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A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil e o


Programa de Sade da Famlia1

ANA LUIZA DVILA VIANA2


MARIO ROBERTO DAL POZ3

RESUMO

O texto examina as etapas de formulao e implementao do Programa de


Sade da Famlia, indicando as estratgias esboadas e analisando os resultados, com vistas a extrair lies para o aperfeioamento da poltica de sade
no Brasil. Foram identificados trs modelos de implantao do programa:
Modelo Regional, Modelo Singular e Modelo Principiante. O primeiro se
caracteriza pelo desenvolvimento regional do programa, sendo fortemente
influenciado por uma poltica estadual de apoio mudana nas prticas
assistenciais; o segundo desenvolve uma experincia singular, sem envolvimento
de outras esferas de governo; e o terceiro se desenvolve de forma incipiente
e incerta.
Palavras-chave: Programa de Sade da Famlia; reforma em sade; poltica
pblica.

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

1. Antecedentes 4
Nos estudos sobre os processos de reforma dos sistemas de sade
deve-se, segundo France (1997), distinguir dois tipos de reforma: big bang e
incremental. As reformas do tipo big bang so as que introduzem modificaes
expressivas e significativas no funcionamento do sistema de sade, de forma
rpida (em curto espao de tempo) e pontual. As reformas incrementais, ao
contrrio, se baseiam em pequenos ajustamentos sucessivos.
Desta forma, a reforma brasileira da sade, de 1988, pode ser
considerada de tipo big bang, pois introduziu mudanas substantivas no modo
de operao do sistema. A reforma do modelo de assistncia pblica sade
ocorreu com a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
Esse novo modelo, inscrito na prpria Constituio brasileira de 19885
definiu o princpio do universalismo para as aes de sade, a descentralizao
municipalizante e um novo formato organizativo para os servios, sob a lgica
da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao, com definio de porta
de entrada. Alm disso, as aes preventivas e curativas passaram a ser
responsabilidade dos gestores pblicos.
Trs caractersticas definem o novo modelo: a criao de um sistema
nacional de sade; a proposta de descentralizao (o gestor do sistema ser o
executivo municipal); e a criao de novas formas de gesto, que incluem a
participao de todos os atores envolvidos com a poltica (prestadores de
servios, trabalhadores, gestores e usurios).
A implementao do SUS se iniciou nos anos 90, aps a criao da Lei
Orgnica da Sade, e de vrias normas e portarias emitidas pelo Ministrio da
Sade as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) como instrumentos de
regulamentao do sistema. Entretanto, desde o incio da implantao do SUS,
vrios problemas se colocaram para sua operacionalizao, dos quais se
destacam: o financiamento das aes de sade; a definio clara de funes
para os trs entes governamentais (federal, estadual e municipal); as formas de
articulao pblico/privado no novo modelo de organizao dos servios; e a
resistncia do antigo modelo assistencial baseado na doena e em aes
curativas individuais a uma mudana mais substantiva nas prticas
assistenciais.
Paralelamente, o Pas atravessava um perodo de incertezas em sua
poltica econmica (s controlada a partir de 1994, atravs de um novo plano de

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estabilizao), havendo graves desajustes em suas finanas pblicas e oscilaes


em suas taxas de crescimento. Assinale-se que a proposta de ajuste fiscal
adotada pelo Brasil repercutiu negativamente no financiamento destinado
sade, tendo em vista que o gasto pblico nessa rea decresceu no incio da
dcada de 90 e s se recuperou em 1995/96.
Do ponto de vista demogrfico, o Pas atravessava um perodo de
mudanas radicais, com declnio de crescimento populacional e da taxa de
fecundidade. A tendncia detectada para as prximas dcadas foi de crescimento
nulo, ou at negativo, para os grupos etrios mais jovens, crescimento
decrescente para as faixas de idade adulta, e taxas crescentes para o grupo de
terceira idade. Esse novo perfil incidiu de forma bastante aguda na sade, tendo
em vista que exigiu e exige, cada vez mais, aes voltadas para a idade adulta
e para a terceira idade, sabidamente de maiores custos.
Do ponto de vista epidemiolgico, segundo Patarra:
[...] os especialistas em sade pblica denominaram transio epidemiolgica
a evoluo gradual dos problemas de sade caracterizados pela alta prevalncia
de mortalidade por doenas infecciosas, para um estado em que passam a
predominar doenas no-infecciosas (ou tambm crnico-degenerativas); por
tratar-se de enfermidades de longa durao, acumulam-se na populao,
ocorrendo uma combinao paradoxal de declnio da mortalidade com aumento da morbidade (PATARRA, 1995).

Pode-se afirmar que as mudanas demogrficas e epidemiolgicas se


entrecruzam, no Brasil, sendo que a transio demogrfica tem ntida relao
com a transio epidemiolgica, em virtude da rpida transformao da estrutura
etria da populao.
No entanto, o quadro de transio epidemiolgica encontrado em pases
perifricos, em especial na Amrica Latina, mais complexo: na medida em
que persistem os padres relacionados a doenas infecto-contagiosas, elevamse as chamadas crnico-degenerativas, alm do crescimento das causas
externas (homicdios, acidentes etc.). Tais mudanas alteraram significativamente
a demanda por servios de sade, e exigiram e exigem a adoo de novos
tipos de aes, equipamentos e intervenes.
Esse contexto, formado por mltiplos problemas, de diferentes ordens,
incidiu de forma bastante aguda na demanda e na oferta de sade, e passou a

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ser denominado, nos anos 90, de crise da sade. A crise da sade uma das
razes mais fortes para o incio, a partir de 1995, da reforma da reforma da
sade no Brasil, ou do processo de reforma incremental do SUS.

2. O Processo de Reforma Incremental 6: Conceitos e Approach


Metodolgico
A dcada de 90, em vrios pases, caracteriza-se por ser a dcada das
reformas (tanto de tipo big bang quanto incremental) dos sistemas nacionais
de sade. So reformas diferentes daquelas operadas no final dos anos 70 e 80,
mas como resposta, ainda, a uma mesma conjuntura ou a um mesmo problema
de base7.
As propostas para a rea da sade, nos anos 90, podem ser resumidas
em trs grandes blocos, que constituem o que se poderia chamar de agenda
global da sade: a separao das funes de proviso e financiamento das
aes de sade; a incluso de mecanismos de mercado atravs da competio
administrada; e a nfase na efetividade clnica (resultado das aes de sade).
Pode-se agregar, ainda, um outro tipo de proposta, que ainda no est to
disseminada quanto as demais, mas que certamente ser um dos eixos de futuras
reformas: mudanas na concepo de sade e no papel dos usurios nos sistemas
de sade (reforo da cidadania)8.
Assim, muitos pases iniciaram a dcada tentando implementar um ou
outro ponto dessa agenda, atravs de processos diferentes, tendo em vista as
diferentes conjunturas nacionais e os diferentes processos de constituio e
operao dos sistemas de sade. Definiram-se, assim, prticas localizadas vis-vis conceitos globais (ou uma agenda global), tema, inclusive, de um artigo de
dois cientistas sociais (BJRKMAN & ALTENSTETTER, 1997), que
compararam as experincias internacionais de reforma nessa dcada e avaliaram
os resultados encontrados.
Segundo esses mesmos autores, a implementao da agenda de reforma
e os resultados obtidos dependeram do comportamento de trs variveis:
exigncias econmicas, interesses organizados e dimenso poltica. Essas
variveis iro explicar tanto a reforma (implantao dos propsitos enunciados)
quanto a no-reforma (no-implementao dos propsitos). Dessa forma, os
autores citados procuram responder como as estruturas institucionais domsticas
e os interesses organizados favoreceram ou obstaculizaram a ao dos atores

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no processo de formulao e implementao de propostas e polticas de reforma.


Esse approach metodolgico sugerido por Bjorkman e Altenstetter ser utilizado
na anlise do processo de reforma incremental do SUS.
Assim, convm precisar o que se est chamando de reforma da
reforma, ou melhor, de reforma incremental: define-se o processo de reforma
incremental como um conjunto de modificaes no desenho e operao da
poltica. O conjunto de mudanas pode ocorrer, separada ou simultaneamente,
nas formas de organizao dos servios (mudanas nos sistemas e nas unidades
prestadoras), nas modalidades de alocao de recursos e formas de remunerao
das aes de sade ou, ainda, no modelo de prestao de servios (modelo
assistencial).
Foram selecionadas trs variveis, por se considerar que uma mudana
em qualquer uma delas ter repercusses importantes sobre as demais. No
caso brasileiro, considera-se que as mudanas no modelo assistencial operadas
dentro do SUS, por conta de dois novos programas Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) e Programa de Sade da Famlia (PSF) ,
esto provocando alteraes tanto nas modalidades de alocao de recursos e
formas de remunerao das aes de sade, quanto na forma de organizao
dos servios. Dessa forma, o PSF constitui uma estratgia de reforma incremental do sistema de sade no Brasil, tendo em vista que o programa aponta
para mudanas importantes na forma de remunerao das aes de sade
(superao da exclusividade do pagamento por procedimentos), nas formas de
organizao dos servios e nas prticas assistenciais no plano local, e, portanto,
no processo de descentralizao.
A emergncia de uma nova norma operacional do Ministrio da Sade
(NOB-96) que modifica a forma de transferncia de recursos interinstncias
de governo e a forma de pagamento dos servios de sade, no sentido da
variao das modalidades de transferncia de recursos (no mais to-somente
por procedimentos) , alm de novas prticas que esto se desenvolvendo no
setor pblico de sade (principalmente na rea hospitalar, como a adoo de
novas formas de gerncia mais flexveis, alternativas administrao direta)
constituem tambm elementos de reforo ao processo de reforma. So ainda
indicativos da constituio de novos instrumentos indutores, como no caso do
Programa de Sade da Famlia, do processo de reforma incremental do sistema
pblico de sade.

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Por isso, pode-se dizer que a partir de 1995/96, com a implementao


j acelerada e em nvel nacional desses novos programas9, das novas prticas
gerenciais e da emergncia do processo de formulao da nova norma
operacional (NOB-96)10, tem incio o perodo de reforma incremental do SUS.
Obviamente esses processos se entrecruzam e produzem efeitos
sinrgicos e, por isso mesmo, se constituem mais ainda, se configuram
como instrumentos do processo de reforma (incremental) do sistema de sade,
no Brasil. O modelo proposto que enfoca a reforma, tendo em vista o
comportamento das trs variveis (exigncias econmicas, interesses
organizados e dimenso poltica) ser efetuado ao longo da anlise da
formulao do PSF.
Finalmente, a anlise da formao privilegiou a identificao das fases
dessa etapa da poltica, dos atores presentes em cada fase e das alianas que
estes estabeleceram em apoio/oposio ao programa. Foram entrevistados nove
atores-chave do processo de formulao da poltica e analisados todos os
documentos elaborados pelo Ministrio da Sade, no perodo11.

