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El Dilema de Diagnostico en Psicoanlisis

Ral Oaz Nio de Rivera

INTRODUCCiN

Nota introductoria: para fines de redaccin utHizar los trminos

caracterolgico y personolgico como sinnimos.
El motivo que me llevo a escribir este trabajo surgi en mi mente en el
mes de Octubre del 2001; posterior a una invitacin por parte del director
del Instituto para que los candidatos tuviramos un foro para exponer.
Divulguun caso clnico que tena bajo supervisin en ARPAC (Asociacin
Regiomontana de Psicoanlisis A.C.) .
Presente primero los datos generales y el diagnstico, que en este caso era
el de una paciente histrinica. Prosegu con los antecedentes biogrficos.
Al terminar y comenzar la discusin con el grupo de maestros y
. compaeros;

se genero por una parte de los ah reunidos un desacuerdo

con mi diagnstico caracterolgico conforme describa el caso; ya que

pensaban que mi impresin diagnstica era errnea y que la paciente
estaba ms complicada de lo que yo haba dicho al inicio con el
diagnstico personolgico.
En realidad al poner ese diagnstico, de histrinica, quera dar el mensaje
que la paciente se encontraba en un nivel estructural limtrofe y no
neurtico que en ese caso hubiera sido histrico (Kernberg, 1994); como
una parte del grupo esa noche lo tom. La confusin provino que se
trataba de una mujer histrinica y este trmino lo asimilaron como
sinnimo de histrica, cuando no es usi. Lo interesante fue, que al ir
desarrollando la descripcin biogrfica del caso clnico; percibiamos
semejante a la paciente, pero camos en una discusin en cuanto al
diagnstico que pudo ser evitada y pasar a aspectos ms especificos e
interesantes del caso.
Este suceso me llev a indagar sobre la forma de diagnosticar en
psicoanlisis y el motivo por el que inicie mi ttulo con la palabra dilema
es que la definicin que da el diccionario Larousse de la lengua espaola
es el siguiente: a) Situacin de escoger entre dos posiciones contrarias. b)
En la Lgica: es el razonamiento formado por dos premisas contradictorias,
pero que conducen a una misma conclusin.

En particular esta ltima definicin me parece la ms adecuada para

explayar la situacin que ocurre en el campo analtico en cuanto al
diagnstico; ya que todava hasta nuestros das sigue habiendo

psicoanal istas que piensan que. el diagnstico no cabe en nuestro teorizar.

Sin embargo, creo que aun este grupo sin auto percibirlo tambin hace
algn tipo de diagnstico, en cuanto a las distintas formas en que puede
hacerse y que expondr ms adelante.
ANTECEDENTES

HISTRICOS EN DIAGNSTICO

Inicio desde la antigua Greda con Hipcrates y los fHsofos Platn y

Aristteles empezaron a conceptual1zar la relacn del alma y el cuerpo.
Este tema se reavivo en la Edad Media, sobre cmo la mente humana
percibe y construye nuestro mundo y a.continuado hasta nuestros das.
El psicoanlsis desde Freud hizo su diferenciacin en la manera de
conceptual1zar el diagnstico respecto al resto de la medicna, ya le daba
total peso a un diagnstico de tipo expl1cativo. Son cuatro los trabajos
donde Freud hace alusin a ello con respecto al diagnstico de la
Demencia Precoz en El chiste y su relacin con lo inconscente de 1905; en
El Caso Schreber de 1910; en Introduccin al Narcisismo de 1914 y en Lo
Inconsciente de 1915. En estos trabajos subraya una marcada diferencia
con respecto a Kraepelin, un reconocido psiquiatra de la poca y que
estipul una metodologa diagnstica de tipo fenomenolgica y que existe
hasta nuestros das en el rea de la psiquiatra (1).
Una expl1cacin interesante de como se fue dando esta dicotoma en el
psicoanlisis con respecto a otras ramas de la salud mental es la siguiente:
"

