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FA R M AC I A C O M U N I TA R I A

Farmacia
Espacio de Salud

Litiasis renal
Etiopatogenia, clnica y factores de riesgo
La litiasis renal o urolitiasis es una enfermedad caracterizada
por la aparicin de clculos en el aparato urinario superior.
La manifestacin ms frecuente de esta patologa es el clico
nefrtico. En el presente artculo se revisa la etiopatogenia,
la clnica y los factores de riesgo de esta enfermedad.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia

a litiasis urinaria consiste en la presencia de componentes de la orina

en fase slida en el aparato urinario.
Esos componentes en fase slida reciben el nombre de clculos renales (fig.
1). Cuando los clculos aparecen en el
rin se habla de nefrolitiasis, mientras
que si tales clculos se localizan en
cualquier punto del aparato urinario,
desde las papilas renales hasta el meato
uretral, reciben la denominacin de
urolitiasis.
La litiasis renal es una enfermedad
frecuente, que afecta al 12% de la poblacin, con predominio en el sexo
masculino y alta tasa de recidivas
(50%). Suele afectar a pacientes en
edad laboral, por lo que adems de su
coste directo, implica un coste indirec-

to muy elevado en bajas laborales y horas de trabajo perdido.

La urolitiasis es una enfermedad conocida desde tiempos milenarios, ya
que se han hallado numerosos clculos
urinarios en momias y tumbas de todas
las civilizaciones. Ya en los tratados mdicos ms antiguos se incluan descripciones de mtodos para su tratamiento.
En funcin de su composicin qumica, los clculos urinarios se dividen en 5
grupos, aunque casi el 60% de ellos son
de oxalato clcico. En general, los clculos clcicos representan un grupo aparte de los dems, que requiere enfoques
profilcticos y teraputicos especficos.
Como ya se ha mencionado, una de
las principales manifestaciones de la litiasis renal son los clicos nefrticos, en
la mayora de los cuales no se identifica
la causa ni hay enfermedad de base. Son
muy poco frecuentes los casos secundarios a enfermedades predisponentes: hiperparatiroidismo, cistinuria, acidosis
tubular renal, sarcoidosis, trastornos
mieloproliferativos, enfermedad de
Crohn, abuso de laxantes o infecciones
recurrentes del tracto urinario.

Etiopatogenia

Fig. 1. Nefrolitiasis
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La orina es una solucin acuosa inestable que contiene multitud de componentes inorgnicos, orgnicos o celulares. Los mecanismos fisicoqumicos

que permiten mantener dichos solutos

en solucin se conocen de modo incompleto.
Los clculos renales son de origen multifactorial y se asocian con anomalas genticas e infecciones que favorecen las
etapas litognicas: nucleacin, agregacin, crecimiento y fijacin del clculo.
Conviene recordar que los clculos urinarios son concreciones slidas compuestas por cristales inorgnicos y por
matriz orgnica en proporcin variable.
Actualmente se admite que la nucleacin es el proceso inicial para la formacin de los cristales que luego formarn
el clculo urinario definitivo. Este proceso puede ser inducido por una variedad de sustancias o situaciones:
Aumento de los solutos.
Modificacin del pH urinario.
Disminucin de los inhibidores de la
cristalizacin.
Una vez que se ha formado el cristal,
ste queda retenido en el aparato urinario y se produce su crecimiento mediante la agregacin de nuevos cristales.
Como ya se ha mencionado con antelacin, en funcin de su composicin
qumica los clculos urinarios se dividen en 5 grandes grupos:
Clcicos, que a su vez pueden ser de
oxalato clcico monohidrato o dihidrato, fosfato clcico y una combinacin de fosfato y oxalato clcico.
Fosfato amnico magnsico.
cido rico-uratos.
Cistina.
Otros componentes.
Todos los clculos comparten muchas caractersticas patognicas, diagnsticas y teraputicas, aunque cada
grupo tiene peculiaridades de suma importancia.
Vol. 22, Nm. 2, Febrero 2008

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Formacin de los clculos renales