3. As Estratgias de Implantao da Reforma


3.1. Antecedentes do Programa de Sade da Famlia: o Programa
de Agentes Comunitrios de Sade
A histria do Programa de Sade da Famlia (PSF) tem incio quando o
Ministrio da Sade forma o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS), em 1991. A partir da comeou-se a enfocar a famlia como unidade
de ao programtica de sade e no mais (to-somente) o indivduo, e foi
introduzida a noo de rea de cobertura (por famlia).
Na verdade, o ministrio institucionalizou, nesse momento, as
experincias de prticas em sade com agentes comunitrios, que j vinham se
desenvolvendo de forma isolada e focalizada em diversas regies do Pas (nos
estados do Paran, Mato Grosso do Sul e Cear, neste se constituindo como
uma poltica estadual).
Pode-se afirmar, ento, que o PACS um antecessor do PSF, pois uma
das variveis importantes que o primeiro introduziu e que se relaciona diretamente
com o segundo que pela primeira vez h um enfoque na famlia e no no
indivduo, dentro das prticas de sade. O programa tambm introduziu uma

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viso ativa da interveno em sade, de no esperar a demanda chegar


para intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, constituindo-se, assim, em
instrumento real de reorganizao da demanda. Alm disso, outro diferenciador
so as concepes de integrao com a comunidade e de um enfoque menos
reducionista sobre a sade, no centrado apenas na interveno mdica.
Sublinhe-se que todos esses elementos sero centrais para a construo do
Programa de Sade da Famlia, porque constituem a essncia (da concepo)
de sua interveno.
O PACS foi formulado tendo como objetivo central contribuir para a
reduo da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas regies
Norte e Nordeste, atravs de extenso de cobertura dos servios de sade
para as reas mais pobres e desvalidas. Porm, a partir da experincia acumulada
pelo estado do Cear com o Programa de Agentes Comunitrios ali implantado,
houve a percepo, pelo prprio Ministrio da Sade, de que os agentes poderiam
tambm ser pea importante para a organizao do servio bsico de sade no
municpio.
Dessa forma, duas questes tomaram relevncia no processo de
implantao do PACS: a escolha do agente (envolvendo questes como processo
seletivo, capacitao, avaliao etc.) e as condies institucionais da gesto da
sade no nvel local (grau de participao dos usurios; formao dos conselhos
de sade; grau de autonomia da gesto financeira; recursos humanos disponveis;
capacidade instalada disponvel etc.).
Por isso, pode-se afirmar que, pelo fato de o Programa de Agentes
Comunitrios ter tomado essa forma, ele no constituiu, ento, apenas mais um
programa vertical do Ministrio da Sade (uma ao paralela ao sistema de
sade). Foi tambm um brao auxiliar na implementao do SUS e na
organizao dos sistemas locais de sade. Porque no momento em que a adeso
do municpio ao PACS passou a exigir certos requisitos como o funcionamento
dos conselhos municipais de sade, a existncia de uma unidade bsica de
referncia do programa, a disponibilidade de um profissional de nvel superior
na superviso e auxlio s aes de sade e a existncia de fundo municipal de
sade para receber os recursos do programa este se tornou, sobretudo, um
instrumento de (re)organizao dos modelos locais de sade.
Ressalte-se, entretanto, que no foi apenas o fato de ter definido essa
estratgia de implantao que fez do programa um instrumento de (re)organizao
do SUS, mas tambm o grau de articulao que esse desenvolveu com os

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diferentes nveis do sistema (estadual e municipal), alm do papel desempenhado


pelos atores participantes do processo de implementao do programa (agentes
e comunidade). Esse processo se consolidou em maro de 1994, quando o
mecanismo de financiamento do PACS se inseriu no pagamento por
procedimentos operado pelo SUS, ou seja, a tabela do Sistema de Informao
Ambulatorial (SIA/SUS). Por ltimo, cabe assinalar que o xito do PACS
impulsionou a formulao do PSF, como foi repetidamente alertado por todos
os entrevistados.

3.2. O Programa na Fundao Nacional de Sade, operado


atravs de Convnio
O Programa de Sade da Famlia foi concebido a partir de uma reunio
ocorrida nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, em Braslia, sobre o tema
Sade da Famlia, convocada pelo gabinete do ministro da Sade (Dr. Henrique
Santillo). Essa reunio foi a resposta do ministrio a uma demanda de secretrios
municipais de Sade, que queriam apoio financeiro para efetuar mudanas na
forma de operao da rede bsica de sade (expanso do programa dos agentes
para outros tipos de profissionais).
Participaram dessa reunio tcnicos do Ministrio da Sade, de
secretarias estaduais, secretrios municipais de Sade, consultores internacionais
e especialistas em ateno primria12. Foi um momento importante, pois agregou
tcnicos das regies Sudeste e Sul do Pas, e as experincias inovadoras nessas
regies, rompendo com o isolamento do PACS, isto , com o seu confinamento
s regies Norte e Nordeste.
importante ressaltar que at aquele momento era o UNICEF que se
mostrava mais interessado em apoiar programas de ateno bsica. A OPAS,
ao contrrio, se restringia s propostas de desenvolvimento de sistemas locais
de sade (distrito sanitrio) e de referncias bastante vagas sobre ateno
primria. O aspecto que influenciou a participao diferenciada das agncias
internacionais foi, como se sabe, a estrutura dessas instituies: a estrutura
interna da OPAS bastante pesada e burocrtica, ao contrrio do UNICEF,
que mais leve e flexvel.
Em todas as entrevistas foi ressaltado o papel de um tcnico do UNICEF
(Halim Antnio Girade) como o grande apoiador do Programa de Sade da
Famlia, fazendo a ponte entre tcnicos, gestores e o ministro da Sade, e apoiando

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tambm financeiramente o desenvolvimento do programa, atravs do PNUD.


Ressalte-se que toda a equipe de coordenao do programa no Ministrio da
Sade foi contratada pelo PNUD, no sendo, at hoje, formada por funcionrios
de carreira do ministrio.
A reunio de dezembro esteve assentada na discusso de uma nova
proposta. Partia-se do xito do PACS, por um lado, e da necessidade de
incorporar novos profissionais, para que os agentes no funcionassem de forma
isolada, por outro. Cabe salientar que a experincia do Cear de superviso
do trabalho do agente pelo enfermeiro13 foi um primeiro passo no processo de
incorporao de novos profissionais. Outro referencial importante nessa reunio
foi a experincia de Niteri, com o Programa Mdico de Famlia.
Dessa maneira, ao final da reunio emergiu a proposta do Programa de
Sade da Famlia e foi criada, na Fundao Nacional de Sade, dentro do
Departamento de Operaes, a Coordenao de Sade da Comunidade
(COSAC), uma gerncia especfica para o programa. Essa coordenao
agregava trs programas: o de Agentes Comunitrios, o da Sade da Famlia e
o de Interiorizao do SUS.
O primeiro documento do programa data de setembro de 1994
(BRASIL, 1994). Suas diretrizes foram concebidas a partir da reunio de
dezembro de 1993 e foram citados ainda todos os participantes da reunio. A
concepo do programa, segundo esse documento, de faz-lo um instrumento
de reorganizao do SUS e da municipalizao, definindo que sua implantao
ocorrer, prioritariamente, nas reas de risco. utilizado o Mapa da Fome, do
Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA), como critrio de seleo
para as reas de risco.
O mecanismo de financiamento desse perodo o convnio firmado
entre Ministrio da Sade, estados e municpios, com exigncias de contrapartidas
e critrios de seleo de municpios (reas citadas pelo Mapa da Fome),
obedecendo aos seguintes fatores: interesse da comunidade, necessidades locais
de sade, oferta de servios, estudo da demanda, existncia de apoio diagnstico
teraputico e disposio da administrao municipal.
Para a assinatura do convnio exige-se que o Conselho Municipal de
Sade esteja em funcionamento, assim como o Fundo Municipal de Sade14.
Entretanto, como se sabe, o mecanismo convenial bastante limitado, burocrtico
e pouco flexvel, e se choca com os propsitos descentralizantes do prprio

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sistema de sade. Dessa forma, desde ento ficaram claros, para os tcnicos
do ministrio, os limites de implantao do programa (dada a forma convenial
de transferir recursos) e a necessidade de rompimento com esse modelo.

3.3. O Programa na Secretaria de Assistncia Sade (SAS),


operado atravs do SIA-SUS
Em 1995, quando o ministro Adib Jatene assumiu o Ministrio da Sade,
o programa foi transferido da Fundao Nacional de Sade para a Secretaria
de Assistncia Sade (SAS). Essa transferncia significou um rompimento
com a idia de programa vertical, operado atravs de convnio (tradio dos
programas verticais da Fundao Nacional de Sade), sinalizando sua maior
importncia dentro do ministrio e um outro tipo de institucionalizao do PSF.
Foram apontadas, pelos entrevistados, como razes importantes para
que o ministro tivesse encampado o programa: o sucesso do PACS, no s
em resultados, como tambm no desenvolvimento de novas prticas e novas
abordagens profissionais (agente com superviso de enfermagem); a experincia
do Programa Mdico de Famlia e a implantao da estratgia do Comunidade
Solidria (que na rea da sade selecionou o PACS e o PSF como instrumentos
de consecuo de suas estratgias). O prprio ministro apontou, ainda, a
experincia do Programa Metropolitano de Sade15 realizado em So Paulo,
na dcada de 80, formulado quando ainda era secretrio estadual de Sade
como um antecedente do novo modelo proposto pelo PSF.
A partir do momento em que o programa foi transferido para a SAS,
comearam as discusses para que fosse remunerado pela tabela de
procedimentos do SIA-SUS (superando a forma convenial16), o que ocorreu
nos primeiros dias de janeiro de 199617. Assinale-se que as remuneraes do
PSF so diferenciadas: a consulta do PSF equivale ao dobro da consulta do
SUS18. Cabe assinalar ainda que o programa tambm foi um diferenciador nas
discusses dos tetos de transferncia de recursos para os estados.
O PSF comea ento a perder o carter de programa e passa a ser um
(re)estruturador dos servios, isto , passa a ser (mais) claramente um
instrumento de (re)organizao ou (re)estruturao do SUS, porque se deseja
que este sirva como exemplo de um novo tipo de assistncia distinto do modelo
dominante, assim descrito pelo documento oficial do programa de maro de 1996.