El porqu de la conducta se contesta conforme a la bsqueda del

significado, nico y particular en la historia de un individuo dado. Es en

este dominio que el psicoanl1sis se desarroll ms como una disciplina
interpretativa, que como una cienca observacional" (Garza Guerrero,
1989).
Desde los ltimos veinticnco aos el psicoanlisis se ha centrado ms en el
diagnstico caracterial, hasta llegar a ser actualmente, uno de los temas
centrales en investigacn psicoanal1tjca (Gabbard, 2001; McWilliams,
1994) .
DEFINICIN

DE LA PALABRA DIAGNSTICO

Encontr tres maneras distintas de definirlo:

1) Determinacn de una enfermedad por los sntomas y signos (Diccionario
Larrousse de la Lengua Espaola).
2) Tomando en cuenta que la palabra griega diagnsticos significa capaz
de discernir; es decir distinguir con acierto. En lo particular yo me

quedara con esta definicin que a m parecer conceptualiza bien el

quehacer diagnstico en general. (Diccionario de trminos mdicos).

3) Otra sera en cuanto a la etimologa; donde dia = a travs de, y

gignoskein = conocimiento. "Se refiere a la generacin de conocimiento, a
travs del anlisis de las complejas interrelaciones entre los elementos
constituyentes de un fenmeno dado" (Garza Guerrero, 1989). Dicks
(1970); tambin lo conceptualiza en trminos de la etimologa; solo que
refiere que es a travs de la introspeccin del paciente como se hace el
diagnstico.
EPISTEMOLOGA

DEL DIAGNSTICO

De suma importancia veo que el diagnstico sea revisado desde la

perspectiva epistemolgica (2). Para estos autores contemporneos (
Frances; First y Pincus, 1997) existen solo, y lo subrayo, por su
delimitacin; tres niveles para realizar el diagnstico:
a) Nivel epistemolgico l. Sera una entidad real que existe
independientemente de la mente del observador. En este nivel se ha
encontrado la medicina tradicional para realizar el diagnsticb. Aqu por
ejemplo el diagnstico de esquizofrenia se toma como una entidad que
existe como tal y que es independiente del sujeto que la padece.
b) Nivel epistemolgico 11.Constituye un enfoque intermedio donde el
diagnstico es un constructo que refleja, de forma imperfecta, una
realidad externa (3). En este nivel es donde se deben especificar los
diagnsticos que se hagan en el rea de la salud mental (psicologa,
psicoterapias, psiquiatra y psicoanlisis). Es decir seria de utilidad
heurstica (4).
c) Nivelepistemolgico lit. No tiene una realidad independiente fuera de
la mente del observador. Aqu se encontraran los psicoanalistas que no
concuerdan con el hecho de que se pueda realizar un diagnstico ya que el
objeto de estudio (la persona) es un todo.
CONCEPTUAlIZACIONES
PSICOANLISIS

ACTUALES PARA DIAGNSTICO

EN

En la revisin que realic encontr seis modelos tericos para hacer

diagnstico en psicoanlisis. Aclarando que el orden de mencin es
arbitrario y solo con fines de presentacin.
Fenomenolgico, ya mencionado anteriormente y que solo trata de
describir el hecho real sin darle ninguna explicacin.

','

Psicodinmico; no tiene una definicin precisa ya que los distintos autores

revisados lo manejan como un concepto amplio o conciso, pero la
constante en todos ellos es hacer diagnstico frente a las caractersticas
de los mecanismos de defensa y conflicto intrapsquico. Otra variable con
menos consenso utilizada para el diagnstico sera lo relativo a lo que se
genera en la transferencia - contratransferencia
Estructural. Donde sus principales expositores seran MacKinnon y Michels,
1971; Bellak, 1973; Kernberg, 1984. Donde se hace diagnstico del
funcionamiento de las tres estructuras intrapsquicas ello, yo y supery.
(Kernberg, 1984). Aqu tambin se utilizan aspectos del diagnstico
psicodinmico.
Categrico

Dimensional. De claro modelo mdico, donde se toma como

presente o ausente lo categrico y lo dimensional es cuestin de grado o

espectro. La combinacin de ambas se le llama prototpica y sera
utilizado como un constructo, es decir como un modelo ideal que es casi
imposible de encontrar en la prctica, pero que sirve como gua. Este

modelo conceptual se us para realizar el DSM- IV ( Frances; First y

Pincus, 1997).

Introspeccin y centrada en los sntomas. Aqu se utiliza un modelo

eclctico (5). Toman el modelo psicodinmico y el categrico - dimens
ional dependiendo del material que este exponiendo el paciente durante
el proceso de diagnstico. Consideran que no es posible hacer modelos
integradores, ya que son niveles de discurso distinto. Por ejemplo se esta
frente a un paciente que tiene un trastorno depresivo mayor y se maneja

el modelo categrico - dimensional para valorar los signos y sntomas de la

enfermedad;
mencionando
a un modelo
particular le

pero en cuanto el paciente cambia su nivel de discurso

en equis momento la muerte del padre se tiene que cambiar
psicodinmico para los significados que este paciente en
dio a dicho suceso (Othmer y Othmer, 1996).

Perspectiva nomottica vs. Ideogrfica. La nomottica (proviene de la raz

griega nomos que significa clasificar u ordenar) tiene como principio
fundamental manejarse como verdad universal y se caracteriza por los
siguientes puntos:
a) Es un constructo; es una abstraccin de la realidad.
b) En ningn momento se hace mencin de una persona concreta, de
hecho atributos individuales se descartan como producto de error de la
medicin estndar.
c) La personalidad se describe en trminos de desviacin de la media del
grupo.

d) Busca regularidades o covariancias que se apliquen a distintas personas.

e) Sirve para fines de investigacin (Millony Davis, 2000).
Mientras que el ideogrfico maneja verdades particulares y se caracteriza
por:
a) Resalta la individualidad.
b) Cada persona es distinta de la de los dems.
c) Es resultado de una historia nica.
d) No puede entenderse por leyes o dimensiones de diferencias
individuales.
e) Se pregunta cmo se ha convertido en la persona que es?
f) El diagnstico es tan extenso que llega ha ser una biografa; lo cual crea
una imposibilidad para hacer un diagnstico concreto y la contraparte,
nomottica, es vista como una ilusin lo que realizan (Millon y Davis,
2000).
Entre estos dos polos conceptuales dispares quisiera mencionar dos
fenmenos que se generan entre ellos.
Primero la espada argumental que desenvainan con reiteracin, los
ideogrficos, en cuanto al peligro de encasillar a un paciente con un
diagnstico. Esta idea proviene de la filosofa existencia lista de Jean Paul
5artre de la dcada de los 50's "cada vez que me pones una etiqueta, me
derrotas" (Millon y Davis, 2000). Esta aseveracin puede ser cierta, puede
llegar a ser una complicacin pero no sera la regla sino la excepcin. En
m experiencia me parece que el no hacer un diagnstico con nuestros
pacientes puede llegar ha ser ms perjudicial, tanto para el analista como
para el analizando y llevarse un fiasco a veces una de las partes y en otras
las dos por no estar indicado un tratamiento analitico (Gabbard, 2001;
Jimnez, 1999).
Segundo los constructos diagnsticos deben de utilizarse de manera
heurstica como guas que se reformulan y cambian cuando sea necesario
(Caedo, 1987).

I
i.

Esto me recuerda una ancdota de cuando era estudiante en la Facultad

de Medicina de primer ao y cursaba la clase de anatoma. El instructor de
diseccin nos aleccion antes de empezar con el cadver; que no

t.

