ACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO POR ELECTRONARCOSIS Por RAUL JERI El objeto de esta comunicacién es Hamar la atencién entre nosotros acerca de la posibilidad de la mas grave de las complicaciones, el deceso del paciente, durante el tratamiento con electronarcosis, Sin embargo no intentamos alarmar injustificadamente. Estamos convencidos del extraord nario beneficio logrado con los métodos fisicos en la practica clinica psi- quidtrica, Tampoco pretendemos aconsejar que se proscriba la electronar- cosis de ias unidades de tratamiento de nuestros hospitales, Es posible que no se haya investigado suficientemente 1a utilidad de dicho procedimiento en la terapéutica psiquidtrica y por tanto necesitamos una mayor experien cia con el método. Nosotros s6lo deseamos aconsejar que se adopten pre~ cauciones especiales cuando se la emplee. Creemos que los riesgos son ma yores que con Ia electroterapia convulsiva. En diez afios de prictica no he- mos tenido un solo caso de muerte por electrochoque, después de ampliar © supervisar la ejecucién de aproximadamente 15,000 tratamientos; en cambio, en tres afios en que venimos empleando la electronarcosis hemos tenido que Iamentar los dos decesos que vamos a exponer a continuacién y que indu- dablemente han servido para que meditemos detenidamente antes de some- ter al electro-coma a los pacientes que han sido tratados posteriormente, OBSERVACIONES Gato No, 1—Sulvofieial retivado de la G. C., de 51 alos de edad ingresé al comsultorie externo del Hospital Central ge Policia et 48 de noviembre de 1954. La espost not Ins primeras anormalidades del comportamiento cl 19 de noviembre de 1954, EI paciente comenzé a beber alcohol subrepticiamente. Cast inmedintamente después comunies @ sus familiares que escuchaha voces que lo insultaban y que erefa que provenien de les techos. Sin embargo desde noviembre de 1988 To habia observado taclturne, pensative © insomne, Ya en los primers diax de noviembre Ge 1954 dccia en el carro me fastidiahan con miradag de xoslayo, Indirectas, disi- moto", Pensaba que las gentes tratahan de acusarlo de comunists y aprista, “Tre tan do huctrme dafio (odak las gentes. Miraba atenlamente Jas puertas v lac ven janas se quejaba de que sas bullielokes Veclnos eran “miembros del complot Te-abserve entonces adoptanda actitudes alweinatorias, imonologenda iracunda yessACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO 31 Pondiendo que estaba irritado porque hablaban de 61, Se lamentaha de los poderes de un vecino que “Ie hacia espiritismo”. También era evidente en el examen ais sufria alucinaciones auditivas, delusiones de daflo, exeitacién con agresividad de palabra y obra, alienacin de? pensamiento y negativisme, La, historia familiar revelaha que una hermana habla failecide en #1 Hospital Victor Lareo Herrera” y sufride prohablemente una psicosis paranoide. El pacien- le habla sido callado, trabnjador, descontiads, poco amiguers, timid, hogarefo, re- traido, susceptible © irritable cuando hebia. alcohol ‘Con ostos datos so hizo 1 diagndsticn de psicouis paranoide involutive y co- mo fué denegeda In hospitalizacion del enfermo, dabido al estado de agitacién, 6 Aecidié Iniciar tratamiento ambulaterio con electronarcosis. KL examen cardiovasen- lar mostré pulso regular d¢ 2 al minuto ¥ tensién srterial 170/80 min Hyg. ED car: aidlogo dingmoaticn “ligera hipertensién arterial” y respondié a la encuesta sobre electronarcosis “puede chocarse con as reatricelones del caso Se emples le maquina offner con slissando para electronarcosis y low trata mientos fueron realizados personalmente por cl autor 0 por el Dr. J. Sanchez, resi= dente del Servicio, La primera aplicacién se reallah el 15 de noviembre de 1954 E] paciente reethié un kramo de penthotal endovenoso y se Inieié el tratamiento con 150 MA que se mantuvo durante! 2) segundos para luego descender a 48 MA. onde se reanudé Ia respiracién. Se prolongs ¢1 tratamiento durante 5 y 1/2 minutos, variando In corriente entre 46 y 65 MA. Bl paciente Nacta gestos de dolor y pre tenia arrancarse Ios electrodes. La recuperacién fué lenta con amnesia completa Gol procedimicnto. En las aplicaciones sigulentes se aumenté progresivamente el tiempo de tratamiento y de amperaje. Las aplicaciones se hicieron tres veces co Ja primera semana y luego cada cuadro diag, Como medicacién eomplementaria s= le preseribid una pocién sedativa con 0.10 gms de fenobarbital cada 24 horas y compiclo H oral, A las 4§ horas de iniciado el tratamiento aparentemente desapa- Fecieron las alucinaciones y delusiones pero *) paciente no demostraba concieneia Ge enfermedad mental, tenfa dnimo de salir a Ja calle y segin Ja esposa estaba muy hhiem, mas segufa convencide de Ja realidad de laz alucinaciones ¢ ideag. Gelirantes Al dia siguiente referfa que las voces le decian “borracho mal hombre, marieén™ ¥ que 10 