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ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO
EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS
URGNCIAS OBSTTRICAS
PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO
COM CLASSIFICAO DE RISCO
EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS
URGNCIAS OBSTTRICAS
Belo Horizonte
2010
PREFEITO
Marcio Lacerda
GERNCIA DE ASSISTNCIA
EQUIPE DE ELABORAO
Frum de Obstetrcia da Comisso Perinatal de Belo Horizonte e
Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais
Carlos Nunes Senra
Frederico Jos Amedee Peret
Francisco Lrio Ramos Filho
Gisele Cordeiro Maciel
Henrique Vtor Leite
Humberto Scucato Madeira
Inessa Beraldo de Andrade Bonomi
Joo Batista M. C. Lima
Liliane Cristina Rodrigues Augusto
Marcel Henrique Coelho de Abreu
Mario Dias Corra Junior
Maria do Rosrio P. Gonalves
Raquel Pinheiro Tavares
Rosngela Durso Perillo
Sandro Lus Ribeiro e Silva
Snia Lansky
Virglio Jos Queiroz
Parceria
Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais
Colaborao
Vera de Oliveira Nunes Figueiredo
(Poltica Nacional de Humanizao MS)
Fotos da capa:
http://www.sxc.hu (esquerda)
Arquivo da Comisso Perinatal (centro e direita)
AGRADECIMENTOS
A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte agradece a todos os
profissionais que participaram da elaborao e reviso deste Protocolo.
Apresentao
A Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, em
parceria com a Associao de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOGIMIG)
e as maternidades pblicas de Belo Horizonte, buscando reduzir a mortalidade materna em Belo Horizonte, humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo
gravdico puerperal aos servios de sade, alm de melhorar o processo de trabalho
nas maternidades, apresenta a proposta de implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) nas maternidades do SUS-BH.
Este foi um trabalho construdo de forma responsvel e participativa, com a elaborao conjunta dessa proposta, discusso e socializao por meio de oficinas de
trabalho envolvendo as maternidades, a ateno bsica de sade, os conselhos de
sade, entidades profissionais e o movimento social organizado, que pode influenciar de
maneira positiva o cuidado em sade, para os usurios e profissionais da assistncia.
Assim, os profissionais da rede de assistncia tero sua disposio para consulta, material tcnico baseado na melhor evidncia disponvel na literatura mundial,
organizado em forma de protocolo, que um guia prtico com recomendaes para
avaliao e condutas imediatas. Prope-se apoiar e aprimorar o processo de trabalho
nas maternidades, alm de propiciar maior integrao entre a ateno bsica de sade e a ateno hospitalar, com a definio das atribuies e responsabilidades e estreitando as relaes para a consolidao e qualificao da linha de cuidado perinatal
integral na cidade.
Acreditamos assim, que Belo Horizonte avana mais um passo na direo da
qualificao e humanizao da assistncia, visando a melhor condio de trabalho
e ofertando melhor cuidado em sade, promovendo a vida das mulheres e bebs da
cidade.
Sumrio
1.
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO
1.1. INTRODUO...............................................................................................11
1.2. OBJETIVOS..................................................................................................12
1.3. BENEFCIOS.................................................................................................12
1.4. QUEM FAZ....................................................................................................12
1.5. A QUEM SE DESTINA..................................................................................13
1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES.....................................13
1.7. COMO SE APLICA.........................................................................................14
1.8. INDICADORES..............................................................................................15
1.9. FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRCIA.............................................16
1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO
- QUADRO Sntese..................................................................................17
1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO
DE RISCO...................................................................................................19
1.12. ANEXO 1.....................................................................................................24
1.13. ANEXO 2.....................................................................................................25
1.14. ANEXO 3.....................................................................................................26
2. PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS URGNCIAS
OBSTTRICAS
2.4. ABORTAMENTO
2.4.1. INCIDNCIA...............................................................................................42
2.4.2. FORMAS CLNICAS...................................................................................42
2.4.3. MTODOS CIRRGICOS E MEDICAMENTOSOS PARA ESVAZIAMENTO
DA CAVIDADE UTERINA PS-ABORTAMENTO......................................42
2.4.3.1. MTODOS CIRRGICOS.......................................................................42
2.4.3.2. INDUO MEDICAMENTOSA................................................................44
2.4.4. ABORTAMENTO INCOMPLETO INFECTADO...........................................44
2.4.4.1. ESQUEMA POSOLGICO DE ANTIMICROBIANOS NO ABORTAMENTO
INFECTADO............................................................................................45
2.4.4.2. PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH
PS-ABORTAMENTO................................................................................45
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1.1. INTRODUO
Acolhimento , antes de tudo, uma diretriz poltica e operacional do SUS.
postura tica, uma atitude em relao garantia de acesso aos servios de sade,
qualidade e integralidade da ateno. Traduz-se em recepo do usurio nos servios
de sade, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes. Implica prestar um
atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o
paciente e a famlia, garantindo a articulao com os outros servios de sade para a
continuidade da assistncia quando necessrio. (MS/PNH, 2006).
O Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) um dispositivo tcnico-assistencial que permite, alm da garantia de acesso, concretizar o princpio da equidade, pois possibilita a identificao das prioridades para atendimento, ou seja, atender
segundo a necessidade de sade/ gravidade/ risco ou vulnerabilidade de cada usurio. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento
fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais
visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade.
O ACCR permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona a clnica no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e o acesso aos
servios. No entanto, no se pode enfocar apenas a avaliao de risco, pois perde-se
potncia de ao de sade. Tampouco pode ser considerado prerrogativa exclusiva
dos profissionais de sade: o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo.
A portaria 2.048 de 5 de novembro de 2002 do Ministrio da Sade coloca que
o ACCR ... deve ser realizado por profissional de sade de nvel superior, mediante
treinamento especfico e utilizao de protocolos pr-estabelecidos e tem por objetivo
avaliar o grau de urgncia das queixas dos pacientes colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento. A classificao de risco deve ser um processo dinmico
de identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato, de acordo com
o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento.
