FICHA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 1 4 No para pacientes en dilisis

N Historia: _________
Fecha: ____________ Establecimiento: _______________________ Ciudad____________________________Estado: ______________________
Apellidos:
Nombres
Edad:
Sexo:
M
F
CI : V
E
N
Fecha y Lugar de Nacimiento:
Ocupacin
Direccin de habitacin:
Municipio:
Estado:
Fecha Diagnostico ERC:
Antecedentes Familiares de ERC:
SI
NO
Fecha Diagnostico ERC:
Antecedentes familiares de ERC:
SI
NO
Factores de riesgo:
Obesidad
Dislipidemia
Cigarrillo
Sedentarismo
Medicamentos
Bx Renal
SI
NO
Peso
Talla
ndice de masa corporal
Diagnostico de ERC: Morfolgico (biopsia)
Anomala glomerular mnima
N00.0

Diagnostico Clnico
Enfermedad renal hipertensiva

I 12

Glomrulo esclerosis Focal y segmentara

N00.1

Sndrome nefrtico agudo o crnico

N00

Glomrulo nefritis membranosa difusa

N00.2

Sndrome nefrtico rpidamente progresivo

N 01

Estadio 3

Glomrulo nefritis proliferativa mesangial difusa

Glomrulo nefritis proliferativa endocapilar difusa
Glomrulo nefritis mesangiocapilar difusa
Glomrulo nefritis por depsitos densos

N00.3
N00.4
N00.5
N00.6

Sndrome nefrtico
Nefritis tubulointersticial aguda o crnica

N04
N10
N13

Estadio 4

Uropatia obstructiva y por reflujo

Enfermedad renal crnica no especificada
Calculo del rin y del urter
Enfermedad quistica del rin
Pre-eclampsia
Eclampsia
Lupus eritematoso sistmico
Diabetes
Desconocida
Otras

Enfermedades Asociadas
Diabetes
HTA

Tratamiento (marque con una X una o todas las opciones)

Dieta
IECA
BRA II
B bloqueantes
Quelantes
1ra
2da
3ra
R
No vacunado
Vacuna hepatitis B
Serologa (indicar positivo o negativo)
Hepatitis B
Hepatitis C

Hepatitis B y C

Diurticos

pH

Densidad

Glob Rojos

N03

N11
Raza

N 19
N20
Q61
O14
O15
M32.1
E10.2

Acido flico

Estadio 2

Blanca
Negra
Mestiza
TFGe (ml/min)=
(140-edad(aos) x
Peso(Kg) / 72 x Cr serica
x(085 si es mujer)

Bloqueante de calcio

HIV

Exmenes de Laboratorio (colocar el valor del ultimo laboratorio indicado)

