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Franois LEBIGOT

Traiter
les traumatismes
psychiques
Clinique et
prise en charge

Prface de
Liliane Daligand

Traiter
les traumatismes
psychiques

Collection Psychothrapies
(Extraits)

OUVRAGES GNRAUX
J. AUDET, D. KATZ, Prcis de victimologie
gnrale
C. BALLOUARD, Le Travail du psychomotricien
M. BERTRAND,Trois outils pour la
psychanalyse
A. BIOY, A. MAQUET, Se former la relation
daide
A. BOYER-LABROUCHE, Manuel dart-thrapie
M.-C. CLRIER, Psychothrapie des troubles
somatiques
O. CHAMBON, M. MARIE-CARDINE, Les Bases de
la psychothrapie
J.-P. CHARTIER, Gurir aprs Freud
A. DELOURME, E. MARC, Pratiquer la
psychothrapie
G. DUCOURNEAU, lments de
musicothrapie
FFdP, Pourquoi la psychothrapie ?
E. GILLIRON Le Premier Entretien en
psychothrapie Manuel de
psychothrapies brves
G. LOPEZ, A. SABOURAUD-SGUIN et al.,
Psychothrapie des victimes
E. MARC, Le Changement en psychothrapie
C. MIRABEL-SARRON, L. VERA, LEntretien en
thrapie comportementale et cognitive
M. RUSZNIEWSKI, Le Groupe de parole
lhpital
B. SAMUEL-LAJEUNESSE et al., Manuel de
thrapie comportementale et cognitive
L. VERA, C. MIRABEL-SARRON, Psychothrapie
des phobies

LENFANT, LADOLESCENT ET LA FAMILLE


M.-D. AMY, Comment aider lenfant autiste
A. ANZIEU, Le Travail du psychothrapeute
denfant
A. ANZIEU et al., Le Travail du dessin en
psychothrapie de lenfant
A. ANZIEU, C. ANZIEU-PREMMEREUR, S. DAYMAS,
Le Jeu en psychothrapie de lenfant
C. ANZIEU-PREMMEREUR et al., Les Pratiques
psychanalytiques auprs des bbs
T. ATTWOOD, Le Syndrome dAsperger

M. BERGER, Le Travail thrapeutique avec la


famille
C. COMBE, Soigner lanorexie
M. CORCOS, Ph. JEAMMET, Les Dpressions
ladolescence
S. COOK-DARZENS, Thrapie familiale de
ladolescent anorexique
M. DESPINOY, Comprendre et soigner lenfant
en chec scolaire
G. GEORGE, L. VERA, La Timidit chez lenfant
et ladolescent
M. R. MORO, Psychothrapie transculturelle
de lenfant et de ladolescent
P. PRIVAT, D. QULIN-SOULIGOUX, Travailler
avec les groupes denfants
J.-L. SUDRES, Comprendre et soigner
ladolescent en art-thrapie
L. VERA, Troubles obsessionnels compulsifs
chez lenfant et ladolescent

LADULTE ET LA PERSONNE GE
F. BANGE, M.-Ch. MOUREN, Comprendre et
soigner lhyperactivit chez ladulte
D. BOURGEOIS, Comprendre et soigner les
tats-limites
P. CHARAZAC Psychothrapie du patient g
et de sa famille Comprendre la crise de la
vieillesse
M. CHARAZAC-BRUNEL, Prvenir le suicide
M.-C. CLRIER et al., La Rencontre avec le
malade
C. COMBE, Comprendre et soigner la
boulimie
M. CORCOS, M. SPERANZA et al.,
Psychopathologie de lalexithymie
P. DELION, Soigner la personne psychotique
J.-P. DESCOMBEY, Prcis dalcoologie clinique
C. LACHAL et al., Comprendre et soigner le
trauma en situation humanitaire
H. GOMEZ Soigner lalcoolique
Lalcoolique, les proches, le soignant
L. MORASZ Prendre en charge la souffrance
lhpital Comprendre la violence en
psychiatrie
A. MOREL et al., Soigner les toxicomanes
A. MOREL et al., Prvenir les toxicomanies

Franois LEBIGOT

Traiter
les traumastismes
psychiques
Clinique et prise en charge

Prface de Liliane Daligand

Dunod, Paris, 2005


ISBN 2 10 007067 3

PRFACE
Liliane Daligand1

de banalisation mdiatique de la souffrance des victimes, Franois Lebigot, tmoigne de sa longue exprience clinique de psychiatre, psychothrapeute au service des traumatiss. Il
coute depuis des annes, toujours dans lempathie et lthique, des
patients ayant vcu une effraction traumatique. La retranscription de ce
quil entend et interprte apporte la preuve de loriginalit de lhistoire
et du chemin de chaque tre confront leffroi. Ici pas de banalisation,
pas de psychologisation , mais une mise en perspective psychodynamique rfre aux crits psychanalytiques de Freud Lacan qui
permettent la comprhension du trauma.
Franois Lebigot coute, mme si certains entretiens sont fatigants , il coute, mme si le langage qui a chavir lors de lagression
merge difficilement dans le silence opaque de la dsesprance. Car il
sait quaprs lpreuve de nantisation, aprs la confrontation nue au
rel de la mort, le sujet est en risque de se dissoudre dans les abmes
du silence, de sexclure de lhumanit qui, pour tre, obit aux lois du
langage. Franois Lebigot sait tre l, dans la prsence lautre, sans
violence, sans impatience, gardant une coute chaste qui ne se repat
pas de lhorreur, mais qui cherche entendre dans ce qui se dit lau-del
de la signifiance.
Ses patients lui ont appris leffroi et il nous a transmis son savoir en
traitant de cette clinique si mal connue, si nglige. Il nous convie et
nous aide mieux entendre les murmures des victimes et ce qui se dit
en termes deffroi ou de dni, comme mieux comprendre et respecter
leurs mcanismes de dfense prcoces.
Il en est de mme pour la culpabilit et la honte qui les habitent si
souvent, et que les thrapeutes ont parfois tant de difficult entendre et

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

N CES TEMPS

1. Professeur de mdecine lgale. Psychiatre des hpitaux, CHU de Lyon.

VI

P RFACE

travailler. Car ce nest jamais par la dculpabilisation compassionnelle


quune victime perd son symptme mais en travaillant sur la faute, la
faute originaire dont parle Franois Lebigot.
Il pointe une autre difficult de la clinique et de la thrapie des
victimes : la fascination de la victime elle-mme par son trauma, la
difficult de sen dtacher, daccepter la perte des symptmes et des
sensations fortes prouves. Il parle aussi du mal, ce mal contagieux
qui a contamin ltre soumis la violence, ce mal qui ne veut plus le
quitter et le pousse reproduire ce qui a t vcu dans des parcours
tragiques.
Il sait aussi le rle pathogne que peuvent avoir certains mdias,
preneurs ou voleurs dimages, de choc de prfrence, passant en boucle
sur les crans de tlvision ou tenant obstinment la une des journaux,
associes parfois des discours exalts ou se voulant apaisants lorsquils concluent en affirmant que les psychologues sont sur place,
la cellule durgence a t active , comme si tout traumatis pouvait
trouver ds lors un interlocuteur spcialis.
Franois Lebigot retrace dans ce livre lvolution des ides sur la
nvrose traumatique devenue syndrome psycho-traumatique pour viter
le label anglo-saxon de syndrome de stress post-traumatique (PTSD). Il
insiste, juste titre, sur le travail fondateur des psychiatres militaires,
sur lcole du Val-de-Grce. Il en fait partie et ses textes sont le reflet
de la qualit et de la finesse de cette clinique. Sil sait couter, il sait
aussi transmettre. Il aime partager avec gnrosit ce que ses patients
lui ont appris. Il le dmontre ici comme il le dmontre dans les cours,
les confrences, les interventions nombreuses effectues en France ou
ltranger.
Dans ce livre, je retrouve son got pour la thorisation toujours
appuye sur des exemples cliniques multiples remarquablement travaills et exploits.
La premire partie est clinique et donne sa reprsentation du trauma
qui soppose au stress envahissant , la deuxime partie est thrapeutique et dcrit les diffrents soins, depuis les soins immdiats, dbriefings en particulier, jusquaux psychothrapies psycho-dynamiques.
Le dernier chapitre est consacr quatre exemples de psychothrapie
en milieu hospitalier : Piotr, lgionnaire de 23 ans, patient fondateur
du savoir de Franois Lebigot ; Lela, 32 ans, victime dun attentat en
1995, qui, en acceptant de sortir du trauma, a chang de perspective et cess de se considrer comme une martyre du tragique de son
existence ; Pierre, 20 ans, qui a enfin consenti enlever sa couronne
dpines denfant maltrait ; Flix, 28 ans, Togolais victime dun

P RFACE

VII

attentat dans le mtro parisien, qui a t trait pour dpression lie


leffraction traumatique et la culpabilit deux ans plus tard.
Ces quatre exemples illustrent la clinique du trauma, cause de la
perte de la dimension symbolique, et soulignent limportance des soins
jamais imposs mais proposs comme une offre de fraternit discrte , selon Lacan cit par Franois Lebigot. Lacceptation de cette
offre ouvre au renouage possible du Symbolique avec le Rel et lImaginaire, aux voies retrouves de la Loi, tre un parmi dautres
galit de droit.
Franois Lebigot avec humilit, patience, rigueur et dtermination, a
aid ses patients sur ce chemin des retrouvailles de ltre. Tenant son
savoir de ses patients, il en parle avec respect et reconnaissance et a le
grand mrite de nous en faire don.

TABLE DES MATIRES


V

PRFACE
L ILIANE DALIGAND

XV

REMERCIEMENTS

INTRODUCTION

P REMIRE PARTIE
C LINIQUE
1. Le traumatisme psychique

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Stress et trauma

9
9

Clinique du traumatisme psychique


Le traumatisme psychique est une rencontre avec le rel de la
mort (le nant), 14 Les spectacles horribles, 16 Le
traumatisme psychique saccompagne dun vcu
deffroi, 16 Le traumatisme psychique rsulte toujours dune
perception ou dune sensation, 16 Conditions favorisant la
survenue du traumatisme psychique, 19

13

lments de psychopathologie
La prsence dans lappareil psychique de limage du rel de la
mort, 21 La mise lcart des reprsentations, 22 Le
rapport avec loriginaire, 24

20

2. Leffroi

27

Clinique de leffroi

28

Le dni de leffroi

31

Les pertes de connaissance

35

La dissociation pri-traumatique

37

TABLE DES MATIRES

Conclusion
3. Consquences court et moyen terme du traumatisme dans la
clinique

39

43

Consquences psychiatriques immdiates et prcoces


Les tats anxieux, 44 Les phnomnes conversifs, 44 Les
phnomnes psychosomatiques, 45 Les troubles du niveau de
la conscience, 45 Les psychoses dlirantes aigus, 46 Les
syndromes psychotraumatiques prcoces, 47 Les troubles
thymiques, 47 Les dclenchements psychotiques, 47

43

La phase de latence

55

4. La nvrose traumatique dclenche

59

Historique

59

Leffraction traumatique

62

Clinique de la nvrose traumatique


Le syndrome de rptition, 64 Autres symptmes et
syndromes, 67

64

Formes cliniques

71

Formes volutives
Les volutions bnignes, 73 Les volutions
fluctuantes, 75 Les volutions stables un niveau de gravit
variable, 76 Les aggravations, 76 Les volutions
dramatiques, 76

73

Trois aspects cliniques


La dpression post-traumatique, 77 Le
suicide, 82 Agressivit et passage lacte, 83

77

Conclusion

89

5. tiopathognie du traumatisme psychique et de la nvrose


traumatique

91

Facteurs tenant lvnement


La violence, 92 La soudainet, 93

92

Facteurs tenant au sujet


La personnalit, 93 La biographie, 94

93

Facteurs circonstanciels
tats physiologique et psychologique au moment de
lvnement, 95 La blessure physique, 95 La dchance
morale, 96 Mauvais fonctionnement dun groupe, 96 Les

95

XI

TABLE DES MATIRES

actions hors-la-loi, 96 Origine du drame, impact des


violences dues lhomme, 97
6. La pathognie des mdias dans les vnements traumatiques
Lintervention des mdias, 101 Pathognie des
images, 103 Pathognie du discours, 106 Le tournant de
1995, 108 Le corps mdical et la
victimologie , 110 Conclusion, 110

99

D EUXIME PARTIE
T HRAPEUTIQUE
7. Catharsis et psychothrapie
La catharsis dans lAntiquit grecque et en Afrique noire

116

Le trauma comme souillure


De la catharsis la psychothrapie, 118 Thrapie et
rituels, 119 La faute dtre n, 120

117

8. Les soins immdiats

121

Les cellules durgence mdicopsychologiques

122

La gestion de la crise

124

Les soins aux victimes


Labord des patients, 125 Les objectifs des soins
immdiats, 126

125

9. Les soins post-immdiats (le dbriefing)


Dunod La photocopie non autorise est un dlit

115

135

Aperu sur le dbriefing de Sokol

137

Le dbriefing de Mitchell
Le CISD, 140 ERC (quipe de rponse dans la
communaut), 145 Polmique actuelle, 146

139

Le dbriefing pratiqu en pays francophones


Le dbriefing individuel, 151 Le dbriefing collectif, 152 Le
post-dbriefing, 164 Les alternatives au dbriefing, 165

147

10. Psychothrapies psychodynamiques


Les diffrentes psychothrapies
Les psychothrapies brves et focalises, 170 Les
psychothrapies court, moyen et long terme, 171 Les

167
170

XII

TABLE DES MATIRES

psychothrapies intensives, 175 Les psychothrapies de


soutien, 176 Le dbriefing diffr, 177
La faute et loriginaire

180

Conclusion

183

11. Quatre observations de prises en charge


Le cauchemar et le rve dans le traitement de la nvrose
traumatique : Piotr
Le trauma, 186 Une prise en charge
inhabituelle, 188 lments de biographie, 188 Vengeance,
culpabilit, vulnrabilit, 189 Lalcool paternel, 190 Le
poids de la faute, 190 Conclusion, 192
Le courage de sarracher la place de victime : Leila
Destin dun traumatisme psychique de la petite enfance propos
dune observation : Pierre
Introduction : du traumatisme de lenfant au cas de
Pierre, 197 Pierre, vingt ans, appel du
contingent, 199 Premier temps de la prise en
charge, 199 Intermde, 205 Deuxime
hospitalisation, 206 Deuxime intermde, 207 Troisime
hospitalisation, 207 Premier pilogue, 210 Deuxime
pilogue, 211 Conclusion, 212
Dpression post-traumatique chez un patient originaire dAfrique
noire : Flix
Rsum, 214 Le syndrome de rptition traumatique, 215 Le
syndrome dpressif et la culpabilit, 216 Les causes de la
dpression, 217 Conclusion, 219

185
185

192
197

214

CONCLUSION

221

BIBLIOGRAPHIE

225

SIGLES

235

INDEX

237

Alain, mon frre


Anne-Marie
et Sverine

REMERCIEMENTS

Aux patients, qui mont form.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Liliane Daligand, qui ma fourni les cls pour lcoute des traumatismes. Autrefois, jaurais crit : mon matre, Liliane Daligand. Je
lui suis infiniment reconnaissant davoir accept de prfacer ce texte o
maints endroits, elle reconnatra sa pense que je me suis approprie.
Dominique Caron, sans laquelle ce livre nexisterait pas. Priv de
la possibilit dcrire cause de troubles importants de la vue, je me
suis aussi rvl incapable de dicter un texte ayant un peu de tenue
devant le micro dun magntophone. Elle a accept de me consacrer
chaque semaine quelques heures pour me servir de scribe et de public.
Ainsi, en parlant, je madressais quelquun, mais aussi jen recevais
un commentaire, parfois critique, au fur et mesure. De formation
littraire, et nappartenant pas au srail de la psychologie, elle ma
oblig tre toujours clair et comprhensible. Par ailleurs elle a eu
lintelligence de sintresser au sujet, ce qui lui a permis de prendre une
part active la composition du texte, voire la mise en forme de certains
chapitres. Sa lecture du dbriefing de Mitchell ma beaucoup clair.
Elle a aussi tap sur ordinateur tous les textes composs ensemble et
en a assur une relecture complte. Merci galement pour leur aide
ponctuelle trois de ses enfants : Jrmie, Agns, et Sophie, et son
mari Rmi, mon cousin germain.
Brigitte Raingeard, qui sest charge, avec beaucoup de gentillesse, de mettre en forme aux normes ditoriales tous les textes
provenant darticles dj publis dans diverses revues, et dtablir leur

XVI

R EMERCIEMENTS

bibliographie. Ctait un norme travail, qui lui a demand des heures


(beaucoup darticles nont in fine pas t retenus), et cela au milieu de
ses multiples obligations familiales et professionnelles.
Charles Demassieux, cest louvrier de la 11e heure, mais quel
ouvrier ! Il a repris tout le manuscrit qui tait dans un grand dsordre,
complt la bibliographie, fait lindex, corrig les fautes et erreurs de
toutes sortes, etc. a a t un norme soulagement quun professionnel
prenne laffaire en main, et la mne son terme. Pour lui aussi je veux
souligner la gentillesse avec laquelle il sest charg de la tache et le
plaisir que jai eu de travailler avec lui.
Philippe Duval, pour tout et le reste, pour son amiti.

INTRODUCTION

INTRT pour le traumatisme psychique sest rpandu dans le


monde comme une trane de poudre. Pourtant repr par quelques
cliniciens ds les dernires annes du XIXe sicle, il est rest inconnu
du public comme des psychiatres, sauf dans quelques cercles restreints,
jusqu une poque rcente. Cest dix ans aprs la fin de la guerre
du Vietnam que les Amricains se sont proccups du sort de leurs
vtrans et en ont fait une sorte de cause nationale, dans laquelle leurs
gouvernants ont investi des budgets considrables.
Cest donc des tats-Unis quest venue ce quon pourrait appeler la
mode du trauma. Trs vite les pays qui leur sont affilis culturellement
ont embot le pas et ont favoris la diffusion des travaux publis
outre-Atlantique, et les ont imits en reprenant les concepts qui les
nourrissent. Une sorte de monoculture du traumatisme psychique a ainsi
gagn la psychiatrie mondiale.
Les pays latins se sont trouvs devant le fait accompli. Ils ne staient
pas proccups de cette question, et il y avait mme une sorte dunanimit pour en nier la ralit, lexistence. Les cauchemars et les reviviscences taient des manifestations hystriques et les autres symptmes taient asthno-dpressifs ou quelque chose dquivalent.
En France, toutefois, la reconnaissance de la nvrose traumatique,
qui ntait mentionne dans aucun trait ou manuel de psychiatrie,
sest amorce assez tt chez les psychiatres militaires. Ds les annes
soixante, le mdecin commandant Louis Crocq commenait une srie
de publications sur le sujet qui font encore rfrence dans notre pays. Il
sinspirait essentiellement de P. Janet et de O. Fnichel. Le Professeur
Juillet et le Docteur Moutin, tous deux de lcole du Val-de-Grce,
publiaient leur manuel de psychiatrie militaire, o la nvrose traumatique figurait en bonne place. Les spcialistes des services de sant des

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I NTRODUCTION

armes ont appris reconnatre et soigner cette pathologie. Mentionnons cette place dinitiateur le docteur, puis professeur, Barrois, qui
tait aussi psychanalyste, et dont les travaux eurent pour effet dorienter
les spcialistes militaires vers les conceptions freudiennes du trauma.
Disons que cet intrt ne partait pas de rien, et que la lecture de
devanciers de la guerre de 1914, comme Fribour-Blanc ou Hesnard,
obligeait les psychiatres militaires prendre la nvrose traumatique au
srieux, en dpit de la mconnaissance o elle tait maintenue dune
manire gnrale.
En 1995, lors de la cration des cellules durgence mdicopsychologiques (CUMP), Paris dabord, psychiatres et psychologues et infirmiers psychiatriques, militaires et civils se sont trouvs ensemble pour
former la premire quipe. Elle avait pour mission de constituer un
dispositif immdiatement oprationnel, de rflchir une organisation
prenne et tendue sur tout le territoire, et de poser des principes
daction et des axes thoriques. cette occasion, les militaires se sont
aperus que quelques-uns de leurs collgues civils avaient rflchi sur le
trauma et avaient des lieux de consultation pour les patients traumatiss.
Nous dcouvrmes aussi limpact considrable quavait la psychiatrie
amricaine dans ce champ, mme si quelques praticiens forms la
psychanalyse tentaient dinflchir les thories et pratiques anglophones.
Le problme tait, et est encore, que lextension des CUMP amenait le
recrutement de psychiatres et de psychologues en grand nombre qui ne
trouvaient pour se former que des articles et livres produits aux tatsUnis. Ils en mesuraient les limites quand il fallait passer la pratique.
Une formation fut mise en place Paris et en de nombreuses villes de
province sous la direction du professeur Crocq. Une Revue francophone
du stress et du trauma fut cre en commun avec des psychologues et
des psychiatres suisses et belges (en particulier A. Andreoli Genve
et M. De Clercq Bruxelles). Lassociation de langue franaise pour
ltude du stress et du trauma, cre en 1990 par L. Crocq, fut revitalise
et le docteur Louville cra une association pour la formation des CUMP.
Ainsi le courant de la psychotraumatologie francophone parvient
vite maturit, des livres et des articles en grand nombre paraissent.
Ce livre vient dans la continuit de ces travaux. Sa construction est
inhabituelle, car il ne se veut ni un manuel de psychotraumatologie , ni le simple tmoignage dun psychiatre ayant trente annes de
pratique dans ce champ. Il est un peu des deux, avec des chapitres
construits comme une question de mdecine et dautres crits comme
le rsultat dune exprience. Beaucoup dillustrations cliniques sont
proposes, mme dans les parties les plus universitaires . Il est un

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

I NTRODUCTION

corpus de savoirs accumuls grce ces excellents matres que sont


les patients. Corpus incomplet, car pour dautres aspects, par exemple
les aspects mdico-lgaux, organisationnels, pharmacologiques ou neurobiologiques, des collgues sont plus qualifis que nous. Figurent en
bibliographie les travaux auxquels se reporter.
Il est compos de chapitres nouvellement crits et qui forment son
ossature, en particulier pour la clinique et la thrapeutique.
Louvrage comporte deux parties : une partie clinique et une partie
thrapeutique.
La partie clinique commence par prsenter ce que nous pouvons
appeler notre reprsentation du trauma. Elle dirige notre coute des
patients et fonctionne comme une boussole pour nous orienter dans nos
actions thrapeutiques immdiates, post-immdiates et long terme. Ce
premier chapitre est une sorte de plaidoyer contre le stress envahissant,
et sinspire de Freud et mme de Lacan, mais de faon simplifie et amnage, en particulier en ce qui concerne le refoulement originaire .
Puis vient un chapitre sur leffroi. Ce concept introduit par Kraepelin et
explicit par Freud, nous a sembl devoir tre dvelopp et illustr, pour
viter quil en soit fait si souvent un usage qui le vide (cest le comble)
de sa substance (qui le vide de sa vacuit).
Nous poursuivrons avec des dveloppements plus classiques, un peu
ennuyeux comme le sont les questions de mdecine. Il y a peu de
surprises attendre du catalogue des troubles immdiats , sinon la
tentative que nous avons faite dintgrer notre clinique traditionnelle
les tats dissociatifs qui autrefois se rpartissaient en diffrents
secteurs de la pathologie aigu (angoisse, tats crpusculaires ou confusionnels, phnomnes de la rptition).
Les tats aigus mritent aussi notre intrt en ce quil nous
appartient de distinguer, autant que possible, ceux qui disparatront
pour toujours de ceux qui gurissent provisoirement, sous leffet dun
mcanisme de dfense. La phase de latence inaugure les consquences
court, moyen ou long terme du trauma dans la clinique. Nous verrons
que nous avons des raisons de nous y arrter. Puis vient un long chapitre
sur la nvrose traumatique, o est privilgie la clinique franaise, qui
ne ressemble en rien au PTSD ni lESPT. Pour notre description
clinique, nous avons choisi de modifier lgrement le plan habituel
pour tenir compte de notre premier chapitre sur le trauma, o les trois
champs de perturbation de lappareil psychique par leffraction sont
simultans, et o les troubles se recoupent et se potentialisent. Nous
avons aussi choisi de traiter part trois aspects de la clinique. Dune
part la dpression de la nvrose traumatique, parce quelle peut envahir

I NTRODUCTION

elle seule tout le tableau, et parce que ses formes cliniques mritent
dtre soulignes, ne serait-ce que pour des raisons historiques. Dautre
part nous avons spar les problmes dagressivit et de violence auto
ou htro-agressive. Cest un problme qui nest pas simple, car il est
souvent difficile de savoir si lon est devant une manifestation de la
rptition ou une simple agression de ce monde qui a abandonn le sujet
sa drliction.
Nous dirons un mot aussi des modifications du caractre entranes
par la nvrose. Nous ne sommes pas entr dans le dbat qui nintresse
plus personne sur les rapports entre le caractre et la personnalit.
Puis nous nous sommes intress ce quon pourrait appeler lthiopathognie du traumatisme psychique et de la nvrose traumatique.
Lintervention des mdias dans cette problmatique fera aussi lobjet
dun dveloppement.
Nous arrivons la deuxime partie du livre : la partie thrapeutique.
Nous avons jug pertinent de commencer cette partie par un rappel sur
la catharsis. Aujourdhui encore ce concept-mthode est vivace dans le
champ de la psychotraumatologie. Puis nous entrerons dans le vif du
sujet avec les soins immdiats, qui commencent, en pays francophones,
faire lobjet dun vritable savoir. Les soins post-immdiats sont ici
trs importants, pas seulement cause de la notorit qua acquise
le dbriefing, en mal ou en bien. Nous sommes de ceux qui pensent
que cette technique est irremplaable, nous dirons pourquoi. Mais cest
aussi sur ce point que se voit le plus clairement le foss qui spare les
conceptions anglophones et francophones du trauma. Aussi, la pratique
du dbriefing sera-t-elle trs diffrente l-bas et ici. Nous avons ds lors
jug ncessaire dexposer la mthode de Mitchell, beaucoup imite et
trs mal connue, et de la comparer notre modus operandi.
Le chapitre se termine sur les psychothrapies psychodynamiques,
qui ne sont pas des psychanalyses. Elles correspondent notre faon
de travailler, la faon de travailler des psychiatres militaires de lhpital Percy du temps o nous y tions. Nous devons beaucoup ces
camarades dans cette rflexion sur les ressorts dune psychothrapie de
traumatis. Nous devons plus encore ces jeunes appels et engags,
Casques bleus de la FORPRONU, qui ont eu le courage de vouloir
gurir.
Nous navons pas abord les autres formes spcifiques de psychothrapie. Nen ayant pas la pratique, nous avons prfr ne pas paraphraser
ceux qui les utilisent et font part de leur exprience.
Le livre se termine par le compte rendu de quatre psychothrapies,
dj parues dans des revues de psychiatrie. Chacune dentre elles a

I NTRODUCTION

reprsent pour nous une preuve difficile. Nous avons eu lnorme


chance davoir avec nous un service hospitalier comptent, motiv et
avec des nerfs solides : infirmiers, aides-soignants, surveillants. Ces
psychothrapies lhpital de patients difficiles ncessitent la prsence
dune bonne quipe, moyennant quoi des miracles sont possibles.
Ce livre sera donc le rcit dune rencontre qui stale sur une trentaine
dannes entre un psychiatre et des patients prsentant un traumatisme
psychique. Ce thtre doprations est lun des plus gratifiants dans
notre discipline, car le simple tablissement du transfert reconstruit un
pont entre le sujet, lu par le nant, et la communaut des hommes,
la communaut des vivants , selon la belle formule de Liliane Daligand.
La satisfaction est encore pour le psychothrapeute, psychologue ou
psychiatre, lorsqu la fin du traitement le patient ne se sent encore
plus comme avant (ctait sa plainte), mais cette fois-ci mieux
quavant . La psychothrapie lui a permis de faire un pas supplmentaire dans le lchage de lobjet mythique de compltude. Cest du ct
du principe de plaisir, du jeu des signifiants, quil va proposer des objets
son dsir. La place occupe par limage traumatique est dsormais
vacante.

PARTIE 1
CLINIQUE

Chapitre 1

LE TRAUMATISME
PSYCHIQUE

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

S TRESS

ET TRAUMA

Le mot traumatisme , apparu la fin du XIXe sicle, fut forg


partir du grec trauma ( blessure ) pour nommer un phnomne
psychique qui navait jusqualors retenu lattention ni des mdecins
ni de quiconque : le traumatisme psychique , blessure motionnelle
profonde quon pouvait observer, parfois, chez ceux qui avaient chapp
de peu la mort.
Le mot stress , employ dans le langage neurophysiologique au
dbut du XXe sicle, servait dsigner lensemble des ractions physiologiques puis galement psychologiques de lorganisme humain ou
animal face une menace ou une situation imprvue.
Ces deux termes, rservs nagure au vocabulaire mdical, sont
passs, maintenant, dans le domaine public. Est qualifi de stressant
ou traumatisant tout vnement douloureux ou simplement contraignant
qui vient un temps bouleverser nos existences et perturber nos motions.
La banalisation de leur emploi dans le langage courant, qui tmoigne de
limportance accorde de nos jours notre vie psychique, a entran

10

C LINIQUE

laffadissement du sens du mot traumatisme et une dilution du mot


stress qui est devenu une sorte de mot-valise, incluant la fois
lagression et le retentissement organique n de cette agression. Mme
sil existe la vague conscience que la souffrance du traumatisme est
plus profonde et durable que celle du stress, ces deux termes semblent
confondus lun avec lautre, employs lun pour lautre, avec, cependant, un premier lment distinctif : le traumatisme, lui, ne concerne
que les tres parlants, comme si, intuitivement, lon sentait quil avait
quelque chose voir avec le langage.
En raison de ces confusions, il convient de mieux cerner ces deux
notions et de les distinguer lune de lautre. Ce nest pas l, pour nous,
une simple affaire de vocabulaire mais une question essentielle car les
lsions causes lappareil psychique, selon quil y a eu stress ou
trauma, nous paraissent profondment diffrentes.
Le schma mtaphorique de lappareil psychique, que Freud a propos dans Au-del du principe de plaisir , permet dimager les
caractristiques de ces deux concepts. Freud, dans ce texte (Freud,
1920) reprsente lappareil psychique comme une vsicule vivante
entoure dune membrane quil nomme pare-excitations (fig. 1.1).
+ +
+
+ + +

Figure 1.1. Lappareil psychique

lintrieur de cette vsicule ne circulent que de petites quantits


dnergie, allant dune reprsentation lautre dans le rseau quelles
constituent, selon les lois du principe de plaisir . De grosses quantits
dnergie arrivant de lextrieur risqueraient de perturber gravement ce
fonctionnement ; aussi le pare-excitations est-il charg dnergie
positive destine repousser les nergies en excs qui pourraient venir
frapper lappareil psychique. Cette charge positive la surface de la
vsicule est renforce quand il y a production dangoisse.
Cette figuration de lappareil psychique permet de montrer visuellement la diffrence quil y a entre le stress et le trauma. La nosographie amricaine des DSM-III, III-R, IV part des Post Traumatic Stress
Disorder (PTSD) et assimile en quelque sorte le traumatisme au stress,

11

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

faisant ainsi du trauma un stress un peu plus important que les autres.
En fait, ce nest pas l notre conception, et il y a lieu de distinguer
franchement les deux phnomnes, mme sils sont souvent associs
dans les vnements qui agressent le sujet.
Nous reprsenterons le stress selon le schma de la figure 1.2.

Figure 1.2. Le stress

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Dans le stress, une grosse quantit dnergie, une menace vitale par
exemple, fait pression sur la vsicule vivante et lcrase partiellement
(rappelons qu lorigine, to stress veut dire presser ). Langoisse
cre par lagression renforce la charge positive du pare-excitations et
donc sa dfense contre les nergies extrieures. partir de ce dessin
imag de lappareil psychique nous pouvons faire la constatation suivante : quand il y a stress, la membrane ne subit aucune effraction, rien
de lextrieur ne pntre tel quel lintrieur de la vsicule, mme si
celle-ci, en raison de son crasement, est en situation de souffrance.
Le schma mtaphorique du trauma est diffrent : le trauma provient
dune menace vitale qui surprend le sujet quand il est en tat de repos.
Llment de surprise est, pour Freud, fondamental. La charge positive
la surface du pare-excitations tant, ce moment-l, faible, limage qui
vhicule la menace vitale va pouvoir pntrer lintrieur de lappareil
psychique et sy incruster (fig. 1.3).

Figure 1.3. Le trauma

Se loge, dsormais, au cur de la vsicule vivante, un corps tranger interne , htrogne au contenu de lappareil psychique, et dont la

12

C LINIQUE

prsence va se faire sentir trs souvent tout au long de la vie du sujet.


Ce corps tranger interne (Freud, 1895) est la source dune quantit
dnergie bien plus forte que celle qui circule entre les reprsentations.
Lanalyse de ces deux schmas conduit la rflexion suivante :
Dans le stress, lappareil psychique, une fois la menace disparue, va
peu peu reprendre sa forme initiale. La souffrance psychique, quand
le facteur stressant ne psera plus, sestompera en quelques heures,
semaines, mois ou annes (dans le cas dun deuil par exemple). Dans
le trauma, en revanche, la disparition de llment menaant ninflue
en rien sur les troubles psychiques gnrs par ce corps tranger
interne et la prsence demeure de limage traumatique va causer des
perturbations dans le fonctionnement de lappareil psychique pendant
une trs longue priode, voire mme tout au long de la vie du sujet. Cette
ide de bouleversement profond apparat dans ltymologie du mot
trauma , terme polysmique qui signifie blessure avec effraction
mais galement dsastre ou droute dune arme . Se retrouvent
l diverses connotations : bance, agression, limite franchie, intrusion
indue dun ennemi dans un territoire jusqualors dfendu, irruption de
la violence et de la mort, rupture dune unit, bataille perdue, dsorganisation, anantissement... Lexploration de la richesse tymologique
du mot grec nest pas un simple jeu intellectuel mais permet de mieux
entrevoir lexprience vcue dans le traumatisme psychique.
Stress et trauma peuvent tre prsents ensemble, ce qui explique,
notre avis, la raison pour laquelle le trauma a t assimil un
stress, dautant que la prsence du trauma peut augmenter les manifestations du stress. langoisse cre par la menace externe sajoute une
angoisse provenant de limage traumatique que lon pourrait qualifier
de menace interne. Ainsi, lors dun attentat, le bruit de lexplosion
de la bombe moment o le sujet se voit mort peut provoquer
le traumatisme ; les blessures des passagers, leurs cris, la fume qui
se rpand dans la rame, lattente des secours, peuvent causer le stress
(fig. 1.4).
menace externe

menace interne
Image traumatique

Figure 1.4. Stress traumatique

Les symptmes du stress sont initialement au-devant de la scne mais


ils vont sestomper dans un dlai relativement bref. Sil y a eu trauma,

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

13

ses manifestations (syndrome de rptition) apparaissent gnralement


plus tard mais elles peuvent parfois se mler prcocement aux effets du
stress.
On peut galement observer quun stress adapt et mme pas de stress
du tout ne signifie pas quil ny a pas eu trauma.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Cest le cas du soldat mis en joue bout portant et qui chappe par miracle
la mort : le fusil de son adversaire sest enray. Je nai pas mme eu le
temps davoir peur , dira-t-il ses camarades, il peut mme prouver une
certaine euphorie tre encore vivant. Ce nest que plus tard, parfois aprs
des mois ou des annes, que la scne traumatique peut revenir peupler ses
cauchemars.

Lattention des chercheurs sest porte rcemment sur les caractristiques du stress immdiat, dans lide dy retrouver lindice de la
prsence du trauma. Cest ainsi qua t construite lchelle de dissociation pri-traumatique de C. Marmar (Marmar, 1998), qui pourrait
assez bien prdire la probabilit dun PTSD. Les items de cette chelle
mesurent lintensit de langoisse lorsquelle est susceptible dentraner
des perturbations importantes du fonctionnement psychique, mais cette
angoisse intense, si elle rsulte souvent, comme on la vu, de la prsence
simultane dun stress et dun trauma, peut ntre due qu un stress
dune trs grande force, sans trauma associ, do la capacit relative
de prdiction de cette chelle.
Il est donc trs difficile de savoir sil y a eu trauma car la preuve de
la nature traumatique dun vnement nest apporte que par la survenue dun syndrome de rptition traumatique, cette survenue pouvant
seffectuer des mois ou des annes aprs lvnement. Or, il importe
dtre particulirement attentif la prsence ventuelle dun trauma
dans la prise en charge thrapeutique des victimes car les consquences
du traumatisme psychique sont souvent considrables et peuvent obrer
la vie entire du sujet (fig. 1.5).

C LINIQUE

DU TRAUMATISME PSYCHIQUE

Le traumatisme est donc lincrustation lintrieur de lappareil


psychique dune image qui ne devrait pas sy trouver. Nous allons voir
maintenant quelle est la nature de cette image, leffet que produit sur le
sujet son entre par effraction et les conditions gnrales qui facilitent
son franchissement du pare-excitations .

14

C LINIQUE

vnement

Trauma ?

Stress

Raction adapte

Angoisse +++
(Agitation)

Stupeur
( Zombie )

Rsolution

Rsolution

Apparition retarde dun syndrome de rptition traumatique

Figure 1.5. Stress et trauma

Le traumatisme psychique est une rencontre avec le rel


de la mort (le nant)
Dans son fonctionnement habituel, lappareil psychique reoit des
perceptions de lextrieur au niveau de ses reprsentations, o elles
sont modifies, transformes, mises en sens, un peu comme des longueurs donde deviennent dans le systme nerveux des couleurs ou des
sons. Ces reprsentations sont dj l comme le fruit de perceptions
antrieures et leur rseau constitue lappareil psychique singulier du
sujet. Cela veut dire que pour nous le passage de la perception la
reprsentation est une transformation du rel brut en une ralit, ralit
qui est un mixte des images reues de lextrieur et de la structure
qui les accueille. Cette structure tant diffrente pour chaque individu,
deux tmoins dun mme vnement en font des rcits diffrents. De
mme aprs un certain dlai, un sujet modifie son rcit initial. Prises
dans le rseau auquel elles appartiennent, les premires reprsentations
vont voluer et se transformer, en relation avec dautres reprsentations,
elles vont altrer, modifier, transformer linterprtation initiale de lvnement. Il y aura ainsi cration continuelle dune nouvelle ralit, ce
qui est la caractristique propre du souvenir, do la confiance relative
quon peut lui accorder.
Il en va diffremment pour limage de la mort qui, quand elle pntre
lintrieur de lappareil psychique, na pas de reprsentation pour
laccueillir. De fait, il ny a pas de reprsentation de la mort dans
linconscient. Limage du nant va rester incruste, dans lappareil

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

15

psychique, comme un corps tranger interne . Dans ses Considrations actuelles sur la guerre et sur la mort (Freud, 1915a) Freud
remarquait que si nous savons tous que nous allons mourir, nous ne le
croyons pas, nous le nions mme obstinment et vivons comme si nous
tions immortels. Le professeur Barrois, lui, observe que si nous savons
tous ce quest un cadavre, nous ne savons pas ce quest la mort. Sans
lien avec les reprsentations, elle va donner lieu un pur phnomne de
mmoire, bien diffrent dun souvenir, o lvnement restera grav tel
quel, tel quil a t peru au dtail prs. Tandis que le souvenir, de par
le travail de transformation quil subit, intgre la dimension du temps
pass entre le moment de lvnement et son vocation, le retour de
limage traumatique se fera au temps prsent comme si lvnement
tait nouveau en train de survenir.
Cette incrustation dune image de la mort va se faire dans trois types
de circonstances :
1. Cest la vie du sujet lui-mme qui est menace : il a la certitude
quil va mourir, il voit sa propre mort. Cest le cas du soldat mis en joue
bout portant, cest le cas dun automobiliste qui fonce 130 km/h sur
un obstacle et qui en rchappe, etc.
2. Le rel de la mort est peru travers la mort de lautre, ceci le plus
souvent, mais pas toujours, dans des circonstances o leffet de surprise
joue son rle. Voici des exemples de sujets qui furent confronts la
mort de lautre.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Deux Casques bleus circulent dans un camion prs de Sarajevo, assis


ct du chauffeur. Ce sont deux amis. Lun deux sest endormi sur lpaule
de lautre. Il y a tout coup un cahot et un grand bruit et lun des Casques
bleus voit saffaler sur ses genoux le visage de son camarade avec un trou
rouge au milieu du front : il est mort.
Deux surs sont assises larrire dune voiture, leurs maris sont
lavant. Lune a mis sa ceinture de scurit, lautre non. Elles roulent sur
la file de droite grande vitesse quand un camion vient leur barrer la route.
Le choc est brutal. La femme non attache est jecte du vhicule, elle a la
tte tranche sur le rail de scurit sous les yeux horrifis de sa sur.

3. Cependant, il peut y avoir galement traumatisme psychique chez


des personnes impliques dans la mort de lautre, prpares la mort
de lautre, puisquelles en sont les auteurs (bourreau par exemple).
Llment de surprise joue, ici, sur un autre registre : le rel de la mort
nest pas ce qui avait t imaginairement anticip.

16

C LINIQUE

Les spectacles horribles


Dans certaines situations, le spectacle de la mort est particulirement
horrible cause du grand nombre de cadavres ou cause de leur tat de
dcomposition ou de mutilation.
Ce fut une exprience de ce type que vcurent les soldats qui taient
au Zare Goma, en 1994. Pendant cinq semaines ils durent enterrer des
milliers de cadavres mutils et atteints de cholra.
Furent galement confronts une vision dhorreur les pompiers qui
eurent intervenir dans laccident de la Gare de Lyon.
Nous pouvons citer aussi le cas de ce soldat en patrouille Sarajevo et
qui pntra dans une salle de classe o tous les enfants taient gorgs
leur pupitre.

La profession de sauveteur est particulirement expose ces


situations traumatognes, lorsquils interviennent sur de grandes
catastrophes collectives, crashs autoroutiers, tremblements de terre,
chutes de tlphriques, etc.
Le traumatisme psychique saccompagne dun vcu
deffroi
Leffroi est ltat du sujet au moment du traumatisme. Il correspond
cet envahissement par le nant que nous avons vu propos de la
rencontre avec le rel de la mort ; il y a alors pendant un moment, gnralement fugace mais pas toujours, ni affect ni reprsentation. Le sujet
peroit un vide complet de sa pense, ne ressent rien, en particulier ni
peur ni angoisse. Il arrive dans larme que ce moment de leffroi passe
pour une manifestation de courage. Cet tat de saisissement est trs
particulier. Nous reprendrons cette question plus compltement dans un
chapitre part car elle est complexe et peu connue. Il nempche que
le rcit de leffroi par une victime est le seul indice certain quil y a eu
traumatisme et quil faille sattendre au dveloppement ultrieur dun
syndrome de rptition.
Le traumatisme psychique rsulte toujours
dune perception ou dune sensation
Un rcit, aussi horrible soit-il, nest jamais lorigine dune effraction traumatique, ni les images terribles que lon peut regarder la
tlvision ou au cinma. Cest ce que nous rappelle le mythe de Perse :
Perse stait protg du regard ptrifiant de la Mduse en le refltant

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

17

sur la surface polie de son bouclier ; le regard de la mduse ainsi filtre


lui vitait le face--face mortel (Crocq, 2002a). Il en est de mme de
lcran ou de la parole. Ils peuvent montrer la mort, raconter la mort
mais ils ne sont que des mdiateurs et non le rel de la mort. Une mre
qui apprend au tlphone la nouvelle de la mort accidentelle de son
fils pourra prsenter par la suite des troubles psychiques graves, mais
jamais de nature traumatique, quand bien mme la mort de son fils serait
advenue dans des circonstances particulirement affreuses.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Nous pouvons aussi citer lexemple dune htesse de lair qui avait eu une
exprience traumatique lors de lun de ses vols. Elle vivait avec une amie et
cest cette amie qui faisait le plus de cauchemars. En fait, ces cauchemars
taient des rves dangoisse, des constructions fantasmatiques en rapport
avec les liens qui unissaient les deux femmes.

Les constructions fantasmatiques reconstruisent la scne partir des


reprsentations mais ne disposent pas dimages du rel : il sagit l
dune laboration verbale, autrement dit, on reste dans le domaine du
langage.
Le trauma par procuration nexiste pas, pas plus que nexiste le
trauma transgnrationnel : la pathologie dun enfant dont le grand-pre
a sjourn dans un camp de concentration et qui rve de chambre
gaz ne peut tre considre comme une pathologie traumatique mais
comme le rsultat dune tendresse filiale ou dun dsir dappartenance
communautaire. Les vnements lorigine de ces troubles natteignent
le sujet qu travers une parole, une pense, une image interne, cest-dire des phnomnes qui mobilisent les reprsentations. Il ny a pas l
deffraction mais seulement la mise lpreuve de lappareil psychique
par des crations fantasmatiques, productrices dangoisse.
Oublier que le trauma rsulte dune perception, cest sexposer voir
le trauma un peu partout. Ainsi, certaines tudes pidmiologiques amricaines surestiment considrablement le nombre de rencontres traumatiques dans la population et de PTSD. La raison en est essentiellement
dinclure dans leur comptage grand nombre de situations de deuil.
Dans ces cas, les rves dangoisse sont pris pour des cauchemars de
rptition et le reste de la symptomatologie du PTSD peut effectivement
se rencontrer aprs la perte dun tre cher.
Tous les organes des sens peuvent tre lorigine dun traumatisme :
la vue le plus souvent, mais aussi loue (attentats), lolfaction (odeurs
de cadavres), le toucher, le got (got de cyanure) et les sensations
proprioceptives.

18

C LINIQUE

La vue est la voie de leffraction privilgie pour leffraction


traumatique puisque, dans la grande majorit des cas, ce sont les scnes
visuelles qui forment le contenu du syndrome de rptition.
Loue est au premier plan dans les attentats la bombe avec ce
phnomne complexe qui fait que la dflagration provoque immdiatement une surdit par destruction des tympans. Ce sont les images qui
suivent lexplosion qui viendront alimenter les cauchemars de reviviscence.
Lolfaction peut tre lorigine du traumatisme dans certaines
circonstances.
Ainsi, Goma, en 1994, ce sont des moments visuels qui ont, chez certains,
provoqu le traumatisme, tandis que pour dautres, cest lodeur pestilentielle des cadavres qui sest mise rapparatre dans les mois qui ont suivi
leur retour.

Les traumatismes causs par le got sont plus rares mais peuvent
se produire : ainsi le got de cyanure dans la bouche de quelquun qui
sest cru empoisonn.
Le toucher peut tre impliqu dans certaines circonstances comme
le fait davoir senti le froid dun canon de revolver appliqu sur la tempe.
Les sensations proprioceptives :
Un soldat en Indochine stait vu mourir alors quil tait coinc dans un
boyau, sous une rizire. La nuit, il lui arrivait de sjecter de son lit et de
rester debout sur le carrelage, les bras le long du corps, dans la position o
il tait au moment du trauma. Il ne pouvait reprendre une activit normale
quau lever du jour.

Il faut noter que la parole nest pas toujours absente de ces situations
traumatognes et quelle pourra rapparatre dans les manifestations
de rptitions. Cest surtout le cas quand des intentions de tuer sont
exprimes par lagresseur. Ces paroles crdibilisent la mort comme
imminente. On voit ce phnomne se produire, en particulier, dans les
viols. ce propos, on peut remarquer que mme en labsence dintention de tuer la victime, le viol peut constituer un traumatisme : il est
alors vcu comme une destruction psychique parfaitement quivalente
la nantisation du rel de la mort.

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

19

Conditions favorisant la survenue du traumatisme


psychique
Dans la mtaphore freudienne de la vsicule vivante, leffraction de la
membrane protectrice a lieu quand lvnement surprend le sujet en tat
de repos. Leffet de surprise et la brutalit du choc permettent lintrusion
de limage mortifre. Cest le cas pour les civils qui nenvisagent jamais
quune mort brutale puisse venir les frapper au cur de leur vie quotidienne : passagers du mtro qui rentrent chez eux aprs une journe de
travail, automobilistes dans la dtente dun dpart en voyage... Cest
aussi le cas des soldats larrire ou en bivouac quand lattaque les
surprend dans un lieu o ils se croyaient protgs.
Cependant, une menace directe de mort peut faire effraction dans le
psychisme de personnes prvenues, prpares, ce qui pourrait nuancer
la thorie de Freud sur lefficacit de la protection fournie par langoisse. En effet, il peut y avoir traumatisme pendant des priodes de
combat o le soldat est anxieux, tendu, son esprit mobilis lextrme.
Il est vrai que dans les rcits que font les militaires aprs coup, il est
toujours dit que la menace a surgi un endroit quils navaient pas
prvu. Sont galement victimes de traumatisme les sauveteurs ou les
mdecins, familiariss, du moins le croient-ils, avec la mort.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

On peut citer lexemple de ce jeune soldat, Goma, charg de pelleter des


cadavres. Il en remplissait sa benne et allait les jeter dans la fosse commune
creuse par ses camarades. Un jour, alors quil lve son chargement avant
de dmarrer, la tte dun adolescent roule et vient le fixer dans les yeux.
Ce croisement de regards entre lui et le mort reviendra plus tard dans ses
cauchemars.

Dans ces cas, leffraction traumatique est survenue avec lapparition


dun lment qui va causer un choc brutal. Le traumatisme provient
de la rencontre brusque dun dtail insoutenable qui fait irruption dans
le champ de vision, se surajoutant lhorreur prexistante, dtail dont
lhorreur dpasse en intensit ce que le sujet avait essay danticiper.
Linstant du trauma est en gnral trs bref, il sagit souvent, comme
on vient de le dire, de la perception dun dtail si insupportable quil
ne peut tre intgr et devient ce corps tranger interne . On repre
facilement dans les rcits des anciens dports de camps de concentration les instants, souvent nombreux, toujours trs brefs, qui ont fait
traumatisme.
Lun deux raconte que, circulant entre les baraquements, la veille de Nol,
il avait dbouch sur la place du camp o slevait le traditionnel sapin :

20

C LINIQUE

en guise de dcorations, des cadavres nus pendaient aux branches. Il avait


alors t saisi deffroi.

Nanmoins, une incertitude demeure sur cette instantanit de leffraction lorsque des personnes ont t soumises une agression extrmement violente, intense et prolonge (tortures). La pathologie qui en
rsulte est moins le syndrome de rptition quune perturbation grave de
la personnalit. On voit ce type de pathologie chez des enfants victimes
rgulires de maltraitance familiale (voir CIM-10, les modifications
de la personnalit ).

LMENTS

DE PSYCHOPATHOLOGIE

Nous allons tenter de dessiner un modle psychopathologique de leffraction traumatique qui rende compte de la clinique. Nous reprendrons
la mtaphore freudienne de la vsicule vivante, installerons lintrieur
de cet espace le rseau des reprsentations ainsi que le lieu du refoul
originaire. Nous simplifierons cependant, pour les besoins de la cause,
la complexit de la thorisation freudienne en ce qui concerne le refoul
originaire (fig. 1.6).
Appareil psychique
Prconscient-Conscient

Trauma
Pare-excitations

Inconscient/Reprsentations
Image traumatique

Refoulement originaire
Nant

Figure 1.6. Leffraction du pare-excitations

Limage traumatique traverse, comme on la vu, le pare-excitations.


Elle ne rencontre sur son chemin aucune reprsentation laquelle elle
pourrait se lier et parvient dans le voisinage de ce qui est le plus proche
delle dans lappareil psychique : le refoul originaire. Des phnomnes
de trois ordres vont alors en rsulter : lincrustation dune image du

21

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

nant, la mise lcart des reprsentations et une jonction ralise avec


le refoul originaire.
La prsence dans lappareil psychique de limage du
rel de la mort
Effraction
Perception-Conscience

+++

Honte

Objectalisation
Souillure
(! Exclusion)

Abandon

Rupture communautaire
(! Exclusion)

Corps tranger interne

Reprsentations

Fascination

Refoulement originaire

Rptition
(perception)

Fin dillusion
dimmortalit

Angoisse
Peurs

Dpression
Narcissique

Nant
Changement : plus comme avant

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Dpression
Culpabilit Passage lacte
Troubles des conduites

Figure 1.7. Effets cliniques de leffraction

Cest cette image qui va rapparatre dans le syndrome de rptition,


la nuit dans les cauchemars, le jour dans les reviviscences. Elle installe
au cur du psychisme du sujet une certitude qui ny tait pas, celle
de sa propre mort. Cest ce que Ferenczi appelait la fin de lillusion
de limmortalit (Ferenczi, 1918). Ainsi, pour le patient, la mort est
toujours prsente.
Sous ce sige o je vais masseoir, il y a certainement une bombe.
Certainement, derrire cette porte, quelquun mattend avec un fusil.

22

C LINIQUE

Contrairement aux autres hommes, il devient alors incapable de faire


des projets court, moyen ou long terme :
La question qui mest pose de savoir o je vais passer mes vacances
lt prochain me parat incongrue.

Ce rapport la mort donne au sujet le sentiment douloureux dtre


devenu diffrent des autres, de vivre sur une autre plante . Le patient
connat, l, un vritable croulement narcissique qui participe de ce fond
de tristesse permanente avec accs dpressifs, voire suicidaires, qui sont
si frquents chez les traumatiss. Paradoxalement, se donner la mort, ici,
est une faon de rcuprer son immortalit (Lacan, 1968). Par ailleurs,
limage traumatique exerce progressivement un effet de fascination qui
plaide pour des soins prcoces. Sans le savoir le sujet finit par tre attach son trauma et arrive ne plus vouloir se dfaire de ses cauchemars
et de ses reviviscences. On peut approcher (de loin) ce phnomne dans
le comportement des gens dans la vie courante. Lorsquil y a un accident
sur la voie publique, les passants sattroupent et cherchent en voir le
plus possible. La tlvision ralise ses audimats maximums avec des
images particulirement horribles. Enfin, depuis laube des temps, les
hommes se font la guerre dans un tat dexcitation qui ne trompe pas.
Cette fascination est aussi jouissance au sens lacanien du terme.
La mise lcart des reprsentations
Dans son trajet, limage traumatique ne rencontre aucune reprsentation ; celles-ci sont comme mises lcart de par lespace quoccupe
le nant en train de sinstaller. Cest le temps de leffroi, sans penses,
sans ides, sans mots. Le sujet se vit comme ayant t abandonn par
le langage, cest--dire par ce qui fait ltre de lhomme. Il traduit cette
exprience indicible comme un abandon par lensemble des humains,
ml dun sentiment de honte devant sa dshumanisation. Dans le rcit
que le sujet fait de lvnement, il se dsigne souvent lui-mme comme
un animal : Jai t rduit ltat de bte.
Chez un patient, cest le RER lui-mme qui devient lion : Il a dvor
des hommes et moi il a enlev un morceau de ma chair.

Ce sentiment dabandon est dautant plus fort quil y a eu un abandon


rel. En voici deux exemples :

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

23

Un appel du contingent, en Algrie, fait du ratissage . Cest le soir


et le lieutenant siffle larrt des oprations et le retour la caserne. Le
soldat saperoit quune grotte na pas t fouille et quitte son groupe pour
grimper le long de la paroi rocheuse. Il se retrouve nez nez avec le fusil
dun rebelle. Il parvient se laisser glisser en bas de la falaise sans tre
atteint par le coup de feu. La nuit est tombe et le soldat ne russit pas
rejoindre sa section. Il vit ce moment des heures dangoisse et de solitude
qui le marqueront beaucoup plus que la rencontre quil a faite avec la mort.
Trois ans de psychothrapie intense, effectue, il est vrai, vingt ans plus
tard, ne parviendront pas le librer de lemprise de ce temps dabandon.
Les images quil emploie pour se dsigner lui-mme appartiennent au
rgne animal, traduisant ainsi son sentiment de dshumanisation : Je suis
comme un animal qui se nourrirait de ses excrments (les cauchemars).
Il a mme une priode o il ne peut plus marcher qu quatre pattes.
Une jeune femme est dans le RER au moment de lattentat. Elle est une
des premires sortir et se prcipite vers une cabine tlphonique. Elle
compose un nombre incalculable de fois le numro de son ami, sans obtenir
de rponse. Elle finit par scrouler dans la cabine, le combin dcroch
pendant ct delle. Elle y passe la nuit dans une totale drliction. Chez
elle aussi, la nvrose traumatique sera grave. Elle ne peut vivre que seule,
entoure de ses trois molosses.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Ce sentiment dabandon est lorigine de troubles de caractre dont


le sujet nest pas toujours conscient, surtout lorsque ce sentiment, de
passif au dpart, se transforme en sentiment actif : se faire abandonner.
Le sujet se replie sur lui-mme, devient taciturne, agressif et se sent
mme parfois vaguement perscut. Le nombre de ruptures conjugales
la suite dun trauma est important, ainsi que les pertes demploi,
labandon par les amis, les parents, les enfants, etc. Dans les cas les
plus graves, on aboutit une exclusion totale de toute vie sociale.
Un patient qui a assist pendant son service militaire au massacre de la
rue dIssly, vit aujourdhui dans son grenier o sa femme vient lui apporter
de la nourriture. Il ne sort que la nuit et met alors des lunettes noires et un
treillis militaire.
Un autre, ancien des camps de concentration vietminh, vivait seul dans
une caravane la priphrie dune petite ville de province, avec les maigres
moyens de sa pension militaire. Il a fallu une trs longue hospitalisation pour
le rendre la socit.

Il y a encore un aspect que nous ne dtaillerons pas ici, parce


quil nest pas au premier plan de nos cultures occidentales : celui
de la souillure. Dans les civilisations traditionnelles, les troubles posttraumatiques sont traits par des rituels de purification (Djassao, 1994).

24

C LINIQUE

En Occident, on voit plutt chez certains patients se dvelopper des


rituels de lavage, de nettoyage de vtements qui paraissent toujours
avoir une tache ou une poussire, etc.
Le rapport avec loriginaire
Ce rapport avec loriginaire est fondamentalement au principe
de cette culpabilit que lon rencontre chez tous les traumatiss
psychiques, mme si dautres lments peuvent participer sa prsence
(culpabilit du survivant, culpabilit de nen avoir pas fait assez ).
Loriginaire est le lieu o se dposent les premiers prouvs du
nourrisson, voire du ftus, expriences extrmes de nantisation, de
morcellement ou de jouissance totale. Tous ces prouvs se retrouvent
dans la psychose. Lexprience traumatique se prsente comme un
retour vers cette zone profondment refoule et interdite. Certes, le
traumatis ne la ni voulu, ni souhait, ni dsir mais il est revenu vers
ces expriences davant le langage, effectuant ainsi un retour en arrire,
une sorte de rgression vers le sein maternel (Daligand, 1997). Ce
retour en arrire est une transgression majeure rarement perue comme
telle par le patient mais qui produit un sentiment de faute dont le sujet
ne sait que faire.
ce moment-l, jai su que je franchissais une ligne rouge. Cest en ces
termes quun mdecin, confront au spectacle dune morgue o avaient
t dposs les morceaux des victimes dun crash arien, dsignera son
exprience traumatique. Parmi les corps dmantels, il tait tomb en
arrt devant une tte de femme lgrement aplatie avec un il sorti de
lorbite ; quand il racontera ce moment dans le dbriefing qui aura lieu
quinze jours aprs, il parlera de son sentiment davoir franchi une limite.
Mais il est rare que la transgression soit pointe de faon aussi claire.

Chez le nourrisson, peu peu, langoisse primaire de nantisation


est remplace par langoisse de castration, cest--dire langoisse de la
perte et qui est rfre une faute premire comme nous le verrons au
chapitre des thrapeutiques long terme. Cest un trajet semblable que
devra effectuer le patient. Aussi le sentiment de la faute devra-t-il tre
mnag ds le dbut de la prise en charge car cest lui qui permettra le
passage du nant la perte.
Ceci nous amne dvelopper la question de la culpabilit de la
nvrose traumatique. Comme nous venons de le voir, son socle est ce
mouvement transgressif dans lequel le sujet a t ramen vers loriginaire. Le sujet ne comprend pas toujours les motifs. Mais il existe

L E TRAUMATISME PSYCHIQUE

25

dautres cas o des motifs peuvent justifier, de faon plus ou moins


convaincante, ce sentiment de faute et lui donner une forme acceptable
par la raison : responsabilit de laccident, culpabilit du survivant,
culpabilit de nen avoir pas fait assez pour secourir les autres et les
protger, etc.
Dans certains cas le trauma se produit dans des circonstances o le
sujet commet des transgressions graves. On peut alors observer, des
annes aprs, la survenue dtats dlirants perscutifs, authentiquement
mlancoliques :
Un ancien dIndochine avait particip au massacre des habitants dun
village et il se sentait, trente ans aprs, environn dAnnamites cherchant
se venger.
Un autre, ancien lgionnaire, avait tu par mprise un adolescent dans
un pays dAfrique, il avait voulu le secourir mais lenfant tait mort dans ses
bras. Vingt ans plus tard, il se croyait au centre dun vaste complot, foment
contre lui par les jeunes des banlieues parisiennes. Comme le prcdent, il
tait en proie des hallucinations auditives de plus en plus prcises et qui
auraient d les mener lun comme lautre au suicide si, au bord du passage
lacte, ils ntaient venus se rfugier lhpital militaire.

Parfois, chez des gens qui ont moins de choses se reprocher, le


sentiment de la prsence des victimes existe, mais de faon moins
agressive :

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Ce jeune parachutiste a assist des massacres interethniques en Afrique ;


cinq ans plus tard, il a souvent le sentiment quil y a des revenants qui
parlent dans la pice d ct et qui ouvrent ou ferment brutalement la porte,
crant un courant dair ; il ne se sent pas pour autant menac.

La culpabilit est inhrente lexprience traumatique, elle se mle


aux phnomnes, dont nous avons dj parl, de sentiment dabandon, de honte, de fascination/rpulsion pour lhorreur, crant ainsi
une gamme de symptmes qui constitueront le tableau de la nvrose
traumatique. Comme nous lavons vu, ils se constituent dans le mme
mouvement, et il ny a pas lieu dvoquer propos de lun ou lautre de
ces sentiments des problmes de comorbidit. Ceci est particulirement
vrai pour la dpression qui rsulte aussi bien de la fin de lillusion
de limmortalit, du sentiment dabandon que de la prsence de la
culpabilit. Certes, ces symptmes rpondent des mcanismes psychopathologiques diffrents mais ils sont, ici, lis par la simultanit
de leur origine. Il faut ajouter que le syndrome de rptition ractive,

26

C LINIQUE

chacune de ses manifestations, les perturbations que nous avons vues,


en particulier la culpabilit et la mise lcart du langage. Cest lui qui
entretient la nvrose dans tous ses aspects et laggrave (fig. 1.8).
Rptition

++++++++++

Exclusion des
reprsentations

Fascination

Retour aux origines


Culpabilit

Figure 1.8. La rptition

Chapitre 2

LEFFROI1

effroi est la traduction choisie par les psychiatres et les


psychanalystes franais du terme allemand Schreck . Celui-ci
figure dabord chez Kraepelin (Kraepelin, 1889) dans la nvrose deffroi ( Schreckneurose ) puis chez Freud lorsquil veut dcrire ltat
affectif qui accompagne le traumatisme (Freud, 1920). Il distinguait
juste titre leffroi de langoisse et de la peur. Ainsi, le terme est-il
malais traduire, en anglais notamment, o la Standard Edition choisit
le mot fright qui a linconvnient de comporter une dimension de
peur, laquelle est absente de leffroi. En franais, sil ntait pas dans
son emploi courant un peu faible, cest le mot saisissement qui
se rapproche le plus de leffroi. Lors dun vnement possiblement
traumatogne, lexprience deffroi est peu rapporte par les victimes et
nest observe par les praticiens que dans certains tats durables dhbtude, de sidration, sans quils puissent saisir si ces tats sont les effets
de langoisse, ou sils traduisent une prolongation de la confrontation
avec le nant.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

E MOT

1. Article paru dans la Revue francophone du stress et du trauma sous le titre Leffroi du traumatisme psychique. Le regarder en face ou sen protger , tome 2, n 3,
aot 2002.

28

C LINIQUE

Ainsi, leffroi est-il mal connu et privilgie-t-on dans les descriptions


cliniques ce qui est englob sous lappellation de stress dpass. Pour
asseoir cette clinique de leffroi, nous avons choisi de partir dobservations o il se manifeste ltat pur et o le sujet est capable den
faire le rcit, si bref soit-il gnralement, en particulier quand aucun
phnomne de stress ou dangoisse ne vient en masquer lexpression.
Nous verrons ensuite les moyens de dfense que le sujet met en uvre
pour se protger des effets de leffraction gnratrice deffroi : le dni,
la perte de connaissance, mais aussi le dveloppement dune angoisse.
Nous savons que Freud pensait que langoisse pouvait faire barrage
leffraction traumatique, do limportance quil accordait leffet de
surprise. Mais langoisse peut aussi avoir un rle protecteur aprs le
trauma ; elle est alors prfrable pour le sujet ce vide quinstalle en
lui le face face avec le nant. En conclusion, nous verrons quune
connaissance de leffroi par le praticien laide dans ses prises en charge
thrapeutiques et, en particulier, que plus il fait parler la victime, et le
plus tt possible, plus il laide sortir de sa capture par lvnement.