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Baseado na doena, atuando exclusivamente sobre a demanda espontnea,


com nfase na medicina curativa, tratando o indivduo como objeto de ao,
com baixa capacidade de resolver os problemas de sade, com saber e poder
centrado no mdico, geralmente limitado ao setorial, com desvinculao
do pessoal de servio com as comunidades, e de relao custo-benefcio
desvantajosa (BRASIL, 1996).

Nesse perodo, so dois os modelos de assistncia em vigncia no SUS:


o tradicional e o da famlia, associado ao dos agentes. Porm, com remunerao
diferenciada para o segundo, para pressionar sua expanso e sua adoo, de
forma exclusiva, nas reas de maior risco e junto s populaes mais carentes.
Assinale-se que, a partir de 1996, o PSF comea a ter melhor integrao
com o PACS, o que aponta para uma fuso dos dois programas, pois suas
operaes podiam ser combinadas, j que a equipe de sade da famlia inclui o
agente comunitrio.
Cabe ressaltar, por ltimo, que o programa foi um instrumento de presso
no sentido da habilitao proposta pela NOB-9319 (e do ritmo de sua implantao,
em 1994), pois as portarias da SAS20 instituram que s poderiam ser cadastrados
no SIA-SUS, como unidades do PSF, ambulatrios localizados em municpios
enquadrados em uma das modalidades previstas por essa norma.
Como se sabe, a remunerao por procedimentos tambm limitada,
pois no pode ser estendida a todos os tipos de aes. No entanto, algumas
atividades so mais bem remuneradas por outros tipos de critrios, como
pagamento per capita. Podem ser citadas as atividades de preveno, educao
em sade etc. Dessa forma, o programa evidenciou, para os tcnicos do
ministrio, os limites dos pagamentos por procedimentos e a necessidade de
combinar diferentes tipos de remunerao.

3.4. O Programa na NOB-96 e no REFORSUS, operado atravs


da transferncia per capita (Piso da Ateno Bsica PAB)
A partir do Programa de Sade da Famlia comearam as discusses
para uma mudana nos critrios de distribuio de recursos, de forma a romper
com a exclusividade do pagamento por procedimentos. O PSF evidenciou que
determinadas atividades no podem ser remuneradas por procedimentos,
adaptando-se melhor a uma remunerao de tipo per capita.

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Assim, o PSF foi pea importante para as mudanas propostas pela


NOB-96. Por essa nova Norma, foi criado o Piso da Ateno Bsica (PAB),
que previa remunerao per capita para que os municpios desenvolvessem
aes bsicas de sade (parte fixa do PAB), alm de recursos adicionais para
aqueles que estivessem implementando o PSF (programa que constitui a parte
varivel do PAB, entre outros).
Est previsto acrscimo de at R$ 21 mil por ano, para cada equipe
instalada do PSF, dependendo do nmero de pessoas atendidas por cada uma21.
Esto previstos, tambm, acrscimos para os municpios que estiverem
implantando o PACS (programa que constitui a parte varivel do PAB, entre
outros), no valor de R$ 1.500,00 por ano, por agente22. Cabe salientar que a
parte fixa do PAB varia de R$ 10,00 a R$ 18,00 por habitante/ano23.
Esse tipo de incentivo dever ocasionar uma rpida expanso do
programa e a definio de sua entrada no sistema municipal de sade. De certa
forma, a tendncia que o PSF se torne um programa para as populaes mais
deprimidas socialmente e continue o modelo antigo em algumas reas, de pouco
risco, dentro dos municpios. Entretanto, em municpios carentes, ele pode vir a
ser o modelo nico de assistncia.
No documento de 1996, citado acima, o programa j definido como
uma estratgia de reforma do modelo de assistncia do SUS, e dito que o
modelo tradicional imps um descompasso entre os princpios e objetivos do
SUS e a realidade concreta de implantao do sistema de sade. Outra medida
importante desse perodo foi a aproximao com a universidade, no sentido da
formao e treinamento dos recursos humanos requeridos pelo programa, que
iro se constituir, no ano de 1997, nos plos de capacitao24.
O PSF remunera o mdico diferenciadamente, para atrair melhores
profissionais; porm, o sistema formador no est orientado para a formao
de mdicos generalistas, o que dificulta a contratao desse tipo de profissional
e a expanso do programa. Os plos devero, ento, solucionar esse entrave,
de forma inclusive a estimular uma mudana nos currculos das escolas mdicas.
Por outro lado, reforam o papel dos estados na implementao do programa e
podem atuar como mecanismo de presso para uma maior participao dessa
instncia de governo nos rumos do PSF. O programa foi incorporado, ainda, ao
Projeto REFORSUS, do Banco Mundial. Sero privilegiadas as unidades bsicas
de sade do PSF para os investimentos financiados por esse projeto. Todos os

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incentivos criados devem ocasionar maior expanso do programa e redefinio


do modelo assistencial do SUS.
Por ltimo, cabe assinalar as novas metas estipuladas para o PSF:
expanso de 847 equipes para 3.500; e de 850 mil para 3,5 milhes de famlias25.

4. O Papel do Programa Comunidade Solidria26: o Programa de Sade


da Famlia como uma das estratgias de atuao
O Comunidade Solidria (CS) foi um importante instrumento de
legitimao e expanso do grau de visibilidade do PSF, alm de ter sido o canal
de articulao da sade com outras reas (trabalho, previdncia, saneamento
etc.). Por outro lado, facilitou a adoo do PSF pelos estados, tendo em vista
que em cada um o CS possui um representante que mantm contato direto com
o governador: assim, os coordenadores nos estados pressionaram, muitas vezes,
como salientado na entrevista com a secretria executiva do CS, para a adoo,
pelos estados e municpios, dos programas por ele encampados.
O fato de o CS ter eleito o PACS e o PSF (a participao do Ministrio
da Sade no programa) alm do Programa de Reduo da Mortalidade Infantil
(PRMI), e os programas da rea da sade que deveriam ser implantados nos
municpios carentes deu ao PSF maior visibilidade e o legitimou dentro do
prprio ministrio.

5. Atores: o PSF como construtor de novas alianas na sade (gestores


locais, tcnicos externos e comunidade)
O PSF evidenciou um novo tipo de aliana na poltica de sade: de
gestores locais (secretrios municipais e tcnicos do sistema local), com tcnicos
externos rea da sade (como os tcnicos do Comunidade Solidria e de
organismos internacionais, como o UNICEF, e de pases que desenvolvem
prticas de sade da famlia, como Canad e Cuba), e com as associaes da
comunidade. Tal aliana se constituiu em cima do desenho da poltica, isto ,
da proposta do programa de superao dos modelos tradicionais de operar
aes de sade (inovaes nos tipos de contratos de profissionais, nos perfis
profissionais, nos tipos de remunerao, nas prticas etc.), apoiando-se mais
nas comunidades (objetos das aes), ao envolv-las na poltica de maneira
distinta. Assim, foi possvel desenvolver novos tipos de parcerias nacionais e

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

237

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

internacionais baseadas no espao local, no municpio e no aprofundamento


da descentralizao. Esta vital para o estabelecimento dessa aliana.
As antigas alianas que se estabeleceram usualmente na poltica de
sade (polticos, mdicos e construtores de obras pblicas), no nvel local, foram superadas quando o programa iniciou sua implementao nos municpios,
pois ele mobilizou mais as associaes privadas da comunidade do que a
corporao mdica (inclusive porque no est centrado na figura do mdico),
podendo, muitas vezes, ser operado atravs do auxlio de consultores e tcnicos
internacionais. Cabe salientar que essa aliana se estabeleceu na fase de
formulao do programa, pois foi, de certa forma, a que se desenvolveu ao
longo da implantao do PACS. Assinale-se que a reunio de dezembro de
1993 contou com tcnicos internacionais e gestores locais, que vinham
respaldados por gestes exitosas na rea da sade.
Por ltimo, sublinhe-se que esse novo tipo de aliana foi suficientemente
forte para neutralizar os opositores do programa: as corporaes profissionais
Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem, alm da Associao
Brasileira de Enfermagem, preocupados em garantir o mercado de trabalho
dos profissionais mdicos e de enfermagem; a Pastoral da Sade as
comunidades eclesiais desenvolviam programas de agentes comunitrios e se
opuseram ao cadastramento das famlias pelas unidades de sade do programa;
e alguns gestores estaduais.
As comunidades organizadas, por sua vez, exerceram, em muitos locais,
presso direta em favor da continuidade do programa, pois muitas vezes este
abandonado quando tem incio uma nova gesto (estadual ou municipal). Essa
nova trade de apoio poltico ao programa, formada a partir da formulao do
PSF, tem ainda, na atuao dos Conselhos Municipais de Sade, um canal
importante de expresso, pois o conselho refora a trade e o programa reafirma
o espao de autonomia do conselho.

6. Concepes Envolvidas com o PSF


6.1. Prticas focalizadas dentro do universalismo
O programa vem-se expandindo de forma focalizada, medida que
so selecionadas, para sua implantao, reas e populaes de risco que podem,
inclusive, corresponder a quase 80% da populao de um municpio. Essas

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PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

experincias de focalizao dentro do universalismo evidenciam que se pode


ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e que no h
necessariamente conflito entre focalizao e universalizao, isto , os dois
conceitos no precisam ser excludentes.
A formulao do PSF foi fruto, inclusive, do sucesso de prticas
(anteriores) focalizadas dentro da poltica universal, e que constituram
instrumentos de reorganizao e reestruturao do prprio sistema de sade.
O programa evidencia, assim, a necessidade de aes especiais, de atendimento
especial, para as populaes mais carentes.