Neste entendimento, o ACCR configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede.
Tem se mostrado um dispositivo potente como reorganizador dos processos de trabalho, resultando em maior satisfao de usurios e trabalhadores, aumento da eficcia clnica e tambm como disparador de outras mudanas como a constituio
de equipes de referncia, a gesto compartilhada da clnica, a constituio de redes
entre os vrios servios de sade, a valorizao do trabalho em sade, a incluso dos
cuidadores nos Projetos Teraputicos Singulares, a participao de trabalhadores e
usurios na gesto.
A estratgia de implantao da sistemtica do ACCR possibilita abrir processos de reflexo e aprendizado institucional de modo a re-significar as prticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avanando em aes humanizadas e
compartilhadas, pois a produo de sade , necessariamente, um trabalho coletivo
e cooperativo, entre sujeitos. Possibilita a ampliao da resolutividade ao incorporar
critrios de avaliao de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenmenos sade/doena, o grau de sofrimento dos usurios e seus familiares, a priorizao da ateno no tempo, diminuindo o nmero de mortes evitveis, seqelas e
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1.2. OBJETIVOS
Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada da mulher no ciclo
gravdico puerperal que busca os servios de urgncia/emergncia dos hospitais.
Organizar o processo de trabalho e ambincia hospitalar.
Melhorar a informao para as usurias e seus familiares sobre sua situao
de sade e sua expectativa de atendimento e tempo de espera.
Classificar, mediante protocolo, as queixas das usurias que demandam os
servios de urgncia/emergncia dos hospitais, visando identificar as que
necessitam de atendimento mdico mediato ou imediato.
Fomentar a rede de ateno de sade, articulando a ateno bsica e maternidades com vistas ateno integral.
1.3. BENEFCIOS
Para as pacientes
Atendimento agilizado para os casos de maior risco com diminuio do tempo de
espera para os casos agudos e os que demandam urgncia, principalmente.
Informao sobre o tempo de espera aos usurios e familiares.
Melhoria da qualidade do atendimento.
Para os profissionais
Racionalizao do processo de trabalho.
Melhoria da eficcia e efetividade do servio.
Otimizao e valorizao do trabalho e trabalhador da sade, includo na
construo das propostas.
Melhor integrao da equipe e envolvimento de todos os profissionais de
sade.
Aumento do grau de satisfao dos profissionais de sade, diminuio da ansiedade.
O ACCR deve ser feito por uma equipe multiprofissional composta por: enfermeiro, tcnico de enfermagem, servio social, equipe mdica, profissionais da portaria/recepo e estagirios.
So consideradas habilidades importantes a capacidade de comunicao, boa
interao com os demais profissionais da equipe, usurios e familiares, pacincia, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crtico, discrio, tica e solidariedade.
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Mulheres no ciclo gravdico puerperal que procuram as maternidades do sistema de sade da rede SUS no municpio de Belo Horizonte, no momento definido pela
mesma como de necessidade aguda ou de urgncia.
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1.8. INDICADORES
Prope-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores:
1. Projeto de ACCR implementado, contemplando etapas de discusso com as
equipes, capacitao inicial, definio e implementao de rotinas e fluxos.
2. Projeto de integrao com a Ateno Primria a Sade implantado, com definio de rotinas, fluxos e responsveis pelo acompanhamento.
3. Procedimento e normas documentadas conhecidas por todos os trabalhadores sobre encaminhamentos de usurios para outros servios, em caso de
impossibilidade de internao no servio.
4. Percentual de usurios segundo classificao de gravidade: VERMELHO, LARANJA, AMARELO, VERDE e AZUL.
5. Tempo de espera entre a chegada do paciente at a classificao, tempo de
espera entre a classificao e o atendimento mdico e de permanncia de
acordo com a classificao.
6. Proporo de mulheres e neonatos com agendamento e atendimento assegurado pelas maternidades na ateno bsica puerprio, sade da criana
5 dia Sade Integral.
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Chegada da gestante
Sala do Acolhimento com
Classificao de Risco
2 Grupo - Prioridade I
Muito Urgente
3 Grupo - Prioridade II
Urgente
5 Grupo - Prioridade IV
No Urgente
Atendimento em at
10 minutos
Atendimento em at
30 minutos
Atendimento em at
120 minutos
Atendimento em at
4 horas
informar gestante
informar gestante
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Convulso em atividade.
Hipotenso (PAS 80 mmHg).
Taquicardia ( 120 bpm).
Bradicardia ( 45 bpm).
Pele fria, palidez acentuada / perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope
postural.
Insuficincia respiratria
Incapacidade de falar / Fala entrecortada.
Cianose.
FR 10 irpm.
FR 32 irpm.
Respirao agnica / Dispnia extrema / Fadiga muscular.
Uso de musculatura acessria.
Alterao do estado de conscincia
No-responsiva / Dficit cognitivo / Confuso mental.
Letargia / Agitao / Paralisia.
Alterao grave de comportamento com risco imediato de violncia ou agresso
contra si ou contra outrem.
Trabalho de parto em perodo expulsivo.
Gestante com hemorragia genital e / ou dor aguda ( 8 / 10).
Prolapso de cordo.
Exteriorizao de partes fetais pelos genitais.
Ps parto imediato (me e criana): parto no trajeto ou domiciliar.
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Prioridade II - Urgente
Atender em at 30 minutos
Encaminhar para consulta
mdica priorizada
Reavaliar periodicamente
1 Grupo
Prioridade Mxima (Vermelha) - Emergncia
1. Mulheres com ou sem confirmao de gravidez:
Convulso em atividade.
Hipotenso (PAS 80 mmHg).
Taquicardia ( 120 bpm).
Bradicardia ( 45 bpm).
Pele Fria, palidez acentuada / Perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope postural.
1.1. Insuficincia Respiratria.
Incapacidade de falar / Fala entrecortada.
Cianose.