Gmenazaban, Se le observé euférice y algo verborreico, La mejoria prosi- gui6 hasta eh 24 de diciembre de 1954 on que se le noto en una depresién excitada, mistico, quejdndose de que lo perseyulan: “Ustedes no Tos ven, pero quieren ma- tarma”. Las voces declan “a este chancho hay que matarto”. En la casa cuando no estaba pensative ¥ ensimismade, ae Je Vela excitable o rezando, encendiendo gran cantidad de velas para contrarrestar los maleficios y purgar sus pecados. EI 12 de febrero de 1485 desnparecen los sintomas, el paciente entra en una mejoria notable ¥ concurr aolo al constltorie. El 19 eye Voces nievamente, Lo insultahan, se refe- Flan a su honor, “Jo que no he sido nunca: comunista, aprista, invertido” y rese- clona con irritabilidad ante las alveinaciones auditivas. Las pereibe en Ie calle fen la puerta de Ia casa, en los automéviles, Se muestra sumamente desconfiado ¥ rebelde: ante tos preparatives del tratamiento, pero se consigue eonvencerla y se cone Unda con la eleetronarcosis hasta la aplicacién 22 que se realiz6 el 2 de marzo de 1955, Ene dia recibio ct tratamiento eléctrico con ia técnica usual, Inlelande la fase tGnica con 200 MA después de recibir 0.20 gm. de penthotal sédico endovenoso, Se redujo la corriente a 50 MA después de 30 segundos y se le mantuvo entre 40 y 70 MA Ia mayor parte del tiempo, con dos ascensos a 200 MA de 20 segundos de dura- ci6n, El procedimiento duré 10 minutos y durante él mismo no se observaron sin tomas ni signos elarmantes, salvo moderada cianosis, Inmediatamente después que- 06 respirando bien. y en estado de sopor. habitual después de a aplicactén. Diez mi- nutos después de terminado el procedimiento se observé que respiraba en forma su- perficial y la piel adquirié un tinte ciandtico. Inmediatamente se administré res- piracién arcificial y 0 di6 aviao al anaatenista, Todavia reepiraba cuando ve inicié Administracién de oxigeno a presién discontinua cen el aparato resucitador, in embargo. ne se reunuds la reapiracién espontanca y° desaparecié el pulso radial Se le administraron 2 Inyecolonns intracardiacas de 1 mg. da adrenatina, mientras el resucitador gegula funcionande y se transports al paciento a ta sala de opera32 RAUL JERI CASO NOL DATOS DEL TRATAMIENTO CON ELECTRONARCOSIS N° Voltage Fecha Tra. M. ALM. AL cial manten. 16-11-64 1 150 _ 17-11-54 2 15050. 70 7/40 1.00 — 19-11-54 3B 200 7 0.25 = 23-11-54 4 20045. 60 740 0.25 = 26-11-54 5 200 45-150 6/45 (0.25 Cianosis 6-12-54 6 250 60-150 5 = _ 20-12-54 7 25045. 60 5 — 24-12-54 8 800 45-60 7 0.50 Convulsion 29-12-54 9 30000 45 aR 0.50 Convulsién 3155 «10 80045. B10 0.50 Cianosis Convuision Dif. respirat. 8-155 11-800 45. 60 5 0.50 Cianosis Mord, lene. 121-55 12-8004 5218 0.50 _ 17-155 13, 80080-4010 0.50 Cianosi Resp. supref. 21-155 1d 80045-2008 0.50 Convulsién 24-155 15 30080-8300 20/15 0.50 Convulsién 281-55 16 = 80090-80020 0.50 Convulsién B255 17 «= 250-100-250 18/15 0.50 Convulsiones clénicas 19-256 18 250-100 15/0. 0.50 Resp, defect. 28-255 19-250 40-250 15/0 0.25 Dif. resp, Ieve 26.255 20-200, 40-200 10/0. 0.30 — 28-255 © 21 200 15/0 0.30 2-355 22 200 40-200 10/0 0.20 Detencién res. 10 m, despuée de terminadn el tratamiento clones, donde uno de los eautipos de cirujanos que estaba opsrando en ese momento, ne hizo cargo del cago Inmediatamente, S+ procedié entonces @ une inelsidn abdo- minal y transdiafragmética y se hizo maxaje cardinco durant» 20 minutos, miantras reeibia oxtgeno por él tubo shdotraqueal, Todos cto procedimiontos fueron indti- Wes va la 119 p.m, #9 dveidio abandonar toda tentative ¥ coneiderar al paciente como falleeide, Noose obtuva permise pare practicar aucops, Gago HP 2, Seminarista de 30 afios de edad, que fus atendidy en una clinica pslquidtriee desde 1 11/5/1965, La enfermedad se habia iniciado aproximadamenteACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO 33 tun alo antes en ol extranjero con ideas delirantes de contenido homosexual: ereia que los profesores y companeros sospechaban que 1 era homosexual y también que habfan seminaristas que Jo tentaban disimuladamente para probar su fortaleza mo- ral. En visperas de exémenes tuvo intensa excitacién sexual qua lo abligaba a mas- turbarse para sumizlo después en serias preocupaciones ¢ticas y religiosas, aificul- tad para concentrar sus pensamientos © incapacidad de estudiar, Recordé entonees que on alguna parte habia leldo que las hormonas masculinas eran necesariag pare tun funclonamiente apropiade del pensamiento, de modo que comprs unas tabletas de extracto testicular. Tomé algunas y sdlo noté que Ia excitabilidad sexual se acentuaba enormemente, La masturbacién repetida no 1o calmaba. Salid del semi- nario y fué @ otra institucién religiosa. pero alll también se sentla incapax de tra bajar, Decidis entonces tomarse unax vacaciones, sin contar con la aprobactén de Sus superiores, y se asoclé con unos muchachos