T3: ESTRS Y PREVENCIN CORONARIA

1. INTRO
OMS: las enfs coronarias son la principal causa de muerte en pases industrializados: 50% de las muertes totales.
En los no desarrollados en 3r lugar.
De stas, el infarto su principal expresin, en hombres el 43% del total d sucesos coronarios; el 39% de angina, 1/3 de
las cuales concurrente con infarto; 10% muerte sbita y 8% de insuf coronaria.
En EEUU se ha producido una > del 40% en los ltimos 30 aos, en Blgica, Canad, Japn, Australia, Nueva
Zelanda y Finlandia han pasado a tener una tendencia decreciente desde los 70.
En Canad la tasa de mortalidad declin un 50% entre 1969 y 1997, y continua > un 2% al ao.
Nuestro pas estn entre los q han experimentado uno de los mayores s durante este tiempo.
2. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
La enf coronaria se produce por una lesin bsica q es la formacin de placas de ateroma (aterosclerosis).
La aterosclerosis es un proceso patolgico en una det zona de la arteria, una combinacin variable de cambios en la
pared de las arterias consistentes en una acumulacin de lpidos, carbohidratos y complejos de calcio asociado a
cambios en la capa media arterial.
El el. fund de la placa de ateroma son los cristales de colesterol, q proceden de las lipoprotenas. Estas placas
ocluyen parcial o totalmente la luz arterial, obstruyendo el flujo sanguneo.
El inicio de este mec es la lesin del forro interior endotelial de la arteria, lo q permite acumular lpidos en la pared.
El des de la lesin empieza cuando hay algn dao en el endotelio arterial, las clulas mueren y se reemplazan por el
proceso de descamacin desnuda: mueren la clulas endoteliales y dejan la superficie desnuda de endotelio, en su
lugar se aprietan al exterior de la circulacin por multiplicacin de las clulas inmediatamente adyacentes a ellas.
Mientras que la rpida formacin de nuevas clulas endoteliales esta aparentemente marcada por el dao arterial;
- son mas permeables a lipoprotenas de baja densidad permitiendo la entrada de lpidos del plasma en el tejido.
- liberan sustancias mitognicas capaces de producir clulas de msculo liso bajo el endotelio.
; la reproduccin normal de clulas no resulta de los cambios anteriores.
El crec de placas fibrosas puede llevar a la estenosis arterial, oclusin y a las manifestaciones clnicas de la enf, y as,
durante una exp emocional o un ejercicio fuerte, todo est dispuesto para un dolor anginal o un infarto.
Los mecs q pueden generar o facilitar la creacin de la placa son de 2 tipos:
- mecs mecnicos: debidos a la hemodinmica, q tienen su efecto en las bifurcaciones y curvas de las arterias
coronarias, en las cuales el flujo sanguneo causa turbulencias q facilitan el dao endotelial y la fijacin de placas.
As, las en la afluencia del flujo sanguneo como por ej la hipertensin son facilitadores de la enf coronaria,
acelerando el proceso arteriosclertico.
- mecs qumicos: q acta a travs d las lipoprotenas; las placas estn formadas principalmente x cristales de
colesterol, q proceden de las lipoprotenas de baja densidad, en este proceso, las catecolaminas (epinefrina y
norepinefrina) son liberadas especialmente en R al estrs, y el flujo sanguneo (frecuencia y presin) provocando
turbulencias, y movilizan los lpidos en mayor cantidad de la q es metablicamente necesaria, facilitando la agresin
de las paredes arteriales y daando directamente el tejido del corazn.
La isquemia se produce por la deprivacin de oxgeno y la eliminacin inadecuada de los metabolitos, se debe casi
siempre a una > del flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias, por eso las manifestaciones clnicas y las
consecuencias de la isquemia coronaria se llaman indistintamente cardiopata isqumica o enf coronaria.
Diversas formas de la cardiopata isqumica segn la OMS: Angina estable o crnica, ang inestable, infarto,
insuficiencia cardaca crnica, arritmias y bloqueos y muerte sbita.
Las 3 ltimas son entidades clnicas plurietiolgicas y sus caracs son similares cualquiera q sea su etiologa, con
frecuencia aparece como complicacin de la angina o del infarto.
Los episodios de isquemia pueden ser de muy larga duracin o intensidad, q suponen la necrosis del tejido afecto
(infarto), o de intensidad variable pero relativamente breve (isquemia aguda transitoria).
El infarto es por tanto consecuencia de una oclusin coronaria aguda q reduce de manera drstica y persistente el
flujo sanguneo miocrdico, hasta provocar alteraciones metablicas en la vida celular.
El infarto designa la necrosis aguda de origen isqumico de una zona circunscrita del msculo cardaco. Rara vez es
una complicacin de la ateromatosis coronaria, dando lugar a una enf aguda caracterizada por la trada: dolor
precordial, alts electrocardiogrficas y elevacin de enzimas plasmticas.
La angina es el dolor, opresin o malestar torcico atribuible a una isquemia miocrdica transitoria.
Lesin fund en el infarto es la necrosis isqumica, ausente en la angina, en la q por la menor duracin e intensidad
de la isquemia no se llega a la muerte celular.
La angina se clasifica en los siguientes tipos: angina de esfuerzo, espontnea o de reposo, y angina mixta.

3. FACTORES DE RIESGO CORONARIO

No hay un solo fr responsable de su aparicin y des, son Ts multifactoriales. Por lo que hay q hablar de fs de riesgo.
Caractersticas por las q a un factor de riesgo se le atribuye un papel etiolgico:
presencia antes del comienzo de la enf
la rel estrecha de ste con al enf
el valor predictivo en poblaciones difs
la plausibilidad patognica
la > o eliminacin de la enf una vez est reducido o eliminado el fr.
3 grandes bloques de factores de riesgo coronario:
3.1 Factores de riesgo inherentes: condiciones genticas o fsicas q no pueden ser cambiadas ni prevenirlas.
Los principales son la edad y el sexo. Gente de ms edad tiene mayor prob q la joven de des una enf coronaria.
Jenkins: en los hombres se da la misma incidencia de la enf coronaria q en las mujeres q tienen 15 aos ms.
El sexo tiene una estrecha rel con la edad, hubo un 60% de sucesos en hombres y un 40% en mujeres, por lo q no es
tan grande como se pensaba y en ambos sexos de edades entre 75 y 84 la incidencia es la misma.
Debajo los 50, las mujeres tienen un riesgo 10 veces menor q varones de cardiopata isqumica, siendo la menopausia
un punto d inflexin en el d esta incidencia, pq produce muchas alts metablicas q podran tener riesgo aterognico.
La prevalencia de angina en difs poblaciones es superior en mujeres.
La diabetes es la enf metablica mas frecuente y grave, en jvenes y adultos se asocia con un de la prevalencia de
aterosclerosis cardiovascular. El riesgo en cuanto a sexos es similar y el doble q los no diabticos.
El riesgo en los no diabeticos se rel directa y continua con concentraciones hemticas de insulina y glucosa.
La enfermedad renal es tb un f predictor importante de episodios cardiovasculares graves, aunque casi todos los
tipos de enf renal se asocian a un del riesgo, y la nefropata diabtica parece ser la de riesgo mximo.
La deshidroepiandrosterona, una hormona esteroidea, es un f antiriesgo de Ts coronarios en hombres, una elevada
concentracin de esta hormona en plasma protege de Ts coronarios. En las mujeres no se ha encontrado esta rel.
La historia familiar de cardiopata isqumica precoz es un f de riesgo de Ts coronarios independiente de los dems fs
de riesgo.La influencia gentica es importante en los casos de aparicin precoz de la enf, pero el riesgo de heredar
vara mucho de unas familias a otras dependiendo del factor subyacente.
3.2 Factores de riesgo tradicionales
Colesterol: su junto con otros lpidos plasmticos es un f de riesgo trad de la cardiopata isq.
La rel entre el colesterol y las enfs cardiovasculares es causal x ser firme, gradual, constante e independiente.
El colesterol y los triglicridos circulan en la sangre unidos a protenas, formando complejos lipoprotecos.
Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) dan el aporte de colesterol a las clulas del O, y las de alta densidad (HDL)
son el vehculo transportador desde los tejidos perifricos al hgado, donde se metaboliza y elimina.
Los niveles d colesterol LDL: fuerte rel positiva con la incidencia de cardiopata isq, los d HDL: fuerte rel negativa.
A pesar de q la mayora de personas con concentraciones de colesterol elevadas estn afectadas, hay otros grupos con
los mismos niveles de colesterol q no tienen evidencia de aterosclerosis coronaria.
El National Institute of Health recomienda un fuerte trat del colesterol a partir de los 240mg/dl y coincide con el
National Cholesterol Education Program q apunta q x encima de 240mg/dl el nivel es de alto riesgo.
El del riesgo de Ts coronarios est det x niveles d lipoprotenas d baja densidad (col LDL) y x niveles col HDL,
y el nivel total de colesterol en suero, la tasa HDL/LDL y el nivel de triglicridos son de importancia adicional.
Hay una rel curvilnea, gradual entre los niveles sricos de colesterol y la incidencia y mortalidad x cardiopata
isqumica q corresponde a niveles inferiores a 200-220 mg /dl , a partir de este nivel la rel es lineal.
Los hombres jvenes sanos entre 31-39 aos, cuya lnea base de niveles de colesterol era menor a 180mg/dl, tuveron
la menor tasa de mortalidad, sta hasta convertirse en alarmante en niveles por encima de 260mg/dl.
Niveles bajos de lipopretenas HDL incrementaron el riesgo.
En hombres y mujeres con tasas elevadas de HDL, por encima de 65mg/dl, el riesgo fue muy pequeo.
Aunque en la hiperlipidemia primaria la predisposicin gentica determina el rango de niveles de lpidos en plasma,
los fs ambientales como la diesta, influye dramticamente en las concentraciones de lpidos.
Estudios de comida: rel cuantitativa entre algunos constituyentes de la dieta y el colesterol en sangre.
cidos grasos saturados y la grasa animal el nivel d colesterol y los poliinsaturados derivados de vegetales lo .
Hipertensin arterial: es uno de los f de riesgo ms importante. Es el proceso q ms se asocia con la arteriosclerosis.
La presin elevada el riesgo de Ts cardiovasculares y cerebrovasculares.
La rel presin sangunea-enf cardiovascular es continua, empezando en niveles x debajo d ls tpicamente hipertensos.
Principales complicaciones cardacas de la hipertensin: insuficiencia cardaca y la cardiopata isqumica.
La prevalencia de la hipertensin se mucho con la edad en hombres y mujeres, y si no se trata bien est relda con
fallo congestivo del corazn, fallo renal y muerte sbita.
La presin sangunea es un suceso lbil. Su es necesario en el ejercicio fsico. La presin es una V de distribucin
continua, por eso considerar a alguien hipertenso es por convenio. As, la hipertensin se define como una presin
arterial sistlica de 140mmHg o superior y/o una diastlica de 90mmHg o superior, en personas q no estn tomando
frmacos antihipertensivos.

Definiciones y clasificacin de los valores de presin arterial (mmHg)

CATEGORA
SISTLICA DIASTLICA
ptima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal-alta
130-139
85-89
Hipertensin de grado 1 (leve)
140-159
90-99
subgrupo: limtrofe
140-149
90-94
Hipertensin de grado 2
160-179
100-109
(moderada)
Hipertensin de grado 3 (grave)
180
110
Hipertensin sistlica aislada
140
< 90
subgrupo: limtrofe
140-149
< 90

Obesidad: es una enf multifactorial q se

asocia mucho con la hipertensin,
diabetes, hiperlipidemia e hiperuricemia,
y a travs de estos fs del riesgo.
El mec causal entre obesidad y Ts
coronarios no est claro. Para algunos es
un f independiente y xa otros no.
Mas q la obesidad es la distribucin del
tejido graso la q correl con la cardiopata
isq, el exceso en el rea abdominal tienen
un riesgo ms alto q los q no, tb los q
engordan en la adultez.
La obesidad abdominal est asociada con

presin sangunea elevada y elevacin en plasma de lpidos y fibringeno.

La obesidad abdominal en hombres moderadamente obesos est asociada con caracs contrarias a la abdominal en
delgados, en moderadamente obesos se relacion con bajo nivel de estrs, y en delgados con altos niveles de estrs.
Consumo de tabaco: es uno de los principales contribuidores a la mortalidad x una variedad de enfs cm Ts
cardiovasculares y cncer de pulmn. Esta asociacin es causal.
Se rel fund con el infarto y la muerte sbita el doble q los nos fumadores, esa rel a medida q el n de cigarrillos.
el riesgo de muerte prematura en hombres de edad media.
Pero tb se ha asociado con una menor mortalidad q la encontrada en no fumadores.
Asi, aparte del del riesgo debido al consumo, y al decremento despus de su cese, fumar no tiene un impacto
uniforme en todos los fumadores por lo q es importante estudiar las Vs q interactan o esos efectos independientes.
Dejar de fumar reduce el riesgo de Ts cardiovasculares a la mitad a los 2 o 3 aos y a lo normal a los 10 aos.
Los q continuaron fumando dp de infarto o enf coronaria tenan un peor pronostico q los q lo dejaron dp del infarto.
El fumador pasivo un 25% del riesgo de enf coronaria. Rel causal.
Los efectos biolgicos provocados por el tabaco en los pasivos son los mismos q en los fumadores.
La rel entre tabaquismo y el de cardiopata isqumica no se puede explicar, quizas x inhalar q estn mas expuestos.
Mecs a travs de los cuales el tabaco media en Ts cardiovasculares: por efectos en los procesos aterosclroticos y
trombticos, dao en el endotelio vascular, efectos en la agregacin y supervivencia plaquetaria, de la agregacin
plaquetaria y elevacin de los niveles de fibringeno.
La nicotina la tasa cardaca y la presin, y el monxido de carbono unido a la hemoglobina termina formando la
carboxihemoglobina, > la capacidad de la sangre de transportar oxgeno.
Los fumadores tienen un nivel ms elevado de triglicridos q los no fumadores. Varones con niveles de colesterol en
el tercil superior de la distribucin, no fumadores y presin baja, la mortalidad fue 4 veces menos q en varones con el
mismo nivel de coelsterol, pero fumadores y presin alta.
La exposicin a estresores puede influir directamente la conducta de fumar, y fumar puede la exposicin a sits de
estrs psicolgico, ya q reduce la ansiedad subjetiva y la sensibilidad a un E aversivo.
El efecto del tabaco y el estrs en los Ts coronarios puede ser aditivo o sinrgico, de manera q los fumadores
estresados pueden tener un riesgo mas alto q los no estresados.
En fin, el estrs puede ser una causa del consumo de tabaco y a su vez fumar parece reducir el estrs.
Los efectos sinrgicos del estrs y el tabaco pueden los efectos negs del tabaco y la cantidad y frecuencia de uso
del mismo y la reactividad cardiovascular.
Cafena: es una droga estimulante q activa SNC, cardiovascular y neurohumoral.
No hay una asociacin independiente entre ingerir caf (+ de 6 tazas al da) y un infarto dp o Ts cardiovasculares.
No es un f de riesgo reconocido, xo los grandes consumidores tienen mayor riesgo de cardiopata isq q los q no lo
toman o con moderacin.
Puede influir en la reactividad cardiovascular al estrs, por sumacin o por potenciar la misma R de estrs.
Su efecto podra sumarse al producido por estrs psicolgico, no en la ritmo sino en la presin sangunea durante la
tarea estresante. La cafena potencia la reactividad cardiovascular y neuroendocrina al estrs. La cafena la presin
inmediatamente dp de la ingesta, ms la diastlica, y ambas sin llegar a la hipertensin.
Actividad fsica: un estilo de vida inactivo est asociado con un del riesgo de Ts coronarios.
El ejercicio aerbico regular reduce el riesgo de cardiopata, los q hacen 20 min de ejercicio leve-moderado tienen un
riesgo de muerte un 30% inferior a los sedentarios. El ejercicio diario puede reducir o prevenir la obesidad, adems
est asociada con reducciones de presin y colesterol LDL y trigicridos, y el colesterol HDL.
As, el ejercicio parece atenuar la reactividad fisiolgica a los estresores de laboratorio.
En pacientes con Ts coronarios el entrenamiento fsico, a largo plazo, puede mejorar la funcin ventricular y tener un
efecto plgico favorable pq reduce la depresin y la ansiedad, mejora el funcionamiento mental y la calidad de vida.

3.3 Factores de riesgo emocionales: esta enf es una de las mas reldas con el estilo de vida, los fs de riesgo coronario
de naturaleza emocional interactan con los fs de riesgo tradicionales.
Patrn Tipo-A: f de riesgo independiente de igual magnitud q los tradicionales. En esencia incluye:
- cs formales: voz alta, habla rpida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulacin y otros manierismos tpicos.
- conductas abiertas o manifiestas: urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicacin en el trabajo.
- aspectos motivacionales: mot de logro, competitividad, orientacin al xito y ambicin.
- actitudes y emociones: hostilidad, impaciencia, ira y agresividad.
- aspectos cognitivos: necesidad de control ambiental y estilo atribucional caracterstico.
el doble de de prob de ts coronarios q los Tipo-B, en mujeres el doble de riesgo q las Tipo-B y el triple de angina, y en
hombres el doble de angina, infarto y enf coronaria en general.
Respecto a las razas, la negra tiene una prevalencia ms alta de angina y ataque q la blanca.
Goldstein y Niaura resumen: La evidencia epidemiolgica sugiere q el patrn de conducta Tipo-A es un fr de riesgo
de enf coronaria, pero la evidencia reciente sugiere q una vez q la enf est presente o el riesgo es alto, la presencia del
patrn Tipo-A global no el riesgo de tener posteriores sucesos mrbidos, excepto quiz muerte cardaca sbita.
A pesar de los esfuerzos la confusin permanece pq no todos encuentran rel entre el Tipo-A y la enf coronaria.
La revisin de los resultados Booth-Kewley y Friedman afirman q hay una rel entre el Tipo-A y enf coronaria, de
efecto comparable al de otros fs de riesgo, q el diag con la Entrevista Estructurada de Rosenman es mejor predictor q
con el Inventario de Actividad de Jenkins y q ls aspectos q ms se rel con la enf son la conducta dura y competitiva.
As la rel del Tipo-A y ts coronarios parece generalmente aceptada pero los mecs q unen esa rel no del todo definidos.
Uno de los aspectos ms importantes del Tipo-A es la hiperreactividad psicofisiolgica durante eventos estresantes, la
medida ms consistente fue la presin sistlica.
Pero varios encuentran una similitud de Rs metablicas y cardiovasculares al estrs en varones Tipo-A y Tipo-B.
Parece q la hostilidad valorada con la Entrevista Estruct de Rosenman es el c ms destacado y fiable de enf coronaria.
Pero no parece el nico, los significativamente asociados eran las caracs de nfasis en la voz y latencia de Rs.
Houston reanalizando los datos del WCGS encontraron q el patrn ms reldo con el riesgo coronario, sin ajustar los
anlisis para los dems fs de riesgo, es un patrn compuesto por las caracs de voz elevada y hostilidad alta; en
anlisis, tanto ajustados como sin ajustar, sera uno compuesto por la combinacin de competitividad y prisa, sin
contener la hostilidad; este patrn result el ms predictivo y se sugiere q representa una hostilidad encubierta.
Y el c de urgencia de tiempo contribuye a el riesgo de ts coronarios.
Ira y hostilidad: fs de riesgo independientes y significativos de la enf coronaria.
Ira: emocin primaria q pasa cuando es bloqueado en conseguir una meta o satisfacer de una necesidad.
Es una reaccin de irritacin, furia o clera causada x la indignacin y enojo de sentir vulnerados nuestros derechos.
Genera un impulso x hacer algo q elimine o dae al agente q lo ha causado. Por eso tiene un importante c mot.
Experiencia de ira: procesos subjetivos, emociones reldos y procesos cognitivos connotados por hostilidad.
Expresin de la ira: conducta agresiva. Ambos trminos implican la ocurrencia de ira. Se distingue:
Estado de ira: estado emocional de tensin, enojo, irritacin, furia o rabia, con activacin SNA.
Rasgo de ira: las difs individuales en cuanto a la frecuencia con q aparece el estado de ira a lo largo del tiempo.
Hostilidad: actitud social de resentimiento, un sent de resentimiento mantenido, indignacin, acritud y animosidad.
Una actitud cnica sobre la naturaleza humana en general, expresada sutilmente sin violar las normas sociales.
Tiene una asociacin mas alta q la ira en la enf coronaria.Y una rel predictiva de ira hacia adentro y ts coronarios.
Tb es posible q empeore sucesos cardacos en sujetos q ya tienen un t coronario.
Rel positiva: hostilidad-isquemia diaria en mujeres y hombres d mediana edad, menos evidente en hombres mayores.
El mec q se asocia la rel ira-hostilidad y salud es el de la reactividad cardiovascular a desafos plgicos.
La exagerada responsividad fisiolgica a los estresores en sujetos hostiles, con ms pronunciados en la presin y
niveles neuroendocrinos, y esto repetido frecuentemente, podra contribuir al des de ts coronarios.
Los sujetos con ms alto nivel de expresin de ira, medida con la Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg,
mostraron niveles ms bajos de presin sistlica q los con un nivel medio o bajo en esta puntuacin.
Christensen y Smith: sits del medio ambiente excesivamente desafiantes son importante para entender esta relacin.
Asociacin positiva entre el nivel de hostilidad y del colesterol total en plasma, pero no cn cido rico ni colesterol.
La hostilidad o ira como c del Tipo-A son altamente predictivas de ts coronarios.
Kernis: alta autoestima inestable se rel con una propensin ms alta a experimentar ira, sujetos con inestabilidad de la
autoestima son propensos a exp afectos negs independientemente d las amenazas dl medio.
Hay una rel entre hostilidad alta y falta de ejercicio fsico, menos cuidado personal y bebida, juego y tabaco y alcohol.
Depresin: f d riesgo significativo d enf coronaria, infarto y mortalidad cardaca. Pero otros no encuentran esta asoc.
Dp de un infarto los q tienen dep tienen una mortalidad ms alta q los q no, este riesgo no est limitado a la DM.
Los altos niveles de apoyo social amortiguan el impacto de la dep en la tasa de mortalidad, los deprimidos con alto
apoyo no experimentaron un en el riesgo, y los niveles altos de apoyo predijeron la mejora en los sntomas de dep a
lo largo del 1r ao en los postinfarto deprimidos.

Rel dep-severidad de ts cardacos: los efectos de la dep en la mortalidad fueron ms altos en pacientes mas
severamente enfermos con fracaso cardaco o arritmias. Ser pq las deps menos severas slo ejercen efectos
relevantes en sits de pronunciada inestabilidad fisiolgica.
Mecs q median dep-muerte cardaca no se han documentado aun con ninguna rel causal directa. Pero por la evidencia
reciente puede ser porq tienen reducida la variabilidad de la frecuencia cardaca y el control barorreflejo, la
reactividad de las plaquetas e hiperactividad del S simpatoadrenal.
El en la variabilidad de la tasa cardaca tras un infarto tiene implicaciones de pronstico negativo.
Ansiedad: La ansiedad y la afliccin tb estn reldos con sucesos cardacos y ele strs predispone a la enf
cardiovascular o precipita los episodios isqumicos, ataques y otros.
La preocupacin y la ansiedad se encontraron prospectivamente asociados con la enf coronaria fatal y muerte sbita.
Los hombres con sntomas de ansiedad tuvieron un riesgo ms elevado de ts coronarios fatales, especialmente muerte
cardaca sbita. La ansiedad tb podra estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo, la
ansiedad (sumada a la ira) del riesgo de infarto.
La ansiedad temprana dp de un infarto del riesgo de sucesos isqumicos y arritmias.
Carinci no confirma el de mortalidad entre depresivos recuperados de un infarto, pero observan q los q estaban ms
deprimidos, si al mismo tiempo no eran ansiosos, claramente la mortalidad.
Rel entre ansiedad y depresin en el pronstico de pacientes cardacos: la depresin se asoci con alta mortalidad y la
ansiedad con baja, es decir un efecto opuesto. La ansiedad generalizada podra tener influencias positivas en la
conducta del enfermo, visitan ms a a sus mdicos, contrarrestan el efecto de la depresin, y podran estar mas
motivados para controlar sus fs de riesgo. Pero la ansiedad fbica el riesgo cardaco en varias poblaciones.
Reactividad cardiovascular: son cambios en parmetros psicofisiolgicos: presin sistlica, diastlica, frecuencia
cardaca, en R a los Es del medio. Una exagerada responsividad fisiolgica a los estresores diarios est implicada en
el des de la enf coronaria y la hipertensin arterial esencial.
La reactividad cardiovascular al estrs parece ser una carac individual estable, hay un patrn particular de R q implica
la rama beta-adrenrgica del SNSimptico q tiene especial rel con los ts cardiovasculares.
La evidencia de la asociacin entre reactividad autonmica y neuroendocrina y la enf coronaria viene det por datos
con animales, estudios prospectivos y experimentales, y casos controlados en humanos.
Apoyo social: la falta de contacto es un f de riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad
prematura. Hay una asociacin positiva entre estos fs y enf coronaria: fs ocupacionales (tensin en el trabajo, control
bajo, pocas posibilidades de ascenso, poco apoyo social en el trabajo), estrs y aislamiento social; el apoyo social era
una V mitigadora de los efectos de riesgo psicosociales en la enf coronaria.
El apoyo social es protector de morbilidad y mortalidad por ts cardiovasculares.
Las personas q se encuentran ms aisladas tienen mayor riesgo de muerte q las q tienen mayor implicacin social.
Los pacientes Tipo-A con altos niveles de apoyo social tuvieron significativamente niveles ms bajos de enf coronaria
q los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social, esta rel no se dio para los Tipo-B.
La falta de apoyo fue un predictor independiente de mortalidad de los sujetos Tipo-A, pero no de los Tipo-B.
El apoyo social tuvo un efecto directo en la mortalidad q no estuvo mediado por otros fs cardiovasculares o
bioqumicos. En los Tipo-B no se encontr este efecto. Por eso, el apoyo social puede ser protector en los Tipo-A.
El apoyo social puede operar a nivel psicofisiolgico como moderador del estrs y la reactividad cardiovascular, e
est un amigo en una condicin estresante y un estresor agudo reduce la presin y frecuencia cardaca comparado con
estar solo. El tener un potencial acceso de apoyo es suficiente para fomentar la adaptacin al estrs.
4. EVALUACIN DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO
Los aspectos a evaluar para hacer una intervencin preventiva deben estimar la suma de fs de riesgo antes descritos.
4.1 Evaluacin de factores de riesgo inherentes: como no se pueden modificar, actan cm fs de los q depender, la
importancia de la modificar el resto de fs de riesgo, haciendo ms crtica la intervencin preventiva cuanto ms altos
sean los fs inherentes. Estos fs (se recogen con entrevista o historia clnica) son: sexo, la edad y los ant familiares.
En el sexo los hombres tienen mayor riesgo q las mujeres, sobretodo en edades anteriores a los 45. (rel directa).
En la edad, a mayor edad, mayor riesgo, especialmente a partir de los 40, y su mxima influencia en los 60.
En los ant familiares, uno o ms parientes con
Edad
40-44
45-49
50-54 55-59 60-64
eventos coronarios, en especial si pasaron antes de
Incidencia
6%
12%
17%
24%
40%
los 60, es un ndice ms de riesgo.
4.2 Evaluacin de factores de riesgo tradicionales: inf sobre niveles de colesterol en sangre, presin, peso y tabaco
a travs de determinaciones clnicas, analtica y de la presin arterial, y con autorregistro y/o entrevista para el tabaco.
En el colesterol el punto crtico es x encima de
Colesterol <194
194-218 219-240 241-268 269>
220mg/dl, en q drsticamente la incidencia de
Incidencia 14.9% 11.9%
15.8%
25.7%
31.7%
eventos coronarios.
Presin sistlica
Incidencia

<119
14.1%

120-129
17.2%

130-139
17.2%

140-149
21.2%

150>
30.3%

La presin sistlica o mxima, es la q tiene mayor indicacin del riesgo, q drstico a partir de los 150mmHg, pero
debe considerarse fr de riesgo a partir de los 1356mmHg.
La rel peso y riesgo coronario es directa tb, a mayor obesidad mayor riesgo de eventos coronarios.
La medida de la circunferencia de la cintura es un ndice til, una de 94 cm en varones y de 80 en mujeres es
indicativo de necesidad de perder peso, y de 102 en varones y 88 en mujeres q requiere ayuda de un profesional.
En el tabaco, fumar ms de 20 cigarros el riesgo de eventos coronarios, el criterio de intervencin es a partir de 10.
Y por ltimo evaluar la
(cigarros/da)
cafena, trabajos sedentarios
No fumador Exfumador Pipa/puro <10
10
20
20>
Incidencia 8.4%
10%
10.8%
8.5% 16.1% 18.5% 27.7% y no hacer ejercicio fsico
habitualmente, q el riesgo.
4.3 Evaluacin de factores de riesgo emocionales
Para evaluar la ansiedad y la depresin los mtodos mas usados son los autoinformes, por ej en ansiedad:
- STAI State Trait Anxiety Inventory y ISRA Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
- BDI Beck Depression Inventory para la depresin.
Para el Tipo-A: la Entrevista Estructurada de Rosenman, y el mas usado en prevencin: Inventario de Actividad de
Jenkins (JAS), q a partir del centil 50 marcadamente la vulnerabilidad a sufrir accidentes coronarios.
Instrumentos de medida del patrn de conducta Tipo-A

Instrumento
Entrevista Estructurada
Inventario de Actividad de Jenkins
Escala de Tipo A de Framingham
Escala Valorativa de Bortner
Tipo A (puntuacin JAS)
Incidencia

<15
12.4%

Referencia
Rosenman 1964
Jenkins 1965 y 1979
Haynes 1980
Bortner y Rosenman 1967 y Bortner 1969
16-31
14.3%

32-50
14%

51-69
18.4%

70-84
21%

85>
19.9%

En la ira y hostilidad el ms
vlido es la Entrevista
Estructurada q adems de
evaluar el Tipo-A evala dims
de Potencial de Hostilidad, Ira
hacia fuera e ira hacia dentro.
Pero los autoinformes son los
preferidos en la prevencin pq
permiten aplicacin colectiva:

- Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee para la hostilidad global.

En caso de haber usado el Inventario de Actividad de Jenkins para la medida del Tipo-A, usar el factor H de ese
mismo instrumento, q aunq es una buena opcin no es la mejor posible.
Para la ira: Inventario de Ira de Novaco, y el Inventario de Expresin de la Ira estado-rasgo (STAXI). La dif fund
entre ambos es q el 1 tiene mas historia clnica de uso y slo da una puntuacin global de ira, y el STAXI da inf
sobre 8 escalas de valoracin de la ira, o el revisado, el STAXI-2.
Al igual q la hostilidad, la ira interacta con los niveles de presin elevados, es un importante f de riesgo, mientras q
no la vulnerabilidad en el caso de valores normotensivos.
En el apoyo social, el Inventario Comportamental de Soporte
Ira
Social es el q da inf ms til para las aplicaciones clnicas. Un
Baja Media Alta
Normotenso 8.4% 6.3%
8.4% bajo apoyo drsticamente la vulnerabilidad a sufrir eventos
Incidencia Hipertenso
13% 23.9% 40% coronarios. Adems de cuestionarios tb se han usado entrevistas
como la Interview Schedule for Social Interaction de
Henderson, Duncan-Jones y la Arizona Social Support Interview Schedule de Barrera.
Apoyo social Alto
Medio Bajo
Incidencia
13.7% 30.1% 56.2%
5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN PREVENTIVA
La intervencin preventiva atiende los fs de riesgo trad ( colesterol y presin, falta de ejercicio, obesidad y fumar) y
los fs emocionales (patrn de conducta Tipo-A, ira y hostilidad y apoyo social).
Modificarlos mediante enfoques slo educacionales no es efectivo, mejor programas de conducta.
En los tradicionales debe actuarse con un mdulo especfico en el caso de q esos fs estn presentes, y en los
emocionales el mdulo de trat del Tipo-A y el de ira-hostilidad.
Es decir, el programa est dividido en difs acciones en funcin de los objetivos con cada sujeto, la filosofa no es que
todas las personas pasen por todos los mdulos, si no que pase por el mdulo ms adecuado a su caso.
Debe actuarse sobre cada factor de riesgo con su mdulo, ya q los efectos de estos entrenamientos son especficos y
los beneficios en uno de ellos no tienen porqu generalizarse a los restantes.
Todos los sujetos deben ser sometidos a un seguimiento.

5.1 Intervencin en factores de riesgo tradicionales

Hipertensin la recomendacin es q se hagan programas de trat y prevencin y que todos los q presenten ambos ts
(hipertensin y enf coronaria) sean derivados hacia ellos.
Son difs pero en esencia lo mismo, pero en cualquier caso no debera haber ningn problema para q uno siga a la vez
mdulos del prog de prevencin de enf coronaria y otros del programa de hipertensin.
Fumar, se usa un prog antitabaco al uso (Lichtenstein 1982, Echebura 1994). Por el sndrome de abstinencia inicial
debe suavizarse la intervencin como sea necesario para no cambios bruscos q puedan afectar al S cardiovascular.
Alimento
Caloras Colesterol Dieta, la intervencin no difiere en lo esencial de los prog de obesidad
actualmente des en P de la Salud, de los cuales buenos ejemplos son
(100 gr) (miligr)
los de Brownell y Foreyt, o los de Saldaa. Poner nfasis no slo en
Huevo
165
500
reducir peso sino en el control de la ingesta de alimentos ricos en
Mantequilla
715
250
cidos grasos saturados (carne, huevo, etc.)
Manteca de cerdo 670
100
La ingesta de alcohol debe ser abordado en caso necesario.
Queso graso
400
100
Ejercicio fsico habitual: la actuacin no aade nada nuevo a otros
Ternera
235
100
prog d fomento dl ejercicio (Epstein y Wing 1980, Haskell 1984).
Carne de cerdo
200
100
Slo recordar el mayor control q debe observarse en esta poblacin
Jamn
300
90
respecto de los ndices cardiovasculares y de metabolismo.
Pollo sin piel
250
90
Los beneficios de este mdulo no son especficos cm los otros, sino q
Conejo
215
90
se generalizan a otros fs de riesgo de la enf coronaria, y es
Carne de cordero
275
80
especialmente til para el mantenimiento a largo plazo de los logros
Pato
325
75
obtenidos. Tipo de beneficios no especficos q pueden obtenerse con
Pescado azul
175
70
este mdulo: colesterol HDL, de peso, presin y Tipo-A, mejora en
Pescado blanco
100
50
el funcionamiento cardiovascular.
Queso no graso
150
30
5.2 Intervencin en fs de riesgo emocionales: El 1r prog de intervencin en la enf coronaria basado en los fs de
riesgo emocional del Tipo-A fue el de Suinn, 1975: Progr de Administracin de Estrs Cardaco, q es usado en la
intervencin preventiva.
Se basa en un entrenamiento en la ansiedad entrenando con alguna tcnica, para q discriminen las consecuencias
plgicas y fisiolgicas de la tensin/ansiedad, al tiempo q puedan aprender a el estado de tensin con la relajacin.
Adems del entrenamiento en Relajacin Muscular Progresiva, se compone de conductas visomotrices (imaginacin)
usadas como tcnicas de ensayo para aprender y des estrategias de afr en las sits estresantes de la vida diaria. 9 horas.
Los sujetos manifestaron una alta satisfaccin y consideraron q les haba ayudado a controlar su tensin, y el 83% que
les haba ayudado a cambiar el estilo de vida a los del Tipo-A significativamente.
En los ndices objetivos se encontr que haba una dism de niveles de lpidos en sangre: una dism del 10% en los
niveles de colesterol y del 27% en triglicridos, una dism significativa de hostilidad y de apresuramiento temporal.
La duracin media de un programa de intervencin, es de unas 30 horas como el:
Programa de Conducta del Proyecto Montreal, de Roskies, Seraganian, Oseasohn..q consta de relajacin, entr en hs de
comunicacin, reestructuracin cognitiva e inoculacin de estrs;
La Intervencin Educativa para el Tipo-A de Curtis: relajacin, rol play y manejo del estrs; o
La Terapia Multimodal de Comportamiento de Jenni y Wollersheim: reestructuracin cognitiva, desensibilizacin al
estrs y manejo conductual.
Independientemente del tipo de programa, las tcnicas que tienen un efecto preventivo mayor son:
La Educacin del Riesgo Tipo-A: sesiones en q se informa de la asociacin entre las conductas Tipo-A y la enf
coronaria. Responsable del 39% de los efectos positivos en progrs de intervencin preventivos en los q es incluido.
La Reestructuracin Cognitiva: para identificar las cogniciones tpicas del Tipo-A y del sndrome emocional de ira
y hostilidad, y a su posterior modificacin mediante reestructuracin. 37% de los efectos positivos.
El Entrenamiento en Imaginacin: se imaginan sits de alta activacin y/o confrontacin para practicar hs
especficas de afr desarrolladas con la relajacin o la reestructuracin cognitiva. 21% de los efectos positivos.
La Relajacin: entrenamiento en alguna tcnica de desactivacin, las ms usadas son la Relajacin Progresiva y
proceds de yoga. 18% de efectos positivos.
La Educacin del riesgo coronario: se educa en la relacin entre los fs de riesgo tradicionales y el des de la enf
coronaria, excluyendo los fs emocionales.
El Afrontamiento Tipo-B: entrenamiento basado en el rol play para desarrollar hs de afr tpicas del patrn Tipo-B.
15% de los efectos positivos.
As, un programa de intervencin en los fs emocionales para la prevencin coronaria debe estar compuesto por una
primera fase educacional sobre el riesgo q implica la conducta Tipo-A, una reestructuracin cognitiva tnto sobre el
Tipo-A como sobre la ira/hostilidad; un entr en una tcnica de desactivacin, posiblemente el Autgeno pq incluye
una fase de relajacin cardiovascular; una confrontacin imaginada.
Es decir, el principal objetivo es q se reduzca el uso de afr activo y sustituirlo por estrategias q reduzcan la tensin y
lso efectos patgenos del afr activo.

T.4 HS DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRS: INTERVENCIN PARA HABLAR EN PBLICO

1. EVALUACIN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PBLICO
Entrevista: uno de los proceds fund aunq su empleo puede no ser necesario cuando se ofrecen progrs estndar
encaminados a abordar las DHP.
Inf sobre: conductas problemticas a nivel cognitivo (expectativas de ridculo), motor (bloqueos), y autonmico
(palpitaciones), incluyendo su intensidad, frecuencia y duracin; condiciones q agravan o reducen las DHP;
antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemticas; Vs organsmicas o caracs
personales q pueden influir sobre esas conductas (ansiedad); interferencia de las DHP en la vida social, acadmica y/o
laboral; historia del problema; intentos realizados para superarlo y resultados logrados; motivacin, expectativas y
objetivos del cliente, y recursos y limitaciones del mismo.
Cuestionarios: 2 proced ampliamente usados, dos tipos:
Los que dan inf retrospectiva sobre el MHP:
- Informe Personal de Confianza como Orador: el ms empleado y mide MHP a travs de 30 tems en una escala V/F
referidos a la charla ms reciente. Su redaccin hacen pensar ms en una medida tipo rasgo q tipo estado.
- Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Pblico: 28 tems en una dim de frecuencia de 1 a 4. Mide el MHP q una
persona siente en general.
- Informe Personal de Aprensin a la Comunicacin: mide la aprensin a la comunicacin en general con 24 tems del
1 al 5 segn el grado en q se est de acuerdo.
Los que evalan aspectos del miedo q siente antes, durante y despus de hablar en pblico:
- Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Pblico: 23 tems del 1 al 4 en intensidad.
Mide el miedo experimentado al dar una charla en particular.
- Termmetro de Miedo: escala del 0 al 10, el 1r n indica la ausencia de miedo y el ltimo miedo extremo. Puede
emplearse para medir la ansiedad antes de la exposicin en pblico y durante sta.
- Calificacin por parte del cliente: escala del 0 al 10, de su actuacin en pblico.
- Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales: para evaluar la frecuencia de positivos y negs en
sits sociales heterosexuales. Se ha adecuado para una charla en concreto, pero algunos e sus 30 tems no parecen
adecuados para la sit de hablar en pblico. Hay q valorar 30 tems del 1 al 5 la frecuencia con q se ha tenido cada pens
mencionado antes y durante una intervencin en pblico. La subescala de pens negs es un predictor ms fiable de la
ansiedad y conducta social. Versin adaptada a hablar en pblico en Bados.
Es conveniente complementar los cuestionarios de los dos tipos con otros que evalen:
- el miedo a la evaluacin negativa, con la Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa: 30 tems V/F. Mide el c
cognitivo de la ansiedad social.
- la ansiedad social en general, con la Escala de Fobia Social: 20 tems del 0 al 4 q evalan el miedo a ser observado
por otros al llevar a cabo ciertas actividades; y La Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social: 19 tems del 0 al 4 q
evalan la ansiedad experimentad al interactuar con otras personas.
Un anlisis factorial de estas 2 ltimas escalas ha puesto de manifiesto 3 fs:
ansiedad ante la interaccin, se observado por otros y miedo a q otros noten los sntomas de ansiedad.
Autorregistros: tiles para recoger datos y para evaluar la marcha del tratamiento.
Pedirle q haga en su medio natural algunas intervenciones en pblico y q anote la fecha, situacin, tipo de
intervencin, duracin, nivel de ansiedad antes y durante, pens, reacciones somticas y severidad global, calificacin
de la actuacin, reacciones de los dems, y lo que le hubiera gustado hacer o hubiera podido mejorar.
Observacin: es conveniente q d sin notas una charla de 5-10 min sobre un tema antes preparado con tiempo
suficiente, ante un grupo de al menos 2-3 personas y q responda a un par de preguntas de stas.
Se puede hacer en la propia consulta, puede ser grabada en vdeo.
Las medidas observacionales q pueden obtenerse a partir de las charlas, unas son objetivas y otras implican la
calificacin de ciertos aspectos mediante escalas tipo Likert.
Medidas observacionales objetivas: (pueden ser inviables en la prctica clnica)
- Lista de Verificacin Conductual para la ansiedad de ejecucin (Paul, 1966) con 20 sntomas de ansiedad q se
registran si estn presentes o no durante intervalos sucesivos de 30 .
- Duracin de la charla
- Porcentaje del tiempo de la charla q permanece en silencio
Las medidas observacionales de calificacin se obtienen a partir de jueces entrenados o no si se quieren calificaciones
con mayor validez social.
Para saber si es por ansiedad o por falta de hs q sale mal, evaluar en una sit con poca o ninguna ansiedad, una charla
breve, auditorio mnimo y tema elegido por l.

2. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PBLICO

2.1 Revisin de los tratamientos aplicados
La mayora se han dirigido a los cs cognitivos, motores y/ autonmicos del MHP y el resto en el dficit de hs xa
hablar en pblico o en ambos tipos de problemas.
Resultados incongruentes sobre q haya trats mejores q otros segn el nivel de ansiedad social, el modo en q percibe su
ansiedad (cognitiva o somtica) o el loc de control.
La eficacia de difs trats puede variar en funcin de si predominan cs mentales o fisiolgicos:
En personas con MHP somtico, la respiracin controlada, la relajacin o la DS sern probablemente ms eficaces q
el entr autoinstruccional o la reestructuracin cognitiva (RC), y lo contrario xa personas con MHP cognitivo.
Dwyer aporta datos q dicen q se obtienen mejores resultados cuando las tcnicas aplicadas se eligen en funcin de las
modalidades en q el problema se presenta principalmente (conductual, afectivo, somtico, imaginal, cognitivo,
interpersonal, biolgico), se comienza practicando la tcnica q corresponde a la modalidad en q primero se expresa el
problema y se sigue con las tcnicas correspondientes a la 2 y 3 modalidad implicadas.
Hay un estudio preliminar en que la intencin paradjica (centrarse en los aspectos de la activacin fisiolgica e
intentar maximizarlos) la eficacia de un TCC en las personas con miedo a q su activacin fisiolgica tuviera consec
catastrficas en su actuacin; en cambio en las q dijeron no tener estos miedos, el trat fue superior cuando no incluy
intencin paradjica. 2 tipos de fs que matizan las conclusiones bsicas sobre trats actuales del DHP:
1. falta de adaptacin de las intervenciones en la lnea comentada en el prrafo anterior.
2. frecuentes problemas metodolgicos como muestras predominantemente universitarias, sujetos no clnicos.
Conclusiones bsicas:
La desensibilizacin de autocontrol, la relajacin progresiva, la relajacin suscitada x seal el entr en manejo de la
ansiedad, la meditacin y la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movs oculares (DRMO) han sido
superiores al no trat solamente en medidas de autoinforme;
ste ltimo fue igual de eficaz tanto si se movan los ojos como se se mantenan mirando fijamente las propias manos
quietas como si se cerraban y se atenda a un ruido que alternaba entre derecha e izquierda; los autores concluyen que
los efectos de la DRMO pueden ser debidos a la exposicin imaginal que implica.
La visualizacin es mejor q el no trat y el placebo, aunq slo se ha empleado medidas de autoinforme.
La terapia racional-emotiva y el entr autoinstruccional no aplicado en sits de hablar en pblico es superior al no trat y
al placebo en medidas de autoinforme y generalizacin (otras sits de MHP, ansiedad general).
El entr autoinstruccional en sits reales y la inoc de estrs son mejor q el no trat en autoinforme y observacionales.
La DS individual es mejor q no trat en autoinforme y observacinales, xo no est claro en fisiolgicas y gneralizacin.
En la DS en grupo, la variante ms investigada, hay una falta de concordancia entre estudios en cuanto a su
superioridad sobre el placebo en medidas de autoinforme y observacin, y no se ha encontrado ninguna o casi
ninguna diferencia entre ambas condiciones en medidas fisiolgicas y de generalizacin.
La exposicin imaginal graduada es mejor q el no trat en medidas de autoinforme y observacionales, aunq los datos
son inconsistentes. La versin imaginal de una tcnica, ej inundacin, ha sido inferior a su versin en vivo.
La relajacin aplicada en sits reales, la prctica en hablar en pblico (graduada o no) y el entrenamiento en hablar en
pblico se han mostrado superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y observacin.
En general, las ms eficaces son las que combinan diversas tcnicas para abordar dos o ms de las 3 modalidades de R
(cognitiva, motriz, autonmica) del MHP y mejorar incluso las hs de hablar en pblico.
Las tcnicas empleadas en difs combinaciones han sido el entrenamiento en hablar en pblico, la relajacin, el entr
autoinstruccional, la prctica en vivo, la exposicin imaginal y la DS.
En un estudio probaron q la eficacia de un TCC q combin entr en relajacin progresiva, RC y exposicin en vivo a
las sits temidas cuando se introdujeron els tipo hipntico: el entr en relajacin fue llamado hipnosis y se hizo
referencia a entrar en hipnosis, los pens desadaptativos y adaptativos: autosugestiones negativas y positivas y se
dieron sugestiones de mejora tras la induccin hipntica.
Pero no siempre los trats con ms cs son los ms eficaces, a veces han producido peores resultados.
La prctica o exposicin de hablar en pblico parece un ingrediente esencial del trat. De hecho, la exposicin en vivo
combinada con un cierto entr en hablar en pblico es el nico trat q ha sido investigado con fbicos sociales q tenan
un gran MHP. ste trat ha sido mejor q la lista de espera en autoinformes de MHP y de fobia social, en calificaciones
de ansiedad observada y en medidas de cogniciones negativas y de miedo a la ev negativa, e igual de eficaz tanto si
los clientes presentaban concurrentemente T de P evitativa como si no.
El entr en hablar en pblico parece la eficacia de la exposicin a hablar en pbico segn los pocos estudios
disponibles, segn Bados y Saldaa con este entr es posible un mayor cambio en medidas observacionales de
ansiedad y actuacin al hablar en pblico en comparacin a la mera exposicin combinada o no con RC.
No est claro q el entr en respiracin controlada o la relajacin aplicada potencien la exposicin a hablar en pblico,
aunq probablemente sean tiles con sujetos q presenten un elevado c autonmico.
Evidencia escasa e inconsistente en cuanto a si los mtodos cognitivos aumentan la eficacia de la exposicin a hablar
en pblico o del entrenamiento a hablar en pblico. Pero la combinacin de ambos trats puede ser mejor aceptada por
mayor n de personas q un trat de slo exposicin.

