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pisiotomie

Comit ditorial pdagogique de l'UVMaF

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Date de cration du document

01/03/11

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Table

des

matires

SPECIFIQUES :................................................................................................................................... 4
I Les techniques dpisiotomie...........................................................................................................6
I.1 Prparation.................................................................................................................................6
I.2 Mthodes analgsiques.............................................................................................................. 6
I.3 Technique................................................................................................................................... 7
I.3.1 Episiotomie mdio-latrale................................................................................................7
I.3.2 Episiotomie mdiane..........................................................................................................9
II La Rfection de lpisiotomie.........................................................................................................9
II.1 Prparation............................................................................................................................... 9
II.2 matriel et consommables .................................................................................................... 10
II.3 Technique proprement dite...................................................................................................10
II.3.1 La technique classique................................................................................................... 10
II.3.2 La technique un fil , un noeud .................................................................................12
III En suites de couches.................................................................................................................... 13
III.1 Les soins locaux apports.....................................................................................................13
III.2 Complications....................................................................................................................... 13
III.2.1 Complications en salle de naissance............................................................................ 13
III.2.2 Complications prcoces de lpisiotomie dans le post-partum................................. 13
III.2.2.1 Oedme et douleur................................................................................................ 13
III.2.2.2 Hmatomes et thrombus.......................................................................................14
III.2.2.3 Infection et dsunion de la cicatrice.................................................................... 14
III.3 Consquences long terme sur la sexualit....................................................................... 15
IV Indications de lpisiotomie........................................................................................................ 15
IV.1 Indications concernant la prvention des lsions prinales............................................ 15

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IV.2 Indications concernant le foetus.......................................................................................... 15


V Annexes.......................................................................................................................................... 17

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PR-REQUIS

Anatomie du prine

Accouchement normal en prsentation du sommet

OBJECTIFS
SPECIFIQUES :

Savoir pratiquer et suturer une pisiotomie

Assurer la surveillance de la cicatrisation, reconnatre et ventuellement traiter les


complications prcoces et secondaires

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INTRODUCTION
Considre depuis la mdicalisation de laccouchement comme un acte chirurgical
largement recommand, la ralisation de lpisiotomie ou incision prinale avait comme
principaux objectifs de diminuer la morbidit nonatale et maternelle notamment en limitant
les risques de lsions svres du prine et prvenant la survenue ultrieure de troubles de
la statique pelvienne.
Cependant, lintrt de lpisiotomie prventive a t remis en question par des publications
soulignant laugmentation du risque de lsions rectales et du sphincter anal aprs
pisiotomie.
Dune pratique quasi-systmatique, elle est devenue depuis les annes 90, une pratique
plus rare suivant rapidement les recommandations internationales et nationales ; mme si
les habitudes mondiales vis vis de ce geste chirurgical prsentent de grandes variabilits
quant la technique et lincidence. Une prvalence infrieure 30% est recommande.
En fait depuis 2005, elle est devenue un acte individuel, ralis en accord avec la patiente
aprs informations ncessaires, conformment aux recommandations de la Haute Autorit
de Sant : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/symphasbmj_po011.pdf (HAS) et du Collge National des Gyncologues et Obsttriciens de France
: http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM (CNGOF).
Elle reste cependant dans la population une pratique redoute par les femmes enceintes.

PREAMBULE
Le code de la sant publique dfinit la profession de sage-femme dans les termes suivants
comporte la pratique des actes ncessaires la pratique de laccouchement ,
Pour lapplication de ces dispositions, la sage-femme est donc autoriser pratiquer
conformment larticle R.4127-378 : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?
idArticle=LEGIARTI000019412438&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110
528&oldAction=rechCodeArticle , notamment "lpisiotomie, la rfection de lpisiotomie
non complique et la restauration immdiate des dchirures superficielles du prine".

