
zona medial de rodilla OConnell

zona medial de tobillo OConnell
dorso del pie TEPE, Lasegue
regin lateral del pie TEPE, Lasegue
Pruebas especiales
Signo de taconeo: se pide al paciente que se coloque en punta de pies y se
deje caer sobre los talones en forma brusca. Genera dolor cuando hay discopata o compromiso del cuerpo vertebral por infiltracin (tumoral, infecciosa)
o fractura osteoportica.
Pruebas de pelviespondilopata: test de Schober, dolor a la compresin y distraccin de sacroiliacas. Prueba de la expansin torcica.
3ra E t a p a
Al examen fsico se constata paciente en buenas condiciones generales.
PA: 140/90mmHg. FC: 72x. T: 36,7 C. Peso: 70Kg. Talla: 1,60 mts.
Piel y mucosas: lesiones eritemato-descamativas en rodillas y codos. Mucosas rosadas. Cicatriz de Pfannelstiel y mastectoma.
Cardiopulmonar normal.
Abdomen: globuloso, BDI RHA (+) sin masas. Puopercusin (-)
Columna lumbar: disminucin de todos los rangos de movimiento asociado a dolor.
Rectificacin de lordosis lumbar. Test de Schober: 6 cm. Test de Adams: sin giba.
Musculatura paravertebral se palpa contracturada y sensible.
Pruebas de sacroiliacas (-)
Signo de taconeo (-)
Examen neurolgico: TEPE y Lasegue (-), signo de OConnell (-).
Fuerza muscular M5 global en EEII. Sensibilidad superficial y profunda conservada.
ROT presentes simtricos. Reflejo cutneo plantar flexor bilateral.
Marcha: normal, con giros en bloque. Logra caminar en punta de pies y talones.
Analice los hallazgos del examen fsico en relacin a posibles diagnsticos.
Discuta objetivos de manejo e indicaciones.
En el examen fsico destaca la presencia de obesidad y atrofia muscular

como factor de riesgo para lumbago mecnico.
La limitacin de movilidad de columna con test de Schober normal (>4cm)
hace poco probable una pelviespondilopata y podra explicarse por dolor y/o
contractura muscular.
El signo de taconeo negativo permite descartar infiltracin de cuerpo vertebral o patologa discal. El examen neurolgico normal permite descartar
compromiso medular o radicular.
Con estos hallazgos se puede plantear como diagnstico el lumbago mecnico agudo. Este cuadro generalmente es autolimitado. El 75% de los casos
57
mejora espontneamente antes de 2 a 3 semanas. El abordaje conservador es

el tratamiento de primera lnea.(4,7,8)
Los objetivos de manejo en esta paciente seran controlar el dolor, recuperar
la funcionalidad de columna y evitar recurrencias.
evidencia en mejora del lumbago agudo. Se podra indicar al paciente colocacin de calor local con bolsa de agua caliente o frio, ya que ambos podran
relajar la musculatura contracturada.
Manejo farmacolgico
Manejo no farmacolgico
Se debe proporcionar a los pacientes informacin sobre el origen del lumbago, posible evolucin y opciones de autocuidado (grado A).
Los pacientes con lumbago agudo deben ser aconsejados en permanecer activos y continuar sus actividades habituales dentro de los lmites permitidos
por el dolor. El mantenerse activo permite una recuperacin ms rpida con
menor discapacidad crnica y menores problemas recurrentes que el permanecer en reposo en cama o efectuar ejercicios de movilizacin de espalda
(grado A). Si el paciente tiene un trabajo de alta exigencia fsica se recomienda dar licencia laboral por 3 a 7 das.
Los ejercicios teraputicos no son efectivos para controlar el dolor y/o retornar
al trabajo, no recomendndose para el manejo del lumbago agudo (nivel I).
Respecto a la fisioterapia, ultrasonido, ultratermia, masaje, traccin mecnica, electroanalgesia, infrarrojo y estimulacin elctrica, no han mostrado
Esta paciente se encuentra la mayor parte del tiempo en dolor leve con
momentos de dolor moderado asociado a actividad. De acuerdo a la escalera
analgsica puede manejarse con antiinflamatorios no esteroidales (AINE) y/o
paracetamol y eventualmente relajante muscular.
Existen mltiples opciones de AINE como diclofenaco 50mg c/8h, meloxicam
7,5mg c/12h, ketoprofeno 50mg c/8h, ibuprofeno 400mg c/8h, ketorolaco
10mg c/8hrs, naproxeno, nimesulida, etc. El tiempo de duracin de su uso
debe ser de 3 a 5 das mximo ya que las reacciones adversas (RAM) van
aumentando con el paso de los das. Las RAM incluyen gastritis, hemorragia
digestiva, crisis hipertensiva, falla renal. Los inhibidores selectivos de la COX-2
(celecoxib 200mg/da, etoricoxib 120mg/da), tienen menos RAM, pero son
ms caros.
Los analgsicos se prefieren antes que los AINES en pacientes con historia de
gastropata o adultos mayores. El paracetamol puede utilizarse en forma segura hasta 1g c/8hrs.
4ta E t a p a
A la Sra. Isabel se le diagnostica lumbago mecnico agudo. Se indica reposo relativo, calor local con guatero envuelto en toalla hmeda por 15 minutos 3 veces al da y analgesia con paracetamol 1gr c/8h por 5 das
ms meloxicam 7,5mg al da por 3 das.
Se explica a la paciente la naturaleza de su dolor lumbar, la evolucin esperada con los medicamentos y las
precauciones asociadas a su uso. Se sugiere asistir a control en caso que el dolor no disminuya a la semana
o no desaparezca a las 2 semanas. La paciente no asiste a control.
6 meses despus recibe en consulta nuevamente a doa Isabel, derivada desde el Servicio de Atencin
Primaria de Urgencia por nuevo cuadro de dolor lumbar intenso (EVA 6-8/10) que requiri analgesia intramuscular. Lleva 10 das de dolor y actualmente mantiene EVA 5-6/10.
El examen fsico es similar a la evaluacin previa.
La paciente solicita interconsulta a traumatologa.
Solicitara imgenes para el diagnstico?
Qu nuevo manejo realizara?
Las imgenes de columna (radiografa, tomografa o resonancia) no estn indicadas en un cuadro de lumbago agudo mecnico, independiente de
la intensidad del dolor.(9)
Si se solicitan imgenes cuando el paciente presente sntomas o signos neurolgicos o cuando se sospecha que no es un lumbago mecnico y se quiere
descartar fractura, tumores, PEP, espondilolistesis. Tambin se sugiere solicitar imgenes en un cuadro de dolor lumbar que no cede en 3 semanas.
Los antecedentes de esta paciente podran hacer sospechar una fractura
osteoportica reciente; sin embargo, el examen fsico con signo de taconeo negativo no apoya esa hiptesis y hace innecesaria la solicitud de
58
Caso 6: Lumbalgia
imgenes para ese diagnstico.

La radiografa puede mostrar alteraciones en las estructuras seas como
curvaturas anormales, alteraciones de la transicin lumbosacra (por ej, 5ta
lumbar sacralizada) osteopenia, antero o retrolistesis, disminucin de altura
de los discos, signos de espondilosis, calcificacin de ligamentos, fracturas
antiguas o recientes.
El escner permite visualizar con ms detalle las estructuras seas, pero tiene
poca resolucin para tejidos blandos y la resonancia nuclear magntica puede
mostrar las partes blandas de la columna (mdula espinal, races, ligamentos) con mucha precisin.
Esta paciente no tiene criterios para requerir evaluacin por traumatlogo o
neurocirujano. Los criterios de derivacin inmediata a ciruga son paresia de
EEII progresiva, hipoestesia en silla de montar, prdida de control de esfnter.
Los criterios para derivacin electiva a ciruga son dolor radicular que no ha
cedido despus de 6 semanas de tratamiento integral y dolor sugerente de

raquiestenosis.
El manejo de un dolor moderado en esta paciente puede ser con paracetamol 1gr c/8h ms opioide dbil como tramadol 30 a 50mg c/8-12h
por mximo 2 semanas. Se debe considerar el control de posibles RAM
de opioides (nuseas, constipacin, retencin de orina, mareos). Si la
paciente tiene antecedentes de haber utilizado opioide previamente y
present alguna RAM, se puede iniciar con dosis muy bajas de opioide,
subiendo la dosis cada dos das y en forma concomitante el manejo preventivo de RAM ms frecuentes (antiemtico para las nuseas, lactulosa
para la constipacin). La presentacin de tramadol en gotas permite hacer la titulacin del frmaco en forma ms precisa que la presentacin en
comprimidos. Aunque no hay estudios que avalen el uso de opioides en
el lumbago agudo, la intensidad del dolor en una paciente con precauciones para el uso de AINE justificara la indicacin.
5ta E t a p a
La paciente acude a control 2 semanas despus. El dolor lumbar ha disminuido a EVA 3/10, tomando correctamente los medicamentos indicados (tramadol 30mg c/12hrs y paracetamol 1gr c/8hrs). Como reaccin
adversa refiere tendencia a la constipacin.
Revisando la historia, Doa Isabel le cuenta que ha tenido otros dos episodios de dolor lumbar autolimitado en estos meses.
Cul sera su conducta en este momento?
La paciente presenta constipacin que es una complicacin frecuente por

uso de opioides. Para contrarrestarla se puede disminuir la dosis de opioide,
aumentar la ingesta de lquidos (2 a 3 litros al da) y fibra (20 a 30 gr/da) en
la dieta e incorporar el uso de jarabe de lactulosa.
Con los nuevos antecedentes estamos en presencia de una paciente con lumbago recidivante.
Dado la recurrencia del lumbago se debe reforzar la educacin de la paciente
para intentar controlar los factores de riesgo.
Una vez que cede el dolor, se recomienda realizar educacin postural,
dieta para bajar de peso y ejercicio. El ejercicio tiene evidencia en prevenir recurrencias del lumbago y disminuir el lumbago crnico. Debe realizarse en forma gradual, pudiendo iniciarse a travs de un programa kinsico y luego en forma individual a permanencia. El ejercicio debe incluir
elongacin, fortalecimiento, estabilizacin de musculatura lumboplvica

y abdominal.(4,10) Para que exista buena adherencia a los programas de
ejercicio el paciente debe tener claro los beneficios y realizar una actividad que sea agradable. En relacin a la educacin postural y tcnicas de
proteccin de la columna lumbar en diversas actividades de vida diaria,
stas pueden ser enseadas por un profesional kinesilogo o terapeuta
ocupacional.
Esta paciente requiere control mdico de seguimiento inicialmente mensual y
segn la evolucin una o dos veces al ao.
Ante el tiempo de evolucin de dolor lumbar (ms de 3 semanas) se podra
solicitar una radiografa de columna lumbosacra AP y L. Dado los riesgos de
osteoporosis, si se visualizara osteopenia en la radiografa podra solicitarse
en forma complementaria una densitometra sea.
59
6ta e t a p a
Al mes de evolucin, doa Isabel acude a control con la radiografa solicitada.
El trnsito intestinal se normaliz al modificar su dieta con mayor cantidad de lquido y avena en el desayuno y tambin est disminuyendo la cantidad total de carbohidratos y grasas.
El dolor ha disminuido a EVA 1/10 basal y en actividad EVA 3/10 por lo que toma paracetamol solo en crisis.
Radiografa de columna lumbar: disminucin de espacios intervertebrales, esclerosis subcondral, osteofitos anteriores, osteopenia difusa. Acuamiento de cuerpo vertebral T11.
Impresin diagnstica: fractura osteoportica antigua T11. Espondiloartrosis lumbar.
Usted decide solicitar densitometra basal e iniciar manejo de osteoporosis con calcio 500 mg y vitamina D
400UI 2 veces al da mas alendronato 70mg una vez a la semana.
Adems la enva a un programa kinsico en la sala de osteomuscular que funciona en el CESFAM y la orienta a buscar una forma de realizar actividad fsica permanente cuando termine el programa kinsico.
Cul es la justificacin al tratamiento de osteoporosis?
La densitometra sea entrega el diagnstico de osteoporosis cuando el

ndice T es menor de -2,5 y de osteopenia cuando se ubica entre -1 y -2,5. Esta
paciente tiene adems el hallazgo radiolgico de fractura tpica de osteoporosis,
sin ser la causa del dolor lumbar agudo y sin asociarse a otras complicaciones
de las fracturas osteoporticas como deformidad ciftica de la columna. Sin
embargo, cuando ya existe una fractura vertebral, aumenta 5 veces el riesgo de
ocurrencia de otra fractura si no realizamos el tratamiento de la osteoporosis.
Las fracturas vertebrales osteoporticas pueden provocar diversas consecuencias al individuo que las presenta. En los pacientes con fracturas
vertebrales por compresin disminuye la estatura tanto por la compresin
vertebral como por la tendencia a asumir una postura antilgica en flexin.
El desarrollo de una cifosis torcica exagerada y un abdomen prominente
puede afectar al aparato respiratorio reducindose la funcin pulmonar.
Tambin puede alterarse el estado psicolgico del individuo, con cambios
en la autoestima, en la imagen corporal y en el humor. Los pacientes se hacen ms aprensivos y menos activos ante la posibilidad de nuevas fracturas.
Varios estudios han revelado que las pacientes con fracturas vertebrales tienen
ms hospitalizaciones y ms mortalidad que las que no presentan fracturas. La
causa ms comn de muerte en esas series fue la enfermedad pulmonar.

Muchos pacientes padecen un dolor crnico como consecuencia de estas fracturas. La etiologa del dolor crnico en las fracturas vertebrales por compresin no est clara, pero probablemente sea multifactorial, incluyendo fatiga
muscular ante posicin viciosa, artrosis fascetaria secundaria, microfracturas
trabeculares recurrentes, irritacin de elementos neurales o pinzamiento entre la parrilla costal descendida y la pelvis. El riesgo de dolor crnico aumenta
con el nmero de niveles vertebrales fracturados.
La evidencia demuestra que los agentes farmacolgicos como vitamina D y bifosfonatos, entre otros de mayor costo, incrementan la densidad mineral sea y disminuyen
el riesgo de nueva fractura vertebral. La incidencia de fracturas vertebrales se reduce
en aproximadamente un 60% tras un ao de tratamiento con cualquiera de los frmacos. El efecto protector comienza a los seis meses tras el inicio del tratamiento con
los frmacos antiresortivos y se mantiene durante al menos 3 a 4 aos de tratamiento.
La relacin costo-efectividad y la baja tasa de reacciones adversas con el tratamiento de osteoporosis justifican plenamente su uso para evitar las complicaciones descritas.(11)
Eplogo
En el control a los 6 meses la Sra. Isabel ha bajado 8 Kg con la dieta hipocalrica ms la realizacin de actividad fsica por medio
de baile entretenido 3 veces por semana.
La densitometra sea confirm el diagnstico de osteoporosis con ndice T de -2,6 en columna y -2 en cadera. Toma regularmente
sus medicamentos para osteoporosis sin reacciones adversas.
No ha tenido nuevos episodios de lumbago. Al examen fsico destaca movilidad normal de columna. Correcto ritmo lumboplvico
y buen trofismo muscular.
Usted felicita a la paciente, refuerza la educacin, mantiene el tratamiento para osteoporosis y le indica control anual.
60
Caso 6: Lumbalgia
Referencias
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11. Gua de diagnstico, prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Sociedad Chilena de Reumatologa y Sociedad Chilena de metabolismo seo y mineral.
Santiago; 2006.
61
Caso 7: Dolor lumbocitico
Loreto Vergara B.
1ra e t a p a
A su consulta asiste la Sra. Clara, paciente de 81 aos, por cuadro de dolor lumbar y de extremidades inferiores de forma intermitente, de larga data.
Qu elementos de la anamnesis le interesa conocer para relacionar con posibles etiologas del dolor?
La caracterizacin del dolor es fundamental para orientarnos en posibles

diagnsticos diferenciales. Se debe investigar por el tipo de evolucin del
dolor, oscilaciones durante el da, dependiendo de la actividad que realice,
irradiacin y sntomas que lo acompaan, como debilidad, alteracin de la
marcha, parestesias y alteraciones esfinterianas. Respecto a la irradiacin,
sta puede ser hacia la cara anterior del muslo (lumbocruralgia) o bajo la rodilla (lumbocitica) que con frecuencia llega hasta el pie.
Por la edad de la paciente existe la posibilidad que una enfermedad degenerativa de la columna lumbosacra haya evolucionado hacia raquiestenosis, la
que se caracteriza por presentar dolor lumbar y radicular. El curso clnico es
insidioso, de larga evolucin, inicialmente ubicado en zona lumbar, para luego
irradiarse a glteos y a ambas extremidades por su cara anterior hasta la rodilla
o por posterior hasta el pie. Este dolor aumenta al estar de pie y con la deambulacin, agregndose en ese momento parestesias o paresia de extremidades
inferiores que ceden con el reposo, al sentarse y con la flexin de columna. Por
la postura del tronco, los pacientes refieren que caminar de subida es ms fcil
que de bajada(1,2). La sensacin de debilidad en extremidades inferiores ocurre
en un tercio de los casos y la claudicacin neural intermitente unilateral en
94% y bilateral, en 69% de los sujetos(2). En algunos pacientes, el dolor, parestesias y/o debilidad estn limitadas a zonas distales a la rodilla y pie. Los sntomas se describen como dolor quemante, calambres, sensacin de hinchazn,
hormigueos o fatiga de muslos y piernas. Los sntomas pueden progresar en
forma lenta desde leves a muy discapacitantes.(3,4) La edad de inicio es despus
de los 50 aos, aunque puede haber casos de raquiestenosis congnita en que
la sintomatologa se inicia en la tercera dcada de la vida.
Los principales diagnsticos diferenciales son la claudicacin vascular y el dolor proveniente de la cadera. En el caso de la claudicacin vascular el dolor es
principalmente en las pantorrillas, aumentando con el ejercicio y disminuyen-
do con el reposo, asociado a menor temperatura del segmento y disminucin