Si la tcnica cognitiva a aadir es la reestructuracin cognitiva u otra mas simple an est por dilucidar.
En cuanto a los resultados obtenidos en el seguimiento, la pauta es el mantenimiento de las mejoras conseguidas.
Bados y Saldaa: un cliente est globalmente mejorado si cumpli los criterios de funcionalidad (mayor probabilidad
de pertenecer al grupo funcional q al disfuncional) en al menos la mitad de 2 Vs de calificacin y en al menos la
mitad de 6 medidas de autoinforme.
En el trabajo de Bados y Saldaa un 14% de los clientes dese recibir ms ayuda para su MHP y este % fue mayor
entre los q no haban recibido relajacin (21% contra 4%).
Un % no despreciable empeoran en cierta medida una vez finalizado el trat, a ello puede contribuir la aplicacin de un
trat no individualizado ni en su contenido ni duracin y la falta de un progr para mantener o los resultados.
2.2 Propuesta y descripcin de una intervencin
Se presenta una intervencin para las DHP q combina acuerdo sobre la conceptualizacin del problema e intervencin
a seguir, entrenamiento en respiracin controlada, reestructuracin cognitiva, prctica de hablar en pblico
(exposicin), entrenamiento en hablar en pblico y un programa de mantenimiento.
En un grupo de 5-6 personas, pero puede ser aplicado inividualmente tb. 11 sesiones, 2 horas de duracin (1h si es
individual), en la prctica lo importante no es el n de sesiones sino alcanzar las metas. Resumen de un trat de DHP:
TRABAJO EN LAS SESIONES TERAPUTICAS
TAREA
Sesin - Presentaciones y acuerdo sobre normas de funcionamiento (puntualidad, asistencia,
- Practicar la
1
participacin activa, confidencialidad)
R con y sin
- Se acuerda el orden del da y conceptualizacin compartida sobre DHP (q expliquen ayuda de
qu les pasa en stas sits para identificar Vs sits, personales y aspectos cognitivos,
cinta.
autonmicos y conductuales implicados)
- Acuerdo sobre objetivos a lograr (la meta general es poder hablar en pblico en difs
sits con una ansiedad mnima o manejable y una h adecuada. Para ello se requiere
Rememorar
reacciones auton exageradas, pens negs, perturbaciones durante actuacin, terminar
o imaginar
conductas de evitacin y mejorar hs de hablar en pblico).
sits de
- Justificacin y breve descripcin de los cs de la intervencin y expectativas realistas
hablar en
de mejora, basndose en datos y avisar q no es lineal.
pblico e
- Entr en respiracin controlada (R) (8-12 respiraciones x min, 3 inspiracin, 3
identificar
espiracin y 1 de pausa en el 1 de estos dos ritmos, empleando el diafragma, se pide q
los pens
empiecen a respirar sentados con ayuda inicial del ritmo en una cinta.)
asociados.
Sesin - Acuerdo en el orden del da y revisin de actividades entre sesiones. (tb en las dems - Practicar la
2
sesiones).
R
- se sigue con la R y se introduce el entrenamiento en respiracin profunda
controlada y
(inspiracin lenta y profunda 5 seg, retener 5-7 seg, espirar 10 seg).
profunda.
- Reestructuracin cognitiva (RC) de pens negs identificados y se pone un ej hipottico
para conceptualizar los pens cm hip en vez de hechos.
- Leer
Se explica breve q es la RC y cada miembro pasa a cuestionar al menos uno de sus pens
preguntas
negs con ayuda de s (mtodo socrtico) e inf.
gua para
Se usan 3 tipos generales de estrategias en el mtodo socrtico:
cuestionar
1. evaluar la validez de los pens Qu evidencia hay a favor? Y en contra?, hay otras
pens y un ej
interpretaciones? Mis juicios estn basados en como me siento o en hechos? Qu me dira de un pens
alguien en quien confio sobre ese pens?.
reestructura
2. evaluar la utilidad de los pens: me ayuda este pens a conseguir mis objetivos y
do.
solucionar mi problema? Cuales son los pros y los contra?.
3. desdramatizar y buscar soluciones: suponer q es cierto, analizar si es realmente tan
- RC, por
malo, y ver q puede hacer, si otro tuviera ese pens, qu le dira para ayudar?
escrito, de 2
Los pens deben estar en trminos especficos, no cuestionarlos todos si no los q producen
pens
ms malestar (no los de escape-evitacin) q son los relativos a temas de peligro (se reran
previamente
de m)y no limitarse a los sntomas slo sino incluir las consecuencias (me pondr
identificado
rojo.entonces..).
s.
Sesin - Entrenamiento R en posicin de pi.
- Practicar R
3
- Prosigue la RC igual q la sesin 2. Si es individual no hace falta dedicar 2 sesiones a
controlada y
RC. Una vez aprendida la tcnica, se va aplicando antes y dp de cada prctica de hablar en profunda.
pblico. En caso q no se hagan exposiciones en la consulta, podra emplearse en sta la
- RC, x
reestructuracin como preparacin para las intervenciones en pblico en el medio natural. escrito, del
resto de
pens negs
significativo
s antes

Sesin
4

Sesin
5

Sesin
6

- Revisar el dominio de R controlada y profunda.

- Elaborar pens crebles alternativos y puesta en comn q les sirvan xa afrontar la
ansiedad y las sits.
Para cada pens neg elaborar uno alternativo de contrapartida, o tb otros q consideren
tiles. Es fund q haya pens q les recuerde q deben dirigir la at a la tarea (dar la charla) y
puesta en comn de los mismos, pidiendo q lean los negs y los alternativos
correspondientes. Si es necesario se ofrece ayuda.
Mejor usar alternativos q no difieran mucho de los negs pq si no no son crebles.
- Se explica q la prxima sesin se empieza la aplicacin de la R y la RC en sits de hablar
en pblico graduadas en dificultad. As, hay que comenzar a elaborar una jerarqua
individualizada de exposicin, una para las sesiones y otra para el medio natural (pero se
elabora en la siguiente sesin).
El 1r paso debe ser una sit en q tendr xito. Si hay poco tiempo s puede empezar por una
sit calificada con 40 o 50 en la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA).
Para construir esas jerarquas tener en cuenta fs cm tamao del auditorio, nivel de conoc dl
auditorio, edad, sexo, estatus, dificultad dl tema, duracin, formalidad de la sit,
disponibilidad d notas, posicin en q habla (sentado-de pi), grabado, posibilidad de tener
q contestar preguntas... Se aconseja q las jerarquas sean individuales.
- Aplicar R y RC en sits de hablar en pblico en la sesin gradualmente ms
ansigenas. (Empezar por la q menos miedo tenga e instruirlos para q se focalicen en la
tarea en vez de en s mismos y metas realistas, por primera vez no es no sentir ansiedad, si
no hablar un tiempo det. Al principio de cada exposicin: R o profunda, y cambiar pens
negs por alternativos). Al final de la prctica se revisan las metas, la ansiedad, el empleo
de pens alternativos, si hay q reestructurar nuevos pens negs y los del grupo tb dan sus
impresiones sobre la actuacin, el inters del mensaje y su comprensin, despus, si es
preciso se repite la exposicin.
- Empezar a construir jerarqua individualizada de exposicin en medio natural
Trabajo:
- R y RC antes y dp hablar en pblico en el medio y autorregistro con sit, duracin, nivel
inicial d ans, pens negs y altertvos tenidos, grado d creencia en ellos, reaccin dl auditorio
y satisfaccin d la actuacin y acciones a hacer.
- Leer pautas de org y aspectos de contenido de una charla (ap 3).
(Revisar las prcticas en el medio, reforzar los progresos y esfuerzos, reestructurar
posibles interpretaciones negs y buscar soluciones a dificultades encontradas).
- Entrenamiento en organizacin y contenido de la charla. (La meta no es ser un gran
orador sino hs mnimas q le den seguridad y confianza x eso se les enfatiza q es ms
importante comunicarse q lograr una ejecucin sobresaliente).
1r paso es discutir la inf antes dada sobre la org y contenido de la charla xa ver si la han
comprendido, la importancia q le dan y repercusiones q creen tendr cumplirlo. Si hay
discrepancias discutirlo en grupo. Las instrucciones pueden ir con un modelado del
aspecto considerado.
Antes de la prctica, hace igual q la sesin anterior pero recordndo las guas sobre org y
contenido, dp hace la prctica, sigue las mismas pautas xo se empieza con una
retroalimentacin positiva y correctiva x el cliente, dp el grupo y dp el terapeuta sobre la h
entrenada, y dp sobre otras antes entrenadas.
Tras la retroalimentacin, q diga resumen de lo asimilado y q lo tenga en cuenta.
Si sigue teniendo deficiencias notables en un aspecto de la charla, repetir parte de la
misma tras la retroalimentacin, si sigue, pues actividades en casa.
- Aplicacin de R y RC al hablar en pblico en la sesin en sits cada vez ms difciles
y eliminando conductas defensivas. Grabacin en vdeo de alguna/s exposiciones en la
consulta. Q vea las grabaciones es fund para modificar la imagen distorsionada de s, antes
de verlo le pide q imagine cmo cree q aparecer, q prediga la intensidad y tipo de
sntomas, y q se mire a s mismo como a un extrao, fijndose en lo q ve y oye y no en sus
sents. Dp cliente y terapeuta revisan la cinta, y valora el grado en q se han cumplido sus
expectvas. Generalmente es muy distinta lo cual es tranquilizador, si en algn caso la
imagen es realmente neg, analizar si es por def de hs, est centrad en sus sens y pens negs
y dp actuar en consecuencia.

identificado
s.
- Practicar la
R
controlada y
profunda.
- Completar
la lista de
pens
alternativos
y preparar
tarjetas con
los mismos.
- Preparar la
intervencin
en pblico
de la
siguiente
sesin.

- Hablar en
pblico en
el medio y
aprovechar
xa hacer
exps
conductuale
s.
- Leer
pautas sobre
cs q vayan a
ser
entrenados y
deban
individualiz
arse.

Sesion
7 a 10

Sesin
11

Establecida la imagen ms precisa de s, se le pide q lo recuerde cuando le asalte la

impresin distrsionada:siento mucho calor en la cara, xo el rubor q ven es mnimo.
Posponer la grabacin hasta q mejoren aspectos claramente negs.
El c dl vdeo implica el c de la RC: someter a prueba ls pens basndose en evidencia.
Pero estos exps se pueden hacer sin vdeo, por ej, si subvalora su actuacin, pedirle q
identifique sus predicciones especficas de lo q ocurrir, su grado de creencia en ello, q
intervenga y dp q valore en escalas Likert aspectos especficos y la globalidad de su
actuacin, el grado en q se cumplieron sus expectativas y la medida en q sigue creyendo
en sus predicciones. Los mismos aspectos de la actuacin pueden ser valorados x otros y
compararlo con la valoracin del cliente. Una vez discutido, q extraiga cocnlusiones y
formule una regla q resuma lo aprendido, ej: puedo poner fin a un bloqueo si me
tranquilizo y no lucho desesperadamente para salir de l.
Pueden aprovecharse tb las prcticas en el medio natural para llevar a cabo experimentos
conductuales para someter a prueba si lo q teme es cierto o no. Ej: hacer en pblico una
pausa larga, equivocarse, dejar de hacer algo, obervar la conducta de los dems o
preguntar a otros lo q piensan, sienten o hacen.
Para abordar el miedo a la ev neg de los dems hay varias maneras:
- predecir conductas especficas q otros tendrn en caso q piensen algo y ver si ocurren, ej,
si piensan q soy aburrido tender a mirarlos menos y hablar ms entre s.
- hacer preguntas a los dems para saber si notaron ciertos sntomas y conductas me
parece q me temblaba mucho la voz, cmo lo viste t?
- a los dems qu piensan sobre ciertas conductas, ej: q alguien se ponga rojo.
Cuando se hacen exps conductuales hay q hacer un autorregistro con:
- fecha y sit, prediccin (consec anticipadas, gravedad o intensidad de esas, grado de
creencia en la prediccin), experimento (qu se hizo para someter a prueba la prediccin),
resultados (consecuencias q ocurrieron realmente, gravedad o intensidad de las mismas,
medida en que se cumpli la prediccin) y conclusin (qu se ha aprendido y grado de
creencia en ello, grado de creencia en la prediccin original).
- Siguen la misma pauta q la sesin 6. Se practican sits ms difciles y se entrenan
aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales).
Habituado al grupo hay q potenciar la ansiedad con otros medios: q la cmara de vdeo sea
visible, no permitir uso de notas, reducir o eliminar tiempo de preparacin, hablar de un
tema embarazoso, hacer q gran parte del auditorio se muestre indiferente u hostilSi es
individual, buscar colaboracin cm pblico de otras personas difs al terapeuta, o
exposicin imaginal, emplear pblicos grabados o realidad virtual.
- Justificacin y descripcin del programa de mantenimiento de los cambios logrados
durante unos pocos meses, supervisado por correo y telfono, q aliente la prctica
continuada de hp para perfeccionar las hs y reducir ms el MHP.
El programa de mantenimiento de st incluye:
- Breve revisin con el cliente de los problemas iniciales de ste y de la justificacin, cs y
resultados del trat aplicado.
- Explicacin y justificacin del prog de mantenimiento. Se enfatiza seguir practicando
para mantener o mejorar.
- Distinguir entre contratiempo (paso temporal hacia atrs ej: abandonar sit tras fuerte
ansiedad, puede convertirse o no en recada segn se maneje), recada parcial (vuelta
parcial y permanente atrs) y recada total (vuelta total y permanente hacia atrs).
- Revisin con los clientes de las sits de alto riesgo para los contratiempos: exps propias o
vicarias vividas como muy negs, perodos de malestar emocional o estrs. Estar avisado
facilita su afrontamiento en caso q surjan,
- Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles para afrontar las sits de alto
riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar q contratiempo no es recada, no
dejar q se generalice, revisar hs aprendidas (R, RC), volver a la sit lo antes posible o una
ms fcil, y seguir hasta manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas, buscar
apoyo social, continuar con la exposicin a otras sits, solicitar nuevo contacto con el
terapeuta si lo anterior falla. Tb puede hacerse un ensayo de contratiempo en el q el
terapeuta expresa los pens negs ms importantes para el cliente y ste responde de forma
ms adecuada.
- Acuerdo contractual, verbal o escrito, cliente-terapeuta q especifique las obligaciones de
cada uno.

Igual sesin
6

Poner en
marcha el
prog de
mantenimie
nto.

- Compromiso del cliente con una persona significativa respecto a la exposicin

continuada a las sits temidas.
- Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin. Este autorregistro es
enviado al final de mes al terapeuta, el cual llama al cliente para discutir brevemente la
prctica del mes. Las actividades de exposicin se extienden a lo largo de 6 meses.
Si una persona necesita ms sesiones hay q proseguir con el trat ms tiempo. El progr de
trat requerir modificaciones segn los casos, ej: cuando el miedo principal sea sonrojarse,
temblar o sudar, conviene q la meta del trat no sea la eliminacin de esto, sino q deben ser
vistas como susceptibilidades con las q hay q aprender a convivir. Adems el trat puede
incluir producir estas sensaciones temidas y prevenir las conductas defensivas como las
manos en el bolsillo x temblor, el pelo hacia delante o barba x rubor, y finalmente un
entrenamiento en concentracin de la tarea como el de Bgels, Mulkens y De Jong.
Apndice 3:
Organizacin y aspectos de contenido de la charla

T. 5 CONTROL DEL ESTRS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES

CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco eran confinados en instituciones psiquitricas y no reciban mas q trat farmacolgico, por lo q el
hecho de estar aislado durante periodos largos de tiempo favoreca la cronificacin y deterioro de estos pacientes.
En los 60: en Amrica y Europa: poltica de desinstitucionalizacin para reducir el n d poblacin internada y
reinsertar las personas con Ts mentales crnicos en la comunidad, evitando as su marginacin.
Pero no bastaba estar fuera y darles asistencia ambulatoria. Hacan falta progrs de rehabilitacin xa darles hs fsicas,
emocionales, intelectuales y sociales xa vivir, aprender y trabajar en la comunidad con el apoyo posible d prfesionls.
As surgi la era de la rehabilitacin con la q aparecen dispositivos comunitarios Unidades de Rehabilitacin
Psicosocial, q prestan asistencia a personas con Ts mentales crnicos y en concreto la esquizofrenia.
En estas unidades se desarrollan programas de rehabilitacin para ensear hs para vivir en su entorno social.
El entrenamiento en hs sociales es un c fund del tratamiento biopsicosocial del paciente esquizofrnico.
Los primeros trabajos en ese mbito se hicieron en los aos 70, se centraron no slo en eliminar las conductas
extraas con programas de contingencias sino tb en promover conductas prosociales.
En los 80 y 90 ha el inters x los beneficios del entr en hs sociales, x lo q gran cantidad de publicaciones cientficas.
2. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA
Los dficits en el funcionamiento interpersonal y social son uno de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia.
Estos dficits son persistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la aparicin de la enfermedad. De hecho una
de las caracs ms sobresalientes del funcionamiento premrbido de estos pacientes, presentes incluso cuando los
sntomas positivos y negativos estn en remisin. Por lo q no son una consecuencia de la esquizofrenia.
Han sido descritos como escaso contacto ocular, expresin facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de Rs o
sincrona deficiente, falta de coord entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir correctamente las
sits sociales, dificultades xa expresar emociones de los dems, xa resolver problemas interpersonales, etc.
El entr en hs sociales tiene cm objetivo paliar ese dficit y dotarle de estrategias q le permitan vivir en sociedad, hacer
frente a conflictos familiares y sociales, lo q actuar cm f protector ante sits sociales spe, mejorar el curso de la enf
evitando recadas.
2.1 El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia: tanto en su inicio x Zubin y Spring cm
en su reformulacin x Neuchterlein, es el modelo etiolgico explicativo en el q se encuadra el trat de esquizofrnicos.
Supuesto bsico: para que se d el T es necesaria tanto una predisposicin a desarrollar la enf (vulnerabilidad) como
la presencia de eventos ambientales o vitales q alteran el funcionamiento del sujeto (estrs).
El comienzo, el curso y el pronstico de estos Ts es fruto de la compleja interaccin de 3 fs: vulnerabilidad
psicobiolgica, estresores ambientales y fs protectores.
Vulnerabilidad psicobiolgica: la predisposicin q est det x fs genticos, biolgicos (disfunciones dopaminrgicas,
hiperreactividad del SNA), evolutivos (alts en el desarrollo, ambiente familiar inestable), cognitivos (reduccin
de la capacidad de proces, dficits atencionales) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento).
Estresores ambientales: cualquier evento ambiental q exige un cambio o adaptacin, lo q supone un desafo para sus
hs de afrontamiento. Tanto los eventos estresantes cotidianos (discusiones familiares, problemas aborales, consumo
sustancias psicoactivas) como los vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc),
estos estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicticos.
Fs protectores modulan el impacto de los eventos estresantes atenundolo.
Se incluyen fs ambientales (ambiente familiar relajado, apoyo social) y fs personales (adecuada medicacin
antipsictica, caracs cognitivas, de personalidad, estrategias de afr).
Destacar las estrategias de afrontamiento q son hs q le permiten reducir o eliminar los estresores o al menos combatir
sus efectos negativos. Entre ellas estn las hs sociales, la capacidad de solucionar problemas, tomar decisiones, etc.
Las estrategias de afr se adquieren en la infancia-adolescencia a travs de A social, pero pueden perderse dp del T por
el no uso, la ausencia de mot o el refuerzo del papel del enfermo.
Los fs de vulnerabilidad se activan ms fcil cuando el sujeto tiene sits estresantes, lo q puede favorecer la aparicin
de la sintomatologa y de episodios agudos de la enf. Los fs protectores, en los q destacan la medicacin antipsictica,
las hs de afr y el ambiente familiar, amortiguan los efectos perjudiciales dl estrs y evitan o reducen las recadas.
2.2 Definicin de las habilidades sociales
Pueden definirse como las conductas q nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa, y
nos permiten conseguir los objetivos interpersonales q deseamos.
Los modelos interactivos intentan servir de marco explicativo q gue la invest cm el entr, y consideran q la R
socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual q podra dividirse en 3 estadios, habitualmente
alterados en la esquizofrnica:

El 1 incluye las hs perceptivas o de recepcin necesarias para atender y percibir adecuadamente la inf social
relevante en una det sit social: escuchar al otro, observar su conducta, identificar las emociones y sents del otro, saber
cules son los objetivos q el otro se propone en esa interaccin social, etc. Son fundamentales.
2 hs congitivas o de procesamiento, q suponen la evaluacin de las alternativas de accin con objeto de seleccionar
aquella q permita lograr los objetivos q el sujeto tiene en la interaccin o rel social.
Para tener xito en una interaccin social es necesario preguntarse cul es el objetivo q queremos y dp cmo
conseguirlo. El cmo implica elegir la mejor alternativa de accin, lo q supone tener h de solucin d problemas.
Es decir, las hs de proces nos permiten decidir el contenido q vamos a decir, el cundo y dnde lo vamos a decir.
3 las hs conductuales o de emisin: tanto el contenido verbal como la forma en que se expresa.
Elegir las palabras adecuadas es importante pero el cmo decirlas lo es tanto o ms.
El cmo est det x la forma q usamos las hs no verbales y paralingusticas. Son cs fund en calquier interaccin social.
Las conductas no verbales son la expresin facial, gestos, posturas, contacto ocular, distancia interpersonal.
Los apsectos paralingsticos son el volumen de la voz, la fluidez del lenguaje, el tono, etc.
Al contrario q las hs de emisin, las implicadas en los dos 1os estadios no son abierta y pblicamente observables.
Dsd esos modelos se considera la interaccin cm un caso de solucin de problemas, dndose un papel central las hs
sociales a ls procesos cogn controlados, x consiguiente, a las hs perceptivas y sobre todo, cognitivas o de proces.
La mayor parte de los progrs de entr hacen un entr progresivo y programado de las hs implicadas en la interaccin.
Hay q tener presente q los dficits en hs sociales pueden estar causados por deterioros en uno o ms d los estadios, x
lo q una correcta ev es el paso previo al desarrollo de cualquier prog de entr.
3. EVALUACIN DE LAS HS SOCIALES EN ESQUIZOFRNICOS.
Es un proceso continuo a lo largo de la terapia, estrechamente relda con el trat.
Mueser y Sayers: la ev de las hs y desajustes sociales en esquizofrnicos cumple 3 funciones o objetivos 1arios:
1. identificar los dficits y excesos conductuales especficos q sern objeto de modificacin en el entr en hs sociales.
2. evaluar durante y dp dl entr, esencial xa evualuar el efecto d ste en adquirir, mantener y generalizar las hs sociales.
3. evaluar los cambios en hs sociales tras el trat xa evaluar la hipottica rel entre hs sociales y enf, incluyendo en este
ltimo concepto aspecto como ajuste social, sntomas negativos y riesgo de recada.
Aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las hs sociales, la ev se ha
centrado casi slo en los cs conductuales, no hay apenas de instrs estandarizados para evaluar los aspectos cognitivos.
3.1 Dimensiones en la evaluacin de las habilidades sociales
Una conducta ser socialmente habilidosa o no en funcin del contexto especfico en q tiene lugar.
Cs contextuales q se han de tener en cuenta y especificar al disear instrumentos de evaluacin de las hs sociales:
a) Conductas especficas incluidas en el concepto de habilidad social (qu): las dims conductuales varan
dependiendo d los autores, pero lo controvertido est en el grado de especificidad de las dims o conductas evaluadas:
Las mediciones moleculares se centran en caracs especficas de la R (duracin de la intervencin verbal o dl contacto
ocular), q se suponen els bsicos de la comunicacin interpersonal q juntos constituyen el constructo de h social.
Desde ese punto de vista las hs sociales no tienen una entidad concreta, sino constructos o etiquetas-resumen en los q
se engloban las conductas especficas (lo q dicen, cmo hablan, cmo se mueven, su expresin facial).
En cambio las mediciones molares son juicios cualitativos globales.
Parecen imprescindibles cuando la ev es xa disear y planificar una intervencin pq sealan q els son inadecuados y
hay q cambiar pero han sido criticados x no tener en cuenta el contexto y la complejidad de las interacciones, a pesar
de q invests sealan q las variaciones en los fs moleculares juegan un papel det en el significado e impacto social.
Con los registros molares no se obtiene inf especfica sobre dficits y excesos de conducta del sujeto pero algunos
defienden su uso asumiendo q son ms parecidos a los juicios reales x personas con quin interacta en su medio.
Intenando conciliar ambos enfoques se han propuesto enfoques intermedios en los q se proponen una serie de hs de
nivel intermedio q se especifican en varias dims o tems (Farrell, Rabinowitz, Wallander, Curran, Conger).
b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cundo y dnde): la h tiene lugar en una sit especfica, por lo
q siempre q se evalan hs sociales han de incluirse especificaciones de estos parmetros.
c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quin): hay difs de la ejecucin de la h en funcin de la
persona con quin e interacta. Galassi: categorizacin de personas en funcin del tipo de rel q mantienen con el
sujeto: 1) amigos del mismo sexo 2) amigos del sexo opuesto 3) rels ntimas 4) familiares 5) nios 6) figuras de
autoridad 7) contactos de negocios 8) compaeros de trabajo, colegas y subordinados.
Y es importante incluir las caracs sociodemogrficas (edad, sexo, raza, estatus socioeconmico, nivel cultural).
d) finalidad perseguida en la interaccin (para qu): dsd punto de vista funcional se puede diferenciar entre:
hs sociales instrumentales: capacitan para tener independencia y bienes materiales (dinero, residencia, servicios), se
ponen en juego en sits laborales y rels d servicio: comprar, pedir de sueldo, sobre los efectos 2darios de medicinas,
hs sociales afiliativas: hacen posible q haga amigos, tenga apoyo, mantenga rels con amigos y familiares, tenga rels de
intimas, tienen como objeto la adquisicin, profundizacin o mantenimiento de rels de amistad o familiares, se ponen
en juego al saludar un amigo, salir con ellos, preguntar a la pareja sobre sus sents, conversar con un vecino

3.2 Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos

Frente al predominio de los autoinformes en la evaluacin de las hs sociales, en los esquizofrnicos em mtodo ms
frecuente es la observacin durante role-playing o tests situacionales. Pero diversos mtodos:
1. Entrevista: Liberman prerrequisitos: buena rel (rapport) entre terapeuta-paciente y orientarlo respecto el propsito
de las s. Las s han de ser muy especficas, para q describa las personas implicadas, las sits y su frecuencia.
Aspectos a sondear en una entrevista en la evaluacin previa a un prog de entrenamiento en hs sociales:
1. Q tipo de dificultades tiene con los dems en su vida cotidiana? 2. En q tipo de sits aparecen esas dificultades? 3.
Q pasa realmente? Comience dsd el principio 4. Cmo se comport en esa sit? 5. Cmo respondieron los dems?
6. Consigui sus fines en ese encuentro? 7. Con quin tuvo lugar el problema? 8. Con q frecuencia ocurre eso?
A veces se ve muy limitada por la incapacidad o negativa a responder las preguntas, pero es una buena ocasin ara
observar su conducta (hs sociales) en una sit real de interaccin.
2. Autoinformes: tienen problemas con los esquizofrnicos pq los encuentran aburridos o confusos, y adems se han
estandarizado para la poblacin general, y son poco sensibles a los cambios producidos por la intervencin.
Su uso depender de las caracs concretas del paciente (deterioro cognitivo, capacidad para mantener la atencin).
Se pueden usar los q evalan el funcionamiento social en la poblacin general (revisin de estos: Carballo 1987),
entre ellos destacan la Escala de Asertividad de Rathus, El inventario de Asercin de Gambrill y Richey, la Escala de
Ansiedad y Evitacin Social y la Escala de Temor a la Evaluacin Negativa, ambas de Watson y Friend.
Como excepciones para el uso con pacientes psiquitricos:
- El Inventario de Situaciones Interpersonales de Goldsmith y McFall (ISI): 55 tems, cada uno describe una sit en q
tiene q indicar su bienestar o manejo de la sit.
- El MEPS, x Platt y Spiviack: evala la h de generar alternativas de solucin en sits sociales problemticas, partiendo
del supuesto de q el c central en la solucin es el anlisis de medios-fines. Da 10 sits problema y tienen q inventar el
centro de la historia. La medida es el n de medios y la razn entre medios irrelevantes y relevantes.
El MEPS ha sido la VD principal en lso estudios del grupo Platt y Spiviack y en muchos otros trabajos sobre la
solucin de problemas en pacientes esquizofrnicos.
Los pacientes no generaban tantas alternativas de solucin como los no pacientes, y las soluciones q daban eran
cualitativamente diferentes: menos relevantes y no tan reflexivas.
Inconvenientes: las sits se desarrollaron ad hoc y su contenido no es representativo de las sits sociales problemticas.
Tiene baja fiabilidad test-retest y nunca se ha establecido la validez criterio, y no se solicita q generen tantas
alternativas como sea posible. As, los hallazgos encontrados x el MEPS pueden ser una falta de esfuerzo o una
incapacidad xa identificar mltiples opciones de R espontneamente, mas q incapacidad para resolver los problemas.
3. Productos permanentes: el examen d los productos tangibles d las interacciones sociales. La revisin dl bolso
puede dar inf sobre su competencia social. Ej si tiene carn de conducir o biblioteca- capacidad xa ir a clases, tarjetascontactos de negocios, las fotos y agenda- afiliacin con amigos, familiares, grupos y orgs. Los recibos- actividades.
La inf ha de ser tomada como slo orientativa y siempre ha de contrastarse con algn otro proced de evaluacin.
4. Observacin directa: de mucho inters xo tienen muchas dificultades: imposibilidad de hacerla en una amplia
gama de sits de interaccin x altos costes en esfuerzo y tiempo y seleccionar las sits representativas.
Se ha llevado a cabo fund en pacientes institucionalizados o ambientes residenciales, usando como observadores al
personal q se encarga del cuidado de los pacientes (enfermeros, terapeutas).
Aunq se han desarrollado proceds de observacin estandarizados, el terapeuta habr de tomar sus propias medidas
para evaluar las hs objeto de modificacin de acuerdo a las circunstancias y problemas especficos.
5. Role-playing: las ms usadas en la ev social del esquizofrnico. Doble finalidad: teraputica y evaluativa.
Conviene observar dp la conducta del sujeto en los vdeos de las representaciones durante el adiestramiento, los
cuales permiten, adems, dar retroalimentacin al sujeto sobre su actuacin.
Ventajas frente a la observacin directa: el control de fs extraos, la posibilidad de grabar la conducta del sujeto xa su
posterior puntuacin, y la posibilidad de estandarizacin.
Problemas: la correspondencia de su conducta en el role-playing y el ambiente real, parece q en las representaciones
de papeles refleja ms la capacidad de R (lo q puede hacer) q la conducta real.
Elementos comunes de todos los proceds de role-playing:
- Identificacin de una sit relevante - Inf dada al sujeto sobre el proced - Descripcin de la sit y constatacin de su
comprensin - Representacin de papeles (paciente-confederado) - Ev de la actuacin del paciente.
Variaciones en cada elemento:
a) Eleccin de la situacin: tan similares y relevantes como sea posible a las reales, es recomendable crear varias para
cada una de las rea problema, un nivel de dificultad intermedio y usar proceds y sits establecidas sobre la elaboracin
ad hoc de nuevas medidas para cada estudio.
b) Instrucciones dadas al sujeto: han de incluir una descripcin detallada de todo el proced para q sepa qu va a pasar
y darle la inf sobre el proced en s y sus objetivos (identificacin de sus hs y dficits sociales) haciendo hincapi en la
utilidad de esta tcnica. Darle la oportunidad para q haga s , y darle la inf sobre el proced en s. Difs instrucciones
dan Rs muy diferentes, ej las q demandan o refuerzan las Rs efectivas tipo lo mejor q pueda, o como cree q responde

la gente habilidosa, dan lugar a actuaciones ms habilidosas q las neutras o q solicitan la conducta habitual del sujeto.
Y han de conseguir q se meta dentro del papel, el como si, imaginar q la interaccin es real.
c) Descripcin de la situacin: ha de incluir la descripcin de estos parmetros: 1) el lugar, 2) la relacin supuesta
entre paciente y el confederado con el q interacta (el confederado simula ser su padre, su jefe, un amigo) 3) el
objetivo del paciente en esa interaccin 4) quin inicia la interaccin (iniciar una conversacin, hacer una queja) 4)
quin inicia la interaccin. Y durante las descripciones el terapeuta ha de constatar peridicamente q entiende lo q se
le est diciendo para fomentar su implicacin.
d) Representacin de papeles: a la hora de llvar a cabo la representacin, la variacin mas importante est en si son
pruebas estructuradas de interaccin breve o interacciones extensas.
En las breves el narrador describe la sit, y dp el confederado hace un comentario ante el q el sujeto responde. Por lo q
la interaccin acaba dp de un solo intercambio, lo q no se corresponde con la mayora de sits sociales naturales.
En las extensas se plantea si el confederado debe ajustarse a unas pautas antes fijadas con independencia de lo q el
sujeto diga o haga (interacciones estandarizadas: aseguran la consistencia pero hace q reciban comentarios muy
inadecuados a su respuesta) o si debe variar su mensaje en funcin de la reaccin del sujeto.
Las extensas tienen ms problemas a la hora de la puntuacin o evaluacin de la actuacin del sujeto.
El tono afectivo del confederado (entusiasta, neutral) depende de los objetivos especficos de la evaluacin, y
siempre hay q describir cul fue el tono usado y evitar variaciones en el mismo a lo largo de las difs evaluaciones.
Habr q optar por el uso o no de algn sistema de grabacin, se aconseja uno q permita la evaluacin de difs tipos de
R, siempre q sea posible, usar el vdeo, ya q registra las Rs verbales y no verbales y le da retroalimentacin al sujeto.
Consideraciones tcnicas al usar el vdeo: imgenes de suficiente calidad q permitan la posterior evaluacin y
determinar a priori la zona de inters de la grabacin (ej: 1os planos o planos generales).
e) Evaluacin y puntuacin de la actuacin: supone especificar antes las hs concretas o cs de R q se evaluarn.
La eleccin del sistema de puntuacin estar estrechamente reldo con las conductas objetivo seleccionadas.
Se pueden usar conteos de frecuencia (5.4), medidas de duracin o determinar la aparicin/no aparicin d la conducta.
Estos 3 Ss son limitados pq la mayora de Rs o hs varan a lo largo de un continuo (asertividad, tono de voz).
Para la puntuacin de esas Rs continuas usar escalas tipo Likert, en las q se da una graduacin de la R.
Y en la mayora de estas Rs continuas la actuacin ptima es la q est en un nivel intermedio (duracin, tono de
voz...). Esta bidireccionalidad hace q hayan de usarse Ss de puntuacin bidireccional como el de Tower et al q
permite la obtencin de puntaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuacin.
S cualitativo de puntuacin bidireccional de los cs de conducta para un proced de role-playing (Tower et al):
Entre los proceds ms usados de role-playing mencionar:
0 Volumen normal
El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal de
a)
bajo
aunq
puede
orse
sin
dificultad
1
b) ms bien alto pero no desagradable
Goldsmith y McFall (1975): 25 sits interpersonales.
2 a) demasiado bajo y difcil de oir
El Test Conductual de Asertividad Revisado de Eisler, Hersen,
b) demasiado alto y mas bien desagradable
Miller y Blanchard: 32 sits (16 expresiones positivas y 16
3 a) anormalmente bajo y con frecuencia inaudible negativas) con variaciones dl sexo y familiaridad del
b) anormalmente alto y desagradable
confederado. La R se evala en 12 cs verbales y no verbales.
4 a) inaudible
El Test de Interaccin Social Simulada de Curran (1982): 8
b) extremadamente alto (gritos)
sits: crticas al jefe, asertividad social durante una entrevista,
0 Frecuencia y patrn normal de miradas
enfrentamiento y expresin de ira, contacto heterosexual,
consuelo, conflicto y rechazo x un familiar prximo, prdida potencial de amistad y recibir cumplidos de un amigo.
Liberman en 1982 hizo un instr de 22 escenas relevantes para esquizofrnicos. Recientemente, como parte de su
Batera de Evaluacin de la Solucin de Problemas Sociales, Sayers, Bellack, Wade, Bennet y Fong han hecho un test
de representacin de papeles diseado para evaluar la h de los pacientes esquizofrnicos para resolver problemas
interpersonales a travs de la conversacin. ste tiene 6 representaciones de 3 min cada uno: 2 implican asercin, 2
compromiso y negociacin, y 2 iniciar una conversacin.
6. Tests situacionales: alternativa a medio camino entre la observacin directa y el role-playing. Se observa la
interaccin directa con un confederado, instruido para crear dets sits (hacer demanda poco razonable) sin conoc
previo por parte del paciente de q est siendo evaluado. Por lo q este tipo de tests implican una observacin de la
conducta real similar a una observacin directa, en una sit altamente controlada como en el role-playing.
Estos proceds no se emplean mucho por los problemas ticos, ya q suponen engaar al paciente.
Caballo aconseja emplearlo cuando la prueba se usa para evaluar las hs de un sujeto en una sola ocasin, para no
mantenerlo engaado mucho tiempo y de q no se entere del engao entre sucesivas evaluaciones.
Mueser y Sayers sugieren q la ev de hs en esquizofrnicos ha de ir dsd lo general (identificar reas de funcionamiento
alterado) a lo especfico (identificar los dficits especficos n hs sociales). Puede leerse los informes mdicos xa
identificar los problemas sociales del sujeto, dp entrevistas con el paciente y personas de su entorno y autoinformes. Y
para datos ms especficos se recurrir a la observacin en el medio natural o en sits de role-playing.
Caballo dice q en cuanto a los momentos de evaluacin hay q aplicarse en 4 fases: antes del trat, durante (q son
varias), dp del trat y en el seguimiento.

3.3 Evaluacin de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales

q de forma ms o menos directa pueden afectar o determinar la efectividad del tratamiento:
- Ev de las capacidades cognitivas y de la atencin del sujeto para determinar su adecuacin para seguir instrucciones
y prestar at, ambos esenciales durante el entrenamiento.
Criterios para det la capacidad para atender y comprender los difs els del entr en hs sociales (Liberman):
Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, fecha de nacimiento y fecha actual?
Puede usar y comprender frases simples?
Puede escuchar a otra persona al menos de 3 a 5 min sin interrupcin?
Puede seguir instrucciones simples d 3 pasos cm levntate, camina hacia el q est sentado y di hola?
Puede interactuar en un grupo pequeo sin llevar a cabo conductas disruptivas?
Puede expresar el deseo de mejorar la expresin de sents personales como enfado, miedo, felicidad y
frustracin, y de describir sus sents en una sit dada; por ej: Me sent mal cuando perd la cartera?
- Ev de posibles dficits atencionales causados por algunos de los frmacos q se le estn dando.
- Determinar los reforzadores q se van a usar durante la terapia.
- Durante el entrenamiento, establecer algn S de ev para establecer la realizacin por parte del sujeto de las tareas q
se le mandan para casa y de la prctica efectuada en vivo de las hs aprendidas durante la sesin de entrenamiento.
Para eso pueden elaborarse unas tarjetas q llevar en la cartera o bolsillo y q sirven adems de instr de ev, como
recordatorio para la puesta en prctica de las hs.
- Tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus rels sociales.
4. ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES EN ESQUIZOFRNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIN
Sigue la estructura clsica del entrenamiento en hs sociales: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y
tareas para casa, ajustando esos proceds a las caracs especficas de estos pacientes (dficits at, dificultad de
generalizacin de las hs aprendidas, etc).
Respecto a los contenidos en general todos incluyen:
- Hs conductuales bsicas (contacto ocular, postura, tono de voz).
- Hs conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas).
- Hs de solucin de problemas sociales (percepcin correcta de la sit y seleccin de la R apropiada).
En los 80 se hicieron trabajos para evaluar la eficacia de estas intervenciones. 4 de los ms significativos:
1. Brown y Munford asignaron 28 pacientes esquizofrnicos a dos grupos: uno de entr de hs sociales y otro de
rehabilitacin tradicional consistente en terapia ocupacional, entr en actividades de ocio, etc.
Ambos progrs fueron aplicados 4 horas al da 5 das a la semana durante 7 semanas.
El grupo de trat mostr una mejora significativa, respecto al control, en 6 de las 25 medidas evaluadas, y
especficamente en las reldas con las hs sociales. Pero no hay datos del seguimiento.
2. Bellack, Turner, Hersen y Luber asignaron 64 esquizofrnicos a dos grupos de trat, uno al progr estndar de
rehabilitacin q se ofreca en el centro de da y el otro este progr ms un entr en hs sociales de 12 semanss de duracin
(3 sesiones x semana).
3 meses dp los dos grupos tenan mejoras similares xo en el seguimiento, a los 6 meses, slo el q haba recibido Entr
en hs sociales mantena estas ganancias. No hubo diferencias entre estos dos grupos en el n de recadas un ao dp.
3. Liberman, Mueser y Wallace compararon 28 pacientes en un entrenamiento intensivo en hs sociales (12hs a la
semana - 2 meses) con una terapia global de salud q inclua yoga, meditacin, control del estrs, etc.
Los q haban recibido el entrenamiento en hs sociales tenan una mejora significativa comparados con el grupo
control, en el ajuste social y los sntomas psicopatolgicos. Los resultados se mantuvieron 2 aos dp y la tasa de
recadas fue del 50% para el grupo de hs sociales y 78% para el grupo control. Pero esta dif no fue significativa.
4. Hogarty et al con 103 esquizofrnicos compararon 4 trats difs:
1) farmacolgico de mantenimiento y terapia de apoyo grupal.
2) farmacolgico de mantenimiento y entrenamiento en hs sociales
3) farmacolgico de mantenimiento y terapia de psicoeducacin para la familia
4) farmacolgico de mantenimiento, psicoeducacin para la familia y entrenamiento en hs sociales (trat combinado).
El entrenamiento en hs sociales fue individual, focalizado en la percepcin social y durante 2 aos.
La nica medida para la evaluacin del prog fue la tasa de recadas.
En el 1r ao la tasa menor de recadas fue para el 4 (0%), seguido del 2 y el 3 (20%), y el 4 (41%).
Al final del 2 ao 25% para el 4, 32% para de terapia familiar, 42% el de entr en hs sociales y 66% terapia de apoyo.
Los resultados sugieren q el entr en hs sociales fue tan eficaz como el de psicoeducacin durante el 1r ao aunq los
efectos del entr en hs sociales dism durante el 2 ao.
As, los resultados de estos estudios indican q se producen mejoras pero no est claro qu tipo de mejoras.
Se sabe poco de el grado de generalizacin de las hs a la vida real, en general no especifican el contenido y la
duracin de los entrenamientos, ni las caracs de los sujetos entrenados (sntomas positivos, negativos, grado de
severidad, motivacin social, cronificacin, etc. Y hay q desarrollar medidas q evalen mas directamente el impacto
del entrenamiento en las hs perceptivas y cognitivas.

Los estudios de los aos 90 han intentado clarificar algunos aspectos. Ej: Los resultados indican:
- El entr en hs sociales es ms eficaz si es intensivo (ms de 2 veces x semana) y largo (ms de 6 meses).
- Este entr mejora su funcionamiento social pero no dism la tasa de recadas cuando se compara con otro tipo de
intervencin como un trat psicosocial de hospital de da, psicoeducacin familiar o grupos de discusin.
- Los progr q ensean hs especficas son ms eficaces producindose adems una mayor generalizacin.
- La presencia de sntomas negativos y dficits cognitivos son un mal predictor de la eficacia de ese entr, mientras q
los positivos tienen una influencia mnima en la h para participar y beneficiarse del entr en hs sociales.
En el trabajo del grupo de invest de la Uni de California-Los Angeles (Marder et al) en los recientes aos, 80
esquizofrnicos con dosis baja de flufenacina (50% reciban dosis suplementaria si aparecan sntomas prodrmicos y
la otra mitad placebo) fueron asignados a un grupo de entr en hs sociales o a un grupo de terapia de apoyo.
Resultados: no se diferenciaron en la tasa de sntomas prodrmicos, lo q indica q el entr en hs sociales no protege
contra recadas pero si q adquieren mayores hs sociales y puntuaron ms alto en escalas de ajuste social incluso al ao
de seguimiento. La mayor mejora en el func social se produjo en el grupo q recibi el entr en hs sociales y la dosis
suplementaria de flufenacina cuando comenzaban a aparecer los sntomas prodrmicos.
Liberman (1998) compar la eficacia de un trat de terapia ocupacional psicosocial con el entr en hs sociales en 80
esquizofrnicos. A los 2 aos los del grupo de hs sociales tenan ms hs para vivir de forma independiente.
5. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES PARA ESQUIZOFRNICOS para grupos
5.1 Consideraciones generales del programa: tener en cuenta los siguientes principios de actuacin:
- hacer varias sesiones semanales, 2-3 a la semana para q no se olviden lo aprendido en la sesin anterior.
- sesiones no muy largas, una hora parece adecuado para q no se cansen y puedan permanecer atentos.
- hacer el entrenamiento en grupos, aunq se aconseja q no sea muy numeroso para q puedan practicar todos (de 5-8).
- comprobar q tienen repertorios atencionales bsicos y q no tienen conductas disruptivas q puedan interferir.
- usar metodologa variada (vdeo, juegos, diapositivas, dinmicas de grupos) para potenciar la at y la motivacin.
- introducir sesiones cua de repaso de hs ya entrenadas cada cierto tiempo para favorecer el sobreaprendizaje.
- la adherencia al progr con la mot a travs de refuerzo de conductas, retroalimentacin, at individualizada, etc.
- implicar en el entr tanto al personal del centro q est en contacto con el usuario como a los familiares del mismo.
- prestar at a las dificultades individuales. - conectar cada sesin con la anterior a travs de un repaso somero y s.
- presentar la inf de forma jerarquizada, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales.
- organizar el ambiente de manera q se minimice la posibilidad de distraccin de los sujetos.
- planificar sesiones de generalizacin y de puesta en marcha de las hs aprendidas en contextos naturales.
5.2 Estructura general del programa: 41 sesiones, una para un aspecto dif de las hs sociales, centrndose en los cs
no verbales, paralingsticos y en los verbales. Cada una es independiente pero estan interrelacionadas, y el terapeuta
ha de hacer constante referencia a las hs aprendidas. La estructura de las sesiones es igual en todas, comienzan con
discusin sobre el trabajo para casa, dp el terapeuta hace una corta y didctica discusin del tema y solicita para ello
la intervencin activa de los pacientes, se les pregunta qu entienden ellos por esa habilidad, qu opinan de su utilidad
usando ejs de la realidad. La 3 parte es demostrar con de modelos la h q se va a entrenar. Aconsejable presentar uno q
lo hace bien y otro q no xa q puedan discriminar. Una vez presentados el terapeuta resume lo ms relevantes para la
prctica de la h anotndolo en la pizarra. Dp se practica y ensaya la h, y el terapeuta implica al resto de pacientes para
q den feedback, dp lo da el terapeuta y al final se dan tareas especficas para practicar lo aprendido en casa.
Sesin 1
Sesin 2

Sesin 4
Sesin 5
Sesin 6
Sesin 7
Sesin 8
Sesin 9
Sesin 10
Sesin 11
Sesin 12
Sesin 13
Sesin 14
Sesin 15
Sesin 16
Sesin 17
Sesin 18
Sesin 19
Sesin 20
Sesin 21
Sesin 22
Sesin 23

Inf y explicacin general del entr en hs sociales

Entr en hs no verbales I: contacto ocular, expresin facial y sonrisa.
Postura corporal.
Entr en hs no verbales II: gestos: movs de cabeza, manos, brazos y
piernas. Distancia/Proximidad. Contacto Fsico. Automanipulaciones.
Entr en hs paralingusticas: volumen y tono de voz, fluidez,
vacilaciones
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin I: iniciar conversaciones.
Hs de emisin II: mantener conversaciones y hacer preguntas.
Hs de emisin III: mantener conversaciones y dar inf.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin IV: hacer cumplidos.
Hs de emisin V: aceptar cumplidos.
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin VI: expresar afectos positivos.
Hs de emisin VII: expresar tristeza y malestar.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin VIII: pedir ayuda y favores.
Hs de emisin IX: pedir disculpas.
Hs d emisin X: pedir permisos, solicitar cambios
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin XI: dar una negativa.
Hs de emisin XII: defender los propios derechos.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin XIII: expresar opiniones contrarias.

Sesin 24
Sesin 25
Sesin 26
Sesin 27
Sesin 28
Sesin 29
Sesin 30
Sesin 31
Sesin 32
Sesin 33
Sesin 34
Sesin 35
Sesin 36
Sesin 37
Sesin 38
Sesin 39
Sesin 40
Sesin 41

Hs de emisin XIV: expresar quejas y enfado.

Hs de emisin XV: recibir quejas y responder.
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin XVI: disculparse.
Hs de emisin XVII: compromiso y negociacin.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Hs de recepcin I: hs de escucha.
Hs de II: claves xa evaluar sits sociales.
Hs de III: la empata.
Repaso de las hs anteriores.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Hs d procesamiento I: solucin d problemas.
Hs de II: solucin de problemas sociales.
Hs de III: solucin de problemas sociales concretos.
Repaso de las hs anteriores: percibir la sit social, decidir
qu hacer y actuar.
Repaso de las hs anteriores: planteamiento de nuevas
situaciones.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.

Estructura de las sesiones

1. Revisin de las tareas para casa
2. Presentacin y
- Preguntar al grupo lo q entienden por la h en cuestin.
explicacin de la habilidad
- Definir la h.
(en qu consiste, para qu
- Dar inf sobre la realizacin correcta de la h. Escribir en el encerado los aspectos ms
sirve).
relevantes a tener en cuenta en la prctica.
- Explicar el papel q desempea la h en la interaccin social, es decir, para qu sirve, cunde
debe usarse
3. Presentacin de modelos - Los terapeutas presentan bien a travs de role-playing, bien a travs de vdeo, etc 2 escenas
en las q aparece la h, una en la q se exhibe correctamente y otra en q no.
- Se pide inf al grupo de lo q es correcto e incorrecto y razones de ello.
- Se da inf sobre lo correcto e incorrecto de la prctica de la h y se presenta otro modelo
correcto, insistiendo en los aspectos ms importantes.
4. Ensayo conductual
- Se selecciona aleatoriamente una pareja del grupo, el terapeuta les sugiere una escena en la q
est implicada la h a entrenar y realizan un role-playing de ella.
- El grupo observa, y una vez acabado, de le pide feedback.
- Dp, el terapeuta da feedback, reforzando los aspectos positivos y sealando q hay q entrenar
ms. Se vuelven a repetir los aspectos esenciales a tener en cuenta en la prctica de la .
- Se ensayan, por parejas, sits diversas hasta un nivel aceptable de ejecucin a juicio del
terapeuta.
5. Tareas para casa
- Comentarios sobre posibles problemas q pueden aparecer en la prctica.
- resumen de los aspectos ms relevantes por parte del terapeuta.

5.3 Tcnicas de entrenamiento a utilizar en el entr en hs sociales y cmo adaptarlas a los esquizofrnicos:
1. Instrucciones y definicin de la habilidad a entrenar: explicaciones claras y concisas de las conductas objetivo
de entrenamiento en cada sesin. Requisitos:
- Dar inf especfica sobre la conducta adecuada a ejecutar, empleando ejs.
- Explicar y justificar la importancia de esta conducta y la necesidad de ejecutarla. Implicarlo q sea l mismo quien
sugiera ejs o aporte razones sobre su importancia.
- La inf ha de ser breve, los conceptos inteligibles, evitando tecnicismos.
- Deben repetirse los conceptos ms importantes para comprender mejor y facilitar su retencin.
2. El modelado: la ejecucin x parte del terapeuta y/u otras personas de las conductas de entrenamiento. Requisitos:
- Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto q observa en cuanto a sexo, edad, clase social, fs tnicos,
etc y en el nivel de ejecucin, debe ser prxima a la del sujeto para q facilite su identificacin con l. El terapeuta
puede facilitar ese proceso a travs de comentarios especficos de esta similitud.
- La conducta del modelado debe ser presentada, adems de cmo competente, como afable y agradable para el
sujeto, no slo como tcnica.
- La conducta del modelo debe ir seguida de consecuencias positivas, bien reforzamiento material o social.
- Es conveniente emplear varios modelos q faciliten al sujeto su identificacin y muestren difs estilos de actuacin.
- La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos.
- La exhibicin de la conducta debe hacerse de menor a mayor dificultad, aumentando progresivamente.
- Repeticin de las conductas del modelo para favorecer el sobreaprendizaje.
- Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posibles.
3. El ensayo conductual: es la prctica de las conductas adecuadas x parte del sujeto hasta q le salgan bien. Para
optimizar su eficacia es recomendable:
- La participacin del sujeto de forma aciva, para lo cual animarlo a q exprese sus puntos de vista sobre las difs sits q
observe y describa sus aspectos ms relevantes en los q el terapeuta ha hecho hincapi con anterioridad, y q d
sugerencias de actuacin.
- Las sits deben ordenarse de menor a mayor dificultad, as como las conductas a entrenar.
- Una vez q domine las conductas entrenadas, animarlo a q vaya introduciendo improvisacin en ellas para q se vaya
desprendiendo de los guiones de actuacin dados al principio.
- Los ensayos deben hacerse ante el resto del grupo, lo q aumentar el compromiso del sujeto con la realizacin de la
tarea y con el grupo, a los q se pedir inf sobre su ejecucin. Siempre q el sujeto no tenga un nivel alto de ansiedad
social, en cuyo caso eliminar progresivamente esta ansiedad antes de incluirlo y exponerlo al resto del grupo.
- hacer ensayos repetidas veces para asegurar el sobreaprendizaje.
- tanto las sits de ensayo como los contextos y los interlocutores del sujeto deben ser lo ms variado posible para
favorecer la generalizacin.
- En las sesiones de generalizacin deben llevarse a cabo las hs aprendidas en contextos reales.
4. El reforzamiento: es hacer seguir contingentemente a la conducta, det consecuencia positiva. Els q lo potencian:
- La aplicacin del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realizacin de la conducta q se quiere potenciar.
- Debe tener valor reforzante suficiente para q el sujeto quiera mantener su conducta.