que viajaban juntos. Desde el priai- ‘lpi creyo comprender que eran homosexuales y traté de evitar que se entregaran a dichas actividades, Lo Hcvaron aun campamento donde segtin e) enfermo habfa gran cantidad de homosexusles y «l xe kentia inebmodo pero descoso de predicarlos ¥ de volvorlon a la senda del bien. Mientras tanto habla abandonado los estudios on visperas de importantes eximenes, Por fin los superiores dieron con él y Io le varon a una clintea psiquiatrica. ANI! Ie hicieron algunos tratamientos con eloctro- choaue yo enviaron al Perd, en un camarote especial, donde estuvo encerrado du- rant todo «I viaje. El enfermo no recordaba los aconteclmentos que precedian a sa internamiento ¥ Ias memorlas del viaje de retorno eran muy Pragmentarias, Se win informes envindos por el médice que lo atendié en el extranjero, Ia enfermedad Ccomenz6 en dictembre de 1954 con wn délirio de petseeucién, pansaba que los com- pafieros del seminario lo crelan un homosexual y gue than a venir al Perd a pro- gonar que era ast . Sus antecedentes revelaban que en ta niflez fué trangulllo, obediente, déeil ‘muy burno”, cariose, querido por todas los compafieros del coleglo. Bastante es tudiowo, Tus becndo en él colegio de Guadalupe, Le gustaba a ensefianza y desde ue Inicié estudios superiores (letras) trabajaha como maestro, Era susceptible po To no en exeaso, mi tampoco agresive, més bien amiguero, Nuinea ke le conocié ens morada, era timido y se roborizaba con facllidad. Roligiose desde nifio. Le agra Aaban Tos Mbros de filosofia y los conciertos de misica sinfonica. Al terminar los estudiog de leyes Io notavon callade, triste, recluido en su cuarto, leyendo casi todo fl tiempo, asietiende & mise y comulgando todos los dias. En ese tiempo habfa cone seguido una beca para ingresar a un seminario en el extranjero. A los familiares les diJo aue Vinjaba para estudiar filosofia, s6le cuando estuvo en el bareo escribié que se ima en realidad para ordenarse de sacerdote, En la elinica ge le observé desde el principio como un hombre leptosomaticn Joven, fisicamente sano, extremadamente descuidads de su aspect personal, poco ‘comuniestivo, deaconfiado, sin coneieneia de enfermedad mental, orientado en. todos los scctoree, perfectamente Ideido y con una inteligencia normal que no habla su frido menoacaho, con ideas delusivas con relacion a homosexualidad y auto-referen- clas a ese tems, ante las cuales reaccionaba con extremada violencia. Se hizo ¢ Gingndstico de esquizofrenia, forma paranoide, Fué yometido # tratamiento mixta 120 comas y 50 aplicaciones de clectrochoque. sin obtenerse remisién del eusdro cli- nico, Durante los tratamlentos ffsicos no hubo complicaciones pero se quelé varias Veces de dolor a Ia regién precordial, nin embargo e cardidloga informé: "Se cons: tata & In auacultacién un suave soplo elstéllco en el foco pulmonar sin valor pato- I6gico definido. Extrasistoles auriculares muy aislados". ECG: mostraba frecuen- cla ventricular $5, intervalo PR 0.21" duracién QRS 0.10" duracién QT 0.47", Bra Gicardia sinusal. Detecto de conduccién ventricular dervcho, Estos electrocardio- gramas no son patolégicos, EL cstude actual del aparato cardiovascular no aumen- tu ol riesgy det electrochore”. En el examen realizado el 19 de octubre de 1955 el médico tratante enconted: remtvi6n parcial, persistencia de las ideas de homosecualidad y de inersto, La ma- are y los hermanos estarian representados por los pacientes y empleados de ost pabollon, que por palabras y actitudes indirectas tratarian de comunicarle que tie34 RAUL JERI he Ia tendeneia que $1 rechaza enérgicamente, Tanto los varones como las mujer tienen empeho sn mostrarte Jos gldteos, come s) Io creyeran homosexual, slendo xsi nue Ano lo es. Ademas tiene la tmpresisn que lon enfermos del pabellén aprove- han dsl estado de coma quo Je produce Ta insulina para reallzar atentados sexut- les. Posterlormente olped & un paciente poraue s¢ limpis Ins narices ruidosamen. te: esa_manioira imitaha los rnidos wreducides en el ano ¥ constituga una alusion 4 la homosexunlidad que le atribuian, También maltraté a otro enfermo poraus moyia un sillin, quu al arrastraria sobre et sucto, hacia wn ruido muy similar a la salida de gases por el recto, revelando asl que queria hacerle presente que sab que 4 era un komoscxvil, Agredi6 a Tos wuxiliares cuando se aceresban a él antes 4 después dil tratamiento com eclevtrochoatic, porque estaba convencido de que aue- run tovarle Jas nalgas, dlciende “estes quieren hacerme a la fusrza homosexucl ique hiago! Me voy w Volver loco, #1 por culpa de estos vine agit”. Em vista del fracaso de tratamiento mixto (Insulina cleetrochoaue) sa snicia el #7 de octubre de 1955 tratamiento con reserpina y tres sesiones de psicoterapia bor semana, Recihio una inyecelin dlaria de 10 mg. de reserpina durante tres dfes y Tue 4 mg. por via oral, diariamente