DEPARTAMENTODESIGNOSDISTINTIVOS

FORMULARIOSOLICITUDREGISTRONOMBRE
COMERCIAL,RTULOYEMBLEMA
1. DATOSRELATIVOSALNOMBRECOMERCIAL
1.1Tipodenombre:
NombreComercialRtuloEmblema
1.2Denominacindelsigno:
1.3 Reproduccin del signo. En caso de solicitar un rtulo o emblema, deber adjuntar a su solicitud dos (2)
reproduccionesenuntamaode15cmx15cm.
1.4Indiquesideseaprotegerloscoloresdeldiseocomocaractersticadistintivadelsigno.Encaso
afirmativo,sealeloscoloresaproteger.SiNo
Nombredecolor(es):
Partesdelsignoquefigurael(los)color(es):
1.5Renunciaaelementosdelsigno. Encasodenodesearproteccinsobrealgunoselementosdesusigno,deber
expresarloenelpresenterecuadro:

1.6ACTIVIDADAREALIZAR(unabrevedescripcin)

2. SOLICITANTE
2.1Nombresyapellidos/Raznsocial:
2.2Tipodedocumentodeidentificacin
CdulaPasaporte RNC
2.4Nacionalidad

2.3Nmerodedocumentodeidentificacin

2.5DomicilioLegal.IndicardireccinexactaparafuturascomunicacionesconlaOficina.
Calle
Nmero
Sector
Ciudad

Provincia

Pas

2.6Telfono

2.7Correoelectrnico

Encasodesermsdeunsolicitante,utilizarelanexo1parasolicitantesadicionales.

Pgina1de2

3. REPRESENTANTE. Observar el Art. 148 Ley 2000. En caso de no poseer representante y residir en la Repblica
Dominicana,pasaralpunto4.
3.1Nombresyapellidos/Raznsocial:

3.2Tipodedocumentodeidentificacin
3.3Nmerodedocumentodeidentificacin
CdulaPasaporte RNC

3.4DomicilioLegal.IndicardireccinexactaparafuturascomunicacionesconlaOficina.
Calle
Nmero
Sector

Ciudad
Provincia
Pas

3.5Telfono
3.6Correoelectrnico

Seadjuntapoderderepresentacin
ElpoderderepresentacinobraenpoderdelaOficinaenelexpediente:
SeadjuntaconsentimientooautorizacinenvirtuddeloqueestableceelArt.75e)delaLey2000

4.FIRMADELSOLICITANTEOREPRESENTANTE.Alfirmarcorroboratodoslosdatosexpuestosenelformulario.

ESPACIODESTINADOASELLOSYFIRMASINSTITUCIONALES

Pgina2de2