- Deben planificarse progrs de reforzamiento tanto en el ambiente clnico como en el natural, q vayan
progresivamente cediendo el lugar al autorrefuerzo x parte del propio sujeto, por lo q se hace necesario entrenar al
sujeto en estrategias q faciliten este paso (autoverbalizaciones, practicar reforzando primero las conductas de los
dems miembros del grupo, etc).
5. El feedback: dar inf sobre la ejecucin de las conductas realizadas por el sujeto. Estrategias para potenciarlo:
- El feedback o retroalimentacin debe seguir de forma inmediata a las conductas.
- Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.
- Debe centrarse de forma ordenada en cada uno de los aspectos concretos q en las fases anteriores se han sealado
como relevantes de las conductas y q estn bajo el control del sujeto.
- Debe ser constructiva, es decir, dar inf positiva de forma correcta e inf correctiva sobre cmo mejorar los aspectos
menos adecuados.
6. Estrategias de generalizacin:
- Hacer ensayos mltiples, en contextos y con sits lo ms variadas posible, as como el mayor n de interlocutores difs
q sea posible, adems de entrenarse un n variado de Rs en las mismas sits.
- Entrenar otras tcnicas q faciliten al sujeto poner en prctica las conductas aprendidas fuera del contexto clnico
(autoinstrucciones, autocontrol, solucin de problemas, etc).
- Planificar tareas para casa en funcin de las posibilidades reales de llevarlas a cabo y sus necesidades individuales.
Con niveles de dificultad progresivos, en funcin de los progresos en las sesiones y un S de registro de las mismas.
- Implicar en el entrenamiento el mayor n de personas del ambiente natural del sujeto y lo ms relevantes para l.
- Entrenar conductas q estarn apoyadas en el ambiente del sujeto.
- Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la clnica, para aproximarse progresivamente al
ambiente natural del sujeto.
- Practicar con los pacientes en sits diversas del ambiente natural.
6. CONCLUSIONES
El entrenamiento en hs sociales produce
- cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se usan medidas conductuales como el
nivel de ejecucin en sits de role-playing o en interacciones de grupo, etc.
- una mejora de la imagen q tiene de s mismo en trminos de ms asertivo y menos ansiosos socialmente.
- no produce un descenso significativo de la sintomatologa ni del n de recadas.
Hay pocos datos sobre la influencia del mismo sobre la calidad de vida de los sujetos, sobre la carga familiar, sobre la
competencia social q el sujeto consigue etc.
Es imprescindible hacer seguimientos prolongados q permitan evaluar hasta qu punto los cambios producidos se
mantienen a lo largo del tiempo.
El entr en hs sociales no es la solucin para todos los sntomas y problemas del funcionamiento q tienen los
esquizofrnicos, debe ser visto como un c dentro del ms amplio trat q necesita ser aplicado con estos pacientes.
T. 6 TEP: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO
1. EVALUACIN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
1 Evaluacin inicial: cuando llega un nio q ha sufrido abuso sexual, lo 1 es asegurar q ni l ni sus hermanos u otros
nios corren riesgo, hay q protegerlo de un posible abuso posterior y del maltrato plgico o de las amenazas derivadas
de haber hablado. Unas veces habr q buscarle un nuevo hogar y otras q se vaya el ofensor. Cuanto ms tiempo pasa
fuera de casa, ms difcil ser reunirlo con su familia y algunos se sienten castigados si les separan. Es mejor q sea el
adulto el q se vaya. el terapeuta ha de estar preparado para iniciar la intervencin legal, as como mitigar la ansiedad
del nio y su familia.
La ev debe abordar dos reas: la mdica y la plgica. Q est una figura de apoyo en el rec mdico e dar seguridad.
Garantizada la seguridad del nio hay q evaluar su mundo actual: qu fs actuales contribuyen a su malestar? qu
esta ayudando a mitigar el impacto de la exp? cunto tiempo hace q ocurri el abuso? desde cundo se sabe?
Hay q estudiar si recibe el apoyo necesario, para ello se exploran las reacciones ante la noticia, si la familia puede
afrontar el impacto, si le han credo o hay dudas, quin le cree y si le han demostrado q lo han hecho y estn a su lado.
La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y econmico, a equivocarse en la denuncia o las malas rels
familiares pueden avivar las dudas, en cuyo caso es conveniente q los padres comiencen su propia terapia.
Hay q estudiar tb qu otras necesidades familiares pueden ser atendidas y qu otros estresores estn presentes.
Si la familia est en crisis, la lnea base para evaluar el efecto del trat se tomar cuando sta haya sido superada.
Es preciso saber cmo fue el abuso (frecuencia, duracin, quin fue, estrategias xa cometer el abuso y conseguir el
silencio del nio, conducta realizada, lugar y sit), lo dems datos es superfluos y puede resultar daino incidir.
La evaluacin debe ser ideogrfica, dirigida tanto al nio como a su familia y mediante exploraciones de diversas
personas (nio, padre, madre, hermanos, maestros, etc) en diversos ambientes y sobre difs clases de R.

Como el problema es complejo, recogemos un resumen de la Gua de Evaluacin Clnica de la Academia Americana
de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (American Academy of Pediatrics, 1991); en esta ev psicolgica incluye:
Historia de desarrollo, ev cognitiva, historia de abusos previos u otros traumas, problemas mdicos importantes,
cambios conductuales y emocionales dp del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto las
rels sexuales, org familiar, ts psiquitricos previos en el nio o en los padres, fidelidad hacia los padres, ev de la
credibilidad del nio, revisin de los informes mdicos, del colegio, de la polica y de cualquier otro informe
psiquitrico previo, y hablar con las personas significativas para el nio y inf sobre las estrategias de afr del nio.
Para facilitar la obtencin de inf nos podemos valer con los nios con material de juego q favorezca el dialogo con el
nio; mientras q con los adultos grabar o escribir sobre lo q les preocupa y hacer diarios o biografas.
1.1 Instrumentos para la evaluacin de los aspectos generales:
La ev del nio ha de ser general para acceder a un amplio espectro de Rs. ODonohue y Elliot han hecho un listado
para ayudar en la ev y abarca los fs evaluados en clnica infantil, las secuelas ms comunes dl abuso, las Rs d
evitacin (disociaciones, despersonalizaciones) y creencias y responsabilidades sobre el abuso.
Unido a la inf obtenida a travs de entrevistas pueden usarse:
- Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL) en sus versiones para padres y maestros.
- Inventario de Depresin para Nios (Kovacs, 1993).
- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Nios (STAI-C; Spielberger, 1973), o
- Escala Magallanes de Adaptacin (EMA; Garca y Magaz, 1997).
1.2 Instrumentos para la evaluacin de los aspectos especficos
- Escala de Impacto de Acontecimientos Traumticos en el Nio (CITES-R. Wolfe, 1991) estudia el impacto del
abuso dsd la perspectiva dl nio y subsana los dficits observados con autoinformes sobre ansiedad, depresin o
autoestima, q no reflejaban los sntomas dl nio. Tiene 11 subescalas en 4 dims: SEP (TEP) (pens intrusivos,
evitacin y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negs de los dems, apoyo social), atribuciones sobre el
abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo.
La Sexual Abuse Fear Evaluation evala sits en las q los nios q han sufrido abusos pueden encontrarse incmodos.
Los tems estn reldos con 2 subescalas: miedos a aspectos sexuales e incomodidad con las rels interpersonales.
El Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) diferencia nios q han sufrido abusos de nios q no, y evala
sntomas como rabia, disociacin o preocupaciones sexuales. Elliot y Breire, 1994.
The Child Disociative Checklist (CDC; Putnam, H. y Trickett, 1993) evala si hay disociaciones en nios entre los 6
y 15 aos, y la conducta sexual puede evaluarse con el Child Sexual Behaviour Inventory (CSBI, Friedrich, 1992).
Algunos cuestionarios para adultos pueden usarse con adolescentes: Belief Inventory Revised (Jehu), Impact of
Events Scale (1979 Horowitz) o Trauma Symptom Inventory (Briere 1995). En ausencia de estos cuestionarios
podemos valernos de los criterios diagnsticos del DSM-III-R i IV. Tb se pueden usar para obtener inf sobre sntomas
del TEP estos tems del Inventario del Comportamiento Infantil (Achenbach y Edlbrock, 1983): dificultades para
concentrarse, pens obsesivos o recurrentes, sents de culpa, cambios de humor frecuentes, dificultades del sueo,
pesadillas, miedos irracionales, no separarse de un adulto, nerviosismo, ansiedad, tristeza o depresin, inhibicin,
secretismo, sents de persecucin, discutir mucho, dolores de cabeza, dolores de estmago, nusea y vmitos.
Detectados los problemas especficos, analizarlos ms detalladamente, en muchos casos y en especial en abusos
repetidos, severos y dolorosos, las interrelaciones entre las RCs, RIs y operantes y sus variables controladoras, pueden
ser complejas, convirtindose la realizacin de los anlisis funcionales en una tarea difcil y a largo plazo. Pero
cruciales para detectar los patrones de R y todos los Es reldos.
Los temas sexuales, el cuerpo, fechas y lugares son fuentes posibles de ECs. Tb con las pesadillas se detectan.
No olvidar evaluar los aspectos positivos del nio y su familia para ensearles a reconocerlos y dp potenciarlos.
2. Evaluacin durante el tratamiento
De la ev inicial se extraen las directrices para disear el trat pero sta debe continuar durante toda la intervencin.
Evaluar continuamente si las hs de afr recin entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del trat a cada
nueva expresin de la emocin.
Medidas globales y especficas, registros sobre el malestar subjetivo q los pequeos pueden marcar con una cara
sonriente, normal, enfadada o triste, etc nos dan a conocer el impacto de la intervencin y el patrn de recuperacin y
cundo finalizar.
De la evaluacin inicial debe obtenerse un pronstico general en el q se sealen las posibilidades de actuacin
teniendo en cuenta si el problema es crnico, o el adolescente ha pasado por aos de abuso, no es probable q tenga
una rpida mejora.

2. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

hay ms de 400, aunq la individual es la ms empleada tb se trabaja en grupo y desde la familia.
Una novedad ha sido unificar metas y objetivos de difs psicoterapias.
Conviene empezar en cuanto se tenga noticia del abuso, independientemente de si muestra o no sintomatologa.
Algunas de las secuelas aparecen ms tarde, en la adolescencia, y una intervencin temprana puede ser la forma
correcta de paliar esta influencia negativa. Y dado q son vulnerables a nuevas formas de abuso, en conveniente
ensearles, en cuanto sea posible, formas de prevencin y control. La terapia tiene diversas vertientes:
1) Es imprescindible abordar la patologa actual del nio. Si hubiera depresin grave con posibles intentos de
suicidio, es necesario hacer una intervencin en crisis dirigida a solventar el problema. No olvidar la inf recogida con
la poblacin clnica adulta, segn la cual los q sufren abusos sexuales son los q suelen presentar una sintomatologa
ms grave y los q con mayor frecuencia hacen intentos de suicidio.
2) Intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar todas las conductas q, ya sea por causa del propio abuso, o por
otras razones, no se encuentran en el repertorio del nio, desde como desarrollar rels de apego adecuadas, ensear a
establecer lmites, hasta el desarrollo de hs de comunicacin o escolares.
c) El nio y su familia necesitan preparacin especfica para enfrentarse a la intervencin legal.
d) Hay q tratar el trauma, en q las reas de actuacin primordiales son:
- Intervencin sobre los problemas reldos con la ansiedad.
- Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensin del nio de lo q ocurri.
- Regulacin de la conducta social.
- Educacin sexual.
- Prevencin de futuros abusos.
2.1 La relacin teraputica
Tener en cuenta q esa rel debe promover el respeto, la confianza y los sents mutuos de unin y empata, y servir de
oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las menoscabadas ideas de confianza e intimidad.
Es importante q el terapeuta conozca y entienda sus propias dificultades, sents y reacciones, ej una vctima muy
agresiva o fea puede desencadenar rechazo, pero una identificacin excesiva impedir al terapeuta establecer los
lmites correctos, tener una clara perspectiva del problema o llevar adelante el trabajo con los padres.
El trabajo con las vctimas de abusos sexuales requiere un gran dominio de las hs teraputicas, el miedo en el nio a
hablar no puede hacer eco en el terapeuta a escuchar, tiene q evitar patologizar, criticar o ser invasivo.
Un 28% de pacientes mujeres son vctimas de abuso x parte de sus terapeutas dp de decir q sufrieron abusos de nias.
Debe estar preparado para evitar q le afecten emocionalmente las experiencias q le cuentan, comprendiendo la
dificultad de la terapia para no sentirse indefenso ante un progreso muy lento.
2.2 Intervencin sobre la ansiedad: la exposicin: la exposicin a sents, pens y recuerdos de un traum es una parte
integral del trat. Con nios, estas tcnicas dben adecuarse a su des evolutivo, y siempre dsd la confianza y seguridad.
A los objetivos de toda exposicin Lipovsky aade el valor q las exposiciones tienen para obtener inf de los ECs de la
ansiedad, las contingencias de reforzamiento y identificar las cogniciones desadaptativas.
Briere propone secuenciar las metas, primero darle recursos y hs de afr (identidad, establecer lmites, regulacin del
afecto) y slo dp intervenir sobre el recuerdo. En casos extremos la preparacin del paciente puede necesitar aos.
Es importante q la intervencin sea equilibrada, ni tan poco exigente q carezca de efecto, ni tan evocativa q
desencadene las Rs de evitacin. As, algunos requerirn una exposicin lenta, y otros avanzaran ms rpido.
Durante la exposicin es importante q no surjan ni se refuercen Rs desadaptativas, debiendo prevenirse, adems,
conductas dainas como automutilaciones, abuso de sustancias o dejar el trat bruscamente.
Se trabaja entre la exploracin de nuevo material y la consolidacin del material y hs ya trabajadas.
No exponerlo a sits extremas. Ir paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es ms fcil e igual de efectivo.
Al hacer la jerarqua de ansiedad, hacer los ltimos tems ya es un ejercicio de exposicin difcil. Briere propone q los
recuerdos menos ansigenos sean recordados, verbalizados y desensibilizados antes de considerar los ms dolorosos.
Linehan propone manipular la expresin emocional durante la exposicin (por ej, pedirle q exprese calma en lugar de
miedo) para controlar mejor la R del paciente ante la sit traumtica.
Los nios q han pasado por experiencias de abusos sexuales tienen muchas estrategias de afr para evitar la ansiedad:
disociacin, despersonalizacin, distraccinel terapeuta tiene q saber reconocer y bloquear Rs de afr inadecuadas.

2.3 Intervencin sobre otras emociones

El miedo ayuda a escapar de posibles amenazas. La tristeza y su inactividad previene de nuevos traumas y puede
despertar simpata en los otros. La culpa hace sentir al q se siente culpable como moralmente bueno, y una vez
expresada, puede apaciguar al ofendido evitando su reaccin. La vergenza marca el espacio ntimo q no ha de ser
violado. La ira previene de otros ataques y elimina obstculos.
Las emociones cumplen una funcin, no son buenas ni malas, y el nio no es moralmente malo x sentirlas; esto debe
saberlo el nio que ha sufrido abusos. Pero cuando su intensidad o frecuencia es excesiva, o se generalizan a sits difs
a las q dieron origen, pierden su valor funcional, su vivencia es desagradable y producen gran dolor psicolgico.
Adems se conoce la importancia q tienen las emociones positivas sobre el proces de la inf y el juicio, q tiende a ser
ms benvolo y flexible, favorecen la creatividad, la toma de decisiones, y el recuerdo de eventos positivos.
Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias tb son disfuncionales. Se desatiende la sit problema, la
evitacin emocional, y puede contribuir al retraso en el desarrollo afectivo del nio.
Los nios vctimas de abusos tienen buenas razones para no expresar sus emociones, es una forma de guardar su
secreto, actuar como si no hubiera ocurrido nada y protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos.
Cuando la expreisn de los sents es castigada, las condiciones q evocan la R emocional tb se convierten en aversivas
y son evitadas; la generalizacin de la evitacin puede extender la R, de modo q no slo se evita, por ej llorar, sino q
se evita cualquier muestra de afecto; sentirse emocionado se convierte en aversivo.
El miedo del nio a expresar sus emociones, especialmente si van dirigidas a sus padres, debido a la sens q le
provocan de ser malo o peligroso, pq la emocin es demasiado fuerte para contenerla o pq considera q traiciona la
lealtad de sus familiares, debe ser tenido en cuenta por el terapeuta.
La catarsis emocional conduce a estados menos estresantes, pero tb se sabe que en otros casos conlleva un aumento de
la emocionabilidad. Saber las circunstancias en q favorece o entorpece es para Linehan uno de sus retos actuales.
El trabajo con las emociones tiene q hacerse en un ambiente seguro y de apoyo, en el q el nio pueda hablar
libremente de sus pens y sents superando sus sens de vulnerabilidad.
La regulacin emocional es un conjunto de hs q se puede ensear. El nio tiene q aprender tanto a regular su emocin
como a tolerar el malestar q le produzca. Distraccin, dialogo positivo, aprender a calmarse, saber poner las cosas en
perspectiva y dominar la solucin de problemas, son algunas de estas hs.
Linehan ha desarrollado un prog con estos pasos: identificar y nombrar las emociones, identificar los obstculos para
cambiar la emocin, reducir el estrs diario, la frecuencia de vivencias emocionales positivas y desarrollar la h de
experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas.
El trabajo con las emociones requieren q aprenda a reconocerlas y nombrarlas, discriminar estados corporales (la
expresin facial puede ser un 1r paso) q pueden comunicarse, a enfrentarse a ellas y a controlarlas.
La h para comunicar emociones y sents es vital en su recuperacin y para convertirse en superviviente.
Entre las difs emociones la ira es lgica ante el abuso, puede enmascarar emociones cm el miedo, puede contrarrestar
desarrollar desesperanza o desesperacin pero cuando se vuelve hacia uno mismo puede fomentar conductas
autodestructivas o acrecentar la culpa. La catarsis de esta emocin tiende a aumentarla en lugar de reducirla.
Para controlar la ira relda con el abuso Weisinger propone ensearle a reconocer el agravio y aprender a tomar
conciencia de los sents sin centrarse en la exp. La emocin deber ser expresada de forma productiva, de manera q no
sea contraproducente para el nio, ni para los dems. Hay q ensearle a establecer lmites y a hablar de sus sents.
Una forma de acabar con los sents de ira consiste en q exprese lo ocurrido x medio de una carta en la q haga hincapi
en quin le agredi y en quin no le defendi, q detalle sus sents y escriba frases en las q anticipe un futuro diferente.
Escribir es una accin productiva y valiosa para el proceso de control ante eventos q ya no se peuden cambiar, y no es
necesario q la carta llegue a un destinatario, lo importante es escribirla.
El trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con un entrenamiento de hs de autocontrol para el presente: alejarse
momentneamente de la sit o refocalizar la atencin, usar autoinstrucciones, preparar un plan de accin/es
coordinadas no dependientes de la emocin, unido a un aprendizaje de regulacin de la activacin.
El trabajo sobre los sents del nio se complementa con la expresin de los sents del terapeuta hacia l, de forma q
aprenda a aceptar la ternura y cuidados, expresar sus propios sents de preocupacin y ternura hacia los dems y le
ayude a mejorar su imagen y su autoestima.
2.3.1 Sobre el perdn: desde diversas fuentes se sabe la importancia del perdn como medio para romper con el
pasado, acabar con los sents de ira, rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz.
La idea del perdn esta fuertemente arraigada en nuestra cultura, especialmente en los q son religiosos. No querer o
no poder perdonar suele excacerbar los pens de ser moralmente malo.
Perdonar tiene la ventaja del fuerte sent de renovacin personal q conlleva, con lo q puede parecer un objetivo
teraputicos deseable, pero hay q ser precavido. Nunca puede haberlo contra los intereses de la vctima ni impuesto x
el terapeuta ni por la familia. La presin sobre los nios para perdonar puede ser an mas fuerte q sobre el agresor.
Antes de perdonar se espera q el agresor pida disculpas. En muchos casos, el arrepentimiento sincero llegar nunca.
Devastador puede ser tb para una vctima q ha crecido en la idea de ser querida por la persona abusadora, descubrir en
el discurso de la disculpa, sin preparacin teraputica, q esa persona nunca alberg tales sents positivos.

Si se llegase a la decisin, basada slo en el bienestar del nio de incluir entre los objetivos teraputicos las disculpas
y el perdn, el paciente tiene q estar preparado para q nunca lleguen unas disculpas sinceras, para enfrentarse al
agresor real y no al ideal, contrarrestar las seales no verbales, enfrentarse y solucionar sin coste emocional las
trampas y manipulaciones verbales del abusador. Todo el proceso tiene q estar muy controlado, en especial la
actuacin del agresor, sin requerir, necesariamente, poner en contacto fsico a ste con la vctima. Al ser una parte del
trat, las disculpas y el perdn debern producirse slo en el contexto teraputico, con la presencia del terapeuta/s.
2.4 Intervencin sobre los miedos relacionados con la situacin de irse a la cama
Irse a la cama puede ir acompaada de recuerdos sobre el abuso, sobretodo si ocurri en su cama.
Hay q tomar todas las medidas necesarias, retirar todos los detalles q contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad
(cambiar por ej la distribucin del cuarto, el color, etc) y distribuir los objetos q ayuden al nio a tener control sobre
su ambiente (una lmpara de noche q pueda encender desde la cama si se despierta, sus muecos favoritos).
A la hora de irse a dormir debe instaurarse un ritual tranquilizador (un bao caliente, contar un cuento agradable,
canciones suaves, or la radio en la cama). Tiene q tener unas pautas adecuadas tanto para ir a la cama como para si
se despierta asustado, en la ltima encender la luz, har sus ejercicios de relajacin, pensar algo agradable, darse
alguna autoinstruccin, beber agua o zumo q tenga en la mesilla, mirar un cuento o poner la radio.
Si la ansiedad comienza a meterse en la cama, q realice las conductas incompatibles si esperar a q la ansiedad.
Tanto las conductas para irse a la cama como dormir sin despertarse o hacer pautas deben ser reforzadas.
2.5 Intervencin sobre los problemas del sueo: son uno de los elementos del TEP en los nios, aunq no tienen q
soar necesariamente con el abuso. Las pesadillas son sueos aterradores q normalmente aparecen en la 2 mitad del
sueo. Es importante inlcuir el trabajo con las pesadillas en la planificacin del tratamiento.
En estos casos, es conveniente desarrollar una buena higiene del sueo con hbitos saludables.
El trabajo teraputico con las pesadillas comienza explicando al nio la naturaleza de los sueos, tiene q comprender
q el miedo es real, pero el peligro no, q los monstruos soados no pueden hacerle dao ni son el agresor real.
Instruir al cuidador sobre el valor real de su miedo, la neces q se sienta comprendido y la importancia d tranquilizarlo.
La actuacin teraputica deber aplicar la exposicin del nio al contenido del sueo.
Proced para fomentar el control del nio sobre sus pesadillas: dp q haya contado, pintado o representado el sueo, se
le pregunta sobre l (hblame del sueo, pq te hace sentir as, cuntame tus sents, cmo te sientes ahora al pintarlo,
etc). Y se le anima para q encuentre un final q no sea aterrador.
Entre las soluciones q el nio d al sueo, la huida no es una buena opcin. Las alternativas en las q el nio venza
claramente los peligros, le ayudarn a sentirse fuerte y sern un entrenamiento de adquisicin de control.
Karp y Buttler proponen q tb sea paulatino, comenzando x ensearle a explorar sus sueos, continuar procesando los
sents asociados con un sueo agradable, con una pesadilla, con los recurrentes y terminar con las pesadillas.
As, todo el trabajo sobre los sueos deber incluirse dentro de un programa de higiene del sueo en q se establezca
una buena alimentacin (sin estimulantes y rica en triptfano), horarios y rutinas adecuadas, y eliminar els estresantes
del sueo (pelculas o cuentos terrorficos, excitacin excesiva o malas conductas de q no quiere ir a dormir.
2.6 Intervencin sobre flashbacks y disociaciones. Es un revivir activo de la exp de forma disociada o alucinatoria.
En el flashback somtico un desencadenante produce un dolor o sens en alguna parte del cuerpo asociada al abuso.
En el flashback afectivo un desencadenante evoca instantneamente los mismos sents q tuvo durante el abuso.
Es fund saber q aparecen sin memoria consciente del abuso. Los afectivos son un cambio repentino en el estado de
nimo, sin saber a q qu es debido (en un momento se senta bien y al siguiente se siente mal), no hay mediacin
cognitiva, de ah la sorpresa y sensacin de falta de control.
En el trat debe explicarse la naturaleza del flashback, es esperable una primera reaccin de alivio al dar significado a
lo q hasta ahora carencia de sentido. Los flashbacks adems pueden ser tratados mediante tcnicas de Modificacin de
Conducta: DS o aproxs sucesivas, realizar un plan de afr con autoinstrucciones y relajacin, entr en imaginacin y en
algunos casos la posibilidad de evitacin siempre q no conlleve una merma en la calidad de vida.
Si no se encuentra el desencadenante dl flashback, la parada del pens, tcnicas de control de activacin o concentrarse
y describir, a ser posible en voz alta, el entorno inmediato, ayudan a controlar y reducir el estrs de estas exps.
Entre diversas formas d disociacin, la ms frecuente ante un trauma es q la persona se despegue de lo q est pasando.
Hay un distanciamiento dl medio con dificultades de concentracin, evitacin de la conciencia y alt de las funciones
somticas o de las percepciones. Adems pueden darse difs grados d despersonalizacin (no reconocerse a uno) y
desrealizacin (no reconocer el medio). Esto permite crear la ilusin de q el hecho no me est ocurriendo a m.
Hay una importante rel entre haber sufrido abuso sexual y otras formas de maltrato en la infancia y tener sntomas
disociativos, no se sabe si la gravedad de los sntomas depende de la severidad de la experiencia.
Otra forma de disociacin frecuente es la amnesia total o parcial, xo no suele pasar tras abusos intrafamiliares en la
infancia. Estrategias similares a las comentadas para el control de los flashbacks se han propuesto para ensear al
paciente a enfrentarse a los recuerdos invasivos o a las disociaciones: concentrarse en el aqu y ahora, describiendo las
sens del cuerpo al hablar, tocar objetos, otra posibilidad es entrenar en hacer conductas incompatibles y distractoras.

2.7 Intervencin sobre creencias y reglas (atribuciones): Aqu hay q considerar: Cmo entiende el nio el abuso?
Qu responsabilidad o culpa se atribuye? De dnde provienen estas ideas?
Es curioso q segn la edad, el deseo d dar una explicacin al abuso. Cuando dan un significado, aunq sea errneo
como culparse, el bienestar plgico es mayor, + autoestima, - dolor, - pens invasivos y mejor ajuste social.
En adolescentes estos resultados parecen invertirse. La ev neg de s puede venir de intentar encontrar una explicacin,
y estar influenciada por lo q le deca el agresor y adultos significativos lo hago por ti, tu madre tiene la culpa, a ti te
gusta, es lo nico q puedes esperar. Y las posibles ganancias (cario, regalos) y la duracin del abuso pueden
generar ideas de culpa deb ser responsable de mi abuso pq dur mucho tiempo, porque no fui forzad, etc. Todo ello
puede acabar en la aceptacin del nio en que es inherentemente malo y merece el abuso.
El objetivo principal es pues desculpabilizar y itigar los pensamientos de vctima. Hay q explicarle al nio, de acuerdo
a su edad, lo q ocurri, tiene q entender para evitar futuros abusos, qu aspectos de su conducta pueden acarrearle
riesgos, ej irse con un desconocido y tiene q desarrollar atribuciones adecuadas q estimulen la sens de control.
Tb hay q explicarle la conducta del agresor, en este sentido se han propuesto 4 puntos, a saber, el inters del adulto en
las rels sexuales con menores, capacidad para superar las inhibiciones internas, ausencia de control externo y
anulacin de la resistencia del nio, pueden formar un argumento adecuado para desarraigar la culpabilidad.
Berliner y Wheeler: es peligroso explicarle al agresor cm enfermo o amor mal entendido x fomentar la vulnerabilidad.
El estilo scratico de cuestionar tb debe mantenerse con el nio, q sea pequeo no significa q le digamos como tiene q
pensar, aunq es tentador al terapeuta, al or cosas muy raras, cambiarlo inmediatamente por su propio S de creencias.
El momento de iniciar la reestructuracin cognitiva debe ser sospesado cuidadosamente, no olvidr q ser responsable
de lo ocurrido puede dar una ilusin de control preferible a su ausencia absoluta.
Si llegaramos a imponerle nuestros valores le ensearamos q sus creencias son errneas y las de los dems acertadas,
aprendizaje q le dejara desprotegido ante sofisticadas manipulaciones de un posible agresor.
Se le ensea a descubrir los pens q ms le perturban y a encontrar posibles explicaciones ms acordes con la realidad,
pero nunca ideas de falso control o falsas percepciones sobre uno mismo.
La tcnica de la imaginacin guiada puede usarse ara integras difs aspectos de las memorias fragmentadas a travs de
la evocacin de las imgenes del trauma y la exploracin de su significado se puede reestructurar su contenido.
El abuso es ms traumtico cuando haba una rel afectiva con la persona, la ruptura de la confianza puede continuar
en el adulto como prdida de la capacidad para establecer rels personales. El nio tiene q aprender a discriminar en
quin puede confiar, sin llegar a formar generalizaciones errneas.
La propia rel teraputica es una oportunidad para el modelado de nuevas formas de rel interpersonales.
2.8 Intervencin para regular la conducta social y acadmica
El entrenamiento cognitivo debe ir acompaado de la adquisicin de hs sociales, de comunicacin y asertividad q
fomenten las rels positivas con los dems y la integracin en las redes sociales naturales de su entorno.
Las rels sociales tambin se favorecen con la creacin de una imagen personal positiva y no estigmatizada.
Intervenciones sencillas en el cuidado corporal, la forma de vestir, la realizacin de ejercicio fsico y actividades
recreativas ayudan a reconocer el propio cuerpo y estimulan el sentido de responsabilidad y control.
En lo acadmico, la dificultad de concentrarse y el cansancio, propios del SEP pueden entorpecer su rend, a travs
del estudio, las sens de eficacia y logro, y fomentar el desarrollo d metas a largo plazo q anulen sents de desesperanza.
2.9 Educacin sexual: pq no slo ha sido expuesto a una exp inapropiada para su edad sino fuera las normas sociales.
Berliner y Wheeler: objetivos importantes:
- Dar una ifn sexual adecuada a la edad del nio. - Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
- Clarificar y establecer los valores sociales. - Entr en el manejo de sus porpias sens.
- Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas.
- Posibilitar el desarrollo de una expresin sexual sana y no traumtica.
Si el nio est hipersexualizado, intervencin directa q le evite nuevos riesgos o q ponga en riesgo otros nios.
Las mujeres q han sufrido abusos tienden a no usar medidas profilcticas ni anticonceptivos, lo q hace un colectivo de
riesgo de embarazos no deseados, abortos, enfs de transmisin sexual, etc. La inf sexual, especialmente en los
adolescentes, no debe concluir sin tratar este punto.
2.10 Intervencin para la prevencin secundaria del abuso sexual infantil
El nio q ha sufrido abusos sexuales es vulnerable a sufrir futuros abusos, aunq el trat es una forma de prevencin,
su capacidad d proteccin le ayudar a identificarse cm superviviente y dejar atrs su aceptacin de ser una vctima.
En la 2, como la 1 le ensea a reconocer la agresin antes d q se lleve a cabo y a reaccionar. La 2, a dif de la 1 q
puede hacerse en la escuela o x los padres, se ha efectuado en un ambiente teraputico, extremando el cuidado para no
desencadenar Rs emocionales inadecuadas. Puntos ms importantes del entr:
- Ensear al nio a confiar en sus sens sobre las caricias.
- Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir no, correr, defenderse o hablar con un adulto de confianza.

- El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido.

- No debe guardar secretos q le hagan sentirse mal o confundido. - Hay muchos adultos q pueden ayudarlo.
- El abuso nunca es culpa del nio.
El terapeuta debe saber los fs de riesgo y vulnerabilidad del nio, ej afecto no cubierto, aislamiento, falta de hs para
detectar el peligro o para responder.
Basndose en sus propios recuerdos se le ensea a detectar las seales de alarma, como el trato inapropiado para su
edad y dif de otros nios, el hincapi en el valor q la rel tiene xa el abusador (eres especial xa m, el nico q me
entiende), confidencias impropias, acusaciones con contenido sexual, ausencia de respeto a su intimidad, contacto
fsico excesivo, etc.
Una vez aprendido a identificar la secuencia de eventos, ensearle en qu momento tomar una decisin y qu puede
hacer, tranquilizndolo y desterrando cualquier duda q le quede sobre su culpabilidad.
Lo ms conflictivo es ensearle q el abuso puede venir de cualquier persona, incluso de la que se quiere, la diferencia
entre buenas caricias y malas caricias, y cmo una caricia buena puede trastocarse en otra mala. En la prevencin
2ndaria estas son nociones ya conocidas por el nio, y slo requieren un ulterior desarrollo.
El conoc adquirido a travs del progr fue alto en preguntas de eleccin forzosa (s/no), pero el conoc ms pobre
apareci en medidas conductuales, lo q seala la dificultad q hay para usar la inf adquirida, q se acrecienta mientras
los desencadenantes cognitivos y emocionales del abuso siguen activados.
Esto, lo q se sabe y lo q se hace es caballo de batalla en los programas preventivos.
Transformar los programas en enminentemente prcticos y no tericos, sern contribuciones futuras importantes.
2.11 Intervencin con la familia
Siempre q sea posible recabar la participacin de los padres o el padre no incestuoso en el trat convirtindolos en
coterapeutas. Los padres deben mostrar verbal y no verbal q lo apoyan y puede contar con ellos. No q le pidan q
olvide o supere lo q pas. Deben entrenarse con role-playing e inf en mtodos adecuados de crianza y educacin.
Hay resultados positivos con el entr de los padres en tcnicas operantes (observacin y manejo de contingencias y
controle stimular) en q mejoraron no slo los nios sino una sens positiva de control y de ayuda a sus hijos.
Como el abuso no suele darse de forma aislada respecto a otros problemas, se debe implementar una intervencin
especfica en los problemas de la familia. La eliminacin del abuso no es necesariamente una condicin especfica
para favorecer un desarrollo ptimo. Por lo q potenciar reas de funcionamiento adecuado. Los hermanos de la
vctima no deben ser olvidados, en especial los cometidos x un familiar, sus problemas tb deben ser atendidos.
2.12 Otras formas de terapia como posibles estrategias complementarias.
Los animales empezaron a usarse en trats psiquitrios a finales del s.XVIII, pero su uso es muy restringido.
Buenos resultados en nios maltratados fsica o psquicamente.
Reichert afirma q al nio pude serle ms fcil decirle a su perro o gato su exp de abuso q relatrsela a un adulto, su
silencio puede romperse si las s se hacen a travs de un animal.
Las narraciones, q normalmente se usan como estrategias con nios, pueden tener como personaje al animal. A travs
de ste se pide inventar una historia q contacte con el problema del nio.
Conclusin
La evaluacin deber implicar al mayor n1 posible de personas y sits reldas con el nio.
El trat de forma general tendr como objetivo el procesamiento general de evento traumtico, sin olvidar hacer una
educacin sexual adecuada y prevenir futuros abusos.

T. 7 INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LA PROMOCIN DEL EJERCICIO FSICO

1. EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA
1.1 Parmetros que definen la actividad fsica saludable
Quizs los datos ms relevantes sean los del NIH Consensus Statements (1995) a partir del trabajo de 13 especialistas
en Cardiologa, Psicologa, Fisiologa del Ejercicio, Nutricin, Pediatra, Salud Pblica y Epidemiologa, q revisaron
la literatura sobre las rels entre actividad fsica y salud, en especial salud cardiovascular.
Una de las conclusiones indica q el tipo, frecuencia e intensidad de la actividad fsica necesaria para lograr los
beneficios permanece pobremente definido. No obstante el grupo de expertos precisaron:
- La actividad fsica q reduce el riesgo cardiovascular y tiene muchos otros beneficios para la salud no requiere un
progr estructurado de ejercicios intenso, la mayora de los beneficios pueden lograrse con intensidad moderada
siempre y cuando se haga regularmente, y hecha por sujetos previamente sedentarios mejora muchas Vs de salud, y
tiene ms probabilidades de mantenerse a largo plazo q otras actividades ms intensas.
- Se recomienda en general q se planteen como meta a largo plazo 30 o ms de actividad fsica moderada, hecha
todos los das de la semana o la mayora. En personas q ya lo cumplen, q hagan un mayor nivel de actividad fsica.
- La frecuencia, intensidad y duracin de la actividad estn interrelacionadas. El n de sesiones para tener beneficios
significativos en la salud depende de la intensidad y/o duracin, si se hace ejercicio fsico ms intenso o de duracin
ms larga, la actividad deber hacerse 3 veces x semana, pero de baja intensidad o corta duracin ms a menudo.
- Hay algunos datos a favor de la idea de q la mortalidad dism con una actividad fsica ms intensa, aunq personas
ms activas tienen menos morbilidad y mortalidad, muchos beneficios parecen explicarse por la comparacin entre
los menos activos y los moderadamente activos, mientras q los mayores incrementos en la intensidad o cantidad de la
actividad producen beneficios adicionales en algunos parmetros de riesgo, pero no en todos.
- Las bajas tasas actuales de actividad regular pueden ser en parte por creencias errneas de muchas personas de q
para obtener beneficio es necesario una actividad continua e intensa, mucha gente por ej no considera el caminar
como ejercicio o no reconoce el beneficio de cortos perodos de al menos 10 de actividad moderada. Tb q un buen n
de gente achaca su estilo de vida sedentaria a la falta de tiempo o la incompatibilidad de la realizacin de ejercicio
adecuado con sus actividades diarias.
- El tipo apropiado de actividad se determinar mejor si se tienen en cuenta las preferencias y circunstancias
individuales, ya q contribuir a la probabilidad q la conducta se mantenga a largo plazo. Las personas sedentarias o
mnimamente activas deberan empezar poco a poco, aunq supusiera conductas por debajo lo requerido para obtener
beneficios para la salud. Ej empezar unos pocos mins de ejercicio y avanzar gradualmente, aadiendo unos mins ms
cada da, hasta hacer 30 diarios de actividad moderada.
1.2 Evaluacin de la conducta de ejercicio fsico
1.2.1 Pruebas objetivas para la evaluacin de la forma fsica
Antes de hacer cualquier intervencin para lograr niveles saludables de ejercicio, hay q saber la forma fsica en q est.
Una medida de lnea base que podr ser comparada con medidas posteriores similares para evaluar el progreso.
Medidas a tener n cuenta: condicin anatmica, cardiovascular y respiratoria, fuerza, resistencia mscular y flxibilidad.
Una ev completa: a travs del rec mdico al q debera pasar cualquier q quiera hacer ejercicio con continuidad.
Inf sobre los recs mdicos + habituales: Medicina Deportiva, Howley y Franks (1992) y el de Ortega (1992) en esp.
Adems de medidas en los recs mdicos, medidas sencillas al alcance de cualquiera pueden ser tiles para la
evaluacin individualizada, ms frecuente, de difs aspectos:
- estado cardiorrespiratorio: la tasa cardaca, V q ha mostrado una rel directa con la capacidad de consumo de
oxgeno, q puede medirse a travs del pulsmetro como el sport-tester o tomando las pulsaciones en 3 sits:
a) en reposo b) justo al finalizar un det esfuerzo c) 1 dp del esfuerzo.
(Se pueden medir las pulsaciones y multiplicarlas por 6 para obtener una medida de pulsaciones por minuto).
Para ello, se puede seleccionar un ejercicio-test q conlleve un esfuerzo mantenido durante un tiempo fijo (ej 1 hacer
18-20 flexiones de piernas hasta conseguir q los muslos estn aporx paralelos al suelo, durante 4 o 5 subir y bajar de
un banco situado a unos 50cm del suelo, apoyando los dos pies en el banco y en el suelo).
Repitindose peridicamente la misma prueba y comparando los resultados a nivel intrasujeto se observar la
evolucin de su forma fsica cardiorrespiratoria, de gran importancia xa valorar la eficacia del programa de ejercicio.
- Medidas conductuales como: distancia recorrida en tiempo fijo, tiempo empleado en una distancia fija, y tiempo de
esfuerzo y distancia recorrida a una intensidad moderada, para saber q puede conseguir con su forma fsica actual:
a) correr, nadar o andar a la mxima distancia posible en un tiempo det, ej correr 10-12, nadar 20 min, andar 30
b) correr lo ms rpido posible en una distancia larga (600-1000m)
c) pedalear en una bicicleta ergomtrica con dificultad medio e intensidad moderada fija hasta q ya no se pueda ms,
midindose al finalizar la prueba de tiempo de pedaleo y la distancia recorrida.
Adems se pueden incorporar medidas de la tasa cardaca en las 3 sits o ms veces hasta q se recupere del esfuerzo.

Ej de test de correr a la mxima distancia posible durante 10

Test 1 antes de empezar

el programa de ejercicio

Test 2
dp de 8
semanas

Test 3
dp de16
semanas

Distancia recorrida (metros)

Pulsaciones En reposo antes del calentamiento
x minuto
Dp de calentamiento suave
Justo dp del ejercicio-test (intervalo 10-20)
1 dp del ejercicio-test (intervalo 1-110)
130 dp del ejercicio-test (intervalo 130-140)
2 dp del ejercicio-test (intervalo 2-210)
230 dp del ejercicio-test (intervalo 230-240)
Para compararlo bien, hay q mantener constantes las condiciones en q se hacen los ejercicios, como el tipo de terreno,
hora del da, tiempo de descanso previo al test, ejercicios previos de calentamiento, grado de motivacin, etc.
Estas medidas ms sencillas sirven adems de para ver la evolucin de la forma cardiorrespiratoria, orientan sobre la
intensidad del esfuerzo a llevar a cabo en las sesiones. Ej si se considera q la intensidad de una sesin debera ser el
60% de la capacidad mxima, este % podra delimitarse a partir de la capacidad mostrada en los ejercicios-test (se le
podra indicar q por cada perodod de 10 corriera el 60% de la distancia recorrida en el test ms reciente).
- Otros ejercicios-test para Medidas especficas de la forma fsica (flexibildad, fuerza y resistencia):
En una posicin det, observar cuntos abdominales se pueden hacer en 30.
Colgado de una barra, ver cuantas veces puede levantar el cuerpo hasta situar la cabeza x encima la barra.
Sentado con las piernas estiradas, inclinar el cuerpo hacia delante con los brazos estirados, intentando llegar
con las puntas de los dedos lo ms lejo posible, con una cinta mtrica se mide en cm la marca conseguida.
De pie sobre una pierna flexionar el tronco sobre la pierna levantada y aproximar al mximo la cabeza a la
rodilla, medir con cinta mtrica los cm q separan la cabeza de la rodilla. (flexibilidad).
Hay q evitar perder el tiempo midiendo apartados de la forma fsica q sean irrelevantes o secuandarios, en cada caso.
Lo verdaderamente importante de esas medidas es q sean tiles de manera especfica para la persona a la q se aplican,
teniendo en cuenta sus necesidades y circunstancias particulares.
Mientras los recs mdicos son mas estandarizados y dan datos comparados, las medidas sencillas son dim intrasujeto.
Adems este tipo de pruebas objetivas pueden tener un valor teraputico siempre q las considere tiles y le den
feedback sobre el progreso, ya q puede aumentar la motivacin x el prog y fortalecer la percepcin de autoeficacia.
El desarrollo de la motivacin y autoeficacia durante el proceso del progr puede afectar algunos resultados de puebas
sobre la forma fsica, por ej: una persona muy motivada dp de 2 meses se tome el test con mucho inters y haga un
esfuerzo mayor q el anterior x conseguir un buen resultado, o q pierda el inters por los test o q su estado de nimo y
mot estn bajos en el momento de realizarlos.
Conseguir el mximo inters en los ejercicios-test previos al prog de ejercicio, y mantener alto y estable el nimo.
1.2.2 Evaluacin de la actividad fsica cotidiana
Saber el nivel y tipo de actividad fsica presente del cliente, sus actividades cotidianas y su ubicacin en cuanto
horarios, lugares, para decidir mas adelante el hueco q puede ocupar el ejercicio en el calendario.
Un 1r paso para evaluar la actividad diaria puede ser preguntarle x cmo hace los desplazamientos, qu distancia hay
de su casa al trabajo, escaleras que sube y baja, y estudiar la posibilidad de aumentar estas conductas, y pedirle datos
sobre la movilidad q tiene durante su ocupacin laboral, tiempo de ocio, vida familiar, etc.
No se trata an de sugerirle q se desplace andando, suba y baje escaleras y tenga ms movilidad, sino de saber en qu
medida lo hace para decidir si es conveniente q se produzcan cambios en estas conductas de manera paralela a la
implantacin de un programa de ejercicio fsico.
Esta inf global puede complementarse con una medida objetiva de movilidad, aparatos sencillos q permiten saber el n
de pasos dados y/o metros recorridos durante un det periodo de tiempo.
Puede contribuir a la ev de ese apartado y al de la actividad diaria, q lleve a cabo un registro de sus actividades
durante varios das (ideal una semana), q anote lo q hace en difs intervalos horarios del da. Puede especificar tb
a) desplazamientos de un lugar a otro y cmo los hace b) escaleras q sube y baja; y valoraciones subjetivas como c)
el grado de actividad fsica q conlleva cada actividad d) el cansancio q le da cada actividad e) el esfuerzo o gasto de
energa q le exige cada actividad (estas medidas subjetivas son de 0 a 10 puntos) y pueden ser un complemento
excelente a la inf de la entrevista. Por ej si el psiclogo ve q en un det perodo est varias horas seguidas en el lugar de
trabajo con una mnima actividad fsica, puede preguntarle q posibilidades hay qde q haga ejercicio, hacer un pequeo
descanso en q pueda aumentar su actividad.
Adems se puede obtener un indicador del nivel de actividad fsica realizado, si se distribuyen esos datos en un instr
como el 7-Day Recall, una hoja de registro en la q debe anotar, retrospectivamente, el tipo de actividad hecha durante
la ltima semana, para calcular el gasto producido. As se puede saber apox las kilocaloras consumidas durante una
semana como consecuencia de la actividad fsica durante los das laborales y el fin de semana.