de pulsos distales. En relacin al dolor proveniente de la cadera, ste se revisa
con detalle en el prximo caso clnico. La fibromialgia puede presentarse con
caractersticas similares a esta paciente, pero el debut generalmente ocurre
en mujeres en la edad media de la vida y se acompaa de sntomas como
fatiga, alteraciones del sueo, alteraciones del trnsito intestinal, entre otros.
Otras etiologas importantes provienen de la columna y son la radiculopata
por hernia del ncleo pulposo (HNP) y el sndrome fascetario. La HNP se da
en un grupo etario ms joven, entre la tercera y quinta dcada de la vida.
Solamente entre el 3 y 6% de las hernias del disco lumbosacro llegan a ser
sintomticas. Los sntomas incluyen dolor, debilidad, sensacin de hinchazn,
parestesias y debilidad muscular, puede haber atrofia, signos de irritacin
radicular y ausencia de reflejos osteotendneos.(3) El sndrome fascetario se
caracteriza por dolor lumbar y glteo, con irradiacin a regin posterior de
muslo, similar a la lumbocitica, pero sin dficit neurolgico, adems de rigidez al despertar o despus de inactividad prolongada y aumento del dolor
con movimientos de hiperextensin lumbar.
La edad de la paciente es un factor de riesgo para la patologa neoplsica.
Es relevante interrogar dirigidamente en relacin a sntomas que sugieran
causa tumoral, como antecedentes de cncer de mama u otros que dan metstasis seas a columna (cncer de prstata en varones), existencia de baja
de peso que no se relacione con la ingesta alimentaria en el ltimo periodo
y tambin si hay dolor en reposo.
Por ltimo, hay que tener presente la neuropata perifrica que produce dolor
urente en piernas y pies, de predominio nocturno, que progresa de proximal a
distal y se asocia frecuentemente con diabetes.
62
2da e t a p a
La Sra. Clara presenta dolor lumbar y de caderas por periodos intermitentes, parestesias en muslos, piernas y pies, fatiga y debilidad.
Hace 8 meses viaj a Mxico y all present dificultad para caminar porque senta gran dolor lumbar y de
extremidades inferiores. Para trayectos largos tuvo que usar silla de ruedas.
Actualmente el dolor es en reposo EVA 0/10 y en actividad, 6/10. Logra caminar solo media cuadra, porque
se le cansan mucho las piernas. En los ltimos 3 meses present 1 cada y se agreg dificultad para la
evacuacin intestinal.
Es autovalente, vive con su esposo.
Antecedentes:
Artrosis de cadera diagnosticada a los 50 aos, recibi en forma intermitente tratamiento con glucosamina y condroitin sulfato.
Operada de rotura de manguito rotador derecho hace 15 aos.
Infiltracin facetara en 2 oportunidades con resultado parcial.
Qu importancia le otorga a los antecedentes obtenidos en la anamnesis?
Cmo influyen los aspectos anatmicos y fisiopatolgicos en este cuadro?
Qu elementos debe explorar en el examen fsico para orientar su hiptesis diagnstica?
La edad de la paciente y la sintomatologa de dolor lumbar y de extremidades inferiores asociada a parestesias, fatiga y debilidad, es altamente
sugerente de claudicacin neurognica secundaria a raquiestenosis. Por otro
lado, el compromiso esfinteriano tambin es sugerente de compresin de
races sacras S3-S4.
Los ligamentos otorgan soporte y permiten una estructura estable y mvil.

Los ligamentos ms importantes son el longitudinal anterior, longitudinal
posterior (parte del canal medular), ligamento amarillo (entre las lminas, y
es parte de la pared posterior del canal raqudeo), ligamentos interespinosos
y supraespinosos.
El antecedente de artrosis de cadera y el dolor en caderas durante la marcha

hacen sospechar que los sntomas dolorosos y la dificultad de locomocin
puedan explicarse por raquiestenosis y coxartrosis.
Una unidad funcional vertebral es la suma de 2 vertebras, sus ligamentos,

articulaciones facetaras y disco intervertebral.
La ciruga de hombro deber considerarse ante una eventual prescripcin de

ayuda tcnica para la marcha, ya que bastones y andadores pueden transmitir
la carga hacia el hombro, acentuando una patologa subyacente.
Anatoma
La columna contiene componentes seos y ligamentarios, articulares,
discos intervertebrales y msculos. Las vrtebras son 5 lumbares, 5 sacras
fusionadas y 4 coxigeas. Las vrtebras se articulan por medio de los discos
intervertebrales y las articulaciones facetaras.
El canal vertebral lumbar es de una forma aproximada a lo triangular y es
ms estrecho en su dimetro anteroposterior. El dimetro promedio anteroposterior del canal lumbar de los adultos ha sido determinado por estudios
anatmicos y radiogrficos y vara entre 15 y 23 mm. Lo ms importante es la
relacin entre continente y contenido.
Por otro lado, el canal raqudeo est limitado por el discos intervertebrales
y cuerpos vertebrales hacia anterior, las facetas articulares y lminas hacia
posterior.(1)
La estenosis del canal raqudeo puede suceder a nivel central, en el receso
lateral (porcin ms lateral del canal), a nivel foraminal o extraforaminal.
En la regin lumbar el cono medular normalmente termina a nivel de la primera o segunda vrtebra lumbar. Distal a estos niveles, las races de la cola de
caballo estn contenidas en el espacio subaracnoideo, en el saco dural. Puede
suceder que por hipertrofia progresiva de estructuras seas, cartilaginosas o
ligamentarias que rodean el canal raqudeo, se produzca la compresin de
los elementos neurales.(3) Por lo tanto, la estenosis del canal a nivel lumbar
produce una disfuncin radicular ms que una disfuncin medular.
Las estructuras anatmicas responsables de la estenosis son el disco intervertebral cuando protruye hacia el canal, hipertrofia del ligamento amarillo,
hipertrofia de la cpsula articular de articulaciones facetaras, osteofitos del
cuerpo vertebral y de las facetas.
63
Fisiopatologa
La estrechez del canal lumbar puede tener mltiples causas potenciales
y se ha realizado varias clasificaciones. En la prctica se pueden clasificar en
etiologas congnitas y adquiridas.
Dentro de las causas congnitas puede ser la falla en el desarrollo de elementos
posteriores con el consecuente acortamiento de los pedculos, engrosamiento de la
lmina y facetas, curvas escoliticas o lordticas exageradas. Estas condiciones anatmicas pueden llevar a estenosis clnicamente significativa si se suman elementos
como discos intervertebrales herniados u otras lesiones que ocupen el espacio.
En la mayora de los casos la estenosis del canal raqudeo se puede atribuir a
cambios degenerativos o artrticos de los discos intervertebrales, ligamentos
y articulaciones facetaras que rodean el canal.
Algunos investigadores han postulado que los cambios patolgicos que
producen la estrechez del canal son el resultado de la llamada microinestabilidad referida a movimientos repetitivos anormales de la articulacin que
une con la vrtebra subyacente. Esto lleva a prdida en la resistencia de la
capsula articular, hipertrofia reactiva del cartlago y el hueso, engrosamiento
y calcificacin del ligamento amarillo, o subluxacin de una vrtebra sobre
otra (espondilolistesis), lo cual contribuye a estrechar el canal vertebral. Esto
puede provocar dficit sensitivo, motor y ausencia de reflejos, pero para que
haya presencia de dolor debe haber inflamacin radicular, cuyo mecanismo
no est del todo claro. Se cree que puede haber un aumento de presin venosa, edema y congestin de la raz e isquemia secundaria.
La postura en flexin y la postura sedente aumentan el dimetro anteroposterior del canal raqudeo, aliviando los sntomas.
Examen fsico
Palpacin
La masa muscular paravertebral puede estar contracturada en forma secundaria a la patologa de columna. Tambin la palpacin de algunas apfisis
espinosas podra ser dolorosa si la presin ejercida se transmite hacia estructuras daadas ms profundas como articulaciones fascetarias o ligamentos.
Examen neurolgico de EEII

En esta paciente deben explorarse cuidadosamente la fuerza y sensibilidad por niveles radiculares y los signos de irritacin radicular de races
lumbares altas (O`Conell) y bajas (TEPE, Lasegue), descritos en el caso clnico
anterior.
Adems, ante la sospecha que la raquiestenosis sea lumbar alta y alcance a
comprometer la mdula, debemos diferenciar los signos de lesin de neurona
motora en la mdula (primera motoneurona) o en la raz (segunda motoneurona). (Tabla 1)
Otras evaluaciones
Por los antecedentes de la paciente es importante evaluar los hombros
y las caderas en relacin a dolor, rangos de movimiento, fuerza muscular y
estabilidad articular.
Tambin se debe chequear el largo de las extremidades inferiores, ya que
cualquier asimetra puede repercutir en el dolor lumbar y de caderas.
La marcha y el equilibro en el adulto mayor siempre deben ser evaluadas y
especialmente es esta patologa. Algunas evaluaciones sencillas de realizar
en la consulta son el apoyo monopodal, Romberg, alcance funcional, test
Levntate y anda cronometrado, velocidad de marcha, marcha en tndem,
entre otros(5).
Tabla 1. Signos de primera motoneurona

y segunda motoneurona
Inspeccin
Como se describi en el caso anterior, es importante observar la postura
global, las curvaturas fisiolgicas y patolgicas de la columna y el trofismo
muscular.
Primera Motoneurona Segunda motoneurona

Debilidad muscular
Debilidad muscular
Aumento de tono Tono disminuido
Trofismo muscular conservado
Atrofia muscular
Reflejos exaltados Reflejos disminuidos o abolidos
Plantar extensor
Plantar flexor
Evaluacin de movilidad de columna lumbar

A tolerancia segn lo que el dolor permita. Es probable que estn disminuidos todos, especialmente extensin y rotaciones.
64
3ra e t a p a
Examen fsico:
PA 130/80mmHg. FC 80lpm regular. Mide 1,50. Pesa 55Kg.
Marcha libre, con claudicacin y Trendelemburg a derecha. Presenta dificultad en los giros, con prdida
parcial del equilibrio, logra parase en puntas de pies y talones en el mismo sitio, pero no logra realizar
marcha en punta y talones. Apoyo monopodal no logra con ninguna de las 2 extremidades.
Columna alineada con dolor a la palpacin de apfisis espinosa L5 y S1, dolor a la palpacin de musculatura
paravertebral lumbar.
Rangos articulares de hombro derecho levemente disminuidos.
Rangos articulares de caderas limitados en abduccin y rotaciones interna y externa, con mayor limitacin
a izquierda. Dolor leve a las rotaciones forzadas en forma leve.
Fuerza muscular: paresia leve (M4) en flexores de cadera, extensores de rodilla, planti y dorsiflexores de
tobillo. Glteo medio M3 a izquierda; M2+ a derecha.
ROT abolidos en extremidades inferiores. Reflejo cutneo plantar flexor bilateral.
Sensibilidad tctil y dolorosa disminuida de L4 a distal. Propiocepcin alterada en ambos pies.
TEPE + bilateral a 60.
Qu se destaca en el examen fsico y qu diagnsticos puede plantear?
La alteracin en el patrn de la marcha puede estar dada por una disminucin de la fuerza muscular de extremidades inferiores, debida a mltiples
razones: la sarcopenia propia del adulto mayor, atrofia muscular por desuso
secundaria al dolor, alteracin neurolgica secundaria a compresin de races
lumbares por estrechez del canal raqudeo, secundario a procesos degenerativos de la columna vertebral. Tambin puede influir en el trastorno de la
marcha una alteracin de la sensibilidad propioceptiva dada por la compresin de las races lumbares.
La limitacin de los rangos articulares de cadera especialmente en rotacin

interna y externa y en abduccin, sumado a Trendelemburg (+), ms dolor a
la rotacin interna de cadera con leve resistencia, son altamente sugerentes
de artrosis de cadera.
El trastorno de equilibrio se evidencia en la imposibilidad de realizar marcha en

tndem, en la inestabilidad de los giros y la falla en el test de apoyo monopodal. Puede estar dado por la disminucin de la fuerza muscular y la alteracin
sensitiva aunque desconocemos con ms detalle otros factores relevantes en el
equilibrio del adulto mayor como el sistema visual, vestibular y cognitivo.
Como dficit neurolgico se puede apreciar fuerza muscular disminuida por

la dificultad en realizar marcha en puntas y talones y por el examen analtico
que en su mayora arroja fuerza muscular M4, excepto glteo medio M2-M3.
Tambin llama la atencin la disminucin de la sensibilidad desde L4, los
reflejos rotuliano y aquiliano abolidos, sin Babinsky. Todo lo anterior ms la
alteracin esfinteriana se explicara por compromiso radicular mltiple como
ocurre en estenorraquis lumbosacra.
Algunas pruebas han sido evaluadas en su sensibilidad y especificidad en

relacin a estenosis lumbar(6):
Dficit de sensibilidad vibratoria: cuando el paciente no percibe la vibracion
medida en la cabeza del primer metatarsiano con un diapasn de 128Hz.
Tiene sensibilidad 0.53 y especificidad 0.81
Dficit de sensibilidad al pinchazo con alfiler: sensacin disminuida o

ausente evaluada en la cara dorso medial y dorsolateral del pie y en la
cara medial y lateral de la pantorrilla. Tiene sensibilidad 0.47 y especificidad 0.81.
Debilidad: evaluacin de fuerza de flexores de rodilla, extensores de
tobillo y extensor largo del primer ortejo. Sensibilidad 0.47 y especificidad 0.78.

65
Ausencia de reflejo aquiliano: sensibilidad 0.46 y especificidad 0,78.
4ta e t a p a
Con los antecedentes de la historia y el examen fsico usted diagnostica:
Raquiestenosis de columna lumbar L4 a distal
Artrosis de cadera bilateral, mayor a derecha
Trastorno de marcha y equilibrio
Solicitara exmenes?
Cules seran los objetivos de manejo para esta paciente?
Frente a la sospecha de raquiestenosis lumbar, para confirmar el diagnstico y evaluar el grado de dao de las estructuras comprometidas se
pueden solicitar exmenes de imgenes como radiografa, escner y resonancia.

tervertebrales y estructuras nerviosas). Cuando existe ciruga previa

con instrumentacin, la imagen se distorsiona y no permite ver con
claridad.

Mielografa: es un examen invasivo, pero muestra cambios en el contorno

de estructuras rellenas con medio de contraste. Tiene una positividad para
raquiestenosis lumbar de 70 a 90% y est alterada en 24% de personas
sanas. Puede ser utilizada para evaluar el grado y localizacin de la estenosis, lo cual puede ser til para identificacin preoperatoria de los sitios de
descompresin.(2,4)
Otros estudios que pueden ser valiosos en la identificacin funcional del

grado de compromiso son los estudios de electrodiagnstico (neuroconduccin y electromiografa). Cuando sta es normal, predice un mayor
ndice de fracaso del tratamiento quirrgico.
En este caso tambin sera importante una radiografa de caderas para

evidenciar el compromiso articular de stas.
Radiografa de columna lumbar (anteroposterior, lateral y dinmica en

flexin y extensin): se encuentran alteradas en personas asintomticas
mayores de 50 aos en el 25% de los casos y en mayores de 70 aos, en
el 75% de los casos.
En las radiografas estticas se puede observar cambios degenerativos del complejo triarticular, presencia de pedculos cortos (raquiestenosis congnita), osteofitos por traccin (que indican inestabilidad segmentaria). Se puede observar tambin otras alteraciones
como fracturas, espondilolistesis o tumores. Si se sospecha escoliosis, hiperlordosis o hipercifosis se debe solicitar una radiografa de
columna total de pie.
La radiografa dinmica permitir evaluar la flexibilidad de las deformidades y la inestabilidad dinmica si existe una traslacin mayor a 4 mm y
angulacin mayor a 12 entre la flexin y la extensin entre una vrtebra
y la subyacente.(1,2,4)

Tomografa axial computarizada: permite visualizar las estructuras seas

(osteofitos e hipertrofia sea), que contribuyen a la estrechez del canal,
pero no permite ver de manera ptima las partes blandas.
Resonancia nuclear magntica: es el examen de preferencia porque

entrega imgenes de alta resolucin y permite ver con claridad las
estructuras blandas (ligamentos, componentes articulares, discos in-
Objetivos de manejo
Los objetivos del tratamiento en un paciente con raquiestenosis son:

Aliviar el dolor.
Mejorar la funcionalidad de columna y EEII.
Reeducar la marcha y equilibrio.
Prevenir complicaciones (cadas, progresin del dao, etc.).
66
5ta e t a p a
Para el manejo del dolor crnico usted indica tratamiento farmacolgico con gabapentina en dosis de 300
mg cada 12 horas (se inici con 150 mg al dia y se aument en forma progresiva la dosis) y paracetamol
500 mg cada 8 horas.
Adems prescribe kinesioterapia en la piscina teraputica del municipio para ejercicios de estabilizacin
de columna, fortalecimiento de tren inferior, reeducacin de marcha y equilibrio.
Por el riesgo de nuevas cadas le indica el uso de bastn a izquierda.
Cul es el fundamento para las indicaciones realizadas?
Qu otras opciones de manejo existen?
El tratamiento inicial siempre es conservador, el cual debe ser individualizado para cada paciente de acuerdo a sus necesidades y recursos disponibles.
En relacin al manejo farmacolgico del dolor lumbar crnico se ha visto que
el uso de antiinflamatorios es superior al de paracetamol; sin embargo, el
perfil de seguridad de paracetamol garantiza que esta droga se utilice como
primera lnea de tratamiento. Si bien los AINEs son los nicos frmacos en que
se ha visto que adems del alivio del dolor cumple con el objetivo de mejorar
la funcin, la terapia mantenida con AINEs conlleva un gran riesgo de toxicidad gastrointestinal, renal y cardiovascular.
Otra alternativa de tratamiento analgsico es el uso de tramadol asociado o
no a acetaminofeno (Cronus, Zaldiar, Zaledor-P, entre otros) el cual proporciona gran alivio del dolor, pero no muestra una mejora significativa en
la funcin.
En relacin a relajantes musculares como la ciclobenzaprina, no se ha demostrado su eficiencia en dolor lumbar crnico. En cuanto a los antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) disminuyen la severidad del dolor, pero no mejoran la funcin
y se han asociado con una tasa ms alta de reacciones adversas, especialmente
los tricclicos. Los anticonvulsivantes como la pregabalina y gabapentina no han
demostrado diferencia significativa en relacin a placebo en estudios controlados randomizados en dolor lumbar crnico; sin embargo, en raquiestenosis
lumbar la gabapentina ha demostrado un alivio del dolor y mejora funcional, la
que se traduce en un aumento en la distancia de marcha.
Las infiltraciones epidurales y facetarias de corticoides y la inyeccin de anestsicos en puntos gatillo proporcionan un alivio importante del dolor, pero de
corta duracin en pacientes con dolor lumbar subagudo y crnico.(7)
Al tratamiento farmacolgico se recomienda asociar fisioterapia, aunque no
hay gran evidencia disponible. Se utilizan las compresas hmedo-calientes en
la zona lumbar que contribuye a relajar la musculatura, el TENS que es una corriente analgsica, masoterapia para el manejo de las contracturas musculares,
acupuntura y ejercicios.
Dentro de los ejercicios se recomienda evitar los ejercicios que involucren
impacto y se prefiere los de tipo aerbico que favorezca la flexin, como es
la bicicleta; en intensidad leve a moderada.(1) Una alternativa excelente que
rene la fisioterapia con los ejercicios es la hidroterapia.
Tambin son tiles los ejercicios de fortalecimiento de musculatura abdominal,

ejercicios de flexin de columna, de mejora de rangos de movimiento(4) y en el
caso de que se requiera, un fortalecimiento global del tren inferior, reeducacin
de la marcha y mejora en el equilibrio.
En los pacientes con dolor msculo-esqueltico de una extremidad inferior, el
uso de un bastn que se sostiene con la mano contralateral reduce el dolor al
disminuir la carga sobre la extremidad y las fuerzas del contacto articular en el
caso de cartlagos daados por artrosis. Adems el bastn aumenta la base de
sustentacin en pacientes con trastornos de equilibrio y disminuye la carga de
peso que deben soportar los msculos particos, aumentado la seguridad para
el desplazamiento. Nuestra paciente se beneficia del uso de bastn a izquierda
dado que su artrosis de cadera es ms severa a derecha y en esa extremidad
tena mayor claudicacin y debilidad proximal. Afortunadamente la ciruga del
manguito rotador haba sido a derecha por lo que no se afectar ese hombro
con el uso del bastn.
Cuando existe fracaso del tratamiento conservador, es decir, no hay respuesta despus de 12 semanas, se asocia a una alteracin funcional significativa y dolor radicular mantenido moderado o severo, se debe plantear la
alternativa quirrgica, ya que la compresin mantenida de las races puede
producir un dao estructural a nivel de las fibras nerviosas, el cual se puede
hacer irreversible con el transcurso del tiempo.
El tipo de tcnica quirrgica va a depender de la localizacin y tipo de estenosis. Sntomas radiculares o debilidad muscular en un territorio radicular especfico necesitan una evaluacin cuidadosa del receso lateral y de la formina.
La inestabilidad relativa y la suma de segmentos hipermviles, adyacentes
a segmentos normales pueden requerir estabilizacin con instrumentacin
(fusin o artrodesis).
La claudicacin neurognica con estenosis del canal central puede requerir laminotoma, laminectoma o reduccin con tcnicas de descompresin del canal
central.(4) Dentro de las tcnicas menos invasivas y ms frecuentes estn la laminectoma (remocin de la lmina completa con un segmento de ligamento
amarillo) y la laminotoma en la que se remueve una pequea porcin de la
lmina. Las tcnicas mnimamente invasivas han demostrado resultados efectivos en la disminucin del dolor y mejora en la funcin al cabo de un ao.(8,9)
67
Eplogo
La Sra. Clara realiz las primeras 10 sesiones de kinesioterapia en piscina y luego complet 20 sesiones en que se trabaj con TENS,
calor superficial, fortalecimiento muscular de tren inferior, equilibrio, ejercicios aerbicos y reeducacin de marcha con bastn.
El dolor disminuy en forma importante hasta mantener EVA basal 2 a 3/10, pudiendo desempear sus actividades cotidianas de
manera aceptable. Logra mayor tolerancia a la marcha caminando hasta 4 cuadras, lo que le permite acceder al almacn que queda
cercano a su casa. Se siente ms segura caminando con bastn.
En la actualidad prepara un viaje a Mxico para visitar a su hija nuevamente.
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68
Caso 8: Coxalgia
Caso 8: coxalgia
Delia Ruiz R.
1ra E t a p a
Usted se encuentra trabajando en un centro mdico urbano, al cual acude la Sra. Mara de 62 aos porque
presenta dolor de cadera derecha.
Cmo enfocara la anamnesis prxima y remota?
El dolor de cadera es un sntoma inespecfico y mal definido, relativamente frecuente como motivo de consulta, que implica un amplio diagnstico diferencial entre afecciones de origen intrarticular, de estructuras seas,
tejidos blandos periarticulares o referido desde la columna lumbar u rganos
intraplvicos.(1)
La paciente debe ser vista en forma integral considerando los siguientes
puntos(2,3):
Intensidad y duracin del dolor: el dolor de inicio agudo, duracin corta
y gran intensidad se asocia habitualmente a procesos traumticos o inflamatorios de la articulacin coxofemoral o de las estructuras periarticulares, pudiendo ser tambin indicativo de necrosis sea de la cabeza femoral. El dolor
de comienzo insidioso, de carcter progresivo y con periodos de remisin y
exacerbacin, acompaa generalmente a la artrosis.
Dolor y actividad: en cuadros degenerativos el dolor tiene una vinculacin
mecnica denominada artrsico del dolor y se caracteriza por la presencia de
dolor intenso al iniciar un movimiento o la marcha, disminuyendo con los primeros minutos de actividad y aumentando cuando progresa la funcin. Los
procesos inflamatorios como la artritis reumatoide presentan un dolor ms
constante y menos dependiente de la influencia mecnica. Algunas lesiones
tumorales se caracterizan por un dolor intenso incluso en reposo y especialmente nocturno.
Localizacin del dolor: es uno de los puntos que ms ayudan al diagnstico
diferencial.
Un dolor localizado en la regin inguinal con extensin a la cara anterosuperior del muslo orienta principalmente a procesos articulares de la cadera. La
hernia inguinal y crural puede producir dolor inguinal intenso, claudicacin y
contractura en flexin, abduccin y rotacin externa, simulando una patologa coxofemoral. Frente a esta localizacin se deben descartar procesos de
origen abdominopelviano, incluyendo diverticulitis, procesos inflamatorios
plvicos, etc. Dentro de la patologa de partes blandas, se encuentra la lesin

del aductor largo, la bursitis del iliopsoas y lesiones traumticas del iliopsoas
(desgarro, avulsin de su insercin distal).(3)
El dolor anterior y medial puede orientar al diagnstico de pubalgia. Corresponde a una osteopata del pubis que aparece por falta de equilibrio en la potencia muscular de los msculos abdominales y los abductores de la cadera,
en deportistas como futbolistas y corredores. Un antecedente traumtico de
esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior y anteroinferior hacen sospechar de avulsin, rotura o sobrecarga del msculo sartorio o
recto anterior.
Ante un dolor localizado en la regin lateral sospechamos una serie de procesos extraarticulares como inflamacin de la bolsa trocantrea y del tendn
de los abductores, cadera en resorte (presencia de un salto o chasquido en los
movimientos de la cadera, normalmente no doloroso), meralgia parestsica
(dolor punzante o quemante acompaado de hipoestesia en la cara externa del
muslo por compresin del nervio femorocutneo lateral cuando emerge de la
pelvis), distensin de la banda iliotibial (en deportistas, donde la inclinacin del
tronco hacia el lado opuesto y la aduccin pasiva mxima del muslo afectado
reproducen el dolor), avulsiones de la apfisis del trocnter mayor debido a contracciones bruscas en el deporte.(3)
Dolor en la regin posterior pueden corresponder a dolores referidos desde la
columna lumbosacra como discopata, artrosis de las articulaciones intervertebrales, estenosis del canal raqudeo o afecciones de la articulacin sacroilaca.
El dolor glteo provocado por el sndrome del piriforme, al comprimir el tronco
citico en su salida por la escotadura, puede simular un cuadro de lumbocitica.
Los desgarros de msculos isquiotibiales en la proximidad de su insercin proximal producen un dolor persistente y localizado bajo el glteo, acentuado por la
presin. La presencia de dolor por inflamacin de la bolsa serosa situada entre
la tuberosidad isquitica y el glteo mayor (bursitis isquitica) debe tenerse en
cuenta en personas que pasan mucho tiempo sentadas.(3)
69
Los sntomas que se deben buscar asociados a coxalgia son alteraciones de la

fuerza y sensibilidad, rigidez, claudicacin y ante sospecha de dolor referido,
preguntar por sntomas genitourinarios o digestivos.
Anamnesis remota
Se deben considerar antecedentes mrbidos como historia de artrosis,
artritis, displasia de caderas, coxalgia en la infancia, lesiones del labrum,
antecedentes quirrgicos, uso de corticoides (por riesgo de necrosis avascular), historia laboral y deportiva.
En la historia funcional es importante indagar por afectacin en las actividades bsicas de la vida diaria como aseo mayor, aseo perineal, vestuario, vida sexual y actividades instrumentales como cocinar, realizar aseo, etc. La posible afectacin de la
marcha se puede preguntar en base a si se ha resentido la capacidad de locomocin
en nmero de cuadras o peldaos de escaleras y la historia de tropiezos o cadas.
2da E t a p a
La Sra. Mara refiere dolor de dos meses de evolucin localizado en la cara lateral de cadera derecha, urente, irradiado ocasionalmente al muslo derecho sin alcanzar la rodilla. Seala un EVA basal de 5/10, presentando ocasionalmente crisis EVA 7/10 al subir escaleras. Refiere dolor nocturno al dormir sobre la cadera
derecha. No refiere alteraciones en la sensibilidad o la fuerza. Ha tomado AINES en forma espordica con
respuesta parcial en el dolor.
La Sra. Mara no tiene antecedentes mrbidos de importancia, excepto que utiliz doble paal cuando era
lactante. En la juventud practic atletismo, pero de adulta ha sido ms bien sedentaria.
Es casada, sin hijos, trabaja como bibliotecaria en el tercer piso de un colegio que no dispone de ascensores. No presenta limitaciones en sus actividades de la vida diaria.
Trae una radiografa de pelvis realizada hace un ao donde destacan signos de artrosis de cadera bilateral
leve.
Qu causas de dolor debe plantear?
Cmo enfrentara el examen fsico?
Con los antecedentes recolectados destacan como principales diagnsticos diferenciales el sndrome de dolor en trocnter mayor, el sndrome de la
cadera en resorte, la meralgia parestsica y la artrosis de cadera.
En general, la patologa dolorosa de las partes blandas de cadera es causada
por un mecanismo desconocido y aunque se ha atribuido a sobrecarga mecnica y a microtraumatismo a repeticin, no existe suficiente evidencia que lo
justifique. Sin embargo, cada vez est ms clara su asociacin con el desequilibrio de fuerzas de los msculos estabilizadores de la cadera.(1)
El sndrome de dolor en el trocnter mayor es un trmino utilizado para definir un cuadro de dolor crnico en la regin lateral de la cadera que se reproduce a la palpacin del trocnter mayor. Tradicionalmente este cuadro se ha
atribuido a una bursitis trocantrea, pero estudios de imagen han demostrado que la tendinopata del glteo medio y menor, con o sin bursitis, es una
causa importante del cuadro(1). Se ha evidenciado la asociacin con desgarro
de los tendones del msculo glteo medio y glteo menor, cadera en resorte
y entesopata sin una verdadera bursitis involucrada.
En atencin primaria, el 10-20% de los pacientes con problemas de cadera
consulta por dolor trocantreo. El proceso tiene predominio en las mujeres (3:1
frente a los varones), que suelen ser obesas y encontrarse entre los 40 y 60 aos
de edad. La bursitis trocantrea es la causa ms frecuente de dolor periarticular
tanto en pacientes activos como sedentarios(4,5,6). A pesar que su diagnstico y

tratamiento es totalmente asumible en la Atencin Primaria, a menudo pasa
inadvertida, siendo diagnosticada como coxalgia inespecfica o como irradiacin
radicular.
La bursitis trocantrea ocurre generalmente por la friccin constante del msculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bursa durante los movimientos de flexo-extensin de la cadera.(1) El origen del cuadro por traumatismos en
la zona es menos frecuente. Las alteraciones en la biomecnica de la extremidad
inferior o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar
lugar a la inflamacin de la bolsa como ocurre en la artritis reumatoide o las
asimetras causadas por dficit motor. En el mbito deportivo, se trata de una
afeccin frecuente en los arqueros de ftbol y en deportistas que sufren un excesivo rozamiento de la regin, como corredores de maratn(4).
Clnicamente, la bursitis trocantrea se caracteriza por un dolor sordo en la
cadera, de curso subagudo o crnico, que aumenta en aquellas situaciones en
que se tensa la bolsa (cualquier mecanismo de abduccin y rotacin de la cadera, como sentarse, subir escaleras o extender el muslo) y al tenderse sobre
el lado afecto. En un 25-30% de los casos puede asociarse a hormigueos por
la cara externa del muslo, por inflamacin de la fascia lata. Nuestra paciente
presenta sntomas muy similares a los descritos.
70
Caso 8: Coxalgia
La meralgia parestsica debera presentar alteraciones sensitivas persistentes

en la cara lateral del muslo (territorio del nervio femorocutneo lateral). Esta
paciente presenta dolor urente ocasional en la zona y ante la duda, deberemos examinar la sensibilidad.
El sndrome de la cadera en resorte se ha descrito como dolor en la cadera acompaado de un chasquido audible durante los movimientos o durante la marcha.
El resalte no doloroso es frecuente en la poblacin general y el sintomtico aparece especialmente en mujeres de pelvis ancha, trocnteres prominentes, personas que practican atletismo y bailarines de ballet. El cuadro lo provoca el roce
de un tendn o de una banda tendinosa sobre una prominencia sea pudiendo
ser interna, causado por el roce entre el tendn del iliopsoas y la eminencia iliopectnea, o externa, la ms comn, generada por la friccin del borde posterior
de la banda iliotibial o del borde anterior del glteo mayor en el trocnter mayor
y puede causar una bursitis trocantrea asociada(1).
La artrosis u osteoartritis (OA) aumenta con la edad y en los mayores de 60
aos se estima que ms del 80% presenta alteraciones radiolgicas de OA
en al menos una articulacin. En OA de cadera se han reportado prevalencia
de 47 hasta 88 casos por 100.000 habitantes. En relacin a las consultas, un
estudio realizado en un consultorio registr en un ao 20% de consultas por
enfermedades reumatolgicas, siendo 1 de cada 4 consultas por OA(7).
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de OA de cadera se encuentran aquellos que determinan una carga biomecnica anormal en sitios
articulares especficos (forma articular, tipo de trabajo, trauma, deportes,
obesidad). La herencia sera importante en las formas de OA generalizada.
En cuanto al gnero, se ha demostrado que las mujeres tienen un riesgo 2,6
veces ms alto que los hombres. Por otro lado, las mujeres tienen tambin
un mayor riesgo de tener dao progresivo y requerir prtesis de cadera. Las
razones son desconocidas pudiendo ser hormonales y/o genticas.(7)
Se debe sospechar el diagnstico de OA de cadera en todo paciente mayor
de 50 aos que se presente con dolor persistente (>30 das) en la zona de la
ingle, especialmente en actividad, que puede disminuir con el reposo, asociado o no a limitacin funcional.(7) La magnitud de los sntomas clnicos con
frecuencia no se correlaciona con los hallazgos radiolgicos. Esta paciente, si
bien tiene criterios radiolgicos de artrosis, no est presentando la sintomatologa esperada de coxartrosis.
Examen fsico
ciones patolgicas pasan inadvertidas en la posicin en decbito y pueden

manifestarse bajo la tensin de la carga. Es necesario palpar las superficies
seas considerando ambos lados para facilitar la comparacin. En la superficie
anterior, es imperativo reconocer las espinas ilacas anterosuperiores y la cresta
ilaca. El trocnter mayor tiene el borde posterior relativamente descubierto y
se palpa con facilidad, encontrndose a este nivel la bursa trocantrea la cual
no es palpable, a menos que se encuentre distendida. En este caso, en pacientes muy delgados, a veces se aprecia una zona de tumefaccin local. Las porciones anterior y lateral estn cubiertas por el tensor de la fascia lata y el glteo
medio, el cual se inserta en la porcin lateral y superior del trocnter mayor(8).
Para evaluar la superficie posterior es necesario que el paciente est en posicin decbito lateral con la cadera en flexin. Se deben identificar las espinas
ilacas posterosuperiores (por debajo de los hoyuelos de venus y por encima
de las regiones glteas) que son subcutneas y se palpan con facilidad. Otra
eminencia sea que se debe identificar es la tuberosidad isquitica, localizada
en la parte media de la regin gltea a nivel del pliegue glteo. La articulacin
sacroilaca no es palpable a causa de lo saliente del leon y de la obstruccin de
los ligamentos de sostn(8).
Evaluacin de rangos articulares: es necesario evaluar rangos activos y
pasivos de flexin (135), extensin (30), abduccin (45), aduccin (2030), rotacin interna (35) y rotacin externa (45). Una de las principales
causas de limitacin de los rangos articulares es la artrosis en que se afecta
especialmente la rotacin externa, rotacin interna, abduccin y finalmente
flexin.
Exploracin neurolgica: se debe evaluar fuerza, sensibilidad y reflejos
(patelar, aquiliano y cutneo plantar).
Los msculos se sometern a prueba por grupos flexores, extensores, abductores, aductores y rotadores. Este tipo de evaluacin es importante, puesto
que cada grupo funcional recibe inervacin diferente. La fuerza se evala con
el movimiento libre contra la gravedad y luego, aplicando resistencia.

