Form untuk digunakan KSM/Panitia

untuk pembuatan Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan

prasarana
No

Nama Form

Judul Form

Keterangan

Cover

Cover

Sampul

SP

Surat Pengantar

Surat dari KSM kepada BKM untuk pengajuan

Dana BLM P2KP

PUK

Proposal Usulan Kegiatan

Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

BA KSM

BA Pembentukan TIM KSM

dan Nama KSM

Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari awal

setelah melakukan Pemetaan Swadaya (PS)

FC KTP

Fotokopi KTP

Fotokopi KTP anggota tim KSM P2KP

REG KSM

Buku Register BKM tentang

Daftar BKM

Daftar/register KSM (nomor urut KSM) yang

dikeluarkan oleh BKM

SHU

Data Hasil Survey Upah ( 3

Kelompok )

Dilakukan sebelum menghitung RAB dan

disosialisasikan pada saat lokakarya/rembug
perencanaan partisipatif, data diambil dari 3
kelompok pekerja setempat.

SHB

Data Hasil Survey Bahan dan Dilakukan sebelum menghitung RAB dan
disosialisasikan pada saat lokakarya/rembug
Alat ( 3 Lokasi )
perencanaan partisipatif, data diambil dari 3
toko material/pemasok setempat.

Berita Acara Penetapan

Harga Satuan Bahan, Upah
dan Alat

Dilakukan setelah survey harga upah dan

bahan, ditetapkan sebagai harga yang akan
dipakai pada perhitungan RAB saat
lokakarya/rembug perencanaan partisipatif

10 RAB 1

Perhitungan
Volume/Kuantitas Pekerjaan

Dilakukan setelah survey lokasi dan Gambar

DED selesai pada saat lokakarya/rembug
perencanaan partisipatif

11 RAB 2

Perhitngan kebutuhan &

biaya Bahan,T.Kerja, Alat &
Adm.

Dilakukan pada saat lokakarya/ rembug

perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh
KSM

12 RAB 3

Rekap Kebutuhan Tenaga

Kerja/Bahan/Alat

Dilakukan pada saat lokakarya/ rembug

perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh
KSM

13 RAB 4

RAB dari Kontribusi

Masyarakat & BLM PNPM
P2KP

Dilakukan pada saat lokakarya/ rembug

perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh
KSM

14 RAB 5

Rekap. RAB dari Swadaya

Masyarakat & BLM PNPM
P2KP

Dilakukan pada saat lokakarya/ rembug

perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh
KSM

15 RAB 6

Rencana Jadwal pelaksanaan Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan

kegiatan Sarana & Prasarana partisipatif yang dilakukan oleh KSM

16 RAB 7

Photo 0 % di 3 Titik, STA

0,STA pertengahan & STA
Akhir

BA HARGA

Dilakukan pada saat survey awal lokasi

pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED
oleh KSM

16 RAB 7

Photo 0 % di 3 Titik, STA

0,STA pertengahan & STA
Akhir

Dilakukan pada saat survey awal lokasi

pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED
oleh KSM

17 RAB 8

Peta Kelurahan/Desa

untuk mengetahui lokasi kegiatan dan

kantong2 /cluster2 kemiskinan, dilakukan pada
saat PS

18 RAB 9

Peta Situasi

untuk mengetahui lokasi kegiatan dengan

lebih detail dan kantong2 /cluster2
kemiskinan, dilakukan pada saat PS

19 RAB 10

Gambar DED yang sudah

disepakati/disetujui

dilakukan pada saat Lokakarya perenc.

partisipatif yang dilakukan oleh KSM sebagai
dasar perhitungan

20 BA SWA

Berita Acara Kesanggupan

Swadaya

dilakukan pada saat Lokakarya perenc.

partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil
perhitungan proposal

21 D.SWA

Daftar Swadaya Masyarakat

22 SP SARANA

23 HIBAH

dilakukan pada saat lokakarya/rembug

partisipatif dengan mendaftar warga yang
akan berswadaya
dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
Surat Pernyataan
kesanggupan memanfaatkan partisipatif yang dilakukan oleh KSM, sesuai
dengan tupoksi masing-masing Tim KSM
& memelihara prasarana

Pernyataan Hibah/Ijin
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi

dilakukan pada saat Lokakarya perenc.

partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil
survey Lokasi kegiatan, Jika ada

KEMENTERIAN
PEKERJAAN
UMUM
ektorat Jenderal Cipta Karya
PROGRAM NASIONAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN

PROPOSAL
BLM II
(30% PORSI APBN)
PERMOHONAN BANTUAN DANA
UNTUK KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR

KSM DAMAI
BKM MAJU SEJAHTERA
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK
KABUPATEN CIREBON
PADA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN ( PNPM - MP)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN

KABUPATEN CIREBON
DIPA 2010
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA
No

Nama Pekerjaan

Lokasi
(RT/RW)

Volume
(P x L)

Perkiraan Biaya
BLM
Swadaya

LAPISAN PENETRASI

Rp 38,500,000
Rp

SURAT PENGANTAR
KSM : DAMAI
KELURAHAN/ DESA : DEPOK
KECAMATAN : DEPOK
KABUPATEN : CIREBON

No
Lamp
Hal

: 01 /KSM /SP/10
: 1 Berkas
: Proposal Pengajuan Dana Lingkungan

Desa Depok, 01 Maret 2011

Kepada Yth :
Ketua BKM Maju Sejahtera
Desa Depok
Kecamatan Depok
Kabupaten Cirebon

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Blok Tan
Karang Baru RT 07 RW 03 Desa Depok Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon, san
memerlukan beberapa sarana dan prasarana.

Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJ
RENTA di Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 17 bulan Pebr
tahun 2009, kami masyarakat Desa Depok, Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon t
mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta menghasilkan an
lain :
1. Pembentukan Nama & Tim KSM
2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif
3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun sebagaimana daftar
dibawah ini
No

Nama Pekerjaan

Lokasi

Volume (PxL)

Perkiraan Biaya
BLM
Swadaya

1
RT. 07 RW. 03 240 M X 2,5 M Rp. 38,500,000
LAPISAN PENETRASI
2
3
4
Total
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.

Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami a
terealisasikannya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasi

a.n. Pertemuan Warga

Rt 07,Rw 03
Desa Depok
Ketua KSM

k, 01 Maret 2011
h:
Maju Sejahtera
k
n Depok
Cirebon

asyarakat Blok Tanggul

upaten Cirebon, sangat

dituangkan dalam PJM &

nggal 17 bulan Pebruari
abupaten Cirebon telah
ta menghasilkan antara

bagaimana daftar

proyek tersebut.

sar harapan kami akan

n banyak terima kasih

PROPOSAL
A. USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Nama BKM

:
:
:
:

CIREBON
DEPOK
DEPOK
MAJU SEJAHTERA
Nama KSM/Panitia

KSM/Panitia

:
DAMAI

Kegiatan

13

16

: Lingkungan

Nama Pekerjaan
1
2
3
4

Jumlah Pengurus & Anggota

KSM/Panitia (Org)
L
P
Jumlah

Lokasi Pekerjaan

LAPISAN PENETRASI

Volume Pekerjaan

RT. 07 RW. 03

234M X 2,5M

Alasan Pembangunan Prasarana

UNTUK MENUNJANG KEMUDAHAN TRANSPORTASI DAN EKONOMI

Penerima
Manfaat

: Jumlah: 53
:

Miskin:

JiwaLK :
*

Metode
Konstruksi

Status Tanah
Lokasi Kegiatan

KK Miskin: 44

Gotong
royong

KK Miskin: 83
Jiwa PR :

* Semi
Gotong
Royong

TANAH DESA

%
Jiwa

* Kerjasama
Pihak
Ketiga

Status Tanah
Lokasi Kegiatan
Ctt: *

TANAH DESA

isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan
KSM/Panitia

BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

DESA : DEPOK
KECAMATAN : Depok
KABUPATEN : Cirebon

Pada hari ini, MINGGU tanggal 26, Bulan PEBRUARI, Tahun 2011, bertempat di RT. 10
RW 04, Desa DEPOK, Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon, telah
mengadakan
pertemuan yang dihadiri oleh 27 orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan
musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : KSM DAMAI dan
menyepakati anggota Tim KSM PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

No.

Posisi

Nama

L/P Umur

Alamat

Pekerjaan

Tanda
tangan

1 Ketua KSM : BADI'A

Sekretaris : MASKURI
Bendahara : TAJUNI
2 Tim pelaksana
Ketua
:
KAMSI
Anggota
: 1 SITI SAIRA
2 SIJA
3 SURYANTI
4
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua
:
ABDUL GANI
Anggota
: 1 KAELANI
2 KADMARI
3
4
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua
:
JAYADI
Anggota
: 1 KURDI S.
2 JASIM
3 RIDWAN
4
Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan
kegiatan infrastruktur PNPM di lokasi RT. 07 RW. 03,Desa DEPOK , Kec. Depok,
Kab.Cirebon.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui ,
Kepala Desa

( SARUDIN)

Koordinator BKM

( BAEHAQI )

a.n Pertemuan Warga

Rt 07, Rw 03
Ketua KSM

( BADI'AH )

FOTOKOPI KTP
KSM
BKM
DESA
KECAMATAN

: BAROKAH 3
: MAJU SEJAHTERA
: DEPOK
: DEPOK

BUKU REGISTER BKM TENTANG DAFTAR KSM

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

No. Induk
29050901

Jumlah
Jumlah
Jumlah Anggota
Jumlah Warga
Nama KSM/Panitia
Anggota
Anggota LakiMiskin
Perempuan
laki
JUJUR
4
3
1
4

Alamat Sekretariat

Nama Ketua
KSM

RT 06/02

KAELANI

29050902

AMANAH 1

RT 03/01

ARJONO

29050903

BAROKAH 1

RT 10/04

TAJUNI

29050904

INDAH SENTOSA

RT 07/03

MASKURI

29050905

IKHLAS

RT 11/04

MAKSUM

29050906

AMANAH 2

RT 03/01

ALIF T.

25091007

BAROKAH 2

RT 10/04

TAJUNI

25091008

SAKINAH

RT 03/01

ROJANA

25091009

MAWADDAH

10

RT 01/01

H. SA'RONI

25091010

WAROHMAH

RT 01/01

ADY SUKARDI

25091011

SEJAHTERA

10

RT 06/02

MUCHYIDDIN

26021112

DAMAI

16

13

RT 07/03

BADI'AH

14
15
16
17
18
19
20

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN ( P2

DATA HASIL SURVEY

HARGA SATUAN UPAH TENAGA KERJA
Bulan : PEBRUARI
Kabupaten
Kecamatan
Desa
KSM/Panitia

: Cirebon
: Depok
: Depok
: DAMAI

Tanggal Dilaksan

No

(1)
1.

Jenis Tenaga Kerja

(2)
Ketua Kelompok/
Mandor

Satuan

(3)

Klp.Masyarakat 1

Harga Satuan
Klp.Masyarakat 2

Nama

: .

Nama

: .

Alamat

: .

Alamat

: .

Telp

: .
( Rp )
(4)

Telp

: .
( Rp )
(5)

HOK

2.

Tukang

HOK

3.

Pekerja

HOK

``
Diverifikasi Oleh :
Faskel

UPL

WENDI, ST.

ABDUL GANI

Dibuat Oleh :
Tim Survey

BADI'A

TAJUNI

INAN DI PERKOTAAN ( P2KP )

URVEY
TENAGA KERJA

Tanggal Dilaksanakan Survey : 25 PEBRUARI 2011

atuan
Klp.Masyarakat 3
Nama

: .

Alamat

: .

Telp

: .
( Rp )
(6)

Keterangan

(7)

Dibuat Oleh :
Tim Survey

TAJUNI

ROJANA

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN ( P2KP )

DATA HASIL SURVEY

HARGA SATUAN BAHAN / ALAT
Bulan: PEBRUARI
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa
KSM/Panitia

: CIREBON
: DEPOK
: DEPOK
: DAMAI

Nama Toko/Pemasok
Alamat/Telp
Orang Yang Dihubungi
Tanggal Dilaksanakan Survey : .