6.2. Instrumento de (re)estruturao do SUS


evidente o papel do PSF no incio implcito, e depois explcito de
instrumento de reorganizao e reestruturao do sistema pblico de sade.
Pode-se afirmar que o programa foi, primeiro, uma alavanca para a organizao
dos sistemas locais de sade, medida que imps uma srie de pr-requisitos
para a assinatura dos convnios (funcionamento do fundo e do conselho municipal de sade); segundo, funcionou como mecanismo de presso no processo
de descentralizao, atravs da exigncia de enquadramento na NOB-93, com
vistas ao recebimento dos recursos; terceiro, teve papel fundamental na mudana
dos critrios de pagamento do sistema, resultando na institucionalizao, atravs
da NOB-96 (sobre transferncia per capita).
Porm, sua influncia no se restringe aos fatos apontados acima: o
papel do programa no avano das formas organizativas da populao tambm
evidente. Para que uma associao da comunidade possa contratar os
profissionais do programa, necessrio, em alguns municpios por exemplo,
Niteri cumprir uma srie de formalidades, tais como: registro em cartrio,
periodicidade e atas de reunies, balano financeiro. Desta forma, o programa
incentiva mais organizao e institucionalidade dos mecanismos de representao
da comunidade, aumentando, portanto, as possibilidades de participao e
controle da comunidade sobre as aes pblicas.
Por ltimo, o programa tambm um instrumento de mudana do modelo
assistencial, ao evidenciar as fragilidades e limitaes do modelo tradicional. A
convivncia de dois modelos pode ser salutar, em um momento de transio.
Porm, como apontam os atuais documentos do programa, no futuro dever ocorrer

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

uma adoo mais homognea do PSF pelos municpios brasileiros, tendo em vista
o prprio sucesso de sua implantao, principalmente em reas mais carentes.

6.3. Instrumento de mudanas nas formas e desenho de operao


das polticas sociais: novas modalidades de gesto e novos tipos de parceria
pblico/privado
O PSF introduziu na discusso sobre poltica social uma srie de
questes. Primeiro, que possvel haver prticas focalizadas dentro do
universalismo e, ao mesmo tempo, dado o carter de algumas prticas, faz-las
instrumentos de (re)organizao da poltica universal. Segundo, essas novas
experincias consolidam o tipo de interveno proposto pelo Comunidade
Solidria, pois no s concretizam o espao da focalizao, como constituem
laboratrios de novas modalidades de gesto, que tentam fugir das amarras da
gerncia pblica, estabelecendo, inclusive, novos tipos de parceria com a
sociedade.
Nesse programa, os recursos humanos no so contratados como
funcionrios pblicos, mas podem s-lo por associaes da comunidade (o que
incentiva a institucionalizao e a melhor organizao da comunidade). Ao
mesmo tempo, os profissionais podem ser remunerados por uma combinao
de formas (per capita, procedimentos e produtividade), isto , pagos por
captao mais desempenho27. Todos esses elementos inovadores de polticas
esto sendo testados pelo programa e podem servir de laboratrio de
experincias para reformas mais profundas nas formas de operao das polticas
sociais.

7. Lies
A formulao do PSF teve a seu favor o desenvolvimento anterior de
modelos de assistncia famlia (em Quebec, no Canad; em Cuba; na Sucia e
na Inglaterra), que serviram de guias para a formulao do programa brasileiro.
Este uma adaptao de vrias experincias, pois, como bem salientou o ministro
Adib Jatene, o Brasil, por ter caractersticas prprias, de pas continental, no
pode obrigar o deslocamento dos mdicos (o que possvel em Cuba e na
Inglaterra); isto , exigir que os mdicos habitem onde clinicam. Pode, porm,
incentivar que esses estejam o mais prximo possvel das comunidades que atendem.

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PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

Outro fator importante foi que no momento da formulao do PSF no


existia nenhuma proposta concreta de assistncia bsica para o SUS. A proposta
de Sistemas Locais de Sade (SILOS)28 e de distritos de sade no se impunha
como instrumento suficientemente forte no sentido de uma mudana radical
das prticas de sade e do maior impacto dessas aes sobre a populao, ou
seja, sobre o grau de efetividade dos sistemas locais de sade. Por outro lado,
qualquer programa que tenha por base uma definio de cobertura pode ser um
instrumento, uma estratgia de organizao das prprias reas, mdulos ou
distritos de sade, como o PSF vem-se mostrando.
Pode-se afirmar, ento, que o programa foi formulado num perodo de
vazio programtico, nos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal). Nenhuma das instncias propunha nada de novo e efetivo para o sistema
e, cada vez mais, a poltica seguia numa inrcia, repetindo modelos de
atendimento antigos e se expandindo em cima de concepes superadas para a
rea da sade, sem interlocuo, inclusive, com os demais setores da rea
social. Por outro lado, o Ministrio da Sade tinha conscincia de que o SUS
avanara pouco no que concerne s estratgias de organizao da assistncia:
como foi dito acima, a proposta de distrito por si s no respondia s inquietaes
dos gestores municipais. Assim, o sucesso anterior de um outro programa
inovador como foi o dos Agentes Comunitrios de Sade e o prprio avano
das formas descentralizadas de operao da poltica de sade funcionaram
como pr-requisitos essenciais para a formulao do PSF.
A fase de formulao se consolida, ento, quando da elaborao da
NOB-96, que aprofunda o carter inovador do PSF e explicita uma nova frmula
de cooperao para a operao da poltica de sade, envolvendo municpios,
plos, secretarias estaduais e o nvel central do Ministrio da Sade. Esses so
os elementos facilitadores da implementao do PSF. Porm, o que vem
dificultando a expanso do programa?
Em primeiro lugar, a prpria estrutura do Ministrio da Sade, que,
como se sabe, extremamente centralizadora, e dificulta, em muitos momentos,
um aprofundamento do processo de descentralizao. Alm de o ministrio no
ter uma estrutura flexvel, lento do ponto de vista das decises e no estabelece
facilmente pactos de cooperao.
Em segundo lugar est a lenta resposta do aparelho formador de recursos
humanos, como foi salientado ao longo deste texto, e as resistncias das

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

241

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

faculdades de Medicina em explorar o campo da Sade Coletiva e incrementar


a formao de mdicos generalistas.
Em terceiro vm as resistncias corporativas: as associaes de
enfermagem (Conselhos e Associao Brasileira de Enfermagem) impem s
atividades dos agentes as mesmas restries antes impostas s de auxiliar de
enfermagem. Da mesma forma, as associaes mdicas, em especial o Conselho
Federal de Medicina29, no so favorveis formao de mdicos generalistas,
incentivando a formao de especialidades; e, muitas vezes, os sindicatos
mdicos so contrrios a qualquer tipo de contratao que no seja pela forma
de trabalho assalariado.
Em quarto, h a noo de que ateno primria sinnimo de tecnologia
simplificada: na verdade, o PSF introduz uma noo mais sofisticada de ateno
primria, tendo em vista que desenvolve todo um instrumental de informtica
(para diagnstico e recolhimento dos dados sociais, econmicos e
epidemiolgicos das populaes que pretende cobrir) baseia-se na automao
de procedimentos diagnsticos, e se apia na realizao de exames e na utilizao
de instrumentos como a ultra-sonografia, podendo utilizar inclusive kitdiagnsticos, como os usados pelos mdicos de famlia cubanos. Dessa forma,
a confuso entre ateno primria e tecnologia simplificada amplia o leque de
opositores ao programa.
Para finalizar, importante que se volte, resumidamente, ao incio do
texto: de que maneira as variveis selecionadas (exigncias econmicas,
interesses organizados e dimenso poltica) influenciaram a formulao do PSF?
Quanto s exigncias econmicas, o quadro de crise das finanas
pblicas e de adoo de polticas de ajuste no , por si s, um limitador da
reforma, e sim um impulsionador de novas modalidades de gesto,
economizadoras de custos. Como o programa prope toda uma reformulao
da assistncia bsica, de se esperar que o nmero de internaes diminua e
que os equipamentos mais sofisticados como os hospitais tercirios e
quaternrios possam se dedicar ao atendimento de suas especialidades, o que
pode influir em diminuio do gasto de internao hospitalar. Entretanto, como
a resolutividade da assistncia bsica aumenta os nveis de cobertura do sistema
de sade, pode-se ter um aumento da demanda por internaes mais complexas,
encarecendo o custo da assistncia.

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PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

Assim, se num primeiro momento os constrangimentos de ordem


econmica podem ser, favorveis adoo de novas prticas, num segundo
eles podem ser limitadores da expanso da prpria reforma. Quanto aos
interesses organizados, a trade de apoio poltico criada na formulao do PSF
parece ter sido suficientemente forte ao menos para neutralizar os atores
contrrios reforma. Em relao dimenso poltica, a formulao do PSF
ocorre num momento de mudana poltica, com a eleio de um novo presidente,
e proposto outro tipo de estratgia para a rea social, pelo menos para as
faixas mais carentes da populao, como o Programa Comunidade Solidria.
Como vimos, este foi extremamente importante para a consolidao do programa
no prprio ministrio, e para o apoio que aquele teve do novo ministro da rea.
Entretanto, ao final desse governo no h indicaes claras de um
aprofundamento das reformas, pois os constrangimentos econmicos so
crescentes e novas polticas de ajuste econmico se impem, com reflexos
significativos nas finanas pblicas30.
A atual descentralizao do ajuste fiscal (para estados e municpios) e
a recentralizao de recursos no nvel federal constituiro srias barreiras
continuidade do processo de descentralizao. Tal fato pode ocasionar um
retrocesso no processo brasileiro de reforma incremental (do SUS), pois esta
se apia no xito e aprofundamento da poltica de descentralizao.

8. Desenho Metodolgico
8.1. Tipo de estudo
Trata-se de uma avaliao de processo (do processo de implementao
do programa), no sentido que estabelece a relao existente entre atividades
desenvolvidas pelo PSF e os resultados encontrados, ressaltando-se as condies
de desenvolvimento do programa em seus aspectos institucionais.
Avalia-se, tambm, a eficcia do programa (relao resultados/
objetivos), alm de sua eficincia social, isto , a insero do programa junto
populao adscrita (relao programa/comunidade).
8.2. O desenho da investigao
O estudo da fase de implementao do PSF foi realizado com base em
estudos de caso, em alguns municpios escolhidos de forma intencional (amostra
intencional), de acordo com os seguintes critrios:

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

grau de adeso regional ao programa;


tamanho do municpio;
grau de municipalizao.
Grau de adeso regional ao Programa
A definio do grau de adeso regional ao PSF tomou por base a
distribuio dos municpios conveniados, segundo as regies do Pas, conforme
tabela a seguir.
Regio

N de municpios

N de municpios

conveniados
NE (Nordeste)

do estudo

128

56

NO (Norte)

CO (Centro-Oeste)

SE (Sudeste)

72

32

SU (Sul)

23

10

228

100

Total (Brasil)

Dessa forma, em funo do grau de adeso regional ao PSF, foram


escolhidos dois municpios na Regio Nordeste, dois na Regio Sudeste e um
na Regio Sul. Essa escolha permite supor que os resultados encontrados possam
refletir o grau de adeso das diferentes regies do Pas ao programa.