hasta cl 17 de noviembre de 1256 en ave xe suspendié In droga y se substituye por cleropromazina 60 mg. m/n desde el Tf hasta cl 19 de noviembre ae 195%, Al entrar en perfedo de axitacién reeibls nue vamente 19 my, do mserpina intramusestar, al 16 de noviembre de 1955 y 5 me. ol 13 de noviembre de 1355, HL 15 se inicla’ tratamiento por elvetronarcasis. En Is primera splicaciin, que comenzé a las 10a, m. ¥ duré cinco minutos, el enfermo present apnea que durd 20 segundes y durmi6 haste las 11 a.m, Toda ta tarde queda en coma. “sofiollento y fastidiado”, subfebril (709), He visto por el médica residents, quien indica 5iL0W0 u. de penieilim, AL die siguiente ef enfermo continur- Ing ming biteanauie, ss culoeo, con apvabitiddd forasda pero rechazaha las inyeceiones de cloropromerzins, diviende “ny me dejo poner las Inyceeionss, estoy como idiot: Io qe desea es Yolvorme toes. xo vomprende todo le aue traman”, Persistia le a tiiud defensive rem Ins tend onelts Rome vy heterosexuates, trataba acremente a bt enfermcr » la ausiliur afirmands “comprendo porque entean con pretextos al euarte Ih eaptoda Skt senorita, AT na modifiewrse el estado de exeitacidh dsl enforms tad prociso travdadario al pabcllén de agitados, Maa resistencia para re- iy kee insects y oct "sa sé que Iss Inveeetones mw hacen pent, siento el urlly tomer, no pmeds dveniir om lax ne-her®, Fn lw tard del 7 de noviembre de VSD estshyy muy exeitads, sp qusgaba a gritys do dolor de euell, que attiniia a in Inyeceidn de claropramaZina, ¥ erela gue tha a quedarse “tullido o parslitics”. Te Feria gue Ja eahex se le contraia contya su yolumtad hacia un ldo woffa, Posies Homments no padi) mover le cabezn nm pinein sentida, Al examen se Je cncontré PSlido, con stdita usa generallzada, Jae puptias estaban midticas, Los pa: Pee brenden pene TF) tone mus vlar ceimeninds, en patients e en) Jee mleuie Bie wdeneien aes Mel vp ee eda clus iren an iT Los wetlvjos (Atshin normale én los micmbros superiores y habla hipore= Tlexia dudosa en Jos inferiores, No sxistian aignos eorebelosos, Era evidente un tem Mor espontance de Jos dedos Ge las manos y del pio Izquierde, ‘Tenta 22. respirnclon nes por minuto, cl pulso latla a una frecuencia de 100 al minuto y Ia presién arton Fial ern do 130/99 mm Hy, con osetlometria normal, Bl cuadre de contractura, de los masculos del cuello, cedié después de algunos minutos sin ninguna medicacion. Més larde se repitieron laa contracciones, cinforesis ¢ Intranquitidad, quejandose ademas de diticultad respfratoria por obstruccién nasal, Pasa el dia 18 algo. mis calmado, pero 1a noche transeurre con insomnio total, atribuyendo ts falta de suena la dificultad respiratoria nasal. El 19 se le noté més tranquilo, penaative, eallads, quejandose de marco, A las $a, m, recibié una inyeceién de 50 mg, de clorproma: zina, a las 11 a.m. se le aplles 1 gm, de amobarbital sddico como premedicacion para clecironarcosis. Bl puciente se mostré temerose y desconfiada pero no ofrecié resistencia. La aplicacign de E/N auré 3 1/2 minutos. En ese momento se le ob- servé intensamento clanético y reepirando de modo muy superficial, Se detuyo en- tonees In aplicacion de In eorriente » se emplod el resteitadar (Intraduccién de oxACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO 35 keno & presién an ei aparato reeptratorlo), inyeetandete inmediatamente coramins ¥ lobelina por via endovenosa. Como no se obtuve respuesta satistactoria se le apli- 06 una inyecciin Intracardiaca de adrenalina y nuevas dosia de loheling, coramina y metrazo). A las 11 y 36 & m. +l médico certified que el paciente habia fallecld No se consiguds autosizvei’m para pructiowr Ia autopaia COMENTARIO El caso Ne I fallecié 10 minutos después de haber terminado la apli- cacién N? 22 de electronarcosis. Se trataba de un hombre de edad media~ na, moderadamente obeso e hipertenso, que no habia suftido antes de alte- raciones funcionales del aparato cardiovascular. El sistema respiratorio era normal y sélo recibia como medicacién sintomatica una pocién que con- tenfa 3 gm. de bromuros y 0.1 gms. de fenobarbital diariamente. EL fallecimiento debemos necesariamente atribuirlo al tratamiento elée- trico, En aplicaciones anteriores se habia observado que cuando la corrien- te adquirfa un MA de 100 0 mas el enfermo mostraba estridor, cianosis y luego respiracién superficial o apnea, Esto se observé en los tratamientos 10, 11, 13, 18, 19. La regulacién de la corriente permitia recuperacién, réi- pida del ritmo y profundidad respiratorios. Durante el tratamiento N? 22 no se observé dificultad respiratoria, La anestesia de induccién consistié en esta vez solamente en 0.2 gms. de penthotal sédico endovenoso (en los tratamientos | y 2 habia recibido un gramo), Al iniciar el coma N° 22 con 200 MA hubo apnea durante 30 segundos. El paciente tuvo respiracién es- tridulosa al elevar Ia corriente