FR 10 irpm.
FR 32 irpm.
Respirao Agnica / Dispnia Extrema / Fadiga muscular.
Uso de Musculatura Acessria.
2. Gestante com:
2.1. Alterao do estado mental:
No-responsiva / Dficit Cognitivo / Confuso mental.
Letargia / Agitao / Paralisia.
Intoxicao exgena.
Hipoglicemia (fazer glicemia capilar) com sudorese e/ou alterao do nvel de conscincia
e/ou viso turva e/ou pulso anormal e/ou dispnia.
Alterao grave de comportamento com risco imediato de violncia ou agresso contra
si ou contra outrem.
2.2. Trabalho de parto.
Perodo expulsivo.
2.3. Hemorragia genital e / ou dor aguda.
( 8 / 10).
2.4. Prolapso de cordo.
2.5. Exteriorizao de partes fetais pelos genitais.
2.6. Ps parto imediato (me e criana) Parto no trajeto ou domiciliar.
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2 Grupo
Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente
1. Gravidez > 20 semanas.
Trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos).
Ausncia de Movimentos Fetais.
2. Gestante ou purpera.
2.1. Hipertenso com PA 160 x 100 mmHg.
2.2. Hipertenso com PA 140 x 100 mmHg com:
Cefalia.
Epigastralgia.
Alteraes visuais.
2.3. Febre.
TAX 40 C.
Toxemia.
Alterao mental.
2.4. Doena psiquitrica com rigidez de membros.
2.5. Relato de convulso em ps comicial.
3. No gestante com dor abdominal aguda, de forte intensidade (8-10/10) associada nusea
e/ou vmito e/ou sudorese e/ou sangramento genital com suspeita de gravidez.
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3 Grupo
Prioridade II (Amarelo) - Urgente
1. Hipertenso em gestante ou purpera.
PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 100 mmHg.
2. Gestante com:
2.1. Sangramento genital e / ou dor.
Dor ( 4 / 10) e ( 8 / 10).
Sem repercusses hemodinmicas.
2.2. mese ou hipermese.
Sinais de desidratao como:
Letargia.
Mucosas Secas.
Turgor Pastoso.
3. Paciente com ou sem confirmao de gravidez e purpera.
Febre (TAX 38,5 C e < 40 C).
4. Queixa ligada amamentao.
Hiperemia, dor e febre.
Sinais de abscesso.
5. Situaes Especiais.
Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro mdico e com
diagnstico de urgncia.
Vtima de violncia.
6. Paciente no grvida com corrimento genital associado a dor e febre.
21
4 Grupo
Prioridade III (Verde) - Pouco Urgente
1. Gestantes com febre.
TAX < 38,5 C.
2. mese ou hipermese.
Sem sinais de desidratao.
3. Dor abdominal aguda.
De moderada a leve intensidade (< 4 / 10).
Sem contraes avaliar dinmica uterina.
4. Queixas urinrias.
Algria.
Disria.
Febre.
5. Sintomas Gripais.
Sem dispnia.
6. Avaliao de Ferida Operatria.
Com suspeita de infeco superficial.
7. Sinais de Bartholinite.
8. Gestante do Pr-natal de Alto Risco.
Sem queixas que demandem atendimento de urgncia.
9. Queixas ligadas Amamentao.
Ingurgitamento mamrio.
Qualquer dificuldade ligada amamentao.
10. Gestantes com queixa de perdas de lquido.
11. Risco Social.
Encaminhar ao Servio Social (exceto casos de vtima de violncia).
Gestante de Risco Habitual.
Queixas no sanadas no Centro de Sade.
Encaminhamentos do Centro de Sade, no enquadradas nas situaes de urgncia.
Gestantes escoltadas.
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5 Grupo
Prioridade IV (Azul) - No Urgente
1. Consultas de baixa complexidade.
Consulta pr-natal sem procura prvia a Unidade Bsica de Sade.
Questes sociais sem acometimento clnico.
Curativos.
Trocas ou requisio de receitas.
Dor plvica crnica ou recorrente.
Atraso menstrual sem dor abdominal e/ou sangramento genital (para diagnstico de
gravidez).
Irregularidades menstruais, hipermenorria/menorragia sem alterao de dados vitais,
ou seja, sangramento genital que no configure urgncia.
Problemas com contracepo oral/injetvel.
Retirada de DIU ainda que com fio no visvel.
Avaliao cirrgica.
Retirada de pontos.
Avaliaes de exames solicitados em carter eletivo.
Exame preventivo.
Solicitao de atestado mdico.
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ESCALA
DOR
(referncia)
DE
1.12.
ANEXO
1
O paciente
ser informado
ESCALAdeve
DE DOR
(referncia)sobre a necessidade de classificar sua do
variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao.
O paciente deve ser informado sobre a necessidade de classificar sua dor em
notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao.
Nota zero
ausncia
dor,nota
enquanto
nota
Notacorresponderia
zero corresponderia ausncia
de dor, de
enquanto
10 a maior intensidade imaginvel.
imaginvel.
Dor leve = 1 a 3 / 10
Dor moderada = 4 a 7 / 10
Dor leve = 1 a 3 / 10
Dor intensa = 8 a 10 / 10
Dor moderada = 4 a 7 / 10
Dor intensa= 8 a 10 / 10
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10 a ma
1.13. ANEXO 2
ANEXO II
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE BSICA DE SADE
NOME: ______________________________________________________________
No dia e horrio informados abaixo, o paciente supracitado foi recepcionado, acolhido
e classificado no _________________________________________ (nome do Hospital).
No momento do atendimento, no foi observada nenhuma queixa clnica ou alterao
de dados vitais que demande atendimento de urgncia, motivo pelo qual encaminhamos para
atendimento na Unidade Bsica de sua referncia para ser acolhida e agendado um
atendimento. Salientamos que os dados classificatrios so relativos ao dia e horrio
informados, devendo o paciente dirigir-se ao local de referenciamento o quanto antes.