Tamanho de municpio
A escolha do tamanho dos municpios para a seleo dos estudos de
caso tomou por base a mdia de habitantes das localidades, segundo a regio
do Pas, conforme tabela a seguir.
Regio

244

Mdia de habitantes por

Tamanho de municpios

municpio segundo regio

do estudo

NE (Nordeste)

27.124

20-30 mil

SE (Sudeste)

68.245

> 70 mil

SU (Sul)

21.053

< 20 mil

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

Segundo o critrio adotado, os municpios escolhidos deveriam ter: na


Regio Nordeste, entre 20 e 30 mil habitantes; na Regio Sudeste, mais de 70
mil habitantes e, na Regio Sul, menos de 20 mil habitantes. Essa escolha
permitiria relacionar o tamanho do municpio com o tipo de desenvolvimento
local do PSF.

Grau de municipalizao
De acordo com a NOB-01, de 1993, aprovada pelo Ministrio da Sade,
os municpios no Brasil se distribuem segundo as seguintes condies de
municipalizao:
Condio
Semiplena

Forma de gesto dos recursos


Recebem diretamente todos os recursos federais para a gesto dos
servios pblicos e privados de sade.

Parcial

Recebem parte dos recursos federais para o custeio do sistema


pblico de sade.

Incipiente

Os recursos federais so repassados para a esfera estadual, que


depois os transfere.

Essa distribuio permite aferir o grau de autonomia dos municpios na


gesto dos sistemas locais de sade e, portanto, o grau de descentralizao ou
o tipo de municipalizao que ocorre na rea da sade. Assim o estudo incluiu,
no mnimo, um municpio em cada nvel de gesto, de forma a correlacionar
grau de municipalizao e formas de implementao do programa. Os municpios
escolhidos foram os seguintes:
- dois municpios com populao com mais de 100 mil
Sudeste
habitantes: Barbacena (MG) - gesto semiplena, 105.215 habitantes;
Cotia (SP) - sem enquadramento, 121.957 habitantes.
- dois municpios com populao entre 20 e 50 mil habitantes:
Nordeste
Baturit (CE) - gesto semiplena, 28.585 habitantes; Trindade (PE) gesto incipiente, 20.129 habitantes.
- um municpio com populao menor que 20 mil habitantes: Cocal
Sul
do Sul (SC) - gesto parcial, 13.066 habitantes.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

Alm destes, foram includos no estudo os municpios de Niteri (RJ) e


de Olinda (PE) e o Projeto de Qualidade Integral em Sade (Qualis), no municpio
de So Paulo, pela histria e referncia feita pelos entrevistados sobre essas
experincias nas fases de formulao e desenvolvimento do programa.
Em cada um dos municpios foi pesquisado pelo menos um centro de
sade referido ao programa. O trabalho de campo realizou, ainda, entrevistas
(questionrios semi-estruturados) com os principais atores do programa:
coordenador do programa no estado, secretrio municipal de Sade, coordenador
do programa no nvel local, mdico do programa, membro do Conselho Municipal de Sade (usurio do programa). Foram realizados, ainda, levantamento
documental e entrevistas, quando possvel, com membros do legislativo
vinculados rea da sade.

9. Hipteses de trabalho
9.1. Hiptese geral
As variaes no desempenho do programa (eficcia e eficincia social) esto relacionadas com as condies de implantao do mesmo.

9.2. Hipteses especficas


A eficcia e a eficincia social do programa variam em funo:
interao entre o desenvolvimento local do programa e as polticas
daestaduais
em prol de mudanas nas prticas da assistncia bsica; e
interao entre o modelo de assistncia sade no nvel local
da(avaliada
segundo o porte da rede e a forma de organizao dos servios,
estrutura e capacidade administrativa da Secretaria Municipal de Sade
e o papel da comunidade na gesto do sistema), e o desenho e modo de
operao do PSF no municpio.

9.3. Variveis e indicadores


A varivel independente selecionada no modelo causal foi a forma ou o
tipo de implantao do programa (condies de implementao), ou melhor, as

246

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

caractersticas que o programa assume no nvel local. A forma (ou tipo) de


implantao do programa foi construda ou se baseou:
no grau de interao das instncias de governo (federal,
primeiro,
estadual e municipal) na implementao do programa; e
nas caractersticas de implantao do programa no nvel mu segundo,
nicipal, isto , o modo como o programa opera dentro do modelo municipal de sade.
As variveis dependentes contempladas no modelo causal foram duas:
definida como a relao existente entre os resultados obtidos
ae eficcia,
os objetivos definidos pelo programa; e
eficincia social do programa, definida como a relao entre este e a
acomunidade,
ou seja, sua integrao com a populao adscrita.
Como indicador de eficcia, definiu-se a participao dos procedimentos
ambulatoriais do PSF no total de procedimentos ambulatoriais realizados pela
rede municipal de sade. Como indicador de eficincia social, selecionou-se a
participao das atividades dos agentes de sade no total de procedimentos do
PSF. Foram definidas, ainda, como variveis intervenientes: a modalidade de
descentralizao (gesto incipiente, parcial e semiplena); o porte do municpio
e a localizao territorial (estados e regies).

Quadro 1 Situao de Implantao do Programa de Sade da Famlia


Municpio

Populao

Gesto

Total

Municipal

Implantao Grau de adeso ao


do PSF

Programa (% de
populao adscrita)

Cocal do Sul (SC)

12.486

parcial

janeiro/95

35,64

Trindade (PE)

19.521

incipiente

julho/96

40,98

Baturit (CE)

29.467

semiplena

junho/94

86,20

Barbacena (MG)

107.810

semiplena

setembro/94

9,27

Cotia (SP)

126.956

Sem enquadramento

abril/94

Olinda (PE)

349.380

semiplena

agosto/95

38,64

Niteri (RJ)

450.364

semiplena

setembro/92

9,55

Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), DATASUS/MS.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

10. Apresentao de Resultados


A produo alcanada pelo PSF nos municpios se destaca, comparandose produo ambulatorial do SUS. Em Trindade, por exemplo, representa
praticamente metade de toda a produo registrada, em apenas dois anos de
sua implantao. O fato de este municpio se encontrar sob condio de gesto
incipiente poderia explicar, em parte, a relevncia das atividades do PSF. Contudo,
mesmo em municpios sob gesto semiplena, com maior grau de complexidade
das aes e existncia de outros programas, como Baturit e Olinda, a produo
do Programa de Sade da Famlia assume expressiva importncia. Assim, o
tipo de gesto (incipiente, parcial ou semiplena) no interfere diretamente com
os resultados encontrados. Em Olinda, o programa encontra-se em franca
expanso, desde sua implantao h trs anos, representando aproximadamente
35% da produo ambulatorial total alcanada. Apenas neste ltimo ano, o
municpio registrou um incremento de mais de 50% das atividades do PSF em
relao ao ano anterior (quadro 2).
A consolidao do programa exige, ainda, a superao de vrias
dificuldades, como a composio e manuteno das equipes profissionais.
Dificuldades estas que iro interferir diretamente na produo obtida, como
nos casos de Baturit e Cocal do Sul. Em Cocal do Sul, os profissionais e
agentes comunitrios so os mesmos desde o incio do programa, h trs anos
(h apenas uma equipe). Esta31 conseguiu alcanar expressivo resultado: sua
produo representa 13% de toda a produo ambulatorial do municpio. J em
Baturit, embora o Programa de Sade da Famlia represente atualmente cerca
de 20% da produo ambulatorial total, possvel observar expressiva reduo
de sua produo nos ltimos dois anos. Desde sua implantao, em 1994
quando representava cerca de 50% da produo ambulatorial do municpio , o
PSF vem sofrendo um decrscimo contnuo de suas aes (quadro 2). No
mesmo perodo houve problemas de renovao dos contratos de trabalho dos
profissionais, o que implicou dissoluo das equipes, que foram recompostas
somente alguns meses depois.
As dificuldades para obter bons nveis de produo ficam ainda mais
ressaltadas pelos resultados obtidos nos municpios de Barbacena e Cotia. Nos
dois casos (sendo Barbacena em gesto semiplena e Cotia sem enquadramento),
o PSF no est totalmente consolidado e enfrenta problemas que se expressam
na produo, pela descontinuidade das aes. Vale ressaltar que, embora o

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PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

caso de Barbacena apresente elevado incremento abrupto da produo em


1996, os nmeros absolutos so ainda pouco expressivos.

Quadro 2 Evoluo da Produo do Programa de Sade da Famlia


julho/94 a dezembro/97 (*)
Municpio

1994

1995

1996

1997

Cocal do Sul (1)

13,57%

10,2%

12,92%

(2)

(-) 34,6%

(+) 18,07%

(1)

40,18 %

48,76%

Trindade

(2)

(+) 17.92%

(1)

47,68%

39,82%

34,27%

19,28%

(2)

(-) 62,65%

(-) 28,5%

(-) 39,35%

Barbacena

(1)

0,4%

0,18%

1,5%

2,13%

(2)

(+) 1,84%

(+) 1.078%

(+) 22,12%

Cotia

(1)

0,21%

1,12%

0,17%

0,16%

(2)

(+) 845,65%

(-) 84,82%

(+) 16%

Olinda

(1)

20,89%

25,68%

34,08%

(2)

(+) 12,06%

(+) 54,37%

Niteri

(1)

(+) 91,6%

(+) 84,48%

(+) 30,99%

(2)

(+) 91,6%

(+) 84,48%

(+) 30,99%

Baturit

Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SAI-SUS), DATASUS/MS. (1) Percentual em relao
Produo Ambulatorial Total do SUS. (2) Incremento Anual. (*) Perodo considerado para os municpios que
implantaram o Programa a partir de 1994. Para os demais, foi calculada a mdia referente ao respectivo perodo
de implantao.

