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TM 9

pratiques et dontologie

Lpidmiologie en sant au travail (I)


Dfinitions et concepts
Cet article, premier dune srie de trois, rappelle un certain nombre de dfinitions et de concepts de base en pidmiologie.
Le deuxime article, qui sera publi dans le DMT n 113 (premier trimestre 2008), dcrira les grandes tapes dune tude
pidmiologique en milieu professionnel. Le troisime article (DMT n 114, deuxime trimestre 2008) donnera aux lecteurs
quelques cls pour la lecture critique dune publication dtude pidmiologique analytique en sant au travail.
Cette srie darticles complte linformation du mdecin du travail en pidmiologie initie par le guide Surveillance
pidmiologique de la mortalit et investigation dagrgats spatio-temporels en entreprise. Principes gnraux
et donnes ncessaires , publi par lINRS et lInVS en juin 2004.

En rsum
Lpidmiologie tudie la frquence et la rpartition
dans le temps et dans lespace des problmes de sant
dans des groupes humains, ainsi que le rle des facteurs
qui les dterminent. Elle contribue la connaissance des
maladies, des facteurs de risque, des comportements,
dans un objectif daide la dcision en sant publique.
On distingue classiquement trois branches de lpidmiologie, qui se caractrisent par la nature des questions
poses ainsi que par les mthodes utilises :
- Lpidmiologie descriptive, dont lobjectif est la mesure de ltat de sant des populations, partir de donnes
obtenues exhaustivement ou grce des chantillons ;
- Lpidmiologie analytique, qui cherche identifier les
facteurs de risques des maladies et de quantifier leur importance. Cette identification est une condition ncessaire
la recherche de mthodes de prvention. Elle procde
par comparaisons, principalement entre des groupes de
sujets exposs des facteurs ou non (on parle dtude exposs-non exposs), ou entre des groupes de sujets malades ou non-malades (on parle dtudes cas-tmoins) ;
- Lpidmiologie valuative ou dintervention, qui
cherche mesurer les rsultats dactions de sant menes
dans la collectivit.

ans leur pratique quotidienne, les mdecins du travail sont rgulirement


confronts des interrogations sur ltat de sant des
salaris quils suivent, notamment sur

les liens entre les pathologies observes et les conditions de travail. Les rponses ces interrogations ne se

situent pas toujours lchelle de lindividu mais celle


dune population de salaris. et ncessitent le recours
lpidmiologie. Lannexe rappelle brivement lhistoire de lpidmiologie.
Par ailleurs, des notions telles que celles de facteurs
de risques, de risque relatif, de diffrence significative,
denqute cas-tmoins, de mortalit standardise... sont
rgulirement rencontres au cours de la lecture de
toute revue mdicale. Lobjectif de cet article est donc
de donner aux mdecins du travail un panorama non
exhaustif des outils leur disposition en pidmiologie
et de rappeler ainsi les principaux concepts et mthodes de cette discipline, en les illustrant dexemples
choisis dans le domaine professionnel. La description
de ces outils devrait permettre tout mdecin du travail
de participer plus aisment une tude pidmiologique ou simplement deffectuer une lecture critique
dune publication dtude pidmiologique.

E. BOURGKARD,
V. DEMANGE, C.AUBRY

Dpartement pidmiologie
en entreprise, INRS

Dfinitions
Lpidmiologie tudie la frquence et la rpartition
dans le temps et dans lespace des problmes de sant
dans des groupes humains, ainsi que le rle des facteurs
qui les dterminent. Elle vise la comprhension des
causes des maladies, et lamlioration de leurs traitements et de leurs moyens de prvention. Lobjet dinvestigation de lpidmiologie est tout ce qui a trait la
sant dune population, cest--dire dun groupe dindividus caractriss par une ou plusieurs proprits : les dcs (la mortalit), les maladies (la morbidit) aigus ou
chroniques, transmissibles ou non, les consquences des
maladies (incapacit, handicap), ainsi que la bonne
sant (performance, adaptation, bien-tre).

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Lpidmiologie ne saurait expliquer elle-seule les


mcanismes qui dclenchent les problmes de sant :
elle a vocation collaborer avec dautres sciences et disciplines, notamment les mathmatiques, statistiques et
probabilits, linformatique, les sciences humaines et
sociales et les sciences biomdicales notamment les diffrentes spcialits mdicales. En milieu professionnel,
les pathologies observes ont souvent une origine multifactorielle et la recherche des associations entre les
problmes de sant et les expositions ncessite lapport
de diverses disciplines dont, entre autres, la toxicologie,
lergonomie, la psychologie et lpidmiologie. Lapproche pidmiologique est caractrise par la prise en
compte de la variabilit inhrente la nature humaine,

ENCADR 1

qui ncessite une expression des rsultats en termes de


probabilits, au sein dune population.
Lpidmiologie contribue ainsi la connaissance
des maladies, des facteurs de risques (encadr 1), des
comportements humains, dans un objectif daide la
dcision en sant publique et en sant au travail. Cest
un outil pour la recherche et pour laction, appliqu
lchelle des populations : la recherche pidmiologique poursuit en effet deux buts diffrents et non
contradictoires. Dune part, il sagit de comprendre
ltiologie dune maladie, son histoire naturelle, ses facteurs pronostiques, dautre part il sagit de fournir des
bases scientifiques aux choix de politiques de sant,
dans une approche plus pragmatique.