Encaminhado ao Centro de Sade: ________________________________
Assinatura / carimbo: ____________________________________________
16
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1.14. ANEXO 3
ANEXO III
FICHA DE ACOLHIMENTO PARA CLASSIFICAO DE RISCO
EM OBSTETRCIA
NOME: _______________________________________
IDADE: __________
REGISTRO: _______________
DATA: ____/____/____
DPP: ____/____/____
OUTROS:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SITUAO/QUEIXA:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DADOS VITAIS: PA= _____x____mmHg FC= ___bpm
FR= ___ipm
TAX= __C
) LARANJA
) AMARELO (
) VERDE (
) AZUL
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2.1.1.1. CONCEITO
a. Hipertenso: identificao de nveis pressricos 140 x 90 mmHg, em pelo
menos duas tomadas com intervalo de seis horas ou mais.
b. Hipertenso arterial crnica (HAC): presena de hipertenso persistente,
de qualquer etiologia, fora da gestao ou antes da 20a semana de gestao,
na ausncia de doena trofoblstica gestacional. O diagnstico de HAC poder ser feito de forma retrospectiva quando a hipertenso persiste alm de
seis semanas aps o parto.
PAS
PAD
PAM
*rea cardaca
*ECG
*Fundoscopia
*Clareamento
de Creatinina
*Creatinina
srica
Leve
140-50 mmHg
90-99 mmHg
< 105 mmHg
Normal
Normal
Grave
160 mmHg
110 mmHg
130 mmHg
Muito aumentada
HVE e isquemia
Alteraes espstiAlteraes espscas e esclerticas,
ticas e esclertihemorragias ocacas
sionais, exsudatos
Maligna
160 mmHg
110 mmHg
130 mmHg
Muito aumentada
HVE e isquemia
125 ml/min
90-120 ml/min
< 90 ml/min
decrescente
0,8 mg/dl
0,9-1,4 mg/dl
1,5 mg/dl
crescente
Ausentes
Cefalia, palpitaes,
Cefalia,
dor precordial, sinais
palpitao, oligria de encefalopatia e/ou
ICC, hematria
Normal ou
alteraes
mnimas
Moderada
150-160 mmHg
100-109 mmHg
105-129 mmHg
Aumentada
HVE
Hemorragia e
exsudatos,
papiledema
Hipertenso grave: PS 160 mmHg e/ou PD 110 mmHg OU Hipertenso
leve associada a: idade materna acima de 40 anos, durao da hipertenso > 4 anos,
pr-eclmpsia prvia, doena renal de qualquer etiologia, cardiomiopatia, coarctao
da aorta, retinopatia, Diabetes (classe B a F), perda fetal prvia, doena do colgeno
associada a comprometimento vascular, Sndrome de anticorpos fosfolpides.
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2.1.2.1. CONCEITO
Sndrome especfica da gestao, que ocorre em geral aps a 20a semana de
gravidez, caracterizada pela presena de hipertenso (mesmos critrios definidos no
item HAC) e proteinria (excreo urinria de protenas > 0,3 gramas em volume de
24 horas ou anlise em amostra nica mostrando pelo menos 1 +, na ausncia de
infeco urinria).
Volume urinrio
Leve
140-150 mmHg
at 90 mmHg
< 106 mmHg
at 0,3 g/24h
Negativa (fita)
Normal
Moderada
150-160 mmHg
90-100 mmHg
106-126 mmHg
0,3 a 2,0 g/24h
+ ou ++ (fita)
Normal
Sintomas
Ausentes
Ausentes
PAS
PAD
PAM
Proteinria
Outros achados
Grave
160 mmHg
> 100 mmHg
> 126 mmHg
> 2,0 g/24h
+ + ou +++ (fita)
< 600 ml/24h
Cefalia,
epigastralgia,
escotomas
Hemlise, plaquetopenia, elevao de
enzimas hepticas
Eclmpsia
em geral > 160 mmHg
em geral > 100 mmHg
em geral, > 2,0 g/24h
Geralmente oligria
Convulses, coma
OBS.: Este protocolo adota, para fins didticos, a classificao utilizada pelo Dr. Mrio Dias Corra
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HAC GRAVE
OU
PR-ECLMPSIA GRAVE
SINTOMAS - CEFALIA,
ESCOTOMAS OU EPIGASTRALGIA
INTERNAO
TRATAMENTO DA CRISE
Hidralazina: 5 mg , EV, lenta
(10 minutos), repetida a cada
20 minutos, at PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5
minutos.
Nifedipina: 10 mg VO OU 20mg
VO liberao rpida (no usar sublingual). Repetir a dose a cada
30 minutos, at a PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Dose mxima: 20 mg.
Se controle pressrico
TRATAMENTO DE MANUTENO
Metildopa: 250 mg, VO, 8/8
horas, aumentando at a dose
mxima de 2 g/dia.
Nifedipina (comprimido): 2040 mg, VO, at de 6/6 horas
(dose mxima 120 mg/dia).
Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia.
Se manuteno de
descontrole da presso
PROPEDUTICA
Se HAC, dieta hipossdica (2-4 g de
sal/dia)
Curva pressrica rigorosa.
Exame cardiolgico (ECG, ECOCARDIOGRAMA SE POSSVEL).
Proteinria de 24 horas aps proteinria de fita na admisso - repetir
pelo menos uma vez por semana at
a resoluo da gravidez.
Fundoscopia.
Clearance de creatinina - repetir
semanal at resoluo da gravidez.
CTG diria. Nos casos de CTG no
reativa, realizar imediatamente PBF.
Ultrassonografia seriada quinzenal
a partir de 24 semanas.
Doppler materno (artrias uterinas) e fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a partir de 26 semanas e
repetido com intervalos individualizados, a critrio clnico.
INTERRUPO DA GESTAO
Gestao entre 26 a 34 semanas: considerar interrupo por
via alta. Avaliar corticoterapia
antenatal nas gestaes at 34
semanas.
Gestao com menos de 26 semanas: individualizar.