nuevamente a 200 MA, que desaparecié al descender a 40 MA. Durante las fases de apnea y estridor el enfermo es- tuvo moderadamente cianético, En todas las sesiones se habian seguido las indicaciones de Alexander colocando Ios electrodos en posicién parieto- temporal, a 5 cms. por delante del conducto auditivo externo, "El paciente estaba echado sobre una Kamina de goma y la lengua protegida por una gruc- sa mordaza de fibra cubierta de gasa, que permitia fécilmente la respiraci6n, atin en el caso que hubiera obstruccién nasal No puede considerarse que se diera una cantidad excesiva de corrien- te, no se pasé de 200 MA, ni se administré por un tiempo demasiado pro- Jongado, no nos excedimos de 10 minutos (en otras oportunidades el pacien- te habia soportado bien tratamientos hasta de 20 minutos), Al terminar Ia sesién de electrocoma el médico se cercioré de que el paciente respiraba espontaneamente, estaba moderadamente cianético pero et pulso era de buena calidad, Lo dejé entonces al cuidado de la enferme- ra, mientras pasé a Ia habitacién inmediata para atender a otro paciente. Pocos minutos después la enfermera advirtié que no respiraba bien. Llamé36 RAUL JERE al médico quien se acercé inmediatamente y comprobé que el paciente taba respirando en forma muy superficial y discontinua. Pocos segundos después la respiracién era boqueante, el pulso rapido y filiforme, la facies palida con las manos frias y los musculos fldccidos. Se iniciaron de inme- diato las maniobras de resucitacién ya descritas, que fueron imitiles. El cese respiratorio primero y circulatorio después fueron rapidos, Mi- nutos antes se habfa advertido que el enfermo se movia en el divin de un Jado para otro. La falla en este caso estuvo en no advertir que no reaccio- naba como en oportunidades anteriores. La enfermera observé que estaba con las manos frias y que respiraba en forma superficial, pero demoré al- gunos minutos en dar cuenta al médico, perdiéndose Ia oportunidad de ini- ciar inmediatamente ta respiracién artificiat y el bombeo de oxigeno. En el caso N? 2 las circunstancias fueron diferentes, el paciente era un hombre de 30 aiios que habia resistido sin complicaciones 120 comas insu linicos y que se quejaba ocasionalmente de cefalea, dolor dorso-lumbar y fatigabilidad después de los tratamientos electroconvulsivantes. Algunas ve~ ces también se quejaba de dolor en Ia regién precordial, de moderada in- tensidad, pero el cardi6logo no consideré patolégicos algunos ligeros sig- nos, tales como: soplo de leve intensidad en el foco pulmonar, extrasistoles auriculares muy aislados, bradicardia sinusal y defecto de conduccién ven- tricular derecha En las aplicaciones de electrochoque la recuperacién fué rpida y en ninguna oportunidad se presenté complicacién cardiovascular o respiratoria atribuible al tratamiento, Como medicacién complementaria del electrocoma el enfermo recibid 96 migs. de reserpina (36 mlgs. intramuscular y 60 mlgs. oral) en un total de 22 dias, hasta producir un cuadro de rigidez extrapiramidal asociado a intensificacién de Ia psicosis y a crisis de rigidez tetaniforme intermitente de los miisculos del cuello. Desde la primera aplicacién de electronarcosis se observ que el paciente tenia dificultad respiratoria y tendencia a la som- nolencia prolongada después del tratamiento. En la tarde estuvo moderi- damente febril. Dos dias después recibié el segundo tratamiento de elec- tronarcosis, La medicacién de ese dia consistié en una inyeccién intra- muscular de 50 migs. de clorpromazina y dos horas después una inyeccién endovenosa de 1 gm. de amytal sddico, Al quedarse dormido se le aplicé el tratamiento comenzendo con 250 MA durante 30 segundos, bajando dey pués Ia intensidad de Ja corriente 2 60 MA durante 3 minutos y medio. Se detuvo el tratamiento al observairsele intensamente cianctico y respirando en forma muy irregular y superficial. Todos los procedimientos de resucita-ACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO 37 cién empleados (respiraci6n artificial, resucitador, coramina, metrazot endo- venoso, adrenalina intracardiaca) fueron imitiles. ALEXANDER y LOWENBACH afirman que existen tres mecanismos que pueden dar lugar a la muerte del paciente durante el tratamiento eléctrico: 1) La accién directa de la corriente sobre los tejidos cerebrales produciendo vasoconstricciGn generalizada, pero para conseguir este resultado es necesario someter a los animales de experimentacién a corrientes que tengan mayor am- peraje, duracién ¢ intensidad que la que se emplea en los seres humanos. 2) Estimulacién excesiva de los centros vasomotores del bulbo espinal, 1o que daria lugar a disturbios circulatorios generalizados, pero este mecanis- mo actia solamente si se colocan los electrodes en posicién occipital. 