Em Niteri, a produo alcanada pelo Programa Mdico de Famlia


(PMF) tambm tem pouca repercusso sobre a produo ambulatorial total do
municpio, mas por outras razes. Trata-se de um municpio com quase 500 mil
habitantes, com timos indicadores socioeconmicos, em gesto semiplena e
provido de ampla e complexa rede de servios. As atividades do programa
concentram-se nas reas mais carentes, que representam apenas 10% da
populao total. Esses fatores explicam sua pequena contribuio para a
produo ambulatorial total, mas no interferem no desenvolvimento do
programa, que se encontra plenamente consolidado, com incremento positivo
constante desde sua implantao.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

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Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

A descrio da produo por procedimento (quadro 3) demonstra que


Trindade o municpio no qual o PSF vem apresentando o melhor rendimento.
So executados, em mdia, por ano, 3,7 procedimentos em sade da famlia,
por habitante. Se for considerada apenas a populao adscrita ao PSF, o resultado
ainda mais impressionante: 9,04 procedimentos por habitante. A produo do
PSF no municpio encontra-se fortemente assentada na atuao dos agentes
comunitrios de sade, que realizam 2,58 visitas por habitante da populao
total, a cada ano, chegando a 6,3 visitas para a populao adscrita. Os demais
procedimentos tambm revelam timo desempenho. realizada uma consulta
mdica para cada habitante adscrito ao programa e quase duas atividades de
enfermeiro. Deve, contudo, ser ressaltado o pequeno nmero de visitas
domiciliares feitas por profissionais de nvel superior.
Visitas domiciliares (de profissional de nvel mdio e superior)
apresentam boa produo em Barbacena (1, 11/habitante adscrito) e em Niteri
(1,24/ habitante adscrito), o que pode ser atribudo ausncia de agentes
comunitrios no programa. No caso de Niteri, so realizados, ainda, 2,27
procedimentos do PSF por habitante da populao adscrita, enquanto em
Barbacena este nmero de 1,48.
Olinda e Baturit apresentam os melhores resultados depois de Trindade.
Em Olinda, o PSF consegue produzir quase sete procedimentos por habitante
adscrito, ao ano; enquanto Baturit alcana 3,29. Em relao populao total,
os nmeros chegam a 1,42 e 2,84, respectivamente. Os resultados de Olinda
so impressionantes, j que o municpio possui cerca de 350 mil habitantes,
contra apenas 30 mil de Baturit. Da mesma forma, a populao adscrita ao
PSF, em Olinda, chega a 72 mil pessoas, enquanto em Baturit atinge 25.400.
Nos dois municpios expressiva a atuao dos agentes comunitrios. Em
Baturit, so realizadas quase duas visitas domiciliares pelos agentes, por ano,
para cada habitante da populao adscrita. Em Olinda, so quase cinco para a
populao adscrita, o que representa uma para a populao total. As visitas
domiciliares dos profissionais de nvel superior alcanam 0,55/habitantes em
Baturit e 1,03 em Olinda.
A nica equipe de Cocal do Sul se supera, conseguindo realizar cerca
de trs procedimentos ao ano, por habitante da populao adscrita, o que
representa um por habitante da populao total. No entanto, como avaliado
pela prpria equipe do PSF desse municpio, o reduzido nmero de agentes

250

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

comunitrios para a extenso e populao abrangida resulta em reduzido nmero


de visitas domiciliares: menos de uma por habitante adscrito por ano.

Quadro 3 Indicadores de Produo do Programa de Sade da Famlia por


procedimentos julho/94 a dezembro/97 (*)
Municpio

Total de

Consulta

Atividade

procedimentos

mdica

enfermeiro

do PSF

PSF

PSF/PACS

Atividade

Visita

Educao

agente

domiciliar

emSade

comunitrio nvel mdio e


de sade

superior

Cocal do Sul (1)

1,05

0,55

0,05

0,18

0,26

...

(2)

2,96

1,55

0,13

0,51

0,74

0,03

(1)

3,7

0,45

0,65

2,58

0,03

...

(2)

9,04

1,09

1,58

6,3

0,07

0,01

Baturit

(1)

2,84

0,51

0,2

1,65

0,48

(2)

3,29

0,6

0,23

1,9

0,55

Barbacena

(1)

0,14

0,01

...

...

0,1

...

(2)

1,48

0,14

0,01

...

1,11

...

Cotia

(1)

0,02

0,02

0,01

...

(2)

Olinda

(1)

1,42

0,09

0,12

0,99

0,21

...

(2)

.6,91

0,46

0,59

4,79

1,03

0,04

(1)

0,22

0,08

...

0,12

0,02

(2)

2,27

0,84

...

1,24

0,19

Trindade

Niteri

Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SAI-SUS), DATASUS/MS. (1) Mdia de procedimentos
realizados em relao populao total. (2) Mdia de procedimentos realizados em relao populao
adscrita. (*) Perodo considerado para os municpios que implantaram o Programa a partir de 1994. Para os
demais, foi calculada a mdia referente ao respectivo perodo de implantao.

Os resultados encontrados (anlise quantitativa) e a anlise qualitativa


da implantao do PSF nos sete municpios da pesquisa (os estudos de caso)
permitem identificar trs modelos de implantao do programa (DAL POZ,
1998; VIANA, 1998; BRANCO, 1998; FORMIGA e BRANCO, 1998). Esses
modelos se relacionam com os prprios resultados (de produo) encontrados,
com o grau de adeso regional ao programa, com o funcionamento do sistema

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

251

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

local de sade e com os atores polticos presentes na sustentao do programa


(sua base social).
Os modelos podem ser assim denominados: Modelo Regional de
Implantao do Programa de Sade da Famlia (MR); Modelo Singular de
Implantao do Programa de Sade da Famlia (MS) e Modelo Principiante de
Implantao do Programa de Sade da Famlia (MP).
O primeiro modelo se caracteriza pelo desenvolvimento regional do
programa, isto , o programa no nvel local fortemente influenciado por uma
poltica regional (estadual) de apoio s mudanas nas prticas assistenciais de
sade, em especfico na rea ambulatorial (ateno primria). No modelo regional, o estado desenvolve vrios programas na rea de sade principalmente
para preveno e ateno bsica que produzem efeitos sinrgicos, reforandose mutuamente e criando capacidades institucionais para a gesto de novos
programas de carter inovador. Alm disso, desenvolvem tambm programas e
espaos institucionais intersetoriais na rea social (como no estado do Cear),
onde a figura do agente extrapola a questo da sade e passa a ser a porta de
entrada das polticas sociais para as populaes mais carentes (TENDLER,
1997). Esse modelo conta ainda com grande apoio e participao da comunidade.
A populao atua tanto atravs dos seus canais (prprios) de representao
(associaes e sindicatos), quanto nas instncias de gesto do sistema (conselhos
gestores de unidades de sade e conselho municipal de sade).
Os casos dos municpios do Nordeste correspondem a esse modelo,
onde o PSF foi precedido por outros programas inovadores (PACS, no Cear e
Pernambuco; Salva-Vidas, em Pernambuco). A influncia da poltica estadual
de sade se reflete tanto no modelo municipal de sade (avano da
descentralizao municipalizante) tendo em vista que os trs municpios do
Nordeste esto enquadrados na NOB-93, sendo dois em gesto semiplena e
um em gesto incipiente quanto no desenvolvimento pioneiro, como no estado
do Cear, do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, ou de outros
programas de fomento ateno bsica. Alm disso, em alguns estados j se
desenvolvem polticas intersetoriais na rea social, como no Cear (atravs dos
Conselhos de Desenvolvimento Sustentvel). Cabe ressaltar que nessa mesma
regio h o maior grau de adeso ao programa (no Cear, quase 50% dos
municpios esto implantando o PSF).

252

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

Quadro 4 Modelo Regional de Implantao do PSF


Municpio Populao32

Gesto

Regio

Adeso Regional33 Resultado34 Atores35

Baturit

pequeno

semiplena Nordeste

alta

timo

5, 2, 1

Trindade

pequeno

incipiente Nordeste

alta

timo

5, 2, 1

Olinda

mdio

semiplena Nordeste

alta

timo

5, 2, 1

Fonte: Elaborao pesquisa.

Assim, Baturit, Trindade e Olinda so exemplos desse modelo, com


algumas diferenas importantes no que diz respeito ao tamanho do municpio:
os dois primeiros so pequenos, enquanto Olinda de mdio porte. Excluindo
essa diferena, os trs no fogem s caracterizaes mais gerais do modelo,
apontadas mais acima. Portanto, o tamanho do municpio no constitui varivel
explicativa e no interfere diretamente no resultado encontrado. Nesse primeiro
modelo so atores importantes: a Secretaria Estadual de Sade (os secretrios
estaduais), os prefeitos municipais e a comunidade. Os profissionais no so
pea decisiva na definio dos rumos do programa (em alguns casos, como em
Baturit, os mdicos mais jovens no se sentem atrados pelo programa). A
oposio ao programa desenvolve-se dentro dos centros de maior referncia
(hospitais e clnicas privadas). No quadro 4 podem-se observar: as relaes
positivas que se estabelecem entre a regio geogrfica (e seu grau de adeso
ao programa), os resultados de produo (% de procedimentos do PSF sobre o
total de procedimentos ambulatoriais do municpio) e os atores mais relevantes
de apoio ao programa.
O segundo modelo aquele que desenvolve uma experincia singular
Modelo Singular de Implantao do PSF , sem envolvimento das outras
esferas de governo. Esses so os casos de Niteri, Cocal do Sul e do Projeto
Qualis, no municpio de So Paulo. O modelo autnomo, envolvendo a prpria
estrutura da Secretaria Municipal de Sade (Niteri e Cocal do Sul), ou uma
instituio privada (Qualis).

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

253

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

Quadro 5 Modelo Singular de Implantao do PSF


Municpio Populao36

Gesto

Regio

Adeso

Resultado38 Atores39

Regional37
Niteri

grande

semiplena

Sudeste

mdia

baixo

5, 2, 4

Qualis

grande

Sudeste

mdia

2, 9

Cocal

pequeno

parcial

Sul

baixa

bom

5, 7, 4

Fonte: Elaborao pesquisa.

