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Aten Primaria. 2014;46(6):273---275

Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap

EDITORIAL

El cribado de cncer de mama. Debe seguir todo igual?

The breast cancer screening. Do you need to change?
Merc Marzo-Castillejo a,b
a

Grupo de trabajo sobre el cncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud de la Sociedad Espa
nola
de Medicina Familiar y Comunitaria
b
USR Costa de Ponent, Direcci dAtenci Primria Metropolitana Sud, IDIAP J. Gol, Cornell de Llobregat, Barcelona, Espa
na
Recibido el 6 de abril de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014

El cribado del cncer de mama es un tema controvertido. Los

resultados del Canadian National Breast Screening Study,
publicados recientemente en el BMJ1 , han dado lugar a
nuevas discusiones y polmicas, tanto en el seno de las
sociedades cientcas como en los medios de comunicacin
internacionales, nacionales y de mbito local.
Este estudio concluye que en las mujeres de 40 a 59 a
nos,
la mamografa anual no reduce la mortalidad por cncer
de mama ms all de la disminucin que se consigue con
la exploracin fsica y las medidas de diagnstico y tratamiento habituales1 . A lo largo de 25 a
nos de seguimiento,
3.250 mujeres del grupo de intervencin y 3.133 mujeres del
grupo control fueron diagnosticadas de cncer de mama. En
cada grupo murieron por cncer de mama, respectivamente,
un total de 500 y 505 mujeres. Los investigadores estiman
un 22% de sobrediagnstico de cncer de mama invasivo, lo
que signica que de 424 mujeres a las que se les practica una
mamografa una tendra un cncer por sobrediagnstico1 (un
cncer que no hubiera sido detectado y no hubiera progresado a lo largo de la vida de la mujer).
Los resultados del estudio aparecieron en los medios
de comunicacin, con titulares contrapuestos: Un amplio

Correo electrnico: mmarzoc@gencat.net

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.04.005
0212-6567/ 2014 Elsevier Espa
na, S.L. Todos los derechos reservados.

estudio arroja dudas sobre el valor de la mamografas en

el New York Times2 ; Las mamografas ponen cara al cncer.
Los especialistas gallegos deenden estas pruebas frente
a un estudio canadiense que cuestiona su ecacia-Salvan
muchas vidas, arman desde la Consellera de Sanidad3 ;
Nuevo estudio del BMJ que pone en entredicho el cribado
con mamografa en la poblacin general, en la SomamFYC4 ;
Un estudio vuelve a poner en duda la ecacia de las
mamografas5 deca el titular del Pas, y al cabo de pocas
horas en el mismo peridico se modica el mensaje: Las
mamografas no son perfectas pero salvan vidas6 y as, un
largo etctera de titulares.
En el blog Qu se cuece en sanidad? de la revista AMF
de semFYC7 , tambin se resuma la actividad de los blogueros de nuestro entorno. El resumen deca: Javier Padilla, en
el Mdico crtico, se pregunta el porqu de la insistencia
de las autoridades polticas en no querer cuestionar dicha
actividad a pesar de todos los ensayos publicados. Salvador Casado reexiona sobre ello en su blog y aporta una
revisin bibliogrca de Juan Grvas. Mateu Segu, en Quid
pro quo, hace una lectura reexiva sobre el artculo explicando las conclusiones y adaptndolas a nuestro medio,
aunque el estudio no se realiz en las mismas condiciones de
seguimiento implantadas en Espa
na: la mamografa sobrediagnostica, no inuye en la mortalidad. Rafa Co
no, en

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Salud comunitaria, se pregunta si estamos preparados para
retirar cribados inefectivos y dedicar esos esfuerzos a otras
prioridades. Estn las autoridades, los mdicos y los pacientes dispuestos?, qu dicen las investigaciones espa
nolas?
Los miembros del grupo de prevencin del cncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud
(PAPPS) de semFYC8 , hemos ledo este estudio canadiense y
seguido con atencin todos los comentarios que se generaron, algunos muy razonables y otros con informacin poco
contrastada. Las recomendaciones de cribado de cncer de
mama del PAPPS no se mencionaban entre nuestros blogueros. Se nos pidi expresar nuestra opinin sobre el tema,
pero rechazamos esa posibilidad, pues pensamos que este
tipo de noticias tienen una vida corta y no quisimos escribir precipitadamente, sin tiempo para meditar. Pedimos que
nos dieran la oportunidad de reexionar y escribir con calma
y se nos brind el escribir este editorial.
Una vez reledas con calma la ltimas recomendaciones
del PAPPS-2012, constatamos que estas siguen vigentes8 : 1)
La mamografa de cribado no debera recomendarse a las
mujeres de 40 a 49 a
nos (evidencia moderada, recomendacin dbil en contra); 2) La mamografa de cribado debera
nos cada 2 a
nos
recomendarse a las mujeres de 50 a 69 a
(evidencia moderada, recomendacin dbil a favor) y 3) La
mamografa de cribado debera recomendarse a las mujeres
de 70 a 74 a
nos cada 2 a
nos (evidencia baja, recomendacin dbil a favor). Estas recomendaciones van en la lnea
de las propuestas por la US Preventive Services Task Force
(USPSTF)9 y la Canadian Task Force (CTF)10 , que como el
PAPPS han adoptado recomendaciones restrictivas.
Estas instituciones para sintetizar la evidencia y formular las recomendaciones han utilizado el sistema Grading
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)11,12 . GRADE dene la fuerza de una
recomendacin en trminos de la conanza que tenemos
en que los desenlaces deseados de una intervencin (p. ej.,
reduccin de la mortalidad por cncer de mama) sean superiores a los desenlaces indeseados (p. ej., sobrediagnstico).
En una recomendacin a favor, los efectos deseados de una
intervencin frente a otra superan a los efectos indeseados.
En una en contra, los efectos indeseados de una intervencin frente a otra superan los efectos deseados. En el caso
de una recomendacin fuerte, podemos conar en que habr
un balance favorable entre efectos deseados e indeseados
de una intervencin frente a otra. Por el contrario, en una
dbil hay incertidumbre sobre ese balance.
El cncer de mama es el cncer ms frecuente en las
mujeres, con una edad de mxima incidencia a partir de los
50 a
nos8 . La deteccin precoz sigue siendo la piedra angular
del control del cncer de mama. La comunidad cientca,
en general, est de acuerdo en que la mamografa de cribado reduce la mortalidad por cncer de mama y que a la
vez tambin causa sobrediagnstico8 . El desacuerdo est en
torno a cul es la verdadera tasa de reduccin de la mortalidad y cul es la verdadera tasa de sobrediagnstico. Muchos
expertos creen que los benecios, en trminos de reduccin
de la mortalidad por cncer de mama, superan los da
nos
(sobrediagnstico y el correspondiente sobretratamiento),
mientras que otros piensan todo lo contrario.
La informacin disponible sobre la tasa de sobrediagnstico proviene de los ensayos clnicos aleatorizados que
fueron dise
nados para demostrar que la mamografa reduce