Gestao > 34 semanas via
obsttrica.
Solicitar propedutica p/ HELLP
sndrome TGO, hemograma
com plaquetas, LDH, creatinina.
Avaliar profilaxia de eclmpsia
na manuteno de sintomas
e/ou nos casos de descontrole
pressrico sulfato de magnsio.
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2.1.3. ECLMPSIA
Internao com observao constante
Controle de convulses: Sulfato de Magnsio (idem forma grave) OU hidantal
como esquema alternativo, principalmente em casos de crises convulsivas
recorrentes.
Cuidados Gerais - ABC
Suspender dieta oral
Conteno e proteo da paciente durante as convulses
Manter vias areas permeveis: cnula de Gedel, aspirar com freqncia a
orofaringe
Sondagem vesical em sistema fechado (avalizar diurese e balano hdrico)
Manter veia de bom calibre para perfuso de lquidos e medicamentos
Monitorizao cardaca e oximetria de pulso maternos
Oxignio mido a 6 litros/minuto
Antibitico profiltico (quando indicado)
Monitorizao fetal contnua (CTG)
Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome (20% associao)
Interrupo da gravidez aps estabilizao materno-fetal
Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva
30
Ultra-sonografia seriada:
1 trimestre; determinao da IG pelo CCN.
2 trimestre (20-22 semanas): morfolgico.
28-30 semanas: crescimento e vitalidade.
34-35 semanas: crescimento e vitalidade.
Doppler de artrias uterinas com 26 semanas.
Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas.
Aguardar trabalho de parto espontneo ou programar interrupo em caso de
descontrole pressrico ou associao com pr-eclmpsia.
B) Forma moderada
Repouso domiciliar frequente: no mnimo 2 horas, por pelo menos dois perodos durante o dia.
Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26
e 34 semanas e semanal aps 34 semanas.
Dieta como na forma leve.
Medida semanal da PA em nvel ambulatorial ou domiciliar.
Contagem dos movimentos fetais nos perodos de repouso.
Solicitar todos exames citados na forma leve.
Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 semanas (crescimento e vitalidade).
CTG semanal a partir de 32 semanas.
Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas.
Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na
gestao a termo.
Farmacoterapia
Objetivo
Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD 100 mmHg.
Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD
entre 80 e 90 mmHg.
PR-ECLMPSIA
A) Forma Leve
Acompanhamento ambulatorial de 2/2 semanas OU semanal de acordo com
idade gestacional.
Repouso domiciliar em decbito lateral.
Dieta normossdica e hiperprotica (> 80 g/dia).
Exames: proteinria de fita, dosagem de cido rico, fundo de olho, creatini-
31
B) Forma Moderada
Acompanhamento ambulatorial semanal.
Exames solicitados, alm dos anteriores: Hematcrito, enzimas hepticas
(TGO), plaquetas, cido rico, creatinina, proteinria de 24 horas semanais.
Ultrassonografia (crescimento fetal, volume de LA, PBF) no momento do diagnstico e repetir a cada 2 semanas.
Cardiotografia basal semanal. PBF se CTG hiporreativa ou no reativa.
Dopplervelocimetria arterial materna e fetal a cada 2 semanas.
Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na
gestao a termo.
C) Forma Grave VIDE ORGANOGRAMA
Caso a paciente mantenha nveis de PAD > 100 mmHg e/ou PAS > 150 mmHg.
Manter a purpera internada e iniciar:
Nifedipina 10 a 20 mg de 12/12h (dose mxima de 80mg/dia) E/OU
Captopril 25 mg de 8/8h (dose mxima 150 mg/dia) E/OU
Propranolol 40 mg de 12/12h (dose mxima de 240 mg/dia) E/OU
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Quando a PAD 100 mmHg e/ou PAS 150 mmHg - alta hospitalar com
controle em 3 e 7 dias, depois controle semanal. Estabilizando-se a PA, controle de duas em duas semanas.
Avaliar a possibilidade de suspenso progressiva do hipotensor nos casos
de pr-eclmpsia.
Purperas com diabetes ou cardiomiopatia podero ser melhor controladas com inibidores de converso da angiotensina.
Nas pacientes que j estavam em uso de hipotensor na gestao, avaliar a necessidade ou no de mudana da teraputica.
As purperas que permanecerem hipertensas ou em uso de hipotensor aps oito
semanas do parto devero ser encaminhadas para controle na clnica mdica.
32
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
2.2.1. SEPSE
33
34
Creatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas.
Bilirrubina > 2 mg/dl.
Contagem de plaquetas < 100.000.
Lactato > 2 mmol/l.
2.2.3.2. CONCLUSO
Se houver suspeita de infeco, isto , A e/ou B = sim
associado C = sim, conclui-se por sepse grave.
TRATAMENTO INICIAL
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6
HORAS.
Solicitar vaga em CTI e inicie as medidas iniciais.
Verificar se foi realizado lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da
administrao de antibiticos.
Providenciar a instalao de um cateter central e presso intra-arterial (monitorizao invasiva).
Iniciar antibiticos de amplo espectro dentro das primeiras horas do diagnstico:
3 horas paciente no setor de emergncia ou 1 hora se a paciente estiver j
internada do hospital conforme protocolo do hospital e servio de controle de
infeces hospitalares.
Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com bolus de
20 ml/Kg de cristalides ou equivalente de colides. As reinfuses de lquidos
necessrias devem ser de 500-1.000 ml de volume a cada 30-60 minutos at
correo do processo (avalizar PVC e diurese).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica e ou que
j estejam com diagnstico prvio de choque sptico. A infuso de dobutamina ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante.
Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so necessrios
quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses iniciais de volume
e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas:
Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%.
Este parmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso
de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). No paciente com
sepse grave o nvel de hemoglobina tolervel de at 7 mg/dl. Caso
contrrio, est indicado hemotransfuso.
Aps estabilizao do quadro clnico, proceda com o controle cirrgico
do foco infeccioso caso houver o que deve ser alcanado no mximo em 12 a 24 horas.