So municpios ou reas que implantam modelos-piloto, inseridos na


histria sanitria municipal (Niteri) ou da instituio gestora do programa (Hospital Santa Marcelina, no caso do Qualis). Esse hospital j desenvolvia um
modelo de sade que integrava a rede bsica a ele prprio, com a presena de
agentes comunitrios de sade. O caso de Cocal do Sul revela uma experincia
que tenm por base o xito do programa de agentes da Pastoral de Sade (entidade
da Igreja catlica), com forte influncia do modelo cubano de mdico de famlia.
Esse modelo tambm fortemente influenciado pelas comunidades locais, cuja
participao decisiva para o bom xito do programa. O quadro 5 apresenta os
municpios includos nesse modelo, o grau de adeso regional, os resultados
alcanados e os atores. Cabe salientar que os tipos de atores sustentadores das
atividades do programa (secretrio municipal, comunidade, entidade filantrpica
ou tcnicos externos) compensam o baixo envolvimento da esfera regional com
a implantao local do PSF.
O terceiro modelo representado pelos casos de Barbacena e Cotia,
onde o programa ainda incerto, pouco desenvolvido, sem participao da
comunidade, e se desenvolve de forma isolada, tanto das demais instncias de
governo, como da prpria comunidade. Isso resulta em alta centralizao das
decises sobre a poltica de sade e contribui para o desenvolvimento de
estruturas gestoras altamente centralizadas e verticalizadas, o que refora, ainda
mais, a centralizao das decises polticas. Em Barbacena o PSF est mais
desenvolvido do que em Cotia, porque conta com o apoio de tcnicos do
programa de Niteri e dos mdicos de famlia cubanos. Porm, Barbacena no
possui uma rede bsica suficiente e bem aparelhada para desenvolver o
programa; Cotia, ao contrrio, possui essa rede, mas no conta com nenhuma

254

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

ajuda externa (de outra instncia de governo ou de tcnicos e/ou mdicos de


outro municpio ou pas). O quadro 6 mostra os municpios includos no modelo
e as relaes entre adeso, resultados e atores.

Quadro 6 Modelo Principiante de Implantao do PSF


Municpio Populao40

Gesto

Regio

Adeso

Resultado42 Atores43

Regional41
Cotia

mdio

s/enquadramento

Sudeste

mdia

baixo

Barbacena

mdio

semiplena

Sudeste

mdia

baixo

5,4

Fonte: Elaborao pesquisa.

11. Concluso e Discusso


interessante perceber como os modelos se relacionam com os
resultados: no Modelo Regional o programa possui uma forte presena na
produo ambulatorial total do municpio (o programa tende a absorver quase
metade do total de procedimentos ambulatoriais) e expressiva a atividade do
agente. Isso mostra como importante a participao das outras instncias de
governo (principalmente da instncia regional) e do desenvolvimento conjunto
de outros programas inovadores. Um programa considerado inovador quando
introduz outros tipos de profissionais e outro tipo de atividades na assistncia
sade, outras formas de relacionamento com a comunidade e, alm disso, explora
novos tipos de contratao de profissionais.
Nos estados do Nordeste houve o melhor desenvolvimento do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade. onde tambm o PSF est mais bem
implantado, atravs de polticas estaduais de apoio. Assim, explica-se por que
os indicadores de produo so, nos municpios estudados, nessa regio,
superiores queles encontrados em outras regies. O apoio e a participao da
comunidade so intensos, o que incentivado pelo executivo local. Isso pode
ser visualizado pelo nmero de atividades do agente comunitrio de sade frente
ao total de procedimentos do PSF. Ressalte-se, ainda, a forte presena dos
Secretrios Municipais de Sade nas formulaes de polticas estaduais e no
desenvolvimento de iniciativas pioneiras na rea da ateno bsica. So os

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

255

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

agentes, nesses municpios, que tm maior envolvimento com o programa e do


o rosto ao PSF: os agentes esto em contato direto com a comunidade e so
a novidade na ateno bsica.
O segundo modelo Modelo Singular revela que possvel desenvolver
o programa quando h alguma estrutura ou instituio que possa liderar o
processo de implantao, independentemente das situaes do entorno. Por
exemplo, Niteri um caso isolado no Estado do Rio de Janeiro, e o Projeto
Qualis desenvolve-se no municpio de So Paulo, onde h mais de um modelo
de sade, alm de uma situao atpica, na qual poucos servios foram
municipalizados e a prefeitura iniciou um modelo de cooperativas para a rea
da sade Plano de Atendimento Sade (PAS). Quando h instituies
dispostas a gerenciar, com experincias semelhantes na rea, possvel
desenvolver o programa, tendo em vista que em reas populosas ele representar
entre 10 e 20% do total de procedimentos ambulatoriais, isto , ele
necessariamente ir conviver com outros modelos de sade.
O terceiro modelo indica que quando no h essa instituio gerente e
o apoio de outras instncias alm da participao da comunidade quase
impossvel o desenvolvimento de um programa do tipo do PSF, mesmo com
uma rede fsica adequada (como o caso de Cotia). O programa, em Barbacena,
no conta com uma rede adequada, porm h apoio externo. Isso revela que o
apoio da comunidade e sua disposio de legitimar e se envolver com o programa
so uma varivel-chave para a implementao do PSF.
Quanto aos problemas que o programa enfrenta para sua implantao,
o mais relevante a ausncia das demais esferas de governo (estadual e federal) no auxlio ao seu desenvolvimento44. Por outro lado, seria desejvel que se
expandissem iniciativas intermunicipais e, na rea municipal, fossem criados
espaos intersetoriais, pois o PSF um instrumento poderoso para a emergncia
de aes intersetoriais na rea social: o agente pode acionar outras estruturas
municipais quando v que o problema sua frente decorre de fatores externos
rea da sade.
O segundo problema mais relevante a carncia de recursos humanos,
principalmente na rea mdica, o que vem sendo resolvido com a utilizao dos
mdicos cubanos, porm restrito a algumas reas do Pas. Os plos de
capacitao, entretanto, devem apresentar uma soluo a curto prazo.
interessante ressaltar a ausncia de reclamaes quanto ao financiamento do
programa45, tendo sido ressaltado que a implantao do PAB ocasionar um

256

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

reforo financeiro considervel. Os estados esto suplementando os gastos,


principalmente na rea de medicamentos, tendo sido apontado pelos
entrevistados que o SUS s financia cerca de 40% dos custos do programa,
sendo o restante financiado pelos estados e municpios.
Por ltimo, cabe sublinhar que o programa ainda no possui um bom
grau de integrao com os demais programas operados pelas secretarias
municipais de Sade e com as unidades de sade, de acordo com os estudos de
caso da pesquisa46. Assim, a anlise dessas experincias ainda limitada e
indica que o desenvolvimento regional de programas ainda um forte modelo
de fomento s aes da rea social, ao lado do estmulo participao da
comunidade. O PSF pode ser adequado para algumas reas, o que no exclui
outras formas de implantao, como a implementada de forma singular e isolada,
quando h condies institucionais, inclusive atravs da utilizao de associaes
privadas filantrpicas. um desperdcio de recursos o uso do programa de
forma incipiente e anrquica, como uma atividade a mais, sem incluso em
algum plano, projeto ou meta regional e/ou local de melhoria das condies de
sade da populao.

Referncias
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ALTENSTETIER, C.; BJRKMAN, J.W. (Ed.). Health policy reform, national variations and globalization. London: McMillan Press, 1997.
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(Coord.). Reforma em Sade no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1998
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BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Sade da Famlia: sade dentro
de casa. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994.
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organizao dos servios de sade. Braslia: Secretaria de Assistncia Sade,
1996.
DAL POZ, M. R. Reforma em Sade no Brasil. Programa de Sade da Famlia:
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PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

257

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

Reforma em Sade no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1998 (Srie Estudos


em Sade Coletiva, 162).
FORMIGA C.; BRANCO, M. A. Reforma em Sade no Brasil. Programa de
Sade da Famlia: a experincia de Cocal do Sul. In: VIANA, A. L.; DAL
POZ, M. R. (Coord.). Reforma em Sade no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/
UERJ, 1998 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 164).
FORMIGA C. e BRANCO, M. A. Reforma em Sade no Brasil. Programa de
Sade da Famlia: a experincia de Barbacena. In: VIANA, A. L.; DAL POZ,
M. R. (Coord.). Reforma em Sade no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/UERJ,
1998 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 163).
FRANCE, G. Introduzione. La Sanit in trasformazione. L Assistenza Sociale.
Rivista Trimestralle sulle Prospettive del Welfare. Roma, s/p, 1997.
MELLO, M. A Reformando a reforma: interesses, atores e instituies da
Seguridade Social no Brasil. So Paulo em Perspectiva. So Paulo, v. 10, n. 4,
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PATARRA, N. L. Mudana na dinmica demogrfica. In: MONTEIRO, C. A.
(Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1995.
TENDLER, J. Good government in the tropics. Baltimore: The Johns Hopkins
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VIANA, A L. Reforma em Sade no Brasil. Anlise da Formulao e
Implementao do Programa,de Sade da Famlia: a experincia de Cotia. In:
VIANA, A. L.; DAL POZ, M. R. (Coord.). Reforma em Sade no Brasil.
Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1998 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 161).

258

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

NOTAS
1

Este trabalho foi financiado e realizado no mbito do programa Procesos de Reforma en

Educacin y Sa lu d. Diseno. lmplementacin y Grupos de lnters, patrocinado pelo Banco


Interamericano de Desenvolvimento (BID) e pelo Centro Internacional de Investigaes para o
Desenvolvimento (CIID-IRDC), coordenado pelo Centro de Investigacine DesarrolIo de Ia
Educacin (CIDE) e pelo Instituto Latinoamericano de Doctrina y Estudios Sociales (lLADES).
Publicado em Physis, v. 8, n. 2, 1998.
2

Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo.

E-mail: anaviana@usp.br
3

Professor Adjunto do Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMS/


UERJ. E-mail: dalpozm@who.int

Os autores agradecem os valiosos comentrios que Cristian Aedo. Aristides Torche e Helosa

Machado de Souza fizeram sobre a verso original deste texto.


5

O texto sobre sade faz parte do captulo sobre seguridade social, em que as aes da rea
social (sade, previdncia e assistncia) so de carter universal (direito do cidado/obrigao
do Estado), com oramento nico (para a rea da seguridade), composto por contribuies
sociais. So criados, nesse perodo, novos tipos de contribuies sociais, como a contribuio
sobre o lucro das empresas e recursos fiscais.

Em artigos recentes so empregados os termos reforma da reforma ou reformando a reforma.


Ver: Mello (1996).
7

As reformas dos sistemas de sade decorrem de uma conjuntura que produz custos crescentes

(na rea da sade) frente a uma reduo da capacidade financeira dos Estados nacionais para
financiar as aes de sade e a quebra das bases de solidariedade criadas para a cobertura dos
riscos clssicos, como a doena.
8

Ver, por exemplo, a reforma no sistema de sade de Qubec (Canad), que definiu o foco da
ao governamental nos cidados, seja como consumidores, financiadores ou tomadores de
deciso.