Quelques dfinitions utiles pour parler dpidmiologie


Le risque dun vnement est la probabilit quil se produise. Il est exprim le plus souvent en pourcentage.

die tudie est 3 fois plus leve chez les sujets exposs
que chez les non-exposs. (figure ci-dessous)

On appelle facteur de risque tout facteur auquel est


lie statistiquement lapparition de lvnement, ce qui signifie que la probabilit de survenue de lvnement est significativement plus leve chez les sujets prsentant le facteur (exposs) que chez ceux ne le prsentant pas (nonexposs), mais pas que le facteur incrimin est la cause de
lvnement. En particulier, le facteur peut ntre associ
quindirectement lvnement, on parle alors de facteur
de confusion.

Dans les enqutes cas-tmoins, on utilise une autre mesure de lassociation appele Odds ratio (OR), dfini
partir des probabilits de maladie chez les exposs et les
non-exposs. Cest une mesure de lintensit du lien entre
le facteur dexposition et la maladie. Il est proche du
risque relatif si la frquence de la maladie est faible. Il est
toujours exprim avec son intervalle de confiance : la diffrence nest significative que si celui-ci ne recouvre pas la
valeur 1.

Le risque relatif (RR) est le rapport des frquences de


lvnement entre sujets exposs et non-exposs. Un RR
de valeur 3 signifie que la probabilit de prsenter la mala-

On appelle population risque lensemble des personnes qui ont une probabilit plus importante de prsenter un vnement morbide.

Calcul du risque relatif

5
13

RR =
(risque relatif)
2
25

Exposs
13
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4,8

Non-exposs
25

Objectif : quantifier une ventuelle relation entre une exposition et un effet sur la sant
(en rouge, les sujets atteints)
Le risque relatif = incidence dans le groupe exposs / incidence dans le groupe non-exposs

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Classiquement sont distingues trois branches de


lpidmiologie caractrises par la nature des questions ncessitant des rponses et par les mthodes utilises cet effet :
- lpidmiologie descriptive, dont lobjectif est la
mesure de ltat de sant des populations ;
- lpidmiologie analytique, qui recherche les
causes des problmes de sant en tudiant le rle de
lexposition certains facteurs susceptible dintervenir
dans lapparition des maladies ;
- lpidmiologie valuative ou dintervention, qui
cherche mesurer les rsultats dactions de sant menes dans la collectivit. Contrairement aux deux premires branches qui interviennent en situation
dobservation, lpidmiologie valuative ncessite la
mise en uvre dune action (prventive, ducative, curative) selon des critres prcis devant permettre
den quantifier les effets. Cest le domaine des essais
thrapeutiques, des essais de prvention et des essais
dintervention.

Les indicateurs de sant

ENCADR 2

Les indicateurs de sant sont des donnes numriques qui permettent de reprsenter diverses composantes de ltat de sant dune population un moment
donn.
Il nexiste pas dindicateur global de ltat de sant
dune population, uniquement des indicateurs partiels.
Un bon indicateur de sant :
 est construit selon un but prcis (pertinence) ;
 est quantifiable (donne un rsultat chiffr) ;
 est sensible aux variations du phnomne tudi ;
 est reproductible (dans la mme situation, fournit
toujours la mme mesure) ;
 est acceptable (admis par les utilisateurs) ;
 est accessible (les lments pour le construire ne
doivent pas ncessiter des investigations trs longues
et coteuses) ;
 est comprhensible pour ceux qui lutilisent, mais
aussi pour les autres ;
 est valid : on doit savoir ce que lindice mesure
exactement, par rapport une situation de rfrence
par exemple.

pidmiologie descriptive
Lpidmiologie descriptive a pour objet de dcrire
les variations dans le temps, lespace ou travers diffrents groupes sociaux de ltat de sant et des facteurs
de risques de la population, partir de donnes obtenues exhaustivement ou grce des chantillons de la
population. La connaissance de ltat de sant dune
population sexprime au moyen de donnes numriques appeles indicateurs de sant (encadr 2) qui
sont des variables quantitatives reprsentant certaines
composantes de ltat de sant.
Un chantillon est un sous-groupe extrait dune population. Quand il est constitu au hasard, il sagit dun
chantillon alatoire. Seul un chantillon alatoire peut
tre rellement reprsentatif de la population cible,
cest--dire que les rsultats obtenus sur cet chantillon
peuvent tre extrapols lensemble de la population.
La dmarche essentielle consiste tablir des taux
en rapportant le nombre de personnes prsentant une
condition donne leffectif de la population concerne, et cela pendant une certaine priode de temps.
Ces taux permettent dtudier la frquence des problmes en fonction des caractristiques des personnes
(sexe, ge, profession), de leur rpartition gographique, de leur volution dans le temps.
Il sagit ainsi de produire des connaissances, afin
dapprcier le niveau de sant de la population et de ses
diffrents sous-groupes, de reprer des problmes de
sant mergents (surveillance pidmiologique), de
formuler des hypothses qui serviront ensuite concevoir des enqutes de type analytique, daider choisir

