DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA

KEBUTUHAN KESEHATAN DASAR MANUSIA

1.NYERI
a.Dx:Gangguanrasanyamannyeriberhubungandengandistensiabdomen.
Intervensi:

Observasitandatandavital
Kajitingkatrasanyeri
Aturposisiyangnyamanbagiklien
Berikompreshangatpadadaerahabdomen
Kolaborasidengandokterdalampemberiantherafianalgetiksesuaiindikasi.

b.Dx:Nyerib.dspasmeotot,pergeseranfragmentulang
Intervensi:

Kajiulanglokasi,intensitasdantpenyeri
Pertahankanimobilisasibagianyangsakitdengantirahbaring
Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas

hiburan
Gantiposisidenganbantuanbiladitoleransi
Jelaskanprosedursebelummemulai
Lakukandanawasilatihanrentanggerakpasif/aktif

c.Dx:Gangguanrasanyaman(nyeri)berhubungandenganiskemikjaringan.
Intervensi:

Kajitingkat,frekuensi,danreaksinyeriyangdialamipasien.
Rasional:untukmengetahuiberapaberatnyeriyangdialamipasien.
Jelaskanpadapasiententangsebabsebabtimbulnyanyeri
Rasional :pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yangterjadi akan mengurangi
keteganganpasiendanmemudahkanpasienuntukdiajakbekerjasamadalammelakukan

tindakan.
Ciptakanlingkunganyangtenang
Rasional:Rangasangayangberlebihandarilingkunganakanmemperberatrasanyeri.
Ajarkanteknikdistraksidanrelaksasi.

Rasional:Teknikdistraksidanrelaksasidapatmengurangirasanyeriyangdirasakan

pasien.
Aturposisipasiensenyamanmungkinsesuaikeinginanpasien.
Rasional:Posisiyangnyamanakanmembantumemberikankesempatanpadaototuntuk

relaksasiseoptimalmungkin.
LakukanmassagedankompreslukadenganBWCsaatrawatluka.
Rasional:massagedapatmeningkatkanvaskulerisasidanpengeluaranpussedangkan

BWCsebagaidesinfektanyangdapatmemberikanrasanyaman
Kolaborasidengandokteruntukpemberiananalgesik.
Rasional:Obatobatanalgesikdapatmembantumenguranginyeripasien.

d.Dx:Nyeriberhubungandengantraumajaringan
Intervensi:
Mandiri

Observasidancatatkeluhanlokasiberatnya(skala010)danefekyangditimbulkanoleh
nyeri
Rasional:Membantumembedakanpenyebabnyeridanmemberikaninformasitentang

kemajuanatauperbaikanpenyakit,terjadinyaakomplikasidankeefektifanintervensi.
Pantautandatandavital
Rasional:Peningkatannyeriakanmeningkatkantandatandavital
Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi
sepertimendengarkanmusikataumembacabuku
Rasional:Membantuataumengontrolmengalihkanrasanyeri,memusatkankembali

perhatiandandapatmeningkatkankoping
Kolaborasi:Pemberianobatanalgetiksesuaiindikasi
Rasional:Menurunkannyeri.

e.Dx:gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat
traumapadajalanlahirKarenalat
Intervensi:

Kajitingkatnyeri
ObservasiTTV
Lakukanteknikrelaksasidistraksi
Kolabantibiotic
Rawatinkalataukompresdenganantiseptic
LakukansepticasepticsaatmelakukantindakanRasionalisasi.

f.Dx:Nyeriakutberhubungandenganiritasimukosalambung(gaster).

Intervensi:

Catatadanyakeluhannyeriepigastrik(sensasiuluhatisepertiterbakar/panas),perih
Motivasiklienuntuktidaktelatmakan.Makanmakananringanbiladiantarawaktu

makanperutterasaperih.
Observasiadakeluhanlainyangmenyertaisepertimual/muntah,perutkembung.
Observasitandavital
beriobatobatansesuaiprogrammedis.

g.Dx:Gangguanrasanyamannyeriberhubungandenganadanyacedera.
Intervensi:

Kajiterhadapnyeridenganskala05.
Rasional:pasienmelaporkannyeribiasanyadiatastingkatcedera.
Bantupasiendalamidentifikasifaktorpencetus.
Rasional:nyeridipengaruhioleh;kecemasan,ketegangan,suhu,distensikandungkemih
danberbaringlama.
Berikantindakankenyamanan.
Rasional:memberikanrasanayamandengancaramembantumengontrolnyeri.
Dorongpasienmenggunakantehnikrelaksasi.
Rasional:memfokuskankembaliperhatian,meningkatkanrasakontrol.
Berikanobatantinyerisesuaipesanan.
Rasional:untukmenghilangkannyeriototatauuntukmenghilangkankecemasandan
meningkatkanistirahat.

h.Dx:Nyeriyangberhubungandengankondisipascaoperasi
Intervensi:

Antisipasikebutuhanterhadapobatnyeridanataumetodetambahanpenghilangnyeri.
Perhatikandokumentasikan,danidentifikasikeluhannyeripadasisiinsisi;abdomen,

wajahmeringisterhadapnyeri,penurunanmobilitas,perilakudistraksi/penghilang.
Berikanobatnyerisesuaipesanandanevaluasiefektivitasnya.
Berikantindakankenyamananlainyangdapatmembantu,sepertiperubahanposisiatau
menyokongdenganbantal

i.Dx:Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder

terhadapamputasi
Intervensi:

Evaluasinyeri:berasaldarisensasipanthomlimbataudarilukainsisi.
BilaterjadinyeripanthomlimbBerianalgesik(kolaboratif).

Ajarkanklienmemberikantekananlembutdenganmenempatkanpuntungpadahanduk
danmenarikhandukdenganberlahan.

2.NUTRISI
a.Dx:Gangguankebutuhannutrisikurangdarikebutuhantubuhberhubuingandengan
mualdanmuntah.
Intervensi:
Kajipolanutrisikliendanperubahanyangterjadi.
Timbangberatbadanklien.
Kajifactorpenyebabgangguanpemenuhannutrisi.
Lakukanpemerikasaanfisikabdomen(palpasi,perkusi,danauskultasi).
Berikandietdalamkondisihangatdanporsikeciltapisering.
Kolaborasidengantimgizidalampenentuandietklien
b.Dx:Perubahannutrisikurangdarikebutuhan(resiko)berhubungandenganmasukan
nutrientyangtidakadekuat,Outcomeyangdiharapkan.
Intervensi:
Catatadanyakeluhanmual/muntah,anoreksia
Anjurkanklienuntukmodifikasidiit(porsisedikitdemisedikittapisering)
Rencanakanpengaturandiitdenganlibatkankliendanahligizi(kebutuhankalori,variasi
menu)
Pantauintakenutrisiklien
berikanobatobatanbilaadaindikasisesuaiprogram
c.Dx:Nutrisi,kurangdarikebutuhantubuh
Intervensi:
Identifikasifactoryangmenimbulkanmual/muntah
berikanmakananporsikecildanseringtermasukmakanankeringdan/ataumakananyang
menarikuntukpasien.
d.Dx:Perubahannutrisikurangdarikebutuhantubuhb/dgangguanabsorbsinutrien,
statushipermetaboliksekunderterhadapproseskeganasanusus.

Intervensi:
Pertahankantirahbaringselamafaseakut/pascaterapi
Bantuperawatankebersihanronggamulut(oralhygiene).
Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien
(lunak,buburkasar,nasibiasa)
Kolaborasipemberianobatobatansesuaiindikasi(roborantia)
Bilaperlu,kolaborasipemberiannutrisiparenteral.
e.Dx:Perubahannutrisilebihdarikebutuhantubuh
Intervensi:
Observasifrekuensiperistalticusussecaraperiodic
Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun
parenteral
Ciptakanlingkunganyangmenyenangkan
Bantudanberikanmotivasidandukungankepadakliendalamupayamemenuhikebutuhan
nutrisinya
Kolaborasidengandokteratauahligizi:
Tentukankebutuhankaloridiitperhari
Pemberiannutrisiparenteral
Pemberianobatobatan
Evaluasihasillaboratoriumatauradiologi
3.ELIMINASI
a.Dx:Diare
Intervensi:
Bantukebutuhandefekasi(bilatirahbaringsiapkanalatyangdiperlukandekattempattidur,
pasangtiraidansegerabuangfesessetelahdefekasi).
Tingkatkan/pertahankanasupancairanperoral.
Ajarkantentangmakananminumanyangdapatmemperburuk/mencetuskandiare.
Observasidancatatfrekuensidefekasi,volumedankarakteristikfeses.

