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I cosmetic _ restauration esthtique directe

Restauration esthtique
directe du secteur antrieur:
concepts actuels
Restauration composite en technique directe
Auteur_Dr Gauthier Weisrock, France

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 1_Forte coloration de la 11,


tendue au morceau de dent recolle.
Fig. 2_La forme de la 11 apparait
correcte par rapport la 21, avec une
perte de substance correspondant
un peu moins de la moiti restante.

Fig. 3_Aprs claircissement, la


teinte de la 11 apparait satisfaisante.
Il est noter que le morceau
de dent recolle sest aussi clairci.
Fig. 4_Prparation de la 11 :
chanfrein vestibulaire et finition
droite 90 degrs en palatin.

_Les restaurations directes en composites


du secteur antrieur sont aujourdhui largement
utilises dans notre pratique quotidienne grce aux
composites toujours plus performants dont nous
disposons et une mthode dsormais bien codifie. Certains cas extrmes peuvent dsormais tre
traits de manire directe avec une bonne prdictibilit des rsultats et un cot tissulaire minimal.

_Situation initiale
Une patiente de 24 ans se prsente la consultation pour un motif esthtique, la 11 tant trs fortement colore suite un traitement endodontique.
lexamen clinique, on constate que suite un

Fig. 3

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Fig. 4

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traumatisme survenu il y a plusieurs annes, la dent


a t dpulpe et le morceau de dent fracture a t
recoll avec du composite (Figs.1 et 2). lexamen
radiologique, le traitement endodontique apparait
correct, on note labsence de tenon intraradiculaire.
Hormis la teinte de la dent, la perte de substance
(un peu moins de la moiti de la dent) nous autorise
choisir un traitement restaurateur direct laide
dun composite, sous rserve du succs de lclaircissement. Ce choix rpond une ncessit clinique
en se plaant dans le gradient thrapeutique entre
le composite direct classique et les facettes
cramiques. Cette solution obtient laccord du patient qui souhaite avant tout retrouver une teinte
normale avec un dlabrement dentaire minimum.

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Fig. 5

Pour la ralisation du composite, notre choix se


portera sur lIPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent)
qui offre, en plus des masses dentine et mail, des
masses opalescentes.

_Traitements pralables
Un claircissement interne est dabord ralis,
son rsultat conditionnant la suite du traitement.
On ralise une cavit daccs endodontique travers
le composite et on enlve 3 mm de gutta-percha
sous la ligne cmento-dentinaire. Un bouchon en
ciment verre ionomre de 2 mm est dpos au fond
du logement, afin dempcher la diffusion du
produit de blanchiment dans les zones sensibles.
Lclaircissement est ralis en ambulatoire avec du
perborate de sodium, mlang de leau distille.
Laccs du logement est ferm laide dune pte
dobturation provisoire. Une semaine plus tard,
la procdure est renouvele de la mme manire,
la couleur de la dent ntant pas satisfaisante.
Aprs une nouvelle semaine, le rsultat obtenu est
correct. On peut remarquer que le morceau de dent
recoll sest clairci (Fig. 3). Afin de neutraliser
lagent claircissant, il est impratif de mettre en
place de lhydroxyde de calcium dans le logement
pendant une semaine minimum. La procdure
dadhsion ne doit se faire que 15 jours aprs la
fin de lclaircissement, pour obtenir une adhsion
optimale (prsence doxygne dans les tissus dentaires qui inhibe la prise des composites) et une
teinte stable.

_Diagnostic esthtique et dtermination


de la couleur
Lexamen de la forme de la 11 nous montre des
dimensions correctes par rapport la 21, tant
donn que la dent a t reconstruite laide du
morceau fractur. Concernant la teinte, la dtermination de la couleur se fait la lumire naturelle,
avant tout acte opratoire qui risquerait de dshydrater la dent. Les masses mail et dentine sont
slectionnes laide du teintier IPS Empress Direct.

Fig. 6

Fig. 5_Ralisation de la face palatine


avec une masse mail (A2 Enamel).
Fig. 6_Ralisation de la face
proximale et de la ligne de transition.