les moyens mettre en uvre pour amliorer ltat de


sant, notamment en termes dactions de prvention.
Lpidmiologie descriptive est un outil au service de la
politique de sant en gnral, qui sapplique en particulier au champ de la sant au travail.
Peu dinformations tant en France systmatiquement disponibles, il est le plus souvent ncessaire de
concevoir et de conduire des enqutes pidmiologiques spcifiques.
Selon leur organisation dans le temps, on parle denqutes :
- transversales : il sagit dinvestigations de courte
dure destines apprhender les phnomnes prsents au moment de lenqute, cest une photographie
un moment donn (recensements de population, enqutes SUMER) ;
- prospectives (ou longitudinales) : elles consistent
suivre un groupe de sujet afin dtudier les phnomnes qui les affectent au cours du temps ;
- rtrospectives : elles tudient des phnomnes antrieurs au moment de lenqute.
En milieu de travail, la surveillance pidmiologique
consiste effectuer, de faon systmatique et rgulire,
le recueil, le traitement statistique et l'interprtation de
donnes dmographiques, de donnes sur ltat de
sant et dinformations dcrivant l'activit professionnelle. Il sagit de choisir des indicateurs de ltat de sant
dune population de travailleurs dans une entreprise, un
secteur ou plusieurs secteurs dactivits, constituant une
cohorte, et de les suivre pour dtecter des phnomnes
de sant anormaux . Cette surveillance est conduite

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* Dans un calcul de
taux, on sattache
dfinir prcisment le
numrateur ET le
dnominateur.

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par des professionnels de la sant au travail, le plus souvent en collaboration avec des organismes spcialiss
comme les centres de consultation de pathologie professionnelle, lInstitut de veille sanitaire (InVS), lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale
(INSERM), lInstitut national de recherche et de scurit (INRS)
La surveillance pidmiologique est avant tout un outil dalerte et a un objectif interventionnel. Elle peut, en
identifiant des problmes, donner lieu des tudes pidmiologiques qui en prciseront lampleur et en rechercheront les causes et permettre la mise en place de
mesures de matrise des risques. En particulier, un suivi
pidmiologique peut conduire linvestigation dun
cluster , ou excs suppos de cas de maladies parmi
les salaris dune entreprise ou dun secteur dactivit [1].

Exemples dtudes descriptives transversales


1 Conditions de travail et tat de sant des coiffeurs de
Cte dOr [2] : questionnaire de symptmes renseign par les
mdecins du travail au cours des visites annuelles des salaris
des salons de coiffure ; 389 salaris ont t interrogs : 41 %
ont des problmes cutans, 22 % des conjonctivites, 33 % des
rhinites, les douleurs des paules concernent 28 %, des poignets 19 %, les lombalgies 47 %, les cervicalgies 37 %, les
dorsalgies 37 % des sujets interrogs.
2 - tat de sant des salaris de la grande distribution du Rhne [3] : tirage au sort dun chantillon de salaris par enseigne, recueil des donnes par le mdecin du
travail de lentreprise avec un autoquestionnaire, un
questionnaire mdical et un examen clinique. Quelques
rsultats : les femmes prsentent significativement plus de
troubles fonctionnels que les hommes, trois salaris sur
quatre disent avoir souffert au cours de lanne coule de
douleurs osto-articulaires, plus de 10 % des salaris des
supermarchs prsentent des signes de dpression, la prvalence de lhypertension artrielle est plus leve chez les
hommes que chez les femmes.

INDICATEURS DE MORTALIT

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En France, un recueil exhaustif et permanent des


causes mdicales de dcs a t mis en place. Il est tabli partir des informations mdicales anonymes des
certificats de dcs, centralis par un service spcialis
de lINSERM, le CpiDC (centre dpidmiologie sur
les causes mdicales de dcs). Ce laboratoire dtient
les causes des dcs survenus en France depuis le
1er janvier 1968. Elles sont codes selon la classification
internationale des maladies et des causes de dcs
(CIM) de lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
: 8e rvision pour les dcs survenus entre 1968 et 1978,
9e rvision pour ceux survenus entre 1979 et 1999,
10e rvision pour ceux survenus partir de 2000. Il est

possible dinterroger directement cette base de donnes


sur le site du CpiDc (www.cepidc.vesinet.inserm.fr),
qui met ainsi disposition un certain nombre dindicateurs de mortalit. De ce fait, les donnes concernant la
mortalit sont souvent beaucoup plus facilement accessibles que les informations sur la survenue des maladies.
Le taux* brut de mortalit est un indice utilis
pour dcrire la mortalit dans une population en tenant compte de leffectif de cette population. Il est calcul en rapportant les dcs enregistrs dans la
population pendant une priode donne (gnralement une anne) leffectif de cette population. Il est
gnralement exprim pour 1000, 10 000 ou 100 000
habitants. Ainsi en France en 2003, le taux brut de
mortalit tait de 918 pour 100 000.
Des taux de mortalit peuvent tre calculs par
sexe, par tranche dge, dans des sous-groupes particuliers : on parle de taux spcifiques de mortalit. En
2003 en France, le taux spcifique de mortalit chez
les hommes tait de 954 pour 100 000, et chez les
femmes de seulement 883 pour 100 000, ce qui illustre
la surmortalit masculine dans notre pays.
Si lon sintresse une cause particulire de dcs, le
taux brut de mortalit pour cette cause se dfinit par le
rapport du nombre de dcs dus cette cause pendant
une priode donne, leffectif de la population pendant
la mme priode. Ainsi en 2003, le taux brut de mortalit par cancers en France est de 255 pour 100 000 habitants (312 chez les hommes, 201 chez les femmes),
alors que le taux brut de mortalit par maladies de lappareil circulatoire est de 265 pour 100 000 habitants
(252 chez les hommes, 279 chez les femmes).

