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DR/DP/DIP de :

Subdivision de :

Modle : ADC180F-12I

TAXE PROFESSIONNELLE
ET TAXE DE SERVICES COMMUNAUX

Cadre rserv ladministration

DECLARATION DE CHOMAGE
DETABLISSEMENT*

Date de dpt :

N de dpt

A souscrire au plus tard le 31 janvier de lanne


suivant
celle du chmage de ltablissement
(Article 15 de la loi n 47- 06 relative la fiscalit des
collectivits locales)

I - IDENTITE DU CONTRIBUABLE
- Nom et prnom ou raison sociale :
- Adresse du principal tablissement du domicile fiscal ou du sige social : ........................................................

- CNI ou carte de sjour n : /__/__/__/__/__/__/__/__/

N didentification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/

Identifiant commun de lentreprise ICE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/

/__/__/

II) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LETABLISSEMENT OBJET DE LA DECLARATION


- N didentification la taxe professionnelle : /__/__/__/__/__/__/__/__/
- N didentification la taxe de services communaux : /__/__/__/__/__/__/__/__/
- Activits exerces :
- Lieu de situation de ltablissement concern :

Le soussign, certifie exactes les indications consignes sur la prsente dclaration.


A , le
Cachet et signature

Nom et prnom (s) ou raison sociale : .......................................................................


N didentification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/
N didentification la taxe professionnelle : /__/__/__/__/__/__/__/__/
de ltablissement objet de la dclaration

N didentification la taxe : /__/__/__/__/__/__/__/__/


de services communaux

Description de la partie en chmage


Nature des lments en chmage

Date
dacquisition

Date exacte
du chmage

Prix de revient

Motifs et justificatifs du chmage *

TOTAL
A , le
Cachet et signature
* Joindre les justificatifs du chmage.

DR/DP/DIP de :

Modle n : ADC181F-12I

Subdivision de :....................................................

RECEPISSE DE DEPOT
de la dclaration modle ADC180F-12I
TAXE PROFESSIONNELLE
ET TAXE DE SERVICES COMMUNAUX

DECLARATION DE CHOMAGE DETABLISSEMENT

Nom et prnom ou raison sociale : ...............................................................................................


N didentification fiscale :

/__/__/__/__/__/__/__/__/

N didentification la taxe professionnelle : /__/__/__/__/__/__/__/__/


de ltablissement objet de la dclaration
Identifiant commun de lentreprise ICE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/

------------------------ Cadre rserv ladministration -------------------------Date de dpt: /__/__/ - /__/__/ - /__/__/


(Cachet de l'administration)
Numro denregistrement: /__/__/__/__/__/__/

Article 15- Dclaration de chmage dtablissement


En cas de chmage partiel ou total prvu larticle 8 ci-dessus, le redevable doit produire,
au plus tard le 31 janvier de lanne suivant celle du chmage de ltablissement, au service
local des impts dans le ressort duquel se trouve son sige social, son principal
tablissement ou son domicile fiscal, une dclaration indiquant son numro didentification
la taxe professionnelle, la situation de ltablissement concern, les motifs, les justificatifs et
la description de la partie en chmage.
Le chmage partiel sentend du chmage de lensemble des biens dun tablissement qui
font lobjet dune exploitation spare.