Debe ponerse atencin a la inspeccin de la marcha desde el momento

en que el paciente hace ingreso al box de atencin, con nfasis en posturas
antilgicas, claudicacin o deformidades.
Inspeccin: se debe evaluar la regin de la cadera y pelvis en busca de
erosiones, lesiones en la piel, tumefacciones, pliegues cutneos anormales,
tringulo de la talla, pliegues glteos, rectificacin de la lordosis, hiperlordosis, postura ciftica, plano de las espinas ilacas anterosuperiores, oblicuidad
plvica que nos indique diferencia de longitud de las extremidades.
Palpacin: el paciente puede estar de pie o decbito supino. Si es posible,
intente realizar la evaluacin en ambas posiciones puesto que ciertas altera-
Flexores: psoas ilaco, recto femoral, sartorio, pectneo; nervio femoral;

races L1, L2, L3.
Extensores: glteo mayor, isquiotibiales; nervio citico; races L5, S1.
Abductores: glteo medio, tensor de fascia lata, glteo menor; nervio
glteo superior; races L5, S1.
Aductores: grupo de los aductores (largo, corto, magnus, gracilis); nervio
obturador; races L2, L3, L4.
Pruebas de sensibilidad (tabla 1): la cadera, regin plvica y muslo reciben

sensibilidad de nervios que se originan en las races de las columnas torcica,
lumbar y sacra.(8)
Pruebas especiales: la prueba de Trendelenburg valora la potencia del msculo glteo medio al solicitar al paciente que se sostenga en una pie. Si se
conserva erguido, el msculo glteo medio del lado que sostiene el cuerpo
debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso y debe elevar la pelvis
en el lado que no sostiene el cuerpo. Esta elevacin indica que el msculo del
lado apoyado funciona bien. Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo se conserva en su posicin o desciende, significa que el glteo
71
Tabla 1. Dermatomas de extremidad inferior

T10 Ombligo y dcimo espacio intercostal.
T12
Punto medio del ligamento inguinal.
L1 Cara anterosuperior del muslo.
L2 Cara lateral del muslo.
L3 Cndilo femoral medial.
L4 Malolo medial.
L5
Dorso del pie.
S1
Porcin lateral del taln.
S2
Parte medial de la fosa popltea.
S3 Tuberosidad isquitica.
S4-S5
rea perineal.
medio del lado en que se apoya el cuerpo est dbil o no funciona(8). El signo
de Trendelenbug resulta sensible y especfico para la deteccin de paresia o
rotura de tendn de glteo medio.(1)
Con el paciente en supino, la prueba de Thomas evala si hay alguna contractura en flexin de la cadera, donde se flexiona la cadera contralateral y al
paciente le es imposible mantener la otra cadera en extensin.
La prueba de McCarthy se asocia con una lesin del labrum acetabular. Para
reproducir la molestia se hace una maniobra de flexin de la cadera, rotacin
interna y aduccin (para patologa del labrum anterior) y una maniobra de
flexin de la cadera y rotacin externa (para el labrum posterior) llevando
desde all, en ambas maniobras, la cadera a una posicin de extensin.(8)
En los casos de pinzamiento femoroacetabular se describe el signo de Drehmann, el cual consiste en llevar pasivamente o activamente la cadera a
flexin de 90, en decbito supino y observando cmo la cadera hace una
rotacin externa, tratando de evitar el pinzamiento doloroso.(8)

La prueba de Patrick Faber consiste en colocar la cadera del paciente en flexin, abduccin y rotacin externa sobre la rodilla de la pierna contralateral.
Se estabiliza la pelvis y se aplica una presin en la cara interna de la rodilla.
Sirve para determinar si el dolor es originado en la articulacin sacroilaca o
si el paciente localiza el dolor en la regin anterolateral de la cadera (pinzamiento femoroacetabular). Tambin en esta posicin se hace una medicin
de la distancia de la cara lateral de la rodilla a la camilla, que se encuentra
aumentada con respecto a la extremidad contralateral en patologa coxofemoral(10).
Si durante la inspeccin se sospecha que una de las piernas del paciente es
ms corta, se debe realizar una medicin de las extremidades inferiores en
decbito supino con las extremidades inferiores estiradas. Se mide la distancia desde la espina ilaca anterosuperior hasta los malolos mediales(8).
La prueba de Ober se utiliza para evaluar la tensin de la banda iliotibial y de
la fascia lata. Para realizarla, el paciente se posiciona en decbito lateral con
la pierna en estudio en la parte de arriba. El examinador realiza abduccin de
la extremidad con flexin de la rodilla en 90 para relajar la cintilla iliotibial y
a continuacin suelta la pierna que est en abduccin. Si la banda iliotibial es
normal, el muslo caer hacia la posicin de aduccin. Si al dejar de sostener
la extremidad no se aduce, se considera una prueba positiva y nos indica una
contractura de la banda iliotibial.(8)
La posicin en decbito prono es ptima para identificar el dolor de la articulacin sacroilaca por palpacin. La prueba de Ely, para detectar contractura
del msculo recto femoral, se realiza flexionando la rodilla y llevando la pierna hacia el muslo. Una prueba de Ely positiva muestra que al flexionar la rodilla, la pelvis se inclina levantndose de la camilla (elevando los glteos)(10).
3ra E t a p a
Al examen fsico: PA 120/85mmHg, FC: 65 lpm
Talla: 1,60 mts. Peso: 80 kg. Marcha sin alteraciones.
Inspeccin: no se observan asimetras, deformaciones, desnivel plvico ni diferencias en la longitud de las
extremidades. Trofismo muscular simtrico.
Rangos articulares activos de columna conservados.
Rangos articulares de cadera derecha conservados, pero dolorosos a la abduccin y rotacin externa.
Fuerza muscular normal, ROT presentes, sensibilidad conservada.
Dolor a la palpacin profunda de la regin peritrocantrea derecha.
Pruebas de Lasegue y TEPE negativas, test Faber (-) Trendelerburg (+) a derecha.
Cmo relaciona los hallazgos de este examen fsico con posibles diagnsticos?
Qu factores biomecnicos pueden influir en esta patologa?
Cul seran sus objetivos y plan de manejo inicial?
72
Caso 8: Coxalgia
El examen fsico permite descartar meralgia parestsica y cadera en resorte y reafirmar la hiptesis diagnstica de bursitis trocantrea y/o tendinitis
gltea en el contexto de una paciente portadora de artrosis de cadera bilateral y obesidad.
En la exploracin fsica, el hallazgo ms significativo es el dolor selectivo y
unilateral a la presin en el borde posterior del trocnter mayor, generalmente en la zona de insercin del glteo medio. La paciente reproduce el dolor
mediante maniobras de abduccin contraresistencia y rotacin externa. La
ausencia de dolor con maniobras de flexin y extensin nos ayudan a distinguir este cuadro de otras enfermedades de la cadera.(4)
El diagnstico del sndrome de dolor en el trocnter mayor es clnico. En 1985,
Ege Rassmusen y Fano propusieron los siguientes criterios, haciendo el diagnstico por la presencia de los dos primeros criterios y al menos uno de los
otros tres.(4)

Dolor en la cara externa de la cadera.

Aumento de dolor a la presin del trocnter mayor.
Dolor en la rotacin extrema, abduccin, aduccin y test de Patrick-Faber
positivo.
Dolor en la abduccin extrema.
Pseudoradiculopata (dolor irradiado por la cara lateral del miembro inferior).
Para el diagnstico de coxartrosis son sugerentes los siguientes elementos:(7)

Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.

Dolor persistente que empeora al cargar el peso corporal o con subida o
bajada de escalas y que alivia con reposo.
Dolor ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento.
Instalacin insidiosa en el tiempo.
Contractura o rigidez de la articulacin comprometida.
Crepitacin a la movilizacin articular.
El Colegio Americano de Reumatlogos, basado en estos elementos clnicos y

la eritrosedimentacin (VHS), propone criterios con una sensibilidad de 86%
y especificidad de 75%. Por otro lado, al incluir la radiologa ms al menos 2
de los siguientes elementos, tiene una sensibilidad de 89% con una especificidad de 91%(7):

VHS < a 20 mm/hora

Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares)
Disminucin del espacio articular en la radiografa
Es importante recordar conceptos anatmicos y biomecnicos de la cadera

para comprender estas patologas.
La cadera es una zona rica en bolsas serosas alrededor del trocnter mayor.
La menor se sita entre el trocnter mayor y el glteo menor; la segunda,
entre el glteo medio y el trocnter mayor y la ms grande e importante se
localiza entre el glteo mayor y el tendn del glteo medio. Esta ltima bolsa
tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 cm de
ancho. Su funcin es la de permitir el deslizamiento de la porcin anterior del

tendn del glteo mayor y del tensor de la fascia lata cuando pasan sobre el
trocnter mayor(4).
La cadera presenta un alto grado de eficacia en cuanto a su movilidad y transmisin de cargas gracias a una adecuada disposicin anatmica. El acetbulo
se presenta como una hemiesfera, de abertura dirigida hacia adelante, afuera
y hacia abajo. La cabeza femoral constituye dos tercios de esfera y est cubierta de un cartlago hialino que se adelgaza hacia la unin de la cabeza
con el cuello femoral. En cualquier posicin de la cadera, el acetbulo est
ocupado slo por dos quintos de la cabeza, permitiendo un amplio rango de
movimientos. Ahora, para mejorar la estabilidad de la articulacin se aumenta la profundidad del acetbulo al estar rodeado por un ligamento fibrocartilaginoso que cubre la cabeza femoral ms all de su lnea ecuatorial.(11)
El movimiento de la cabeza femoral en el acetbulo se realiza pivoteando alrededor del centro de rotacin de la cabeza, mediante el deslizamiento de las
superficies articulares entre s. La direccin de este deslizamiento debe ser
tangencial al punto de contacto de las superficies. Si no es as, en estados patolgicos aparecen picos de compresin o distraccin en determinadas zonas
con la consiguiente alteracin de las superficies articulares.(11)
Debido a la orientacin en anteversin de los dos componentes articulares, la
mxima libertad de movimiento se observa en el plano sagital, en el sentido
de la flexin, que llega a ser de 140. El mximo rango de movimiento que se
requiere para llevar a cabo actividades de la vida diaria es el registrado para
agacharse al atarse los zapatos y al ponerse en cuclillas para coger un objeto del suelo. En los planos horizontal y frontal, el movimiento que requiere
mayor rango de movimiento es atarse un zapato con la extremidad inferior
cruzada sobre la otra. As, la cadera requiere 120 de flexin, 20 de abduccin
y otros 20 de rotacin externa para realizar sin problemas los gestos de la
vida diaria.(11)
La obesidad es uno de los factores de riesgo de coxartrosis ms importantes.
Por algn tiempo existi la duda si ella era parte de la causa de osteoartritis
(OA) o ms bien una consecuencia de sta. Varios estudios sugieren que el
riesgo de OA de caderas es mayor en obesos, especialmente en las mujeres.(7)
De los factores mecnicos, se conoce la asociacin entre displasia acetabular
con formas secundarias de OA de caderas. Estudios recientes sugieren que
entre un 25 y 40% de las OA de cadera podran ser causadas por displasias
acetabulares subclnicas y en esta paciente no queda claro si tuvo algn grado
de displasia.(7)
Respecto a la ocupacin, se sabe que actividades repetitivas que determinen
sobreuso de la articulacin y fatiga de los msculos que protegen la articulacin se asocian a mayor frecuencia de OA. As, quienes realizan labores pesadas tienen ms riesgo de sufrir OA de rodillas o caderas. (7)
La causa del sndrome de dolor en el trocnter mayor es desconocida y probablemente multifactorial. Se encuentran diversos factores biomecnicos de
riesgo tales como: artrosis de cadera ipsilateral o contralateral, espondiloartrosis o discopata lumbar baja, gonartrosis, lumbago mecnico, dismetra de
miembros inferiores, debilidad de musculatura pelvitrocantrea en postoperatorio de cadera, artritis de cadera, hemiparesia, radiculopata, obesidad, fibromialgia, artroplastia total de cadera, amputacin de miembros inferiores,
pies planos, tendinitis de rotadores externos de la cadera, contractura de la
cintilla iliotibial.(4) Un factor de riesgo intrnseco importante es la presencia
73
de coxa vara y la anchura de la pelvis a nivel de la cara superior del trocnter

mayor asociado a un aumento de adiposidad perifrica principalmente en
la mujeres. Esto debido a que cuando el ngulo del eje del cuello del fmur
disminuye (coxa vara), la banda iliotibial aplica mayor presin medial sobre
el trocnter mayor con un aumento en la compresin del tendn del glteo
medio, dando lugar a una tendinitis y eventual ruptura del tendn.(13)
Los objetivos de rehabilitacin con nuestra paciente deben estar enfocados en la disminucin del dolor, recuperacin de su funcionalidad, reentrenamiento laboral y en prevenir sus complicaciones.
En el manejo del sndrome de dolor en el trocnter mayor se han
aplicado diferentes tipos de tratamientos conservadores como reposo relativo, fro local, antiinflamatorios no esteroidales, ultrasonido, infiltraciones
con corticoides, empleo de bastn contralateral, ejercicios de elongacin de
la banda iliotibial y de fortalecimiento de los msculos abductores y extensores de cadera. Aunque estas medidas suelen ser eficaces, no existen ensayos
clnicos controlados que lo confirmen.(1)
Respecto al manejo farmacolgico, el paracetamol, segn todas las guas clnicas, debe ser el comienzo del tratamiento farmacolgico a dosis de hasta
3-4 gramos al da, segn la intensidad sintomtica. Los antiinflamatorios no
esteroidales se consideran si el dolor no se controla con paracetamol. ste se
puede mantener dos o tres semanas y utilizarlo despus espordicamente,
segn necesidad sintomtica. Tras el paracetamol se puede emplear ibuprofeno, diclofenaco sdico y tambin cualquier otro AINES, ya que no se ha demostrado beneficio especial con ninguno especficamente. En consecuencia,
en pacientes con riesgo digestivo cabe utilizar los inhibidores selectivos de la
COX-2.(1) En caso de no haber respuesta a los anteriores, es posible utilizar la
asociacin de paracetamol con opioides dbiles como la codena o el tramadol a dosis teraputicas progresivas.
4ta E t a p a
Usted diagnostica sndrome de dolor en el trocnter mayor.
Decide iniciar manejo farmacolgico del dolor y completar estudio.
Indica Celebra 200 mg al da, solicita una ecotomografia de cadera derecha y una nueva radiografa anteroposterior de pelvis y cita a control en una semana.
Discuta posibles RAM a manejo farmacolgico.
Discuta utilidad de la realizacin de exmenes imagenolgicos.
Los inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib, eterocoxib) se desarrollaron para lograr mejor tolerabilidad gastrointestinal. Se sabe actualmente que la actividad de la COX-2 tiene impacto sobre la tasa de filtracin
glomerular, la cicatrizacin de la mucosa en el tracto gastrointestinal y la
prevencin de fenmenos trombticos, entre otros. Se ha promocionado
que los inhibidores selectivos de la COX-2 no inhiben la funcin plaquetaria
y se asocian con menor riesgo de sangrado y de ulceracin del tracto gastrointestinal; sin embargo, esta ventaja es solamente demostrable durante
el tratamiento a corto plazo, puesto que a largo plazo se pierde el efecto
gastroprotector. Los coxibs inhiben la produccin local de prostaglandinas
a nivel renal, alterando la perfusin renal (microcirculacin) y causando

retencin de sodio y lquidos, por lo que deben prescribirse con precaucin
a los hipertensos y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia
cardaca y renal.(2)
Las tcnicas de imagen han tenido un papel limitado en el diagnstico(1).
Radiografa simple: El estudio radiolgico es generalmente inespecfico. En
un 40% de los pacientes se detectan microcalcificaciones sobre el rea trocantrea o irregularidades en el contorno del trocnter mayor que no parecen
Gua para la utilizacin racional de los inhibidores selectivos de la COX-2