INDICATEURS DE MORBIDIT

Quand on tudie la morbidit, ce sont les effectifs des


malades qui sont au numrateur. Il nexiste pas en France
de recueil systmatique des cas de maladies. Seul un petit nombre (30) de pathologies, essentiellement infectieuses, dont la liste est fixe par dcret, fait lobjet de
dclarations obligatoires lautorit sanitaire. Par ailleurs,
il existe des registres pour certaines pathologies (essentiellement des cancers) qui sefforcent de connatre et
denregistrer tous les cas dune maladie survenant sur un
territoire dlimit, le plus souvent un dpartement.
Le rseau Francim regroupe les 20 registres du cancer, qui peuvent concerner lensemble des cancers ou
seulement certaines localisations (cancers digestifs par
exemple). Ils sont situs dans les dpartements suivants : Ardennes, Bas-Rhin, Calvados, Cte dOr,
Doubs, Finistre, Gironde, Haut-Rhin, Hrault, Isre,
La Runion, Loire Atlantique, Manche, Marne,
Martinique, Somme, Tarn, Vende. Ils ne couvrent que
13,5 16 % de la population franaise. Les donnes

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nationales sont donc ncessairement bases sur des estimations. Le rseau Francim met en commun donnes et
mthodes, et publie ses rsultats dans la presse scientifique
internationale. Les informations obtenues partir de ces registres permettent, par extrapolation la population franaise, destimer le nombre de nouveaux cas annuels de
certains cancers, de les comparer aux donnes de mortalit
et danalyser les variations spatio-temporelles [4].
Pour obtenir un enregistrement exhaustif, il est indispensable de recourir plusieurs sources dinformation :
anatomopathologistes, biologistes, services des hpitaux
et centres de lutte contre le cancer, systme dinformation
des hpitaux, spcialistes et chirurgiens du secteur priv,
mdecins des caisses dassurance maladie. La nature des
informations recueillies varie dun registre lautre, et peu
de registres ont des donnes sur la profession ou dautres
circonstances dexposition, en raison de limpossibilit
dobtenir ces informations en routine avec une fiabilit
suffisante.
Exemple : le Programme national de surveillance du
msothliome (PNSM), coordonn par le dpartement
sant-travail de lInVS*, a pour objectif destimer lincidence nationale du msothliome pleural et son volution.
Il a dbut en 1998 dans 17 dpartements o un enregistrement exhaustif des cas de msothliome pleural a t
mis en place, en sappuyant sur un rseau de partenaires
spcifiques. Les premires estimations de lincidence nationale sont comprises entre 660 et 810 cas pour lanne
1998, entre 600 et 808 cas pour lanne 1999 [5]
Il existe galement en France des systmes de recueil
thoriquement exhaustifs et permanents pour certains
types de problmes de sant, dans le cadre de leur prise
en charge mdico-administrative : les affections de

longue dure (liste de 30 maladies graves justifiant une


exonration du ticket modrateur), les accidents du travail et les maladies professionnelles, pour lesquels existe
cependant un biais de sous-dclaration qui rduit lintrt de leur utilisation en pidmiologie. Les hpitaux
disposent dune base de donnes potentiellement utilisable des fins pidmiologiques : le programme de
mdicalisation des systmes dinformation (PMSI).
Dans tous les autres cas, des enqutes spcifiques
permettront de mesurer la frquence des maladies, qui
peut correspondre deux notions distinctes :
Lincidence dune maladie est le nombre de nouveaux cas de la maladie survenant pendant une priode
dtermine dans la population tudie. Les sujets dj
atteints au dbut de la priode dobservation ne sont pas
inclus dans cet indicateur : seuls les non-malades
peuvent devenir des nouveaux malades .
Ainsi dans lexemple ci-dessous (figure 1), 8 sujets
sont reprsents par une ligne horizontale. Deux sont dj
malades (priode n-1, zone transparente) au dbut de la
priode dobservation n (trait pointill vertical, zone fone). Lincidence est donc calcule en rapportant le
nombre de sujets qui tombent malades pendant la priode
dobservation (3 nouveaux cas) au nombre de sujets sains
(6) au dbut de cette priode.
La prvalence de la maladie est le nombre total
de cas de la maladie dans la population, un moment
donn ou pendant une priode donne. Elle dpend de
lincidence et de la dure moyenne de la maladie.
Dans le mme exemple (figure 1), sont pris en compte
tous les sujets affects par la maladie pendant la priode
dobservation (anciens et nouveaux cas = 5), et on rapporte
ce chiffre au nombre total de sujets de lchantillon (8).

* Le PNSM implique,
en dehors de lInVS, plusieurs entits dont le
Registre des Tumeurs du
Doubs (Besanon), le
LSTE-ISPED
(Bordeaux), le service
danatomie-pathologie
du CHU Caen, le service Pneumologie, Hpital
de la Conception,
Marseille.

Fig. 1: Exemple illustrant lincidence, la prvalence dune maladie, ainsi que le taux de mortalit sur un
chantillon de 8 sujets et pour une priode donne n.