Observasidemam,takikardia,letargi,leukositosis,penurunanproteinserum,ansietasdan
kelesuan.
Kolaborasi pemberian obatobatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik,
kortikosteroid).
b.Dx:gangguaneliminasiBAB,konstipasisampaidengannyerirektandataupenrema
Intervensi:
Anjurkanbanyakminumdenganambulasidinikolabpemberianlaksatip
Rasionalisasi:
Banyakminumdapatmambantumelarutkanfesesdenganambulasimengurangikostipasi
Melancarkanpembentukanfesesyanglembek
c.Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan
padaususdanrectum.
Intervensi:
Auskultasibisingusus,catatlokasidankarakteristiknya.
Rasional:bisingususmungkintidakadaselamasyokspinal.
Observasiadanyadistensiperut.
Catatadanyakeluhanmualdaninginmuntah,pasangNGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan
stress.
BerikandietseimbangTKTPcair:meningkatkankonsistensifeces
Berikanobatpencaharsesuaipesanan.
Rasional:merangsangkerjausus
d.Dx:Perubahaneliminasiurinberhubungandengandrainaseurin.
Intervensi:
Kajisystemdrainaseurindengansegera.
Kajikeadekuatankeluaranurindanpatensisystemdrainase.
Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta
tindakan.
Pertahankansystemdrainaseurinyangtertutup.

Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hatihati dengan
menggunakanlarutansalinesteril.
Bantupasiendalammobilisasi
Observasiwarna,volumebaudankonsistensiurin.
Kurangitraumadanmanipulasikateter,systemdrainasesertauretra.
Bersihkankatetersecarahatihati.
Pertahankanasupancairanyangadekuat
e.Dx:gangguaneliminasiBAKsampaidengantraumaakibatpsaluran
Intervensi:
Observasikandungkemih
AnjurkanBABteratur
Berikankompreshangat
Lakukankaperisasi
Rasionalisasi:
Kandungankemihmenjagakontraksiatauinvolusiuterus
Urinetertahanmengakibatkanterjadinyainfeksi
Relaksasispringterurinenan
Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana
uterustertekanolehblasssehinggauterusterjepitdanmengakibatakanpenanahan
f.Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat
perkemihan.
Intervensi:
Kajipolaberkemih,dancatatproduksiurinetiapjam.
Rasional:mengetahuifungsiginjal
Palpasikemungkinanadanyadistensikandungkemih.
Anjurkanpasienuntukminum2000cc/hari.
Rasional:membantumempertahankanfungsiginjal.
Pasangdowerkateter.
Rasionalmembantuprosespengeluaranurine

g.Dx:Konstipasi
Intervensi:
Observasibisingusussecaraperiodic
Anjurkanuntukmeningkatkanasupancairansedikitnya2literperharibilatidakadakontra
indikasi
Tingkatkanaktivitassecarateratur
Untukpemberianterapiyangsesuai,pemeriksaanpenunjangyangdiperlukan
Kolaborasitimdietisuntukpemberiandiitseimbangdantinggiserat
4.OKSIGENASI
a.Dx:Polanapastidakefektifberhubungandengankelumpuhanototdiafragma
Intervensi:
Pertahankanjalannafas;posisikepalatanpagerak.
Rasional:pasiendengancederacervicalis akanmembutuhkanbantuanuntukmencegah
aspirasi/mempertahankanjalannafas.
Lakukanpenghisapanlendirbilaperlu,catatjumlah,jenisdankarakteristiksekret.
Rasional:jikabatuktidakefektif,penghisapandibutuhkanuntukmengeluarkansekret,dan
mengurangiresikoinfeksipernapasan.
Kajifungsipernapasan.
Rasional : trauma pada C56 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial,
karenaototpernapasanmengalamikelumpuhan.
Auskultasisuaranapas.
Rasional:hipoventilasibiasanyaterjadiataumenyebabkanakumulasisekretyangberakibat
pneumonia.
Observasiwarnakulit.
Rasional:menggambarkanadanyakegagalanpernapasanyangmemerlukantindakansegera
Kajidistensiperutdanspasmeotot.
Rasional:kelainanpenuhpadaperutdisebabkankarenakelumpuhandiafragma
Anjurkanpasienuntukminumminimal2000cc/hari.

Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai

ekspektoran.
Lakukanpengukurankapasitasvital,volumetidaldankekuatanpernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otototot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk
mendeteksiadanyakegagalanpernapasan.
Pantauanalisagasdarah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasiPaO2rendahdanPaCO2meningkat.
Berikanoksigendengancarayangtepat:metodedipilihsesuaidengankeadaanisufisiensi
pernapasan.
Lakukanfisioterapinafas.
Rasional:mencegahsekrettertahan
b.Dx:Resikobersihanjalannafastidakefektifberhubungandenganlokasiimsisi
Intervensi:
Berikanpreparatanalgesicsepertiyangdiresepkan.
Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat
batuk.
Dorongpenggunaanspirometerinsentifjikaterdapatindikasi
Bantudandorongambulasidini.
Bantupasienuntukmenggantiposisidengansering
c.Dx:Penurunancurahjantung
Intervensi:
Observasitandatandavital,tingkatkesadaranpasien
Pantaupengeluaranurinecatatjumlahdankarakteristikurine
Batasiaktivitaspasienmelakukanhalhalyangdapatmenghindarikelelahan
Pemberianterapioksigen
Pemberianobatdiuretika,vasodilator,dihitalis,antikoagulan,pemberiancairanintravena
5.ISTIRAHAT/TIDUR

a.Dx:Ketidakkeseimbanganistirahat/tidur
Intervensi:
Menyediakantempat/waktutiduryangnyaman
Mengaturlingkunganyangadekuat
Latihanfisikringanmemperlancarsirkulasidanmelenturkanotot
Minumhangatsebelumtidur
b.Dx:Gangguanpolatidur
Intervensi:
Identifikasifktorpenyebabgangguantidurdancaramengatasinya
Ciptakanlingkunganyangtenangkurangikebisingan
batasiasupancairanpadamalamharidananjurkanberkemihsebelumtidur.
batasiwaktutidursiang.
6.AKTIVITAS
a.Dx:Takikardiasebagairesponsterhadapaktivitas
Intervensi:
Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahandanperubahantandavitalselamadansetelahaktivitas.
bantuaktivitasperawatandiriyangdiperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan
aktivitas:depresi.
Intervensi:
tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui
keperluan.
ubahposisidengansering,berikanperawatankulityangbaik.
c.Dx:Kurangmampumerawatdiri
Intervensi:
Pastikanmakananyangtidakdisukai
ciptakanlingkungannyaman

observasikemampuanuntukberpartisipasidalamsetiapaktivitaskeperawatan
kekuatandandayatahanmenurun
7.PERSONALHYGIENE
a.Dx:Gatalgatal
Intervensi:
Menyediakantempat/waktutiduryangnyaman
Mengaturlingkunganyangadekuat
b.Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang
berlebihan.
Intervensi:
Gantipopokanakjikabasah.
Bersihkanbokongperlahansabunnonalcohol.
Berizalpsepertizincoxsidabilaterjadiiritasipadakulit.
Observasibokongdanperineumdariinfeksi.
Kolaborasidengandokterdalampemberiantherafiantipungisesuaiindikasi.
c.Dx:Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan
sekunderakibatkehilanganbagiantubuh.
Intervensi:
Mandiri
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangandirinya.
Rasional:Membantupasienuntukmenyadariperasaannyayangtidakbiasa
Catatprilakumenarikdiri.Peningkatanketergantungan,manipulasiatautidakterlibatpada
perawatan.
Rasional:Dugaanmasalahpadapenilaianyangdapatmemerlukanevaluasitindaklanjut
danterapiyanglebihketat.
Pertahankanpendekatanpositifselamaaktivitasperawatan.