Recomendaciones de la EMEA (European Medicines Agency)
1. La familia de los coxibs tiene como rasgo comn un mayor riesgo de inducir eventos adversos cardiovasculares.
2. El riesgo cardiovascular aumenta con la dosis y el tiempo de exposicin.
3. Todos los coxibs estn contraindicados en pacientes con antecedentes de infarto miocrdico o eventos isqumicos cerebrales.
4. El eterocoxib est contraindicado en hipertensos no bien controlados.
5. Se requiere precaucin en pacientes con los siguientes factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin, Dislipidemia, Diabetes, Tabaquismo, Enfermedad arterial
perifrica.
6. Los coxibs se deben usar el menor tiempo posible y con las dosis tiles ms bajas.
74
Caso 8: Coxalgia
tener, en principio, significacin clnica. De cualquier forma, puesto que esta

patologa est favorecida por alteraciones diversas de la biomecnica de la
extremidad inferior o de las estructuras adyacentes a la cadera, el estudio radiogrfico sera til en aquellos casos resistentes a tratamiento conservador.
Por ello, la radiografa es especialmente interesante para eliminar una coxopata o una trocanteritis infecciosa (por ejemplo, tuberculosa).(4)
Considerando la existencia de criterios clnicos con alta sensibilidad y especificidad para OA, pudiera no ser necesario obtener una radiografa de caderas
en la primera consulta en que se plantee el diagnstico de OA de cadera. Sin
embargo, se debe solicitar una radiografa de caderas siempre que exista la
duda razonable sobre el diagnstico o la existencia de alguna patologa concomitante.
Los signos radiolgicos tpicos de una artrosis son la disminucin del espacio
articular, ya sea axial, medial o superior, la esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la aparicin de geodas o quistes subcondrales.(7)
Ecografa: En los casos agudos, el volumen de la bolsa se vera como una

imagen anecoica, bien delimitada, rodeada de una pared fina. Sin embargo,
en los casos crnicos, que son la mayora, la ecografa muestra la pared de la
bolsa engrosada con un contenido que puede ser tanto anecoico, como hipoecoico o hiperecoico, por lo que no constituye una ayuda de gran relevancia
en el diagnstico de partes blandas adyacentes. Esta falta de especificidad
tiene como resultado que la prueba no sea muy til.(4)
Tomografa computarizada: permite objetivar alteraciones seas y depsitos calcreos perilesionales.(4)
Resonancia magntica nuclear: muestra una seal inespecfica de alta
intensidad en la zona del trocnter mayor. En pacientes con rotura del tendn ha demostrado alta sensibilidad, especificidad y buena reproducibilidad
interobservador.(4)
5ta E t a p a
La Sra. Mara acude a control con dolor que ha disminuido a EVA 4/10 desencadenado principalmente al
subir las escaleras en su lugar de trabajo.
Se realiz la radiografa solicitada la cual mantiene las mismas alteraciones descritas hace un ao. La
ecotomografa de cadera derecha muestra imagen anecoica a nivel de bursa trocantrea y aumento del
grosor del tendn del glteo medio y tensor de la fascia lata.
Usted confirma su diagnstico de tendinitis gltea con bursitis trocantrea derecha y artrosis de cadera
bilateral asintomtica.
Decide realizar una infiltracin a nivel de la bursa trocantrea derecha con corticoides y anestsicos locales. Posteriormente le indica iniciar kinesiterapia motora.
Discuta beneficios y precauciones de la infiltracin.
Discuta otras alternativas de tratamiento.
Desde los aos 60, la infiltracin de glucocorticoides ha sido el tratamiento de eleccin de la bursitis trocantrea. Estudios de los aos 80 reportan
respuestas positivas de 70-90% con una o varias infiltraciones de corticoides,
pero tambin recogen un 25% de recadas a los 10 meses de seguimiento. Un
estudio de la Clnica Mayo en 1996, despus de un seguimiento de 6 meses
report que ms del 60% de los pacientes notaron alivio de su sintomatologa
con una sola infiltracin. Se usaron dosis de 6 a 24 mg de dexametasona y
los pacientes que recibieron mayor dosis de corticoides fueron los que experimentaron una mejora ms evidente.(4)
Lievense y colaboradores en el ao 2005, encontraron que las tasas de mejora
con la inyeccin con corticoides fueron de 60-66% en seguimiento de 1 ao
y 5 aos. La probabilidad de recuperacin a los 5 aos fue 2,7 veces mayor en
los pacientes que recibieron una inyeccin de corticoides versus con los que no
lo hicieron. En consecuencia, los investigadores concluyeron que la inyeccin

de corticoides est asociada con una menor probabilidad de desarrollo de dolor crnico en el sitio en el que se administr.(6)
La complicacin ms grave de la infiltracin a nivel local es la infeccin
que suele manifestarse en las primeras 24-48 horas y generalmente est
causada por Staphilococo aureus. Existe un riesgo mayor en pacientes ancianos con artritis reumatoide e inmunodeprimidos(4). A nivel sistmico
la ms grave es la reaccin anafilctica, afortunadamente, bastante poco
frecuente. De forma general, podemos decir que no deben infiltrarse ms
de 4 veces al ao a los pacientes con mejora parcial. A los pacientes que no
mejoran despus de una segunda infiltracin, no se les administrar una
tercera.(4)
75
Dentro de las recomendaciones postinfiltracin debemos indicar al paciente

reposo relativo del sitio infiltrado por 24 a 48 horas, fro local, AINES por 2 a 3
das y citar a control postinfiltracin.
A pesar de que no existen ensayos clnicos que lo avalen, una opcin razonable es incluir a nuestra paciente a un programa de terapia fsica. Durante la
fase aguda puede incluir la aplicacin de hielo en las regiones afectadas durante 20-30 minutos cada 2-3 horas. Se puede ensear a los pacientes el uso
adecuado de las diversas modalidades de tratamiento durante las sesiones
de terapia fsica para que posteriormente puedan llevarlas a cabo de forma
independiente.
El plan integral de rehabilitacin debe facilitar la participacin activa del paciente haciendo hincapi en ejercicios de elongacin de la banda iliotibial y
tensor de la fascia lata, rotadores de la cadera, cudriceps y flexores de cadera.
El masaje de los tejidos blandos tambin puede ser til al igual que el uso de
TENS.(14)
Nuestra paciente tiene artrosis de cadera asintomtica por ahora; sin embargo, hay que considerar ciertas medidas. Todo paciente con OA de cadera debe
recibir educacin respecto de su enfermedad, incluyendo informacin sobre
los mtodos de diagnstico, opciones de tratamiento y pronstico.(7)
Existen evidencias que diferentes programas de ejercicios pueden mejorar los
sntomas de la OA de cadera, pero no se ha podido determinar si existe un

programa especfico de ejercicios que sea el ideal. Varias revisiones sistemticas han confirmado el beneficio del ejercicio aerbico y de fortalecimiento
en dolor articular; sin embargo, ninguna era especfica para OA de cadera.(7)
En el caso de la OA de cadera no existen ensayos clnicos que demuestren
el beneficio de la baja de peso. Sin embargo, una revisin sistemtica de
estudios observacionales demostr una asociacin positiva entre obesidad
y OA de cadera (OR 2.3). Por lo tanto se recomienda a todo paciente con
sobrepeso u obeso una baja de peso de al menos un 5%, lo cual puede ser
logrado por una reeducacin alimentara, as como ejercicio adecuado a su
condicin.(7)
No existe evidencia cientfica que avale el beneficio del uso de bastn o plantillas especiales. Sin embargo, de acuerdo a la opinin de expertos, su uso
pudiera disminuir las fuerzas que se aplican sobre la articulacin.(7)
En general, no se requiere intervencin quirrgica para casos de bursitis porque la mayora de los pacientes responden bien al tratamiento conservador.
Frente a casos de rotura tendinosa se han obtenido buenos resultados con
sutura o desbridamiento y refijacin transsea. La liberacin longitudinal del
tracto iliotibial combinado con una bursectoma subgltea, parece ser una
tcnica quirrgica segura y eficaz para la mayora de los pacientes.(15)
Eplogo
La Sra. Mara acude a control, en su quinta sesin de kinesiterapia motora. Actualmente se encuentra sin dolor y sube bien las
escaleras, por lo que se indica manejo farmacolgico slo en caso de dolor.
76
Caso 8: Coxalgia
Referencias
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77
Caso 9: Gonalgia
Loreto Vergara B.
1ra e t a p a
Usted trabaja en el consultorio adosado del hospital tipo IV de Mejillones, cuando a su policlnico llega don
Pedro M. de 66 aos. El motivo de consulta es dolor de rodilla derecha.
Qu elementos de la anamnesis prxima y remota le interesa conocer?
Anamnesis prxima
marcha, sedestacin o bipedestacin y aquellos que lo atenan como el calor,

reposo o posiciones especficas antilgicas (flexo leve de rodilla).
La caracterizacin temporal del dolor y los sntomas asociados permiten

reconocer si nos enfrentamos a un proceso agudo o crnico.
Se debe objetivar el tipo de dolor para diferenciar si tiene caractersticas de dolor

neuroptico (quemante, sensacin de hormigueo, fro doloroso, como agujas,
sensacin de hinchazn, etc.) o nociceptivo (sensacin de dolor como pesado,
difuso o compresivo). Tambin es relevante la intensidad y evolucin del dolor
cuantificada por la escala visual anloga, dado que un dolor de tipo traumtico
agudo ser de intensidad severa en sus primeros momentos, pasando a moderada y posteriormente a medida que disminuye el proceso inflamatorio secundario al traumatismo, ser leve. El dolor de intensidad elevada por periodos
prolongados sugiere enfermedad inflamatoria como la artritis reumatoide y el
dolor que cede con el reposo y aumenta con la actividad sugiere enfermedad de
tipo degenerativa como la artrosis.
Si la temporalidad es breve, podemos estar ante un proceso agudo y si se

asocia a aumento de volumen, enrojecimiento de la zona, calor e impotencia
funcional podra ser un proceso inflamatorio de tipo reumatolgico (artritis
reumatoide, artritis seronegativa, artritis por cristales) o infeccioso. Esta ltima condicin se sospecha si se agrega compromiso del estado general, fiebre,
algn antecedente de inmunosupresin y una lesin o puerta de entrada en
la piel.
Por otro lado, si tenemos el antecedente de un traumatismo reciente en la
zona y hay presencia de aumento de volumen, calor, eritema leve y adems
observamos equimosis en el sitio de trauma, podramos estar ante la presencia de una sinovitis traumtica.
Si al dolor e historia de trauma se agrega sensacin de inestabilidad y dificultad en el control motor de la rodilla, el paciente podra tener un esguince. Si
el trauma fue ms grave y con mecanismo de torsin (trancada en ftbol, giro
en basquetbol) se podra encontrar rotura de ligamento cruzado anterior. Sin
embargo, la sensacin de inestabilidad tambin se puede encontrar en pacientes con lesiones crnicas de meniscos, disfuncin patelofemoral, artrosis
o debilidad de cudriceps.
Si el dolor es arrastrado, se mantiene o agrava en forma lenta y progresiva y
ha disminuido la capacidad de marcha, se puede pensar en una enfermedad
degenerativa de la articulacin.
Si el dolor se asocia a aumento de volumen, ha sido arrastrado en el tiempo y
no cede durante la noche, hay que sospechar la presencia de un tumor, ya sea
de hueso (osteosarcoma), cartlago (osteocondroma) o msculo (sarcoma).
Hay que identificar elementos que aumentan el dolor como fro, movilidad,
Las partes blandas periarticulares pueden ser causas de gonalgia y se sospechan por la ubicacin del dolor. Si el dolor se ubica en la regin anterior se
asocia a disfuncin patelofemoral o tendinitis rotuliana y es ms frecuente en
personas jvenes. El dolor de la regin medial puede ocurrir en contexto de
tendinitis o bursitis anserina y en la regin lateral por patologa de la banda
iliotibial. Lesiones de ligamentos colaterales o meniscos tienden doler en la
zona medial o lateral. El dolor originado en la articulacin suele ser mal localizado. En los pacientes con gonartrosis puede coexistir la patologa de partes
blandas (bursitis, tendinitis) y superponer dos tipos de dolor.
En pacientes diabticos puede ocurrir un cuadro caracterizado por dolor intenso
de muslo y rodilla con atrofia muscular de rpida instalacin y que producir inestabilidad de rodilla, llamado amiotrofia diabtica.
Otros sntomas a preguntar en un paciente con gonalgia son la sensacin de
bloqueo o rigidez de rodilla y los crujidos que pueden ocurrir por cuerpos libres intraarticulares en meniscopata o artropata. La rigidez matinal es muy
comn en artrosis y artritis, pero se diferencia en el tiempo de duracin de la
rigidez, generalmente menor de 10 minutos en artrosis y mayor de 30 minutos en artritis.
78
Caso 9: Gonalgia
Es relevante conocer si el paciente ha tenido cadas en los ltimos meses, ya

que el dolor de rodilla o las alteraciones que pueden estar en relacin con este
se pueden asociar a su vez a trastornos de equilibrio y marcha.
de rodilla; L5 y S1 flexores de rodilla) y enfermedades reumatolgicas que

puedan producir artropata de rodilla (artritis reumatoide, artritis por cristales, etc.).
Por ltimo, se debe evaluar cunto impacto produce en la persona su dolor

de rodilla, cunto ha disminuido su actividad social y su integracin por el
motivo de consulta.
En relacin a uso de frmacos se debe conocer si utiliza algn tipo de

manejo analgsico, si hay enfermedades gastrointestinales, hepticas o
cardiolgicas que contraindiquen determinados frmacos y, por supuesto, la presencia de alguna alergia medicamentosa.
La causa ms frecuente de dolor de rodilla en adultos mayores es la artrosis y los

sntomas que ms se han asociado a ella son dolor, rigidez, inestabilidad, debilidad muscular, alteraciones en la marcha y dolor. La rigidez por inactividad, el
dolor al usar escaleras y el dolor nocturno se correlacionan de manera confiable
con la artrosis de rodilla.
Anamnesis remota
Es importante conocer antecedentes personales traumticos o cirugas a nivel de rodilla, enfermedades neuromusculares que puedan haber
afectado la extremidad inferior, ya sea en la infancia o adultez (parlisis
cerebral, poliomielitis, sndrome de Guillain Barre, accidente cerebrovascular, polineuropata, miopatas, lesiones de nervio perifrico, radiculopata
relacionadas con musculatura que estabiliza la rodilla (L3-L4: extensores
Dentro de los hbitos es importante el hbito alcohlico por posible lesin

heptica y restricciones en el uso de frmacos.
Otro aspecto a indagar son las actividades laborales y recreativas. Por ejemplo, si permanece en posturas mantenidas por periodos prolongados, si el
mobiliario que utiliza estimula la flexin prolongada de rodilla mayor a 90
(por ejemplo, sillones bajos) o si debe trabajar con apoyo de sus rodillas, condiciones que producen sobrecarga articular.
La red sociofamiliar del paciente debe conocerse para saber la factibilidad de
apoyo en la asistencia a controles y eventuales tratamientos.
La vivienda del paciente podra tener dificultades de acceso o desplazamiento
dentro de ella, por ejemplo, si tiene dos pisos, es importante saber si logra
subir las escaleras al segundo piso.
2da e t a p a
Don Pedro le cuenta que tiene un dolor difuso de la rodilla derecha, de 1 ao de evolucin y que aument
en los ltimos 6 meses. El dolor se acenta con el fro y cede con el calor local, aumenta con la marcha y escaleras (7/10) y disminuye con el reposo (3/10). Presenta dolor nocturno ocasional en relacin al frio. Refiere rigidez de aproximadamente 10 minutos de duracin luego de estar mucho rato en la misma posicin.
Ha tenido 2 cadas en los ltimos 6 meses. No logra caminar ms de 3 cuadras seguidas por el dolor.
Antecedentes:
Poliomielitis a los 6 aos de edad con secuela mnima en pantorrilla derecha.
Traumatismo por cada con golpe directo en la rodilla derecha a los 24 aos.
Operado de meniscectoma lateral derecha a los 25 aos.
Jubilado de profesor. Realiza clases particulares.
Casado, vive con su esposa en casa de 1 piso.
Qu importancia le otorga a los antecedentes obtenidos?
Cmo se origina el dao articular de rodilla del punto de vista fisiopatolgico y etiolgico?
Qu elementos debe explorar en el examen fsico para orientar su hiptesis diagnstica?
En la historia hay varios elementos que orientan a dolor de origen articular y degenerativo; por una parte, la forma de presentacin del dolor (progresivo, se incrementa con la carga, disminuye con el calor, se acompaa de
rigidez de corta duracin) y, por otra parte, la presencia de condiciones que
favorecen el desarrollo de dao articular.
El antecedente de poliomielitis en la infancia con secuela mnima puede haber producido un desbalance en la musculatura de la extremidad y una inestabilidad relativa de la rodilla.
El traumatismo probablemente produjo una lesin del menisco lateral, que
79
en los aos setenta se operaba con reseccin total del menisco, dejando una
importante disminucin de la amortiguacin del cartlago articular a nivel de
rodilla que en forma repetitiva y progresiva se va daando.
La actividad de profesor sugiere largos periodos en sedente. No tiene antecedentes de actividad fsica deportiva durante su vida, lo que sumado a la
poliomielitis y la edad sugieren algn grado de sarcopenia, lo que disminuira
la proteccin y estabilidad articular dinmica dada por los msculos.
Factores de riesgo de dao articular(1,2,3)