35
2.2.3. ANEXOS
36
2.3.1. CONCEITO
Perdas sanguneas acima de 500 ml nas primeiras 24 horas aps o parto ou,
clinicamente, aquelas capazes de causar instabilidade hemodinmica. Podem levar
a srias complicaes maternas, com alta taxa de mortalidade.
Anteparto
Pr-eclmpsia
Nuliparidade
Multiparidade
Hemorragia ps-parto prvia
Parto cesariana prvio
Intraparto
Prolongamento do 3 perodo do parto (acima de 30 minutos)
Episiotomia mdio lateral
Parada de descida
Laceraes plvicas: cervical, vaginal e perineal
Parto instrumentado: frceps e vcuo extrator
Conduo do trabalho de parto
2.3.3. PREVENO
Correo da anemia durante o pr-natal.
Evitar episiotomia rotineiramente.
Manejo ativo do 3 perodo do parto: uso de ocitocina (10 unidades IM) aps
extrao fetal, clampeamento precoce do cordo (em 30 segundos) e trao
controlada do cordo umbilical.
Observar atentamente o 4 perodo do parto, reexaminando os sinais vitais
das pacientes.
2.3.4. CAUSAS: 4 T
Tnus uterino (atonia uterina)
Trauma (laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos; inverso uterina; ruptura uterina)
Tecido (reteno de tecidos placentrios; invaso placentria)
Trombina (coagulopatias)
Reconhecer a perda excessiva de sangue aps o parto crucial. Uma mulher
saudvel pode perder de 10% a 15% do seu volume de sangue antes de apresentar
queda da presso arterial sangunea. O achado inicial normalmente uma discreta
elevao na frequncia de pulso. Quando h queda da presso arterial sangunea, a
perda de sangue da mulher de pelo menos 30% do seu volume circulante. Por isso,
a avaliao apenas dos sinais vitais para diagnstico e gravidade das hemorragias
ps-parto pode ser um erro. A terapia compreende, portanto, as medidas ressuscitativas e o tratamento direto da causa da hemorragia.
37
38
Resposta rpida
< 20% perda sangunea
Responde reposio de
cristalides
Resposta Transitria
20% a 40% perda sangunea
Deteriora aps reposio
inicial
Manter monitorizao
Reposio de cristalides e
sangue
Manter monitorizao
Cirurgia imediata
39
fig. 2
fig. 3
40
2.3.6.6. COAGULOPATIAS
Causas:
1) Prpura trombocitopnica idioptica.
2) Prpura trombocitopnica trombtica.
3) Doena de Von Willebrand; Hemofilia.
4) Uso de aspirina.
5) Pr-eclmpsia grave.
6) Descolamento prematuro de placenta.
7) Morte fetal intra-teroEmbolia amnitica.
8) Sepse.
Conduta:
a) Solicitar coagulograma e fibrinognio.
b) Correo de distrbios de coagulao.
Fatores de risco:
a) Pacientes instveis.
b) Hemorragia persistente apesar do tratamento cirrgico.
c) Pacientes com indicao cirrgica e ou de procedimentos invasivos.
Metas iniciais:
1) Manter fibrinognio acima de 100 mg/dL.
Cada unidade de plasma fresco congelado (250 ml) aumenta o fibrinognio
em 10 mg/dL.
2) Manter plaquetas acima de 50.000/ml.
Cada unidade de plaqueta aumenta a contagem em 5.000 /ml.
3) Manter hematcrito prximo de 30%.
Cada bolsa de concentrado de hemcias (300 ml) eleva a porcentagem em 3 pontos.
41
2.4. ABORTAMENTO
Abortamento a interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal que de acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade significa a interrupo de uma
gestao abaixo de 22 semanas e/ou com peso fetal inferior a 500 gramas.
2.4.1. INCIDNCIA
Aproximadamente 22% de todas as gestaes detectadas pela dosagem de
gonadotrofina corinica humana (hCG) evoluem para abortamento.
A taxa de perda clinicamente detectvel cerca de 10% a 12% das gestaes.
A maioria destas ocorre antes de oito semanas. Apenas 3% das gestaes so perdidas aps nove semanas e 1% aps 16 semanas. Cerca de 4% das mulheres podem
ser acometidas por duas ou mais perdas.
Consiste na remoo cirrgica dos produtos da gravidez atravs da crvice
dilatada. A incidncia de complicaes como a perfurao uterina, lacerao cervical,
hemorragia, remoo incompleta e infeco pode aumentar aps o primeiro trimestre.
Por essa razo, indica-se o esvaziamento primrio da cavidade uterina por curetagem
e/ou aspirao manual intra-uterina (AMIU) para gestaes at 11 semanas. A partir
de 14 semanas de idade gestacional necessrio aguardar a expulso do feto, que
pode ser induzida por tcnicas medicamentosas, antes de proceder-se a curetagem
uterina. Entre 12 e 14 semanas os casos devem ser individualizados.
Nos casos em que se faz necessria a dilatao do colo uterino antes da curetagem, devemos utilizar os dilatadores Denniston (jogo de 5 bastes cnicos), pelo
menor risco de perfurao uterina, na ausncia dos mesmos, podemos usar as Velas de Hegar (cilindros metlicos com dimetros variveis). Ambos os modelos de
dilatadores so introduzidos na crvice em ordem crescente de dimetro at que se
obtenha a dilatao necessria para a realizao da curetagem uterina. Esse procedimento deve ser realizado sob anestesia. Aps a dilatao realiza-se o esvaziamento
da cavidade uterina atravs da AMIU ou curetagem.