3) In- capacidad de un sistema cardio-respiratorio defectuoso para resistir las de- mandas excesivas de las convulsiones generalizadas. Este ultimo seria cl mecanismo més frecuente pero no el dnico responsable de los casos fatales. La corriente eléctrica al atravesar el cerebro da lugar a dos clases dle fen6menos: 1) trastornos hemodindmicos periféricos que dan por resultado Ja acumulacién de la sangre venosa y el aumento del flujo sanguineo de re- torno, con la consiguiente sobrecarga para el miocardio. Las razones para a congestiGn venosa son tres: vasoconstriccién arterial generalizada, con- tracciones musculares convulsivas y aumento de la presién intratordciea en una cavidad donde esté cerrada Ja glotis (fendmeno de Valsalva). 2) Los disturbios neurogénicos que preducen modificaciones en a ti- siologia cardiaca, se deben a la excesiva excitacién (durante el paso de Ta corriente) y consecutiva inhibicién (durante el cierre de la corriente) del vago. Este factor neurogénico juega rol especial en sujetos que tienen pulso lento, intervalo P-R prolongado asi como en los individuos vagoténicos. Volviendo ahora al caso 1, es muy probable que la estimulaci6n eléc- trica, seguida de dos nuevas fases t6nicas a 200 MA, produjera una hipo- xemia considerable en el cerebro, HOLMBERG ha demestrado que si {a res piracién no es eficiente inmediatamente después de Ia convulsién, la sats- racién del oxigeno en el cerebro contintia bajando répidamente, Si en ests condiciones se produce un nuevo shock se cbtiene una hipoxemia extrema- damente severa con la consiguiente deficiencia respiratoria, que a su vez agrava la hipoxemia, Si se prolonga la isquemia encefiilica se producen cambios anatémicos, (hemorragias, reblandecimientos, edema) especialmen- te en el tronco encefélico y en los miicleos basales, como se encontré en los casos de WAGGONER y SCHARENBERG y en el de ALPERS y MADOW. Es muy probable que el retardo en la ejecucién de las medidas de resucitacion38 RAUL JERI diera por resultado la irreversibilidad de las lesiones. Parece que en nuestro paciente el mecanismo de muerte fué similar al de los 5 casos de MA- CLAY y al de STRAUSS y colaboradores. En el caso 2 han jugado un papel otros factores. Se trataba de un hombre joven y fuerte, que no padecia de ninguna enfermedad organica, salvo signos de una discreta vagotonia, Fué tratado con electronarcosis mientras recibia aproximadamente 5 migs. diarios de reserpina, que habia dado lugar al sindrome de saturacién extrapiramidal. También se le admi- nistraba una désis moderada de cloropromazina (100 mlgs. diarios). Se Je inyect6 1 gm, de amytal sddico como premedicacién para la narcosis, F: probable que en este caso la accién acumulativa dz drogas que inhiben ef sistema nervioso central, actuando especialmente en a regiin diencéfalo~ hipotalimica y en la formacién reticular del tropco encefiilico, ocasionaraa una inhibicién mucho més acentuada, del sistema vagal al cese de la corrien- te. Esto parece estar corroborado por el hecho de que se observé cianosis y dificultad respiratoria a los pocos minutos de iniciada Ia electronarcosis, que obligé al médico tratante a interrumpir el procedimiento antes de los cinco minutos en ambas oportunidades, Recientemente FOSTER ha afirmado que existe un riesgo mucho mayor cuando se trata a los pacientes con reserpina y electrochoque simultinea- mente, Uno de sus casos fallecié y en tres hubo serias dificultades para r2- cuperarlos después de que los signos vitales desaparecieron por varios mi nutos. Sin embargo, parece que la asociacidn de reserpina y electrochoque no constituyen los Gnicos factores necesarios para dar resultados desfave- rables, pues de 63 pacientes tratados en dicha forma sélo 6 tuvieron reac- ciones peligrosas. Por otra parte, WEISS también ha recaleado el riesgo de asociar fa electroplexia con la administracién de clorpromazina. Un pacien- te estuvo al borde de Ja muerte durante varies minutos por colapso perilé- rico, después de terminar el tratamiento. Es factible que las dos muertes que comunicamos en este trabajo ha- yan sido producidas por accién directa de la corriente eléctrica sobre el ce- rebro, BRILL y KALINOWSKY observaron que el paro respiratorio se debe generalmente a Ia lesién de zonas corticales reguladoras de Ia respiraci6n que estdn en el rea 6 (Broadman), situadas inmediatamente en el camino que debe recorrer Ia corriente entre los dos electrodos. ‘También tendrfa impor- tancia la obstruccién de la via aérea, que se produciria por colapso de ia faringe y de la lengua, La asociacién central y periférica de insuficiencia respiratoria produciria apnea prolongada con tendencia a Ia irreversibilidad. Las condiciones de ambos casos hacen muy probable que este fuera el me-ACCIDENTES FATALES DURANTE EL TRATAMIENTO 39 canismo inicial, que se agravé répidamente por la debilitacién miocardica neurogénica. Con el fin de evitar nuevas complicaciones de este tipo que evidente~ mente no son frecuentes