Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
OLEH:
NAMA
: POPY ERMAWATI
NIM
: 16.NS.174
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2016
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama
: Ny. A
Umur
: 70 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Banjar
Agama
: Islam
Status Perkawinan
Pendidikan
: SD/Sederajat
Pekerjaan
Alamat
: Tn. M
Hubungan
: Anak Kandung
Alamat
Jenis Kelamin
: Laki-laki
c. Riwayat Keluarga
Genogram
Ny.
A
70
th
Tn.
M
30
th
An.
R
11 th
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan meninggal
= perempuan
= klien
= laki-laki meninggal
= tinggal serumah
d. Riwayat pekerjaan
1) Status pekerjaan saat ini
: tidak bekerja
2) Pekerjaan sebelumnya
:-
5) Alat transportasi
:-
e. Riwayat rekreasi
1) Hobi / minat
2) Kegiatan keagamaan : klien masih aktif ikut kegiatan keagamaan di daerah rumahnya seperti arisan dan pengajian
3) Liburan / perjalanan : klien mengatakan jarang melakukan perjalanan atau liburan, klien hanya berjalan-jalan ke pasar atau
sekeliling rumah saja pada sore hari
Keluhan kesehatan utama : Klien mengeluhkan kepala terasa sakit dan tengkuk tegang, susah
tidur ketika terbangun tengah malam,
2)
Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sudah lama mengalami hipertensi sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Klien selalu menggunakan pengobatan kampong/herbal.klien juga
mengatakan tidak ada keturunan yang mengalami penyakit hipertensi.
h. Obat-obatan
Klien mengatakan belum ke pelayanan kesehatan untuk membawa keluhannya kali ini, sehingga klien juga tidak meminum obat
untuk saat ini.
i. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apapun, baik obat-obatan maupun makanan
j. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit masa kanak-kanak
Klien mengatakan jarang sakit saat masih anak-anak, saat masih kanak-kanak klien hanya pernah demam, batuk dan pilek.
2) Penyakit serius / kronik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma karena jatuh atau mengalami kecelakaan
4) Perawatan di RS
Klien memiliki 10 orang anak, dan semuanya dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun kampung.
k. Status fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia:
Klien tidak tampak bungkuk, tulang belakang klien tampak normal
2) Tanda-tanda vital dan keadaan umum:
Keadaan umum
: : E4 V5 M6
Tingkat kesadaran
: Compos mentis
Suhu
: 36,70C
Tekanan darah
: 170/110 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Tinggi badan
: 165 cm
BB
: 67 kg
IMT
: Kulit kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe atau kotoran yang terlihat pada kulit kepala
Kerontokan rambut
: distribusi rambut klien tipis karena rambut klien yang sering rontok
Warna
: Sebagian besar rambut berwarna hitam dengan campuran putih, khususnya di bagian depan kepala.
Keluhan
2) Mata
Konjungtiva
: Konjungtiva klien tampak berwarna merah muda, dan tidak ada tanda-tanda kekurangan darah yang tampak
pada konjungtiva.
Sklera
: Sklera klien berwarna putih dan tidak ditemukan tanda hiperbilirubin pada sklera klien
Strabismus
Penglihatan
: penglihatan klien tampak tidak terlalu baik, klien mengakui sulit membaca nama perawat yang tertera pada ID
Card yang diletakan dengan jarak 1 meter.
Peradangan
Riwayat katarak
Pandangan kabur
: klien mengatakan tulisan terlihat sangat kabur pada jarak dekat, dan terlalu kecil pada jarak yang jauh.
Namun klien dapat melihat dengan jelas benda-benda yang berada di sekelilingnya
Nyeri tekan
Penggunaan kacamata : klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kondisi matanya ke pelayanan kesehatan, sehingga tidak
menggunakan kacamata.
Keluhan
: klien hanya mengatakan sulit untuk membaca saja, tapi tidak mengalami gangguan untuk melihat bendabenda disekitarnya.
3) Hidung
Bentuk
: bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, terdapat dua lubang hidung dan tidak ada kelainan
bentuk pada hidung klien.