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LES TECHNIQUES DPISIOTOMIE


I.1

PRPARATION

Comme tout acte chirurgical, la pratique de lpisiotomie ncessite une aseptie rigoureuse
et l'utilisation dun matriel strile conditionn spcifiquement afin de limiter le risque
d'infection du site opratoire.
Au moment de linstallation de la parturiente pour lexpulsion, une prparation vulvoprinale en quatre temps sera ralise :
1. nettoyage avec un savon antiseptique,
2. suivi dun rinage,
3. puis dun schage,
4. et enfin lapplication dun antiseptique de mme gamme,
5. si ncessaire, lbarbage des poils ou une tonte chirurgicale sera prfre plutt
quun rasage.
Cette prparation prinale systmatique pour chaque accouchement, sera complte par
linstallation dun champ sous le sige et sur le ventre ainsi que dun badigeonnage
complmentaire juste avant le geste chirurgical.
Concernant le praticien, sage-femme ou obsttricien, les mesures dhygine sont celles
utilises pour laccouchement :

I.2

lavage chirurgical des mains

blouse ou tablier

port dun masque visire ou lunettes de protection

utilisation des gants striles usage unique.


MTHODES ANALGSIQUES

Lanalgsie est ncessaire. Les mthodes anesthsiques disponibles sont lanesthsie


locale, lanesthsie des nerfs honteux, et lanesthsie locorgionale. Lassociation dun
opiac lors dune anesthsie pridurale augmente les performances de lanesthsie
prinale.
En cas dutilisation danesthsie locale, linjection est ralise dans lpaisseur du prine
au niveau du futur trajet de lpisiotomie versant cutane puis vaginale. Le produit
habituellement utilis est la lidocane Xylocane 1 % (dose max 200 mg). Avant

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injection, on sassure de labsence de passage vasculaire. Des effets indsirables


neurologiques et cardiovasculaires sont possibles, lis un surdosage ou un passage
vasculaire de la lidocane.
I.3

TECHNIQUE

En France, les pisiotomies mdio-latrales sont les seules recommandes ; dans des
situations exceptionnelles et dans dautres pays, les pisiotomies mdianes sont ralises.
Figure 1 :

I.3.1

Episiotomie mdio-latrale

Lpisiotomie mdio-latrale est pratique aux ciseaux droits avec une lame positionne
entre la prsentation et la partie postrieure de la vulve, lautre lame tant en dehors. La
section doit tre franche en partant de la partie mdiane de la fourchette et en se dirigeant
latralement et en dehors vers la rgion ischiatique (soit un angle de 45 par rapport la
verticale) sur six centimtres en moyenne. Elle est gnralement ralise droite, les
ciseaux tant tenus par la main droite pour la plupart des oprateurs (droitiers). Sont
successivement sectionns la peau et le vagin, les muscles bulbo-caverneux et transverse
superficiel, et le muscle puborectal ou partie lvatrice du releveur de lanus dans sa totalit
(en thorie). Pour que la section du muscle puborectal soit complte, il faut que
lpisiotomie soit suffisamment grande (au moins 6 cm) et oblique sur la verticale (au moins
45) . Pour obtenir un agrandissement suffisant de lanneau vulvaire (ovode) en dehors de
son grand axe (cas de lpisiotomie mdio-latrale), il faut mathmatiquement augmenter la
longueur de lincision.

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Lpisiotomie doit tre idalement ralise au petit couronnement lorsque lanus est
lgrement dilat (2 cm) et au moment dun effort expulsif ou dune contraction. Une
pisiotomie trop prcoce serait plus hmorragique et pourrait sectionner incompltement le
muscle puborectal qui ne serait pas encore suffisamment distendu et dport vers lavant et
le haut.
Figure 2 :

Figure 3 :

Figure 4 :

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I.3.2

Episiotomie mdiane

Lpisiotomie mdiane est surtout pratique aux tats-Unis avec comme principal avantage
dtre rpare plus facilement avec de bons rsultats anatomiques distance et peu de
dyspareunies secondaires.
Bibliographie : Cleary-Goldman J, Robinson JN. The role of episiotomy in current obstetric
practice. Seminars in Perinatology. Fvrier 2003 ; 27 (1) : 3-12. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B75KS-4K22336-31&_cdi=13186&_user=592857&_pii=S0146000503800101&_origin=gateway&_coverDate=
02%2F28%2F2003&_sk=999729998&view=c&wchp=dGLbVlzzSkWA&md5=5ecf42d231e10dc5d8faed0f9b098bf6&ie=/sdarticle.pdf
Elle consiste pratiquer aux ciseaux droits une section mdiane sur 4 cm qui part de la
fourchette vulvaire pour se diriger vers lanus ; elle spare ainsi les deux muscles bulbocaverneux au niveau du raph mdian.
Cependant le risque dextension vers lanus est plus important quavec lpisiotomie
mdiolatrale.