Factores sistmicos
Edad: a mayor edad, mayor riesgo de presentacin; sin embargo, no hay
mayor riesgo de progresin.
Gnero: la rodilla sintomtica es ms prevalente en mujeres.
Raza: hay mayor prevalencia de artrosis de rodilla en perdonas de raza
negra en comparacin con aquellos de raza blanca. Y las mujeres chinas
tienen mayor prevaleca de artrosis de rodilla sintomtica en comparacin con otras poblaciones.
Factores genticos: el factor de diferenciacin de crecimiento 5, que
es una protena involucrada en la formacin articular, ha mostrado una
asociacin consistente con artrosis de rodilla en poblacin asitica y europea.
Obesidad: las personas con sobrepeso y obesidad tienen 3 veces ms
riego de desarrollar artrosis de rodilla que las personas de peso normal.
Este es un factor de riesgo modificable, que tiene gran impacto potencial
en la disminucin de la incidencia de artrosis de rodilla en la poblacin.
Algunos estudios han mostrado que una disminucin del 10% del peso
corporal tiene un impacto importante en la mejora clnica de los pacientes.
Densidad mineral sea: cuando est elevada se asocia con un riesgo
mayor (2,3 a 2,9 veces) de desarrollar artrosis de rodilla.
Nutricin: vitaminas D, C, E y K se han asociado con disminucin del
riesgo de artrosis; sin embargo, los estudios no son consistentes.
Factores locales
Lesin articular: es un potente riesgo de desarrollar artrosis de rodilla
y adems es prevenible. Las lesiones se asocian a 4 veces ms riesgo de
desarrollar artrosis y 15% mayor riesgo de tener una rodilla sintomtica.
Es el principal riesgo modificable en los hombres y el segundo en las mujeres despus de la obesidad. La lesin meniscal y menisectoma secundaria se asocia a 14 veces ms riesgo de desarrollar artrosis de rodilla.
Factores ocupacionales: hay alguna evidencia que apoya el riesgo de
mayor artrosis de rodilla en actividades especficas con exceso de tiempo
arrodillado, en cuclillas, escalando, sentado y cargando peso.
Actividad fsica, ejercicio y deporte: en recientes estudios no se ha
visto asociacin entre la aparicin de artrosis de rodilla y actividades recreativas como caminar y correr, ni alta actividad general.
Diferencia en la longitud de las extremidades: una diferencia clnica mayor a 2 cm de longitud entre las extremidades se ha asociado a mayor incidencia de artrosis de rodilla, radiolgica y sintomtica. Diferencia
radiolgica de ms de 1cm se asocia a mayor prevalencia de artrosis en la
extremidad ms corta.
Factores neuromusculares: la debilidad muscular ocurre frecuentemente como consecuencia de la artrosis de rodilla sintomtica. La debilidad de extensores de rodilla se asocia con mayor incidencia de artrosis
tibio femoral en mujeres. Por otro lado, se ha visto que el fortalecimiento
de la musculatura extensora de rodilla es protectora contra los sntomas,
pero no contra la aparicin radiolgica de artrosis.
Alineamiento articular y fuerza articulares anormales: el mal
alineamiento se asocia con la progresin radiolgica de la artrosis en
mltiples estudios. La alineacin en valgo se asocia con un gran riesgo
de artrosis del compartimiento lateral.
Fisiopatologa y biomecnica(4,5)
La artrosis ocurre cuando el estado dinmico entre fuerza de destruccin
y mecanismos reparadores de la homeostasis articular se desestabiliza. Se
cree que este desbalance es fundamental en la progresin de la enfermedad,
aunque muchos pacientes con alteraciones radiogrficas iniciales no refieren
sintomatologa. La biomecnica de la articulacin de la rodilla incorpora movimientos de rotacin y deslizamiento (traslacin anteroposterior) de cndilos femorales sobre la tibia, donde la mayor carga se produce en el compartimiento medial durante la fase de choque de taln de la marcha. El cartlago
articular desarrolla zonas de mayor grosor correspondientes a las zonas de
mayor carga durante el ciclo de la marcha. El cndilo medial del fmur ejerce
entre el 60 a 80% de la carga sobre el platillo tibial correspondiente. Cuando
se altera el patrn cinemtico habitual de la rodilla se ejercen cargas en zonas
que normalmente no las reciben y que no estn preparadas para ello. Cargas
aberrantes en estas reas producen una desestructuracin de la red de colgeno, prdida de la matriz de proteoglicanos, aumento de la superficie de
friccin, aumento del estrs, estimulacin de produccin de factores catablicos (metaloproteinasas de la matriz e interleukinas) lo que lleva inicialmente
a la deformacin de condrocitos y posteriormente a la apoptosis de estos con
la consecuente degradacin del cartlago.
Condiciones como rotura de ligamento cruzado anterior, laxitud ligamentosa o fibrosis de ligamentos, disminucin de fuerza muscular, patrones de
activacin muscular alterados y lesiones traumticas del hueso, cartlago y/o
meniscos (que llevan a incongruencia articular) pueden alterar la cinemtica
articular normal.
La inestabilidad articular crnica de la rodilla, sumada a mal alineamiento
articular, son factores que contribuyen an ms a las presiones de distribucin
de cargas en zonas no habituales y acelera la progresin de la artrosis.
En pacientes con artrosis de rodilla se encuentra habitualmente una disminucin
de la fuerza muscular del cudriceps, asociada a atrofia del mismo, la cual no
queda claro si es causa o consecuencia de la artrosis. Sin embargo, hay un estudio
que muestra que la disminucin de la fuerza muscular de cudriceps en mujeres
aumenta la carga en la articulacin de la rodilla durante el ciclo de marcha.
80
Caso 9: Gonalgia
La inflamacin articular tambin es una reconocida causa de artrosis, especialmente en estados precoces de la enfermedad. La inflamacin puede ser
gatillada por mal alineamiento, sobreuso, trauma, formacin de cristales o
idioptica. Clnicamente la inflamacin sinovial se evidencia por dolor, aumento de volumen y temperatura articular. Esta sinovitis lleva a secrecin de
citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (TNF ), interleukinas (IL) 1 y 6 en el lquido sinovial, lo que induce la produccin de proteinasas (metaloproteinasas o agrecanasa), con la consecuente degradacin
de cartlago y reaccin inflamatoria una vez que este lquido sinovial inflamatorio ha contactado con el hueso subcondral, produciendo los quistes subcondrales o geodas que se observan posteriormente en la radiologa. Adems los
cuerpos grasos intraarticulares secretan citoquinas profibrticas, que inducen
la expresin del IL-10, la cual es una potente citoquina antiinflamatoria.
En estados precoces de la artrosis se observa una disminucin de la densidad
mineral en el hueso subcondral. En cambio, en estados avanzados de la enfermedad se observa esclerosis subcondral y aumento de la densidad mineral
sea a este nivel. Este nuevo hueso subcondral organizado, contiene nuevos
vasos y fibras nerviosas las cuales se cree estn involucradas en la patognesis
de artrosis y sensacin de dolor respectivamente.
Examen fsico
En el examen fsico general debe evaluar en forma dirigida peso y estatura, para el clculo del IMC, ya que el sobrepeso y obesidad impactan directamente en las articulaciones de la extremidad inferior (caderas, rodillas
y tobillos). Tambin es importante evaluar el trofismo muscular global y el
alineamiento del tronco y las extremidades inferiores.
En el examen especfico de rodilla se realizar inspeccin del trofismo de la
musculatura de muslo (especialmente cudriceps) y signos inflamatorios
locales como aumento de volumen, eritema y calor local. La medicin del permetro de los muslos, usando huincha mdica con un punto de reparo seo
(por ejemplo, a 10 cm del polo superior de la rtula) permite evaluar el trofismo muscular. Los pacientes con antecedentes de meniscectoma lateral completa pueden desarrollar con el paso de los aos un genu valgo objetivable al
examen fsico excepto en pacientes obesos en que es ms difcil visualizar las
alteraciones de alineacin.
A la palpacin hay que evaluar: movilidad de rtula, signos de derrame articular, crujido articular a la flexo extensin de rodilla, dolor a la palpacin de la
interlnea articular, y partes blandas como zona de insercin de ligamentos,
insercin de pata de ganso (tendn de recto interno, sartorio y semitendinoso) y bursas.
El signo de cepillaje se realiza con fijacin del polo superior de rtula entre los
dedos pulgar e ndice y pidiendo al paciente contraccin de musculo cudriceps, que producir dolor cuando hay dao patelofemoral.
Para evaluar los rangos de movimiento articular de flexin y extensin es recomendable utilizar gonimetro. (Figura 1)
Figura 1. Medicin de rango articular de rodilla.
Las pruebas de estabilidad de rodilla debe incluir el cajn anterior y

posterior (evaluacin de ligamento cruzado anterior y posterior respectivamente), bostezo lateral y medial (evaluacin de ligamentos colateral lateral
y medial).
El test de Mc Murray se realiza con el paciente en decbito supino, llevando
la rodilla desde extensin a flexin de 90, el pie se mantiene inicialmente
en rotacin interna y posteriormente en rotacin externa. Un ruido sordo
palpable o provocacin del dolor implica desgarro meniscal.
La evaluacin neurolgica incluye fuerza muscular de extensores y flexores
de rodilla, tono muscular, reflejo patelar (nivel L4) y sensibilidad tctil y
dolorosa (cara interna de rodilla es L3, cara externa de rodilla es L4, hueco
poplteo es S2).
Para la evaluacin del equilibrio esttico se usa el test de apoyo monopodal
donde el paciente que no logra mantenerse por ms de 5 segundos en apoyo
monopodal tiene un aumento del riesgo de cada. El equilibrio dinmico se
evala a travs de la marcha libre y luego en tndem, para disminuir la base
de sustentacin y detectar problemas ms sutiles.
Confiabilidad de las distintas pruebas de evaluacin(6): En la medicin
de rangos articulares de movimiento, se ha visto que la alteracin en la medicin del movimiento activo y pasivo con gonimetro tiene una alta correlacin intraobservador (entre 0,85 y 0,95).
El dolor a la palpacin de la interlnea articular tanto externa como interna
tiene una fiabilidad alta (>0,85) para el diagnstico de artrosis de rodilla.
La palpacin de la cara anterior de la rodilla permite encontrar la presencia de
calor local con confiabilidad moderada. (0,66)
Los test de inestabilidad medial y lateral con rodilla en 0 tienen una correlacin con artrosis aceptable. (0,66 y 0,88 respectivamente).
81
3ra e t a p a
Al examen fsico: Peso 74 kg. Estatura 1,73 mts.
Postura alineada, con rodilla derecha en valgo, ligera rotacin externa del pie. Atrofia muscular leve de
extremidad inferior derecha.
Marcha libre, con genu recurvatum y claudicacin a derecha, logra en punta y talones, con alguna dificultad en tndem, apoyo monopodal menor a 5 segundos en pie derecho.
Permetro de muslo: 43 cm a derecha, 46 cm a izquierda.
Permetro de pantorrilla: 31 cm a derecha, 34 cm a izquierda.
Rodilla derecha: aumento de volumen y deformidad sea, sin signos de derrame ni de inestabilidad. Rtula con movilidad disminuida. Dolor a la palpacin de interlnea articular tanto externa como interna.
Rangos articulares de flexin 90 y extensin 0, con crepitaciones.
Resto de articulaciones de EEII normales.
Fuerza muscular EID: flexin de cadera M5, extensores de rodilla M4, dorsiflexores de tobillo M5, plantiflexores de tobillo M5, flexores de rodilla M4, glteo medio M4, glteo mayor M5. A izquierda M5 global.
ROT rotulianos conservados y aquilianos ausentes.
Sensibilidad tctil, dolorosa y propioceptiva conservada.
Comente la relacin de este examen fsico con su diagnstico.
Revise aspectos anatmicos de los estabilizadores de rodilla.
Dentro de los hallazgos del examen fsico destaca la atrofia muscular,

la deformidad articular, los crujidos articulares y el mal alineamiento de la
extremidad en valgo. Todos son factores que van a influir directamente en la
fisiopatologa de la artrosis de rodilla.
Este paciente tambin tiene un trastorno del equilibrio, que en este caso parece estar dado por alteraciones del efector del aparato locomotor (debilidad
muscular, genu valgo, artrosis) ms que por alteraciones en otros sistemas de
integracin del equilibrio como el sistema vestibular, visual y propioceptivo.
Dentro de los estabilizadores dinmicos de la rodilla, vamos a encontrar la

musculatura extensora dada fundamentalmente por el msculo cudriceps y
la musculatura flexora representada por los isquiotibiales (Tabla 1). La atrofia
de musculatura extensora puede producir una inestabilidad dinmica de la
rodilla y durante el ciclo de la marcha la persona puede tender a realizar un
recurvatum en la fase de apoyo medio para evitar la flexin de rodilla y riesgo
de cada. Esta accin mantenida en el tiempo va a producir alteraciones a nivel de cpsula articular y va a perpetuar el dolor a nivel de la rodilla.
4ta e t a p a
Usted diagnostica artrosis de rodilla. Le indica tratamiento farmacolgico con paracetamol 1 gramo cada
8 horas e ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 5 das, asociado a calor local en casa con cojn de semillas o
guatero envuelto por 15 minutos 3 veces al da. Se cita a control en una semana.
Solicitara imgenes para el diagnstico?
Qu otras alternativas teraputicas existen?
82
Caso 9: Gonalgia
Tabla 1. Principales msculos estabilizadores dinmicos de rodilla

Msculo
Cudriceps:
Insercin proximal
EIAS e iliaco.
Recto femoral
Vasto lateral
Trocnter mayor y lnea

spera del fmur.
Vasto medial
Lnea intertrocanterea y lnea

aspera.
Vasto intermedio
Cara anterolateral de difisis

de fmur.
Isquiotibiales:
Insercin distal
Base de rtula y mediante
tendn rotuliano a la tuberosidad anterior de la tibia.
Tuberosidad isquitica.
Cara superointerna de tibia.
Semitendinoso
Zona posterior del cndilo

medial de la tibia.
Cabeza corta de bceps
Lateral de la la spera y dos

tercios proximales de la lnea
supracondilea del fmur.
Lateral de la cabeza del peron y cndilo tibial lateral.
Cabeza larga de bceps
Semimembranoso
Nervio y nivel segmentario
Accin
Nervio femoral (L2, L3, L4).
Extensin de rodilla; el recto

femoral tambin flexiona la
cadera y estabiliza la cabeza
femoral en el acetbulo.
Ramo tibial del nervio citico

(L4, L5, S1 y S2).
Flexin y rotacin interna de

la rodilla, extensin y rotacin interna de la cadera.
Ramo peroneo del nervio citico

(L5, S1, S2).
Flexin y rotacin externa de

la rodilla.
Ramo tibial del nervio citico

(L5, S1 y S3).
Flexin y rotacin externa de

la rodilla.
Extensin y rotacin externa
de la cadera.
Aduccin de cadera, flexin y
rotacin interna de rodilla.
Recto interno
Cuerpo y rama del pubis.
Sartorio
EIAS y cresta iliaca anterior.
Nervio femoral (L2, L3).
Flexin, abduccin y rotacin

interna de cadera; flexin de
rodilla.
Gastrocnemios
Cndilo femoral lateral y

medial.
Cara posterior del calcneo.
Nervio tibial (S1, S2).
Flexin plantar del tobillo.
La radiografa de rodillas es un aporte al diagnstico de la artrosis de

rodilla, especialmente para poder tipificar el grado de compromiso de sta.
Dentro de los signos radiolgicos clsicos estn la disminucin del espacio
articular, la esclerosis subcondral, los osteofitos, las geodas (quistes subcondrales) y las luxaciones articulares.(7) En 1957 los autores Kellgren y Lawrence
introdujeron un sistema de clasificacin radiolgico de la artrosis, el que en
1961 fue adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud y que clasifica
la artrosis en 5 grados de severidad(8,9) en relacin a la estrechez del espacio
articular, la aparicin de osteofitos, la esclerosis subcondral y la deformidad
sea, siendo 0 el que no tiene alteraciones y 4 el mayor grado de severidad.
En este paciente no hay sospecha de dolor de partes blandas por lo cual una
ecografa de rodilla no estara justificada.
Para manejo del dolor se considera una escalada de tratamientos farmacolgicos segn la intensidad de ste(10). Para evaluar la intensidad del dolor se puede
utilizar la escala visual anloga (EVA) y otras que asocian el dolor a determi-
Nervio obturador (L2, L3).
nadas actividades. Dentro de las ms utilizadas y validada al castellano est la

escala Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)
que evala las dimensiones dolor, rigidez y funcin.(7)
En dolor leve se promueve el uso de paracetamol en dosis de hasta 1 gr
cada 8 horas, evaluando antecedentes de dao heptico previo a su uso. Si
no responde o el dolor es moderado se puede agregar AINEs (de preferencia
ibuprofeno y naproxeno). Al tratamiento anterior se puede incorporar el uso
de glucosamina con condroitin sulfato, por un periodo de tres meses que si
no resulta efectivo se debe descontinuar. En dolor intenso hay que considerar
el uso de opioides dbiles, monitorizando en forma cercana la aparicin de
dependencia y las reacciones adversas como nuseas, vmitos, mareos (las
cuales ceden con el tiempo) y la constipacin que es un efecto adverso que
se mantiene y hay que manejar.(10)
En exacerbaciones agudas se considera la inyeccin intraarticular de corticoides, la que puede ser realizada en forma repetida no ms de 3 veces en el
83
ao. Al asociarla a anestsicos locales producir un alivio inmediato.

En dolor persistente se considera el uso de cido hialurnico intraarticular(11)
el que se utiliza en ciclos repetidos de 5 inyecciones por 4 veces y cuyo efecto
en la disminucin de sntomas es significativo y se puede mantener hasta 1
ao posterior a la ltima inyeccin.
Otros frmacos que se han utilizado son los derivados de aceite no saponificable de palta y soya (ASU) va oral. Se ha encontrado alguna evidencia de
que los ASU solos o en combinacin con glucosamina y condroitin podran
ser utilizados en forma profilctica en los estados ms precoces de artrosis.
Su uso puede ser recomendado por periodos de 3 meses.(12,13)
5ta E t a p a
En el control a la semana, don Pedro refiere disminucin del dolor, logrando EVA basal de 3/10 y en actividad 5/10.
Trae radiografa de rodillas AP y lateral:
Se indica kinesioterapia 3 veces por semana para fisioterapia, fortalecimiento de musculatura de extremidades inferiores, entrenamiento de marcha con bastn, reeducacin de la marcha y equilibrio y control al
trmino de las sesiones para evaluar resultados.