Incidence
n-1

Prvalence
n+1

n-1

Mortalit
n+1

n-1

n+1

n=
priode
d'observation

non malade

SALLY BORNOT/AGENCE ID

malade

dcd

I= 3
(Incidence)
6

P
(Prvalence)

5
8

M
(Mortalit)

2
6

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STANDARDISATION

Lorsque lon veut comparer des donnes numriques sur la sant dans des populations diffrentes, il
est en gnral ncessaire de neutraliser leffet de facteurs concomitants, qui sont le plus souvent lge, le
sexe, la catgorie socio-professionnelle. Ainsi une rgion o la population est particulirement ge peut
avoir un taux brut de mortalit relativement lev uniquement du fait de sa structure dge. Pour liminer
cet effet on utilise des taux standardiss permettant
dadmettre que si une diffrence est constate entre les
taux obtenus, elle nest pas le fait de la variable sur laquelle on a opr la standardisation (figure 2).
La standardisation directe consiste appliquer
une population de rfrence les taux spcifiques observs dans chacune des populations comparer. On obtient ainsi des taux comparatifs de mortalit, qui
correspondent aux taux que lon observerait dans les

S. BORNOT/AGENCE ID

Fig. 2 : Disparits rgionales des taux de dcs


standardiss par ges.Tous ges - masculin - priode : 2000-2002 - tumeurs.

de -10%
+10%

> +10%

Source : CpiDC-INSERM

< -10%

Taux France mtropolitaine : 347,4

Variation des taux rgionaux par rapport au taux national

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populations tudies si elles avaient la mme structure


dge que la population de rfrence, qui peut tre la
population totale de la France, si on travaille au niveau
national, ou la population europenne ou mondiale
pour des comparaisons internationales.
La standardisation indirecte consiste appliquer les
taux spcifiques par ge dune population de rfrence
aux populations tudies, et comparer le nombre de
cas ainsi calculs (ou attendus) au nombre de cas rellement observs. Le rapport nombre de cas observs
sur nombre de cas attendus est appel ratio standardis
de mortalit (en anglais SMR : standard mortality ratio)

ou dincidence (SIR : standard incidence ratio) selon la


nature du phnomne tudi. Par exemple, un SMR
0,80 dans un secteur professionnel donn exprime que
la mortalit des salaris tudis est de 20 % infrieure
celle de la population choisie comme rfrence (qui
peut tre la population de la France ou de la rgion),
en liminant leffet des diffrences de structure dge
entre les deux groupes.

COMPARAISONS ET TESTS STATISTIQUES

Lobjectif est de savoir sil existe des diffrences


entre deux (ou plus) sous-groupes de la population,
partir de comparaisons effectues sur les sujets inclus
dans lchantillon. Ces comparaisons vont reposer sur
des tests statistiques, qui permettent de porter un jugement, avec un certain risque derreur. Si la valeur de
ce risque (appele p) est infrieure un seuil de dcision choisi (le plus souvent 5 %), on considre que la
diffrence observe est significative. La probabilit p
est appele degr de signification.

pidmiologie analytique
Lobjet de lpidmiologie analytique est didentifier
les facteurs de risques (encadr 2) des maladies et de
quantifier leur importance. Cette identification est une
condition ncessaire la recherche de mthodes de prvention. Elle procde par comparaisons, principalement
entre des groupes de sujets exposs des facteurs ou
non, ou entre des groupes de sujets malades ou non-malades. Les maladies tant le plus souvent plurifactorielles,
il est ncessaire de disposer doutils et de mthodes
complexes pour ces analyses. Les facteurs de risques
considrs peuvent tre gntiques, biologiques, comportementaux, environnementaux, psychologiques ou
sociaux. Ils peuvent tre individuels ou collectifs.
En sant au travail par exemple, on a pu tudier le
lien entre la survenue de cancers broncho-pulmonaires
et lexposition des fumes de soudage, en prenant en
compte le tabagisme des sujets, ou le lien entre troubles
de la mmoire et niveau dexposition certains solvants,
ou entre cancers de la vessie et tabagisme passif.
Comme en pidmiologie descriptive, les tudes
peuvent tre transversales si les informations concernant la maladie et les facteurs de risque sont collectes
en mme temps, ou longitudinales si on recueille au
cours du temps les informations concernant les facteurs de risques et celles concernant la maladie, ce qui
permet de prendre en compte la temporalit de la squence cause-effet.

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Dans ce cadre, deux grands schmas dtudes sont


distingus :
 Les tudes de cohorte qui comparent le devenir de
deux groupes de sujets, lun expos aux facteurs de
risques tudis, et lautre non-expos. Ces tudes sont
dites aussi prospectives ou exposs - non exposs .
On parle de cohorte historique quand le point de dpart de ltude se situe dans le pass. Les tudes de cohorte permettent destimer la relation entre une
exposition et une maladie par le calcul du risque relatif.
Les tudes prospectives ont lavantage de permettre une
meilleure connaissance des expositions et de lhistoire
naturelle des pathologies tudies. La dure du suivi
dpend du temps de latence entre lexposition et lapparition des symptmes, ce qui constitue une limitation de
ces tudes, dans le cas par exemple de pathologies cancreuses.
 Les tudes cas-tmoins comparent des sujets atteints dune maladie (les cas) des tmoins judicieusement choisis, en ce qui concerne leur exposition
antrieure des facteurs de risques. Linvestigation se
tournant vers le pass, on les appelle galement tudes
rtrospectives . Cest loutil de choix en gnral
lorsque la maladie concerne est rare ou lorsque le dlai dapparition est trs long. Sa mise en uvre est
moins coteuse que celle dune tude de cohorte. Ses
limitations sont lies aux capacits reconstituer fidlement les expositions du pass, dune part en raison de
loubli par dfaut de mmorisation, dautre part parce
que le fait de se savoir malade peut modifier la faon
de rpondre aux questions. Le recueil des informations
concernant les expositions doit donc tre men de
manire identique chez les cas et les tmoins, idalement en aveugle , ce qui signifie que lenquteur
ignore si la personne interroge est ou non malade.

Exemples dtudes transversales de morbidit


1 - N. Massin et coll. ont tudi les symptmes respiratoires et la ractivit bronchique chez 334 matres nageurs
exposs au trichlorure dazote dans les piscines couvertes. Ils
ont montr un lien significatif entre le niveau dexposition et
la prvalence des symptmes dirritation au niveau du nez
ou des yeux [6].
2 En rgion Rhne-Alpes, les mdecins du travail ont
men en 2000 une tude du mme type dans les piscines,
montrant par exemple que le risque relatif de prsenter des
troubles dirritation chez les agents des bassins, par rapport
aux agents hors bassins (non-exposs) est suprieur 5 pour
les extinctions de voix, 4 pour les yeux rouges et les irritations de la gorge, 2 pour les irritations du nez et la toux.
[7].

Exemple dune tude cas-tmoins


Le mlanome oculaire est un cancer rare, qui pourrait
tre associ lexposition aux rayonnements ultraviolets
(UV). Pour tudier le rle ventuel de lexposition profes-

sionnelle aux UV dans la survenue de cette maladie, P.


Guenel et coll ont men une tude cas-tmoins dans la population gnrale de 10 dpartements franais [8]. Les cas
(50 sujets atteints de mlanome uval) et les tmoins (479
personnes tires au sort sur les listes lectorales aprs stratification sur lge, le sexe et le dpartement) ont t interrogs
de manire dtaille sur leur histoire professionnelle, et lexposition aux UV a t estime laide dune matrice emplois-expositions. Le principal rsultat a t la mise en
vidence dun excs de risque de mlanome oculaire (OR =
7,3) chez les soudeurs [8].

Exemple dune tude de cohorte historique


LInstitut de radioprotection et de sret nuclaire
(IRSN) a constitu une cohorte de mineurs duranium franais, afin dvaluer le risque de mortalit des mineurs
exposs aux rayonnements ionisants durant leur vie professionnelle. La cohorte inclut tous les mineurs employs au
moins un an dans le groupe CEA-Cogema entre 1946 et
1990. Lexposition individuelle annuelle au radon et ses
descendants radioactifs a t enregistre. La mortalit des
mineurs est compare celle de la population masculine
franaise par standardisation indirecte. Cette tude ne
montre pas dexcs de mortalit toutes causes, mais met en
vidence une augmentation significative du risque de dcs
par cancer du poumon avec lexposition au radon [9].

PIDMIOLOGIE VALUATIVE

Cette branche de lpidmiologie vise mesurer les


rsultats dactions de sant menes dans une collectivit : il sagit de porter un jugement de valeur sur une
intervention, dans un objectif daide la dcision en
sant publique. La situation nest plus celle de lobservation, mais de lintervention, de lexprimentation.
Les questions auxquelles on veut rpondre concernent
par exemple lvaluation dune action visant amliorer la sant au travail.
Le modle dominant de lpidmiologie exprimentale est celui de lessai randomis, dans lequel lexprimentateur utilise le tirage au sort pour constituer les
groupes comparer : cest le cas des essais thrapeutiques, qui visent valuer leffet dun nouveau mdicament par rapport un traitement de rfrence. Les
essais randomiss peuvent aussi valuer lefficacit
dune action de prvention ou dune stratgie de dpistage. Le principe gnral est de comparer des groupes
de sujets qui ne diffrent que par le facteur tudi (par
exemple le traitement), et ces tudes sont souvent menes en double aveugle , cest--dire que ni les sujets
ni les soignants ne savent quelle est la nature du produit reu.
En milieu professionnel, les interventions de sant
peuvent tre values par deux grands types den-

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qutes, ventuellement combins : les enqutes iciailleurs qui comparent, un moment donn, ltat de
sant de deux groupes de sujets, dont lun seulement a
bnfici dune intervention, et les enqutes avantaprs qui comparent certains indicateurs dans une
mme population, avant et aprs lintervention. La
mise en vidence ventuelle dune diffrence significative devra toujours tre interprte avec prcaution, en
veillant particulirement dans le premier type denqutes, la comparabilit des deux groupes, dans le second type, aux volutions spontanes des
indicateurs tudis.
Plusieurs exemples dintervention sont prsentes
dans lexpertise collective de lINSERM sur les rachialgies en milieu professionnel [10] : dans un hpital, un
stage de manutention a t suivi par certains services,
assorti dventuelles modifications ergonomiques. Lac-

tion et lvaluation ont dur 2 ans. Le groupe de services sans action na pas connu de rduction des
plaintes pour dorsalgies, alors que dans le groupe avec
action, le pourcentage de salaris ne se plaignant pas
est pass de 59 % 72 %.