si nos atenemos a las publicaciones de ALEXAN- DER, MEDLICOTT, MACLAY, THOMPSON, TIETZY y colaboradores, €s necesario adoptar precauciones adicionales: 1) Usar dosis de penthotal sddico no mayores de 0.5 gms. para la duccién de Ia anestesia, : 2) Extremar las precauciones cuando se emplee electroplexia o elec~ tronarcosis en enfermos que estan recibiendo simultineamente reserpina 0 clorpromazina, Es aconsejable interrumpir la administracién de reserpins cuando menos 8 dias antes de la primera aplicacién de corriente eléctrica, 3) Emplear siempre la mordaza asocizda al tubo de Guedel, segin aconseja ALEXANDER, es decir introducir el tubo una vez que el paciente ha recibido la anestesia, 4) Contar con un aparato para administracién de oxigeno antes. di rante y después del electrocoma, y tener a Ia mano el estimulador unisire-- cional para usarlo inmediatamente en caso de apnea. 5) No abandonar af enfermo hasta que no haya recuperado la con ciencia y no permititle dejar Ja camilla de recuperacién cuando menos des pués de 30 minutos de terminada la narcosis’ y una vez que se ha contre- lado y anotado las constantes vitales en Ia hoja de tratamiento. RESUMEN Se presentan dos casos en los que el tratamiento por electronarcosis fué responsable de la muerte. El primero, un enfermo de 51 afios, padecia de psicosis paranoide involutiva y fallecié diez minutos después del trata- miento N? 22. La respiracién artificial, la introduccién de oxigeno a pre- si6n intermitente después de intubaci6n traqueal y el masaje cardiaco trans~ dinfragmético, no lograron recuperar la funcién cardiorespiratoria, Se atri- buy6 la muerte a hipoxemia prolongada y paro respiratorio seguido de in- suficiencia miocérdica neurogénica. El segundo caso, paciente de 30 afios, suftia equizofrenia paranoide. La psicosis se mostré rebelde a 120 comas de insulina asociados a 30 electrochoques y tres sesiones semanales de psi- coterapia intensiva, Fallecié en la segunda aplicacién de tlectronarcosis, mientras era tratado simulténeamente con reserpina y clorpromazina. La causa de la muerte fué también insuficiencia respiratoria ocasionada por excesiva estimulacién vagal del cerebro, En este caso es posible que li40 RAUL JERr aceién acumulativa de la reserpina, clorpromazina y amobarbital, contribu- yera a facilitar la depresién respiratoria. Se recomienda diversas precaucio- nes adicionales para evitar accidentes fatales con el empleo de la electro- narcosis, SUMMARY Report of two cases of death attributed to electronarcosis. ‘The first atient was a 51 year old man who presented a paranoid involutional psycho- sis and died 10 minutes after the 22nd. treatment, Artificial respiration, oxygenation by intermitten pressure after endotracheal intubation and trans- diaphragmatic heart massage could not re-establish the cardio-respiratory functions. Death was attributed to prolonged hypoxia and respiratory stop followed by neurogenic myocardic insufficiency. The second patient, a 30 year old male, developed paranoid schizophrenia resistant to insulin comas, chlorpromazine and electric convulsive treatment. He died in the beggining of the 2nd. clectronarcosis when under the effect of chlorproma- zine, reserpine and sodium amobarbital. The cause of death was also attribu- ted to respiratory insufficiency from excessive vagal stimulation of the brain, In this case it is postulated that the cumulative action of the ataractic drugs may have been a factor to facilitate respiratory depression. Several additio- nal precautions are recommended to avoid fatal accidents during electro- nareosis. RESUME On présente deux cas de morte causés par 'électro-narchose. Dans le premier cas, un patient atteint de psychose paranoide d'involution mourut dix minutes aprés le vingt-deuxiéme traitement. La respiration artificielle, Poxygénation a pression intermittente aprés T'intubation trachéale et le ma- ssage cardiaque trans-diafragmatique furent incapables de rétablire Ia fonc- tion cardio-respiratoire. On atribue la mort i une hypoxémie prolongée ec 4 un arréte respiratoire suivi d'insuffisance myocardique neurogénique. Le second patient, de trente ans présentait une schizophrénie paranoide, La psychose s’était montrée rebelle 4 120 comas insuliniques associés & 30 élée- trochocs. I] mourut traité simultanément avec de la réserpine et de la chlo- ropromazine. La cause de la mort fut également une insutfisance respira- toire causée par une stimulation vagale du cerveau. Dans ce cas, il est po- sible que action cumulative de Ja réserpine, de la chloropromazine et deACCIDENTES FATALES DURANTE BL TRATAMIENTO al Yaminobarbital aient contribué a faciliter la dépression respiratoire. On recommande diverses précautions additionalles a fin d’éviter des accidents fatals quand on emploie l’étectro-narchose, ZUSAMMENFASSUNG Es wird iiber zwei Todesfiille durch Elektronarkosebehandlung