Tabla t.3 adaptacin del 7-Day Recall

1. Ponga el n total de horas durmiendo (por la noche y durante el da)
2. Ponga el n de horas con una actividad fsica moderada
3. Multiplique la cifra del apartado anterior por 4
4. Ponga el n de horas con una actividad fsica de intensidad elevada
5. Multiplique la cifra del apartado anterior por 8
6. Calcule las horas de actividad fsica suave, restndole al total de 24 horas, las horas sealadas en los apartados
1, 2, y 4: 24-( )-( )-( )
7. Multiplique la cifra final del apartado anterior por 1.5
8. Para obtener el n de caloras consumidas x da y kilogramo d peso, sume las cifras d los apartados 1, 3, 5 y 7.
9. Para el n total de caloras consumidas en un da, multiplicar la cifra del apartado anterior x su peso en kilos.
1.2.3 Escalas de esfuerzo percibido
Varios especialistas creen q el grado de esfuerzo percibido es una interesante medida subjetiva d intensidad dl trabajo
y la forma fsica. Borg hizo The Rating of Perceived Exertion Scale, RPE, encontrndo correl muy elevadas entre el
esfuerzo percibido y medidas fisiolgicas relevantes cm la ventilacin pulmonar, la tasa cardaca, presencia de cido
lctico y el consumo de oxgeno q apoyan la validez de este intr sencillo.
Las puntuaciones en la RPE van del 6 al 20, 6 ausencia de esfuerzo y 20 el mximo. Aadindole un cero al valor de
esfuerzo se obtena una equivalencia de la tasa cardaca ante difs demandas de trabajo fsico, ej un 8 equivala a 80
pulsaciones x minuto. Con lo q es una medida muy interesante en la ev comportamental.
Pero trabajar con el continuo 6-20 es ms complejo q hacerlo con uno de 0-10, y al haberse encontrado q estas
generalizaciones del 6-20 no pueden hacerse sistemticamente es mas til usar la de 0-10.
En cada caso, el uso de esta escala ms sencilla, junto a la tasa cardaca, tanto en reposo como en difs momentos del
esfuerzo, permite hacer una equivalencia entre las dos Vs. Ej, en reposo, mientras hace un ejercicio de 15 min (tomar
cada 3 o 5); repetir el test puede dar inf sobre la rel entre las dos medidas, si hay una rel lineal, la escala de esfuerzo
podr usarse como indicador de intensidad en el caso particular de ese cliente.
Adems se su manejo mas sencillo otra ventaja de la escala de 0-10 es q es ms fcil transformar la puntuacin de
esfuerzo percibido en el porcentaje de intensidad q corresponde, ej 7: 70%.
Las escalas de esfuerzo percibido pueden ser un interesante, fiable y indicador sencillo de la intensidad del esfuerzo,
dando un valioso feedback inmediato sobre la ejecucin, fortaleciendo la percepcin de autocontrol, aportando inf til
al monitor y aadiendo un dato relevante sobre la evolucin del cliente.
Cuando no hay rel lineal entre esfuerzo-tasa cardaca: hacer interesantes hiptesis. Ej, uno con tendencia a estimar
bajas puntuaciones de esfuerzo y muchas pulsaciones, debera alertar a los responsables del prog sobre los posibles
riesgos al no darse cuenta de su sobrefuncionamiento, y otro con tendencia a estimar puntuaciones elevadas con pocas
pulsaciones, podra sugerir una baja mot, mnima capacidad de sufrimiento y perseverancia, o que tenga dificultad
para estimar su esfuerzo de manera fiable, con lo q entrenar para q domine esa habilidad o prescindir de esta V.
1.2.4 Evaluacin de la adherencia
Implantado el prog de ejercicio, hay que evaluar la conducta de adherencia al mismo, apartados:
a) Asistencia a las sesiones de ejercicio y grado de cumplimiento d las tareas correspndientes (conducta d adherencia).
b) las circunstancias antecedentes en cuya presencia se produce la adherencia o su falta o parcial.
c) las consecuencias cercanas q da la prctica de ejercicio fsico o su falta.
En la tabla 7.5 hay un ej de autorregistro de lo anterior, la preparacin del cliente para usarlo bien incluye:
1. comprender lo q se pide exactamente en cada subapartado 2. dominar las escalas subjetivas de 0-10 puntos
3. comprender cundo y dnde rellenar cada apartado 4. hacer algunos ensayos con role-playing o usando exps reales
5. obtener el correspondiente feedback del psiclogo 6. en colaboracin con el psiclogo, solucin de dudas.
Tabla 7.5 posible autorregistro semanal de adherencia
An
Da, hora y lugar
Te
Aspectos destacados del da (especificar)
Ce
Apetencia hacer ejercicio (0-10)
Den
Estado de nimo antes (especificar) (0-10)
T
Cansancio antes (0-10)
E
Otras cuestiones relevantes antes (especificar)
S
Tareas a realizar (especificar) y su cumplimiento (s/no)
Conducta
Esfuerzo realizado (0-10)
de adherencia
Pulsaciones por minuto (antes, justo despus y 1 dp)
C
Cansancio (0-10) y dolor (especificar) (0-10) durante la prctica
O
Cansancio (0-10) y dolor (especificar) (0-10) despus
N
Estado de nimo despus (especificar (0-10)
Se
Diversin/entretenimiento (0-10)
Cuen
Distraccin de quehaceres y problemas diarios (0-10)
Ci
Dominio de tareas (0-10)
As
Satisfaccin personal (0-10)
Observaciones

Lunes, 7 tarde. Casa y parque

Da tonto y largo, montono
3
Apagada, sin ganas de moverme
9
Si no es x mi hija no lo hago
Ejercicios de flexibilidad. Andar 15. S.
5
78-138-102
Cansancio 7, dolor de cuello 5
Cansancio 4, dolor de piernas 5
Ms alegre 7
5
7
9
5

Debe cumplimentar los antecedentes en un momento prximo, ej en el lugar de trabajo o en casa justo antes de salir al
gimnasio, en el parking, vestuario, etc. Y en caso q no asistiera a una sesin, lo antes posible tras decidir no asistir.
En las tareas a realizar, es aconsejable registrarlas al comenzar la semana, antes de anotar las experiencias concretas
de cada da. Dp da a da puede aadir un s o un no a cada tarea, obtenindose una medida de la adherencia.
Los objetivos de la evaluacin de la adherencia al ejercicio usando autorregistros diarios similares al 7.5, junto con
autoinformes mas globales durante las entrevistas con el psiclogo, y en ocasiones los registros e informes de los
monitores q supervisan la prctica son en lneas generales los siguientes:
a) saber si se produce y cmo se produce la conducta-objetivo de practicar ejercicio.
b) delimitar las circunstancias antecedentes en cuya presencia es ms probable la adherencia
c) conocer las consec del ejercicio y su falta q pueden favorecer o dificultar la consolidacin de la prctica cm hbito.
Esto ayudar a orientar y reorientar el plan de ejercicio.
1.3 Variables psicolgicas q influyen en la conudcta de ejercicio fsico
El desarrollo y aplicacin de los proceds para lograr la adherencia a dichas prescripciones conductuales, es una
responsabilidad de los psiclogos q, mediante la aplicacin del conoc sobre los principios q rigen la adquisicin,
mantenimiento y modificacin del comportamiento, debern contribuir a la superacin del problema de adherencia.
As, Buceta, Gutierrez, Castejn y Bueno (1996): una intervencin plgica eficaz debera incluir la ev y determinain
para cada caso, de las siguientes Vs reldas con la conducta de ejercicio fsico:
1. Motivos para la iniciacin del programa de ejercicio 2. Expectativas respecto al ejercicio
3. Creencias y actitudes sobre la prctica de ejercicio y la propia competencia
4. Ansiedad social especfica relda con la prctica de ejercicio
5. Vs plgicas reldas con a adherencia y los riesgos del ejercicio (sintomatologa emocional, nivel de estrs y estilos
de afr, fuentes de autoeficacia, autoestima y gratificacin y locus de control).
6. Historia de actividad fsica - Nivel actual de realizacin de ejercicio estructurado y actividad fsica cotidiana
7. Determinantes de la inactividad fsica (Vs antecedentes, tanto internas como externas, y consecuentes).
8. Preferencias, recursos y dificultades para la realizacin de ejercicio fsico.
2. INTERVENCIN PSICOLGICA PARA LOGRAR HBITOS DE EJERCICIO SALUDABLES
2.1 Caractersticas generales
Entre las estrategias plgicas para la adquisicin y mantenimiento de hbitos saludables de ejercicio, Buceta seala:
1. Aportar inf sobre la actividad adecuada, posibles beneficios y costes, y ajuste de expectativas. Eso contribuir
a lograr un nivel adecuado y estable de mot respecto la iniciacin y mantenimiento de la conducta objetivo.
2. Aplicacin psicolgica de instrs para la toma de decisiones (ej matrices de decisiones). Con ellos se contribuye a
una adecuada percepcin de costes/beneficios a corto/largo plazo, al aumento de la percepcin de rels favorables entre
costes y beneficios y a la toma de decisin sobre el objetivo del programa.
3. Establecimiento de objetivos (considerando a largo y corto plazo, y distinguiendo y planificando la combinacin
ms adecuada de objetivos de resultado y de realizacin).
Los objetivos debern ser percibidos como alcanzables, asegurndose de q dan consecuencias gratificantes, para
mantener los niveles de mot y autoconfianza.
4. Seleccin de la actividad a realizar. Dentro del marco de las prescripciones de ejercicio sealadas en cada caso,
teniendo en cuenta las preferencias, recursos y dificultades personales, seleccionar la q tenga mayores probabilidades
de adquisicin y mantenimiento a largo plazo (en general, la adecuada rel entre accesibilidad y nivel de gratificacin
inmdiata consecuente es el parmetro q define la actividad con ms garantas de xito).
5. Elaboracin de un plan de trabajo fsico. Ver 2 fases en cuanto a objetivos y fases:
1: el objetivo es la preparacin plgica para realizar ejercicio fsico, debe ser mnimamente amenazante, tener
mnimos costes posibles y ser gratficante, quedando en un plano 2dario los beneficios significativos para la salud.
2: el objetivo es conseguir beneficios significativos para la salud, x tanto disear un plan de trabajo fsico con
exigencias progresivas q lleve a lograr el nivel de ejercicio beneficioso.
Tabla 7.7: estrategia general de trat q refleja las caracs de las dos fases.
Principales conclusiones de la
Estrategia genral del tratamiento
Evaluacin inicial
Primera fase
El plan d ejercicio s encuadra dentro un prog d intervencin amplio. Iniciar la prctica de ejercicio durante 2
Existe vulnerabilidad elevada al fracaso (dudas, creencias adversas,
das x semana, usando una actividad poco
ansiedad interpersonal general y especfica, inactividad, fracasos
estresante y con apoyo familiar (descartar
previos, horario problemtico, no le gusta hacer ejercicio).
actividades en grupo x la ansiedad social,
Se deben ajustar las expectativas respecto bajar de peso y cansarse - q pondra el peligro la continuidad).
Abordar directamente creencias de ineficacia respecto al ejercicio.
Firmar un contrato conductual q fortalezca
Parece importante un plan inicial con bajos costes, pero con el q se
el compromiso y especifique las
adquiera un compromiso serio y elevada adherencia y
condiciones andecedentes y consecuentes.
fortalecimiento de mot y autoeficacia.
Aumentar la autoeficacia y mot x el progr
Se debe tratar especficamente la ansiedad social.
de manera prioritaria respecto a la mejora
Parece interesante aumentar la actividad fsica cotidiana.
de la forma fsica. Pero mejorar la forma
Se debe planificar bien el horario diario.
fsica en lo posible.
Se deben usar reforzamientos extrnsecos.
Prepararlo para controlar la ansiedad
Se deben usar apoyos familiares.
social especfica.

Segunda fase
Cambiar de actividad xa consolidar el
hbito.
Comenzar clases de aerobic 2 das a la
semana.
Firmar un nuevo contrato conductual.
Ayudarlo a enfrentarse a sits q provocan
ansiedad social.
Potenciar la obtencin de reforzamiento
social y interno con la nueva actividad
(trabajar conjuntamente con el monitor).
Mejorar progresivamente la forma fsica xa
conseguir los objetivos x los q inici el plan.
Eliminar progresivamente la dependencia
del apoyo familiar participativo.

Antes d acabar la interv, fase adicional d estrategias xa mantener los logros y prevenir recadas de dficit de ejercicio.
6. Para el xito de las estrategias anteriores, aplicar si el caso lo requiere estrategias xa controlar las Vs antecedentes y
contingentes funcionalmente reldas con la conducta de no adherencia/adherencia.
En el caso de controlar Vs antecedentes, aplicar estrategias y tcnicas de Modificacin de Conducta para controlar la
ansiedad social especfica de la prctica de ejercicio, el entr en hs de planificacin de tiempo, la tcnica de Control de
E o diversas estrategias cognitivas para el control de Es antecedentes q interfieren con la conducta de adherencia.
Respecto al control de contingencias, junto a las estrategias anteriores, una actuacin teraputica ms estructurada,
dirigida al manejo de las contingencias negativas y positivas de la conducta de ejercicio, mediante tcnicas de
aplicacin de los principios de reforzamiento positivo y/o negativo, sin olvidar q en un 1r momento, el reforzamiento
externo resulta eficaz, y para mantener la conducta a largo plazo, el interno (generado por la propia conducta).
7. Los progrs de intervencin deben incluir dar feedback de la ejecucin y sus efectos, tanto inmediato sobre la
ejecucin de la conducta como peridico sobre los efectos no inmediatos. Es til para aumentar la percepcin de
control del sujeto sobre la conducta de hacer ejercicio y sus efectos.
2.2 Estrategias de intervencin
2.2.1 Utilizacin de matrices de decisiones: permiten logras estos objetivos:
1. el estado de alerta del cliente sobre las ventajas e inconvenientes de practicar ejercicio.
2. Potenciar la percepcin de beneficios y prevenir dificultades.
3. Establecer rels favorables entre costes y beneficios.
4. Propiciar una decisin responsable respecto a la realizacin del ejercicio en la q se implique personalmente.
5. Comenzar a des una percepcin de autocontrol eficaz de la actividad fsica.
6. por diversas vas la mot del cliente por el prog.
Permiten q el cliente anote con la ayuda de inf q puede dar el psiclogo los beneficios y costes a corto, medio/largo
plazo de 3 opciones posibles:
1. Mantenerse fsicamente inactivo.
2. Hacer ejercicio fsico saludable
3. Hacer ejercicio fsico de cualquier manera (en condiciones de riesgo)
Bsicamente el instr sirve para comparar los beneficios y costes a medio/largo plazo de las 3 opciones. En concreto,
es especialmente relevante q perciba q hay una rel causal entre los costes a corto plazo y los beneficios a medio/largo
plazo de la opcin del ejercicio fsico saludable. El des de esta percepcin causal ser decisivo en el proceso de trat.
Tabla 7.8 Matriz de decisiones respecto a la realizacin de ejercicio fsico

opciones

A corto plazo
beneficios costes

A medio / largo plazo

beneficios
costes

Mantenerse fsicamente inactivo

Realizar ejercicio fsico saludable
Realizar ejercicio fsico de cualquier manera
2.2.2 Establecimiento de objetivos
Tomada la decisin responsable de hacer ejercicio fsico, potenciar el compromiso y la mot estableciendo objetivos
especficos interesantes y gratificantes.
Es frecuente q empiecen a hacer ejercicio sin haber definido antes sus objetivos, la prob de abandono.
Tabla 7.10 Instr para evaluar la viabilidad y conveniencia de plantear un objetivo y delimitar los criterios q lo definen:
Objetivo a Fecha para
Inters x
Es
Depende de
Se deben alcanzar
Criterios para decidir
conseguir conseguirlo el objetivo alcanzable? uno mismo
antes otros
se se consigue el
alcanzarlo?
objetivos?
objetivo

a) Objetivos de resultado y de realizacin

Objetivos de resultado: los logros q pueden derivarse de hacer una det conducta, ej: mejorar la forma fsica.
Objetivos de realizacin o ejecucin: slo incluyen realizar la conducta a un nivel especfico de rend, ej: acudir a las
sesiones, hacer la tarea al 80% de intensidad, correr durante 30 min, etc. Es decir la ejecucin de las conductas
apropiadas para alcanzar los objetivos de resultado. Son importantes pq:
a) acentan la trascendencia de la propia conducta
b) contribuyen a q se centre y use como indicador de progreso una variable q depende de l al 100%: su conuducta.
c) ayudan a realizar una valoracin ms realista sobre la accesibilidad de los objetivos a conseguir
d) facilitan una evaluacin sencilla y fiable de lo conseguido
e) contribuyen a q se establezcan contingencias entre la propia conducta y estmulos consecuentes favorables;
derivando todo en de la percepcin de autocontrol de hacer ejercicio, inters diario, potenciar la autoeficacia y
fotalecer la mot por el conjunto del prog.

b) Objetivos a largo y a corto plazo

En general conviene combinar objetivos a corto y largo plazo.
Los objetivos a largo plazo sealan una meta q es el propsito concreto de la conducta a implantar:
a) delimitando el compromiso adquirido.
b) justificando la inversin personal a realizar.
c) orientando sobre la direccin correcta en q se debe avanzar.
d) contribuyendo a crear una base estable de motivacin a ayudar a perseverar en el camino.
Los objetivos a corto plazo deben ser pasos progresivos hacia la meta final:
a) sirviendo como referencia hacia la q debe dirigirse la conducta cotidiana y como indicador de progreso
b) pudiendo contribuir a la motivacin diaria por ser retos alcanzables con la oportunidad de reforzamiento inmediato,
a fortalecer la autoeficacia y percibir q se est ms prximo del objetivo final.
c) Combinacin de objetivos
Una eficaz combinacin de objetivos puede conseguirse usando un instr como el de la tabla 7.11, en el 1r apartado los
objetivos q le gustara conseguir a medio/largo plazo y fecha estimada, xo casi siempre sern ambiguos y necesitarn
una redefinicin en trminos conductuales ms operativos, cliente y plogo lo pueden hacer juntos en el 2 apartado.
Tabla 7.11 Ej de instr para el planteamiento global de objetivos en rel con la prctica de ejercicio fsico
Especificar objetivos Especificar fecha de consecucin
Objetivos a Largo/Medio Plazo
(enumerar todos los objetivos q se deseen conseguir)
Replanteamiento de Objetivos a Largo/Medio Plazo
(si procede transformarlos en conductuales especficos y/o
replantear la fecha de consecucin).
Objetivos Intermedios
(Objetivos de resultado y de realizacin)
Objetivos a Corto Plazo
(objetivos de realizacin)
Adems convendr evaluar la viabilidad, pudiendo plantearse la necesidad de replantear objetivos o fechas aprox, en
lo q respecta la fecha vale ms pecar de conservador que de riesgo innecesario.
Decidir si los objetivos a medio/largo plazo estn demasiado lejos y conviene plantear objetivos intermedios de
realizacin, ej correr durante 30 y de resultado, ej mejorar en los ejercicios-test.
Seguidamente plantear objetivos de realizacin a corto plazo q no sean ambiciosos en trminos cuantitativos, ej asistir
a clase de aerobic y permanecer en ella 15, debiendo prevalecer:
a) q el cliente perciba q son alcanzables y muy poco amenazantes para q se sienta confiado y se decida acometerlos
b) q su consecucin, altsimamente probable y muy cercana, potencie la mot del interesado a seguir adelante.
En la medida q se vayan alcanzando objetivos, la dificultad del objetivo ms prximo podr ir , y tb se podr
distanciar la fecha de consecucin.
En general, la accesibilidad y la cercana del objetivo ms prximo deben prevalecer en el inicio del programa,
cuando se pretende q el cliente adquiera el hbito y se debe reducir el estrs potencial de una sit novedosa, difcil y de
resultado incierto, y fortalecer la percepcin de autoeficacia con mltiples experiencias de xito.
Ms adelante, cuando la sit ya no resulte estresante y perciba q es eficaz, los objetivos, adems de alcanzables debern
ser desafiantes, ayudando a el inters y el valor de sus logros.
As mismo, como apoyo ms directo al compromiso cotidiano de la prctica, se puede establecer un objetivo de
realizacin inmediato reldo con las tareas a realizar en la sesin inmediata. Estos coincidirn total o parcialmente con
el objetivo a corto plazo ms prximo, ej el objetivo para la sesin de maana es acudir a la sesin y permanecer hasta
q me canse, 2 das dp, el objetivo es acudir y permanecer al menos 10, etc.
2.2.3 Estrategias para el control de la ansiedad social: suele ser ms probable en personas insatisfechas con su
imagen, en baja forma o con poca h para esas tareas o sociales, con ansiedad interpersonal y autoestima baja.
La inf durante la evaluacin inical con entrevista y en caso necesario a travs de cuestionarios (7.13, 7.14) debe servir
para detectar la presencia del problema y si lo requiere para implementar estrategias para aliviarla.
7.13: Rel de tems incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relda con la Apariencia Fsica (SPAS)

1. Me sentira incmodo llevando ropa que me hiciera parecer muy delgado o muy gordo
2. Hay momentos en los q me preocupa q otras personas evalen negativamente mi peso o mi apariencia fsica
7.14: Relacin de tems incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relda con la Apariencia Fsica durante las Sesiones de
Ejercicio Fsico (Eklund y Crawford, 1994 a partir de la SPAS)

1. Creo que me sentira incmodo llevando ropa ajustada para hacer ejercicio
2. Creo que durante las sesiones de ejercicio me preocupara por mi apariencia fsica ante los dems
Para el control de la ansiedad social, pueden emplearse estas estrategias:

- Adoptar medidas concretas de funcionamiento individual y grupal q alivien la ansiedad y permitan la participar en la
actividad como no usar el vestuario pblico, ropa poco ajustada, situarse en el lugar de la sala en q ms cmodo, etc.
- Llevar a cabo planes d trabajo fsico y de autocontrol de ste q favorezcan una percepcin + de la propia apariencia.
- Plantear experiencias de xito personal, usar medidas q aumenten la cohesin del grupo y aplicar apropiadamente el
reforzamiento social para ayudar a la exposicin, cada vez mayor, a los Es estresantes.
- Hacer un entrenamiento en hs interpersonales de aplicacin especfica en las sits temidas.
- Aplicar una intervencin cognitiva (debilitamiento de creencias y actitudes relevantes, y entrenamiento en
autodilogos de afrontamiento) junto a la planificacin y el ensayo conductual, con el objetivo de favorecer la
exposicin a la prctica de ejercicio fsico, usndose la experiencia de la exposicin como oportunidad real para la
discusin y modificacin de cogniciones relevantes.
3.2.4 Estrategias para el control del apoyo social: El programa de intervencin deber tener en cuenta 3 cuestiones:
a) eliminar o aliviar de sits sociales y/o familiares interferentes.
b) conseguir y mantener una sit de comprensin y apoyo general de los dems aun no participando stos.
c) usar los apoyos existentes participando activamente en el programa de ejercicio fsico.
No es aconsejable dependencia de personas q no sean apoyos verdaderamente estables, pues acabaran siendo una
dificultad aadida. No olvidar el importante apoyo social q pueden dar el monitor deportivo y los compaeros.
3.2.5 Estrategias para el control de estmulos antecedentes
El plan para el control de Es antecedentes tiene un doble objetivo: anticipar y neutralizar los Es antecedentes q pueden
interferir con la prctica regular de ejercicio, y planificar la presencia de los q la prob d la conducta de adherencia.
a) Estrategias para el control de estmulos antecedentes externos
Es importante saber dnde, cundo y en qu circunstancias concretas tiene el cliente intencin de hacer su ejercicio.
Es mas razonable estudiar la viabilidad q hay y hacer un progr q aun no siendo ideal tenga una + prob d llevar a cabo.
Es relevante elegir lugares de fcil acceso y momentos del da en q sea sencillo evitar otras actividades.
La planificacin del da es una estrategia de mucha importancia en ste mbito. Por ej, para algunos puede ser ms
apropiado el ejercicio a 1 hora de la maana ya q una vez iniciada la jornada, la afluencia de reuniones hacen difcil
tomarse un tiempo; y para otras con menos circunstancias interferentes al medioda o durante la tarde puede ser
mejor; en otros llegar a casa y sentarse a descansar puede porpiciar un estado de pereza q interfiera con acudir al
gimnasio, por lo q se aconsejara de forma q salga del trabajo ya con la bolsa sin tener q pasar por casa.
La tcnica de Control de Estmulo es especialmente til dentro del plan para el control de Es antecedentes. En general
es conveniente q las conductas de acudir y hacer ejercicio se asocien a sits y Es antecedentes q aumenten su prob
como: un mismo lugar, los mismos das de la semana, la misma hora del da, dp de dets actividades fijas, la compaa
de otra persona, el uso de registros o recordatorios en lugares visibles, etc.
Cuando la prctica se haga en gimnasios o instalaciones deportivas, stos sern ya Es favorecedores, y ms si es con
compaeros, monitor, a una hora det. El riesgo en este caso est en los antecedentes asociados a la conducta de acudir.
Cuando la persona practique por su cuenta, lo difcil ser asociar Es q estn siempre a la vista, como antecedentes de
hacer ejercicio. En este caso se introducen Es claramente discriminativos, por ej, un lugar de la casa slo para hacer
ejercicio o hacerlo siempre a la misma hora o en el mismo sitio los mismos das, usar una alarma de reloj, etc.
b) Estrategias para el control de estmulos antecedentes internos
Los de mayor riesgo de adherencia deficitaria y abandono de la prctica pueden ser los internos, ej: est cansado o
desanimado dp del trabajo y decide no ir.
Por ej Kendziersky y Johnson elaboraron un intr. Para detectar pens excusas de riesgo y encontraron una
correlacin positiva entre la presencia de stos y la decisin de no acudir a practicar ejercicio.
tems dl Cuestionario de Pensamientos de Riesgo sobre el Ejercicio (ETQ, de Kendzierski y Johnson, 1993):
Estoy demasiado cansado para hacer ejercicio, Necesito dormir, Estoy muy ocupado, Hacer ejercicio no es tan
importante en este momento, Si hago ejercicio slo conseguir estar ms cansado
Detectados los estados y Rs internos de riesgo, se pueden aplicar estrategias apropiadas para neutralizarlos, por
ejemplo, en casos en q se encuentren estados de nimo adversos:
a) autoinstrucciones positivas respecto la prctica: aunq me encuentre mal no debo dejar la clase, s q el ejercicio
me sentar bien y dp me encontrar mejor.
b) la utilizacin de estrategias especficas para mejorar el estado de nimo, ej recrearse en imgenes o pens
apropiados, hacer actividades adecuadas previstas de antemano, o
c) la preparacin y puesta en funcionamiento de planes q dificulten las ausencias a la prctica, ej: quedar para hacer
ejercicio con un amigo al q sea difcil avisar.
Lgicamente, cuando los estados de nimo adversos sean sntomas de alts emocionales ms estables, el problema ser
otro y tales alts debern abordarse convenientemente con un adecuado trat.
En estos y otros casos pueden emplearse estrategias cognitivas q permitan controlar estos pens de autoconvencimiento
para evitar el ejercicio, como la detencin del pensamiento o autodilogos (autoinstrucciones, autoafirmaciones, etc)
especficamente diseados. Ej: recuerda q aunq ests cansado no deberas faltar, ya sabes q dp all te lo pasas bin.

3.2.6 Estrategias para el control de contingencias

a) Control de contingencias negativas: Es importante reducir los costes ms inmediatos como: fatiga, aburrimiento,
el dolor muscular, sentirse ridculo, sens de perder el tiempo, problemas familiares, laborales, sociales, etc.
El debilitamiento de stas contingencias propiciar q aumente la prob de q la adherencia se mantenga.
Con este propsito, muchas de las estrategias comentadas pueden ser de ayuda: aportar inf, ajustar expectativas, usar
matrices de decisiones, elaborar planes de trabajo fsico moderado, aliviar la ansiedad social especfica, etc.
En ocasiones habr q solucionar directamente problemas como los conflictos familiares o la falta de horas de sueo
usando estrategias como los contratos conductuales entre el paciente y su cnyuge, y otras modificar cogniciones
relevantes desfavorables respecto al ejercicio q contribuyen a q perciba intensamente las contingencias desfavorables.
b) Control de contingencias positivas
Las contingencias negativas pueden neutralizarse tb aumentando el n y el valor de contingencias positivas de manera
q hacer ejercicio resulte fund gratificante y reforzante, esencial para su consolidacin como hbito.
Reforzamiento intrnseco y extrnseco. Puesto q las contingencias positivas ms eficaces son las q se perciben de
forma inmediata respecto consecuencias internas a la ejecucin de la propia conducta, las actividades deberan ser per
se, inmediatamente reforzantes, entretenidas, distradas, q alivien el malestar general, los sntomas fisiolgicos
adversos, q den sens agradables, facilitadoras de rls sociales, etc, lo q acenta la trascendencia de seleccionar
objetivos, actividades y planes de trabajo q sean inmediatamente reforzantes, y usar instrs y estrategias q ayuden a
percibir las contingencias positivas q se plantean.
Pero la ausencia o presencia mnima de la conducta, impide q la persona tenga suficientes oportunidades para percibir
el reforzamiento intrnseco q conlleva. Esto se resuelve consiguiendo q la conducta se produzca ms asiduamente con
reforzamiento extrnseco.
El objetivo del reforzamiento extrnseco en el q se inicia, es q vea q obtiene Es consecuentes q le interesan de manera
contingente a la prctica. Es eficaz para adquirir el nuevo hbito pero no para mantenerlo, pq la adherencia
progresivamente depender ms del reforzamiento intrnseco.
Aplicacin de reforzamiento extrnseco. Consiste en usar difs formas de reforzamiento positivo en funcin de las
preferencias y recursos del interesado y del entorno aunq tb el negativo, por ej e acuerdo con el cnyuge, q no haga
las tareas de la casa ese da por la tarde.
En el marco laboral, Baun y Bernacki aplicaron reforzamiento positivo para aumentar la participacin en progrs de
ejercicio fsico de los empleados de una empresa. 6 meses dp de iniciado el prog con campaas publicitarias,
incentivos como ser miembro del club de salud de la empresa, etc, hicieron camisetas de difs colores y diseos q
correspondan a difs niveles de logro (como el karate) y las emplearon como reforzadores del consumo de caloras a
travs del ejercicio fsico. En intervalos fijos de 3 meses, evaluaban el nivel de participacin y el consumo de caloras
durante el periodo anterior y premiaban a los participantes con una camiseta de det color segn lo conseguido (con
objetivos de consumo individuales en funcin del peso corporal de cada uno).
Esta estrategia no aument el n de participantes pero si la adherencia al ejercicio durante el mes de evaluacin.
Los mismos autores aplicaron en la misma empresa un progr de economa de fichas, las fichas eran monedas de
madera por valor de un dlar, q podan obtenerse de manera contingente a la conducta de adherencia (participacin y
consumo de caloras) y canjearse por ropa deportiva en la tienda de la empresa o por consumiciones en la cafetera.
El conjunto del trabajo de Baun y Bernacki apunta la conveniencia de introducir reforzamiento positivo extrnseco en
difs fases. Ya q el ejercicio aun estando consolidado el hbito puede pasar por fases de ausencia o irregularidad, el
reforzamiento positivo temporal, puede ser eficaz para mantenerlo.
Una estrategia interesante de reforzamiento positivo es el Principio de Premack, ej no comer, no ver tv, hasta q se
haya hecho su ejercicio diario.
Y tb usar actividades gratificantes durante la prctica de ejercicio, oir msica, ver tv, charlar con un amigo, etc.
Contratos Conductuales. Para formalizar el uso del reforzamiento se pueden elaborar por escrito contratos
conductuales sencillos en los q el cliente se compromete a una det adherencia, debiendo especificarse al mximo la
conuducta a realizar, los antecedentes concretos en cuya presencia debe realizarse (hora, lugar, etc) y las
consecuencias extrnsecas del incumplimiento o cumplimiento de lo acordado.
Pueden emplearse depsitos iniciales de dinero u objetos personales de valor q pueden recuperarse, de manera
contingente a la adherencia acordada, o perderse x incumplimiento.
Entre estas consecuencias se pueden incluir conductas de otras personas, el cnyuge se puede comprometer a cenar
con l los viernes por la noche si cumple durante la semana con el plan de ejercicio fsico acordado y no salir si no.
Los contratos conductuales parecen tiles para consolidar la conducta de adherencia y permitir q el ejercicio fsico
tenga la oportunidad de mostrar el reforzamiento intrnseco q conlleva.
Reforzamiento social. En forma de atencin, probacin, reconocimiento y/o feedback verbal. Puede o no acompaar
al reforzamiento material, y es fcil de aplicar y muy eficaz para incrementar la conducta de la q depende.
Puede ser dado por los compaeros de actividad y el monitor, y ms dilatado por los familiares y amigos y los q
supervisan el cliente como el mdico o el psiclogo.
En un principio debe ser de manera generosa y frecuente aunq con cuidado cuando se trata de personas con elevada
ansiedad social. Ms adleante, con un nivel de exigencia mayor y ms intermitente. Finalmente la propia estructura

del programa es lo q propiciar de forma automtica reforzamiento social casi permanente, gracias al apoyo familiar,
social, la interaccin con los compaeros, con el monitor, etc.
Autorreforzamiento verbal. De manera contingente a la conducta de adherencia, sobre todo en lo q concierne al
cumplimiento de las tareas a realizar ms q la simple asistencia con frases como bien hecho, lo estoy consiguiendo,
he podido hacerlo, etc. Ventajas: depende slo de l, puede emplearse de forma inmediata y conlleva reforzadores
muy valiosos como el autorreconocimiento, la autoaprobacin y la percepcin de autoeficacia.
Puede introducirse en cualquier fase del programa pero especialmente cuando sea necesario potenciar la autoeficacia,
el interesado practique slo o la demanda de trabajo fsico tenga q aumentar.
Feedback de la ejecucin y de sus efectos. El feedback es la inf q recibe sobre su propia ejecucin y/o sus efectos, es
una estrategia muy eficaz al dar reforzamiento, el conoc sobre su progreso, y su percepcin de control sobre la sit.
Es aconsejable usar 2 tipos de feedback:
- Feedback inmediato: sobre la ejecucin de la conducta y el logro de objetivos a corto plazo. Lo da algunas mquinas
para hacer ejercicio (bicicletas ergomtricas) u otros intr apropiados como el pulsmetro, y puede cumplir una
funcin destacada en el mantenimiento de la adherencia, tb puede ser dado verbal o gestualmente por el monitor o el
propio interesado al percibir sens discriminativas, autoevaluaciones, autorregistros, etc.
Ser necesario que comprenda:
a) la rel entre su conducta y el feedback q obtiene, ej: q la oscilacin dl velocmetro depende d la velocidad d pedaleo.
b) lo q significan los datos q recibe, qu significan los aumentos de pulsaciones? Qu quiere decir q el monitor
cuando indica el brazo ms hacia atrs? Qu interpretar cuando haciendo un estiramiento nota presin en una zona?
c) las implicaciones q tienen esos datos, ej: debe pedalear ms rpido? Debe mantener, aumentar o reducir el
esfuerzo? Debe dejar el estiramiento o seguir?, etc.
- Feedback peridico: sobre los efectos no inmediatos y ms estables de la prctica de ejercicio. Se refieren al
progreso en rel a los motivos fund por los q se decidi a hacer ejercicio, puede ser suficiente evaluar en las fechas
previstas, el cumplimiento de los objetivos q se haban planteado, y hacer cada cierto tiempo:
a) tests sobre la forma fsica, cada 1-3 meses al principio y cada 3-6 meses posteriormente.
b) evs especialmente relevantes en cada caso, ej cada 3-6 meses sobre el % de grasa en el cuerpo o los cm q se
pretenden perder.
c) recs mdicos exhaustivos, ej una vez al ao los sanos y con mas frecuencia los cardacos u otros enfermos.
d) una evaluacin completa del funcionamiento general del interesado, ej cada 6 meses/1 ao.
El conoc q da el feedback peridico adems de aumentar la percepcin de autoeficacia y autoestima puede ayudar a
fortalecer la confianza en el ejercicio fsico y la importancia q se le concede a ste en el conjunto de los intereses
personales y de la actividad diaria.
T. 8 ESTRATEGIAS PSICOLGICAS PARA PROMOVER HBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES
1. EVALUACIN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
1.1 Delimitacin de las conductas alimentarias saludables: Los expertos valoran los hbitos alimentarios x:
- los cs de la dieta (prop de protenas, grasas, lcteos, azcares, etc).
- la frecuencia de consumo de ciertos productos (diaria, semanal) y
- la forma de preparacin de los alimentos (fritos, cocidos, precocinados, industriales, etc)
Pero otras cuestiones suelen ser omitidas como la velocidad con que se come, el tiempo destinado a las comidas
principales, las medidas de higiene, el entorno fsico y social, el grado de hambre con q se va a la mesa, el comer de
pi o sentado, las preferencias y rechazos, os Es sealizadores del inicio de la ingesta y el aspecto hednico.
1.1.1 Composicin de la dieta: En rel a la dieta se sugiere en general q tenga variedad y en pequeas cantidades
comiendo poco, de todo, atenindose a las propuestas de la dieta mediterrnea.
Es conveniente reducir el consumo de alimentos precocinados o industriales, la cantidad de protenas, refrescos,
bollera, dulces y chucheras, aumentando en cambio las verduras y frutas frescas, legumbres, pasta y pescado azul.
Tabla 8.1: sugerencias del U.S. Preventive Services Task Force (1996) en rel con la alimentacin:
1. Conseguir niveles apropiados de ingesta calrica y de actividad fsica xa reducir la obesidad cuando est presente.
2. Las grasas deben aportar el 30% de las caloras totales por da.
3. Los cidos grasos polisaturados deben ser inferiores al 10% diario de las caloras.
4. Los cidos grasos poliinsaturados deben alcanzar el 10% de las caloras diarias.
5. Los cidos grasos monoinsaturados deben aportar el 15% de las caloras diarias.
6. No deben consumirse ms de 2.4 gramos de sodio por da.
7. Los carbohidratos complejos deben aportar el 55-60% de las caloras diarias.
8. Excepto en personas en q est contraindicado, se acepta aunq no debe aconsejarse un consumo de 16-24g de
alcohol por da, en adultos (2-3 unidades estndar de medida).
9. Consumir entre 20 y 35g/da de fibra diettica, combinando fibra soluble e insoluble.
10. Asegurar una ingesta diaria de 1500mg de calcio, para los adultos (litro y cuarto de leche o 10 yogures).

Pero las necesidades nutricionales varan en funcin de la edad y estilo de vida de cada persona, las recomendaciones
generales de antes habrn de adaptarse a cada grupo de poblacin:
Tabla 8.2 Indicaciones sobre la dieta adecuada en diferentes etapas del desarrollo vital (Prez-Cerezal, 1997)
Etapa
Indicaciones alimentarias
evolutiva
0-2 aos
Debe hacer 4 tomas diarias, optativa una ltima antes de dormir. A partir de los 4 meses introducir
frutas y cereales sin gluten, y desde los 6 cereales con gluten, carne y verdura cruda, en forma de
ensalada. A los 12 meses legumbres, primero en pur y luego enteras.
2 a 5 aos
Alimentacin debe ser hipercalrica por su actividad energtica, e hiperproteica par las
necesidades plsticas de crecimiento. A partir de los 3 debe hacer al menos dos comidas en familia
compartiendo los mismos alimentos. El desayuno debe ser abundante, evitando los excitantes y
refrescos.
Escolaridad
Pueden incorporar embutidos y ampliar la gama de verduras. Moderar el azcar y evitar el alcohol
y los excitantes. Consolidar 4 comidas al da evitando comidas entre stas.
Adolescencia Entre los 13 y 19 los lcteos deben cubrir hasta un litro de leche al da o su equivalente. Se pueden
incrementar las grasas. La publicidad hace q piensen en q deben suplementar su alimentacin,
especialmente los deportistas, y es preferible recomendarles suplementos naturales como aadir
leche en polvo en el vaso de leche lquida o zumo de limn con miel, etc.
Adultos
Moderar la ingesta calrica para prevenir enfs, adaptando las caloras el tipo de actividad q hacen.
Gestacin
Entre el 4 y el 8 mes 300Kcal/da, cuidando la ganancia de peso no suponga ms de 10kg al final
de la gestacin. Tras el parto, el peso no debe ser superior a 1 kg en rel con a etapa pregestacional.
Incrementar los lcteos, frutas y verduras, evitando los tpicos (antojos, comer para dos, etc).
Lactancia
500Kcal/da, aumentar ingesta de leche y derivados en un litro, evitar alimentos q den mal sabor a
la leche materna (especias, vitaminas, excitantes y alcohol).
Menopausia
Pautas relativas al adulto, evitando exceso de grasas y asegurando la ingesta de calcio
(1500mg/da) para prevenir la osteoporosis.
Vejez
Vigilar los dficits nutricionales (hierro, calcio, vitamina C, cido flico), el riesgo de sobrepeso o
la insuficiencia de nutrientes. Las comidas poco copiosas, de fcil digestin, y con la consistencia
adecuada para adaptarse a los ts dentales.
1.1.2 Frecuencia de la conducta de comer: La frecuencia determina en gran medida los beneficios o los riesgos
sobre la salud. La frecuencia se refiere a:
a) n de veces q se come durante el da
b) ocasiones en q se ingieren ciertos alimentos
c) frecuencia con q se incurre en excesos o dficits alimentarios
d) aparicin de ciertas conductas reldas con la forma de comer
Ej hacer un desayuno adecuado (frutas, lcteos, pan, cereales, etc) puede ser beneficioso si se hace a diario, no siendo
un problema saltrselo alguna vez, pero si la mayor parte de los das el desayuno se omite o se limita a un caf,
merecera atencin dentro un programa de intervencin psicolgica. Igualmente el bocadillo del recreo puede ser un
riesgo si casi todos los das son bollera industrial o golosinas pero no si eso se consume de forma ocasional.
Los expertos en nutricin recomiendan 3 comidas, desayuno, almuerzo y cena, en los adultos sanos, pudiendo
incluirse un ligero tentempi a media maana o a media tarde, si las comidas principales estn muy alejadas entre s.
Lo normal en nios en edad escolar son 3 comidas ligeras entre las funds: bocadillo e recreo, merienda y vaso de
leche antes de ir a dormir.
1.1.3 Forma de comer: la velocidad con q se come, el tiempo destinado a cada comida, las actividades mientras se
come (ver tv, continuar trabajando, hablar por tel, discutir, etc), la postura (de pi o sentado), etc.
Destacar una correcta masticacin, ya q la digestin se inicia en la boca con la masticacin y ensalivacin de los
alimentos. Comer despacio, masticando bien, no slo favorece una digestin buena, sino la percepcin de seales de
saciedad en mayor medida q una ingesta rpida. En personas q comen rpido se observa un incremento de salivacin
ante la presencia de alimentos despus de haber hecho una comida.
En la medida en q se mastican ms los alimentos, la lipasa salivar se segrega en mayor cantidad, lo q favorece q la
comida se digiera en mayor proporcin en la boca, facilitando el proceso digestivo posterior.
La secrecin de la lipasa pancretica est ligada a la secrecin de insulina a la sangre. La insulina favorece la
absorcin de glucosa y nutrientes en el intestino. Por tanto, cuanto ms lipasa pancretica se segrega, ms insulina se
segrega y cuanto menos de la primera, menos de la segunda.
As, si se mastica bien, se digiere en gran medida el bolo alimenticio y cuando llega al estmago requiere escasa
secrecin de insulina, producindose menor absorcin de glucosa y nutrientes, x lo q los alimentos engordan menos.
Muchas personas tienen tendencia a comer rpido, no es una carac exclusiva de los obsesos.

Pero adems, la presencia de Es alimentarios junto a los q implican las actividades q se realizan durante la comida,
puede establecer vinculaciones entre ambos, dando lugar a Rs de hambre condicionadas q se suscitan ante cualquiera
de los Es implicados en las tareas q se han llevado a cabo mientras se coma.
1.1.4 Conductas de higiene alimentaria
esto suele circunscribirse habitualmente al personal encargado de la cocina, pero atae tb al consumidor.
La higiene alimentaria en el mbito domstico se rige slo por el control individual, pudiendo tener algunas
deficiencias relevantes. El lavado de verduras q han de consumirse crudas, el uso de ropa especficamente para estas
funciones (delantales, guantes, etc), el lavado de manos antes de abordar esa tarea, recurrir a mascarillas cuando se
tiene resfriado o gripe, separar las labores culinarias de otras actividades domsticas, son cosas q hay q tener presente,
ya q su omisin propiciara la difusin de agentes patgenos.
La buena costumbre de los nios de lavarse las manos antes de comer es igualmente aplicable a los adultos.
El lavado de boca y dientes dp de comer, es otra conducta cuya repercusin sobre la salud ha sido sobradamente
divulgada, pero con el vaso de leche antes de ir a dormir, q facilitar el sueo, pero q debido al azcar y otras
sustancias contenidas en la leche, q permanecern durante toda la noche en la boca, puede ejercer una accin nociva,
salvo q se lave los dientes una vez consumido.
1.1.5 Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para la salud
tabla 8.3 Algunos ejemplos sobre hbitos nutricionales incorrectos desde el punto de vista de la salud
Hbitos alimentarios
Ejemplos
incorrectos reldos con:
La composicin de la dieta Dietas desequilibradas (macrobitica, vegetariana estricta, orgnica)
Exceso de grasas, precocinados, alimentos industriales. Dficit de vegetales
Escasa variedad en los elementos de la dieta
La cantidad de alimentos
Comer en exceso o de forma insuficiente
Negarse a comer, bien en general (problema q afecta a los nios pequeos) o rechazar
sistemticamente ciertos productos especficos (verduras, pescado, legumbres, etc).
La frecuencia de las
Picar entre horas. Saltarse una comida
comidas
Consumir chucheras, refrescos, cafs, alcohol, etc durante el da.
El tiempo
Tardar mucho, o comer muy rpido
Alterar los horarios con mucha frecuencia
La forma de comer
Hacer alguna de las comidas de pie habitualmente
Comer mientras se hacen otras cosas como escribir, ver la tv, hablar x tel
Tragar bocados sin apenas masticar
Forzarse a terminar el plato aunq uno se sienta saciado
El entorno fsico
Comer en el lugar del trabajo, sin interrumpir la actividad laboral
Entornos desagradables (ruidosos, mal acondicionados trmicamente, sucios, etc)
Realizar las comidas frente al televisor
Usar Es distractores como juguetes, cuentos, etc con los nios durante las comidas
El entorno social
Comidas de negocios. Comidas de solitarios
Usar la comida como refuerzo o castigo (si haces esto te compro una chocolatina o te
quedas sin postre). Modelos de conducta alimentaria, habitualmente, presentes
Los estados emocionales
Discusiones y broncas a la hora de comer. Comer para minimizar la ansiedad
Ingerir cantidades excesivas o no probar bocado en funcin del estado de nimo
La destreza y el placer
Comer cualquier cosa con tal de no cocinar
culinarios
Excesos gastronmicos frecuentes
As, por ej recurrir al precocinado o al servicio telecomida x sobrecarga laboral tendra escasa repercusin negativa
salvo si es cotidiano. Y llevar los nios al Burger o comprarles helados y refrescos, es un problema si se asocia con
una recompensa por su buena conducta o se se hace con mucha frecuencia.

1.2 Determinantes de la conducta alimentaria

Las preferencias y los rechazos parecen depender fund de la accesibilidad a los alimentos, de las caracs de stos y la
influencia de la publicidad.
Los obstculos ms comunes para mantener hbitos alimentarios saludables se jerarquizan as:
a) horarios de trabajo irregulares
b) escasa fuerza de voluntad
c) coste de renunciar a las comidas favoritas
d) tener la vida muy ocupada
e) precio de los alimentos
1.2.1 Aspectos implicados en la eleccin de los alimentos
a) Accesibilidad a los alimentos: en los pases industrializados no parece haber dificultades de accesibilidad para la
mayora de la poblacin.
Respecto el f econmico, no es un obstculo para alimentarse bien, ya q los productos ms aconsejables no son ms
costosos q los q son un riesgo para la salud. En un estudio reciente en Espaa, los parados coman mejor q los activos,
ms pescado azul, verduras y legumbres, y los segundos tendan a precocinados y comidas industriales ms veces.
La accesibilidad a un alimento puede entenderse como el hecho de tenerlo al alcance de la mano o de disponer de
productos con bajo coste de esfuerzo personal, lo q sin duda facilitara su consumo.
b) Preferencias y Rechazos: Las preferencias parecen responder a las caracs de los alimentos (textura, sabor, etc).
La tendencia a consumir una dieta poco variada o excluir ciertos alimentos tiene el riesgo de generar ts orgnicos
como el estreimiento, bajo nivel de hierro, folatos o calcio, etc originado x dficits especficos de algn nutriente.
El humano es omnvoro, lo q implica q su metabolismo precisa una gran variedad en su dieta para mantener el
funcionamiento orgnico.
Aunq la tendencia a una dieta variada es innata en los omnvoros, algunas personas pueden tener alts en este mec
regulador como consecuencia del A, dando lugar a preferencias o rechazos especficos en rel con ciertos alimentos.
El rechazo alimentario est mediado tb x ciertos receptores de la lengua sensibles a los alcaloides y los cidos, q
detectan los sabores amargo y agrio. Esta reaccin slo permite saber la naturaleza del alimento cuando ya est en la
boca, pero el S olfatorio da mucha ms inf y sobre todo, el A establece vnculos muy estables entre el alimento y la
experiencia aversiva aparejada con su ingesta.
La aversin condicionada x el gusto o el olfato es un fenmeno estudiado en animales pero tb puesto en evidencia en
humanos. Bernstein mostrando q la preferencia o el rechazo de ciertos olores se aprende, tanto a travs del CC como
el CO, igualmente desde la perspectiva del A social un nio puede adquirir el rechazo o preferencia en rel con un olor
o sabor observando las reacciones de sus padres ante ste.
Los sabores y olores de los alimentos parecen desempear una doble funcin respecto la conducta de comer:
actuando como desencadenantes de sta y interviniendo en el cese de la misma.
c) Influencia de la publicidad: Ruano y Serra analizaron los hbitos de vida de 3000 escolares, usando un
cuestionario mediante el q se recogan datos de conductas alimentarias, y en especial del consumo de dulces, tiempo
de permanencia ante el tv y los resultados mostraron q los q destinaban ms horas a ver la tv tendan a consumir
mayor cantidad de azcares, teniendo adems otros hbitos de vida (sedentarismo) y dietticos (bajo consumo de
frutas y verduras) poco saludables.
Aunq no permiten establecer una rel de causalidad entre la influencia de la publicidad y el consumo de ciertos
productos.
1.2.2 Modelos relacionados con la conducta alimentaria
La observacin de modelos es una poderosa fuente de influencia sobre las conducta alimentarias habituales. Los
hbitos q muestran los adultos han sido adquiridos en su infancia a travs de la observacin, q influyen tanto en las
preferencias y rechazos como la cantidad o el ritmo o forma de comer.
Aunq algunos hbitos cambian dp, suelen reactivarse en algunas circunstancias, por ej Gavino dice q los padres
tienden a usar con sus hijos hbitos de alimentacin similares a los q ellos seguan en su infancia, por ej insistiendo en
q coman de forma excesiva. Lo paradjico es q muchos de estos padres incurren en dficits alimentarios respecto de s
mismos.
El A social influye por ej en el hecho de q estn o no, presentes otras personas comiendo. De Castro y De Castro
registraron los alimentos consumidos durante 7 das y el n de personas q estaban presentes durante las comidas,
observndose q la cantidad de comida ingerida estaba relda directamente con el n de personas presentes. Adems la
correl se observaba slo en el caso de q los sujetos hubiesen comido solos, no habiendo correl cuando las comidas se
hacan en presencia de otros. Esto sugiere q ciertos Es ambientales sociales pueden superar la influencia de los fs
metablicos.
Desde la teora del A social, han mostrado q la observacin de la conducta de un modelo puede desencadenar
conductas similares q aunq inhibidas estn presentes en el repertorio del observador.
La adquisicin de conductas alimentarias a travs de la observacin de modelos implica adems del A en el medio
familiar, el de los medios de comunicacinla publicidad, el cine y la tv.