No

Jenis Bahan/Alat

Satuan

(1)

(2)

(3)

BATU BELAH 10-15 CM

M3

BATU BELAH 5 - 7 CM

M3

BATU BELAH 3 - 5 CM

M3

BATU BELAH 1 - 2 CM

M3

BATU BELAH 0,5-1 CM

M3

ABU BATU

M3

ASPAL

KG

MINYAK BAKAR

LITER

KAYU BAKAR

IKET

PEBYEMPROT ASPAL

BUAH

BLOWER

BUAH

DUMP TRUK 3,5 T

BUAH

MESIN GILAS 8-10 T

BUAH

ALAT BANTU

SET

Harga Satuan
Toko/Pemasok
( Rp )
(4)

Biaya Satuan
Transport
( Rp )
(5)

Harga Satuan
Sampai Di Lokasi
( Rp )
(6)

Diverifikasi Oleh :
Faskel

UPL

WENDI, ST.

ABDUL GANI

Form ini dibuat untuk masing-masing Toko/Pemasok yang di survey

Dibuat Oleh :
Tim Survey KSM DAMAI

BADI'A

TAJUNI

( P2KP )

:
:
:
.
Keterangan
(7)

Dibuat Oleh :

rvey KSM DAMAI

ROJANA

Form Hasil Penetapan

Harga

BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH &
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUN
KSM DAMAI
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK
KABUPATEN CIREBON

Pada hari ini JUM'AT tanggal 25 bulan PEBRUARI tahun 2011, bertempat di Balai Desa, Des
telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh SEBELAS orang (daftar hadir terlampir)
menyepakati Penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat yang akan dipergunakan u
sebagai berikut :

HARGA SATUAN HASIL SUR

No.

Uraian

HARGA SATUAN
Kelp.Masy. - 1
SESUAI
Satuan
STANDAR
KABUPATEN Nama: ..
Almt : .
Telp : -

I.

TENAGA KERJA :

1 Mandor

HOK

2 Tukang

HOK

3 Pekerja

HOK

HARGA SATUAN HASIL SUR

No.

Uraian

Toko Pemasok
HARGA SATUAN
SESUAI
Nama:
Satuan
STANDAR
KABUPATEN
Almt : .
Telp : ____________

BAHAN/MATERIAL :

II.

1
2
3
4

5
6
7
8
9
10

ALAT :

III.

1
2
3
4
5
6

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL TEKNIK

WENDI, ST.

UPL

ABDUL GANI

MENGETAHUI
KEPALA DESA

SARUDIN

BERITA ACARA
GA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
ANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN

KSM DAMAI
DESA DEPOK
ECAMATAN DEPOK
ABUPATEN CIREBON

bertempat di Balai Desa, Desa Depok Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon,

orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan
lat yang akan dipergunakan untuk pekerjaan LAPISAN PENETRASI , adalah
REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

Kelp.Masy.-2

Kelp.Masy.-3

Nama: ..

Nama: ..

Almt : .

Almt : .

Telp : -

Telp : -

HARGA
SATUAN*)

KETERANGAN

lokal
lokal
lokal

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

Toko Pemasok

REKOMENDASI HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI

Toko Pemasok

Nama:

Nama:

Almt : .

Almt : .

Telp : ____________

Telp : ____________

HARGA
SATUAN*)

Nama
Toko/Pemasok

erta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DEPOK , 25 PEBRUARI 2011
DI BUAT OLEH :
UPL

ABDUL GANI

KETUA KSM

BADI'A

MENGETAHUI
KETUA BKM

BAEHAQI

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MA

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Propinsi
Kabupaten

: Jawa Barat

KSM/Panitia

: Cirebon

Jenis Kegiatan

Kecamatan
: Depok
Kelurahan/Desa : Kasugengan Kidul

No.

I.

II.

Uraian Pekerjaan

Pekerjaan Persiapan
1.1 Pembersihan dan Bouplank

Pekerjaan Konstruksi Rabat Beton AD

1:3:6
2.1 Hamparan Pasir Urug (Tebal= 5 cm)

Volume (P x L)
Lokasi (RT)

Sketsa & Perhitungan Volume Pe

Sketsa

Satuan

Ls

m3

2.2 Cor Rabat Beton Ad. 1:3:6

Tebal 5 cm

m3

2.3 Laburan Aspal - Satu Lapis (BURTU)

m2

Labur aspal
rabbat beton

pasir urug

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL

UPL

)Suwendi(

)Sudiono(

RDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Form - RAB 1

KSM/Panitia

: BANGKIT

Jenis Kegiatan

: Jalan Rabat Beton

Volume (P x L)
Lokasi (RT)

: 612 x 1,5 m
: 07, 08, 09, 10, 11, & 12

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan

Panjang Lebar Tinggi Nos
(m)

612

(m)

( m ) Unit

1.50

612
1.50
#REF! #REF!

Volume
/Kuantitas

0.05

45.90

0.05
0.05

1
1

45.90
45.90

612

1.50

918.00

#REF!

2.50

#REF!
#REF!

Kasugengan Kidul , 10 Maret

2010 OLEH
:DIBUAT
KETUA KSM/PANITIA

)Urip Banadi(

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNP

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA

TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi
Kabupaten

: Jawa Barat

KSM/Panitia

: Cirebon

Jenis Kegiatan : Jalan Rabat Beton

Kecamatan

: Depok

Volume (P x L) : 612 x 1,5 m

Kelurahan/Desa : Kasugengan Kidul

No

Koefisien

I.

II.

Lokasi (RT)
Uraian

1.200
0.300
0.010

3.940
0.470
0.780
1.650
0.250
0.080

Cor Rabat Beton Ad. 1:3:6

Semen
Pasir Beton
0
Pekerja
Tukang
Mandor
Laburan Aspal - Satu Lapis (BURTU)

: 07, 08, 09, 10, 11, &

Volume

Satuan

Ls

Pekerjaan Persiapan
Pekerjaan Konstruksi Rabat Beton AD 1:3:6
Hamparan Pasir Urug (Tebal= 5 cm)
Pasir Urug
Pekerja
Mandor

0.005
1.500
0.005
0.001
0.0040

: BANGKIT

45.90
55.1
13.8
0.5

m3
m3
HOK
HOK

45.90
180.8
21.6
35.8
75.7
11.5
3.7

m3
zak
m3
m3
HOK
HOK
HOK

918.00

Abu Batu
Aspal Bitumen
Pekerja
Tukang
Mandor

m2

4.6
1,377
4.6
0.9
3.7

m3
Kg
HOK
HOK
HOK

SUB TOTAL MATERIAL DAN TENAGA KERJA

VII.