II LA RFECTION DE LPISIOTOMIE
Elle est en gnral, ralise immdiatement aprs la dlivrance et comme toute plaie
chirurgicale, impose des conditions dasepsie rigoureuse, une bonne analgsie et une
hmostase parfaite.
II.1

PRPARATION

En position gyncologique, une prparation vulvo-prinale en quatre temps devra tre


renouvele suivie dune application dantiseptique

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Tous les champs et draps souills auront t enlevs.


Les conditions dasepsie concernant le praticien : sage-femme ou obsttricien sont celles
utilises pour tout acte chirurgical :

lavage chirurgical des mains

habillage chirurgical de loprateur comportant une casaque strile, un masque


chirurgical visire ou lunettes et une coiffe

utilisation des gants striles usage unique.

II.2

MATRIEL ET CONSOMMABLES

Ils sont disposs sur un champ strile et comporte :

une porte aiguille,

une pince dissquer griffes,

une paire de ciseaux courbes,

une pince de Kocher,

des fils de sutures (rsorbables le plus souvent),

doigtier strile,

des champs,

antiseptiques dans une cupule

grandes compresses striles ( 10 )+ tampon vaginal

une seringue 20 cc + 1 aiguille (injection) IntraMusculaire

II.3

TECHNIQUE PROPREMENT DITE

Elle doit tre ralise rapidement aprs la dlivrance.


Une anesthsie est ncessaire soit en r-injectant dans le cathter mis en place pour
lanalgsie pridurale soit par une anesthsie locale.
Aprs ralisation dun bilan lsionnel, on met en place un tampon vaginal afin de limiter le
saignement vaginal qui peut gner la vision permanente des berges de la cicatrice.
Deux grands types de techniques chirurgicales sont pratiques pour rparer une
pisiotomie ou une dchirure du deuxime degr .
II.3.1 La technique classique

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La suture seffectue en 3 plans : vaginal, musculaire et cutan.

Le vagin est dabord sutur laide dun surjet (en prenant bien soin de dmarrer
partir de langle suprieur de la dchirure vaginale) avec un fil rsorbable type vicryl
2/0

puis ceux sont les muscles prinaux par des points spars ou en X avec un fil
rsorbable type vicryl 0

et enfin, la peau laide de points spars ou dun surjet (fils rsorbable ou non)

Le type de points (spars ou surjet) et de fils utiliss (rsorbables ou non) varie en fonction
des coles et des auteurs, lessentiel tant que les tissus saffrontent parfaitement dune
berge lautre et que le moins de matriel possible soit utilis pour viter un processus
inflammatoire nfaste.
Figure 5 :

Figure 6 :

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Figure 7 :

II.3.2 La technique un fil , un noeud


Les diffrents plans sont suturs par un surjet continu avec successivement le vagin, les
muscles, puis la peau (surjet intradermique) avec un seul fil (un fil, un nud) synthtique
rsorbable tel que le polyglactin 910 ou acide polyglycolique .
Cette technique rduit significativement la douleur, le risque de dhiscence et apporte une
plus grande satisfaction chez les patientes.
Quelle que soit la technique utilise, la rparation se termine par trois gestes essentiels :
1. tampon vaginal t
2. vrification de labsence de points transfixiants par un toucher rectal
3. compte des compresses