42
43
Hemorragia
No
Fechado
Fechado
Entreaberto Varivel
Restos ovulares
Fechado
No
Ultra-sonografia
Varivel
tero
Colo
Volume proporcional ao esperado
Pouca intensidade
Fechado
para a IG
Mdia a grande
Volume proporcional ou ligeiramente
Entreaberto
intensidade
inferior idade gestacional
Presena de
Volume proporcional ou ligeiramente
dilatao
Intensas
inferior idade gestacional
cervical
Mdia a grande
Volume menor que o esperado para
Entreaberto
intensidade
a idade gestacional
Clicas
Pouco volumosa
Abortamento
No
retido
Ovo
anembrionado No
Abortamento
infectado
Abortamento
completo
Abortamento
incompleto
Abortamento
inevitvel
Forma Clnica
Ameaa de
abortamento
Abortamento
iminente
Ocitocina: possvel a induo de abortamentos no segundo trimestre de gestao com altas doses de ocitocina administrada em pequenos volumes de soluo intravenosa. Segundo o protocolo do ACOG prepara-se a soluo com 200 unidades de
ocitocina (40 ampolas) em 500ml de soro fisiolgico ou Ringer. O gotejamento deve
ser de 50 ml/hora (20.000 mU/hora) o que resultar numa dose aproximadamente 10
vezes maior que a dose mxima preconizada para a induo do parto com o feto vivo
(1.800 mU/hora).
O risco de intoxicao hdrica maior com altas doses de ocitocina, e a paciente deve ser monitorizada com uma dosagem de ons diria enquanto estiver recebendo esse regime.
Prostaglandinas: Disponiveis sob forma de comprimidos com 200 g (misoprostol, prostaglandina E1) que devem ser administrados por via vaginal a cada 6
horas at a expulso fetal
Antibioticoprofilaxia Ps-Abortamento Incompleto: No h evidncias suficientes para recomendar antibitico profilaxia de rotina ps-abortamento incompleto
sem sinais ou sintomas de infeco.
O abortamento infectado decorre da eliminao incompleta do ovo, embrio ou
placenta, que determinam a manuteno da abertura do canal cervical, favorecendo
a ascenso de bactrias da flora vaginal e intestinal cavidade uterina, em um processo denominado progresso aerbio-anaerbia. mais comum em abortamentos
instrumentais provocados, mas no exclusivo destes.
O diagnstico baseia-se na presena de dor hipogstrica e mobilizao do
colo uterino, febre e corrimento vaginal com odor ftido. Por vezes h relato de sangramento vaginal prolongado ou tentativa de interrupo voluntria da gravidez.
O abortamento infectado pode ser subdividido em trs estgios conforme a
extenso do processo e gravidade clnica:
Tipo I: o mais comum, localizado apenas na cavidade uterina e decdua;
observamos o tero aumentado de volume com o canal cervical prvio, por
onde flui secreo piosangunea. O estado geral da paciente est preservado
e inexistem sinais de resposta inflamatria sistmica e irritao peritoneal;
Tipo II: A infeco pode progredir para o miomtrio, paramtrios, anexos e
peritnio agravando-se o quadro clnico. H presena de febre elevada, taquicardia, leo paraltico, e dor abdominal. O exame fsico pode demonstrar
defesa abdominal, toque vaginal extremamente doloroso e empastamento
dos paramtrios;
Tipo III: Caracterizado pelo quadro grave e com alta morbidade e mortalidade caracterizado por resposta inflamatria sistmica acentuada e sepsis
intrabdominal.
No tipo I o tratamento do abortamento incompleto infectado consiste na remoo do foco infeccioso por meio de curetagem uterina com uso simultneo de antibiticos endovenosos com cobertura para os germes mais freqentes nesse tipo de
infeco: gram-negativos e anaerbios. Recomenda-se inicialmente aminoglicosdeo
44
Aps qualquer uma das formas clnicas de abortamento devemos realizar a
tipagem sangunea da me. Caso a me seja Rh(D) negativo, devemos realizar o
teste de Coombs indireto. Se este se mostrar negativo e o pai for Rh(D) positivo ou
desconhecido devemos realizar a profilaxia da isoimunizao Rh(D) atravs da imunoglobulina anti-Rh(D) 50 mcg por via intramuscular. Na ausncia da dose de 50 mcg,
a dose de 300 mcg poder ser empregada.
45
No
Sim
No
Exame especular
mostra sada de restos
trofoblsticos?
Afastar Ectpica
Sim
Curetagem uterina
No
Ultrassonografia
transvaginal
Aborto incompleto,
em evoluo ou
inevitvel
AMIU, curetagem
uterina ou induo
medicamentosa
Aborto Retido
Aborto completo
Tipagem sangunea
da me, com
imunoglobulina
anti Rh se necessrio
Alta
46
Ameaa de Aborto
Tipagem sangunea,
repouso, orientaes
e nova avaliao em
1 semana ou se piora
do quadro
Tipagem sangunea,
conduta
Expectante por at
4 semanas
12 semanas
AMIU ou
curetagem
Tipagem sangunea,
Interrupo
> 12 semanas
Induo com
misoprostol seguida de
AMIU ou curetagem
2.5.1. CONCEITO
2.5.2. INCIDNCIA
Variando entre 9,6 e 26,4 para cada 1.000 nascidos vivos. A coexistncia
da gravidez intra-uterina com a ectpica (gestao heterotpica) ocorre em 1 para
3.889 gestaes.
2.5.3. LOCALIZAO
Localizaes mais frequentes:
Tubria: 98,3%
- Ampular: 79,6%
- stimica: 12,3%
- Fimbrial: 6,2%
- Intersticial: 1,9%
Abdominal: 1,4%
Ovariana: 0,15%
Cervical: 0,15%
2.5.4. DIAGNSTICO
Queixas
Dor plvica.
Sangramento vaginal.
Atraso menstrual.
Sinais
Massa anexial palpvel.
Dor palpao dos anexos.
tero de tamanho abaixo do esperado para idade gestacional.
Sinais de instabilidade hemodinmica (hipotenso, taquicardia, hipotermia e sudorese) na presena de ruptura.
Diagnstico diferencial
Anexite.
Cisto de ovrio.
Rotura de folculo ovariano e de corpo lteo hemorrgico.
Apendicite.
Outros quadros abdominais.