ALAT
4
1
4
10
1
2
5
5
5

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

SUB TOTAL ALAT

VIII.
1
1
1

ADMINISTRASI
Papan Nama Proyek
Pelaporan (Proposal & LPJ)
Photo Kegiatan (0%, 50%, 100%)
SUB TOTAL ADMINISTRASI

1
1
1

Ls
Ls
Ls

Jumlah Biaya Kontruksi

Jumlah Biaya Administrasi
Jumlah Total
Pembulatan Jumlah Total

:DIPERIKSA OLEH
FASKEL

Diverifikasi
Disiapkan
Oleh
Oleh
: :

UPL

:DIBUAT
KETUA KSM

Diverifikasi
Disiapkan
Oleh
Oleh
: :
( Suwendi )
Ketua
Faskel,
UPL,
KSM/Panitia

(..)
(..)

(Darta)

(Urip Ba

Form - RAB 2

N MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

N KEBUTUHAN DAN BIAYA

HAN/ALAT DAN ADMINISTRASI

r Item Pekerjaan)

: Jalan Rabat Beton

: 07, 08, 09, 10, 11, & 12
Harga Satuan

Jumlah Harga

300,000

300,000
300,000

300,000

DAN TENAGA KERJA

Err:509
Err:509
Err:509

L ALAT

Err:509
Err:509
Err:509

75,000
200,000
50,000

MINISTRASI

75,000
200,000
50,000
325,000
Err:509
325,000
Err:509
39,250,500

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

(Urip Banadi)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA

TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi
Kabupaten

: Jawa Barat

KSM/Panitia

: Cirebon

Jenis Kegiatan : Jalan Rabat Beton

Kecamatan

: Depok

Volume (P x L) : 612 x 1,5 m

Kelurahan/Desa : Kasugengan Kidul

No

Koefisien

I.

II.

: BANGKIT

Lokasi (RT)

Uraian

: 07, 08, 09, 10, 11, & 12

Volume

Satuan

Ls

Pekerjaan Persiapan

Harga Satuan
200,000

1.200
0.300
0.010

Pekerjaan Konstruksi Rabat Beton AD 1:3:6

Hamparan Pasir Urug (Tebal= 5 cm)
45.90
Pasir Urug
55.08
Pekerja
13.77
Mandor
0.46

m3
m3
HOK
HOK

3.940
0.470
0.780
1.650
0.250
0.080

Cor Rabat Beton Ad. 1:3:6

Semen
Pasir Beton
0
Pekerja
Tukang
Mandor

45.90
180.85
21.57
35.80
75.74
11.48
3.67

m3
zak
m3
m3
HOK
HOK
HOK

0.005
1.500
0.005
0.001
0.0040

Laburan Aspal - Satu Lapis (BURTU)

Abu Batu
Aspal Bitumen
Pekerja
Tukang
Mandor

m2
m3
Kg
HOK
HOK
HOK

918.00
4.59
1,377.00
4.59
0.92
3.67

SUB TOTAL MATERIAL DAN TENAGA KERJA

VII.

ALAT
4
1
4
10
1
2
5
5
5

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
Err:509

SUB TOTAL ALAT

VIII.
1
1
1

ADMINISTRASI
Papan Nama Proyek
Pelaporan (Proposal & LPJ)
Photo Kegiatan (0%, 50%, 100%)
SUB TOTAL ADMINISTRASI

1
1
1

Ls
Ls
Ls

75,000
200,000
50,000

Jumlah Biaya Kontruksi

Jumlah Biaya Administrasi
Jumlah Total
Pembulatan Jumlah Total

:DIPERIKSA OLEH
FASKEL

UPL

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

( Suwendi )

(Sudiono)

(Urip Banadi)

KETUA KSM/PANITIA

Diverifikasi
DisiapkanOleh
Oleh: :
( Suwendi )
Ketua
Faskel,
UPL,
KSM/Panitia

(..)
(..)

(Sudiono)

(Urip Banadi)

Form - RAB 2

PNPM - MP)

OLEH
/PANITIA

nadi)

Jumlah Harga
200,000
200,000

200,000

Err:509
Err:509
Err:509

75,000
200,000
50,000
325,000
Err:509
325,000
Err:509
38,524,500

27,284,000.00
300 X 1,2

38

51

24,865,000

6,185,000

/PANITIA

nadi)

18,680,000

Form - RAB 3
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

REKAPITULASI KEBUTUHAN VOLUME TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT/ADMINISTRASI

Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

:
:
:
:

Jawa Barat
Cirebon
Depok
Kasugengan Kidul

KSM/Panitia
Jenis Kegiatan
Volume (P x L)
Lokasi (RT)

:
:
:
:

BANGKIT
Jalan Rabat Beton
612 x 1,5 m
07, 08, 09, 10, 11, & 12

NO

URAIAN

Satuan

JUMLAH/VOLUME
KEBUTUHAN

(1)

(2)

(3)

(4)

TENAGA KERJA :
1 Ketua Kelompok/Mandor
2 Tukang
3 Pekerja
BAHAN/MATERIAL :
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0

Lain-lain
1 Pekerjaan Persiapan
ALAT:
1
2
3
4
5
6
7
8 Err:509

7.80
12.40
94.10

HOK
HOK
HOK

55.08
21.57
4.59
180.85
35.80
1,377.00

Ls

4
1
4
10
1
2
5
5

Err:509

ADMINISTRASI
1 Papan Nama Proyek
2 Pelaporan (Proposal & LPJ)
3 Photo Kegiatan (0%, 50%, 100%)