Rasional:Bantupasien/orangterdekatuntukmenerimaperubahantubuhdanmerasakan
baiktentangdirisendiri.
8.PSIKOSOSIAL
a.Dx:Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungandenganberesponpadapikirandelusidanhalusinasi.
Intervensi:
Pertahankanagarlingkunganklienpadatingkatstimulausyangrendah(penyinaranrendah,
sedikitorang,dekorasiyangsederhanadantingakatkebisinganyangrendah)
Ciptakanlingkunganpsikososial:
sikapperawatyangbersahabat,penuhperhatian,lembuhdanhangat)
Binahubungansalingpercaya(menyapakliendenganramamemanggilnamaklien,jujur,
tepatjanji,empatidanmenghargai.
Tunjukkanperwatyangbertanggungjawab.
Observasisecaraketatperilakuklien(setiap15menit)
Kembangkanorientasikenyataan:
Bantukienuntukmengenalpersepsinya
Beriumpanbaliktentangperilakuklientanpamenyokongataumembantahkondoisinya
Berikesempatanuntukmengungkapkanpersepsidandayaorientasi
Lindungikliendankeluargadaribahayahalusinasi:
Kajihalusinasiklien
Lakukantindakanpengawasanketat,upayakantidakmelakukanpengikatan.
Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsipprinsip
tindakanpadahalusinasi.
Berikanobatobatanantipsikotiksesuaidenganprogramterapi(pantaukeefektifandanefek
sampingobat).
b.Dx:Kurangnyainteraksisosial(isolasisosial)berhubungandengansistempendukung
yangtidakadequat.
Intervensi:

Ciptakanlingkunganterapeutik:
binahubungansalingpercaya(menyapakliendenganramamemanggilnamaklien,jujur,
tepatjanji,empatidanmenghargai).
tunjukkanperawatyangbertanggungjawab
tingkatkankontakkliendenganlingkungansosialsecarabertahap
Perlihatkanpenguatanpositifpadaklien.
Temaniklienuntukmemperlihatkandukunganselamaaktivitaskelompokyangmungkin
merupakanhalyangsukarbagiklien.
Orientasikanklienpadawaktu,tempatdanorang.
Berikanobatantipsikotiksesuaidenganprogramterapi.
c. Dx:Kurangpengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan
dengankurangnyainformasidankesalahaninterpretasiinformasi.
Intervensi:
Galipengetahuankliententangdietdanprosespenyakit
Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukandietpasien
Jelaskantentangprosespenyakitdenganbahasayangmudahdimengertiolehpasien
Tanyapaseintentanghalyangtelahdijelaskanpetugas
d.Dx:Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder
terhadapamputasi
Intervensi:
Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
amputasi
Menggunakanpakaian.
Berikandukunganmoral.
Hadirkanorangyangpernahamputasiyangtelahmenerimadiri
9.CAIRANDANELETROLIT
a.Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
denganoutputcairanyangberlebihan.

Intervensi:
Observasitandatandavital.
Observasitandatandadehidrasi.
Ukurinfutdanoutputcairan(balancccairan).
Berikandananjurkankeluargauntukmemberikanminumyangbanyakkuranglebih2000
2500ccperhari.
Kolaborasidengandokterdalampemberiantheraficairan,pemeriksaanlabelektrolit.
Kolaborasidengantimgizidalampemberiancairanrendahsodium.
b. Dx:Resikoterjadinyakekuranganvolumecairanberhubungandenganmasukancairan
yangtidakcukup,pengeluarancairanyangberlebihan(muntah/mual)
Intervensi:
Catatkarakteristikmuntahdanbanyaknyapendaraha
Kajitandatandavital(TD,nadi,suhu)
Monitorintakedanoutputcairan
Tinggikankepalaselamaminumobat
Berikancairanjenuh/lembutjikamasukandimulailagi,hindariminumanyangberkafein
danberkarbon
Pertahankantirahbaring
Kolaborasidenganpemberiancairansesuaiindikasi
c.Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
operatif.
Intervensi:
Berikanpreparatanalgesicsepertiyangdiresepkan.
Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat
batuk.
Dorongpenggunaanspirometerinsentifjikaterdapatindikasi
Bantudandorongambulasidini.
Bantupasienuntukmenggantiposisidengansering.

d.Dx :Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan

sekunderakibatkehilanganbagiantubuh.
Intervensi:
Mandiri
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangandirinya.
Rasional:Membantupasienuntukmenyadariperasaannyayangtidakbiasa
Catatprilakumenarikdiri.Peningkatanketergantungan,manipulasiatautidakterlibatpada
perawatan
Rasional:Dugaanmasalahpadapenilaianyangdapatmemerlukanevaluasitindaklanjut
danterapiyanglebihketat.
Pertahankanpendekatanpositifselamaaktivitasperawatan
Rasional:Bantupasien/orangterdekatuntukmenerimaperubahantubuhdanmerasakan
baiktentangdirisendiri