47
Dosagem de beta-HCG
Ultrasonografia
Sinais ultrassonogrficos
Ausncia de gravidez intra-uterina.
Massa anexial heterognea.
Presena de lquido no fundo de saco.
Culdocentese
Recomenda-se sua realizao quando se suspeita da presena de sangue na
cavidade abdominal e no se dispe de ultra-sonografia.
Laparoscopia
Recurso propedutico mais confivel no diagnstico de prenhez tubria ntegra;
nos casos duvidosos deve sempre ser realizada. Inconvenientes desse mtodo propedutico: agressivo, exigindo local, equipamento e pessoal adequados para realiz-lo, o
que na prtica nem sempre possvel.
2.5.6. TRATAMENTO
Teraputica Cirrgica
A teraputica cirrgica continua a ser o tratamento padro da gravidez ectpica. Pode ser empregada como primeira escolha ou na falha do tratamento clnico ou
da conduta expectante.
Caso a vdeo laparoscopia esteja disponvel, deve ser usada preferencialmente.
Tipo de Cirurgia
Em casos de urgncia, com sangramento importante e/ou instabilidade hemodinmica, a laparotomia com salpingotomia deve ser sempre a opo.
Na video-laparoscopia e laparotomia, sempre que possvel, pratica-se a salpingostomia linear contra-mesentrica inciso linear na trompa com remoo do
produto conceptual. A regio da trompa que foi aberta pode ser suturada, cauterizada
ou permanecer aberta.
Quando no existe a preocupao em manter a fertilidade, pode-se realizar a
salpin-gectomia total ou parcial.
48
A ordenha tubria, no deve ser realizada, pois existe o risco de no se retirar
todo o produto conceptual, resultando em gravidez ectpica persistente.
Tratamento Clnico
Pode ser tentado em casos bem selecionados, com diagnstico precoce. O metrotrexato a droga de escolha.
O metotrexato um antagonista do cido flico que inibe a sntese de purinas e
pirimidinas, interferindo na sntese de DNA e na multiplicao celular. O quadro abaixo
indica quando tentar o tratamento clnico e suas chances de sucesso.
NDICE DE ELITO-CAMANO
Parmetros
-HCG (mUI/ml)
Aspecto da imagem
Dimetro da massa (cm)
Doppler colorido
0
> 5.000
Embrio vivo
> 3,0
Risco elevado
Pontuao
1
1.500 5.000
Anel tubrio
2,6 3,0
Risco mdio
2
< 1.500
Hematosalpinge
< 2,5
Risco baixo
Conduta Expectante
A conduta expectante uma opo na prenhez tubria ntegra, em pacientes
cuidadosamente selecionadas e com critrios bem definidos. Isso possvel em 15
a 20% das gestaes ectpicas. Ausncia de dor ou sangramento genital, ausncia
de sinais de sangramento abdominal, nveis decrescentes de bHCG, sendo o inicial
abaixo de 1.000 uI/ml, monitorao contnua da paciente com dosagens seriadas de
bHCG a cada 48 horas, de hematcrito e ultra-sonografia transvaginal at o desaparecimento do bHCG. Com nveis persistentes ou em elevao de bHCG a paciente deve
ser tratada com metotrexato ou cirurgia.
Taxas de sucesso:
beta-HCG < 175 UI/ml 96%.
beta-HCG entre 175 UI/ml e 1500 UI/ml 66%.
beta-HCG > 1500 UI/ml 21%.
Concentraes decrescentes de bHCG indicam gravidez em involuo. Quando a dosagem srica do bHCG indicar nveis decrescentes, a conduta expectante
pode ser adotada. Nveis crescentes do bHCG ou aumento da massa anexial contraindicam a conduta conservadora.
49
-HCG Negativo
Diagnstico diferencial
Gravidez
intra-uterina
Gravidez Ectpica
Pr-Natal
Massa 4,0 cm
Tratamento
clnico ou cirrgico
Tratamento
cirrgico
Repetir -HCG
quantitativo em 24 horas
-HCG ascendente
ou estvel
-HCG decrescente
Conduta expectante
-HCG seriado
(a cada 48 horas)
Repetir USTV
semanalmente ou
quando -HCG > 1.500
50
Tratamento
clnico
Nota < 5
ndice de
Elito-Camano
Nota > 5
Metotrexato
LEITURA RECOMENDADA
ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com Classificao de Risco. Campinas, Hospital Municipal Mrio Gatti, s.d.
ASSOCIAO PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA. Implantao de acolhimento com avaliao e classificao de risco no pronto
socorro de hospital do estado tipo OSS (Organizao de Servios de Sade).
Hospital das Clnicas Luzia de Pinho Melo. Mogi das Cruzes, maio, 2007. Disponvel em: http://www.crh.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/docs/trabalho_accr_-_hospital_luzia_de_pinho_melo.doc. Acesso em 17 maro 2010.
BELO HORIZONTE, Secretaria Municipal de Sade, Diretrizes de Classificao de Risco das Unidades de Pronto Atendimento. Coordenao de Urgncia
e Emergncia. Proposta de Regulao da Porta de Entrada das Unidades de
Urgncia e Emergncia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2048 de 02 de novembro de 2002.
Dispe sobre o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia.
Braslia: DOU, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: acolhimento com avaliao e
classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, DF, 2004a. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/
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BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: Humaniza
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao: relatrio de atividades 2003. Braslia, DF, 2004c. Disponvel em: <http://
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em: 20 set. 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 3. ed. Braslia, DF, 2006a. Srie B. Textos Bsicos de
Sade. Disponvel em: <http://dtr 2001.saude.gov.br /editora/produtos/impressos/ folheto/04_0294_FL.pdf.>. Acesso em: 9 set. 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico
da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo
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Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/APPS_PNH.
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BRASLIA, Cartilha de Acolhimento com Classificao de Risco da Poltica
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CAMELO, S. H. H. et al Acolhimento clientela: estudo em unidades bsicas
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51
52