O PACS e o PSF tm incio antes de 1995 (o PACS , em 1991, e o PSF, em 1994), porm sua

expanso nacional ocorre a partir de 1995, como ser visto ao longo da anlise do processo de
formulao do programa.
10

Cabe salientar que a NOB-96 comea a ser implantada somente em 1998.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

259

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

11

Foram entrevistados: Dr. Adib Jatene (ministro da Sade de janeiro de 1995 a maro de 1997);
Dr. Eduardo Levcovitz (secretrio de Assistncia Sade, de janeiro de 1995 a julho de 1997);
Dr. Jos Paranagu de Santana (consultor da Organizao Pan-americana da Sade - OPAS); Dr.
Eugnio Villaa Mendes (ex-consultor da OPAS); Helosa Machado (coordenadora do Programa
de Sade da Fam1ia no Ministrio da Sade); Dr. Lus Odorico (ex-secretrio municipal de
Sade de Quixad, Cear); Dra. Ana Maria Cavalcante (ex-secretria estadual de Sade do
Cear); Dr. Hsio Cordeiro (consultor do Programa de Sade da Famlia); Anna Maria Peliano
(secretria executiva do Programa Comunidade Solidria).
12

Cabe assinalar que, antes da reunio de dezembro, consultores da OPAS e do UNICEF, a

pedido do ento secretrio municipal de Sade de Quixad, dr. Luiz Odorico, estiveram reunidos
para discutir uma nova proposta para a ateno bsica, que incorporasse recursos mdicos e de
enfermagem (dados os limites do PACS). Participaram dessa reunio: Eugnio Villaa Mendes
(OPAS); Oscar Castillo (UNICEF); Halim Antnio Girade (UNICEF); Lus Odorico (secretrio
municipal de Sade de Quixad).
13

A idia de superviso do trabalho do agente por um profissional de enfermagem j constava


do Programa Estadual de Agentes Comunitrios de Sade do Estado do Cear, no estando
porm implementado. O enfermeiro passa a ser o supervisor no programa nesse estado quando
das primeiras avaliaes sobre o programa, que evidenciavam as dificuldades de resoluo dos
problemas trazidos pelo agente, devido no-existncia de profissional de nvel superior.
14

Nesse documento so definidos ainda: a rea de abrangncia do programa (800 a 1.000


famlias por equipe, formada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e
quatro a seis agentes comunitrios); a forma de remunerao da equipe (de forma diferenciada
quanto aos demais profissionais do SUS); o regime de trabalho (dedicao exclusiva e residncia
na prpria rea de atuao); o mbito da ateno (ateno integral e contnua a todos os membros
de cada famlia, alm da ateno demanda espontnea organizada e gerada pelas aes educativas
e coletivas); e o controle social (pelos conselhos de sade). No mesmo documento so ainda
definidas as atividades do programa: diagnstico de sade da comunidade, visita domiciliar,
internao domiciliar, participao em grupos comunitrios, atendimento nas unidades e
estabelecimento de referncia e contra-referncia. As metas, definidas pelo documento, so
constituir e capacitar 2.500 equipes e beneficiar 2,5 milhes de famlias. Os recursos do convnio
devem corresponder aos gastos de custeio do programa nos primeiros trs meses de
funcionamento e de alguns itens de investimento (calculado em R$ 30 mil). Cabe salientar que,
na implantao da NOB-93, de forma informal e como um acerto poltico sem estar, portanto,
normatizado foi destinado um teto especial para os municpios que estivessem operando o
PSF.

260

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):225- 264, 2005

A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

15

O Programa Metropolitano de Sade foi formulado no final da dcada de 70 e sua implantao


data de 1983. Destinava-se rea metropolitana da cidade de So Paulo e envolvia a formao
de cinco mdulos de sade (com autonomia gerencial e um modelo de ateno integral sade),
e realizao de novos investimentos (construo e reforma de centros de sade e hospitais),
com recursos externos (emprstimo do Banco Mundial) e internos.

16

Os convnios ainda foram mantidos, a partir dessa data, para financiamento da compra de
veculos e equipamentos (para alguns estados e municpios).
17

Cabe salientar que, desde 1994, quando da gesto do ministro Henrique Santillo, j estava

definido o pagamento por procedimentos (SAI-SUS) ao PSF, inclusive o diferencial (duas vezes
a consulta SUS) para o programa, conforme relato dos entrevistados.
18

Os procedimentos remunerados pelo SAI-SUS para o PSF at o momento so: consultas

mdicas, pequenas cirurgias, visita domiciliar de profissional de nvel superior, trabalho de


grupo por nvel superior, atividade de enfermeiro, procedimentos de enfermagem, visita domiciliar
de nvel mdio, trabalho de grupo por nvel mdio, visita domiciliar do agente comunitrio de
sade e ECS (educao e comunicao em sade).
19

A NOB-93 prope trs tipos de habilitao para os municpios: incipiente, parcial e semiplena.

As mesmas constituem passos intermedirios no processo de descentralizao, no qual a categoria


semiplena corresponde gesto autnoma dos recursos de sade no nvel municipal.
20

Portaria n 8, de 12 de janeiro de 1996.

21

Portaria n 157, de 19 de fevereiro de 1998. Fixa os valores a serem pagos aos municpios por
equipe implantada do PSF, que variaro segundo os valores da parte fixa do PAB, da seguinte
forma: municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 10 e menor que R$ 12 incentivo
de R$ 21 mil por ano (por equipe); municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 12
e menor que R$ 14 incentivo de R$ 19 mil; municpios com parte fixa do PAB maior ou igual
a $ 14 e menor que R$ 16 incentivo de R$ 15 mil.
22

Portaria n 157, de 19 de fevereiro de 1998.

23

Portaria n 2.090, de 26 de fevereiro de 1998.

24

Foram formados dez plos de capacitao, seis como projetos de capacitao com potencial

de plo e cinco propostas de cursos. Em mdio prazo, em todo o Brasil, sero constitudos 21
projetos (capitaneados pelas secretarias estaduais, com apoio de rgos universitrios). Os
plos devem formar os recursos humanos necessrios para a expanso do PSF, de forma que o
sistema de formao esteja mais prximo do desenho do sistema de sade, isto , que se crie um

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mercado de trabalho compatvel com a produo de um novo tipo de profissional. Cabe salientar
que os plos so tambm financiados pelo REFORSUS.
25

Atualmente, 1.600 equipes esto implantando esses plos em todo o territrio nacional.

26

O Programa Comunidade Solidria foi criado no incio do Governo Fernando Henrique

Cardoso como uma estratgia de articulao de programas sociais voltados para as populaes
mais carentes. Funciona na forma de uma secretaria executiva, ligada diretamente ao Gabinete
Civil da Presidncia da Repblica, e se apia em um conselho de experts na rea social.
27

Nos estudos de caso apareceram formas variadas de contratao e remunerao de profissionais:


em Cocal do Sul, todos os profissionais do PSF de nvel superior so funcionrios pblicos,
enquanto os agentes comunitrios de sade so contratados como prestadores de servio,
atravs de uma cooperativa; nos demais municpios, todos os profissionais que atuam no PSF
so contratados como prestadores de servio. Essa contratao feita atravs da prpria
Secretaria Municipal de Sade (nos municpios de Trindade, Barbacena e Baturit), de
cooperativas (em Olinda), de associaes de moradores (Niteri) e at mesmo de empresas
privadas (Cotia). As formas de remunerao tambm so variadas e os regimes de trabalho no
so sempre de 40 horas semanais, conforme indicado pelo programa. Assinale-se, por fim, que
os salrios pagos s equipes do PSF representam, em geral, o dobro, ou at mais, do que pago
aos demais servidores municipais nas respectivas categorias profissionais.
28

Nos termos propostos pela Organizao Pan-americana da Sade.

29

O presidente do Conselho Federal de Medicina, segundo um dos entrevistados, se opunha ao


programa, com receio de que o mesmo subtrasse mercado de trabalho dos mdicos.
30

A questo do financiamento para as aes de sade ainda estava pendente (negociava-se a


prorrogao da CPMF) e, em entrevistas a peridicos, o ento Ministro da Sade (Jos Serra)
se dizia favorvel fixao tanto do teto de contribuio dos recursos do oramento da Seguridade
para a Sade, quanto da participao dos estados e municpios no gasto (pblico) em sade
(Projeto de Emenda Constitucional n 169).
31

Composta de um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e apenas dois agentes


comunitrios, responsvel pelo atendimento de mais de 1.000 famlias em dois bairros,
totalizando cerca de 4.500 habitantes, o que representa 35,64% da populao total do municpio.

32

Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.

33

Adeso: >50%, grande; 20-50%, mdia; <20% baixa.

34

Resultado: >30%, timo; 10-30% bom; <10%, baixo (quadro 2).

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A Reforma do Sistema de Sade no Brasil...

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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais
(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.

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Adeso: >50%, grande; 20-50%, mdia; <20% baixa.

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Resultado: >30%, timo; 10-30% bom; <10%, baixo (quadro 2).

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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais

(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.

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Adeso: >50%, grande; 20-50%, mdia; <20% baixa.

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Resultado: >30%, timo; 10-30% bom; <10%, baixo (quadro 2).

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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais

(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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A presena do Ministrio da Sade pouco se faz sentir nos municpios estudados pela
pesquisa. Em Barbacena, Olinda e Baturit, foi relatada alguma atuao, ligada s atividades de
capacitao; em Barbacena, de apoio logstico e orientaes; em Olinda, de cooperao tcnica.
45

Em Niteri, o custo mensal per capita do programa de oito reais, bem abaixo do custo do
PAS (Plano de Atendimento Sade), e em So Paulo fica em torno de doze reais - acima dos
gastos per capita do SUS e das indicaes do Banco Mundial para os gastos com pacote ou
cesta bsica de assistncia (cerca de dois reais).
46

Em Niteri e Barbacena, o PSF melhor se integra com os demais programas de sade e com as

unidades de sade: em Barbacena foram definidas quotas de utilizao de consultas especializadas,


exames e internaes; em Niteri, o programa est inserido no sistema de referncia. Ambos
implantaram central de marcao de consultas para gerenciar as demandas do PSF.

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ABSTRACT
The Reorganization of the Brazilian Health System, and the Family
Health Program
The text examines the genesis of the Family Health Program, identifying the
formulation and implementation strategies and progress indicators aiming at
learning the lessons that may help improve Brazilian health policies. Three
models of program implementation were identified: a Regional Model, a
Singular Model and a Beginners Model. The first is characterized by the
regional development of the program, and is strongly influenced by a state
policy of support for change in the health care practice; the second developed
a singular experience, without involvement of any other government authority;
and the third model is developed in an incipient and uncertain way.
Key words: Health Family Program; health reform; public policy.

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