C LINIQUE

DE L EFFROI

Celle-ci est exactement superposable au schma psychopathologique


de leffraction traumatique. Leffroi est dit par les sujets en termes de
panne , de blanc , dclipse de soi Je ntais plus l ,
de complet silence, de perte des mots ou, comme ce patient : Une
lumire intrieure sest teinte. Lun de nos patients parlait joliment
de moment de black-out (cf. observation 4). Le plus souvent, cest
un arrt de la pense qui est dcrit. La dure de cette exprience trs
particulire est gnralement trs brve et, chaque fois, labsence de
toute motion est note, ce qui chez les soldats, par exemple, passe
leurs propres yeux pour une manifestation de courage : Ils nont pas
eu peur.
Observation 1
Cette jeune tudiante attend son ami au bas de limmeuble de ses parents.
Un agresseur lui appuie un revolver dans les reins et loblige monter avec
lui lappartement. Tout en lui obissant, elle met un moment raliser ce
qui se passe. Son ami arrive et la fouille de lappartement commence. Elle
ne sexcute pas assez vite. Lagresseur lui met le revolver sur le front. L,
tout dun coup, a a t le vide, plus rien, plus de penses, je me souviens
que je regardais seulement mon ami. ce moment, elle ne ressentait
ni peur ; ni angoisse. Elle a limpression que a dure longtemps, mais on

L EFFROI

29

peut en douter. Lagresseur loblige la suivre dehors vers un distributeur


de billets, puis la gare o il saute dans un train. Elle est reste calme tout
le temps, avec lide de ne pas jouer les hrones .

Il y a peu de ractions de stress dans les heures et les jours qui


suivent. Les cauchemars de rptition apparaissent une semaine aprs
lvnement, et, quinze jours plus tard, sinstalle un tat dpressif qui
motive la consultation.
Observation 2

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Cette jeune femme de 30 ans, ingnieur, est assise trois mtres de la


fentre, un peu lcart dans une salle o se tient une runion. Elle entend
une violente explosion et pense immdiatement une farce faite par les
stagiaires dont elle a la charge dans lentreprise, puis un attentat. Tout de
suite aprs, elle se retrouve debout face la fentre devant laquelle un lourd
rideau est tir, le rideau est transperc de haut en bas par des morceaux
de verre et cest un objet trange quelle a devant elle. Pendant un bref
moment, elle le contemple, la tte vide de toute pense. Puis, elle aperoit
les participants la runion plat ventre, par terre, sous la table. Elle sort
voir les dgts provoqus ailleurs et sil y a des blesss, et essaye de
comprendre. Elle apprendra plus tard que cest lusine AZF de Toulouse
qui vient dexploser.

L aussi pas de stress, pas dangoisse et une conduite adapte. La


nvrose traumatique apparatra un mois aprs. Ce qui est intressant
dans cette observation, cest le ct saisissement du moment de
leffroi qui est contemporain de ce face--face avec lobjet trange .
Ces deux premires observations illustrent une ralit clinique pas
toujours reconnue : il peut y avoir traumatisme sans dveloppement
dangoisse. Ces deux femmes ont eu peur, sans plus, et, pour la premire, la peur a disparu au moment prcis o elle a t convaincue
quelle allait mourir. Chez la seconde, en raison du caractre trs particulier de lvnement, la menace vitale nest mme pas parvenue la
conscience.
Trs souvent, le moment de leffroi est suivi dune rflexion sur
la mort comme perte, cest--dire la seule faon dont elle peut tre
reprsente (cf. observation 3)
Observation 3
Ce militaire de vingt-huit ans est chef de bord dun camion citerne qui roule
trop vive allure sur une piste en mauvais tat. Le chauffeur fait une fausse
manuvre et le vhicule entame une srie de tonneaux : Tout coup,

30

C LINIQUE

la lumire sest obscurcie et jai entendu un grand froissement de tle et


les vitres qui clataient. Jai eu un moment de vide o il ny avait plus de
penses, puis jai pens ma femme et mes trois enfants et je me suis dit
que ce serait dommage de ne pas les voir grandir. Il a du mal sextraire
du vhicule et rejoindre son camarade qui a t ject et prsente une
trs vilaine fracture ouverte de lavant-bras. Lui na quune petite entaille
au cuir chevelu et une luxation de la clavicule. Il appelle son rgiment sur
son tlphone portable et soccupe de son camarade. Il est trs tonn
dapprendre plus tard quentre le moment de laccident et son appel il y a
un trou de vingt minutes. Ici, la perte de connaissance na rien gomm de
lexprience deffroi.

Il ny a pas eu l non plus de raction immdiate. Les cauchemars


sont apparus ds le surlendemain : le froissement de tle et la baisse
de la lumire, puis le bras de mon camarade. Dans lvolution vers la
gurison, seule cette dernire vision simposera quelque temps encore.
On peut penser ici que la perte de connaissance est due une commotion crbrale et est sans rapport avec leffroi qui est parfaitement
remmor. Il y a eu peu dangoisse, mais une activit psychique intense
et durable autour de la culpabilit et de la mort. Comme chef de bord,
il aurait d prvenir cet accident, et a-t-il fait ce quil fallait comme
premiers soins son camarade ? Sa rflexion sur la mort lamnera dans
les semaines qui suivent une crise existentielle douloureuse, puis
revoir dans un sens moins irresponsable (cest lui qui le dit) son rle
de chef de famille. Lexprience de leffroi a t pour ce sujet, comme
pour dautres, un choc salutaire.
Enfin, voici une quatrime observation o un pisode dissociatif
succde leffroi.
Observation 4
Cet homme daffaires de 28 ans vole haute altitude dans son petit avion
priv avec son associ. Ils viennent de raliser un joli profit et sont euphoriques. Il est assis et tourne le dos au pilote. Tout dun coup il entend un
boum et le pilote leur demande immdiatement daller sasseoir larrire.
Il voit alors la vitre du cockpit se fendiller, cette altitude-l a ne pardonne
pas , et cest le black-out, le vide dans sa tte : Je ne faisais que
regarder la vitre. Son collgue, qui pleure bruyamment, le sort de son
tat de saisissement deffroi. Ils streignent pour se dire adieu, mais lide
qui simpose lui ce moment, cest quil doit mourir dignement . Ils
sen sortent par miracle et, latterrissage, il est gagn par un sentiment
dirralit de ce quil vient de vivre et de ce quil vit ce moment mme. Il na
quune ide en tte, aller se coucher et dormir. Il dort effectivement douze
heures daffile. Le lendemain matin, il coute les informations locales (il vit
dans un pays de lEurope centrale) o lon parle de son accident et ralise

L EFFROI

31

soudain, avec stupeur, que tout a, ctait vrai . Les premiers symptmes
apparaissent le jour mme et vont le conduire peu peu au bord du suicide.

LE

DNI DE L EFFROI

Dans larme, il est frquent de voir des soldats qui ont chapp
par miracle la mort : le fusil de ladversaire sest enray alors
quils ont lu leur mort dans ses yeux, la balle sest loge dans un objet
quils portent sur eux, etc. Ils nont pas eu le temps davoir peur ,
disent-ils firement. Certains se souviennent, des annes aprs parfois,
de ce quils ont ressenti lorsquils ont compris quils taient dj
morts . Dautres ne sen souviennent pas, alors quils prsentent eux
aussi un syndrome de rptition traumatique. Tout ce quils peuvent en
dire cest quelque chose comme : ce moment-l, jai vu que jallais
mourir. Et lon peut trs lgitimement se demander si lon ne pourrait
pas se contenter de cette simple affirmation pour infrer une exprience
deffroi. Ceci pourrait tre vrai pour toute situation de menace vitale
directe, comme les accidents de la voie publique par exemple (Vaiva,
2001).
Parfois, si leffroi napparat pas dans le rcit de lvnement, il est
clairement indiqu dans les cauchemars. Nous donnerons un exemple
trs parlant qui se reproduit chez le mme sujet.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Observation 5
Ce caporal de 21 ans participe lopration Daguet en Arabie Saoudite.
Lors de lattaque terrestre, il est en premire ligne avec son char. Du fait du
franchissement dun profond foss, il se retrouve face un char T59 irakien
alors que son propre canon est en position verticale, cest la mort tout
coup. Puis le T59 explose, un char franais situ larrire a vu la scne
et a tir. Jtais compltement perdu, je ne savais plus o jtais, a a
dur peu de temps, mais jai eu limpression que a durait des heures. Ce
pourrait tre une simple bouffe dangoisse, mais le rcit des cauchemars
est plus prcis : Les images sont peu nettes, puis il y a un trou noir ; la
mort.
Quatre ans plus tard, le mme soldat est de sentinelle, la nuit, avec un
camarade, la limite de la zone humanitaire sre trace par des
militaires franais au Rwanda. Lennemi potentiel est tout prs, on peut le
voir et lentendre. Tout dun coup, il voit avancer une troupe de gens, mais
ne peut distinguer si ce sont des militaires ou des civils. Ils portent des objets
qui brillent sous la lune. Machettes ? Fusils ? Il arme son fusil mitrailleur et
fait les sommations : ce moment-l, jai vu toute ma vie dfiler, puis jai

32

C LINIQUE

pens : cest eux ou moi. Il se sent abandonn, personne nest l pour


lui dire ce quil doit faire. Il entend derrire lui son camarade qui arme aussi
son fusil mitrailleur. Il lui crie : Ne fais pas le con, ne me tire pas dessus !
Puis dautres soldats franais arrivent et les assaillants (?) disparaissent
dans la brousse.
Dans ses cauchemars, qui se surajoutent ceux du Golfe, il revit la situation
O cest eux ou moi puis plus rien, il y a coupure de limage et du son,
comme une bande vido qui casse.

Le trou noir dans les cauchemars du premier traumatisme et


cette rupture de la bande vido pour le second sont une brve
figuration de lexprience deffroi. Chez ce sujet, les cauchemars sont
survenus de manire assez prcoce par rapport aux vnements et nont
pas eu dincidence sur sa carrire militaire. Dautres, qui ont vcu un
traumatisme, ont d interrompre celle-ci ou obtenir des affectations o
ils ne risquaient pas dtre exposs au danger ; en particulier parmi ceux
qui nont pas prsent de syndrome de rptition, mais uniquement des
rveils en sursaut avec angoisse et des troubles du caractre. Le dni
soppose ici la remmoration des cauchemars comme de lexprience
deffroi durant lvnement. Ces cas posent dailleurs un problme au
psychothrapeute qui doit tre bien persuad que si un tel mcanisme
de dfense a t mis en place aussi durablement, cest que le sujet est
dans lincapacit daffronter la rvlation du rel de la mort.
Un autre de nos patients lve un coin du voile sur cette question.
Observation 6
Un soldat dans une ville africaine en guerre civile croise un cadavre horriblement mutil. Il sadresse son camarade en lui disant : Cest curieux
quon voie tout a et que a ne nous fasse rien. Dans son affectation
suivante Sarajevo, il passe son temps dormir lorsquil nest pas de service : ses camarades lappellent la marmotte . Un mois aprs avoir quitt
larm, apparat un syndrome de rptition dune extraordinaire violence
autour de limage du cadavre mutil.

Le dni prend aussi dautres formes, des tats de conscience modifie, souvent rangs aujourdhui sous le terme de dissociation .
Nous ne donnerons pas dexemples ici parce quils abondent dans
la littrature. Ce que nous avons rencontr le plus souvent, cest le
sentiment de vivre un rve, ou un cauchemar, des phnomnes de dralisation, des modifications dans la perception du temps. Un peu plus
rarement, les sujets font tat de brves amnsies concernant le moment
traumatique lui-mme o souvent une priode dactes automatiques qui

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L EFFROI

33

peuvent tre complexes et durables (rentrer chez soi aprs un attentat par
exemple). Nous avons eu loccasion ailleurs de parler de ces oublis
de lexprience deffroi, qui sont levs au cours dune psychothrapie,
parfois trs tardivement (Lebigot, 2001). Il arrive aussi que les patients
considrent ce manque de souvenir comme le principal obstacle
leur gurison .
Comme nous lavons vu parfois, leffroi, dni sur le moment, est
figur dans les cauchemars (cf. observation 5). Lexprience de nantisation, interdite daccs la conscience pendant lvnement, ou secondairement non remmor, est indique dans le syndrome de rptition. Il
faut remarquer que le dni peut donc ne pas porter que sur lexprience
deffroi, mais stendre limage qui le cause ou mme tout ou partie
de lvnement, voire englober une priode antrieure ou postrieure,
crant une amnsie quil devient alors difficile dans beaucoup de cas de
distinguer aprs coup dune perte de connaissance.
Il est temps maintenant denvisager dans ce chapitre un aspect essentiel du gnie volutif de la nvrose traumatique travers les rapports
quentretiennent leffroi et le dni. Ce dernier est lorigine de la
classique phase de latence. Il exerce son action aprs lvnement au
plus fort de la pression quexerce de lintrieur de lappareil psychique
la nantisation, et il va se maintenir des jours, des semaines, des mois,
des annes, voire peut-tre toute la vie du sujet. Aussi complet soit
ce dni, il nempchera pas un certain nombre de manifestations psychopathologiques qui marquent un avant et un aprs, au premier rang
desquelles, dans notre exprience, des troubles caractriels ou anxieux
et dpressifs. Avec le temps, le dni peut savrer moins ncessaire et
des cauchemars peuvent apparatre. Le sujet est capable dsormais de
les affronter (affronter leffroi), voire mme dy trouver une certaine
jouissance. Mais aussi, le dni peut-tre dbord certains moments
de la vie du sujet, rendu inefficace, soit du fait dvnements ractivant
lexprience deffroi et lui donnant une puissance nouvelle, soit du fait
dun affaiblissement des rsistances du patient, de lensemble de ses
dfenses psychiques loccasion de ces importants accidents de la vie.
Ainsi, nous avions vu une femme torture par la Gestapo dans sa jeunesse
ayant alors prsent pendant une brve priode un syndrome de rptition
puis, aprs avoir men une vie que lon peut considrer comme normale
pendant quarante ans, dvelopper une nvrose traumatique loccasion
de son hospitalisation pour un cancer des poumons. Il a fallu instituer un
traitement psychothrapique intense pour que cessent ses reviviscences
dclenches par toute amorce dacte mdical sur son corps (Lebigot, 1991).

34

C LINIQUE

Les psychiatres militaires ont lhabitude de reprer chez les soldats


lun de ces lments qui prolongent la phase de latence, cest--dire
renforcent le dni : lillusion groupale. Tant quil est dans son unit,
avec ses camarades, le sujet participe de cette illusion collective que le
groupe est invulnrable et le protge de la mort. Cest lorsquil prend sa
retraite, quil se retrouve sans ce soutien du groupe, que se dclenche sa
nvrose traumatique. Cest parfois quelques annes aprs que limage
productrice deffroi vient exploser dans sa tte , selon le mot de notre
jeune parachutiste (cf. observation 6.). Il est alors rarement capable
daffronter, seul, cette image incruste dans son appareil psychique et
cest ce moment-l que nous le voyons se prcipiter la consultation
dans un hpital militaire (Lebigot, 1991). Sil ne fait pas cette dmarche,
cest souvent un destin dexclu, dalcoolique, de suicid qui lattend.
Des tudes actuelles sur la prescription dans limmdiat de psychotropes (Propranolol, Tianeptine...) qui protgerait de lapparition
dun syndrome de rptition traumatique, iraient peut-tre dans le sens
dune action semblable cette illusion groupale ; en agissant sur langoisse, elles favoriseraient linstauration du dni et donc dune phase de
latence.
On voit donc la place centrale du dni dans ltat mental du psychotraumatis sur le long terme, et limportance du jeu de force qui stablit
entre lui et limage de nant qui lhabite. Ces rflexions se vrifient dans
le travail psychothrapique, en particulier quand il est entrepris pendant
la phase de latence, pour un tat dpressif par exemple, ou aprs le
dclenchement de la nvrose traumatique, mais lorsque le syndrome
de rptition se montre encore assez discret. Amener trop tt le sujet
parler de lvnement, le soumettre la technique du dbriefing,
sous couvert de provoquer cette mythique abraction laquelle
nous ne croyons pas, provoque des ractions qui ne vont pas dans le
sens souhait, au contraire. Soit le sujet confront brutalement par son
thrapeute lvnement traumatique ne reviendra pas la consultation
suivante, ou lui reprochera avec colre laggravation de ses troubles ;
soit sinstalleront des rsistances infranchissables qui compromettront
dfinitivement la poursuite du traitement. Le retour sur lvnement
peut tre seulement propos par le thrapeute, et un moment o le
transfert entre lui et son patient sest bien tabli. Lintress dira alors
ce quil a envie de dire, et il appartiendra au mdecin de juger de
lopportunit de ses questions, quelles portent sur les faits eux-mmes
(parfois le rcit des cauchemars sil y en a), ou sur les penses qui ont
accompagn lvnement ou qui en sont issues (Lebigot, 2001).

L EFFROI

35

Nous verrons quun problme semblable se pose propos des soins


prcoces o, paradoxalement, limpratif du : Il faut parler se situe
du ct du silence douloureux du trauma. La parole, si elle est le moyen
de llaboration de celui-ci, doit dabord tre ce qui va permettre de
nouer nouveau un lien avec le monde des vivants et avec celui
qui le reprsente, dans une prise en charge psychothrapeutique, le
mdecin, le psychologue ou linfirmier

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L ES

PERTES DE CONNAISSANCE

Elles peuvent survenir au dbut ou durant lvnement, du fait seulement dune forte raction motionnelle, ou tre dues une commotion crbrale. Elles surviennent alors avant une ventuelle effraction
traumatique qui naura donc pas lieu. Il ne pourra y avoir apparition
dun syndrome de rptition dans les suites proches ou lointaines de
lvnement. Ce cas nest pas ici le plus intressant.
Dans son tude sur les accidents de la voie publique, Vaiva (Vaiva,
Lebigot 2001) signale que chez les victimes lexistence dune perte de
connaissance est trs souvent associe lapparition ultrieure dun tat
de stress post-traumatique. Il nous faut alors mettre quelques hypothses pour lexpliquer. En fonction de notre exprience clinique, nous
voyons deux types de squences psycho-vnementielles qui rendent
compte de ce phnomne.
La premire correspondrait celle que lon retrouve dans lobservation du militaire chef de bord dun camion-citerne (cf. observation 3) ; chez lui, leffroi, nettement repr cliniquement, se manifeste
au moment o son vhicule se renverse. On pourrait supposer que cest
lui qui dtermine la perte de connaissance. Nanmoins, cette dernire
nefface pas le souvenir du moment qui la immdiatement prcd.
Ce type de squence est certainement le plus frquent. Mais il existe
une autre possibilit, peut-tre plus vraisemblable, qui est que ce soit
la vision du bras mutil du camarade qui ait provoqu la perte de
connaissance qui, ici, aurait effac la seconde exprience deffroi.
Deuxime type de squence psycho-vnementielle : leffroi nest
absolument pas remmor par le sujet ; seule demeure une perte de
connaissance qui, elle-mme dailleurs, peut subir le processus de
loubli . Nous voudrions aussi illustrer ce cas plus rare par une
observation.

36

C LINIQUE

Observation 7
Cet homme a 21 ans. Il conduit sa voiture lorsquau sortir dun tournant
un vhicule roulant en sens inverse vive allure se met en toupie
et scrase sur son pare-brise : Ctait comme au cinma, je lai vu
arriver ; mais je ny pouvais rien, jtais impuissant devant a et je ne savais
pas comment a allait se terminer. Il na eu alors ni certitude de mort
imminente, ni absence de pense. Il se retrouve sur le plancher de la voiture
et sen extrait. Il est gard deux jours lhpital en observation : Je ne
mattarde pas sur ce genre de choses, je les mets dans un coin et je ny
pense plus. Cela ma plutt fortifi, ce sont des expriences.
Nous le voyons dix ans plus tard aprs un autre vnement. Entr dans la
police, il est cette nuit-l en protection dun commissariat dans une banlieue
en bullition aprs une suppose bavure . Lendroit est dsert. Tout dun
coup, il entend une dflagration . Il pense que cest un gros ptard .
Puis son collgue lui dit quil ressent une douleur au pied (il a une blessure
par balle) et il voit quelques mtres une ombre qui senfuit dans la nuit. Il
court se mettre labri puis fait demi-tour et revient chercher son collgue
bless. Toute cette squence montre que ce policier, qui na ressenti jusquel aucune motion, a de la difficult prendre en compte la ralit dans un
contexte de menace mortelle.
Le surlendemain, il retourne sur les lieux pour lenqute. Au moment o il se
place lendroit o il tait lors du coup de feu, il ressent un grand malaise :
Javais les larmes aux yeux, je ne contrlais plus rien. Il cherche en vain
cacher son angoisse. Il est mis en cong maladie, ce qui ne lapaise quen
partie. la consultation (quelques mois plus tard), il a beaucoup de mal
faire le rcit de ce deuxime vnement. Il bgaie, cherche sa respiration.
Le rcit de laccident de voiture, en revanche, ne lui cause aucun trouble.
Mme lorsque, plus tard, il nous paratra ncessaire dy revenir : En serrant
de plus prs lenchanement des faits, il est tout tonn davoir admettre
quentre le moment o le vhicule adverse retombe sur son pare-brise et le
moment o il sextrait de la voiture, il a perdu connaissance. En particulier ;
il ne se souvient ni du choc, ni de lclatement de la vitre et du froissement
des tles, ni de lattente des secours.
Il est difficile de mesurer limpact qua eu sur ce patient cet vnement
trs probablement traumatique quil continue de minimiser. Pourtant, sa
trajectoire vitale sinflchit alors rapidement : il abandonne la matrise de
biologie quil tait en train de faire, rentre par la base dans la police, pouse
une femme en dtresse profonde et se montre, en tant que pre, un pitre
ducateur. Depuis la reconstruction de lagression, outre son angoisse,
il fait tat de troubles du caractre (motivit, irritabilit) : Je ne suis
plus comme avant. En particulier, il manque de ce dynamisme qui
la toujours caractris et il a un sommeil agit. Contrairement ce qui est
habituel dans les nvroses traumatiques, il ne fait pas tat dun syndrome
de rptition : ni cauchemars, ni reviviscences diurnes de lun ou lautre
vnement.

L EFFROI

37

Ici, la perte de connaissance a recouvert lexprience deffroi qui se


voit prive de toute possibilit de retour, mme dans la vie onirique ; le
sujet est incapable daffronter ce quelle est : la rvlation du rel de la
mort.
Dautres patients, moins complexes que celui-l et peu aprs lvnement traumatique, ont prsent cette squence typique, effroi (dni ou
non), perte de connaissance mais jamais, nous a-t-il sembl, dans une
situation o le sujet a faire face une menace durable ou la fuir.
En labsence de lsion physique qui la justifie, la perte de connaissance
pourrait tre un moyen de dfense contre le face--face avec le nant.
La perte de connaissance, surtout quand elle est courte, est plus souvent
observe par un tmoin prsent que remmore par le sujet, ou alors
sous la forme dune brve clipse de la conscience qui spare deux
moments facilement reprables. La patiente que nous avons voque au
chapitre 1, qui a vu sa sur dcapite sous ses yeux, a dabord perdu
connaissance. A son rveil lhpital, elle ne voulait pas croire les
assurances de son entourage quelle tait seulement blesse. Puis, mme
la lecture du P.V. de la gendarmerie ne lui a pas rendu la mmoire.
Il fallut deux ans pour que latroce vrit lui revienne avec tous les
dtails. Dans beaucoup de cas, les pertes de connaissance se distinguent
difficilement a posteriori des effets du dni. Ils se traduisent tous deux
alors par un phnomne doubli ou damnsie.

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LA

DISSOCIATION PRI -TRAUMATIQUE

Des auteurs amricains utilisent le concept de dissociation pour


dcrire le vcu des sujets au moment du traumatisme et tout de suite
aprs. Le questionnaire des expriences dissociatives de Marmar et
al. comporte dix items censs tre la traduction dans la clinique de
la rupture brutale de lunit psychique au moment de lexprience
traumatique . Utilis dans une optique prdictive il se montre un
instrument relativement fiable :
Plus la dissociation pritraumatique est intense, plus le risque de dvelopper un tat de stress post-traumatique ultrieur est svre. (Marmar
et al., 1998).

Sa marge derreur est aisment comprhensible. Neuf sur dix de ses


items peuvent tre retrouvs dans des tats dangoisse aigus, comme il
sen produit lors dvnements graves ou catastrophiques, sans quil y
ait pour autant traumatisme psychique. Cest le cas de ces questions qui
cernent la dpersonnalisation, la dralisation, les troubles mnsiques
ou la dstructuration de la conscience. Un seul item, le premier, est

38

C LINIQUE

notre avis spcifique de leffroi. Il est formul ainsi dans la traduction


quen donnent Birmes et al. (Birmes, Dthieux et Schmitt, 2000) :
Il y a des moments o jai perdu le fil de ce qui se passait comme sil y
avait eu un blanc ou un intervalle, ou comme si je navais pas fait partie
de ce qui se passait.

Les neuf autres questions ciblent des manifestations cliniques en


rapport avec un degr lev dangoisse. Celle-ci, avec la peur, peut
ntre rfre quau stress provoqu par lvnement. Il ny a pas eu
effraction du pare-excitations . Plus souvent, il y a eu trauma et
le degr lev dangoisse est le rsultat de laddition de deux phnomnes : la menace qui vient de lextrieur et la menace interne que
constitue limage traumatique incruste dans lappareil psychique, que
le moment de leffroi ait t dni ou non.
En revanche, le dni comme la perte de connaissance sont susceptibles de gommer lexprience deffroi. Mais, si celle ci est retrouve,
sa valeur prdictive devrait tre absolue. Elle ne lest pas compltement
car un certain nombre de sujets, en fonction de divers paramtres,
sont capables dlaborer rapidement le traumatisme et, aprs quelques
cauchemars initiaux, ne dveloppent pas par la suite de nvrose traumatique. Ces paramtres intgrent un certain nombre de donnes htrognes concernant lvnement lui-mme (sa violence et les significations qui sy rattachent), les circonstances de sa survenue, lhistoire et
la personnalit du sujet, etc.
Si les effets dune forte production dangoisse sont au premier plan
dans beaucoup des items de la dissociation pritraumatique, nous
voyons galement beaucoup dtats psychiques qui sont rfrer
au mcanisme du dni, et en particulier tout ce qui concerne ces
phnomnes de dralisation, ces vcus de rves et de cauchemars.
On en a eu un exemple dans ces observations, avec ce cadre commercial au moment de son atterrissage en sret laroport (cf. observation 4), donc trs peu de temps aprs son pisode traumatique. Ainsi, le
questionnaire de Marmar et al. pourrait se subdiviser en trois catgories
ditems :
La premire catgorie ne comporterait quun seul item qui se rapporterait directement lexprience de leffroi. Mais sils taient cerns
smiologiquement de faon plus prcise, litem 2 ( Jai fonctionn
comme si jtais en pilotage automatique ; plus tard, jai ralis que
javais fait des choses que je navais pas activement dcid de faire )
et litem 8 ( Jai t surpris(e) dapprendre plus tard que beaucoup

L EFFROI

39

de choses dont je navais aucun souvenir staient produites, particulirement des vnements que je remarque en temps normal )
pourraient peut-tre tre rattachs cette premire catgorie ;
La deuxime catgorie comporterait des items qui tmoigneraient de
la prsence dune grande quantit dangoisse, produite par lvnement, laquelle se surajoute une autre quantit dangoisse produite
par limage incruste, la sommation des deux aboutissant des degrs
dangoisse considrables et mettant en danger le fonctionnement,
voire lunit, de lappareil psychique. Dans cette catgorie, litem, qui
repre des modifications corporelles est particulirement intressant ;
Une catgorie ditems serait aussi en rapport avec un mcanisme de
dfense en place tout de suite avant, pendant ou aprs un trauma, et,
en particulier, celui sur lequel nous avons insist : le dni.
Il nen reste pas moins que le degr dangoisse peut tre extrmement
lev, simplement du fait de lexprience vcue, de la menace qui a
pes sur le sujet, sans quil y ait eu pour autant effraction traumatique
et sans que lon puisse craindre lavenir la survenue dune affection
chronique, dune nvrose traumatique.
Le plus souvent, nanmoins, une importante dralisation ou une
transposition complte de linstant dans un univers onirique correspond
une dfense contre un traumatisme. On comprend ds lors la valeur
prdictive relative des symptmes dissociatifs pritraumatiques, mais il
est intressant de constater quils cernent dassez prs leffroi tel que
nous avons tent de le dcrire.

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C ONCLUSION
On peut se demander quel intrt il y a sarrter ainsi sur la clinique
de leffroi habituellement si nglige. Nous voyons trois raisons de le
faire.
1. La premire est que cette clinique nous permet une approche
psychopathologique de leffraction traumatique sous une forme mtaphorique accessible. Leffroi est ce moment o limage traumatique
pntre dans lappareil psychique, repousse les reprsentations et les
signifiants quil contient, et va sincruster en son point le plus profond
(poche du refoulement originaire) (Lebigot, 2000). Le resurgissement
en sens inverse de cette image dans les cauchemars et les reviviscences
provoque le mme effet. Il y a donc l une exprience terrifiante o
lhomme perd sa qualit d tre parlant .
2. La deuxime raison de sintresser leffroi est que celui-ci permet de tracer une frontire parfaitement tanche entre le stress et le

40

C LINIQUE

traumatisme psychique, ce qui disqualifie toutes ces appellations de


stress traumatique qui figurent dans un certain nombre de nosographies
largement rpandues.
Dans les tudes prdictives, le reprage de leffroi survenant trs prcocement aprs lvnement possiblement traumatogne est le meilleur
indice de ce quil y a eu effraction de limage du nant et donc quil y
aura ultrieurement dveloppement dune nvrose traumatique, ou dun
tat de stress post-traumatique (Vaiva, 2001).
Nanmoins, dans un certain nombre de cas, le trauma peut slaborer
dans les jours ou semaines qui suivent. Leffroi nest donc pas un facteur
prdictif absolu. Dans lensemble des cas, cependant, lexistence dune
exprience deffroi chez une victime amnera le praticien, dans une
collectivit par exemple, exercer une discrte surveillance sur le sujet ;
celui-ci, dans tous les cas, sera averti des possibilits de soins ds
lapparition de symptmes qui lui seront prciss.
Toutefois, on obtient assez rarement une description complte de ce
moment deffraction traumatique. Le plus souvent, le sujet ne livrera
dans son rcit quune sorte de rsum de ce qui a t pour lui lexprience deffroi ; il soulignera la certitude qui 1a habit de sa mort
imminente : Je me suis vu mort.
Le problme est que cet indice ne peut tre recueilli que lorsque la
victime a vcu un vnement ayant menac sa vie : un accident de la
circulation, une agression, un attentat... En revanche, on aura beaucoup
plus de difficults obtenir une simple assertion qui serait parfaitement
fiable dans dautres types de situations possiblement traumatognes
comme, par exemple, une vision dhorreur. Cest bien ce qui sest pass
avec notre soldat chef de bord de lobservation 3 qui a bien su retrouver
leffroi de laccident lui-mme au cours duquel il tait convaincu quil
allait perdre la vie, mais il na rien pu dire de lautre traumatisme qua
constitu pour lui le face--face avec le bras horriblement mutil de son
camarade.
3. La troisime raison de nous intresser leffroi, plus proche de nos
intrts habituels, concerne la chronologie et les mthodes de la prise en
charge de tels patients.
Comme on la vu, les sujets dveloppent immdiatement ou trs
prcocement, ds que limage traumatique se prsente leurs yeux, des
mcanismes de dfense contre cette image sensorielle qui va sincruster
en eux ; mcanismes de dfense que sont langoisse (sous lune des
formes signales dans lchelle de dissociation pritraumatique), le dni
(cest--dire le refus de prendre en compte la ralit ; ici le rel de ce
quils ont vcu) ou la perte de connaissance qui est une faon de se
soustraire cette ralit ( ce rel).

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L EFFROI

41

Nous pensons quil faut respecter les dfenses propres du sujet par
rapport cette exprience extrme quil vient de traverser. Dans les
premiers temps, sil faut linciter nous parler, rtablir le primat de la
parole sur limage, ceci doit se faire sans sollicitations trop pressantes.
Il est souhaitable de le laisser nous dire ce quil a envie de nous dire, ce
quil se sent prt livrer de son vcu.
Il est certain que la mthode du dbriefing telle quelle est utilise
dans dautres pays, souvent trs prcocement, o les sujets sont presss den dire le plus possible, de relater en dtail leurs perceptions,
leurs penses et leurs motions, force les dfenses que le sujet est en
train de mettre en place. Cette faon de procder va plutt dans le
sens dune aggravation des effets de leffraction quelle napporte un
apaisement. Elle favorise la rptition au lieu de permettre lamorce
dun travail dlaboration. Cest ce que montrent les tudes qui ont t
faites concernant lutilit des dbriefings qui, terme, soit ne modifient
pas lvolution des sujets, soit conduisent une aggravation (Lebigot,
Damiani et Mathieu, 2001).
Ce nest que quand les sujets ont utilis avec succs leurs propres
mcanismes de dfense, quils ont rcupr une stabilit motionnelle
durable, quun questionnement prcis concernant lvnement peut tre
entrepris, avec prcaution nanmoins.
La pratique montre que cest rarement dans ces dbriefings pratiqus
un peu distance des faits quun rcit de lexprience deffroi est
recueilli. Plus souvent, cest au cours du travail psychothrapique que
le sujet prouve, un moment ou un autre, le dsir de revenir en dtail
sur ce quil a vcu ce moment-l, le rcit de leffroi devenu possible
donne une nouvelle impulsion au travail dlaboration. Certains sujets
ont dailleurs une sorte de perception de la rsistance que constitue pour
eux, ce moment de leur travail psychothrapeutique, le non-souvenir
de ce moment de leffraction. Il est par ailleurs difficile de juger du
moment opportun pour effectuer un vritable dbriefing, quil soit individuel ou collectif.
Leffroi, cest la confrontation au rel de la mort, au nant, cest
la perte pour le sujet de sa condition dhomme, cest--dire d tre
parlant . Nul ne sort indemne de cette exprience, et les praticiens
doivent tre suffisamment avertis sils veulent aider leurs patients, en
prenant la mesure du caractre indicible de ce quils ont vcu et en
vitant de les y confronter trop prcocement, un moment o ils nont
pas la possibilit de laffronter.

Chapitre 3

CONSQUENCES
COURT ET MOYEN
TERME DU TRAUMATISME
DANS LA CLINIQUE

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C ONSQUENCES

PSYCHIATRIQUES IMMDIATES

ET PRCOCES
Les rpercussions psychiatriques, lorsquelles se manifestent,
peuvent tre immdiates et provoquer des troubles du comportement
reprables, ou bien elles peuvent tre diffres jusquau lieu et au
moment o le sujet est hors de danger. Ce dernier phnomne
est dobservation courante en milieu militaire quand des troubles
apparaissent chez le soldat aprs quil a quitt la bataille et regagn un
abri sr. Dans certains cas, les troubles du comportement ne surviennent
quaprs le retour du combattant dans ses foyers. Entre-temps, le
moment traumatique lui-mme peut tre rtrospectivement gomm
et des troubles discrets vont marquer cette priode : anxit, troubles
de lhumeur...

44

C LINIQUE

Comme on a dj eu loccasion de le voir travers quelques


exemples, le traumatisme psychique peut ne donner, dans limmdiat et
le post-immdiat, aucune manifestation clinique, seulement le ressenti
de soulagement davoir chapp la mort, suivi ventuellement dune
discrte exaltation ou dune peur rtrospective accompagne parfois
dun peu dangoisse mais qui se rsorbera rapidement sans laisser de
trace court ou moyen terme. Il nen reste pas moins que certaines
de ces expriences sans consquences immdiates ni post-immdiates
peuvent accompagner un traumatisme qui se rvlera profond, grave
lorsque la nvrose traumatique sera dclenche dans les mois ou annes
qui suivent.
Gnralement nanmoins, le traumatisme sera suivi de manifestations psychiatriques dont nous prsentons ici la diversit.
Les tats anxieux
Ils se prsentent schmatiquement sous deux formes : tat dagitation ou tat dinhibition. Le sujet peut prsenter un tat dagitation
plus ou moins intense, avec logorrhe, discours peu construits, parfois hurlements, associs souvent des phnomnes neurovgtatifs :
tremblements, sueur, tachycardie, etc.
Parfois, au contraire, le sujet est en tat dinhibition : il est sidr,
muet, immobile, ple, paraissant vivre dans un autre monde. Dans cet
tat, il peut tre amen commettre des actes automatiques, bnfiques
ou non. Ainsi, une victime dattentat peut reprendre le mtro pour rentrer chez elle ou un soldat courir vers les lignes adverses. Ces actes
seront oublis aussitt quaccomplis.
Les phnomnes conversifs
Ils sont devenus plus rares aujourdhui chez les Occidentaux, mais
taient courants dans les armes du premier conflit mondial. Tous les
organes de la vie de relation peuvent tre touchs : paralysie motrice,
ccit, surdit, aphonie, etc. Lorgane touch tait gnralement en
rapport avec le contexte de lvnement traumatique : la ccit du tireur
dlite. Le meilleur accueil fait aujourdhui au discours qui exprime une
douleur morale et le peu de crdibilit quont acquis, dans le public, les
phnomnes conversifs expliquent probablement cette volution.

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

45

Les phnomnes psychosomatiques


Ces phnomnes psychosomatiques ont t le mode privilgi de
lexpression de langoisse chez les soldats lors de la Deuxime Guerre
mondiale et pendant la guerre dAlgrie. Les mdecins militaires
franais ont observ, l, un grand nombre dulcres gastroduodnaux
(Laverdant et al., 1965), dhypertensions artrielles, de maladies
de Basedow, de diabtes, de manifestations dermatologiques
(Lafont, 1996). Ces dermatoses, qui apparaissent brutalement ou
rapparaissent de faon cyclique et qui gnralement rsistent
la thrapeutique, sont les phnomnes psychosomatiques que lon
rencontre le plus souvent, actuellement. On peut galement observer
des chutes de cheveux ou des prises de poids. Peut-tre faut-il ajouter
cette liste le dclenchement de cancers (traditionnellement accepts
comme consquences de stress rpts).

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Les troubles du niveau de la conscience


avec dpersonnalisation, dralisation,
parfois dsorientation temporospatiale
Ils peuvent apparatre immdiatement aprs le traumatisme et ncessiter, dans certains cas, une hospitalisation dans les jours qui suivent ;
ils sont spontanment rversibles. Les Amricains se sont beaucoup
intresss eux, reprenant pour les dsigner le terme dtat dissociatif emprunt Janet. Ils voient dans leur prsence un indice de
forte probabilit dune apparition ultrieure dun PTSD- voir lchelle
de dissociation pri-traumatique de C. Marmar (Marmar, 1997)
- daprs des tudes prospectives, ils nont pas tort neuf fois sur dix
(Birmes, 1996).
En fait, ces tats dissociatifs recouvrent deux types de phnomnes.
Soit cest langoisse rsultant de la conjonction dun stress et dun
trauma qui atteint un niveau tel quelle entrane une dstructuration
plus ou moins complte de la conscience ; ce phnomne a t une
constatation presque rgulire chez les rescaps du tsunami (en
dcembre 2004). Non seulement, ils ont vu la vague arriver, leur
apportant une mort certaine, mais encore, quand leau sest retire, ils
se sont retrouvs dans les enfers au milieu des morts qui pouvaient
tre leurs proches. Le plus souvent dailleurs chez eux la dissociation
avait lapparence dune sorte de srnit inapproprie ou dune
discrte exaltation hypomaniaque ; chez ces survivants, un mcanisme
de dni sest install concernant moins le double trauma que la ralit

46

C LINIQUE

de la mort de membres de leur famille, souvent leurs enfants. Il


faudra beaucoup dexprience clinique aux thrapeutes pour les aider
prendre rellement en compte la disparition de ceux quils aimaient.
Les psychiatres du SAMU mondial (Cremniter, 2005) qui se sont
rendus sur place ont en prparation plusieurs publications sur leur
exprience ; ceux qui sont rests Roissy pour laccueil des Franais
vacus ont prsent leur travail la Socit mdicopsychologique
(Baubet, 2005).
Soit il sagit dun effroi prolong ; le sujet ne sort pas de la scne
traumatique quil revit de manire hallucinatoire, parfois pendant plusieurs jours : on lui tire dessus, lenfant ne sarrte pas de courir vers
la voiture. Pendant la guerre de 14-18, un psychiatre franais, Millian,
nous a fourni de trs belles descriptions de ce type de phnomne,
quil appelait hypnose des batailles (Millian, 1915). La sortie de
cet effroi va demander beaucoup de temps et de doigt aux thrapeutes.
Il sagit bien videmment dans ces cas de traumatismes dans lesquels
la dimension de lhorreur est particulirement accentue (voir chapitre
sur leffroi).
Les psychoses dlirantes aigus
Elles naissent brutalement dans le contexte dun tat crpusculaire
dans lequel au doute de la dpersonnalisation succde la certitude du
dlire : certains se croient investis dune mission divine ou promis
un sacrifice expiatoire. Il peut arriver aussi quune priode plus ou
moins longue de doute, de perplexit, dinterrogation prcde lclosion
dlirante (Moraud, 1994) qui, dans ce cas, est gnralement un dlire
de perscution, structur selon un mode paranoaque.
Ahmed est un jeune engag, franais dorigine marocaine. Il est pilote de
char. Avec deux autres blinds franais il bloque lavance dun nombre
quivalent de T 59 serbes. Ceux-ci se mettent tirer des obus qui tombent
et explosent de plus en plus prs. Les prochains vont tre les bons. Dans
le char d ct le lieutenant ne bronche pas. Ahmed est paralys deffroi.
Puis les Serbes cessent leurs intimidations. Le jeune casque bleu a le vif
sentiment davoir t abandonn, que le lieutenant a jou avec sa vie. Il met
du temps recouvrer ses esprits. Mais dans les jours suivants, il a tendance
sisoler, suffisamment pour quun officier lui demande de sexpliquer. Il finit
par dire qu il sent qu ici on le prend pour une taupe iranienne infiltre .

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

47

Les syndromes psychotraumatiques prcoces


Ils apparaissent gnralement dans un contexte o lvnement traumatique est sans cesse rappel la conscience du sujet : succession de
secousses sismiques, rediffusion la tlvision des images de lattentat,
exposition rpte des tirs ennemis, etc. Les cauchemars apparaissent
souvent ds les premires nuits, ainsi que des reviviscences diurnes. Ils
voluent soit vers une gurison spontane, soit vers la phase de latence
dune authentique nvrose traumatique, soit vers linstallation demble
dune nvrose traumatique.
Les troubles thymiques

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Il y a certains liens entre ce rappel limaginaire que constituent


le trauma et la survenue ventuelle dun trouble thymique. Nanmoins
dans limmdiat ou le post-immdiat, la dpression, qui peut tre de
niveau mlancolique et conduire au suicide, a surtout rapport avec les
pertes occasionnes par lvnement : perte dun proche, dune partie
du corps, dun bien comme une maison, ou perte au niveau des idaux
(sentiment dimpuissance tragique, perte de lhonneur...). La rencontre
avec le rel de la mort ne fait que donner un poids supplmentaire
au caractre irrmdiable de ce qui est advenu. Il peut arriver que cet
tat dpressif se prsente sous la forme dune exaltation thymique avec
euphorie poussant le sujet des actes qui nen ont pas moins, dans les
faits, une dimension suicidaire. Dans lensemble, les troubles thymiques
graves sont de mauvais augure et ncessitent une grande vigilance de
la part des thrapeutes. Des tudes ont montr quune dpression dans
les suites immdiates dun traumatisme tait un bon prdicteur pour la
survenue ultrieure dun PTSD.
Les dclenchements psychotiques
Il est maintenant admis de la part des cliniciens qui sont spcialiss
dans le soin aux victimes dun vnement critique que le traumatisme
est capable de dclencher une psychose chronique, schizophrnique ou
paranoaque chez des sujets dont la structure est dj psychotique, mais
qui taient jusqualors bien compenss et menaient une vie ordinaire
(Vergnes, 2004). Ce dclenchement se fait selon plusieurs modes :
brutal avec le surgissement dune psychose dlirante aigu, insidieux
par linstallation lente et progressive dune pense dlirante, camoufle
par une symptomatologie qui ressemble pendant des mois, voire des
annes, celle dune nvrose traumatique grave. Toutefois, dans ce

48

C LINIQUE

dernier cas, linfiltration de traits de discordance se rvle une analyse


attentive, en particulier une bizarrerie qui imprgne le discours du
patient. Nous avons eu loccasion de rencontrer plusieurs de ces cas
mais nous voudrions ici dtailler lun dentre eux dans la mesure o
des circonstances particulires ont permis dobserver trs prcisment
le travail dstructurant du processus de la psychose sur le syndrome de
rptition.
Charles
Charles a vingt-trois ans, il est clibataire et vit chez son pre la suite du
divorce de ses parents, travaille comme ouvrier jardinier dans une entreprise qui rpond aux demandes des municipalits de la Rgion parisienne.
Alors quil rentre de son travail, il se trouve dans une rame du RER dans
laquelle explose une bombe. Il reoit une projection de vis et de boulons qui
lui occasionnent des blessures superficielles et a galement les tympans
crevs. Il est alors hospitalis immdiatement en prvision dune double
tympanoplastie. Aprs lopration, il est de plus en plus angoiss et les
ORL lui proposent une hospitalisation en psychiatrie. A son arrive dans
le nouveau service langoisse est intense et si manifeste quon lui prescrit
des doses importantes de neuroleptiques sdatifs. Il parle beaucoup de sa
difficult sempcher de rpondre ses impulsions suicidaires et demande
tre surveill.
Ds la premire nuit, il a un cauchemar de rptition (ce nest pas le
premier) qui reproduit tel quel lattentat que le jeune homme a vcu. Mais,
ds le lendemain, son cauchemar commence se modifier. Lexplosion
de la bombe projette sur lui, non plus des vis et des boulons, mais des
morceaux de chair humaine. Les nuits suivantes, la tranche du mtro
se transforme en un fleuve de sang puis la bombe lui sectionne un bras,
qui tombe sur le plancher de la rame et qui avance lentement vers lui
par reptation des doigts. Habituellement la modification des cauchemars
marque un travail dlaboration. Ce nest pas le cas ici o au contraire se
lit un travail de morcellement psychotique. Ds le deuxime jour qui suit son
admission, le patient se voit adjoindre ses neuroleptiques sdatifs, une
prescription dantipsychotique dose leve. Celle-ci arrte la progression
du processus dissociatif, tout en mettant un terme ses cauchemars, et,
quelques semaines plus tard, ses impulsions suicidaires. Il nempche que
le patient est entr dans une schizophrnie avec surgissement de temps
autre dlments dlirants perscutifs. Il a beaucoup de mal retrouver
un travail, vit dsormais chez sa mre dans une petite ville de province. Il
bnficie dun suivi rgulier.

Comme on le voit dans ce chapitre, il y aurait lieu de distinguer, selon


le professeur Crocq, les troubles immdiats des troubles prcoces, mais
la ligne de partage nest pas toujours trs franche. Limportant est de

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

49

savoir que ces ractions au traumatisme peuvent mettre plusieurs heures


ou jours pour apparatre, ou se prolonger sur une dure relativement
longue. Cela nest pas sans importance dans la pratique des soins
immdiats et post-immdiats.
Lexemple ci-dessous montre quel point il est parfois artificiel de
distinguer cliniquement des ractions immdiates, prcoces ou moyen
et long terme. Nous avons une autre raison de produire ce texte, cest
quil est de la plume de lintress et que les phnomnes psychopathologiques en cause y sont vus de lintrieur .

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Stphane
Stphane a vingt-cinq ans lpoque. Cest un jeune homme qui sort dune
cole prestigieuse, brillant, et qui vient dtre affect dans une entreprise de
province. Un des premiers soirs qui suivent son arrive, il se retrouve par
hasard dans un night-club. Lorsquil se lve pour sortir il se rend compte que
sa dmarche est incertaine. Des consommateurs se lvent pour laider et lui
proposent de le raccompagner jusqu son lieu dhbergement qui nest pas
loin. Ils lamnent dans sa chambre et ferment la porte derrire eux, ils sont
quatre et commencent une sance de viol collectif dune extrme brutalit,
tant dans les moyens de contention que de sodomisation. Stphane perd
connaissance plusieurs fois sous leffet de la douleur. Il est persuad quils
vont le tuer. Il se rveille le lendemain, ayant compltement oubli ce
qui sest pass pendant la nuit. L commence le rcit quil a fait pour
nous par crit, en nous autorisant linsrer dans ce livre. Le rcit, nous
ne le retranscrirons pas dans sa totalit, faute de place. Toutefois, nous
respecterons les passages les plus significatifs pour notre propos.
Mon tat dans les jours suivant les viols :
Le souvenir de ces vnements est distinguer radicalement de la mmoire
des viols. Il est classique. Ces faits nont pas t occults mais leur pertinence na pu tre normalement apprhende. Leur souvenir sest estomp
avec le temps comme nimporte quel autre et a naturellement t ractiv
lors de la prise conscience des viols comme sinscrivant dans le contexte
de lpoque et lclairant.
Aujourdhui, je pense que cet moussement a donn lillusion dune
mmoire ordinaire, mais quil est empreint de toute vidence dun
phnomne gnral dvitement plus complexe, compte tenu du caractre
hors normes des symptmes lis et de la marque quils auraient
manifestement d laisser. Et de lexceptionnelle prcision avec laquelle
je me rappelle de ces faits.
Ces tats ncessitaient une hospitalisation immdiate.
Le matin de la nuit o jai subi ce viol collectif, je me retrouve sans souvenir
de ce qui mest arriv entre le moment o je me suis endormi et celui o je
me rveille.
Jmerge dune sorte de coma.

50

C LINIQUE

Je ressens trs violemment ce premier contact avec le rel. Je me rappelle


tre frapp par une souffrance profonde, impressionnante, qui secoue et
englobe entirement mon tre. Jai un mal de tte trs puissant, des vertiges, suis dans un tat de confusion totale comme si lon mavait assn un
coup de massue et plac simultanment le visage face un vent glacial. [...]
Ma seule action possible est la rsistance. Aucune pense, aucune image
nest l ; aucun mouvement ou rflexe physique ne fait cho.
Je suis allong sur le ventre les bras tendus le long du tronc, la tte
droite oriente dans le prolongement du corps, le visage face au lit. Je ne
prendrai conscience de tout cela que progressivement. Je suis dans une
totale immobilit physique et en proie un processus mental incontrlable.
[...]
Dans un premier temps donc cet tat inquitant perdure et je ne suis anim
daucune nergie ou volont pour que cela change. Durant cet pisode mes
yeux restent ferms.
Je suis allong sur le ventre et essaie de soulever la tte. Cela est impossible. [...]
Aprs un certain laps de temps, jessaie volontairement de [la] redresser
mais elle reste dans une immobilit totale.
Je produis une srie defforts afin darriver la faire dcoller sans rsultat. Je suis alors saisi dune forte angoisse et au prix defforts trs intenses,
monopolisant toute mon nergie, je la lve de quelques centimtres [...] :
elle parat plus quinfiniment lourde, littralement soude au lit. Jentrevois
ici la possibilit quelle bouge, mais ne peux pas discerner si mes sensations
sont dues aux douleurs musculaires consquentes leffort o un rel
mouvement. [...]
Durant cette phase mes yeux sont mi-ouverts, cependant recouverts dun
voile important. [...]
Mon champ de conscience est pour lheure exclusivement limit aux parties
physiques de mon tre : ma tte, mon cou, trs vaguement mon corps (du
fait quil est inerte et froid) ; dans une confusion totale, sans que je sache
effectivement ce que je suis, qui je suis, o je suis, ce que je fais l, etc.
La reprsentation mentale de mon anatomie est limage de son ressenti.
Je suis en quelque sorte constitu uniquement dune tte et dun cou qui
prennent toute la place comme si jtais un gros ttard le reste
nexiste pas.
Je me retourne avec difficult. [...]
Aprs un temps dattente, aucune des parties de mon corps ne pouvant
bouger, je mobilise lensemble de celui-ci dun seul mouvement sur le
ct que je perois comme intuitif , animal . Cette sorte de lente
torsion a pour consquence de me faire gravir imperceptiblement un
degr de conscience : mes yeux souvrent (souvrent-ils rellement ?), je
suis sur un lit (lide est vague). [...]
(Stphane dcrit longuement les tapes difficiles qui vont progressivement
de la station couche la station debout.)

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

51

Sans que je le sache donc, je me retrouve en quilibre instable au bord du lit


et menace de pivoter dans le vide. Je vois simplement le sol se rapprocher
puis suis soudainement pris dune panique trs violente engendrant un
mouvement en arrire que je perois lent et retardement. Simultanment
cette sensation, en remontant, vient se cumuler un vertige impressionnant,
je ne vois soudain plus rien de lespace qui mentoure et je me trouve
immdiatement plong dans un tat de confusion profond. Je suis aveugle.
Mon cur bat trs fort. Je nai plus conscience de la position de mon
corps ni de lespace, comme sils nexistaient plus. Cet tat se prolonge
dangereusement. [...]
Je nai aucune notion de lanormalit de ces faits parce que je suis dans un
tat diffrent sans conscience de cet tat ni de lantrieur.
Je suis revenu en position assise sur le bord de mon lit. Je tente maintenant
de me lever. Le premier essai se solde par un chec immdiat. Durant
les suivants, je me dresse progressivement en maidant de mes bras pour
soulever le corps, mais mes jambes me lchent brusquement : les muscles
se contractent puis deviennent atones, systmatiquement, au dbut ou au
milieu du mouvement. [...]
Jai la sensation trs vague davoir ressenti une impression de bonheur, de
libert... peut-tre lie une motricit accrue. [...]
Je nai toujours pas ce stade de notions du travail o je dois me rendre,
des jours prcdents, etc. [...]

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

(Au bout de dix minutes environ Stphane parvient difficilement jusqu son
lavabo.)
Je vois mon image dans la glace. Je me fixe longtemps avec tout dabord la
sensation floue, imprcise, que je suis loin de moi-mme . Mon visage
est quand mme l, tout prs. Je ne suis donc pas si loin... Il est sans vie,
sans expression. Cela nengendre en moi aucune raction. Je le scrute. Jai
envie de porter mon attention sur les yeux mais jai peur. Peut-tre de ne
pas le reconnatre et dy voir la folie ? Cette peur nest pas intense, elle est
vague, informelle. lexamen de mon regard, elle se dissipe et je ressens
progressivement une faiblesse dmesure, une grande fbrilit mle un
immense lan de tendresse vers mon tre, un sentiment damour profond
et trs sensible, comme sil fallait que je porte une affection, une attention
infinie envers moi, comme celles dune mre vers son enfant, pour le protger. Ce sentiment smousse, je reste immobile face la glace... Puis une
peine, une frustration inexprimable, absolue, mais impossible percevoir
aussi fort que je voudrais. Pourquoi ? Je la cherche mais ne la trouve plus.
Elle est partie rapidement ds que jai commenc la discerner. Je cherche
ressentir encore mais ne ressens plus rien..., je ressens le silence de cet
tre qui me fait face, son impuissance me rpondre. Aucun mot, aucune
image nmerge et ma tte reste vide. Puis je me sens seul au monde,
dpouill de tout, mon tre entier littralement pulvris, ma vie dtruite...
sans que je nprouve paradoxalement maintenant plus aucun sentiment,
je cherche en vain lorigine de cette ide, cette volont steint malgr moi,

52

C LINIQUE

sans que je ne puisse rien faire. Je porte alors machinalement ma main la


bouche. [...]
Si jai la sensation que mon existence entire est dtruite, et jignore totalement pourquoi, quoi bon... faire quoi que ce soit ne servirait rien... cest
trop tard, cest fini... peine infinie mais non ressentie. Dernire frustration...
se dlitant elle aussi dans le nant, le silence. Exactement comme si
je navais rien prouv. Un grand regret vient aprs... do vient-t-il ? Il
nest bientt plus quun soupon... lui aussi estomp... emprisonn dans
le silence. [...]
Machinalement, je cherche porter attention la blessure de la veille,
comme si rien ne stait pass, alors que depuis mon rveil je vis des symptmes immdiats beaucoup plus impressionnants et qui devraient dores et
dj me faire envisager de me rendre aux urgences dun hpital. Mais je me
trouve dans un tat diffrent qui rend toute conscience impossible. [...]
(Cest la premire fois dans son rcit quil parle de sa blessure de la
veille .)
Une manifestation flagrante de lanormalit de mon tat me fera justement
face ce moment-l. Dans le miroir : mon bras ne se dirigera pas l o il
devait.
La vision de la cicatrice sur mon visage ne me fait plus ragir comme la
veille. Le sentiment que je ressens alors est trs difficile exprimer : sans
que je sache pourquoi, je me sens pulvris, dtruit un point tel quil ne
me sert plus rien de ragir. Il ne mest plus possible de faire merger un
quelconque sentiment, mme de rvolte. Cela nest plus ncessaire, cest
trop tard, cest fini. [...]
Jai un profond besoin daide et dcide daller voir si MR est l. [...]
Lorsque je sortirai de ma chambre je serai immdiatement confront des
symptmes mentaux proches de la folie... qui se succderont durant tout
lpisode o je serai lextrieur. [...]
Je sors de ma chambre et entame le trajet dans le couloir. Mes jambes
continuent lcher de manire imprvisible. Jamorce un virage quelques
mtres puis poursuis mon chemin tout droit sans emprunter lescalier qui
est ma gauche. Je lignore totalement, ne le vois pas et me dirige comme
un automate dans lalle qui me fait face (je ne me rappelle plus des
impressions ni de mon vcu cet instant, ds que jai pass le virage).
Formule trs parlante que jai trouve hier pour exprimer exactement cela :
cest comme si durant ce passage je nexistais plus ), emprunte un autre
coude et me retrouve dans une sorte de cul-de-sac constitu dune petite
partie de couloir (sans ide de moi-mme ce moment-l. Je dcris le
trajet aujourdhui parce que je sais par dduction lavoir effectu lpoque).
Je ne me reconnais alors plus dans les lieux et marrte. Il semble que je
reprenne ici conscience. Ce mouvement est trs progressif et je me sens
puissamment fig dans le temps (il nexiste plus, il ne passe plus). Je me
sens totalement perdu. Limpact est extrmement puissant et proche de la
folie. Plus jamais de mon existence je narriverai retrouver mon chemin.
Je nai plus la mmoire du simple trajet que je viens deffectuer, ni do je

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

53

viens, ni o je vais. Simultanment je suis pris dun malaise profond : grande


panique intrieure avec dstabilisation totale, sensation de vulnrabilit
intense, mon rythme cardiaque sacclre trs fort, violent vertige, perte
provisoire de la vue (la porte de cet vnement mental est tellement
phnomnale, lune des plus singulires auxquelles jaie eu affaire que je
pense en oublier mme mon enveloppe corporelle et sa station debout
qui se maintient peine en quilibre, que je ne conois plus du tout, puis
partiellement). Alors que je reprends lentement mes esprits, la notion de
mon corps et de lespace qui mentoure, de lquilibre, et simultanment
de la vue, je suis sujet une peur profonde : je suis susceptible de grave
danger (mortel). Jai limpression trs nette de sombrer dans la folie.
Je me rappelle des premiers mots que jai penss depuis mon rveil,
paradoxalement ici pour chapper leffroi : je suis fou ? ... je deviens
fou ? ... calme-toi ... reprends-toi trs vite ... rflchis ...
Jopre lentement un demi-tour sur moi-mme. Hsitant, les jambes faibles
(il semble quelles flanchent l aussi) et pris de lgers vertiges, je remonte
le couloir qui me fait face sans savoir o je vais, effectue le virage dans
lautre sens, ne me reconnais toujours plus dans les lieux, alors que je
me trouve sur le palier que jai emprunt les jours prcdents. Je dois dire
quau-del, je ne sais rellement plus o je suis de manire gnrale : dans
un ddale de couloirs inconnus, sombres, inquitants, dans un univers que
je ne situe pas, dont jignore les limites. Sans savoir ce que je fais ici, qui
je suis, pourquoi jexiste. Je recommence tre pris de panique, comme si
la folie me menaait nouveau si je ne me retrouvais pas immdiatement
dans un endroit identifiable. [...]

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

(Compte tenu de la longueur de ce tmoignage, nous allons maintenant


aller trs vite vers le rcit des jours qui suivent.)
Je suis noy ds ce moment-l de mon existence dans une tristesse, un
dsarroi, une peine intense non exprime, une immense, incommensurable
solitude, loin de tout, cela dans lindiffrence des personnes qui mentourent
(dans lindiffrence gnrale). Je nai pas lesprit que cela est anormal ou
diffrent davant. Lorsque je men rappelle aujourdhui, jai le sentiment que
je vivais (et vis toujours un peu) en dcalage avec le monde. Alors que ce
phnomne se dissipe au cours des annes, paralllement, jen prendrai
trs progressivement conscience jusquen 2001 et retrouverai finalement la
mmoire des faits. [...]
Compte tenu de la mmoire que jai de cette peur intense, envahissante,
insupportable de lpoque, qui perdurera dans les semaines suivantes, sestompant lgrement au fil des mois tout en restant bien prsente, je peux
affirmer aujourdhui que si quelquun mavait fix, scrut dans les premiers
jours, jaurais eu une trs forte raction. Aurais-je cri sous lemprise dun
tat de folie, serais-je sorti de la pice en courant ? Cela mest difficile
imaginer. [...]
(Sa reprise du travail a lieu trois jours aprs : voici un extrait de ce quil en
dit.)

54

C LINIQUE

Au bout dun moment, jai la notion dtre le seul assis, ai peur que cela soit
remarqu, suis mal laise, prouve la ncessit adopter une attitude
mais suis dans lincapacit en concevoir une. Devant limpossibilit
rpondre cette sollicitation mentale, je me sens de plus en plus perdu.
Je me lve enfin machinalement, me dirige vers le second groupe o une
discussion anime et enjoue a lieu entre DE et MN. Les deux interlocuteurs
sont tellement pris par leur change quils ne semblent pas avoir remarqu
mon arrive. Je ne peux intervenir dans ce dbat qui dure assez longtemps
et o je ncoute pas ce qui se dit. Jessaie ultrieurement den saisir le
sens avec beaucoup de difficults. Je me souviens tre dans une rflexion
intrieure afin de formaliser une phrase. Les mots se mlangent, ne senchanent pas. Je les oublie, ils sont troubls, empchs, effacs par ceux
qui sont entendus entre-temps (les termes de lautre venant se substituer
aux miens). [...]
Je me rends ma table de travail comme lensemble des personnes prsentes. Bien que je connaisse ce lieu, je ragis comme si jtais ici pour la
premire fois. Je constate dans limmdiat me sentir plus en scurit parce
que noy dans la masse : les gens sont concentrs sur leur travail et ne
me regardent pas. Cependant, quelques instants aprs mtre assis je suis
sujet une obsession tenace : je suis sensible aux regards, ne veux pas
quils soient ports sur moi, les redoute et en ai une peur puissante. La
posture de travail limite mes mouvements et la topologie des lieux moblige
les affronter. La panique ne se dissipe pas et trs rgulirement jinspecte
lensemble de la pice pour massurer que nul ne me fixe. Mon activit est
pour ainsi dire exclusivement voue cela. [...]
(Malgr les nombreux indices et traces qui peuplaient sa chambre son
rveil, malgr sa blessure prinale trs douloureuse, malgr les bleus
qui couvraient son corps, malgr leffroi qui la saisi, suivi dun tat de
panique, auquel il na rien compris, quand il a crois un de ses agresseurs
dans la rue, aucun moment Stphane na t mis sur la voie de se rappeler
le moindre dtail de la nuit de lvnement causateur. aucun moment
lide ne lui est venue de consulter un mdecin, et il nira voir un psychiatre
que dix ans aprs. En attendant il est tantt SDF, tantt il vit de petits
boulots . Cest lors de sa psychothrapie que la crypte faonne par le
dni souvrira, livrant intacts tous les moments, sensations, faits, motions,
penses du crime dont il a t la victime.)

Ce texte trs long, seize pages, mriterait dtre cit in extenso.