berichte:, Bei dem erstem handelte es sich um einem 51 jithrigen Mann mit einer in- volutiven paranoiden Psychose, er starb zehn Minuten nach der zweiundzwan- zigsten Behandlung. Der Tod wird der langen Hypoxiimie durch Atemeins- tellung und neurogeniescher Myokard-Insufizienz zugeschrieben. Bei dem 2weiten, um ein 30 Jahre alten Mann, mit Paranoid-Schizophrenie. Er hatte schon ohne Erfolg eine Insulinbehandlung (120 Komas) zusammen mit 30 Elektroschocks bekommen, wurde dann mit Reserpin, Chloropromazin und Elektronarkose weiter behandelt und starb bei der zweiten Anwendung, auch durch Atemeinstellung. Es werden Vorsichtsmassnahmen empfohlen um dic Todesursachen zu vermeiden, BIBLIOGRAFIA ALEXANDER, L. & Lozensacu, H.: “Experimental sundies on eieetroshock treatment: The intracerebral vascular reaction as an indicator of the path of “The use of the electronarcosis instrament for several types or treatment”, J Neuropath. & Hxoer. Neurol. 3: 131, 1944— Auvrs, B. J, & Mavow, L.: “Chan- ges in the brain associated with electronarcosis”, Arch. Neurol. & Peychiat. 60: 366, 1948.— ALExanDER, L.: Treatment of mental disorder, W. B. Saunders, Philadelphia, 1958— ALtew, L. M.: “Cerebral injury with electric shock treat: ment”, N. Z. Med. Join, 80: 356, 1951.— Bec, M. & Luoveras, J.: “Deux ans de pratique de W’éctronarcose”, ‘Toxlouse Med. 55: 195, 1954— Britt, H. & Kauxowsky, L. M.; “Asphyxial episodes and their prevention in electric and other convulsive therapies”, Psychiat. Quart, 16: 351, 1952— Bowirs, L, L.: “The use of the electronarcosis instrument for several types or treatment”, J. Clin. Bap. Psychopath. 14:78, 1963--— Drstais, G. & Pouuten, S “Les acel. dents de I'eléctrochoe thérapie”, Ann. Med. Psychol. 108, 303, 1950,— DURAND, Viz “L’électronarcose et l’électrochoe prolongs en thérapeutique psychiatrique”, Ann. Med. Psychol. 111: 19, 1953.— Heaven, F. G.: BarNacte, C,H. & Neu: Boncen, K. T.: “Fatalities following electric convulsive therapy”, Arck. Neurol. & Psychiat, 49: 107, 1943.— EYMAN, E. V. & Morais, H. H.: “Deaths ass ted with electric shock therapy: report of three cases’, Arch. Nenrol. & Psy- chiat, 64: 268, 1950.— Foster, M. W.: “Dangers in combining reserpine (Ser- pasil) with electric convulsive therapy”, J. A. M. A. 159: 1520, 1955.— Fros- TING, J. Poy VAN HARREVELD, A: REZNiK, S.; Tyure, D. B. & Wrorma, C. A. Gu “Electronareosis in animals and in man”, Arch. Ucurol, & Psychiat. 51: 252, 1944— GanMany, G. & Eanty, D. F.: “Electronarcosis", Lancet 1: 444, 1948— Gairz, C. M.; Pokorny, A. D. & Muis, BL: “Death following electro convulsive therapy”, Arch. Neurol. & Peychiat. 75: 498, 1956— Houmorrc, M. D.: “Effect on electrically induced convulsions of the number of previous trea\ ment in a series”, Arch. Neurol. & Psychiat. 72: 619, 1954— Jerren, W. W.:42 RAUL, JERL “Fatal circulatory failure caused by electric shock therapy”, Arch, Neurol. & Psychiat. 51: 551, 1944-— Kauinowsny, L. B. & Hoc, P.’ Hi Shock treat- ments, psychosurgery and other somatic Lreatments in psychia:ry, 2nd. ed., Gro ne & Stratton, New York, 1952 Mactav, W. S.: “Death due do treatment”, Proc. Roy. Soe. Med. 48:13, 1953.— Meyer, A. & Mc Lanoy, T-: Recent pro- gress in psychiatry, 2: 284, 1950.— Manamun, N. & ZHEUTHIN, A.: “Fatal car- diae complications during electroshock treatment”, J. Nerv. & Ment. Dis. 117 458, 1953.— Mepiicort, R. W.: “The place of eleetronareosis in _psvehiatr tregiment. A clinical assesment based on the treamen: of four hundred cases” N. Z. Med. Journ. 58: 128, 1954. —- Monroe, A. B.: “Blectronareosis in the treatment of schizophrenia", J. Ment. Scien. 962 254, 1950.— Narwn, PF. J. “Death from electrical convulsion therapy”, J. Ment.’ Scien. 90: 875, 1944. Quant, C. & Renavn, J.: “Valeur thérapeutique d T’électronarreose’ examiné a la lumiere de son action directe sur le systeme nerveux central”, Presse Med. 61: 1797, 1953.— Revs, L.: “Electronarcosis in the tveatment of schizophre- nia”, J. Ment. Scien. 96: 625, 1949.— Reks, L.: “Physiological concomi.ants of clectronareasis”, 'f, Mevt. Scien. 95: 162, 1949 Staon, A.; Yeacer, C. L. & BOWMAN, K. M.: “Studies in electronarcosis therapy. IV. EWG investi- gations’, J. Nerv. & Ment. Die. 118: 131, 1958 Smauss, E. Bj Gout. J. € Mac ‘PHAIL, A.: “Pulse-wave lectrocoma, J. Newro!. Newosurg. & Peehiat, 15: 59, 1952. Wacconne, R. W. & ScHAaxnyerrG, K.: “Histolocy of the brain in an electroshock death”, Tr. Am. Neurol. Ass., Suns, 1951.— Wase, A. W. Curisrensen, J. & Pour, B.: “The accumulation of $85 chlorpromazine in brain”, Arch, Newol. & Psychiat, 75: 54, 1956— Wit, 0, A.; Renvevor, F. ©. & Neumann, M. Ai: “A fatality in electroshock therapy”, J. Nerv, & Ment. Dis, 107; 105, 1948 Weiss, D. A.: “Changes in blood pressure with Elec trie shock therapy in a patient receiving chlorpromazine hydroel'oride (Tho- razine)”, Am. J. Psychiat. 116; 617, 1955.