1.2.3 Estmulos presentes durante la realizacin de la conducta de comer

Mltiples Es ambientales pueden vincularse a la conducta de comer. Algunos pueden ser desencadenantes, facilitando
q se inicie la ingesta a pesar q el O no requiera ningn aporte, y otros reforzando o debilitando la prob de su emisin.
Comer y beber son neces primarias, se suele asumir implcitamente q la ingesta se inicia por seales de hambre o sed,
y se cesa cuando los niveles han recuperado la normalidad. Si eso fuera as, las posibilidades de modificacin de la
conducta alimentaria serian muy limitadas, pero el ser humano tiene tb necesidades secundarias q dependen del A y q
guardan rel no slo con la supervivencia sino con la calidad de vida.
La conducta alimentaria de las personas depende tanto de las necesidades primarias como de las secundarias, lo q
implica q junto a los determinantes biolgicos estn los aprendidos, q son susceptibles de modificacin.
Carlson: las seales fisiolgicas q provocan el inicio de la ingesta no son necesariamente las q originan su final, ya q
hay un tiempo considerable entre la accin de comer y un cambio en las seales fisiolgicas q determinan el hambre o
su desaparicin.
Muchos estudios han mostrado q la conducta de comer es susceptible de ser condicionada clsicamente tanto en
animales como en humanos. Y las consecuencias q siguen a la conducta alimentaria pueden contribuir a q esta tienda
a aparecer con mayor frecuencia o q disminuya e incluso se extinga.
Un reforzador es cualquier E q aumenta la frecuencia de una conducta, de forma q aunq aparentemente las
consecuencias sean desagradables como amenazar, gritar o regaar un nio cuando escupe la comida, si la conducta
persiste, es evidente q esto habr desempeado un papel de reforzador probablemente pq el nio logra la at de su
madre, as mismo, el placer derivado del sabor, textura o temperatura, de cierto tipo de alimentos, puede ser un
poderoso reforzador.
La conducta de ingesta suele llevar aparejadas unas consecuencias, de forma inmediata q podrn contribuir a su
instauracin y consolidacin o extincin, y a largo plazo, q repercutirn sobre la salud; estas ltimas difcilmente se
vincularn con la conducta alimentaria por la separacin temporal q media entre la conducta y la consecuencia. Esto
es por tanto un aspecto vital al abordar un programa de modificacin de conductas alimentarias.
Todos estos mecanismos q afectan al inicio y al cese de la conducta de ingesta, preferencias y rechazos, son
susceptibles de A, dependiendo en mayor medida de ste q de determinantes innatos.
1.2.4 Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta alimentaria
cuando se pregunta la razn por la q conociendo la importancia de comer saludablemente no cambian su conducta, los
argumentos mas usados son la irregularidad de horarios, la falta de fuerza de voluntad, las mltiples ocupaciones de la
vida diaria o el precio de los alimentos.
a) El papel del horario en los hbitos alimentarios: Los perodos de tiempo regulares son un papel muy importante
en la activacin de las seales de hambre, es una modalidad de CC: el C temporal en el q el EI se presenta a intervalos
regulares, dando lugar, dp, a la RC antes de la aparicin del EI, sin q intervenga un EC.
Esta perspectiva explica el hecho de q la hora de comer influya de forma notable en el apetito de las personas,
repercutiendo en sus hbitos alimentarios con relativa independencia de las necesidades fisiolgicas. Cuando las
personas viven aisladas del reloj, sus patrones de ingesta tienden a parecerse a os de los animales, de forma q si han
ingerido grandes cantidades o el alimento tiene un elevado valor calrico, tardarn mucho ms tiempo en volver a
sentir el deseo de comer.
La falta de apetito a la hora del desayuno puede responder ms al establecimiento de un vnculo entre las seales de
hambre y el momento del da, q a la necesidad real de incorporar nutrientes al O dp del perodo de ayuno nocturno.
b) La fuerza de voluntad: esta cuestin es un punto clave en los q el psiclogo puede aportar inf y recursos ms
tiles para solventar este problema, bajo el q subyace la creencia de q los cambios no dependen del control de la
persona, sino de esa misteriosa cualidad personal q no se sabe muy bien cmo puede obtenerse. Junto a la
modificacin de este tipo de ideas o creencias, el desarrollo de hs de autocontrol puede ser determinante para
introducir cambios beneficiosos y lograr q stos se estabilicen.
c) Ocupaciones diarias: la percepcin de q falta tiempo para hacer todo lo necesario suele acusarse entre otras cosas
en el tiempo destinado a comer, en el ritmo de ingesta y en la tendencia a consumir productos preparados industriales,
y en no pocas ocasiones se elimina alguna de las comidas sustituyndola por un caf.
Un estudio de Montero, Bernis y Varea para examinar los cambios en los hbitos alimentarios, con una muestra de
1037 mujeres entre 43-77 aos: el 21% seguan alguna dieta x razones de salud en ms de la mitad de casos y por
esttica en las ms jvenes, el 48% manifestaron haber modificado sus hbitos coincidiendo con cambios de
residencia (medio rural al urbano), de estado civil o x tener q adaptarse a las dietas y horarios de sus hijos.
d) El precio de los alimentos: el coste econmico de una dieta saludable no es un obstculo para la inmensa mayora
en los pases industrializados sino q es menos costosa, y prescindir de refrescos y golosinas puede suponer un ahorro,
siendo las economas de menor poder adquisitivo las q tienen un mayor consumo de golosinas.
La inf nutricional puede desempear un papel relevante en el cambio de hbitos de consumo, sobre todo si se tiene en
cuenta q en muchos casos la compra de estos productos supone un alarde de disponibilidad econmica, por lo q el
cambio deber asociarse con valores sociales relevantes para las personas q quienes vaya dirigida la intervencin.

1.2.5 Otras cuestiones q pueden influir en los hbitos alimentarios

La edad es una V relevante en la conducta alimentaria, ha recibido escasa at excepto en la adolescencia.
Los problemas alimentarios de la infancia (inapetencia, rechazos, rabietas, vmitos, chucheras, etc) han sido tratados
por Gavino (1999) y Mndez y Maci (1990).
Hay un consenso generalizado sobre la importancia de estas edades, en la adquisicin de este tipo de hbitos, diversos
autores sugieren q la publicidad en los progrs de tv destinados a nios incide especialmente en productos alimentarios
poco recomendables, ejerciendo su influencia a travs del A social.
La edad adulta se caracteriza x una sobrecarga de actividades. El estrs generado x las demandas laborales, sociales y
familiares se manifiesta por ej en q muchos lleguen a casa demasiado agotados como para plantearse cocinar o comer,
y en estos casos es frecuente q opten por telecomida, precocinados, embutidos, o lo sustituyan por una copa.
En la ancianidad se observa malnutricin, general o especfica, muy superior a los casos de moderada obesidad. Los
cambios orgnicos y sociales en esta edad se rel directa y negativamente cn la adecuada nutricin. Estos cambios son:
- las dificultades de masticacin x el deterioro dental, problema generalizado favoreciendo la dism de la ingesta.
- la dism de sensibilidad gustativa dism el c hednico, q se traduce en dietas montonas o en sazonar y endulzar,
excesivamente los alimentos.
- las alteraciones del apetito, consecuencia de variaciones hormonales y metablicas, existiendo riesgo de anorexia y
malnutricin mas o menos severa.
- la dism de ciertas secreciones implicadas en el proceso digestivo, dificultando la absorcin de los nutrientes.
- el descenso del % de agua corporal, q dificulta la absorcin de medicamentos hidrosolubles y la regulacin trmica,
ocasionando cuadros de deshidratacin.
- el aislamiento social, desgana xa hacer de comida xa s mismo, o dificultades fsicas para ir a comprar o manejarse
en la cocina sin peligro.
La prctica de ejercicio fsico de elevada intensidad puede favorecer la adquisicin y consolidacin de hbitos q
entraan un riesgo para la salud, sobre todo pq facilitan la alteracin de los horarios, dan coartadas para no comer en
compaa de otros, o inhiben el apetito como consecuencia del exceso de fatiga.
La hiptesis de Epling, Pierce y Setfan sobre la anorexia inducida por ejercicio, sugiere q la actividad fsica intensa
puede ser causa suficiente para desarrollarla, especialmente en la fase premrbida.
Se necesitan progrs q faciliten la adquisicin de hbitos deportivos y alimentarios saludables ya q un estilo de vida
activo favorece el adecuado funcionamiento orgnico y psicolgico adems q previene muchos ts.
El estado emocional en especial la ansiedad y depresin parecen estar vinculadas con la conducta de ingesta, para
unos la inibe y para otros la excita.
Bruch: algunas personas podran confundir las seales de hambre reldas con estados emocionales, con la sens de
hambre.
Robbins y Fray: el estrs podra dificultar la discriminacin entre las Rs emocionales y el hambre.
Ruderman, en sujetos obesos y normales, los obesos tendan a comer menos en sits de elevada ansiedad.
Los datos sealan una pobre rel entre estados emocionales negs e ingesta excesiva.
2. ESTRATEGIAS PSICOLGICAS PARA LA MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
La intervencin psicolgica en la conducta alimentaria no es fcil, dificultades especficas:
1. el 1r problema, especialmente en personas sanas, es q tienen q darse cuenta de q su forma de comer puede suponer
un riesgo para su salud en el futuro.
2. Las consecuencias positivas o negativa de la conducta alimentaria sobre la salud ocurren a largo plazo, dificultando
la vinculacin entre ambas, y en cambio a corto plazo suelen resultar gratificantes.
3. Tener presente q no es posible ni deseables modificar todas las conductas alimentarias incorrectas, es aconsejable
comenzar x modificar cosas sencillas como aceite de oliva en vez de otro tipo de grasas, o sustituir la bollera x
cereales o tostadas.
4. La modificacin de la conducta alimentaria habitual suele implicar la introduccin de cambios en otros aspectos de
la vida, por ej levantarse media hora antes para desayunar y acostarse mas pronto y quizs no ver la tv tanto.
Es importante tener en cuenta q el psiclogo deber dominar algunos aspectos bsicos sobre nutricin, aunq la
determinacin de la dieta no sea competencia suya, no lo exime de un cierto dominio, pudiendo acceder a la Gua
sobre Nutricin y la Salud (Facultad de Ciencias, UNED, 1999) q tiene tanto inf general como propuestas ms
especficas sobre casos concretos.
En general la intervencin psicolgica en la conducta alimentaria habitual tiene como meta fundamental el desarrollo
del autocontrol del cliente. Tanto si la intervencin se plantea de forma individua como en grupo, el autocontrol es el
punto de referencia comn de las difs estrategias y tcnicas para cada problema. Pero en nios de corta edad el
entrenamiento de los adultos con quienes conviven adiestrndolos en aplicar difs tcnicas operantes y de modelado.
Los progrs de intervencin en la alimentacin son en 3 fases:

Tabla 8.4 resumen de los principales objetivos y estrategias pslgicas de un prog de modificacin de la conducta
alimentaria habitual
Objetivo general: aumentar el autocontrol en rel con su conducta alimentaria
Etapa Objetivos principales
Estrategias psicolgicas
P
1
Lograr el estado motivacional
Facilitar informacin
R
adecuado para q el cliente perciba la Ajuste de expectativas
o
necesidad y conveniencia de
Toma de decisiones
C
implicarse activamente en el proceso Establecimiento y seleccin de objetivos
e
de cambio.
Desarrollo de la percepcin de autoeficacia
S
Entrenamiento en autoobservacin y autorregistro
o
2
A y aplicacin de estrategias y
Autoobservacin y autorregistro
tcnicas plgicas para modificar las
Control de estmulos
De
conductas alimentarias
Autoinstrucciones, detencin del pens
seleccionadas como objetivo de la
Manejo de contingencias
E
intervencin
Contratos conductuales
V
Desarrollo del autocontrol
Tcnicas de solucin de problemas y administracin del
A
tiempo
L
Prevenci y solucin de posibles interferencias
U
Consolidacin y prevencin de
Autoobservacin y autorregistro
A
recadas
Atencin s sits de riesgo potencial y prevencin de Rs
C
adecuadas
i

n
2.1 Evaluacin conductual: la ev precisa y objetiva de la conducta alimentaria y de los Es q la rodean es crucial, pq
tienden a estimar subjetivamente y sesgadamente si es adecuado alimentarse de det manera. Por ej, es frecuente q los
padres consideren problemtico q no se acaben toda la comida, pero no q se acaben un plato rebosante y se coman dp
3 paquetes de galletas. El criterio para determinar si se come bien o mal suele cifrarse en las costumbres familiares.
As mismo se suelen incluir conductas reldas con las normas de urbanidad: no manchase, comer con la boca abierta...
La evaluacin de la conducta alimentaria debe explorar la cantidad y cualidad de los alimentos slidos y lquidos y la
frecuencia, el estilo de alimentacin (dnde, cmo y cundo se come), las circunstancias emocionales y sociales en
cuya presencia tiene lugar la comida, las opiniones, conocs y creencias q tiene sobre el papel q desempea la
alimentacin en su salud, y los aspectos ms relevantes de la historia del A en este contexto.
Detectadas las conductas potencialmente negativas, evaluar el grado de riesgo q implican en cada caso, as como los
aspectos q facilitan o dificultan su modificacin y mantenimiento.
Tabla 8.5 Variables q conviene considerar en la evaluacin de la conducta alimentaria
Composicin de la dieta
Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y forma de preparacin.
Frecuencia de ingesta
N de veces q come algo, en un da; frecuencia de consumo de los difs alimentos.
Duracin
Tiempo destinado a comer.
Forma de comer
Masticacin, estilo ms o menos impulsivo o controlado de ingerir los alimentos, grado en
q se disfruta o se come de forma mecnica.
Es ambientales q rodean Horario y lugar, presencia o no de otras personas, Es sealizadores y distractores.
la conducta de comer
Grado de apetito
Percepcin subjetiva del hambre con q se inicia la conducta de comer.
Estados emocionales
Estado de nimo y su rel con el aumento o la dism de la ingesta y cn la forma d consumir.
Historia de A
Costumbres, creencias y actitudes, adquiridas en la vida en rel con la alimentacin.
Accesibilidad de los
La rel costes/beneficios determinar la accesibilidad a ciertos productos, considerando, en
aliementos
cuanto al coste, no slo los aspectos ec, sino tb el tiempo y esfuerzo empleados en su
preparacin, en lo q atae a los beneficios, se incluyen junto a los nutricionales, los
hednicos.

Una 1 aprox para evaluar los hbitos alimentarios puede verse facilitada por un instrumento sencillo, similar al q se
presenta en la tabla 8.6. los datos de ese intr. Dan una idea global suficiente para desestimar la conveniencia de la
intervencin plgica o el punto de partida para hacer una evaluacin ms precisa.
Tabla 8.6 Ejemplo de cuestionario para evaluar las conductas alimentarias incorrectas y su frecuencia
Por favor, lea cada frase y marque una cruz en la columna correspondiente a
Siempre Con
A veces
la frecuencia con q ocurren
(casi
frecuencia
(4-5
todos
(3-4 ds a
veces al
los das) la semana)
mes)
Suele desayunar un caf, a toda prisa, antes de salir para su trabajo so slo no
desayuna
Acostumbra a picar chucheras entre horas para matar el gusanillo
No tiene ganas de cocinar y resuelve sus cenas en un poco de embutido o un
plato precocinado
Como en 10 min sin darse demasiada cuenta d lo q se lleva a la boca
Siente la neces de comer algo, palomitas, chocolatinas, pipas, en la tv o cine
No puede tragar bocado cuando est nervioso preocupado o irritado
Tiene un hambre voraz cuando est nervioso, preocupado o irritado
No toma fruta ni verduras frescas
Se salta alguna de las comidas principales
Come al mismo tiempo q habla por telfono o teclea en el ordenador
Satisface su hambre con hamburguesas y pizzas industriales
Cuando est slo, come cualquier cosa antes de meterse en al cocina
Premia la buena conducta d sus hijos o la suya propia con golosinas o Burger
Suele comer de pie, o lo hace a la vez q hace otras tareas
Toma alimentos fritos
Bebe ms de 3 vasos de vino con las comidas
Toma refrescos con la comida o durante el da
Consume bollera industrial a diario
Come ms de la cuenta cuando lo presentan muchos manjares apetitosos o le
ofrecen un bufet libre
Come todo lo q se sirve en el plato aunq no tenga apetito, u obliga a sus hijos a hacer eso mismo
Por ej si slo ha sealado 2 o 3 casillas en la columna derecha, no tiene problemas relevantes, en cambio si ha
sealado 14 o 15 tems incluso aunq sea una frecuencia baja convendra recabar ms inf.
Instrumentos especficos para evaluar la frecuencia de consumo de ciertos alimentos:
Tabla 8.7 Instrumento para evaluar la frecuencia de ingesta, Thorogood, 1996.
Tipo de alimento y/o cantidad de alimento
N de veces por
Puntuacin total: <30, baja ingesta; 30consumido
semana
40, ingesta media; >40 ingesta
Grasas saturadas
1
2
3-5
>5 excesiva.
Queso (excepto requesn y queso fresco)
Y la forma de comer, el lugar, etc
Hamburguesas y salchichas
puede obtenerse con una entrevista
estructurada, cuyas preguntas pueden
Carne (cordero, cerdo, ternera)
basarse en las q proponen Fernndez y
Bacon y embutidos (excepto jamn y lomo
embuchado)
Vera en el Cuestionario de Sobrepeso,
Yemas de huevo
introduciendo alguna modificacin
pequea.
Pavo, pollo o conejo
Pero el proced ms especfico y
Pescado blanco o azul
adecuado para la ev en este contexto es
Alimentos precocinados, patatas fritas
la observacin directa d las conductas
Pasteles, bollera, postre lceo o similares
y d las circunstancias q las rodean.
Galletas y chocolate
Cuando es sobre la conducta
Mantequilla o margarina (una cucharadita de caf)
alimentaria infantil, los padres habrn
Lcteos (tazas por semana)
de ser entrenados para hacer esta tarea,
Leche o yogur desnatado
y se pueden encontrar sugerencias
Leche semidesnatada
tiles en Gavino (1999), pero si es un
Leche entera
adulto o un nio mayor, la
autoobservacin y el autorregistro sern mucho ms aconsejables y provechosos.

No olvidar q es preciso q se comprometa a cumplimentar el autorregistro durante un perodo de tiempo de 15 das.

Tabla 8.8 Ej de autorregistro para evaluar diariamente algunos aspectos generales de la conducta alimentaria:
Nombre y Fecha
Instrucciones: anote cada da todos los alimentos q consume en las comidas habituales, meriendas y tapas, registre las bebidas, tanto el agua
como refrescos y alcohol y los complejos vitamnicos, dulces y chucheras.
En casa
fuera
hora
cantidad
Grado de hambre (0- Tipo de alimento
10)
(indicar marca, si es
conserva, congelado,
etc)

Estos datos pueden precisarse incluyendo progresivamente la rapidez con q se come, el grado de apetencia y disfrute,
tiempo destinado, entorno, estados de nimo, actividades durante las comidas, etc si fuera necesario.
Las circunstancias q rodean el comer es relevante en rel a ciertos aspectos. Los Es externos asociados con la comida
como el lugar, otras personas o no, olor, actividades, etc el hambre.
Finalmente recabar inf sobre las costumbres alimentarias familiares, las creencias sobre las rels entre la conducta
alimentaria y la salud, y hasta qu punto considera relevante implicarse en un cambio en su conducta, en cuntas
ocasiones se ha propuesto algn objetivo de este tipo y cuales han sido los obstculos principales q han dificultado su
logro, esto mediante entrevista o algn cuestionario sencillo (tabla 8.12).
Tabla 8.12 cuestionario sobre la historia de aprendizaje alimentario
cuestiones

Alguna
vez

Bastantes
veces

Casi
siempre

La hora de comer era un suplicio x las constantes broncas entre padres e hijos
La hora de comer era uno de los momentos ms agradables del da pq se disfrutaba de la charla y la
comida
Era obligatorio comer todo lo q te daban aunq no te gustara o no tuvieras hambre.
Si algn plato no me gustaba poda comer otra cosa
Los mayores podan protestar o cambiar algn alimento pero los nios no
Quien no terminaba todo se quedaba sin postre
Las normas de urbanidad eran sagradas y quien incumpla reciba bronca o castigo.
Mi madre era una excelente cocinera
Mi madre era una psima cocinera
Durante la comida mi padre lea el peridico o escuchaba la radio, y los dems tenamos q
permanecer en silencio.
Mi madre se disgustaba mucho cuando yo no coma bien
Nunca coma nada entre horas (golosinas, chocolates, etc)
Tena libertad para comer lo q quisiera, o cualquier hora sin pedir permiso.
Cuando me portaba mal me mandaban a la cama sin cenar.
Me dejaban beber un poco de vino o cerveza en las comidas normales
mis padres solan quejarse de q tardaba demasiado tiempo en comer
Sola se el primero en terminar mi comida.

2.2 Estrategias psicolgicas en la 1 fase de un programa de mod del comportamiento alimentario habitual
Identificadas las conductas objetivos del progr para aumentar su frecuencia o dism y detectados los Es antecedentes y
consecuentes de estas, la primera tarea es favorecer la disposicin del cliente para implicarse en el proceso de cambio.
Es fund para el logro de los objetivos del programa. Sin la mot sera muy improbable implicarse, como dice Knapp,
este estado motivacional parece depender de:
a) q perciba q es vulnerable a los problemas q se derivan de su conducta alimentaria habitual.
b) q valore esta conducta como perjudicial para su salud y q en consecuencia desee cambiarla.
c) Q considere q estas conductas son realmente perjudiciales y desee sustituirlos x otros mas saludables.
d) Q estime q los cambios de su conducta pueden contribuir eficazmente a la reduccin de riesgos de tener ts
orgnicos y a aumentar su salud y bienestar.
e) Q se considere capaz de llevar a cabo el programa de mod de su conducta alimentaria.
Desde diversos planteamientos tericos se han enfatizado el papel de las actitudes, creencias y valoraciones en los
cambios de conducta, la contribucin de la actitud en la mod era menos significativa, destacando en cambio el balance
costes/beneficios y la percepcin de autoeficacia, q incluso la percepcin de vulnerabilidad pareca incidir sobre los
restantes procesos, especialmente en la toma de decisiones, estando mediada por la percepcin de costes/beneficios.
Destacar las aportaciones de Buceta (Buceta y Bueno, 1995, Buceta, Bueno, Lpez-Augustin y Gimeno, 1995;
Buceta, 1996; Buceta, Gutierrez, Castejn y Bueno, 1996; Buceta, 1998) para estrategias dirigidas al mbito cognitivo
y motivacional de gran utilidad en la mod de conductas habituales., tanto en la salud como en otras parcelas. En
concreto, el uso de matrices de decisin, proceds para establecer objetivos y previsin de psoibles dificultades es una
contribucin clave en esta fase.
Entre las estrategias psicolgicas ms adecuadas para su aplicacin en esta fase para desarrollar la mot y autoeficacia,
basndose en aspectos realistas q enfatizan el balance favorable de la razn costes/beneficios y en la viabilidad de las
metas propuestas, estn: a) Facilitarle inf necesaria y ajustar sus expectativas b) Tomar decisiones c) Establecer
objetivos, previniendo posibles dificultades y buscando alternativas d) Planificar el programa de cara a la 2 fase.

2.2.1 Informacin y ajuste de expectativas

La 1 estrategia es darle inf necesaria sobre las conductas alimentarias habituales y su rel con la salud. No presuponer
q tiene inf alimentaria correcta, y considerar la composicin de la dieta adecuada a cada persona, la forma de
preparacin de los alimentos, o el coste econmico de una alimentacin saludable.
Para actualizar los conocs sobre nutricin el psiclogo puede recurrir a documentos sencillos, guas, folletos, trpticos
como base para trabajar con su cliente. Y ambos podran estimar el coste ec de dietas mas o menos saludables.
Adems de esta inf, facilitarle la q atae a los aspectos esenciales de la conducta alimentaria para favorecer la
comprensin de la naturaleza de la conducta alimentaria habitual, el papel q hacen en sta los Es antecedentes y
consecuentes, tanto internos como externos y la influencia de los modelos. Tb el conoc sobre los principios bsicos de
la Modificacin de Conducta facilita la comunicacin de cliente y psiclogo y cambia expectativas errneas, en el
caso de nios de corta edad, facilitrselo a los padres.
Esta inf puede ser crucial para modificar la idea generalizada sobre el papel q desempea la fuerza de voluntad. Para
esto, es muy til algn texto divulgativo con rigor como el de Labrador (2000) en el q se muestran las diferencias
entre la voluntad y el autocontrol de forma clara y directa.
Tb es importante ajustar las expectativas, incluyendo posibles dificultades y las alternativas para resolverlas.
El propsito fund de la intervencin informativa y de ajuste de expectativas es lograr el estado moti idneo en rel con
el proceso de cambio del cliente, no se trata de animar y convencer sino de favorecer el proceso decisional, incidiendo
en los criterios q sustentan la toma de decisiones consciente y deliberada con arreglo al balance costes/beneficios.
Errores comunes en este apartado:
- Desarrollar falsas expectativas sobre los beneficios del cambio en la conducta alimentaria, ya q si stos no son
fcilmente apreciables puede inducir al abandono del progr.
- Omitir o minimizar los costes a corto plazo, enfatizando los beneficios a largo plazo, lo q lleva el riesgo de q se
enfrente con los costes al inicio, prevaleciendo stos sobre los futuros beneficios.
- Minimizar la importancia de los posibles efectos positivos del cambio en la conducta a corto plazo, eso equilibra los
costes correspondientes a este periodo.
- Enfatizar riesgos d ciertas conductas alimentarias, potenciando la percepcin d vulnerabilidad o invulnerabilidad.
- Obviar la importancia de q el cliente valore, realmente, q puede cambiar su conducta alimentaria. Los objetivos y
cmo lograrlos han de ser percibidos como viables y alcanzables, lo q facilitar q des la percepcin de autoeficacia.
2.2.2 Estrategias para la toma de decisiones: Implicarlo en la eleccin de los objetivos de la intervencin es crucial,
en este sentido cobran relevancia las matrices de decisiones.
a) Hojas de balance: Muy adecuados en la mod de conducta alimentaria habitual, ya q facilita sospesar las
repercusiones tanto para el cliente como para los q le rodean.
Esta estrategia, previa a la aplicacin de la matriz de decisiones lo predispone para obtener el mximo provecho.
El cliente anota los saldos positivos y negativos en rel con las ventajas e inconvenientes q el cambio de conducta
puede tener para l mismo y para los dems.
Si el balance resultase desfavorable, sugerir algunas posibilidades no consideradas, bien posponer la intervencin.
Pero incluso cuando es favorable no implica q est dispuesto a comprometerse.
b) Matrices de decisin: alto valor prctico, propicia la implicacin activa y la percepcin de autocontrol, y
contribuye a des y estabilizar la motivacin.
Ayudado por el psiclogo, el cliente habr de formular 3 o 4 posibles objetivos, anotando los beneficios y los costes,
tanto a corto como medio/largo plazo.
Es importante mantener el diseo de esta matriz, ya q facilita la percepcin intuitiva de la rel causal entre los costes (a
corto plazo) y los beneficios (a medio/largo plazo). Tabla 8.14: Ej de matriz de decisiones de un judoka:
Opciones
A corto plazo
A medio/largo plazo
beneficios
costes
beneficios
costes
Comer lo q me
apetezca, y
ayunar, tomar
laxantes e ir a la
sauna los das
previos al pesaje

Disfrutar de la comida
sin preocuparme ms q
unos pocos das, saber q
controlo el peso cuando
hace falta.

Pasar hambre antes de

competir, miedo a no dar el
peso, perder la concentracin,
reacciones ms lentas, mal
humor, engordar rpidamente
cuando vuelvo a comer.

Acostumbrarse a este sistema, conseguir

el pesaje casi siempre

Controlar la
alimentacin a
diario

Comer bien, en casa, no

pasar tanta hambre

Tener q cocinar a diario,

renunciar a pizzas,
hamburguesas, y pasar envidia
viendo comer a los dems.

Estar ms sano, competir en mejor estado

fsico, saber q controlo bien, no estar
obsesionado con el pesaje, reacciones
mas rpidas, mas concentracin en la
competicin, menor riesgo de lesiones,
mantener un peso estable sin miedo a
pasarse.

Comer sin
preocuparme del
peso

Sensacin de libertad.

No dar el peso, broncas del

entrenador, tener q competir
en otra cat, bajar el rend.

Problemas
de salud, de
rend
deportivo y
posibles
lesiones.

Fracasar en
el deporte

El cliente analiza las ventajas e inconvenientes q conllevan 3 alternativas:

a) Mantener su conducta alimentaria habitual
b) Llevar un control razonable de su dieta de forma regular y estabilizar el peso adecuado
c) Comer, sin ningn tipo de control
La mot, lejos de basarse en hbiles persuasiones, debe fundamentarse mediante el trabajo psicolgico, facilitando q el
cliente se enfrente con la realidad de lo q supone el cambio de su conducta, permitiendo reflexionar y valorar lo q
supone para l optar por alguna de las alternativas y en caso necesario sugiriendo algunos beneficios.
2.2.3 Establecimiento de objetivos: una vez ha tomado una decisin sobre la alternativa, el paso siguiente es
establecer los objetivos, q puede contribuir eficazmente a consolidar el estado motivacional adems de facilitar la
planificacin del progr de intervencin psicolgica y establecer algunos criterios para evaluar el proceso.
Algunos objetivos pueden ser sencillos y no por eso menos relevantes, como sustituir grasas saturadas para cocinar
por aceite de oliva Virgen o incorporar zanahorias, espinacas, tomate, lechuga y atn o bonito, para dar la vit A
necesaria para las personas cuyo dficit se acusa en la frecuencia de problemas respiratorios (gripes, faringitis,
bronquitis, etc), oculares (fotofobia, ceguera nocturna, etc) o en una piel escamosa y reseca.
La ingesta diaria de unas cuantas almendras, avellanas o nueces naturales puede dar la vit E q es antioxidante,
regenerando los tejidos.
El dficit de vit E puede dar anemia, degeneracin muscular y ts de reproduccin, y su exceso ts metablicos.
La coccin destruye gran parte de esa vit y no tomar a la vez suplementos de hierro, ya q se neutralizan entre s.
En cambio, cuando se trata de metas mas complejas puede ser til diferenciar entre objetivos de realizacin y
objetivos de resultado.
Los de realizacin dependen slo de la persona, y los de resultado, son los logros consecuentes de los primeros.
Tabla 8.15 Ej de instr para el establecimiento y valoracin de diferentes objetivos reldos con la mod de la conducta
alimentaria
Objetivo de resultado: comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual
Objetivos de realizacin
Inters por Es un objetivo
Hasta qu punto Se deben alcanzar antes
el objetivo alcanzable? (0depende de m
otros objetivos?
(0-10)
10)
misma? (0-10)
Desayunar antes del
Si, acostarme antes para
trabajo, con calma,
levantarme a tiempo
incluyendo lcteos, frutas y
cereales o tostadas
Tomar verduras, ensaladas
No
y fruta a diario
Sustituir los precocinados y
Si, aprender a cocinar y q
productos industriales por
me guste
comidas caseras
No comer entre horas
Si, tener fuerza de voluntad
Cenar todos juntos,
Si, q todos estn de acuerdo
charlando tranquilos
No comer chuches mientras
Si, tener fuerza de voluntad
veo la tv
En rel con la fuerza de voluntad, hay ciertas estrategias psicolgicas q permiten sortear ese obstculo de voluntarismo,
infs para desmitificar el gran enemigo de la modificacin de hbitos.
A partir de ah precisar la fecha lmite y criterios con q se evaluar la medida en q se han alcanzado. Tb especificar la
frecuencia y cantidad del consumo de verduras y frutas, o el n de incumplimientos mensuales aceptables, por ej
desayunar ms ligero los domingos por haber trasnochado la noche pero q slo una vez al mes se omita.
El establecimiento de objetivos del judoka, tabla 8.14, requerira la colab del mdico deportivo, basndose en el
estudio cineantropomdico del cliente y su carga de entrenamiento.

En la tabla 8.17: Ej de instr para seleccionar y establecer los objetivos de resultado y realizacin a corto, medio y
largo plazo del judoka
Objetivos de resultado
Objetivos de realizacin
Fecha
A largo
Mantener estabilizado
Seguir la dieta a diario, comer en casa, en la mesa, almenos
3 meses
plazo
el peso entre 77 y 79.5
desayuno y cena, cuando no compita. Permitirme algn lujo
con % de peso
(pizza, etc) slo una vez, despus de terminar el campeonato.
muscular entre 53.5No recurrir nunca a vmitos, diurticos o saunas para bajar de
56.6
peso rpido. Seguir entrenando como siempre.
Intermedios Consolidar el control
Seguir la dieta a diario ezcepto los domingos, comer en casa en 4
adquirido respecto mi
la mesa cuando no salga a competir almenos desayuno y cena.
semanas
forma de comer.
No recurrir a vmitos, diurticos, saunas
Mantener estabilizado
el peso entre 76 y 79.5
con % de peso
muscular entre 52.3 y
56.6
A corto
Aprender a controlar mi Observar y apuntar en qu circunstancias tengo ms problemas 2
plazo
conducta alimentaria
y donde menos, para controlarla, y qu pasa cuando como lo q
semanas
no debo. Desayunar bien en casa. No recurrir nunca a vmitos
o diurticos, seguir entrenando como siempre.
El trabajo con esos instr contribuye a valorar el inters y viabilidad de los objetivos y facilita la ev del programa.
El diseo de estos puede y debe adaptarse a cada cliente. Por otra parte, dan al psiclogo inf de gran utilidad
favoreciendo la anticipacin de dificultades y prevencin de su impacto.
Aunq las estrategias se proponen dentro de la 1 parte del programa, pueden ser muy tiles en otros momentos de la
intervencin, y en algunos casos, autorregistros, insustituibles en todo proceso.
Queda a criterio del psiclogo la incorporacin de estos proceds en cualquier momento, modificndolos si se requiere.
2.3 Estrategias psicolgicas en la segunda fase del programa de mod de la conducta alimentaria habitual
El propsito es aumentar la frecuencia del consumo de ciertos alimentos o dism, en acelerar o moderar el ritmo de
ingesta, y controlar los Es q inhiben o activan el deseo d comer, ensear conductas alimentarias correctas a los nios.
Aqu, el control de circunstancias antecedentes (incluyendo las interferentes), el manejo de contingencias (+ y -) y el
control de la propia conducta, son las piezas centrales en las q se articulan las tcnicas y estrategias mas convenientes.
2.4 Ejemplos de aplicacin de estrategias psicolgicas para la modificacin de conductas alimentarias
2.4.1 Estrategias para instaurar el hbito de desayunar adecuadamente
Tradicionalmente, el desayuno se ha considerado como una de las comidas principales del da, es un 20% del aporte
energtico diario, pero la tendencia ltimamente es a reducirlo e incluso eliminarlo.
Un caso frecuentes la ausencia de seales de hambre a primera hora del da.
Un 36.5% de nios no desayuna, y ms del 60% lo hace insuficientemente. En adultos un 32%.
Adems del argumento de la ausencia de apetito por la maana lo justifican en funcin de la falta de tiempo para
espabilarse. Ambas cosas se rel con el tiempo, la 1 un posible cond temporal y la 2 la presin temporal.
La falta de apetito a primera hora es por diversas causas: suelen levantarse con el tiempo justo para asearse y llegar al
trabajo o al colegio, por tanto es imposible percibir la seales de hambre y si lo hacen toman un caf.
Tb puede ocurrir q el hbito de no desayunar haya pospuesto las seales de hambre hasta el omento en q la persona
acostumbra a comer algo.
Tabla 8.18 Estrategias generales para favorecer la conducta de desayunar correctamente
- Dejar preparado, la vspera, todo lo necesario para el da siguiente (ropa, libros, etc) y especialmente la mesa del desayuno
con la fruta, mermelada, cereales, tazas, etc.
- poner el despertador media hora antes de lo habitual
- hacer las tareas de forma ordenada y diligente, pero sin apresuramientos, por ej abrir la ventana y ventilar antes de ir a la
ducha, encender la cafetera mientras se viste, etc.
- activar la percepcin de sens placenteras (aspirar el aire al abrir la ventana, centrar la at en el agua de la ducha sobre la piel,
disfrutando todo ello y de forma especial con la visin y el aroma de los alimentos).
- Comprobar q se dispone de tiempo para el desayuno con tranquilidad.
- Centrar la at en la textura, sabor, olor y temperatura de los alimentos, detectando las difs entre unos y otros
- evitar las discusiones y conversaciones estresantes mientras se desayuna, posponindolas para dp.
- si se preve una jornada dura, destinar un momento a pensar en cmo se afrontarn los problemas, por ej mientras baja las
escaleras para ir al autobs, pero durante el tiempo de desayuno dejar fuera preocupaciones.
- anotar en una hoja el grado de placer percibido durante el desayuno.
- recordar las sens gratificantes reldas con la conducta de desayunar.

Cuando se precise llevar a cabo un entrenamiento hednico conviene comenzar x centrar su at en sens gratificantes
ajenas a la comida y q preceden a sta, por ej el agua de la ducha sobre la piel, el tacto de la ropa limpia, sens de
vitalidad dp de la ducha, etc, logrado esto se contina con la comida, sabor, temperatura, textura, aroma, e inducirse
pens, imgenes y sens reldas con el aumento de vitalidad, energa y bienestar general.
Posponer las discusiones o pens estresantes dp del desayuno requiere establecer el momento a esos asuntos si es
imprescindible e implementar la tcnica de detencin del pensamiento.
Si este tipo de problema se presenta en los nios, entrenar a los padres es crucial, a ellos les corresponder crear las
condiciones antecedentes ms favorables para q sus hijos adquieran el hbito de desayunar, la forma de despertarlos,
el tono y ritmo de voz con q se dirigen a ellos, la manera en q se ofrecen los alimentos y la propia conducta de los
adultos en rel con el desayuno. Y tb q comprendan por qu no deben insistir en q los nios se coman todo, y menos,
urgindoles.
Tabla 8.19 Ej de aplicacin de interv plgica centrada fund en estrategias para modificar el cond temporal de las
seales de hambre
Adelantar el reloj semanalmente de hora, o meloda breve antes del almuerzo y dp antes del desayuno.
Si las personas con las q convive mantienen la costumbre de comer mientras ven la tv le resultar ms difcil, tanto
por la influencia de los modelos como por la presencia y accesibilidad de los alimentos, sobre todo al inicio del
programa. Pero adquirido el autocontrol puede ser excelente oportunidad para comprobar la utilidad de recursos
aprendidos, elevando la percepcin de autoeficacia y autoestima de esa persona.
2.4.2 Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el estmulo: ver la televisin
la costumbre de ver la tv durante las comidas puede ser una de las vas ms rpidas para la obesidad, tanto en nios
como adultos. La forma as eficaz de resolverlo es quitar el e desencadenante, suprimir el tv durante unos meses. Aunq
puede suscitar el rechazo frontal del cliente, si ste analiza las ventajas, poder charlar con la familia, leer, acostarse
mas temprano, ganar tiempo para otras cosas y evitar la tentacin de comer innecesariamente y cosas malas, y los
inconvenientes de prescindir de este aparato (perderse alguna pelcula, un partido de ftbol etc) es posible q al final se
incline por adoptar esta medida.
En caso contrario, tabla 8.20: Estrategias para eliminar la conducta de comer ante el tv
- Desayunar, almorzar y cenar en la mesa, apagado el tv.
- Centrar la at en percibr las difs de textura, sabor, olor, temperatura, la vista en su aspecto, anticipando el disfrute.
- No comprar productos de fcil consumo q puedan ser una tentacin al sentarse a ver la tv.
- Ver la tv dp de haber comido y eliminado cualquier seal de hambre o sed.
- Cada vez q se sienta el deseo de comer viendo la tv enfocar la at a la pelcula para analizar los valores cinematogrficos o
implicarse en el argumento.
- Levantarse del silln durante los anuncios, para organizar las cosas necesarias para el da siguiente, desmaquillarse, tender la
ropa, etc
- Si el deseo de comer es irrefrenable, saciar siempre q se haga sentado a la mesa y fuera de la habitacin donde est encendido
e tv pero no durante el tiempo de la publicidad.
- Colocar, junto a los alimentos, algn producto de olor desagradable y fcil de percibir, ej: amonaco.
- Anotar el deseo de comer, en el mismo momento en q aparece, indicando su intensdad y si se ha controlado o no.
- Autorreforzarse, en el caso de haber controlado la conducta de comer.

2.4.3 Otro caso comn de ingesta excesiva: cuando estudiar produce un hambre terrible
cuando se enfrentan a una tarea estresante, es frecuente conductas de evitacin (levantarse constantemente, telefonear
muchas personas, ordenar papeles, etc) entre las cuales esta la necesidad de comer cosas ricas.
En estos casos pueden actuar como desencadenantes de la ingesta inadecuada tanto los Es ambientales, ej la mesa de
trabajo, cm la percepcin d seales d ansiedad, fisiolgicas, cognitivas y motrices, reldose entre s consistentemente.
Las estrategias son similares a las de la tabla 8.20, de ver el tv, pero puede requerirse tb tcnicas adicionales para
controlar la ansiedad, reenfocar la at sobre la tarea como se refleja en la tabla 8.21
Tabla 8.21 Estrategias para controlar la conducta de comer mientras se hace un trabajo intelectual
- sentarse a la mesa de trabajo dp de haber comida en el lugar habitual (comedor, cocina, etc).
- eliminar de la mesa todos los objetos innecesarios para la tarea a realizar y especialmente cualquier producto de consumo
(chicles, caramelos, galletitas, refrescos, etc).
- preparar los materiales necesarios para el trabajo y planificar acciones para aumentar la eficiencia, asignndoles un perodo
de tiempo adecuado a cada objetivo establecido, incluyendo los descansos cada 2 o 3 horas.
- Usar la tcnica de detencin del pens cada vez q aparezca la idea de comer e inmediatamente reenfocar la at sobre el objetivo,
autorreforzndose por haber llevado a cabo esta secuencia de control.
- Al concluir cada periodo de tiempo establecido, revisar el progreso y reajustar el plan, si fuera necesario.
- si se han alcanzado los objetivos previos al momento de descanso, aprovecharlo para salir de la habitacin, pudiendo beber o
comer algo, en las zonas de comer, pero nunca en la sala donde se trabaja.
- Evaluar el rend en rel con la tarea y con el control de la conducta de ingesta.
- Autorreforzarse en caso de haber logrado los objetivos de control, y por supuesto, los correspondientes a la tarea.

As por ej la planificacin del trabajo, el A de la tcnica de detencin del pens, reenfoque de la at en el objetivo, entr
en hs para controlar la activacin fisiolgica, ej con la respiracin.
Muy importante es tb el adiestramiento para evaluar el rend en el estudio, o trabajo, para relacionarlo con su habilidad
para controlar sus conductas interferentes. En estos y otros muchos casos, en los q el objetivo fund de la intervencin
se centra en el control de los Es antecedentes, suele precisarse adems, la incorporacin de estrategias orientadas a
otras cuestiones, implicadas en el control de la conducta alimentaria, como en los ejs anteriores.
2.4.4 Estrategias psicolgicas para modificar conductas alimentarias por defecto
la fatiga, algunos estados de nimo, y la soledad, son fs q pueden contribuir a este tipo de t.
En rel con la inhibicin originada x exceso de fatiga, orientaciones en la planificacin de actividades, de forma q se
inserte la mayor parte de las tareas culinarias en momentos del da o la semana en los q su realizacin no implique un
coste tan elevado en cuanto a esfuerzo personal. Tb algunas estrategia para aumentar la percepcin de los aspectos
gratificantes de la comida, ej ensayo en imaginacin para anticipar el disfrute, recrear el aroma, sabor, apariencia de
una cena sencilla y exquisita, minimiza la percepcin de fatiga y favorece el deseo de comer.
Si es por al ansiedad y otros estados emocionales desagradables, orientar las acciones 1 a reducir la activacin
fisiolgica (control de la respiracin, relajacin muscular, detencin del pens) o a conductas distractoras y
gratificantes q faciliten la interrupcin de la actividad cognitiva. Por ej hacer ejercicio fsico, darse un bao con sales
aromticas o llamar a alguien divertido.
Slo una vez lograda la reduccin de la ansiedad emocional, es el momento de activar el deseo de comer, si ste no se
manifestase de forma espontnea, pudiendo recurrir a estrategias similares en los problemas de fatiga.
Cuando es por la soledad, adems de explorar los pens q acompaan a esta desgana, para sustituirlos por otros ms
adecuados, descartar estados de nimo depresivos. Salvo en personas q padecen una verdadera depresin, en cuyo
caso la falta de apetito es un sntoma ms, la mayora no puede ser considerada dentro de esta alteracin afectiva,
aunq la insuficiencia alimentaria podra empeorar su estado de nimo.
Excepto en los casos de depresin q, lgicamente requieren una consideracin diferente, pueden ser tiles algunas
estrategias de enfoque atencional, para captar Es desencadenantes de la conducta de comer q pueden estar presentes
en el entorno, pero q pasan inadvertidos a menos q se dirija la at. Revisar recetas de cocina con imgenes sugerentes,
grabar progrs de tv donde se muestra cmo cenar cosas buenas, recurrir a la imaginacin.
Animar para q aprendan a cocinar cosas sencillas y nutritivas: el psiclogo habr de reforzar, interesndose x sus
progresos culinarios y subrayando el aspecto hednico, eso modifica la percep d coste sustituyndola x la d beneficio.
Pueden observarse otros muchos problemas por defecto, por ej bajo consumo de ciertos nutrientes, los argumento
usados por cada persona para justificar puede aportar algunas pistas q faciliten su resolucin.
La inf sobre el valor nutricional de frutas y verduras, puede ser clave a la hora de favorecer su consumo, ya q en
muchos sectores, e valora este tipo de alimentos como poco nutritivos, se han asociado con dietas de adelgazamiento
y el coste no se ve compensado. Por eso estas soluciones:
- hacer un listado de verduras, jerarquizndolas en funcin de su preferencia, valor nutritivo y coste de preparacin.
- comenzar introduciendo las q resulten mas apetecibles, recurriendo inicialmente a productos congelados o los q
vienen cortados y limpios, listos para ser guisados.
- condimentarlas de forma diferente a la habitual, y disfrazar los aspectos menos agradables y cuidar su presentacin.
- poner a continuacin de la verdura, algn alimento por el q se siente preferencia, facilitando su asociacin.
Enfatizar el valor nutritivo q representa la ingesta de estos productos, tanto de forma manifiesta como encubierta.
Introducir de forma progresiva, difs verduras, aumentando tb la cantidad de stas en la dieta diaria.
Tabla 8.22 Indicaciones generales para controlar la conducta alimentaria
- Vincular ciertos Es con la conducta de comer: sentar se a la mesa, a las mismas horas aprox y evitarlo en
cualquier otro lugar de la casa.
- Organizar las actividades diarias incluyendo el tiempo necesario para disfrutar de la comida con tranquilidad, al
menos el desayuno y la cena.
- Eliminar los Es distractores antes de sentarse a comer (revistas, tv, mvil, etc) sin retirarlos durante la comida
como castigo a un mala conducta, pero pudiendo ser usados como recompensa si la comida ha sido correcta.
- Posponer las discusiones y reprimendas para otro momento, propiciando un clima sereno.
- Dedicar aporx unos 20 min a las comidas principales, masticando y centrndose en percibir las caracs hednicas y
las seales de saciedad cuando aparezcan
- Dejar de comer cuando se perciban las seales de saciedad, sin forzarse a terminar el plato.
- Cuando la ansiedad, el aburrimiento o mal humor desencadenan ingesta excesiva controlar el estado de nimo, o
buscar distracciones placenteras, incompatibles con la conducta de comer, antes de iniciar ninguna comida.
- Tener una despensa desprovista de tentaciones alimentarias. - Comer despacio.
- Comer regularmente cada 4 o 5 horas para evitar la sens de hambre q pueda desencadenar ingestas excesivas.

2.5 Prevencin de recadas

Para prevenir, considerar sus desencadenantes ms probables, con objeto de preparar de antemano las soluciones
correspondientes. Por ej algunas enfs comunes en los nios como catarros, suelen conllevar cambios en el estilo
alimentario, de forma q cuando recobran la salud intentan mantener los privilegios anteriores, tb en los adultos, la
alt de los horarios laborales, o los cambios en la sit personal, pueden afectar las costumbres alimentarias. Por ej los
estudiantes a abandonan el domicilio familiar y pasan a vivir solos, suelen tener diversos problemas q podran haber
sio corregidos en la familia, pero q vuelven a aparecer cuando cambia el entorno.
En la medida en q la intervencin haya estado ms orientada hacia el aumento del autocontrol de las personas, ser
ms probable q stas dispongan de recursos ms eficaces para prevenir.
2.6 Evaluacin de los objetivos alcanzados
Aunq cualquier progr de modificacin de conducta implica la accin evaluativa a lo largo de todas las secuencias del
mismo, algunas cuestiones pueden valorarse especficamente al concluir la misma.
Puesto q el objetivo de la mod es preservar y aumentar la salud y bienestar, la ev de estas Vs es una parte importante
del proceso, pero estos beneficios pasan a largo plazo, y estn mediados x otras cuestiones q no resulta fcil controlar.
En ese sentido, a la ev de la salud orgnica aadir otros aspectos relevantes. Puesto q el concepto de salud conlleva
una dim objetiva y otra subjetivo no menos importante.
Datos objetivos son por ej el control de la presin arterial, niveles de folatos, calcio, hierro, etc, los niveles de
colesterol total, el mantenimiento del peso o %de grasa corporal, la dism de resfriados, eliminacin de problemas de
evacuacin, pueden ser reforzadores importantes.
Datos subjetivos la valoracin personal de bienestar, energa, vitalidad y disfrute. Junto a estas cuestiones la mejora
en el rend intelectual (por ej mejora de la at), laboral o deportiva.
En cualquier caso la ev del autocontrol y autoeficacia percibidos es un papel central a la hora de valorar los progresos,
ya q adems de gratificante, aporta una inf clave respecto al pronstico de la estabilidad de los nuevos hbitos.
T.9 TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS ADICCIONES
1. EVALUACIN DE LAS ADICCIONES
La ev conductual xa recoger inf para tomar decisiones teraputicas. Se lleva a cabo a lo largo de todo el proceso, auq
su mxima relevancia est al principio y antes de comenzar el mismo. Con ella podemos identificar las conductas que
integran el problema adictivo y las Vs q han permitido su aparicin y mantenimiento, establecer los objetivos y tener
suficiente inf para seleccionar las tcnicas de trat mas adecuadas y valorar los resultados de la intervencin.
Para lograrlo se dispone de entrevistas clnicas, autorregistros, pruebas psicofisiolgicas, entrevistas con personas
significativas, etc, ej Gaa 1994, Becoa 1996, Echeburra 1996, Becoa y Vazquez 2000.
Junto a la evaluacin conductual es necesario llegar a un diagnstico del t (DSM-IV o CIE-10), es importante
diferenciar el uso del abuso y de la dependencia. En la prctica quienes acuden a trat suelen tener un problema claro
de adiccin o dependencia.
Por eso, junto al diagnstico por el q acude a trat, hay q considerar la presencia simultnea de otros ts, bien de
ansiedad o depresin, de pers o otras conductas adictivas.
2. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES
2.1 Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva
En cualquier intervencin con una persona con una adiccin hay varios objetivos a conseguir en el trat:
1. Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema.
2. Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas asociados.
3. Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia.
4. Deshabituarlo psicolgicamente.
5. Entrenarlo en prevenir la recada.
6. Cambiar a un estilo de vida saludable.
Una vez ha asumido q tiene q cambiar va a solicitar distintos tipos de ayuda. Hacerle ver entonces q precisa ayuda, q
tiene q cambiar por las graves consecuencias q le est produciendo ej despido del trabajo, abandonar estudios,
conflictos familiares, etc. Superada la fase de negacin o minimizacin delimitar bien el problema, fs reldos y otros
problemas q ha causado la dependencia.
Dentro del trat ste se orientar inicialmente a q consiga la abstinencia. Aqu vara segn se trate de alcohol, nicotina,
herona, cocana, juegos o Internet.
En el caso de la herona, se desintoxica al O con una interrupcin brusca o paulatina de la sustancia.
En la cocana y drogas de sntesis, como en el juego patolgico y casi todas las adicciones comportamentales, lo mas
importante es la adiccin psicolgica.
Conseguida la desintoxicacin (que deje de consumir) se pasa al proceso de deshabituacin psicolgica, q es el
proceso mas largo y complejo, a excepcin de personas q estn en un programa de mantenimiento con metadona.