Se han postulado 3 teoras para justificar el mecanismo fisiopatolgico de la formacin de clculos renales:
Teora de la sobresaturacin.
Teora de la nucleacin.
Teora de la falta de inhibidores.
De acuerdo con la teora de la sobresaturacin, factores tales como el pH de la orina, la
fuerza inica, la concentracin del soluto y el
grado de complexacin o formacin de complejos con otros iones determinan la sobresaturacin de una sustancia urinaria. Cuanto mayor
sea la concentracin de dos iones, ms probable
es que precipiten; por el contrario, concentraciones inicas bajas dan lugar a subsaturacin y
aumento de la solubilidad. A medida que se incrementa la concentracin inica hasta superar
un determinado punto, denominado producto
de solubilidad, existe la posibilidad de iniciar el
crecimiento cristalino y la nucleacin heterognea, consistente en el crecimiento de un cristal
sobre otro de estructura similar, que le sirve de
matriz. Si contina incrementndose la concentracin, se alcanza el denominado producto de
formacin, concentracin por encima de la cual
se produce la nucleacin homognea.
Segn la teora de la nucleacin, el origen de
los clculos son los cristales o cuerpos extraos
inmersos en la orina sobresaturada.
La teora de la falta de inhibidores establece
que la ausencia o deficiencia de inhibidores naturales de la litognesis (magnesio, citrato, piro-

Manifestaciones clnicas
La urolitiasis es una enfermedad crnica,
que suele cursar con episodios agudos
bastante intensos a los que siguen perodos asintomticos u oligosintomticos.
El espectro clnico es muy variable.
Oscila desde cuadros asintomticos
hasta otros que pueden suponer un
Vol. 22, Nm. 2, Febrero 2008

fosfatos, glucoprotenas cidas y algunos metales traza) sera la responsable de la formacin de

clculos renales. Al igual que ocurre con la teora anterior, distintas situaciones clnicas la contradicen.

serio peligro para la vida del paciente.

As pues, las manifestaciones clnicas
de la urolitiasis incluyen: hallazgos
analticos (microhematuria, leucocituria), dolor lumbar, clico nefrtico,
sndrome miccional irritativo, infeccin urinaria, pionefrosis, sepsis de
origen urinario e insuficiencia renal
crnica.

Clico nefrtico
El clico nefrtico constituye el motivo
ms frecuente de asistencia urgente dentro del mbito urolgico y representa un
2-5% de las urgencias hospitalarias.
Aproximadamente el 50% de estos enfermos tiene episodios recurrentes, que suelen ser ms frecuentes en el hiperparatiFarmacia Profesional

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FARMACIA COMUNITARIA.

Litiasis renal

roidismo primario, la cistinuria, la acidosis tubular renal y la combinacin de diferentes trastornos metablicos.
Su incidencia parece que est aumentando a medida que lo hace el desarrollo
econmico, probablemente debido al incremento de la ingesta de sal y protena.
La prevalencia en los varones es aproximadamente el doble que en las mujeres,
sobre todo en varones de mediana edad.
El clico nefrtico es un cuadro predominantemente doloroso, que se origina en el ngulo costovertebral del lado
afecto y que se irradia hacia delante
afectando a la fosa ilaca, surco inguinal
y genitales externos. Es un dolor habitualmente intenso y fluctuante, que no
se alivia en ninguna postura ni posicin
lgica determinada. Frecuentemente se
asocia a un gran componente gastrointestinal y vegetativo, con nuseas, vmitos, distensin abdominal, leo paraltico, sudoracin profusa e incluso hipotensin de origen vagal.
El episodio tpico ocurre durante la
noche o en las primeras horas de la maana, tiene comienzo abrupto y suele
afectar al paciente mientras descansa o
est en posicin sedentaria.
El origen del clico nefrtico estara en
la obstruccin del tracto urinario superior
provocada por un clculo en su camino
desde el rin a la vejiga para ser eliminado al exterior. La hiperpresin a este nivel es la causante ltima de la sintomatologa dolorosa del paciente. Segn la localizacin del clculo que provoca el clico,
el dolor se localiza de modo diverso: si el
clculo es renal, el dolor predomina en la
fosa lumbar y el ngulo costovertebral del
lado afecto; si la litiasis se encuentra en el
urter proximal, el dolor suele ser lumbar
bajo y se irradia en banda ancha hacia la
fosa ilaca, mientras que si el clculo est
en el urter plvico, el dolor se centra ms
en reas inguinales o genitales y se suele
asociar a irritacin miccional.
El clico renal no cursa con fiebre y si
sta aparece hay que sospechar una pielonefritis aguda o una infeccin urinaria
sobreaadida.
El diagnstico del clico nefrtico
descansa en 3 pilares fundamentales,
que son: historia clnica (anamnesis y
exploracin fsica), sedimento urinario
y tcnicas de imagen.

Infeccin urinaria
A veces la manifestacin clnica de la
urolitiasis es una infeccin de orina, que
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puede incluir desde la bacteriuria asintomtica hasta la urosepsis.

La infeccin urinaria como manifestacin de urolitiasis puede presentarse en
forma de bacteriuria persistente; en este
sentido, las bacterias productoras de ureasa pueden dar lugar a clculos coraliformes de fosfato amnico magnsico que
suelen alcanzar gran tamao y rellenar las
cavidades renales. Puede ocurrir que el
paciente acuda a la consulta con episodios recurrentes de bacteriuria por estos
grmenes, bacteriuria que ira asociada a
un pH urinario muy alcalino y sin historia de dolor lumbar ni clico renal.
La pionefrosis consiste en la presencia de orina purulenta en una va urinaria obstruida, coincidente por lo general
con una alteracin funcional del rin
correspondiente. Aproximadamente en
el 75% de los casos es el primer sntoma de la enfermedad litisica.
La sepsis urinaria surge como una
complicacin de estos procesos: aparece
en primer lugar bacteriemia y seguidamente sepsis, cuyas manifestaciones incluyen palidez, debilidad, hipotensin
arterial, acidosis, leucocitosis y trastornos de la coagulacin, que constituyen
una urgencia mdica grave.

Complicaciones
A largo plazo, la litiasis renal puede dar
lugar a:
Prdida de funcin renal.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Carcinoma epidermoide.

Prdida de funcin renal

La litiasis urinaria puede generar una neuropata tubulointersticial, tanto por mecanismos obstructivos como por la infeccin asociada. Dicha neuropata pone en
serio peligro la funcin renal del paciente,
especialmente cuando se producen episodios repetidos o prolongados de obstruccin e infeccin, aisladas o combinadas,
llegndose en ocasiones a deterioros irrecuperables de las unidades renales afectadas. Esta situacin es especialmente patente en aquellos enfermos que inician los
clicos en la adolescencia y posteriormente sufren numerosas recidivas.
En ocasiones, los propios tratamientos que se aplican (ondas de choque,
farmacoterapia, traumas quirrgicos)
conllevan nefrotoxicidad y morbilidad.

Pielonefritis xantogranulomatosa
Esta enfermedad consiste en una inflamacin proliferativa del rin, asociada
por lo general a litiasis y a infecciones
del parnquima de larga evolucin. Debe hacerse diagnstico diferencial con el
carcinoma renal.

Carcinoma epidermoide
Este tipo de carcinoma, con afectacin
del urotelio superior, es un proceso raro, si bien casi en el 50% de los casos se
asocia con historia de litiasis renal.

Factores de riesgo
Al estudiar los factores de riesgo en la litiasis urinaria, conviene distinguir entre
factores de riesgo generales y factores de
riesgo especficos segn la composicin
del clculo.

Factores de riesgo generales

Los factores de riesgo generales para el
desarrollo de litiasis urinaria incluyen:
Raza o grupo tnico, ya que son ms
frecuente en personas asiticas y de
raza blanca.
Nivel socioeconmico, porque est
asociada generalmente a pases ricos
e industrializados, as como a profesiones y actividades sedentarias. Se
cree que el ejercicio habitual puede
prevenir la agregacin cristalina.
Clima, habindose puesto de manifiesto
una asociacin entre zonas geogrficas
con temperaturas medias elevadas y
urolitiasis, asociacin que parece deberse a un mayor riesgo de deshidratacin
con la consiguiente oliguria relativa, que
conlleva sobresaturacin urinaria.
Dieta, especialmente si sta es rica en
grasas saturadas, insaturadas, azcares
y protenas animales. La litiasis clcica
se asocia a ingestas elevadas de sodio.
Verduras como la espinaca, ricas en
oxalato clcico (fig. 2), estn contraindicadas en estos casos. Al mismo tiempo, los enfermos con litiasis, en general, ingieren menos volumen de lquidos en comparacin con los que no
presentan esta enfermedad.
Estasis urinaria, que facilita la
interaccin de los iones formadores
de clculos y, consiguientemente, la
formacin de stos.
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Factores de riesgo especficos

La composicin qumica del clculo determina el que unos factores de riesgo y
no otros influyan en la formacin y en
el mantenimiento de la enfermedad. De
entrada, conviene distinguir entre litiasis clcica y litiasis no clcica (litiasis de
fosfato amnico magnsico, litiasis de
cido rico, litiasis de cistina).
Litiasis clcica. Es la causa ms frecuente de litiasis. Representa hasta el
75% de todos los casos. Los ms comunes son los clculos de oxalato clcico.
Su formacin y desarrollo se justifican
por un desequilibrio entre componentes urinarios promotores e inhibidores.

