Clase del Dr Jcome

Dismenorreas y Dolor plvico crnico

Empezaremos con Dismenorrea

10. Dismenorrea
DEFINICIN

Menstruacin difcil o dolorosa

Causa comn
Cclico
Dolor tipo clico incapacitarte relacionado a la menstruacin

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 20 -90%
Prevalencia: 43-93%
Severidad: 8 a 23% a de las mujeres les afecta la vida
Al 14% le afecta la vida diaria y a l mitad de ese 14% tendrn :
ausentismo escolar laboral

FACTORES DE RIESGO

Adolescencia
Ansiedad o estrs
IMC <20 o >30
Depresin, desrdenes alimenticios
Ruptura en con grupo de amigos o novio
Historia familiar- la bisabuela, la abuelita, la mama, etc.
Menarquia temprana (antes de los 11 aos sobre todo)
Mujeres con aumento en la cantidad de flujo menstrual
Nuliparidad
Fumadora (vasoconstriccin-isquemia)-consumo de alcohol
Ovulacin solamente se ve en las mujeres que ovulan
Gentico?

INTERROGATORIO PARA LAS PACIENTES CON DISMENORREA

Cuando la paciente consulta por dolor con la menstruacin, el interrogatorio
llevara este orden :
1. Cuando fue la primera menstruacin?
2. A qu edad comenz la dismenorrea?
-No es lo mismo la dismenorrea que comienza meses o aos despus,
que la que comienza desde el primer ciclo, mujeres con dismenorrea
severa desde el primer ciclo, toca buscar malformaciones congnitas.

3. Cuando comienza y termina el dolor?

Es decir, con respecto al primer dia de la menstruacin cuando comienza
el dolor? Cuantas horas antes comienza ese dolor? y si termina cuando
le viene la menstruacion o continua a lo largo de los das del sangrado?
O comienza despus del primer dia de mesntruacion?
4. Otros sntomas asociados?
- Nauseas, vomito, diarrea?
5. Que otras enfermedades tiene?
6. Que le alivia? qu le aumenta?
7. Donde le duele?
- En eso es bueno hacer un dibujo con el abdomen, ombligo pubis, y
preguntarle en que parte le duele?
8. Hacia donde se irradia?
9. Sobre 10, cuanto le duele?
10.Son ya varios meses de dolor? Cuantos?
11.Existe algn cambio en la escala del dolor? Va mas doloroso o menos
doloroso?
12.Incapacitante?
- Especialmente para eventos sociales, cuando hay clase van con
colico o sin colico.

CLASIFICACION
Existe dismenorrea primaria y secundaria
Primaria
Caractersticas
o
o
o
o
o
o

Generalmente empieza despus de la menarquia (1 a 3 aos) ,

Generalmente antes de los 20 aos y se asocia a comienzo de la
ovulacin.
Por qu ser que se asocia a comienzo de la ovulacin?
Que Pg estn presentes cuando hay anovulacin?
PgE-2
Ahora si se resuelve la pregunta de Por qu ser que se asocia a
comienzo de la ovulacin?
Cuando hay ovulacin hay predominio de Pg F2afa que son
vasoconstrictoras, y no es tanto por el hecho de ser

vasoconstrictoras sino que contraen el miometrio, al contraer el

miometrio comprime los vasos, da hipoxia y da el dolor.
Generalmente el dolor aparece 48h antes como mucho o el mismo
dia que le viene la menstruacin.
Siempre tiene la misma intensidad, siempre, sin embargo en
adolescentes con intensidad 8/10 o mas, generalmente ya no es
primaria, hay que pensar en una endometriosis o en otra
patologa, no es normal tanta severidad en una dismenorrea
primaria.
El Dolor suele ser localizado centralmente- en hipogastrio, no se
irradia, se podra ir por la cara interna de muslos pero no es lo
usual.

MAS CARACTERISTICAS (YA ESTABAN ESCRITAS- no

copiadas de nuestra clase)
Caractersticas del dolor:
Inicio: cuando empez.
Algn elemento disparador del dolor (ej: estrs)
Tiempo:
24 a 48 horas antes de la menstruacin o
inmediatamente.
Variable post menarquia.
Tipo Constante (no debe ir aumentando)
Localizacin central (hipogastrio) no irradiada o solo a cara
interna de los muslos, fosas iliacas o a la espalda.
Asociada a la ovulacin
El dolor tiende a disminuir en severidad a medida que
transcurren los ciclos.
Otros sntomas presentes:
Nuseas y vmito 89% las prostaglandinas alteran el
musculo liso GI.
Diarrea 60%
Cefaleas 40%

FISIOPATOLOGIA
Recuerden que cuando hay progesterona hay acido araquidnico, el
cual es precursor de las prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos, el aumento de estas aumenta la
contraccin(contraccin del miometrio o arterial?) y causa hipoxia,
siendo la fisioatologia de la dismenorrea primaria.
PgF2alfa estimula contraccion uterina, estrecha el canal cervical,
incrementa la liberacin de vasopresina que tambien contrae el

miometrio y por ese estrechamiento del canal cervical, cuando hay

expulsin de coagulos en mujeres ovulatorias, duele mas, pues el
coagulo tiende a tratar de dilatar el crvix y pues va a doler.

MAS ACERCA DE FISIOPATOLOGIA(YA ESTABA ESCRITO- no es de

nuestra clase)

Ovulacin aumento de la progesterona aumento del acido

araquidnico que es el precursor de las protaglandunas, protaciclinas y
tromboxanos A2
El aumento de la prostaglandinas, leucotrienos y vasopresinas
aumenta la contraccin uterina (en el parto la contraccin alcanza a 90,
en la dismenorrea alcanza hasta 200 mmH2O)
esto produce hipoxia, isquemia y dolor tipo calambre.

ESCLA DE EVALUACION DE SEVERIDAD DE LA DISMENORREA- SEGUN

LA CLASIFICACION HAY 4 GRADOS (0-1-2-3)
Grado 0 : Actividad laboral no afectada, no dolor menstrual y no
requiere analgsicos.
Grado 1: Actividad laboral raramente afectada, dolor leve tolerable,
sin sntomas sistmicos, analgsicos raramente requeridos.
Grado 2 : Actividad laboral moderadamente afectada, dolor moderado,
efectos sistmicos escasos, analgsicos siempre requeridos
Grado 3 : Actividad laboral claramente afecta, dolor intenso(8/10 o
mas), Efectos sistmicos severos : nusea, vomito, sincope o
lipotimia, hipotensin, analgsicos siempre requeridos con
ocasionalmente pobre respuesta. Ocasionalmente no mejoran con
AINES.
Por qu les da diarrea a estas pacientes?
La progesterona no tiene que ver, hace todo lo contrario, el Dr no responde la
pregunta, la causa ser por las prostaglandinas???

Examen fsico
o En la dismenorrea primaria al igual que en la HUA No tiene causa
orgnica demostrable. NO HAY PATOLOGIAS ASOCIADAS

o
o

Tacto vaginal y rectal es normal, no hay dolor ni alteraciones a la

palpacin.
El examen fsico es NORMAL

Manejo medico
El manejo de la dismenorrea primaria ser eminentemente medico

Medidas locales: (poca evidencia) bolsa de agua caliente, infusin de

yerbas, etc.
o Disminuye el dolor por que genera lo contrario a la fisiopatologa
de la dismenorrea, o sea la bolsa de agua caliente pues genera
vasodilatacin, acostarse boca abajo y ponerse bolsita caliente sin
quemarse:
Aumenta la contraccin del msculo liso compresin de
la arteriola disminucin del riego sanguneo isquemia
liberacin de cido lctico dolor
o Dieta: omega 3, vitaminas B1 y E
Analgsico
o AINES: (A) evidencia
o Disminuye efecto de PGF2ALFA
Iniciar tres o cuatro das antes del comienzo de la
menstruacin( si esta mujer tiene la dismenorrea, 2 dias
antes del inicio del ciclo, se tiene que comenzar los AINEs 2
dias antes del inicio del dolor)( si ella tiene el dolor el
primer dia del ciclo se le inician los AINE 2 o 3 dias antes de
su menstruacion)
Dosis inicial del doble de la usual y continuar con dosis
normal. (COMO ES ESTO?)
Tiempo: 3 meses y se vuelve a evaluar (cuanto ha mejorado
depende de la escala anloga del dolor) ( si no hay
mejora podemos usar Anovulatorios por 3 meses ) ( Hay
quienes dicen que si no mejora se le hace laparoscopia o se
usan combinados AINES + Anovulatorios por otros 3 meses
y se evalua resultado) (Lo ideal son anovulatorios de 24
grajeas activas pues disminuyen el reclutamiento y hay
menor ovulacion)
Podemos usar progestinas solas, aunque recordemos que la
minipildora solo disminuye en el 50% la ovulacion igual
tiempo 3 meses
Ibuprofeno 800 mg y seguir con 400 mg cada 8 horas
durante la menstruacin.
Naproxeno
Porque disminuye la liberacin en el endometrio secretor de
prostaglandinas.
o ACO: (B)
o No tienen tanta eficacia como los AINEs en el dolor