Ls
Ls
Ls

1
1
1

DIVERIFIKASI OLEH :
FASKEL

DIVERIFIKASI OLEH :
UPL

DISIAPKAN OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( SUWENDI )

( Sudiono )

( Urip Banadi )

Form - RAB 3

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERK

RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTRIBUSI MASYAR

Propinsi
Kabupaten

: Jawa Barat
: Cirebon

KSM/Panitia
Jenis Kegiatan

Kecamatan

: Depok

Volume (P x L)

Kelurahan/Desa

: Kasugengan Kidul

Lokasi (RT)

NO

Komponen/Bentuk Kontribusi
Swadaya Masyarakat

Satuan

VOL
KEBUTUHAN

SWADAYA MASYARAK
Volume

A. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor

HOK

7.80

7.80

2. Tukang

HOK

12.40

0.40

3. Pekerja

HOK

94.10

45.10

JUMLAH
B. BAHAN BANGUNAN :
10

55.08

16.5

20

21.57

6.0

30

4.59

1.4

40

180.85

35

50

35.80

10

60

1,377.00

400
-

JUMLAH
C.

Lain-lain
1 Pekerjaan Persiapan

Ls

JUMLAH
D. ALAT :
1

10

JUMLAH
E. ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek

bh

2 Administrasi Harian/mingguan

Ls

3 Pelaporan KSM (2 Mingguan/Akhir)

Ls

1
-

JUMLAH
I

JUMLAH (A s/d D)
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADAYA MASYARAKAT

E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1
2
3
II JUMLAH (E)
JUMLAH (I & II)
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL

(Suwendi)

UPL

(Sudiono)

AN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

Form - RAB 4

KONTRIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM-MP

KSM/Panitia
Jenis Kegiatan

: BANGKIT
: Jalan Rabat Beton

Volume (P x L)

: 612 x 1,5 m

AKAT

: 07, 08, 09, 10, 11, & 12

SWADAYA MASYARAKAT
Harga
Jumlah Harga
Satuan

BLM
Harga
Satuan

Volume

Jumlah Harga

12.00

49.00

38.58

15.57

3.19

145.85

25.70

977.00

8,446,000
200,000

200,000

23,807,000
-

200,000

200,000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

75,000

75,000

75,000

200,000

200,000

200,000

50,000

50,000

50,000

125,000

200,000

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

(Urip Banadi)

orm - RAB 4

#VALUE!
27,284,000
#VALUE!

24,007,000

200,000

28719471

#VALUE!

#VALUE!

325,000
18,680,000

13,023,333

27,284,000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM )

Propinsi

: Jawa Barat

KSM/Panitia

Kabupaten

: Cirebon

Jenis Kegiatan

Kecamatan

: Depok

Volume (P x L)

Kelurahan/Desa

: Kasugengan Kidul

Lokasi (RT)

NO

URAIAN

Kegiatan

: Jalan Rabat Beton

Volume

: 612 x 1,5 m

Lokasi (RT)

: 07, 08, 09, 10, 11, & 12

No.RAB

(%)

Dari
SWADAYA

Dari
PNPM/BLM

TOTAL

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(3)

(4)

(5)=(3+4)

(1)

(2)

TENAGA KERJA

BAHAN

PEKERJAAN PERSIAPAN

200,000

ALAT

#VALUE!

BIAYA ADMINISTRASI

JUMLAH (A s/d D)

KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1
2
I

JUMLAH (1 s/d 3)

Bobot

8,446,000

23,807,000

Kegiatan

Volume

Jumlah

No.RAB

Bobot
%

Dari
Dari
SWADAYA P2KP/BLM
(6)
-

#VALUE!

TOTAL

Dari
SWADAYA
(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(7)

(8)

(9)=(7+8)

(10)

(11)=(3+7)
-

32,253,000

#VALUE!

8,446,000

200,000

#VALUE!

200,000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

125,000

200,000

325,000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

125,000

JUMLAH (G & I)

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL

UPL

( SUWENDI )

( Sudiono )

KET

Form - RAB 5

)
: BANGKIT
: Jalan Rabat Beton
: 612 x 1,5 m
: 07, 08, 09, 10, 11, & 12

Bobot

JUMLAH TOTAL

Total
(%)

Dari
P2KP/BLM

TOTAL

(Rp)

(Rp)

(12)

(13)=(11+12)
-

23,807,000
-

(14)
-

32,253,000
200,000

#VALUE!

#VALUE!

200,000

325,000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

DIBUAT OLEH :
KETUA KSM / PANITIA

( Urip Banadi )

#VALUE!

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

Form

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

No.

:
:
:
:

Jawa Barat
Cirebon
Depok
Kasugengan Kidul

Uraian Pekerjaan

KSPM/Panitia
Jenis Kegiatan
Volume
Lokasi

Volume Satuan Bobot

:
:
:
:

BANGKIT
Jalan Rabat Beton
612 x 1,5 m
07, 08, 09, 10, 11, & 12

Rencana Pelaksanaan (HARI)

Durasi
(Hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1

Hamparan Pasir Urug (Tebal= 5 cm)

45.90

m3

4.5

Cor Rabat Beton Ad. 1:3:6

45.90

m3

4.5

Laburan Aspal - Satu Lapis (BURTU)

918.00

m2

90.9

100

13

Jumlah

1009.80

:DIKETAHUI OLEH
FASKEL

:DIPERIKSA OLEH
UPL

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

(Suwendi)

(Sudiono)

(Urip Banadi)

Form - RAB 6

Keterangan
30

Form - RAB 7
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN(P)

KSM : DAMAI
BKM : MAJU
.SEJAHTERA
.DESA : DEPOK
KEC. : DEPOK
KAB. : CIREBON

PEKERJAAN

LAPISAN PENETRASI
KONDISI

%0
POSISI/STA
RT 07/03

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI

PERKOTAAN (P2KP)

KSM : DAMAI
.BKM : MAJU SEJAHTERA
.DESA : DEPOK
KEC. : DEPOK
KAB. : CIREBON

PEKERJAAN

LAPISAN PENETRASI
KONDISI

0%

POSISI/STA
RT 07/03

PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI

PERKOTAAN (P2KP)

.KSM : DAMAI
BKM : MAJU
.SEJAHTERA
.DESA : DEPOK
KEC. : DEPOK
KAB. : CIREBON
PEKERJAAN
LAPISAN PENETRASI
KONDISI

0%

POSISI/STA
RT 07/03

Form - RAB 2
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)
Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa

:
:
:
:

KSPM/Panit: ARJUNA
Lokasi Keg : RT 04, RT 06, RT 08, RT 12
Jenis Kegia: Jalan Rabat Beton
Volume (P x
: 184 X 1,5
: 353 X 1,2

JAWA BARAT
CIREBON
PLERED
PANGKALAN

No

Koefisien

I.