Entrenarlo adecuadamente para q adquiera hs para vivir sin drogas, q se encuentre bien subjetiva y anmicamente, y q
tenga apoyo en su ambiente, son algunas claves del xito de un trat.
No olvidar q las drogas consiguen un efecto inmediato y por el consumo previo se han hecho claramente reforzantes.
Con lo que hay q buscar alternativas de refuerzo.
Dado q sabemos hoy q la recada es algo ntimamente unido a la dependencia de cualquier sustancia, el entrenamiento
en prevenirla es muy relevante una vez superadas las fases anteriores.
Desde el modelo de Marlatt y Gordon, la prevencin de la recada se ha convertido en un c ms del tratamiento.
Si cambia su estilo de vida por uno saludable, es mas probable q mantenga la abstinencia a largo plazo.
El anlisis de la comorbilidad reldo con un cambio de estilo de vida, es muy importante.
2.2 El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general
aunq hay alguna tcnica especfica para adicciones concretas como veremos mas adelante.
Las fases de trat son: demanda de trat, evaluacin, trat y seguimiento. Y dentro del trat hay 6 fases: desintoxicacin o
mantenimiento; deshabituacin psicolgica o consecucin de la abstinencia o dejar de hacer la conducta;
normalizacin, cambio de estilo de vida anterior y bsqueda de nuevas metas alternativas a la adiccin; prevencin de
racadas; progr de mantenimiento o de apoyo a corto, medio y largo plazo; y cuando se necesario, programa de juego
controlado en el caso de la adiccin al juego o progrs de reduccin de daos por ej en la herona.
Tabla 9.3 Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva
Objetivo bsico: analizar la demanda y retenerlo en tratamiento.
1. Demanda
Elementos a considerar: mot para el cambo, estadios de cambio, recursos de q se dispone, apoyo
de
del medio, trats previos, conocs trats disponibles, trat q desea, analizar quin est implicado en la
tratamiento

2. Evaluacin
y anlisis
funcional

3.
Tratamiento

Fase
1

Fase
2
Fase
3

Fase
4

Fase
5

Fase
6

4.
Seguimiento

demanda, por qu, etc.

Proceds tcnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios
de cambio.
Objetivo bsico: saber las reas donde es mas necesario e inmediato hacer cambios, donde hay q
hacer cambios a medio plazo y donde los cambios a travs del trat y la reinsercin social pueden
llevar a una vida normalizada. Con esta inf se hace el anlisis funcional de la conducta adictiva y
otras asociadas o problemas reldos.
Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar, social, etc.
Proceds tcnicos: entrevista clnica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiolgicas, etc.
Objetivo bsico: desintoxicacin fsica de la sustancia.
Elementos a considerar: tipo de desintoxicacin en funcin de peticin del paciente, posibilidades
asistenciales, recursos, etc desde la ambulatoria a la hospitalaria.
Proceds tcnicos: intervencin mdica frente a hospitalaria para la consecucin de la
desintoxicacin sin sufrir sntomas del sndrome de abstinencia de los opiceos.
Objetivo bsico: lograr completa deshabituacin psicolgica a indicios q conducen al consumo de
droga o la realizacin de la conducta adictiva.
Elementos a considerar: adherencia al trat, fase del trat, aceptacin del trat propuesto, etc.
Objetivo bsico: normalizacin (adquiriendo mas responsabilidades en el trabajo, estudios, familia,
amigos, pareja, etc) pago de deudas, bsqueda de trabajo si no tiene.
Els a considerar: grado de deterioro, si trabaja, est separado, si tiene enfs fsicas, etc.
Proceds tcnicos: planificacin de metas y objetivos, entr en nuevas hs, entr en asertividad, progr
psicoeducativo, entr solucin de problemas, etc.
Objetivo bsico: entr en tcnicas de prevencin de la recada para mantenimiento de la abstinencia
a lo largo del tiempo.
Els a considerar: superacin de las fases anteriores, mantenimiento de abstinencia, efecto de la
violacin de la abstinencia.
Proceds tcnicos: tcnicas de prevencin de recadas (autoinstrucciones, entr en solucin de
problemas, etc).
Objetivo bsico: entr en estrategias de mantenimiento de la abstinencia alargo plazo y en cmo
mejorar la calidad de vida.
Els a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de
autoayuda, etc.
Proceds tcnicos: entr en relajacin, programacin de actividades, manejo del estrs, etc.
Objetivo bsico: en el caso de dependencia de la herona reducir prevalencia de VIH y mejorar
problemas causados por las drogas, en el juego patolgico reducir conducta de juego a un nivel q
no acarree graves problemas.
Els a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al trat plgico, problemas
psiquitricos asociados, aceptacin de este tipo de programa.
Proceds tcnicos: intevrencin mnima, programa psicoeducativo, educacin para la salud y
prcticas de seguridad ante la transmisin de enfs (VIH, hepatitis) tcnica de control de Es,
educacin sobre el juego y las leyes de la prob, ed a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.
Objetivo bsico: conocer la evolucin de la persona dp del alta teraputica.
Els a considerar: modo de realizacin (personalmente, en casa del paciente, tel).
Proceds tcnicos: entrevista, autoinforme, urinoanlisis, etc.

Queda claro que inicialmente lo q se pretende es q consiga la abstinencia. Aunq no se debe descartar una mejora en
las condiciones de vida manteniendo la realizacin de la conducta a niveles bajos, ej en el juego controlado o pogrs de
reduccin de daos o sustitutivos opiceos como con la metadona, pudiendo ser una meta desde el principio del trat.
2.2.1 Incremento de la motivacin para el cambio
En los ltimos aos este aspecto es en un el teraputico ms, bajo la denominacin de entrevista motivacional.
La entrevista motivacional se lleva a cabo en los primeros contactos, es el modo mas idneo para aumentar la mot
para el cambio. No olvidar q no todas las personas con una adiccin acuden la 1 vez voluntariamente. Por lo q
retenerlo al principio para q luego inicie un trat, es fund.
El objetivo de la pimera entrevista es convencerle de que s tiene un problema y de que se le puede ayudar.
La entrevista motivacional permite abordar la cuestin de la falta de motivacin en aquellos sujetos en las fases de
precontemplacin (cuando no tienen ningn inters de cambiar) o contemplacin (cuando tienen algn inters).
En ella se usaron varias estrategias motivacionales muy eficaces para motivarlo. Son 8:
1. Dar informacin y aconsejar: inf clara y objetiva. Identificar su problema y riesgos, explicarle el porqu de la
necesidad del cambio y facilitarle la opcin para hacer el cambio teraputico.
2. Eliminar obstculos: facilitarle q pueda a acudir a trat, q no pueda poner excusas. Conseguir una intervencin
breve y en un perodo de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga.
3. Dar diversas opciones para que pueda elegir. Es importante que vea q tiene varias opciones. La sens de que ha
elegido aumenta su mot, lo q facilita asistir al trat y q mejore su adherencia.
4. Disminuir los fs q hacen q la conducta de consumo sea deseable. La conducta de consumo se mantiene por
consecuencias positivas, identificar estas consecuencias para eliminarlas o dism. Proceds: toma de conciencia
de las consecuencias perjudiciales o contingencias sociales q dism las consecuencias positivas. Analizar los
pros y contras, costes y beneficios, etc.
5. Promover la empata. La empata, escucha reflexiva, capacidad de comprender al paciente, favorece q tenga
menos niveles de resistencia al cambio.
6. Dar retroalimentacin. Q le d retroalimentacin continua sobre su sit actual, riesgos, consecuencias posibles
7. Clarificar objetivos. Si no tiene un claro objetivo, la retroalimentacin puede no ser suficiente. Los objetivos
realistas, alcanzables y aceptados.
8. Ayuda activa. Q pesar que es el paciente quien decide cambiar o no, llevar un trat o no, es importante el papel
del terapeuta, ej si no acude a sesin, el terapeuta u otra persona se pone en contacto con el por tel, las probs
de q contine con el trat sern mayores.
Tabla 9.4 aspectos mas relevantes de la motivacin para el cambio en la entrevista motivacional
Principios generales de la
entrevista motivacional

Cmo promover la mot para

el cambio

Els bsicos para producir la

mot para el cambio

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Expresar empata
Desarrollar la discrepancia
Evitar la discusin
Eliminar la resistencia
Apoyar la autoeficacia
Hacer pregunta abiertas
Escuchar reflexivamente
Reafirmacin
Resumir peridicamente
Provocar afirmaciones automotivadoras
Dar retroalimentacin
Hacer nfasis en la responsabilidad y libertad de eleccin
Consejo directo y claro de q necesita cambiar y cmo hacerlo
Dar varias alternativas para que pueda elegir
Ser simptico
Aumentar la autoeficacia

2.2.2 Exposicin con prevencin de la respuesta

Tcnica esencial en el trat de los jugadores patolgicos q acuden a trat en Espaa. Dado q acuden bsicamente a las
maquinas tragaperras o el bingo, esta tcnica es central para q consiga dejar de jugar, pero tb es esencial en otras
adicciones, ej la herona, el sexo.
El objetivo es exponerlo a la maquina tragaperras para q mediante la presencia de los indicios q se han ido asociando
con la maquina con el tiempo, note las sens molestas q sin prevencin de R, o con dinero, le levaran al juego. La
prevencin de la R tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta.
Los indicios mas asociados al juego es estar en el bar, mirar la maquina, notar como las luces de colores van
cambiando hacia arriba, ver como otra persona introduce dinero en la maquina, etc.
La exposicin tiene q hacerse en vivo, bien acompaado por el terapeuta, un coterapeuta o hacer el propio jugador
autoexposicin. En este caso, q lo acompae un familiar.
Si se puede hacer la exposicin con el terapeuta podemos controlar mejor ese proceso.

En los ltimos aos, a partir del programa de Ladouceur, se ha introducido junto a la exposicin con prevencin de R,
el proced de pensar en voz alta y la reestructuracin cognitiva cuando est jugando. Con ello se pretende no solo q se
exponga a la conducta de juego y no juegue sino q con ello cambie sus pens y creencias irracionales por otras
racionales, lo q facilitara a largo plazo no jugar y mantener la abstinencia.
2.2.3 Control de estmulos
Se usa con frecuencia, y en el juego es esencial. Mediante esta tcnica restringimos el acceso a los lugares donde es
mayor la prob de jugar (calles donde hay ciertos bares, donde hay bingos) o de consumir una sustancia. Eso se logra
entrenando en la bsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres.
Es determinante en este caso el control del dinero.
Si no tiene su prob de jugar o comprar droga dism mucho. Por eso tiene q transferir todo su dinero a una persona
cercana para q le d solo la cantidad precisa para cada da.
Adems de justificar todos los das con tickets en qu se ha gastado el dinero.
En opiceos es muy til en las primeras fases del tratamiento.
2.2.4 Entrenamiento en solucin de problemas
Es un proced por el q se entrena a reconocer sus problemas, buscar soluciones e implantar la mejor solucin en la sit
donde ocurre el problema. Tiene 5 fases:
1. Orientacin general hacia el problema
2. Definicin y formulacin del problema
3. Generalizacin de soluciones alternativas
4. Toma de decisiones
5. Puesta en prctica y verificacin de la solucin
Para pasar a la fase siguiente hay q superar antes la anterior.
Es un el en muchos de los programas de trat racionalidad, fcil explicacin y eficacia de puesta en prctica. Adems,
es una estrategia incluida en casi todos los programas de prevencin de la recada.
Tabla 9.5 conceptos bsicos y pasos para implantar el entrenamiento en solucin de problemas
Qu es un problema? una sit real o imaginaria a la q tenemos q buscar una solucin pero q no sabemos como
drsela. El resultado suele ser un aumento de estrs y afecto negativo.
La orientacin hacia Son normales en nuestra existencia, unas personas los solucionan mejor q otras. El
el problema
perfeccionismo, falta de hs son barreras importantes, por ello reconocer q existen y tenemos
q buscar soluciones es el r paso para encontrarlas.
Definicin y
Definirlo claramente de modo operativo, especfico y concreto, usando inf relevante sobre
formulacin del
el mismo.
problema
Generacin de
No aceptar slo la solucin q se daba hasta ahora. Gener el mximo n posible de
soluciones
alternativas y hacer un listado con todas las q vengan a la mente. Regla: q sean concretas.
alternativas
Toma de decisiones
De todas las alternativas de solucin propuestas, se elige una en funcin del valor de la
alternativa para solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales,
econmicas, etc q la misma implica. La q se seleccione tiene q ser viable. Ya seleccionada
se disear la tctica para ponerla en prctica.
Puesta en prctica y
La solucin elegida se pondr en prctica y comprobar si se soluciona el problema con
verificacin de la
ella, o si es necesario revisar el proceso.
solucin
2.2.5 Terapia cognitiva
parte de la premisa de q los ts se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas
y a difs errores en el proces de la inf.
Para las sustancias psicoactivas remitimos al libro de Beck, Wright, Newman y Liese 1993, donde se describe
especficamente la terapia cognitiva aplicada a las drogodependencias.
En el juego patolgico tiene como su mximo representante a Ladouceur.
Para Ladouceur y su grupo el error cognitivo central se apoya en las nociones concernientes al azar o aleatoriedad.
Los jugadores intentan controlar y predecir los resultados q son objetivamente incontrolables. La ilusin de control
los motiva a elaborar estrategias.
Laudouceur parte de q las percepciones errneas y la comprensin de la aleatoriedad en el juego puede ser corregida.
Junto a las tcnicas de reestructuracin cognitiva sugiere la utilizacin de la tcnica de solucin de problemas y el
entrenamiento en hs sociales para ayudar a restablecer rels sociales adecuadas.
Partiendo de q la mayora de jugadores no son conscientes de sus percepciones errneas y las niegan, sugiere q el trat
se oriente a aumentar la conciencia de la actual manera en q los eventos de juego ocurren.

El terapeuta pedir as al cliente q describa lo q l se dice a s mismo cuando juega. As, le pide q responda a las
siguientes preguntas: pq haces una apuesta particular en vez de otra? Como determinas esta apuesta? Estas intentando
controlar el juego mediante la evitacin de ciertas apuestas? Estaras de acuerdo en apagar la maquina tragaperras en
medio de una sesin cuando la maquina no ha dado premio durante un largo periodo de tiempo? Estaras de acuerdo
en apostar cualquier n en la ruleta? Como escoges los nmeros de la lotera q compraste?
El objetivo principal es clarificar el hecho de q esta usando algn tipo de inf para predecir un evento q es
independiente de todos los otros eventos.
Otra manera til para mostrar los nexos errneos es lanzando una moneda al aire el cliente. Se le pide q prediga si el
siguiente evento ser cara o cruz, y q explique y justifique esta eleccin. Muchos dirn q su eleccin est basada sobre
una prob 50/50, q es correcto. Este ejercicio se hace varias veces para demostrar que predecirlo es como un juego
simple. Para demostrar las cogniciones errneas, durante una sesin de juego el terapeuta escribe 6 resultados
consecutivos de cara y los tapa con un papel. De nuevo, se le pide q prediga el resultado de la siguiente tirada. Dp los
6 resultados previos son revelados y se le pregunta si le gustara cambiar su prediccin antes q la moneda sea tirada de
nuevo. Para decidir si cambia o no, el paciente examinara la serie de resultados, entonces, el terapeuta seala el hecho
de q aunq el jugador sabe q todo resultado es independiente, l espontneamente examin los resultados previos,
incluso sabiendo q eran completamente irrelevantes. Este simple ejercicio conductual ha probado ser muy til para
demostrarle como esta tendencia a unir eventos irrelevantes es muy poderosa.
Al jugador se le pedir entonces q identifique sus propias creencias errneas. Pedirle q describa qu se dice a s
mismo cuando juego, simular un juego y pedirle q describa cmo hace para elegir sus apuestas o pedirle q imagine
una sesin de juego y describa en voz alta lo q est pasando.
La ultima fase implica la correccin de las verbalizaciones inadecuadas y falsas creencias. Los pacientes detectarn
sus propias verbalizaciones cuando piensen sobre el juego, cuando sientan urgencia por jugar o si no han sido capaces
de parar, cuando estn jugando. Los pacientes
a) Identificarn las percepciones errneas
b) Evaluarn y pondrn a prueba la adecuacin de estas percepciones
c) Reemplazarn estas cogniciones inadecuadas por verbalizaciones adecuadas
d) Evaluarn la fuerza de su creencia en las nuevas cogniciones.
2.2.6 Entrenamiento en reduccin de la ansiedad y del estrs
Uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustancias y la conducta de juego es la ansiedad y el
estrs. Por eso, evaluar esta problemtica y aplicar tcnicas para su control.
Los progrs especficos pretenden alterar la percepcin del grado de amenaza q se le atribuye al estresor, cambiar el
estilo de vida y capacitarlo para usar estrategias activas q inhiban o reemplacen las Rs de estrs incapacitantes.
Como tcnica de intervencin general, se puede usar cualquiera por ej el entr en manejo del estrs y las tcnicas de
relajacin, las tcnicas cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc.
Cuando tiene un t de ansiedad especfico, aplicar las tcnicas especficas q son eficaces en el trat del mismo.
2.2.7 Entrenamiento en habilidades sociales
Cuando hay dficit es una importante parte del trat. Adems, con ello se conseguir disponer de una estrategia de
prevencin de la recada para el futuro.
Reconocer q las personas con adicciones pueden necesitar mas hs sociales q las habituales para afrontar sus conflictos
de relacin. Por ej, algunos jugadores necesitan entr en asertividad para mejorar su h para rechazar las invitaciones de
amigos a jugar. El juego de roles se puede usar, el entr se centra en las consecuencias negativas de jugar y en cmo la
carencia de hs sociales adecuadas es un f que contribuye al problema.
2.2.8 Control de la ira y de la agresividad
En ocasiones la persona con dependencia de opiceos tiene problemas asociados de ira y agresividad. stos a su vez
de tipo familiar, social o policial. Tanto la ira como la agresividad estn asociados a la cada y recada.
Usar estrategias de control de ira como la tcnica de inoculacin de estrs, el juego de roles, el entr asertivo, el entr en
relajacin, la solucin de problemas o reestructuracin cognitiva.
2.2.9 Manejo de contingencias
la alteracin de las contingencias conductuales es independiente de los fs etiolgicos especficos.
Tcnicas como la aplicacin de Es aversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir drogas,
extincin o varias al mismo tiempo. Otras son los contratos de contingencias o estrategias de prevencin de recadas.
Para q lleven a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de contingencias a veces es la tcnica
principal para q mantenga su abstinencia.

2.2.10 Tcnicas de autocontrol

Puede hacerse una vez ha aceptado participar en un trat orientado a la abstinencia, cuando tiene dificultades en
conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reduccin de daos.
La tcnicas de autocontrol se orientan a q conozca su problema y sea capaz de afrontarlo mediante tcnicas para no
hacer la conducta adictiva.
Para ello se entrena en difs tcnicas para q no juegue, aplace sus ganas de jugar o en caso q juegue lo haga de modo
poco problemtico y con la idea de conseguir la abstinencia total.
Tabla 9.6 Tcnicas q se aplican en un programa de autocontrol
Tcnicas de motivacin
Autoobservacin, contratos conductuales y programacin de tareas entre sesiones.
para el cambio
Tcnicas de control
Restriccin fsica, eliminacin de Es, cambiar los Es discriminativos, cambiar el
estimular
medio social, modificar las propias condiciones fsicas y fisiolgicas.
Tcnicas de programacin Autorreforzamiento, autocastigo y proceds encubiertos.
conductual
Tcnicas cognitivas
Autoinstrucciones y reatribucin.
2.2.11 El tratamiento de los problemas de comorbilidad
El 90% de personas con dependencia de opiceos tiene un diag psiquitrico adicional, el 15% intentan suicidarse al
menos una vez, un 25% de jugadores tienen un problema de Dep Mayor, y de un 15 a 20% dependencia de alcohol.
Tambin otros problemas como Ts de ansiedad, de pers u otros pueden estar presentes.
Cuando se detecten, se abordarn con intervenciones especficas tipo Cog-Cond, farmacolgico o una combinacin,
para cada t. Uno de los problemas es si los trats se hacen de forma integrada por un mismo equipo teraputico
(modelo integracionista), si 1 iniciar un trat y dp el otro (modelo secuencial) o si ambos a la vez.
En los ltimos aos se ha hecho hincapi en que el trat de los ts duales deben hacerse de modo integracionista: un
mismo equipo teraputico y de modo simultneo ambos ts.
2.2.12 El tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar
sta es una de las reas mas afectadas, estas personas han sufrido directamente el desapego, el deterioro fsico,
problemas con amigos, la justicia, etc de ese miembro de la familia.
Una vez el paciente ha entrado en trat es necesario intervenir con la pareja con terapia de pareja, o de familia si la
familia nuclear es la afectada.
La terapia de pareja pretende aumentar la comunicacin entre ambos, los intercambio de refuerzos y ensearles
tcnicas de solucin de problemas.
La terapia familiar cuando hay una afectacin de toda la familia ante un miembro y x las rels peculiares q se
establecen. Suele ser aplicable cuando el adicto es joven y vive con su familia, y suele partir del concepto de sistema,
esto es, la conducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los dems.
Cada familia desarrolla patrones de comunicacin y secuencias de conductas para mantener el equilibrio entre sus
miembros. La terapia familiar conductual se dirige a entrenarlos en el manejo de contingencias, ej contratos
conductuales, en hs de solucin de problemas y de comunicacin, intercambio de conductas, observacin de la propia
conducta y la de los dems, intercambio de refuerzos, reduccin de estados emocionales negativos. Especialmente
cuando la persona consigue la abstinencia, hay q estar atento a posibles cambios en la estructura relacional de la
familia q puedan facilitar la recada del paciente.
Los problemas q hay q manejar para lograr lo anterior son la falta de claras normas de convivencia, de jerarqua y de
comunicacin dentro de la familia y la falta de implicacin del padre, dejando en la madre la responsabilidad.
De ah q en algunos casos la intervencin se haga mas amplia y compleja, cuando otros miembros facilitan o pueden
mantener en parte el problema. Por ello a veces la terapia familiar se lleva a cabo slo con los padres, o en grupos de
padres, para entrenarlos en el manejo adecuado de sus hijos y tengan una adecuada implicacin emocional.
2.2.13 Terapia de grupo
Se usa con frecuencia. Junto al individual, la de grupo es de gran relevancia en varios trats, especialmente en las
personas q acuden a los centros de drogodependecias y asociaciones de autoayuda.
El objetivo es el mismo q con la terapia individual pero en un formato de grupo. Esto permite compararse con otros,
adquirir hs, asumir normas de funcionamiento de grupo, tcnicas de control. Los objetivos centrales son solucionar
problemas y hacer tareas q lleven a la abstinencia o permitan mantenerla, para finalmente cambiar el estilo de vida.

2.2.14 Prevencin de la recada

el primer consumo o juego dp de dejarlo no tiene por qu representar una recada.
Tabla 9.7 Algunos conceptos importantes en prevencin de recada
cada
Retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir una prdida de
control puntual sobre la conducta q puede llevar al sujeto a realizar la conducta de forma espordica.
Recada
La vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular.
Situacin
Cualquier sit q representa una amenaza para la sensacin de control de la persona abstinente y q
de riesgo
aumenta su riesgo de recada.
Programa
Prog de autocontrol para ayudarlos a q sean capaces de afrontar las sits de alto riesgo.
de
prevencin
d recadas
Un concepto fund para entender el proceso de recada es el llamado efecto violacin de la abstinencia. Este proceso
tiene 2 els cognitivos: disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y atribucin personal (culparse a uno mismo como
causa de la recada) as como algunas veces la anticipacin de los efectos positivos de las drogas o el juego. La
combinacin de estos 3 cs lo predisponen a una recada total.
El modelo de prevencin de la recada considera las adicciones como un hbito q puede cambiarse aplicando los
principios de CC, operante y vicario, y da gran importancia a los fs cognitivos. Las estrategias se orientan a anticipar
y prevenir recadas y ayudarlos si se han producido. Es un prog de autocontrol. Se puede aplicar como estrategia de
mantenimiento o con un enfoque ms general para cambiar el estilo de vida.
Las causas principales son los estados negativos emocionales, conflicto interpersonal y presin social.
Los estados negativos emocionales los experimentan antes o al mismo tiempo q la ocurrencia de la primera recada.
Los conflictos interpersonales son sits de conflicto actual o reciente asociado con cualquier rel interpersonal.
La presin social se refiere a sits en q responde a la influencia de otras personas q ejercen una presin para
involucrarlo de nuevo en el consumo de sustancias.
Al afrontar exitosamente una sit de alto riesgo es probable q tenga percepcin de autocontrol y la expectativa de
afrontarlo bien en otras sits. Si esto se repite dism la prob de recadas.
Si no es capaz de afrontar una sit de alto riesgo y tiene la expectativa de volver a consumir, aumenta la prob d recada.
Tres estrategias principales para usar en los procesos de prevencin de la recada:
1. La aproximacin de apoyo social: aumentar el apoyo emocional de los miembros de la familia y amigos junto
a la reduccin de los conflictos interpersonales y el estrs.
2. La aproximacin de cambio de estilo de vida: desarrollar y mantener una nueva identidad social con personas
no consumidoras, rompiendo con antiguos amigos consumidores, desarrollando nuevos intereses y contactos
sociales y aprendiendo nuevos mtodos de afrontar las emociones negativas.
3. La aproximacin cognitivo-conductual: identificar los indicios internos y externos asociados a las urgencias y
la recada y aprender cmo evitarlos o prevenir q se produzca una recada completa.
Las tcnicas cog- cond para la prevencin de la recada son d las ms eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia,
mejorar el control de impulsos, favorecer la reestructuracin cognitiva y mejorar las estrategias de toma de decisiones.
Las estrategias, globales y especficas, de prevencin de la recada pueden agruparse en 3 cat fund:
1. Entrenamiento en hs: consiste en Rs comportamentales y cognitivas para afrontar sits de alto riesgo.
2. Reestructuracin cognitiva: para proveerlo de cogniciones alternativas para manejar los impulsos y seales
iniciales y reestructurar las reacciones q se produzcan en la primera cada.
3. Cambio de estilo de vida: fortalecer la capacidad global de afr y reduccin de la frecuencia e intensidad de los
impulsos q a menudo son producto de un estilo de vida desequilibrado.
Para la prevencin de la recada es muy importante q identifiquen sus emociones y aprenda que stas les pueden
llevar a recaer. Por eso, reducir el estrs q le producen o la exposicin a sits q le acarrean un aumento del estrs.
Si en una sit de alto riesgo anticipa lo q le puede ocurrir y tiene una sens semejante a cuando entraba y jugaba o
consuma droga, puede poner en marcha distintas estrategias:
Tabla 9.8 estrategias bsicas para entrenar al paciente para prevenir la recada
Evitar situaciones de alto riesgo (especialmente las primeras semanas de haber conseguido la abstinencia)
Escape (abandonar la sit de riesgo)
distraccin Estrategias cognitivas:
Imaginacin: asociar la adiccin con las consecuencias aversivas q le produjo en el pasado
Reestructuracin cognitiva: cambio de percepcin de la sit
Autoinstrucciones: darse instrucciones para mantenerse abstinente
Estrategias conductuales:
Relajacin, Actividad fsica, Conductas alternativas ms adecuadas, Habilidades asertivas
Retrasar el deseo de hacer la conducta adictiva
Recordar cadas o recadas que se han tenido en el pasado
Especialmente cuando tiene urgencias y evitar recada:

Tabla 9.9 estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recada

Estrategias conductuales

Estrategias cognitivas

Abandonar la situacin
Usar hs de relajacin
Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta
Apuntar los pensamientos y sents en un diario
Llamar al terapeuta o otra persona para q le d apoyo
Ensayar la conducta a realizar a travs de juego de roles
Revisar las razones para dejar de consumir
Pensar en los progresos hechos hasta la fecha
Usar las imgenes mentales positivas

3. TIPOS DE TRATAMIENTOS EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECFICA: EL JUEGO

PATOLGICO
A partir de los aos 70-80, con la legalizacin del juego, aparecieron jugadores patolgicos en casi todos los pases.
Hoy hay trats con buen nivel de eficacia, para inf detallada de estos trats, revisar estas publicaciones:
Walker 1992, Blaszzczynski 1993, Ladouceur 1993, Echeburra y Bez 1994, Ochoa Labrador Echeburra Becoa y
Vallejo 1994, Ladouceur y Sylvain 1999 y McCown y Chamberlain 2000.
Hay acuerdo en q el trat psicolgico es imprescindible para que abandone el juego.
A veces se puede combinar con trat farmacolgico.
Los trats psicolgicos evaluados y eficaces suelen agruparse en los siguientes tipos: terapia conductual, cognitivaconductual, grupos de autoayuda, juego controlado y otros.
Tambin en los ltimos aos cada vez tiene mas importancia intervenir en otros problemas asociados.
Tambin hay acuerdo en q de los difs trats lo ms idneo es usar un trat conductual o cognitivo-conductual
multicomponente, pq tienen la ventaja de usar varias tcnicas teraputicas, con lo q se optimiza la intervencin y la
prob de tener buenos resultados.
En los difs programas multicomponente, los cs mas usados son:
1. Informacin sobre el juego
2. Registro de la conducta de juego
3. Toma de conciencia de los pens distorsionados y percepciones errneas sobre el juego y cambio de stas
4. Entrenamiento en solucin de problemas
5. Exposicin a la sit de juego y entrenamiento en prevencin de la conducta
6. Entrenamiento en prevencin de la recada
Igualmente deber aplicarse cualquier trat necesario para los ts asociados como el abuso del alcohol, depresin,
ansiedad, problemas maritales, etc.
3.1 El tratamiento conductual y cognitivo-conductual
3.1.1 Terapia de conducta
la perspectiva conductual ve el juego patolgico com una conducta desadaptativa aprendida q puede ser desaprendida.
Algunas de las tcnicas han mostrado ser de las mas efectivas para el juego. Entre ellas:
Tcnicas aversivas: usadas ampliamente en todas las conductas adictivas, especialmente alcoholismo y tabaquismo,
antes se usaban descargas y ahora desensibilizacin encubierta y luego usadas dentro de progrs multicomponente.
Desensibilizacin imaginada: sumamente efectiva en Australia con las carreras de caballos, tiene q describir varias
sits de juego e imaginrselas, sin llegar a consumarlas, luego se le ensea a relajarse y en este estado se imagina las
difs escenas. Los resultados apoyan la teora de q la conducta est mantenida por la ansiedad suscitada por la
anticipacin cognitiva de una conducta de juego.
Exposicin en vivo con prevencin de respuesta y control de estmulos: muy efectiva especialmente para maquinas
tragaperras y bingo, se expone en vivo a la sit problema (bares, maquinas) entrenndole para q prevenga la realizacin
de su conducta habitual, con la tcnica de control de Es es entrenado para q no emita la conducta en sits estimulares
en q la lleva a cabo o q no lleve a cabo la conducta preludio al problema (caminar por la calle de su bar favorito).
Dp puede retomar su vida normal, acudir a los sits donde antes acuda y sin tener ganas de jugar.

3.1.2 Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitiva se orienta a cambiar las creencias y pens inadecuados, q en los jugadores tienen gran importancia.
Se han usado fund dentro porgrs multicomponente.
El principio subyacente es q la conducta de juego est mantenida por cogniciones desadaptativas.
Destacan por su eficacia los progrs cognitivo conductuales multicomponente. En ellos se combina un grupo de
tcnicas eficaces bien en estos progrs o separadamente.
Ej, Echeburra, Bez, y Gernndez-Montalvo (1994.1996) presentan el 1r estudio controlado en Espaa en el trat del
juego patolgico comparando la eficacia de difs progrs de intervencin:
1. Trat individual de control de estmulos y de exposicin con prevencin de R
2. Trat de terapia de grupo cognitivo-conductual
3. Trat combinado de 1 y 2
4. Un grupo de control de lista de espera
Los resultados indicaron q a los 6 meses el % de xito fue 75% grupo 1, 62% grupo 2, 37% grupo 3 y 25% grupo 4.
El trat con mejores resultados est publicado en formato de manual de trat en Fernndez-Montalvo y Echeburra 1997.
Igualmente destacaramos el programa de Ladouceur 1994. En uno de sus estudios trataron jugadores adolescentes
con un prog de 5 cs: inf sobre el juego, intervenciones cognitivas, entrenamiento en solucin de problemas, entr en hs
sociales y prevencin de recadas.
Este estudio destaca dentro de la intervencin cognitiva x el proced de Ladouceur, q consiste en registrar las
verbalizaciones y pens errneos del paciente en sits de juego real en lab, analizarlas y dp corregirlas con
reestructuracin cognitiva.
Ladourceur mostr: el 75% d las verbalizaciones de los jugadores normales cm patolgicos son errneas sobre el azar.
Con este proced es posible analizar con el sujeto las verbalizaciones grabadas y categorizadas en racional/adecuada o
irracional/inadecuada, estableciendo si tienen o no en cuenta el azar como determinante del juego.
Ladouceur considera q la autoconciencia es una condicin o prerrequisito para la mod de conducta, especialmente
cuando sta es automtica.
El progr de Ladouceur es eficaz, al final del trat un 86% de xito, y al ao un 57& siendo conservadores no cumplan
el criterio de jugador patolgico.
3.2 otros abordajes teraputicos
3.2.1 El juego controlado
este tipo puede ser mas atractivo para los jugadores, aunq no siempre es el objetivo teraputico q se adeca al sujeto.
Muchos progrs consiguen ms bien el juego controlado q la total abstinencia.
3.2.2 Los programas multimodales
en los multimodales se combinan un grupo de tcnicas q han mostrado ser eficaces en estos progrs o separadamente.
Ventaja: q abarcan los 3 niveles e R: motor, cognitivo y psicofisiolgico. Tb incluyen intervencin a los problemas
colaterales (alcohol, depresin, ansiedad, etc).
Se han llevado a cabo tanto en rgimen externo como interno en hospitales especializados en el trat de jugadores
patolgicos. En este momento los multicomponente son el tratamiento de eleccin.
La terapia de grupo es muy frecuente en todas las conductas adictivas puede ser un c ms del trat o el c principal.
3.2.4 Tratamientos en rgimen de internamiento
Entre ellos destaca el de la Unidad de Brecksville, en Cleveland, Ohio, el 1r programa especfico de trat para
jugadores patolgicos con el objetivo de conseguir la abstinencia, reducir el impulso de jugar y restablecer el
funcionamiento social adecuado.
Dura 30 das, en los q se hace la evaluacin, presentaciones didcticas sobre la adiccin, ed para la salud, terapia de
grupo, participacin regular en las reuniones de Jugadores Annimos junto a cualquier intervencin plgica o
farmacolgica q permita la recuperacin.
3.2.4 Grupos de autoayuda
en el mundo anglosajn destaca Jugadores Annimos y en Espaa las asociaciones de jugadores en rehabilitacin, las
cuales estn federadas a nivel nacional. Jugadores Annimos es un grupo muy activo en EUA y Reino Unido.
Igualmente hay una asoc para esposas y otra para hijos.
Para ellos, el jugador es un enfermo crnico y tiene q abandonar para siempre el juego, prestndole el grupo la ayuda
para q se mantenga sin jugar.
El problema de este tipo de intervencin es q la gran mayora de gente q acuden la abandonan en la 1 o 1s sesiones.
El funcionamiento de las asociaciones de jugadores en rehabilitacin esparcidas por todo el Estado, sigue un formato
parecido a Jugadores Annimos en las terapias de grupo. Sealar que la mayor parte de los jugadores paolgicos en
trat en Espaa lo estn en este tipo de asociaciones.

3.3 El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego

es imprescindible como en otros ts tratar los problemas asociados. Como dice Blaszczynski ls trats para un jugador
deben estar diseados individualmente, en funcin del tipo de juego y orientados tanto a dejar de jugar como a
mantener la abstinencia y prevenir la recada. De ah sugiere una serie de cs especficos q debe tener un trat para q se
recupere el jugador:
- Tcnicas de control de estmulos para evitar la exposicin a seales
- Tcnicas de control del estrs para aumentar o mejorar hs de afr, ej terapia de relajacin
- Medicacin antidepresiva cuando el humor disfrico es primario
- Terapia cognitiva para corregir las creencias, actitudes y expectativas disfuncionales respecto al juego
- Es deseable la devolucin de las deudas. Cuando la presin a cumplir con las obligaciones financieras es
rigurosa, la urgencia a volver a jugar para cazar las perdidas llega a ser insuperable.
- Implicacin en pasatiempos de ocio adaptativos, preferiblemente durante las horas incompatibles con jugar.
- El consejo sobre adicciones para los jugadores con problemas de abuso de sustancias, aunq la mayora no
tienen dependencia de sustancias. La psicoeducacin de los procesos adictivos y la psicoterapia y consejo
pueden ayudar.
- La asistencia continuada a Jugadores Annimos, ya q est asociada al mantenimiento de la abstinencia, al
menos en el mundo anglosajn. Tb q las esposas de los jugadores acudan a Gam Annon.

T. 10 EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

1. EVALUACIN DEL HBITO DE FUMAR
La adquisicin del hbito es resultado de un complejo proceso de desarrollo ontogentico.
La historia de la evolucin de los fumadores se produce paso a paso, desde la iniciacin hasta el mantenimiento o ser
exfumador.
1.1 Determinantes del comportamiento de fumar
1.1.1 Aprendizaje de la conducta
Lichtenstein menciona el refrendo social, la curiosidad, el papel de la rebelda, la anticipacin del rol de adulto, la
presin social, el modelado de padres e iguales y la publicidad son fs q explicaran el inicio en este hbito.
Tabla 10.1 Etapas y fs caractersticos de la conducta de fumar (Lichtenstein, 1982)
ETAPAS
FACTORES
Inicio
Psicosocial
Disponibilidad, curiosidad, rebelda, anticipacin del rol de adulto,
confianza social y modelado de padres, iguales y medios.
Mantenimiento Fisiolgico y psicosocial Nicotina, consecuencias positivas, estmulos del entorno, terminacin
de efectos negativos (sndrome de abstinencia).
Cesacin
Psicosocial
Salud, ahorro, apoyo social, autonoma, esttica, ej para otros.
Recada
Fisiolgico y psicosocial Sndrome de abstinencia, frustracin y estrs, presin social,
consumo de alcohol, recadas en el consumo.
Saber el proceso mediante el q empiezan a fumar es clave para disear actividades preventivas.
La presin social es prob uno de los primeros incitadores.
Si en la familia hay fumadores, en particular los padres, aumenta la prob del primer contacto con el tabaco.
Estas primeras experiencias son un paso crtico para convertirse en fumador, el 80% de los q fuman 4 cigarros llegan
a convertirse en fumadores habituales.
Las actitudes e ideas de los nios sobre el tabaco son importantes en el des y mantenimiento del habito.
La baja autoestima, padres fumadores e intencin declarada de convertirse en fumador son fs de riesgo predictores.
Otro f es el farmacolgico, la nicotina es el principal c activo del tabaco y produce reacciones q los fumadores
perciben como beneficiosas: regulacin del peso, del estado de nimo y mejora del funcionamiento cognitivo.
La nicotina se clasifica como drgoa. El tabaco, a causa de la nicotina es una sustancia adictiva.
La nicotina porudce dependencia (sndrome de abstinencia y tolerancia).
Una vez iniciado el consumo, los determinantes fisiolgicos, efectos de la nicotina, comienzan a desempear un papel
importante en la automatizacin de la conducta de fumar. Los efectos placenteros t la evitacin del sndrome de
abstinencia son consecuencias reforzantes para la automatizacin y el aumento de la conducta de fumar.
Para disear el programa de trat, es necesario saber porqu fuman, porqu se mantienen fumando y porqu deseando
abandonar el hbito no consiguen mantenerse abstinentes.
1.1.2 Mantenimiento de la conducta
fs del medio, fisiolgicos y psicolgicos cronificarn el hbito.
Dentro de los medioambientales los aspectos socioeconmicos y la disponibilidad de poder consumirla en cualquier
sit y encontrarlo en cualquier sitio, (permisividad social y sencilla forma de consumir).
a) Factores econmicos y sociales
La publicidad adems de f determinante en la adquisicin del hbito, facilita su mantenimiento x su capacidad como
E q incita la R de fumar, y por el efecto cognitivo q supone presentar el consumo de tabaco obviando las consecs
perjudiciales no ser tan malo cuando las autoridades q velan por nuestra salud permiten q se anuncie.
La accesibilidad material y econmica son fs antecedentes y es un el determinante de 1r orden en el mantenimiento.
En nuestro pas es posible adquirir tabaco a cualquier hora a bajo precio.
b) Determinantes fisiolgicos y psicolgicos
Los efectos de la nicotina son antecedentes de la R de fumar, siendo las consecuencias los reforzadores de la conducta
(el placer y la terminacin de los sntomas de abstinencia).
Las explicaciones biolgicas sobre el mantenimiento se centran en el papel de la nicotina.
Schachter dice q los fumadores se mantienen fumando para mantener su O a un det nivel de nicotina. Para ello pidi a
un grupo de fumadores q consumieran cigarrillos bajos en nicotina una semana y cigarrillos altos durante otra semana.
Tal como haba pensado, fumaban ms cigarros bajos en nicotina que altos, sobretodo los q fumaban habitualmente
ms de 20 al da, los cuales fumaron un 25% mas de cigarrillos bajos q de cigarros altos.
Pomerleau, Collins, Shiffman 1993, sugieren q puede haber un fr constitucional en cuanto a dif sensibilidad a los
efectos de la nicotina, que estara reldo con el inicio y con la tolerancia. Personas con alta sensibilidad inicial a la
nicotina y q desarrollan una aguda tolerancia, con ms prob se convierten en fumadores habituales.

Pero las explicaciones biolgicas slo es una parte de la explicacin, pq a menudo recaen en el consumo dp de haber
pasado mucho tiempo desde q ya no tenan nicotina en su O. Por eso la mayora reconoce q xa explicar el
mantenimiento hay q recurrir tanto a fs biolgicos como plgicos y sociales.
Los muchos contextos en loa q se puede fumar llegan a convertirse en Es discriminativos para fumar, el placer
gustativo, manual y respiratorio q conlleva encender, inhalar y manipular el cigarro acta como reforzador de la
conducta, adems, al hecho de fumar se pueden asociar el placer y la relajacin producto de la ingestin de alcohol.
Hay estudio q concluyen q las personas fuman como estrategia de afr del estrs. Jvenes adolescentes fuman segn su
nivel de estrs vital, y adultos fuman ms en sits de mayor estrs social, por ej informaron de tener una mayor
efectividad y capacidad de expresin de sus opiniones cuando fumaban durante la interaccin que cuando no.
Por tanto, x los efectos placenteros asociados o por la evitacin de la abstinencia, puede ser muy reforzante, y las
miles de repeticiones de la conducta a la ao, determinan la amplia generalizacin de esta conducta.
Prcticamente cualquier sit puede asociarse con fumar, pero cada sujeto tiene una mayor prob ante dets Es concretos.
1.2 Procedimientos de evaluacin
1.2.1 Entrevista con el fumador
La entrevista conductual tiene como objetivo recoger inf sobre la descripcin de las circunstancias en las q se produce
la conducta de fumar, establecer la hiptesis sobre las condiciones antecedentes y consecuentes q mantienen el hbito
y conocer los recursos y hs de afr de los clientes.
Generalmente, la entrevista es el 1r contacto entre el terapeuta y el fumador.
Las entrevistas estructuradas suelen recabar inf sobre:
- Contexto social y familiar del cliente
- Circunstancias en q se produjo el establecimiento del hbito y las reldas con anteriores intentos de abandono
- Aspectos topogrficos de la conducta de fumar
- Motivos actuales para exponerse a trat
- Expectativas sobre el presente trat
De especial inters son los datos sobre la prevalencia del hbito entre familiares prximos, amigos y compaeros,
estas circunstancias son determinantes para planificar el proceso teraputico y mantenimiento de la abstinencia.
Algunos aspectos motivacionales tb como molestias causadas x los cigarros (sntomas fisiolgicos, dinero, actitudes
negs hacia el tabaco) o expectativas de lo beneficios por acudir a trat son idneos para evaluar en la entrevista.
1.2.2 Autorregistros
El autorregistro, q incluye la observacin y registro de la propia conducta, es una de las herrs ms usadas en la ev
conductual, especialmente indicado para el hbito de fumar.
Adems de la frecuencia de la R de fumar, el autorregistro puede incluir ms cats de R y de condiciones situacionales.
Mediante el autorregistro se suele recoger el da, hora, lugar, actividad y personas presentes, as como pens
antecedentes y consecuencias de la conducta.
La eleccin de cats viene delimitada cualitativamente x los principios del anlisis conductual y cuantitativamente por
la necesidad de no interferir en exceso en las actividades cotidianas del paciente, por eso no incluir mas de 6 cats.
Es una buena estrategia comenzar x la simple observacin de la conducta e incluir de progresivamente el resto de cats.
El sistema ms habitual para autorregistro es anotar en un papel las Vs observadas, pero q sea comodo y sencillo, por
ej Buceta y Lpez entregaron a los sujetos hojas de autorregistro cuyo tamao permita q se pudieran guardar dentro
el paquete de cigarros
Un aspecto especialmente relevante es el de los efectos reactivos q produce la autoobservacin, q suelen consistir con
amplias difs entre sujetos en un aumento de la motivacin por el trat q aunq pudiera ser una limitacin del
autorregistro como instrumento de medida, favorece una R positiva hacia la intervencin.
Es conveniente sobre todo en trabajos de invest q sus datos se contrasten con otros q puedan obtenerse por proceds
difs, ej medidas fisiolgicas.
1.2.3 Cuestionarios
El empleo de cuestionarios y escalas en la ev tiene 2 objetivos:
La clasificacin diagnstica de los sujetos y La evaluacin de Vs predictoras de la eficacia del tratamiento.
Estas medidas asientan su utilidad en la posibilidad de establecer comparaciones interindividuales.
Una de las Vs q se viene evaluando en los programas para dejar de fumar es la dependencia de la nicotina.
El Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina de Fagerstrm es el ms popular y usado, tiene 8 tems con 2 o 3
alternativas, y tiene correls significativas con otras medidas objetivas.
Escalas como el Cuestionario de la Mot a Fumar (Tomkins) y Escala Pros y Contras de Fumar (Diclemente).
En cuanto a Vs predictoras del xito del trat: la Escla de Confianza en Situaciones de Fumar (C y Lichtenstein, 1981).
Otros cuestionarios para evaluar caracs de la personalidad como el Locus de Control es relevante en cuanto a
conductas saludables y adherencia a progrs de salud. Los ms internos tienen una prob mayor de mantenerse
abstinentes q los externos.