HCT
Creatinina
BUN
Urea
Ca
P
Examen orina

Clasificacin ERC
Estadio 1

Hb

Prote/24h

Leucocitos

Esta ficha debe ser llenada una sola vez

Relacin Prote/Creat
Protenas

Microalbuminuria

FEERCE 1 4 - V2. / 25-05-06. doc

Instructivo de Ficha Epidemiolgica de Enfermedad Renal Crnica (ERC) estadio 1-4 (FEERCE 1-2-V2 )
Esta ficha debe ser llenada una sola vez, a cada paciente (ya sea en la consulta por primera vez o en las sucesivas en aquellos pacientes que no ha sido llenada previamente),con ERC en
estadios 1- 4.
Fecha: Escriba la fecha (da, mes y ao) de la consulta. No de Historia: Escriba el numero de historia del paciente.
Establecimiento: Escriba el nombre del Centro de atencin donde se realiza la consulta.
Cuidad: Escriba la ciudad donde esta ubicado el establecimiento.
Estado: Escriba el estado donde esta ubicado el establecimiento.
Apellidos y Nombres: Indique apellidos y nombres del paciente.
Edad: Escriba la edad en numero del paciente.
Sexo: Marque con una X el sexo del paciente.
CI No: Escriba el numero de cedula del paciente.
Fecha de Nacimiento: Escriba en numero el da-mes-ao, de nacimiento del paciente.
Lugar: Escriba el lugar de nacimiento del paciente.
Ocupacin: Escriba el oficio u ocupacin actual del paciente.
Direccin de habitacin: Escriba la direccin completa donde reside el paciente
Municipio: Escriba el municipio donde reside el paciente.
Estado: Escriba el estado donde reside el paciente
Fecha de Diagnostico de ERC: Escriba la fecha cuando se diagnostico la Enfermedad Renal por primera vez al paciente.
Antecedentes familiares de ERC: Marque con una X si o no tiene antecedentes familiares de Enfermedad Renal
Factores de Riesgo: Marque con una X los factores de riesgos que tiene el paciente.
Bx Renal: Marque con una X si o no al paciente se le ha realizado biopsia renal. Peso: escriba el peso en nmero. Talla: escriba la talla en numero
Diagnostico de ERC: Marque con una X la causa de la Enfermedad Renal segn el significado de los tems, el de diagnstico morfolgico slo deben ser utilizado cuando haya sido identificadas
mediante biopsia renal. Incluye desde la N00.1
N 00.0: Incluye lesin con cambio mnimo
N 00.1: Lesiones glomerulares focales y segmentarias: incluye esclerosis, hialinosis, glomrulo nefritis focal
N 00.2: Incluye glomerulonefritis membranosa.
N 00.3: Incluye la glomerunefritis proliferativa mesangial
N 00.4: incluye glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa
N 00.5: Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa: incluye las glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 y 3
N 00.6: Enfermedad por depsitos densos incluye glomerulonefritis membrano proliferativa tipo 2
Diagnostico clnico: incluye los diagnsticos de ERC sin biopsia
I 12: Enfermedad renal hipertensiva: incluye arteriosclerosis del rin, nefritis arteriosclertica crnica e intersticial, nefropata hipertensiva, nefroesclerosis.
N 00: Sndrome nefrtico agudo: incluye la enfermedad glomerular, glomerulonefritis y nefritis aguda .
N03: Sndrome nefrtico crnico: incluye las anteriores en fase crnica. Excluye las nefritis tubulointersticial agudas y crnicas.
N 01: Sndrome nefrtico rpidamente progresivo: Incluye enfermedad glomerular, glomerulonefritis, nefritis
N 04: Sndrome nefrotico: incluye slo las nefrosis lipoide y el sndrome nefrtico congnito.
N 10: Nefritis tubulointersticial aguda: incluye Nefritis intersticial infecciosa, pielitis, pielonefritis (slo las agudas).
N 11: Nefritis tubulointersticial cronica: Incluye todas las anteriores en fase crnica
N 13: Uropatia obstructiva y por reflujo: incluye las hidronefrosis por estrechez u obstruccin, las Pionefrosis . Excluye clculos del rin y del urter sin defectos congnito de la pelvis renal y del
urter, y pielonefritis obstructiva.
N 19: Insuficiencia renal no especificada: incluye las ERC no especificadas
N 20: Calculo del rin y del urter: Incluye los clculos de rin y urteres, sin hidronefrosis.
Q 61 Enfermedad quistica del rin incluye quiste renal solitario, rin poliquistico y otras enfermedades renales quisticas.
O 14: Preeclampsia moderada, severa y no especfica (hipertensin gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa).
O 15: Eclampsia incluye con hipertensin inducida por el embarazo o preexistente.
M 32.1: Lupus Eritematoso Sistemico: incluye el lupus eritematoso sistmico con compromiso renal
E 10.2 Diabetes Mellitus tipo 1 y 2: incluye nefropatia diabetica
Clasificacin de la ERC: Marque con una X el estadio de la ERC.
Desconocida: que no se conoce la causa de ERC
Otras: otras patologas no incluidas.
Enfermedades Asociadas: Marque con una X si el paciente presenta como enfermedad asociada Hipertensin Arterial o Diabetes.
Tratamiento: indicar con una X si esta recibiendo: dieta para ERC, IECA: inhibidores de la enzima convertidora, BRAII: Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Beta bloqueantes.
Quelantes de fsforo. Diurticos. Acido flico. Bloqueantes de los canales de calcio.
Vacuna contra la Hepatitis B: Indicar con una X si el paciente ha sido vacunado contra la hepatitis B, segn el esquema, primera, segunda, tercera dosis, R: refuerzo, o si no ha sido vacunado.
Serologia: indicar positivo (+ ) o negativo ( - ) segn los resultados de Serologa del paciente..
Laboratorio: indicar el valor del ltimo laboratorio que se ha realizado el paciente. Hematocrito, creatinina, BUN o Urea, Calcio, Fsforo, Protenuria en 24 horas, relacin protena/creatinina
Examen de orina: indicar el resultado de pH, densidad urinaria, glbulos rijos, leucocitos, hemoglobina, protenas y microalbuminuria