La masse dentine est prise au niveau du tiers


cervical et la masse mail au niveau du tiers incisal
de la dent adjacente. Il faut relever aussi, avec une
attention particulire, lanatomie interne de la dent
adjacente, ainsi que les diffrents reflets opalescents du bord libre qui seront reproduire. Un
schma de montage est alors dessin, dfinissant
lordre des masses de composites utiliser. Dans
ce cas, 4 teintes seulement ont t choisies : A3/A2
Dentin, A2 Enamel et trans Opal.

_Ralisation dune cl en silicone


Une cl palatine en silicone est ralise sur la 11,
sa forme et son occlusion tant correctes. Elle
servira, une fois positionne en bouche, raliser en
un seul temps la face palatine de nos composites.
Elle englobe les dents adjacentes par rapport la
dent reconstituer et sarrte au niveau du bord
libre.

Fig. 7_Face palatine


et face proximale ralises
ou transformation dune cavit
complexe en cavit simple.
Fig. 8_Mise en place
de la masse dentine A3.

Fig. 7

Fig. 8

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Fig. 9

Fig. 10

Fig. 9_Mise en place de la masse


dentine A2 qui recouvre
compltement la prcdente.
Fig. 10_Mise en place de la masse
mail A2 recouvrant lensemble
de la restauration.

_Prparation et application de ladhsif


Lancienne restauration est dpose laide
dinstruments rotatifs mais aussi soniques, pour
viter tout dlabrement des dents adjacentes. La
prparation de la dent doit tenir compte des proprits mcaniques du matriau employ et de son
intgration esthtique. Pour des composites nano
hybrides tels que lEmpress Direct que nous employons ici, la prparation idale combinant le rendu
esthtique et les exigences mcaniques, est un
chanfrein vestibulaire et une ligne de finition droite
90 degrs au niveau proximal et palatin (Fig. 4).
Avant toutes procdures adhsives, il est indispensable que le site soit isol de la cavit buccale et
de ses fluides. Un champ opratoire est pos laide
dune digue permettant disoler le bloc incisivo-canin
maxillaire. Ce champ opratoire largi, nous permet
une visualisation de la ligne incisale maxillaire, du
volume et de la forme des dents adjacentes. On vrifie ensuite que la cl palatine en silicone sinsre de
manire prcise. Au besoin, certaines parties peuvent
tre limines laide dune lame de bistouri, pour
obtenir un repositionnement prcis, digue en place.
On ralise ensuite la procdure dadhsion en
protgeant les dents adjacentes avec une matrice
mtallique. On utilise lExciTE F (Ivoclar Vivadent)
qui est un systme adhsif avec un mordanage
pralable. La cavit ntant pas rtentive et essentiellement amlaire, on privilgie ce type dadhsif
par rapport un systme auto-mordanant. Un
conditionnement acide avec un mordanage de
30 secondes sur lmail et 15 secondes sur la dentine, est ralis, suivi dun rinage abondant et
dun schage sans dshydratation. Ladhsif est
alors mis en place en frottant les parois de la cavit.
Ceci favorisera sa bonne pntration dans les tubulies dentinaires. Il est ensuite sch pour vaporer les
solvants. La prparation doit apparatre brillante
sinon lopration est renouvele. Une photopolymrisation de 15 secondes est ensuite effectue en
mode Low Power de la lampe LED Bluephase
G2 (Ivoclar Vivadent).

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_Ralisation des faces palatines


et proximales
La restauration commence par la mise en place
de lmail palatin. Une faible paisseur de masse
mail A2 Enamel est appose dans la cl palatine
puis lisse laide dun pinceau, jusqu obtenir
une paisseur nexcdant pas 0,5 mm. La cl garnie
de composite est ensuite place en bouche. Son
adaptation est une nouvelle fois vrifie et le composite peut tre ventuellement ajust avant sa
polymrisation de 15 secondes en mode Soft Start .
La paroi palatine ralise reconstitue exactement
ltendue souhaite pour la restauration, sans contact avec les dents adjacentes (Fig. 5).
La transformation de la cavit complexe en une
cavit simple se fait ensuite, en apposant une trs
faible paisseur de masse A2 Enamel au niveau des
faces proximales. Cette fine paisseur est guide
par une matrice transparente maintenue par un coin
de bois interdentaire, qui permettra de dessiner les
lignes de transition (surface convexe sparant les
faces proximales de la face vestibulaire). La russite
des lignes de transition conditionne le succs final
de la restauration, car celles-ci ne pourront tre recres laide des instruments rotatifs. Le composite
est donc dpos au niveau de la face distale de la 11,
puis une pression controlatrale est exerce sur la
matrice qui est photopolymrise dans cette position (Fig. 6). Du composite pourra encore tre
rajout et polymris de la mme manire, jusqu
obtenir la ligne de transition souhaite. La face
msiale est ralise de la mme manire (Fig. 7).