Los clculos de calcio se forman en

una orina sobresaturada secundaria a
una excrecin excesiva de calcio, oxalato y cido rico e incluso pueden formarse sin una causa aparente.
El aumento en la calciuria se origina
por diversos factores, entre los que se
incluyen el hiperparatiroidismo primario, la hipercalciuria idioptica, la acidosis tubular renal, la hiperoxaluria, la
hipocitraturia, la hiperuricosuria y la litiasis idioptica.
El hiperparatiroidismo primario es una
de las principales causas de litiasis renal
asociada a hipercalcemia. Se da con ms
frecuencia en el sexo femenino; cursa con
hipercalciuria e hipercalcemia asociadas a
elevados valores de hormona paratiroidea, que incrementa la sntesis de calcitriol, facilitando la absorcin intestinal de
calcio y fsforo y produciendo una sobresaturacin de oxalato clcico en orina.
La hipercalciuria idioptica cursa con
normocalcemia e hipercalciuria. Se transmite con carcter autosmico dominante
y representa la causa ms frecuente de litiasis renal en los pases industrializados.
Varones y mujeres parecen presentar los
mismos niveles de predisposicin.
La acidosis tubular renal se caracteriza
por un aumento en la excrecin de calcio
y fsforo, orina alcalina y concentracin
urinaria baja de citratos, lo que provoca la
formacin de clculos de fosfato clcico.
La hiperoxaluria es otra de las causas
de litiasis de oxalato clcico. El oxalato
presente en la orina proviene de la produccin endgena y de la absorcin intestinal excesiva a partir de los alimentos. Son alimentos ricos en oxalato las
espinacas, los guisantes, las endivias, las
acelgas, el t verde y el cacao.
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Fig. 2. La espinaca debe eliminarse de

la dieta de pacientes con clculos de
oxalato

La hipocitraturia es otro factor etiolgico en la litiasis de oxalato clcico, especialmente en mujeres. La disminucin del citrato clcico da lugar a un incremento del in calcio en la orina.
La hiperuricosuria es responsable de la
formacin de clculos oxalato clcicos a
travs de procesos de nucleacin heterognea, al formar la matriz orgnica sobre
la que cristalizar el oxalato clcico. Suele aparecer en sujetos que ingieren grandes cantidades de protenas, lo que aumenta la sntesis de cido rico y disminuye el pH de la orina. Este tipo de litiasis
presenta unas altas tasas de recurrencia.
La litiasis de fosfato
amnico magnsico, ms conocida como
litiasis de estruvita, constituye el 15% de
las urolitiasis. Los clculos de estruvita se
forman cuando el tracto urinario est infectado por bacterias productoras de ureasa, que hidrolizan la urea y la transforman en amonaco y dixido de carbono.
Este proceso produce una alta concentracin de bicarbonato y alcaliniza el pH, lo
que favorece la formacin de clculos.
Los grmenes implicados son cepas bacterianas pertenecientes a los gneros Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella,
Staphylococcus y Micoplasma; as pues, ante una infeccin producida por cualquiera de estos grmenes es fundamental controlar el pH de la orina y descartar la presencia de un clculo renal. Los clculos
de estruvita crecen y se ramifican rpidamente, provocando obstruccin, e incluso, insuficiencia renal; adems, es caracterstico que se alojen grandes clculos en
la pelvis renal y se formen clculos en asta de venado. stos ltimos son los ms
destructivos y difciles de tratar, ya que
mientras el tracto urinario est infectado,
los clculos se siguen formando.
La litiasis de cido rico representa
aproximadamente un 5% de las litiasis
Litiasis no clcicas.

Litiasis renal

totales. Los principales determinantes de

la sobresaturacin urinaria con respecto
al cido rico son el pH de la orina, la hiperuricosuria y el volumen urinario. Estos clculos tienen un tamao variable y
suelen ser transparentes a los rayos X, por
lo que no son visibles en radiografas simples de abdomen. Este tipo de litiasis aparece en pacientes con gota, trastornos
mieloproliferativos, prdidas rpidas de
peso corporal o en tratamiento con quimioterapia. Las alteraciones gastrointestinales tales como los estados diarreicos y
las enfermedades inflamatorias crnicas
producen un aumento de la concentracin urinaria de cido rico por una disminucin del volumen de orina debida a
deshidratacin y disminucin del pH urinario por prdida de bicarbonato a travs
de las heces. Frmacos como el probenecid o los salicilatos a dosis elevadas, as
como los contrastes yodados, producen
hiperuricosuria al disminuir la reabsorcin de cido rico en el tbulo renal.
La litiasis cistnica slo afecta a un
1-2% de los pacientes litisicos, concretamente este tipo de litiasis se da en los enfermos que presentan el trastorno gentico denominado cistinuria, que se caracteriza por un defecto en el transporte
tubular de aminocidos dibsicos (cistina, ornitina, lisina y arginina), lo que a su
vez provoca que grandes cantidades de
cistina se excreten en la orina, incrementndose la concentracin y favorecindose la produccin de clculos. Los clculos
de cistina producen una destruccin renal progresiva e inexorable.

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