Vous êtes sur la page 1sur 26

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

NO. RM : 089658/15
Tanggal : 05 Januari 2016
Tempat : Perawatan Anak
I.

DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Alamat
Tanggal masuk RS
Ruangan
Golongan darah
Sumber info
Diagnosa medis
2. Identitas Orangtua
a. Ayah
Nama
Pendidikan
Umur
Alamat
Pekerjaan
Telp.
b. Ibu
Nama
Pendidikan
Umur
Alamat
Pekerjaan
Telp.
3. Identitas Saudara
NO
.
1.

: An. A
: Lembang lohe, 13 Juli 2005
: 10 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Bugis
: SD
: Tellu Limpoe
: 03 Januari 2016
: Perawatan Anak
:: Ibu
: DHF Grade II
: Tn. B
: SD
: 39 Tahun
: Tellu Limpoe
: Petani
:: Ny. H
: SD
: 35 Tahun
: Tellu Limpoe
: IRT
:-

NAMA

UMUR

Mira

12
Tahun

HUBUNGAN
Saudara
kandung (kakak)

STATUS
KESEHATAN
Demam

2.

Akbar

10
Tahun

Pasien

DHF Grade II

II.
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri Ulu hati
2. Alasan masuk rumah sakit
Nyeri pada ulu hatinya dialami sejak tadi malam ( 12 jam yang lalu)
memberat ketika ditekan dengan kualitas seperti tertekan benda tumpul
dan ekspresi wajah meringis, skala nyeri 4 (sedang)/Vas 4/10, pasien
juga mengeluh kurang nafsu makan, riwayat demam (+), riwayat
muntah (+) dan riwayat epitaksis (+).
III.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama kali menjalani
perawatan di rumah sakit dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
yang dijual bebas
2. Kecelakaan yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan lalu lintas.
3. Riwayat alergi
Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi yang dialami pasien baik
makanan, cuaca ataupun obat-obatan.
4. Riwayat Imunisasi
NO.
1.
2.
3.
4.
5.

IV.
GI

JENIS
IMUNISASI
BCG
DPT 1
Polio 1
Campak
Hepatitis B

WAKTU
PEMBERIAN
1 bulan
2-4 bulan
2-4 bulan
9 bulan
0 hari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

REAKSI
Demam
-

GII

39thn

35thn

12 thn

GIII

10 thn

Keterangan:

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

: Garis keturunan

: Umur tidak diketahui

: Tinggal serumah
GI

: -Kakek dan nenek pasien dari pihak ayah telah meninggal dunia karena
faktor usia
-

Kakek dan nenek pasien dari pihak ibu telah meninggal dunia karena
faktor usia

G II : Ayah pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara


: Ibu pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara
G III : - Saudara perempuan (kakak) pasien sekarang dalam kondisi sakit demam
-

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara dan sekarang sedang


dirawat di rumah sakit karena penyakit DBD Grade II

V.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
1. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan
: 32,6 Kg
b. Panjang badan : 142 cm
c. Lingkar kepala : 54 cm
d. Lingkar perut : 67 cm

e. Lingkar dada : 68 cm
f. Lingkar lengan : 20 cm
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini
a. Berguling
: 6 Bulan
b. Duduk
: 7 Bulan
c. Merangkak
: 8 Bulan
d. Berdiri
: 9 Bulan
e. Senyum pertama pada orang: 7 Bulan
f. Bicara pertama kali
: 9 Bulan
g. Berjalan
: 1 Tahun
h. Waktu tumbuh gigi
: 1 Tahun
i. Berpakaian sendiri
: 6 Tahun
j. Tanggalnya gigi
: 7 Tahun
VI.

RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI
Ibu pasien mengatakan bahwa lama pemberian ASI eksklusif pada
pasien yaitu 7 bulan dan tidak pernah diberikan susu formula.
2. Pemberian susu formula
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tdak pernah diberikan susu
formula
3. Pemberian makanan tambahan
Ibu pasien mengatakan bahwa pemberian makanan tambahan (MPASI)
Sejak umur 8 bulan.
4. Pola perubahan nutrisi

NO. USIA

JENIS NUTRISI

1.