_Stratification du corps dentinaire


La mise en place des masses dentinaires doit
rpondre la ncessit dune dsaturation de la
partie cervicale vers la partie incisale et de la partie palatine vers la partie vestibulaire de la dent.
Ceci est obtenu par une technique de stratification
tridimensionnelle, laide de masses de saturation
diffrentes en commenant par la plus leve, dun
degr par rapport la teinte finale.

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Fig. 11

Dans la rgion la plus cervicale, nous utilisons


donc la teinte A3 Dentin. Lincrment est dpos sur
le mur palatin laide dune spatule plate composite (Fig. 8), puis une couche de masse dentinaire
moins sature A2 Dentin est ensuite dpose et
recouvre compltement la prcdente. Elle va tre
modele avec une pointe en silicone, pour dessiner
une ligne de finition lgrement ondule, sarrtant
1 mm en dessous du bord libre et recouvrant la moiti du chanfrein (Fig. 9). Cette technique permettra
de laisser la translucidit de la masse mail sexprimer au niveau du bord libre et de masquer la limite
dent/composite. Chaque couche de composite est
photopolymrise en mode Soft Start pendant
15 secondes.

_Ralisation de la surface amlaire


La mise en place dune trs fine couche de masse
opalescente Trans Opal au niveau du bord libre,
permet daccentuer leffet dopalescence. Leffet
visuel de cette masse tant trs puissant, la quantit
dposer doit tre minime. Une couche dmail
A2 Enamel est ensuite dpose sur la face vestibulaire en plusieurs apports, modele laide de pinceaux et photopolymrise 15 secondes en mode
Soft Start . Cette masse mail recouvre en totalit
la restauration (Fig. 10).

_Finition et polissage
Les dents de cette patiente prsentent une macro gographie (dpressions verticales) et micro
gographie (stries horizontales) marques. Il a t
intressant de chercher les reproduire, pour permettre une rflexion de la lumire naturelle sur la
surface de nos restaurations. En effet, cette tape
est aussi importante que le choix initial de la teinte,
lil humain dtectant plus facilement les dfauts
de forme que les lgres nuances de couleurs. On
utilise pour cela des fraises diamantes en forme de
flamme ou olive, de faible granulomtrie, bague
rouge puis jaune. Ces fraises doivent tre utilises
sur contre-angle rouge, sans irrigation. La finition
des lignes de transition et des faces interproximales

Fig. 12

est aussi une tape cl. On utilise prfrentiellement


des strips abrasifs en mtal ou en papier, car les
instruments rotatifs peuvent crer des mplats,
donnant une rflexion lumineuse inadquate. Le
polissage est effectu laide de pointes silicones
OptraPol NG (Ivoclar Vivadent), avec irrigation.
Lessentiel est de polir parfaitement la restauration,
sans effacer le travail de surface qui a t effectu prcdemment. Ce polissage est grandement
facilit par laptitude de ce composite tre poli
(Figs.11 et 12).

Figs. 11 & 12_Rsultat :


la 11 a t reconstruite, avec
une bonne intgration esthtique
et une perte de substance minime.

_Conclusion
Grce des matriaux toujours plus performants, tels que lEmpress Direct, associs une
mthode rigoureuse, les indications des composites
directs sont de plus en plus nombreuses, les limites
sans cesse repousses. Lavantage de cette rhabilitation est un gain de temps pour le patient et une
conomie tissulaire maximale. Nanmoins, mme
si on constate une parfaite intgration esthtique
de la restauration, on peut craindre une rcidive
de la coloration de la dent, qui ncessitera certainement une rintervention.

Note de la rdaction : un webinaire du Dr Weisrock


pourra tre visionn prochainement sur notre site
www.dtstudyclub.fr

_contact

Le magazine

Dr Gauthier Weisrock
48, bd Perier
13008 Marseille
France
gauthier.weisrock@gmail.com

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