M. Marzo-Castillejo
la mortalidad por cncer de mama y de estudios observacionales retrospectivos, y es poco probable que se dise
nen
nuevos ensayos clnicos aleatorizados para contestar esta
pregunta8 . Por otro lado, se desconoce en qu medida la
disminucin de la mortalidad por cncer de mama observada desde la dcada de los noventa es consecuencia de las
mejoras del tratamiento del cncer de mama o se deriva del
propio cribado.
La Medicina Basada en la Evidencia es importante, pero
no siempre dibuja una lnea clara que indique cundo se
debe y cundo no se debe aconsejar el cribado de cncer
de mama. El cncer de mama es una enfermedad biolgicamente compleja y sus diversas formas pueden tener
resultados muy diferentes. Las actuales estrategias de cribado dirigidas a la poblacin de riesgo medio (50-69 a
nos)
no discriminan entre aquellas mujeres con muy bajo riesgo
o aquellas con mayor riesgo y, por tanto, no benecian por
igual a todas la mujeres13---15 . Dado que el balance benecio riesgo diere entre ellas, la mamografa de cribado
debera individualizarse. En este sentido, con la informacin actual parece posible desarrollar programas que sean
ms coste-efectivos y estn mejor adaptados a las necesidades de la poblacin diana susceptible de cribado de cncer
de mama, es decir programas donde se eviten los riesgos, se mantengan o se superen los benecios y con costes
razonables14,15 .
En Espa
na el cribado de cncer de mama se realiza con
carcter poblacional, siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales. El Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad incluye este cribado en la cartera de servicios como prestacin bsica del Sistema Nacional de Salud.
Los argumentos que sustentan estas recomendaciones quedan reejados en este debate publicado recientemente en
Gaceta Sanitaria16 : La inversin en cribado se traducir en
una inversin en salud, pero siempre que ese cribado sea
de calidad y se lleve a cabo en el marco de planes de salud
integrales en combinacin con otras actividades de prevencin primaria, atencin sanitaria, etc., lo que posibilita un
impacto mucho mayor que si se realizan de manera aislada e
inconexa. Solo as se obtendrn los benecios que se persiguen y se minimizarn sus efectos adversos. Tambin hay que
tener en cuenta que la puesta en marcha de estos programas
no solo benecia a las personas a quienes se dirigen, sino que
de alguna forma, al conseguir mejorar la prctica asistencial
habitual, reorganizar servicios, establecer protocolos, etc.,
acaba beneciando a toda la poblacin. De cualquier forma,
la poblacin es libre de atender o no a nuestra oferta, pero
hemos de tener claro que nosotros somos responsables de
todo lo que de ella se derive.
En este contexto de controversias, desde la consulta de
atencin primaria, ayudar a las mujeres en la decisin de
si deben o no hacerse la mamografa no es tarea fcil. Por
un lado, est la incertidumbre y el desacuerdo entre los
benecios y riesgos del cribado del cncer de mama (qu
cantidad de sobrediagnstico estamos dispuestos a aceptar
para reducir la mortalidad por cncer de mama?) y por otro,
el carcter poblacional de este cribado en nuestro mbito
y la necesidad de alcanzar una participacin deseable, estimada en el 70% de la poblacin diana. A pesar de todo esto,
los profesionales de atencin primaria han de poder proporcionar informacin objetiva y contrastada que permita a
cada mujer tomar su decisin y que la decisin tomada de

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El cribado de cncer de mama. Debe seguir todo igual?

forma voluntaria y libre, ya sea en el sentido de participar
o no en el cribado, le haga sentirse cmoda y segura.
Lejos de resolver las controversias, esperamos que la
informacin sea un punto de reexin y os sea de ayuda
para resolver algn problema o situacin que surja en el da
a da de la consulta. A nosotros, volver a reexionar sobre el
cribado del cncer nos est ayudando, si cabe, a poner ms
atencin en las actualizaciones de prevencin del cncer del
PAPPS-2014 que estamos elaborando y sern presentadas en
el XXXIV Congreso de semFYC y publicadas el prximo mes
de junio de 2014.

275

6.

7.

8.

Agradecimientos
Agradezco a los miembros del grupo de Cncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud
(PAPPS) de la semFYC la lectura del borrador de este manuscrito y sus aportaciones.

9.
10.

11.

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ve year follow-up for breast cancer incidence and mortality
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12.

13.
14.

15.

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