Persiapan

0.4
0.04

Err:509
Pekerja
Mandor

Err:509
Err:509
Err:509
HOK
Err:509
HOK

1.2
0.3
0.01

Err:509
Pasir Urug
Pekerja
Mandor

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

II.
3.94
0.47
0.78
0.033
1.65
0.25
0.08

Pekerjaan Konstruksi Rabat

Beton AD 1:3:6
Semen
Pasir Pasang
Spleet 2/3 cm
0
Pekerja
Tukang
Mandor

Volume

Satuan

Ls

Harga Satuan
250,000

m3
m3
HOK
HOK

45.900

m3

180.846
21.573
35.802
1.515

zak
m3
m3
m3

Err:509
1,900,000

75.735
11.475
3.672

HOK
HOK
HOK

70
0.23
0.043

Err:509
Bata merah
Semen
Pasir Pasang

0.32
0.1
0.015

Pekerja
Tukang
Mandor

Err:509
Err:509
Err:509

Labur Aspal Pasir (BURAS)

Menggunakan Buruh

m2

Err:509

Err:509

Uraian

Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Zak
Err:509
m3
HOK
HOK
HOK

Err:509
Err:509
-

Labur Aspal Pasir (BURAS)

Menggunakan Buruh

Err:509

m2

Pasir aspal
Aspal Bitumen
Alat Bantu

VII.

ALAT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
-

4
4
16
50
40
8
8
30
30
4

Bh
Bh
Bh
m'
m'
Rol
Ls
Hari
Hari
Bh

1
1
1
1
1

ADMINISTRASI
Papan Nama Proyek
Foto copy dan Pelaporan
Alat Tulis Kantor (ATK)
Dokumentasi
Materai

4
4
4
30
10

Ls
Ls
Ls
Ls
Ls

VIII.

Err:509
25,000
110,000
15,000
8,000
SUB TOTAL

75,000
50,000
50,000
1,500
6,000

Jumlah Biaya Kontruksi

Jumlah Biaya Kontruksi Jalan Rabat Beton Per M2
Jumlah Biaya Administrasi
Jumlah Total

:DIPERIKSA OLEH

.200, ..,

UPL

FASKEL

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

Diverifikasi
Disiapkan
Oleh
: : per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/
Cat :Oleh
Volume
Ketua
Faskel,
UPL,
KSM/Panitia
Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.

(..)
(..)

Ketua
Faskel,
UPL,
KSM/Panitia

(..)
(..)

Form - RAB 2

M - MANDIRI)

T 06, RT 08, RT 12

Jumlah Harga
1,000,000.000
1,000,000

Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

K. 615

Err:509
200,000
3,300,000
450,000
32,000
Err:509

300,000
200,000
200,000
45,000
60,000
805,000
Err:509
Err:509
805,000
Err:509

..,

DIBUAT OLEH
A KSM/PANITIA

sa harga satuan Kota/

1 M2 LABURAN ASPAL - SATU LAPIS

PEKERJA :
0.002 HOK
Mandor
0.003 HOK
Tukang
0.017 HOK
Pekerja
MATERIAL :
2.081 KG
Aspal
0.322 LITER
Minyak bakar
0.010 M3
Kayu Bakar
0.020 M3
Kerikil pecah tersaring
PERALATAN :
0.001 SET
Alat Bantu
0.008 JAM
Mesin Gilas 3 Roda 8-1

(BURTU) ATAU (BURDA 1 )

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

S (BURTU) ATAU (BURDA 1 )

45,000 Rp.
40,000 Rp.
30,000 Rp.
Rp.
6,700 Rp.
3,100 Rp.
90,000 Rp.
113,000 Rp.
50,000 Rp.
84,233.33 Rp.

75.00
133.33
500.00 Rp.
13,939.72
998.89
900.00
2,260.00 Rp.
41.67
701.94 Rp.
JUMLAH Rp.
PEMBULATAN : Rp.

URAIAN : VOLUME = 1800 M2

1. Bersihkan permukaan aspal dari
material lepas.
2. Semprotkan prime aspal cair.
708.33 3. Lapisi permukaan aspal dengan
bitumen dan taburkan split serta
digilas.
ANGGAPAN / ASUMSI :
18,098.61 1. Hasil kerja 600 m2/hari.
2. Agregat halus hasil saringan 20 mm
dari mesin pemecah batu ditimbun
743.61
ditempat pekerjaan oleh leveransir.
19,550.56 3. Permukaan yang dilabur telah selesai
19,500.00
digilas dan terikat dengan binder.
4. Laburan permukaan menggunakan
aspal = 1 liter/m2.
5. Menggunakan minyak residu =
1,6 liter/m2.
6. Agregat halus 1:2 cm disebar
= 50 m2/m3

Peta Desa

Form - RAB 8

Peta Situasi Kegiatan

Form - RAB 9

Form - RAB 10

: ................KSM
: ......................BKM
: .....................DESA
KEC. : DEPOK
KAB. : CIREBON

:GAMBAR
. ..........................Gbr. 1
. ..........................Gbr. 2
. ..........................Gbr. 3

DIGAMBAR
OLEH

()

DIPERIKSA
OLEH

(...)

DIKETAHUI
OLEH

(...)