Conclusion
Cette premire partie est un rappel de dfinitions et
de concepts de base en pidmiologie. Elle devrait permettre de mieux comprendre les deux articles suivants
relatifs aux grandes tapes dune tude pidmiologique en milieu professionnel et aux principales cls
pour la lecture critique dune publication dtude pidmiologique analytique en sant au travail.

Points retenir
Lpidmiologie dcrit ltat de sant de la population laide dindicateurs de sant, qui sont des donnes numriques permettant de reprsenter diverses composantes de ltat de sant dune population un moment donn.
Lincidence dune maladie est le nombre de nouveaux cas de la maladie survenant pendant une priode dtermine dans la population tudie. Elle doit tre distingue de la prvalence de la maladie, qui
est le nombre total de cas de la maladie dans la population, un moment donn ou pendant une
priode donne.
Les enqutes pidmiologiques sont dites transversales sil sagit dinvestigations de courte dure destines apprhender les phnomnes prsents au moment de lenqute, prospectives (ou longitudinales) quand on suit un groupe de sujets afin dtudier les phnomnes qui les affectent au cours du
temps, rtrospectives lorsquelles tudient des phnomnes antrieurs au moment de lenqute.
Le risque dun vnement est la probabilit quil se produise. On lexprime le plus souvent en pourcentage.
On appelle facteur de risque tout facteur auquel est lie statistiquement lapparition de lvnement,
ce qui signifie que la probabilit de survenue de lvnement est significativement plus leve chez les
sujets prsentant le facteur (exposs) que chez ceux ne le prsentant pas (non-exposs), mais pas que
le facteur incrimin est la cause de lvnement.
Le risque relatif est le rapport des frquences de lvnement entre sujets exposs et non-exposs.
Un risque relatif de 3 signifie que la probabilit de prsenter la maladie tudie est 3 fois plus leve
chez les sujets exposs que chez les non-exposs.
Dans les enqutes cas-tmoins, on utilise une autre mesure de lassociation appele Odds Ratio (OR),
dfini partir des probabilits de maladie chez les exposs et les non-exposs. Celui-ci est toujours
exprim avec son intervalle de confiance : la diffrence nest significative que sil ne recouvre pas la
valeur 1.

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Bibliographie
[1] BUISSON C,BOURGKARD E,GOLDBERG M,
IMBERNON E - Surveillance pidmiologique de
la mortalit et investigation dagrgats spatiotemporels en entreprise. Principes gnraux et
donnes ncessaires. Guide mthodologique.
Saint-Maurice : InVS ; 2004 : 40 p.
[2] AMODEO M, BOUDOT H, DESFRAY F,
DUCROT-HENRY L ET AL. - La coiffure : une
enqute de terrain en Cte-dOr. tudes et
enqutes TF 133. Doc MdTrav. 2004. 99, 3e trimestre 2004 : 367-81.
[3] DOUSSON C, FERRAND C, GROSSETETE A,
BIERME J ET AL. - tat de sant des salaris de la
grande distribution : Epigrandis, une tude descriptive dans le dpartement du Rhne. tudes
et enqutes TF 111. Doc Md Trav. 2002 ; 89, 1er
trimestre 2002 : 29-49.
[4] MNGOZ F, MARTIN E, DANZON A,
MATHIEU-DAUD H ET AL.- Incidence et mortalit des tumeurs du systme nerveux central
en France : volution de 1978 2000 et
influence des pratiques denregistrement sur les
rsultats. Rev Epidmiol Sant Publique. 2006 ; 54
(5) : 399-406.
[5] GILG SOIT ILG A, LAUNOY G, ROLLAND P,
BROCHARD P ET AL. - Estimation de lincidence
nationale du msothliome pleural partir du
Programme national de surveillance du msothliome, 1998-1999. Bull Epidmiol Hebd.
2003 ; 40 : 185-187.
[6] MASSIN N, BOHADANA A, WILD P,
HRY M ET AL. - Matres nageurs sauveteurs

exposs au trichlorure dazote dans les piscines couvertes : symptmes respiratoires et


ractivit bronchique. tudes et enqutes TF
104. Doc Md Trav. 2001 ; 86, 2e trimestre 2001 :
183-91.
[7] THOUMELIN P, MONIN E, ARMANDET D,
JULIEN MJ ET AL. - Troubles dirritation respiratoire chez les travailleurs des piscines. Etudes
et enqutes TF 138. Doc Md Trav. 2005 ; 101,
1er trimestre 2005 : 43-64.
[8] GUENEL P, LAFOREST L, CYR D, FEVOTTE J
ET AL. - Facteurs de risques professionnels,
rayonnements ultraviolets et mlanome oculaire.Une tude cas-tmoin ralise en France.
Note documentatire ND 2179. Cah Notes
Doc. Hyg Scur Trav. 2002 ; 189, 4e trimestre
2002 : 7-14.
[9] VACQUIER B.,CAERS S.,QUESNE B. ET AL. Analyse de la mortalit de la cohorte des
mineurs franais duranium aprs prolongation
du suivi jusquen 1999. Congrs ADELF-EPITER, Dijon, 30 aot-1er sept 2006.
[10] Rachialgies en milieu professionnel.
Quelles voies de prvention ? Expertise collective. Paris : Les Editions INSERM ; 1995 : 193 p.