Aprs lpisode dissociatif initial vont alterner des moments dangoisse et deffroi, de dpersonnalisation et de dralisation. Ils sattnueront avec le temps mais ne cesseront vraiment que lorsque Stphane
aura retrouv, douze ans aprs, la mmoire des faits (cf. page 31 Le
dni de leffroi ).
Comme on le voit dans cet exemple, troubles immdiats prcoces et
long terme peuvent senchaner dans une continuit et chaque instant

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

55

une intervention thrapeutique pourrait tre justifie dans une approche


quil est difficile de diffrencier dun temps lautre.
P.S. Trois mois aprs nous avoir confi son manuscrit, qui tait
conforme ce quil nous avait dit, Stphane nous livre dautres dtails
sur les six ou sept premires nuits qui ont suivi celle du crime. Chaque
matin il sest rveill en sursaut la fin dun bref cauchemar o il
revivait lun ou lautre moment des viols et violences quil avait subis. Il
tait alors dans un grand tat de perplexit anxieuse, caus par la pense
que cela avait peut-tre eu lieu rellement comme dans le cauchemar.
Cette effrayante interrogation ne durait pas plus dune minute ou deux
et sestompait progressivement jusqu ce que disparaissent la fois et
le souvenir du cauchemar et des questions quil avait fait natre. Ce que
lon voit ici, cest linstallation du dni en temps rel.)

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

LA

PHASE DE LATENCE

Est appel ainsi le temps qui spare lvnement traumatique de la


premire manifestation du syndrome de rptition. Cette priode de
latence a t la premire caractristique clinique mise en vidence par
Oppenheim (Oppenheim 1888), la fin du sicle dernier, lors de la
premire description des nvroses traumatiques. Ce qui avait frapp
les cliniciens, cest que cette priode pouvait durer longtemps, des
semaines ou des mois, et quelle tait suivie de manifestations nvrotiques qui pouvaient tre dune grande svrit.
Elle a t considre jusqu une priode rcente comme silencieuse , cest--dire asymptomatique. On sait mieux aujourdhui que si
elle peut tre discrte sur le plan clinique, elle peut aussi prsenter toute
la symptomatologie dune nvrose traumatique, hormis le syndrome de
rptition.
Sur le plan psychopathologique, elle peut difficilement se
comprendre autrement que par un mcanisme de dni qui porte
slectivement sur le moment traumatique lui-mme, soit que le sujet
ne veuille pas, son insu, lui attribuer dimportance pour des raisons
narcissiques, par exemple, soit que le psychisme du sujet ne serait
pas capable den soutenir la violence au cours de sa rapparition (cf.
chap. 2. Leffroi ).
On peut donc dcrire des phases de latence extrmement diverses,
tant par la symptomatologie prsente que par le degr de gne et
de souffrance constates. Le clinicien, lui, aura des difficults faire
un diagnostic. Mais parfois son exprience du discours des psychotraumatiss lamne souponner que des symptmes en apparence

56

C LINIQUE

banals sont, en ralit, probablement lis un vnement critique.


La notion dun vnement possiblement traumatogne dans un pass
rcent ou dj lointain aidera au diagnostic condition den rechercher
lexistence dans lentretien, car les patients nen parlent pas toujours
spontanment.
Mais il est certain que tant que le syndrome de rptition napparat pas, cest--dire tant que le lien entre la souffrance actuelle et
lvnement qui la cause nest pas tabli pour le sujet, lentreprise
thrapeutique reste trs problmatique. De ce point de vue, lexprience
militaire est intressante. Les soldats rapatris dun thtre doprations
extrieures qui prsentent des symptmes de la phase de latence sont
hospitaliss dans un service de psychiatrie. La prise en charge dans
ces moments-l est gnralement intense et le lieu garantit une certaine scurit en cas de troubles psychiques. Lvocation dtaille des
vnements rcents centre les entretiens. Il est rare que le syndrome
de rptition ne se dclenche pas alors rapidement (cf. chap. 10, Les
psychothrapies psychodynamiques ).
On retrouvera donc dans cette priode de latence des manifestations
cliniques que nous dcrirons plus en dtail dans la nvrose traumatique :

de langoisse de fond lgre et intermittente de grandes attaques de


panique qui rpondent mal au traitement habituel ;
des manifestations dpressives allant de la simple tristesse des tats
dpressifs caractriss ;
des troubles de conduite : tentatives de suicide incomprhensibles,
passages lacte agressifs, incomprhensibles galement, augmentation de la consommation dalcool ou de drogue ;
des plaintes somatiques parfois banales mais aussi lapparition dune
maladie psychosomatique ;
des troubles du caractre qui sont probablement la marque la plus
frquemment rencontre de ces phases de latence. Les psychotraumatiss changent, ils deviennent irritables, agressifs, parfois violents.
Ils ont tendance sisoler, fuir les contacts sociaux, voire leur
propre entourage. Assez curieusement, ils ne sont pas conscients de
ces modifications de leur caractre et ne croient pas les remarques
que leur font leurs proches ce sujet. Ce chef dentreprise, qui a
chapp de justesse trois mois auparavant lincendie du btiment
de la direction, vient nous voir : Ce sont mes filles qui mont forc
venir consulter, mais je me sens bien. Il ne mettra pas beaucoup de
temps admettre que ses filles, quil adore, avaient raison. Cependant,
il leur arrive, quelquefois, de noter que leur vie a chang, quils ont
perdu leur aptitude prcdente au plaisir de la vie, quils dorment mal

C ONSQUENCES COURT ET MOYEN TERME DU TRAUMATISME

57

et sentent, autour deux, une atmosphre hostile qui na aucun support


objectif.
Ainsi le clinicien est-il amen le plus souvent ne prendre connaissance de cette phase de latence que de faon rtrospective. Lorsque
sa dure est longue, il est trs difficile de faire admettre un tribunal
des pensions le lien de causalit entre un vnement du pass et une
symptomatologie dapparition diffre, et donc le versement dune
pension, dautant quhabituellement il se passe encore un long dlai
entre lentre dans la nvrose et lexpression dune plainte. Cependant
on peut noter que cette priode de latence tend devenir de plus en
plus courte. La peur de paratre lche, le peu dattention (et mme
la rprobation) accorde aux problmes psychologiques contribuaient
vraisemblablement maintenir la victime dans cet tat de dni.

Chapitre 4

LA NVROSE
TRAUMATIQUE
DCLENCHE

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

H ISTORIQUE
Le traumatisme psychique fait son entre dans la littrature psychiatrique par la voie de la nvrose traumatique dOppenheim (Oppenheim, 1888). Auparavant il avait t signal trs discrtement par Pinel
dans son trait mdicophilosophique propos de deux observations
d hypocondriaques mais non comme facteur causal de ltat mental
des sujets. Il avait t galement signal par les chirurgiens de la Grande
Arme (le syndrome du vent du boulet ) et par Ericksen dans son
Railway Brain , conscutif des accidents de chemin de fer. Il faudra
attendre beaucoup plus tard pour que le trauma soit dissoci de la
nvrose traumatique. Peut-tre le doit-on des Amricains qui, dans
leur DSM, ont distingu des tats de Stress Aigus ; le syndrome de
rptition apparat l en relation directe avec le trauma et ce diagnostic
nest maintenu rtrospectivement que si lvolution spontane se fait
vers la gurison. En revanche, si les manifestations cliniques lies au

60

C LINIQUE

traumatisme persistent plus de trois mois, le patient reoit le diagnostic


d tat de stress post-traumatique (ESPT).
En France, rgnait depuis la guerre une conception voisine mais qui
ntait pas clairement explicite.
Il y avait dune part des troubles psychiques aigus de guerre (cf.
supra) parmi lesquels taient rangs, lorsquils taient prsents, les
cauchemars de rptition, leur destin plus long terme ntant pas
envisag.
Dautre part, il y avait la nvrose traumatique qui correspondait
une organisation nvrotique durable autour du traumatisme et dont une
des caractristiques tait la phase de latence, mme si, dans quelques
cas, elle se dveloppait dans la continuit du trouble psychique aigu.
On parlait de nvrose traumatique, sur la foi de la symptomatologie,
au bout de quelques jours ou de quelques semaines, sans pour autant
ngliger le fait quune gurison spontane pouvait intervenir court ou
moyen terme.
Ce qui nous intresse dans la conception amricaine, cest la distinction entre le traumatisme psychique et la nvrose traumatique. Ainsi
celle-ci ne peut pas apparatre sans lexprience antrieure de celui-l,
tandis que celui-l ne donne pas toujours naissance un trouble chronique. Mais, en pratique, devant une nvrose traumatique, mme grave,
il nest pas toujours possible de retrouver le moment du traumatisme,
soit que le sujet ne veuille pas en parler, soit quil lait oubli lorsque
la question lui est pose ( oublier ne veut pas dire refouler ), soit
quil lait dni sur le moment. Dans ces cas, ce nest quau cours dun
travail psychothrapeutique que le mystre de ltat o se trouve le
patient, et qui a motiv la consultation, sera lev.
Lvolution rcente de la dnomination de cette affection (tat de
stress post-traumatique) adopte un peu partout dans le monde, oblige
sexpliquer sur le choix de conserver lancienne appellation. Le concept
de nvrose a ici lintrt de souligner que leffraction traumatique a
eu lieu chez une personne de structure nvrotique et quelle dclenche
des mcanismes de dfense qui appartiennent ce champ de la psychopathologie. Pour se rfrer un des modles freudiens, on peut
classer la nvrose traumatique dans les nvroses actuelles , avec la
neurasthnie et la nvrose dangoisse, ce qui veut dire quelle est le
produit de difficults relles, identifiables et actuelles.
Les nvroses actuelles sopposent ainsi aux psychonvroses qui
rsultent, elles, de la ractualisation dun conflit sexuel infantile.
Toutefois, comme nous serons amens le voir au chapitre des
psychothrapies psychodynamiques, le conflit sexuel infantile est

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

61

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

rarement absent de la fabrication dune nvrose traumatique. En


ce sens, il faut distinguer leffraction traumatique elle-mme et ce que
le sujet fait de limage qui sest incruste. Cette dernire a tendance
venir prendre la place de lobjet perdu de Freud et son sort sera trs
dpendant de ltat o en est reste la traverse dipienne. Lvolution
de la nvrose traumatique ne sera pas sans rapport avec la manire dont
se posent, pour le sujet, les questions de la loi et de la castration. On
retrouve donc, ce point, une deuxime raison de parler de la nvrose.
Dans la psychothrapie, le sujet va se comporter comme un nvrotique
usant des mmes stratgies, des mmes rsistances et aboutissant aux
mmes rvlations. La psychothrapie de la nvrose traumatique, sauf
dans les premiers temps de la prise en charge cest--dire dans le
temps de laccrochage du transfert , ressemble toute psychothrapie
dune psychonvrose.
Lapparition du syndrome de rptition, aprs une phase de latence
plus ou moins prolonge, rpond des circonstances extrmement
diverses mais qui toutes ont pour caractristiques de rappeler lvnement, soit quil y ait un lien direct, soit que ce lien emprunte une
voie associative. Toute circonstance (dialogue, image, pense...) peut
conduire dune faon ou dune autre au souvenir de la scne traumatique.
Aprs lvnement, le sujet voit aux actualits tlvises des images
du drame dans lequel il a t impliqu (attentat, tremblement de terre
par exemple).
Au dtour dune lecture, le sujet va rencontrer un rcit qui lui voque,
directement ou par ressemblance, la part traumatique de son pass.
Un fait anodin en soi peut remettre la victime sur la voie de son
pass :
Un appel de la guerre dAlgrie qui avait vcu l-bas une scne particulirement horrible a dclench sa nvrose traumatique en prenant le
bateau cinq ans aprs pour un voyage en Mditerrane ; cette navigation
lui rappelait son dpart pour lAlgrie au dbut de son service.
Une rescape du raz-de-mare en Asie fait ses premiers cauchemars
aprs avoir vu la tlvision de banales images de grosses vagues dferlant sur une plage.

Classique est le dclenchement li aux dates anniversaires. Celles-ci


vont pouvoir dailleurs rythmer lvolution de la nvrose.
La confrontation la mort, quelle soit traumatique nouveau ou
non, peut mettre sur la voie dun retour de mmoire.

62

C LINIQUE

On peut citer titre dexemple de circonstance de dclenchement lhistoire


de cette jeune femme qui, lge de huit ans, a t prise dans un incendie
dans lequel plusieurs de ses camarades ont pri. Le syndrome de rptition
ne se dclenchera que treize ans plus tard lors du dcs de sa grand-mre :
Je nai pas support dtre face la mort une deuxime fois.

L EFFRACTION

TRAUMATIQUE

N puo coi morti albergo aver chi vive. [Et les vivants ne peuvent
demeurer avec les morts.] (Orfeo, Monteverdi).

Notre rapport habituel au rel est fait de sensations et de perceptions


qui trouvent au fur et mesure dans linconscient des reprsentations
prtes les accueillir, lies elles-mmes dautres reprsentations.
Linstant prsent sera toujours peru la lumire dun pass et pris
dans un rseau dinterprtations et de significations. Les tmoins dun
mme vnement en feront des rcits diffrents et chacun de ces rcits
voluera avec le temps. Les liens entre les reprsentations dforment les
souvenirs et les constituent comme tels, dans le pass.
Il nen va pas de mme avec un vnement traumatique. Celui-ci,
dans les manifestations de la rptition, est toujours revcu au temps
prsent et ne subit aucune transformation. Il na pas trouv dans linconscient de reprsentation pour laccueillir, le lier, le modifier. Chacun
sait quil va mourir, dit Freud (Freud, 1920), mais nul ny croit vraiment. Ce qui veut dire quil ny a pas dans lappareil psychique de
reprsentation de soi comme mort (nous vivons tous comme si nous
tions immortels). Or cest bien cette perception-l qui sest impose
dans linstant du traumatisme.
Les premiers moments de la vie de chaque homme lui offrent des
expriences de nantisation. Avec lentre dans le langage seffectue peu peu un premier refoulement, appel primaire ou originaire,
qui rend ces expriences inaccessibles et donc irreprsentables. Dans
linconscient, cest la castration, la perte de quelque chose de suppos essentiel qui viendra cette place. Figuration dune nantisation,
limage traumatique naura pas de lieu daccueil dans cet appareil
psychique construit sur le socle tanche du refoulement originaire. Elle
sera un corps tranger interne (Freud) inaccessible au travail du
principe de plaisir. Elle aura le pouvoir de reparatre intacte aussi bien
loccasion du sommeil que de la vie veille. Outre leffroi, ce blanc

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

63

de lmotion quelle dclenche chacune de ses manifestations, elle


inscrit au cur du sujet la certitude de sa fin imminente.
Quelques remarques tires de la clinique peuvent tre faites ici :
Ce qui fait retour dans le syndrome de rptition cest une image
relle. Aussi ne peut-elle tre que la reproduction dune perception, sensitive ou sensorielle. D. Gonin parle du trauma comme du triomphe
dvastateur de la sensation ltat brut (Gonin, 1998). Contrairement ce qui est crit parfois, un rcit, si dramatique soit-il pour
celui qui lentend, ne peut jamais faire trauma, pas plus quune image
virtuelle (cinma, tlvision). Des cauchemars rptitifs , fruits de
mcanismes complexes didentification, ont t rapports aussi chez
des enfants de dports. Dans tous ces cas, rares dailleurs, limagerie
mentale rsulte dune construction fantasmatique, partir dun matriel
imaginaire et symbolique. Labord thrapeutique en sera trs diffrent.
Il sagit l du seul vrai diagnostic diffrentiel de la nvrose traumatique.
Souvent, grce une relation transfrentielle mais pas toujours,
lvnement initial peut, dans les cauchemars, tre infiltr progressivement dlments issus des reprsentations du sujet. Celles-ci sont parvenues tablir des liens avec limage traumatique, jusqu parfois la
naturaliser , la mtaphoriser entirement (Lebigot, 1999). Ce processus est videmment ce quoi doit tendre tout travail psychothrapique.
Quoique non dvoil, seulement prsent, le rel dont il est question ici exerce un pouvoir de fascination sur les hommes. Malgr la
souffrance quelles causent, les images ont un effet dattraction sur celui
qui les produit. Avec le temps, il lui sera de moins en moins facile
de sen dfaire. Cest un aspect dterminant quant lvolution de la
maladie et son abord thrapeutique (Lebigot, Vallet et al., 1991).
Mais ces images qui fascinent sont aussi perscutrices et confrent
ce halo de perscution toute la nvrose, plus ou moins accentu
selon les structures. Leffroi de la nantisation, dans la solitude la
plus radicale, gnre un sentiment dinjustice, voire dcrasement
par un pouvoir absolu arbitraire (Barrois, 1998). Pointent ici des
aspects que nous naborderons pas, qui relvent du chapitre volutif,
et qui concernent entre autres les relations difficiles avec lentourage
et les avatars parfois dramatiques du processus de reconnaissance et
de rparation. En anticipant un peu sur la suite, on voit dj que les
sentiments de culpabilit auront cet gard une fonction pacificatrice :
Quai-je fait pour mriter a ? , interrogent les patients qui refusent
de sidentifier totalement au statut de victime.

64

C LINIQUE

C LINIQUE

DE LA NVROSE TRAUMATIQUE

La tradition franaise a t trs bien formalise par Louis Crocq dans


les annes soixante-dix (Crocq, 1974). Cette clinique est encore la ntre
et celle de tout clinicien en France qui sintresse ces patients pour les
couter et les soigner. Louis Crocq sparait le syndrome de rptition
et rangeait les autres manifestations dans les symptmes associs .
Nous ferons comme lui mais pour des raisons peut-tre un peu diffrentes : le syndrome de rptition sera rang part, parce quil est
pathognomonique certes, mais aussi parce quil rpte chacune de ses
manifestations les effets de leffraction. Pour les autres symptmes et
syndromes, nous les laisserons sur un pied dgalit, en nous souvenant
quils sont tous prsents, peu ou prou, dans la maladie et que cest le
sujet, en quelque sorte, qui privilgie lun ou lautre. Aussi ny a-t-il
pas lieu, notre avis, de parler de comorbidit.
La nvrose traumatique est la seule affection psychiatrique qui, prenant son dpart dun accident dorigine externe dans la vie du malade
(Barrois, 1998), tire ses particularits de la nature mme des effets
intrapsychiques immdiats de cet accident.
Ainsi, contrairement ce que peut laisser entendre sa dnomination
actuelle d tat de stress post-traumatique (CIM 10), elle diffre
fondamentalement des pathologies dites souvent ractionnelles (nvrotiques ou psychotiques) o lvnement dclenchant ne dtermine pas
la forme que prendront les symptmes.
Le syndrome de rptition
Le syndrome de rptition est la manifestation directe de limage
traumatique incruste. Il est pathognomonique de la nvrose traumatique mais il doit tre accompagn dun ou plusieurs symptmes associs qui tmoignent de la raction nvrotique la prsence de celle-ci.
En effet, on voit de temps en temps des sujets qui ont un syndrome
de rptition, gnralement peu intense et espac, et qui par ailleurs se
portent trs bien comme avant . Ce sont eux chez qui on observera
souvent des gurisons spontanes. Parfois, aprs le retour dune mission, un soldat fait une srie de cauchemars traumatiques dans la ou les
semaines qui suivent son retour, srie qui peut tre brve ou plus longue.
Il peut galement faire des cauchemars espacs pendant quelques mois
ou quelques annes. Dans ces cas, on ne peut gnralement pas parler de
nvrose traumatique tant donn labsence des symptmes nvrotiques.

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

65

Ainsi une petite fille de douze ans avait assist par hasard, avant la guerre
de 1939, en allant chercher du pain, une excution capitale la guillotine.
Pendant quelques mois, elle a fait le cauchemar suivant : sa mre coupait
du pain avec le tranchoir de la maison et du sang sortait de la mie. Elle
na prsent aucun autre symptme, ni dans sa vie familiale, ni lcole. Il
faut nanmoins remarquer que dans ce cas limage traumatique a dj fait
lobjet dune laboration.

Les cauchemars
Comme on la dj vu, ils reproduisent lvnement initiateur de la
nvrose et ont les caractristiques suivantes : lvnement est revcu
dans le cauchemar tel quil a t peru, au dtail prs, et est accompagn
de la certitude effrayante que lvnement est en train de se produire.
Parfois, bref dlai ou plus tard, dautres cauchemars apparaissent et se
manifestent en alternance avec le cauchemar de rptition, ou mme
remplacent celui-ci. Ils mettent en scne des vnements tout aussi
effroyables et qui ont un rapport direct avec lvnement rel : divers
modes dagression mortelle chez un soldat, une varit de catastrophes
ariennes chez une htesse de lair, etc. Les cauchemars associs ou
de substitution tmoignent dun dbut dlaboration de limage traumatique (Briole, 1988a).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Un rescap dun attentat, gravement bless, ajoutait son cauchemar princeps dautres cauchemars o il vivait diverses aventures dans le royaume
des morts. Il lui arrivait mme davoir un acte sexuel avec lune de ces
ombres. Il se rveillait de ces images particulirement pouvant et culpabilis.

Les reviviscences diurnes


Pendant la journe, dans des circonstances qui peuvent sy prter,
le sujet revit la scne traumatique. Deux ralits se superposent alors,
que le sujet peroit en mme temps : le rel de la scne et la ralit de
linstant prsent.
Par exemple ce casque bleu rentr rcemment de Sarajevo dambule
dans une rue de Paris et voit tout coup des fusils apparatre aux fentres
des immeubles, comme dans Snipper Alley ; il se jette immdiatement
sous une voiture pour se mettre labri. Il est nanmoins conscient tout
le temps quil est dans une rue de Paris et quil ny a pas de snipper.
Il peut arriver aussi que ces reviviscences saccompagnent dune
modification de ltat de conscience.

66

C LINIQUE

Un rfugi africain de trente ans, demandeur dasile, nenvisage mme pas


quil puisse travailler et vit de mendicit. Plusieurs fois par jour, il entend des
bruits dans sa tte puis des voix qui crient et appellent au secours, puis
nouveau des bruits violents. Pendant tout le temps que durent ces pseudohallucinations, sa relation au monde environnant change, il a limpression
de voir un film ; ainsi, si quelquun est en train de lui parler, il voit une tte
avec les lvres qui remuent . Il y a deux ans, dans son pays, il sest port
au secours de trois jeunes filles que des soldats sapprtaient violer, il a
t rou de coups, a eu des dents casses et une baonnette lui a fait une
large entaille sur le cuir chevelu et la joue : Jtais entre la vie et la mort.
Il ne fait pas la relation entre ces bruits et ces voix quil entend et le vacarme
de lirruption des soldats et des appels de dtresse des trois filles. Il pense
quil sagit des consquences pour lui de son traumatisme crnien.

Parfois, ces reviviscences prennent une forme carrment hallucinatoire. Le rel efface alors la ralit. Il arrive aussi que ces reviviscences
se prolongent des heures, voire des jours : le sujet revit en permanence
la scne traumatique.
Un ingnieur franais tait parti Brazzaville avec un de ses collgues
pour vendre un ministre du pays un projet industriel, au moment des
troubles sanglants qui agitaient le Congo. En sortant dans la rue, ils sont
agresss par un groupe dadolescents arms, vocifrants, trs excits qui
se saisissent de son collaborateur et lui coupent la tte dun coup de
machette. Au moment o ils sapprochent de lui pour lui faire subir le mme
sort, des enfants sortent de lcole sur le trottoir den face ; les agresseurs
se retournent brusquement, tirent des rafales de mitraillettes sur les gamins
et font un horrible carnage. Alert par le bruit un char franais arrive et
met tout le monde en fuite. Lingnieur est amen laroport pour rejoindre
dautres rapatris. Il sjournera cinq jours dans un camp militaire Libreville
puis regagnera la France avec ses compagnons dinfortune. laccueil de
ces passagers, nous voyons arriver cet homme : il a lair dun zombie, tout le
corps raide, les yeux dans le vague, marchant comme un automate. Nous
venons le chercher avec un infirmier et linstallons dans un fauteuil de la
salle dembarquement. Compltement hallucin, il fixe quelque chose en
face de lui, le corps secou parfois de violents sursauts. Chacun dun ct,
nous lui prenons le bras et lpaule en insistant pour quil nous dise ce qui se
passe : la scne ne cesse pas de se drouler devant lui, il entend le bruit de
la machette et les rafales de mitraillette. Il tait certainement ainsi Libreville
linsu de tous et il nous faudra presque six heures pour lui imposer dabord
notre prsence, puis commencer le tirer de son cauchemar, enfin pour
lamener apais dans un lit de linfirmerie de laroport.

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

67

Autres symptmes et syndromes

Lanxit et langoisse

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Nous trouvons ici toutes les formes classiques de langoisse et de


lanxit : dpersonnalisation et dralisation, phobie, crise dangoisse
aigu (attaque de panique), fond anxieux permanent (anxit gnralise). Langoisse est en rapport direct avec linscription du rel de la
mort dans la psych. Elle est constante et apparat sous la forme dune
angoisse de fond qui est lorigine des difficults dendormissement,
lesquelles sajoutent souvent la crainte de faire des cauchemars.
Langoisse prend dans la nvrose des formes trs caractristiques
comme la raction de sursaut, souvent classe par les auteurs dans
le syndrome de rptition : sursaut au bruit, la lumire, au toucher,
cest--dire des perceptions sensitives ou sensorielles qui prennent le
sujet par surprise. Cela arrive mme parfois sans que leffet de surprise
joue vraiment : nous pensons ici au calvaire que vivent le 14 juillet
les victimes dattentats lexplosif quand partent les ptards du feu
dartifice. La perception privilgie pour la raction de sursaut est celle
qui est lie au moment traumatique. Le dclenchement du sursaut peut
tre plus ou moins intense mais peut prendre la forme dune grande crise
motionnelle.
Les phobies sont nombreuses, rfrables dans une premire approche
la fin de lillusion de limmortalit , dont nous avons dj parl.
Elles ont souvent un rapport avec les circonstances du traumatisme mais
jamais vraiment exclusivement.
Dans les psychothrapies psychodynamiques, on saperoit en mme
temps que le patient que ces phobies ont dautres causes que celle de la
mort devenue ubiquitaire et pouvant surgir tout moment.
On peut citer, ce sujet, ce patient qui avait subi deux agressions au
revolver son guichet de banque. Il se sentait partout menac et surveill
par un tueur potentiel et, pour cette raison vivait enferm chez lui. Il devait
cependant de temps en temps prendre le mtro ou le RER, ne serait-ce
que pour venir aux consultations. L, il prenait une attitude ferme, ne
regardant personne et restant sur ses gardes. Il saperoit un jour que cette
attitude relevait autant dun grand mpris pour ses congnres que dun
sentiment de menace. Dans le fond, il annulait les autres et esprait quils
le remarquent. Une fois, une femme assise en face de lui stait mise
pleurer et il avait pens que la cause en tait son attitude ostensiblement
mprisante (voir le ressentiment du traumatis pour ces tres humains qui
lont abandonn). Lintrt de cette dcouverte est que, lui, le bon ange
(cest ainsi quil se vivait depuis son enfance) sest mis faire des rves o
ctait lui lagresseur et le meurtrier ; il a aussi retrouv dans son pass des

68

C LINIQUE

pisodes dont il navait pas lieu dtre fier. Situer le mal en soi, en soi aussi,
est une tape importante dans le processus de la psychothrapie.

Langoisse peut prendre aussi des formes de crise aigu qui peuvent
apparatre ds la phase de latence et se poursuivre aprs le dclenchement du syndrome de rptition. Terminons avec la remarque que le
PTSD est class dans les troubles anxieux.

La dpression
Elle accompagne toujours la nvrose traumatique, bien avant son
dclenchement. Elle peut aller de la simple tristesse jusquau dlire
mlancolique. La dpression se trouve dans de nombreux items du
PTSD sans tre dsigne comme telle. Son importance se mesure dans
la clinique mais aussi dans leffet des traitements par mdicaments. Les
antidpresseurs sont dune grande aide pour le thrapeute, en agissant
sur lhumeur, les troubles caractriels et des conduites et, secondairement, sur langoisse et les cauchemars. Ils permettent souvent de
mener une thrapie de soutien avec des rsultats non ngligeables. Ils
peuvent aussi aider le patient installer son mdecin la place du
sujet suppos savoir , prlude un transfert, dynamisant la prise en
charge. Nous lui consacrerons un paragraphe part parce que souvent
elle occasionne plus de souffrance que le syndrome de rptition et que
ses formes cliniques mritent un dveloppement.

Troubles du caractre
Ils sont quasiment aussi constants que langoisse : irritabilit, agressivit, repli sur soi, vague sentiment que le milieu de vie est hostile.
Souvent, les patients ne se rendent pas compte de la prsence de ces
troubles et ne comprennent pas ce quessaie de leur dire leur entourage.
Parfois au contraire ils ont nettement conscience que leur caractre
a chang aprs lvnement, quils sont devenus incapables daimer
et quils rendent la vie difficile leurs proches. Ces troubles sont
fluctuants, et certains des patients laborent des stratgies pour protger
deux-mmes leur entourage. Parfois mme ils essaient dviter des
passages lacte agressifs quils ressentent a priori comme horribles
et humiliants. Ces troubles sont largement lorigine de sparations
conjugales, de fuites de leurs enfants, de pertes de leur emploi, de
leur logement. Dans les cas les plus graves ils se retrouvent la rue.
Beaucoup danciens de lAlgrie ou de lIndochine ont termin leur vie
comme clochards sous les ponts de Paris.

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

69

Dans les syndromes de la guerre du Golfe , nous avons examin, dix ans aprs, beaucoup de ces jeunes engags chez lesquels
ces troubles avaient donn un cours malheureux leur existence, sans
quils saperoivent de la relation de cause effet entre un vnement
traumatique et leurs difficults relationnelles ultrieures. Gnralement
un seul entretien permettait dtablir cette relation et ils comprenaient
tout dun coup, comme dans une illumination, que leur pouse et leurs
enfants avaient de bonnes raisons de se plaindre deux. Dans ces cas, le
syndrome de rptition tait toujours discret, parfois limit des rveils
en sursaut pendant la nuit sans que ce rveil soit rapport par eux un
cauchemar.
Il est bien vident que ces patients ne remplissaient pas les critres
du PTSD selon le DSM-IV.
Les troubles du caractre, en plus de quelques symptmes de la
dpression ou de langoisse, constituent ce qui est gnralement rang
sous le nom de personnalit traumato-nvrotique . Nous ne pensons
pas que la personnalit, comme structure, soit modifie par le traumatisme psychique, sauf cas extrmes. Parfois, en revanche, langoisse
lie au trauma fait apparatre des symptmes nvrotiques, troubles
obsessionnels ou conversifs.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les troubles des conduites


Conduites suicidaires avec suicide russi chez une proportion notable
de patients. Elles sont frquentes et tmoignent dune certaine gravit
de la nvrose. Cette attirance pour la mort tonne souvent les patients
en raison de son illogisme apparent. Ils ne comprennent pas que,
ayant chapp la mort, ils en soient venus la rechercher. On peut
comprendre ce sentiment si lon admet que le suicide, chez eux, nest
pas une faon de rejoindre le nant quils ont aperu mais au contraire
une faon de se rendre immortels . Ces conduites agressives, qui
vont jusquau passage lacte, leur apparaissent comme la solution
dune tension meurtrire qui les habite ;
Conduites addictives. Ces conduites se prsentent sous le jour habituel de lalcoolisme, de la toxicomanie, de la prise de mdicaments
sdatifs et les troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie
ou alternance des deux). Pour une part ils tmoignent dune tentative
dautomdication mais aussi du dsir de rpondre aux exigences de
la pulsion de mort. Il faut voir dans la vise ultime de la dpendance
alcoolique, frquente chez les anciens soldats franais, une faon de
se mettre en marge du monde des vivants et dinstaller les autres
dans le rle de perscuteurs, un peu comme sils disaient : Voyez

70

C LINIQUE

dans quel tat de dchance vous mavez conduit. Chez les soldats
amricains on rencontre plutt un usage abusif des mdicaments
psychotropes et des toxiques. La culture indique ses faux remdes la
souffrance psychique. En user, cest aussi commmorer une poque
qui, malgr les souffrances, ou peut-tre cause delles, laisse une
grande nostalgie.

Passages lacte
Les sujets sont brutalement saisis dun besoin dexercer leur violence
contre eux ou contre les autres. Ils frappent ou tuent. On est l proche du
syndrome de rptition, avec irruption de la pulsion de mort sollicite
par lvnement. Certains dentre eux savent que des situations banales
dans lesquelles ils pourraient se sentir lss (tre bousculs dans la rue
ou se faire prendre une place de parking) pourraient les conduire
lirrparable. Jusqu une poque rcente, ceux-l, et eux seuls, venaient
consulter un psychiatre. Ceci sera dvelopp dans le sous-chapitre
Trois aspects cliniques .

Les plaintes somatiques (le corps douloureux)


Les plaintes somatiques sont trs frquentes pour signifier le malaise
qui sest empar du sujet mais elles ont rarement une allure hypocondriaque. Certains patients sinstallent dans un statut de malade. Ils vont
produire des symptmes physiques qui vont les amener consulter des
gnralistes dabord, puis toutes sortes de spcialistes. cette occasion,
ils peuvent tre adresss un psychiatre, mais ils refusent souvent de
sy rendre. La dimension anxiodpressive de ces plaintes chroniques est
vidente. Nanmoins, malgr leur frquence, elles font rarement partie
de la description clinique du tableau des nvroses traumatiques.

Les maladies psychosomatiques


Elles sont galement frquentes, des plus graves (diabte, hypertension, ulcres gastroduodnaux-, troubles thyrodiens, etc.), au plus
bnignes (affections cutanes sur lesquelles se penchent en vain les
dermatologues). Ces dermatoses apparaissent brutalement ou rapparaissent de faon cyclique et rsistent gnralement la thrapeutique.
Ces dermatoses renvoient la question de la souillure et au sentiment
de dchance et de dshumanisation ( tre un dchet ).
La nvrose traumatique est ainsi une affection complexe, dans
laquelle le fonctionnement psychique est trs boulevers, sans que
pour autant larchitecture nvrotique du sujet se soit croule. Sil a
t question plusieurs reprises, chez divers auteurs, dont Freud, de la

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

71

ranger parmi les psychoses, on voit bien, travers sa symptomatologie,


que seule leffraction traumatique rappelle un phnomne psychotique.

F ORMES

CLINIQUES

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Il est ncessaire de sattarder sur les formes cliniques. La clinique,


telle que nous lavons dcrite, indique juste titre que le syndrome
de rptition est pathognomonique de la nvrose traumatique, et lui
seul. Mme les derniers DSM font obligation, pour pouvoir porter le
diagnostic de PTSD, que soit prsent au moins un des items du critre
B qui est celui des cinq critres qui est le plus proche de notre syndrome
de rptition. Si, dans la pratique, il est vrai que nous recevons gnralement des patients sur la foi de cauchemars typiques ou de reviviscences,
il nen va pas toujours ainsi. Il faut tenir compte du mcanisme du dni.
La prsence de cauchemars est atteste par lentourage ou par le sujet
lui-mme que son agitation nocturne fait tomber du lit ou qui stonne
de ses rveils en sursaut, accompagns dangoisse. Mais aucune image
ne vient leur indiquer lorigine de leur activit nocturne.
Nous pouvons citer lexemple de ce patient rescap de lexplosion de lusine
dAZF, qui tait quelques mtres du lieu de lexplosion, et sen tait sorti
par miracle, sans une gratignure. Il nous avait t adress par un confrre
qui lavait en psychothrapie. Notre confrre voyait les troubles de son
patient saggraver : il sisolait de plus en plus, aussi bien de sa famille que
de ses voisins et amis. Nous lavons hospitalis et il a retrouv la parole
et une apparente bonne humeur. Nous lavons, comme le souhaitait notre
confrre, dbrief . Il a fait un rcit dtaill mais sans que jamais aucune
motion nintervienne dans sa narration. Il ne faisait pas de cauchemars,
disait-il, mais deux trois nuits par semaine, il se retrouvait au bas de son
lit. Il a quitt lhpital, content de son sjour, mais pas plus avanc du ct
de sa nvrose traumatique. Il tait dcid reprendre sa course dobstacles
au ddommagement qui lui tait d mais refus depuis trois ans, mais pas
du tout dcid retrouver du travail, ce qui tait pourtant facile pour lui dans
sa spcialit.

Le dni est encore plus massif chez les victimes qui ont des
symptmes mais aucun souvenir de lpisode traumatique. Il ne
faut dailleurs pas trop les pousser y revenir, sous peine de ne plus
jamais les revoir, ou mme de les aggraver sils prsentent une affection
psychosomatique.

72

C LINIQUE

Il nous est arriv de traiter pendant trois ans un cadre avec de hautes
responsabilits, pour un tat dpressif svre ayant ncessit de frquentes
hospitalisations. Pendant toute cette priode, il est rest sous Clomipramine
(un antidpresseur) dose thrapeutique, comme on disait alors pour les
doses leves. Il a fini par sortir de son tat dpressif. La psychologue
qui le suivait en psychothrapie souponnait comme nous une origine
traumatique mais il tait catgorique sur labsence, dans ses antcdents,
dun vnement critique. Ce nest quune fois guri quil nous a livr comme
une chose de peu dimportance, et surtout datant de plus de vingt-cinq ans,
un vnement sanglant, tragique et touchant des proches. Il ne voyait pas
lintrt de parler de cela.

On laura compris, le diagnostic nest pas toujours facile, surtout


quand les patients vont porter leur plainte chez un mdecin gnraliste
ou le spcialiste de tel ou tel organe. Il est vrai quaujourdhui le corps
mdical est de mieux en mieux inform de cette pathologie.
Ce long prambule va nous viter des dveloppements un peu fastidieux. Les masques les plus frquents de la nvrose traumatique
sont :
Les troubles du caractre et de lhumeur (voir supra La dpression
post-traumatique , Le suicide et l Agressivit et passage
lacte ) ;
Les troubles des conduites (signalons les tats de pharmacodpendance, avec les exemples historiques des toxicomanies des anciens
GIs [contests parfois dans leur rapport la guerre], ou lalcoolisme
des anciens de lIndochine [pas tous bien sr]) ;
Les plaintes somatiques avec une qute inlassable et vaine dun
diagnostic surtout si il y a eu des blessures physiques (traumatisme
crnien ou fracture par exemple) ; les centres antidouleur connaissent
bien ce problme (il est souvent impossible dentreprendre une psychothrapie avec un patient qui ncessite encore des soins mdicaux,
chirurgicaux ou de rducation) ;
Les grands tats anxieux (attaques de panique, phobies multiples
jusqu la panphobie) ;
Les maladies psychosomatiques, les plus mme dengloutir le syndrome de rptition.
Citons ce propos un dernier cas.
Cet officier endurci est envoy en mission ltranger avec une dizaine
dhommes pour dterrer des cadavres. Ces militaires fournissent du matriel aux mdecins lgistes du Tribunal pnal international. Tout se passe

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

73

bien pour lofficier et pour ses hommes, affirme-t-il. Lui-mme na pas eu,
dit-il, de troubles du sommeil. Trois ans plus tard il est renvoy au mme
endroit, mais pour une autre mission. son retour il dclenche un diabte
grave, insulinodpendant, pour lequel on ne peut incriminer aucune cause
classique, aucune prdisposition. Press de dire sil lui vient lesprit un
souvenir quil pourrait nous raconter, il nous fait le rcit suivant : un jour, ne
pouvant atteindre la pioche le fond dun puits, ils ont utilis une pelleteuse.
La benne a ramen entre ses dents, par la nuque et en le levant en lair, le
corps dune jeune fille, saponifi, quasi intact. Son rcit ne laisse pas passer
dmotions, sans que pour autant on puisse parler de froideur. Sa voix
ne tremble pas. Pourtant, son rcit a une grande force suggestive, faire
frmir dhorreur nimporte quel auditeur. Il accepte sans discuter que son
diabte puisse tre dorigine psychique, mais il le gre bien et larme a
amnag au mieux pour lui la situation. Il nous quitte sur une interrogation :
fera-t-il avec notre certificat une demande de pension ? La seule chose qui
pourrait ly pousser est le sort financier de sa femme et de ses trois enfants
sil mourait !

F ORMES

VOLUTIVES

Chaque nvrose traumatique a son style volutif, aussi est-il difficile de faire des regroupements homognes, sauf peut-tre dans les
cas extrmes : graves ou bnins. Entre les deux, les surprises sont
constantes, des priodes daccalmie succdent des priodes de grande
souffrance, une multitude dvnements interfrent pour provoquer des
changements plus ou moins durables, parfois dfinitifs.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les volutions bnignes


Elles vont de lapparition dun syndrome de rptition qui se
manifeste de faon espace, sa disparition dfinitive, ceci avec ou sans
traitement. La gurison sannonce gnralement par une modification
du cauchemar dans lequel lvnement traumatique est transpos,
mtaphoris . Ce sont souvent les lments de lhistoire du sujet
qui donnent lieu des scnarios angoissants. Il y a aussi de fausses
gurisons dans lesquelles les cauchemars cessent sans avoir suivi un
travail dlaboration et peuvent rapparatre tels quels des mois ou des
annes plus tard.

74

C LINIQUE

Olivier
Olivier est un jeune pdiatre qui fait son service militaire dans une organisation internationale ddie lenfance. Il travaille en Afrique dans un secteur
dont il visite rgulirement les villages. Il distribue de la nourriture pour
enfants, prodigue des soins et apprend aux mres mieux soccuper de
leurs bbs. Il a pris cur cette activit et est trs aim des habitants de
la rgion. Il est log par une compagnie europenne qui construit un barrage
sur le fleuve qui traverse la rgion. Une rbellion antigouvernementale svit
dans le pays. Un jour, les patientes du jeune mdecin lavertissent que son
camp va tre attaqu et les rsidents massacrs. Il rapporte linformation au
chef du camp qui refuse de prendre cet avertissement au srieux. La nuit
de lattaque, il se rfugie dans une cachette quil sest amnage et entend
tout le droulement du massacre. Au petit matin, il dcouvre les cadavres du
personnel du chantier et voit sur le bord du fleuve celui dune jeune femme,
le ventre ouvert avec un ftus lintrieur. Il est rapatri dans un htel de
la capitale et les cauchemars apparaissent : chaque nuit, il revoit le cadavre
de la femme ventre et son ftus. Il rentre en France et est hospitalis
dans un hpital militaire. Au cours de la psychothrapie, son cauchemar
change rapidement. Lattaque a lieu dans la ferme de ses parents (ceux-ci
habitent une grande proprit agricole o il a pass son enfance ; elle est
entoure dun mur, ce qui lui rappelle le camp). Puis des disputes avec
son pre peuplent ses rves dangoisse (son pre avait tent avec une
certaine violence de sopposer son choix de partir en Afrique). Dans ses
cauchemars, des membres de sa famille apparaissent tantt comme les
victimes, tantt comme les bourreaux. La scne initiale parle dans la psychothrapie devient mtaphorique de la scne dipienne. Sa vocation de
pdiatre elle-mme sclaire : il faut protger lenfant des dsirs mortifres
qui rodent en lui et autour de lui. Olivier nest plus ds lors confront au rel
de lvnement, mais son univers fantasmatique inconscient. Il faut dire
que limage traumatique de ce ftus dans le ventre de sa mre a facilit ce
passage. Au bout de quelques semaines, la psychothrapie se termine sur
un rve o il comparait devant des juges. Il est condamn par le tribunal,
puis il se voit assis devant un feu de chemine, brlant ses vtements et
ses papiers. Le trauma la amen sur le terrain dune faute originelle partir
de laquelle peut avoir lieu sa renaissance.
peu prs au mme moment, dans le mme hpital, est admis un jeune
casque bleu rapatri du Liban. Au cours dun bivouac tranquille, un obus
arrache la tte de son sergent assis en face de lui, son lieutenant se jette sur
lui pour le coucher terre. Son cauchemar va voluer, mais dans un sens
qui laisse prsager quil nen a pas fini avec sa nvrose traumatique. Il ne
revoit plus le soldat dcapit, mais seulement, et cela toutes les nuits, son
lieutenant qui se jette sur lui pour le protger. Il est donc parvenu dnier
laspect traumatisant de lvnement mais a conserv telle quelle la part
plutt rassurante de cette protection par un pre . Puis le cauchemar
disparat. Trois mois plus tard une crmonie a lieu dans la caserne, au
cours de laquelle il doit tre dcor. Avant mme que lofficier ne sapproche
de lui, il est pris dune grande angoisse et senfuit en courant. Il est alors de

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

75

nouveau hospitalis, mais dans un autre hpital, o il va sjourner puis venir


en consultation pendant quelques mois. Cette deuxime prise en charge
thrapeutique sera la bonne.

Il sagit l de deux cas qui ont bnfici de traitement. Mais il nous


arrive souvent dentendre des confidences de militaires que nous
devons notre spcialit de psychiatre ayant prsent un syndrome
de rptition, avec ou sans symptmes daccompagnement, et qui ont
guri sans aucune aide.
Les volutions fluctuantes

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Il est impossible de dcrire ce type dvolution, qui diffre dun


sujet lautre. On peut en donner nanmoins quelques aperus et nous
allons tenter de faire des regroupements peu prs homognes. Cest
souvent par priodes plus ou moins longues et plus ou moins intenses
que les symptmes se manifestent, avec parfois des espaces libres qui
peuvent durer plusieurs annes. Aucune logique apparente ne semble
prsider ces changements et cest justement le travail du thrapeute
daider le sujet en trouver les ressorts. Parfois les rechutes sont
aisment comprhensibles : dates anniversaires, faits dactualit ayant
une similitude avec lvnement traumatique, preuves rencontres par
le sujet (deuil, chmage, divorce, etc.), lectures inopportunes, images
cinmatographiques. Ces volutions fluctuantes sont probablement les
plus nombreuses, elles peuvent garder une certaine constance dans la
dure et dans la gravit des pisodes tout au long de la vie, ou conduire
des aggravations progressives jusqu ne plus fluctuer du tout, ou au
contraire sattnuer jusqu ne plus produire que quelques cauchemars
de temps en temps.
Farouk
Farouk est un algrien de treize ans qui faisait partie dune famille o tous
ses frres taient dans la rbellion. Pris par larme franaise alors quil
transportait du courrier pour le maquis, il est amen la caserne et tortur
pour livrer les renseignements quil pouvait donner ; puis il y est gard
par crainte quil ne soit excut comme tratre. Son dsir tait nanmoins
de retourner dans sa famille. Un jour, son pre annonce sa visite et son
intention de le rcuprer, mais les officiers franais convainquent lenfant
de raconter son pre quil est bien trait et quil prfre rester avec eux.
Son pre ninsiste pas et sen retourne chez lui. Jusqu la fin de la guerre,
Farouk participe quelques oprations contre les rebelles, puis en 1962
est emmen en France o il sengage dans la Lgion. Il est rform deux
ans plus tard pour une nvrose traumatique grave ; celle-ci va voluer de

76

C LINIQUE

faon cyclique et tous les ans la date anniversaire de sa capture, il vient


se faire rhospitaliser lhpital militaire. Malgr la brivet de ces priodes
un vritable travail psychothrapique arrive se faire qui a, au moins, le
mrite de lui rendre sa puissance sexuelle perdue la suite des tortures
(dont il ne nous rvlera jamais la nature). Il se marie et a un enfant.
Un jour, il arrive lhpital une priode de lanne o on ne lattendait pas :
il a un norme goitre thyrodien qui remplit tout lespace du cou dune oreille
lautre. Le hasard veut quil soit opr le jour de la fte musulmane du
sacrifice, la fte de lAd. Il a la cicatrice de quelquun qui aurait t gorg ;
il est rayonnant : partir de ce jour, il naura plus jamais de cauchemars.
Lenfant abandonn par son pre aux mains de ses tortionnaires porte
maintenant dans sa chair la marque du sacrifice, la marque de lamour
dAllah.

Les volutions stables un niveau de gravit variable


Le plus souvent, ces sujets gardent leurs cauchemars comme un objet
prcieux et saccommodent tant bien que mal de leur angoisse, de leur
dpression ou autres symptmes associs.
Les aggravations
Elles sont progressives mais peuvent prendre le relais dune volution
fluctuante. Elles concernent environ 20 % de cette population et les
conduisent souvent une srie de ruptures dramatiques dont nous avons
parl au chapitre des troubles caractriels. Jusqu une poque rcente
elles taient le seul motif dhospitalisation lorsque le sujet ne voyait
pas dissue son mal. Assez curieusement dailleurs, cest avec les cas
les plus graves quon peut obtenir parfois des rsultats thrapeutiques
spectaculaires.
Les volutions dramatiques
Elles conduisent une totale exclusion du monde des hommes. Ces
sujets traumatiss se retrouvent comme SDF, souvent alcooliques, en
prison pour meurtre ou pendus au bout dune corde. Rares sont ceux
qui viennent frapper la porte de lhpital ; sils le font, et quon peut
les garder pendant une trs longue priode, ils peuvent se reconstruire
suffisamment pour redevenir un parmi les autres .
Un ancien engag de lIndochine avait particip, alors quil navait que vingt
ans, un massacre de population civile dans un village. En proie une

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

77

culpabilit insoutenable, il demande sauter sur Dien Bien Phu alors quil
nest pas parachutiste. Puis il reste plusieurs mois captif dans un camp du
Viet Minh. Rentr en France, il est soign pour les consquences physiques
de sa captivit et se marie et a cinq enfants. Peu peu apparaissent des
cauchemars et surtout des troubles caractriels qui lamnent imposer
sa famille ses histoires de guerre et de camp. Il finit par tre pris en
horreur et dtest aussi bien de son pouse que de sa progniture. Il perd
galement son mtier de peintre en btiment. Quasi clochardis, il sinstalle
dans une caravane la lisire de sa petite ville. Il se met aussi boire
et bientt vit un cauchemar perptuel : il entend autour de son logis des
Viets qui rampent pour venir lui faire payer ses crimes ; il est encore
assez lucide pour trouver dans son journal des anciens combattants le nom
et le lieu dexercice dun psychiatre militaire, auquel il crit. Il sera hospitalis
de longs mois avec au dpart le traitement que lon donne habituellement
des patients mlancoliques. Lassistante sociale laidera retrouver un
logement et reprendre contact avec deux de ses enfants.

T ROIS

ASPECTS CLINIQUES

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

La dpression post-traumatique
Les chercheurs de langue anglaise ont dcouvert, il y a quelques
annes, que la dpression et la nvrose traumatique (le PTSD) entretenaient des rapports troits. Ils ont trait la question en termes de
comorbidit. Sils avaient cout avec plus dattention leurs patients, ils
nauraient pas eu besoin dentreprendre des tudes compliques pour
dgager la preuve de ce lien. Ils se seraient peut-tre demand si,
dans le fond, le traumatisme psychique ntait pas la source mme des
troubles de lhumeur, qui ne se rsument pas tous au MDD (Major
Depressive Disorder), comme il est la source du syndrome de rptition
et de bien dautres manifestations cliniques.
Puisque sur cette question nous nous trouvons dans lobligation de
faire tat de leurs travaux, nous en donnerons ici un aperu (Bleich et
al., 1997). En premier lieu, 90 % des patients prsentant un PTSD font
au cours de leur vie au moins un MDD. En deuxime lieu, 50 % de
ceux qui sont recenss comme PTSD remplissent au mme moment les
critres du MDD. En troisime lieu, 16 % des MDD se dclarent avant,
voire mme bien avant, que ne se dclenche le PTSD. De faon annexe,
les mmes auteurs ont dcouvert quun MDD qui suit immdiatement
la confrontation un vnement qui peut tre traumatisant, augmente
considrablement les chances de la victime de faire plus tard un PTSD.

78

C LINIQUE

Ils ont remarqu galement que les antidpresseurs ont une action
positive sur lensemble de la symptomatologie du type PTSD.
Deux choses au moins ont chapp ces chercheurs ; lune, cest que
la dpression ne se rsume pas aux critres du MDD, lautre, cest que
les critres C et D des DSM-III, IIIR et IV du PTSD sont constitus de
bon nombre de symptmes dpressifs :
Critres C : sentiment davenir bouch, rduction nette de lintrt
pour les activits importantes, sentiment de dtachement dautrui,
restriction des affects ;
Critre D : sommeil interrompu, irritabilit, ou accs de colre, difficult de concentration.
Comme nous lavons montr dans le chapitre 1, tout est en place ds
leffraction traumatique pour quune baisse de lhumeur fasse partie
intgrante de la nvrose traumatique, mme sil peut ne sagir que dune
simple tristesse dans les cas les moins graves. Nous y reviendrons.
Dans le cours des psychothrapies, le sourire puis la gat ne rapparaissent que lorsque le sujet est libr du poids de limage traumatique
et de limpression dabandon. Quant au sentiment de culpabilit, les
choses sont moins simples, ce qui tend montrer que les tres humains
saccommodent assez bien de porter une faute quand elle a peu de
consistance dans la ralit.
Nous allons faire maintenant un petit dtour par le stress, les vnements de vie et le harclement parce que tous les trois peuvent
tre gnrateurs de dpression et quils sont souvent confondus avec
le traumatisme. Tous les trois peuvent aussi senrichir dun moment
traumatique, circonstance que nous allons exclure ici.
Le stress est une raction psychophysiologique globale une
contrainte ou une menace. Quand il est modr, il sert ladaptation
ces types de situations en mettant lorganisme au maximum de ses
capacits psychiques de perception ou de raction.
Si la charge motionnelle est trop importante, le sujet va se retrouver
en tat de stress dpass dans lequel, linverse, les facults dadaptation vont se retrouver diminues, voire ananties. Quand la situation
stressante se prolonge, arrive un moment o les capacits adaptatives
deviennent moins bonnes sans que le sujet ne sen rende toujours
compte. Cest ce problme que lon rencontre avec les autorits qui
dirigent les secours dans une catastrophe. Il arrive un moment o
leurs dcisions deviennent contre-productives et mme dangereuses.
Dans dautres situations apparat ce que lon appelle la dpression
dpuisement. La dpression est alors une maladie de ladaptation

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L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

79

comme le sont dautres phnomnes comme les maladies physiques,


psychosomatiques ou non, lies au stress.
Il arrive que dans le cas dvnements ponctuels le stress ne steigne
pas si facilement et devienne en quelque sorte, par le fait mme davoir
montr au sujet ses limites, un vnement de vie susceptible dentraner un tat dpressif. Heureux ou malheureux, les vnements de
vie peuvent conduire un tat dpressif, le deuil en est la meilleure
illustration. Il est souvent, dans ce cas, confondu dans la littrature amricaine avec un vnement traumatique pour peu quil saccompagne
de ruminations mentales excessives (indment rapportes au critre
B du PTSD) ou que des rves dangoisse peuplent les nuits du sujet
(mme critre). Dans lun et lautre cas, on a affaire la manifestation
de reprsentations angoissantes bien sr, et encore pas toujours pour les
ruminations, et non un retour du rel.
Le harclement concerne surtout les milieux professionnels et
consiste en une attaque continuelle du narcissisme du sujet. Le but
secret ou avou des harceleurs est dobliger le harcel quitter son
poste, ce qui arrive quand la dpression loblige accepter un cong
maladie. Dans de telles circonstances, une situation traumatique est
exceptionnelle et rsulte dune mise en scne perverse pousse trop
loin.
Nous ne nous appesantirons pas sur le trauma psychique dj largement trait, en particulier dans ce qui le distingue du stress et des vnements de vie. Nous rappellerons simplement dabord que le trauma peut
passer inaperu et navoir ses effets qu distance. Nous rappellerons
galement que la dpression fait partie de la nvrose traumatique. Ajoutons aussi quun traitement antidpresseur a un effet sur la frquence
des cauchemars rptitifs par le biais de lallgement du trouble de
lhumeur.
La nvrose traumatique saccompagne toujours, des degrs divers,
des symptmes les plus classiques de la dpression :

inhibition psychique ;
troubles de la mmoire, de lattention et de la concentration ;
asthnie (matinale surtout) ;
troubles du sommeil ;
troubles de lapptit et du dsir sexuel, moindre capacit daimer, etc.

Lorsque la dpression envahit la symptomatologie de la nvrose,


laissant en arrire-plan langoisse et les cauchemars, on peut dcrire
quatre formes cliniques.

80

C LINIQUE

Formes cliniques de la dpression post-traumatique


Forme asthnique
Cest le classique syndrome de Targowla (Targowla, 1950) observ
chez les victimes de la dportation. Cette forme clinique est galement
observe chez bien dautres patients. Lasthnie physique et psychique
domine le tableau, elle saccompagne de sentiments dincapacit et
dimpuissance, daboulie, qui peuvent parfois conduire au suicide, et
dun sentiment disolement prononc. Le monde leur parat hostile,
parfois dtermin aggraver leur souffrance, surtout lorsquil sagit des
diverses institutions en charge de proposer une rparation. Le sentiment
de prjudice peut alors venir entraver toute action thrapeutique.
Forme caractrielle
Dans larme on les observe souvent chez les gens jeunes, en particulier lorsquils ont quitt linstitution. Les troubles du caractre ont des
consquences fcheuses sur leur capacit de rinsertion professionnelle
et sur leur vie affective. Dans ces cas, quil sagisse de civils ou de
militaires, le syndrome de rptition est assez discret, sauf quand il
sagit de grandes formes caractrielles marques par limpulsivit et la
violence ou lorsque sest install un abus dalcool ou de toxiques. De
toute faon, linsertion sociale est toujours prcaire et les passages
lacte incidence mdico-lgale ne sont pas rares.
Forme expression somatique
Elle va des plaintes physiques constantes, mais changeantes, tout le
spectre des maladies psychosomatiques : maladies de peau qui prennent
parfois des allures impressionnantes, ulcres gastroduodnaux, affections cardiologiques ou vasculaires, migraines vraies parfois ophtalmiques, affections thyrodiennes, diabte, etc. La particularit de cette
forme est ltat de stress permanent dans lequel sont les patients et la
difficult quil y a leur faire voquer le moment traumatique. Si on sy
risque, on peut dclencher des ractions motionnelles catastrophiques,
voire entraner des accidents somatiques lis au type daffections prsentes par le sujet : pousse hypertensive, accidents coronariens, dsquilibre dun diabte...
Forme mlancolique
notre connaissance, il sagit toujours de mlancolie dlirante
thmes perscutifs. Nous ne les avons observs que chez les militaires
ou danciens militaires : la lgion veut les rendre fous ; les ennemis
dhier organisent leur mise mort... Dans certains cas ces anciens

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

81

soldats ont se reprocher leur participation des violences inutiles


qui sont lorigine de leur trauma. Cest le cas de ce lgionnaire
dorigine kabyle dont nous avons dj parl. Il avait abattu par erreur un
adolescent au Tchad et lavait vu mourir dans ses bras. Il se pensait dix
ans aprs lobjet dun complot des jeunes maghrbins de limmigration
qui cherchaient, croyait-il, le tuer. Pourtant il avait tu ce jeune garon
par mprise, voyant une silhouette arme qui ne rpondait pas aux
sommations. Mais le fusil ntait quun simulacre en bois. Il dut tre
trait par de trs hautes doses de Nozinanet dAnafranil. On voit,
dans ce cas, comme dans dautres, le rle prvalant de la culpabilit.
Pour ce qui concerne les trois premires formes envisages, lvolution est souvent chronique sans vritables priodes de rmission.
Elle est parfois fluctuante au gr des heurs et malheurs, des dates
anniversaires, des vnements qui font lactualit et qui contrarient leurs
idaux, etc. Dans la quatrime forme, la question ne se pose pas dans
les mmes termes puisque ltat mlancolique conduit forcment une
prise en charge thrapeutique. Celle-ci a un effet et sur le trouble de
lhumeur et sur le syndrome de rptition.

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Psychopathologie
Nous avons dj expos au dbut de ce livre les lments dpressognes du traumatisme psychique et de sa rptition. Rappelons-les
brivement.
Dune part, le franchissement du refoulement originaire, les retrouvailles culpabilisantes avec lobjet perdu sont sources dangoisse, de
nantisation et de jouissance interdite, et la dpression apparat alors
sous les traits dun deuil faire : renoncer comme lorsquon tait dans
la petite enfance au monde originaire.
Dautre part, ce moment de silence du langage que constitue le
trauma exclut le sujet du monde des tres parlants. Cet tat dabandon
est vcu sous le mode de la dtresse, de la drliction et de la honte.
La rencontre de la honte et de la culpabilit prcdemment voque
constitue le terrain o se dveloppe la dpression.
Enfin, limage de la mort et la fin de lillusion dimmortalit ouvrent
une profonde faille narcissique.

82

C LINIQUE

Le suicide1
Aprs la guerre amricaine du Vietnam, le nombre de suicides chez
les vtrans de ce conflit avait t estim quivalent au nombre de tus
au combat.
Les tudes pidmiologiques faites quelques annes plus tard nont
pas confirm ces chiffres, sans quil soit possible non plus de les rcuser
totalement : il tait devenu difficile de recenser les suicides dans la zone
de combat et sur le territoire national dans limmdiat aprs-guerre. En
revanche, la population des vtrans porteurs dun PTSD a fait lobjet de
nombreuses recherches dont certaines ont pris comme cible le suicide
et les sentiments de culpabilit (Pollock et al., 1990).
Une tude mene en 1987 (Centers for Disease control Vietnam
Experience Study, 1987) sur 10 000 soldats montre une surmortalit de
17 % chez ceux qui sont alls au Vietnam, essentiellement par AVP,
suicide et usage de toxiques. T. Kramer trouve, lui, 60 % de gestes suicidaires chez les vtrans dont le PTSD saccompagne dun syndrome
dpressif (Kramer et al., 1994), ce qui est presque gnralement le cas.
Hendin (Hendin et Pollinger Haas, 1991) met en vidence chez ces
patients les sentiments de culpabilit comme facteur prdictif du risque
suicidaire. Lensemble des travaux amricains montre une lvation trs
significative des taux de suicide ou de tentative de suicide dans cette
population de vtrans du Vietnam avec PTSD, mais aussi en milieu
civil la suite de catastrophes, agressions, accidents, etc. (Lefranc,
1998). Dautres tudes, dans dautres pays, aboutissent des rsultats
similaires : citons celles de G. Loughrey en Irlande du Nord (Loughrey
et al. 1992), A.-K. Goenjian aprs le tremblement de terre en Armnie (Goenjian, 1993), M. Ferrada-Noli sur une population de rfugis
(Ferrada-Noli et al. 1998). En France, J.-M. Darves-Bonoz sest intress aux consquences psychopathologiques du viol (Darves-Bonoz et
al., 1996, et Darves-Bonoz, 1996). Son premier article est une tude
de 90 patients psychiatriques. Il trouve 64 % de tentatives de suicide
rptes chez les patientes affectes de PTSD aprs un viol et montre
que cest le PTSD aprs un viol qui est un facteur de risque et non le viol
indpendamment du PTSD. Dans une autre tude, celle-ci prospective,
sur 102 patientes victimes de viol, il retrouve 39 % de tentatives de
1. Extrait dune communication faite au GEPS (Groupe dtude et de prvention sur
le suicide) Albi, et parue ensuite dans la Revue franaise de psychiatrie et de psychologie mdicale. Les rfrences bibliographiques amricaines ainsi que les donnes
statistiques amricaines sont dues au mdecin principal J.-D. Nicolas, cosignataire de
larticle.

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

83

suicide, chez les sujets prsentant un PTSD douze mois, 4 % chez


ceux exempts de PTSD.
Lpidmiologie ne fait que confirmer ce que nous enseigne la pratique clinique : un tat dpressif avec ides de culpabilit apparat
rgulirement si le syndrome de rptition traumatique est grave et
install. Des ides suicidaires, voire de meurtre, sont presque toujours
exprimes et constituent parfois le motif de la consultation. Le patient
les rationalise, ou sen tonne : comment peut-on avoir ctoy de si prs
la mort et se sentir pouss se la donner ?
Quant aux sentiments de culpabilit, ils demeurent parfois inconscients (mais rves et fantasmes tmoignent de leur prsence dans la
psychothrapie) ou sont projets dans un vcu de perscution auquel
aide la victimisation secondaire : la faute est chez lautre, celui qui,
des degrs divers, est responsable de laccident , et ensuite ceux
qui sont mls au processus dindemnisation. Ils sont lorigine des
ides de suicide, conjointement avec dautres lments : leffondrement
narcissique li la perte de lillusion dimmortalit, des sentiments de
honte et dabandon en rapport avec le trauma lui-mme et sa rptition,
les pertes relles engendres par lvnement. Ce sont tous ces points
que nous allons examiner.

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Agressivit et passage lacte


La clinique franaise de la nvrose traumatique reconnat cette
affection deux types de symptmes : ceux qui se regroupent dans le
syndrome de rptition, pathognomoniques, et ceux moins constants et
non spcifiques qui forment le groupe des symptmes associs. Dans le
premier groupe, on peut ranger des manifestations cliniques qui sont
des passages lacte htro-agressif soudains et aveugles, qui selon
les circonstances peuvent atteindre un haut degr de gravit. Dans le
deuxime groupe, au chapitre des troubles des conduites, on peut ranger
des comportements impulsifs et agressifs qui dominent le changement
de caractre du patient avec lvolution de sa pathologie. Nous verrons
successivement ces deux types de manifestations.