Jml. Lb

Lb Ke

BERITA ACARA

Form - BA SWD

Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap
Usulan Kegiatan : LAPISAN PENETRASI

Pada hari ini MINGGU tanggal 26 bulan PEBRUARI tahun 2011 bertempat di RT. 07
RW. 03
Kelurahan/Desa DEPOK Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon Propinsi Jawa
Barat, berdasarkan hasil rembug/musyawarah WARGA , kami yang bertanda tangan
dibawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan/desa/dusun
menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM DAMAI disetujui oleh Badan
Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi
swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (Volume Kontibusi Swadaya
Masyarakat - Form RAB 4) usulan kegiatan sarana prasarana KSM DAMAI
Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan
direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari
BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada
tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka
kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan
bersama.
Demikian berita acara
ini kami buat dengan
sebenar-benarnya atas dasar
musyawarah/rembug warga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

:Mengetahui
Lurah/Ka.Desa
DEPOK

(SARUDIN)

:Mengetahui
Koordinator
BKM Kel/Desa
.DEPOK

(BAEHAQI)

DEPOK , 01 MARET 2011

Dibuat
KETUA KSM/PANITIA

(BADI'A)

Form - BA SWD

bertempat di RT. 07
rebon Propinsi Jawa
ng bertanda tangan
elurahan/desa/dusun
setujui oleh Badan
mberikan kontribusi
e Kontibusi Swadaya
AMAI

dalam proposal akan

akan didanai dari
Usulan sampai pada

terealisasikan maka
isepakati/ditetapkan

narnya atas dasar

ana mestinya.

K , 01 MARET 2011
Dibuat
UA KSM/PANITIA

(BADI'A)

ARET 2011
at
/PANITIA

I'A)

DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT

NAMA KSM
KELURAHAN / DESA
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

NO

NAMA

:
:
:
:

L/P

........................................
........................................
........................................
........................................

ALAMAT

BENTUK
SWADAYA

VOLUMESATUANTANDA TANGAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : BADI'A
Jabatan Ketua KSM/Panitia DAMAI
Kel./Desa DEPOK Kecamatan DEPOK
Kab./Kota CIREBON
Alamat : KARANG BARU/RT 07 RW 03
Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &
Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No

Jenis Sarana & Prasarana

Lokasi (Blok/RT/RW)

1.
2.
3
4

LAPISAN PENETRASI

07 / 03

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil

musyawarah/rembug warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan
kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
DEPOK , Tgl 01 MARET 2011
Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM DAMAI
Materai
Rp. 6,000
(

BADI'A

)
Nama

SARUDIN
BAEHAQI
BAEHAQI

:Mengetahui
Mengetahui :
Jabatan

Lurah/Kepala Desa
BPD/Lembaga
Kel./Desa
Ketua/yang
BKMmewakili
Koordinator/yang
mewakili

Tandatangan

PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN

Form HIBAH
DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama
: Ttd .
No. KTP :
Nama
: Ttd .
No. KTP :
Nama
: Ttd .
No. KTP :
Materai
Nama
: Ttd .
No. KTP :
Rp. 6,000
Nama
: Ttd .
No. KTP :
Kel /Desa .. , Kab./Kota ..........................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Dengan ini
menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin
Pakai/Ijin Dilewati/Gantirugi*), berupa :
Bentuk Kontribusi Satuan
Asset

Jumlah/Luas/
Volume
Asset

Alamat Asset
yang
dikontribusikan

Syarat/Bentuk
Kontribusi yang
Disepakati
dengan Pemilik

1. Tanah/Lahan
2. Tanah/Lahan
3. Tanah/Lahan
4. Tanah/Lahan
5. Tanah/Lahan

Peta Lokasi Asset terlampir

Kepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) ...................................., alamat
sekretariat ........................... /RT/RW.........................,Kel./Desa...............................,
untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan
pekerjaan
sarana
prasarana,
yaitu
pekerjaan : .............................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan,
maka diselesaiakn secara kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masingmasing pihak bersedia menyelesaikan melalui jalur hukum
:Yang Menerima
Koordinator
BKM

)
Nama

:Mengetahui
Jabatan

Tandatangan

Lurah/Kades
BPD/Lembaga Kel./Desa
Ketua/yang mewakili
KSM
Ketua/yang mewakili
Tokoh Msyarakat
*) Pilih yang sesuai,
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak

Form Isian UPL-BKM

untuk mencatat dan memeriksa beberapa macam kegiatan selama
pelaksanaan pembangunan prasarana
No

Nama Form

Judul Form

Form Checklist

Checklist Pemeriksaan Kegiatan Terlarang

(Negatif List)

Form Checklist

Checklist Pemeriksaan Dampak

Lingkungan

Form Verifikasi

Formulir Verifikasi Usulan

Form Hasil Verifikasi

Berita Acara Verifikasi Kelayakan Usulan

Kegiatan Lingkungan

Form Checklist
CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
1

Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang un
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan
No

BUTIR / ITEM

1 Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM

2 Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang
secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3 Pembebasan Lahan;
4 Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi,
sumbangan politik, dll);
5 Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6 Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang
dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan
pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka
Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian S

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes;

Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya,
termasuk pestisida, tembakau dan produk terkait lainnya;

Bahan yang membahayakan ozon;

Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya;
Penggunaan Kayu yang tidak sah (illegal loging);
Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;

Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada
atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan
oleh masyarakat;

Berdampak negatif terhadap penduduk asli;

Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7 Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8 Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik
yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga
9 lainnya
Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL

UPL

WENDI, ST

ABDUL GANI

DEPOK, 01 MARET 2011

KETUA KSM

BADI'A

ATIF LIST)
atan yang dilarang untuk

YA

TIDAK

DEPOK, 01 MARET 2011

KETUA KSM

BADI'A

Form Checklist 2

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

JENIS KEGIATAN ......
NAMA KSM ..........
KELURAHAN/DESA ...
KECAMATAN ...
KABUPATEN ....
Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut.
usulan penanganan yang diperlukan (beri tanda"") sesuai dengan status kemajuan pekerjaan

No

Indikator jenis dampak Potensi/ sumber dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber
dampak