Por qu si los ACO inhiben la ovulacin, porque no disminuyen la

dismenorrea e estas pacientes?(quedo sin resonder por el DR
Jacome)
Se formula si no ha funcionado los AINEs.
Dar al da siguiente de terminar
Porque generan anovulacin.
Ideal: E-P 24 grageas activas porque disminuyen el
reclutamiento folicular, por lo que la tasa de ovulacin es
menor.
Tambin se pueden formular progestinas solas
Tiempo: 3 meses.

ALGORITMO DE MANEJO SERIA EL SIGUIENTE:

DISMENORREA --- AINES ---- MEJORIA ---- AINES
DISMENORREA---- AINES--- NO MEJORIA ---- ACOSNO MEJORIA--AMBOS/ LAPAROSCOPIA
O QUE EL EXAMEN FISICO SE VUELVA DOLOROSO EN EL TRASCURSO
DEL TIEMPO.

Tratamiento quirrgico
Es muy controversial
Se ha hecho seccin de los ligamentos uterosacros y sirve para 3
cosas: nada y nada y
Nuerectomia presacra: tiene un nivel de evidencia 2 es una ciruga
mas compleja, con efectos colaterales como: constipacin,
disminucin en la evacuacin de la vejiga, dao vascular
Histeropexia: Cuando utero en anteversoflexion mejoran bastante
o

No es de primera lnea: c

Laparoscopia para descartar causa orgnica

o Indicaciones:
Paciente que no mejore con los diferentes tratamiento
Examen fsico que se vuelva doloroso.
o Utilidad:
Tranquilizar a la paciente (no tiene cncer)
Diferenciar (EPI, endometriosis, adherencias uterinas)
Descartar: endometriosis
Detectar endometriosis temprana y anomalas congnitas
Evitar diferir el diagnostico de endometriosis.
o Que se realiza:

Ablacin de los ligamentos uterosacros (perifricos) alto

riesgo de dao ureteral.
Neurectomia
presacra
(muchos
detractores
por
complicaciones)
Complicaciones: trastornos vesicales y defecatorios
transitorios.
Histeropexia ? Cuando utero en anteversoflexion
mejoran bastante
No es de primera lnea: c
Indicaciones precisas

o
o

Finalmente que es lo que hacemos con estas pacientes?

La verdad la dismenorrea es una nebulosa, como la mayora de las mujeres,
son enigmticas.
Dismenorrea Secundaria
Caractersticas generales

Asociada
a
patologa
orgnicatiene
patologia
subyacente
desencadenante
Aparece generalamente despus de los 20 aos
Mas severa la intensidad del dolor
La irradiacion empieza a presentarse a rodillas, muslos, regin lumbar y
otras partes, por lo tanto la localizacin no va a ser nicamente central
El dolor puede presentarse mas de 48 h antes de la menstruacion o
prolongarse durante la menstruacion, o aparecer despus del primer dia
de la menstruacion

Ms Caractersticas del dolor

Ms severa y gravativo (dolor va aumentando), tiene una alta intensidad

Irradiacin. Con irradiacin a rodilla (endometritis)
Altera la vida personal
Acclico (el cclico no se considera secundario)
Incapacitante
Asociacin con sndrome de dolor plvico crnico

Causas:
Ginecolgicas

EPI- ENDOMETRIOSIS- ADENOMIOSIS- TUMORES UTERINOS- TUMORES

OVARICOS- MALFORMACIONES
No Ginecologicas
Urologicas
Cistitis Pielonefritis- Litiasis ureteral
, Musculoesqueleticas
Hematoma pared abdominal- Hernia
Gastrointestinales
Gastroenteritis- apendicitis- Obstr Intestinal- Diverticulitis- EII- Colon
irritable
OTRAS CAUSAS GINECOLOGICAS
Las adherencias quirrgicas densas (las laxas no presentan dismenorrea)
Las adherencias secundarias a EPI.
Defectos anatmicos congnitos (obstruccin)
Estenosis cervical completa.
Endometriosis
Tumores ovricos
Tumores plvicos
Causas no ginecolgicas (gastrointestinales)