1.2.4 Medidas fisiolgicas

La ev fisiolgica suele tener como objetivo prioritario la confirmacin objetiva de la abstinencia y/o constatacin de q
se va produciendo un descenso en la frecuencia de fumar.
Parece q la evaluacin del CO (Monxido de carbono) en el aire espirado, es una estimacin sencilla y no invasiva, de
carboxihemoglobina (COHB) q adems de ser barata y no requerir personal especializado, se obteien tomando
muestras del aire espirado en un analizador de CO, de los q hay en el mercado.
Se han encontrado altas correls entre la medida de CO en el aire espirado y la medida en sangre de COHB, siendo el
criterio empleado para estimar la conducta de fumar la presencia entre 5 y 10 ppm (partes por milln) de monxido de
carbono. Ademas de su uso como instr de medida (confirmacin objetiva de la abstinencia o constatar q se va
produciendo un descenso en la frecuencia de fumar), la obtencin de los valores de CO puede representar por su
efecto reactivo, una prometedora herramienta en terapia, habiendo estudios q presentaban el CO como feedback
fisiolgico dentro de progrs ms amplios de trat de fumadores.
Tabla 10.2 principales proceds de evaluacin en el tratamiento de fumadores
Procedimiento
Objetivos en la evaluacin
Entrevista
Obtener datos sociodemogrficos, Historia del hbito, Conocer los motivos para dejar de
fumar, Conocer las expectativas sobre el tratamiento, Estimacin del consumo d cigarrillos.
Autorregistro
Medir la tasa de consumo de cigarros, Antecedentes de la conducta
Evaluar el placer percibido despus de fumar cada cigarrillo
Cuestionarios y
Clasificacin de los fumadores en cuanto a:
Escalas
Dependencia de la nicotina: Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina (Fagerstrm)
Difs tipos de motivos por los q se fuma: Cuestionario de la Mot a fumar, Deseo de Dejar de
Fumar, Escala de Pros y Contras de fumar.
Autoeficacia percibida (DiClemente 1985): Escala de Confinza en Sits de Fumar
(Condiotte y Lichtenstein)
Lugar de control del reforzamiento: Escala de Internalismo-Externalismo (Rotter, 1996).
Medidas fisiolgicas Confirmacin objetiva de la abstinencia.- Constatacin de la reduccin del consumo.
1.3 Anlisis funcional de la conducta de fumar
El anlisis funcional permite por un lado identificar las Vs antecedentes y consecuentes de la conducta y por otro
establecer rels entre estas Vs y la conducta.
Saber preciso cules son los Es antecedentes, Vs del O, conductas o Rs en sus 3 niveles (cognitivo, motor y
psicofisolgico) y los consecuentes de realizar esta conducta, permitir disear mejor la estrategia de intervencin.
Desde el punto de vista de la conducta, fumar es una conducta regulada por sus consecuencias inmediatas.
Puede ser por reforzamiento positivo (placer) o negativo (evitar el sndrome de abstinencia).
Desde q se produce la inhalacin hasta q la nicotina llega al cerebro pasan 7, lo q hace q cada cigarro sea reforzante.
El objetivo del anlisis funcional es delimitar claramente la conducta definindola en trminos topogrficos, es decir,
se trata de objetivar y operativizar en funcin de la R del sujeto en sus 3 niveles: motor, cognitivo y psicofisiolgico.
Los els q componen un anlisis funcional son 4: Es anteced de la conducta, Vs del O, Conducta y Es consecuentes.
Figura 10.1 Elementos del anlisis funcional
VARIABLES DEL ORGANISMO
Determinantes biolgicos anteriores
Determinantes biolgicos actuales
Repertorio conductual
Historia de aprendizaje
ANTECEDENTES
Histricos
Contextuales
Inmediatos
Externos
Internos

CONDUCTA
Sistema:
Motor
Psicofisiolgico
Cognitivo
Parmetros
Frecuencia
Intensidad
Duracin
Latencia
Problema por:
Exceso, Dficit
Significado

CONSECUENCIAS
A corto, largo plazo
Internas, externas
Positivas, negativas
Para el propio sujeto, para otros

1.3.1 Estmulos antecedentes: los q preceden la conducta de fumar y guardan una rel funcional comprobable con
ella. 2 tipos:
Externos: Estan en el medio del sujeto (ver la tv, tomar caf, hablar por tel).
Internos: los produce el propio sujeto (sentirse tenso, cansado, aburrido, concentrarse).
En el fumar pueden identificarse Es antecedentes q se han asociado a sta mediante procesos de reforzamiento
positivo o evitacin de la abstinencia (reforzamiento negativo), estando implicados tanto procesos de
condicionamiento clsico como de condicionamiento operante.
1.3.2 Variables del Organismo: mediadoras en la emisin de las conductas, entre los Es antecedentes y la propia R:
- Determinantes biolgicos anteriores, como fs hereditarios, prenatales y perinatales.
- Determinantes biolgicos actuales: enfs transitorias, estados de privacin, saciacin y fatiga. La nicotina es
una droga psicoactiva con efectos estimulantes y depresores q ejerce su accin sobre los SNC y perifrico,
cardiovascular, endocrino, gastrointestinal y neuromuscular.
- Repertorio conductual: se refiere a la posibilidad del O para emitir una R. Excepto en caso de enf grave,
antestesia, sueo, etc el fumador puede emitir la conducta.
- Historia de A o inf almacenada a lo largo de la interaccin con el ambiente: el hbito, Vs situacionales y Vs
persona/situacin q conducen a fumar en dets sits, ambientes, con dets personas, a unas horas y no otras, etc.
1.3.3 Conducta de fumar: Cuando se emite una conducta estn los 3 niveles de R: mtor, psicofisiolgico y cognitivo.
A nivel motor: puede estudiarse la conducta de fumar analizando qu fuma (cigarros, puros, pipa), n, profundidad de
la inhalacin, n de inhalaciones, etc.
A nivel cognitivo: conducta verbal externa (contenidos del lenguaje hablado) interna (atribuciones, expectativas,
creencias) y representacin de imgenes (posibilita reconstruir exps pasadas y puede servir de reforzador encubierto).
A nivel psicofisiolgico: fuertemente reldo con el S motor en la conducta de fumar.
Para conocer cada sujeto q fuma, necesario tener en cuenta estos 3 sistemas de R y su interrelacin. Para el correcto
anlisis funcional de fumar, delimitar para cada R, la frecuencia, intensidad y duracin con q se produce.
1.3.4 Consecuencias: Sean Es consecuentes externos o internos, aumentan (refuerzan) o disminuyen (castigo) la prob
de aparicin de la conducta en el futuro.
Tabla 10.3 Estmulos consecuentes implicados en el consumo de cigarros
Consecuencias
positivas
negativas
Eventos
Placer, reduccin de la tensin, sentido
Culpa, Atribuciones negativas(soy dbil, no
internos
aumentado del bienestar, Estimulacin, relajacin, tengo fuerza de voluntad).
reduccin o eliminacin sndr abstinencia.
Eventos
Aprobacin social, Manoseo del cigarrilo
Riesgos para la salud, mal aliento, desaprobacin
externos
social, menos dinero, quemaduras en la ropa.
2. TRATAMIENTOS DEL HBITO DE FUMAR
En los 60 y 70 surgieron multitud de proceds para dejar de fumar, pero ha sido especialmente durante las dos ultimas
dcadas cuando se empieza a contar con proceds ms eficaces. Tb en los 80 y 90 se ha evaluado mas clara y objetiva
qu tcnicas son tiles y cuales hay q desechar.
En la actualidad se considera q en general son los tratamientos comportamentales o una combinacin con los
sustitutivos de la nicotina, los trats ms apropiados para los fumadores.
Las difs actuaciones q se han llevado a cabo hasta ahora para la eliminar el hbito se clasifican en 4 bloques:
1. Intervenciones sociales (Salud Pblica o Comunitaria): se caracterizan por estar dirigidas a colectivos, usar los
medios de comunicacin social y asumir q el llamamiento reiterado al abandono del tabaco har q los sujetos cambien
sus actitudes y lo dejen. La inf sobre los efectos perjudiciales puede motivar a modificar el hbito, pero no se tiene en
cuenta la posibilidad de ofrecer ayuda concreta para su eliminacin ni dar refuerzos cuando se produce el cese.
2. Procedimientos de autoayuda: de las intervenciones para dejar de fumar los proceds de autoayuda son el enfoque
ms antiguo y uno de los ms prometedores. Los manuales son los que mas at han recibido hasta ahora. Suele incluir
datos sobre los riesgos de fumar, beneficios de su abandono y sugerencias sobre cmo dejarlo.
Ventajas: buena rel coste-efectividad, accesibilidad del dispositivo teraputico q est en uno mismo, mantenimiento
de los logros con menor tasa de recadas.
Material clsico: Cmo dejar de fumar: una ayuda inapreciable para suprimir definitivamente los cigarros de forma
fcil y segura (Pomerleau, 1992). Y Velicer: programa de ordenador interactivo (S experto) para acabar el hbito.
Las tasas de abstinencia son muy variables, desde un 0% al 74%, y de abstinencia del 8% al 46%.
Debido a su fcil aplicacin y distribucin el uso de los proceds de autoayuda aumenta en el futuro.
Recientemente se estn ofreciendo progrs desde Internet como el Centro para el Control de Enfermedades de los
Estados Unidos (CDC) en su web tiene dos ofertas para fumadores, pero aun no se han dado datos sobre su eficacia.

3. Intervenciones en medios comunitarios y/o laborales: El modelo de salud comunitaria contempla a los sujetos
como responsables del mantenimiento y mejora de su salud y corresponsables de la salud de sus conciudadanos.
Los progrs para abandonar el tabaco son como actividades de promocin de salud.
Se puede considerar q el lugar de trabajo no es slo donde el sujeto pasa 1/3 parte de su tiempo si no la estructura
administrativa y normas de conducta pueden ser adaptadas para disuadir la conducta de fumar.
Ej: El progr multicomponente Smoke Free de Dawley (1982, 89), q tiene 3 fases: control, disuasin y abandono.
Los resultados: 56% de abstinencia a los 4 meses x un grupo q pas las 3 fases y 43% x uno q pas solo la ultima.
Dawley y Fasser desarrollaron otro programa en el medio laboral consistente en una sesin de 90 precedida por una
campaa de disuasin en la q firmaron un contrato con el compromiso de no fumar durante 6 meses, momento en el q
recibiran un icentivo econmico de la compaa, solo el 33% (3 de 9) permanecan sin fumar.
Los concursos son ampliamente empleados en estos medios. Generalmente se incluyen el uso de folletos sobre como
dejar de fumar, telfs de inf y ayuda, y recompensas en metlico u otros premios.
La eficacia de un concurso slo comparado con un concurso mas ayuda de un programa de ordenador dio abstienencia
en 11% en el concurso y 21% en concurso mas programa.
La radio, tv, peridicos e Internet han sido usados adems de difusores de campaas preventivas e intervenciones
sociales, como medios didcticos. Pero Schwartz concluy q los resultados de estos progrs son muy difciles de
evaluar y deben considerarse con cautela.
4. Intervenciones clnicas: en el mbito mdico se hace hincapi en el aspecto fisiolgico de la dependencia,
proponiendo como intervencin el consejo mdico y la prescripcin de sustitutivos de la nicotina.
El consejo mdico se fundamenta en q la consulta es una de las sits mas favorables para la ed sanitaria. Especialmente
cierto en el caso de personas enfermas.
Varios estudios han mostrado como el consejo mdico y la advertencia sobre los peligros del tabacos son eficaces,
ms notorio en sujetos con sntomas respiratorios y cardiovasculares: 43% de abstinentes al ao de seguimiento.
Recientemente los responsables de la Sanidad en Espaa a travs del INSALUD y Consejeras de Sanidad se estn
distribuyendo en los Centros de At Primaria folletos informativos y con algunos consejos sobre cmo dejarlo.
Dentro del modelo mdico ha destacado histricamente la intervencin farmacolgica: sustitutos de la nicotina en
forma de chicle o parches, como sustancias ansiolticas y activadoras del SNC para tratar la falta de concentracin.
En cuanto a los sustitutivos de la nicotina mas usados q son el chicle y los parches, tienen controversia ya q se les han
atribuido efectos indeseables como la dependencia y algunas contraindicaciones (cardiopata isqumica, lcera
pptica, esofagitis o diabetes).
Como alternativa a estos enfoques se han propuesto intervenciones basadas en modelos psicolgicos.
2.4 Estrategias psicolgicas
2.4.1 Tcnicas generales: aunq en todos los programas para dejar de fumar se establece al menos de forma implcita
un contrato entre el fumador y el terapeuta, algunos trats emplean esta estrategia como la tcnica esencial, como fr
motivador o de mantenimiento o adherencia al trat.
Tb la desensibilizacin sistemtica para fortalecer las Rs incompatibles con fumar, ya q fumar est frecuentemente
asociado a la ansiedad, y x tanto si se desensibiliza a los sujetos a los Es q anteceden a fumar, la conducta disminuir.
La tcnicas aversivas fundamentan su eficacia en 3 suposiciones:
a) Cuando la conducta se presenta con una frecuencia y/o intensidad suficientemente elevadas, los aspectos
reforzantes de las misma desaparecen y se convierten en aversivos.
b) Cuando la conducta genera consecuencias altamente aversivas, la prob de q se lleve a cabo disminuye.
c) Cuando la aversin se produce debido a consecuencias negativas intrnsecas a la propia R, la intensidad de la
aversin es mayor y su mantenimiento y generalizacin son ms probables.
El choque elctrico ha tenido un xito limitado y mediocre, pq en el lab podan discriminar entre las sits de choque-no
choque, y si ha tenido buenos puede ser por el hbil manejo de la presin social.
La sensibilizacin encubierta tiene como objetivo la extincin de la conducta y la dism de la ansiedad, la conducta
de modificar y las consecuencias aversivas son imaginarias, debiendo el fumador reproducir en su imaginacin de la
manera apropiada, las conductas y las consecuencias previamente acordadas.
Bsicamente depues de entrenarlo en imaginar, se le pide q imagine q se dispone para fumar, y seguidamente, q siente
sens desagradables como nuseas, mareos, etc. Resultados muy pobres como nica estrategia.

2.4.2 Tcnicas especficas

Fumar rpido: sistematizada por Lichtenstein, los expone a la sit aversiva q es fumar su marca preferida haciendo
una inhalacin cada 5 o 6 durante varios minutos, en sesiones de una hora, con descanso entre ensayos de 5,
durante los q se comentan los aspectos negativos de la exp y se sugieren cogniciones negativas respecto fumar. Otro
modo es con un solo ensayo entre 20-25, momento en el q ya no quiere seguir.
Las sesiones se hacen diariamente al comienzo del trat y luego se van espaciando paulatinamente. El trat suele durar
entre 2 y 3 semanas, y suelen dejar de fumar a partir de la 6 sesin.
Revisiones sobre los posibles riesgos para la salud indican q no inciden en su salud, de todos modos, debe pedirles un
certificado mdico done se indique q se encuentran bien de salud, y q no sean mayores de 40 aos.
Adems, muchas personas son reacias a q se les aplique la tcnica por las molestias q produce.
Retener el humo es mejor aceptada, siendo sus resultados similares a fumar rpido.
Se retiene el humo durante 30 mientras se sigue respirando normal por la nariz, dp descansa 30 y dp se repite hasta
6 veces. En cada ensayo se le seala q debe concentrarse en las sensaciones desagradables de esta experiencia. Igual q
fumar rpido, esta tcnica es mas eficaz dentro programas multicomponente.
Reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn cambiando de marcas: es fumar cigarros con un contenido
cada vez ms bajo en nicotina y alquitrn. Es mejor aceptada q los proceds aversivos.
Dirige su at tanto a los fs farmacolgicos como psicolgicos. La tcnica combina el cambio semanal de marcas
(habitualmente con reducciones del 30% sobre el consumo de la lnea base la 1 semana, 60% la 2 y 90% la 3), con
el autorregistro del consumo diario y su representacin grfica semanal.
Feedback fisiolgico de CO: aunq al principio se usaba xa confirmar la abstinencia o la reduccin gradual,
actualmente es muy til pq darles esa inf tiene un efecto motivador q aumenta la adherencia y la efectividad del trat.
Tanto las tcnicas generales como las especficas para cesar o mantenerse abstinente, cuando se aplican aisladamente
presentan una eficacia insuficiente.
2.4.3 Programas multicomponente
Para mejorar las tasas de eficacia de los trats, las tcnicas conductuales anteriores se conjugan para formar programas
multicomponente, q son los proceds con mas xito para el trat.
En los 90 los progrs ms exitosos inculan una tcnica aversiva, sobretodo fumar rpido y saciacin, pero ahora se
tiene a aplicar mtodos eficaces pero no aversivos.
Algunos ingredientes q deben incluir para ser un progr exitoso:
Aplicar un mtodo aceptable por los fumadores, participacin de terapeutas expertos, e incluir estrategias de
mantenimiento bien planificadas en funcin de las necesidades concretas.
En general, los progrs multic tienen 3 fases encadenadas:
1. Preparacin: se intenta aumentar la mot y compromiso. Para ello se usan controles de contingencias y
depsitos monetarios q podr recuperar a lo largo de las sesiones de trat y seguimiento. Toman conciencia de
su propia conducta mediante autorregistros, etc y se les da entrenamiento en tcnicas de autocontrol como el
control de Es, manejo del estrs, relajacin, conductas alternativas a fumar, etc.
2. Abandono: incorpora al programa alguna de estas tcnicas: fumar rpido, retener el humo, reduccin gradua,
saciacin, sensibilizacin encubierta, contrato con fecha fija de abandono, etc.
3. Mantenimiento: se programan sesiones en los q se entrena a los exfumadores en hs sociales para afrontar sits
de alto riesgo y se les da apoyo social, previniendo las recadas.
Pero no siempre ms es mejor, hay q cuidar q sea con mas o menos estrategias, q combinen bien entre ellas. As, los
tratamientos multic pueden incluir difs estrategias: tcnicas para el autocontrol de la conducta como la
autoadvertencia, control de Es y des de conductas sustitutivas a fumar, el entr en relajacin y el contrato de
contingencias, y recomendaciones dietticas y de ejercicio fsico. Muchos incluyen un manual q da junto a una visin
general sobre el hbito, instrucciones especficas respecto las tcnicas de autocontrol y frecuentemente pautas para la
asignacin de tareas (Glasgow y Rosen, 1978). Tb en muchos la inf semanal sobre el CO en el aire espirado.
2.4.4 Cesacin brusca versus reduccin gradual del consumo
Las fases de los progrs multic tienen objetivos y actividades especficos.
En un 1r momento el objetivo es un compromiso firme respecto al programa, la evaluacin y en caso aumento de la
mot y la determinacin del nivel de consumo (lnea base).
2 momento: abandonar el consumo con difs tcnicas, y seguir 2 posibles proceds: cese brusco o reduccin gradual.
3 lograda la abstinencia, sesiones de mantenimiento para dar estrategias cognitivas, fisiolgicas y sociales q le
ayuden a mantenerse sin fumar. Si no se tiene alta mot, mejor reducirlo de forma paulatina, aunq esta reduccin se
produce ms por un esfuerzo de uno q por efecto verdadero de debilitamiento de los vnculos entre los Es y la R.
Cuando ya el consumo es muy bajo, muchos no se atreven a dar el paso, son muy frecuentes las recadas en los
primeros das o semanas despus del abandono.
Por eso Buceta y Thomas 1983, progr multic de cese gradual pero q tb buscaba debilitar los vnculos E-R-C
responsables del mantenimiento del hbito. Resultados alentadores.

2.4.5 Conclusiones sobre el tratamiento psicolgico para dejar de fumar

Un proced de intervencin encaminado a la cesacin del consumo de cigarrillos y al mantenimiento de la abstinencia
debera tener en cuenta estos supuestos:
- La conducta de fumar es un hbito aprendido, muy consolidado y difcil de eliminar, por lo q los q quieran dejarlo
necesitaran tiempo y esfuerzo.
- La conducta de fumar se produce en sits especficas, determinadas x las condiciones antecedentes y consecuentes
de la conducta, x lo q se necesita un preciso anlisis funcional cuando el objetivo es la extincin.
La conducta tb puede estar favorecida por pens y creencias q aumentan la disposicin del fumador a fumar.
- La conducta de fumar puede eliminarse cuando
a) se debilita el vnculo entre Es antecedentes en cuya presencia tiene lugar la conducta
b) se elimina el carcter reforzante de la conducta de fumar
c) se modifican pens y creencias q favorecen la disposicin de fumar y se entrena xa afrontar sntomas de abstinencia.
- Fumar produce efectos fisiolgicos en el O, como dependencia y tolerancia, x lo q cesar bruscamente puede hacer q
aparezca el sndrome de abstienencia de la nicotina. La reduccin gradual puede mitigar este problema.
- Pero fumar muy pocos cigarros puede ser muy reforzante, lo q contribuira a fortalecer el hbito, vinculndose la
conducta reforzante de fumar a consecuencias gratificantes y Es antecedentes dets.
- Por eso parece conveniente un programa de intervencin de reduccin gradual, sin permitir q dilate el tiempo, as
pordran considerarse 2 etapas: una para lograr la reduccin y otra para el cese total y mantenimiento.
- Para incrementar la prob de xito en el momento de dar el paso a la cesacin, establecer perodos de prueba q
disminuyan el temor a dar ese paso tan importante, facilitando la oportunidad de recoger inf sobre las dificultades q se
encontrar cuando lo deje para mantener la abstinencia.
- La intervencin requiere la participacin activa del cliente desde el 1r momento. Fomentarla en todos los niveles,
tanto formales (horarios, lugares,) como procesuales (toma de decisiones, aceptacin de tareas).
Adems el des de atribuciones internas en rel a los xitos q vaya alcanzando, aumentar la percepcin de autoeficacia,
lo q consolidar en mayor medida los logros teraputicos.
- La aportacin de inf en rel al progreso, por ej mediante el analizador de CO puede contribuir al incremento de la
motivacin por el trat y la percepcin de autodominio.
2.5 Programa de intervencin psicolgica para la cesacin de la conducta de fumar
El programa de trat q proponemos puede presentarse como un mtodo para aprender a ivir sin fumar, q le capacitar
para dejar de fumar y mantenerse abstinente tras adquirir las hs necesarias, y anticiparle q para q el trat tenga xito se
requerir su participacin activa y esfuerzo. Tabla 10.5 Descripcin de las fases, objetivos y actividades del trat:
FASE
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
1 fase:
intro y recogida
de inf

Presentacin del
programa
Ajuste de expectativas
Establecimiento de la
lnea base de consumo

2
fase:
Descomposicin
del hbito de
fumar con el
debilitamiento de
los vnculos E-RC y entr en hs de
afr.
3
fase

Anlisis funcional de la
conducta de fumar.
Debilitamiento de los
vnculos E-conductaconsecuencia
Entrenamiento y
adquisicin de hs de afr.
Mantenimiento de la mot
x el trat.
Realizacin de perodos
de abstinencia.
Inicio de la abstinencia
continuada.

4
fase

Mantenerse sin fumar.

Evitar la cronificacin de
las posibles recadas.

Explicacin de los objetivos de la intervencin.

Descripcin del nivel de exigencia del programa.
Explicacin al cliente de su papel activo.
Explicacin bsica de los mecs q mantienen la conducta de fumar.
(antecedentes-conducta-consecuencias).
Adiestramiento en uso de los autorregistros, xa esclarecer fs antecedentes y
grado de placer del consumo. Al final de la 1 sesin se entrgan impresos
para toda la semana y lo lleve en su paquete de cigarros con hora, lugar,
actividad, si hay gente y grado de placer.
Ademas se puede hacer una toma de medida de CO
Y lista de las ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar.
Registro y grfico de la conducta de fumar.
Ejercicios de control de Es.
Ejercicios de prevencin de la R.
Entr en hs sociales.
Actividades para reducir el carcter reforzante de la conducta de fumar.
(retraso de la conducta, ensayos de retencin de humo, cepillado de dientes
con pasta dental antes y dp de fumar, etc).
Entrenamiento en relajacin.
Deteccin y discusin de pens y creencias relevantes.
Negociacin del momento y duracin de los perodos de prueba.
Prevencin de dificultades y ensayo de estrategias xa controlarlas.
Anlisis de las dificultades encontradas durante los perodos de abstienencia
y bsqueda de soluciones.
Refuerzo de logros conseguidos durante los perodos de abstienencia.
Anticipacin de sits de riesgo con mayor prob de fumar.
Ensayo de estrategias para controlar las sits de alto riesgo.
Anticipacin de consecuencias de vivir sin fumar.
Aplicacin de las hs aprendidas previamente.

2.5.1 Primera fase del tratamiento: se hace la intro y recogen datos para establecer la lnea base de consumo de cig.
Esta fase podra durar 2 sesiones pero es flexible.
Durante la 1 reunin se dan las explicaciones de la tabla, y se hacen ensayos de cmo rellenar registros adems de
una toma de medida de CO en el aire espirado.
Se le pide q haga una lista de ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar.
Como tarea se puede dar q escriba los registros y comente con sus familiares y amigos q esta haciendo un curso para
aprender a vivir sin fumar.
En la 2 sesin se resuelven las dificutlades en el cumplimiento de tareas si las hay, e hacen grficos de consumo de
cigarros y se jerarquizan las difs sits de consumo, se mide el CO para dar feedback del progreso y se comentan las
listas de ventajas e inconvenientes.
Para casa autorregistro del consumo y comentar con familiares la lista de ventajas e inconvenientes de fumar.
2.5.2 Segunda fase: descomposicin del hbito de fumar
objetivo: descomposicin del hbito de fumar debilitando los vnculos E-conducta-consecuencias, tb la modificacin
de cogniciones reldas y se inicia el entrenamiento de hs relevante para ahora o mas adelante. Estrategias:
a) Anlisis funcional
Mediante los autorregistros, mas lo q l explica, se hace el anlisis funcional, considerando estos aspectos:
- Es antecedentes: lugares, actividades, personas, etc en cuya presencia se produce con mayor frecuencia el
fumar, y se hace una jerarqua para dp la aplicacin de la tcnica de control de E.
- Consecuencias gratificantes: inf sobre el grado de palcer q da cada cigarro, estableciendo cuales son los q
dan mayor palcer.
- Rel E-conducta-consecuencias gratificantes: se establece qu Es antecedentes se encuentran asociados a los
cigarros mas gratificantes.
- Cogniciones relevantes: x medio de la lista de ventajas e inconvenientes y comentarios, se identifican las
cogniciones relevantes del fumador sobre el consumo de tabaco fumar no es tan peligroso, es como una
enf de la q no se puede curar nunca, y sobre su propia capacidad y dificultades para dejarlo.
- Dficits y recursos existentes: obtener inf sobre dficits conductuales como no rechazar un ofrecimiento,
afrontar sits de presin, concentrarse, emplear tiempo de ocio en actividades gratificantes, y sociales (falta de
apoyo para dejarlo), asi como sus hs, ej aficiones, y tener en cuenta apoyos familiares y sociales q tiene.
b) Estrategias para el debilitamiento del vnculo E-conducta-consecuencias
Control del estmulo: es no emitir de manera voluntaria la conducta de fumar en sits en las q el conjunto de Es
presentes la elicitara, llevando a cabo otras. As, durante los perodos intercesiones se les pide:
- En el primer perodo intercesiones se les puede pedir no fumar en el lugar en el q suelen fumar el mayor n de
cigarros, ej det habitacin, el coche, etc.
- En el siguiente perodo, empliar adems al 2 lugar en frecuencia de consumo, y asi progresivamente, en
funcin de cada caso.
Reduccin del carcter reforzante de la conducta de fumar: para esto, seleccionar las sits en las q los cigarros son
mas palcenteros y pedirles q hagan ejercicios como estos:
- retrasar la conducta de fumar el cigarro durante un tiempo det.
- cepillarse los dientes usando pasta dental, dp de haber consumido dets cigarros, generalmente los ms placenteros.
Con eso se pretende reducir el carcter reforzante del sabor de tabaco en la boca.
- retirar ceniceros y guardar slo uno en un sitio escondido donde tenga q ir a buscarlo, aumentando el coste de la R.
Prevencin de la respuesta: estas se hacen en las sesiones, pero tb ejercitarlas en casa, algunas son:
- Comenzar la sesin poniendo a su vista un paquete de cigarros sin dejarle fumar.
- Encender algunos cigarros durante la sesin y dejar q se consuman en ceniceros o entre sus dedos.
Entrenamiento en respuestas alternativas: para q surjan alternativas puede hacer esas actividades:
- Porpoponerle q dp de la comida se levante y recoja y friegue la vajilla.
- Durante las sesiones ejercicios de rechazo de ofrecimiento de cigarros y pedirle q practique entre sesiones.
c) Estrategias para la modificacin de cogniciones relacionadas con la conducta de fumar
Reestructuracin cognitiva: entrenarlos para q tomen conciencia de su dilogo interior cuando se dispongan a
fumar, y para q modifiquen sus pens automticos y verbalizaciones en las sits q han acordado no fumar.
Ej: cambiar tengo q dejar de fumar por otra en trminos racionales y positivos me conviene no fumar este cigarro
pq he decidido vivir sin fumar, x las razones q escrib en la lista de ventajas e inconvenientes, esto mejorara mi salud
y calidad de vida, adems es importante incluir una consecuencia postivia: ahorrar dinero, ser modelo de salud.
Entrenamiento en autoinstrucciones: q preparen con anterioridad en su imaginacin las sits de ms riesgo en las q
haya decidido anstenerse, analizando paso a paso todas las previsibles eventualidades, as, cuando pasen, tendrn una
gua para la accin q facilitar su actuacin.

d) Estrategias para el aprendizaje de hs de afr q pueden favorecer no fumar: para q tengan hs ante sits y
sntomas q aparecern en la cesacin total, se puede adiestrar en relajacin y hs sociales:
- Entrenamiento en relajacin: entre los sntomas asociados al sndrome de abstienencia de la nicotina est la
ansiedad, irritabilidad y dificultad para concentrarse. Entrenarlos en relajacin muscular progresiva, usando un proced
de bajo coste inicial en la lnea sugerida x Buceta, Bueno, Rodrguez-Mayo, Amigo y Vzquez (1989).
- Entrenamiento en hs sociales: para facilitar las conductas asertivas y rechazar cigarros y conseguir un estad
afectivo positivo en el que se lo ofrece.
Es relevante q los pacientes comprendan el uso de todas estas tcnicas, q pueden ser aplicadas como tareas en casa tb.
e) Estrategias para el mantenimient de la motivacin por el tratamiento
Para se q se mantengan motivados y no abandonen la intervencin, estrategias:
- Informacin sobre el CO en el aire espirado: tomando muestras en cada sesin para q el cliente observe las
variaciones. Para ello analizador de CO como el Micro Smokerlyzer.
- Grficos del consumo diario: aunq se busca la reduccin, debe producirse consecuencia de la descomposicin
del hbito y no por esfuerzo personal, x lo q alguna semana esta reduccin puede no producirse. Q l lo sepa
claro y q una lnea descendente en el grfico no siempre es garanta de q el proceso est siendo correcto.
- Anticipacin de las ventajas de dejar de fumar: hacer la lista de ventajas e inconvenientes, y discutirlo con el
terapeuta, amigos y compaeros.
- Contratos de contingencias: algunas veces la nica estrategia teraputica, el facilitador de la adherencia al
programa y fr motivador para la realizacin de las actividades del tratamiento.
2.5.3 Tercera fase: Pruebas de cesacin y abstinencia
se inicia cuando ya ha adquirido un cierto control sobre la conducta de fumar, y ha empezado a dejar de ser tan
gratificante. Se les proponen ensayos de cesacin y abstienencia.
La prueba y su duracin debe discutirse entre lso dos. La clave de la decisin est en q el cliente tenga la sens de
control sobre su conducta, por ello, el trabajo consiste una veces en impulsar y otras en frenar los pacientes.
Para comprobar cmo se afrontan las dificultades a las q en un pricnipio se enfrenta una persona.
Primero discutir el mejor momento (fin de semana, inicio de la semana) dp su duracin (no ms de 3 das) fijando la
prxima fecha de reunin para q coincida con el fin de la prueba.
Cuando se encuentren problemas en conseguir hacer bien un perodo de prueba, analizar las condiciones en q e
produce el problema y proponer soluciones como evitar la sit o prepararse para afrontarla, en imaginacin ohaciendo
ensayos role-playing. Conseguido el xito, en la primera o una prueba posterior, reforzarlo por su logroe implantar
nuevos perodos cada vez ms dilatados hasta llegar a 7 das sin fumar.
2.5.4. Cuarta fase: Mantenimiento de la abstienencia
Una vez se produce la cesacin total, el objetivo es evitar la cronificacin de las posibles recadas. Para ello, insistirle
sobre las consecuencias q tiene el cese de la conducta, informar sobre la posibilidad de los sntomas de abstienencia,
asegurndonos q conoce los sntomas, su duracin y las estrategias para afrontarlos (alimentacin, ejercicio,
actividades relajantes). Igualmente sealar las consec positivas a corto y largo plazo: respiratorias, gusto y olfato.
Tb comentar la posibilidad de q haya aumentos de peso, aunq la frecuencia no pasa del 25%, restar importancia y
concluir q ahora el objetivo es aprender a vivir sin fumar, y q si ha aprendido esto, fcilmente podr perder peso.
Comentar la posible aparicin de pens q inviten a fumar tipo el Sr X tiene 90 aos, siempre ha fumado y mira qu
bien est, con lo reestructurarlo y cambiarlo por pens racionales.
Dp y aunq no se fijen ms reuniones, seguimiento telefnico es muy beneficioso para el mantenimiento, para q
resuelvan dudas, se anticipen sits de riesgo y se le refuerce por mantenerse abstinente.
2.6. Eficacia del tratamiento psicolgico para dejar de fumar
para evaluar la eficacia de las intervenciones se han usado difs medidas, por eso la diversidad de criterios dificulta las
comparaciones entre difs estudios: medida de dejar de fumar, medida de dejarlo y mantenerse, medida de n de
cigarros fumados antes y dp del trat, el intervalo de tiempo en q se han mantenido abstienentes, etc.
2.6.1 Eficacia de las tcnicas psicolgicas:
fumar rpido: 7-62% de asbtinencia, y tan eficaz sla como combinada con aire caliente.
Retencin del humo: 33% a los 6 meses y 11% un ao, inferior a combinado con reduccin gradual: 30% al ao.
Reduccin gradual + retener el humo: 20% al ao. Reduccin gradual 45% y 27% los de retener el humo.

2.6.2 Eficacia de los programas multicomponente

Los mejores resultados en el trat para dejarlo corresponden a programas multicomponente.
Dentro de invests en las q se han usado tcnicas aversivas como els de progrs multic, Best, Owen y Trentadue 1978:
estudio con 60 sujetos, media de consumo era 27 cigarros, les pidieron depositar 25 dlares q recuperaran en el
seguimiento, duro 4 das con sesiones de 1 hora.
Tcnicas: autorregistros, ensayo conductual, contratos de contingencias, control de Es, tcnicas de apoyo social,
respiracin profunda, relajacin y recompensa por no fumar. Se los dividio en 3 grupos:
1) Saciacin 2) fumar rpido 3) saciacin mas fumar rpido:
Resultados: abstienencia: 75% abstienencia en saciacin, 50% en fumar rpido y 75% en saciacin y fumar rpido.
En el seguimiento a los 6 meses el 40% saciacin, 55% fumar rpido y 45% saciacin y fumar rpido.
Caceres aplic un progr multic a 5 sujetos de 32 aos con un consumo de 18 cigarros, 7 sesiones y como estrategia
motivacional q efectuaran un depsito de 20 mil pesetas devuelts segn permanecieran en el prog en difs momentos.
Criterio: anlisis de nicotina en la orina.
Tcnicas: autorregistros, representacin grfica del consumo, fecha fija de abandono, control de Es, relajacin, fumar
rpido, contrato de contingencias, aversin encubierta y control cognitivo. La tasa de abstienencia: 60%.
Tb dentro de progrs multic q incluyen tcnicas aversivas, Becoa y Frojn 1988, compararon la tcnica de retencin
del humo con un progr multic para dejar de fumar. El trat mediante el progr multic tenia 9 sesiones de 1 hora.
tcnicas: autorregistros, entr en autocontrol, fumar rpido, retener el humo, reduccin gradual contratos conductuales
y coste de R, entr en relajacin progresiva, en solucin de problemas y de ataque al aburrimiento.
Pudieron optar por el trat en tcnicas de autocontrol o con tcnicas aversivas. 10 mujeres, 22 aos, 18 cigarros.
Resultados: Abstienencia: 30% claramente inferior al 90% con la tcnica de retener el humo.
A los 6 meses, el progr multic segua siendo desfavorable pero el n de recadas fue menor.
Lo q indica q la variedad de tcnicas del progr multic y la posibilidad de elegir puede quizs contrbuir a una
dispersin excesiva del trabajo teraputico durante el trat pero aportar mas soluciones tiles para el mantenimiento.
La combinacin de tcnicas aversivas y proceds de autocontrol parece ser muy til para los fumadores. Los aversivos
son eficaces para conseguir la abstinencia corto plazo, pero para la extincin no tanto cuando no sean previsto Rs
alternativas, los esfuerzos de cesacin es un xito slo temporal.
As, el mantenimiento ha sido central en muchas investigaciones.
Davis y Glaros: progr multic para la prevencin de recadas, 56 sujetos, 45 completaron la intervencin. 3 conds:
1) Progr multic aplicado durante 6 semanas, con sesin semanal de 90 min, fijndose en la 5 la cesacin.
2) Progr multic intensificado con discusiones sobre algunas sits problema.
3) Progr multic intensificado mas un progr de entr en hs cognitivo-conductuales. Esta ultima q tenia como
objetivo especfico la prevencin de recadas y minimizacin de las mismas, inclua entre sus cs: entr
especfico en hs sociales, solucin de problemas, des de expectativas positivas ante la abstinencia,
reestructuracin cognitiva y contratos conductuales.
Mtodo para evaluar la abstienencia: CO en el aire espirado.
Resultados: 51% de todos los sujetos estaban abstientes. Y a los 6 meses y 1 ao el 16% y 13% respectivamente.
Por separado, la 1 y 3 condicin resultados mejores al finalizar el trat pero peores tasas de mantenimiento q el 2.
Curiosamente, el progr 3 dirigido especialmente al mantenimiento de la abstienncia contribuy en menor medida,
pasando del 73% al finalizar el trat al 7 y 13% en los seguimientos.
Para evaluar el entr personalizado para la prevencin de recadas, Stevens y Hollis: estudio de 744 sujetos, 49 aos,
trat intensivo en 4 das, sesiones de 2 horas, pidiendo ya q en la 1 sesin lo dejaran.
Tcnicas: cambio diario de rutinas, sustitutos de cigarrillos para tener en la boca y manos, respiracin profunda y
otros mtodos de relajacin, detencin del pens, reestructuracin cognitiva y retener el humo.
Al acbar la 4 sesin 587 sujetos eran abstienentes y fueron asignados a 3 conds:
1) Entrenamiento en hs 2) Discusin con apoyo social 3) Sin tratamiento
Resultados: abstienencia: 41% en entr en hs, 34% en discusin y 33% en sin trat.
Parece obvio la importancia de la atencin individualizada a los fumadores.
La reduccin gradual ha sido empleada en muchos progr multic. Becoa y Gmez-Durn 1993, compararon 3 progrs
multic en los q la reduccin gradual unto a la retencin del humo fue el principal c.
Resultados: abstienencia 66% los de reduccin gradual, 57% los de reduccin gradual y retencin tras el ultimo
cambio de marca y 33% los de retencin, y 0% el grupo control.
A los 12 meses de seguimiento: 45% los de slo reduccin gradual, 21% los de reduccin mas retencin, etc.

2.6.3 Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervencin psicolgica para la cesacin de la conducta
de fumar
Cuando el principal integrante del progr multic es la reduccin del consumo x descomposicin del hbito, se han
encontrado resultados muy alentadores, asi, Buceta y Lpez de la Llave 1989: estudio con un progr de trat para
eliminar el hbito a 35 sujetos.
Tcnicas: autorregistros, control de Es, prevencin de R y entr en hs ej: relajacin, autoinstrucciones, sociales y otras.
Principal carac del progr: papel activo de los sujetos, el trabajo sobre sus expecttivas respecto el progr y su exigencia
y en el proceso de reduccin gradual del consumo.
El objetivo de las estrategias era descomponer el hbito debilitando los vnculos entre Es-R-Consecuencias,
modificando cogniciones y entrenndolos en tcnicas xa enfrentarse, antes y dp de la abstienencia, a las sits d riesgo.
El trat fue llevado a cabo por 10 terapeutas con experiencia, 4 fases: introductoria, reduccin gradual, descomposicin
del hbito y entr en hs diversas y 4 de mantenimiento.
Acabaron 26 sujetos, de ellos el 84% estaban abstienentes, en el seguimiento: 53%.
Lpez de la Llave 2000, 42 sujetos divididos en 4 grupos y tratados con un progr multic similar excepto en el proceso
de reduccin y en si reciban o no feedback de CO.
Se les pidi q fueran reduciendo el consumo semanalmente con putas fijas del 10%. Y a los otros se buscaba como
consecuencia de la descomposicin del hbito.
Resultados: 59% al final del trat y 30% al ao, los de descoposicion frente 45% al final y al ao 15%.
Y los q recibieron feedback de CO: abstienencia superior q los q no recibieron: 67% frente al 38% y al ao 28% y
frente al 14%.
Destacar q los q recibieron un trat similar al propuesto en este tema, centrado en la reduccin como consecuencia de
la descomposicin y el entr en hs de afr, y que adems recibieron feedback, tuvieron mejores resultados en todas las
Vs de eficacia medidas.
As, el 80% de loq q iniciaron el trat finalizaron el progr frente el 27% de sujetos de otros grupo.
El 100% de los q finalizaron lograron cesar el consumo frente el 58% de otros grupos.
La abstiencia al ao del 62% frente al 16 de otros grupos.
Los q recibieron el trat propuest se mantuvieron abstienentes durante 37 semanas frente a las 10 de otros.
Y el consumo de cigarros entre los q al ao no estaban abstienentes era de 7 frente a 14 de otros grupos.
Es relevante q todos los q participaron en los difs trats aunq no lograran dejarlo tb se beneficiaron al reducir el n.
Y en el mantenimiento, con el progr propuesto en este tema, dp de aplicarlo a 8 sujetos:
Resultados: al ao dos haban recado, 5 permanecieron abstienentes, y uno q recay y fum durante 6 meses, lo dej
de nuevo por s mismo al haber aprendido a dejarlo.

6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Putman el abuso sexual infantil es una exp de vida compleja, no un diag o un trastorno... y contina que los nios
abusados sexualmente cson un grupo heterogneo, con muchos grados de abuso y con pocas generalizaciones.
As, se puede decir que tienen riesgo de futuras victimizaciones, un func adulto deteriorado y actitudes alteradas de s
mismos, los otros y el mundo.
Podr presentar tanto problemas somticos (ej., afectacin del desarrollo cerebral) como psicolgicos.
Los psicolgicos pueden ser afectivos, conductuales como cognitivos.
El abuso sexual infantil, aunque no implique amenaza, violencia o lesin, est incluido dentro de las exps vitales q
pueden conllevar unTEP.
Puede tener tb problemas disociativos, abuso de sustancias, de conducta, ansiedad, depresin y vulnerabilidad para
futuras victimizaciones o conductas sexuales de riesgo.
El nio asintomtico puede serlo tb por razones muy diferentes, desde ser resistente hasta tener una estrategia de
afrontamiento que enmascare el malestar. Tambin es posible que el nio empeore con el paso del tiempo.
Por todo ello, la eficacia y efectividad de los tratamientos para los nios que han sufrido un abuso sexual comienza en
la recogida de datos y en la evaluacin biopsicosocial, evaluacin que contina abierta durante toda la intervencin.
Los posibles problemas (depresin grave, intentos de suicidio, conductas autolesivas, abuso de sustancias), que
puedan poner a riesgo la vida del nio, se atendern de forma prioritaria.
La respuesta que han dado los padres o cuidadores no abusadores es importante en la evolucin del nio, por lo que
habr de ser tenida en cuenta y evaluada. Las dificultades previas al abuso sexual pueden dificultar la mejora del
menor, por lo que habr que evaluar la necesidad de incluir intervenciones para tales problemas.
Por ltimo, puede estar viviendo en un medio poco protector o estar sufriendo otras formas de maltrato, sea en su
familia, barrio o medio escolar. Si los problemas no provienen slo del abuso sexual, no es suficiente eliminar ste
para garantizarle un ambiente adecuado en el que poder crecer y desarrollarse, es necesario trabajar con su medio.
La planificacin del trat no slo est det por los problemas especficos del menor y su familia sino que tb deber
enmarcarse dentro del des evolutivo del menor q influye en la apreciacin objetiva de la amenaza, la atribucin de
significado, estrategias emocionales y cognitivas de afr, en la tolerancia a las propias reacciones emocionales en las
expectativas acerca de la recuperacin y eficacia en la adaptacin a cambios vitales, as como en la expresin de la
propia sintomatologa.
El menor mejora significativamente cuando se enfrenta a la experiencia abusiva de forma tcnicamente controlada y
la terapia facilita su recuperacin. La intervencin produce una mejora plgica, y tb problemas psicobiolgicos.
El trat especfico del abuso sexual se ha enmarcado en el TEP lo que ha det la naturaleza y el contenido de la
intervencin. Descripciones en esp de este tipo de trata: Echebura y Guerricaechevarra (2000) o Mas (2001).
Ante el nio asintomtico se recomienda una rigurosa ev de los fs de riesgo adicionales, como presencia en la familia
de abuso de susts, enf mental o violencia. Se realiza una intervencin psicoeducativa para prevenir futuras
victimizaciones, clarificar y normalizar sents y educacin parental (Putman, 2003).
La intervencin gira alrededor de diversos ejes:
- Establecer una buena rel teraputica
- Psicoeducacin para aclarar las Rs normales ante esta sit.
- Entender y regular las emociones para superar la dificultad en la regulacin emocional y aprender a
manejar las emociones negativas como la rabia, la culpa, etc.
- Exposicin a la experiencia traumtica a travs de tcnicas que permiten reducir el malestar emocional y las
conductas de evitacin, y ayudar a procesar la experiencia.
- Trabajo cognitivo, se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas con la experiencia vivida y
prevencin de la formacin de futuras cogni- ciones desadaptativas.
- A de nuevas hs: tcnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de solucin de problemas para
superar el aisla- miento social y ensear al menor a manejar situaciones difciles, en las que un afrontamiento
inadecuado puede convertirse en un foco de emo- ciones negativas y problemas futuros.
- Educacion sexual, para dar solucin a los problemas sexuales que suelen acompaar a este tipo de
experiencia, as como estrategias para prevenir futuras victimizaciones.
6.1 Relacin teraputica: es el marco en el que se va a producir el cambio del nio, una rel positiva es uno de los cs
ms impor tantes del xito de la terapia. Crear una relacin de confianza, en la que el nio se sienta a salvo y cuidado.
El terapeuta tiene que establecer unos lmites sanos y no ofrecer lo que no puede dar. Slo en este entorno teraputico,
en el que no se confirmen las expectativas temidas, se podrn procesar las memorias dolorosas.
6.2. Psicoeducacin: comienza desde el 1r contacto con el nio y padre no ofensor y contina en toda la terapia.
Es necesario informar sobre 2 aspectos, uno sobre el tipo de intervencin q se va a realizar y, especialmente otro sobre
las cuestiones reldas con la exposicin y el posible aumento de sintomatologa durante la misma. Q quede clara la
importancia de esta fase para la mejora del nio y del propio padre. Por otro lado se explicarn las reacciones
normales a la exp del nio, tanto de la familia como del nio, normalizando estas Rs y aclarando las hs necesarias
para hacerlas frente. Es importante tambin ir desarraigando el sentimiento de estigmatizacin. Si fuera necesario se
ofrecer informacin sobre el proceso legal.

6.3. Entender y regular las emociones

1 parte del trat: se atiende a las emociones del nio, q aprenda a entender y regular mejor sus emociones, afrontarlas
sin poner en marcha conductas evitativas o estrategias disociativas.
Una emocin intensa, culpa, vergenza, son caractersticas, pero no las nicas; tambin puede aparecer miedo, tristeza
o asco. Puede haber aprendido a no expresar su emocin como una forma de no delatar lo ocurrido, o pq su emocin
haya sido castigada o ignorada, y puede tener miedo de la propia intensidad de su emocin, si llegara a aparecer.
Puede carecer de hs para expresar o regular su emocin, h q depende para su des de la rel didica con el cuidador.
El maltrato ha podido interferir en su des y, como consecuencia, estar empleando estrategias de afr inadecuadas
(evitacin o disociacin).
Adems pueden presentar sintomatologa del TEP, fuerte emocin al recordar, sea de forma voluntaria o no,
dificultades para sentir emociones positivas como los sents amorosos, e hiperarousal, entre cuyas expresiones se
encuentra la irritabilidad, la ira y en los nios pequeos, rabietas extremas.
Por ltimo, los problemas del nio pueden provenir de una deficiente comprensin emocional (capacidad para
reconocer la expresin facial, entender las causas y los efectos de la emocin, entender la seales de la emocin en
ellos y en los otros, y entender la regulacin y el afr emocional.
Por lo que, de nuevo, la intervencin partir de la evaluacin detallada del des emocional del nio, su conoc y
regulacin emocional, sus fortalezas y carencias, y la rel de su emocin con la exp dolorosa. En esta ev se incluir la
respuesta de los cuidadores a la emocin del nio. En la historia de aprendizaje se buscarn los modelos del nio.
La intervencin comienza educando al nio sobre las emociones, se le ex- plica que las emociones cumplen una
funcin, que no son ni buenas ni malas, ni l es malo por sentir emociones intensas, pero que cuando son
demasiado frecuentes, intensas, o interfieren con un desarrollo saludable es mejor aprender a modularlas.
Se busca con l si su malestar proviene del abuso vivido o de otras experiencias o carencias.
la regulacin emocional no va dirigida necesariamente a contenerla sino a conseguir su ajuste dinmico.
La emocin se regula desde difs vas: la R neurofisiolgica, el proceso at, los propios constructos y atribuciones, los
recursos de afr, la exposicin y la conducta.
El aprendizaje de la regulacin emocional se va a realizar a travs del rec de los patrones de sens, movs, emociones,
pens y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario para la experiencia emocional y el A de hs
especficas.
La comunicacin con el terapeuta a lo largo de las sesiones y el compartir sentimientos con los cuidadores, que de
forma paralela al nio tambin estn siendo entrenados, afianzarn estas hs.
En el trabajo con las emociones el terapeuta puede ayudarse de role-playing, juegos, vietas, collages, fotos, muecos
con sens, juego de mscaras, confeccionar un libro de sents, movs, etc., de tal forma que le sea comprensible y ldica.
El autorregistro, adecuado a la edad del nio (e.j., muecos que se colorean segn las emociones, termmetros,
canicas con las que se va llenando un frasco etc.) es una ayuda importante en la evaluacin y progreso de nio.
Reconocer y nombrar la emocin es ya una forma de empezar a manejarla.
La exp antes indiferenciada o catica se hace comprensible y comunicable. A travs de mensajes yo me siento, el
nio mejora su habilidad para ex- presar las emociones.
El trabajo con las emociones requiere aprender a detectar el inicio de la emocin. Se ensear al nio a observar qu
le desencadena la emocin, como sits de conflicto interpersonal, el recuerdo del abuso sexual, una sens, otra emocin,
o recordatorios ambientales del abuso, un pensamiento sobre l mismo o su futuro, etc.
Las carencias que el nio manifieste en estas situaciones debern ser suplidas (por ejemplo, habilidades sociales).
Se le ensear qu pens se encuentran reldos con sus emociones y cmo l puede ser el dueo de sus pens, por lo
tanto, tb de su emocin y de su conducta.
Aunque es necesario recalcar q el trabajo especfico sobre la interpretacin de lo ocurrido, sobre creencias y
atribuciones reldas con el abuso sexual, de ser necesario, se realizar dp contextualizado en la exposicin al evento.
Tabla 6. Tcnicas cognitivas para la regulacin emocional
Reestructuracin cognitiva.
Parada del pensamiento e imaginacin positiva (llevar la atencin del pensamiento doloroso a uno no doloroso).
Confeccionar una metfora para dejar pasar los pens (los pens son como nubes, como olas del mar, que vienen y van).
A de autoinstrucciones (estoy sintiendo ... eso es todo, ahora voy a ...).
Dilogo positivo.
Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del nio.
Distraccin.