Passage lacte htro-agressif et syndrome de rptition


traumatique
Pour lessentiel, le syndrome de rptition est constitu par le surgissement dans la conscience, lors du sommeil ou ltat de veille, de
lvnement traumatisant tel que le sujet la travers. Outre les images
perceptives, le sujet revit les affects qui leur ont t lis. Il est usuel de

84

C LINIQUE

considrer comme faisant partie du syndrome de rptition des phnomnes qui napparaissent pas tre la pleine reproduction dune situation
vcue, mais qui sont seulement en lien direct avec la pure violence qui
la caractrisait. La raction de sursaut, assez banale, en est lillustration
la mieux connue. Le patient ragit un stimulus sensitif ou sensoriel
inattendu comme lannonce dune menace vitale. Mais on rencontre
aussi, plus rarement, des tats o le sujet se trouve brutalement sous
lemprise de la pulsion de mort, avec ce quelle a daveugle. Il est
probable quun certain nombre de crimes sont commis dans cet tat-l,
et des experts psychiatres informs en psychotraumatologie pourraient
nous en fournir des exemples.
Dans notre pratique clinique, nous voyons des sujets qui savent que
dans certaines circonstances, ou mme sans que rien ne le laisse prvoir,
ils peuvent soudainement tre submergs par leur propre violence. Le
plus souvent dailleurs, ce quils craignent cest de retourner contre
eux-mmes cette violence (on sait que le taux de suicide est lev dans
la population des nvroses traumatiques). Dans ces cas, ce nest pas une
raison toujours suffisante leurs yeux pour consulter un psychiatre. En
revanche, sils pressentent quils pourraient devenir des meurtriers, ils
feront souvent cette dmarche.
Nous allons relater un de nos cas susceptibles dillustrer cette problmatique. Nous lavons choisi parce quil est exemplaire plus dun titre
et montre combien le concept de nvrose traumatique est plus adquat
que celui de Post-Traumatic Stress Disorder pour rendre compte des
effets du trauma.
Frdric
Frdric est un brigadier chef de trente-cinq ans qui est adress en consultation (avec souhait dhospitalisation) sa demande par son mdecin
dunit. Je ne sais plus o jen suis , dit-il. Depuis quelques mois, il a
des accs brusques de tension intrieure qui durent dix minutes environ,
au cours desquels il a le sentiment quil pourrait faire vraiment du mal
quelquun. Ces crises se rapprochent et il sent venir le drame. Par exemple,
il ne porte jamais de couteau sur lui, et lorsquil sent la tension monter, il
cherche immdiatement un endroit o tre seul.
son grand soulagement, il est hospitalis et nous avons des entretiens
quotidiens. Le neurologue de lhpital fait faire un bilan de comitialit qui
savrera ngatif.
Ses crises ne datent pas daujourdhui et ont t dans le pass beaucoup
plus rares, mais certaines sont restes pour lui mmorables, en particulier
dans les mois qui ont suivi son retour des charniers de Goma, au Zare
(nous en reparlerons). Un jour quil fait un stage de conduite des vhicules
de lavant blinds, il a limpulsion subite de foncer sur la voiture qui vient

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L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

85

en face : Pourtant je ne les connaissais pas, ils ne mavaient rien fait, a


aurait pu aussi bien tre des parents ou des amis. Dans ces moments-l
il na aucun sentiment , aucun sentiment humain , comme un chien
qui tue un autre chien . Mme aprs quil a matris son impulsion, il na
aucun remords, aucun tat dme.
Plus tard, Sarajevo, un camarade en tat dbrit sen prend lui
verbalement. Il a une raction dune violence disproportionne, inoue :
Je me suis mis cogner dessus aveuglment. ce moment-l un
ami vient derrire lui et lentoure de ses bras, le serre : a a fait un
dclic, dit-il, et je me suis arrt, sinon jaurais pu tuer. Dans une autre
situation de rage destructrice, au Kosovo, o il sest mis lacrer une
tente coups de couteau, cest le toucher ferme et amical dun camarade
lpaule qui a immdiatement fait cesser la crise. Les militaires un peu
anciens savent souvent comment agir dans ces situations. Cest exactement
ce que font, dailleurs, les intervenants de lurgence mdicopsychologique
de catastrophe lorsquun rescap reste sous lemprise de son exprience
deffroi.
Revenons notre patient. En 1994, il faisait partie des deux cents militaires
franais qui, Goma, pendant trois semaines, ont enseveli les dizaines
de milliers de rfugis rwandais morts du cholra. Lodeur pestilentielle
qui rgnait sur la ville lui tait intolrable, tandis quil se dfendait assez
bien des spectacles horribles qui ont plutt marqu les autres. Aussi ne
retrouvera-t-on chez lui ni cauchemars, ni reviviscences visuelles. Seule
lodeur reviendra le perscuter, trs frquemment la premire anne qui
a suivi son retour, plus rarement depuis. Avec le DSM IV, il serait impossible
darriver un diagnostic de PTSD, mme partiel.
La faon dont Frdric a vcu cette priode au Zare mrite dtre note.
Contrairement Jrme, dont nous parlerons tout lheure, il ne sest pas
senti face lvnement soutenu par l esprit de corps . Sa dsillusion
par rapport larme datait de la guerre du Golfe. De surcrot, il supportait
trs mal le cynisme avec lequel lui-mme et ses camarades se dfendaient
de lenfer o ils taient plongs (tous ces cadavres taient la cause de leur
souffrance). On pourrait parler son sujet de drliction . Drliction
profonde et tenace puisquil na aucunement ressenti cette fiert des autres
militaires ds laction termine : leur sinistre travail avait arrt lpidmie,
alors quil aurait pu y avoir un deux millions de morts (toute la population
des rfugis prsente Goma).
Lorsque les moments de tension meurtrire sont apparus, il a demand
consulter un psychiatre lhpital militaire. Il a t trs du dtre reu
par un mdecin du contingent, ce qui a beaucoup retard sa deuxime
demande. Pour lui, ctait comme si linstitution ne voulait rien savoir de
sa souffrance.

Comme on le voit dans cette observation, les moments o le sujet


devient dangereux ont toutes les caractristiques dune manifestation de
la rptition : dbut et fin brusque, conscience du caractre pathologique

86

C LINIQUE

du phnomne, adoption de stratgies pour en limiter la survenue ou


les effets. Que gnralement les sujets parviennent viter le passage
lacte est rapprocher de ce qui se passe lors des reviviscences diurnes :
dans ces moments, la conscience de la ralit actuelle, ct de celle de
lvnement transpos, nest pas perdue. Mais il arrive quelle sefface
et que le patient vive un moment hallucinatoire. De mme, il peut arriver
quentirement absorb par la rptition, le sujet nait plus ce minimum
de prsence au monde qui lui permet de contrler ses actes. Cest bien
a quil craint dailleurs, en particulier dans des situations o joue leffet
de surprise et qui sont vcues comme une menace vitale. Certains de ces
patients par exemple vitent la foule par peur dtre bousculs, ou la
conduite automobile pour des raisons analogues. Dautres adoptent un
profil bas immdiat ds lors que sannonce une situation conflictuelle,
ou prennent la fuite. Ces moments sont toujours redouts et napportent
aucun soulagement, linverse de ce qui peut se passer dans lautre type
de phnomnes que nous allons dcrire.
Frdric, qui refuse tout mdicament, sest montr ds son hospitalisation trs dsireux dentreprendre un travail psychothrapique. Celui-ci se
droule depuis dix-huit mois maintenant, et les moments de tension annonant un acte de violence sont devenus extrmement rares, sans avoir
compltement disparu. Le travail sur le trauma passe essentiellement par
les rcits de rves qui sont rattachs par le sujet des pisodes de son
sjour Goma. En revanche, il est trs difficile Frdric de revenir sur une
enfance douloureuse marque par un imbroglio familial dans lequel il a peu
compt.
Cest pourtant partir de llaboration de son histoire personnelle que les
traumas pourraient prendre une signification et perdent compltement leur
effet pathogne.

Passages lacte htro-agressifs et symptmes associs


Nous venons de voir un des aspects que peut prendre le syndrome
de rptition. Parmi les symptmes associs de la nvrose traumatique,
on rencontre presque toujours des troubles du caractre : irritabilit,
agressivit, tendance lisolement et au repli sur soi, parfois vcu
franchement perscutif. Selon les sujets, leur structure, leur histoire, les
circonstances du trauma, les vnements survenus aprs, ces troubles
peuvent avoir un caractre de gravit exceptionnel.
Nous avons reu lhpital, la suite dune dfenestration, une
femme de trente-cinq ans extrmement violente, qui avait t viole par
son pre la pubert. Elle a entam un travail psychothrapique qui
avait rendu ses relations avec les hommes moins orageuses. Elle avait
arrt son traitement lorsquelle avait pu tablir une relation de couple

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

87

apparemment stable. Mais la suite a montr quelle avait encore besoin


au moins du lien transfrentiel. Un soir o son partenaire tait ivre et
exigeait une fellation, elle la tu avec un pic glace.
Les autres cas de dangerosit que nous avons rencontrs ont heureusement eu un destin moins tragique.
Sylvain
Sylvain, 57 ans, saute violemment la gorge dun boueur en train de
vider un conteneur o sont stockes les bouteilles en verre. Lintervention
des autres accompagnants de la benne lui fait lcher prise, sinon je
laurais trangl. Deux ans auparavant, ce cadre dune grande entreprise
commerciale a t victime, alors quil recevait un collgue dans son bureau,
dune violente explosion de gaz, qui a dtruit la pice o il se trouvait, et a
t immdiatement suivie dune infernale et interminable dgringolade du
verre qui couvrait la faade de cet immeuble moderne. Deux mois aprs,
il a prsent une nvrose traumatique avec des impulsions violentes, mais
il a fallu cet incident o il sest senti dans la peau dun meurtrier pour quil
vienne pour la premire fois consulter un psychiatre, sans avoir besoin dy
tre pouss.

Jrme

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Un jour arrive en consultation, sans prvenir, un patient dune cinquantaine


dannes, Jrme, trs excit, qui avant dtre assis dclare : Docteur, il
faut que vous fassiez quelque chose parce que je vais tuer mon patron.
Dans la suite de lentretien, il ne fait aucun doute quil est prt passer
lacte et quil ne croit pas au succs de sa dmarche. Sil est venu ici,
cest parce que cest larme qui la rendu comme a quand il effectuait
son service militaire en Algrie, et que cest larme de faire quelque
chose .
Un placement volontaire ( lpoque) tait difficile raliser dans les conditions dune consultation. En revanche, il a t possible de faire un pacte
avec lui : il sabstenait de tout acte pendant trois jours puis revenait pour
une nouvelle rencontre. Auparavant nous avions parl un peu. Ctait un
maon en conflit de plus en plus violent avec son contrematre, celui quil
avait dcid de tuer. En Algrie, il tait appel du contingent mais se
comportait comme le plus motiv des engags. Il avait t trs fier dtre
affect dans une troupe de choc mais par deux fois avait vcu des instants
traumatiques dont lun avait t particulirement atroce. Trois ans plus tard,
taient apparus les premiers cauchemars.
lentretien suivant, il nest plus question de son projet de meurtre, mais
de sa place de benjamin dune fratrie de cinq garons qui lavait conduit
vouloir se distinguer sur le terrain de la virilit. Comme toujours dans ces
cas, linstallation dune relation thrapeutique suffit dsamorcer la crise. Il
y faut gnralement plus dun entretien, mais leffet souhait initialement est
assez rapide. Ce patient restera trois ans en psychothrapie... et gurira.

88

C LINIQUE

Ainsi, les choses se passent trs diffremment davec le patient prcdent.


Notre maon a dailleurs son actif deux tentatives de suicide graves et
une priode de plusieurs annes dalcoolisation. Il ne sagit pas chez lui
du surgissement soudain dune pulsion destructrice, mais de la monte en
puissance dune violence qui cherche sassouvir. Comme on le voit de
manire spectaculaire dans ce cas, la violence est la place dune parole,
qui le conduira dans son droulement de surprenantes dcouvertes sur
lui-mme.
Il lui a fallu trois ans pour sy retrouver dans cette histoire de famille, celleci ressemblant une horde primitive avant le meurtre du Pre telle que
la dcrite Freud dans Totem et Tabou. Un autre patient aura moins de
difficults tablir un lien entre son histoire et sa souffrance. Sa brve
histoire psychopathologique illustre bien la monte irrpressible et lente
de la violence quand elle devient le symptme le plus proccupant de la
nvrose traumatique.

Le mdecin-chef de la gendarmerie tlphone lhpital, demandant que


soit vu en urgence un gendarme de trente ans, rapatri dAfrique pour une
faute professionnelle grave. Le commandement veut le mettre le soir mme
aux arrts, et aprs il sera difficile dorganiser une consultation.
Cet homme, en poste dans une ambassade, est accus davoir vol
3 000 francs lun de ses camarades. Ce quil a tout de suite reconnu.
Lanne prcdente, il tait au Cambodge, dans la mission des Casques
bleus, dite APRONUC , et gardait avec un policier algrien un bureau de
vote prs dAngkor. Le jour du vote, le bureau est attaqu par une section
de Khmers rouges. Retranchs dans un local, ils parviennent mettre en
fuite les assaillants mais ils ont bien cru, lun et lautre, quils allaient mourir
l.
Trait comme un hros, notre gendarme se voit offrir la fin de sa mission
un de ces postes trs priss dans la garde dune ambassade ltranger. L-bas, apparaissent les premiers cauchemars mais il ny prte pas
attention. Puis des troubles du caractre, que sa femme lui reproche, mais
dont il ne se rend absolument pas compte. Cest dans ce contexte que
se dveloppe une haine, quil croit motive, lencontre de lun de ses
collgues. Il projette de le tuer puis se ravise. Il va seulement le punir
en lui drobant largent quil a dans son casier. Acte insens de la part dun
homme jusque-l sain et quilibr (et qui, dailleurs, le redeviendra aprs
une courte psychothrapie).

Dans tous ces cas, plus frquents que les prcdents, qui ne sont pas
des effets de la rptition, cest leffet abandon du trauma (Lebigot,
2000) qui est en cause, abandon par le signifiant. Celui-ci est lorigine dune rupture communautaire selon lexpression de C. Barrois
(Barrois, 1998) qui peut donner au sujet le sentiment que les autres,
les tres parlants, lont rejet, exclu. Sans quils sen rendent toujours

L A NVROSE TRAUMATIQUE DCLENCHE

89

bien compte, ils dveloppent vis--vis du monde des vivants une


agressivit que certains ne parviendront plus matriser.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

C ONCLUSION
On doit probablement Kraepelin la meilleure dnomination de cet
tat post-traumatique comme nvrose deffroi . Leffroi, au moment
de laccident dabord, puis itrativement lors des manifestations du
syndrome de rptition, rvle au sujet quil est construit autour de rien
(Lacan, 1986). Et il lobjectivise chaque fois un peu plus comme reste
chu du monde des tres parlants.
Toutefois, cette rupture communautaire (Barrois, 1998) nest pas
en soi irrmdiable. Toujours possible, le renouvellement de lalliance
fraternelle se fera par le paiement dune dette. Cest une opration
longue et complique mais que chacun a dj effectue une fois, lors de
son entre dans le langage, du passage du nant la castration. Il faut
du courage pour la renouveler, quand le statut de victime tend faire
de celle-ci une personne dbarrasse de ses dettes et de ses devoirs et
ayant de faon infinie des droits sur les autres (Lebigot, 1999).
Le trauma installe chez le sujet un espace de nant do la parole sest
absente. Cest la pulsion de mort qui vient y rgner, soit dans un surgissement qui sempare de tout lappareil psychique, soit en dessinant une
prsence, celle dun dieu obscur (Lacan, 1973) perscuteur. Dans les
deux cas, il est urgent que des mots viennent recoloniser cet espace dans
le transfert, cest--dire ports par une parole adresse lAutre. Parmi
nos patients prsentant une nvrose traumatique ce sont ceux qui sentent
arriver le drame qui viennent le plus facilement consulter. Cliniquement,
ils forment deux groupes diffrents, et il ne faudra pas stonner de voir,
chez les premiers que nous avons dcrits, le travail pralable qui devra
tre accompli avant datteindre le symptme. Reste la question de savoir
pourquoi chez eux une pulsion homicide atteint une telle force dans la
rptition. La rponse est chez chacun, dans son histoire et dans les
particularits de sa rencontre avec lvnement. On peut seulement dire
que, dans tous les cas, l illusion qui sest effondre ne porte pas
seulement sur la mort ou la stabilit du monde, mais sur la nature
de lhomme (y compris eux-mmes) profondment et essentiellement
vou au mal.

Chapitre 5

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

TIOPATHOGNIE DU
TRAUMATISME PSYCHIQUE
ET DE LA NVROSE
TRAUMATIQUE

psychique et nvrose traumatique sont toujours lis


un vnement, cest--dire quelque chose qui est de lordre
du peru ou du ressenti comme nous lavons dj expos. Les deux
rsultent dune rencontre, rencontre dun vnement et dun sujet qui
se produit dans un contexte dtermin. On a coutume de dire, mais
rien ne le prouve, que chaque homme son point de rupture ,
cest--dire est susceptible dtre victime dune effraction traumatique.
Chacun (on ne le dit pas, mais cela semble sous-entendu) est galement
mme de dvelopper une nvrose traumatique. En ralit, laffaire est
complexe et ne peut sapprcier quau cas par cas. Le mme vnement,
pathogne pour lun, ne le sera pas pour lautre, et lon peut supposer
que le mme sujet, traumatis aujourdhui, ne laurait pas t hier ou
demain face au mme vnement. Peut-tre aussi peut-on penser que
le dveloppement dune nvrose traumatique, aprs un traumatisme

RAUMATISME

92

C LINIQUE

psychique, obit des variables diverses qui font que limage incruste
est moins facile laborer spontanment pour tel sujet.
Aussi, cette question des causes qui favorisent soit leffraction, soit la
nvrose, peut difficilement tre lobjet de gnralisations. Celles-ci ne
seraient finalement pas dun grand intrt car, en pratique, on a chaque
fois affaire un individu singulier qui a sa propre chane de causalits
et un vnement par rapport ce sujet-l ne peut tre compar aucun
autre.
On peut nanmoins un peu sattarder sur cette question en fonction
de ce que rvle lobservation, gnralement confirme par les tudes
pidmiologiques, quand il y en a ; on relve alors trois types de facteurs
qui favorisent aussi bien le traumatisme que la nvrose ou la gravit de
la nvrose : des facteurs qui tiennent lvnement, dautres qui sont
rechercher du ct du sujet, dautres enfin qui sont lis au contexte
ou aux circonstances. Mais il est vident quil existe une certaine
interdpendance entre eux : ainsi une scne qui sera perue comme
insoutenable pour lun ne provoquera chez lautre quune brve raction
motionnelle, ceci en fonction des deux autres sries de facteurs.

FACTEURS

TENANT L VNEMENT

La violence
Le facteur qui se prte une observation objective dans la majorit
des cas est la violence de lvnement. Une tude faite lors du tremblement de terre de San Francisco, chez les tudiants de cette ville, a
montr que 90 % de ceux qui se trouvaient lpicentre ont prsent
par la suite un PTSD, tandis que seulement 5 % de ceux qui taient
la priphrie en ont dvelopp les symptmes. Tous les pompiers qui
sont intervenus sur laccident de la Gare de Lyon, dont le spectacle tait
particulirement horrible, ont prsent une nvrose traumatique. En
revanche, et il est moins facile de comprendre pourquoi, dans larme,
les soldats les plus exposs au traumatisme psychique sont ceux qui ont
la tche de mettre dans des sacs les corps de leurs camarades tus au
combat. Dans ce cas, la violence de leur action rsulte essentiellement
de facteurs personnels (ils ont toutes les raisons de sidentifier leurs
camarades morts) et de facteurs circonstanciels (ils auraient pu tre
leur place). Cet exemple montre que la violence dun vnement ne
relve pas uniquement de critres objectifs.

TIOPATHOGNIE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE ET DE LA NVROSE TRAUMATIQUE

93

La soudainet
Ce facteur est gnralement plus facile dgager que celui de la violence. On le retrouve dans la trs grande majorit des cas, mais, parfois,
il faut savoir le rechercher. Par exemple un soldat tendu par laction lors
dun assaut voit se pointer sur lui une arme de l o il ne lattendait
pas, ou un prisonnier dun camp de concentration, qui sait toutes les
horreurs quil sy pratique, se trouve tout coup pris au dpourvu par
le spectacle mme dune de ces horreurs ou par une brusque menace
sur lui, dont il est certain quelle va lanantir. Nous avons vu chez des
otages ayant depuis un temps dj long un revolver coll la tempe,
le trauma se constituer au moment o le canon senfonce brusquement
dans la peau du crne, signalant que, cette fois-ci, le ravisseur va tirer.
Dans Guerre et Paix, Tolsto explique son lecteur pourquoi on met
un bandeau sur les yeux de ceux qui vont tre excuts : pour viter,
dit-il, un choc insupportable aux soldats du peloton dexcution. Il a
certainement raison, la surprise peut venir du regard de celui que la balle
vient de toucher. On peut rapprocher ce fait de la qute passionne de
Lonard de Vinci qui courait les supplices pour surprendre le regard de
ceux que la mort tait en train demporter. Peut-tre que sa fascination
active le protgeait dun effet de surprise.

FACTEURS

TENANT AU SUJET

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

La personnalit
Il ne nous est jamais arriv de conduire une psychothrapie longue
dune nvrose traumatique sans que la personnalit du patient ne se
dcouvre rapidement comme pathologique. La dimension narcissique
apparat comme le grand point de fragilit : ce sont des personnalits
hystriques ou obsessionnelles, des tats-limite ou de grands immatures, ce qui nous en dit moins que les rapports quentretiennent ces
sujets avec leur image et avec les autres. Dans certaines professions un
peu exceptionnelles, on a la surprise de dcouvrir que des individus, qui
ont lapparence de la force et de lassurance, sont en fait des colosses
aux pieds dargile . Naturellement ce sont eux les plus surpris de ce qui
leur arrive quand une nvrose traumatique vient les dconstruire. Une
mme observation concernant des personnalits toujours pathologiques
peut tre faite en ce qui concerne les nvroses traumatiques non traites
et qui prennent dun seul coup ou peu peu une tournure dramatique.
Linverse nest pas vrai. Toutes sortes de personnalits se rencontrent

94

C LINIQUE

chez ceux qui gurissent spontanment et rapidement, mais l, il faut


avouer que nous les connaissons mal. Nous connaissons mieux ceux
qui nont besoin que de quelques entretiens pour sortir de leur trauma
avant mme que ne sinstalle une nvrose traumatique. Certes, les
personnalits nvrotico-normales semblent dominer cette population
mais on rencontre aussi toute sorte de pathologies. Dans ces cas, ces
patients semblent avoir un point commun : un authentique dsir de
savoir. Il est encore plus vrai que des personnalits pathologiques dans
des circonstances qui ont bless psychiquement leur camarade resteront
indemnes. L aussi, nous ne les connaissons pas et il est bien difficile
de dire pourquoi ils nont pas t affects.
La biographie
Les facteurs tenant la biographie recoupent bien sr gnralement
les problmes de personnalit, mais ce nest pas ici ce qui est le plus
intressant. Ces patients peuvent se partager en deux catgories, ceux
dont la vie est prcocement marque par la violence, violence subie
dans lenfance puis agie ladolescence et lge adulte, et ceux qui
ont connu une succession importante de deuils (les deuils rcents de
personnes proches, frre ou sur par exemple, sont les plus fragilisants).
vnements de vie, antcdents personnels et familiaux ayant rapport
avec le traumatisme
Il va nous falloir citer des exemples tellement ce groupe est htrogne.
Ce soldat a perdu son frre dans un accident de la circulation trois mois
avant daller au Zare transporter des cadavres.
Cet autre a un petit neveu qui avait un an avant son dpart pour Sarajevo.
En patrouille, il dcouvre un charnier sur lequel, bien en vidence, tait
dpos le corps dun enfant de cet ge. Aussi boulevers que lui, le camarade qui laccompagnait a le rflexe absurde duriner sur le petit cadavre. Il
se protge par la drision du trauma (attitude souvent rencontre dans de
telles circonstances). Mais il aggrave celui de lautre soldat.
Cette victime de lexplosion dAZF, prise en charge seulement maintenant, gravement traumatise, retrouve dans ses souvenirs que son pre
avait exactement les mmes comportements que ceux quil a aujourdhui :
insomnies, semi-mutisme, tendance sisoler ou partir pour de longues
promenades solitaires. Il se souvient maintenant aussi que son pre, au
sortir dun camp de dportation en Autriche, avait particip avec des gens
de son ancien rseau aux massacres de collaborateurs. cur, il avait fui
leur groupe mais tait rest traumatis.

TIOPATHOGNIE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE ET DE LA NVROSE TRAUMATIQUE

95

Le fantasme inconscient
Les psychanalystes insistent beaucoup sur le moment o survient
le choc traumatique par rapport au fantasme inconscient, un petit peu
comme si, pour reprendre notre schma du premier chapitre, le rseau
des signifiants sous la surface du pare-excitations pouvait, en fonction
de ce qui le constitue, faire quil y ait l un point de fragilit. Ce que
lon rencontre le plus souvent dans cette fonction dont on pourrait dire
quelle est une fonction dappel limage du rel, ce sont justement des
dsirs de mort envers un ou plusieurs autres. Tel passager du RER qui,
toute la journe, a rv de tuer son chef de bureau, voit tout coup
la mort se tourner vers lui. Cest dans cet exemple la manifestation
consciente dun fantasme inconscient dont il reste dvoiler le mystre.
Dans presque tous les cas que nous voquerons dans notre chapitre sur
les psychothrapies, cette dimension est prsente.

FACTEURS

CIRCONSTANCIELS

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

tats physiologique et psychologique au moment


de lvnement
Fenichel (Fenichel, 1945) faisait de la fatigue un des lments les
plus dterminants pour que puisse se constituer un traumatisme psychique. lpoque, ctait surtout lobservation du milieu militaire qui
fournissait ces constatations, il sagissait pour lui de la fatigue physique,
mais dans les armes, on constate aussi limportance de la fatigue
morale, de lennui, de la position passive ou dfensive de la troupe. Plus
gnralement le stress est, bien videmment, un facteur dterminant,
depuis le stress banal et passager d une journe prouvante jusquau
stress majeur des camps de concentration ou des prises dotage de
longue dure. Les priodes dpressives sont un facteur de vulnrabilit
que les intresss savent trs bien reprer aprs coup.
La blessure physique
Les maladies physiques ou une convalescence aprs une opration
chirurgicale peuvent galement favoriser ladvenue dun traumatisme,
de mme que les blessures physiques. Cest videmment le cas pour
les soldats en priode de guerre. Une blessure physique, pas forcment
importante, entame leur illusion dimmortalit . Ils comprennent tout
dun coup que leur enveloppe corporelle ne les protge pas de grandchose, si parfaite quelle leur soit un jour lointain apparu.

96

C LINIQUE

La dchance morale
Comme nous avons dj eu loccasion de le dire, le moment traumatique a donn au sujet le sentiment puissant et amer dtre devenu un
animal ou un objet. Dans certaines circonstances, ce sentiment prcde
le trauma et constitue un facteur de vulnrabilit. Les psychiatres des
prisons connaissent bien ce phnomne dans la population carcrale.
Cela sobserve aussi chez des gens en situation dhumiliation individuelle, voire de dgradation. Leur parole ne vaut plus rien et sans
doute, par cette raison, va-t-elle plus facilement les dserter en cas de
menace vitale. On a pu constater cela chez les Boat People du Vietnam
communis, aux tats-Unis dans des tudes statistiques, en France, lors
de prises en charge individuelles.
Mauvais fonctionnement dun groupe
Cette observation simpose particulirement dans les armes. Dans
un groupe dmoralis, qui na pas confiance dans son chef, qui est
travers de conflits interpersonnels, les individus deviennent vulnrables. Chez les soldats de la paix , la dmoralisation est dautant
plus prompte sinstaller que la mission a perdu son sens : ces jeunes
hommes venus pour protger les victimes saperoivent que les rgles
mmes de leur engagement leur interdisent de faire quoi que ce soit,
par exemple de tirer sur un snipper venant sous leurs yeux de tuer un
enfant. cela sajoute le fait que, au milieu de ce non-sens, ils peuvent
perdre la vie. Dans de telles circonstances, la qualit des chefs tous les
niveaux de la hirarchie est bien videmment essentielle.
Les actions hors-la-loi
Ici aussi, nous reparlerons surtout des militaires. Ds le dbut de notre
pratique, nous avons t frapp de ce que beaucoup, parmi les anciens
combattants traumatiss, lavaient t au cours de telles actions : reprsailles, excutions de prisonniers, actions solitaires (entreprises sans
ordre), etc.
Cet appel dorigine corse revient de lAlgrie avec un bras en moins, et il
reprend sa place dans sa communaut villageoise, sans le moindre trouble
psychique. Quinze ans plus tard il rencontre son lieutenant qui faisait du
tourisme en Corse. Ils sinstallent la terrasse dun caf pour voquer le
bon temps. Au cours de la discussion, le lieutenant lui apprend que les trois
prisonniers quil lui avait demand dexcuter taient trois frres. Peu de
temps aprs cette rvlation le sujet va trs mal : en Corse, on nteint pas

TIOPATHOGNIE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE ET DE LA NVROSE TRAUMATIQUE

97

une famille (cest une rgle sacre qui vient de la pratique de la vendetta). Il
dveloppe une nvrose traumatique qui le conduit un alcoolisme de plus
en plus svre que rien ne pourra durablement enrayer. On peut parler ici
dun effet daprs-coup , rare dans le trauma de la mort .

Origine du drame, impact des violences dues lhomme


Les vnements critiques ou les catastrophes dus lhomme sont
rputs plus traumatisants que ceux dus la nature. La clinique nous
apprend ce qui se passe entre deux individus dont lun voit dans le
regard de lautre quil va le tuer. Dans ce regard, il voit non seulement
lacte qui se prpare mais quelque chose de trs bizarre, une sorte de
jouissance. Cette jouissance renvoie ce que Lacan appelle la Chose
( Da Ding chez Freud) dans un sminaire sur lthique (Lacan,
1986). Celui qui est mis en joue voit quelque chose qui existe aussi
chez lui, sans quil le sache gnralement mais pas toujours : lattrait
pour le mal absolu. Vivant Denon (Vivant Denon, 1802) raconte un
pisode quil a vcu en gypte avec Bonaparte : au cours dune bataille
un officier voit un soldat en train de mourir et qui rampe auprs dun
mamelouk, qui nest pas dans un meilleur tat que lui, et sapprte
lui enfoncer un poignard dans la poitrine. Lofficier linterpelle en lui
reprochant ce quil se prpare faire. Le soldat franais lui rpond :
Mais mon lieutenant, avant de mourir, il faut bien que je jouisse un
peu !
Dans les psychothrapies, il apparat clairement chez un certain
nombre de patients quils ont compris, mme si cest de faon inconsciente comme le montrent leurs rves, que cette jouissance ne leur est
pas trangre. Leur gurison passe par la reconnaissance de ce mal
absolu chez eux (gnralement dans des rves), de cette faute originaire
et qui nest rattache aucun rve prcis (rve de tribunal, dinitiation,
de castration ).

Chapitre 6

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

LA PATHOGNIE
DES MDIAS DANS
LES VNEMENTS
TRAUMATIQUES1

il y a un peu plus dun sicle, objet de nombreux


travaux de la part des premiers psychanalystes, la nvrose traumatique na pas russi son entre dans le savoir mdical moderne. Les
malades sont laisss eux-mmes (sauf peut-tre en milieu militaire
[Juillet, Moutin, 1969] [Lebigot, Vallet, Prouvost, Buferne, 1999]), mais
en mme temps ne paraissent pas convaincus que leurs maux soient du
ressort de la mdecine.
Cette situation absurde est en train de changer. Les actions terroristes
de la fin des annes soixante-dix et des annes quatre-vingt et quatrevingt-dix amnent les mdias sintresser, en fonction de lactualit,

COUVERTE

1. Article paru dans Confrontations psychiatriques sous le titre : Enfer du trauma


et anglus mdiatique. La pathognie des mdias dans les vnements traumatiques ,
n 40, 1999, avec la collaboration de D. Wintrebert.

100

C LINIQUE

au traumatisme psychique. Dans le mme temps, le plus influent dentre


eux, la tlvision, se dbarrasse de la tutelle de ltat et sefforce de
combler les attentes du public : la manire de traiter les vnements, par
exemple les faits divers et les catastrophes collectives, va se modifier.
Ces changements vont avoir un impact sur nos patients. Nous avons vu
quils ne pouvaient trouver lintrieur deux-mmes un mcanisme
capable de traiter la scne qui a fait effraction. Peu peu ils vont
tre confronts, dans le monde, des images et des informations qui
vont sadresser directement ce corps tranger interne .
Avant dexaminer limpact des mdias sur ces patients, nous rappellerons ce quest une nvrose traumatique et comment ils voluent.
Puis nous verrons les modes habituels dengagement dans un processus
thrapeutique. Ce sont les deux points sur lesquels il nous faudra juger
de linfluence de la mdiatisation. Enfin, nous terminerons sur une
question : le corps mdical en France est-il prt accompagner les
volutions qui se dessinent ?
Depuis quelques annes, une pratique sest instaure dans le civil et
dans larme : lintervention immdiate, sur les lieux du drame, ou dans
les deux-trois jours qui suivent (Lebigot, 1998).
Il a t reproch la cellule durgence mdicopsychologique (cf.
infra) dintervenir auprs des victimes sans attendre quune demande
de soins soit nonce. Lexprience montre quau sortir dun traumatisme psychique le sujet nimagine aucune interlocution possible pour
lhorreur quil a traverse, pas mme avec ses proches. Il ne sait que
faire de ce rel de la mort qui a fait effraction en son intimit. Lenjeu
dune rencontre ce moment-l est plutt de prvention, mais elle
peut constituer aussi le premier temps dun soin venir. Pour le sujet
souvre un espace pour la parole, alors quil part dune position du
type : Personne ne peut me comprendre. Sollicit, il se met dire,
tenter dexpliquer ce qui lui est arriv, et finalement exprimer sa
surprise de stre senti cout . Lvnement la plong dans ce que
Lacan appelle une inhumaine solitude , parce que dans le moment
de leffroi le langage la abandonn. La rencontre qui lui est propose
lui permet de revenir dans la communaut des vivants (Daligand,
Cardona, 1996).
Pour certains, cette rencontre sera la seule. Elle a pour effet le plus
visible de leur permettre daborder avec leur entourage lenfer quils ont
travers et, sans quils en soient ncessairement conscients, de mettre en
mouvement le travail associatif, dautres entretiens ntant pas ressentis
comme ncessaires. Pour dautres, surtout si apparat le syndrome de
rptition, il se rvle que la marque traumatique et ce quelle a rveill

L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

101

sont rests intouchs. Dsempars, ils sisolent nouveau moins quon


ne vienne les solliciter encore bref dlai ou que la premire rencontre
les pousse rechercher le mme interlocuteur.
Une information donne l o vient de se produire le drame sur
ses consquences psychiques possibles, et sur lexistence de lieux pour
venir en traiter, favorise galement une dmarche thrapeutique, dautant plus que lentourage a lui aussi reu la mme information. Si rien
nest fait, ni abord initial, ni information, le patient se sent abandonn,
abandon qui vient rpter labandon contemporain de leffroi. Prvenir
et faire cette offre apparat alors comme un don de la parole (Lacan).
Nous le verrons au chapitre suivant, le discours des mdias produit
leffet inverse : il se substitue la parole des victimes en leur
crivant un rle, toujours le mme, dans une tragdie dont le ressort
est une faute relle.
Ainsi cette mre dans lavion de retour vers la France, transportant
avec elle deux urnes contenant les cendres de ses enfants noys par
la vague du tsunami. Elle est encore dans le dni. Elle lit et relit son
histoire tale pleine page dans le journal local distribu dans lavion.
Heureusement le dni est plus fort que lcriture du journaliste, ou bien
comprend-elle mal langlais.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Lintervention des mdias


Avant lomniprsence des crans de tlvision, les plus anciens
dentre nous se souviennent de ce personnage des rues typique des
grandes villes : le crieur de journaux. Dune voix sonore il allchait
le passant avec un fait divers saignant qui valait bien que lon donne
quelques sous pour en connatre les dtails. Certains mdias ont toujours
compt sur le drame et lhorreur pour faire fructifier leur commerce
mais, avec la possibilit nouvelle qui leur a t donne de ne plus
seulement raconter mais de faire voir, ils sont devenus plus brutaux.
Brutalit dans le recueil des images, violence des images imposes au
tlspectateur (Damiani, 1997).
Faisant tat dune enqute lance auprs de personnes touches par
le dtournement de lAirbus dAir France en dcembre 1994 ou par
lattentat de Saint-Michel en juillet 1995, Patrick Lagadec et Franoise Rudetzki (Lagadec, Rudetzki, 1997) nous donnent des exemples
concrets (et ahurissants) des mthodes employes. Ces journalistes ne
reprsentent pas toute la profession, ils appartiennent nanmoins de
grands mdias nationaux. Les auteurs parlent dun deuxime traumatisme pour les victimes.

102

C LINIQUE

Dans un entretien avec Patrick Lagadec (Lagadec, Scanlon, 1995),


Philippe Dessaint, lui-mme journaliste, dnonce :
[la recherche d]un matriau audiovisuel insoutenable, qui napporte
aucun lment informatif mais qui a surtout un ct insupportablement
racoleur dans une mission grand public. Juste du voyeurisme. Juste
de quoi arracher en coulisse un drisoire : Eh bien, coco, a cest de
la bonne image . Et on redonnera les mmes images motionnelles
chaque reprise de laffaire ou du thme - notamment chaque anniversaire.

Il y a donc une pathognie des mdias avant mme que leur production ne soit livre au public, au moment de leur intervention in situ.
Nous les verrons agir (cf. infra) Qana, au Sud Liban, et reprsenter
alors un facteur traumatique pour les sauveteurs. Citons plus rcemment
le comportement des preneurs dimages lenterrement des jeunes victimes de lavalanche des Ores, Montigny-le-Bretonneux : bousculant
des groupes de parents pour avoir un meilleur angle de prise de vue ,
transformant ce qui devait tre un temps de recueillement et laccomplissement grave dun rite collectif en un vulgaire spectacle. On nous
a vol notre deuil , disait une mre. Parfois, les mdias nhsitent pas
faire courir des dangers aux victimes sous le prtexte, voqu avec beaucoup dassurance par un responsable dune grande radio nationale, que
chacun doit faire son mtier . En effet, une tlvision installe dans
le studio permettait de faire en direct le commentaire des prparatifs
puis de lassaut, par le GIGN, de lAirbus Alger-Paris immobilis sur
laroport de Marseille. Si les preneurs dotages avaient eu un simple
transistor, laffaire aurait pu se terminer en carnage.
Les associations de victimes et daide aux victimes disposent dautres
tmoignages, plus stupfiants encore, dont quelques-uns figurent dans
les articles que nous avons dj cits (Lagadec, Rudetzki, 1997, et
Lagadec, Scanlon, 1995). Daprs certains journalistes, la dontologie
nest pas enseigne dans leurs coles, et la charte cense rguler leurs
activits date de 1901.
Mais les journalistes ont aussi leurs dfenseurs. Pour Crocq :
[ils] ne font que rpondre au dsir de leur public. Ils ne sont pas les
guides machiavliques du public, mais le miroir de son me. (Crocq,
1996).

Michel Wieviorka et Dominique Wolton, deux universitaires, voient,


eux, dans ce traitement de linformation sanglante leffet dun tat
historique de nos socits (Wieviorka, Wolton, 1987). Les journalistes

L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

103

partageraient avec le public un got secret pour la transgression des


lois les plus lmentaires de lhumanit , got refoul dans une
poque qui officiellement et lgalement bannit la violence. notre
avis, cest moins le bannissement de la violence que le dni qui porte
sur ce got des hommes pour la transgression qui caractrise nos
socits, et qui saccompagne dun dni croissant concernant la mort
(Aris, 1973). loccasion dvnements tragiques, celle-ci est prsente dans lemballage habituel de la fiction par les mdias (le roman
policier comme le film de gangsters confortent le dni). Elle exerce
alors un attrait considrable tant chez ceux qui produisent linformation
que chez ceux qui la consomment.
La mme information va tre reue bien diffremment par celui pour
qui la mort est devenue en un clair, au-del de sa ralit, un rel.
Elle influera sur son devenir, proche ou lointain, de deux manires.
Par les images proposes dabord, essentiellement lors de ce rituel
quotidien quest devenu le journal tlvis (appel parfois langlus
du soir parce quil donne le signal du repos aprs une journe de
travail [Crocq, 1996]). Mais aussi par le commentaire qui accompagne,
dans les journaux, la radio, la tlvision, les vnements-catastrophe.
Citons enfin lavis nuanc de Franoise Rudetzki :
Les mdias nous ont aids dans notre combat. Sans les mdias, les
victimes ne seraient pas sorties de lombre et nous naurions pu obtenir
toutes ces avances juridiques. Par contre, il y a de la part de certains
mdias une drive que nous, victimes, nous ne pouvons plus accepter.
(Rudetzki, 1995).

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Drive dont lauteur donne quelques exemples particulirement choquants.


Pathognie des images
Nous avons vu propos du traitement des nvroses traumatiques
anciennement installes que le patient pouvait tre rticent voir disparatre son syndrome de rptition et que, consciemment ou non, il
tait attach la scne traumatique, fascin par elle. Des mcanismes
de dfense se sont mis en place permettant de limiter les effets dstructurants de cette effraction dans lappareil psychique du rel de la mort.
On a vu aussi que lchec de cette limitation conduisait la folie ou
la mort. Aussi lattrait morbide et prilleux quexercent ses images
sur le sujet aura-t-il sa part dans cette pathognie des mdias.

104

C LINIQUE

Ce rapport lhorreur ne nous est pas compltement tranger. Il


est observable aussi bien dans la vie quotidienne que dans la vie des
nations. Et la perptuation des guerres, de gnration en gnration,
tmoigne peut-tre moins dun manque de sagesse chez les hommes
que dun obscur et puissant dsir de voir couler le sang. Pour des raisons
qui tiennent vraisemblablement son rapport l originaire freudien,
ltre parlant est fascin par lhorreur. Il tente de sen approcher jusquau point de rel o elle pourrait faire trauma. Dans ce mouvement qui
reste malgr tout prcautionneux, la tlvision met en place un dispositif
idal. Ce ne sont que des images et, en tant que telles, elles sont
impuissantes faire franchir au sujet la limite, provoquer leffraction.
Lhorreur peut y tre savoure loisir sans danger.
Les journaux tlviss, certaines missions mdicales ou dactualit
comptent sur ce penchant inavou pour amliorer leur audimat . Il
faut avoir vu les journalistes procder sur le terrain pour se rendre
compte de cet impratif pour eux, tout interdit allgrement transgress
effectivement, de chasser limage choc, celle qui provoquera chez le
spectateur la plus violente motion. Aprs le bombardement du PC de
la FINUL Qana au Sud-Liban en 1996, plus que le terrible spectacle,
le traumatisme fut pour quelques-uns des Casques bleus franais, venus
porter secours, les agissements des journalistes mettant en scne pour
les camras des corps horriblement mutils, un enfant dcapit, etc.,
sans que personne ne puisse les rappeler la dcence (Gautier, 1998).
Limage choc, le nvros traumatique la lintrieur de lui, prte
ressurgir. En particulier dans les situations o le rel se montre
nouveau. Lvolution du trouble est donc en partie dpendante de
facteurs externes. Le plus souvent, les rechutes (ou mme le dclenchement) sont lies des vnements qui ont un rapport avec les
circonstances ou la nature du trauma. Cest gnralement la tlvision
qui fournit aujourdhui ces occasions. Les images dun massacre en
Afrique replongeront dans langoisse et les cauchemars un ancien des
guerres coloniales ou des interventions humanitaires . Tout attentat
montr lcran agira de mme sur les rescaps des attentats prcdents,
particulirement quand le bless lui-mme apparat rptitivement
lcran, film sur une civire ou un lit dhpital. Tout carambolage sur
lautoroute atteindra le spectateur victime dans le pass dun accident
de voiture, toute agression sanglante savamment mise en scne par les
camras de tlvision, etc. Souvent, quelles que soient les circonstances,
la seule vue de la violence et du sang, prsente avec le parti pris de ce
mdia de bien faire voir, met en marche le syndrome de rptition traumatique, parfois pour une longue priode, ou aggrave son incidence. Les

L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

105

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

psychiatres redoutent ces irruptions fracassantes du rel dans le cours


de leurs prises en charge de ces sujets, qui se traduisent par des temps
dintense souffrance ou des passages lacte graves (gnralement des
tentatives de suicide).
Les consquences des images chaud sont parfois aussi imprvisibles que nfastes. Ce sujet a t film et interview le lendemain
de lattentat, sur son lit dhpital, couvert de bandages, aprs avoir t
amput. Il a accept journalistes et camras parce que je ne voulais
faire souffrir personne comme javais souffert, je ne voulais pas que
les journalistes souffrent si je refusais. La squence dure deux trois
minutes, son nom et son prnom sont incrusts au bas de limage, et
le lieu du tournage a t indiqu. Le lendemain, il reoit un coup de
tlphone injurieux et trs menaant. Il prend peur. Les poseurs de
bombe vont vouloir achever leur travail . La chane lui envoie la
cassette de son interview. Il ne veut pas la voir : Je lai balance
Franoise R. comme on balance une bombe. Une nvrose traumatique
sinstalle rapidement, domine par la crainte dtre recherch par les
terroristes. Il nose pas sortir de chez lui, guette les bruits dans les
escaliers. Il faudra une longue hospitalisation en psychiatrie pour que
le sentiment de menace sestompe.
L. Crocq rappelle que :
[...] des mdecins urgentistes ont souvent dplor que les grands blesss
se soient trouvs choqus en se dcouvrant dchiquets et sanglants sur
les crans de tlvision et les photographies en couleur des magazines
spectacle, alors que, jusqualors, ils ne se voyaient pas dans cet tat. Par la
maladresse des mdias, laltration de l image du corps est devenue,
pour ces blesss, un phnomne visible, concret, et qui demeurera tenace.
Certains blesss se constituent mme un dossier, quils contemplent
ensuite itrativement dans une fascination morbide qui dsespre leur
psychiatre. (Crocq, 1996).

Ces histoires et bien dautres plaident pour que les journalistes soient
empchs de filmer les patients rescaps sur leurs civires, dans les
ambulances, les hpitaux et les centres de consultation. Sur les lieux
du drame, il est prfrable que sauveteurs et victimes sabstiennent de
toute communication la presse : leur tat motionnel les amne tenir
des propos quils pourront regretter par la suite. De surcrot, ils et elles
sortent souvent choqus, ahuris, profondment blesss du montage qui
a t fait de leurs interviews et en dnature le sens (Damiani, 1997).
Dautres images sans rapport avec lactualit peuvent entraner des
ravages. Ainsi une publicit pour une marque de jeans a suscit un

106

C LINIQUE

grand moi en Argentine. Elle reprsente des jeunes gens au fond de


leau, les pieds couls dans du bton. Si la stupeur horrifie, combien
lgitime, est du ct des familles des disparus, on peut par ailleurs
sinterroger sur les effets dune telle reprsentation sur ceux qui ont
assist ces atrocits leur corps dfendant.
Certaines familles prouves dans lun des leurs, censurent la tlvision, se privent des informations de 20 heures, particulirement riches
en drames de toutes sortes sur les chanes gnralistes, slectionnent
des missions a priori inoffensives. Ou bien les intresss eux-mmes
savent quand il faut sclipser. Parfois nanmoins, lhorreur les attire
irrsistiblement et ils prennent le risque dune rapparition ou dune
flambe de leurs symptmes, avec des consquences imprvisibles.
Pathognie du discours

Suggrer le pire
Ces images dramatiques dont abusent les tlvisions sont accompagnes dun commentaire trs particulier. Le discours exalt du commentateur est fait pour accentuer le sentiment de catastrophe et dirrmdiable. Il laisse souvent entendre que le bilan pourrait tre pire
encore que ce que lon sait, ou voit, dj. Il sattache ventuellement
dcrire les scnes particulirement atroces quil na pu filmer, mais il
fait parfois tat aussi dune autocensure comme si, au-del dun certain
point, la jouissance des spectateurs pouvait se dmasquer et se retourner
en colre indigne contre la chane. Jeu subtil. Dans tous les cas, pour
nos patients, le commentaire accentue les effets des images.
Depuis quelques annes, quelque chose qui ne se voit pas est pourtant
montr la tlvision : les perspectives de souffrance psychique long
terme pour certaines victimes. Ce sont les attentats terroristes et les
prises dotages qui en ont fourni loccasion. Il sagissait dabord pour
les rescaps dutiliser linfluence des mdias sur lopinion publique
pour faire valoir leurs revendications. Les souffrances psychiques
devaient, comme les blessures physiques, tre indemnises. Avec
laide de la presse, SOS Attentats est parvenu amorcer une
prise de conscience collective concernant lexistence de squelles
post-traumatiques durables (Rudetzki, 1995). Plus rcemment - prise
dotages de lAirbus Alger-Paris, effondrement de la tribune du stade
de Furiani, attentats Paris - des journalistes sont alls galement
interroger des psychiatres. La recherche du sensationnel a prvalu
chaque fois. Soit que les experts , pris chaud dans lvnement
et pour faire court , aient caricatur leur pense, soit que les

L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

107

journalistes aient dcoup dans leurs dclarations les extraits qui


leur convenaient, les malheureuses victimes se voyaient promises pour
lavenir au destin le plus noir. Il en est rsult un discrdit concernant
les psychiatres chez ceux-l mmes qui auraient gagn y avoir recours.
Au terme dune enqute minutieuse, P. Lagadec et J. Scanlon
donnent parmi les quatre interventions pouvant avoir un effet
aggravant direct sur les familles ou les otages librs (de lAirbus
Alger-Paris),
[l]intervention dun psychiatre numrant dans le dtail tous les
lments dhorreur vcus par des passagers, et toutes les squelles
qui peuvent ensuite apparatre ; dtails sur les traumatismes que vont
connatre les victimes. (Lagadec, Scanlon, 1995, TF1, 25 XII ; France
Soir, 27 XII).

On peut retenir de cette priode dune vingtaine dannes que le


discours diffus par les mdias a permis que sbauche une prise de
conscience parcellaire mais dramatise de lexistence des troubles psychiques post-traumatiques. Il est encore difficile dapprcier dans quelle
mesure elle brisera la rsistance des patients aller dposer leurs
symptmes dans le champ de la mdecine. Les psychiatres, eux, ont
beaucoup perdu frquenter les journalistes.

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Dinnocentes victimes : qui la faute ?


Les vnements catastrophiques font lobjet dun autre type de commentaire, en soi lgitime le plus souvent, mais qui laisse les victimes
trs dsarmes sil fait office de vrit unique sur le trauma. Il sagit
de la recherche du ou des coupables, par ngligence, incomptence ou
pratiques criminelles. Cette traque des responsables jouit, comme lhorreur laquelle elle fait pendant, dune trs grande faveur dans le public.
Chez les patients, elle donne de la force au scnario fantasmatique qui
fait deux de pures victimes ayant droit une rparation dans tous les
sens du terme. Le risque que prend alors le sujet, cest de ne pas faire la
distinction entre lvnement dans lequel il a t pris, l effectivement
il ny est le plus souvent pour rien, et les troubles qui vont en rsulter.
Ce quil va faire de son trauma, quil veuille ou non le savoir, engage
sa responsabilit. Les manifestations qui vont apparatre sont de la
mme matire que celle dont il est fait. Et, comme nous lavons
dj laiss entendre, si injuste que cela soit, le traitement ncessite que
la victime se considre un moment ou lautre comme lauteur de ses
symptmes (Lebigot, 1997).

108

C LINIQUE

La capacit sidentifier aux victimes est une caractristique de


nos socits. Les contemporains de la destruction de Pompi nexprimaient que la joie sans mlange davoir t pargns. Au milieu du
XVIIIe sicle, quelque chose de nouveau apparat. De nombreux crits
de lpoque tmoignent dun besoin de sidentifier aux victimes, de
prendre part leur tragdie, et cachent peine quil y a une certaine
jouissance le faire. En 1756, Edmund Burke parle ce propos de
sublime terreur (Brassart, 1992). Depuis cette poque, cette capacit
didentification a conduit ce quune solidarit de la nation tout entire
avec ceux que le malheur a frapps se traduise dans des lois en leur
faveur. Mais la lucidit des hommes du XVIIIe sicle sest perdue. La
jouissance non reconnue est devenue sentiment de culpabilit, avec
tous ses avatars. Tout est fait, au moins dans un premier temps, quand
lmotion est encore vive, pour que la victime puisse considrer que
la socit a contract une dette son gard. Les mdias privilgient ce
point de vue, aux dpens de la notion de solidarit qui suppose une faute
originelle galement partage (Lebigot, 1997). Linsistance mise sur la
dsignation de coupables entre dans ce canevas et pse dans le sens de
la rsistance la thrapeutique. Nous avons dj vu ce phnomne se
produire parfois spontanment chez nos patients traditionnels.
Le tournant de 1995
Lattentat du RER Saint-Michel le 25 juillet 1995, et la certitude
que dautres attentats suivraient, a provoqu une raction du pouvoir
politique concrtisant la solidarit de la nation avec les victimes. Une
cellule mdicopsychologique durgence a t cre par le gouvernement pour apporter laide de spcialistes sur les lieux mmes du
drame et en dautres lieux dans les jours qui suivent. Cela rpondait
une demande faite depuis plusieurs annes par lassociation SOS
Attentats (Rudetzki, 1992).
La presse dans son ensemble a fait un trs large cho la cration de
cette cellule. Les psychiatres et psychologues ont ds lors dispos dans
les mdias dun peu plus de temps ou de lignes pour sexpliquer sur leur
action et ce qui la justifie. Linformation est bien passe puisque ds le
17 aot, lors du deuxime attentat de cette srie, les victimes et impliqus connaissaient souvent lexistence de soins spcialiss en pareil
cas. Depuis trois ans maintenant, chaque catastrophe survenue sur le
territoire national, ou touchant ltranger des ressortissants franais,
les mdias mentionnent simplement la prsence de psychiatres et de
psychologues sur le terrain, comme si la chose allait de soi. Un pas a t
franchi. Le public est mieux inform du srieux ventuel des troubles

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L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

109

psychiques post-traumatiques et de lexistence de soins spcialiss. Des


associations de victimes, des entreprises ou institutions (SNCF, RATP,
Police, banques...), des organisations exposes (humanitaires) recrutent
des psychologues, voire des psychiatres, et leur assurent une formation
(qui ne ncessite que quelques heures denseignement et dchanges,
sil sagit de psychothrapeutes confirms). Mme larme, qui dispose traditionnellement de tout le personnel mdical ncessaire, est
plus attentive prvenir les squelles psychotraumatiques (Lassagne,
Dubelle, 1998).
Les mdias ont jou ici leur rle dinformateurs et ont grandement favoris un changement dattitude de lensemble de la socit par
rapport ces problmes. Ce changement est trs sensible parmi nos
patients, qui se laissent plus facilement adresser un psychiatre. Aux
modes traditionnels de rencontre avec eux, se sont ajouts les effets des
interventions immdiates ou post-immdiates (Daligand, Cardona,
1996 ; Raingeard, Lebigot, 1994).
Certains ont t vus au moment de lvnement, ou lors dun
dbriefing collectif dans les jours qui suivent. Un contact sest nou et
lide dun travail faire ensemble simpose delle-mme quand cest
ncessaire. Gnralement, dans ces prises en charge prcoces, un petit
nombre dentretiens savre suffisant.
Parfois cest lentourage, ou le mdecin du travail, qui provoque la
consultation. L aussi, cest trs nouveau.
Parfois enfin, ce sont des tiers plus lointains qui provoquent la rencontre : associations de victimes ou daide aux victimes, assistantes
sociales, chirurgiens attentifs ayant trait les blessures physiques, etc.
Il est vrai que, comme autrefois, les consultations spontanes pour
un syndrome de rptition restent exceptionnelles. Ce qui a chang, et
cest dj beaucoup, cest que les patients se laissent plus facilement
convaincre par des gens autour deux qui disposent maintenant de plus
darguments parce quils sont mieux informs.
Nous le voyons, les mdias nont pas eu que des effets ngatifs. Si
leur apptence pour lhorreur aggrave lvolution des malades, si leur
recherche du sensationnel a un temps disqualifi les thrapeutes, ils ont
cependant favoris une prise de conscience : le traumatisme psychique
peut provoquer des troubles durables, ventuellement graves, et en
totalit ou en partie curables. Nanmoins, ce dernier point les intresse
peu, sauf sil sagit de montrer ou dcrire (rarement) des mthodes
thrapeutiques aussi spectaculaires que contestables : laboratoires de
dconditionnement surquips dappareils sophistiqus, sances dhypnose ou de mouvements oculaires, etc.

110

C LINIQUE

Le corps mdical et la victimologie


Chacun peut maintenant le constater, il est devenu habituel que les
mdias signalent, propos dune catastrophe, lintervention de psychiatres et de psychologues. Ils considrent comme acquis que tout
traumatis peut trouver un interlocuteur spcialis.
Or il nen est rien (Lebigot, 1998). Les psychiatres ont t touchs
par lmergence de ce quil est convenu dappeler la victimologie
en mme temps que le public. Ni leurs tudes, ni les revues ou traits
quils lisent ne les ont prpars, dans lensemble, aborder ce type de
patients. Aucune tude na encore mesur ce phnomne pourtant trs
perceptible pour qui travaille dans ce champ : la plupart des premires
rencontres psychiatre-nvros traumatique sont des rencontres rates.
Elles laissent les patients dans un dsarroi plus grand encore que celui
qui avait dtermin la consultation. Il faut savoir aussi que de plus en
plus souvent les prfets dsignent des psychiatres pour intervenir dans
des situations de drames collectifs, sans que ceux-ci y soient le moins
du monde prpars.
Mais la profession ragit vite. Depuis deux ans, les lieux denseignement de la victimologie , terme bien mal choisi, se multiplient.
La formation mdicale continue, Paris et en province, privilgie ce
domaine et organise des sessions avec des quotas maximums de participants chaque fois. Heureusement il faut peu de chose pour faire dun
psychiatre consciencieux un bon victimologue . Reste informer
les mdecins gnralistes et les chirurgiens, premiers interlocuteurs de
ces patients en particulier dans les cas dagression, de viol, daccidents
domestiques, de la circulation ou du travail, etc.
Conclusion
Les mdias sont le reflet de la socit quils ont la tche dinformer
et de divertir. La brutalit de leurs interventions sur le terrain des
catastrophes dit quelque chose des attentes dun public formellement
polic. Images et commentaires, sous couvert de produire de linformation, visent dabord fabriquer de la jouissance. Les patients en
proie au traumatisme ne sy trompent pas : derrire la ralit qui leur est
montre, ils peroivent que ce qui est traqu cest le rel. Ils peroivent
moins bien en revanche que ce quil sagit de cacher, cest la part que
prend chacun au dsordre du monde. Or la voie de la gurison ncessite
de souvrir nouveau ce que Paul Ricur nomme la culpabilit
mtaphysique (De Solemne, 1998). En dautres termes, se reconnatre
un parmi les autres. Les images renvoient les victimes leur cauchemar,

L A PATHOGNIE DES MDIAS DANS LES VNEMENTS TRAUMATIQUES

111

le discours pourrait, en accentuant laxe innocent-coupable, les priver


dune action sur ce qui ressemble pour eux, maintenant, un destin.
Nanmoins, avec les annes, de vritables informations ont fini par
merger. Elles ont abouti dans un premier temps ce que soit mis en
place un systme dindemnisation pour les victimes aprs avoir fait
connatre la ralit des troubles psychiques post-traumatiques, mconnue des psychiatres eux-mmes.
Actuellement cest lexistence de soins spcifiques que les mdias
ont, sans trop le savoir, impose. Reste au corps mdical mesurer ce
dont il sagit.
Notons que depuis lpoque o a t crit cet article, celui-ci est
maintenant trs largement inform de ce nouveau champ psychopathologique.

PARTIE 2
THRAPEUTIQUE
une poque rcente, les psychiatres ne connaissaient pas
la nvrose traumatique et les patients ne venaient pas sadresser
eux. En milieu militaire, peu de traitements taient entrepris dans
les hpitaux et les anciens combattants ne faisaient pas non plus de
dmarches thrapeutiques. La guerre du Vietnam, qui a sembl, dix ans
aprs, faire peser une menace sur les tats-Unis cause des troubles
que prsentaient les GI (meurtres, suicides relats par la presse), a
amorc un vaste mouvement de prise en compte des syndromes psychotraumatiques. Toute une littrature concernant ce sujet a commenc
dapparatre dans les revues spcialises (Crocq, 2000).
Contrairement aux Europens, les Amricains, depuis la Seconde
Guerre mondiale, navaient pas cess denvoyer des psychiatres et des
psychologues avec leurs troupes, en particulier en Core et au Vietnam. Ainsi, dans les annes quatre-vingt, les syndromes psychotraumatiques traversrent-ils lAtlantique et apparurent dans les manuels
de psychiatrie europens (Lemperire, 1983). Les psychiatres militaires
franais ont commenc alors disposer darguments pour que ces
questions soient prises au srieux par le commandement. Par ailleurs,
les problmes psychiques prsents par nos soldats de la paix au
Liban en 1982 ont impos comme vidence que nous devions prendre
modle sur larme amricaine. Aussi en 1991, cinq psychiatres furentils envoys dans le Golfe (Lafont, 1998). En 1994, lun dentre eux
sera Goma au Zare (D. Raingeard, 1995). En 1995, ils taient deux
partir pour lex-Yougoslavie, la suite de la prise en otage par les
Serbes de Casques bleus franais. Depuis cette poque, chaque mission

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USQU

114

T HRAPEUTIQUE

un peu importante est accompagne dun psychiatre, dun infirmier


psychiatrique (Devillires, 2001) et dun chauffeur (le chauffeur est trs
important pour leur autonomie de dplacement). Ces missions ont t
loccasion de fonder une doctrine de la psychiatrie militaire en opration
(Lafont, 1998). Il tait intressant pour nous aussi de confronter nos
principes daction ceux qui taient exposs abondamment par dautres
armes et en particulier larme amricaine. Lexprience acquise par
les militaires a t fort utile lors de la cration des cellules durgence
mdicopsychologiques et en participant leurs interventions, ceux-ci
ont affin leurs savoir-faire. Peu peu, une doctrine plus universelle que
celle expose par Bernard Lafont en 1998 sest constitue concernant
les modes opratoires des intervenants en psychotraumatologie.
Il y a trois temps pour le traitement des squelles prsentes et
venir du traumatisme psychique qui se distinguent par le dispositif et
les techniques employs.
Le premier temps correspond aux soins immdiats aussitt que possible aprs lvnement critique, par exemple prs de la bouche de
mtro dans un attentat du RER, au service des urgences de lhpital
dans un accident de la circulation, au retour des soldats leur base
aprs un engagement meurtrier ;
Le deuxime temps correspond aux soins post-immdiats ; ils ont lieu
dans les jours qui suivent, lorsque la situation sest stabilise et que,
surtout, les individus ont retrouv un certain contrle motionnel. Ils
font appel, comme nous le verrons, au dbriefing individuel ou collectif, un simple entretien ou un groupe de parole. Ces interventions
sont suivies dau moins une rencontre avec le ou les psys qui les
ont organises ;
Le troisime temps correspond aux soins diffrs ou long terme.
Sinon dans labord un peu particulier que requiert lexprience traumatique elle-mme, ils se diffrencient peu dune prise en charge thrapeutique de nvrotiques avec la mthode dont le psychothrapeute
est coutumier. Ces soins peuvent tre de courte dure, mme si lon
parle de psychothrapie long terme, ou se prolonger pendant des
mois ou des annes.
La catharsis ouvrira cette deuxime partie parce que cest un concept
ancien toujours actuel.
Nous terminerons avec quatre comptes rendus de traitements psychothrapeutiques chez des patients ayant prsent un traumatisme
psychique svre.

Chapitre 7

CATHARSIS ET
PSYCHOTHRAPIE

dvnements traumatisants, il est habituel de prner


ce qui est communment appel labraction. Cette technique
consiste encourager le rescap, voire lui suggrer fortement, dexprimer le plus possible ses motions, son angoisse, son profond bouleversement. Exprimer par des mots, des cris, des larmes, des gestes le
contenu de ce qui jaillit important peu. Le sujet est cens rejeter, de
cette manire lextrieur le quantum dbordant de douleur psychique
quil a ressenti et quil ressent encore.
Si on se situe dans le registre hystrique de la thtralisation des
motions, on saperoit vite de linutilit et mme de la nocivit de
ces manifestations, quelles soient spontanes ou induites par des thrapeutes. Elles dstructurent encore un peu plus le sujet, et sont voues
la rptition.
En revanche, dans ces moments proches de la catastrophe, cest dj
la parole qui soigne. Certes cette parole saccompagnera de manifestations motionnelles qui peuvent tre intenses (plus elle est vraie, plus
elle tente de cerner lvnement). Mais ce ne sont pas celles-ci mais
celle-l qui aura un effet pacificateur. Le rle du soignant psychiatre
sera dobtenir de la victime quelle abandonne ses cris inarticuls, ses

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LA SUITE

116

T HRAPEUTIQUE

interjections pour produire un rcit aussi riche et ordonn que possible


de lexprience quelle a traverse.
Il ne sagit pas ici dobtenir le rcit de Thramne dont le professeur Crocq a bien raison de se mfier, mais une parole cratrice qui, du
fait mme quelle est possible et contourne le sentiment dindicible, va
surprendre le sujet lui-mme : qua-t-il vu ? qua-t-il ressenti ? qua-t-il
pens aux diffrents moments de ce cauchemar dans lequel il a t
plong, mais aussi avant et aprs ?
Cet effort pour dire quelquun quil est encore au sortir de lenfer
est une premire entaille dans ce bloc de rel quest le trauma.