1 Menyebabkan ketidak

stabilan lereng atau

resiko tinggi mengalami
kelongsoran

Mengubah kontur garis

pantai menghambat
aliran drainase atau
mengganggu aliran
sungai

Adanya kegiatan
galian/timbunan tanah

Pemindahan trase jalan atau bangu nan

ketempat lain yang lebih aman

Lokasi pekerjaan berada Dibangun tanggul atau turap penahan

diarea/sekitar
Tampingan diperlandai
lereng/tebing/sungai/pa
Penanaman vegetasi
ntai
Dipasangi pelindung tebing diarea terkena
arus sungai/pantai
Lainnya (sebutkan)
Jembatan mengganggu Perletakan jembatan
lalu lintas perahu
diperbaiki/disesuaikan
Jembatan/TP merubah
arah/aliran arus sungai

Tata letak dipindahkan untuk mengurangi

masalah
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Dipasang pelindung tebing pada area yang
terkena arus

Jalan memotong aliran

drainase

Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

alamiah/drainase

Lainnya (sebutkan)

3 Merusak, menutup,

Jalan memotong aliran

menguruk merubah
alamiah
benteng alam yang unik
Lainnya (sebutkan)
secara permanen

4 Meningkatnya erosi

Meningkatnya erosi
pada tebing

tanah baik yang

disebabkan oleh air atau
Meningkatnya erosi
angin
pada saluran pinggir

Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

alamiah/drainase

Tampingan diperlandai
Penanaman vegetasi
Dasar saluran diperlandai
Dipasang penahan/turap pelndung tebing
saluran
Dipasang gorong-gorong/saluran bantu
untuk mengurangi debit (sub drainase)
Perkerasan khusus pada badan jalan
disekitar saluran

Jalan meningkatkan
debu

Permukaan jalan dipadatkan

Permukaan jalan diberi perkerasan dari
bahan berbutir kasar (sirtu/kerikil)

Lainnya (sebutkan)
5

Mengambil air
permukaan pada tahap
kontruksi dan
pemeliharaan

Konsentrasi air tidak

terkendali di saluran/di
sawah

Pengaturan penggunaan air

Dibuat pintu-pintu air
Dibentuk O & M saluran irigasi

Mengambil air
permukaan pada tahap
kontruksi dan
pemeliharaan

Lainnya (sebutkan)

:DIPERIKSA OLEH

FASKEL

UPL

WENDI, ST

ABDUL GANI

NGAN

na diuraikan berikut. Kemudian pilih

juan pekerjaan

ggulangan sumber
ak

atau bangu nan

h aman

urap penahan

ing diarea terkena

ntuk mengurangi

erbaiki/disesuaikan
ng pada area yang

g/plat sesuai aliran

g/plat sesuai aliran

ai
p pelndung tebing

g/saluran bantu
(sub drainase)
badan jalan

tkan
perkerasan dari
rtu/kerikil)

n air

irigasi

Status
penyelesaian
penanggulangan
dampak pada
kemajuan kegiatan
0% 50% !00%

DEPOK,01 MARET
2011
KETUA KSM

BADI'A

Form Verifikasi

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN DEPOK
No

KELURAHAN/DESA DEPOK
JENIS KEGIATAN LAPISAN P
ASPEK YANG DIVERIFIKASI

PENILAIAN
KELAYA KAN
YA

TIDAK

A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili
KSM yang jelas ?
2 Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya?
3 Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana &
Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
4 Prasarana?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?
2 Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal =
70% adalah warga miskin) ?
3 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan
ada dampak sosial)?
4 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
5 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ?
6 Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ?
7 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar
Kegiatan Terlarang ?
9 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak
Lingkungan (merusak lingkungan)?
10 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
11 Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ?
12 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
13 Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ?
14 Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan
15 ?Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P?
16 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian
spesifikasi dengan standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian
Manfaat, dan Keamanan/kenyamanan Pemakai).
1 Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur
yang direncanakan ?
2 Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang
direnca nakan baik/kuat (sesuai persyaratan stndar teknis
?
3 bangunan)
Apakah bangunan
utama dan pelengkap dari prasarana
sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan
bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
? desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?
4 lama)
Apakah
5 Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana
tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
(Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma kadam) agar diupayakan
pemadat);
6 menggunakan
Apakah desain mesin
sudah gilas/
mempertimbangkan
pencapaian
manfaat dari prasarana (setelah bangunan selesai dapat
langsung ber manfaat), khususnya prasarana seperti Air
Drainase,
dll;
7 Bersih,
Dan lain2
persyaratan/standar
teknis yang dianggap prinsip
pada bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran);
:JUSTIFIKASI KELAYAKAN
NAMA YANG MEVERIVIKASI

REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI

NAMA UPL. 1
ABDUL GANI
NAMA FASKEL. 2
.WENDI, ST

/LAYAK
LAYAK DENGAN
/PENYEMPURNAAN
TIDAK LAYAK

TANDATAN
.1

.2

NAMA FASKEL. 2
.WENDI, ST
NAMA ASKOT. 3
TONY

/LAYAK
LAYAK DENGAN
/PENYEMPURNAAN
TIDAK LAYAK

.2

.3

HAN/DESA DEPOK
EGIATAN LAPISAN PENETRASI
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)

TANDATANGAN

Form Hasil
Verifikasi

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini tanggal bulantahun ..telah
dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan Pakem sebagaimana
yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :
Uraian Kegiatan
1.
2.
3.
4.

Nama pekerjaan
Lokasi
Volume
Nilai Kegiatan
a. Swadaya
b. BLM P2KP
c. APBD/Lainnya
d. TOTAL (a+b+c)
5. Nama KSM

Rekomendasi Kelayakan

:
:
:
: Rp
: Rp
: Rp
: Rp
:

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestin

. 20 ........... ,
:DIVERIFIKASI OLEH
ASKORKOT

.......................

:DIUSULKAN OLEH

FASKEL

UPL

KETUA KSM

.......................

.....................

.......................

:MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI
NAMA

JABATAN

TANDATANGAN

BAEHAQI. 1

KORD. BKM

.1

SARUDIN. 2

LURAH/KEPALA DESA

.2

SAMIN. 3

KETUA RW

.3

KAMSI. 4

KETUA RT

.4

KURDI. 5

TOMAS/YANG MEWAKILI

.5

..telah
m sebagaimana
kegiatan berikut :

i Kelayakan

an sebagaimana mestinya

... ,

USULKAN OLEH
KETUA KSM

.......................

DATANGAN