esperramos encontrar el nervio de color amarillo, la arteria de color rojo

y la vena de color azul, tal y como lo habamos visto plasmado en el dibujo
de anatoma. . Esto que dijo el instructor creo que tambin es frecuente
que les pase a los ideogrficos. En este error caen los que defienden la
idea que es una ilusin el poder hacer un diagnstico; que con una palabra
pueda encerrar la complejidad de la caracterologa de una persona y estoy
de acuerdo con ello, pero lo que se tiene que resaltar es que se trata de
un modelo, una gua dentro de la complejidad y que es imposible retratar
la realidad en toda su dimensin. Se hace para esquematizar y hacer la
labor ms accesible.
De hecho el mencionar como conceptual iza un nomottico vs. un
ideogrfico son constructos, son irrealidades, que no encontraramos en el
quehacer cotidiano con todas las caractersticas antes mencionadas pero s
con semejanzas. Igual sera para realizar un diagnstico psicoanaltico
caracterolgico
Integrando estas dos polaridades de pensamiento, la nomottica e
ideogrfica, se sacan nueve conclusiones en cuanto a un diagnstico
personolgico:
Estos dos autores consideran que los trastornos de personalidad no son
enfermedades. No cabe un modelo mdico tradicional y se debera quitar
la connotacin de Trastorno.
Son sistemas estructurales y funcionales internamente diferenciados, no
internamente homogneos. La personalidad mantiene una congruencia
interna y por lo mismo si es posible encontrar simflftudes entre personas,
no como entes nicos e irrepetibles.
Son sistemas dinmicos, no entidades estticas y permanentes. Sin
embargo, ciertos aspectos de la personalidad son ms arraigadas y difciles
que cambien y muchos otros son transitorios.
La personalidad consiste en mltiples unidades en mltiples niveles de
datos. No puede ser conceptualizada desde una sola teora.
La personalidad existe en un continuum. No es posible una divisin estricta
entre normalidad y la patologa. Al ser un espectro no es posible limitacin
estricta.
La patogenia de la personalidad no es lineal sino que se distribuye
secuencialmente de forma mltiple a travs de todo el sistema. Por
ejemplo, esto hace que dos personalidades histricas no sean iguales pero
que s compartan una serie de comn denominador.

i.
I
I

Los criterios mediante los que se evala la personalidad deben estar

coordinados de forma lgica con su propio modelo de sistemas. De lo
contrario puede ocurrir lo que se conoce en filosof1a como reificacin (6).
La personalidad puede ser evaluada, pero no diagnosticada de una forma
definitiva. Los diagnsticos no son tajantes y rgidos, pueden cambiar a
travs del tiempo.
La personalidad requiere modalidades de intervencin combinadas y
diseadas estratgicamente (Millon y Davis, 2000).
PROBLEMA SEMNTIca PARA EL DIAGNSTICO EN PSICOANLISIS

Es un problema ya aejo en el mbito psicoanalitico y se centra en dos

niveles distintos. Primero palabras como sadismo, masoquismo y
narcisismo son usadas en cuatro distintas reas de la teora psicoanalitica
como son;
Metapsicologa. Desde una perspectiva de la teora de los impulsos.
Psicopatologa. Haciendo referencia a una parafilia.
Desarrollo. Como etapas de desarrollo; por ejemplo la etapa sdico - anal.
Personalidad. Para nombrar una caracterologa.
Esto llega a provocar confusin a la hora de estar comunicndonos y ocurre
en ms ocasiones de lo que uno se imagina (Blos, 1991; Grossman, 1986).
La variedad de nuestros vocablos tcnicos es pequea y siempre que
utilicemos trminos que puedan generar esta confusin conceptual hay
que definirlo antes
Segundo el cambio semntico de las palabras a travs del tiempo. Por
ejemplo histricamente se ha considerado a dos entidades clnicas, la
neurosis histrica y la neurosis obsesiva, las condiciones modelo para el
tratamiento psicoanalitico. Parte de la dificultad en el campo clnico
proviene de la diferenciacin entre trastorno de la personalidad obsesivo
compulsivo, que responde al psicoanlisis, y el trastorno obsesivo compulsivo. A pesar de la tendencia histrica, hay evidencia que sOn dos
entidades no relacionadas entre s (Gabbard, 2001).
Aqu la problemtica no est en que una de las partes este en desacuerdo
en realizar diagnstico en psicoanlisis; sino que el nivel de discurso que
maneja es ortodoxo, por no mencionar obsoleto en cuanto a las palabras
que utiliza en su impresin diagnstica y que no a sido capaz de ir
reformulando su marco conceptual a travs del tiempo2 por medio de ir
integrando la informacin actual, produciendo un anquilosamiento en su
formulacin diagnstica.
Esto se puede ejemplificar con lo ya escrito en los prrafos anteriores

1!