L A CATHARSIS DANS LA NTIQUIT


A FRIQUE NOIRE

GRECQUE ET EN

Serait-ce cela la catharsis au sens que les philosophes grecs lui ont
donn ? Elle sopposerait alors point par point labraction et produirait chez le sujet un authentique soulagement, mot que lon retrouve
comme but assign la catharsis chez Platon comme chez Aristote.
Cest effectivement ce que nous constatons dans notre pratique, ce que
nous disent nos patients lentretien suivant : ils sont sortis puiss de
la premire rencontre puis ils ont dormi comme jamais ils nauraient cru
pouvoir dormir.
Cathare en grec veut dire propre , pur , au sens propre
comme au sens figur et, lpoque, religieux. La catharsis est dabord
une purification. Cest Hippocrate, le premier, qui labore ce concept :
pour lui, la bonne rpartition des humeurs, clef de la sant, exige le
dgorgement (la catharsis) dune humeur surabondante (Dictionnaire
historique de la langue franaise, 1993). Les philosophes, Platon et
Aristote entre autres, vont tirer laction dans le champ de la morale. Il
sera question pour eux du soulagement de lme par la satisfaction dun
besoin moral. Au sens religieux, rfrence sera faite aux crmonies
de purification auxquelles taient soumis les candidats linitiation, en
particulier dans les mystres dEleusis.
Nous viterons ici la rfrence au thtre et la musique chez
Aristote (voir sur ce sujet Lacan, Le Sminaire VII) qui compliquerait
notre propos. Ces prcisions sur le champ smantique que vhicule le
mot de catharsis, vont nous clairer sur la spcificit de son emploi dans
le traitement du trauma.
En Afrique noire, les rituels thrapeutiques, lorsquils visent les
dsordres mentaux, ont une grande force. Il sagit chaque fois de

C ATHARSIS ET PSYCHOTHRAPIE

117

rintgrer le sujet dans la communaut, de le soustraire aux forces


qui len ont fait sexclure. Il est moins fait appel ici la parole du
malade, encore quelle soit longuement entendue, qu la parole du
groupe, toujours dissonante dans un premier temps. Il faut dabord
quelle sharmonise au cours dun ou plusieurs longs psychodrames, des
palabres comme on dit, pour que le rituel soit efficace. Un anthropologue, A. Zempleni (Zempleni, 1968), a bien dcrit cette catharsis
collective. Il faut, au fond, que les dsirs saccordent et que plus rien,
ni personne ne fasse obstacle au retour dans le groupe de celui qui
aurait dvi sa route, quil lait voulu ou que des forces mystrieuses ly
aient contraint. Le rituel vient ensuite prendre acte du pacte renouvel
entre le sujet et les siens et en capitonner les points cruciaux de gestes
symboliquement chargs. Le rituel est aussi un langage, mais plus
solennel, et il engage chacun. Lmotion nest pas absente, loin de l,
des diffrentes phases du traitement, les transes sont frquentes ainsi
que dautres manifestations spectaculaires qui tmoignent de la gravit
de ce qui est dit. L aussi, cest du soulagement qui est produit et
exprim aprs souvent quun sacrifice animal a t accompli.
Mais revenons en Europe. On pourrait se demander pourquoi il ne
vient personne lide de parler de catharsis pour lune quelconque des
phases de la psychothrapie dun obsessionnel ou dun dpressif.
Quest-ce quun traumatisme ? Est-ce que ce nest pas dune certaine
manire une souillure de lme ? non voulue, certes, mais un vtement
ne peut-il pas se tcher indpendamment des prcautions de celui qui le
porte ?

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LE

TRAUMA COMME SOUILLURE

Le traumatisme, cela a t dit ailleurs, par nous et par dautres, est


une transgression. Le sujet a vu, peru, en un instant le rel de la mort.
Dans son appareil psychique sest incruste une image qui ne devrait
pas sy trouver et qui fait tche. Comme telle (cest la fonction de la
tche), elle fascine. Cest--dire que non seulement un corps tranger
interne est venu se loger l o il navait rien faire, mais encore il
se montre de manire rptitive, aux moments o il ne faudrait pas (le
sommeil, par exemple), ravivant chaque fois la honte et la culpabilit
qua provoques son effraction.
Honte et culpabilit, on pourrait les retrouver chez la personne de
tout lheure, avec son vtement tch, dans un cocktail chic, o elle

118

T HRAPEUTIQUE

se sent fautive et humilie dtre au milieu des autres qui la regardent


maintenant dun air si diffrent, du moins le croit-elle.
Le trauma est ainsi, mais il est galement beaucoup plus car sa
marque est celle de loriginaire freudien, indlbile et elle exclut le sujet
de la communaut des vivants. Le rescap se sent souill, avili, impur...
On appelle a de la dpression. Il a peur de lire dans le regard de lautre
le reflet de la tche et il senfuit ou vite les rencontres... On appelle a
des phobies sociales.
De la catharsis la psychothrapie
On comprend alors ce qui sous-tend lide de catharsis. Le dictionnaire de philosophie de Lalande la dfinit ainsi :
Terme employ par Breuer et Freud pour dsigner une opration consistant rappeler la conscience une ide ou un souvenir dont le refoulement produit des troubles physiques ou mentaux, et en dbarrasser le
sujet.

Quand on lit les observations de cet ouvrage collectif, le caractre


impur de ces ides ou souvenirs ne fait aucun doute. Cest le moment
o, dans la psychanalyse, triomphe la thorie pan-traumatique.
La catharsis est donc bien une purification et on comprend quelle ait
t si constamment, et tort, confondue avec labraction. Seul le flux
nergtique de lexpression motionnelle semblait capable dentraner
la tche, ce corps tranger incrust, dans son torrent. Reste la question
de la culpabilit.
On a vu chez les anciens grecs que la purification conditionnait
linitiation. Quest-ce quune initiation sinon un accs au sens dernier
du monde humain, larrive au terme dune qute o cest le non-sens
fondamental de ce monde qui apparat ?
Au fond, linitiation devrait arriver au trauma, au rel de la mort, mais
ce quelle livre est encore un commentaire, cest--dire de la parole
(rappelons que les rves dinitiation sont un des types de rves qui
terminent une psychothrapie dune nvrose traumatique).
Si purifi que soit liniti, au moins un moment, des passions de
lamour et de la haine susceptibles de lui fournir un leurre dans sa
marche vers la vrit, il garde toujours son insu la troisime des
grandes passions : la passion de lignorance (Lacan), ici passion heureuse et salutaire, appele par dautres lillusion dimmortalit, qui le
protge dune vraie rencontre avec loriginaire, avec le nant. Cest la

C ATHARSIS ET PSYCHOTHRAPIE

119

chance que na pas eue le traumatis, qui ne pourra parfois reconqurir


ce quil faut dignorance que lorsquil sera mme de se poser cette
question : Mais de quoi donc suis-je coupable ?
Mais l, nous sommes en un temps au-del de la catharsispsychothrapie, la tche a rsist aux premires attaques de la parole
pour la lier et la dliter. On a chang dchelle et, dans la psychothrapie
qui na plus qupisodiquement des rapports avec la catharsis, cest tout
lappareil psychique qui est mis en chantier.
Thrapie et rituels
Terminons ce sujet avec un rcit emprunt un psychiatre togolais,
rcit dune cure traditionnelle dune nvrose traumatique en Afrique
noire (Djassao, 1994).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Madame M.
La scne se passe dans un village du Nord du Togo. Mme N., trente ans,
prpare le repas. ct delle joue la fillette dune amie, ge de quatre
ans. Celle-ci tombe dans une bassine deau bouillante que Mme N. vient de
poser terre, et meurt un peu plus tard de ses brlures.
Lvnement dclenche chez Mme N. un tat dpressif svre, avec ides
de culpabilit, puis apparaissent des cauchemars rptitifs. La question
que se pose le couple N. est celle-ci : Qui a cherch nous nuire et
pourquoi ? Afin dlucider cet vnement tragique, un devin est consult.
Le vritable auteur du drame se rvle tre un esprit, un gnie, avec lequel
le propritaire de la maison que louent les N. avait pactis. Il avait fait appel
lui pour quil mette fin au pillage de sa plantation en provoquant la mort des
voleurs. Pour des raisons complexes trop longues dvelopper ici, Mme N.
est entre dans le champ daction de ce gnie, qui a trouv ce moyen de
lui nuire : la rendre responsable de la mort de lenfant des L. et lexposer
leurs reprsailles.
Le devin prescrit alors un rituel destin rompre le pacte qui lie le propritaire son gnie, et un rituel thrapeutique destin sauver de la mort
le couple N. (le mari prsentant des signes dpressifs interprts comme
rsultant de la fuite de son flux vital). Le rituel thrapeutique comporte deux
phases. Dans la premire a lieu publiquement une reconstitution des faits,
au cours de laquelle lofficiant jette dans la bassine bouillante un poussin
du mme ge que la fillette, puis il enterre le petit cadavre avec ces
paroles : Emporte avec toi tous nos malheurs, dtourne de nous les forces
du mal. Enfin, des libations ont lieu, o sont invoqus les gnies et les
anctres, et lassistance procde aux ablutions qui suivent de coutume un
enterrement. La cuvette est proprement lave. Dans la deuxime partie
du rituel, le devin procde la purification de Mme N. On lui rase la tte,
on la dvt, on la lave avec la cuvette cette fois-ci remplie deau froide.

120

T HRAPEUTIQUE

Puis elle met des habits neufs, ses cheveux et ses anciens vtements sont
jets au dpotoir dans la brousse. Les N. reoivent par la suite les mmes
condolances que celles adresses aux parents de la petite victime, avec
une note particulire daction de grce : Rendons grce aux anctres
que vous layez chapp (rappelons que les anctres sont en Afrique les
gardiens de la parole). Dsormais le couple peut sortir et reprendre ses
relations sociales sans honte.
Les cauchemars de Mme N. se font de plus en plus rares, pour disparatre
compltement. Lvnement na plus demprise angoissante sur elle .

La faute dtre n
Si la catharsis est bien une purification , le soulagement de lme
par la satisfaction dun besoin moral (Bailly A., 1956), elle ne peut
tre confondue avec labraction , comme il est fait souvent. Elle
rsulte dun travail psychique, que seul le rite - aujourdhui disparu - et
la psychothrapie peuvent accomplir.
Le trauma souille, rend impur : les patients ne le disent pas tout de
suite, mais ils le peroivent peu peu dans la relation transfrentielle.
Ce quils veulent rcuprer, cest leur dignit dhomme . Le besoin
moral est celui-ci : quitter la voie de lidentification lvnement,
de lenfermement dans la souffrance, de lexclusion des autres mortels
pour retrouver leur place qui est dtre un parmi les autres, ni lu ni
maudit.
La catharsis consiste alors reconnatre pour soi cet ubris originel quest toute naissance, que les Grecs appelaient la faute dtre
n , cest--dire de venir troubler lordre tabli du monde.

Chapitre 8

LES SOINS IMMDIATS

depuis 1915, que les soins immdiats, donns sur le


front des armes aux blesss psychiques , pouvaient obtenir
des rsultats rapides, tant plus mme de restaurer les capacits
oprationnelles dun soldat que des soins entrepris dans les formations
sanitaires de larrire. Ces soins taient prodigus dans la zone daction
de lunit dappartenance du sujet qui restait en uniforme et participait
aux activits du poste de secours ou du centre de triage. Un certain
nombre de jeunes psychiatres qui occupaient une fonction de mdecin
rgimentaire nous ont laiss l-dessus des tmoignages intressants
(Gilles, 1916 ; Voivenel, 1991). Leur traitement tait simple : repos,
rconfort, coute, sdatifs pour faciliter le sommeil. Lors de la premire
anne de la guerre, ces patients taient vacus sur des hpitaux de
larrire : 20 % seulement taient rcuprs et considrs comme aptes
poursuivre le combat. La psychiatrie de lavant permit den rcuprer 80 % environ. Le problme tait plus le souci de la conservation
des effectifs que le souci humanitaire.
En 1917, un psychiatre militaire amricain nomm Salmon, venu
prparer les troupes de son pays, avait observ le systme mis en place
par larme franaise, lavait transpos et en avait tabli la doctrine. Ce
sont les fameux principes de Salmon : immdiatet des soins, proximit
des lieux o ils sont dispenss, expectansy , ce qui signifiait que le

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

N SAVAIT,

122

T HRAPEUTIQUE

soldat tait pris en charge dans loptique de son retour au front, enfin
simplicit des moyens.
Au cours de la Seconde Guerre mondiale, larme franaise a rutilis le principe de la psychiatrie de lavant mais a laiss peu de
tmoignages de son fonctionnement. En revanche, larme amricaine,
jusqu son dbarquement en Afrique du nord en 1943, avait repris
la mauvaise habitude du rapatriement sur les hpitaux de larrire.
Les pertes psychiques devinrent ce moment-l gales au nombre
des renforts qui arrivaient. Les Amricains se rappelrent alors les
principes de Salmon qui, mis en application, eurent leffet attendu. Cette
psychiatrie de lavant va servir de modle pour la mise en place des
soins dans les situations de catastrophe.

L ES

CELLULES D URGENCE MDICOPSYCHOLOGIQUES

La cration en France des cellules durgence mdicopsychologiques


a t dcide en 1995, la suite de lattentat dans le RER la station
Saint-Michel, pour prodiguer des soins psychiques immdiats aux victimes dattentats, catastrophes et accidents collectifs. Il tait vident,
pour les responsables politiques du pays, que dautres attentats pouvaient avoir lieu. La nouveaut fut quen plus des soins physiques
prodigus par le SAMU, il fut propos aux victimes une aide psychique.
Ces cellules sont destines intervenir aussitt que possible sur les lieux
de la catastrophe pour y prodiguer des soins simples et pour prvoir, si
ncessaire, une prise en charge ultrieure, dans loptique que la victime
reprenne sa place dans la socit, ce qui est lanalogue du retour au front
pour le soldat.
Ces cellules ont t constitues ds le dpart de psychiatres, psychologues cliniciens et infirmiers psychiatriques qui, tous, avaient un statut
de volontaire. Elles sont hberges par le SAMU qui leur fournit des
quipements et du matriel et qui, surtout, les transporte sur le lieu de
lvnement.
Dans la pratique les choses se passent ainsi : quand le SAMU reoit
un appel lui signalant lvnement sur lequel il doit intervenir, il envoie
tout dabord sur place un de ses mdecins qui value les moyens ncessaires pour faire face la situation. Les secours proprement mdicaux
partent en premier, cependant que lquipe des psys se rassemble
pour rejoindre ses collgues sur le terrain.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L ES SOINS IMMDIATS

123

Sur place, la police a dj tabli un cordon de scurit lintrieur


duquel, dans le cas dun attentat par exemple, une zone sans danger a
t dlimite.
Dans cette zone, la direction des services mdicaux du SAMU
(DSM) a mis sur pied un poste mdical avanc (PMA) o sont traits et
mis en condition dvacuation les blesss physiques. En accord avec le
DSM ou sur ses indications, le psychiatre rfrant de la cellule tablit
son poste durgence mdicopsychologique (PUMP) dans ce qui peut
tre une salle de caf, un magasin, le hall dun grand btiment, un
autobus... Ce lieu est signal par une pancarte bien visible.
Dans les grandes catastrophes se monte un centre daccueil des
impliqus o du personnel administratif, municipal par exemple, et
des assistantes sociales soccupent des consquences matrielles et
concrtes de lvnement pour les victimes. Le psychiatre et son quipe
reoivent dans le local du PUMP les gens manifestement troubls par
ce quils viennent de vivre et qui leur sont envoys par les pompiers, la
police, le PMA ou les infirmiers psychiatriques qui ont reu la tche
de parcourir le terrain. Ils sen occupent individuellement dans des
changes assez courts ou collectivement dans des bauches de groupes
de parole. Ils interviennent aussi dans le PMA, sa demande, lorsquun
bless physique prsente aussi des troubles psychiques. Les sujets les
plus perturbs (confusions, grands tats anxieux, tats de sidration
massive) sont accompagns sur le PMA pour tre vacus vers des
services hospitaliers. Les psychiatres ont avec eux des anxiolytiques
dure de vie courte quils peuvent distribuer si ncessaire.
Laction de la CUMP est complexe, et par rapport au modle que
nous venons de dcrire elle peut varier considrablement dun vnement lautre. Il est certain que ce dispositif nest pas adapt un
grand carambolage autoroutier qui stale sur des kilomtres, ni un
accident meurtrier trs ponctuel comme celui qui a touch les employs
du chauffage urbain Paris qui effectuaient une rparation sous la
chausse. Le psychiatre rfrant doit faire preuve dimagination pour
sadapter des situations trs diverses qui ont toujours un caractre
imprvu, voire imprvisible.
On trouvera dans larticle de P. Louville (Louville, 2001) de nombreuses rfrences bibliographiques darticles dcrivant divers types
dintervention. Pour les annes suivantes, un certain nombre dentreelles sont rfrences diverses occasions dans ce livre.

124

LA

T HRAPEUTIQUE

GESTION DE LA CRISE

Lvnement a souvent un effet dsorganisateur sur la partie du


tissu social quil touche et sur les intervenants extrieurs administratifs, sociaux ou mdicaux (Prieto, 2003). Cette dsorganisation, dans
la mesure o elle est perue par les victimes, est extrmement dommageable pour elles car elle rend improbable la mise en place dun
vritable secours. Elle est dommageable aussi pour ceux qui ont des
responsabilits dans la gestion de la crise. Les secours peuvent tre
dsorients par un commandement peu crdible ou par la confusion
engendre par la situation elle-mme, et se rfugier dans des conduites
automatiques, dans une frnsie daction non rflchie et sans plan
densemble. Les psys nchappent pas ces problmes sils ne
prennent pas le temps de rflchir, de se concerter et de penser leur
action future en fonction des donnes concrtes de la situation avant
de se laisser aller impulsivement ce quils savent faire : labord des
individus leur porte. Il leur appartient parfois de remplir le rle de
conseiller du commandement , comme on dit dans larme, daider
les responsables tenir leur place et prendre les dcisions utiles.
Lexprience montre que cela se passe mieux si des contacts ont t
pris auparavant et si le mode de collaboration entre les uns et les autres
a t voqu, discut, voire expriment dans simulations grande
chelle, bien avant lvnement. Dans le cas contraire, lautre cueil
qui guette le psychiatre est que lautorit administrative lui demande de
faire des choses qui ne sont pas de son ressort, comme par exemple
annoncer le dcs aux familles. Il y a aussi le risque parfois quil
lui soit demand daller sur les lieux mmes de lhorreur. Selon les
circonstances et les vnements, les psychiatres sont plus ou moins
mls au maintien de lordre et de la cohrence dans le dispositif gnral
des secours. Ils doivent en fait toujours savoir quune bonne gestion
de la crise engendre par lvnement est une condition pralable
la russite du travail thrapeutique lui-mme. Le caractre soudain
de la catastrophe et lintervention en urgence sur les lieux o tous les
repres sont bouleverss prcipitent divers degrs chaque intervenant,
quel quil soit (sauveteurs, responsables institutionnels, mais galement
membres de la CUMP), dans un vcu immdiat de crise psychique. Ce
vcu est minemment perturbateur, car il met le sujet en impossibilit
de penser. Ainsi les particularits de lintervention de la CUMP font
quelle doit imprativement en prciser les limites, recentrer son action,
introduire parole et pense, aider les responsables institutionnels
garder leur rle, leurs fonctions et leurs repres, car tout nappelle pas
une rponse psychologique. (Prieto, 2000).

L ES SOINS IMMDIATS

L ES

125

SOINS AUX VICTIMES

Comme on la vu dans le chapitre sur les rpercussions psychiatriques immdiates ou prcoces , lvnement a un impact diffrent
selon les victimes. Mais depuis quelques annes on constate que les
victimes ont une attitude commune : elles ont tendance rechercher ces
fameux psychologues en blouse blanche et se plaignent sils ne viennent
pas. La prsence de ceux-ci prouve quelles ont vcu quelque chose
de grave et que la collectivit se doit de leur offrir la possibilit den
tmoigner et de soulager leur souffrance.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Labord des patients


Les questions doivent tre adaptes en fonction des circonstances et
des modalits de la rencontre. Si lon a affaire un sujet hbt ou
sidr, il faut senqurir dabord de son identit, essayer de lui faire dire
qui il est et ce quil vient de se passer pour lui. On est amen ainsi
varier les approches en fonction de la clinique de la victime.
Lorsquune personne prsente un stress adapt, on va se contenter
de lui donner une information orale et crite sur le fait quil peut par
la suite, dans les jours qui viennent, avoir besoin dune consultation
spcialise. On lui indique galement les lieux o il peut lobtenir.
On lui tablira un certificat mdical initial, mentionnant les possibilits
volutives de ltat actuel.
Lorsquune personne prsente un tat anxieux, avec agitation, logorrhe, crise de nerfs, etc., il sagit plutt dassurer une prsence rassurante, et dobtenir une parole ordonne adresse un autre, plutt que
des mots et des cris sans suite.
Avec une personne hbte ou sidre, il faut essayer de faire surgir
une parole la place de son mutisme.
Il peut arriver, mais plus rarement, que des sujets prsentent des tats
psychopathologiques ncessitant des soins appropris (ventuellement
lhpital).
On remarque que, lorsquil y a un grand nombre de personnes impliques dans lvnement, les anxieux et les agits sont vite reprs et
pris en charge, tandis que les hbts et sidrs ne se remarquent pas et
peuvent tre compltement oublis. Parfois ils ont pris la fuite dans des
conduites automatiques avant mme larrive des secours. distance
de lvnement, ils finiront par rencontrer une structure de soins et se
rvleront plus gravement touchs que les autres.

126

T HRAPEUTIQUE

Les objectifs des soins immdiats


Les soins immdiats visent dabord le soulagement de la souffrance
psychique prouve par le sujet au sortir de lenfer. Quelle que soit la
forme que prend langoisse, elle ncessite une rponse thrapeutique
susceptible de lattnuer ou den limiter les effets psychopathologiques.
Cela passe parfois par des dtours qui ne sont pas toujours compris par
les profanes, voire par le sujet lui-mme.
Telle jeune fille, sortie indemne du bombardement de son lyce dans
un pays dAfrique et contenant apparemment bien son motion, se met
fondre en larmes et crier son dsespoir lorsque le psychologue
lui demande si elle peut raconter ce quelle a vcu. Lapaisement qui
rsultera de son rcit dramatique sera dune autre qualit que lapparente srnit quelle affichait auparavant.
Il en va de mme dans les catastrophes collectives, ce premier abord
de leffondrement interne provoqu par lvnement permet que celui-ci
soit introduit dans llaboration dune parole humaine le concernant. Le
psy en loccurrence ne se comporte pas diffremment dun mdecin qui
se donne comme objectif de calmer la douleur aprs quil a fait son diagnostic. Dans un deuxime temps seulement il cherchera traiter son origine. Cela veut dire que les soins immdiats nont pas pour but premier
de refermer un traumatisme ou den empcher lexpression ultrieure.
La souffrance qui se manifeste aprs un vnement critique est dabord
un effet de stress, quil y ait eu ou non traumatisme. Dailleurs, comme
on la dj dit, le trauma peut ne saccompagner daucune manifestation
de souffrance. Celle-ci peut tre mineure, comme dans le stress adapt ;
aucun soin nest alors prodigu.
Daprs ce que nous savons dj des effets dans la psych du traumatisme psychique, on peut expliciter les vises, sil y a traumatisme,
de ce premier abord des victimes. La premire, cest dattnuer le
sentiment dabandon que dtermine le moment de leffroi, moment
o toute pense svanouit (cf. chapitre 1). La deuxime en est issue
directement : cest permettre que se renoue le fil de cet change continu
qui lie le sujet aux autres hommes aprs une exprience o les mots se
sont absents.
Ces soins immdiats cherchent assurer les deux fonctions suivantes.

La fonction daccueil et de prsence


Lacan parlait de linhumaine solitude dans laquelle le trauma
plonge le sujet. Les auteurs ont plus couramment recours la mtaphore
de lenfer pour nommer le lieu de la rencontre avec le nant. Qu ce

L ES SOINS IMMDIATS

127

moment littralement invivable la communaut des hommes envoie des


reprsentants et des messagers pour prendre acte de ce que la victime
a vcu, lincitant ainsi revenir dans le monde des vivants, a en soi
seul un effet qui dpasse ce que le sujet lui-mme peut en comprendre.
On ne peut pas compter, pour un accueil qui joue discrtement sur le
registre de la fraternit humaine, sur les mdecins somaticiens dont la
fonction nest pas de sintresser la personne dans son ensemble, mais
un corps bless et qui perd ses fluides vitaux. Pour le psychiatre,
le psychologue ou linfirmier, il sagit dassurer une prsence, qui
parfois se suffit elle seule, quand il est trop tt pour que des mots
soient prononcs, mots qui souvent instaurent lbauche dune relation.
L. Daligand dcrit trs bien ce moment de la rencontre avec la victime :
Toute renaissance exige la prsence dun tmoin. Ce peut tre un
thrapeute sil croit que lhumanit au cur de la victime nest pas
gomme, que la violence exerce sur elle pour lexpulser de sa condition
humaine ne la pas chasse du monde des hommes. Il lappelle tre un
parmi dautres dans lesprance du dsir de vie. (Daligand 1998).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

On mesure bien leffet bnfique de cette fonction daccueil lorsquelle se trouve en dfaut. Les cas les plus graves de nvrose traumatique que nous ayons rencontrs sont ceux o, lvnement, a succd
une solitude vcue comme un abandon rel. Nous en avons dj cit des
exemples.
Nous pouvons galement voquer ici lhistoire de ce psychologue
agress dans une rue dserte.
Un soir, la sortie dun congrs, il est attaqu par des loubards qui le
frappent violemment et sacharnent sur lui. Incapable de se relever, il passe
des heures, ou ce qui lui semble des heures, attendre en vain le secours
dun passant. Il finit par ramper sur le pav et rejoint sa voiture. Il parvient
la mettre en marche et roule une vitesse folle jusqu son domicile, trois
cents kilomtres plus loin. Plusieurs thrapeutes ont successivement cherch, au moins, allger sa nvrose traumatique qui en faisait un invalide
psychique, mais en vain. Plusieurs hospitalisations dans un service parisien
qui se fait une spcialit du psychotrauma nont donn aucun rsultat. Nous
lavons adress notre tour un confrre mais sans beaucoup dillusions.

Il est rare que ces nvroses traumatiques ne puissent samliorer au


cours dune prise en charge srieuse.
Ce vcu dabandon est moindre lorsque la victime au sortir de lvnement retrouve ses semblables mais il peut nanmoins exister en
fonction de laccueil qui lui sera rserv. Ainsi dans larme, quand

128

T HRAPEUTIQUE

les soldats rentrent leur base aprs un vnement particulirement


critique, celui-ci nest parfois que brivement voqu avec le ou les
militaires concerns, avec gnralement la mention que aurait pu
tre pire (sils avaient t tus par exemple). Puis la section reprend
ses activits, telles que prvues. Chacun des soldats se trouve alors
dans une grande solitude par rapport ses camarades et les effets du
trauma se feront sentir plus tard avec une force ravageuse. La pratique
rcente daccueillir les militaires au retour de laccident ou de la mission
mortelle (il peut y avoir des tus dans le groupe) change considrablement leur devenir. Un psychiatre, un infirmier ou mme, depuis peu,
un mdecin les interroge sur ce quils ont vcu et nouent avec eux une
relation prvue pour durer plusieurs jours si ncessaire. Mais ce qui
change aussi cest lattitude des camarades : la pudeur traditionnelle
fait place un accueil qui sollicite un rcit. Cela ne veut pas dire quil
napparatra pas, un moment ou un autre, un syndrome de rptition,
mais cela veut dire que le sujet saura quil nest pas sans recours dans
sa communaut dappartenance. Nous croyons aussi que la force de
dclenchement des symptmes spcifiques sera moindre.
Dans le civil on a dautres indices de leffet de cet accueil immdiat.
Un passager du RER, par exemple, qui sort dun attentat et rentre
directement chez lui, nprouvera aucune envie de raconter son histoire
autrement que dune faon concise et factuelle sa famille. Celle-ci
respectera son silence, mais les jours et les semaines passant, un malentendu va sinstaller entre celui qui souffre en silence et lentourage qui
supporte de moins en moins bien lisolement du sujet, son irritabilit,
son mutisme, etc. Si un accueil a eu lieu au sortir de la bouche de mtro,
si le sujet a dj t sollicit parler de lexprience quil vient de vivre,
ou mme sil a seulement entendu dautres passagers le faire, il sera
plus enclin raconter chez lui lpreuve quil a traverse et tenter de
partager au moins cette partie de la souffrance qui est communicable.

La fonction dinterlocution
Leffroi est un moment de silence, de blanc, dabsence de mots.
Il ne peut tre dit, mis en paroles, car aucune parole ne peut dire le
nant. Celui qui sort dune telle exprience est immdiatement assur
quelle est incommunicable et que, pour cette raison, personne ne peut
le comprendre. Il nimagine aucune interlocution possible. Il a vcu
quelque chose qui le diffrencie radicalement de ses semblables et qui
constitue un obstacle toute relation langagire avec eux.
Sachant cela, mais nen sachant pas plus, le psy va nanmoins
aborder la victime, lui parler, la toucher, entrer avec elle en relation

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L ES SOINS IMMDIATS

129

dune faon ou dune autre. Dans tout ce quelle a vcu, il y a au moins


quelque chose dont elle peut parler, ne serait-ce que langoisse qui la
assaillie dans cet enfer et qui lassaille encore. Mme si le psy
sait que le noyau de lexprience traverse est indicible, il propose
la victime de parler quand mme. Tout est dans ce quand mme
qui permet celle-ci dprouver quune relation est encore possible.
Elle a raison de protester Vous ne pouvez pas me comprendre ,
mais il a raison de lui rpondre : Dites-moi quand mme. La tche
du soignant est de rinstaurer le primat du signifiant qui sest montr
dfaillant (De Clercq, Lebigot, 2001).
Il a t reproch aux intervenants des cellules durgence mdicopsychologiques de faire des offres thrapeutiques aux victimes, cest--dire
de se prsenter comme ceux qui savent quelle souffrance psychologique
est la leur et comment la gurir. Il ne sagit pas de cela, et loffre qui
est faite sur le terrain est seulement une offre de fraternit discrte ,
selon la formule de Lacan (Lacan, 1966). Il nest pas question ici dun
savoir sur linconscient de lautre. Dautre part, on ne voit pas comment
une demande pourrait surgir du nant, une parole sarticuler partir de
rien.
Reste alors la question de se demander pourquoi cest des psys
quest dvolue cette fonction premire daccueil et dinterlocution.
Nous rpondrons quen loccurrence le savoir psychiatrique nest pas
le savoir psychanalytique, que le trauma engendre toute une srie de
phnomnes psychopathologiques qui requirent la capacit dcoute
dun spcialiste de la souffrance psychique, voire ventuellement sa
rponse mdicamenteuse. En outre, cest bien un psychiatre ou un
psychologue que le sujet devra venir poser la question qua fait natre le
trauma.
Dans cette premire fonction dinterlocution quil assure dans limmdiat, le psychiatre ou le psychologue se prsente dj comme le futur
interlocuteur du sujet traumatis. Lorsquil nous arrive, ce qui est rare
pour des raisons pratiques, de suivre un sujet de cet accueil initial jusqu un travail psychothrapique durable, il faut attendre quelque temps
pour que, dans le transfert, sinstaure cette fonction de sujet suppos
savoir. Le patient va alors pouvoir supporter des temps de silence sans
que ce silence ne le renvoie au nant qui la totalement habit . Il
sera ainsi en mesure de lhabiter de sa propre pense en mouvement ou
de lprouver comme rsistance au travail en cours, surgie ce moment
dtermin.
Pour revenir cette question de la fonction dinterlocution dans son
rapport avec le savoir du soignant, il est sr que certaines faons de

130

T HRAPEUTIQUE

procder installent ce dernier dans la position insupportable pour la


victime de celui qui sait mieux quelle ce quelle a travers. Il en va ainsi
de toutes ces affirmations premptoires concernant la normalit des
motions ressenties ou de ces tentatives si touchantes de ddramatiser lvnement critique.

Cas particulier des groupes de paroles


Gnralement les catastrophes touchent un nombre limit de gens
en un point donn. Dans ces cas, les soignants peuvent avoir intrt
regrouper quatre, cinq dix personnes, assises si le lieu sy prte,
et entamer avec elles un change gnral, au cours duquel chacun
peut sexprimer comme il lentend, ragir au comportement ou aux
paroles de lun ou lautre de ses compagnons dinfortune . Ces
entretiens sont la plupart du temps de courte dure et chacun est libre
daller et de venir, de sadresser ventuellement un autre soignant,
etc. Il arrive nanmoins quun grand nombre de rescaps soit rassembl
avec les soignants en un lieu nettement dlimit, peu de temps aprs
lvnement. Cest ce qui est arriv Louis Crocq lorsquil a runi
dans les salons de laroport les passagers de lAirbus Alger-Marseille
en dcembre 1994. Il a fait le rcit de cette exprience un peu exceptionnelle. Le discours des passagers tait riche, motionnellement trs
intense et semblait avoir, au fur et mesure que la sance se droulait,
un effet rel de catharsis malgr le nombre de locuteurs et leur diversit :
ge, sexe, provenance, langue (certains ne parlaient que larabe et les
jeunes assuraient spontanment la traduction).
Louis Crocq tente de dgager dix points sur lesquels porte laction
des soignants et insiste sur limportance de mnager un sas intermdiaire o sont restitus lespace, le temps et les valeurs normales.
Rendez-vous est pris aussi pour lavenir avec annonces verbales et distribution dune information sur les problmes que les rescaps pourront
rencontrer par la suite et les lieux o ils pourront venir en parler.

La prparation de lavenir
Ce moment est important. Il consiste tout dabord dans la rdaction
du certificat mdical initial , constatations dtailles faites par le
mdecin de ltat actuel du sujet et des risques volutifs. Ceci est
une pice valeur mdicolgale indispensable pour faire valoir, dans
lavenir, les droits ventuels du patient en rapport avec lvnement.
Cest le moment aussi de distribuer une information crite, pas trop
terrorisante nanmoins, en donnant une ide des risques volutifs en ce
qui concerne un ventuel traumatisme psychique. Sur la mme feuille

L ES SOINS IMMDIATS

131

peuvent galement figurer au verso les lieux de soins accessibles et une


liste des spcialistes du psychotrauma avec adresse et numro de tlphone. Si cela est possible, il est prfrable de la lire avec celui qui on
remet cette feuille et den parler. Dans certains cas on est amen crire
son nom, ses coordonnes et ventuellement donner un rendez-vous
tlphonique. On peut aussi, selon les circonstances, diriger la victime
vers le centre daccueil des impliqus qui se charge plus spcialement de rsoudre les problmes matriels : logement, demande daides,
recherche des familles, etc. Une attention plus particulire sera apporte
ceux qui vont le plus mal : soit ils seront revus rapidement, soit un ou
plusieurs soignants iront les retrouver lhpital. Les membres de la
cellule durgence iront sinquiter de ltat des blesss physiques et/ou
psychiques qui se trouvent dans les diffrents hpitaux o le SAMU les
a transports cest un point important ne pas oublier. Dans larme,
depuis la guerre du Golf, lhabitude a t prise par les psychiatres ou
psychologues hospitaliers militaires daller voir les blesss physiques
dans les services de chirurgie.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Petit avertissement aux intervenants


Lexprience a montr que pour soccuper de sujets traumatiss, quel
que soit le stade des soins, il tait prfrable de ne pas avoir soi-mme
une telle exprience. Il vaut mieux ne pas sexposer, sur le terrain, au
risque de faire une mauvaise rencontre . Ce risque est invitable dans
certains cas, en particulier dans larme o le psychiatre ne peut se
mettre lcart du groupe auquel il appartient et qui sapprte affronter
une situation difficile (Devillires, 2001). Au dbut des activits des
CUMP, il tait frquent que les autorits administratives poussent le
psychiatre aller sur les lieux du drame pour se rendre compte de ce
quavaient vcu ou de ce que vivaient les victimes et/ou les sauveteurs.
Il est facile de refuser de telles propositions si on a encore la tte froide
et quon nest pas en proie une tentation morbide. Car cette tentation
existe chez tout le monde (un peu de phobie peut en protger certains).
Un de nos collgues, habitu de ces missions de soins immdiats
dans les catastrophes en France et ltranger, a trs honntement
racont que cela lui tait arriv. Pendant une semaine, en Afrique,
il stait occup de soldats dont la mission tait daller repcher les
cadavres des passagers dun avion qui stait abm en mer, peu de
kilomtres de la plage. Le dernier jour, avant de repartir pour la France,
il avait voulu accompagner ses soldats dans leur dernire mission, par
solidarit, avait-il pens sur le moment. Dans lavion du retour, il avait
pris conscience de son imprudence et du fait aussi quil avait t le

132

T HRAPEUTIQUE

jouet de cette fascination quexerce lhorreur : une semaine de rcits


des spectacles auxquels avaient t confronts ses hommes lui avait
donn lenvie daller voir et sans doute aussi de sortir de cette place
apparemment confortable dtre celui qui spargne les preuves que
traversent les autres.
Dans ce cas, comme dans dautres, la tentation du soignant reprsente
lamorce dune identification aux victimes, ce qui du mme coup lui fait
perdre sa position de thrapeute.

Le deuil
Lhabitude sest prise de demander aux cellules durgence mdicopsychologiques de prendre en charge les endeuills lorsque leurs
proches sont morts dans un accident collectif et spectaculaire. Ainsi
une quipe de psychologues et de psychiatres a t dpche Halifax
auprs des familles de passagers de lavion de la Swissair qui stait
abm en mer, ou plus rcemment Charm el Cheick dans des circonstances analogues. Dans le drame du Concorde, il fallut trouver des
psychologues parlant allemand pour accueillir Paris les proches des
victimes (Weber, 2003). La raction des personnes concernes est assez
diverse, allant dattitudes hostiles, voire franchement agressives comme
Halifax, ltablissement de relations utiles entre psychologues et
endeuills comme Roissy, en passant par des attitudes trs diffrentes
dune famille lautre comme Charm el Cheik, o laction la plus
efficace a t la crmonie organise sur un btiment de la marine
franaise mouillant laplomb de lpave de lavion. Sans entrer dans
le dtail de chacune de ces interventions, le secret de leur russite est
dabord de ne pas considrer ces victimes indirectes comme de possibles traumatiss, ensuite de nagir quavec une trs grande discrtion,
de montrer quon est l, disponibles, et dattendre dtre abords par
ceux qui le souhaitent.
Une grave confusion rgne dans la littrature concernant le psychotrauma : les parents des passagers dcds sont supposs faire un
deuil traumatique . Il est bien vident quil nen est rien : le trauma
et le deuil sont deux processus psychiques qui nont rien de commun
et qui ne se traitent pas de la mme faon. Ne ncessitent un traitement
que les deuils compliqus. En revanche, il existe dauthentiques deuils
traumatiques, lorsque le deuil et le trauma sont associs.
Patrick
Patrick est un policier de trente-cinq ans qui depuis quelques annes
travaille en tandem avec un collgue du mme ge. Ils sont tout de suite

L ES SOINS IMMDIATS

133

devenus de grands amis, leurs familles se voient beaucoup la semaine et


le week-end. Leurs enqutes les amnent faire ensemble de longs trajets
en voiture, en France et ltranger. Un jour, une moto brle un feu rouge
et scrase sur leur pare-brise. Patrick a de lgres blessures, mais son ami
est en train de mourir sur le sige d ct. Il a encore les yeux ouverts et
mobiles mais vomit du sang et des morceaux de verre.
Laccident ne cessera de revenir dans ses cauchemars. Il est totalement
dpressif, aboulique, plus rien ne lintresse. La nuit, il est rveill par des
coups de tlphone, il dcroche, persuad que cest son ami qui lappelle.
Ou il entend du bruit au rez-de-chausse de sa maison, une voix, et il part
la recherche de son ami.

Dans ce cas, le traitement des deux traumas (celui de sa propre mort


et celui de la mort de son ami) passe par lattnuation des sentiments
de deuil. Patrick est trs attach la relation thrapeutique, qui dure
maintenant depuis trois mois. Seul rsultat pour le moment : la fin
des visites de son ami, chez un sujet qui ne demande qu tre
accompagn dans la dtresse.
Il sagit dans ce cas de pathologies trs complexes prendre en
charge, car les images du trauma renvoient la perte de ltre cher et
la souffrance du deuil renvoie la scne traumatique.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Soins immdiats et soins prcoces


Or il y aurait lieu, comme dans le chapitre Clinique , de distinguer
les soins immdiats et les soins prcoces. En effet, beaucoup dinterventions immdiates ne sarrtent pas la premire rencontre entre le
soignant et la, ou plus souvent, les victimes (Cremniter, 2005 ; Passamar
2001-2005). Il arrive que de vritables chantiers soient ouverts la suite
dun grand drame, et que les mmes intervenants, qui ont t sollicits
dans limmdiat, doivent poursuivre leur action les jours suivants. Le
relais dans ces cas se fera sur un autre, sur dautres thrapeutes plus tard,
si possible aprs en avoir discut longuement avec les intresss. Ce
sont souvent des raisons de proximit et gographiques qui sont prises
en compte pour lattribution de tel ou tel thrapeute. Par exemple, la
cellule durgence mdicopsychologique (CUMP) de Paris a organis,
lors de lincendie de lhtel Paris-Opra survenu dans la nuit du 14
au 15 avril 2005, des soins pendant plusieurs jours pour des familles
dimmigrs endeuilles et parfois traumatises.

Chapitre 9

LES SOINS
POST-IMMDIATS
(LE DBRIEFING)

les jours qui suivent lvnement, un certain nombre dactions


thrapeutiques peuvent tre prsentes aux victimes. La question
est connue du grand public sous le terme de dbriefing. En fait, comme
nous le verrons, les choses sont plus complexes et plusieurs types de
rencontre avec les professionnels de la sant peuvent tre proposs :
dbriefing collectif, dbriefing individuel, groupe de parole, entretien
individuel.
Deux lments sont dcisifs pour justifier le choix de telle ou telle
mthode :
1. Le sujet appartient un groupe constitu et qui a affront ensemble
lvnement. Laction thrapeutique sur ces groupes de personnes
ayant lhabitude de travailler ensemble et qui devront par la suite
retravailler ensemble doit, de manire indissociable, viser traiter le
sujet et restaurer la cohsion du groupe mise mal par le spectacle
de la mort. Cette situation est lindication idale pour la pratique du
dbriefing collectif. Il existe cependant des contre-indications dont

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

ANS

136

T HRAPEUTIQUE

nous parlerons plus tard et qui peuvent amener choisir plutt le


groupe de parole ;
2. Le sujet nappartient pas un groupe constitu : en ce cas on peut utiliser trois mthodes dintervention : lentretien individuel, le dbriefing individuel ou le groupe de parole.
En outre, il est ncessaire de savoir apprcier ltat motionnel rel de
la victime au moment des soins post-immdiats. La victime ne pourra
bnficier de la technique assez inquisitoriale du dbriefing, individuel
ou collectif, que si elle a mis en place ses propres mcanismes de
dfense et a rcupr ses assises motionnelles ; il a t propos de
sassurer du retour la normale du pouls et de la tension, voire du taux
de cortisol. Le sujet est rest sous le coup de lvnement, lorsquil a t
fragilis par le choc quil vient de subir, que cette fragilit soit manifeste
ou non, il convient de choisir une mthode de soins plus douce, comme
lentretien individuel ou le groupe de parole o chacun ne dira que ce
quil a envie de dire et rien de plus (Lebigot, 2001).
Le terme de dbriefing ne fait rien pour cacher ses origines amricaines et cest en effet aux tats-Unis, pendant la Seconde Guerre
mondiale quest ne lide du dbriefing. cette poque, les pilotes des
patrouilles ariennes assistaient, avant le vol, un briefing ( to brief
signifie informer) au cours duquel leur taient expliqus leur mission
et les moyens quils avaient de laccomplir, les difficults auxquelles
ils devaient sattendre, etc. leur retour, ctait eux de nourrir un
dbriefing sur la faon dont la mission stait droule, les raisons
ventuelles dun chec ou de changements par rapport au programme
prvu. Il leur revenait galement de critiquer un ou plusieurs points des
informations et consignes quils avaient reues. Il sagissait donc entre
les dcideurs et les excutants dun change purement technique, do
les tats dme taient bannis quelles que soient les preuves traverses.
Plus tard, il est apparu vident, aux uns comme aux autres, quil
ntait pas inutile dintroduire dans ces dialogues un peu des motions
ressenties par les pilotes, lors de leur mission : cela rendait parfois
plus comprhensibles les comptes rendus techniques, et les militaires
ressentaient un certain soulagement davoir pu exprimer devant leur
chef un peu de leur vcu.

137

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

A PERU

SUR LE DBRIEFING DE

S OKOL

En 1980, le Dpartement dtat constitua, au sein de forces amricaines en Allemagne, des quipes de dbriefing composes de spcialistes. Ces quipes pouvaient intervenir un peu partout dans le monde
la suite dvnements graves touchant lune quelconque des trois armes
ou mme des civils amricains (otages de Thran, dtournement de
lAchille Lauro, dtournement dun Boeing de la TWA Beyrouth...).
Sokol, psychiatre militaire amricain, fut charg de constituer un SMT
(Stress Management Team) et de dfinir ses principes daction. Les
principes de Salmon devinrent BICEPS : Brivet, Immdiatet,
Centralit (les victimes sont traites dans un mme lieu non mdical
et ensemble), Expectansy, Proximit, Simplicit. De l est ne lide
de proposer des militaires, au retour dune mission difficile, un dbriefing, cest--dire un compte rendu de laction quils avaient mene et
des motions quils avaient prouves. Son but tait de permettre ces
hommes dvacuer leur stress et de retrouver au plus vite leurs capacits
oprationnelles.
Le dbriefing devient alors ouvertement un acte thrapeutique mais
conu de manire ce que les victimes ne se considrent pas comme
des malades. Il est dirig par un psychiatre auquel est adjoint un autre
psychiatre, un psychologue, deux assistants sociaux et un prtre. Le
droulement de la sance est codifi, comme il le sera plus tard dans
le dbriefing de Mitchell, et comporte quatre phases :

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

1. Une phase de prparation qui comporte une organisation logistique


de la runion en liaison avec les autorits militaires et/ou civiles et un
briefing de lquipe visant dfinir les rles de chacun et rduire
leur anxit anticipatoire ;
2. Une phase d extraction- triage qui est une premire rencontre,
informelle, entre les victimes et les membres de lquipe. Elle ressemble nos soins immdiats car elle peut tre loccasion deffectuer
une action de soutien et aussi favoriser les premires verbalisations.
Les futurs dbriefeurs utilisent ce temps pour observer les ractions
individuelles, les affinits et les tensions lintrieur du groupe. Dans
le cas des otages amricains de Thran, cette phase fut ralise, avec
une quipe renforce en psychiatres, dans lavion qui les ramenait sur
lAllemagne ;

138

T HRAPEUTIQUE

3. Une phase de dbriefing qui est le dbriefing proprement dit. Il a lieu


parfois avec un certain dlai cause des exigences dautres intervenants : accueil officiel, enqutes, soins mdicaux, soutien social,
etc. ;
4. Une phase de rinsertion qui est le moment o lquipe soignante
incite les victimes reprendre leur autonomie. Elle est faite de nombreuses rencontres informelles, au cours de repas par exemple. Par
ailleurs, lquipe prend contact avec les parents et les amis pour que
le retour la vie normale seffectue dans les meilleures conditions
possibles.
Voici ce que Louis Crocq nous dit propos de la technique mme du
dbriefing de Sokol (Crocq, 2002b) :
La consigne gnrale est dencourager les victimes sexprimer le plus
spontanment possible, voire de relancer ceux qui demeurent silencieux,
et dintervenir activement pour attnuer les sentiments de honte et de
culpabilit.

Il avait remarqu que le groupe, de toute faon, intervient lui aussi


spontanment dans ce sens ds quun de ses membres extriorise de
tels affects. Il y aurait, daprs lui, deux styles de dbriefing de groupe :
le style exprientiel centr sur le simple change dexprience entre
les membres, et le style ducationnel dans lequel lquipe intervient
pour donner une information scientifique sur la nature et la normalit
des symptmes ressentis et des symptmes venir ventuellement.
Sokol distinguerait deux faons de procder : lune consistant demander aux individus de raconter leur exprience, lautre privilgiant un
travail d ducation auprs des victimes. De faon surprenante, il
affirme prfrer la deuxime technique la trouvant plus efficace.
Daprs Louis Crocq, Sokol nimpose pas de cadre ni de protocole rigide au dbriefing qui doit sadapter aux circonstances et aux
contraintes matrielles et administratives.
Pour nous, cette premire systmatisation dune activit thrapeutique aprs un vnement critique est intressante plus dun titre.
Dabord, elle intgre dans un continuum dactions les soins immdiats
et post-immdiats. On peut seulement stonner que Sokol semble tenir
beaucoup ce que les deux temps soient aussi rapprochs que possible.
Par ailleurs, la premire place est laisse la verbalisation dans les trois
temps o dbriefeurs et victimes sont amens se rencontrer. Cest
peut-tre la raison pour laquelle Sokol, pour le temps du dbriefing

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

139

proprement dit, marque une nette prfrence pour le mode ducationnel . Il prend ainsi moins le risque quun exercice de parole trop
prcoce sur lvnement naggrave la dstabilisation des participants.
En outre, la dernire phase de lintervention est considre comme trs
importante. Ces multiples rencontres qui ont lieu aprs le dbriefing
sont indispensables pour complter laction de celui-ci et ne pas laisser
les victimes en suspens dans quelque chose dinachev. Il semble que
Sokol ait ressenti le besoin de mnager un temps pour conclure ,
ce qui est exactement notre position, avec, il est vrai, une technique
diffrente.

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LE

DBRIEFING DE

M ITCHELL

Nous nous attarderons plus longtemps sur le dbriefing de Mitchell


pour plusieurs raisons. La premire, cest quil a servi de modle
la plupart des dbriefings effectus en milieu civil et militaire dans la
plupart des pays occidentaux. Et lorsquon parle sans plus de prcision
de dbriefing, cest celui-l quon pense aujourdhui. La deuxime
raison, cest quil a fait lobjet de violentes critiques qui se sont faites
partir de mta-analyses scientifiques qui ont abouti la conclusion
que le dbriefing namliorait pas ltat du sujet, moyen ou long terme,
et que mme parfois il laggravait. La troisime raison justifiant une
tude plus pousse du dbriefing de Mitchell est que les remarques et
les valuations portant sur son efficacit sont faites partir de pratiques
qui ne sont jamais compltement explicites et qui donnent limpression
davoir peu de rapport avec la complexit du dispositif et du protocole
imagins par Mitchell. Sa mthode telle quil la dcrite en 1995 est
beaucoup plus labore quon ne le croit gnralement et possde une
cohrence interne intressante. Si en France nous nous sommes dmarqus du dbriefing de Mitchell sur certains points qui nous paraissaient
aller lencontre dune vise thrapeutique, nous nous sommes en
revanche inspirs globalement de sa rigueur mthodologique et de son
souci de mener laction entreprise jusqu son terme.
Dans son article de 1995, duquel seront tires toutes les citations qui
lui sont rapportes (Mitchell, 1995), il traite de front deux techniques
diffrentes et qui sappliquent des situations diffrentes : le dbriefing
collectif pour les quipes de sauveteurs et les interventions dans la
communaut qui concerne le civil. Pour la clart de lexpos, nous les
examinerons sparment en commenant par le CISD (Critical Incident
Stress Debriefing).

140

T HRAPEUTIQUE

Le CISD
Mitchell commence par indiquer qui seront les dbriefeurs : professionnels de la sant (on comprendra plus tard quil sagit gnralement
de psychiatres) et deux ou trois pairs du personnel de soutien . Puis il
dresse la liste des victimes concernes par le CISD : victimes primaires
(les accidents eux-mmes), victimes secondaires (les sauveteurs), victimes tertiaires (famille, amis et les personnes qui lvnement traumatique peut tre indirectement relat). Nanmoins dans la suite du
texte il apparat assez vident que le CISD est conu pour les victimes
secondaires.
Ds le dpart, Mitchell prvient que son dbriefing na aucune vise
thrapeutique et quil sapparenterait plutt un councelling . Sa
mthode sadresse des sujets normaux, motionnellement sains
et son but nest pas de rsoudre des problmes psychopathologiques qui
sont rputs, ici, tre antrieurs laccident.

Les objectifs
Ils sont clairement dfinis :

attnuer le niveau de stress d lvnement ;


favoriser les processus de rcupration chez des sujets normaux soumis un vnement anormal.

Des objectifs secondaires doivent tre prsents lesprit du dbriefeur.


On remarque ds maintenant cette insistance un peu suspecte sur la
suppose normalit des victimes qui peut se comprendre comme un
vritable dni du fait psychique dans son ensemble. Il y a ds lors
une certaine logique vouloir dmarquer le CISD dune entreprise
thrapeutique. On stonnera aussi de ce que la verbalisation ne figure
quau milieu des objectifs dits secondaires, ce qui est en contradiction
avec la procdure qui va nous tre prsente. Dune faon gnrale,
ce chapitre sur les objectifs nest pas trs cohrent et procde plutt
du souhait de lauteur davoir affaire des sujets normaux (quest-ce
quun sujet normal ?) qui seraient ractifs la pdagogie du matre : les
motions, on peut les corriger, les canaliser, les normaliser, il suffit pour
cela dcouter les conseils de ceux qui savent ; linconscient nexiste
pas et le sujet nest pas divis.
Suit une longue description de la composition et des tches dune
quipe de dbriefing totalisant vingt quarante personnes, dont le
mtier est la gestion du stress lors des incidents critiques . Ces

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

141

intervenants assurent en outre une formation permanente sur le stress


auprs des groupes de sauveteurs. Mitchell dcrit minutieusement les
procdures dalerte, les circuits chargs de vhiculer les informations, la
faon dont sont prises les dcisions qui peuvent aboutir ventuellement
lorganisation dun dbriefing ou lutilisation dune autre technique :
defusing, ou entretien individuel. Mitchell se montre galement trs prcis quant aux raisons de pratiquer un dbriefing individuel ou collectif
ou dautres types dintervention. Il tablit une liste dune vingtaine de
questions non limitatives qui doivent aider cette apprciation mais
aucun des critres retenus nest formul dans les termes o, nous, nous
les formulerions. Il lui manque une ide prcise de ce qui distingue un
trauma dun stress ; de mme, il ne semble pas avoir une conception
claire de ce qui peut former un groupe homogne. On peut galement
stonner de ce que, dans certains cas, en lieu et place dun dbriefing,
il propose un cours sur la gestion du stress (comme Sokol dailleurs).
En ce qui concerne le moment o le dbriefing doit tre pratiqu,
il donne le dlai de 24 72 heures comme idal chez les sauveteurs
parce quil leur suppose de grandes capacits dfensives. En revanche,
il prconise dattendre plus longtemps dans le cas de grandes catastrophes : le CISD ne pourra oprer pleinement que si les personnes
qui sy soumettent sont psychologiquement rceptives ou prtes lintervention. Nanmoins il ne va pas jusqu relever le caractre nocif
dun dbriefing propos trop tt.
Bien que Mitchell ne le dise pas explicitement, le dbriefing quil
propose nest pas obligatoire, le superviseur du groupe a simplement la tche dencourager les individus y assister, pour leur bien
propre et celui de leurs camarades. Pendant la sance, les participants
ne sont pas obligs de parler mme sils sy sont fortement encourags.
Il est convenu, par ailleurs, lavance quaucune note ne doit tre prise,
la confidentialit de tout ce qui va se dire est prsente comme une
ncessit absolue.
Mitchell accorde beaucoup dimportance au fait que les membres
de lquipe de dbriefeurs aient pu accder toutes les informations
disponibles concernant lvnement, ce qui peut conduire visionner
les images de laccident. Il est certain que le conseil nest en soi pas
mauvais ; les critiques que nous formulons visent lutilisation qui peut
tre faite de ce savoir dans la mesure o il pourrait tre oppos celui
des victimes. Les informations sont compltes avant que ne commence
le dbriefing par un temps de rencontre informelle entre les dbriefeurs
et les futurs dbriefs, rencontre destine faire connaissance, poser
des questions sur le fonctionnement du groupe, les particularits de

142

T HRAPEUTIQUE

lvnement et les ractions des uns et des autres. Une liste de questions
poser individuellement est propose chaque dbriefeur mais elle
nest propose qu titre indicatif car chaque dbriefeur et Mitchell
insiste sur ce point se doit de nemployer que ses propres mots .
Une courte runion stratgique runit les dbriefeurs au cours
de laquelle le rle de chacun est dfini. Mitchell donne une description
dtaille de ces diffrents rles, celui de lanimateur, du coanimateur, du
portier, des ecclsiastiques (!), des pairs du personnel de soutien. Aprs
de longues considrations prliminaires, dont certaines ne manquent
pas dintrt, surtout lorsquil sagit de prvoir dj un aprs dbriefing,
Mitchell passe la description du protocole quil a mis au point.
Comme on le sait, ce protocole comporte sept phases dont lordre de
succession est motiv de la manire suivante :
La stratgie globale de lquipe du CISD au cours du dbriefing
consiste traiter dans un premier temps les aspects les plus faciles
aborder puis sengager progressivement dans des discussions plus
charges sur le plan motionnel. Aprs avoir voqu les questions
dlicates, le groupe est progressivement loign des discussions intenses
pour tre ramen des discussions plus lgres, jusqu la conclusion du
dbat.

Les phases
1. Introduction
Cette prise de contact est, pour Mitchell, particulirement importante car lui est assigne une double fonction : cest le moment o
lquipe de dbriefeurs prsente au groupe la faon dont la sance va se
drouler et cest aussi le moment o cette quipe assure son leadership
sur le groupe. Mitchell donne une quantit impressionnante de conseils
et de mises en garde destins favoriser le bon fonctionnement ultrieur
du dbriefing. Il y a parfois matire sourire mais la lecture de ce long
texte nest cependant pas inutile.
2. Les faits
Cette phase consiste en un tour de table au cours duquel chacun se
prsente et raconte les vnements tels quil les a perus. Le problme
auquel Mitchell fait sans cesse face, et quil narrive pas vraiment
rsoudre, est celui de la difficult quprouvent les participants
dissocier les faits des motions quils ont provoques. Lidal pour
Mitchell serait que les ractions motionnelles ninterviennent que dans
la phase 4, la phase 2 tant rserve aux faits.

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

143

Toute une stratgie est prvue pour limiter le dsordre qui risque
tout moment de sintroduire dans son ordonnancement, sans toutefois
quil interdise franchement aux individus de sexprimer. Lapparition
prmature de rflexions (phase 3) pose elle aussi des problmes,
mais moindres cependant. Les pairs du personnel de soutien sont sollicits loccasion de ces dbordements pour apaiser les motions, en assurant aux locuteurs que, face une telle situation, nimporte qui aurait eu
les mmes ractions. En ce qui nous concerne, il nous semble que ce
genre de rponses est surtout susceptible de disqualifier compltement
les dbriefeurs. Ce genre dassertions est une contre-vrit qui ncessite
une certaine complaisance pour tre accueillie froidement.
3. Les rflexions
Mitchell dit peu de choses sur cette tape, si ce nest que le surgissement des motions parat invitable et lui pose les mmes problmes
que prcdemment, mme sil sefforce de trouver dans ces dbordements de ractions le signe que le dbriefing marche bien.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

4. Les ractions
ce point du dbriefing, il ny a pas de tour de table, la discussion est
libre et les dbriefeurs interviennent peu, sinon pour poser des questions
du genre : Quest-ce qui a t le pire pour vous dans cette situation,
personnellement ? Curieusement, Mitchell ne dit finalement que peu
de chose de cette phase de libration motionnelle, alors que ce sont
justement des motions qui sont vises par lensemble de la procdure.
5. Les symptmes
La phase des symptmes est prsente comme devant clore le dbordement motionnel, et permettre aux individus de recouvrer leurs mcanismes de dfense habituels. Elle fait appel, est-il dit, des processus
cognitifs. On est donc un peu tonn de lire que des motions, et pas des
moindres, y sont nouveau voques, comme la colre et la dtresse.
6. La phase didactique
Elle prend logiquement la suite de la phase prcdente, o les symptmes de stress ont t dcrits, par la raffirmation de la normalit de
toutes ces ractions lexprience vcue. Puis lquipe des dbriefeurs
consacre beaucoup de temps lenseignement de toute une varit
de stratgies de survie au stress . Mitchell nest pas avare de conseils
quant au retour la vie normale. Cette phase purement cognitive est
cense loigner dfinitivement les participants des bouleversements
motionnels quils ont exprims.

144

T HRAPEUTIQUE

7. La rentre
Il sagit maintenant de clore le dbriefing et daborder brivement
des questions en suspens. Aprs avoir rpondu aux questions qui leur
sont poses, les dbriefeurs donnent des informations orales et crites
sur la question du stress, puis chacun deux formule une conclusion qui
se veut positive. Les participants peuvent faire de mme sans quils y
soient formellement invits.
Les justifications donnes par Mitchell cet ordonnancement successif des sept phases nous paraissent relever dun dsir de rationalisation.
En fait, il semble avoir trs peur des dbordements motionnels que,
ntant ni psychiatre ni psychologue clinicien, il ne saurait grer, sans
parler des effets que ces dbordements pourraient avoir sur sa propre
capacit faire face ses motions. Aussi prend-il soin dintroduire la
phase 4 (ractions) aprs les phases 2 (faits) et 3 (rflexions) et avant la
phase 5, celle des symptmes. Cela a pour fonction relle de mettre
distance le vcu motionnel et den attnuer les effets dans la sance (un
peu comme une mre qui, devant les cris dun enfant qui vient de tomber, commence par lui demander o et comment cela sest pass dans
lespoir dattnuer les effets psychologiques de la chute). la lecture
de ce texte on imagine bien le soulagement que doit prouver Mitchell
quand il arrive aux phases 5 et 6 o il se rinstalle dans la position du
matre, spcialiste de la gestion du stress, qui rassure et normalise les
ractions vcues (nous avons dailleurs vu ds le dpart quil cherchait
se rassurer en disant que sa mthode ne pouvait sappliquer qu des
sujets motionnellement sains ). Il faut remarquer ici la tendance
gnralise des psychotraumatologues amricains aimer pour eux
la position du didacticien ; toute cette dramaturgie se termine par la
consigne de positiver , vritable rgle de morale outre-Atlantique.
Enfin Mitchell aborde ce qui est peut-tre le plus intressant dans ce
texte : laprs-dbriefing.

Activits post-dbriefing
Lune des erreurs les plus communes des quipes de dbriefing est de
croire quelles peuvent fournir tout le travail ncessaire au cours du seul
dbriefing.

Cest l une erreur galement trs rpandue en France. Nous ne


dtaillerons pas ici toutes les trs nombreuses actions conseilles par
Mitchell, mais ce que nous pouvons remarquer, cest que, contrairement
ses directives prcdentes, elles sont marques au coin du bon sens :

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

145

Les services du suivi sont cruciaux pour terminer le travail commenc


dans le dbriefing.