0 - 4 bulan

ASI esklusif

2.

4 12 bulan

ASI dan IMPASI bubur

3.

12 bulan
(saat ini)

Nasi, Ikan, sayur dan


Tempe

5. Status gizi
a. BB saat masuk RS
: 30 Kg
b. BB saat dikaji
: 32,6 Kg
c. BB ideal
: 37 Kg
d. Status gizi
: Gizi kurang
VII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal

LAMA
PEMBERIAN
7 bulan
8 bulan -1
Tahun
Saat ini

Pasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya, lebih banyak


menghabiskan waktu dengan ibunya
b. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih
c. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
d. Pengasuh anak : orang tua
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem
Pola koping pasien baik dan pasien mampu beradaptasi dengan
kondisi penyakitnya.
b. Kegiatan keagamaan
Pasien rajin beribadah saat dirumah yaitu salat berjamaah dan
mengaji di mesjid bersama teman-temannya.
3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di RS
Keluarga mengetahu tentang keadaan pasien yang memerlukan
perawatan terkait masalah kesehatan pasien saat ini
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien mengetahui
bahwa sakit yang dialami memerlukan
perawatan dirumah sakit.

VIII.

KEBUTUHAN DASAR POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI


1. Nutrisi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah sarapan
pagi sebelum berangkat ke sekolah dengan pola
makan tidak teratur.BB 30 kg.
Saat sakit
: Porsi makan tidak dihabiskan dengan frekuensi 3-4
sendok makan dalam sehari dari porsi yang
disediakan dengan komposisi bubur, sayur, ikan dan
tempe, BB 32,6 kg.
2. Cairan
Sebelum sakit : frekuensi minum sering sesuai dengan aktifitas
biasanya 6-8 gelas/hari

Saat sakit

: Frekuensi hanya 2-3 kali dengan volume dengan


volume 50-300 cc dalam sehari. Infus RL 30 TPM.

3. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pola tidur pasien baik, pasien tidur pada jam 22.0006.00 dan tidak ada gangguan tidur.
Saat tidur
: Pola tidur pasien baik, pasien tidur pada jam 20.00
sampai jam 06.00 dan tidak mengalami gangguan
tidur.
4. Eliminasi fekal
Sebelum sakit : Frekuensi BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak,
berwarna kuning dan berbau khas.
Saat sakit
: Frekuensi BAB 1 kali sehari, konsistensi padat,
berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas.
5. Eliminasi urine
Sebelum sakit : pasien BAK dengan frekuensi 6-7 kali dalam sehari,
konsistensi cair dan berbau amoniak, warna kuning
jernih.
Saat sakit
: pasien BAK dengan frekuensi 4-5 kali dalam
sehari, konsistensi cair dan berbau amoniak dan
warna kuning pekat
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien sering bermain bola bersama temannya.
Saat sakit
: pasien hanya terbaring lemah di tempat tidur dan
sekali-kali duduk.
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 1-2x sehari mencuci rambut, 2-3 kali
seminggu, menggosok gigi 2x sehari.
Saat sakit
: pasien belum pernah mandi (tubuh pasien nampak
kotor),kuku pasien nampak panjang dan kotor.
IX.
PEMERIKSAAN FISIK
Hari selasa 05 januari 2016 pukul 08.30
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis dengan GCS 15
Penampilan dihubungkan dengan usia : pasien sesuai dengan usianya
Ekspresi wajah: pasien nampak lemah
Kebersihan secara umum : pasien nampak mengalami defisit perawatan
diri
Tanda Tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 70 x/i
P : 24 x/i
S : 36,2C

Skor dehidrasi: dehidrasi ringan-sedang


Keadaan umum : 2
Mata
:1
Turgor
:1
Mulut
:2
Nadi
:1
pernapasan
:1
8
2. Head to toe
a. Kulit/integument
Terdapat patechi pada ekstremitas atas dan bawah, tidak terdapat
lesi, tidak terjadi hipopigmentasi/ hiperpigmentasi, edema dan
tekstur kulit lembab.
b. Kepala dan rambut
Bentuk dada normal, ukuran simetris, rambut berwarna hitam,
bentuk rambut lurus, tidak mengalami peradangan.
c. Kuku
Bantalan kuku berwarna putuh, kuku panjang dan kotor, CRT < 2
detik
d. Mata/penglihatan
Bentuk simetris kiri dan kanan, refleks cahaya miosis,lapang
pandang normal, konjungtiva merah muda, tidak terjadi peradangan
e. Hidung
Bentuk normal, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada
alergi, terdapat secret,
f. Telinga/pendengaran
Bentuk normal dengan posisi sejajar, tidak ada peradangan dan
perdarahan, tidak ada cairan, tidak ada keluhan, terdapat serumen
g. Mulut dan gigi
Membran mukosa kering, bisa mengecap, tidak ada peradangan,
tidak ada perdarahan dan lidah nampak berwarna putih
h. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terjadi peningkatan
tekanan vena jugularis, tidak ada kekakuan, bebas bergerak.
i. Dada
Bentuk dada normal chest simetris, tidak ada suara napas tambahan,
dan tidak terdapat nyeri tekan.
j. Abdomen
Bising usus 6x/i, Bentuk datar, turgor jelek, tidak ada benjolan,
terdapat nyeri tekan pada procesus xipoideus.
k. Perineum dan genitalia
Genitalia bersih dan lengkap, testis belum turun, tidak terjadi
peradangan, perdarahan dan pembengkakan tidak terjadi.

l. Ekstremitas atas dan bawah


Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada pengecilan
atau pembesaran otot, tonus otot baik.
3. Pengkajian data fokus
a. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada pembengkakan dan tidak
ada lesi atau luka
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah procesus xipoideus
Perkusi : Terdengar tympani
Auskultasi : bising usus 6x/i
b. Sistem Imun dan Hematologi
Terdapat petechi (perdarahan bawah kulit) pada ekstremitas atas dan
bawah.

4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
N
O
1

2
3

Hari/Tanggal/
Jam
Selasa,
05 Januari
2016
07:14
Rabu
06 Januari
2016
08:15
Kamis
07 Januari
2016
09:10

JENIS
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI
NORMAL

PLT

32x103/UL

150450x103/UL

PLT

34x103/UL

150450x103/UL

PLT

78x103/UL

5. Penatalaksanaan medis
a. Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 Jam /IV
b. IVFD RL 30 Tpm

150450x103/UL

DATA FOKUS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ekspresi wajah meringis ketika daerah procexus xipoideus ditekan


Pasien mengatakan nyerinya muncul sejak tadi malam ( 12 jam yang lalu).
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda tumpul.
Skala nyeri 4 dengan tingkat nyeri sedang (vas 4/10)
Tubuh dan kuku pasien tampak kotor
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah mandi sejak 1 minggu
yang lalu dan tidak pernah memotong kuku sejak 3 minggu yang lalu
7. Ibu pasien mengatakan porsi makan pasien tidak dihabiskan dengan 3-4
sendok setiap kali makan
8. Lidah pasien berwarna putih
9. Pasien mengeluh kurang nafsu makan
10. BB pasien sebelum sakit : 30 kg
BB pasien saat dikaji : 32,6 kg
11. Antropometri
Berat badan
: 32,6 Kg
Panjang badan
: 142 cm
Lingkar kepala
: 54 cm
Lingkar perut
: 67 cm
Lingkar dada
: 68 cm
Lingkar lengan
: 20 cm
12. Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
N : 70 x/i

P : 24 x/i
S : 36,2C
13. Skor dehidrasi: 8 (dehidrasi ringan-sedang)
Keadaan umum 2
Turgor
1
Mata
1
Mulut
2
Nadi
1
Pernapasan
1
8
14. Ibu pasien mengatakan urine pasien berwarna kuning pekat.
15. Ibu pasien mengatakan bahwa frekuensi minum pasien 50-300 ml/hari.
16. Pemeriksaan laboratorium: PLT 32x103/UL
17. Tampak petechi pada ekstremitas atas dan bawah
18. Mukosa bibir tampak kering.
KLASIFIKASI DATA
Nama/umur
Ruang/kamar

1.

2.

3.

4.

5.

: An. A / 10 Tahun
: Perawatan Anak

DATA SUBJEKTIF
Pasien
mengatakan
nyerinya muncul sejak
tadi malam ( 12 jam
yang lalu)
Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti
tertekan benda tumpul.
Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien belum
pernah mandi sejak 1
minggu yang lalu dan
tidak pernah memotong
kuku sejak 3 minggu
yang lalu
Ibu pasien mengatakan
porsi makan pasien tidak
dihabiskan dengan 3-4
sendok setiap kali makan
Ibu pasien mengatakan
urine pasien berwarna
kuning pekat.

1.

2.
3.
4.
5.

6.

7.

DATA OBJEKTIF
Ekspresi wajah pasien tampak
meringis ketika daerah procesus
xipoideus ditekan
Nyeri pasien terkaji dengan sekala
4 (sedang) dengan vas 4/10
Tubuh dan kuku pasien tampak
kotor
Lidah pasien berwarna putih
Antropometri
Berat badan : 32,6 Kg
Panjang badan : 142 cm
Lingkar kepala : 54 cm
Lingkar perut : 67 cm
Lingkar dada : 68 cm
Lingkar lengan : 20 cm
Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
N : 70 x/i
P : 24 x/i
S : 36,2C
Skor dehidrasi: dehidrasi ringansedang

6. Ibu pasien mengatakan


bahwa frekuensi minum
pasien 50-300 ml/hari.

Keadaan umum 2
Turgor
1
Mata
1
Mulut
2
Nadi
1
Pernapasan
1
8
8. Pemeriksaan laboratorium: PLT
32x103/UL
9. Tampak petechi pada ekstremitas
atas dan bawah
10. Mukosa bibir tampak kering

ANALISA DATA
NO.
1.

2.

DATA

PENYEBAB
Peningkatan
Asam
lambung???

DS:
-Pasien mengatakan nyerinya
muncul sejak tadi malam ( 12
jam yang lalu).
Etiologi
-Pasien mengatakan nyeri yang
disesuaikan
dirasakan seperti tertekan
dengan standar
benda tumpul.
nanda (liat
DO:
penyusunan
-Ekspresi wajah pasien tampak
meringis
ketika
daerah diagnosa kep. Di
nanda 2014)
procesus xipoideus ditekan
-Nyeri pasien terkaji dengan
sekala 4 (sedang) dengan Vas
4/10
DS :
Trombositopenia
-Ibu pasien mengatakan urine
???
pasien berwarna kuning pekat.
-Ibu pasien mengatakan bahwa
frekuensi minum pasien 50300 ml/hari.
DO :
-Tanda-Tanda Vital

MASALAH
Nyeri Akut

Kekurangan
volume cairan

TD : 100/80 mmHg
N : 70 x/i
P : 24 x/i
S : 36,2C
-Skor dehidrasi: dehidrasi ringansedang
Keadaan umum : 2
Turgor :
1
Mata :
1
Mulut :
2
Nadi :
1
Pernapasan :
1
8
- Pemeriksaan laboratorium:
PLT 32x103/UL
- Tampak petechi pada
ekstremitas atas dan bawah.
- Mukosa bibir tampak kering.

3.

DS:
-pasien mengatakan porsi makan
pasien tidak dihabiskan dengan
3-4 sendok setiap kali makan
-Pasien mengeluh kurang nafsu
makan
DO :
-Lidah pasien berwarna putih
-Antropometri
Berat badan : 32,6 Kg
Panjang badan : 142 cm
Lingkar kepala : 54 cm
Lingkar perut : 67 cm
Lingkar dada : 68 cm
Lingkar lengan : 20 cm
4. DS:
5.-Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien belum pernah mandi
sejak 1 minggu yang lalu dan
tidak pernah memotong kuku
sejak 3 minggu yang lalu
DO:
Tubuh dan kuku pasien tampak

Peningkatan Zat
keton yang
menyebabkan
anoreksia

Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Keadaan Umum
lemah

Defisit
perawatan diri

kotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
.

1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan


dengan agens cedera
biologis

TANGGAL
DITEMUKAN

TANGGAL
TERATASI

05 januari 2016

06 januari 2016

2.

Kekurangan volume cairan


berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif

05 januari 2016

07 januari 2016-

3.

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat

05 januari 2016

07 januari 2016

Defisit
perawatan
diri
berhubungan
dengan
kelemahan umum

05 januari 2016

06 januari 2016

4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien
No. RM
Ruangan
NO
.
1.

: An. A
: 089658/15
: Perawatan Anak

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
dengan agens cedera
biologis, ditandai dengan:
DS:
-Pasien mengatakan
nyerinya muncul sejak
tadi malam.

TUJUAN

INTERVENSI DAN
RASIONAL
Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara
tindakan asuhan
komprehensif, termasuk
keperawatan
skala, durasi, frekuensi
selama 1 x 24 jam
dan kualitas.
diharapkan nyeri R/ Membantu dalam
berkurang atau
mengidentifikasi derajat
teratasi dengan
ketidaknyamanan.

2.

-Pasien mengatakan
kriteria hasil:
-Mampu
nyerinya seperti tertekan
mengontrol
benda tumpul.
nyeri dengan
DO:
tehnik
-Ekspresi wajah pasien
nonfarmakologi
tampak meringis ketika
-Merasa nyaman
daerah prrocesus
setelah nyeri
xipoideus ditekan.
berkurang.
-Nyeri pasien terkaji dengan
skala 4(sedang) vas 4/10.

2. Observasi tanda-tanda
vital.
R/ Mengindikasikan rentang
skala nyeri.
3. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi seperti
tehnik distraksi.
R/ Membantu mengalihkan
perhatian pasien dari
sensasi nyeri yang
kurang menyenangkan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suara
bising.
R/ Lingkungan yang
nyaman dapat
meminimalisir dari
penurunan tingkat
kenyamanan pasien.
5. Kolaborasi pemberian
obat analgetik.
R/ menghambat ransangan
nyeri untuk tidak
dipersepsikan sebagai
nyeri.

Kekurangan volume cairan


berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif,
ditandai dengan:
DS:
-Ibu pasien mengatakan
urine pasien berwarna
kuning pekat.
-Ibu pasien mengatakan
bahwa frekuensi minum
pasien 50-300 ml/hari.
DO :
-Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg

1. Observasi tanda-tanda
vital.
R/ Menentukan tindakan
selanjutnya dan
megetahui status
dehidrasi pasien.
2. Pantau status hidrasi
R/ Tanda kekurangan cairan
yaitu membran mukosa
kering
3. Pantau hasil
laboratorium secara
relavan
R/ Untuk mengetahui

Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan
volume cairan
terpenuhi dengan
kriteria hasil:
-Tidak ada tandatanda dehidrasi

3.

N : 70 x/i
P : 24 x/i
S : 36,2C
-Skor dehidrasi : dehidrasi
ringan - sedang
Keadaan umum : 2
Turgor :
1
Mata :
1
Mulut :
2
Nadi :
1
Pernapasan :
1
8
- Pemeriksaan
laboratorium: PLT
32x103/UL
- Tampak petechi pada
ekstremitas atas dan
bawah.
- Mukosa bibir tampak
kering.

perkembangan jumlah
trombosit pasien.
4. Anjurkan kepada pasien
unutuk meningkatkan
asupan cairan yang
adekuat.
R/ Memenuhi asupan cairan
pasien.
5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena.
R/ Mencegah dehidrasi
lebih lanjut.

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan


kurang dari kebutuhan
tindakan asuhan
tubuh berhubungan dengan keperawatan
intake nutrisi yang tidak
selama 3 x 24 jam
adekuat, ditandai dengan:
diharapkan nutrisi
DS:
pasien terpenuhi
-Ibu pasien mengatakan
dengan kiteria
porsi makan pasien tidak hasil:
dihabiskan dengan
-Intake nutrisi
frekuensi 3-4 sendok
pasien
setiap kali makan.
terpenuhi
-Pasien mengeluh kurang
-Nafsu makan
nafsu makan.
pasien baik
DO:
-Lidah pasien tampak

1. Identifikasi faktor yang


dapat mempengaruhi
selera makan.
R/ Mengidentifikasi
defisiensi dan
menentukan pemasukan
intervensi.
2. Observasi dan catat
intake dan output
R/ memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
pasien.
3. Anjurkan pasien makan
sedikit tapi sering.
R/ Makan sedikit tapi sering

berwarna putih.
-Antropometri
Berat badan : 32,6 Kg
Panjang badan :142 cm
Lingkar kepala : 54 cm
Lingkar perut : 67 cm
Lingkar dada : 68 cm
Lingkar lengan : 20 cm

4.