Pour en savoir plus


 BOUYER J, HMON D, CORDIER S, DERRIENIC
F ET AL. - pidmiologie. Principes et mthodes
quantitatives. Paris : les ditions INSERM ; 2000 :
498 p.

 CATILINA P, ROURE-MARIOTTI MC (EDS) Mdecine et risque au travail. Guide du


mdecin en milieu de travail. Masson : Paris ;
2002 : 702 p.
 ESTVE J, FAIVRE J - Epidmiologie descriptive et registres. Encyclopdie mdico-chirurgicale.Toxicologie, pathologie professionnelle
16-860-A-10. Paris : Editions scientifiques et
mdicales Elsevier ; 2006 : 6 p.
 GOLDBERG M - Lpidmiologie sans peine.
2e dition revue, corrige et augmente. Paris :
Editions Frison-Roche ; 1990 : 194 p.
 RUMEAU-ROUQUETTE C, BRART G,
PADIEU R - Mthodes en Epidmiologie.chantillonnage - Investigations Analyse. 3e dition.
Collection Statistique en biologie et en mdecine. Paris : Flammarion mdecine-sciences ;
1985 : 398 p.
 VALLERON AJ - Lpidmiologie humaine.
Conditions de son dveloppement en
France, et rle des mathmatiques. Rapport
sur la science et la technologie de lAcadmie
des sciences n 23. Les Ulis : EDP Sciences ;
2006 : 430 p.
 Surveillance pidmiologique en milieu
professionnel. INRS, 2005 (www.inrs.fr/dossiers/surveillanceEpidemio.html)
 Centre dpidmiologie sur les causes
mdicales de dcs. INSERM, 2007
(www.cepidc.vesinet.inserm.fr)

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ANNEXE

Histoire brve de lpidmiologie


 Le recueil systmatique de donnes de mortalit a
dbut Londres en 1592, avec publication hebdomadaire partir de 1603.
 La

premire table de mortalit apparat en 1693


(Halley).

 James Lind (1747) tablit le lien entre les pidmies


de scorbut et la carence en vitamine C : ce sont les premiers travaux dpidmiologie exprimentale.
 Sir Percival Pott (1775) publie la premire tude pouvant tre qualifie dpidmiologique dans le champ de
la sant au travail, montrant lexcs de frquence des
cancers du scrotum chez les ramoneurs.
 Pierre Charles Louis (1787-1872), un Franais, fonde la
mdecine numrique et devient le prcurseur de
lpidmiologie clinique.
 William

Farr, un anglais lve du prcdent, prcise la


notion de risque en 1838 et montre limportance des
analyses longitudinales pour valuer les risques : il est
considr comme le fondateur de la surveillance pidmiologique

 Louis Ren Villerm (1826) est lorigine de lpidmiologie sociale.


 En

1850 est fonde la Socit anglaise dpidmiologie. Ce sont les dbuts de lpidmiologie analytique
avec 3 travaux fondateurs concernant des maladies
infectieuses :
- Panum identifie en 1846 le mode de transmission
directe de la rougeole aux les Fro ;
- Snow tablit que la diffusion du cholra Londres est
lie un agent transmissible vhicul par leau ;
- Semmelweis Vienne dcouvre que la fivre puerprale est transporte dune parturiente lautre par les
mains des soignants, en labsence dhygine approprie.

 Les

premiers essais thrapeutiques, avec tirage au sort


et test statistique, annonciateurs de lpidmiologie

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exprimentale moderne, concernrent la tuberculose :


Amberson (1931), Bradford Hill (1948).
 Dans la priode 1950-1980, la dmarche pidmiologique simpose comme mthode de dcouverte des facteurs de risques des maladies, principalement dans le
domaine des maladies chroniques, caractre multifactoriel :
- Doll et Hill incriminent ainsi en 1952 le tabac comme
cause du cancer bronchique, hypothse renforce par
Schwartz et Denoix en 1961, puis par le suivi de la
cohorte des mdecins anglais (Doll et Hill, 1954) et
ltude de cohorte amricaine de Hammond (1966) ;
- en 1962, Burkitt identifia la responsabilit du virus
dEpstein-Barr dans la survenue du lymphome de
Burkitt, en tudiant les variations dincidence de cette
tumeur avec laltitude.
 Les annes 1970 voient le dveloppement des essais
thrapeutiques randomiss et de lpidmiologie sociale,
qui tudie le rle des facteurs comportementaux, environnementaux et sociaux dans les ingalits de sant.
 Lvolution

de lpidmiologie depuis 1980 est marque par quatre lments* :


- arrive des maladies mergentes (sida, hpatite C,
nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jacob, grippe aviaire) au premier plan des proccupations de
sant publique ;
- reconnaissance de lpidmiologie en tant que science
devant fonder la pratique mdicale ( mdecine fonde
sur les preuves ) ;
- intrt socital pour les risques sanitaires faibles ;
- explosion des capacits de recueil et de traitement
des donnes pidmiologiques grce aux nouvelles
technologies informatiques.
* Daprs A.J.Valleron lpidmiologie humaine, conditions
de son dveloppement en France et rle des mathmatiques EDP Sciences 2006.