Peradangan
Penciuman
: penciuman klien masih tajam dan bagus, tidak ada gangguan pada alat indra penciuman
Nyeri tekan
Obstruksi
Keluhan
Mukosa
Peradangan/stomatitis
Gigi
: gigi geraham klien tampak tanggal sebanyak 3 buah pada gigi bagian bawah
Radang gusi
Karies
: ada terlihat karies pada gigi-gigi geraham yang masih tersisa pada klien
Lesi
Kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan
Keluhan
: tidak ada keluhan yang dirasakan pada area mulut dan tenggorokan klien
5) Telinga
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran
: fungsi pendengaran klien masih baik, klien dapat mendengar dan berbicara dengan keluarga dengan intensitas
suara yang tidak terlalu keras
Keluhan
6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid
JVP
Kaku kuduk
: tidak ditemukan adanya kaku kuduk, ditandai dengan klien mampu menoleh kekanan dan ke
kiri secara fleksible (bebas)
Nyeri tekan
Benjolan/massa
Keluhan
7) Dada
Inspeksi
: kedua lapang dada tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak tampak adanya jejas ataupun trauma
pada dada klien
Perkusi
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus klien teraba simetris
Auskultasi
Keluhan
8) Abdomen
Inspeksi
: tidak tampak adanya pembesaran pada abdomen, tidak ditemukan adanya jejas/trauma
Auskultasi
Palpasi
: tidak ditemukan adanya penumpukan cairan (asites), tidak ditemukan adanya massa/benjolan pada abdomen
Perkusi
Keluhan
9) Genetalia
Kebersihan
Haemoroid
Infeksi
Menstruasi
: klien telah mengalami menopause selama kurang lebih 9 tahun yang lalu, sehingga siklus menstruasinya telah
berhenti
Keluhan
10) Ekstremitas
Kekuatan otot
Postur tubuh
Rentang gerak
Deformitas
Tremor
Nyeri
Pembengkakan sendi
Edema
5
5
5
5
keterangan:
mampu mengangkat beban berat
Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu untuk ektremitas
Refleks
Area
Biceps
Kanan
+
Kiri
+
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
+
+
+
+
+
+
11) Integumen
Kebersihan
Warna
Kelembaban
Lesi
Turgor
Akral
Pruritus
Perubahan tekstur
Tes koordinasi
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal, menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Nilai
4
4
3
2
2
2
8
9
10
11
12
13
14
3
3
4
4
4
3
4
44
Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14
Kesimpulan :
Mampu melakukan latihan posisi dan keseimbangan dengan sedikit bantuan
: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Kesimpulan:
Mampu melakukan aktivitas harian dengan sedikit bantuan
Modifikasi Barthel Indeks
No
KRITERIA
1
2
3
Makan
Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
DENGAN
BANTUAN
5
5
MANDIRI
KETERANGAN
10
10
10
10
10
5 10
15
10
6
7
8
9
10
11
12
13
menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)
Kontrol bladder (BAK)
Olahraga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
Total
Keterangan :
130
: Mandiri
60-125
: Ketergantungan sebagian
55
: Ketergantungan total
10
5
0
5
5
5
5
5
5
10
5
10
10
10
10
10
10
b)
c)
d)
10
5
5
10
10
10
5
5
105
Salah
JUMLAH
Interpretasi
Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun.
B= 7
S= 3
Salah 0 3
Salah 4 5
Salah 6 8
Salah 9 10
2)
No
1
Aspek
Kognitif
Orientasi
Orientasi
Registrasi
Perhatian
dan
kalkulasi
Mengingat
Bahasa
1).
a.
b.
c.
a.
Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1.
2.
3.
b.
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi
1.
2.
3.
c.
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
d.
Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin). tutup mata anda
e.
Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Total nilai
Interpretasi hasil
30
21
24 30
18 23
0 - 17
Kebiasaan merokok:
Klien tidak merokok.
2)
Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi normal. Dan klien tidak mengalami gangguan BAB.
e)
f)
B. Analisa Data
No
Data
1
DS:
- Klien mengatakan kepala terasa
sakit dan tengkuk terasa tegang
serta klien mengatakan susah
tidur ketika terbangun tengah
malam.
- klien mengatakan sudah lama
mengalami hipertensi sejak
Masalah
Kurangnya
pengetahuan tentang
penyakit
Etiologi
Pendidikan rendah,
kurang terpajan
informasi kesehatan.
C. Perencanaan Keperawatan
Nama
: Ny. A
Kriteria Evaluasi
1.
Ny. A mau
memeriksakan
tekanan
darah
secara rutin 1
minggu sekali ke
fasilitas
kesehatan yang
ada.
2.
Keluarga
Ny.
A
mau
mengurangi
konsumsi garam
dan
santan,
berolah
raga
sesuai
kemampuan
secara teratur
3.
Keluarga
Ny. A mampu
memahami
Standar Evaluasi
Intervensi
Ny. A mau
memeriksakan
tekanan darah secara
rutin 1 minggu sekali
ke fasilitas kesehatan
yang ada.
2.
Keluarga Ny. A
mau
mengurangi
konsumsi garam dan
santan, berolah raga
sesuai
kemampuan
secara teratur
3.
Keluarga Ny. A
mampu
memahami
definisi,
penyebab,
dan
pencegahan
penyakit hipertensi
1. Lakukan penyuluhan
kesehatan tentang
hipertensi
2. Ajarkan terapi
modalitas untuk
hipertensi
3. Anjurkan untuk
menerapkan pola hidup
bersih dan sehat serta
rutin olahraga
1.
definisi,
penyebab,
pencegahan
penyakit
hipertensi
a.
dan
: Ny. A
Dx Keperawatan Keluarga
No. Diagnosa
1
Waktu
Selasa
29/11/2016
Implementasi
Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien
tentang pencegahan penyakit hipertensi
2.
Mengajarkan kepada klien tentang terapi
modalitas rebusan daun seledri untuk penyakit
hipertensi
3.
Menjelaskan pentingnya menerapkan pola hidup
bersih dan sehat bagi penderita hipertensi.
4.
Memberikan motivasi kepada klien untuk
memeriksakan tekanan darah secara rutin 1 minggu
sekali
1.
Evaluasi
:
Klien mengatakan mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat
Klien mengatakan mengerti cara membuat rebusan
daun seledri untuk terapi hipertensi
Klien mengatakan sudah menerapkan pola hidup
bersih dan sehat
Klien mengatakan akan sering memeriksakan
tekanan darahnya secara rutin 1 minggu sekali.
O :
Klien tampak mengangguk tanda mengerti dengan
apa yang dijelaskan oleh perawat
Klien tampak mengerti cara membuat rebusan daun
seledri untuk terapi hipertensi
Klien tampak mengerti dan menerapkan pola hidup
bersih dan sehat
Klien tampak mengangguk dan termotivasi untuk
memeriksakan tekanan darahnya secara rutin 1
minggu sekali.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan