LANDASAN TEORITIS

2.1
2.1.1

Landasan Teoritis Penyakit Carcinoma Mammae

Anatomi dan Fisiologi Payudara

2.1.1.1 Anatomi Payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot

penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian
lateral ats kelenjr payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah
aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri
atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla
mammae, yang disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan fasia
pectoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan
lemak. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamnetum
cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes
anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang dari a.
aksilaris, dan beberapa a. interkostalis.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada
beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan
mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n. kutaneus brakius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan
atas.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula

penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke
kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila
kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke
hati, pleura dan payudara kontralateral.
2.1.1.2 Fisiologi Payudara
Payudara merupakan kelenjar tubuloalveolar yang bercabang-cabang, terdiri
atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus
mempunyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada
puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang
rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian
bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada putting susu.
Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu :
a)

Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia

b)

Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid

c)

Perubahan karena kehamilan dan laktasi.

2.1.2

Defenisi Carsinoma Mammae

Carcinoma adalah massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan

dan tidak ada koordinasi dengan sel normal (Wills, 1995).
Ca mammae adalah sel mammaeyang mengalami proliferasi dan diferensiasi
abnormal serta tumbuh secara otonom, menyebabkan infiltrasi ke jaringan
sekitar sambil merusak dan menyebar ke bagian tubuh lain.
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias
bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel
kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T,
2005)
2.1.3

Etiologi

Sebagian besar kanker payudara terjadi tanpa penyebab yang jelas, walaupun
diketahui terdapat beberapa factor predisposisi, yaitu :

1. Paparan estrogen : terutama apabila tidak ditandingi oleh progesterone,

menjelaskan hubungan kanker payudara dengan menstruasi yang mulai
pada usia lebih muda, menopausue yang terlambat dan nuliparitas.
2. Riwayat keluarga dan pribadi : 10% dari kanker payudara ditentukan
secara genetis dalam kaitannya dengan gen BRCA-2, p53, dan A-T. adanya
riwayat kanker payudara, endometrium, atau kanker ovarium
mengindikasikan adanya peningkatan resiko yang ditentukan secara
genetik. Adanya riwayat penyakit payudara jinak dan radiasi dada juga
merupakan faktor risiko.
3. Konsumsi lemak tinggi dan status sosio ekonomi.
2.1.4
Manifestasi Klinis
1. Tanda Dini
A.
Benjolan tunggal tanpa yang agak keras dengan batas kurang jelas
B.
Benjolan biasanya terjadi pada mammae sebelah kiri bagian
kuadran lateral atas
C.
Kelainan mammografi tanpa kelainan pada palpasi
D.
Tanda Lama
1.
Retraksi kulit / areola
2.
Retraksi atau inverse putting
3.
Pengecilan mammae (pengerutan)
4.
Pembesaran mammae
5.
Kemerahan
6.
Edema
7.
Fiksasi pada kulit atau dinding thorak
E.
Tanda Aktif
1.
Tukak
2.
Kelenjar supraklavikula dapat diraba
3.
Metastasi tulang, paru, hati, otak, pleura atau tempat lain
2.1.5
Stadium, TNM< dan Jalur Penyebaran
1. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter
saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah
sejauh manakah tingkat enyebaran kanker tersebut baik ke organ atau
jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal
pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk
menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau
PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll.
Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak
dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM
yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari
WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On
cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of
Surgeons.
1. b.
Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI,2003)
T = ukuran primer tumor.
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx

: Tumor primer tidak dapat dnilai.

To

: Tidak terdapat tumor primer.

Tis

: Karsinoma in situ.

Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.

Tis(LCIS)

: Lobular Carcinoma In Situ.

Tis(Pagets): Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan
: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai
dengan ukurantumornya.
T1

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.

T1mic

: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

T1a

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c

: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm.
T3

: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4
: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

T4b
: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit
yang terbatas pada 1 payudara.
T4c

: Mencakup kedua hal di atas.

T4d

: Metastasis karsinomatosa.

N = kelenjar getah bening regional.

Nx

: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0

: Tidak terdapat metastasis kgb.

N1

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2
: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa
adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a
: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b
: Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3
: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb
aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.
N3a

: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b

: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c

: Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan
atau

: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik

secara imaging (di luar limfoscintigrafi).

M = metastasis jauh. Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0

: Tidak terdapat metastasis jauh.

M1

: Terdapat metastasis jauh.

1.
Jalur Penyebaran
Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor
pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga
ke dinding toraks.
Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar.
Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada
konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut
stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin
tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis
yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan
kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria
interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis
adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling
beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga
mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di
kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih
lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.
Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,
juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava
atau sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis
hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah
paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.
2.1.6

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Pemeriksaan ini harus dilakukan setiap bulan oleh semua wanita berusia mulai
dari 20 tahun. Pemeriksaan ini meliputi inspeksi dan palpasi payudara pada
posisi berdiri dan berbaring. Pemeriksaan yang cermat akan memakan waktu 20
sampai 30 menit. Komponen pemeriksaan ini meliputi inspeksi payudara didepan
cermin, palpasi seluruh area payudara menggunakan bantalan jari dengan
tekanan berbeda-beda, dalam pola yang spesifik dan gerakkan yang sesuai
denga pola tersebut.
1. Mammografi
Pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini
mendeteksi secara dini tumor atau kanker pada wanita yang tidak menunjukkan
gejala.
1. Ultrasonografi
Biasanya digunakanuntuk membedakan tumor sulit dengan kista

1. CT-Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carcinoma payudara pada organ lain.
1. Sistologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
2. Pemeriksaan Hematologi
Dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah
dengan sedimental dan sentrifugis darah.
2.1.7

1)

Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Pengobatan Lokal Ca Mammae

Bedah Kuratif

Bedah kuratif didasarkan pada stadium kilinis ca mammae, karakteristik

histologik tumor, pertimbangan lain seperti umur dan status kesehatan. Pada
kuratif terdiri dari bedah radikal (halsted), bedah radikal yang diubah (patey),
dan bedah konservatif meliputi eksisi luas, diseksi aksila dan penyinaran
2)

Bedah Paliatif

3)

Radioterapi

Radioterapi pada kanker mammae basanya digunakan pada terapi kuratif

dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi
paliatif.

1)

1. Pengobatan Sistemik Ca Mammae

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran

secara sistemik dan juga sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi diberikan pada klien
yang ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan
histologi pasca bedah mastektomi. Tujuananya adalah untuk menghancurkan
mikrometastasi didalam tubuh.
2)

Terapi Hormonal

Biasanya diberikan sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan
efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua kanker mammae peka terhadap
terapi hormonal. Terapi estrogen bloker diresepkan apabila pada tubuh tersebut
reseptor estrogennya positif, artinya pertumbuhan tumor distimulasi oleh
estrogen. Contoh estrogen adalah Tamoxifen (Nolvadex), Ralaxifene (Evista).
3)

Imunoterapi

Trstuzumab (herceptin), terapi antibody monoklonal pertama yang di

rekomendasikan untuk karsinoma mammae. Beberapa tumor menghasilkan
protein HER-2 secara berlebihan. Trstuzumab menghambat efek protein
merangsang pertumbuhan sel kanker.
2.1.8

Komplikasi

1. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darah

kapiler (penyebaran limfogen dan hematogen), penyebaran hematogen
dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sumsum tulang, otak
dan saraf.
2. Gangguan neurovaskuler
3. Fibrosis payudara
2.1.9
WOC (Terlampir)

2.2
2.2.1

Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan Carsinoma Mammae

Pengkajian

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Suku/Bangsa

Agama

Tanggal Masuk
No. Rekam Medis
2.2.2

:
:

Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
2.2.3

Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,

kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap
penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
2.2.4

Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan

klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
2.2.5

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat
dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2. Rambut
: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
3. Mata
: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4. Telinga
: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
5. Hidung
: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
6. Mulut
: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7. Leher
: biasanya terjadi pembesaran KGB.
8. Dada
: adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling,
ulserasi atau tanda-tanda radang.
9. Hepar
: biasanya tidak ada pembesaran hepar.
10.Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
2.2.6
Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
1. Nutrisi Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG.
1. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri
saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

1. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu
karena terjadi kelemahan dan nyeri.
1. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada
komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
1. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
1. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat
operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya
sebagai wanita normal.
1. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
1. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
1. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
1. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang
dada.
2.2.7

Perumusan Diagnosa NANDA, NOC, dan NIC

NANDA
NOC
1. Nyeri
1. 1.
Kontrol
(kronik) b.d
nyeri
proses
Definisi : Tindakan
penyakit
pribadi untuk
(penekanan/ke mengontrol nyeri.
rusakan
jaringan
indikator:-Mengenali
syaraf,
faktor penyebabinfiltrasi
Mengenali onset
sistem suplay
(lamanya sakit)
syaraf,
-Menggunakan
obstruksi jalur
metode pencegahan
syaraf,
inflamasi),

NIC
1. 1.
Manajemen
nyeri
Definisi :
Penanggulangan nyeri atau
penurunan nyeri sampai
tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien.

Defenisi : Pengalam -Menggunakan

an emosional dan
metode nonanalgetik
sensori yang tidak
untuk
menyenangkan yang mengurangi nyeri
muncul dari
kerusakan jaringan
-Menggunakan
secara aktual dan
analgetik sesuai
potensial atau
kebutuhan
menunjukkan adanya
kerusakan
-Mencari bantuan
tenaga kesehatan
Batasan karakteristik
-Melaporkan gejala
Anorexia
pada tenaga
Perubahan
kesehatan
pola tidur
Fatigue
-Menggunakan
Gangguan
interaksi social sumber-sumber yang
Ekspresi verbal tersedia
tentang nyeri

-Mengenali gejalagejala nyeri

-Mencatat
pengalaman nyeri
sebelumnya
-Melaporkan nyeri
sudah terkontrol

Aktivitas :

Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
factor presipitasi

Observasi reaksi non

verbal dari
ketidaknyamanan

Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri pasien

Kaji budaya yang

mempengaruhi respion
nyeri
1. 2.
Pemberian
Analgesic
Defenisi: menggunakan
agen farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Aktifitas:

Tentukan lokasi,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
Tingkat mengobati pasien

1. 2.
nyeri
Defenisi : Seberapa
besar seseorang
melaporan dan
mendemontrasian
nyeri

indikator:melaporkan adanya
nyeri-luas bagian
tubuh yang
terpengaruh
-frekuensi nyeri

Periksa
order/pesanan medis untuk
obat, dosis, dan frekuensi
yang ditentukan analgesic

obat

Cek riwayat alergi

Tentukan analgesic
yang cocok, rute pemberian
dan dosis optimal.

-panjangnya episode

Utamakan

pemberian secara IV
dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin

Monitor TTV sebelum

dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada
catatan luar biasa.

Cek pemberian
analgesic selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya
puncak nyeri tanpa rasa
sakit, terutama dengan
nyeri yang menjengkelkan

Evaluasi efektivitas
analgesic pada interval
tertentu, terutama setelah
dosis awal, pengamatan
juga diakukan melihat
nyeri
adanya tanda dan gejala
buruk atau tidak
-pernyataan nyeri
menguntungkan
( berhubungan dengan
pernapasan, depresi, mual
-ekspresi nyeri pada
muntah, mulut kering dan
wajah
konstipasi)
-posisi tubuh
protektif

2. Resiko tinggi
terhadap
infeksi b.d jaringan
trauma, kulit rusak,
prosedur invasif,
lamanya
penyembuhan luka
pada pasien
DMDefinisi :
peningkatan resiko
masuknya
orgaanisme patogen.

Dokumentasikan
respon pasien tentang
analgesic, catat efek yang
merugikan

1. Pengetahuan
1. 1.
Pengontrolan
:Kontrol
infeksi
infeksi
Definisi: meminimalkan
Definisi :
mendapatkan infeksi dan
meminimalisir/
transmisi agen infeksi.
mengurangi
perpindahan agenagen penyebab
infeksi (bakteri,
mikroba dan lain-lain) Aktivitas :
Indikator:

Ciptakan lingkungan
( alat-alat, berbeden dan


Mendeskripsikan
tanda-tanda dan
gejala

Mendeskripsikan
tampilan prosedurprosedur

Mendeskripsikan
aktivitas-aktivitas
meningkatkan daya
tahan terhadap
infeksi

lainnya) yang nyaman dan

bersih terutama setelah
digunakan oleh pasien

Gunakan alat-alat
yang baru dan berbeda
setiap akan melakukan
tindakan keperawatan ke
pasien

Tempatkan pasien
yang harus diisolasi yang
sesuai dengan kondisi
pasien

1. 2.
Proteksi
infeksi

Defenisi : menghindari dan

Mendeskripsikan cara mendeteksi secara dini
pengobatan untuk
adanya resiko infeksi pada
diagnosa
pasien.

Aktivitas :
Mendeskripsikan
tingkat keberhasilan

Monitor tanda-tanda
diagnose infeksi
dan gejala sistemik dan
local dari infeksi.
1. 2.
Kontrol
resiko

Monitor daerah yang

Indikator:
mudah terinfeksi.

Mengetahui
resiko

Monitor jumlah
granulosit, WBC, dan
perbedaan nilai.

Memperhatikan factor

Ikuti kewaspadaan
resiko lingkungan
neutropenic.

Perhatikan

Batasi pengunjung.
factor resiko perilaku
individu

Pertahankan teknik
asepsis untuk pasien yang

Kembangkan
berisiko.
strategi pengawasan
factor resiko yang
efektif

Inspeksi kulit dan

membran mukosa yang
memerah, panas, atau

Tentukan
strategi kontrol resiko

kering.

Inspeksi kondisi dari

luka operasi

Tingkatkan intake
nutrisi yang cukup.

Anjurkan intake
cairan.

yang dibutuhkan

Menjalankan
strategi

3. Kurangnya
pengetahuan tenta
ng penyakit,
prognosis dan
pengobatan b.d
kurangnya informasi,
misinterpretasi,
keterbatasan
kognitif. Defenisi
: Kehilangan
atau defesiensi
informasi kognitif b.d
topic spesifik
Batasan
Karakteristik :

Prilaku yang
berlebihan

Petunjuk yang

Anjurkan istirahat.

Monitor perubahan
tingkat energi / malaise.

Anjurkan
peningkatan mobilitas dan
latihan.

Mengikuti
strategi yang dipilih

Mengubah
gaya hidup untuk
mengurangi resiko

Instruksi pasien
untuk mendapatkan
antibiotik sesuai resep.

1.Pengetahuan :
Proses
PenyakitDefenisi :
Pemahaman yang
mendalam tentang
proses penyakit
spesifikIndicator :

Familiarnya
tentang nama
penyakit

1. Pendidikan : Proses
PenyakitDefenisi :
Membantu bantuan untuk
memahami informasi yang
berhubungan dengan
proses penyakit yang
spesifikAktivitas :

Hargai tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit

Deskripsi
proses penyakit

Jelaskan patofisiologi
penyakit dan bagaiman
hubungan denagn anatomy
dan fisiologi

Beri agen imun.

Deskripsi
factor yang
berhubungan dengan
Deskripsikan tanda
penyakit
dan gejala penyakit

diikuti tidak akurat

Deskripsi
factor resiko

Pengungkapan
masalah

Deskripsi
effek dari penyakit

Deskripsi
tanda dan gejala

Deskripsikan proses
penyakit

Identifikasi factor
penyebab

Sediakan informasi
sesuai dengan kondisi
pasien

Deskripsi
komplikasi

Diskusikan
perubahan gaya hidup yang
dibutuhkan untuk

Deskripsi
mencegah komplikasi lebih
kewaspadaan untuk
lanjut dan atau konyrol dari
mencegah komplikasi
proses penyakit
2.Pengetahuan:
Perawatan
Penyakit
Indikator:

Diskusikan pilihan
terapi/pengobatan

Deskripsikan
komplikasi kronik yang
mungkin terjadi

Diet

Proses
penyakit

Mengontrol
infeksi

Prosedur
pengobatan

Cara
pengobatan

2. Pendidikan :
Prosedur/Pengobatan
Defenisi : mempersiapkan
pemahaman dan mental
pasien untuk prosedur
pengobatan
Aktifitas:

Tentukan harapanharapan pasien dari

pembedahan

Perbaiki harapan
yang tidak terwujudkan dari
pembedahan, dengan tepat

Sediakan waktu
kepada pasien untuk
bertanya dan
mendiskusikan masalah

Ikutsertakan

keluarga/orang penting
lainnya, dengan tepat

Informasikan pada
pasien bagaimana mereka
dapat membantu pada
proses penyembuhan.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN CARSINOMA MAMMAE PADA NY. P
3.1

Pengkajian Data Klinis

Nama

: Ny. P

No. MR

: 00-82-11-00

Tanggal Masuk

: 04 April 2013

Ruang

: IRNA Cirugi Wanita RS M. Djamil Padang

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat
Agama

: Lubuk Buaya
: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta (menjahit)

Status

: Cerai

Diagnosa

: Ca, Mamae duktal + susp mestatasis ke otak

3.2

Riwayat Kesehatan

3.2.1

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk RS karena mengalami penurunan kesadaran dan tekanan darah

klien tinggi yaitu 160/70 mmHg, dan klien juga mengalami kejang.
3.2.2

Keluhan Utama

Pasien masuk RS karena mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk RS. Pasien sebelumnya (tanggal 25 Maret 2013) telah
mengalami operasi payudara dan sudah dibiopsi dengan hasil Ca. Mamae
dengan susp. Metastasi ke otak/ penyebaran sampai ke otak. Pada saat masuk
RS (tanggal 04 April 2013), klien mengalami hipertensi/ tekanan darah tinggi
160/70 mmHg. Pasien juga mengalami kejang.
3.2.3

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. P mengalami penurunan kesadaran, yaitu pada saat masuk RS yaitu 04 April
2013 GCS klien 6 (E2M2V2), dan pada saat dilakukan pengkajian tanggal 26 April
2013 GCS klien 9 (E2M4V3). Pada tanggal 30 April 2013 GCS klien 12 dengan
(E4M5V3). Penyebaran Ca. Mamae Ny. P T2N1M1 dan Ca. Mamae ini sudah stadium
IV. Payudara bagian kanan Ny. P telah dimastektomi pada operasi pertama
(tanggal 25 Maret 2013). Luka operasi Ny. P dibalut dengan perban, yaitu
lukanya dari pangkal aksila kanan sampai dengan iga ke-5. Luka Ny. P masih
terlihat basah, namun pushnya tinggal sedikit, pada saat dilakukan dedreshing
pendarahan kecil masih ada. Pada tanggal 11, 12, 13 April 2013 pasien
mengalami koma. Saat pasien masuk RS, pasien masih mengalami kejang.
3.2.4
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat di RS dan payudara sebelah kanan telah
dimastektomi. Klien juga tidak memiliki riwayat kanker lainnya, namun keluarga
mengatakan waktu masih SMP klien hamper setiap hari makan mie pangsit.
3.2.5

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami Ca. Mamae sebelumnya ataupun jenis
Ca. Lainnya (ovarium, serviks dll).
3.3

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Buruk

2. Kesadaran
: Apatis
3. TTV
: TD
: 160/70 mmHg
A.
N : 90x/i
B.
P : 40x/i
C.
T : 39.50C
D.
GCS 12 (E4M5V3)
E.
Ca. Mamae sudah stadium 4 dengan T2N1M1
F.
Rambut
: Normachepal, warna hitam, rambut lurus, distribusi
tidak merata, terutama pada bagian depan diakibatkan sering ditarik
oleh pasien akibat gelisah, kebersihan kurang.
G.
Mata
: bola mata berwarna hitam, mata merah diakibatkan
klien sering menagis tanpa sadar, Pupil ishokor, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
H.
Hidung
: Simetris kiri-kanan, tidak ada benjolan/polip. Pasien
terpasang nasal canul dengan O25L dan klien juga terpasang NGT
(pada tanggal 29 April klien dipuasakn, karna perut klien kembung,
kemudian dikeluarkan cairan isi lambungnya yang berwarna hijau)
I.
Telinga
: Simetris Kiri dan kanan, serumen (+), kebersihan
kurang, pendengaran tidak terganggu, namun akibat penurunan
kesadaran klien kurang merespon.
J.
Mulut
: simetris kiri-kanan, mukosa bibir kering, caries(-),
kebersihan kurang.
K.
Leher
: KGB tidak ada pembesaran
L.
Pemeriksaan Thorax
Paru-paru
Inspeksi
: Simetris kiri-kanan, retraksi dada cepat, pernapasan dibantu
oleh nasal canul
Palpasi

: Fremitus kiri-kanan

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: tidak ada ronkhi, wheezing (-), pernapasan cuping hidung(-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis terlihat

Palpasi

: Iktus cordis teraba

Auskultasi

: sonor

1. Pemeriksaan Mamae
Payudara bagian kanan telah di mastektomi, luka operasi dari ujung klavikula
sampai ke iga ke V. Lukanya basah dan masih ada perdarahan kecil. Sekitar luka
klien kebersihannya kurang terdapat bercak-bercak hitam.

1. Pemeriksaan Abdomen
A.
Inspeksi
: tidak membuncit, distensi(-), asites(-)
B.
Palpasi : kembung(+), nyeri tekan(-)
C.
Perkusi
: Tympani
D.
Auskultasi
: BU normal
E.
Ekstremitas
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 pada pemeriksaan
terkhir dengan (E4M5V3).
3.4
Pemeriksaan Penunjang
No.

Angka

1.

Hemoglobin

2.
3.
4.
5.
6.
3.5

Lukosit
Trombosit
Cl darah
Kalium darah
Hematokrit
Terapi Obat

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Normal

Keterangan

11 g/dl

12-14 gr/dl
Rendah
5.0-10.0
10.1 10^3/mm3 10^3/mm3
Tinggi
40.1 10^3/mm3
90 mmol/l
97-112 mmol/l Rendah
3.0 mmol/l
3.5-5.1 mmol/l Rendah
32 %
40-48 %
Rendah

Nama Obat

Banyak

Ranger Laktat (RL)

Cefriaxon
Ranitidin
PCT
Ibuprofen
Ketorolac

28 tetes/i
2 X 1 gr/hari
2 X 1 amp/hari
3 X 1 / hari, jika diperlukan
3 x 500
2 X 1 amp/hari
1 X 1 amp, jika pasien mengalami
7.
Luminal
kejang
8.
Aminofusin
600 gr/dl
3.6
Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
3.6.1

Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien sangat peduli terhadap kesehatannya.terlihat dari ketika klien mengetahui

ada benjolan kecil di payudaranya bagian kanan, klien langsung memberitahu
kepada ibunya (8 tahun yang lalu). Sang ibu menyarankan untuk
memeriksakannya langsung ke pihak kesehatan/RS, dan klien pun
menyetujinya. Setelah diperiksakan ke RS, pihak RS meminta agar benjolannya
segera diangkat/dilakukan operasi, namun klien takut dan menolak tindakan
operasi tersebut. Selama 8 tahun klien berusaha keras untuk melakukan
pengobatan tradisional untuk menghilangkan benjolan tersebut tanpa dilakukan
operasi, klien juga mengatur pola makannya, segala pantangan dari penyakitnya
di tinggalkan oleh klien.
Pada saat dilakukan pengkajian (29 April 1 Mei 2013) klien dalam keadaan
penurunan kesadaran GCS 12 dengan E4M5V3. Klien sering mengalami kejang dan
ketika kejang ditangani dengan pemberian luminal.

3.6.2

Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit, klien sangat teratur dalam pola makannya. Klien sangat jarang
mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG/penyedap. Setelah klien
mengetahui penyakitnya, klien juga tidak mengkonsumsi pantangan makanan
dari penyakitnya. Namun riwayat makanan klien pada saat duduk di bangku SMP
sangat buruk, klien hampir tiap hari mengkonsumsi makanan yang mengandung
MSG yaitu berupa mie ayam. Setelah klien masuk RS untuk pertama kalinya (14
Maret 2013), klien mengkonsumsi bubur kacang padi dan bubur promina,
namun saat masuk RS untu ke dua kalinya (04 April 2013), klien hanya
mengkonsumsi MC berupa susu sebanyak 1800 cc (3600 cc) melalui NGT. Klien
tidak suka diberi bubur lagi. BB klien sebelumnya 52 kg, 6 bulan terakhir BB
klien turun 10 kg menjadi 42 kg dan TB 155 cm (BMI kategori underweight,
17,48).
3.6.3

Pola Eliminasi

Untuk BAB, klien mengalami mencret sejak 1 minggu yang lalu, indikasi dari
ketidak cocokan MC yang klien konsumsi. Konsistensi fesesnya cair, warna keruh
dan berbau. Untuk BAK klien, klien terpasang kateter.
3.6.4

Pola Aktivitas dan Latihan

Aktivitas dan latihan klien terganggu, klien bedrest. Segala aktivitas dan
kebutuhan klien dibantu oleh oranglain/keluarganya. Klien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS terakhir 12(E4M5V3). Pada saat masuk RS,
klien mengalami kejang, dan pada tanggal 1 Mei kembali mengalami kejang lagi
dengan TD 190/90 mmHg. Kekuatan tonus otot klien 3, pekerjaan klien
sebelumnya adalah penjahit.
3.6.5
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk RS, pola istirahat/tidur klien berkisar 7 jam dan nyenyak.
Namun beberapa hari terakhir setelah masuk RS, klien mengalami gangguan
pada pola tidurnya. Tidur klien hanya 10 menit kemudian bangun lagi(tidak
nyenyak). Pada tanggal 30 April malam, klien tidak tidur atau susah tidur,
namun TTV nya normal. Klien tampak gelisah diakibatkan penurunan kesadaran
yang dialaminya. Klien mengalami kejang.
3.6.6

Pola Konsep diri dan Persepsi

Klien belum bisa menerima penyakit yang diterimanya, apalgi setelah dilakukan
matestomi pada payudara bagian kanan klien. Klien menangis jika mengingat
penyakit yang dialaminya(saat klien masih sadar). Keluarga klien dari kelurga
yang tidak mampu, klien menggunakan jamkesmas.
3.6.7

Pola Persuasif dan sensori

Indera pendengaran klien tidak mengalami gangguan. Namun klien tidak

merespon apa yang diberitahu atau dibicarakan oranglain kepadanya. Terkadang
klien merespon namun dengan jawaban yang ngelantur/tidak sesuai dengan apa
yang ditanyakan. Penglihatan klien kosong, namun klien membuka mata dengan
spontan. Untuk indera peraba/kulit, respon klien pada saat dilakukan
tindakan/dedreshing adalah menangis.
3.6.8

Pola Peran dan Hubungan

Klien adalah seorang ibu dengan 1 orang anak (LK) yang berumur 8 tahun. Klien
telah bercerai dengan suaminya saat anak klien berusia 1 bulan. Sebelum klien
masuk RS klien bekerja sebagai penjahit, hubungan dengan keluarganya baik,
begitu juga dengan lingkungan rumahnya, terlihat dari tetangga yang
menjenguk pasien.
3.6.9

Pola Seksual dan Reproduksi

Pola seksual klien terganggu. Klien dalam penurunan kesadaran dan klien dalam
keadaan bedrest. Klien seorang janda dengan suaminya. Klien terpasang kateter,
klien manarche pada umur 12 tahun.
3.6.10

Pola Koping dan Toleransi Stress

Klien belum bisa menerima keadaannya, ketika dilakukan matestokmi (tanggal

25 maret 2013), klien hanya menangis melihat kondisinya. Namun dukungan
dari keluarga kepada klien sangat baik. Keluarga mendukung semua tindakan
untuk kesembuhan klien.
3.6.11

Pola Nilai dan Keyakinan

Klien seorang muslimah, sebelum sakit klien sangat rajin beribadah, mulai dari
yang wajib hingga yang sunnah (shalat dhuha dan tahajjud). Namun ketika
sakit/setelah dirawat di RS, klien mengalami gangguan dalam menjalani
ibadahnya. Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 12 (E 4M5V3).
3.7
Perumusan Diagnosa NANDA, NOC, dan NIC
No.
1.

NANDA

NOC

Gangguan ketidak Status

efektifan perfusi Neurologisjaringan serebral Fungsi neurologis
b.d penurunan
kontrol pusat
kesadaranDS:motorik (N)Keluarga klien Fungsi neurologis
mengatakan klien sensori otak/fungsi
gelisah
motorik(N)

Kelurga

Tekanan
klien mengatakan

NIC
Manajemen AsambasaJaga
kepatenan akses
IVJaga
kepatenan jalan nafas

Pantau
kehilangan asam
(muntah, diare,

klien mengalami intrakranial (N)

kejang

diuresis melalui ngt)

Komunikasi
Posisikan untuk

Keluarga baik
memfasilitasi ventilasi
klien mengatakan
yang adekuat seperti
klien demam
membuka jalan nafas

Ukuran pupil
dan menaikkan kepla
(N)
tempat tidur

Keluarga
klien mengatakan

Pola
pandangan klien

Pantau pola
pergerakan mata
kosong
nafas
DO:

Klien
tampak gelisah

Klien
mengalami
kejang

Pola nafas

TTV dalam
keadaan normal

Aktivitas
kejang tidak ada

Sediakan terapi
oksigen

Pantau status
neurologis
Manajemen cairan dan
elektrolit

Ca. Mame
klien sudah
stadium IV
dengan metastasi
ke otak (T2N1M1)

Klien
mengalami
penurunan
kesadaran

Beri terapi NGT

untuk menmggantikan
input

GCS klien
12 dengan
(E4M5V3)

TD :
160/70 mmHg

Monitor hasil
lab yang relevan
dengan retensi cairan

N:
90x/menit

P:
40x/menit

Promosikan
intake oral

Pasang infuse IV

Monitor tanda
dan gejala retensi
cairan

Monitor TTV

Beri cairan

Terapi Oksigen

Menyediakan
peralatan pemberian
O2 sistem kekebalan

2.

Memberikan
O2tambahan sesuai
petunjuk dokter

Mengontrol
aliran O2

Memeriksa alat
pernapasan O2
Kerusakan
Integritas
Perawatan Lukaintegritas kulit b.d Jaringan:kulit dan
Bersihkan balurtan
pengangkatan
membran
yang melekat dan
bedah jaringanDS mukosaSuhu debrisCukur
:Keluarga jaringanrambut sekitar area
klien mengatakan Sensasi
yang rusak
luka klien besar
Elastisitas

Berikan

Keluarga
perawatan pada
klien mengatakan
tempat IV

Warna
klien demam

Tekstur

Keluarga
klien mengatakan
klien tidak

Ketebalan
bergerak/tidak
beraktifitas

Jaringan
yang tak luka
DO :

Klien
bedrest

Pertumbuhan
rambut di kulit

Berikan
perawatan ulkus pada
kulit
Perawatan kulit:
perawatan topical

Inspeksi kondisi
daerah insisi bedah,
jika diperlukan

Pantau area

Payudara
kulit
yang
Kelengkapan
sebelah kanan
kemerahan/rusak
kulit
klien sudah di
mastektomi
Pantau kulit dari
Penyembuhan luka
adanya infeksi,
primer

Terdapat
khususnya di daerah
luka basah dari
yang ada oedem

Pengeringan
ujung klavikula
purulensi
sampai iga ke V

Pantau warna
kulit dan suhu

Terdapat
Pengurangan
pus pada luka dan
drainase dari luka Perawatan daerah
berbau
Insisisi

Luka
sebelah kanan
pada bekas
operasi dengan
diameter 11 cm

Pengurangan area
yang kemerahan

Bau luka(-)

Penyembuhan luka

Inspeksi daerah
insisi, adanya
kemerahan dan
bengkak

Monitor proses

penyembuhan pada
daerah insisi

sekunder

Granulasi

Pengeringan
purulensi

Pengurangan
drainase

Nekrosis

Monitor insisi
untuk tanda dan gejala
infeksi

Ganti balutan
dengan teratur

Seka dari
daerah bersih kearah
daerah kurang bersih

Gunakan
balutan yang tepat
untuk menjaga daerah
insisi

Penyembuhan luka
3.

Ketidakseimbang Status
Monitoring
an Nutrisi kurang Nutrisi:NutrisiTimbang
dari kebutuhan
Asupan zat
BB klienMonitor
b.d penurunan
giziAsupan kehilangan dan
BBDS :makanan dan cairan pertumbuhan BB
Keluarga klien

Energi

Monitor respon
mengatakan klien
emosi klien terhadap
hanya
situasi dan tempat

Indeks
mengkonsumsi
makan
massa tubuh
makanan cair
berupa susu 31

Monitor
hari

Berat badan
interaksi orangtua dan

Keluarga
anak saat makan
klien mengatakan
Pengontrolan Berat
berat badan klien
badan
menurun

Monitor turgor
kulit

Mengontrol

Keluarga
berat badan
klien mengatakan

Monitor adanya
klien mengalami
mual dan muntah
demam

Mempertahankan
Terapi Nutrisi
intake kalori optimal
DO :
harian

Mengontrol

Klien diet
penyerapan

makanan cair
makanan/cairan dan
Menyeimbangkan
31 hari
menghitung intake
latihan dengan
kalori harian, jika
intake kalori optimal


Intake
1800 cc

Output
400cc/15 menit

BB turun
10 kg dari 52 kg
menjadi 42 kg

harian

diperlukan

Menyeimbangkan
latihan dengan
intake kalori

Memantau
ketepatan urutan
makanan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi harian

Menggunakan
suplemen nutrisi,
jika diperlukan

Menentukan
makanan pilihan
dengan
mempertimbangkan
budaya dan agama

Klien
mengalami
demam dengan T:
Memelihara
0
39,5 C
penyerapan

Turgor
makanan

Menentukan
kulit jelek
kebutuhan makanan
saluran NGT

Mukosa
Mempertahankan
bibir kering
keseimbangan

Anjurkan intake
cairan
makanan yang tinggi
kalsium, jika diperlukan

Klien
tampak lemah

Mengenal
tanda-tanda dan

Anjurkan intake
sympton
makanan dan cairan

Klien
ketidakseimbangan yang tinggi kalium, jika
mengalami diare
elektrolit
diperlukan
dengan
konsistensi cair,
berwarna keruh

Mengatur
dan berbau
pemasukan makanan,
jika diperlukan

Mengajarkan
dan merencanakan
makan, jika diperlukan
Manajamen Nutrisi

Mengontrol
penyerapan
makanan/cairan dan
menghitung inatake
kalori harian, jika
diperlukan

Memantau
ketepatan urutan
makanan untuk
memenuhi kebutuhan

nutrisi klien harian

Menentukan
kebutuhan saluran NGT
Manajemen Cairan

Timbang BB

Hitung haluan

Pertahankan
intake yang adekuat

urin

Pasang kateter

Monitor TTV

Anjurkan klien
untuk intake oral

Distribusikan
cairan >24 jam