Analice las radiografas.
Comente utilidad de la indicacin de bastn y kinesioterapia.
En la radiografa de la rodilla derecha del paciente se pueden apreciar

todos los signos radiolgicos de artrosis mencionados, por lo cual se podra
tipificar como etapa 4. Adems se comprueba el genu valgo derecho.
Existe una gran evidencia que demuestra los beneficios del ejercicio en el
manejo de la artrosis de extremidad inferior. Los principales objetivos son
reducir el dolor, mejorar la funcin fsica y favorecer la participacin, social
ocupacional y recreacional.
El ejercicio puede mejorar la fuerza muscular, los rangos de movimiento, el
equilibrio, la propiocepcin y la condicin cardiovascular. Adems pueden
contribuir a aumentar la movilidad de las personas y disminuir el riesgo de
cada. Tiene un rol psicolgico positivo e incluso podra mejorar aspectos
como el sobrepeso e influir en enfermedades metablicas.
Se debe realizar una educacin previa sobre la enfermedad y los beneficios
del ejercicio. El ejercicio debe ser individualizado a cada paciente y se deben
buscar estrategias para mantener la adherencia a este.(14,15) Generalmente se

recomienda iniciar ejercicio con kinesilogo y luego buscar opciones en la comunidad (como baile, caminata, bicicleta, yoga, gimnasia acutica, pilates,
natacin, etc.) que sean accesibles y agradables para el paciente.
El bastn se indica para descargar peso, disminuir el dolor, aumentar la estabilidad, mejorar la funcin de locomocin y la calidad de vida de las personas. Hay
que considerar que durante el primer mes se produce un aumento del gasto de
energa por la adaptacin al uso del bastn.(16)
En relacin a las terapias complementarias, hay evidencia en el uso de TENS
(corriente analgsica transcutnea) y en acupuntura. (17)
Si a pesar de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas el dolor permanece moderado o severo hay que considerar la posibilidad de reemplazo
articular.
84
Caso 9: Gonalgia
6ta E T A P A
Don Pedro realiz 20 sesiones de kinesioterapia en el Centro Comunitario de Rehabilitacin de Mejillones
en las cuales se aplic TENS y se realiz ejercicios de fortalecimiento de cudriceps, ejercicio aerbico (bicicleta elptica) y entrenamiento de equilibrio y marcha con bastn.
Actualmente Don Pedro no tiene dolor de reposo, logra caminar 6 cuadras sin presentar dolor y en actividad ms intensa llega a EVA 3/10. Refiere mayor seguridad en el desplazamiento al utilizar el bastn.
Mantiene actividad fsica en la comunidad, realizando gimnasia en piscina 2 veces a la semana.
Consulta por un calzado ms adecuado, Qu le indicara?
En general se recomienda a los pacientes con artrosis de rodilla un calzado que contribuya a la disminucin de cargas en sitios inadecuados, debe ser
blando, flexible, de taco bajo y con una modificacin en el taln, ya sea cua
externa en caso de varo e interna en caso de valgo, la cual se puede adicionar

a travs de una plantilla.(18) En la prctica lo ms adecuado es un calzado deportivo liviano.
Referencias
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8. Moon KH. New view on the initial development site and radiographic classification system of osteoarthritis of the knee based on radiographic analysis. Int
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16. Jones A, Silva PG, Silva AC, Colucci M, Tuffanin A, Jardim JR et al. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait
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with medial compartment knee osteoarthritis after 1 year. J Orthop Res 2012; 30(4):514-21.
85
Caso 10: Pie doloroso
Paola Riffo C.
1ra e t a p a
Don Mauricio R. de 35 aos asiste a un centro mdico en la Regin Metropolitana por un cuadro de dolor de
pie bilateral, mayor a derecha, de 2 semanas de evolucin. Refiere que el dolor es permanente, con alivio
parcial al tomar analgsicos tipo ibuprofeno.
Qu considera relevante de profundizar en la anamnesis para orientarse a las causas de dolor de pie?
Debemos enfrentar al paciente considerando detalles de la anamnesis

prxima y antecedentes de la anamnesis remota que tengan implicancia en
el cuadro actual.
Anamnesis prxima
Las caractersticas del dolor nos pueden ayudar a diferenciar un dolor de
origen mecnico o neuroptico. La presencia de dolor de predominio nocturno y parestesias en calcetn orientan el diagnstico a polineuropata perifrica. Del mismo modo, sensacin de parestesias en el pie al momento de realizar actividad puede orientar a neuropata por atrapamiento. La presencia de
dolor frente a solicitaciones mecnicas como locomocin prolongada, dolor a
la presin del pie o ante actividad fsica como saltos, de predominio diurno,
nos orienta a un dolor de origen mecnico.
La historia de traumatismo o actividad fsica excesiva previa al inicio del dolor
puede asociarse a lesiones ligamentosas o fracturas. La fractura por estrs es
un tipo especial de fisura sea que se produce por microtrauma repetitivo del
pie. Se caracteriza por dolor en la regin anterior del pie despus de una actividad de marcha o carrera intensa y prolongada que cede con el reposo y se
acompaa de aumento de volumen en la zona. Los corredores o saltadores
pueden tener fractura por estrs en el 2do o 3er metatarsiano y los futbolistas, en el 5to metatarsiano.
Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos: se debe preguntar por enfermedades crnicas
que predispongan a patologa dolorosa del pie. La diabetes mellitus puede
provocar dolor de tipo neuroptico, as como tambin se asocia a deformidades del pie secundarias a polineuropata diabtica que generan dolor de
origen mecnico. El antecedente de lumbago con irradiacin a extremidades
inferiores, podra orientar a un dolor por lesin radicular L5 o S1.
El antecedente de enfermedades de depsito o artritis reumatoidea puede
asociarse a dolor de caractersticas inflamatorias, especialmente si es de inicio
sbito, con presencia de dolor diurno y nocturno. Estas patologas, pueden dejar
secuelas de destruccin articular y cambios en la mecnica del pie y su apoyo, lo
que puede generar dolor.
Actividades cotidianas y laborales: en sujetos que practican trote es importante considerar la intensidad de la actividad fsica, ya que el dolor puede
ser causado por una fasceitis plantar o una fractura por estrs cuando los corredores aumentan bruscamente el volumen de entrenamiento. El sedentarismo tambin obliga a pensar en causas de origen mecnico. La actividad
laboral en bipedestacin prolongada puede influir en patologas del pie como
en el caso de guardias de seguridad, peluqueros, etc.
86
2da E t a p a
Mauricio refiere que el dolor es de tipo puntada en ambos pies, de predominio matinal, que cede parcialmente a medida que camina y reaparece al estar de pie por tiempo prolongado, llegando a EVA 4-5/10.
Localiza el dolor bajo ambos talones, pero en ocasiones siente que se irradia hacia la regin anterior, especialmente cuando camina distancias muy largas o utiliza zapatos de suela.
No refiere parestesias, ni traumatismos recientes.
Mauricio es obeso, diabtico de 5 aos de evolucin, en tratamiento con hipoglicemiantes orales e insulina
hace un ao, con control glicmico lmite hace un par de meses (hemoglobina glicosilada 6,5%).
No tiene antecedentes quirrgicos. No fuma ni bebe alcohol.
Antecedentes familiares: ambos padres diabticos y obesos.
Actividad laboral: se desempea como cocinero en un restaurant.
Actividades de tiempo libre: le gusta caminar, pero se ha sentido muy interferido el ltimo tiempo por el
dolor y sus distancias recorridas han ido disminuyendo.
Cmo esquematiza las distintas causas de dolor de pie?
Cmo realiza el examen fsico completo en una consulta por pie doloroso?
En el caso de dolor de pie, la localizacin es un factor determinante para

identificar la etiologa. De esta forma, segn la ubicacin y caractersticas del
dolor podemos enfocarnos hacia una causa probable. La tabla 1 resume las
causas ms frecuentes de dolor de pie segn ubicacin.
Examen fsico
Debemos iniciar el examen fsico con un examen general donde la obesidad es un factor importante si pensamos en dolor de tipo mecnico.
Previo a la carga de peso, se debe observar las zonas de hiperqueratosis que

implican reas de hiperpresin a nivel del pie. Pueden encontrarse en el dorso
de ortejos en garra (por el roce con el zapato), bajo el 1er y 5to ortejo o bajo la
cabeza del 2, 3 o 4 metatarsiano (en caso de cada del arco anterior). Tambin
hay que evaluar la presencia de signos de patologa inflamatoria articular o de
partes blandas. La palpacin se enfoca a los puntos dolorosos ms frecuentes
(tendones, bursas, fascia plantar, articulacin metatarsofalngica, etc.).
Para evaluar los pies bajo carga, se observa al paciente en bpedo con atencin en el alineamiento de la extremidad y en cmo se realiza la carga del pie.
El examen segmentario debe ser con el paciente en ropa interior. Debemos

comenzar evaluando la columna lumbar a nivel de rangos articulares, puntos
dolorosos, presencia de dolor a las movilizaciones e irradiacin del dolor hacia
las extremidades inferiores que podra orientar a una radiculopata. De igual
forma hay que evaluar las extremidades inferiores tanto en su alineamiento
como en los rangos articulares y presencia de signos anormales que orienten
a dolor irradiado, por ejemplo, desde una artrosis de rodilla que obligue a una
marcha antialgica y se irradia a toda la extremidad.
Finalmente se evalan los pies y el calzado. En los zapatos hay que observar
la presencia de deformidades, como contrafuertes, mediales rotos por prominencia de la cabeza del astrgalo o desgaste de los bordes laterales de la
suela, en caso de pie varo o valgo.
La presencia de lesiones en la piel a nivel de los pies tambin es de suma
relevancia, ya que en pacientes diabticos pueden ser lceras o fstulas desde un foco de osteomielitis. Aumento de volumen y temperatura del pie en
un paciente con diabetes debe tambin hacer pensar en neuroartropata de
Charcot.
Figura 1. Evaluacin de la pisada en el podoscopio.
87
Tabla N1. Cuadros clnicos de dolor de pie segn ubicacin.

Antepie
Pie plano anterior
Dolor en relacin a la cabeza de los metatarsianos, frecuente en mujeres que utilizan taco alto. Puede asociarse a
hiperqueratosis.
Neuroma de Morton
Neuropata por atrapamiento del nervio plantar digital comn entre la cabeza del 3 y 4 metatarsiano. El dolor se

caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y se irradia a los dedos. Los sntomas son agravados por las

actividades que se realizan de pie y cuando el paciente utiliza un zapato ajustado y con tacn alto. Al examen fsico

se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado.
Hallux valgus
Dolor a nivel del primer ortejo que suele acompaarse de inflamacin de la bursa, lo que da un aspecto de eritema

en la articulacin interfalngica.
Hallux rigidus
Dolor en el primer ortejo que predomina durante la marcha y hay ausencia de despegue del primer metatarsiano.
Mediopie lateral
Tendinopata peroneal
Sndrome del seno del tarso

Dolor en el borde lateral del pie hasta el 5 ortejo. Puede asociarse a dolor a la eversin contra resistencia.
Dolor en la cara lateral de calcneo y tobillo que aumenta con ejercicios y en marcha sobre superficies duras. Existe
el antecedente de esguinces a repeticin.
Mediopie medial
Tendinopata del tibial
posterior
Tendinopata del flexor
comn de los ortejos
Tendinopata de flexor
contra resistencia.
Sndrome del tnel del tarso

Dolor en regin medial en relacin al escafoides y cuneiforme. Dolor a pronacin del pie contra resistencia.
Dolor posterior al maleolo medial que se extiende por la planta hasta los ortejos, dolor a la flexin de ortejos contra
resistencia.
Dolor posterior al maleolo medial que se extiende hasta el ortejo mayor por la planta, dolor a la flexin del hallux del hallux
Dolor y parestesias en regin posteromedial del tobillo y taln. Empeora en actividad como pararse o caminar.
Presencia de tinel a nivel del tnel del tarso. En casos crnicos se puede observar atrofia de musculatura intrnseca del pie
Retropie
Fascitis plantar
Dolor ms importante en los primeros pasos de la maana o luego de periodos de reposo. Aumenta ante bpedo

prolongado. Al examen hay dolor en zona medial del calcneo y hacia anterior.
Atrapamiento de rama medial Sensacin de parestesia y dolor urente a nivel del taln y planta del pie, con signo tinel positivo a nivel del taln. El
o lateral del nervio plantar
dolor aumenta en actividad.
Tendinopata del Aquiles
Dolor que aumenta con la actividad, a la elongacin del tendn y a la plantiflexin contra resistencia. Sensibilidad

a la palpacin del tendn, el cual puede estar aumentado de volumen y temperatura.
Apofisitis calcnea
Dolor en nios o adolescentes que se caracteriza por presentarse en actividad. La zona dolorosa es en relacin a la

insercin del tendn de Aquiles y aumenta a la dorsiflexin pasiva.
En casos donde se identifica un pie plano longitudinal con el pie en valgo, una
posible causa de dolor es un sndrome del tendn del tibial posterior, el cual
se distiende y hace caer el arco longitudinal.
con un arco longitudinal medial muy prominente. ste generalmente se asocia a patologas neuromusculares, tales como polineuropatas. La presencia
de pie cavo nos obliga a la bsqueda de patologas secundarias.
Para observar la carga, se puede utilizar tambin un podoscopio, donde podemos ver las zonas del pie con mayor apoyo (Figura 1). El apoyo normal del pie
se produce principalmente sobre la cabeza del 1 y 5 metatarsiano y sobre el
taln, formando el trpode plantar. La presencia de un mayor apoyo sobre el
2, 3 y/o 4 metatarsiano es caracterstico de un pie plano anterior que suele
acompaarse de hiperqueratosis de la zona. Si no existiese la posibilidad de
un podoscopio se puede utilizar tinta para pintar ambos pies y luego solicitar
que camine o cargue peso sobre un papel en blanco; de esta forma tendremos
dibujadas las pisadas y las zonas de mayor de presin.
El pie plano longitudinal, que consiste en una disminucin o ausencia del arco longitudinal medial, puede ser indoloro y flexible o, por el contrario, ser un pie plano
rgido y doloroso; este ltimo se observa en el caso del sndrome del tibial posterior.
El pie cavo es otra alteracin susceptible de ser observada en el podoscopio
Para continuar con el examen es importante evaluar la marcha del paciente,

observando si existe posicin antilgica y cmo realiza la carga del pie. Se
debe evaluar la marcha en puntas que nos permite ver la fuerza de plantiflexores y la presencia de dolor en el metatarso al cargar sobre ellos. Tambin permite ver el arco longitudinal medial, el cual se observa exacerbado
normalmente en la marcha en punta de pies. La ausencia de arco en esta
exploracin manifiesta un pie plano rgido y debe ser derivado para estudio
88
a un especialista. De la misma forma debe evaluarse la marcha en talones

para determinar la fuerza de dorsiflexores y ver la presencia de dolor al cargar
sobre los talones.
Con el paciente sentado, se contina evaluando los rangos articulares a nivel de toda la extremidad y especficamente a nivel del pie. Se debe explorar
rangos de articulacin tibioastragalina, subastragalina (inversin y eversin),
mediopi y antepi, observando la presencia de dolor en cada caso.
En toda la extremidad inferior se debe evaluar la fuerza. La presencia de
paresia a nivel de dorsi o plantiflexores orienta a una neuropata de origen
radicular L5 o S1 respectivamente. En caso de compromiso S1, hay falta de
fuerza a nivel de la plantiflexin, dolor a nivel del pie y alteracin del reflejo
aquiliano. Este ltimo reflejo suele estar alterado en paciente con compromiso polineuroptico.
Se debe evaluar la sensibilidad tctil y dolorosa, considerando posibles diagnsticos diferenciales. En el caso de este paciente el antecedente de diabetes
nos obliga a descartar o a confirmar la presencia de polineuropata diabtica,

que puede ser muy incipiente y que debe evaluarse para realizar el manejo y
la prevencin. La sensibilidad se examina segn la distribucin de dermatomas y nervios perifricos presentes a nivel del pie, pero tambin considerando los llamados puntos crticos en paciente diabtico segn recomendaciones
del MINSAL(1).
Al examinar sensibilidad, se debe hacer al tacto superficial y con uso del
monofilamento. La ausencia de sensibilidad en uno o ms puntos indican un
pie de riesgo que requiere un seguimiento y un manejo diferenciado(1). Para
completar el examen de sensibilidad debe evaluarse la propiocepcin y la
sensibilidad vibratoria con uso de diapasn(1).
Finalmente el examen del pie doloroso debe incluir la evaluacin vascular con
la palpacin de pulsos distales, ms an en este caso, debido al antecedente
de diabetes y el riesgo de enfermedad arterial oclusiva crnica de extremidades inferiores.
3ra e t a p a
Al examen: IMC 33.
Presenta una marcha con leve claudicacin a derecha, donde tiende a apoyar con el borde externo del
pie. Logra marcha en talones y puntas, pero refiere dolor tanto al apoyar los talones como al apoyar el
metatarso.
En bpedo, no presenta desviacin en los ejes de extremidades inferiores.
Rangos de movimiento de columna normales.
A la inspeccin del pie se observa hiperqueratosis bajo la cabeza de 2, 3 y 4 metatarsianos de ambos
pies, cada del arco anterior bilateral e hipotrofia de la musculatura intrnseca de los pies.
Al examen segmentario tiene rangos, fuerza, sensibilidad y reflejos normales de forma bilateral. Presenta
dolor a la palpacin de metatarso en forma bilateral y dolor en borde interno del pie a nivel del taln
derecho.
En la podoscopa, se observa mayor apoyo de 2, 3, 4 metatarsiano correspondiente con una caida de arco
anterior del pie bilateral que se logra reducir al presionar desde la planta.
Cules seran sus posibles hiptesis diagnsticas?
Qu exmenes complementarios solicitara para orientar su hiptesis diagnstica?
De acuerdo al cuadro clnico, lo ms probable es que el paciente est