Defisit perawatan diri


berhubungan dengan
kelemahan umum, ditandai
dengan:
DS:
-Ibu pasien mengatakan
pasien belum pernah
mandi sejak 1 minggu
yang lalu dan tidak
pernah memotong kuku

dapat menurunkan
kelemahan serta
mencegah distensi
gaster.
4. Anjurkan kepada
keluarga untuk
perawatan mulut seperti
berkumur atau gosok
gigi.
R/ Mampu meningkatkan
nafsu makan.
5. Kolaborasi untuk
pemberian obat
multivitamin.
R/ membantu meningkatkan
nafsu makan dan nutrisi
pasien.

Setelah dilakuan
tindakan asuhan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
diharapkan
kebersihan diri
pasien terpenuhi
dengan kriteria
hasil:

1. Kaji kebersihan tubuh


pasien setiap hari.
R/ Mengurangi resiko
penyakit.
2. Pantau adanya
perubahan kemampuan
fungsi motorik.
R/ mengidentifikasi
kebutuhan intervensi.

sejak 3 minggu yang


lalu.
DO:
-Tubuh dan kuku pasien
tampak kotor.

-Tubuh dan kuku


pasien tampak
bersih.

3. Informasikan kepada
pasien dan keluarga
pasien tentang
pentingnya menjaga
kebersihan diri.
R/ membantu pasien dalam
proses penyembuhan.
4. Libatkan keluarga dalam
pemberian asuhan
keperawatan.
R/ membantu pasien dalam
menjaga kebersihan
dirinya
5. Anjurkan kepada
keluarga untuk hygiene
oral dan mandi.
R/ meningkatkan nafsu
makan dan menjaga
kebersihan diri pasien.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
No. RM
Ruangan
Hari/Tanggal
ND

: An. A
: 089658/15
: Perawatan Anak
: Selasa, 05 Januari 2016

WAKTU

IMPLEMENTASI

WAKTU

EVALUASI

X
I

08.00

08.20

08.30

08.40

12.00

II

08.20

1. Mengkaji nyeri secara


komprehensif, termasuk
skala, durasi, frekuensi dan
kualitas.
H/ Skala 4 (sedang), lokasi di
daerah procesus xipoideus,
durasi 3-4 menit, nyeri
ketika ditekan dan kualitas
seperti tertekan benda
tumpul.
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital.
H/ TD : 100/80 mmHg
N : 90 x/i
P : 24x/i
S : 36,50c
3. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi seperti
tehnik distraksi.
H/ Pasien tampak nyaman
dengan main game.
4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suara bising.
H/ Pasien tampak nyaman
dengan keadaannya.
5. Penatalaksanaan pemberian
obat analgetik.
H/ Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam/IV.

13.50

S: Pasien mengatakan
nyeri pada ulu
hatinya masih
dirasakan saat
ditekan dengan
kualitas seperti
tertekan benda
tumpul.
O: Wajah pasien tampak
meringis ketika
daerah procesus
xipoideus ditekan.
A: Masalah nyeri belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
1) Kaji nyeri secara
komprehensif,
termasuk skala,
durasi, frekuensi
dan kualitas.
2) Observasi tandatanda vital.
3) Anjurkan tehnik
nonfarmakologi
seperti tehnik
distraksi
Auskultasi suara
napas.
4) Kolaborasi
pemberian obat
analgetik.

1. Mengobservasi tanda-tanda
vital
H/ TD : 100/80 mmHg
N : 90x/i
P : 24x/i

13.55

S: Ibu pasien
mengatakan pasien
frekuensi minum
paisen hanya 50-300
ml/hari

08.30

2.
H/

09.00

3.

09.10

H/
4.