Il propose ainsi de nombreux modes de suivi : visite sur le lieu du


travail, visite de laumnier, appels tlphoniques, consultation individuelle, recours la thrapie, session pour les familles, runion de suivi
avec lensemble du groupe une semaine aprs le dbriefing, et autres
actions en fonction de la demande.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

ERC (quipe de rponse dans la communaut)


Mitchell envisage aussi le dbriefing, la suite dun vnement
critique, avec des victimes qui ne sont pas des sauveteurs. On suppose
donc que, dans son esprit, ce ne sont pas a priori des gens normaux ,
puisquils ont droit des professionnels de la sant mentale . Dans le
cas des quipes de Rponse dans la Communaut (ERC), lquipe
de dbriefing ne peut tre compose que de professionnels de la sant
mentale. Quel que soit lvnement, les interventions sur le stress traumatique ne doivent tre appliques que par des personnes formes, qui
connaissent le stress dorigine traumatique et ses effets sur lindividu .
Pour le reste il donne peu de dtails, que ce soit sur la prparation de
lintervention, sur son droulement, sur les actions post-dbriefing.
Par rapport ce type dintervention dans la communaut, il est trs
intressant de lire un long article du New Yorker, qui dcrit les actions
menes New York aprs le 11 septembre (J. Groopman, 2004). Les
participants ont t regroups rue par rue et ont eu droit un dbriefing
en rgle. Le journaliste, qui montre quil connat bien la question,
tmoigne de ce que les rsultats de ces actions ont t plutt mdiocres,
voire franchement mauvais. Il les compare un autre type dabord,
dont il dit le plus grand bien : des sances de thrapie cognitivocomportementale. Il est videmment difficile de faire la part dune
approche complte et objective des rsultats des dbriefings effectus
dans ces conditions, exclusivement pas des councellors , et du poids
de la mode actuelle qui consiste faire haro sur le dbriefing. Nanmoins, la description qui est faite du dispositif mis en place na aucune
raison dtre falsifie, volontairement ou non, par le journaliste et elle
suffit faire penser, un lecteur form aux conceptions francophones de
ce type dactions, que lchec tait garanti. Il est certain que des groupes
de parole, constitus autrement que par proximit gographique et sur
la base du volontariat, auraient permis un premier tri en vue dactions
ultrieures adaptes, avec des groupes petits, familiaux par exemple, ou
moyens (employs dune entreprise). Quant aux councellors , vus

146

T HRAPEUTIQUE

de ce ct-ci de lAtlantique (mais peut-tre avons-nous tort), ils ne


paraissent pas tre les meilleurs interlocuteurs dans une telle situation.
On voit travers cet exemple que le dispositif imagin par Mitchell,
parce quil a quelque chose de rassurant pour les intervenants, a t
tendu bien dautres situations que celles pour lesquelles il avait t
conu. En tmoignent les tudes prouvant son inefficacit, et mme sa
nocivit. Ce dispositif a bien des dfauts qui rsultent en partie, notre
avis, de son refus de principe daccepter quil soit un acte thrapeutique
et den tirer les consquences. Les dbriefeurs se cramponnent leur
rle de pdagogues bienveillants. Ils peuvent heureusement, on la vu,
tre dbords par la situation et laccepter. Ainsi ont-ils une chance que
ce quils navaient ni prvu ni voulu arrive, savoir que les perceptions,
les motions et les penses puissent trouver se lier. Il nen reste pas
moins que le texte de Mitchell est dune grande richesse et mrite dtre
lu attentivement, avec un regard critique bien entendu. Il fourmille
dindications prcieuses, en particulier sur ce qui fait, dans la pratique,
notre faiblesse nous Franais : la prparation de lintervention, que
nous ngligeons si souvent, et les actions post-dbriefing, qui chez nous
peuvent tre totalement absentes.
Polmique actuelle
Nous avons dj fait allusion la polmique dveloppe propos
du dbriefing. Ces critiques ont commenc paratre sous des plumes
autorises ds 1995. Cest peu prs ce moment-l que les Franais
reprennent la mthode pour leur propre compte et que son usage se
rpand dans notre pays. Nous lavons vu, ces critiques sont probablement injustes si elles visent le dbriefing de Mitchell stricto sensu. Elles
ne manquent cependant pas de pertinence par rapport certains de ses
aspects mais elles ne vont jamais lessentiel qui est ce parti pris pdagogique qui imprgne le CISD, son but normatif et limpossibilit quil
instaure de lier dans une parole cratrice, faits, penses et motions.
Quelques-unes des critiques formules lencontre du dbriefing de
Mitchell le furent par des auteurs anglo-saxons.
B. Raphal, L. Medrun et A.C. Mac Farlane (Raphal, Medrun, Mac
Farlane, 1995) sinterrogent sur la raison de lengouement pour cette
mthode et mettent lhypothse quelle avait rpondu trois exigences :
Le besoin chez les non impliqus de lutter contre leur dsespoir et leur
culpabilit de survivants, le besoin des rescaps de parler, enfin, pour les
responsables, le besoin de se montrer concerns et affects.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

147

Ce qui revient dire que lors de telles situations, il convient dadopter


des comportements culturellement prescrits. Au fond, dirions-nous,
ce dbriefing se prsentait comme une mthode standardise et facile
daccs pour rpondre adquatement la situation. Il vitait davoir
rflchir sur des pratiques plus personnalises et visant le long terme,
et davoir mettre en uvre une politique de soins plus complexe et
peut-tre plus coteuse. Les auteurs cits formulent un autre reproche :
ce dbriefing prend indment la place de projets personnaliss adapts
chaque individu. Deahl, Guillham, Thomas (Deahl, Guillham, Thomas
et coll., 1999) portent leur critique sur les dbriefeurs qui sont ici des
welfare professionals . Dans dautres tudes prises pour rfrence, ce
sont des infirmires dun service de chirurgie qui oprent auprs des
accidents. Dans le fond, cette polmique ne nous a rien appris quon
ne sache dj et a discrdit une mthode qui ne demandait qu tre
repense. Certains des auteurs prcits admettent au demeurant que leur
critique porte moins sur le dbriefing que sur son emploi : il est fait sans
discernement en raison de la simplicit apparente et trompeuse de la
procdure.
Le rsultat de cette disqualification du dbriefing, et qui nous parat
tragique dans certaines situations (le tsunami de dcembre 2004 par
exemple ou la prise en charge des victimes des attentats de Londres
en juillet 2005) est que les psychiatres britanniques norganisent pas de
soins immdiats pour leurs ressortissants au moment o ils en auraient
vraiment besoin. Le travail fait par leurs collgues franais dans le
cadre du SAMU mondial en Indonsie et au Sri Lanka montre de faon
vidente limportance quil y a soccuper des rescaps dune telle
tragdie. Des publications sont en prparation concernant et le travail
fait sur place et laccueil Roissy et les prises en charge moyen terme
de ceux qui en avaient besoin. La prcocit des soins et la qualit des
psychiatres ou psychologues qui les dispensaient ont eu un effet curatif
(et probablement prventif, ce qui sera tout de mme vrifier) qui,
compte tenu de ltat des victimes au dpart, a surpris les thrapeutes
eux-mmes (Baubet, 2005 ; Cremniter, 2005).

LE

DBRIEFING PRATIQU EN PAYS FRANCOPHONES

Une rflexion pralable simposait sur les buts assigns au dbriefing


et sur les moyens de les atteindre. En premier lieu, il tait ncessaire
dtre bien daccord sur quelque chose qui ressort de lvidence : le
dbriefing sadresse avant tout des personnes qui ont t confrontes

148

T HRAPEUTIQUE

au rel de la mort, cest--dire susceptibles davoir constitu un traumatisme psychique (dans le cas des viols, mme sans menace de mort,
quelque chose qui est de lordre de la nantisation de la personne peut
tre rencontr).
Dans les faits, cette prcision a son importance. Si les victimes
dattentats peuvent tre lobjet dun dbriefing, les familles des victimes relvent, elles, dune autre mthode, quel que soit leur degr
de souffrance. Il sagit de tenir compte du fait que le traumatisme
psychique rsulte dune perception comme nous lavons vu dans le
premier chapitre. Il est cependant difficile de savoir qui, dans un groupe
de rescaps, a t traumatis ou simplement stress.
Il y aura trauma si la mort sest impose au sujet comme un rel,
une perception sans mdiation, dans un moment deffroi. La scne du
trauma a fait intrusion dans lappareil psychique et sy est incruste, hors
signification...

(Cf. Daligand, 1997 ; Damiani, 2002 ; De Clercq, 1996, 1999 ; De


Soir, Vermeiren, 2002 ; Gautier, 1998 ; Lassagne, 1998, 2001 ; Lebigot,
1997b, 1998a, 2001 ; Jeudy, 2002 ; Passamar, 2003 ; Vermeiren, 2001,
etc.).
Le dbriefing poursuit deux buts, dont lun est atteint assez
facilement tandis que lautre reste hypothtique. Le stress bnficie
dune faon trs vidente de lapplication de la mthode : les victimes
se sentent immdiatement soulages et apaises. Leurs symptmes,
comme les troubles du sommeil, les cphales, diminuent ou
disparaissent dans les heures ou les jours qui suivent. Cet effet, retrouv
dans toutes les tudes et observ par tous les dbriefeurs, a t la
cause principale du succs quasi universel du dbriefing, en gnral du
dbriefing de Mitchell. Mais toute forme de dbriefing obtient le mme
rsultat. Ce soulagement de la souffrance des sujets nest curieusement,
comme on la vu, pas considr comme un rsultat thrapeutique chez
Mitchell et ses imitateurs, alors que, bien videmment, cela en est un.
Le trauma, en revanche, laisse moins voir son accessibilit au dbriefing et aucune tude jusqu maintenant nest venue rpondre cette
question.
On peut se demander ce qui, dans la mthode choisie par les francophones, leur permet de croire quelle favorise le travail dlaboration.
Il est procd l de faon trs diffrente de la mthode de Mitchell
dans laquelle les sujets sont sollicits parler les uns aprs les autres
dabord des faits, puis, quand arrive leur tour, des penses quils ont
pu avoir, enfin, dans un troisime et dernier temps, des motions que

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

149

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

ces vnements ont suscites. Dans la pratique francophone, chaque


sujet parcourt de bout en bout tout lvnement, en principe dans ses
moindres dtails, et mle chaque fois intimement les faits, les penses,
les motions. Il est donc invit produire une parole cratrice et charge
des motions qui lui correspondent. Cest un vritable travail de
symbolisation quil est convi. Si aucun moment de son exprience ne
doit chapper la mise en mots (dans la mesure du possible), cest que
le trauma ne se rsume pas linstant de leffraction mais quil y a
un avant qui le prpare et un aprs qui lui est subordonn. Autrement
dit la pice doit se jouer en un seul acte et tendre vers une premire
signification, encore que, comme nous le verrons, la gurison du trauma
lui-mme ne consiste pas lui donner un sens. Mais lensemble de
lexprience doit tre dbarrass de sa force morcelante. Lhypothse
faite par les francophones est que le dbriefing, tel quils le pratiquent,
met la victime sur la voie dune laboration de lexprience ineffable
quelle vient de vivre et que probablement, terme, llan donn ce
moment-l se poursuit chez le sujet son insu et jusqu un certain
point. Cest la raison pour laquelle il nous parat impratif que le
dbriefing soit suivi dun ou de plusieurs entretiens qui sont censs
accentuer le processus. Nous aborderons cette question plus en dtail
au chapitre des psychothrapies long terme car celles-ci permettent de
mieux prendre la mesure de lefficacit des soins post-immdiats.
Mais nous pouvons ds maintenant montrer par un exemple cette
ncessit davoir au moins un entretien individuel aprs un dbriefing
(individuel ou collectif). Il permet au sujet de reparler de ce quil a dj
dit et de le complter ; il lui permet aussi de mesurer leffet qua eu
pour lui la premire rencontre et de juger sil lui est utile de poursuivre
ce type de travail. Mais parfois cest une insuffisance du dbriefeur qui
trouve l loccasion dtre corrige.
Sylvie
Sylvie tait sur la route du bord de mer au Sri Lanka lors du raz-de-mare.
Une premire vague la projete lintrieur des terres, elle a pu courir et
saccrocher une branche darbre. Quand la deuxime vague est arrive,
elle a serr la branche avec la force que donne le dsespoir et a pu rsister
la violence du courant. Elle est alle ensuite se rfugier sur une hauteur
avec la population locale qui la prise en charge. Cest de manire trs
rsume ce qui est ressorti du dbriefing initial. Puis nayant trouv aucun
moment deffroi dans cet vnement dramatique dans lequel elle a t
prise, nous avons pens que nous avions manqu un passage : celui de
larrive de la seconde et grande vague. Au cours du deuxime entretien,
en rponse notre question sur ce moment, elle nous a dit quelle ne sen

150

T HRAPEUTIQUE

souvenait plus, un trou noir , et que ctait pour cette raison quelle nen
avait pas parl la semaine prcdente. Pourtant elle tait daccord avec
nous sur limportance de ce qui stait pass pour elle larrive de cette
seconde vague : les jours suivants lont confirm.

Mais il ny a pas que le traitement de limage traumatique qui est


ici en cause, il y a aussi la question de lexprience dabandon et de
dshumanisation dont les effets dltres pour lavenir de ces sujets ont
dj t souligns. Dans le dbriefing individuel et le ou les entretiens
qui vont suivre, le transfert sinstalle rapidement. Le transfert, cela veut
dire quun lien de parole sinstaure entre un tre humain et un autre tre
humain. La victime reprend place ainsi, au moins dans le temps de la
sance, parmi les tres parlants, car la parole qui circule ici nest pas un
message informatif dvitalis mais une parole qui prend sa source dans
le stock des signifiants conscients et inconscients dans lequel le sujet
peut puiser. Cest ainsi seulement quil peut vraiment esprer rejoindre
le monde des vivants .
Dans le dbriefing collectif, leffet transfrentiel est plus complexe
dans la mesure o sil samorce initialement avec le ou les dbriefeurs,
son vritable partenaire est le groupe des semblables, ceux qui, comme
le sujet, ont appartenu, fut-ce un instant, au royaume des ombres. La
parole qui circule dans le dbriefing collectif a pour effet de reconstituer
une communaut humaine dans laquelle chacun retrouve sa place et
travaille avec les autres se dgager de la fascination du nant.
En 1995 et dans les annes suivantes, les thrapeutes intervenant
en France auprs des victimes se sont heurts des contestations de
la part des milieux psychanalytiques. En effet, il nous tait reproch,
comme nous lavons dit propos des soins immdiats, de faire des
offres aux patients au lieu dattendre leur demande et de distordre ainsi
la relation thrapeutique. Traiter la demande et la faire voluer est en
effet un excellent principe pour la psychothrapie du nvrotique. Mais
lexprience avait montr, jusque-l, que les victimes dun traumatisme
ne formulaient jamais de demande auprs dun thrapeute, ou alors
trs tardivement, lorsque leur pathologie les conduisait des situations
extrmes. Ce que ces psychanalystes ne comprenaient pas,
Cest quici, en cas de traumatisme psychique, et contrairement ce
qui se passe habituellement dans le champ de la nvrose, le point de
souffrance na aucun support dans le signifiant. partir de lui, ne peut
donc pas natre une demande. Les sujets ne savent pas quoi faire de
cette image du rel de la mort et nimaginent pas quils puissent avoir

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

151

un interlocuteur pour en traiter. Il faut donc aller au-devant deux et les


aider constituer cette demande. (Lebigot, 2001).

Le dbriefing est donc pour nous un acte thrapeutique qui cherche


permettre aux individus dlaborer leur exprience traumatique ou, au
moins, dtre mis sur la voie de pouvoir le faire, soit spontanment, soit
avec laide dun soignant.
Pour des raisons de commodit dexposition, nous traiterons sparment le dbriefing individuel et le dbriefing collectif.
Le dbriefing individuel

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Il consiste, comme nous lavons vu, reparcourir dans le dtail


lensemble de lvnement. Il peut se faire en une sance unique ou
en plusieurs sances. Cependant, il est prfrable que le dbriefing
proprement dit soit fait en une seule fois. Il arrive de temps en temps
qu un moment ou un autre le sujet prouve le besoin de dvelopper
un souvenir, une autre exprience dont lvocation simpose lui avec
force ce moment-l.
Ainsi cette htesse de lair, victime dun attentat qui a fait pour elle traumatisme, a prouv le besoin imprieux lors de notre premire rencontre de
raconter dans le dtail un long passage de sa vie quelle avait toujours gard
pour elle. la fin de son enfance, sa mre, qui tait galement htesse de
lair, avait t prise en otage lors dune escale au Moyen-Orient. Elle tait
sortie de cette preuve trs affecte et avait commenc boire. Cest sur
notre patiente quavait repos tout le poids de ces annes effroyables o
elle stait institue thrapeute de sa mre avec des situations de plus en
plus dramatiques. Elle avait seize ans lorsque sa mre a pris la dcision de
sarrter de boire. Cependant, cette fin heureuse navait pas effac chez sa
fille le poids norme des souffrances subies. Il sera nouveau question de
cet pisode dans la suite de la psychothrapie qui durera trois mois environ.

Il est bien vident que dans des situations de ce genre le dbriefing,


faute de temps, ne pourra tre conduit jusquau bout en une seule
sance. Mais il naurait pas t judicieux de reporter plus tard ce rcit
tellement en rapport avec lvnement vcu par cette htesse.
Lintrt du dbriefing individuel par rapport au dbriefing collectif est que lvnement puisse tre pris prcocement dans un rseau
associatif, cest--dire replac dans lhistoire du sujet. En outre, nous
disposons de plus de temps que dans une sance de groupe pour aborder
ce qui a amen le sujet se trouver dans cette situation, soit dans
limmdiat, soit plus long terme, comme pour cette htesse de lair

152

T HRAPEUTIQUE

dont la mre tait galement htesse de lair et avait t, elle aussi,


victime de son mtier. Il y a galement plus de temps dans le dbriefing
individuel pour parler de ce qui sen est suivi pour le rescap dans
limmdiat et pour savoir ce quil envisage comme consquences plus
long terme.
Il va de soi que ces dbriefings individuels ne peuvent tre mens que
par des psychiatres ou des psychologues cliniciens et ne peuvent tre
confis un pair , un aumnier, une assistante sociale ou linfirmire
de service de chirurgie qui a accueilli laccident.
Le dbriefing collectif

Les participants
Comme nous lavons vu, ne sont concerns que les groupes ayant
t confronts au mme moment la question de la mort. Il sagit
ici gnralement de groupes constitus de gens ayant lhabitude de
travailler ensemble et devant de nouveau travailler ensemble : soldats,
policiers, urgentistes, employs de banque, lves dune classe pris en
otages... Dans ces groupes, chacun se connat et ne porte pas sur ce
que lautre exprime de jugement dprciatif : les ventuelles ractions
psychopathologiques post-vnement ne sont pas considres comme la
marque de faiblesse ou de lchet. Pour le dire plus simplement, chacun
peut se mettre la place de lautre, sans prendre de distance critique. Ce
que dit lun doit pouvoir tre accept par lautre, cette parole laidant
formuler lexpression de son vcu propre.
Pour cette raison, ne seront prsents la sance que les ressortissants du groupe ayant particip lvnement. Ainsi, seuls, parmi les
gendarmes dune brigade, ceux qui ont accompli la mission dangereuse
assisteront au dbriefing ; ceux qui sont rests la brigade ne seront
pas concerns malgr leur demande parfois pressante (on peut parfois
organiser plus tard un groupe de parole runissant toute la brigade).
Sera galement exclu le personnel extrieur nayant pas particip la
mission dangereuse, quelle que soit la puret de ses intentions : suprieurs hirarchiques, assistante sociale, aumnier, plus forte raison
journalistes. Dans certaines situations concernant les enfants, ce sont
les parents qui sont exclus. Ainsi, dans une prise en otage dune classe,
les enfants prsents ont t dbriefs ensemble, tandis que les parents
et les lves absents ce jour-l ont t vus non dans un dbriefing
mais dans un groupe de parole (exprience rapporte par G. Vila). La
prsence dun suprieur hirarchique peut galement poser un problme
et entraner des difficults dans ces sances collectives qui reposent

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

153

sur les identifications de moi moi . Il appartient au psychiatre qui


organise le dbriefing de juger au cas par cas ce qui convient de faire.
On peut illustrer cet aspect du dbriefing en racontant lhistoire de ce groupe
de soldats qui avaient vcu, avec leur colonel, un vnement critique. Le
problme qui se posait pour le psychiatre tait de savoir sil pouvait inclure
le colonel dans le dbriefing : serait-il capable de se sentir au milieu de ses
subordonns peu ou pas grads comme un parmi dautres ? Le dbriefeur,
qui connaissait le colonel, a dcid de le garder dans le groupe, alors mme
que celui-ci avait manifest sa rticence lorganisation de ce genre de
sance, dont il pensait quelle ne pouvait que fragiliser ses soldats. Aprs
la sance de dbriefing, le colonel dclara au psychiatre quil ne stait
jamais senti aussi prs de ses hommes. Ctait sa faon lui de dire que
les identifications de moi moi avaient fonctionn (Devillires, 2001).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Une erreur commise par des dbriefeurs montre cependant bien la


ncessit de comprendre les raisons de cette rgle.
Dans une prison franaise stait droule une vasion sanglante qui avait
dur plusieurs heures. Le personnel de la prison stait trouv dans des
situations trs diffrentes par rapport cet vnement. Les uns avaient
t enferms dans les couloirs des cellules et pris en otage ; dautres
avaient constitu des cibles parfaites sur les miradors, etc. Dans les jours
qui ont suivi, des dbriefings ont t proposs pour chacun des groupes
qui avaient vcu des choses semblables. Le dernier jour, seules deux personnes demandaient un dbriefing. Les dbriefeurs les ont vues ensemble
et manifestement la sance ne se droula pas comme laccoutume.
Les dbriefeurs avaient omis le fait que lun faisait partie du personnel
permanent et que lautre tait stagiaire (il ntait l que depuis quinze jours) ;
de plus, lun avait t enferm dans le btiment central tandis que lautre,
sur son mirador, avait essuy les tirs des mutins. Heureusement le premier
avait un train prendre et sest esquiv rapidement, il tait dailleurs peu
touch. Le second sest retrouv en situation de dbriefing individuel. Il a
t possible, ce moment, de faire un vrai travail ; il en avait du reste besoin
car il avait subi une vritable effraction traumatique. La bonne attitude
aurait consist voir ces deux hommes sparment ds le dpart : ils
nappartenaient pas au mme groupe et dune certaine faon navait pas
vcu le mme vnement.

Le lieu du dbriefing
Cest partir de cette question qua t rvolutionne la psychiatrie
de guerre qui tait, lpoque, la seule qui pratiquait systmatiquement
des soins aux blesss psychiques. La psychiatrie dite de lavant a

154

T HRAPEUTIQUE

connu ses succs en maintenant les blesss psychiques dans la zone


daction de leur unit mais labri du danger.
Transpose en milieu civil, la proximit parat moins imprieuse.
Nanmoins, elle est recherche quand cela est possible, surtout quand
lvnement possiblement traumatogne est li lactivit professionnelle et que les victimes doivent revenir travailler sur les lieux mmes de
laccident : salle de classe dans une cole, bureau assez vaste dans une
banque, salle municipale dans un quartier, etc. Lors dune explosion
dans un vieil immeuble parisien, dont les habitants se connaissaient
bien, le dbriefing eut lieu dans le caf du coin qui nous avait rserv
un espace isol des autres consommateurs.
Mais il faut viter tout prix que le lieu choisi soit celui o sest
droul lvnement, car cela faciliterait la rptition. Dans la pratique,
dfaut dune possibilit de respecter ce principe de proximit, les
dbriefings faits lhpital ne nous ont pas poss de problmes particuliers.

Le moment du dbriefing
Cette question est certainement plus importante que la prcdente.
On ne peut prendre la lettre limmdiatet de Salmon. On a vu que
dans les critiques adresses au CISD de Mitchell, certains lui reprochaient dexacerber les symptmes, exposant le sujet une nouvelle
violence. Il ralise, sil est fait trop prcocement, une intense explosure lexprience traumatisante.
Il est donc important dattendre que la victime ait retrouv un quilibre motionnel et mis en uvre ses propres dfenses contre les images
mortifres auxquelles elle a t confronte. Dans les dbriefings de
groupe, il est difficile de savoir o chacun en est par rapport lvnement quil a vcu. Il est donc prudent de se donner un dlai raisonnable, ce qui nempche pas de voir en cours de sance lun ou lautre
quitter la salle, gagn par une motion quil ne peut matriser. Dans
larme, la sance de dbriefing est toujours annonce comme ntant
pas obligatoire. Mais larme est une institution o ce genre de propos
est interprter au contraire comme une injonction y tre ; mais cela
nempche pas certains de se drober, prtextant que des soldats nont
pas besoin de psy . Or, lexprience montre que ceux qui chappent
la sance sont ceux qui vont aller le plus mal dans les jours qui suivent
et cela, non pas parce quils nont pas particip au dbriefing, mais
parce que plus branls que les autres, ils nauraient pas pu faire face
une telle sance, et ils lont bien senti (Lebigot, 1997b). Dans larticle

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

155

cit, M. Lassagne et J. Reges, qui en sont coauteurs, nous racontent un


dbriefing de quarante soldats qui eut lieu Dubrovnic.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Un avion amricain stait cras sur une montagne proche et des soldats
franais eurent se relayer la nuit suivante pour empcher que les cadavres
et les objets parpills dans la nature ne soient pour les premiers drobs et
les seconds dpouills. Dans le dbriefing collectif, que ces deux mdecins
organisrent, peu prs la moiti de leffectif purent sexprimer sur les
motions quils avaient ressenties pendant les heures de garde auprs de
leurs cadavres , solitaires dans la nuit croate. Quand ils ont t revus
individuellement, la semaine daprs, certains dentre eux jourent vraiment
le jeu du dbriefing et parlrent des fantasmes sexuels quavait fait natre
chez eux la prsence du cadavre.

La russite dun dbriefing passe donc par une prise en compte trs
rigoureuse de cet aspect temporel et ncessite que quelquun value
ltat psychique des participants. Dans larme, cest gnralement le
mdecin de lunit qui remplit cette tche. Le dbriefing doit tre un
travail de parole sur lvnement et non une plonge dans lvnement.
Il arrive souvent que le groupe prouv ait eu un ou plusieurs morts
dans ses rangs. Dans ce cas, il est important dattendre que les funrailles aient eu lieu, gnralement en prsence des collgues ou des
camarades qui ont affront le mme drame. Tel psychiatre, venu proposer dans le cadre de la cellule durgence un dbriefing un groupe
douvriers endeuills, sest vu agress et renvoy. Il a, au contraire, t
trs bien accueilli quand il est revenu, pour la mme raison, quelques
jours aprs les obsques. Il est alors possible dans le dbriefing de traiter
la fois lvnement et la perte dont celui-ci est la cause.
Le dbriefing ncessite une situation stable et du temps devant soi
pour permettre aux victimes et impliqus de prendre la mesure de
lvnement, le premier moment de stupeur ou dapparente indiffrence
pass. Mais sil est pratiqu trop tard, et si les gens qui ont vcu la mme
situation vivent ou travaillent sur les mmes lieux, une fable collective
peut alors se construire et se fixer, qui va constituer un obstacle au travail
de groupe, surtout si les mdias ont abondamment couvert laffaire. En
outre, lvolution spontane dun groupe confront lhorreur peut tre
de se ressouder autour de la contemplation de lvnement mortifre
que les victimes ont maintenant en commun. Cela peut prendre la
forme, dans certaines situations, dun dsir de vengeance. Tout travail
personnel sur le drame sera ds lors impossible, dautant que les mcanismes individuels de dfense, installs pour se protger du trauma,
deviendront difficiles abandonner. On observe bien ces phnomnes

156

T HRAPEUTIQUE

dans les trauma centers o les victimes se repaissent des horreurs quils
ont traverses (ONan, 1999).

Les dbriefeurs
Le fait que le dbriefing soit utilis comme mthode de soins impose
que les dbriefeurs soient des thrapeutes. Ce sont des psychiatres,
des psychologues cliniciens quand cest possible accompagns
dinfirmiers psychiatriques. tre clinicien suppose de savoir entendre la
parole du patient, de savoir dcrypter le sens profond de ses propos, de
savoir rpondre ou ne pas rpondre, de savoir comment inviter celui qui
parle en dire plus mme si dans un dbriefing collectif on ne poussera
jamais trop loin lexercice. tre clinicien permet de reconnatre un
sujet de structure psychotique qui ncessitera un abord particulier. Il
nest pas inutile que les dbriefeurs aient une exprience de thrapie
de groupe. Il est par ailleurs souhaitable quils naient pas eux-mmes
vcu lvnement, bien que dans certaines situations ce soit invitable
(Devillires, 2001).
Les dbriefeurs doivent tre au moins deux. Il faut, en effet, que lun
dentre eux puisse accompagner lextrieur de la salle le participant
qui serait gagn par lmotion, afin de soccuper de lui de faon adquate et de juger de sa capacit ventuelle rejoindre le groupe, une
fois la crise passe. En outre, il est bien que le meneur ait ct de
lui quelquun qui soit attentif ce qui est dit et aux ractions que cela
provoque chez ceux qui coutent. Il peut lui arriver de saisir des choses
importantes qui ont chapp au meneur, il pourra alors les rintroduire
dans la sance un moment qui lui paratra opportun.
Dans un dbriefing qui fonctionne bien, les meneurs doivent favoriser
ce mouvement qui fait que les participants sadressent de moins en
moins eux et de plus en plus lensemble du groupe.
Les dbriefeurs doivent galement faire preuve dinvention dans les
situations particulires et parfois contrevenir aux rgles admises pour
une bonne pratique. Un exemple illustrera ce principe.
Dans le cadre dune opration extrieure, un vhicule blind circulant sur
une piste des Balkans est accident et se retrouve projet en contrebas
de la route. Il y a sept hommes lintrieur, lun deux, gravement bless,
sombre dans le coma. Lhlicoptre met du temps arriver et embarque le
bless pour lemmener lhpital de campagne. On dit aux soldats, leur
retour au camp, que leur camarade va tre vacu sur un hpital militaire
parisien. Rien nest fait et il meurt au cours de la nuit. Aprs la crmonie
militaire, autour du cercueil qui, lui, sera rapatri en avion sur la France, les
soldats sont runis pour un dbriefing. Ces militaires appartiennent une

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

157

chambre de huit hommes. Ils insistent tous pour que le huitime soldat,
qui navait pas vcu lvnement, participe nanmoins la sance. Les
dbriefeurs finissent par accepter cette entorse la rgle qui prconise
que seuls ceux qui ont vcu lvnement assistent au dbriefing. Il savre,
comme le prouve le droulement de la sance, quils avaient raison : une
perte dans le groupe suffisait, et le soldat rest sur place avait besoin de
participer au moins lexpression de la douleur de ses camarades. La
sance a dbut sur de violentes rcriminations : si leur camarade avait
t vacu sur un hpital parisien, il ne serait pas mort, mais cela cotait
trop cher ; pour un grad, aurait t diffrent... Le dbriefing tait men
par un psychiatre et par un mdecin dunit. Ce dernier est all chercher un
tableau papier et leur a fait un cours sur lhmatome extradural. Il a pu leur
expliquer pourquoi il ny avait plus rien faire quand le bless tait arriv
lhpital de campagne et quels signes il prsentait qui permettaient de
le savoir. Ce faisant, le mdecin contrevenait une deuxime rgle, dont
nous parlerons plus loin, qui veut que les dbriefeurs nopposent pas aux
dbriefs une ralit des faits. Nanmoins cet expos paraissait ncessaire
et a suffisamment convaincu les participants pour que le dbriefing puisse
commencer (Raingeard, communication personnelle).

Le fait que les dbriefeurs soient des thrapeutes leur permet davoir
vis--vis des rgles une certaine libert et dobserver une certaine souplesse selon les circonstances.

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Le droulement de la sance
Au commencement de la sance, les dbriefeurs se prsentent, disent
qui les a envoys, qui les a sollicits, et informent le groupe du processus
qui a abouti leur venue et lorganisation de la sance. Ils prsentent
ensuite le dbriefing en indiquant lintrt quil y a parler dun
vnement de cette nature, vnement qui a eu un retentissement sur
chaque individu comme sur le groupe dans son ensemble. On rappelle
galement aux personnes prsentes que la participation au dbriefing
nest pas obligatoire, de mme que chacun peut choisir de se taire.
Est nonce ensuite une loi de confidentialit : rien de ce qui sera
dit au cours de cette runion ne devra tre rpt lextrieur, ni par
les meneurs ni par les participants. Cette question de la confidentialit
est assez complexe ; si, au dpart, les participants manifestent un certain
scepticisme, ils oublient rapidement leur rserve et la fin du dbriefing,
si celui-ci sest bien pass, leur confiance est totale. Il convient donc
quils soient assurs de la confidentialit. Cependant, dans le mme
temps, ils peuvent galement chercher convaincre les dbriefeurs de
tmoigner pour eux, devant les autorits, de ce qui sest dit de leur
souffrance (on peut citer comme exemple celui dun groupe de policiers

158

T HRAPEUTIQUE

qui avaient vcu une situation trs difficile par la faute de plusieurs
dentre eux et qui taient menacs de sanctions disciplinaires encore
vagues : ils comptaient bien que le prix pay pendant lvnement leur
vaudrait la clmence). Il nest bien sr pas question daccepter un tel
rle. En outre, la hirarchie souhaitant tre informe de ce qui sest
dit et dsirant savoir si sur un point prcis elle a t mise en cause,
peut, elle aussi, exercer une pression sur les dbriefeurs. Mais dans
ce cas comme dans lautre, la confidentialit est respecte. Dans la
pratique, cela nempche pas les dbriefeurs de jouer de leur autorit
pour convaincre les responsables de sabstenir de mesures punitives qui
auraient un effet dsastreux sur le groupe. Nous navons pas dexemples
que cet avis nait pas t suivi.
Enfin, rien nassure a priori que les participants, qui ne sont lis par
aucune dontologie, garderont le silence sur les paroles changes au
cours de la runion. En fait, pour lessentiel et cela nous lavons
toujours observ cest ce quils font.
Aprs ces prsentations, la premire difficult consiste faire dmarrer la sance car il faut quun des participants accepte de parler le
premier. Il peut arriver quun volontaire se prsente spontanment ou
que le meneur remarque lenvie de parler dun des participants, il
suffit alors de lui proposer la parole. Parfois, dans des groupes trs
hirarchiss, il est souhaitable de sentendre lavance avec le plus
grad en lui expliquant que sil ne prend pas la parole le premier, les
autres noseront pas le faire. Ainsi dans un groupe isol, un mdecin
qui avait t pris lui-mme dans laction avait d, devant le silence
des participants, commencer parler le premier, disant combien il avait
t boulevers malgr lhabitude que lui avait donne sa profession de
soigner les blesss (Gautier, 1998).
Ce premier rcit est gnralement rapide, comme si le locuteur avait
hte den finir. Il faut alors intervenir en expliquant que ce nest pas
de cette manire que lon va procder et faire reprendre la narration
pas pas, parfois fraction de seconde par fraction de seconde, linterrompant aussi souvent que cela est ncessaire. Il est effectivement
important que lvnement soit examin dans ses moindres dtails,
naturellement du point de vue de la victime. Ce qui a t dit au cours du
dbriefing constituera un socle solide pour les constructions langagires
ultrieures, quelles se fassent labri de linconscient, qui nest jamais
au repos, ou dans une adresse lautre, dans une psychothrapie.
Lexprience montre nanmoins quil arrive souvent que, si minutieux
que soit ce travail, des zones dombre persistent, qui correspondent
la mise en uvre du mcanisme de dni (voir chapitre sur leffroi).

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

159

Ces zones dombre ont un pouvoir pathogne. Dans le meilleur des


cas, le dbriefing pourra tre complt des annes plus tard quand,
par exemple, un dtail important reviendra tout coup au sujet.
Cette mthode, que nous qualifions dun peu inquisitoriale, se distingue
particulirement des groupes de parole o cest le participant qui dcide
en toute souverainet de ce quil va dire ou ne pas dire.
Le sujet interrog devra, comme on la dit plus haut, chaque fois
relater les faits quil a perus, les motions que ces faits ont suscites en lui, les penses qui lui sont alors venues, voire ses sensations
corporelles. Cest une des grandes diffrences davec le dbriefing de
Mitchell o ces trois lments font lobjet chaque fois dun tour
complet dans le groupe.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les victimes ressentent le besoin dexprimer leur motion, de la verbaliser, de tenir ce discours inaugural qui induit la prise de conscience
de leur propre vrit. Si on rfrne ce besoin dnonciation et quon
leur impose le long pralable dune narration descriptive des situations,
puis des faits, puis des actions, puis des penses, pour reporter plus
tard lexpression des motions, on tarit leur source, on dcourage lenvie
de sexprimer et on induit un style narratif dont le sujet ne pourra plus
se dpartir et qui, en outre, peut induire ou renforcer un syndrome de
rptition. (Crocq, 1999).

Pour les faits, il nest pas recherch une ralit de lvnement


mettre en opposition avec la faon dont celui-ci a t peru par chacun.
En particulier le dbriefeur noccupe pas cette position qui consiste
savoir ce qui sest rellement pass. Chaque rcit est admis comme tel
puisquil est le support sur lequel vont slaborer les fantasmes du sujet.
Cest partir des faits, tels quils ont t perus par la victime, quune
parole reconstructrice va pouvoir tre profre. Les motions ont galement valeur de tmoignage, Ce nest pas leur vertu abractive qui
est recherche mais la force que lmotion donne aux mots prononcs.
Lmotion marque lancrage du sujet dans les diffrents moments de
lvnement quil a traverss. Un jugement prononc par les dbriefeurs
sur les motions exprimes est toujours malvenu.
La phrase entendue souvent, Vous avez une raction normale une
situation anormale , procde de cette ide que les motions doivent
se juger en termes de normalit. Les intresss dailleurs attendent ce
type de rassurance. Mais cela ne les avance pas beaucoup et dcourage
lexpression de ce quont de particulier leurs ractions. Au lieu de les
faire taire avec ce genre daffirmations, mieux vaut les inciter dire le
plus possible ce quils ont ressenti tel ou tel moment.

160

T HRAPEUTIQUE

Les penses sont peut-tre ce quil y a de plus important dans un


dbriefing, mais elles ne sont pas toujours faciles retrouver. chaque
instant de lvnement, une ou plusieurs penses ont jailli, qui marquent
le passage dune exprience subie une exprience pense et parle.
Lorsque le dbriefing est suivi dun entretien individuel, certaines de
ces penses peuvent tre le point de dpart dune laboration de lvnement. Parfois le sens ultime de ce qui a t bauch sur le moment
napparat que beaucoup plus tard. Ce qui est le plus courant, cest que
le travail de pense amorc durant la sance se poursuit linsu du sujet,
crant des significations qui tent aux images leur force destructrice.
Dans certains cas le sujet devra aussi parler de ses sensations corporelles, mais il faut souvent sabstenir de les rechercher, dans le viol par
exemple. Le rcit du droulement de lvnement sera complt par des
questions sur les circonstances qui ont amen le sujet sy trouver :
tait-il volontaire ou non pour participer cette mission, a-t-il pris la
place dun camarade, sattendait-il quelque chose de dangereux ?...
Les lments biographiques plus personnels seront plutt voqus lors
de lentretien individuel. Le sujet sera aussi invit dcrire son tat
de sant dans les jours qui ont suivi, parler de ses relations avec son
entourage, professionnel ou familial.
Dans les dbriefings qui fonctionnent bien, le rcit fait par lun est
souvent interrompu par un autre, soit pour exprimer son dsaccord,
soit au contraire parce que la formulation du camarade a fait natre
une association dides quil est imprieux de livrer tout de suite. Ces
entrecroisements entre les diffrents rcits sont naturellement favoriser, dans la mesure o ce sont eux qui vont faire que, peu peu, le sujet
ne sadresse plus au meneur mais au groupe. Le groupe devient le lieu
du transfert et il en tirera ce qui tait un des buts de Mitchell : un effet de
cohsion renforce. Nanmoins le dbriefeur a un rle important, car il
doit veiller ce que tous ces entrecroisements de paroles naboutissent
pas un dsordre peu souhaitable ici (alors quil na aucune incidence
dans un groupe de parole). Il faut que chaque sujet qui parle puisse
aller jusquau bout de son rcit malgr les multiples interruptions. Ces
interventions elles-mmes doivent tre encourages aller jusquau
bout de leurs intentions. Cela demande une grande vigilance et cest une
raison pour quil y ait plusieurs dbriefeurs afin que lun des dbriefeurs
puisse veiller ce que chacun ait pu aller jusquau bout de ce quil avait
dire. Il faut ajouter que les traumatiss, devenus plus que les autres trs
sensibles la question dabandon, supportent trs mal dtre laisss en
plan avec leur discours.

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

161

Les commentaires des dbriefeurs sur ce qui est dit doivent tre
rduits au minimum et, aucun moment, ils ne sauraient sapparenter
un jugement, ni dans un sens, ni dans lautre. Dans ce genre de situation,
le plus tentant est videmment de porter des jugements favorables,
qui sont parfois sollicits avec insistance, cest--dire de faire ce que
certains appellent du renforcement positif . Cette question se pose
rgulirement en ce qui concerne la gravit de ce qui sest pass. Un fait
peut tre vcu dramatiquement par une victime alors que le dbriefeur
ny voit pas matire ressentir une motion excessive. Il importe de
respecter le ressenti de chacun et en quelque sorte de le valider. Rien de
pire pour un traumatis que de sentendre dire : Aprs tout a aurait
pu tre plus grave.
Lautre point qui ncessite une grande attention est la culpabilit.
Elle est presque toujours sans fondement mais est lorigine dune
souffrance qui gale parfois celle du traumatisme lui-mme.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Telle victime qui avait eu un pied arrach par lexplosion dune bombe se
reprochait de ntre pas venue au secours du passager qui tait prs delle
et qui est mort ses cts : Je nai rien fait pour lui, je nai pens qu
moi , ne cessait-elle de rpter (voir lobservation de Flix, p. 214 sqq.).
On peut citer lexemple de ce capitaine de pompiers qui avait indiqu
un de ses hommes la direction prendre : ce fut sur ce trajet que lhomme
fut tu par la projection dune brique enflamme. Le capitaine se considrait
comme responsable de cette mort.

Il est prfrable dans ce cas dcouter attentivement le rcit, voire


de demander des prcisions de dtails, mais il ne faut pas se mettre
la place dun juge suprme ayant le pouvoir de dcider si ce sentiment
de faute a lieu dtre ou non. Lavantage des dbriefings collectifs est
que les commentaires de bon sens sont faits par des gens ayant
vcu la mme situation et qui ont plus de titre apporter un rconfort,
mme sils nont pas dinfluence profonde sur les sentiments de perte
ou de faute. Les victimes ont parfois tendance, volontairement ou non,
viter dvoquer une des squences de laccident. Cest l que se produit
gnralement quelque chose dimportant, qui nest pas le trauma luimme mais qui pourra ultrieurement servir au travail dlaboration.
Cela concerne gnralement non la culpabilit, qui a plutt tendance
tre exhibe, mais la honte.
Comme on le comprend travers cette description dune sance de
dbriefing, le leader ne se met jamais dans la position de celui qui sait.
Cest une des diffrences importantes qui existent avec le dbriefing
anglo-saxon, dans lequel le dbriefeur sait ce quil sest rellement

162

T HRAPEUTIQUE

pass, ce que les sujets doivent ressentir, ce quils doivent penser (voir le
problme de la culpabilit) et, enfin, comment faire face aux problmes
psychologiques que les victimes risquent de rencontrer ultrieurement.
Ici, au contraire, le savoir est du ct des victimes et le rle du dbriefeur
consiste les engager exprimer ce savoir et lui donner le maximum
dintelligibilit.

Le nombre des participants


Comme on la vu, participent au dbriefing les membres dun groupe
constitu, qui ont vcu ensemble le mme vnement. Ce sont gnralement de petits groupes de deux dix personnes, mais il arrive
quils soient beaucoup plus nombreux. Une des solutions qui est choisie
souvent est de partager les groupes. En ce qui nous concerne, nous
pensons quun groupe dj prouv ne doit pas tre divis. Les victimes
doivent tre ensemble aussi pour ce travail qui initie leur sortie de
lenfer . Certes, dans ces cas, ils ne pourront pas tous parler (nous
verrons que la dure de la sance est limite) mais chacun parlera
dans sa tte pour soi et mesurera son discours intrieur celui
qui est tenu par les autres locuteurs. De toute faon, ils seront revus
individuellement dans un deuxime temps. Cest ce qui est arriv lors
du dbriefing Dubrovnic, dont nous avons parl prcdemment.

Dure de la sance
Il y a un moment o il faut clore le dbriefing, mais ce moment ne
peut en aucun cas tre dcid lavance sous forme dune annonce sur la
dure de la sance. Lorsquune limite de temps est fixe, les participants
mesurent leur parole ce quils imaginent tre le temps qui leur est
imparti. On obtient des rcits plats o les dtails, qui sont souvent ce
qui est le plus intressant, sont luds.
La fin de la sance rsulte toujours dune sorte dvidence, soit que
chacun ait dit tout ce quil avait dire, soit que la fatigue commence
se faire sentir. Il est temps alors pour le dbriefeur dannoncer ce
qui va suivre. Nous ne sommes pas partisans de prvoir un deuxime
dbriefing. En principe, ce qui devait et pouvait tre dit devant un
groupe, la t. Dans le cas de groupe trop nombreux, il y aurait peu
de sens se runir uniquement pour couter ceux qui nauraient pas
eu loccasion et la possibilit de sexprimer (blesss encore lhpital
par exemple). Le but du dbriefing en serait chang. Il est prfrable
de prvoir des entretiens individuels dans lesquels chacun pourra, si
ncessaire, aller plus loin que dans la sance collective. Leffet propre
du dbriefing et son laboration ultrieure pourront tre repris l. Enfin,

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

163

des conseils ou des engagements de suivi pourront tre noncs, adapts


chaque cas particulier. Il peut sagir dune courte description des
symptmes pouvant apparatre en diffr ainsi que des indications sur
les personnes et les lieux des consultations les plus appropries.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Contre-indications
lintrieur des indications que nous avons donnes pour la tenue
dun dbriefing collectif, il existe quelques contre-indications qui ncessitent souvent une information pralable des dbriefeurs. Celles-ci pourront tre obtenues auprs de ceux qui ont particip aux premiers secours,
auprs de la hirarchie, auprs du service mdical.
Il nest pas souhaitable de runir un groupe dont lun des membres est
responsable de tout ou partie du drame qui sest produit : le chauffeur
dun car accident sil est effectivement fautif (alcoolisation, grave
faute de conduite), celui qui a mis le groupe en pril par une action
tmraire et injustifie, et dont la mise mort est suppose apporter
la rsolution de la souffrance de chacun.
Une autre situation, plus difficile percevoir lavance, est celle o le
groupe fonctionne mal : il est travers par des conflits, des sous-groupes
sy affrontent, le chef est contest, etc. Si cela na pas t peru
lavance, la tournure que prend le dbriefing, qui devient un lieu daffrontement, amnera le meneur de la sance changer de projet et
adopter le style dun groupe de parole, centr sur les problmes institutionnels. Les sujets seront vus plus tard, pour un dbriefing individuel.
linverse, les troupes dlite ont une grande cohsion. Celle-ci
repose sur la confiance absolue que chacun a envers ses camarades.
Lautre est a priori infaillible et aura certainement, au moment voulu, le
geste appropri. Dans ces conditions, il nest pas possible, pour aucun
dentre eux, de livrer ses tats dme. Ils seront vus dans des dbriefings
individuels o ils nauront pas la mme retenue.
Le problme des otages est assez particulier. Ils ne forment un groupe
homogne que parce quils ont t confronts, durablement, ensemble,
la perspective de la mort. Le caractre dramatique de ces instants les
a rapprochs au point que les identifications de moi moi leur sont
naturelles. Encore faut-il que, durant la priode o ils ont t otages,
ils aient eu la mme attitude envers leurs ravisseurs. Il arrive souvent
quune partie du groupe ait adopt leur cause et ait laiss se dvelopper
des gestes de solidarit, tandis que lautre partie sest oppose eux,
parfois physiquement. On comprend alors que les deux groupes puissent
se har, chacun ayant pens que lautre accroissait la menace vitale
(Lassagne, 2001).

164

T HRAPEUTIQUE

Un autre cas de figure mrite un examen attentif. Cest celui des


gens victimes dun accident grave, crash arien par exemple, et qui ont
survcu ensemble pendant quelques jours, dans un endroit difficilement
accessible, en attendant les secours. Dans ce cas, ils ont eu le temps de
se connatre et de dvelopper entre eux une grande solidarit. Mais il
peut toujours arriver que des conflits les aient opposs.
Il nous faut parler dune dernire contre-indication qui peut paratre
moins vidente et mme un peu choquante : il sagit des familles.
Les dbriefeurs expriments ont fait un jour lexprience des limites
du dbriefing lorsquils taient en prsence dun ou deux parents et
de leurs enfants. Nous sommes ici dans une situation o ne peuvent
jouer les identifications de moi moi qui sont le ressort principal
du dbriefing. Le parent ne pourra dire ce quil a ressenti devant son
enfant et lenfant sera embarrass davoir taler sa souffrance devant
ses parents. La fonction de lidal, ou de ses avatars, vient ici entraver
la parole et imposer le modle habituel des relations intrafamiliales. L
aussi, il est prfrable dorganiser un petit groupe de parole, puis de voir
chacun des membres de la famille lors dun dbriefing individuel.
Le post-dbriefing
Mitchell a raison de dire que seulement la moiti du travail a t
effectue la fin dun dbriefing collectif. Il est ncessaire quau moins
un entretien individuel soit envisag, parfois le jour mme lorsquil
sagit de sujets qui vont visiblement mal, mais plus gnralement dans
un dlai dune semaine environ. La victime pourra alors dire ce qui ne
pouvait se dire devant le groupe (parler du surgissement de fantasmes
sexuels, voquer des moments de lchet, faire les commentaires quelle
souhaite sur la sance de dbriefing, aborder des points de sa biographie
si cela est pertinent, livrer quelques associations dides, etc.). Il se
dcidera aussi lors de cette rencontre sil y a lieu de prvoir dautres
sances.
Lorsquil y a eu traumatisme psychique, on observe trois possibilits :
1. Les soins post-immdiats ont suffi laborer le trauma ;
2. Leffacement de la souffrance parat acquis, mais quand le syndrome
de rptition surgira, ou resurgira, le sujet saura qui il devra sadresser ;
3. Enfin, une psychothrapie de quelques semaines ou de quelques mois
sera initialise.

L ES SOINS POST- IMMDIATS ( LE DBRIEFING )

165

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les alternatives au dbriefing


Comme on la vu, le dbriefing collectif comporte des contreindications. Dans ce cas on a le choix entre deux mthodes : le
dbriefing individuel, souvent choisi, ou le groupe de parole.
Les groupes de parole sont particulirement indiqus pour les
groupes qui fonctionnent mal (Briole, 1989) ou lorsque se posent
des problmes institutionnels. Ils permettent de rgler des conflits, de
dfinir la place de chacun dans le groupe. Ils peuvent tre le pralable
au dbriefing individuel. Il peut arriver aussi que le temps dont on
dispose pour faire une action de dbriefing soit trs bref, en particulier
dans larme o les units peuvent avoir se dplacer sur une longue
distance. Il peut tre dans ce cas trop tt pour faire un dbriefing : on
a alors recours au groupe de parole. Celui-ci se distingue du dbriefing
en cela quil ne suit pas un protocole prcis, que les sujets ne sont pas
soumis un questionnement rigoureux et quils ne disent que ce quils
ont spontanment envie de dire. Le risque de sombrer dans la rptition
est beaucoup moins grand, les interactions sont plus nombreuses et plus
vivantes mais le noyau traumatique est gnralement peu abord.
Au sortir dun groupe de parole, le sujet dispose de moins de matriaux dans son laboration de lvnement. En revanche, leffet de
cohsion sur le groupe, au moins court terme, cest--dire avant le
dclenchement du syndrome de rptition, peut tre spectaculaire. Il
faut remarquer ici que bon nombre de ces actions entreprises aprs
un vnement critique, et qui sont baptises dbriefing , sont des
groupes de parole. La confusion nexiste pas seulement dans le public,
mais aussi chez les spcialistes mal informs ou pas du tout sur la
technique du dbriefing.
Le dbriefing individuel en post-immdiat ne connat, lui, quune
seule vritable contre-indication, cest ltat motionnel excessif dans
lequel peut encore tre le sujet. Il est remplac par un entretien ordinaire
o le praticien mesure bien les questions quil peut poser, gnralement
centres sur lavant et sur laprs. Si dautres rencontres ont lieu par la
suite, le dbriefing sera fait par petits morceaux en fonction de ce que
la victime craint mais a aussi envie de dire.
En conclusion, un dbriefing individuel ou collectif, fait dans les
rgles de lart, est une action thrapeutique dune grande efficacit.
Mais le dbriefing est malheureusement victime de son succs. Pour
des raisons difficiles analyser, il apparat aux spcialistes (aux pas si
spcialistes que a) et au public comme une mthode magique. Dans les
pays anglo-saxons, il est conu de telle manire quun sujet traumatis

166

T HRAPEUTIQUE

na aucune chance dy trouver son compte. En France, il est trs souvent appliqu avec une lgret confondante : mlange de population
htrogne, absence de rigueur dans la procdure et rsistance incomprhensible lui donner la suite indispensable. La perte de crdibilit
de la mthode qui a dj commenc dans les pays anglophones risque
de gagner notre pays. Cest tant pis pour les victimes.
Il nest nanmoins pas impossible quune sorte daggiornamento
ait lieu dans lavenir quand la psychiatrie tout entire sera nouveau
capable de voir derrire les patients, des sujets.

Chapitre 10

PSYCHOTHRAPIES
PSYCHODYNAMIQUES

APPELLATION de nvrose traumatique tend disparatre du


vocabulaire de la psychiatrie. Mme les psychiatres franais qui
sont rests plus longtemps attachs qu ltranger la premire dnomination de laffection, sans toujours savoir clairement pourquoi, ont
aujourdhui adopt un nologisme qui nengage rien les syndromes
psychotraumatiques . Certes, tous savent cause de la tradition fortement clinique de notre pays que le concept de nvrose est parfaitement
sa place ici, mais le discours dominant oblige des concessions.
Au moins le psychotrauma leur pargne, nous pargne, davoir
avaliser les tats de stress post-traumatiques de lOMS, traduit
directement de lamricain Post-Traumatic Stress Disorder. Dans ces
disorders, sil y a de langoisse, le stress na rien faire.
Outre-Atlantique le stress, justement, est venu cette place pour
faire disparatre toute allusion la nvrose. Cette lision volontaire
naurait quune importance relative sil ne sagissait que de clinique,
pour dsigner au choix une maladie, un trouble, ou un tat. Cela en
a plus si on a des ambitions thrapeutiques. Dans la prise en charge
de ces patients, la nvrose surgit chaque pas. Plus que la clinique

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

168

T HRAPEUTIQUE

cest le traitement psychothrapique qui oblige prendre en compte


la dimension nvrotique si lon veut savoir ce que lon fait. Surtout si
lon ambitionne de parvenir des gurisons compltes et dfinitives
du syndrome psychotraumatique . Mme si le succs nest jamais
garanti. Les checs, dailleurs, sont trs instructifs de ce que ce sont
des points de fixation libidinale qui font obstacle ce que le sujet
saffranchisse de son lien limage traumatique. Dans les vignettes
cliniques que nous prsenterons, nous mettrons laccent l-dessus : se
librer du trauma ncessite de re-parcourir les mandres de la traverse
dipienne, sans toujours pour autant rsoudre les problmes laisss en
suspens, ce serait trop beau !
Il tait difficile dentamer ce chapitre sur les psychothrapies psychodynamiques sans situer dabord la conception des nvroses traumatiques sur laquelle elles reposent, conception qui sest construite
uniquement partir du discours des patients eux-mmes.
Les psychothrapies psychodynamiques utilisent les concepts de la
psychanalyse. Mais elles affichent des buts diffrents. Si lanalyse est
une aventure o lanalysant est la recherche de sa vrit, et que
la gurison ne lui est donne que par surcrot , la gurison est ici
ce qui est recherch. Cest elle que les patients viennent demander.
Toutefois, la diffrence dautres psychothrapies, elles ne font pas
du symptme le centre de leur action. Il sagit pour elles de traiter un
sujet, ici un sujet traumatis. La rfrence la psychanalyse indique
en premier lieu avec quelle grille dinterprtation le praticien coute
le discours de son patient. Sur le plan de sa technique, il se dmarque
beaucoup de la cure type . Ainsi dabord nest-il pas question dopter
pour la neutralit bienveillante, les patients sortant dune exprience
traumatique la prendraient pour de lindiffrence, une absence de cette
empathie quils ont absolument besoin de supposer chez la personne
laquelle ils viennent se confier. Du mme ordre est le maniement du
silence, insupportable au moins lors des premiers entretiens, alors quen
psychanalyse le silence est ce qui permet lanalysant de drouler ses
propres signifiants. Pas d attention flottante non plus, au contraire
une coute trs attentive au discours du patient ; ce sont dailleurs des
entretiens fatigants, l aussi, au moins les premiers. Jai senti que jai
t cout , cest ce que dira le consultant au deuxime entretien, et
il a raison. Ceci ne veut pas dire que le mdecin reste inactif. Sil se
garde dinterruptions inopportunes, il ne laisse pas passer loccasion
de demander des claircissements, de poser des questions ouvrant sur
dautres temps de la vie du sujet, de faire des commentaires mais qui ne
doivent tre ni des jugements, positifs ou ngatifs, ni des interprtations.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

169

Naturellement, au fur et mesure que les entretiens se suivent, surtout


si la souffrance sallge, ce qui est le plus souvent le cas, la tension diminue, voire mme disparat. Les incitations associer deviennent plus
nombreuses, les questions peuvent sloigner de plus en plus du sujet
abord et que le patient a lintention de dvelopper. La psychothrapie
devient de plus en plus dynamique.
Ainsi le thrapeute se maintient-il dans la position de celui qui
questionne, et si ses questions lui sont inspires par son savoir psychanalytique sur le trauma et sur la nvrose, il prend bien soin de rester dans
la position du sujet suppos savoir , selon lexpression de Lacan. On
voit cela que sil ne sagit pas de psychanalyses, il y a quand mme
des points communs.
Venons en maintenant au plan que nous allons suivre dans ce chapitre. Nous traiterons sparment les quatre types de psychothrapies
que nous sommes amens pratiquer. Non pas quelles diffrent beaucoup dans les principes qui les guident, mais ce sont les circonstances
qui amnent les entreprendre qui font quelles doivent tre distingues.
Nous verrons dabord ce que nous appellerons les psychothrapies
brves et focalises. Elles se droulent gnralement sur la lance
des soins immdiats, plus rarement la suite du dclenchement du
syndrome de rptition. Nous verrons ce quelles peuvent avoir dans
certains cas de satisfaisant, le rescap sen sort moindre frais, dans
dautres, de beaucoup moins satisfaisant : leur brivet tmoigne plutt
dun travail interrompu.
Nous verrons ensuite les psychothrapies court, moyen ou long
terme, entreprises dans le prolongement des soins post-immdiats, ou
plus tard, le plus tt tant le mieux. Ici le dtour par la nvrose prenant
un temps variable selon les sujets. Il arrive que ce dtour soit rduit
au minimum quand la consultation initiale a t demande en urgence
par des malades arrivs au bout du rouleau ; il ne leur reste que la
mort comme solution, la leur ou celle dun autre, ils ne se rsolvent pas
passer lacte, mais leur certitude est que dans un dlai bref lacte
projet sera accompli, et ils en sont pouvants.
Nous parlerons des psychothrapies intensives, plusieurs entretiens
par semaine, qui se pratiquent gnralement avec des sujets hospitaliss.
Cest avec ces patients que le rve et le cauchemar jouent le plus grand
rle.
Nous verrons enfin le travail qui peut tre fait avec des victimes
de traumatismes particulirement graves et rpts : anciens dports,
torturs, etc.

170

T HRAPEUTIQUE

Nous aborderons aussi lutilisation du dbriefing lorsquil est


employ dans le cours dune psychothrapie moyen ou long terme,
quil ait dj t appliqu prcocement ou pas.
Nous lannonons maintenant, mais un dernier paragraphe sera
part et clturera le chapitre. Nous tacherons dy rendre compte des
mcanismes psychopathologiques luvre dans ces psychothrapies.
Nous verrons le rle central jou par la culpabilit originaire dans le
rtablissement dune barrire intrapsychique entre le monde du principe
du plaisir et son au-del.

L ES

DIFFRENTES PSYCHOTHRAPIES

Les psychothrapies brves et focalises


Elles taient trs rares autrefois et sont de pratique courante depuis
la cration des cellules durgence mdicopsychologiques (CUMP), puis
dautres dispositifs durgence calqus sur les CUMP dans des entreprises ou des institutions. Larme elle-mme sest inspire de la pratique civile pour des accidents ponctuels, dabord dans la gendarmerie,
maintenant dans larme de terre.
Ces soins se prsentent dabord sous la forme du dbriefing collectif
ou individuel et de lentretien qui les suit (voir le chapitre sur le dbriefing). Les entretiens ultrieurs rsultent dun accord entre le thrapeute
et son patient, lorsquils partagent un sentiment dinachev. Le tour
de lvnement na pas t fait compltement, quelque chose vient se
rajouter, ou des vnements associs paraissent mriter une plus ample
exploration, un traumatisme antrieur par exemple. Parfois cest ltat
du sujet qui ne parat pas encore satisfaisant. Malgr ces incursions
dans dautres secteurs de la vie du patient, cest sur lensemble de
lvnement traumatique que lon reste concentr et gnralement on
quitte au bout de trois ou quatre sances un patient dont on ne sait
pas grand-chose. Les rsultats sont divers. Le patient a retrouv sa
joie de vivre et cette lgret de ltre qui ne trompe pas. Cest
peut-tre dj le moment de dire que ces patients nous avaient ds le
dbut sembl peu prs en rgle avec la castration freudienne , sil
est permis de sexprimer ainsi. Le substantif lgret , qui nous est
venu propos de ces sujets qui nous ont laiss si peu voir de leur
fonctionnement inconscient, doit faire contraste avec le poids de ces
objets perdus dont le nvrotique sencombre. Parfois au contraire le dni
est visiblement luvre et la gurison, si elle peut durer toute la vie,
nest pas de trs bonne qualit. La nvrose traumatique peut parfois se

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

171

passer du syndrome de rptition, comme on a pu le voir dans quelques


syndromes de la guerre du Golfe . Certains de ces derniers auront au
moins tir de ces rencontres lide du champ o ils doivent sadresser
sils devaient aller plus mal.
Il arrive trs rarement, il faut le dire, qu peu prs la mme chose se
produise aprs lapparition dun syndrome de rptition, avec moins de
difficults convaincre lintress de poursuivre un travail un peu plus
approfondi.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les psychothrapies court, moyen et long terme


Elles prolongent souvent les prcdentes pour un temps indtermin
au dpart, mais qui sannonce comme long demble lorsque la symptomatologie prsente des caractres de gravit et de violence.
Lautre possibilit est que la psychothrapie dbute aprs lapparition
du syndrome de rptition, parfois trs longtemps aprs. Contrairement
aux prises en charge prcoces, lvnement nest pas dcrit minutieusement, il est seulement voqu comme lorigine des troubles, et il nest
pas conseill au thrapeute dadopter le style dbriefing. Le patient
parle de sa souffrance, de ses symptmes. Cest de cela quil demande
tre soulag : Je veux redevenir comme avant.
La suite des entretiens est trs semblable dans lun et lautre cas, le
sujet se laisse porter par sa parole, aid par les questions, les remarques,
les demandes de prcisions du mdecin ou du psychologue. Peu peu il
aborde son histoire sans trouver que ce soit hors sujet. Cest un exercice
devant lequel les individus sont trs ingaux, ce qui est pour beaucoup
dans la longueur du traitement. Signalons que ce nest pas une question
de QI, ni de niveau culturel, nous serions presque tent de dire au
contraire . Parfois, devant lincapacit du patient sen remettre sa
propre parole, si cest encore possible, il vaut mieux ladresser un
thrapeute plus actif dans la rduction des symptmes. Mais on a parfois
des surprises comme avec Julie que nous allons prsenter plus loin.
Il nest pas possible en revanche dadresser un autre thrapeute si le
transfert sest install, il y aura nanmoins psychothrapie mais celle-ci
ne sera plus psychodynamique du tout.
Nous en resterons l dans la description de ces psychothrapies car
elles sont aussi diffrentes les unes des autres que les patients sont
diffrents eux-mmes les uns des autres. Aussi allons-nous rapporter un
condens de trois observations pour donner une ide des ressorts de ce
type de travail auquel sont convis les sujets. Dans le mme temps nous
donnerons une illustration de ce que nous disions dans notre prambule.

172

T HRAPEUTIQUE

Loc
Loc est un jeune steward qui a tent de ranimer une passagre allonge
dans le couloir, inconsciente, au cours dun vol. Elle meurt pendant quil
lui fait un massage cardiaque, sous les yeux de son jeune fils avec lequel
elle voyageait. La psychothrapie commence ds son retour en France,
le syndrome de rptition sest dj install (aprs une balade de quatre
jours en brousse avec les autres membres de lquipage entreprise pour
se changer les ides et qui a t catastrophique pour tout le monde).
Assez rapidement, probablement aprs une question, il signale le fait quil
na pas de souvenirs en de de lge de sept ans. Question : Et quel est
votre premier souvenir ?. Il a huit ans. Il regarde dans la rue la voiture
de son pre sloigner, il quitte dfinitivement le domicile familial. Question :
Et comment avez-vous vcu aprs ? Nous sommes rests tous les
trois : ma mre, ma fille et moi. Il rit, le lapsus ne lui a pas chapp (il
voulait parler bien sr de sa petite sur). Il est ainsi conduit rexaminer
son enfance et son adolescence.
Avec la complicit de sa mre il sest comport de plus en plus en chef
de famille, jusquau remariage de celle-ci lorsquil avait seize ans. Il na
pas support larrive de cet homme et a quitt le foyer. Sont apparus
alors deux types de troubles : une sexualit dfaillante (impuissance ou,
au mieux, jaculation prcoce) et des conduites risque dans des sports
nautiques (sur la mer). Ce beau garon ne peut profiter de son succs
auprs des femmes, et a dj connu deux pisodes traumatiques, dont il
sest sorti tout seul. Ce nest pas le cas cette fois-ci, il faudra commencer par
le mettre sous antidpresseurs. Dans sa psychothrapie il met lhypothse
que la prsence de lenfant assistant la mort de sa mre a t pour
beaucoup dans la gravit de son choc traumatique. Il a raison, la faiblesse
du pare-excitations est souvent due ce que la scne appelle dans
le fantasme inconscient. Ici il ntait pas un steward qui tente de ranimer
une passagre, mais un fils qui participe la mort de sa mre. Il faut aussi
prendre en compte le fait que les actes mdicaux faits par les personnels
navigants sont gnralement ressentis comme une transgression, ce qui
facilite leffraction traumatique.
Dans le cours de cette analyse du moment traumatique et surtout de la
reconstruction aprs coup de son histoire, Loc voit ses symptmes disparatre. Les troubles sexuels aussi vont disparatre, et il fait une rencontre
(la psychothrapie a dur quatre mois) qui sannonce comme une relation
durable. La chance de cet homme, de structure sympathiquement hystrique, cest davoir eu des symptmes trop difficiles porter et de vouloir
sen dbarrasser quoi quil en cote. La pulsion de vie, chez lui, lemporte
sur la pulsion de mort, et les entretiens pour lui allaient dans le sens de la
vie.

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

173

Julie
Julie tait dans la rame du RER o a explos la bombe. Avec des amis elle
tait monte lendroit o aurait lieu plus tard lexplosion, mais elle a voulu
aller lautre extrmit du wagon pour mieux voir les panneaux indiquant
les arrts sur le quai. Aprs le choc de la dflagration, ils ont devant eux le
spectacle des morts et des blesss. Avant larrive des secours, elle senfuit
et prend un taxi. Arrive chez elle, elle ne veut rien dire ses parents qui
savent ce quil lui est arriv : ils ont regard la tlvision et elle est noire
de fume. Elle senferme dans sa chambre. Les jours suivants elle nen
dira pas plus. Elle reste couche sur son lit sauf aux heures des repas.
Latmosphre familiale devient intenable. Pour elle aussi sans doute, car
elle se laisse convaincre de voir un psychiatre. Elle est suicidaire et passe
une bonne partie de son temps revivre lvnement, de jour comme de
nuit.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les entretiens sont ennuyeux et rptitifs. Julie rpte inlassablement :


Ce que je ne supporte pas cest quils soient morts ma place.
part cette exclamation, rien dans son discours de type pense opratoire
noffre une accroche permettant damorcer un travail de rflexion. Mais elle
est ponctuelle ses rendez-vous. Quatre mois passent ainsi. Un jour en
fin de sance elle sexclame : Ce que je ne supporte pas cest den tre
sortie vivante. Son visage sanime pour la premire fois, elle devient toute
rouge et conclut en disant que a fait du bien de parler. Mais il lui faudra
encore quatre mois pour se mettre louvrage. Une autre exclamation lui
chappe, construite comme les prcdentes : Ce que je ne supporte
pas cest vingt-trois ans dtre aussi dpendante de ma mre. Elle est
aussi surprise que son thrapeute de cette jaculation, qui est la preuve que
derrire le paravent dun discours insipide, un travail se faisait son insu.
partir de l, les choses vont aller trs vite. Son discours se centre sur
sa famille et la place quelle occupe comme cadette de trois surs qui ont
une diffrence dge minime. Sa jalousie enfantine explose. Elle dcouvre
alors ce quelle appelle sa mchancet . On aurait pu croire jusque-l
quelle vivait dans une famille idyllique, quand elle parlait de ses surs,
maintenant ses yeux se rtrcissent, sa bouche se pince, elle a le visage
dune tueuse. Ce thme ne va plus la lcher, car il ne lui dplat pas de
se dcouvrir mchante . Il nest plus question maintenant du trauma ni
de sa dpression. La petite fille modle et soumise est devenue une jeune
femme pas commode. Elle a maintenant un petit ami sur lequel elle reporte
toute son agressivit, mais elle a affaire un coriace qui ne se laisse pas
castrer comme a et impose au contraire sa virilit de sapeur-pompier. Cest
l-dessus que se poursuit la psychothrapie pendant dix-huit mois encore,
avec moins de succs que pour le trauma.
Notons simplement que cette question de la culpabilit du survivant est
moins simple quon ne le dit gnralement.

174

T HRAPEUTIQUE

Xavier
Xavier est un jeune gendarme. Mitrovia il est pris dans une chauffoure
extrmement violente avec des Kosovars. Les gendarmes ont pour ordre
de ne pas tirer. Un revolver se lve vers son visage et il voit dans les yeux
de celui qui le tient quil va tirer. Il ny aura pas de tus dans cette chaude
affaire, ni de blesss.
son retour en France, Xavier prsente des cauchemars et se sent en
mforme. son affectation suivante, un soir il prend une voiture de service
pour aller boire en ville, et au retour il a un accident. Il va tre radi de la
gendarmerie, mais le mdecin-chef trouve cette affaire bizarre, cet homme
avait jusque-l t trs bien not. Il demande quil soit vu par un psychiatre.
Rien dtonnant ce que le sujet accepte dtre mis en cong de maladie
et de commencer une psychothrapie. Il arrive sur la question paternelle.
Son pre faisait son service militaire en Algrie alors quil tait un tout petit
garon. Il la vu revenir lorsquil tait dans sa quatrime anne. Son pre
est mort six sept ans plus tard. Xavier dit quil avait et quil a encore une
vnration pour lui. Sil est parti au Kosovo, cest faute davoir pu tre affect
en Algrie : Le Kosovo, cest mon Algrie moi. Nous avons dj parl
de limportance que peut avoir le contexte signifiant du trauma propos
de lobservation de Loc, on retrouve quelque chose du mme ordre ici.
Dautant plus quaprs la mort de son pre, il a fouill dans ses affaires. Il a
trouv des photos de lui au retour de son service et a remarqu son visage
fatigu, avec une expression de souffrance : Il devait avoir une nvrose
traumatique comme moi.
Il fait une dcouverte, deux oreilles sches attaches par une ficelle. Il
met du temps comprendre le sens de ce trophe, trophe quil parvient
oublier jusqu aujourdhui.
Quelques entretiens plus loin il raconte un rve. Il donne la main sa tante
et ils passent devant un cimetire. son grand tonnement ce rve lui
rappelle un souvenir qui lui revient avec une grande clart. Il est encore
un enfant et il passe avec sa tante devant un cimetire. Cest l quest
enterr son pre. Il tend son bras, le poing serr, vers la ncropole et crie
un chapelet dinjures, toutes celles quun enfant bientt adolescent peut
connatre. La fois suivante il demande arrter sa psychothrapie : Je
crois quil y a des choses que je nai pas envie de savoir. Il a repris son
service depuis longtemps et le trauma nest pas plus gnant quun souvenir.

Nous avons choisi ces trois observations exposes dans le rapport


du Congrs de neurologie et de psychiatrie de langue franaise (2005)
parce quelles sont directement lisibles. Dans chacune la problmatique
dipienne se dgage avec puret comme support de leffraction traumatique. chaque fois le sujet est en faute par rapport la castration
symbolique et reste fix sur des positions infantiles. Cest ce qui
ressort de toute psychothrapie de nvrose traumatique.

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

175

Comme nous lavons annonc dans notre introduction, nous dirons un


mot de ces traitements entrepris dans une situation durgence, lorsque
le sujet na plus rien perdre.
Comme cet homme, ancien de lAlgrie, trait pendant des annes dans
le service sans grand succs pour alcoolisme et conjugopathie , qui
sapprtait commettre un suicide mlancolique. L o il en tait il pouvait
parler de son trauma, cest--dire de cette scne o il accomplissait un acte
sanglant contraire aux lois de la guerre (sur ordre mais quand mme...).
Il navait jamais pu parler de a. Il faut croire que sa frquentation de la
psychiatrie lui avait permis de faire un travail important, sans le savoir, car il
gurit en un mois. Il lui a fallu vraiment peu de chose pour se dsabonner
la jouissance, certes lhpital avec trois entretiens par semaine. Remarquons que lobstacle principal pour lui une demande de psychothrapie
tait la honte quil ressentait par rapport son acte.
Cit plus haut ( propos des passages lacte htro-agressifs), cet ancien
de lAlgrie vient voir un psychiatre militaire . Il est dans un tat dexcitation folle : il va tuer son contrematre. Il faudra trois ans pour le dbarrasser
de son traumatisme et deux ans de plus pour achever de dbrouiller son
effroyable histoire dipienne. Sans lurgence quil y avait pour lui prvenir
son passage lacte, cet homme violent naurait jamais fait de dmarches
thrapeutiques.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Les psychothrapies intensives


Cest une spcialit du milieu militaire, mais transposable, quand
les circonstances sy prtent, au milieu civil. La recette est simple.
Il faut pouvoir hospitaliser le patient dans un service de psychiatrie,
celui o travaille le thrapeute. Le personnel infirmier doit aussi bien
connatre cette pathologie. Dans larme, si vous ntes pas officier
ou sous-officier et que votre traumatisme se manifeste prcocement
par une symptomatologie anxieuse ou dpressive, vous tes vacu
sur le service de psychiatrie. Gnralement cest l quen moins de
vingt-quatre heures se dclenche le syndrome de rptition, ce qui aide
beaucoup ces jeunes soldats admettre quils sont l leur place.
Ils se prtent bien aussi aux nombreux entretiens qui leur sont proposs dans la semaine. Ils dcouvrent avec tonnement l Autre scne
et deviennent vite curieux des messages que leur apportent cauchemars
et rves.
Ces psychothrapies durent deux trois semaines, parfois plus ou
beaucoup plus dans un contexte nvrotique svre, et se terminent plus
nettement que les autres par un rve de culpabilit. Quelques exemples :

176

T HRAPEUTIQUE

Marc
Marc, appel du contingent, a t agress dans un parking souterrain par
une bande de voyous qui lont forc jouer la roulette russe. Dans le
rve terminal il est avocat et il plaide avec chaleur pour un accus dont il
est persuad quil est innocent. Quelquun lui glisse un papier qui arrte net
sa plaidoirie. Le lendemain il raconte son rve : Je ne sais plus ce quil
y avait sur ce papier, mais ce qui est sr cest quil ntait pas innocent.
(Lassagne, 1995)

Ren
Ren, militaire du rang, est victime de svices graves de la part de ses
camarades de chambre, alors quil a un pass denfant maltrait. Il rve
plusieurs fois quil est enferm dans un tunnel. Cette fois il voit le bout du
tunnel , la lumire du jour.

Alain
Alain est un jeune Franco-Libanais qui rentre de vacances Beyrouth, alors
en pleine guerre civile. Il est all voir son grand-pre paternel pour lequel il
a une adoration sans bornes. Beyrouth, il a assist une scne atroce :
deux hommes sont attachs par les pieds larrire dune voiture roulant
moyenne allure sur une chausse dfonce. Il courte son sjour et prend
lavion du lendemain. Quinze jours plus tard il est incorpor. La vue des
treillis et des armes lui dclenche une spectaculaire crise dangoisse, et
il est admis en psychiatrie o les cauchemars apparaissent ds la nuit
suivante. Puis ses cauchemars, qui le terrifient, vont se modifier assez
vite partir du reproche quil se fait de navoir rien tent pour dissuader
les miliciens. Un rve clturera la nvrose traumatique. Il veut rejoindre la
maison de son grand-pre, mais elle est entoure de barbels. Il rampe
pour passer dessous, mais mi-chemin il se trouve face un milicien qui
pointe son fusil sur lui. Il hurle quil est franais, dans lespoir dtre pargn,
et il tend son passeport. Puis il saperoit que ce quil a donn au milicien
ce nest pas son passeport mais son livret A de La Caisse dpargne.

Les psychothrapies de soutien


Il y a enfin un type de psychothrapies que nous navons pas abord,
et que nous ne savons pas trs bien comment appeler. Elles sadressent
des sujets qui ont vcu des traumatismes graves, rpts un moment
particulier de leur vie, et dans un contexte de stress intense. Quatre
situations sont aisment reprables : les anciens dports de camps

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

177

allemands ou viet-minhs, les torturs, ceux qui, enfants, ont t victimes


de svices et les otages de longue dure. Outre les liens qui peuvent
les attacher un ou plusieurs ventuels traumatismes, ils ne peuvent
envisager de gurir dune partie si importante de leur vie, ce qui
signifierait la passer par pertes et profits. Devenus adultes, ces derniers
nont pas la mme clinique que les traumatiss dge plus tardif. Il nest
plus possible ici de parler de nvrose traumatique. Dabord supposer
que toute la population dun camp ou presque est nvrotique naurait
pas de sens. Dautre part, la structure de la personnalit antrieure
nest pas reconnaissable, car les images traumatiques forment dans
lappareil psychique un bloc trop massif et tendu, ml dautres
souffrances inoubliables. La symptomatologie aussi est trs diffrente
et nous renvoyons larticle trs complet de Targowla, qui dcrivait
un syndrome asthno-dpressif (Targowla, 1950) des dports et prisonniers. Le traitement est difficile et ne touche peu prs jamais au
cur de la souffrance. Les traumatismes eux-mmes ne sont jamais
dcrits et leur simple vocation fait surgir une trs grande motion.
Seule une relation transfrentielle de qualit a une petite efficacit, ce
qui suppose de ne pas tre insistant pour obtenir un rcit des faits.
Saider dun accompagnement social et administratif nest pas inutile,
ainsi que parfois la prescription de psychotropes. Nous navons pas eu
traiter des victimes de la torture, mais F. Sironi semble avoir trouv un
moyen de contourner les obstacles que nous voquions. Les patients ne
sont pas invits parler deux, mais reconstituer les buts profonds de
leurs bourreaux (Sironi, 1999).

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Le dbriefing diffr
Le dbriefing est une mthode de soin conue pour les soins postimmdiats, et il se rvle une excellente introduction une ventuelle
psychothrapie court, moyen ou long terme. Tout ce qui dans lvnement est utile pour la suite ny a pas forcment t dit, mais viendra
son heure dans la succession des entretiens (Lebigot, 2001).
Lorsque la prise en charge a lieu tardivement, il nest gnralement
pas souhaitable de commencer par le dbriefing. Ce nest pas pour
traiter de lvnement que le patient vient nous voir, mais tre soulag
de ses symptmes. Commencer par un questionnement sur ce que justement il veut oublier est vcu comme agressif, et de toute faon ce nest
pas sa demande. Celle-ci devra bien sr voluer, mais pas forcment
dans ce sens-l.

178

T HRAPEUTIQUE

Dans le premier entretien lvnement est survol au niveau des faits,


ou peine voqu. Plus tard, en revanche, quand le transfert est install
(on verra pourquoi ce peut tre important dans le second exemple) on
va parfois avoir recours la technique du dbriefing. Soit que cest
implicitement ce que le patient demande, il sest produit des choses qui
lui reviennent en mmoire et qui ncessitent de reparcourir les faits, les
motions, les penses. Soit que le thrapeute juge ncessaire de revenir
au point de dpart. Cela peut se faire selon les cas de deux faons : fragmente en fonction des thmes abords, ou dun seul tenant. Quelque
chose dimportant a t occult, volontairement ou non. Deux exemples
vont nous permettre dillustrer ces come-back du dbriefing.
Mike
Mike est un professionnel du cinma. Il doit tre n sous une mauvaise
toile, car six ans dintervalle il a subi deux agressions avec revolver sur
les tempes ou sur la nuque dune grande violence. Lors de la premire, le
temps de leffroi est vou limage, une brve hallucination : Je croyais
que jtais mort et... il a vu tout devenir rouge, le sol tait recouvert dune
nappe de sang et un corps trou de balles se roulant dedans. Aprs trois
mois de psychothrapie les cauchemars disparaissent, il na des flashs
que quand il retourne sur les lieux de lvnement. Il est vu une heure
deux fois par semaine mais ne raconte que quinze jours aprs lavoir fait
le rve suivant, qui aurait d tre un rve de fin de traitement, et encore
aprs y avoir t pouss par une question prcise ( un moment o dans
la ralit il avait perdu en une seule soire plusieurs objets se rapportant
son travail). Dans son rve il perd sa camera ultrasophistique . Ajoutons
enfin quenfant (trois ans) il a eu le visage brl au troisime degr et
que la cicatrisation ne sest termine quautour de ses dix-huit ans. Un
symptme de nvrose traumatique demeure tenace qui date de sa premire
agression : il sort trs peu de chez lui car quand il est dehors, il a un
sentiment de menace diffuse et sent une multitude de regards braqus sur
lui. Il tait intressant de faire une squence dbriefing sur les changes
de regards entre lui et ses divers agresseurs. Cela la amen parler des
regards qui taient poss sur lui du fait de sa dfiguration dans son enfance
et son adolescence, sujet quil navait jamais pu aborder. Cela la amen
aussi parler du regard dur de son pre, un officier de haut rang dans
larme , et il associe sur les serpents qui fixent leur proie, les paralysent
et les dvorent. Si javais un regard comme mon pre, mes agresseurs
auraient lch leurs armes et se seraient enfuis. Au lieu de cela je les ai
implors lamentablement de me laisser en vie... Jai honte.

Nous retrouverons dans lobservation suivante ce thme de la honte


qui est souvent un point de rsistance dans la psychothrapie. Il
oublie de venir la sance suivante, ce qui ne lui est jamais arriv.

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

179

Quand je suis sorti dici la dernire fois, jai t dans un vritable tat
de frayeur pendant deux ou trois heures.
Remarquons que si nous avions jug possible de faire un dbriefing
la franaise au dbut de la prise en charge, nous aurions probablement recueilli dans le rcit la supplication humiliante, et peut-tre aussi
le regard dur du pre. Nous aurions gagn du temps.

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Farid
Farid est tudiant en Algrie. Au bled il est captur avec quelques camarades par des terroristes et enferm dans une maison. Tous savent quils
vont tre gorgs. Pour une raison trop longue exposer ici, leur mort est
diffre. Il arrive parler avec un de ses geliers et lui demander pourquoi
il fait a, que a na pas de sens, quil est certain quaprs la mort de leurs
otages larme va les massacrer. Je ne comprenais pas, ctaient des
jeunes comme moi, ils avaient vcu comme moi dans cette rgion... Jai pu
discuter avec lun des terroristes, il ma dit quil avait t attrap par la police,
tortur et viol et quil navait plus rien perdre... alors je me suis laiss aller
totalement, je me suis abandonn la mort. Une nuit une attaque surprise
de larme algrienne les fait chapper miraculeusement cette horreur
finale quils savaient inluctable. Rentr Alger, Farid est dprim, mais
surtout son pays lui fait horreur. Il faut absolument quil parte en France.
En France, il va encore plus mal. Au lieu de sintresser ses tudes, il se
met boire, se bagarre dans les cafs, mais frquente aussi les mdecins
pour se faire traiter, dabord par des gnralistes pour des prescriptions
danxiolytiques et dhypnotiques, puis des psychiatres. Il essaye toutes les
mthodes disponibles sur le march de la psychotraumatologie : hypnose,
TCC, EMDR, psychanalyste, etc. Il est hospitalis plusieurs fois dans des
services de psychiatrie, mais a se termine toujours mal, il se fait mettre
dehors. Il a russi survivre en tant portier de nuit dans un htel, de toute
faon ses cauchemars lempchaient de dormir. Un jour il touche le fond,
cinq ans dj quil est Paris ! Il sadresse lhpital militaire. Nous voyons
arriver un grand et beau garon, lgant, matrisant parfaitement le franais,
mais son visage exprime une tristesse insondable. Il raconte son histoire et
est hospitalis. Moins cause de son tat que pour nouer rapidement une
prise en charge intensive. Il accroche bien la psychothrapie et revient
rgulirement. Mais les choses ne vont pas aussi vite que prvu. Il doit tre
rhospitalis plusieurs fois pour des tats de profond dlaissement. Je
nai quune envie cest de me laisser compltement aller, comme quand
jattendais la mort. Et la psychothrapie navance plus. Certes il a retrouv
son humour algrois, il a beaucoup moins de symptmes, mais il lui reste
encore du chemin faire. Il avait eu un dbriefing en rgle ds le deuxime
entretien.
Mais il semblait ncessaire dy revenir, quelque chose dimportant avait
peut-tre t occult, volontairement ou non. Visiblement la proposition lui
dplat mais il va jouer le jeu. Aprs que le jeune terroriste lui eut racont

180

T HRAPEUTIQUE

sa sinistre histoire, il a pris partie pour ses futurs meurtriers, leur a propos
quils lui donnent un fusil et quil monte la garde avec eux. Il na pas su les
convaincre, mais jtais de tout cur avec eux, leur cause me semblait
juste... cest incroyable, jy croyais vraiment, tout a pour sauver ma peau
alors que je savais que je ne la sauverais pas de toute faon... Cest la
honte qui ma fait boire comme a pendant des annes ! Le dbriefing
se termine l-dessus. Farid est trs mal, et ce nest pas sans angoisse
que nous le laissons repartir dans cet tat. La semaine suivante il revient
dans le mme tat dangoisse et de dpression colreuse : tout ce quil
a dit la fois prcdente nest pas vrai, cause de nous il a pass une
semaine terrible, etc. Il ne reviendra plus pendant trois ou quatre mois,
puis tlphonera pour un rendez-vous. Nous retrouvons le Farid davant
dans ses bons jours, dtendu et enclin plaisanter, mais cette fois pas
pour nous sduire : pour que nous lpargnions. Il a trouv la raison pour
laquelle il a embrass la cause des terroristes : Je crois que jai voulu
que ma mort ait un sens. Il a raison. Pendant ces mois, il nest pas rest
inactif : Il est all voir des organismes daide aux victimes qui lui ont indiqu
la marche suivre pour obtenir un stage de reconversion. Il a maintenant
le pied ltrier et continuera jusqu retrouver le niveau universitaire quil
avait lorsquil a quitt lAlgrie. Nous le voyons peu pendant ces deux
ans, il vient faire renouveler sa petite ordonnance dantidpresseur. La
psychothrapie a t interrompue, mais il est daccord pour la reprendre
ds que ses tudes seront termines et quil aura un emploi correspondant
ses comptences actuelles. Il le sait, il nest pas compltement guri de sa
nvrose traumatique. Le moment venu, il a chang davis : Ca fait partie
de moi maintenant, cest ma vie.

Nous avons longuement dvelopp cette observation pour montrer


limportance quil pouvait y avoir faire ou refaire un dbriefing en
cours de psychothrapie. Mais aussi parce quelle nous a appris que la
honte pouvait bloquer le cours dun travail dlaboration. En repensant
dautres patients, limportance de ce point qui nous avait chapp
alors, et qui avait retard leur progression, nous est apparu. La difficult,
cest que les patients parlent peu de leur honte, et quil faut tre trs
attentif en retrouver la trace dans leur discours. Et savoir que la honte
provient plus souvent dun acte commis par un autre : par exemple le
pre qui, par lchet, ne fait pas ce quil faut pour secourir son fils
pendant lvnement, ou assister des atrocits commises par les siens.

LA

FAUTE ET L ORIGINAIRE

Le ftus, on peut le supposer, vit dans un tat de jouissance permanente o ses besoins sont satisfaits avant mme dtre ressentis.

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P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

181

Aprs sa naissance, lentourage sefforce avec plus ou moins de bonheur


de reproduire des conditions analogues, sans parvenir lui viter des
moments o la jouissance fait place un prouv de nantisation :
la faim, les divers maux de cet ge... En entrant peu peu dans le
langage il fera lexprience de devoir passer par les mots des autres pour
faire aboutir ses demandes. Rtrospectivement, les priodes prcdentes
seront fantasmes comme le paradis perdu , qui recelait un objet de
satisfaction totale et permanente, qualifi d objet perdu par Freud.
La nantisation, compagne indissociable de la jouissance originaire, est
absente du fantasme et ne rapparat que si le sujet sapproche dun tel
objet de compltude (dans la psychose).
Ce que peroit lenfant qui est encore loin de stre appropri le
langage, cest quil y a une Loi qui la fois le contraint quitter le
paradis davant si proche, daccepter le manque et de faire siens les mots
qui sont ceux des autres. Il y a l comme un traumatisme originaire qui
fera lobjet dun premier refoulement. Mais en attendant il sera plutt
possd par la tendance revenir en arrire, enfreindre cette Loi qui
ne cesse de montrer toujours plus quelle ne doit pas tre transgresse.
Cest dire que lenfant est toujours plus confront la faute, la faute
comme tant lintrieur de lui.
Lapoge de ce qui est devenu un dsir fautif, interdit, est atteint au
moment de ce qui est classiquement appel le complexe ddipe .
Le dsir dinceste est ce qui fixera pour toujours lhorizon de tout
dsir. Si le psychotique et le pervers ont leurs faons de rejeter ou
de tourner la Loi au prix dun retour de langoisse de nantisation, le
nvrotique, dune faon diffrente, est aussi aux prises avec cet interdit.
Il a plus ou moins renonc trouver lobjet perdu, il est plus ou moins
satisfait de ce qui lui a t donn en change, la parole et une place
dans la socit des hommes. Ainsi, si le sujet est du ct du plus, la
culpabilit naura pour lui que le poids dune boussole pour orienter
ses dsirs. Sil est du ct du moins, lhorizon de lobjet perdu sera
plus proche, la culpabilit psera plus lourd dans sa vie au point quil
pourra prfrer le malheur au bonheur, car ce dernier porte avec lui une
menace de chtiment, voire dans certains cas une menace de retrouver
langoisse de nantisation. De fait, cest plutt langoisse de castration
quil rencontrera, qui est venue chez le nvrotique prendre la place de
langoisse de nantisation, cest--dire la confrontation la perte de
quelque chose de prcieux. Lautre diffrence entre les deux angoisses
est que langoisse de castration, elle, peut se dire. Donnons un exemple
pris dans le champ psychotraumatologique.

182

T HRAPEUTIQUE

Un gardien de prison est pris en otage par un dtenu arm et amen dans
le centre de la cour. Tout autour sont posts des tireurs dlite de la police.
un moment les ngociations se tendent et le revolver senfonce dans son
cuir chevelu : a y est il va tirer, la mort, le nant cest pour maintenant.
Il voit apparatre devant ses yeux une carte comme celles quil y avait
lcole reprsentant une coupe de la tte, quune balle traverse de locciput,
o senfonce le revolver, jusquau front, o elle sort laissant derrire elle
un sillage de sang. Cest leffroi qui fait apparatre une image relle. Sans
doute les ngociateurs ont-ils peru que le dtenu allait tirer et latmosphre
se dtend, la pression du revolver se relche et le gardien a une deuxime
hallucination, il voit devant lui sa femme et ses trois enfants, cest--dire ce
quil va perdre du fait quil va mourir. Langoisse de castration succde la
forme que prend langoisse de nantisation dans le trauma (o il est vrai
que le sujet est au-del de langoisse, le nant est dj install en lui).

Comme nous lavons vu dans le premier chapitre, le trauma ractualise toute cette problmatique par sa facult pouvoir figurer lobjet
perdu. Et plus le sujet sera du ct de la nvrose, plus difficilement
il acceptera de sen sparer. Aussi, nest il pas tonnant que dans
les psychothrapies psychodynamiques nous retombions sur la priode
dipienne. Nous avons choisi dessin les observations de Loc, Julie et
Xavier, parce quelles se prtent dcrire en quelques lignes comment
le trauma perd de son pouvoir dattraction lorsque le dsir dinceste
affleure dans la psychothrapie. Le scnario qui le porte est chaque
fois diffrent : prendre la place du pre pour lun, jalousie morbide
pour les rivales pour lautre, idalisation forcene du pre qui est venu
prendre sa place auprs de sa mre et a eu la mauvaise ide de raliser,
quelques annes plus tard, le vu inconscient de lenfant en mourant.
partir de cette redcouverte des enjeux de la traverse de ldipe,
le trauma perd sa fonction obturatrice du dsir et ce sont les autres
dvoiements dus la priode qui polarisent lattention du patient.
Le trauma est un franchissement du refoulement primaire, un coup
dil jet sur loriginaire. Cest de cela que tmoigne la culpabilit.
Aussi est-elle la porte par o schappe la parole libratrice dans le
transfert.
Resterait comprendre pourquoi les psychothrapies intensives vont
plus loin dans la recherche des origines de la culpabilit. Au-del de
la faute dipienne, elles se terminent sur la faute premire, celle qui
accompagne le petit enfant dans sa marche vers le statut de sujet. Le
patient lui-mme ny comprend rien et dailleurs na jamais lide quil
y aurait quelque chose savoir sur ce qui la dlivr du trauma. Quel
rapport pourrait-il y avoir entre le fait de perdre une dent (rve de

P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES

183

castration) ou celui de comparatre devant un tribunal sans accusation


prcise ? Peut-tre la raison en est-elle que lutilisation de la vie onirique nourrit presque chaque entretien, quils sont ainsi plus prs des
vrits premires et quils ne comprennent pas grand-chose ce qui se
passe. Cela, joint la rapide succession des sances, pourrait faire quils
avancent plus vite et vont plus loin. Mais il est vrai aussi quune fois
lobjectif atteint, aucun ne cherche aller au-del du rsultat recherch
et obtenu.
Tout cela va lencontre de ce qui est souvent dit par les psychodynamiciens, que le traitement a pour but de donner un sens au trauma.
Le trauma na aucun sens et ne peut en avoir. Nous navons jamais
vu un patient gurir en donnant un sens ce qui lui est arriv et nous
imaginons leur tonnement si nous leur demandions quel sens le trauma
a-t-il pour eux. On obtiendrait parfois des rponses qui iraient dans
le sens de fautes diverses commises dans le pass et en attente dun
chtiment. Il y a l de quoi nourrir une nouvelle psychothrapie.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

C ONCLUSION
Plus que la clinique encore, les psychothrapies psychodynamiques
plaident pour le maintien du concept de nvrose traumatique. Toutefois,
il faut prendre le terme de nvrose dans son acception large ; il est
certain que sans le trauma beaucoup de nos patients auraient men
une vie satisfaisante, comme Xavier dans nos exemples. De surcrot,
beaucoup de thrapeutes appartiennent probablement cette catgorie
des nvrotiques, ce qui ne les empche pas de faire bien leur mtier.
Sest-on demand quelle est la motivation profonde des psychotraumatologues ? Sans doute feraient-ils eux aussi une raction normale
une question anormale !
Si elles sont notre avis les plus satisfaisantes pour lesprit et pour
ceux qui en bnficient, ces psychothrapies prsentent des inconvnients et des limites. Dabord un certain nombre de patients ne peuvent
en profiter, pour des raisons multiples : ils ne peuvent se laisser aller
leur propre parole, ou les circonstances de leur prise en charge sont par
exemple laboutissement dun conflit familial ou professionnel, ou le
dni ou le clivage occultent ce quil y aurait traiter, ou encore leur lien
au trauma est trop fort. Soit que celui-ci reprsente une priode de leur
histoire laquelle ils sont particulirement attachs, soit que le trauma
ait t comme laccomplissement de leur destin tel quils aimaient
se le reprsenter, dans lordre du sacrifice le plus souvent. Le contexte

184

T HRAPEUTIQUE

historique de lvnement peut avoir aussi son importance (l souvent


cest la honte qui est lorigine de limpossibilit de parler, mme si
lintress na rien se reprocher personnellement). Lautre limite
lentreprise dune telle psychothrapie est le temps que le thrapeute,
mais aussi le patient, doivent consacrer pour un rsultat qui nest jamais
donn davance, mme si cest la gurison qui est vise et souvent
obtenue.
La diminution du nombre de psychiatres auxquels on demande dans
le mme temps de plus en plus de choses, et la perte de vitesse de
la psychanalyse, en France, ne rendent pas optimiste sur lavenir des
psychothrapies psychodynamiques1 dans notre pays.

1. Rcits de psychothrapies psychodynamiques consulter ventuellement : Guy


Briole (1988b), Le revolver ; ric Jeudy (2001), Tu aurais mieux fait de faire
un enfant ; Michel Lassagne et al. (1995), La question de la culpabilit dans le
traitement de la nvrose traumatique .

Chapitre 11

QUATRE OBSERVATIONS
DE PRISES EN CHARGE

LE

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

CAUCHEMAR ET LE RVE DANS LE TRAITEMENT


DE LA NVROSE TRAUMATIQUE : P IOTR1
Lorsquils ne sont pas traits prcocement, ou que la symptomatologie prsente est svre, les tats post-traumatiques peuvent ncessiter
un travail psychothrapique de plusieurs semaines, mois, voire annes.
Limportance des cauchemars dans le syndrome de rptition amne les
patients sintresser leur activit onirique. Au cours de la prise en
charge, beaucoup parmi eux acceptent den faire systmatiquement le
rcit et se rvlent capables de produire des commentaires qui favorisent
llaboration psychique du trauma.
Gnralement on assiste lvolution suivante : les cauchemars de
rptition, immuables, commencent inclure des lments appartenant
lhistoire du sujet ou tmoignant de son activit fantasmatique. Puis,
apparaissent des rves dangoisse. Enfin, la gurison se signale par un
1. F. Lebigot (1999), Le cauchemar et le rve dans la psychothrapie des nvroses
traumatiques , Nervure XII (6), pp. 16-19.

186

T HRAPEUTIQUE

ou plusieurs rves qui mettent en scne une comparution devant un


tribunal pour une faute non prcise, ou laboutissement dun parcours
initiatique, ou une action, un discours, des reprsentations empruntant
leur symbolique la castration (freudienne). Ce rve de clture nest
pas toujours prsent, cest alors le discours du patient qui se dploie
autour de ces thmes.
Lexprience traumatique, la rencontre avec sa propre mort, avec le
rel de la mort, ralise une transgression quivalente celle de linceste (Daligand, 1984 ; Lebigot, 1997c). Elle suscite une fascination,
dont tmoigne le syndrome de rptition et provoque une grande culpabilit, consciente ou prconsciente. Cest elle qui sera toujours le moteur
de la psychothrapie, la faute du trauma devant tre endosse par la faute
dipienne commune tous les hommes. Le cheminement permet au
sujet de rejoindre la communaut des vivants (Daligand, Cardonal,
1996) dont ses retrouvailles avec l objet perdu , loriginaire marqu
de la pulsion de mort (Gonin, 1998) lavait exclu. Lorsque ce travail sur
la culpabilit choue, le traumatis se pose en pure victime et spuise
dnoncer des perscuteurs : le prfet, la socit, larme, la Scurit
sociale, le fonds de garantie, les tribunaux, les experts, etc.
Lobservation que nous prsentons ici retrace bien ce parcours. Il
sagit du travail dun patient au cours de ses six mois dhospitalisation.
La gravit de ltat initial justifiait un aussi long sjour lhpital.
Un traitement mdicamenteux, base de Nozinan et dAnafranil
doses leves les deux premiers mois, puis progressivement dcroissantes, a beaucoup aid laccomplissement du processus thrapeutique. Les entretiens, deux trois par semaine, duraient une heure.
Prcisons enfin quil ne sagissait pas dune psychanalyse et que nous
avons d souvent intervenir concrtement et avec autorit dans la vie de
ce soldat, particulirement dans sa priode de passages lacte.
Le trauma
Piotr est un lgionnaire de vingt-trois ans, originaire dEurope de
lEst. Il vit en France depuis quil a lge de dix ans. Il sest engag
alors quil venait dentrer dans une cole htelire. Ce ntait pas sa
vocation . Cest un beau type de slave, sportif (il a particip des
comptitions de haut niveau), intelligent. Il plat aux femmes mais,
comme Don Juan, cest la conqute qui lexcite. Comme ce hros
galement, il cherche serrer la main glace du Commandeur : la lgion
est le lieu du dernier dfi qui lexcite encore, le dfi la mort.

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

187

Les choses vont se passer diffremment de ce quil avait imagin.


Ses qualits intellectuelles et physiques lui valent immdiatement
dexcellentes notations, mais son dsir effrn de se montrer toujours
meilleur que les autres suscite la mfiance des cadres. La lgion
cultive l esprit de corps et naime pas les hros solitaires. Il est
employ linstruction des jeunes recrues puis, au lieu de rejoindre les
commandos dlite affects aux missions prilleuses, il doit commencer
des tudes dinfirmier. Pour Piotr cest une brimade. Il est amer, du et
perd la foi. Son diplme obtenu, il demande partir pour Djibouti, o
le niveau lev de la solde compensera le manque gagner narcissique.
Djibouti donc, un soir, les lgionnaires originaires de lEurope de
lEst ftent le dpart de lun des leurs. Ils boivent pas mal et commettent
quelques dgts. Trois dentre eux, dont Piotr, sont considrs comme
responsables (ce sont les plus grads) et convoqus au petit matin dans
le bureau du lieutenant. Celui-ci les rprimande violemment, les traite
d alcooliques et de bons rien ; il faut noter que notre sujet nest
pas alcoolique, on devinera plus loin pourquoi. Cest un buveur deau,
sauf dans des occasions conviviales, des ftes . Lofficier leur inflige
une dure punition : casser la masse une dalle en bton, aux heures
chaudes et sous un soleil ardent. Ils sont encore alcooliss et Piotr en
est sa deuxime nuit sans sommeil.
Trs vite il se sent dfaillir, avec la conviction quil va mourir. Ses
genoux flchissent et il croise ce moment le regard du lieutenant
dans lequel il lit une haine indicible. Il sombre dans le coma. Les
soins durgence sont prodigus et un hlicoptre lamne tout de suite
en ranimation lhpital de Djibouti. Il prsente une fivre leve
et des convulsions. Le coma persiste plus de 48 heures : il est vacu
sur le Val-de-Grce. Quinze jours plus tard il rejoint le 1er rgiment
tranger Aubagne, en convalescence. Une asthnie, des cphales, des
troubles du sommeil apparaissent rapidement, puis un tat dpressif qui
conduit le mdecin du corps lhospitaliser en psychiatrie lhpital
militaire Laveran Marseille. Cest l quil a ses premiers cauchemars,
reproduisant lvnement. Mais aussi sinstallent des ides dlirantes de
perscution, et il tente de se dfenestrer. Il est vacu sur Paris o il a sa
famille.
Nous recevons un garon mlancolique, persuad que la Lgion
est partout : elle le fait surveiller, les mdecins lui font des rapports,
les malades du service sont de faux malades. Le but final de cette
manigance est de le tuer discrtement.

188

T HRAPEUTIQUE

Une prise en charge inhabituelle


Aussi curieux que cela soit, les entretiens psychothrapiques sont ds
le dbut dune grande richesse malgr son dlire. De manire assez
touchante, il demande un jour sil nexisterait pas un mdicament qui
lui permettrait davoir confiance en son mdecin.
Piotr parle surtout, dabord, du regard du lieutenant :
Ce regard ma tu, pas physiquement mais ma personne. [Il a agi]
comme un tampon que lon met dans un verre deau, on le ressort, il ny
a plus deau dans le verre.
Il ajoute par exemple :
Ce regard me suit partout... cest comme quand vous allez au
Louvre, vous regardez Monna Lisa puis vous continuez et vous emportez ce regard avec vous.
Ce regard est le point culminant des cauchemars o il revit toute
la scne. Une nuit, il fait aussi un rve o il se suicide. Son pre
sest suicid il y a quelques annes et lui, son fils, na pas ressenti ce
quil aurait d ressentir. Mais il ne le connaissait pas beaucoup. Cette
premire vocation biographique sera suivie de beaucoup dautres, qui
infiltreront lactivit onirique. Par ailleurs, Piotr a un got prononc
pour la mtaphore, bien utile dans ce type de travail quil entreprend :
Je suis comme un arbre qui a t trononn et dont on essaie
darracher les racines. Je voudrais repousser haut, beau et fort comme
autrefois, mais je ne sais pas si quelque chose peut repousser sur cette
souche, si tout ne sera pas fait pour que rien ne repousse.
Et il enchane :
Du fait de navoir pas de pre, jai d tre plus fort. Cest largent
qui ma servi de pre.
Il sagit de largent de sa mre, qui en gagnait beaucoup, et trouvait
commode de se dbarrasser par ce moyen de ce fils encombrant.
lments de biographie
Peu peu, les grandes lignes de la biographie de Piotr se dgagent.
Ses parents se sparent lorsquil a trois-quatre ans, cause de lalcoolisme du pre. Il na revu celui-ci quune fois, ladolescence, peu avant
son suicide :
Avant de le voir, je ne savais pas si jallais trouver Superman ou un
ours en peluche.

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

189

Sa mre sest remarie peu aprs son divorce, avec un cadre du parti
communiste au pouvoir. Elle a eu avec lui trois autres garons.
Des vicissitudes compliques, historiques et familiales, ont fait que la
famille a d sinstaller en France quand le sujet avait dix ans. Largent,
cette fois, nest pas au rendez-vous. Piotr, qui tait un enfant solitaire
et fugueur, se met ladolescence lancer des dfis au monde. Il sinvestit beaucoup dans le sport, cre un groupe actif d amitis francopolonaises qui reoit une reconnaissance officielle, se pose en leader
de groupes de jeunes ftards, obtient nanmoins son baccalaurat.
Tout ceci nintresse pas beaucoup sa mre et il dira plus tard que sil
stait engag la Lgion, ctait que si je my faisais tuer, personne
ne sen apercevrait.

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Vengeance, culpabilit, vulnrabilit


Pendant les congs de son mdecin, il cherche se jeter du toit de
lhpital. La vigilance des infirmiers lui pargne de justesse cette fin
tragique. Il est en proie aussi des dsirs de vengeance. Lors des sorties
avec son demi-frre, il lorgne sur les vitrines des magasins darmes :
Je ne me sens pas coupable, ce sont eux les coupables et ils doivent
payer.
La nuit suivante, il fait un cauchemar o cest lui le coupable et ses
cadres le tuent coups de revolver.
En mme temps quil oscille entre cette place du coupable et celle de
la victime, un autre thme apparat : celui de sa vulnrabilit.
Au moment o le lieutenant ma dit ma punition, il y avait dans
mon regard quelque chose qui disait : Je ferai ma punition et vous ne
me casserez pas Puis il y a eu un faux contact et le regard du lieutenant
a travers le vide de mon regard, il a pntr en moi et a suc, aspir
tout ce quil y avait lintrieur.
Piotr se dcouvre vulnrable et il sensuit un complet dsarroi. Il se
sent un bon rien (cest la parole du lieutenant). Des reviviscences
du trauma lassaillent toute la journe, des souvenirs aussi qui le font
souffrir. Ils lui rappellent cette poque o il tait instructeur et o il
avait laiss dautres caporaux comme lui brimer frocement de jeunes
recrues :
Je fuyais ces scnes lchement, pour prserver ma puret, mais
lpoque je pensais que a mtait indiffrent.
Au fond, il tait comme le lieutenant. la suite de cette vocation,
il fait un cauchemar. Il est avec sa section comme infirmier. Ils sont

190

T HRAPEUTIQUE

attaqus, un camarade est bless. Il a oubli sa trousse durgence. Les


autres laccablent et il se sent trs en faute. Il se relve de dessus le
bless et reoit une balle en plein front.
Lalcool paternel
Piotr est lhpital depuis un mois et demi. Le dlire a fini par
disparatre et la dpression est moins accablante. nouveau, il fait un
cauchemar qui transpose lvnement traumatique : il revient Djibouti
en avion. La police militaire lattend sur laroport et lamne menott
lunit o il comparait devant le capitaine et le lieutenant. Ils lui disent
quil nest quun alcoolique et le punissent de quarante jours darrt.
tre trait dalcoolique lui est insupportable. Il raconte deux souvenirs. Lun, il a moins de trois ans. Son pre est ivre. Sa mre appelle la
police qui lui passe les menottes et lembarque. Cest cette scne qui est
reprise dans le cauchemar, o le fils prend la place du pre.
Dans lautre souvenir ses parents sont dj spars. Son pre, ivre
encore, annonce sa venue. Sa mre envoie lenfant chez des voisins
pour quils tlphonent la police. Au retour, il croise son pre dans
le couloir. Sa mre refuse de lui ouvrir la porte de lappartement. Son
pre lve la main sur lui mais nachve pas son geste :
Cest toi qui es all prvenir la police, mais je ne peux pas frapper
mon fils.
En repensant cet pisode, quelques annes plus tard, il a pens quil
avait t un Juda .
Ce souvenir ramne Piotr l accident .
Quand le lieutenant la trait dalcoolique et de bon rien, a ma
mis dans un tat second, a a tout bloqu dans ma tte, jai pens
mon pre et ces lgionnaires alcooliques et je nai rien rpondu. Je
me demande maintenant pourquoi je ne me suis pas dfendu, parce que
si javais protest rien de ce qui sest pass ne serait arriv. Je porterai
toute ma vie ce poids de lalcool comme un fardeau.
Le poids de la faute
Son beau-pre battait souvent le sujet, et avec une grande violence.
Il tait dailleurs ce quon pourrait appeler un sale gosse. Un jour il est
saisi dune haine subite lgard de lan de ses demi-frres et le frappe
comme sil voulait le tuer :
Javais subi le bourreau et jtais devenu bourreau mon tour. [...]
Quand jtais enfant jai pens que je navais pas besoin de laffection

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

191

dun pre et dune mre, que je pouvais me dbrouiller seul, je rvais de


succs blouissants.
Lvocation de ces souvenirs marque louverture dune priode dangereuse. Certains jours, il absorbe une dose de bire modre mais
suffisante pour le mettre dans un tat particulier o il commet des actes
inquitants, lintrieur ou lextrieur de lhpital : bagarres dans les
bars, menaces envers le personnel de scurit, vol de voiture, fugue en
province, etc. Une fois il terrorise une aide-soignante qui est persuade
quil va la violer. Il ne se souvient pas toujours exactement de ce qui
sest pass :
Quand jai fait ces conneries, je ne sens pas de remords. Je ne me
sens coupable que davoir men expliquer devant vous.
Il finit par prendre conscience quil dpasse les limites la suite de
menaces trs srieuse de son mdecin :
Je me demande si je naime pas envisager que rien dans ma situation ne sarrange pour que le pire devienne une solution.
La priode se conclut sur un cauchemar, qui sera le dernier. Cest en
Afrique. Il part en mission avec des camarades pour faire du renseignement dans un village. Ils font la fte, tuent, violent. la fin, il est
dans une case avec deux camarades (ceux qui faisaient la punition avec
lui). Trois villageois surgissent avec des fusils et les mettent en joue.
Leffroi le rveille.
La mort apparat ici comme la sanction de fautes majeures, de crimes
dipiens. Et la structure du cauchemar est identique celle de lvnement traumatique : fte , sanction. Piotr y reconnat, lui, en plus, la
structure de ses passages lacte qui le conduisent au dsastre . Sans
transition, il conclut cet entretien par le constat douloureux quil nest
pas digne dtre aim.
six mois de traitement, cest un rve qui va se charger de lvnement traumatique. Il revient Djibouti. Ses camarades sont l. Ceux qui
lui sont hostiles parmi les cadres non, ni le lieutenant. Il leur raconte ce
qui sest pass, l accident . Ils sont tonns et il se laisse aller des
paroles de haine contre ses perscuteurs. Puis il joue un jeu vido avec
un camarade, une bataille de chars.
Donc, dans ce rve, plus dimages de la scne, celle-ci est raconte.
Comme ses camarades du rve, Piotr aussi est tonn de ce qui sest
pass. Il avait confiance dans ses chefs. Le regard du lieutenant lui
fait penser au regard de sa mre quand son beau-pre le frappait. Il y
cherchait une aide et ny trouvait que de la piti. Il lui est arriv plus
dune fois, au cours de la psychothrapie, dexprimer envers elle une

192

T HRAPEUTIQUE

haine gale celle quil voue maintenant la Lgion. Dans peu de


temps, ce sera son tour dprouver envers sa mre plutt de la piti.
Avant den arriver l, il faudra quil se livre un nouveau et dernier
passage lacte.
La nuit suivante, il rve quil est au tribunal (il a port plainte
contre la Lgion), son avocat ct de lui. En face dans le prtoire,
le lieutenant sesclaffe : Tu ny arriveras jamais. Le commentaire
du sujet est le suivant :
Je voudrais pouvoir dire aux gens : Je suis en psychiatrie mais ce
nest pas de ma faute, mais, alors, jaurais le sentiment de mentir.
Le travail psychothrapique de Piotr se termine l. Il a trouv une
gentille petite compagne et prpare sa reconversion dans le civil. Le
traitement est arrt progressivement.
Conclusion
Cette observation est exceptionnelle autant par la gravit de leffondrement narcissique provoqu par le trauma que par les dons mobiliss
par le sujet pour se reconstruire. Elle suit nanmoins la voie habituelle.
Cest dans son histoire que le patient trouve les significations susceptibles de rinvestir ce lieu des images, dsert par le langage. Et cest la
question de la faute qui va se constituer en rponse au rel impensable
de sa propre mort. Comme autrefois, quand langoisse de castration
est venue se substituer aux terreurs de lanantissement, au moment o
lenfant entre dans le langage (Lacan, 1986).
En ce qui nous concerne, Piotr a t au cours de notre carrire
la personne qui nous a appris, pendant sa longue psychothrapie, les
choses essentielles quil y a savoir sur le traumatisme psychique.
Notre dette son gard est grande ; heureusement nous nous en sommes
acquitt avec sa gurison.

L E COURAGE
L EILA1

DE S ARRACHER LA PLACE DE VICTIME

Les attentats de 1995-1996 dans le RER Paris ont fait des victimes
chez les immigrs dAfrique noire et dAfrique du Nord vivant et
travaillant en France.
1. F. Lebigot (2002), Vignette clinique. Leila, le courage de gurir , Revue francophone du stress et du trauma, vol. 2, n 4, pp. 247-248.

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

193

Beaucoup ont prsent par la suite de squelles psychotraumatiques.


Nous allons prsenter ici la prise en charge psychothrapique dun de
ces patients, originaire dAfrique du Nord.
Elle montre, sil tait ncessaire, que la diffrence des cultures
patient-thrapeute nempche pas le transfert de stablir et de produire
ses effets.
Ses effets, dans le cas dun traumatisme psychique, sont le passage
dune culpabilit originaire : avoir contempl ce quil ne fallait pas,
le rel de la mort, image dsormais disposition dans lappareil psychique, et qui pousse lexclusion du sujet du monde des humains.
Passage donc dune culpabilit originaire une culpabilit dipienne
qui permet au sujet de reprendre sa place dans ce monde des humains
grce la redcouverte de la participation de chacun lhistoire du mal.
Point de rel inintgrable dans le symbolique, le trauma nest pas
curable. La nvrose traumatique en revanche peut ltre, lorsque lvnement traumatique prend la signification dun chtiment pour une faute
non prcise.
Dans le cas que nous prsentons, le sujet est trs prs de nommer
cette faute, ici un dsir incestueux.
Leila est une biologiste algrienne de trente-deux ans, divorce,
venue en France pour parfaire son cursus universitaire (elle veut sorienter vers la recherche) et aussi pour chapper aux pressions familiales et
sociales quant son clibat. Son diplme algrien ntant pas reconnu,
elle travaille comme assistante dans un laboratoire pour payer ses
tudes.
En 1995, elle est hospitalise dans le service de psychiatrie de lhpital de Percy, une semaine aprs avoir t victime dun attentat. Leffroi
caus par lexplosion a t immdiatement suivi dun moment de dpersonnalisation ( Ce nest pas moi qui tais prsente ). Elle rentre chez
elle aussi vite quelle le peut et ce nest quen arrivant quelle ralise
ce qui sest pass. Elle a alors une violente raction motionnelle.
Depuis, elle ne dort plus, ne mange plus et des cauchemars sont apparus.
Aprs ce bref rcit, ce quelle exprime dabord, cest de la culpabilit et
de la honte.
Elle sest mise penser intensment ses parents qui, Alger,
vivent a tous les jours . Elle veut dormir, ne plus penser rien,
ne plus voir surtout les images de la tlvision qui lui provoquent des
reviviscences.
Leila est la quatrime dune fratrie de neuf enfants. Dans les entretiens, elle rvle au bout de quelques jours une autre raison de se sentir

194

T HRAPEUTIQUE

coupable : un de ses jeunes frres, appelons-le Sad, engag dans la


mouvance islamiste, a t tu par la police il y a deux ans. Et cette
perte terrible ne lui a pas provoqu de raction comparable celle qui a
suivi lattentat ; pourtant elle tait trs attache ce garon.
Sa vie est marque par de nombreux pisodes violents. vingt-cinq
ans, elle est marie par sa famille un homme brutal qui la bat et
la viole. Elle lui attribue la responsabilit dune fausse couche dun
ftus de cinq mois. Plus loin dans le temps, elle voque une priode
trs angoissante au cours de laquelle son pre a dvelopp un dlire
paranoaque. Il accusait lan de ses fils de coucher avec sa mre,
et il fallut lhospitaliser le jour o il sest mis le poursuivre avec
une hache. Plus loin encore, lorsquelle a douze ans, un de ses frres
lui inflige des caresses incestueuses, la limite du viol. Et dans son
adolescence, jusqu son mariage, sa mre avec laquelle elle tait en
conflit permanent depuis toujours, lui imposait priodiquement des
vrifications de sa virginit par des matrones du voisinage.
Au fur et mesure que Leila droule son histoire, des changements
apparaissent dans ses cauchemars. Cest dabord son frre assassin,
Sad, qui est victime de lattentat et qui lui apparat le visage tout
ensanglant. Une fois cest sa mre qui est touche la tte par une
explosion de verre , elle tente darrter le sang de couler et se rveille
au moment o elle dit : Ne meurs pas maman.
Lhospitalisation dure trois semaines et sera suivie dune prise en
charge psychothrapique, raison dun entretien hebdomadaire, qui
durera quatre ans. En fait, ce suivi sera trs irrgulier, et plusieurs
r-hospitalisations seront ncessaires, soit la suite dune tentative de
suicide, gnralement en relation avec lchec dune liaison affective
et sexuelle, soit en raison dvnements survenus en Algrie et qui la
plongent dans une angoisse insoutenable. Le plus dcisif de ceux-ci est
lenlvement par la police dun autre frre, galement islamiste, et sa
disparition. Nous ne donnerons ici que les temps forts dune prise en
charge extrmement mouvemente, fertile en passages lacte de toutes
sortes, en drobades, mais riche quant au travail psychique effectu.
Aprs la disparition de son frre, Leila fait ce rve : son pre la
contraint avoir un rapport sexuel avec le disparu. Dans ce rapport,
elle se vide de son sang pour en remplir son frre (remplir son frre
de vie, commente-t-elle). Puis sa mre lui demande si elle est enceinte
de son frre et lautre frre, Sad, celui qui a t assassin, la traite de
prostitue. Ce rve la ramne lattentat. Elle avait pens alors que
celui-ci tait une punition pour une IVG quelle avait faite en France et
qui lui avait donn le sentiment dtre salie . Elle interprte son rve

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

195

comme un message de son pre par rapport cet acte : il ne lui fait plus
confiance, il la bannit.
Pendant toute une priode Leila parle beaucoup de ses frres, en
particulier du martyr avec lequel elle avait toujours ressenti une grande
complicit fonde sur leur hostilit commune envers leurs parents.
Il me protgeait, cest moi qui aurais d mourir, lui il combattait
pour la justice, moi je ne vis que pour moi.
Un cauchemar extrmement sanglant qui a pour dcor un petit
mur lamne voquer un souvenir denfance. Elle est prs de ce
mme petit mur avec Sad et son pre. Les enfants jouent, se bousculent
et elle marche sur un tesson de verre qui entaille profondment son
talon. La plaie saigne abondamment. Elle est affole et se tourne vers
son pre. Celui-ci lui flanque une gifle retentissante, puis lamne
lhpital.
Son pre justement. Sil avait toujours t trs dur avec ses enfants,
surtout ses fils, il ne cachait pas une relle prfrence pour Leila qui,
disait-il, lui rappelait sa propre mre. Il voulait quelle se marie car seuls
ses enfants elle seraient susceptibles de lintresser. cette vocation,
la patiente est envahie par une culpabilit atroce davoir divorc.
Mais elle ajoute aussitt, de faon incongrue :
Je dois prendre la relve de mon pre.
Puis :
Cest grave a parce que a veut dire prendre la place du chef de
famille.
cette poque, qui se situe peu prs deux ans aprs lattentat,
Leila na plus de cauchemars de rptition. Son activit onirique nen
reste pas moins intense, toujours situe en Algrie, incluant souvent
des membres de sa famille, et reprsentant des scnes sanglantes. Ainsi
ce rve, o Sad lui propose dassassiner quelquun, et qui agit sur
elle comme une rvlation : ce frre-l et le disparu ont peut-tre
t eux-mmes des assassins. Il faut alors lhospitaliser car elle est
vritablement affole, elle sent une menace de mort peser sur elle,
appelle plusieurs fois la police pour des motifs sans fondement. Ces
maudits liens du sang qui la lient ses frres lui font horreur et elle
y voit la cause de tout ce sang que je voyais dans mes rves . Ses
cauchemars maintenant tournent tous autour de Sad : Cest comme
une fascination , dit-elle, comme sil fallait rester proximit de ce
mort. Car ce quelle peroit bien dans le mme temps, cest quelle est
en train de faire le deuil de cet homme et que, ajouterons-nous, si lui
disparat de ses rves sanglants, qui donc viendra occuper cette place ?

196

T HRAPEUTIQUE

Le petit mur rapparat dans deux rves. Dans lun, elle est avec Sad,
il est souriant, ils jouent au tennis. Dans lautre, ils sont encore ensemble
et elle a la sensation que le mur la protge.
La priode qui suit est trange. Pour la premire fois depuis longtemps, elle se sent enjoue, trs efficace dans son travail et ses tudes.
En revanche ses nuits sont peuples de cauchemars o elle subit des
chtiments sanglants : main coupe, tte tranche, etc. Deux vnements surviennent coup sur coup qui vont prcipiter les choses. Elle
est victime dun attentat la pudeur de la part de son employeur, qui la
coince dans son bureau et se masturbe devant elle. Les reviviscences
diurnes de lattentat rapparaissent. Elle fait un cauchemar o des
terroristes lemmnent en bateau avec sa mre et o elles sont coupes
en morceaux. Jai perdu lespoir de men sortir , commente-t-elle.
Mais peu aprs, nous sommes en juin 1998, elle touche enfin une forte
somme du Fonds de Garantie. Leila fait alors cette remarque :
Ma vie a a t jusquici comme sil ne fallait pas que de bonnes
choses marrivent.
Cet argent lui permet daller Londres voir ses deux frres ans,
militants islamistes trs actifs. Ni lun ni lautre ne respirent la joie
de vivre, ils macrent dans leur idologie compltement fascins par
lhorreur . Cette rencontre lui a appris quelque chose sur elle-mme :
Jai choisi la voie du martyre et je me rends compte que a ne
menait nulle part.
Affirmation en fait trs nigmatique, qui inaugure une priode o elle
sinterroge sur ses sentiments de culpabilit. Elle met en cause dabord
lextrme ambivalence de sa mre son gard, sa haine parfois clairement nonce, mais un rve la lance sur une autre piste. Il commence
avec le petit mur et la suite est trop floue pour pouvoir faire lobjet
dun rcit, mais il amne ce commentaire :
Je maperois quavec les hommes, je me comporte comme une
petite fille avec son pre.
Dans un lapsus qui ne lui chappe pas, elle se situe comme la fille
de son pre et de sa grand-mre paternelle ( laquelle elle est cense
ressembler). Sensuit une priode de dsarroi qui, pour la premire fois,
affecte mme ses tudes.
La crise sestompe avec cette parole au dbut dun entretien :
Cest la premire fois dans ma vie que je peux dire que je me sens
libre.
Puis :

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

197

Jai compris que tous les malentendus que jai eus avec les hommes
venaient de moi : je cherchais une protection de leur part, comme auprs
dun pre, mais de faon ambigu, et ils pouvaient sy tromper.
La psychothrapie touche sa fin. Il nest plus question de Sad
mais de son pre. Il la prfrait mais vitait toujours le moindre contact
physique avec elle, sauf lorsquil sest agi de la gifler prs du petit mur.
Sil la croisait dans le couloir de la maison, il saplatissait contre la paroi
pour viter le plus lger frlement.
Jai dcouvert, dit-elle en septembre 1999, que si mon pre a toujours vit le contact physique avec moi, cest quil devait avoir des
dsirs incestueux.
Nous nous verrons encore une fois. Elle est trs occupe par ses
diplmes, fait beaucoup de choses intressantes et se sent bien. Restent pour elle un dgot de la sexualit et la peur des hommes .
Je la reverrai quand elle se sentira prte sy attaquer .
Lattentat a donc pris pour Leila, dans sa psychothrapie, la signification dune punition de ses dsirs incestueux. Dsirs qui lavaient amene
fuir lAlgrie, et quelle payait dune vie affective et sexuelle catastrophique, et dun sentiment permanent du tragique de son existence. Il
faut dire que la ralit sur ce dernier point semblait lui donner raison.
Sortir du trauma lui a permis de changer de perspective et cesser de
se considrer comme une martyre. Elle en est au point o elle pourrait
commencer une psychanalyse, moins que la vie ne lui offre enfin une
bonne rencontre.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

D ESTIN D UN

TRAUMATISME PSYCHIQUE DE LA PETITE


ENFANCE PROPOS D UNE OBSERVATION : P IERRE1
Introduction : du traumatisme de lenfant
au cas de Pierre
Le devenir lge adulte des enfants ayant vcu une exprience
traumatique est mal connu. Que nous sachions, il nexiste pas dtudes
prospectives de cette population. Les travaux faits chez des adolescents
ou des adultes prsentant de tels antcdents montrent des pathologies
long terme trs diverses : depuis la prsence dune symptomatologie
1. F. Lebigot (2001), Destin dun traumatisme psychique de la petite enfance.
propos dune observation , Revue francophone du stress et du trauma, vol. 1, n 2,
pp. 121-128.

198

T HRAPEUTIQUE

discrte, jusqu des perturbations graves du fonctionnement psychique.


G. Vila et al. (Vila, Porche, Mouren-Simeoni, 1999) numrent, sur la
foi de ces tudes, les tableaux rencontrs : troubles anxieux et dpressifs, tentatives de suicide et suicides, troubles des conduites sociales, alimentaires et sexuelles, abus dalcool et autres substances psychoactives,
personnalits multiple et limite. La CIM 10, au diagnostic modification durable de la personnalit aprs une exprience de catastrophe
donne une description assez complte de ce que lon rencontre dans la
clinique long terme de ces enfants prcocement traumatiss (CIM 10,
1993).
Le patient dont il va tre question ici pouvait trs bien tre tiquet
personnalit multiple , cause des moments o il devenait son insu
son pre terrorisant, tat limite. Il tait en permanence profondment
dprim mais seulement sur le plan de lhumeur : il ny avait ni asthnie,
ni ralentissement. Il a multipli les tentatives de suicide, abus de
lalcool, prsent des troubles sexuels. Son anxit infiltrait peu ou
prou toutes les manifestations pathologiques qui auraient conduit le
classer parmi les tats limites. Toutefois, il a t capable, aprs sen
tre longuement dfendu, de nouer une relation transfrentielle et dy
dployer une parole de nvrotique dans laquelle la multiplicit des
expressions psychopathologiques a pu sordonner en un tagement de
significations. Il nous a sembl que la nature mme du traumatisme,
ce moment-l de sa maturation psychique, et les preuves traverses
dans les annes qui ont suivi, ont la fois dtermin la gravit des
consquences sur le long terme de leffraction traumatique et permis
un dsir de savoir de conserver une chance la pulsion de vie. La
tristesse mal dissimule de Pierre, et le respect quil portait au chef de
service lors de la premire hospitalisation, la demande damiti faite au
thrapeute lors de la seconde ont t longtemps les seules manifestations
de ce quune braise desprance restait enfouie sous la cendre qui se
donnait seule voir.
Ce qui demeure le plus tonnant dans ce type de prise en charge,
jamais effectue en ce qui nous concerne avec des pathologies aussi
lourdes, est de constater quel point le trauma de la petite enfance peut
se maintenir vivace, orienter de diverses manires le destin du sujet et
rester accessible dans tous ses effets au travail dlaboration, mme
un ge tardif. Mais il est probable quil puisse faire lobjet dun dni
qui ne se lvera jamais, le mettant hors de porte dune laboration par
la parole, et que les diffrentes pathologies numres par G. Vila et al.
(Vila, Porche, Mouren-Simeoni, 1999) en soient gnralement le fruit,
peut-tre dans le sens o Bergeret installe un traumatisme oubli

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

199

au commencement des amnagements limites , comme premier


dsorganisateur de lvolution psychique du sujet (Bergeret, 1979).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Pierre, vingt ans, appel du contingent


Au mois de dcembre 1993, Pierre a vingt ans. Il est appel pour
faire son service militaire. Il est plutt satisfait de cette convocation qui
va lextraire de lenfer du huis clos familial, et il a mme lide quaprs
son temps lgal, il sera candidat lengagement.
La priode des classes se passe de plus en plus mal, il ne parvient
pas se fondre dans sa section parce quil se sent totalement diffrent
des autres. Au bout dun mois, il a droit une permission de week-end
et retourne chez sa mre avec laquelle il vit, ainsi que sa sur cadette.
Le dimanche soir, peu avant de reprendre le train, sa mre le dcouvre
sur son lit, moiti endormi, baignant dans une mare de sang. Elle
fait effectuer les premiers soins et tlphone la garnison pour quun
vhicule militaire vienne le rcuprer. Un mdecin militaire se dplace
de Paris et le fait immdiatement admettre en service de psychiatrie
lhpital Percy.
Interrogeable, Pierre raconte sa tentative de suicide. Il a absorb de
lalcool, puis tous les mdicaments qui tranaient dans la pharmacie
familiale, puis il a procd de multiples scarifications et phlbotomies
sur ses mains et ses avant-bras. Sur la face dorsale de sa main droite, il
a dcoup profondment une pastille de chair dun centimtre et demi
de diamtre et il la mange. Il ignore les raisons de cet acte trange,
quil banalise. Il navait dailleurs aucune raison de faire une tentative
de suicide ce moment-l : larme lui plat bien, affirme-t-il (on saura
plus tard quil ne sy adapte pas) et il ne veut pas tre rform. Il est
gard en hospitalisation.
Premier temps de la prise en charge
Les premiers entretiens se maintiennent un niveau purement informatif. Le patient ne se plaint pas dtre en psychiatrie mais il nattend
rien des gens qui soccupent de lui.
Il est n Paris. Son pre est dorigine algrienne et il sait trs peu
de chose de lui :
Cest un malade, il est violent.
Il y a dix ans quil ne la pas revu :
Il doit tre mort.

200

T HRAPEUTIQUE

Sa mre a quarante-huit ans, elle est secrtaire dans une entreprise :


Je laime bien, cest ma mre [...] a nerve de parler de tout a,
en fait je la dteste, elle ma mis la DASS quand javais cinq ans et il
a fallu que je me batte pour pouvoir revenir chez elle quatorze.
Pourquoi la DASS ?
Parce quil y avait des problmes de couple.
De cinq dix ans il est en province avec sa sur dans une famille
daccueil quil dteste aussi :
On tait mis part par rapport leurs propres enfants.
Puis il va dans un foyer o un ducateur et une psychologue le suivent
et o il fait un BEP de commerce. Ses rsultats scolaires sont excellents,
mais il a des accs de violence agressive et clastique. Il dcide et obtient
de retourner avec sa sur chez sa mre, attendant de ces retrouvailles
un bonheur sans limite :
tre comme les autres, avoir une famille, une mre.
La famille en question vit dsormais trois dans un petit studio et la
vie de Pierre prend trs vite un tour inattendu, aux antipodes de ce quil
avait rv. Nous y reviendrons car il nen parle pas encore. Ce dont il se
plaint :
Je dprime tout le temps, jai tout le temps envie de mourir (cest
sa premire tentative de suicide), ce serait une dlivrance : comme a il
ny a plus de problmes. [...] Je ne communique avec personne, ni ma
mre, ni ma sur.
Il na pas damis ni de petites amies, na jamais eu de relations
sexuelles. Il dprcie galement son cursus scolaire pourtant brillant
tant donn les circonstances :
Jai toujours t nul lcole, je suis un incapable, jai tout suivi
passivement, je nai aucune volont.
Il na pas de loisirs, seul lalcool lui apporte un peu de soulagement :
Il ny a quavec a que joublie, que je change de peau, que je me
supporte et oublie qui je suis.
Qui est-il en effet ce grand gaillard bien bti, la silhouette lgante,
les yeux bleus trs clairs, le visage fin encore un peu enfantin, les
cheveux bruns en brosse (il na pas attendu larme pour adopter cette
coupe) et qui parle franais comme un garon cultiv ? Son pre ne lui
a rien transmis qui rappelle la Mditerrane, sauf son nom algrien.
Pierre sjournera six mois dans le service. Il est bien dcid spargner une vritable relation thrapeutique, arguant de son exprience
inutile avec la psychologue quil avait vue lorsquil tait en foyer.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

201

Pour le personnel du service, cest un patient difficile, qui salcoolise


souvent et devient alors agressif, parfois suicidaire, parfois la limite
du passage lacte violent. Lors dune permission (encore) :
Je voulais me suicider, javais tout prvu. Jai commenc par brler
tous mes papiers didentit, mon diplme de BEP, tout ce qui porte mon
nom ; avec mon pass, mon prsent et mon avenir pourri, il faut du
courage pour vivre, et si je suis toujours vivant mon ge cest que jai
toujours t sr de russir mon suicide.
Pierre formule alors le mme vu qudipe, la fin de sa vie
Colonne, sur lequel se termine la pice de Sophocle :
( ntre jamais n ) que Lacan (Lacan, 1986) traduit par : plutt ne
pas tre .
Le motif de sa TS ? Il ne sait pas qui il est et il porte le nom de
son pre : lhomme le plus pourri qui existe, il buvait, vendait de la
drogue, il se prostituait pour avoir de largent et avait plusieurs femmes,
a me fait horreur dtre de son sang.
Et il ajoute :
Je hais les Arabes et je porte leur nom.
Ces paroles graves, violentes sont profres dans une sorte dindiffrence et ne dclenchent que peu dmotions.
Dans le service, la majorit des mdecins et des infirmiers le considrent comme psychotique. Lanxit massive que lon devine derrire
son apparente froideur, et qui clate lorsquil est alcoolis et violent,
et la profondeur de sa dtresse incitent lui prescrire un neuroleptique
sdatif et un antidpresseur. Une procdure dHDT est prte au cas o le
personnel serait dbord par sa violence qui parat trs menaante pour
les individus qui croisent son chemin. La longueur de lhospitalisation
est due essentiellement au temps ncessaire la mise en place dun stage
professionnel qui lui agre, quil fera en grande partie en tant encore
lhpital, et qui dbouche sur un emploi en cosse. Sa mre refuse de
le reprendre avec elle et lui-mme soppose cette solution.
Dans la masse des informations que Pierre livre peu peu assez
facilement, pour meubler les entretiens ou quand il croise un infirmier
qui lui propose de discuter, lune dentre elles retient notre attention
plus particulirement. Lorsquil avait deux ans et demi, (cet ge, vrifi
beaucoup plus tard sur le dossier de la DASS que le sujet a russi
obtenir, est tout fait probable), il a assist une scne violente o son
pre hurlait et cognait la tte de sa mre contre le mur de la chambre.
Le sang giclait. Par la suite, l le dlai est incertain, lenfant sest mis
avoir des cauchemars rptant la scne, dans lesquels il apparaissait et

202

T HRAPEUTIQUE

criait son pre : Tue-la, tue-la ! Puis, ils ont disparu, mais le sujet
en garde la mmoire trs vive. Il na pas t possible de revenir avec
lui sur ce souvenir (il sest mis le nier) mais il a t plus prolixe
sur les annes prcoces de sa vie. Il a pu raconter lambiance de pure
folie qui rgnait dans ce couple, le lien trs fort qui lattachait sa mre
et le dchirement qua t son placement par la DASS (vcu comme
un abandon par sa mre) ; les svices subis par lui et sa sur dans la
famille daccueil (authentifis galement dans le rapport de la DASS),
o rgnait une trouble atmosphre dinceste (il a eu caresser la mre, et
plusieurs fois masturber le grand-pre), lidentit d Arabe prte
avec mpris aux deux petits par les parents et les enfants mais aussi par
le village, etc. Il a dvelopp lpoque des tactiques pour se dfendre
des brutalits et, si possible, les faire retomber sur sa sur. Mais il tait
aussi un enfant triste, ce qui, rtrospectivement, apparat plutt comme
une bonne chose. Selon L. Daligand :
La tristesse signifie la fois bien sr latteinte au corps parlant de
lenfant, mais dans le mme temps une tentative de reprise de la fonction
symbolique. (Daligand, 2000).

Cette tristesse ne le quittera jamais plus. Comme lavenir le montrera,


elle est effectivement du ct du symbolique , donc dune parole
possible. Au foyer, plus tard, Pierre na jamais jou franc-jeu avec les
adultes, les considrant comme des ennemis potentiels dont il fallait
djouer les menaces par quelque moyen que ce soit (mensonge, dlation...). Sa mre venait le voir rgulirement mais ne rpondait pas
ses demandes de le reprendre avec elle. Ce quelle lui disait sur son
pre leffrayait, en particulier les revenus quil retirait se prostituer et
parfois dpouiller ses partenaires. Vers neuf-dix ans, quand ses parents
se sont spars, il a vcu dans la crainte encore actuelle que son pre
ne vienne lenlever pour le prostituer dans la casbah dAlger. Il y a
eu dailleurs effectivement une tentative denlvement quand il avait
onze ans, djoue par la directrice du foyer. Chez sa mre, rien ne sest
arrang. Limmense bonheur des retrouvailles a tout de suite cd la
place la rancune et la haine. Il sest mis la battre (ainsi que sa
petite sur) tandis quelle reconnaissait en lui toutes les caractristiques
de son pre et le lui disait. Il quittait trs rarement le studio, sauf pour
lcole, et sest mis prsenter une symptomatologie phobique : peur du
noir, de la foule, du mtro, et des crises dangoisse. Il a peur du regard
dautrui qui pourrait, sil croise le sien, deviner tous ses problmes,
son origine (arabe) et quil est fou . Il sisole et fuit tout contact.
Mais dans le mme temps, il veut se forger un caractre fort grce

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

203

tous les malheurs qu[il] a traverss et quil traverse ; il aspire


une certaine puissance et nous verrons plus loin limportance de ce
dsir.
Enfin, pour ce qui est de lhospitalisation, outre les lments dj
mentionns, ajoutons plusieurs tentatives de suicide mdicamenteuses,
des conduites bizarres o il se donne des coups de poing sur le visage
(il se luxe une fois la mchoire), se tape la tte contre les murs, suit les
secrtaires du service quand elles rentrent chez elles et les menace de
faon si convaincante quelles en sont terrorises. Il se sent alors bien
prs dexercer sa puissance et de les violer. Nanmoins, il craint
rellement le chef de service, non pour les rtorsions quil pourrait
exercer mais pour la place symbolique quil occupe. Smiologiquement,
cet lment est important car, comme la tristesse, il indique quune
accroche transfrentielle nest pas impossible. Pour le moment, il est
vrai, rien de tel ne sest encore (apparemment) produit. Pierre quitte
donc le service, avec une ordonnance, un stage en cours (o il est maintenant hberg) et un futur emploi en poche. Il sera revu rgulirement
en consultations jusqu ce quil parte en cosse. Le travail le stabilise
mais il reste isol au milieu de ses camarades de stage et sa thymie
reste trs dpressive. Lquipe, elle, est soulage de le voir partir. Il
est rform. Lavenir de ce jeune garon qui refusait de se faire aider
parat bien sombre. Une tentative de relais en milieu civil sur le secteur a
chou, lintress les a trouvs nuls comme cest pas possible, jamais
je nirai voir des psychiatres.
Arrtons-nous ici sur la pathologie de ce jeune adulte, pour remarquer dabord quelle correspond parfaitement aux critres diagnostiques
de la CIM 10 (modifications durables de la personnalit aprs une
exprience de catastrophe) (CIM 10, 1993) : attitude permanente dhostilit et de mfiance, retrait social, sentiment constant de vide et de
perte despoir, parfois tendance boire de faon excessive, sentiment
dtre diffrent des autres, dtresse subjective, les troubles sont souvent
prcds dun tat de stress post-traumatique. Tous les critres sont au
rendez-vous. On pourrait retrouver aussi la personnalit traumatonvrotique de L. Crocq (Crocq, 1999). Deux lments dominent le
tableau : son asocialit et la profonde et permanente dpression de son
humeur. Les deux se conjuguent dans la trs mauvaise opinion que
Pierre a de lui-mme et le jugement froce quil porte sur les autres
et la socit : chacun ne pense qu soi, satisfaire ses instincts les plus
bas, si possible derrire le paravent de la loi et des principes moraux. Le
mensonge et lhypocrisie sont les dcodeurs infaillibles des paroles des
hommes. La socit est pourrie. En fait, nous avons parl de la mauvaise

204

T HRAPEUTIQUE

opinion quil a de lui-mme, mais ce nest pas ce qui est au premier plan
de son discours. Il se prsente en victime, il est le seul innocent dans un
monde de crapules et cest pour cela quil souffre et ne parvient pas
y trouver sa place. En premier lieu, il accuse ses parents de lavoir
fabriqu , dtre des irresponsables dangereux :
Il y a bien un permis de conduire : pourquoi ny a-t-il pas un permis
de faire des enfants ?
Puis chaque tape de sa vie, il est victime de la btise, de lincomptence, de la mchancet de lun ou de lautre : mchancet (relle)
de sa famille daccueil, incomptence de la DASS (quon peut aussi
qualifier de relle dans ce cas-l) dont il a eu souffrir mais qui ne
font que reflter la nature profonde de lensemble des humains. Chaque
rencontre le conforte dans sa certitude.
Pierre a eu trs tt cette vision du monde et des hommes. Ce qui
lui est arriv dans sa famille daccueil, ds lge de cinq ans, ne la
pas tonn. Dautant que les bats de ses parents dans lunique pice
quils partageaient lavaient averti en matire de sexualit. Sa prcocit
dans les connaissances sexuelles saccompagne dune prcocit intellectuelle. Celle-ci sest dveloppe aux dpens du roman familial du
nvros. Il na pas connu cette navet de lenfance qui permet la
maturation affective. Pour lui, linitiation au sexe et la mort (au nant)
sest faite dans le mme temps. On ne stonnera pas alors que se soit
produit chez lui un arrt dans sa traverse dipienne qui a influ sur sa
pathologie et sur son destin. Le traumatisme nen a pas moins gard ses
effets propres.
L. Bailly (Bailly, 2001a) a finement dcrit les consquences de ce
type dexprience prcoce, quand rien par la suite ne vient en permettre
llaboration. Il signale en particulier :
l[...] attaque des croyances fondamentales du sujet [ralise par le
traumatisme, qui touche] le domaine de la morale et de la socialisation
de lenfant [...] Lenfant se replie sur lui-mme, sisole socialement et
nexprime pas la gamme habituelle de ses motions.

Il est le sige dune agressivit qui se manifeste par des envies


de destruction , ce qui ne lempche pas dtre passif et dpourvu
de confiance en lui. Enfin, il naccorde plus aucun crdit aux rgles
sociales. L. Bailly cite lenqute de S. Marcus-Jeisler sur des enfants
ayant vcu la guerre, qui signale leur maturit prcoce et leur habitude
dissimuler (Marcus-Jeisler, 1947).

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

205

Il sinterroge aussi sur ce qui fait rencontre traumatique chez de


jeunes enfants avant lacquisition dune pense abstraite, cest--dire
du concept de mort et de son caractre irrversible (Bailly, 1999). Il met
en avant les effets quivalents une exprience de mort, par exemple,
chez le bb, la sparation brutale et le chaos sensoriel qui sensuit,
chez le tout jeune enfant la terreur de ladulte comme perception
troublante et destructrice (Bailly, 2001a). On peut penser aussi que
les expriences de nantisation des premires semaines de la vie ne sont
pas trs loin et peuvent surgir nouveau dans le chaos sensoriel
provoqu par la violence de lvnement.
Rsumons les principaux traits relevs alors chez Pierre et qui nous
font penser linfluence dterminante du trauma infantile, entretenue
et aggrave par le contexte dans lequel il est survenu et la suite de son
histoire :

labsence dmotion exprime ;


lasocialit et linhibition ;
la violence difficilement matrise ou dirige contre lui-mme ;
la disqualification de la loi et de la morale ;
linnocence proclame ;
la dtresse telle quon peut la percevoir.

Le syndrome de rptition en plus, une nvrose traumatique grave


exprime son gnie volutif dans chacun de ces axes (Lebigot, 2000).

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Intermde
Pierre a quitt le service dbut juin 1994. Nous saurons ce qui sest
pass dans cet intermde lors de sa rhospitalisation en aot 1996,
soit deux ans et deux mois plus tard. Il a travaill dix-huit mois comme
serveur dans un restaurant en cosse o son statut dtranger lui a
convenu et a masqu ses bizarreries . Il tait soit son service
sous la tutelle dun matre dhtel qui ne laissait rien passer et surveillait son personnel en permanence, soit dans sa chambre traiter
son angoisse avec du shit , vitant lalcool. Il parle maintenant
couramment anglais. Mais il a senti quil valait mieux quil parte la
fin de son contrat et est revenu chez sa mre o il a repris ses habitudes : claustration, violence, vague recherche dun travail, rumination
de projets suicidaires. Quelque chose de plus nanmoins, il cherche
aussi un psychiatre, mais chaque rencontre est un chec qui le conforte
dans lide quil ny a rien attendre de personne. Il tlphone des
associations SOS quelque chose pour demander de laide. Lune

206

T HRAPEUTIQUE

dentre elles porte plainte car il la menace itrativement. Ce sont des


femmes quil a au bout du fil et il leur dit peu prs ceci : Je vais
venir, je vais te violer, puis je dcouperai ton enfant en morceaux et
on le mangera. La police le trouve et il est plac en garde vue. Cest
pour lui une exprience terrible, insoutenable, bien pire que ce que jai
jamais connu . En prison, il rencontre un alcoolique quil avait connu
dans le service. Lorsquil sort, il dcide de revenir lhpital militaire
voir le psychiatre qui stait occup de lui.
Il dbarque dans le bureau, sommant celui-ci de mettre un terme
sa dtresse parce que sinon il va dans lheure qui suit se jeter sous le
mtro. Sa dtresse est authentique, mais il a un trs mauvais souvenir
de son prcdent sjour ici et refuse une hospitalisation. La question
dune HDT se pose. Malgr le risque dun passage lacte, le choix
est fait de parier sur le dsir profond qui a amen Pierre effectuer
ce come-back . Un rendez-vous proche lui est donn et il lui est
fermement signifi quil y sera attendu.
Deuxime hospitalisation
Ce nest quau troisime entretien quil finira par accepter une hospitalisation. Celle-ci sera diffrente de la premire sur deux points. Il
idalise son psychiatre auquel il demande inlassablement de devenir son
ami . Et il sprend itrativement dun amour fou et sans espoir pour
lune ou lautre des infirmires qui a eu, un moment donn, le mot ou
le geste quil fallait (pense-t-il). En revanche, son opinion du personnel
du service, toutes catgories confondues, reste aussi mauvaise quautrefois. Il multiplie les tentatives de suicide, les passages lacte agressifs
ou clastiques, se rvle un gnie de la perversit pour diviser lquipe,
faire agir les autres malades, crer des incidents dans dautres services
de lhpital, etc. Mais son angoisse est extrme et si par moments son
regard cre une vritable terreur chez son interlocuteur, il sy lit plus
souvent un tel abme de dtresse que lquipe nen est pas encore
exiger son dpart. Il a aussi des terreurs nocturnes qui impressionnent
fortement ceux qui lassistent dans ces moments. Le psychiatre, lui, est
sans cesse confront au mur de sa demande damiti et les choses
navancent pas. Sauf sur un point : il sait quil a des choses dire,
mais ces choses sont telles que sil les disait il serait immdiatement
considr comme ltre le plus abject de la terre. Il ne peut se
rsoudre franchir ce pas. Et puis aussi il a bien compris que lorsquil
terrorise un agent du service ou de lhpital, il se met dans la peau de
son pre et montre alors sa puissance. Il na plus besoin dtre alcoolis
pour cela : Je sais que ctait un salop, mais lui au moins il ntait

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

207

pas malade et a devait tre un pied pas possible de sentir une telle
puissance, quon peut faire nimporte quoi. Tout pervers quil soit
dans ses conduites, Pierre naspire, lui, qu tre un gentil garon, aim
des autres pour cela. Cest ce quil dit, mais son dsir est fait de a
aussi. Il ne lui manque que de bons parents . Plusieurs week-ends en
famille chez un autre patient de son ge en apportent la preuve ses
yeux.
Lassistante sociale met fin une situation tendue dans le service, au
bord de la rupture. Elle lui trouve un stage professionnel aux tats-Unis.
On est au dbut de 1998.
Deuxime intermde
Pierre part en Californie. Il est hberg par une famille qui a un
garon de son ge. Il crit beaucoup de cartes postales. Il est bien, russit parfaitement dans son stage, ses parents de remplacement laffectionnent beaucoup. Ils lemmnent par exemple faire du surf Hawaii.
Pour la premire fois de sa vie, il prouve ce que cest que dtre
heureux. Cela parce quil parvient se couler dans la peau du gentil
petit garon quil peut tre aussi, dsormais.
Le stage dure six mois et il faut rentrer. Il traverse petite vitesse les
tats-Unis, et prfre ne rien dire de ce trajet de retour effectu dans
la plus complte drliction. Il dbarque dans le service fin septembre,
aussi mal que lanne davant. Un nouveau long sjour nest pas envisageable et cela lui est clairement signifi ds le dpart.

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Troisime hospitalisation
Elle dmarre avec un rve, pas un cauchemar . Il est cras par un
mtro, la tte coupe, les boyaux disperss. Cest un horrible spectacle
quun petit garon regarde du quai :
cet ge, un spectacle comme a, a doit vous marquer vie.
Ca y est, la route de la parole sur le trauma est ouverte, il est temps de
sy engager. Les rves se succdent et les commentaires sont pertinents.
Son identification son pre agresseur na plus de secrets pour lui, mais
aussi le fait que cest le seul moyen quil ait trouv alors pour ne pas
devenir fou. Sa mre a raison de se plaindre de ce quil se conduit
exactement comme lui avec elle. Ce qui lamne se souvenir qu
dix-douze ans il tait amoureux delle, quil prouvait pour elle un dsir
physique. Il saperoit que :

208

T HRAPEUTIQUE

tre le bourreau ou la victime cest pareil, cest toujours de la


souffrance, mais tre celui qui fait peur a cre une excitation.
Ou :
Je croyais que les autres me rejetaient, mais cest moi qui rejetais
les autres : par exemple aux tats-Unis jai rencontr des tas de gens
sympas qui mont invit chez eux, et jai dchir toutes leurs adresses.
Pierre va trs vite. Et partir du moment o il a dcid de parler, son
sjour lhpital noccasionne plus, pour un temps, de tensions et de
drames. Beaucoup de thmes cruciaux vont tre abords, au hasard des
vnements ou des rves. En particulier les incidents des prcdentes
hospitalisations, mme la premire, vont faire lobjet dune rcriture
soigneuse. Nanmoins nous privilgierons ici les lments, trs mls,
du trauma infantile et de ldipe, dans lordre o il les a apports, au
cours de cette priode de travail psychique intense.
Il a compris pourquoi les retrouvailles avec sa mre se sont si mal
passes. Il a toujours senti le manque dun pre (et pens, contre toute
vidence, que son pre lavait abandonn) :
Face ma mre, je me sentais non protg, sans dfenses, je
dormais la lumire allume [...] je voulais les tuer toutes les deux, ma
mre et ma sur ; ma mre, elle est folle.
Il a du mal admettre quel point il peut terroriser les gens (ce quun
rve lui rvle) :
Quand je suis comme a, je suis quelquun dautre. Cest terrible,
aprs, davoir sexcuser pour quelquun dautre [...] je suis mon pre.
tre (comme) son pre tout au moins, cest ce qui la soutenu dans
son adolescence, quand il allait trs mal : devenir mchant et dur. Il ne
parle pas encore de la (ou des) scne traumatique, mais cest delle quil
sagit : il est habit par son pre et son dsir de tuer sa mre. Il est alors
trs angoiss, jusqu la dpersonnalisation. tat quil connat bien pour
lavoir souvent prouv et dont, cette fois-ci, il sort serein, je me suis
rconcili avec moi-mme , alors quavant, quand a marrivait, je
bouillais de fureur . Il fait un rve o il sapprte se tuer. Pourtant, il
commente :
Je suis dcid aller mieux, mais je me rends compte quil y a une
part de moi qui ne veut pas gurir.
Et en effet, quelques jours aprs, la suite dune visite de sa mre, il
se scarifie un bras :
Je me suis retrouv quatre ans en arrire [voir les circonstances de
la premire hospitalisation], retourner mon agressivit contre moi au
lieu de la diriger vers les autres comme mon pre.

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

209

Toutefois, il noublie pas les svices quil a fait endurer sa sur


(jusqu lui cogner la tte contre un mur) et il remarque que ses
scarifications ne le lavent pas du mal dont il est porteur. Dans un
cauchemar de cette priode, il retrouve comme une vision relle le
regard de son pre, ce regard qui le glace deffroi et le fait hurler
de terreur. Ce qui lamne une nigme, la mme qui lui a valu son
incarcration : quand il est revenu chez sa mre, son fantasme a vite t
de la tuer avec un couteau et de la dcouper en petits morceaux, puis
de faire subir le mme traitement sa sur, enfin de se tuer. Et cela,
dit-il, dans le but deffacer le mal quavait fait son pre, en le rptant.
trange motivation !
Il nest pas tonnant quil ait t peru dabord comme psychotique.
Le trauma mne toujours dans la zone de loriginaire. Et ne pas y rester
immerg, cest avoir ce moment-l ce fantasme de faire quelque chose
pour son pre. Un lment a ici son importance : lors des scnes de
violence sanglante entre ses parents, sa mre prenait toujours un couteau
pour se dfendre. Le retour de ce souvenir souligne nouveau que
pour Pierre cest delle que vient le danger, danger danantissement
psychique que seul un pre pourrait prvenir.
Ce pre , il va lobliger se manifester. Il vole son dossier dhospitalisation, sattendant y trouver la trace crite de ce que son psychiatre
laime. Il dtient au contraire la preuve que celui-ci la trahi ds le dbut.
Les mots du vocabulaire psychiatrique claquent comme des injures (en
particulier pervers polymorphe ). Il exige des explications avec une
vhmence toute paranoaque. Il refuse dentendre que son acte porte
atteinte au lien de confiance entre lui et son thrapeute. Son dsarroi se
traduit par une nouvelle phlbotomie. Il prouve aprs ce geste le besoin
de dcrire par le menu les pratiques perverses de sa famille daccueil.
Le pervers, ce nest pas lui. Dans un rve, sa mre lui fait une fellation.
Quelques jours plus tard, au tlphone, cette dernire change compltement son discours habituellement accusateur. Elle se reconnat
fautive, lui dit quelle tait pour quelque chose dans ce qui tait arriv
ses enfants. Pierre est trs mu, pour la premire fois il se met
pleurer, il se trouve inhumain. Quelque chose dimportant sest pass
pour lui avec cet aveu maternel. Il retrouve des souvenirs de scnes
sexuelles entre ses parents, parle de son dgot de la sexualit, avance
lhypothse que cest sa fascination pour la violence de ses gniteurs
qui lui rend la vie si douloureuse :
Tous les jours je pense au suicide, cest puisant.
Entre morcellement et lutte premire contre les fantasmes destructeurs de la mre ,

210

T HRAPEUTIQUE

[lenfant doit] pouvoir assumer une culpabilit archaque. Et cest


justement ce mme type de culpabilit qui resurgit dans laction traumatique (Daligand, 2000).
Ce nest plus comme victime mais comme coupable que Pierre
aborde la dernire phase de sa psychothrapie.
La date fixe pour sa sortie se rapproche. Le discours se fait plus
pressant et cerne au plus prs son objet :
Quest-ce que jai fait au Bon Dieu pour que me soit inflige une
souffrance pareille ? [...] Pourquoi est-ce que je me dteste autant ?
Il rapproche ses impulsions suicidaires ce que enfant jai t
sduit par le mal . Alors que sa mre tait le bien , cest la toutepuissance dmoniaque du pre quil a choisie. Le mal qui laccable,
cest aussi davoir voulu coucher avec sa mre et sa mre adoptive ,
de les violer puis, pour sa mre parfois, de la tuer. Il est mme all plus
loin, on le sait : la tuer, lui ouvrir le ventre, lui arracher les intestins.
Aprs sa mre, Pierre entre avec lucidit et courage dans lunivers de la
faute.
La nuit qui suit cet aveu renouvel, il mobilise tout lhpital autour
de lui : il est suspendu la rambarde du quatrime tage du hall et crie
quil va se jeter. Cette fois lHDT est dcide. Il ctoie la folie des autres
pendant trois jours, dcouvre avec effarement la pulsion dsamarre du
signifiant. Cest tout de mme a quil a chapp. Il le comprend bien
maintenant.
Sa sortie tait imminente et prpare : il a un studio et touche le RMI.
Il revient en consultations uniquement.
Premier pilogue
Il connat, dit-il, lorigine de son problme : cinq ans on larrachait sa mre quil aimait follement. Il la laissait aux prises avec cet
homme dangereux. Mais aussi il a souhait alors, et il souhaite encore,
quelle meure. Sa culpabilit lcrase : Je me suis enferm dans une
prison, mais maintenant jai envie den sortir. Il passe un mois avec
de trs grandes oscillations de lhumeur mais, pour la premire fois, il
connat des claircies qui le surprennent, une sorte deuphorie qui ne
doit rien la prsence de bons parents comme aux tats-Unis.
Un jour quil se sent mal, se dteste, il fait allusion la scne
traumatique : Je me rappelle mon enfance comme si ctait hier. Je
me sentais impuissant pour aider ma mre, mais a devait me fasciner
pour que jen garde un souvenir aussi prcis : cest comme si javais
vu a sur un cran et que javais pris la place de lun deux, la place

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

211

du plus fort. Il pense que a explique son dsir de se couper en deux,


de se couper la tte (sous le mtro), ou de tuer tout le monde et de
se tuer aprs. Avoir la tte coupe, cest certes une punition pour ses
dsirs incestueux et ses dsirs de mort envers sa mre (rappelons-nous
le cauchemar traumatique : Tue-la, tue-la ! ), mais cest aussi la
sanction quappelle sa toute-puissance faire le mal ( Je ne me
sens pas humain, je suis exclu de lhumanit, je suis fascin par ces
scnes ) et cest enfin un dsir de castration : il est all un jour voir un
mdecin pour une ablation de ses testicules.
Encore un mois et Pierre fait ce rve : il est poursuivi et arrt par
un policier. Il sent dautour de sa tte un objet difficile identifier, a
ressemble la couronne dpines du Christ au-dessus de mes yeux .
Quand il approche cet objet de sa peau, il change de couleur et se charge
damandes [avec un e ou avec un a ?] comme les diffrentes couches
de ma pense . Lobjet compltement dgag de sa tte, il sent un
immense soulagement, une joie, et il se rveille.
Lors de lentretien suivant, quelques jours aprs, il a encore compris quelque chose : Jai compris la source de ma culpabilit. Quand
je voyais les scnes entre mon pre et ma mre, je ne pouvais pas ne pas
penser que ctait moi le coupable. Ctait pour les pargner. Plus
tard il ira plus loin : sil ne se souvient pas des coups quil recevait
de son pre (et qui sont mentionns sur le rapport de la DASS), cest
quil a d penser ce moment-l quil y avait entre eux une complicit
et que ctait lui, lenfant, qui le faisait agir comme a. Cest pour a
que dans ses cauchemars il se montrait actif et lincitait tuer sa mre.
Lapparence purement logique de ce raisonnement dductif ne doit pas
nous tromper. Cest linverse des retrouvailles qui lui permettent de
donner du sens linexplicable, cette pulsion dtruire celle quil aimait
et hassait avec la mme force aveugle.
Les derniers entretiens saccompagnent dun changement profond
chez Pierre. Il ne comprend plus pourquoi il voulait se tuer, il a envie de
profiter de la vie et cest ce quil va faire dsormais, effectivement.
Deuxime pilogue
La question du trauma est dfinitivement rgle. Pierre a t sa
couronne dpines et il se sent heureux et lger. Il ne rdera plus jamais
dans les parages de loriginaire. Reste le problme dipien : il craint le
dsir amoureux et il remarque que dans son discours, chaque fois quil
parle de femmes il finit toujours par parler de sa mre.

212

T HRAPEUTIQUE

Il voyage beaucoup travers lEurope et monte une start-up avec


des amis. Enfin des amis... le seul ami quil souhaite avoir cest son
psychiatre (il rve quil est avec lui le seul survivant dune pidmie
et que lun des deux doit tuer lautre pour pouvoir survivre). Comme
lamour, lamiti reste prisonnire des ombres du pass, dans lespace
spculaire, ce qui est un progrs.
Il vient de temps en temps pour un entretien, une fois par trimestre
environ, souvent la suite dun rve. Il sagit toujours, ou presque,
de son rapport avec les femmes, quil ne recherche que pour le plaisir
quelles peuvent lui donner. Il termine le dernier entretien en date sur
cette phrase : On ne se remet jamais davoir t abandonn par sa
mre.
Conclusion
Le destin du traumatisme infantile est extrmement divers, surtout
quand il est comme ici trs prcoce, un moment o lenfant ne sait
rien encore de la mort (Bailly, 1999) et quil nest pas trs loin de
ses expriences originaires de morcellement et de nantisation. Par
pure hypothse, Pierre aurait pu devenir psychotique sil ne stait
identifi son pre (quelles que soient les difficults que a lui a
values par la suite), ou gurir et oublier sil avait t dans une famille
daccueil aimante. Ce qui est intressant dans cette observation, cest
quun traumatisme psychique trs prcoce engendre une culpabilit
accablante et une exclusion de la communaut des hommes, comme
dans les nvroses traumatiques graves de ladulte. Dautre part, les
effets de limage qui a fait effraction se sont intriqus une psychonvrose extrmement svre. Intriqus dans le sens o chacune des
deux voies psychopathologiques a renforc la dimension pathogne de
lautre. Pierre a par exemple deux raisons de simaginer comme le
meurtrier de sa mre : dune part il la dsire et elle reprsente pour lui
un risque danantissement, dautre part le traumatisme a fait resurgir
ses fantasmes destructeurs archaques.
Reprenons les phnomnes spcifiquement lis ce traumatisme qui
na pu slaborer.
Lomniprsence de la mort dabord, mais ici non comme une menace
de chaque instant mais comme un vu obsdant : il sagit de tuer et
dtre tu. Et cela avec un raffinement de moyens qui portent la marque
du rel : dcouper, dpecer, voire manger les morceaux du cadavre,
ou se faire crabouiller, couper la tte, masculer. Pierre a mis trs
longtemps avant de pouvoir livrer ces fantasmes, qui seront intimement

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

213

lis dans son discours la question de ses origines et son dsir


incestueux : on ne devrait pas laisser des irresponsables (comme ses
parents) le droit de faire des enfants, rabche-t-il souvent.
La fascination pour les scnes de violence de son enfance est perue seulement au moment o il sagit de sen dprendre. Jusqualors
elles ntaient vcues que comme une douloureuse exprience qui lui
donnait le sentiment dtre un individu part, diffrent des autres, qui
avait reu une initiation refuse au commun des mortels. Il lexprimait
clairement : il ne voulait pas tre comme les autres pour lesquels
il tmoignait dun insondable mpris. Mais en contrepartie, il tait
alors plus quidentifi lagresseur paternel, il tait lhorreur mme,
le dchet.
La honte et labandon sont aussi trs prsents chez Pierre. Honte
davoir t dans leffroi de lvnement et de sa rptition, dsert par
le signifiant : que dire du nant qui le hante sinon le mettre en acte dans
des tentatives de suicide souvent sanglantes ? Et abandon par le langage,
renouvel dans la ralit, et ressenti dabord passivement : sa mre la
abandonn, la DASS la livr aux exactions dune famille dboussole ;
chaque rencontre aboutit un rejet. Puis abord sous langle actif de
la rptition : se faire abandonner, jeu auquel il a puis une quipe de
psychiatrie pourtant solide. Le destin des nvross traumatiques graves
est souvent celui-l : se faire exclure de la famille, du travail, enfin de
la socit (Lebigot, 2000).
Terminons avec le problme de la culpabilit. Elle est massive quoiquinconsciente. Pierre se vit comme un monstre et le seul remde
quil peut imaginer est dtre lalter ego de son thrapeute idalis. La
leve du poids crasant de cette culpabilit qui fait de sa vie un chemin
de croix (voir la couronne dpines) na lieu que lorsquil est capable
dinventer un montage logique o il est rellement coupable, retrouvant
de cette faon la sauvagerie dun fantasme archaque inaccessible, dune
faute originelle (le trauma de ladulte ne dbouche jamais dans la
psychothrapie sur une faute originelle explicite, comme ici). La
scne traumatique est devenue un acte du sujet. La mort nest plus le
nant. Elle est maintenant lie par lui la faute dipienne et cest
comme a quil parvient enfin cesser de har sa mre, et mme son
pre.
Nanmoins, linterdit du dsir incestueux ne la pas encore men vers
une autre femme. Il lui reste une de ces frayeurs devant le lien amoureux
qui embarrassent bien des nvross ordinaires. Pour le moment, il ne
sen plaint pas. Il se sent encore trs jeune.

214

T HRAPEUTIQUE

D PRESSION

POST-TRAUMATIQUE CHEZ UN PATIENT


ORIGINAIRE D A FRIQUE NOIRE : F LIX1
Rsum
Ce jeune Africain de vingt-huit ans, victime dun attentat dans le
mtro parisien, prsente une nvrose traumatique dans laquelle les
lments dpressifs prdominent. Ceux-ci se traduisent essentiellement
par des troubles cnesthsiques trs angoissants et sont rapporter,
entre autres facteurs, la culpabilit lie au trauma. Au cours de son
travail psychothrapique, il va retourner dans tous les sens la question :
Pourquoi est-ce moi que cest arriv ? Il finira par rencontrer
une faute fantasmatique, un dsir de meurtre inscrit dans son histoire
dipienne. Passer de la transgression que constitue la contemplation
de lhorreur de la mort une faute originelle qui est le lot de chaque
homme lui ouvre la voie de la gurison.
Un traitement traditionnel en Afrique aurait pu atteindre au mme
rsultat. condition de trouver un fticheur qui sache encore manier
les symboles.
Flix est un Togolais qui a maintenant trente ans, clibataire, venu en
France il y a six ans pour complter sa formation universitaire. Enseignant dans un collge de Lom, titulaire dune licence de physique,
il a obtenu Paris sa matrise tout en travaillant comme concierge
remplaant pour subvenir ses besoins. Il sapprtait commencer un
Diplme dtude Applique en septembre 1995. Le 25 juillet de cette
anne, il quitte son travail lheure habituelle pour prendre le RER
la station Chtelet. Habituellement, il monte dans la dernire rame o
il retrouve des camarades. Cette fois-ci, il a un lger retard. Le train est
dj l, prt partir. Il court aussi vite quil le peut le long du quai,
mais la sonnerie du dpart retentit et il se fraye difficilement un chemin
dans lavant-dernire rame qui est bonde cette heure de la journe.
la station suivante (Saint-Michel) la bombe explose, un mtre de lui.
Il ne se souvient davoir entendu quun petit bruit, comme un pet .
Une douleur indescriptible envahit son corps, un tournoiement de
douleur . Il pense quil va mourir et sadresse Dieu. Sans doute est-il
tomb ce moment-l, les paumes de ses mains portent les marques
dune chute. Sa conscience sest obscurcie un trs bref instant. Il est
maintenant debout sur le quai, il se retourne et contemple, horrifi,
1. F. Lebigot (1999), Dpression post-traumatique chez un patient originaire
dAfrique noire , Ann. Md.-Psychol, vol. 157, n 3.

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Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

215

lnorme trou noir qui exhale une paisse fume. Ses vtements et ses
cheveux sont en feu, des gens accourent pour lteindre. Il saperoit
alors que sa chaussure droite a t emporte, que ses orteils pendent
sur le ct, des os sortent de la plaie, et quil a un trou dans le mollet,
Les secours arrivent rapidement. Il est transport dans un caf puis
lhpital. Avec hsitation, il donne son accord au chirurgien pour une
amputation. ce moment de son rcit, quil nous fait deux ans et demi
plus tard, Flix clate en sanglots :
Jai lutt, lutt jusqu maintenant pour que a ne soit pas vrai.
Les soins vont durer plusieurs mois : interventions chirurgicales, trois
tympanoplasties, traitement des brlures, greffes, rducation. Quand
il quitte lhpital, il retourne vivre dans sa chambre, dans un foyer
de jeunes travailleurs. Il a eu le temps de se fcher avec tout ce quil
compte Paris damis et de parents. Il avait le sentiment que ceux-ci se
moquaient de lui, ou pensaient quil mritait ce qui lui tait arriv.
Il est difficile de reconstituer ce quont t pour lui ces deux annes
aprs sa sortie de lhpital. Il semble quil ait vcu terr chez lui, ne
sortant que pour se procurer ce qui tait ncessaire sa survie, et pour
se rendre des sances dhypnothrapie. Lassociation SOS-Attentats,
qui suit de prs les victimes de ce type dvnement, lavait incit
aller consulter un psychiatre pratiquant lhypnose. Cest cette mme
association qui, le voyant plutt saggraver, la adress lhpital
militaire.
Ce que dit Flix de cette longue priode, cest quil se mfiait de tout
et de tous, quil pensait que les terroristes taient sa recherche pour
finir le travail , et que, lorsquil sortait de ses sances dhypnose,
il avait limpression de devenir fou . Il na pas t simple de le
convaincre de rentrer lhpital. Tous ses efforts psychiques, comme
nous lavons vu, visaient refuser la ralit de ce qui lui tait arriv,
et lhospitalisation signifiait pour lui quil abandonnait cette lutte, quil
prenait acte de lpreuve atroce quil avait traverse. Le lendemain de
son admission, il tlphone sa mre et, pour la premire fois, lui parle
de lattentat. Il appelle aussi son frre cadet qui, en principe, ne savait
rien non plus.
Le syndrome de rptition traumatique
Il est au premier plan de la symptomatologie prsente par le patient.
Les cauchemars reproduisent fidlement tel ou tel moment de lexprience traumatique, les reviviscences diurnes surviennent plusieurs fois
par jour, nimporte quel moment. La mort est prsente partout, aux

216

T HRAPEUTIQUE

aguets. Il dort peu, ne prend pas les transports en commun et fuit la


foule. Dans le service, il vit isol dans sa chambre, vite autant que
possible le personnel et surtout les autres malades.
Peu peu, une volution se dessine. Un traitement psychotrope
amliore le sommeil et rduit le nombre des cauchemars. Il parvient
nouer une relation avec les infirmiers puis sintgrer la vie du
service. Il russit mme prendre lautobus qui passe devant lhpital,
et le monde extrieur devient moins menaant. Son activit onirique se
modifie : apparaissent des cauchemars ou des rves qui mtaphorisent
lvnement, y mlent des scnes de son histoire. Aprs une priode
denviron six mois, le syndrome de rptition a beaucoup diminu, les
manifestations anxieuses ne surviennent que dans des situations lies
pour lui lattentat (images tlvisuelles, bless crois dans les couloirs
de lhpital, etc.). En revanche, un tat dpressif franc occupe le devant
de la scne.
Le syndrome dpressif et la culpabilit
Au moment de notre premire rencontre, Flix se montre triste,
ses plaintes somatiques sont typiques de la dpression chez lAfricain
(Djassao, 1994, et Murphy, 1980) : crampes, fourmillements, piqres
dans tout le corps. Des chenilles circulent dans ses veines ou
marchent le long de ses nerfs, jusque dans la tte o elles dclenchent
des cphales intenses. Il se sent trs coupable :
Au moment de lattentat je nai pens qu moi, je nen suis pas
sr mais je crois que jai vu sur le ct une main qui se tendait puis qui
disparaissait et je nai rien fait.
Des sentiments de culpabilit sont rgulirement prsents, diversement rationaliss. La logique voudrait quune victime se sente innocente. Or le trauma, en cela il se diffrencie du stress, ralise une
transgression. En un clair, le sujet sest vu mort, cest--dire quil est
all au-del de ce quil est permis lhomme de voir.
Dautre part, du fait de son rapport intime avec le rel de la mort,
le patient sexclut de la communaut des hommes. Ses semblables
savent quils vont mourir, mais ils ny croient pas vraiment. Cest ce
qui leur permet de vivre, justement. Lui, maintenant, il y croit et il
nest proccup que de cela. Dans la psychothrapie, partir de la
transgression qui le ramne toujours dans les parages de la pulsion de
mort, devra slaborer un discours qui le situe nouveau dans lorbe de
la faute originelle, de la faute dipienne. Aussi injuste que cela soit, il
y a un moment o le sujet doit pouvoir se penser coupable de ce qui lui
est arriv, et lvnement prendre lallure dun chtiment.

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

217

Flix est assez courageux pour parvenir assez vite ce questionnement :


ce trs grand malheur qui mest arriv, il faut bien quil y ait une
trs grande faute qui corresponde.
Dieu le dieu des chrtiens, il est baptis et croyant la puni,
mais de quoi ? Il prfre tourner et retourner dans son esprit cette
question plutt que la thse que ses cousins en France lui ont souffle :
quelquun est all voir un fticheur pour quil ait un accident mortel.
Il dit ne pas croire la magie, mme si quelques-uns de ses rves
montrent le contraire.

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Les causes de la dpression


Flix, nous lavons vu, a dcid de prendre acte de la ralit de
lvnement traumatique. Il y parvient de mieux en mieux, aid en cela
par la pression moindre quexerce le syndrome de rptition. Dans le
mme temps, cest la dpression qui saggrave. Les sensations intracorporelles sont pour lui une proccupation majeure : quelque chose
est en train de dvorer sa force vitale. Il se sent fatigu et sans dsir.
Sa tristesse confine au dsespoir, sur fond de vagues ides de suicide.
On pourrait rapporter cet tat dpressif ce quil en dit lui-mme : il a
pris conscience des pertes que lattentat lui a fait subir. Flix est un bel
homme, bien bti, qui tait sportif, il excellait dans le football, et avait
beaucoup de succs auprs des femmes. Son amputation, ses cicatrices,
les plages brles sur sa peau lui sont insupportables : Mon corps
tait mon atout principal. Il a aussi perdu trois ans dans son cursus
universitaire, a oubli beaucoup de ce quil savait et ne se sent pas
capable de poursuivre ses tudes.
Il est certain que tous ces lments jouent leur rle dans la dtermination de ltat dpressif. Mais il faut tenir compte aussi des sentiments
de culpabilit, quil finit par formuler dans cette affirmation terrible :
Je suis maudit.
Dans les effets de cette maldiction, outre lattentat, il inclut la mort
de son pre, alors quil avait cinq ans, et les sacrifices consentis par
sa mre pour assurer sa scolarit. Au cours des mois que dure sa
psychothrapie, Flix oscille entre plusieurs rponses cette question
que se pose tout rescap dun vnement grave o il sest vu mort :
Pourquoi moi ? Ce qui lui parat le plus mystrieux, cest sa course
folle le long du quai pour sengouffrer en jouant des coudes dans cette
rame, un mtre de la bombe, comme si elle avait exerc sur moi une
attraction . Son discours lentrane peu peu vers des interprtations
traditionnelles. Par exemple, il fait un rve dans lequel il retourne

218

T HRAPEUTIQUE

dans le village de son pre et croise une femme qui lui demande :
Comment, tu nes pas mort ?
Cette femme, commente-t-il, ne savait rien de lattentat, mais elle
savait que ma mort avait t dcide.
Qui pourrait lui en vouloir ce point ? Lui, lorphelin, a russi
brillamment dans ses tudes, alors quaucun de ses nombreux cousins
na dpass le premier cycle de ses tudes secondaires. En Afrique, on
ne dpasse pas ainsi impunment ses frres , il y a l une transgression qui fait cho la transgression ralise par le trauma. Toutefois,
la mise en forme des interprtations perscutives, qui sont une des
manires dont lAfricain traite la culpabilit, ne peut tre le fait de la
suppose victime seule. Il faut la clairvoyance dun devin, la caution
et la participation du groupe clanique la dmarche diagnostique,
et la mise en uvre de rituels appropris. Chez un patient dorigine
europenne, on aurait probablement abord le dcs de son pre un
ge o les souhaits de mort de lenfant sont une des sources de la
culpabilit dipienne et de langoisse de castration. Autrement dit, au
moment o lenfant entre dans lhistoire des hommes.
En Afrique, on naffronte pas son pre sans prendre de grands
risques, et la rivalit est dplace sur les frres et surs (Ortigues,
1973). Aussi lmergence des vux de mort aboutit chez ce patient
des rves o le pre est figur par des personnages dune violence
extrme, des dictateurs africains par exemple, qui le mettent dans un tel
danger que seul le rveil le sauve.
La castration est figure comme relle et sanglante : ses orteils tranchs ont la facult de sriger, comme un pnis. ce niveau seuil
de la problmatique dipienne, dautres lments plus angoissants
encore apparaissent, qui font intervenir des fantasmes de dvoration. Par
exemple, des crocodiles qui nagent dans le fleuve quil aurait traverser
pour atteindre lautre berge, celle de la gurison. Il compare le mtro
une norme bte carnassire, qui a dvor une partie de sa chair.
Cette voie dlaboration du traumatisme et de la faute parat impossible emprunter et laisse le mythe dipien bloqu son niveau le plus
sanglant et le plus cruel.
Dans toute la priode o il fait ces cauchemars, le poids de la
dpression est norme, puis finit par sallger graduellement, tandis que
ses rves tmoignent plutt de ses sentiments dabandon. Flix envisage
daller passer un mois au Togo. Ses amis et ses cousins, avec lesquels il
a renou, le pressent de profiter de son sjour l-bas pour sen remettre
un gurisseur traditionnel. Il est trs rticent. Deux jours avant son
dpart, il fait un rve qui dbloque tout dun coup la situation. Il est

Q UATRE OBSERVATIONS DE PRISES EN CHARGE

219

dans une fort avec sa mre et sa sur, en train dabattre des arbres. Il
y en a un qui rsiste et quil narrive pas faire tomber. Sa petite sur
va se cacher dans un trou. Il pousse larbre, qui tombe. Il ne voit pas sa
petite sur, elle nest pas dans le trou et il la trouve par terre baignant
dans une mare de sang. Il pense quelle est morte. Sa mre se penche
et lui dit que non, elle bouge encore. Son commentaire est le suivant :
il sapprte retrouver ses parents. Il va leur parler de lattentat, cest
pour a quil va au Togo, non pour passer des vacances. Ils vont se
mettre les mains sur la tte et partager sa douleur. Jusqu maintenant il
tait rest seul avec elle, et exclu. Il ne voulait rien dire. Maintenant, il
va se retrouver au milieu des siens.
Et cest exactement ce qui sest pass. Son voyage a t trs russi :
Jai senti que jtais trs aim et que moi aussi jtais capable de
les aimer.
De sa position de coupable de dsirs meurtriers, Flix a pu reprendre
sa place parmi les hommes. Nous le retrouvons chang, se tenant droit,
la voix assure. La dpression persiste sur un mode mineur, mais elle
est en rapport avec ce qua de rellement difficile sa situation. Il va
reprendre ses tudes, sous forme de cours de rattrapage pour le moment.
Et poursuivre le cours de sa psychothrapie.
Il a ramen du Togo la carte didentit de son pre, mais na pas
os demander sa mre de quoi celui-ci tait mort.

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

Conclusion
La dpression post-traumatique est intimement lie leffraction
traumatique. Si son mode dexpression symptomatique chez un Noir
africain privilgie des reprsentations intracorporelles inhabituelles en
Europe, son dterminisme psychopathologique est trs semblable. La
difficult surgit surtout dans le processus thrapeutique, lorsquil fait
appel une relation transfrentielle en face face. En Afrique, un bon
gurisseur aurait associ un grand nombre de personnes des lignages
paternels et maternels dans un processus de parole destin partager
les responsabilits (Bibeau, 1981). Car il est vident l-bas que la faute
originelle est partage. Mais il existe malheureusement de moins en
moins de praticiens traditionnels sachant manier les symboles. Flix
sest montr courageux, et a d affronter seul son dsir de mort envers
lenfant du rival. Sans doute a-t-il encore un petit bout de route
parcourir.

CONCLUSION

dans les quatre observations qui terminent le livre que


ces patients ont tous bnfici dune ou plusieurs hospitalisations
de longue dure, avec des entretiens frquents, parfois quotidiens, et
une mdication chimiothrapique. Dans le chapitre prcdent sur les
psychothrapies psychodynamiques, nous avons voqu cette situation
particulire larme lors des oprations extrieures, qui faisait que
les rapatris sanitaires la suite dun traumatisme psychique taient
pris en charge dans les jours qui suivaient lhpital. Il sensuivait
des entretiens rpts et prcoces, le plus souvent sans appoint chimiothrapique, sauf lorsque la clinique limposait. Deux trois semaines
dhospitalisation, suivies de quelques consultations, suffisaient pour
parvenir la gurison.
De ces deux sries de patients se dgagent des enseignements qui
sont valables pour presque tous.
Le premier, et le plus important, est que sortir du trauma est un
vritable travail psychique, difficile, qui consiste se dgager de la
fascination quil suscite. Lnergie requise pour sy engager et sy
maintenir est fournie par le transfert, qui dans cette entreprise joue le
rle dune sollicitation constante produire une parole pour un autre
suppos capable de laccueillir. On comprend ds lors qu lhpital,
avec des entretiens frquents et un entourage infirmier inform sur le
sujet, sil laccepte, le patient se consacre plein temps sa gurison,
sans stonner des dtours que lui imposent les lois du processus primaire. Il arrive qu titre externe on puisse obtenir du sujet un rythme
dentretiens gnralement trois par semaine. L aussi, les psychothrapies avancent beaucoup plus vite et vont plus loin.
La deuxime constatation est plus banale : plus tt est initie la psychothrapie, plus le traitement a des chances dtre bref. Il est vraiment

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

N A VU

222

C ONCLUSION

trs rare que des entreprises tardives soient rapidement efficaces : nous
en avons cit un cas particulirement spectaculaire (cf. p. 175).
Troisime constatation, limportance de la nvrose dans linstallation
et la plus ou moins grande svrit de la nvrose traumatique. Les thrapies brves ne se font que chez des sujets capables de se dbarrasser
de ce morceau doriginaire quils ont inopinment rcupr loccasion
de leffraction traumatique.
Les autres psychothrapies psychodynamiques que nous avons brivement prsentes qui ne bnficiaient ni dune hospitalisation, ni
dune prise en charge intensive nous ont permis de voir comment on
sort du trauma. chaque fois il sagissait pour le patient de retrouver
sa position dipienne, au sens large de son rapport lobjet primitif de
satisfaction. Si la culpabilit est ici un bon guide cest que celle qui est
lie la transgression que ralise le trauma est de mme nature que celle
qui est lie aux approximations de la traverse dipienne.
Enfin nous avons voqu ces patients qui pour diverses raisons ne se
laisseront pas prendre dans un processus psychodynamique. La relation
transfrentielle est de lordre de lidalisation du thrapeute, ce qui avec
lappoint de la chimiothrapie permet de pacifier le dchanement de la
pulsion de mort. Sans compter quon ne sait jamais ce que trame en
silence linconscient linsu du patient et du thrapeute voir les cas
de Julie (cf. p. 173) et de Pierre (cf. p. 197).
Nous voudrions aussi faire une remarque sur limportance de la
clinique. Celle-ci doit tre bien connue du praticien, tant dans ses
expressions smiologiques observables, que dans ce quelle rvle du
processus psychopathologique luvre chez le patient. Cest son
discours qui en porte le tmoignage et il ncessite une coute attentive,
et parfois des demandes de dveloppements ou de prcisions.
Nous terminerons en rendant lhommage qui leur est d aux
psychotropes, antidpresseurs, anxiolytiques, parfois anticonvulsivants,
plus rarement neuroleptiques. Mais leur bon usage ncessite den bien
connatre les effets tels quils se dgagent des tudes pharmacologiques
les plus rcentes (Ducrocq, 2005). Il y a en exprimentation des
substances (bta bloquants) qui, prescrits dans les heures qui suivent le
trauma, empcheraient le dveloppement ultrieur dun syndrome de
rptition (Vaiva, 2005). Ce pourrait tre un progrs du fait que celui-ci
joue un rle majeur dans lentretien et laggravation de la nvrose. Mais
nous navons encore jamais vu en psychiatrie de mdicaments qui font
plus que sattaquer aux symptmes. Si ces mdications confirment leur
intrt, les psychothrapeutes devront sadapter la nouvelle forme que
prendront les syndromes psychotraumatiques.

C ONCLUSION

223

En attendant, nous disposons dun arsenal chimiothrapique et psychothrapique qui permet damliorer ou de gurir la grande majorit
de ces patients, surtout sils participent activement lentreprise, ce qui
est encore souvent de notre responsabilit.
Nous naurions pas crit ce livre si nous navions pas t persuad
que le savoir quil contient devait tre restitu. Il est dabord la monnaie
avec laquelle nous payent les patients, mais il est surtout leur contribution la Science, la science du trauma. Certains en sont assez conscients
pour lexprimer. Cest aussi leur faon eux, en produisant ce savoir,
de regagner le monde des vivants.

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SIGLES
AFORCUMP : Association pour la formation des cellules durgence
mdico-psychologiques.
ALFEST : Association de langue franaise pour ltude du stress et du
traumatisme.
APRONUC : Autorit provisoire des Nations unies au Cambodge.
AVP : Accident de la voie publique.
BICEPS : Brivet, immdiatet, centralit, expectansy , proximit,
simplicit.
CIM : Classification internationale des troubles mentaux.
CISD : Critical incident stress debriefing.
CUMP : Cellules durgence mdico-psychologiques.
DSM : Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American psychiatric association).
EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing.
ERC : quipe de rponse dans la communaut.
ESPT : tat de stress post-traumatique.
FINUL : Force dinterposition des Nations unies au Liban.
FORPRONU : Force de protections des Nations unies (en exYougoslavie).
GEPS : Groupe dtude et de prvention sur le suicide.
HDT : Hospitalisation sur demande dun tiers.
MDD : Major depressive disorder.
OMS : Organisation mondiale de la sant.
PMA : Poste mdical avanc.
PTSD : Post traumatic stress disorder.
PUMP : Poste durgence mdico-psychologique.
TCC : Thrapies cognitivo-comportementales.

INDEX

A
abandon 22, 23, 25, 78, 81, 83, 88, 101,
126, 150, 160, 202, 213, 218
agitation 44, 125
agressivit 68, 8389, 173, 204, 208
alcoolisme 69, 76, 175, 188, 190
alter ego 213
anantissement 12, 192, 209, 212
angoisse 10, 12, 17, 24, 27, 38, 39, 44,
45, 56, 60, 67, 126, 181
antidpresseur 68, 78, 201
anxit 44, 67, 137, 201

Dunod La photocopie non autorise est un dlit

C
casque bleu 46
catharsis 115120, 130
cellule durgence mdicopsychologique
122, 129, 132, 133, 170
corps tranger interne 11, 12, 19, 62
culpabilit 24, 25, 30, 63, 78, 8183,
108, 110, 117, 118, 161, 182,
186, 193, 213, 214

D
dbriefing 24, 34, 41, 109, 114,
135166, 171
collectif 135, 152

de Mitchell 139
de Sokol 137
diffr 177
individuel 151, 165
dni 28, 3840, 45, 55, 57, 103, 140,
158, 170, 183
dpersonnalisation 37, 45, 67, 193, 208
dpression 25, 68, 118, 219
post-traumatique 7781, 214
dralisation 32, 37, 39, 45, 67
deuil 12, 17, 75, 79, 81, 102, 132, 133,
195
dissociation 32, 45
pri-traumatique 13, 37, 45

E
effraction 12, 16, 18, 28, 60, 71, 92,
149, 174, 219
effroi 16, 20, 22, 2741, 46, 55, 62, 63,
85, 89, 100, 101, 126, 128,
148, 149, 158, 182, 191, 193,
209, 213
dni de l 3135
exclusion 76, 120, 212

238

I NDEX

F
fascination 22, 25, 63, 93, 105, 132,
150, 186, 195, 213
faute (sentiment de) 24, 74, 107, 161,
180, 182, 190, 213, 219

H
honte 22, 25, 81, 83, 117, 138, 161,
175, 178, 180, 184, 193, 213
horreur 19, 25, 46, 104, 132, 155

I
illusion dimmortalit 81, 83, 95, 118
inconscient 14, 62, 140

parole 17, 18, 35, 41, 89, 96, 100, 101,


115, 119, 123, 126, 128, 129,
135, 136, 139, 145, 146, 149,
150, 152, 155, 156, 158160,
163165, 171, 181183
passage lacte 56, 69, 70, 80, 8389,
186, 191, 201
perception 16, 62, 67, 146, 148, 205
perte de connaissance 28, 30, 33,
3538, 40
phobie 67, 118, 202
psychose 24, 47
dlirante aigu 46, 47
psychothrapie 61, 63, 115120, 150
brve 170
de soutien 176
intensive 169, 175
psychodynamique 67, 167184
PTSD 10, 13, 17, 45, 47, 60, 68, 69,
7779, 82

langage 9, 17, 22, 24, 26, 62, 81, 89,


100, 117, 181, 192, 213

R
N
narcissisme 22, 79, 83, 93, 187
nant 14, 16, 21, 22, 24, 27, 34, 37, 40,
41, 69, 89, 118, 126, 128,
129, 150, 182, 204, 213
nantisation 18, 24, 33, 62, 63, 81, 148,
181, 205, 212
nvrose traumatique 2325, 29, 33, 34,
3840, 44, 47, 55, 56, 5989,
105, 127, 170, 174, 176178,
180, 183, 193, 205, 214

O
objet perdu 181, 182, 186
otage 93, 102, 106, 113, 137, 152, 163

P
pare-excitations 10, 11, 20, 38, 95, 172

rel de la mort 14, 17, 21, 37, 41, 47,


67, 100, 103, 117, 148, 186
refoulement originaire 3, 20, 39, 62, 81

S
sauveteur 16, 19, 102, 105, 131,
139141
sensation 16, 17, 62, 159, 196
sidration 27, 123
signifiant 95, 129, 150, 210, 213
situation traumatogne 16, 18, 40, 154
soins post-immdiats 135166
soudainet 93
souillure 23, 70, 117
suicide 25, 31, 32, 47, 56, 69, 80,
8284, 88, 105, 175, 188,
194, 198201, 203, 206, 210,
213, 217
suivi 48, 55, 145, 160, 163, 193, 194

239

I NDEX

T
transfert 61, 68, 89, 129, 150, 160, 171,
178, 182, 193
trauma
infantile 198, 205, 208
par procuration 17
transgnrationnel 17
traumatisme psychique 926
trou noir 31, 32, 150, 215

trouble du caractre 32, 36, 56, 68, 80,


86
trouble thymique 47

V
vsicule vivante 10, 11, 19, 20
viol 82, 110, 148
violence 70, 84, 94, 205, 213, 218

PSYCHOTHRAPIES

PSYCHANALYSE
PSYCHOTHRAPIES
HUMANISTES
THRAPIES
COMPORTEMENTALES
ET COGNITIVES

Franois Lebigot

TRAITER LES TRAUMATISMES


PSYCHIQUES

Prface de
Liliane Daligand

Clinique et prise en charge


Le concept de Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) ne rend
compte ni de ce quest un trauma assimil un stress plus
important que les autres par le vcu quil gnre ni des
consquences long terme du traumatisme. Il en rsulte que le
maigre savoir qui dcoule de cette conception nest daucune utilit
pour le traitement qui vise la gurison du sujet traumatis.
En sappuyant sur la conception freudienne du traumatisme, et sur
la richesse clinique des descriptions de ses successeurs, ce livre
montre comment une conception rigoureuse des bouleversements
que leffraction dtermine dans lappareil psychique, conduit
des attitudes thrapeutiques adaptes.
Lauteur dtaille dabord la clinique des consquences de leffraction
traumatique, claire par la description psychopathologique de
ses effets dans la psych. Puis il aborde les soins aux diffrents
temps de la prise en charge. Les psychothrapies psychodynamiques
sont ensuite exposes. Ce sont elles qui bnficient le plus de la
conception psychanalytique du trauma, sans tre pour autant des
psychanalyses, ni tre rserves des psychanalystes. Quatre
comptes rendus de psychothrapies compltent lensemble.
Ce livre ne se contente pas de fournir une clinique globale de la
nvrose traumatique ; il propose aux thrapeutes des outils qui
leur permettront daffiner leur pratique.
Clair, complet, enrichi de nombreuses vignettes cliniques, cet
ouvrage sadresse aux professionnels (psychiatres, psychologues
cliniciens, infirmiers en psychiatrie) confronts des patients ayant
subi un traumatisme psychique.

6446934
ISBN 978-2-10-007067-1

www.dunod.com

FRANOIS LEBIGOT
est psychiatre des
armes, professeur
agrg du Val-de-Grce,
actuellement psychiatre
consultant lInstitution
nationale des Invalides.