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III EN SUITES DE COUCHES


III.1 LES SOINS LOCAUX APPORTS
Durant le sjour en maternit, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins
ainsi que les rgles dhygine (douche possible ds que les conditions gnrales et
anesthsiques le permettent). Un nettoyage rgulier, renouvel aprs toute miction, suivi
dun schage est recommand.
Si des fils non rsorbables sont utiliss, ils seront ts au 5me jour.
Une valuation rgulire, pluriquotidienne de la douleur est ncessaire pouvant justifier la
prescription dantalgiques.
Le paractamol, classiquement utilis, semble peu efficace. Les anti-inflammatoires non
strodiens par voie gnrale ou par voie rectale sont efficaces sur les douleurs postpisiotomie. Ils peuvent tre utiliss sur une priode courte chez la femme qui allaite et qui
a besoin dun traitement antalgique.
III.2 COMPLICATIONS
III.2.1 Complications en salle de naissance

Lhmorragie lie soit une hmostase insuffisante soit un retard de rparation


chirurgical source de troubles de lhmostase. En effet, le prine est une zone
particulirement vascularise do limportance de pratiquer une hmostase
correcte notamment des vaisseaux qui saignent en jet mme avant la dlivrance ;

Dchirure svre par extension vers le sphincter anal et le rectum Il ne


semble pas que la ralisation dune pisiotomie augmente le risque de
dchirure du 3me ou 4me degr du prine puisquil nexiste pas de
diffrence sur ce critre entre une politique restrictive et une politique librale
de ralisation de lpisiotomie. Par contre, lpisiotomie mdiane est associe
plus de dchirures du 3me ou 4me degr que lpisiotomie mdiolatrale
; de ce fait, il est recommand de ne plus effectuer dpisiotomies mdianes.

Un certain nombre de traumatismes foetaux ont galement t dcrits lors de


la ralisation de lpisiotomie.

III.2.2 Complications prcoces de lpisiotomie dans le post-partum


III.2.2.1 Oedme et douleur

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La vulve est pourvue dune innervation riche, somatique et vgtative qui assure
lharmonisation du comportement sexuel et de la fonction endocrine de la femme et qui en
fait un endroit particulirement sensible et ractif, notamment aux traumatismes dont fait
partie lpisiotomie.
De plus, elle est trs riche en neurorcepteurs, ce qui donne une trs grande sensibilit au
toucher, la pression, la chaleur et la douleur.
Des tudes ont montr clairement que la douleur post-pisiotomie tait significative pendant
les trois premiers jours aprs laccouchement et que les scores dchelle visuelle
analogique pouvaient atteindre frquemment des valeurs suprieures 6 (pour un
maximum 10) surtout lors de la mobilisation et de la miction
Une valuation rgulire, pluriquotidienne de la douleur est ncessaire pouvant justifier la
prescription dantalgiques.
Le paractamol, classiquement utilis, semble peu efficace. Les anti-inflammatoires non
strodiens par voie gnrale ou par voie rectale sont efficaces sur les douleurs postpisiotomie . Ils peuvent tre utiliss sur une priode courte chez la femme qui allaite et qui
a besoin dun traitement antalgique.
III.2.2.2 Hmatomes et thrombus

Relativement frquents, les hmatomes entrainent douleur et induration mais


rgressent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoires.

En revanche, la survenue dun thrombus vaginal qui peut stendre sur toute la
paroi vaginale voire en sus-aponvrotique est plus rare. Le tableau clinique associe
trois signes : douleurs prinales survenant quelques heures aprs un
accouchement, sensation de tnesme et apparition dune masse vulvaire ou vulvovaginale. le traitement chirurgical urgent associe drainage et compression par une
ou plusieurs mches vaginales.

III.2.2.3 Infection et dsunion de la cicatrice


Aprs une phase dinflammation puis une phase de suppuration et de bourgeonnement, la
plaie finit par se refermer en laissant une cicatrice de mauvaise qualit.
Durant le sjour en maternit, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins
ainsi que les rgles dhygine (douche possible ds que les conditions gnrales et
anesthsiques le permettent). Un nettoyage rgulier, renouvel aprs toute miction, suivi
dun schage est recommand.
Si des fils non rsorbables sont utiliss, ils seront ts au 5me jour.

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Une politique de pratique restrictive des pisiotomies rduit de faon significative les
problmes de cicatrisation au 7me jour, mais ne modifie pas le taux dinfections ou
dhmatomes prinaux.
III.3 CONSQUENCES LONG TERME SUR LA SEXUALIT
Quelle que soit la politique dpisiotomie pratique (librale ou restrictive), il nexiste pas de
diffrence concernant la reprise des rapports sexuels dans les trois premiers mois du
postpartum.
Si lpisiotomie semble gnrer plus de dyspareunies pendant les premires semaines du
post-partum, ceci nest plus vrai distance de laccouchement.
Dautres complications locales telles que les granulomes ou lendomtriose de la cicatrice
ont t dcrites.

IV INDICATIONS DE LPISIOTOMIE
IV.1 INDICATIONS CONCERNANT LA PRVENTION DES LSIONS PRINALES
Suite aux publications de 2005 du collge national des gyncologues et obsttriciens
franais , les seuls indications retenues sont la distance anovulvaire infrieure 3 cm et
lanomalie du rythme cardiaque ftale pour rduire des efforts expulsifs.
Toutes les indications que lon retrouve classiquement dans certains prcis dobsttrique,
concernant les indications maternelles et leffet protecteur sur la prvention des lsions
prinales ont t remises en cause ; Ainsi, Il nest pas recommand de raliser
systmatiquement une pisiotomie chez la primipare.
Lorsque le prine semble sur le point de se rompre au moment de lexpulsion, une
pratique systmatique de lpisiotomie nest pas ncessaire ; en effet dans cette situation,
une politique restrictive de lpisiotomie permet de multiplier par trois le taux de prines
intacts sans pour autant augmenter le risque de dchirures du troisime degr.
Les antcdents de lsions prinales du 3me et du 4me degr et les mutilations
sexuelles fminines (excision) ne justifient pas une pratique systmatique de lpisiotomie.
Lpisiotomie doit tre imprativement ralise lorsque le prine est sur le point de rompre
pour viter une dchirure quasi certaine parfois complique dune lsion du sphincter anal,
c'est--dire lorsque la peau blanchit et commence se dchirer.
IV.2 INDICATIONS CONCERNANT LE FOETUS
il na pas t dmontr que lpisiotomie systmatique amliorait ltat nonatal. en cas de
rythme cardiaque non rassurant pendant lexpulsion

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En cas de foetus prmatur ou atteint de retard de croissance in utero, il na pas non plus
t dmontr que lpisiotomie systmatique amliorait ltat nonatal.
Toutefois, dans toutes ces situations obsttricales spcifiques, une pisiotomie peut tre
judicieuse sur la base de lexpertise clinique de laccoucheur.

CONCLUSION
Comme tout acte chirurgical, le rapport bnfices / risques doit tre pris en compte et toutes
les tudes rcentes concourent montrer que lusage restrictif de lpisiotomie est
prfrable un usage habituel et quun taux suprieur 30% est injustifi.
Mais Au-del du geste de petite chirurgie, il est fondamental de sintresser au vcu des
patientes, leur propre reprsentation de lpisiotomie ;
Certaines femmes la dcrivent comme une mutilation sexuelle, un acte de violence pouvant
avoir des rpercussions sur leur sexualit, leur vie de femme et de mre.
Apporter une coute attentive leur angoisse et/ou rpondre leur interrogation, donner
une information, la plus claire, loyale et complte possible, pour obtenir le consentement de
la femme avant la ralisation de lpisiotomie, , sinterroger avant chaque pisiotomie sur le
bien fond de sa ralisation devrait tre l objectif atteindre pour tous les praticiens.
En rsum : maitriser la technique du dgagement du mobile ftal, savoir pratiquer
lpisiotomie bon escient, connaitre les techniques de sutures, prendre en compte les
rsultats des tudes cliniques et mettre rgulirement jour ses connaissances., afin
damliorer la qualit, la scurit des soins et la prise en charge de la sant des femmes.

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V ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

Cleary-Goldman J, Robinson JN. : The role of episiotomy in current obstetric


practice. Seminars in Perinatology. Fvrier 2003 ; 27 (1) : 3-12.

ABRVIATIONS

CNGOF : Collge National des Gyncologues et Obsttriciens de France

HAS : Haute Autorit de Sant

IM : (injection) IntraMusculaire

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