H/
11.30

5.
H/

III

12.10

12.30

12.40

12.50

S : 36,5oc
Memantau status hidrasi
Keadaan umum lemah dan
mukosa bibir tampak kering.
Memantau hasil
laboratorium secara relavan
PLT 32x103/ul
Menganjurkan kepada
pasien untuk meningkatkan
asupan cairan yang adekuat
Frekuensi minum pasien
50-300 ml/hari.
Penatalaksanaan pemberian
cairan intravena
IVFD. RL 30 tetes/menit

1. Mengidentifikasi faktor yang


dapat mempengaruhi selera
makan.
H/ Lidah pasien tampak
berwarna putih
2. Mengobservasi dan mencatat
intake dan output
H/ Intake : makan 3-4 sendok
Minum 50-300 ml
Output:BAB 1 kali,
konsistensi padat.
BAK 4-5 kali warna
kuning pekat.
3. Menganjurkan pasien makan
sedikit tapi sering.
H/ Pasien tampak menuruti
anjuran perawat
4. Menganjurkan kepada
keluarga untuk perawatan
mulut seperti berkumur atau
gosok gigi.

14.00

O: Keadaan umum
pasien tampak lemah
A: Masalah kekurangan
volume cairan belum
teratasi
P: Lanjutkan intrevensi
1. Observasi TTV
2. Pantau status
hidrasi
3. Pantau hasil
laboratorium
secara relavan.
4. Anjurkan pada
pasien untuk
meningkatkan
asupan cairan
yang adekuat.
5. Kolaborasi
pemberian cairan
intravena.
S: ibu pasien
mengatakan frekuensi
makan pasien 3-5
sendok dan minum
300-500 ml
O: keadaan umum
pasien tampak mulai
membaik
A: masalah nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi faktor
yang
mempengaruhi
selera makan.
2. Observasi dan
catat intake dan
output
3. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi

H/ Lidah pasien masih


berwarna putih.

IV

08.35 1.Kaji kebersihan tubuh pasien


setiap hari.
H/ Tubuh pasien tampak kotor
dan kuku pasien tampak
panjang dan kotor.
09.00
2.Memantau adanya perubahan
kemampuan fungsi motorik.
H/ Kemampuan fungsi motorik
09.15
baik.
3. Informasikan kepada pasien
dan keluarga pasien tentang
pentingnya menjaga
kebersihan diri.
H/ Pasien menerima tawaran
perawat untuk personal
10.00
hygiene memotong kuku.
4. Libatkan keluarga dalam
pemberian asuhan
keperawatan.
H/ Keluarga secara mandiri
10.25
membantu pasien dalam
personal hygiene mandi
5. Anjurkan kepada keluarga
untuk hygiene oral dan
mandi.
H/ Gigi pasien tampak bersih.

14.10

sering
4. Anjurkan kepada
keluarga untuk
perawatan mulut
seperti berkumur
atau gosok gigi.
S: Ibu pasien
mengatakan pasien
sudah mampu mandi
dengan bantuan
keluarga
O: Kuku dan tubuh
pasien tampak bersih
A: Masalah defisit
perawatan diri
teratasi
P : Intervensi
dipertahankan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
No. RM
Ruangan
Hari/Tanggal
ND
X
I

: An. A
: 089658/15
: Perawatan Anak
: Rabu, 06 Januari 2016

WAKTU
08.00

08.10

08.30

09.00
12.00

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji nyeri secara
komprehensif, termasuk
skala, durasi, frekuensi dan
kualitas.
H/ Skala 3 (ringan), lokasi di
daerah procesus xipoideus,
durasi 1-3 menit, nyeri
ketika ditekan dan kualitas
seperti tertekan benda
tumpul.
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital.
H/ TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/i
P : 22x/i
S : 36,70c
3. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi seperti
tehnik distraksi.
H/ Pasien tampak nyaman
dengan main game.
4. Penatalaksanaan pemberian
obat analgetik.
H/ Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam/IV.