Despus de una exp traumtica no suele haber un buen rec del cuerpo, y tiene q observar de su cuerpo y aprender a
detectar cmo empieza a cambiar cuando se emociona, el lugar donde siente la emocin (un nudo en la garganta etc).
Reconocer sensaciones ya es teraputico.
As aprende que puede sentir sin ser sobrepasado por la experiencia y, sin daar al otro, aprende, adems, que es
seguro sentir su cuerpo emocionado, importante en estos nios q tb tienen que superar su miedo a sentir su cuerpo.
Aprende q las emociones, incluso las extremas, no son permanentes y que su intensidad flucta con el tiempo.
Antes de reaccionar, hay que sentir el cuerpo, ap ayuda a no dejarse arrastrar por la emocin.
En algunos casos este reconocimiento entraa t una primera exposicin a la sens corporal, por lo que se realizar con
la atencin teraputica pertinente.
Modular la expresin corporal es una forma ms de regulacin, de modificar la duracin e intensidad de la emocin.
Aprender a reconocer cmo cambia con cada emocin su cara y su postura corporal y a adquirir lo antes posible, una
postura que exprese con todo el cuerpo calma y control. Jugar con los movs le ensea estos aspectos.
Cada emocin posee adems una frecuencia y un tono de voz caractersticos que tambin pueden ser modificados de
forma voluntaria (hablar ms lento o ms rpido, utilizar una voz suave...).
El patrn de respiracin caracteriza a la emocin, as pues, introducir una respiracin tranquila y pausada es una
entrada directa al cambio emocional.
La tendencia a la accin de la emocin negativa constrie al nio.
Es necesario que aprenda a invertir la tendencia especfica a la accin propia de la emocin negativa, as por ej en el
miedo se entrenar el acercamiento; en la ira, la retirada de la sit; si no siente amor o cario, se le exhortar a mostrar
dulzura, caricias, palabras amables a las personas o animal objetivo.
En el trabajo con la ira, el nio tiene q saber q no es lcito causar dao a otras personas, propiedades, ni a l mismo.
Se le ensea a identificar qu hace cuando siente una emocin.
Desde el principio aprender que no es necesario evitar y en el momento oportuno se le realizar una programacin
detallada de aproxis sucesivas y exposiciones a las situaciones que est evitando.
Tambin tiene que aprender qu consecuencias tienen esas acciones. En una matriz de decisiones estas consecuencias
debern analizarse a corto, medio y largo plazo. Se preparan actividades que ayuden a reducir el malestar y que sean
posibles: leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar, jugar con la masco- ta, correr; no se recomienda
descargar la ira o agresividad sobre algn objeto o cosa. Estas actividades se planean en funcin de los lugares en los
que hayan de realizarse. Si es posible se le animar a buscar un grupo social.
La emocin, incluso aquellas ms dolorosas, est mantenida, que no originada, por sus consecuencias inmediatas. Las
consecuencias de la emocin ayudan a que sta se mantenga. El nio aprender la diferencia entre las consecuencias
inmediatas, que son las que mantienen la emocin, y los costes que a largo plazo pueden acarrearle.
Por ejemplo, un nio furioso puede sentirse momentneamente poderoso, capaz de expresar su opinin o simplemente
embriagado por la emocin. A largo plazo normalmente acarrean consecuencias negativas y problemas, pero la
influencia de stos sobre la emocin es mnima. Es pues importante realizar un anlisis funcional de los posibles reforzadores que estn manteniendo la emocin.
El nio puede tener sentimientos mezclados, sentir emociones contrapuestas, por ejemplo amor y rabia y para q pueda
aprenderlo Cohn, Mannarino, Deblinger (2006) proponen usar difs colores, unos colores representa los sentimientos
primarios y los sentimientos secundarios puede tener mezclas de estos.
As aprenden que es posible tener ms de un sentimiento en una situacin, incluso que los senti- mientos pueden
aparecer opuestos. Ya con la cabeza fra, el nio se dirigir a la sit problema relacionada con la emocin para
intervenir, si ello es posible, sobre el problema (solucin de problemas) dando una solucin informada y lo ms
adecuada para el momento y que adems no le genere nuevas dificultades. Al mismo tiempo no hay que olvidar
ensearles a buscar apoyo social, el nio aprende adems, que ya no est slo, que existen adultos o com- paeros en
los que puede apoyarse y confiar.
Habr ocasiones en las que no se puede hacer nada (la situacin de abuso que el nio ha vivido es real y ya no puede
ser cambiada) en ellas, deber aprender a aceptar y tolerar su emocin. El afrontamiento focalizado en la emocin
puede conllevar una reevaluacin cognitiva de la situacin, aunque sta no cambie.
El nio aprende a tolerar su emocin intensa a travs de exposiciones cortsimas (30 50 segundos), breves contactos
con la emocin en el momento en el que es detectada; contacto que se ir aumentando paulatinamente y de forma
controlada.
Tambin se le puede ensear tcnicas de distraccin o, mediante el juego infantil da tres vueltecitas y lo
encontrars, aprender a abrir el foco de at, como una forma de vivir aqu y ahora, un presente claramente
diferenciado del pasado, como forma de reducir los pens y evaluaciones negs.
Las tcnicas cognitivas antes comentadas, la comunicacin de las emociones o un entrenamiento en meditacin
pueden ser de gran ayuda.
El nio no slo tiene que aumentar su autoconciencia sino que es tambin importante aumentar su conciencia social
(Lantieri, 2009), comprender la emocin del otro, cmo responder a esta emocin de forma adecuada y, cmo
expresar su propia emocin, h q se extender con el A de hs sociales y de comunicacin, asertividad y establecimiento
de lmites sanos.

Entre los errores cognitivos de las mujeres que han sufrido diversas formas de maltrato aparece el pensamiento de que
ellas no se merecen ser felices, as como tambin un miedo a ser feliz, como si la felicidad fuera desencadenante de
futuras desgracias.
Es importante que el nio sepa que el abuso sexual es slo una parte de su historia.
Creemos que es imperativo dirigir la terapia no slo al cambio y al control de la emocin negativa sino tambin a la
implantacin especfica de emociones positivas. La intervencin deber actuar como pantalla amplificadora de las
emociones positivas que se identificarn, intensificarn o construirn para que vayan tomando el lugar de las negs.
A travs del recuerdo de un da en el que se sinti como l quera ser, Levine (2005) ensea a identificar y
familiarizarse con las sensa- ciones corporales que aparecen cuando uno se siente o se ha sentido bien, pleno o
unificado. Poco a poco el nio aprender a dirigir su at y a captar con mayor facilidad las cosas buenas que le ocurren.
Adems, Sahin y McViker (2011) proponen, desde la psicologa positiva, trabajar con las fortalezas del carcter del
nio. Se comenzar evaluando estas fortalezas. La evaluacin puede realizarse mediante el cuestionario de Nansook
Park, VIA Suwey of Characterfor Youth, vlido para edades entre los 10 y los 17aos, que se ofrece de forma gratuita
y en espaol en Internet.
El perfil obtenido ayudar a extender las fortalezas presentes a otros mbitos de inters y analizando las debilidades se
examinar cmo construir las fortalezas que l quiera poseer o le puedan resultar tiles.
La prctica de la relajacin o meditacin le ensea a calmarse y generar sens de bienestar y gozo.
Relajarse ha de ser otra estrategia de afrontamiento unida, por ejemplo, a la tcnica de la tortuga, proporciona al nio
el tiempo necesario para poner en macha todo lo aprendido.
6.4. Tcnicas de relajacin, meditacin y otras prcticas orientales
Para dotar al nio de la capacidad de calmarse y de regular su estado de hiperactivacin fisiolgica.
El entr en relajacin se convierte tambin en un forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo la
experiencia interna, da al nio la posibilidad aadida de experimentar, desde el propio cuerpo, sensaciones agradables
de paz y calma y otros estados reforzante de relajacin (silencio mental, unidad, amor, gozo) (Smith, 2007).
El nio aprende que es agradable y no peligroso sentir el cuerpo. Relajarse de forma voluntaria tb le impide sentirse
indefenso ante emociones intensas y se espera que aumente su sentido de autoeficacia.
El guin de relajacin se realizar de acuerdo a la edad y necesidades del nio. No todas las tcnicas de relajacin
tienen los mismos efectos psicolgicos (Smith, 2007) ni todas las tcnicas las mismas demandas de tiempo y esfuerzo.
La relajacin muscular progresiva es una de las ms fciles de aprender. El nio slo tiene que ir sintiendo la
relajacin muscular que surge naturalmente al soltar la tensin muscular voluntariamente formada.
Es posible adaptar el guin al nio, asociando cada tensin a diferentes animales o actividades.
Su aprendizaje puede requerir de reforzadores externos y requiere un tiempo de prctica diaria considerable.
La relajacin pasiva o savasana, es similar a la relajacin muscular progresiva, pero ahora la tensin voluntaria ya no
es necesaria, el nio va recorriendo el cuerpo de forma pautada y lo va relajando.
El terapeuta evaluar y atender la posible aparicin de la ansiedad inducida por relajacin.
En el entrenamiento autgeno, el nio tampoco ha de hacer ningn mov, slo repetir las frmulas autgenas.
Suele ser un entr fcil y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores q los de la relajacin muscular.
Adems, con este proced el nio aprende de forma colateral la rel entre el pens, en forma de frmula autgena, y el
cambio corporal.
Pero durante este entr y, en especial los nios q han pasado por sits traumticas, pueden tener exps disociativas y
abreacciones autgenas que pueden influir en el curso de la prctica impidiendo la realizacin de los ejercicios.
Las abreacciones autgenas desvelan elementos de la historia del nio que hay que evaluar y en algunos casos habr
que intervenir sobre ellas de forma especfica. En algunas ocasiones ser conveniente cambiar de tcnica.
Hay ejercicios fciles y eficaces de respiracin q llevan a la calma y la tranquilidad.
Jugar a hacer pompas de jabn o soplar con un matasuegras, familiarizan al nio con la respiracin y sus efectos. La
respiracin calmada estimula el nervio vago, incide sobre el SNA y reduce la actividad simptica.
A los nios les gusta soar despiertos, se puede utilizar todo este potencial para formar imgenes agradables y
relajantes con las que el nio se calme y reduzca su intensa emocin.
Con visualizaciones tranquilizadoras se le puede ensear a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar
una emocin intensa. La formacin voluntaria de imgenes relajantes tb le ensea q puede controlar su mundo
cognitivo y as aprender simultneamente q su fantasa es controlable, ya sea su contenido agradable o terrorfico.
Diversas prcticas de origen oriental (yoga, qigong, meditacin, etc.) y sus filosofas son importantes aliados en el trat
de personas que han sufrido exps traumticas. Expertos, como van der Kolk han sealado la necesidad de realizar
alguna forma de terapia basada en el cuerpo con estas personas.
El yoga y el qigong son prcticas no verbales que usan la propia red de comunicacin interna del cuerpo y que, como
las otras tcnicas de relajacin ms al uso, constituyen una va saludable para conocer y contactar con las emociones y
la experiencia corporal.

Gerbag y Brown (2011) establecen que estas prcticas actan para la recuperacin de exps traumtica en 6 niveles:
celular, liberacin de tensin, sentido de seguridad y lmites personales, restablecimiento del equilibrio en el sistema
de respuesta al estrs, promocin de la autoconciencia y la conexin con el propio cuerpo.
En el qigong (meditacin dinmica) se establece desde el principio un slido equilibrio corporal y una base de apoyo
con el suelo. Los suaves movs del qigong, permiten no slo sentir su cuerpo, sino ser en el cuerpo, de tal forma que
durante el tiempo de prctica el pens puede ser relegado y la mente vuelve al cuerpo confiriendo a la persona un
fuerte sentido de unidad, de vuelta a casa.
Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somticos traumticos (Sparrowe, 2011), asimismo,
en el qigong los movs liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un mayor equilibrio fsico, psquico y un
mayor bienestar (Yap Soo Yeong, 2011).
El yoga puede emplearse tanto para generar una clara R de relajacin, reduciendo la actividad del SN simptico y
aumentando la actividad parasimptica, como al contrario, reduciendo ahora la actividad parasimptica y atenuando
sntomas difciles de abordar reldos con la disociacin y la insensibilidad emocional. Ej, el Pramayana, q enfatiza la
exhalacin, fomenta la relajacin.
De forma alternativa, centrarse en la inhalacin, unido a los movs adecuados, puede ser una ayuda en la disociacin
(Sparrowe, 2011).
El yoga ayuda a controlar la variabilidad de la tasa cardiaca (HRV), ndice de regulacin del arousal.
Las personas diagdas de TEP, en reposo, tienen una lnea base de hiperarousal y una HRV ms baja q los controles.
El qigong (CFQ), difundido por Hiew, en el trat de exps traumticas y su exp ha abierto nuevas vas de trabajo.
Podemos concluir, que estas prcticas se presentan como prometedoras en el trat de nios que han sido abusados sex.
En la actualidad estn en auge los entrenamientos basados en el desarrollo de la atencin plena, existen diversos
estilos meditativos que pueden ser introducidos en el trat, zen, vipassana, mantras, etc.
La meditacin con mantras favorece el control del pens y en todos los estilos se establece una nueva rel con los penss.
Los hallazgos obtenidos por neuroimagen en los que se muestra en los pacientes con TEP una activacin reducida en
el crtex pre frontal medial, unido a los avances en el conocimiento sobre el papel de esta zona del cerebro en las
emociones, sugiere que la activacin de la conciencia interoceptiva puede aumentar el control de las emociones
(van der Kolk, 2006, pg. 1298).
En los ms pequeos, posiblemente reducir los requerimientos, por ej ensearles a ser conscientes de su respiracin,
localizar sin miedo sus emociones en su cuerpo, o ensearles a prestar atencin al momento presente. Es importante
realizar guiones de introduccin a la meditacin especficos para su momento evolutivo.
El terapeuta deber estar preparado para abordar los momentos en los que aparezca dolor emocional. Por el momento
y hasta que se tengan ms datos, es conveniente que la persona que dirige la meditacin sea experta, lo q requiere
aos de prctica personal y sepa guiar al adolescente en sus dificultades e insights.
Para una revisin sobre la atencin plena en nios y adolescentes ver Semple y Burke (2012).
6.5. Exposicin a la experiencia traumtica
se refiere al proced en el que es expuesto a las memorias y recordatorios del evento, permitiendo que las Rs
emocionales q emergen se desensibilicen o habiten y dejen de ser activadas x el recuerdo (Briere y Lanktree, 2012).
Debern traer a la conciencia y procesar el material de tal forma que al finalizar se sientan fortalecidos y con control.
El nio podr hablar, sentir o pensar sobre su experiencia, sin que le sobrepasen emociones negativas intensas (terror,
horror, indefensin extrema, vergenza o rabia).
Con la exposicin se espera pues, reducir la sintomatologa del TEP y reducir tb las cogniciones y atribuciones
inadecuadas. En algunas ocasiones aparecern nuevos insights cognitivos. En este sentido, Cohn, Mannarino y
Deblinger (2006) postulan que adems de la reduccin de la sintomatologa, este proceso permite al nio integrar la
exp traumtica en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de sus recuerdos, de tal forma que sea solo
una parte de su autoconcepto y de su pasado.
La exposicin es una de las facetas ms dolorosas del trat y tanto el nio como el terapeuta tienen q estar preparados.
Los nios pueden mostrar un incremento transitorio de los sntomas durante las intervenciones de exposicin. Se
realiza una vez q ha aprendido a relajarse y ha desarrollado el grado necesario de regulacin emocional y control
sobre la retirada disociativa. Una culpa o ira extrema pueden tb dificultar su desarrollo.
El EMDR puede utilizarse en esta fase focalizada en la exp traumtica, en lugar de la terapia de exposicin.
Durante la terapia de exposicin el nio ha de sentirse seguro, generndose una disparidad entre lo que ocurri y el
presente ahora no hay peligro, no hay crticas, ests protegido de tus emociones, ests a salvo.
La exposicin al recuerdo traumtico ha de ser muy paulatina, normalmente comienza con un grado medio/ bajo de
malestar, q llega a su punto lgido hacia la mitad y acaba siempre en una intensidad baja (Briere y Lanktree, 2012).
El terapeuta calibrar el contenido de la misma para no retraumatizar y se mantendr alerta a la aparicin de
estrategias disociativas q impidan su realizacin. Tener preparado un listado con difs posibilidades de distraccin o
relajacin, por si los sents fueran demasiados intensos o el nio emplease una estrategia disociativa. En algunos casos
hay que comenzar desensibilizando la emocin q produce el tener que ponerse a recordar, si te imaginaras ahora lo

ocurrido Cmo te sentiras? y si tuvieras que contrmelo? sin recordar an la experiencia vivida (tcnica trauma
sin lagrimas, Craig, 2000).
No siempre se puede realizar esta jerarqua de antemano y nuevos recuerdos pueden aparecer durante la propia
exposicin, por lo que hay que mantener un proceso de evaluacin continua.
El nio puede pintar, realizar un collage, escribir o dictar su experiencia, de tal forma que se puede volver sobre ella,
por ejemplo, leerse de forma repetida y elaborarse con el terapeuta.
El material al que se va teniendo acceso queda recogido en un libro como una historia nica.
Deblinger et al. (1990) conceptualizaron la creacin de una narrativa traumtica como un proced de exposicin a
travs de la escritura, lectura repetida y elaboracin de lo q ocurri, as se desensibilizan las memorias y recordatorios
del trauma.
Al nio se le alienta a describir los detalles de lo que ocurri antes, durante y dp del abuso, as como sus pens y sents
durante ese tiempo: como si estuviera ocurriendo ahora.
En la exposicin se irn incluyendo, segn vayan siendo tolerados, detalles de las distintas modalidades sensoria- les
(sonidos, voces, olores y sensaciones) as como los relacionados con su propia conducta, pensamientos, sensaciones
fsicas, sentimientos y emociones.
Una exposicin completa requiere dirigirse tanto al cdigo narrativo como al sensoriomotor, a la memoria explcita
(verbal) y a la implcita, unificando todos los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o
desconexin, la terapia debe aportar unidad y cohesin (Levine, 2005).
El abuso sexual, como otras experiencias traumticas (Levine, 2005), ocurre en el cuerpo.
Durante la exposicin surgirn muchas sens corporales, miedo, asco, dolor, etc. y el nio puede tener tambin miedo
y evitar sentir su cuerpo. A travs de la exposicin se espera que el nio vuelva a sentirse seguro y vivo en el cuerpo
y vivir en el cuerpo, ya hemos dicho, es vivir en el presente.
Los aspectos ms dolorosos se dejarn para las ltimas exposiciones.
El terapeuta anima al nio a describir lo que ha escrito, dejndole siempre su tiempo para escribir o reflexionar sin ser
interrumpido. Es importante recalcar que las memorias no son peligrosas, slo son un recuerdo, ya no se est ah.
Al acabar el nio tiene q ser alabado por su esfuerzo y valenta. Al final se le pide que se describa antes y despus del
abuso y, antes y dp de la terapia debe describir en el presente, lo q ha aprendido, lo q ha crecido y lo que ha perdido.
Proponen Cohn et al. (2006) que el padre no ofensor o el cuidador se de- sensibilicen tb a travs de la exposicin a la
historia del nio, as estarn capacitados para hablar del abuso sexual, y puedan dar al nio el apoyo adecuado.
La exposicin en vivo completa a la narrativa traumtica y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora inocuos,
del malestar emocional o la conducta de evitacin.
Se har un plan de aproxs progresivas a las sits, dentro las capacidades del nio, sin exponer a peligros innecesarios.
Es importante q las exposiciones tengan xito xa aumentar la autoeficacia dl nio (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007).
Se realizar un autorregistro de estas exposiciones.
6.6. Intervencin cognitiva durante la exposicin
Se espera que la exposicin conlleve por s sola una reevalaucin cognitiva, una nueva comprensin de la experiencia
En algunas ocasiones sin embargo, s ser necesario facilitar el cambio.
La reconsideracin de las asunciones y creencias reldas es ms efectiva cuando el nio est recordando el
acontecimiento y reex-perimentando los pens y sents q tuvo durante el abuso.
Partiendo de la narrativa escrita (memorias, pens y sents de lo q pas) el terapeuta explorar sus errores cognitivos,
creencia y atribuciones, y abrir, nuevos puntos de vista (Cohn et al., 2006; Briere y Lanktree, 2012).
Puede emplear el mtodo socrtico. Como el nio ya ha sido entrenado en reestructuracin cognitiva ya sabe que sus
pens no siempre son un fiel reflejo de la realidad, y que aunq lo sean no siempre son saludables, ya sabe q es posible
cambiarlos y los beneficios q eso le reporta en sus emociones y en su conducta.
La narrativa traumtica (exposicin gradual) es un componente crtico de la TCC focalizada en el trauma (TF-CBT)
pero al mismo tiempo es el c ms doloroso.
Los TCC estn reconocidos como trats de primera eleccin tanto para adultos como para adolescentes con TEP, pero
la evidencia sobre su valor en el trat en edades ms tempranas es ms limitada.
En el ao 2011, Deblinger, Mannarino, Cohn, Runyon y Steer, estudiaron el efecto diferencial de la TF-CBT con y
sin narra- tiva traumtica en 8 vs 16 sesiones en el trat de nios abusados sexualmente de entre 4 y 11 aos y sus
padres no ofensores. Participaron 245 nios. Se compararon, en todas las condiciones d trat, los problemas y
dificultades sobre los q se espera incida esta intervencin: severidad del TEP, sntomas internalizantes,
externalizantes, depresin y ansiedad, as como conductas
sexuales impropiadas, miedo, vergenza y capacidad de mantenerse seguro.
En el grupo d los padres se midi depresin, malestar emocional reldo con el abuso de sus hijos y prcticas d crianza.
Slo a los nios en el grupo con narrativa traumtica se les pidi que desarrollaran una narracin detallada del abuso
sexual sufrido y su expe- riencia relacionada, la cual fue revisada y procesada con el terapeuta y con el padre no
ofensor. En el grupo sin narrativa traumtica, si de forma espon- tnea aparecan cogniciones negativas o inadecuadas

o disfuncionales rela- cionadas con el abuso vivido, el terapeuta tambin proporcionaba la infor- macin pertinente
para corregirlas y procesarlas.
El grupo con 16 sesiones y narrativa traumtica tuvo el doble de sesiones de exposicin que el grupo con narrativa
traumtica y 8 sesiones. En ellas se revisaban los detalles del abuso sexual, sus pensamientos, sentimientos, y
sensaciones ya a travs de la expansin de la narrativa u otras actividades de exposicin.
El grupo sin narrativa traumtica y 16 sesiones tuvo ms tiempo para revisar el material aportado de psicoeducacin y
practic durante ms tiempo las habilidades propuestas. En el grupo de narrativa traumtica el tiempo dedicado a
estas habilidades vari: 3-4 sesiones en el grupo ms corto y el doble para el gru- po de 16 sesiones.
Las cuatro modalidades de tratamiento mostraron mejoras significativas post tratamiento, de forma general
concluyen que la TF-CBT, independiente- mente del nmero de sesiones o la presencia del componente de narrativa
traumtica, reduce la sintomatologa del nio y mejora las habilidades paren- tales y las habilidades para la seguridad
del nio. El grupo con 8 sesiones que incluy narrativa traumtica, se mostr como el ms efectivo y eficiente para
reducir el malestar afectivo de los padres, as como los miedos del nio rela- cionados con el abuso y la ansiedad.
Independientemente de la duracin del tratamiento, los nios en la condicin con narrativa traumtica mostraban
menos miedo asociado con hablar o recordar el abuso que los nios que no haban tenido exposicin. Su ansiedad fue
tambin menor. Los nios que par- ticiparon en los grupos con narrativa traumtica afirmaron al acabar, que ste
haba sido el componente que ms les haba ayudado. Estos resultados son similares a los encontrados con otros
grupos de edad (Deblinger, Mannarino, Cohn y Steer, 2006).
Los padres de la modalidad ms larga, 16 sesiones, sin narrativa traumti- ca fueron los que ms mejoraron en sus
prcticas parentales y los nios de este grupo mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Estos resultados estn mostrando algo obvio que el terapeuta no debera olvidar: las habilidades requieren un tiempo de prctica
y repeticin para que lleguen a ser incluidas en el repertorio conductual de la persona y surjan de forma na- tural
cuando sean requeridas. Las limitaciones cognitivas y evolutivas de estas edades (4 y 11 aos) pueden explicar, segn
estos autores, por qu las diferen- cias entre los dos grupos con y sin exposicin no fueron ms marcadas, aunque
tambin es posible pensar que es debido a las medidas utilizadas. Recordar adems que la TF-CBT sigue un principio
bsico de exposicin gradual, de tal forma que cada componente del tratamiento incluye una exposicin graduada a la
experiencia traumtica del nio. La intensidad de esta exposicin va au- mentando progresivamente.
Como conclusin plantean estos autores que el tratamiento se realice siem- pre en base a la sintomatologa presente en
la evaluacin, el componente de narrativa traumtica y procesamiento cognitivo debern enfatizarse con aque- llos
nios que presenten miedo y ansiedad y, para los nios con sintomatologa externalizante, el foco inicial del
tratamiento ser el desarrollo de habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de
psicoeducacin se mantendr en todas las ocasiones. As mismo es necesario realizar segui- mientos a largo plazo
para constatar si las intervenciones parciales son capaces de prevenir la aparicin de nueva sintomatologa.
6.7. Intervencin cognitiva
Al vivir un acontecimiento traumtico el mundo pierde su significado benvolo y se convierte en un lugar peligroso
(sobreestimacin del peligro). La persona deja de ser concebida como valiosa y realiza una estimacin errnea- mente
baja de su auto-eficacia para resolver los problemas.
Otras veces la exp traumtica viene a confirmar las creencias negs previas sobre el mundo, uno mismo y los otros.
Las historias de abusos muy tempranas forjarn la explicacin del nio sobre el mundo, los otros y de s mismo.
Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros a travs de los cuales el menor entiende y responde a su entorno.
Las creencias y atribuciones ahora formadas pueden acompaarlo en su vida adulta.
Pensamientos, creencias y atribuciones que se relacionan con el malestar del nio, con su baja autoestima y el
deterioro en la socializacin.
El nio busca dar una explicacin a lo ocurrido y le es relativamente fcil darse explicaciones distorsionadas.
Briere (1992) ha sistematizado la racionalizacin cuasilgica dl nio, caracterizada por su pens dicotmico y
egocntrico, con tendencia a identificar una explicacin simple.
Sus ideas sobre la moral e ideas sociales pueden hacerle creer q es inherentemente malo y se mereca lo ocurrido.
A travs de una generalizacin excesiva puede pensar que est daado para siempre y forjarse una baja autoestima.
En el abuso sexual infantil el trabajo cognitivo se dirige al significado que el abuso posee para el nio y se
identificarn los pens q el nio tuvo durante la exp del abuso sexual.
Se atender la evaluacin negativa que hace de s mismo, su atribucin de responsabilidad y como estn reldas con las
emociones de culpa o vergenza. Se evaluarn las creencias centrales que el nio mantiene sobre el mundo y los
otros, todos aquellos pens q sostienen una sens actual de peligro y des- confianza (conceptos de seguridad /peligro,
traicin etc.), sus creencias sobre la posibilidad de control, sobre su presente y su futuro (desesperanza, pesi- mismo).
La intervencin cognitiva no slo corregir los pensamientos y creencias ya formados en relacin con el abuso sexual,
sino que tambin tiene que prevenir la formacin de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la generalizacin estimular. Ser necesario reestructurar el sistema de creencias del nio, desarrollar patrones cognitivos y
creencias saludables que aumenten la espe- ranza, la sensacin de poder y la autoestima, y reducir la identificacin

con el abuso, convirtindose en una parte y no en la globalidad de las experiencias del nio. Se espera que el cambio
en los pens se refleje en unos senti- mientos ms agradables y unas conductas ms positivas.
Al mismo tiempo, se le est enseando, como hemos visto, la expresin adecuada de sus emociones, el empleo del
autorrefuerzo y un auto dilogo positivo que ir reemplazando a los pensamientos que generan malestar. Es necesario
aumentar las exps positivas para que, en su propia vida, vaya constando lo que se est aprendiendo en la terapia.
En el nio abusado sexualmente, la culpa es frecuente y correlaciona con distintas dificultades conductuales y
emocionales (Cohn y Mannarino, 2000). El nio toma la perspectiva del abusador, se cree responsable y no vctima
de lo ocurrido. La culpa puede surgir por diversas razones, por lo ocurrido, por haber sentido placer, por no haber
hablado, porque se lo hizo creer el abusador que le responsabiliz de lo ocurrido para conseguir su objetivo (lo hago
por ti, a t te gusta, es lo nico que puedes esperar) y su silencio. Si el nio no fue forzado, (fue por mi culpa,
no me oblig), si el abuso fue de larga duracin (deb ser responsable, pues dur mucho tiempo) y las posibles
ganancias obtenidas, (regalos y privilegios) tambin favorecen la aparicin de la culpa. El tiempo durante el que el
nio estuvo en silencio, manteniendo un secreto culpable, puede aumentar su malestar. La culpa puede ser tambin
una forma de control sobre algo que no es controlable.
Ante un mundo impredeci- ble y peligroso el nio gana control acusndose (si l origin el abuso puede creer que
tambin puede pararlo).
Por ltimo, el nio pudo haber sido culpado cuando desvel el abuso vivido. Recordar q, en general, dp de vivir un
evento traumtico, una R social negativa es un importante fr de riesgo para el posterior desarrollo del TEP.
El profesional ayuda al menor a pensar que lo que le han hecho est mal tica y moralmente, adems de legalmente
penado; que el abuso no ha sido debido a ninguna de sus caractersticas fsicas, psicolgicas o morales, que ni antes ni
despus de la experiencia abusiva haba o hay nada malo o deteriora- do en l, y que tiene que entender que una mala
experiencia no hace malos a los nios.
Es imprescindible que el nio sea capaz de comprender que toda la responsabilidad es del abusador que se vali de su
superioridad en poder y conocimiento para su propia gratificacin.
El placer surge de la estimulacin, si le hubieran pinchado, habra sangrado; pero es una faceta ms del abuso vivido,
como tambin lo es el abuso verbal con el que el abusador le hizo creer que l era el responsable. Se le clarificar al
nio lo que hizo o dijo el abusador (antes, durante y despus del abuso) para influenciar sobre las atribuciones de la
ofensa, cmo minimiz su culpa para negar su propia responsabilidad y conseguir adems el silencio del nio,
silencio necesario para no ser descubier- to. Se analizarn e identificarn las razones por las que no habl, se
clarificarn las posibilidades que realmente tena y las formas de coercin empleadas.
El terapeuta alabar siempre su valor por haberlo hecho cuando ha podido. A travs del dilogo socrtico y ejs, el
nio entender q l fue la victima del abuso y se fomentar, en lugar de culpa, una mirada compasiva hacia s mismo.
Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario mandarla, explicando el dao causado y
dndole toda la responsabilidad. No se le forzar a perdonar, pero si el nio quiere perdonar est bien que lo haga.
El perdn es otra forma de comprender, un modo de ser asertivo al darle la responsabilidad al agresor, de dejar el
pasado atrs. Pero el nio tiene que saber que el perdn no tiene por qu cambiar al abusador.
Normalmente el nio tena una rel afectiva o de confianza con el abusante q se ve truncada en el abuso.
Si el nio cree que no puede fiarse de nadie o que no va a ser credo por nadie, sus rels se deteriorarn.
La vergenza, estigmatizacin y otros pens distorsionados sobre s mismo, le llevan a distanciarse de los otros, al aislamiento. El nio se cree marcado (estoy sucio/a) y diferente a los dems nios.
La falta de habilidades interpersonales y la conducta agresiva dificultan tambin el desarrollo de unas relaciones
adecuadas.
La ruptura d la confianza puede durar hasta la edad adulta, cm prdida de la capacidad para establecer rels personales,
es peligroso acercarse a alguien, siempre te traicionan, te hacen dao, no se puede confiar en ningn hombre etc.
Por ltimo ser necesario atender y reestructurar los binomios amor/ abuso y placer/dolor para que no se repitan en
relaciones posteriores.
La propia rel teraputica con un adulto no abusivo, preocupado por el bienestar del nio que le proporciona ayuda con
unos lmites claros y sanos, constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relacin interpersonal,
de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo.
Cohn et al. (2006) dividen los errores cognitivos del nio reldos con el trauma en inexactos e intiles. Las
cogniciones inexactas pueden ser a su vez absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (deb haberlo sabido). Los
pensamientos intiles pueden ser inexactos, slo posiblemente exactos o exac-tos.
Los pens exactos pero intiles suelen ser visto por el nio o su familia como una forma de aceptar la realidad. Es
importante que el terapeuta no apoye estos pensamientos y le ensee que los pensamientos son siempre una eleccin,
no una necesidad.
Repasando la narrativa traumtica el terapeu- ta ayudar al nio a identificar sus pensamientos y ambos buscarn
alternati- vas mejores.
2 trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo en la terapia. Cohn y Mannarino (2000)
investigaron el papel en el resultado del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor as como algunos
aspectos de su entorno familiar. Para ello, 49 menores (entre 7 y 14 aos) y sus cuidadores fueron asignados de forma

aleatoria a una terapia cognitivo con- ductual o a un tratamiento de apoyo no directivo. La duracin del tratamiento
fue de 12 semanas. Antes de la intervencin se tomaron medidas tanto de los problemas especficos del abuso sexual
como de otros aspectos de psicopato- loga. Tambin se midieron algunos de los factores propuestos como posibles
mediadores de la respuesta al tratamiento: culpa, confianza deteriorada, reac- cin emocional de los padres ante el
abuso, funcionamiento familiar y apoyo maternal. En el tratamiento se incluyeron intervenciones especficas para la
depresin, ansiedad y las dificultades conductuales del menor abusado as como para el malestar parental relacionado
con el abuso. Se foment que los padres apoyaran al menor y se les ense habilidades de manejo conductual
apropiadas. Entre las intervenciones especficas se encuentran: desarrollo de habilidades sociales, monitorizacin y
modificacin de los pensamientos au- tomticos; reestructuracin cognitiva de asunciones y creencias, cambio de
pensamiento e imaginacin positiva y por ltimo, entrenamiento en solucin de problemas que inclua la
monitorizacin, autorregistro de conductas y ex- ploracin de sentimientos.
Los datos mostraron que la intervencin cognitivo conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo y los
autores atribuyen esta superioridad a la correccin que en la terapia cognitivo conduc- tual se realiza de las
atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Seala tambin la importancia de incluir, como
hemos sealado, al progenitor no agresor en el tratamiento.
En un trabajo previo, Farell, Hains y Davies (1998) tambin centraron tericamente su tratamiento en los factores
cognitivos tales como la percepcin del menor sobre el abuso, el significado otorgado a ste, especialmente si el inicio
fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relacin con el mundo. El trabajo tuvo un diseo de lnea base
mltiple. El paquete de tratamiento inclua diversos componentes: educacin, auto monitorizacin, entrenamiento en
relajacin, reestructuracin cognitiva, juego de roles y prctica en vivo de las habilidades. Los cuatro participantes
redujeron su sintomatologa relacio- nada con el trastorno por estrs postraumtico y tres de ellos tambin reduje- ron
los niveles elevados de depresin y ansiedad que haban mostrado en la lnea base.
Todos estos hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente sobre creencias y cogniciones, en el
tratamiento de los menores que han sufri- do un abuso sexual, como ha quedado recogido en los protocolos de
interven- cin de la terapia cognitivo conductual (Cohn et al., 2009). An es necesario realizar trabajos con
seguimientos largos en los que se investigue si el cambio cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las
secuelas del abuso que pueden surgir en otros momentos del ciclo vital.
6.8. Disociacin
El DSM IV-TR define la disociacin como una disrupcin de las funciones normalmente integradas de la consciencia,
identidad, memoria o percepcin (APA, 2000). La disociacin est relacionada con experiencias que provocan temor
intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de la persona. La disociacin se considera como
una R de defensa relda con la inmovilidad. En una sit extrema, est considerada como una estrategia efectiva de afr,
separa al nio del horror q est viviendo y por lo tanto es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento,
puede crear una identidad de crisis impide, al interrumpir la experiencia emocional, que el nio aprenda a tolerar o
a regular su emocin y constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un TEP.
Los nios pueden no ser conscientes del problema o sentirse asustados por su presencia y les cuesta hablar de ello.
Los nios que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden exhibir sntomas disociativos, bien como parte
del trastorno de estrs pos- traumtico, o bien por un apego desorganizado o evitativo.
El nio puede haber sufrido diversas formas de maltrato y, cuando el maltratador es la figura de apego, el nio se
encuentra q ste es a la vez la persona a la que acude buscando seguridad y la fuente de amenaza, desinters o dolor.
Silberg seala la presencia, en nios q han vivido sits traumticas, de estados de trance, conductas fluctuantes,
olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas. La sens de salir del cuerpo, no sentirse real o no sentir partes del
cuerpo son otras formas habituales de disociacin en nios, aunq tb pueden aparecer problemas ms graves.
En algunos casos la disociacin aparece de forma crnica y la persona puede sentirse permanentemente desconectada
e incapaz de experimentar el cuerpo. Estas Rs pueden ser entendidas como dificultades en el desarrollo normal de la
integracin de las auto capacidades (Siegel, 1999).
Tabla 7. Elementos de la Escala disociativa de Putnam et al. (1993)
- Muestra marcadas variaciones diarias o incluso de hora en hora en sus habilidades, conocimientos, gustos sobre
comidas, habilidades fsicas, por ejemplo, cambios en la escritura, en el recuerdo de informacin previamente
aprendida, (como las tablas de multiplicar, por ejemplo), ortografa, uso de tiles o habilidades artsticas.
- Contina mintiendo o negando su mala conducta an cuando la evidencia de la misma es obvia.
Se refiere a s mismo/a en tercera persona (por ejemplo, l, ella, suyo/a), o a veces insiste en ser llamado/a con
otro nombre. Tambin puede manifestar que cosas que de hecho le sucedieron a l/ella, le pasaron a otra persona.
- Cambia rpidamente de quejas fsicas tales como dolor de cabeza o de estmago; puede quejarse de un dolor de
cabeza y al momento parece olvidarse por completo de dicho dolor.
- Manifiesta or voces que le hablan. Las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de amigos
imaginarios o parecerse a las voces de los padres, de amigos, de maestros.

- Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales. Puede insistir en que tal/es amigo/s imaginario/s son responsables
por cosas que el nio/a ha hecho.
- Frecuentemente habla consigo mismo/a; a veces puede usar una voz diferente o discutir consigo mismo /a.
- Posee un pobre sentido del tiempo. Pierde el curso del tiempo, puede pensar que es la maana cuan- do en realidad
es la tarde, se confunde acerca del da que es, o aparece confundido/a acerca de cundo sucedi algo.
La disociacin puede interferir con la terapia. En estado disociativo, el nio puede ser temporalmente incapaz de or,
entender o recordar lo que se est discutiendo. En la fase focalizada en el trauma, la disociacin puede ser empleada
de nuevo como estrategia de afr para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el proces de la exp traumtica.
El trauma conlleva una prdida de la conexin no slo con s mismo y el cuerpo, sino tb con la familia, los otros y el
mundo (Levine, 2005) por lo q su trat se dirige al nio como ser completo.
Silberg (1996) propuso 5 campos de actuacin: cognitivo, afectivo, fsico, interper- sonal y espiritual.
La intervencin deber mejorar la comunicacin familiar, fomentar los patrones de apego padres-hijo y desarrollar
estrategias de regulacin emocional para que el nio aprenda formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar y
manejar la emocin.
Se espera que con la intervencin se reduzcan las lagunas de memoria, los sents de despersonalizacin y otras formas
de sintomatologa disociativa (Gil, 2006), recuperndose una sens de estar vivo en todos los aspectos de la vida.
Una vez confirmada en la ev la presencia de sintomatologa disociativa se ensea al nio las estrategias necesarias
para q aprenda a identificar y controlar la secuencia disociativa, permaneciendo emocionalmente presente.
Esto reducir la frecuencia e intensidad de su sintomatologa y facilitar el trabajo posterior focalizado en la
experiencia traumtica. Es probable que los nios con una grave ausencia de regulacin emocional o muy disociados
no puedan tolerar la exposicin a los recuerdos traumticos.
Vamos a resumir de forma sucinta los diferentes objetivos e intervenciones propuestos para ensear al nio a
interrumpir de forma automtica la retirada disociativa y a sentirse completo.
El autorregistro ayuda a realizar la evaluacin y da un seguimiento adecuado de este proceso de cambio.
La intervencin comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoeducin).
Hay que explicar al nio el origen de sus intensas emociones, sents y de la R disociativa.
Explicarle claramente cmo la disociacin fue una habilidad q le ayud en un momento pero q ya no le es necesaria y
mostrarle, adems, las desventajas q le est causando.
Las explicaciones se van personalizando con su exp.
Se realiza un listado con las ocasiones en las que disociacin ha sido la forma de afr, tanto durante el abuso sexual
como en otras sits, se clarifican las ventajas y desventajas (sentirse fuera de control, indefenso o asustado) que le
proporciona y los beneficios que puede obtener de su control.
Silberg ha recalcado la importancia de que el nio se acepte y se responsabilice de todos sus sents, conductas y senss.
Se le ensea el vocabulario necesario para expresar el proceso disociativo y las habilidades necesarias para que sepa
comunicar sus sentimientos.
Normalmente la secuencia disociativa aparece en un momento especfico y el nio puede mostrar una forma
caracterstica de comenzar un episodio, aunque l puede no ser consciente de su inicio.
El nio deber aprender a reconocer los precursores de esta respuesta, punto en el que es ms fcil revertir la
respuesta. As, el terapeuta puede explorar las sits detectadas en la evaluacin, por ej, los patrones de interaccin
padre/hijo, ciertos recordatorios del episodio traumtico o algunas emociones (aburrimiento, fatiga, estrs, miedo,
ansiedad o activacin) e identificar los cs cognitivos, afectivos, sensoriales, fisiolgicos y conductuales q preceden al
episodio disociativo. El nio se comprometer a parar la secuencia disociativa en cuanto estas seales aparezcan.
Cuando no sea posible encontrar un antecedente y la R disociativa aparezca como espontnea, se buscar con el nio
una R alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante.
Existen mltiples estrategias alternativas a la disociacin, tb las explicadas en el apartado anterior de regulacin y
tolerancia de la emocin, de forma q el nio pueda llegar a ser capaz de sentir lo que se est sintiendo (ver Tabla 8).
Estas habilidades requieren prctica, primero en sesin y despus en su ambiente natural. Asimismo, estas nuevas
estrategias de afrontamiento sin disociacin se emplearn en sesin al discutir las memorias relacionadas con el abuso
y su impacto. Si el nio se disociara durante la sesin, se le puede llamar, con voz fuerte, por su nombre, pedirle de
forma clara y contundente que establezca contacto ocular, q tome contacto con su entorno y realice una orientacin
espacio temporal. Si fuera necesario se cambiar el foco de at a temas menos demandantes (Briere y Scott, 2006).
El terapeuta reforzar el esfuerzo del nio, si la despersonalizacin persiste se trabajarn sents de humanidad en
algunas ocasiones en las q el nio no sienta partes del cuerpo o se vea como viendo su cuerpo desde fuera y, se le
ensear a sentir los lmites del cuerpo fsico y espiritual (Gil 2006). Levine (2005), de forma no exclusiva para nios,
presenta una serie de ejercicios para reconstruir la conexin, fomentar el sentido de unidad, la percepcin de los
lmites del cuerpo y ensear que es seguro ser en el cuerpo. Propone sentir la piel como el lmite corporal, contenedora de senss y sents, golpeando suavemente el contorno del cuerpo al mismo tiempo que la persona repite en voz
alta esto (que estoy tocando) es mi mano, mi mano est unida a mi brazo, este es mi brazo, mi brazo est unido a mi
hombro.... Ensea tambin a sentir, de forma similar, el soporte muscular del cuerpo.

Tabla 8. Estrategias de parada de la secuencia disociativa

Realizar ejercicio fsico y oxigenar el cuerpo.
Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazn, los colores, las texturas, como una
forma de vivir el aqu y ahora.
Aplicar una estimulacin potente: E auditivo fuerte, agua fra o hielo, tocar una superficie, ponerse una alarma, etc.
Tcnicas de enraizamiento, que el nio sienta claramente el contacto de sus pies con el suelo, como si tuviera
ventosas, firmemente unido o enraizado.
Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pens y sentimientos de ansiedad y miedo.
Expresarse.
Desarrollar una fantasa positiva relajante.
Expresin artstica: dibujar, pintar, escultura.
Trabajos manuales.
Cantar.
Ensear a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad actual en el ambiente.
6.9. Participacin de los cuidadores en el tratamiento
Los padres o cuidadores son un fr significativo en el resultado del trat, su malestar emocional y su apoyo han
resultado decisivos. En el trabajo antes comentado, encontraron q los problemas plgicos d estos menores estn reldos
tanto con fs individuales, cognitivos como familiares. Las cuestiones familiares pueden requerir ev e intervencin.
Las deficiencias en el cuidado del nio se tratarn de forma simultnea a los problemas presentados por el nio.
Ya en el ao 1995, Finkelhor y Berliner propusieron q se realizara un trabajo paralelo con los padres, focalizado tanto
en sus dificultades para educar a los hijos como en su propia sintomatologa, entre la q destaca depresin, abuso de
sustancias o ts de pers, as como exps traumticas similares.
La presencia de un patrn de comportamiento agresivo o de un estilo cognitivo basado en atribuciones negativas
deber ser tenido en cuenta.
El impacto de la revelacin del abuso tb debe ser considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia exp de
abuso, si la hubo.
El cuidador deber aprender a manejar sus propias emociones, a educar sin violencia y a entender, atenuar y
responder de forma adecuada a las emociones del nio, expresadas normalmente a travs de su comportamiento. El
cuidador aprender a ser ms perceptivo y sensible a las necesidades emocionales del nio y a supervisar la aparicin
de nueva sintomatologa (Cohn et al., 2003).
El trat no slo tiene que reducir las interacciones negativas en la familia, tambin aumentar las positivas.
Es crucial que el padre no ofensor crea y fomente su apoyo al nio y es necesario romper la negacin y que se d un
reconocimiento parental del maltrato. McPherson, Scribano (2012) reafirman la importancia de la implica- cin de los
padres o cuidadores en el trat e identificar y resolver los posibles obstculos q el cuidador ve en torno a la terapia.
Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar en la terapia como agentes teraputicos.
Deblinger, Steer y Lippman (1999) siguieron la evolucin de 100 menores que haban sido asignados de forma
aleatoria a tres condiciones diferentes de TCC focalizada en el trauma: en la 1, el trat fue impartido exclusivamente al
menor; en la 2 condicin, participaron en el trat tanto el menor como el padre no ofensor; y en la 3 y ltima, el trat
se dirigi exclusivamente al padre no ofensor.
Estos tres grupos se compa- raron con menores q recibieron un cuidado estndar comunitario.
Los resultados mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el trat hubo una mejora significativa en
los sntomas de EPT, mientras q cuando los padres estuvieron involucrados en el trat la mejora significativa apareca
en medidas de depresin y problemas conductuales. Estas difs se mantuvieron durante el ao que dur el seguimiento.
King et al., (2000) asignaron de forma aleatoria a 36 nios, entre 5 y 7 aos, a una de las 3 condiciones siguientes:
terapia cognitivo conductual individual, terapia cognitivo conductual familiar o listas de control.
Las dos formas de TCC fueron superiores a la lista de control. A los tres meses de seguimiento los nios cuyas
familias haban sido incluidas en el tratamiento mostraban una reduccin significativamente mayor de an- siedad
frente a aquellos que haban recibido terapia cognitivo conductual in- dividual. La intervencin directa con los padres
redunda pues en beneficio del menor y debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil.

6.10. Intervencin sobre la conducta sexual inapropiada y prevencin de futuras victimizaciones

La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido abusado sexualmente es un problema especfico de este tipo de
maltrato que no puede encuadrarse dentro de la sintomatologa del TEP y q no es esperable que desaparezca sin un
trat especfico.La TCC ha demostrado su eficacia para restablecer un patrn de conducta sexual adecuada.
Cuando el terapeuta trata la conducta sexual del menor tendr q hacer referencia a diversas facetas: educacin sexual,
hs sociales, empatia y otros fs reldos con la como es la negacin, el control de impulsos y saber identificar fs d riesgo.
En un estudio pionero, Kolko (1986) trat a un menor de 11 aos que haba sufrido diversas formas de maltrato,
negligencia y abuso sexual y, que a su vez, haba abusado de una nia de su vecindad ms pequea que l.
La intervencin consisti bsicamente en un entrenamiento en hs de comunicacin. Tanto habilidades verbales, de
conversacin, como no verbales (mantener contacto visual, modular el tono de la voz y gesticulacin adecuada).
En el entr, las hs se practicaron mediante juego de roles y recibi inf sobre su actuacin. El nio mejor y la mejora
se mantuvo durante el ao de seguimiento.
En otro trabajo, la conducta sexual inadecuada se abord directamente. Bonner, Walker y Berliner (1995) llevaron a
cabo un programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 a 12 aos y sus cuidadores con el objetivo de
reducir la conducta sexual inapropiada. En 12 sesiones de una hora. Una vez conseguida una buena empatia se les
explic a los menores que haban roto una regla de la conducta sexual y que se les iba ensear a no romper estas
reglas en el futuro. El programa incluy los siguientes objetivos y estrategias: aprender y aplicar las reglas de la
conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educacin sexual, mejorar el control de impulsos
mediante la tcnica de la tortuga, dis- cutir los sentimientos y prevencin de futuros abusos. Los conceptos seleccionados son repetidos y reforzados. Al final de cada sesin se evala si los me- nores han entendido y aprendido el
contenido didctico. Las sesiones con los progenitores o cuidadores incluyen el mismo contenido que la de los
menores, pero adems se inform sobre cuestiones de sexualidad infantil, sobre las conductas sexuales adecuadas en
cada periodo evolutivo y sobre las reglas familiares con respecto a la conducta sexual. Se les ense a supervisar a los
menores con problemas en su conducta sexual y a manejar tcnicas de control conductual relacionadas con la misma.
Por ltimo, como ocurre con otros adolescentes, es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados,
contagios de enfermedades de transmisin sexual y el contagio del virus HIV. Todos estos aspectos tienen que ser
abordados mediante una ed en una sexualidad sana y unida al trabajo cognitivo de vala personal. Los nios q han
sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver a ser abusados por lo q antes de finalizar el trat se establecern
las hs necesarias para prevenir este riesgo. Aunque, especialmente con los nios ms pequeos, el padre no ofensor
deber saber que el entrenamiento del nio no le exime de su deber de protegerlo y mantenerlo seguro.
6.11. Duracin de los efectos conseguidos por el tratamiento
El grupo de Cohn se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del tratamiento
cognitivo conductual en los menores que han sido abusados sexualmente.
En el ao 2005 Cohn, Mannarino y Knnudsen, realizaron un trabajo en el que participaron 82 menores, entre 8 y 15
aos, que haban sufrido un abuso sexual.
De nuevo se compara(n) el TCC focalizado en el trauma y la terapia de apoyo no directiva.
El TCC tuvo como principales cs: aprender a identificar sentimientos, tcnicas de inoculacin de estrs, discusin
directa de varios aspectos del abuso sexual a travs de ejercicios de exposicin graduada, proces cognitivo del abuso e
integracin de esta exp en la visin del menor de s mismo y de los otros, ed sobre una sexualidad sana y desarrollo de
hs para mantener su seguridad.
Los cs del trat para los padres fueron, en general, paralelos a los del menor, aunq a los padres se les ense, adems,
hs de manejo conductual.
Los resultados mostraron que la TCC focalizada en el trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva para
producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en depresin, ansiedad y preocupacin sexual; y
en el TEP y sntomas disociativos al ao de seguimiento.
Estos resultados no estn aislados sino que son consistentes con los que este grupo ha encontrado con anterioridad.
Este estudio aade ms evidencia indicando la eficacia y durabilidad del tratamien- to cognitivo conductual focalizada
en el trauma para los menores abusado sexualmente y los adolescentes, que venimos comentando en este captulo.
Los metanalisis ya citados (Cary y McMillen, 2012) han mostrado el valor de la TF-CBT para reducir a largo plazo
la sintomatologa de estrs postraum- tico, aunque los resultado obtenidos no son tan concluyentes ni marcan un
diferencia tan ntida en otros sntomas. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los SEP.
7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS
Cuidadosa ev de los problemas actuales del nio y una rigurosa planificacin q de prioridad a los problemas ms
relevantes. Asimismo, antes de comenzar el trat, asegurar la seguridad del menor y de sus hermanos, si los hubiera.
En algunos casos ser conveniente incluir a la familia en el programa de trat. Conseguir una buena rel teraputica es
otro de los requisitos del trat, esperamos q a travs de ella el nio aprenda, de forma indirecta, q una nueva forma de
relacin basada en la confianza y respeto mutuo es posible, una relacin en la que el nio experi- mente cario y
comprensin. El programa se desarrolla en 16 sesiones q se desarrollan en la Tabla 9.