sobre neurosis obsesiva vs. la concepcin actual que son dos entidades
dnicamente diferenciadas y no correlacionadas entre s . De igual manera
como sucedi con el ejemplo que di en la introduccin donde se tom una
nocin de principios del psicoanlisis con respecto a "es una clsica
neurosis histrica" como alguien me mencion en dicha presentacin y no
integrar informacin "clsica" que est desde la dcada de los 60's como
los trabajos de Easser y Lesser de 1965, sobre histerlode e histrica o de
Zetzel de 1968, sobre los cuatro tipos de histeria; para demarcar dos
grandes polos que existen, la personalidad histrica por una parte y la
histrinica por el otro (Gabbard, 1994; Kernberg 1994).
CONCLUSIONES

Siendo breve en mis conceptos finales; sera bueno hacernos la pregunta

por qu diagnosticar en psicoanlisis? Y una respuesta an y que parezca
superflua sera para fines de podernos comunicar dentro de nuestro propio
gremio, una importancia crucial en la actualidad es la comunicacin y en
esa lnea de pensamiento, a travs del diagnstico poder operacionalizar
nuestra labor y hacer nuestro quehacer menos conflictivo y desgastante y
que no sucedan cosas como el ejemplo que di en la introduccin.
Esto sucede en buena medida (pero influyen otros factores no tratados en
este trabajo) por la diversidad de teoras en psicoanlisis como teora de
los impulsos; psicologa del yo; teora de relaciones de objeto; psicologa
del Self y nuevas contribuciones psicoanalticas (McWilliams, 1994). No
reparo contra la diversidad de opiniones sino por un mnimo de
entendimiento entre las partes y que esto conlleve a un mejor desarrollo
de las discusiones y por ende a un conocimiento progresivo.
Ahora bien si pensamos en otras reas, aumenta la complejidad para
comunicarnos, como sera con la teora cognitiva; interpersonal;
evolucionaria y la creciente rama de las neurociencias. (Clarkin y
Lenzenweger, 1996; Kandel., Schwartz y Jessell, 2001; Millon y Davis,
2000). Ya que sin o podemos entendernos entre nosotros, menos nos va ser
posible con otras profesiones.
Por otra parte tambin se debe de diagnosticar para fines de pronstico,
tratamiento, comorbilidad, diagnstico diferencial e investigacin. S an
y que evoca una sensacin del rea mdica estos trminos, es importante
en psicoanlisis para su evolucin. Por ejemplo un campo frtil para la
investigacin en la actualidad es la comorbilidad de trastornos afectivos
con algunos tipos de trastornos del carcter. Esta es una rea
relativamente reciente y que puede dar conocimiento nuevo (Gabbard,
2001; Vallejo y Gast, 2000).
Otro aspecto es que ya algunos gobiernos de Latinoamrica, incluido

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conocimiento nuevo (Gabbard, 2001; Vallejo y Gast, 2000).
..

Otro aspecto es que ya algunos gobiernos de Latinoamrica, incluido Mxico, dan

indicios de normar en nuestra profesin, como lo hacen con cualquier rea de la
salud e igualmente vendrn los seguros de gastos mdicos y se debe estar
preparado con esquemas diagnsticos acordes con otras reas de la salud mental
como sucede desde hace mucho tiempo en pases del primer mundo (Jimnez
1999; McWilliams, 1994).
Notas

*Trabajo presentado el 9 de Marzo del 2002 en el XVIII Congreso de la Asociacin

Regiomontana de Psicoanlisis A.C. (A.R.P.A. C.) "Psicoanlisis,
Psiquiatra en la Post-modernidad"

Psicoterapia

(1) Fenomenologa: corriente filosfica que explica los hechos de una manera
descriptiva sin importarle las causas que la formaron.
(2) Epistemologa: estudio filosfico de la ciencia que abarca la metodologa, el
problema de la verdad cientfica y el de las relaciones entre la ciencia y la
filosofa.
(3) Constructo: es un concepto que ha sido inventado o adoptado de manera
deliberada y consciente para un propsito cientfico especial.
(4) Heurstico: arte de inventar o descubrir hechos valindose de hiptesis o

principios que, an no siendo verdadero, estimula la investigacin.

(5) Eclctico: que selecciona lo mejor de distintas corrientes de pensamiento.
(6) Reificacin: es la transformacin de un pensamiento en una cosa.
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