WAKTU

EVALUASI

13.40

S: Pasien mengatakan
nyeri pada ulu hatinya
sudah teratasi
O: Pasien tampak tenang
dan nyaman dengan
kondisinya
A: Masalah nyeri teratasi
P: Intrevensi
dipertahankan

II

08.10

09.40
10.00
10.40

11.00

1. Mengobservasi tanda-tanda
vital
H/ TD : 100/80 mmHg
N : 90x/i
P : 24x/i
S : 36,5oc
2. Memantau status hidrasi
H/ Keadaan umum mulai
membaik
3. Memantau hasil
laboratorium secara relavan
H/ PLT 34x103/ul
4. Menganjurkan kepada
pasien untuk meningkatkan
asupan cairan yang adekuat
H/ Frekuensi minum pasien
300-600 ml/hari.
5. Penatalaksanaan pemberian
cairan intravena
H/ IVFD. RL 30 tetes/menit

14.00

S: ibu pasien
mengatakan frekuensi
minum pasien 300650 ml
O: Keadaan umum mulai
membaik
- Mukosa bibir
tampak lembab
A: Masalah kekurang
volume cairan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1) Observasi tandatanda vital.
2) Pantau status
hidrasi.
3) Pantau hasil
laboratorium
secara relavan.
4) Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
asupan cairan yang
adekuat.
5) Kolaborasi
pemberian cairan
intravena.

III

11.10

11.20

12.20

1. Mengidentifikasi faktor yang


dapat mempengaruhi selera
makan.
H/ Lidah pasien tampak
berwarna putih
2. Mengobservasi dan mencatat
intake dan output
H/ Intake : makan 5-8 sendok
Minum 300-600 ml
Output:BAB 1 kali,
konsistensi padat.
BAK 4-6 kali warna
kuning pekat.
3. Menganjurkan kepada
keluarga untuk perawatan
mulut seperti berkumur atau
gosok gigi.
H/ Lidah pasien masih
berwarna putih tapi agak
berkurang.

13.40

S: Ibu pasien
mengatakan bahwa
frekuensi makan
pasien 8-10 sendok
O:- keadaan umum muai
membaik
- Porsi makan tampak
tidak dihabiskan
dengan frekuensi
dari porsi yang
disiapkan oleh gizi
rumah sakit (8-10
sendok).
A: Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1) Identifikasi
faktor yang
mempengaruhi
selera makan.
2) Observasi dan
catat intake dan
output
3) Anjurkan kepada
keluarga untuk
perawatan mulut
seperti berkumur
atau gosok gigi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
No. RM
Ruangan
Hari/Tanggal
ND
X
II

: An. A
: 089658/15
: Perawatan Anak
: Kamis, 07 Januari 2016

WAKTU

IMPLEMENTASI

WAKTU

EVALUASI

08.30

1. Mengobservasi tanda-tanda
vital
H/ TD : 100/80 mmHg
N : 90x/i
P : 24x/i
S : 36,5oc
2. Memantau status hidrasi
H/ Keadaan umum mulai
membaik
3. Memantau hasil
laboratorium secara relavan
H/ PLT 78x103/ul
4. Menganjurkan kepada
pasien untuk meningkatkan
asupan cairan yang adekuat
H/ Frekuensi minum pasien
896 ml/hari.
5. Penatalaksanaan pemberian
cairan intravena
H/ IVFD. RL 30 tetes/menit
6. Mengidentifikasi faktor yang
dapat mempengaruhi selera
makan.
H/ Lidah tampak merah mudah
2. Mengobservasi dan mencatat
intake dan output

13.40

S: Ibu pasien
mengatakan bahwa
frekuensi minum
pasien 700-900
ml/hari
O: - Keadaan umum
baik
- Mukosa bibir
lembab
A: Masalah kekurangan
volume cairan teratasi
P: Intrevensi pulang

14.00

S: Ibu pasien
mengatakan bahwa
porsi makan pasien
dihabiskan
O: - keadaan umum baik
- Porsi makan tampak

09.00
09.15
10.00

11.00

III

11.30

11.40

11.50

H/ Intake : makan 10-12


sendok
Minum 896 ml
Output:BAB 1 kali,
konsistensi padat.
BAK 4-6 kali warna
kuning cair.
3. Menganjurkan keluarga
untuk perawatan mulut
seperti gosok gigi.
H/ mulut dan gigi pasien
tampak bersih.

dihabiskan
A: masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
teratasi
P: Intervensi pulang