Examen fsico:

Abdomen: buscar puntos dolorosos en pared abdominal, generalmente

estn encima de cicatrices o en el borde externo del musculo recto
abdominal, y se busca el punto mas doloroso, generalmente se detectan
con la yema del dedo, son ndulos pequeos y muy sensibles.
o Buscar presencia de masas palpables en la pared abdominal
Genitales externos:
o Veremos el vestibulo
o Himen (duele al mapearlo con el copito?)
Pueden tener Espasmo de la musculatura plvica por el dolor:
Si hay patologia secundaria que este desencadenando esto, son mujeres
que tendrn dolor plvico por esa misma entidad y les va a doler,
cuando a uno le duele algo, lo rechaza (pone en funcionamiento sus
musculos.)
Estas mujeres contraen :
o Los Elevadores del ano

o Los Bulbocavernosos
o Los Piriformes
Por ende contrayendo estos 3 musculos, terminan haciendo un
vaginismo.

Tacto vaginal: puede haber dolor a la movilizacin del crvix, tero u/o
anexos.
Puede haber masa palpable en hipogastrio
y/o a mujeres con dolor plvico crnico (que es el tema siguiente) se le
debe realizar tacto rectal, Debido a que la endometriosis se asiente
frecuentemente en el peritoneo pelvico y los ligamentos uterosacros

Pacientes con dismenorreas secundarias en la que no palpemos masa, o en las

que palpamos masas incluso, toca realizar una laparoscopia, siempre y cuando
cuando hayamos descartado otras causas no ginecolgicas.
PRONSTICO
Va a depender de la patologa subyacente a ella
Para qu sirve la laparoscopia?
-Para tranquilizar al paciente que no tiene un cncer, aunque el cree que la
endometriosis es peor que un cncer.
- Para diferenciar la etiologa del dolor de ella, de la dismenorrea en ella
- Descartar Malignidad
- Evitar la progresion

Si es dismenorrea primaria nicamente el problema:

o Mejora con tratamiento mdico
o Desaparece post parto
Dismenorrea secundaria

Depende de la patologa asociada como ya mencionamos

Interrogatorio

Localizacin: central o lateral

Irradiacin: fosas, espalda, muslos
Intensidad: escala visual anloga si incapacita

Ayudas diagnsticas:

Laboratorios:
o Marcador tumoral: CA 125 (si hay masas)
o PCR

Imagenologa
o Ecografa transvaginal es mejor que la resonancia
o RM
Videolaparoscopia. es el gold estndar, entre los hallazgos
laparoscopicos podemos encontrar diferentes etiologas, tales como:
o Anomalas congnitas(Malformaciones uterinas)
1.Utero Bicorne 2.Cuerno rudimentario( si es funcionante le va a
doler ya que va a producir una masa 3. Cuerno ciego , ente otras.
o Anomalas de la posicin uterina
o Endometriosis (41%)
o Endometriosis profunda : aquella que tiene ms de 5mm en
profundidad en el peritoneo
o Adherencias plvicas
o Quistes endometriosiscos
o Otras masas anexiales
o Salpingitis
o Leiomiomatosis concomitante
o Fase final de una EPI- hidrosalpinx, adherencias
o Ligadura de trompas, la cual puede producir:
Hidrosalpinx terminal
Endometriosis en porcin proximal
Salpingitis
o Otros.

SI ES SECUNDARIA QUE MAS VAMOS A BUSCAR?

Tiene examen fsico anormal o dismenorrea que reaparece.

Manejo_

Depende de la patologa
Mdico
o Hormonal
o AINEs
o Antibiticos
Quirrgico:
o Restaurar la anatoma
o Reseccin
o Fulguracin
o Neuroablacin
o Histeropexia.

SEGUIMIENTO

Informacin sobre signos de alarma

Evaluacin peridica
Buscar causas no visibles
Pedir otra opinin

Reforzar las terapias de apoyo.

Preguntas del saln
- Hasta cuando se suspenden los AINES en una dismenorrea primaria?
Se le dan por 6 meses y los suspende y observa a ver que pasa con el
dolor de la paciente, si continua con dolor despus de suspender los
AINES toca volvrselos a reiniciar, no le de anovulatorio(ACOS) aun, los
ACOS se le dan UNICAMENTE cuando no ha mejorado con AINES.

ALGORITMO DE DISMENORREA