cursando con una fascitis plantar en un contexto de pie plano anterior. No
presenta signos de polineuropata diabtica.
En relacin al caso clnico se puede realizar una radiografa de pie lateral,
para observar si existe presencia de espoln calcneo. El espoln calcneo es
una osificacin a nivel del calcneo que puede actuar en forma irritativa a
nivel de la fascia plantar y provocar sntomas similares a una fascitis plantar.
Este examen es actualmente muy discutido y la literatura recomienda su utilidad con un nivel de evidencia C, acuerdo de expertos(2,4). Es importante con-
siderar que no todos los pacientes que presentan espoln tienen dolor de pie
ni todos los pacientes con fascitis plantar presentan espoln. Por esta razn,
el uso de radiografa es muy discutido, aunque se sugiere especialmente en
cuadros de fascitis de ms de 6 meses de evolucin.
Tambin est disponible en la evaluacin del dolor de pie la ecografa de
partes blandas. Este examen puede mostrar un engrosamiento de la fascia
plantar y una hipoecogencidad que sugiere la presencia de inflamacin. Tiene
como desventaja una menor accesibilidad en comparacin a la radiografa y
su indicacin es respaldada por un nivel de evidencia C(2,4).
89
Otro examen utilizado en la evaluacin del dolor de pie es la electromiografa y neuroconduccin. Este examen permite evaluar la indemnidad
en la conduccin motora y sensitva de los nervios de extremidades inferiores
y la forma de descarga muscular al momento de la contraccin. En caso de
polineuropatias se afecta la conduccin de nervios sensitivos o motores, lo
que se observa como una ausencia de potencial sensitivo y/o motor y compromiso muscular en los casos ms severo, con patrn de denervacin si es
agudo o potenciales de gran tamao y reclutamiento aumentado en los casos
crnicos. Dado que el paciente de este caso no presenta dficit neurolgico ni
signos de polineuropata, no est indicado un estudio de electrodiagnstico.
4ta e t a p a
Usted indic como tratamiento naproxeno 275 mg c/12 horas, por 5 das y paracetamol 1 gr en caso de
crisis de dolor. Sin embargo, al control en una semana contina con dolor EVA 3/10.
Cul sera su propuesta de manejo integral solucionar los problemas de este paciente?
El manejo integral de la fascitis plantar debe considerar tanto medidas

farmacolgicas como no farmacolgicas ya que la evidencia actual orienta a
intervenciones asociadas ms que a intervenciones aisladas.(2)
Resulta fundamental educar al paciente en relacin a factores de riesgo de
esta patologa, insistiendo que el 90% de los casos corresponde a una patologa autolimitada(3). El paciente del caso clnico presenta varios factores que
deben ser modificados para lograr un manejo integral y prevenir la recurrencia de la sintomatologa.
En primer lugar se intenta actuar sobre los factores de riesgo de la fascitis
plantar y pie plano anterior: evitar actividades de impacto como el trote, uso
de zapatos blandos con suela de goma, promover la baja de peso, ya que la
obesidad es una causa de sobrecarga a nivel del pie que favorece el dolor generado tanto en la fascia plantar como en el antepi.(3,5)
Las alteraciones en la carga que sufre el pie se pueden modificar con el calzado y con uso de plantillas(5). La plantilla a usar debe cumplir 2 objetivos:

Redistribuir la carga del pie a nivel del antepi, favoreciendo la carga de

peso sobre la cabeza del 1 y 5 metatarsiano (situacin fisiolgica). Esto
se puede lograr, colocando una barra retrocapital (detrs de la cabeza de
los metatarsianos) o colocando un botn retrocapital.
Disminuir la carga de peso que se produce a nivel de la insercin de la
fascia plantar. Para esto se utiliza una plantilla con una descarga en U o
un picarn a nivel del taln.
En situaciones laborales donde se requiere estadas en bpedo prolongado se

sugiere alternar con perodos de reposo sentado.
Para el alivio del dolor se recomienda el uso de analgsicos tipo paracetamol, asociado a antiinflamatorios como ibuprofeno, diclofenaco u otro por
pocos das. El uso de frmacos orales cuenta con un nivel de evidencia tipo
I, limitada.(2,5,6)
El uso de crioterapia (hielo local) tambin puede ayudar al alivio del dolor. Debe
usarse por poco minutos en relacin a la zona dolorosa. Es importante recalcar
que tanto el fro como el calor local pueden utilizarse sin supervisin.(5)
Para lograr un alivio permanente del dolor se debe asociar al tratamiento des-
crito una pauta de ejercicios que ayuden a elongar la fascia plantar y a fortalecer la musculatura intrnseca del pie, para mejorar el soporte a nivel del arco
transverso del pie. Estos ejercicios se pueden realizar en el domicilio una o dos
veces al da. Hay que considerar que los ejercicios de elongacin han demostrado un beneficio claro en tendinopatas, pero no muestran la misma evidencia
en fascitis plantar(7). En una revisin del ao 2010, sugieren la elongacin de
la fascia plantar y del tendn de Aquiles con un grado de recomendacin B(5).
Infiltraciones
El uso de infiltraciones a nivel de la fascia plantar como primera lnea
de terapia ha sido apoyado en las ltimas revisiones, basado en que el mejor
efecto se observara en los primeros meses de los sntomas.La infiltracin en
la fascitis plantar se realiza directamente en la zona de insercin de la fascia
que coincide (8)
muchas veces con el rea de mayor dolor. En punto de entrada preferible es
en el borde interno del taln prximo a la zona de apoyo, donde la piel es ms
fina que en la planta.(9)
Para las infiltraciones se han utilizado diversas estrategias desde inyecciones con
aguja seca, uso de proloterapia, corticoides y toxina botulnica(5). Las inyecciones con corticoides muestran resultados positivos, aunque basados en estudios
limitados. La literatura es poco clara para determinar el momento ptimo de la
infiltracin. En este paciente con sintomatologa reciente, el uso de infiltracin
con corticoides sera una opcin si el tratamiento convencional no es efectivo.(5)
Tambin se ha planteado manejo con infiltraciones repetitivas con corticoides
e infiltraciones de puntos miofasciales a nivel de la fascia. Las infiltraciones
con toxina botulnica se ha descrito con buenos resultados con diferentes dosis teraputicas.(5)
En nuestra experiencia con pacientes con dolor crnico del pie, el bloqueo
anestsico del nervio tibial posterior a nivel de malolo medial es una opcin
para producir analgesia en la planta del pie, como una forma de infiltrar la
fascia sin que el paciente sienta molestias o como parte del tratamiento del
dolor plantar. Sin embargo, no existe literatura que demuestre su eficacia.
90
Fisioterapia
rtesis
Dentro de los elementos de fisioterapia que se recomienda utilizar en el

manejo del pie doloroso se encuentran(5):
En esta etapa, adems del uso de plantillas antes descrito, pueden utilizarse rtesis de uso nocturno que favorezcan la dorsiflexin y la elongacin de la fascia plantar. La evidencia del uso de estos dispositivos muestra
beneficio en la mejora del cuadro. Su grado de recomendacin segn la
revisin efectuada el 2010 sera B.(5)
Masaje miofascial manual: ste mejorara la irrigacin y favorece la resolucin de la patologa inflamatoria y la cicatrizacin.(10)
Ejercicios de elongacin de la fascia plantar(5).
Ondas de choques: son una tcnica de fisioterapia que consiste en ondas

acsticas que transmiten energa mecnica y se aplican para la destruccin de calcificaciones tendinosas o para lograr la analgesia en las zonas
dolorosas. Esta tcnica ha mostrado mejores resultados en algunos estudios de casos de fascitis plantar crnica con calcificaciones.(12) En nuestro
pas esta tcnica es poco accesible.
La utilizacin de otros dispositivos como tapping o yesos ha sido evaluada en

diversos estudios, aunque ningn trabajo ha mostrado beneficios claros que
permitan recomendar estas terapias.(2)
En aquellos casos de fascitis plantar con dolor persistente, a pesar de las medidas mencionadas previamente, se recomienda iniciar un tratamiento avanzado
que combine el uso de infiltraciones, fisioterapia y reforzar el manejo ortsico.
5ta e t a p a
Mauricio vuelve a control a las 6 semanas. Con dieta y ejercicios diarios ha logrado disminuir 4 kilos de
peso. Se adapt bien al uso de plantillas con barra metatarsiana y talonera en herradura. El dolor ha disminuido a EVA 2 ocasional, requiriendo paracetamol en forma espordica.
Al examen fsico ya no presenta hiperqueratosis, ni dolor a la palpacin de la planta del pie.
Qu tipo de seguimiento realizara usted?
Por el antecedente de diabetes de larga data, a pesar de la buena evolucin del cuadro doloroso, el paciente debe continuar con evaluaciones peridicas de sus pies y educacin de ciertas medidas generales. Tambin se debe
controlar el desgaste de las plantillas para la renovacin oportuna.
Dado que en este caso particular el paciente presenta un pie de bajo riesgo
del punto de vista de la diabetes (sin alteracin de la sensibilidad, no hay
antecedentes de lceras previas ni amputaciones, no hay signo de compromiso neuroptico, personalidad responsable), se le recomienda un chequeo
mdico anual de los pies.
Dentro de las medidas de educacin es importante reforzar(1):

El examen diario de sus pies en busca de lesiones.

El examen diario de su calzado.
Mantener la piel lubricada.
Uso de calcetines blancos que permitan ver rpidamente si se manchan
con secreciones provenientes de heridas en la piel.
Uso de calzado con caja puntera amplia, es decir, que en la caja anterior
del zapato no se marquen los dedos de los pies.
Buen control glicmico.
6ta e t a p a
Usted le informa a Mauricio que debe controlarse los pies una vez al ao. Le recomienda que siga por el
camino de la actividad fsica y buenos hbitos de vida.
Antes de despedirse el paciente le cuenta que ahora pretende empezar a trotar en forma cotidiana y le han
dicho que hay zapatillas especiales.
Cmo lo orienta usted para que adquiera el calzado ms adecuado?
91
Las zapatillas ideales tienen que ser capaces de amortiguar bien los impactos, proporcionar estabilidad y adaptarse a la forma de correr.
Al correr se puede distinguir tres tipos de pisada: la pronadora, la neutra y la

supinadora, dependiendo de la forma en que el pie se adapta al trote y a las
irregularidades del terreno. Esta es una pisada dinmica que no se correlaciona
en forma exacta con la evaluacin del pie en esttico. Al correr normalmente el
apoyo comienza por la parte externa del taln, ejerciendo a continuacin una
discreta pronacin por parte del mediopi y despegando el antepie entre el 1
y 2 metatarsiano.Aproximadamente un 40% de los corredores tiene pie neutro
que tiende a una pronacin fisiolgica durante el trote. Cuando esa pronacin
est aumentada por encima de los parmetros normales, hablamos de corredor
pronador que corresponde al 50%. Cuando hay ausencia o disminucin del acto
pronatorio, se llama supinacin y se caracteriza por el apoyo en la parte externa
del pie que corresponde al 10% de los corredores.
Las zapatillas no deben quedar ni muy justas ni demasiado holgadas, debiendo sobrar medio centmetro entre el dedo ms largo y la puntera (probndose
en ambos pies y con las plantillas). Si la zapatilla queda grande, el pie se desplazar en el interior, pudindose provocar falta de estabilidad, problemas en
las uas, recalentamiento de las plantas, rozaduras y ampollas. Si la zapatilla
queda chica es probable que se produzcan lesiones como ampollas o hiperqueratosis en los ortejos.
La amortiguacin est dada por el material de la suela y debe elegirse de
acuerdo al peso del corredor y la cantidad de kilmetros semanales que entrena. Segn la superficie en que se correr variarn las suelas: con relieve
pronunciado para cerros, con menos dibujo para entrenar en tierra o pasto
y casi lisas en el caso de correr en asfalto.
En el mercado deportivo existe la posibilidad de evaluar la pisada dinmica

y de acuerdo al resultado se puede comprar zapatillas con realce medial o
lateral que corrigen el pie pronador o supinador.
Referencias
1. Gua Manejo integral del pie diabtico. http://www.ssmso.cl/protocolos/NormaClinicamanejointegraldepiediabeticoMinsal.pdf
2. Goff J, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011; 84(6):676-682.
3. Tu P, Bytomski J. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician 2011; 84(8):909-916.
4. McMillan A, Landorf K, Barrett J, Menz H, Bird A. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle
Res 2009; 2:32.
5. Thomas J, Christensen J, Kravitz S, Mendicino R, Schuberth J, Vanore, DP et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guidelinerevision. J Foot Ankle Surg 2010; 49:S1S19.
6. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar
fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int 2007; 28:2023.
7. Landorf K., Menz H. Plantar heel pain and fasciitis. Clin Evid (Online) 2008; 1111.
8. Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3):CD000416.
9. McNabb J.W. Infiltraciones. Espaa: Marbn; 2006.
10. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and
exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2009; 39(8):573-85.
11. Hunt K, Anderson R. Heel pain in athlete. Sports Health 2009; 1(5):427434.
92

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Dolor msculo-esquletico

Casos clnicos para estudiantes de medicina

Lorena Cerda Aburto

Localizacin e irradiacin: orienta a las estructuras que se ubican, por

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

Escalas de medida del dolor

Figura 1. Escalas de evaluacin de la intensidad del dolor.

diovasculares que impliquen tomar precauciones con el posible tratamiento

sis, examen fsico y aplicacin de test especficos. La anamnesis funcional

como el simptico cervical, las ramas superficiales del plexo, el nervio

El dolor es leve, con crisis de intensidad moderada. Tiene caractersticas

La paciente sufri un accidente automovilstico que podra cursar con

Lesiones secundarias de la columna vertebral: degeneraciones de

Lesiones de partes blandas: se afectan los msculos ventrales (ECM,

Las lesiones de msculos, ligamentos y anillo fibroso postlatigazo cursan con

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

Apfisis espinosa de columna cervical, articulacin acromioclavicular,

Palpacin de puntos gatillo (PG): son puntos localizados dentro de una

Figura 2. Mapa de tender points.

vando la mano de la extremidad afectada a la parte superior de la cabeza.

luar para sospechar radiculopata se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Evaluacin de radiculopata cervical

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

con dolor irradiado a brazo o cabeza. Comnmente se trata de un dolor agudo

La paciente presenta elementos para sospechar compromiso neurolgico del

La etiopatogenia no es del todo clara, pero se supone que ocurren cambios

La paciente presenta PG en supraespinoso (abductor y coaptador del brazo),

El diagnstico de sndrome miofascial es clnico y no requiere de exmenes complementarios.

El diagnstico de radiculopata por electromiografa por aguja requiere de

msculo tenso desde su longitud mxima indolora de 3 a 10 segundos

En la radiculopata crnica se puede identificar la electromiografa de los

Liberacin por presin: se aplica una suave y creciente presin con el

Fro y estiramiento: ciclos de aplicacin de fro mediante aerosol de

Relajacin postisomtrica: consiste en contraer contra resistencia el

El tratamiento kinsico integral de esta paciente debe incluir fisioterapia

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

El electrodiagnstico confirma la presencia de radiculopata C6 derecha

mejor control del dolor y de la respuesta inflamatoria.(15)

Figura 3. Bloqueo miofascial.

Posterior a la infiltracin, se coordina nueva kinesioterapia con nfasis en elongaciones, estabilizacin,

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

Caso 2: Dolor de hombro

Caso 2: Dolor de hombro

La anamnesis(1, 2, 3, 4, 5, 6) y el examen fsico proporcionan la mayor parte

tambin de noche al apoyarse sobre el hombro, interfiriendo con el sueo. Se

Infarto agudo al miocardio: en paciente con dolor agudo y factores de

Radiculopata cervical: en paciente con alteracion sensitiva y motora

Dolor anterolateral del hombro: La aparicin de dolor anterolateral en el

Infeccin: en paciente con fiebre, malestar general y eritema en el hombro.

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

Tabla 1. Causas intrnsecas de dolor de hombro

Afecciones escapulo-torcicas Sndrome del crujido escapular

Dolor posterior de hombro: esta ubicacin del dolor es menos comn. La

Tabla 2. Causas extrnsecas de dolor de hombro

Adolescentes y adultos jvenes pueden sufrir lesiones deportivas por uso

Los adultos y adultos mayores con ms frecuencia desarrollan dolor en el

En pacientes de tercera edad predomina la artrosis sintomtica. El dolor

Debe tenerse presente que el dolor de hombro puede estar involucrado en

Caso 2: Dolor de hombro

CONSIDERACIONES ANATMICAS (1, 7, 8)

Dolor Musculoesquletico Casos Clnicos para Estudiantes de Medicina

Maniobras especficas de provocacin

Figura 1. Localizacin del dolor dependiendo de la zona anatmica comprometida.

si es secundario a dolor o a debilidad. Una limitacin activa y pasiva sugiere